Analiza microbiologic a diferitelor probe se realizeaz n scop preventiv, de diagnostic, prognostic sau terapeutic.

Biologul care lucreaz ntr-un laborator de microbiologie are responsabilitatea prelevrii corecte a probelor, executrii analizei de laborator a probei, validarea rezultatelor i la nevoie confruntarea acestora cu date complementare (clinice, epidemiologice etc.), participnd deci n mod indirect la interpretarea rezultatelor obinute. De aceea, asigurarea calitii analizei de laborator trebuie s reprezinte o preocupare constant i esenial a biologului, ca i a ntregului personal al laboratorului. Buna execuie a analizelor microbiologice este una dintre condiiile determinate ale actului calitii. De aceea, la ora actual au fost elaborate ghiduri de bun practic de laborator care nu se refer in primul rnd la metodele utilizate, aici biologul are libertatea de a alege metodele optime pe baza recomandrilor societilor tiinifice naionale sau internaionale de profil, sau validate chiar n laborator, ns n cazul din urm, numai cu condiia ca rezultatele obinute s fie reproductibile. Aceste ghiduri de bun practic de laborator conin reguli care se refer n primul rnd la dotarea unui laborator, organizarea acestuia, modalitile de evaluare sau control intern, de nregistrare a datelor astfel, ghidul prevede nregistrarea scris a procedeelor i modurilor de operare n toate etapele analizelor de laborator, de la prelevarea probelor pn la eliberarea rezultatelor. Aceste proceduri de operare, impreun cu controlul calitii, reprezint elemente ale sistemului de asigurare a calitii, iar punerea lor n practic permite verificarea lor de ctre autoritile de profil. NOMENCLATURA Asigurarea calitii ansamblu de aciuni prestabilite i sistematice necesare pentru ca un produs sau un serviciu prestat s satisfac exigenile calitii. O iniiativ care tinde spre 0 erori i previne eroarea n loc de constatarea acesteia a posteriori. Calitate aptitudinea unui produs, procedur sau servici de a satisface cerinele exprimate i implicite ale utilizatorului. Calitate tehnic moduri exacte, adecvate i fidele - economic performane maxime la costuri competitive - ecologic are n vedere protecia personalului i mediului - informativ un rezultat trebuie uneori insotit de un comentariu i de asemenea, noiunea de ntrziere a rspunsului atunci cnd este cazul. Controlul extern al calitii (CEC) controlul de ctre un organism extern a calitii rezultatelor furnizate de un laborator. Acest control retroactiv permite confruntarea rezultatelor interlaboratoare, n vederea ameliorrii calitii serviciilor prestate de laboratoarele perticipante. n vederea realizrii CEC organismul extern furnizeaz tuturor laboratoarelor aceleai eantion, caracterizat, colecteaz rezultatele obinute i le transmite mpreun cu comentariile unitilor participante. Controlul intern al calitii (CIC) este ansamblul de msuri instituite ntr-un laborator, care s permit controlul calitii rezultatelor n timpul desfurrii etapelor de execuie. C.E.C. participarea la programele naionale de evaluare extern a calitii este obligatorie (refuzul de participare sau insuficienta participare poate antrena sanciuni penale). Participarea trebuie s fie loial, riguroas, fidel, pentru c datele furnizate intr n analize globale efectuate la nivel naional.

Rezultatele individuale i globale ale CEC trebuie cunoscute de ctre ntreg colectivul laboratorului pentru a putea remedia erorile care au putut fi obiectivate n urma ECC, a nlocui metodele neadecvate sau a mbunti sistemul de asigurare a calitii n cazul n care erorile evideniate de participarea la CEC sunt aparent inexplicabile. Deciziile impuse la nivelul laboratorului de ctre participarea la CEC trebuie notate i pstrate n arhiva laboratorului timp de minim 5 ani. Aceasta permite identificarea unor erori repetate, iar n acest caz laboratorul este inspectat de o comisie de controlul calitii. Se recomand deasemenea participarea la CEC organizate de diferite societi tiiifice, proiecte de cercetare etc. CIC trebuie realizat la nivelul laboratorului pentru a verifica diferitele faze ale activitilor desfurate n laborator. CIC se realizeaz n special cu probe de referin (conteaz foarte mult numrul de pasaje al acestora). Sistem analitic =ansamblu de mijloace analitice constituite dintr-o metod, un aparat, unul sau mai multe programe informatice, unul sau mai muli reactivi, una sau mai multe soluii (eantioane) de calibrare, de control care s permit determinarea naturii unui constituient sau a concentraiei sale urmnd un protocol bine definit. Calificare operaiune destinat demonstrrii faptului c un sistem analitic sau un instrument funcioneaz corect i poate furniza rezultatele ateptate. Pentru personal, calificarea corespunde formrii dobndite i impuse de reglemetrile n vigoare i care este reinut prin formaie intern continu intern sau extern a personalului de laborator. Proceduri operaiuni de lucru, tehnici i moduri care figureaz in documentaia scris a fiecrui laborator. Transferabilitate calitatea unei proceduri de lucru de a permite difuzarea sa i n alte laboratoare i de asemenea compararea cu rezultatele obinute n alte laboratoare. Valori de referin obinute pe o populaie de referin, exprimate n general cu limite minime/maxime, stabilite de biolog n funcie de tehnicile utilizate sau eventual verificate atunci cnd utilizeaz datele din literatura de specialitate. Este preferabil utilizarea noiunii de valoare de referin i nu cea de valoare normal sau standard. Validare operaie prin care se verific faptul c un rezultat a fost obinut n condiii tehnice corespunztoare; verificarea conformitii condiiilor de execuie cu cele menionate n procedurile de operare standard i innd cont de rezultatele obinute cu eantioanele de control = validare analitic i validare biologic = controlul validitii i coerenei rezultatelor obinute prin analiza unor probe cu rezultate anterioare realizat de ctre biolog. REGULI DE FUNCIONARE MICROBIOLOGIC A UNUI LABORATOR DE CONTROL

