Sunteți pe pagina 1din 57

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

BAZELE PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE

INTRODUCERE

1.Coordonatorul cursului este lector univ. drd. Valentina Neacu, profesor titular al Facultii de Psihologie a Universitii Titu Maiorescu.

CURSUL
1.Introducere Curs de un semestru

2.Prescriere Cursul const n prezentarea curentelor i conceptelor de baz n psihoterapia cognitivcomportamentale. 3.Coninut n acest curs vor fi studiate principalele noiuni i problematici ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale.

PRELEGEREA 1 BAZELE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Coninuturi: 1.1. Introducere n psihoterapia cognitiv-comportamental 1.2. Recunoaterea distorsiunilor cognitive 1.3. Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental 1.4. Psihoterapia raional-emotiv

Obiective: 1. Introducerea n structurile cognitiv-comportamentale 2