Organizarea laboratorului Orice laborator care realizeaz analize microbiologice trebuie s aib un sistem de asigurare a calitii bazat pe documente scrise (proceduri de operare standard pentru fiecare etap a analizei microbiologice efactuate ca i condiiile de execuie (instruciuni

de lucru). Calitatea unei analize microbiologice depinde nu numai de calitatea analizei n sine ci i de organizarea general a laboratorului, calificarea i motivarea personalului. Organizare i management Laboratorul trebuie s aib o identitate bine stabilit n cadrul organizaiei din care face parte sau s aib personalitate juridic. Organizarea i funcionarea laboratorului trebuie s ndeplineasc criteriile prevtute n prezentul document, att pentru sediul permanent, ct i pentru punctele de lucru sau facilitile de analiz pe teren. Laboratorul va avea: a) personal de conducere cu autoritatea i competena necesare ndeplinirii sarcinilor de serviciu; b) dovezi c personalul de laborator nu este supus nici unei presiuni de ordin financiar sau comercial care ar putea influena negativ calitatea muncii sale; c) acolo unde este cazul sunt nominalizai manageri adjunci pentru a suplini personalul de conducere cnd acesta lipsete din laborator; d) particip la exerciii de inter-comparare ntre laboratoarele de profil. Sistemul calitii Documentaia sistemului calitii dintr-un laborator trebuie s conin procedurile operaionale stabilite pentru ndeplinirea criteriilor prezentei proceduri i urmtoarele documente adiionale: a) lista personalului de laborator cu semntur autorizat; b) procedura laboratorului pentru realizarea trasabilitii msurrii; c) unde este cazul o procedur care stabilete cum se documenteaz i se urmresc toate modificrile introduse n activitatea de analiz curent; d) descrierea metodelor de analiz utilizate; e) procedurile de prelevare i manipulare a probelor; f) procedurile pentru echipamentele majore i materialele de referin utilizate; g) procedura pentru aciuni corective h) procedura pentru reclamaii i) procedura pentru pstrarea confidenialitii i proprietii intelectuale, dac este cazul. Atunci cnd este nevoie de implementarea unor aciuni corective, acestea trebuie documentate. Responsabilul cu asigurarea calitii va supraveghea punerea n aplicare a acestor msuri, cu respectarea calendarului stabilit. Laboratorul va asigura calitatea rezultatelor furnizate clienilor prin implementarea unor controale periodice. Procedura de control face obiectul reviziilor periodice i va include cel puin urmtoarele aspecte: a) participarea la exerciii de inter-comparare i teste de capabilitate; b) utilizarea cu regularitate a materialelor de referin i/sau materialelor cu caracteristici cunoscute preparate n laborator, ca parte a controlului de calitate al laboratorului; c) repetarea analizelor pe probele conservate (contra probe), unde este cazul.

Organizarea unui sistem de calitate n laborator este responsabilitatea unui responsabil cu asigurarea calitii numit de director sau de eful de laborator i privete mai multe aspecte: Personalul stabilirea unei organigrame a laboratorului. - stabilirea fielor de post (se asigur c personalul s corespunde din punct de vedere al numrului, educaiei, instruirilor periodice, cunotinelor tehnice i experienei, pentru funciile pe care le ocup i domeniul de activitate declarat) asigur formaia personalului pentru o anumit sarcin si instruirea permanent a personalului. - Pune la dispoziia personalului procedurile de operare i instruciunile de lucru cuprinse n ghidurile de specialitate. - Informeaz personalul cu privire la orice decizie sau introducere de noi POS-uri sau IL-uri - Laboratorul trebuie s menin nregistrri relevante despre calificarea, instruirea, aptitudinile, experiena i competena personalului - - normele de protecia muncii sunt cunoscute, respectate i aplicate. Obligaiile biologului din laborator - validarea analizelor (tehnic i biologic) - semnarea buletinelor - transmiterea lor fr ntrziere Obligaiile personalului - trebuie s se conformeze la toate procedurile i instruciunile de lucru n vigoare din laborator Spaiul i condiiile de mediu Cldirea laboratorului, spaiile de testare, sursele de energie, iluminatul, sistemul de nclzire i ventilaia, trebuie s asigure codiiile optime de realizare a analizelor. Condiiile de mediu n spaiile n care se desfoar analizele trebuie s nu conduc la invalidarea rezultatelor sau s influeneze negativ acurateea i precizia msurrii. Trebuie acordat o atenie deosebit acestor aspecte atunci cnd analizele se desfoar n alte locuri dect spaiile permanente ale laboratorului. Se va asigura o separare efectiv a spaiilor nvecinate n care se desfoar activiti incompatibile. Accesul i utilizarea spaiilor destinate analizelor vor fi definite i controlate. Se vor asigura curenia i buna gospodrire a laboratorului Procedurile de lucru - se asigur c procedurile n vigoare, scrise, verificate, aprobate, datate sunt respectate de ctre personal. - se asigur revizuirile procedurilor sunt notate, aprobate, nregistrate, datate i communicate ntregului personal al laboratorului. - ntocmirea unei fie cronologice a tuturor operaiunilor (flux de lucru) care s permit supravegherea respectrii instruciunilor de lucru.

- n cazul n care se semnalizeaz o eroare de funcionare sau de executare are iniiativa de nlocuirii acesteia i nregistreaz modurile de corectare ntrepinse. - asigur gestionarea adecvat a arhivelor. Instalaiile, echipamentul, instrumentarul, consumabilele, reactivii, materialele de referin - Laboratorul va fi dotat cu toate echipamentele i materialele de referin necesare pentru desfurarea corect a analizelor. - Echipamentel vo fi meninute n mod corespunztor, activitatea fiind documentat de proceduri. Orice echipament defect sau care produce rezultate suspecte va fi scos din uz, clar marcat i depozitat pe ct posibil ntr-un spaiu exterior zonei de desfurare a analizelor, pn cnd va fi reparat i se va demonstra prin teste de calibrare i verificare c a atins o performan satisfctoare. Laboratorul este obligat s examineze influena utilizrii acestui echipament asupra rezultatelor analizelor anterioare.n cazul n care laboratorul utilizeaz echipamente care nu sunt n proprietatea i/sau controlul su, va lua toate msurile necesare pentru a se asigura c se respect cerinele prezentului document. - consumabilele, rectivii sunt n termen, disponibili, conservai n condiii bine definite, conform reglemetrilor n vigoare - Adaptate la evoluia conoaterii tiinifice i datelor tehnice - Se asigur c resursele informatice utilizate pentru controlul, verificarea aparatelor sau pentru interpretarea rezultatelor sunt autorizate i cu versiuni actualizate. Trasabilitatea msurrii i calibrarea Programul de calibrare/verificare i de validare a echipamentelor va fi elaborat i pus n aplicare astfel nct s asigure trasabilitatea la sistemul naional, a msurrilor efectuate de laborator. Materialele de referin sau substanele etalon vor fi utilizate de laborator numai n scopul calibrrii, dac nu se pot prezenta dovezi obiective c performana lor ca materiale de referin nu se invalideaz prin utilizare n activitatea curent. Materialele de referin vor fi calibrate de ctre un organism care poate asigura trasabilitatea la sistemul naional de msur. Laboratorul va avea un program de calibrare i verificare a materialelor de referin. Materialele de referin vor fi trasabile ori de cte ori este posibil la sistemul naional i internaional de msuri i greuti, sau la materialele de referin certificate, existente la nivel naional sau internaional. Instalaii Amenajare i ntreinere: - construcia, localizarea conform reglementrilor. Amenajarea trebuie s permit izolarea activitilor cu risc de contaminare pentru operator i/sau prob (evitnd aadar contaminarea la interior sau la exterior).

Trebuie s fie prevzute zone de stocare la diferite temperaturi a materiilor prime, a reactivilor, separate fa de zonele de stocare a probelor. Depozitarea reactivilor i a materiilor prime toxice sau periculoase se realizeaz separate i pe ambalajul lor trebuie s fie vizibile meniunile: coroziv, iritant sau toxic, pastrate si depozitate n condiii de securitate pentru personal i calitatea analizei probei. Trebuie s existe proceduri scrise privind modalitatea de ntreinere a laboratorului. respectarea normelor regulamentare pentru evitarea riscului de incendiu i explozie. Instalaiile de distribuire a gazului trebuie s se conformeze regulamentului i verificate de personal autorizat Substanele inflamabile, periculoase, radioactive trebuie conservate regulamentar.

Securitate: -

Instrumentar: - cri tehnice - adecvat pentru toate analizele microbiologice care pot fi efectuate - actualizat, aprobat - ntreinut, curat, verificat periodic (metrologic) Minim necesar pentru laboratorul microbiologic: - centrifug - 2 termostate - dispozitiv de anaerobioz - hot cu flux laminar - congelator 800C, tanc azot lichid dupa caz - microscop optic - microscop inversat (pentru virologie) - micrometru optic (pentru parazitologie) - dispozitiv de colorare a lamelor Materiale i reactivi - achiziionate din surse conforme cu normele specifice folosite :I conservate corespunztor, conform modului de utilizare prevzut de furnizor - reactivii preparai i/sau reconstituii n laborator trebuie s poarte data preparrii i cea a valabilitii soluiei obinute. Prepararea, respectiv reconstituirea este prevzut n POS-uri sau IL-uri. - Toi reactivii expirai trebuie eliminai. Mijloace informatice Accesul total sau parial la date trebuie limitat la personalul autorizat. Materialul informatic trebuie protejat fa de accesul extern al persoanelor neautorizate. Modificarea programelor sau a informaiilor coninute trebuie realizat numai de persoane autorizate, iar modificrile trebuiesc nregistrate.

Responsabilul laboratorului trebuie s semneze o convenie cu responsabilul de meninere a sistemului informatic care s prevad c: - personalul implicat respect regulile secretului professional - sistemul este configurat i protejat pentru asigurarea confidentialitii - orice modificare se realizeaz de personal calificat, doar la cererea biologului i face obiectul unui proces verbal detaliat, semnat i nregistrat i postat n arhiva laboratorului. Eliminarea deeurilor -conform legislaiei i reglementrilor n vigoare -se separ n 2 categorii: - deeuri cu risc - deeuri asimilabile celor menajere. Deeurile cu risc sunt separate n 3 grupe: a) potenial contaminate b) produi toxici sau chimici c) produi radioactivi Pentru fiecare din cele 3 grupe, trebuie s existe POS-uri i IL-uri privind modalitile specifice de condiionare, de stocare, de transport, de tratare i pretratare; eventual contractarea unei societi de profil pentru realizarea acestor procedee. Deeurile asimilabile celor menajere sunt depozitate n containere care intr n circuitul de eliminare prin circuitul deeurilor menajere (cu acordul colectivitii locale). Execuia analizelor de laborator Laboratorul va avea proceduri de utilizare a tuturor echipamentelor relevante, instruciuni de manipulare i pregatire pre-analitic a probelor i proceduri de lucru pentru acele metode unde lipsa unor asemenea precizri ar pune n pericol corectitudinea rezultatelor analizelor; pot fi substituite de manuale, cri, articole (ex. POS-uri i IL-uri privind: modul de recoltare al probelor; identificarea probei, transportul probei, eventualele tratamente prealabile ale probei, recepia probelor, conservarea probelor nainte i dup analize, utilizarea aparaturii, instrumentarului de laborator, IL privind utilizarea reactivilor, POS cu descrierera metodei de lucru utilizat pentru o anumit analiz, POS privind transmiterea rezultatului, POS privind igiena i securitatea laboratorului, POS asigurarea calitii, gestionarea sistemelor informaionale eventual existente Toate instruciunile, standardele de metod, manualele i literatura de referin relevant pentru domeniul de activitate al laboratorului, vor fi meninute la zi i vor fi accesibile personalului de laborator. Laboratorul va avea un sistem documentat pentru identificarea unic a probelor de analizat, pentru a preveni orice confuzie legat de identitatea acestora. Laboratorul va avea proceduri i faciliti adecvate pentru a preveni deterioararea probelor n timpul depozitrii, manipulrii, pregtirii i analizei. n situaiile n care probele trebuie depozitate i/sau pregtite n condiii de mediu speciale, aceste condiii vor fi asigurate, monitorizate i nregistrate. n cazul n care o prob sau o parte dint-o prob trebuie pstrate pentru repetarea analizelor (contra-proba), laboratorul va asigura toate condiiile pentru pstrarea integritii i securitii acesteia.

Unde este cazul, laboratorul va avea proceduri pentru recepia i pstrarea n siguran a contra-probelor Laboratorul va utiliza metode de analiz i proceduri de testare adecvate scopului, inclusiv pentru prelevarea probelor, manipularea, transportul, depozitarea i pregtirea lor. Performanele metodelor de analiz vor respecta limita de detecie, precizia i acurateea recomandate de legislaia n vigoare, n domeniul apei. Ori de cte ori este necasar utilizarea unei metode nestandardizate, se va obine acordul clientului, iar metoda de analiz va fi documentat, validat i accesibil clientului sau altor persoane responsabile. Atunci cnd prelevarea probelor este parte integrant a metodei de analiz, laboratorul va documenta aceast situaie printr-o procedur special. Unde este aplicabil, se vor utiliza tehnici statistice pentru eantionare. Atunci cnd se utilizeaz echipamente automate asistate de calculator pentru prelevarea, pregtirea, manipularea, nregistrarea, raportarea i arhivarea rezultatelor analizelor, laboratorul se va asigura c: a) sunt ndeplinite criteriile prezentului document; b) soft-ul utilizat este adecvat i documentat; c) sunt stabilite i implementate proceduri referitoare la protejarea integritii datelor; aceste proceduri vor include cel puin securizarea datelor introduse, procesate, transmise, arhivate; d) calculatoarele i echipamentele automate vor fi meninute n stare de funcionarea adecvat prin asigurarea condiiilor de mediu i de operare; e) se vor stabili i implementa proceduri pentru meninerea securitii datelor, inclusiv prin prevenirea accesului neautorizat. Unde este cazul vor exista proceduri pentru achiziionarea, recepia i depozitarea materialelor consumabile utilizate n activitatea de laborator. Sub-contractarea analizelor Dac laboratorul sub-contracteaz anumite analize, va avea grij s ia toate msurile ca laboratorul sub-contractat s respecte criteriile prezentului document. Laboratorul care efectueaz sub-contractarea trebuie s demonstreze c sub-contractatul are un nivel de competen cel puin echivalent cu al su. Laboratorul va notifica clientul asupra inteniei sale de a sub-contracta o parte din analize. nregistrarea rezultatelor Laboratorul va menine un sistem de nregistare a rezultatelor adecvat activitii sale, n concordan cu prevederile prezentului document. Laboratorul va nregistra toate observaiile i calculele originale i o copie dup buletinele de analiz pe o perioad considerat adecvat. nregistrrile referitoare la fiecare analiz vor conine suficiente informaii pentru a permite repetarea lor. Acolo unde este cazul, nregistrrile conexe ca de exemplu calibrrile, vor fi arhivate pe o perioad considerat adecvat. Stocarea i conservarea arhivelor - rezultatele analizelor realizate trebuie pstrate 5 ani (puse la dispoziia controalelor externe de calitate)

procesele verbale privind masurile luate pentru corectarea erorilor evideniate n urma CEC 5 ani - rezultatele CIC 3 ani - 1 exemplar de POS-uri, IL-uri i istoria recepiilor 3 ani - contractele cu societile de profil i documentele legate de eliminarea deeurilor 3 ani - documentaia privind reactivii i consumabilele pe durata utilizrii lor - documentele referitoare la modificrile programelor informatice. Arhiva trebuie depozitat ntr-un loc adecvat i care s asigure confidenialitatea datelor. Laboratorul va avea proceduri pentru nregistrarea electronic a datelor. Dac arhiva este informatic se iau msuri de evitare a pierderii de informaie (copii multiple pe CDROM cel puin dou una pentru consultri, una pentru pstrare). Raportarea rezultatelor Rezultatele fiecrei analize sau serii de analize efectuate de laborator vor fi raportate cu acuratee, clar, neambiguu i obiectiv, n conformitate cu instruciunile din metoda de analiz. Rezultatele vor fi raportate sub forma unui buletin de analiz care va include toate informaiile necesare pentru interpretarea rezultatelor i toate informaiile cerute de utilizarea metodei de analiz. Buletinul de analiz se transmite imediat ce rezultatul analizei este gata ctre client. 12.3 Buletinul de analiz va include cel puin urmtoarele informaii: Titlul, de exemplu Buletin de analiz; Denumirea i adresa laboratorului i locul n care a fost efectuat analiza; Identificarea unic a buletinului de analiz, ca de exemplu un numr i numerotarea fiecrei pagini, ca parte din numrul total de pagini; Unde este cazul, numele i adresa clientului; Descrierea i identificarea neambigu a probelor analizate; Unde este cazul, caracterizarea probei i condiiile n care aceasta a fost analizat; Unde este cazul, data i ora la care proba a fost recepionat i data i ora la care aceasta a fost analizat; Unde este cazul, specificarea metodei de analiz utilizate i descrierea neambigu a oricrei alte metode de analiz nestandardizate utilizate; Unde este cazul, detalii despre procedura de prelevare a probei; Unde este cazul, se va meniona orice abatere de la metoda de analiz standardizat i orice alt informaie relevant, ca de exemplu condiiile de mediu; Msurrile, examinrile i rezultatele derivate, nsoite de tabele, grafice, schie sau fotografii dup caz i orice abateri constatate; Unde este cazul, estimarea incertitudinii n msurare; Semntura i funcia persoanei responsabile pentru coninutul buletinului de analiz i data eliberrii buletinului; Unde este relevant, declaraia rezultatele se refer exclusiv la proba analizat; Declaraia acest buletin de analiz nu va fi reprodus parial, fr acordul scris al laboratorului.

Cnd buletinul de analiz conine rezultate ale unor analize sub-contractate, aceste rezultate vor fi clar marcate. Acolo unde este cazul, se va acorda atenie formei grafice a buletinului de analiz, astfel nct acesta s fie uor de citit. Formatul poate fi adaptat fiecrui tip de analiz, dar antetul se recomand a fi standardizat. Unde este cazul, materialele adiionale buletinului de analiz vor fi organizate ntr-un document separat, intitulat de exemplu Raport suplimentar la buletinul de analiz nr., care va primi un numr de ordine i va respecta prevederile prezentului capitol. Atunci cnd este cazul, laboratorul va notifica n scris, cu promptitudine, clientul, asupra oricrui eveniment care produce dubii asupra validitii rezultatelor nscrise n buletinul de analiz. Unde este cazul, laboratorul va asigura transmiterea rezultatelor ctre client, prin telefon, fax, alte mijloace electronice sau pe suport magnetic, pe baza unei proceduri care respect prevederile prezentului document i confidenialitatea datelor. Raportarea rezultatelor va respecta toate cerinele legislaiei n vigoare referitoare la calitatea apei potabile. AUTORIZAII DE DESCHIDERE A UNUI LABORATOR Un laborator poate fi deschis doar de o persoan fizic, societate civil profesional sau societate anonim sau societate cu responsabilitate limitat, un organism sau serviciu de stat, de un departament, o instituie public, un organism mutualist sau de securitate social, un organism cu scop nelucrativ cu utilitate public necunoscut, care posed o autorizaie eliberat de MS. Laboratorul trebuie s cuprind: - un local de recepie - un birou de secretariat i arhiv - sal de prelevare a probelor - spltorie - camer de efectuat analizele eful laboratorului trebuie s aib o diplom de medicin, medicin veterinar, farmacie sau a primit o formaie specializat, certificate de studii aprofundate, echivalene, derogri. Tehnicienii trebuie s aib diplome eliberate de instituiile aprobate de MS.

Etapele implementarii sistemului AC/CC 1. Introducere Una din abordarile comune ale implementarii sistemului AC/CC este cei 5 D (engl.). Decide care sunt punctele in care este relevant sa se realizeze managementul calitatii Descrie cine ce face, cind si cum Realizeaza (engl. Do) ceea ce ai decis si descris Documenteaza ceea ce s-a realizat in mod real Verifica (controleaza) (engl. Deem) daca procedurile si metodele utilizate au dat rezultatele dorite si realizeaza imbunatatiri, acolo unde sunt necesare

Acesti 5 parametri vor fi descrisi in continuare. 2. Decide Pentru a putea decide care sunt punctele in care este relevant sa se realizeze managementul calitatii se sugereaza ca mai intii sa se schiteze un flux de lucru de la prelevarea probelor pina la raportarea rezultatelor la client (ex. Fig.1).

Analiza

Pre-tratare

Producerea mediilor

Raport

Inoculare Depozitare Incubare Raport CC Inregistrare Enumerare/interpretaree Calculare Prelevare Managementul datelor Client Arhivare

Figura 1: Exemplu de flux de lucru in cazul unei analize microbiologice Acest flux de lucru trebuie sa identifice toate punctele critice in realizarea unei analize. Toate etapele din fluxul de lucru vor fi analizate si se va decide care dintre ele necesita o procedura operationala scrisa. In unele cazuri este necesara cel putin o astfel de procedura. Este foarte important ca aceste puncte sa fie corect identificate pentru ca lipsa

unei proceduri operationale poate afecta calitatea analizei efectuate. Pe de alta parte, numarul procedurilor trebuie limitat la minimum posibil, pentru a diminua probabilitatea aparitiei erorilor rezultate din nerespectarea procedurilor scrise. Intre fixarea punctelor critice pentru realizarea managementului calitatii si modalitatea in care se realizeaza acest lucru la nivel practice exista un echilibru foarte sensibil. De exemplu, temperatura este un factor critic pentru analizele microbiologice calitative, de aceea exista numeroase pareri si intrebari privind modalitatea corecta de evaluare a temperaturii, de ex: intervalul optim de monitorizare a temperaturii este zilnic, saptaminal sau lunar? Monitorizarea temperaturii se realizeaza intr-un singur punct sau este necesar sa se cunoasca variatia spatiala a temperaturii? Termometrele trebuie calibrate la fiecare C, pentru toate temperaturile pentru care sunt utilizate sau se poate intra- sau extrapola plecind de la 2 puncte de calibrare? Un bun sistem de management al calitatii este cel care da rezultate satisfacatoare pentru sistemul AC/CC, fara insa a exagera in realizarea acestuia. Ca regula, se va acorda prioritate procedurilor sau echipamentelor care influenteaza in mod direct rezultatele analizei. Documentul atasat EAL 04/10 supplimenteaza standardul ISO/IEC 17025 oferind ghidarea laboratoarelor de microbiologie in vederea acreditarii. ISO/IEC 17025 ramine insa documentul de baza. 3. Descrie Dupa alegerea etapelor care necesita proceduri operationale scrise, acestea trebuie scrise cu maximum de claritate si sinteza, insa fara a eluda puncte importante. Procedurile pot fi foarte simple, reprezentate printr-o referinta la un standard existent (ex. pentru metodele analitice sau de prelevare a probelor, o referinta la un manual de intretinere etc) sau pot fi in intregime concepute si scrise in laborator (ex. procedurile pentru controlul incubatoarelor sau termometrelor). Procedurile pot avea annexe (ex. fisa de inregistrare a probelor). Numarul procedurilor trebuie sa fie unic, iar unele pot fi comune celor din laboratorul de chimie (ex. procedurile de inregistrare a chimicalelor, de calibrare a pipetelor si balantelor. Este de dorit ca toate procedurile sa respecte un format unic, care sa cuprinda urmatoarele puncte: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Titlu unic Scopul procedurii Procedura Responsabilitati Numele autorului si a persoanei care aproba Data aprobarii, perioada de valabilitate, editia.

4. Realizeaza Acest punct este retoric foarte simplu: trebuie sa faci ceea ce ai decis si ai descris in etapele precedente, practic insa este foarte greu, pentru ca experienta a demonstrat ca de multe ori procedurile sunt uitate si nu se respecta in activitatea curenta. Pentru a preveni aceste lucruri, se recomanda:

Revederea procedurilor de catre personalul responsabil de verificarea respectarii acestora in practica, pentru a se observa daca ceea ce este scris se suprapune exact peste ceea ce se executa (presupunind ca executia este foarte corecta). Procedurile scrise trebuie sa fie puse la dispozitia personalului care lucreaza in laborator. In laborator trebuie sa existe intr-un loc vizibil un plan anual de intretinere si calibrare (ex. lipit pe perete). Trebuie sa se realizeze instruirea permanenta a personalului si sa existe comunicare intre membrii echipei 5. Documentare

Documentarea a ceea ce s-a realizat este importanta din cel putin 3 motive: Poate servi la identificarea erorilor si deci la prevenirea aparitiei unor erori similare in viitor Documentarea permite organizatiei de acreditare sa realizeze auditul, deci sa verifice daca ceea ce a fost hotarit prin sistemul de AC/CC a fost realizat. Realizarea auditului de catre o terta parte, independenta, este o modalitate de crestere a credibilitatii laboratorului in fata clientilor acestuia. In caz de reclamatii sau rezultate neobisnuite, laboratorul poate controla si dovedi faptul ca analiza efectuata are un nivel de calitate suficient si deci rezultatele obtinute sunt credibile. Documentarea trebuie sa se realizeze pentru toate procedurile care influenteaza calitatea analizei. In cazul existentei unui bun sistem AC/CC toate operatiile relevante descrise in proceduri trebuie de asemenea documentate. Aceasta documentare se realizeaza cel mai usor prin conceperea de fise de inregistrare a ceea ce s-a realizat in laborator, semnate (ex. fise de prelevare a probelor, de control si calibrare a echipamentelor volumetrice, de instruire a personalului, de control de calitate al raportarilor de rezultate etc.). Trebuie avut in vedere ca un auditor poate verifica pe baza unui document semnat ca o anumita procedura a fost realizata de o numita persoana intr-un anumit moment. 6. Verifica (Controleaza) Chiar si cel mai bun sistem AC/CC poate fi imbunatatit si adaptat. De aceea, este necesara evaluarea periodica a acestuia, prin citeva modalitati. Una dintre modalitati este auditul, intern sau extern, ale carui cerinte sunt mentionate in manualul de asigurare a calitatii la nivel tactic. In timpul auditurilor, sunt identificate discordantele dintre proceduri si munca efectiva, iar in fiecare caz se va decide daca se va opera o schimbare la nivelul procedurii sau al practicii effective. O alta modalitate este controlul intern de calitate, realizat de laborator pentru a demonstra ca variabilitatea rezultatelor este sub control, folosindu-se standarde sau probe replicate. Daca variabilitatea este prea mare, trebuie luate masuri corective ale procedurilor.

A 3-a modalitate si probabil cea mai importanta este comunicarea si discutiile zilnice intre personalul laboratorului, ca si cu colegii din alte laboratoare, care trebuie incurajate, ca si dorinta de a corecta si de a schimba, atunci cind este necesar. Prelevarea i transportul produselor patologice n microbiologia clinic, scopul examinrii eantioanelor de esuturi, lichide sau secreii este de a izola i de a identifica microroganismele patogene i de a determina sensibilitatea lor la antibiotice. Faza preanalitic este foarte important pentru succesul analizei microbiologice i depinde de foarte muli factori: cel care recolteaz analiza trebuie s aib o formaie corespunztoare; stabilirea gradului de urgen al analizei; scopul analizei este important s fie cunoscut: diagnostic, alegerea tratamentului, control post-terapeutic, controlul florei comensale etc.; preocuparea pentru cercetarea unui anumit agent patogen; evaluarea strii fiziologice a bolnavului; considerarea noiunii de sejur tropical; cunoatere tratamentului anterior, mai ales cu antibiotice; evaluarea riscului unei infecii cu periculoi (rezisteni la antibiotice, nalt epidemogeni, ca Mycobacterium tuberculosis, TBC, Brucela sp., Shigella sp., meningococ, hepatita viral). Calitatea eantioanelor de produs patologic este, aadar, primordial i de aceea acestea trebuie prelevate fr contaminare exterioar, cu minimum posibil de microbiot comensal i nainte de tratament cu antibiotice. Situsul de recoltare poate fi i poarta de intrare sau cale de ieire a microorganismelor (fistul/drenaj). n cazul leziunilor profunde, se recomand recoltarea probei ct mai aproape de focarul infecios. Dac nu este posibil s se ntrerup tratamentul cu antibiotice, se recomandr ecoltarea probelor n mediu lichid pentru diluarea antibioticului astfel nct acesta s ajung la concentraii subinhibitorii. Eantioanele trebuie: trimise ct mai repede posibil n laborator (15-30 min. 2 h), utiliznd medii de transport corespunztoare care s asigure supravieuirea germenilor i s mpiedice proliferarea contaminatelor; etichetate i introduse n recipiente nchise ermetic, la temperaturi de 2-8 grade C, pentru a evita proliferarea intens a microbiotei comensale; nsoite de date clinice (situl anatomic de recoltare, natura probei, condiiile de recoltare, contextul fiziopatologic, clinic, epidemiologic, tratament, noiunea de deficit imunitar). Trebuie s existe cantitatea suficient de prob pentru realizarea unei analize complete (n cazul leziunilor cronice, exist un numr mic de microorganisme care nu pot fi identificate nici pe frotiu i nici n cultur i care necesit cantiti mari de prob hemocultur, lichide de puncie, biopsii). Metodele de prelevare depind de tipul de ageni patogeni care pot infecta anumite zone i de tipul de leziune i suspiciunea diagnosticului etiologic care poate interzice folosirea unor metode invazive, n scopul diminurii riscului de diseminare a

infeciei; ex: recoltarea cu tamponul nu se face dect pentru probele de pe tegumente i mucoase, nefiind recomandat pentru alte tipuri de probe din cauza volumului mic de prob recuperat i a riscului de desicare i de contaminare. Se recomand prelevarea a dou probe, una pentru microscopie, una pentru cultur. Trebuie precizat de asemenea dac au fost prevzute probe i pentru alte examene (citologic, histopatologic, imunologic, biochimic) sau dac repartizarea lor se face n laborator. Contaminare trebuie evitat pentru c, prin multiplicare, levurile i bacteriile comensale pot sa inhibe creterea i bacteriilor patogene i pot fi incriminate n mod eronat ca patogeni oportuniti. n mod particular, problema contaminrii se pune n cazul hemoculturilor, prelevatelor de tract respirator, din sfera ORL, oculare, intestinale, genito-urinare, cutanate, subcutanate. S-au depistat metode de prelevare din situri profunde care s evite contactul cu mucoasele colonizate de flor endogen? Conservarea probelelor trebuie s evite desicarea i multiplicarea, aceasta din urm fiind total contraidicat pentru bacteriile fragile Haemophilus influenzae, Neisseria menigitidis, N.gonorrhoeae. Surse de eroare sunt: recoltarea probei n timpul tratamentului cu antibiotice, aplicarea de antiseptice locale nainte de recoltarea probei; utilizarea unei soluii cu antibiotice pentru recoltarea probei; transportul sau stocarea improprie a probelor pn la analiz; utilizarea unui mijloc de transport necorespunztor; dificultatea recoltrii (care mpiedic obinerea unei probe reprezentative pentru procesul infecios); contaminarea probelor; dificultatea de a distinge o simpl colonizare de o infecie veritabil cu patogeni oportuniti. Condiii n care se poate refuza o prob: neetichetat corespunztor; recipiente deschise, sparte etc.; probe vizibil contaminate; probe recoltate de mai mult de 2 ore fr s fie conservate corespunztor; probe neadecvate pentru analiza prescris. nsmnarea probei trebuie s se fac imediat, pe medii corespunztoare (mbogite i selective). Mediile vor fi alese n funcie de scopul urmrit care poate fi: cercetarea, numrarea i identificarea tututor microoganismelor dintrun sit anatomic, fie c sunt patogene sau nu; aceast abordare se recomand pentru siturile anatomice sterile n mod normal (LCR, lichide de puncie, snge, esut). n acest caz se utilizeaz mediu mbogit care s permit creterea tutoror microorganismelor prezente, de exemplu n cazul supuraiilor profunde, de tipul abceselor primare sau secundare cu disfuncie hematogen i cu origine ntr-un sit superficial (antrax, traumatisme, prezena de catetere, arsuri) sau suprainfecii chirurgicale, localizri viscerale (ficat, plmni, creier i rinichi) sau seroase (peritonite, pericardite, pleurezii, artrite) nsoite sau nu de bacteriemie;

abordarea prelevatelor nesterile invadate de microoganisme comensale sau saprofite (piele, cavitate bucal, ci aeriene, tub digestiv, mucoasa genito-urinar, mediu ambiant) presupune utilizarea de medii de cultur selective, care s favorizeze creterea i multuplicarea agenilor infecioi, s s limiteze multiplicarea microoganismelor comensale prezente n prob. n unele cazuri, analiza microbiologic are drept scop detectarea portajului cronic sau a persistenei microoganismelor, n vederea prevenirii sau controlului diseminrii la ali indivizi receptivi, de pild, detectarea portajului de Streptococcus agalactiae la viitoarele mame pentru prevenirea unei infecii neonatale, detectarea bacteriilor multirezistente la antibiotice cu risc epidemiologic, ex. enterobacterii productoare de beta-lactamaze de spectru larg, Staphylococcus aureus rezistent la meticilin, Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilin i macrolide, Enterococcus faecium/faecalis rezistent la vancomicin i aminoglicozide). Modificarea microbiotei comensale poate fi de asemenea obiectul analizei microbiologice n anumite contexte epidemice bine definite. Tipuri de produse patologice recoltate n scopul unei analize microbiologice: O prob este reuit dac eantionul analizat se dovedete reprezentativ pentru statutul microbian prevalent la nivelul zonei anatomice prelevate. SNGELE Analiza bacteriologic a sngelui se numete hemocultur i are caracter foarte urgent. Este indicat pentru diagnosticul septicemiei, bacteriemiei i n orice tablou infecios sever (endocardite, meningite, pneumopatii, febr la pacienii neutropenici, febr prelungit, orice hipertermie peste 38,5 grade C). Momentul prelevrii trebuie s fie ct mai devreme prosibil n cazul unui tablou infecios sever sau n timpul frisonului. Caracterul intermitent al febrei necesit repetarea hemoculturii. Situl anatomic este vena plicii cotului, jugulara, fontanela (aceasta din urm la nou-nscut) sau lumenul cateterului vascular. Antisepsia este capital i se face cu ajutorul unui antiseptic cu eficacitate imediat (alcool iodat) sau remanent (clorhexidin). Volumul este 5-10 ml sau de 3-5 ml la nou-nscut i copilul mic, iar raportul mediu: snge este de 3%. Se recolteaz 2 hmocuturi, prima pentru anaerobi, a doua a doua pentru aerobi. URINA Examenul bacteriologic al urinii se numete urocultur, dar pentru c acesta ar trebui nsoit de examenul citologic, denumirea complet a anaizei este de examen citobacteriologic (ECBU). Urina se preleveaz n cazul suspiciunii unei infecii a tractului uirna superios sau inferior. Momentul prelevrii este dimineaa, prima urin, jetul mijlociu, dup toaleta riguroas a tractului genito-urinar, n flacon steril, n volum de 510 ml. nsmnarea trebuie s fie ct mai rapid, conservarea se poate face cteva ore, la +4 grade C. LCR

Recoltarea este indicat n cazul sindroamelor meningeene cu sau fr febr, cefalee, redoarea cefei, fotofobie, hiperreflexie. Pricipalii ageni infecioi implicai sunt reprezentai de Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis (la adult), Neisseria meningitidis, Streptococcus penumoniae, Haemophilus influenzae (la copil) i Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes (la nou-nscut). Prelevarea se face prin puncie lombar, la nivelul L4 L5, C5-S1, sau puncie suboccipital la copil si nou-nscut. Asepsia trebuie s fie ireproabil, o contaminare chiar minim putnd cauza erori. Se utilizeaz pentru asepsie alcool iodat sau antiseptice remanente (clorhexidin). Volumul de lichid recoltat (2-8 ml) este divizat n 3 fractii care vor fi supuse examenului citologic, bacteriologic i respectiv biochimic i virologic. Se recomand de asemenea examinarea cu tu de Chinapentru evidenierea Cryptococcus neoformans i evidenierea antigenelor solubile prin teste rapide, imunologice. nsmnarea se face pe medii mbogite (geloz-chocolat cu factori de cretere). Recoltarea se face obligatoriu n spital, iar probele se menin la 30-37 grade C pn la nsmnare. SECREIILE BRONHO-PULMONARE Analiza secreiilor se recomand n caz de suspiciune clinic, steto-acustic sau radiologic de infecii bronho-pulmonare, infecii comunitare cu pneumococ, legioneloze, tuberculoze, infecii nosocomiale, screening-ul portajului de H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus. Metodele de recoltare pot fi: neinvazive (expectoraia), dup toaleta buco-dentar i cltire cu ap distilat steril, dup tuse spontan sau indus prin kineziterapie (inhalare de aerosol de NaCl 3 %), iar pentru TBC, se recolteaz 3 probe, timp de 3 zile consecutiv; invazive, dirijate sub fibroscopie (aspirat bronic, spltur bronic, spltur bronho-alveolar), puncie transtraheal, puncie pulmonar transparietal. Examenul expectoraiei este semnificativ dac valoarea e mai mare dect 107 UFC/ml. n acest caz trebuie evitat contaminarea orofaringian. n cazul utilizrii unei metode invazive, analiza este semnificativ dac ncrctura microbian este mai mare de 103 UFC/ml. MATERIILE FECALE Examenul bacteriologic al materiilor fecale se numete coprocultur i este indicat pentru diagnosticul etiologic al diareei acute infecioase, gastroenteritelor izolate sau colective, portajului intestinal de salmonela sau de bacterii multirezistente. Momentul prelevrii: n timpul tulburrilor digestive, dac exist, fr o pregtire special (nu se indic utilizarea de supozitoare sau clisma). Spre deosebire de examenul coproparazitologic, coprocultura nu se repet (excepie n diagnosticul portajului de bacterii multirezistente, controlul eficienei tratamentului). Cnd emisia spontan nu este posibil, se recomand recoltarea cu ajutorul tamponului rectal. Asepsia nu este necesar , deoarece materiile fecale conin 109-1011 bacterii comensale/ml sau g. nsmnarea se face imediat, multiplicarea bacteriilor comensale deteminnd apariia fenomenelor de competiie i acidifierea mediului; cnd acest lucru nu este posibil, materiile fecale sunt conservate in tampon fosfat, glicerol sau pstrare la +4 grade C. n cazul scaunelor dizenterice se recomand recoltarea materialului mucosangvinolent. SECREII PURULENTE I SEROZITI Analiza bacteriologic este indicat pentru a confirma i documenta o infecie nainte de instituirea unui tratament sau n caz de ineficien a unui tratament administrat

empiric. Metodele de prelevare sunt: superficiale cnd situsul infeciei este direct accesibil cu ajutorul unui tampon care se descarc imediat pe mediu i profunde necesit o puncie folosind o pipet sau sering. Antisepsia trebuie s fie riguroas n cazul abceselor nchise; se folosete soluie nebactericid pentru abcesele cu fistul sau plag superficial infectat (arsuri, escare). Transportul se face evitnd desicarea i n condiii de anaerobioz. nsmnarea se face imediat, n 30 minute de la recoltare iar ca mediu de transport se poate utiliza mediul tip Stuart. PRELEVATELE DIN SFERA ORL Recoltarea este indicat pentru diagnosticul etiologic al anginelor ( cu streptococi -hemolitici grup A, asocierea fuso-spirochetian carateristic anginei Vincent, Corynebacterium diphtheriae, S. pneumoniae, H. influenzae), otite, portaj de bacterii multirezistente. Recoltarea se face cu tamponul din: gt (exudat faringian) (tamponarea amigdalelor, palatului, lojelor amigdaliene, fr a atinge limba), nas (exudat nazal pentru diagnostic de Bordetella pertussis), sinusuri (din meatul mijlociu al sinusurilor anterioare sau puncionarea sinusurilor maxilare), urechea medie (puncie, tampon), urechea extern (tampon sub speculum). Recoltarea se face de obicei n laborator, cu dou tampoane (unul utilitzat pentru realizarea unui frotiu, iar cellalt pentru nsmnarea imediat pe mediu de cultur). SECREII OCULARE n mod normal mucoasa conjunctival este steril, dar examenul bacteriologic se recomand sistematic preoperator sau pentru diagnosticul etiologic al unei conjunctivite. Este interzis orice toaleta local nainte de prelevare, care se efectueaz dimineaa, din unghiul intern al ochiului, cu ajutorul tamponului cu care se colecteaz secreiile acumulate n cursul nopii. PRELEVATE DIN SFERA GENITAL Se recomand n cazul unor infecii ale organelor genitale nsoite sau nu de secreii purulente, sau n cazul prezenei unor ulceraii genitale. La brbai se recolteaz pictura matinal (diagnostic de N. gonorrhoeae) sau se realizeaz un grataj al mucoasei uretrale cu ajutorul unei chiurete sau tampon rigid spiralat care s permit recoltarea celulelor epiteliale pentru diagnostic de Mycoplasma sau Chlamydia; La femei, secreiile vaginale se recolteaz cu ajutorul unei pipete sterile nainte de orice toaleta local, tratament local, dup absiten sexual de 3 zile, iar n cazul ulceraiilor genitale acestea se cur cu ser fiziologic steril, se preseaz uor marginile ulceraiei pentru a provoca exsudarea i apoi se realizeaz recoltarea exsudatului cu ajutorul tamponului. nsmnarea trebuie s fie imediat, iar pentru diagnosticul infeciilor cu bacterii ntracelulare probele pot fi conservare la +4 grade C, n mediu adecvat de transport. PRELEVATE TEGUMENTARE Recoltarea este indicat pentru supravegherea colonizrii bacteriene la ari, biopsia cutanat permind i analiza n profunzime a microbiotei sau pentru determinarea portajului de bacterii multirezistente. Prelevarea se face cu ajutorul tamponului de la nivelul pliurilor axilare i inghinale, perineuului, periombilical, perungular, interdigital, palmar. Avnd n vedere c numeroase prelevate sunt inutile sau neexplorabile, nainte de realizarea recoltrii unui produs patologic n vederea unei analize microbiologice, trebuie

s ne asigurm c analiza este necesar, c ajut la mbuntirea tratamentului, trebuie s stim ce microoganisme cutam (bacterii, fungi, microorganisme greu cultivabile), ce material i ce tehnic se aplic i dac este necesar i o analiz cantitativ.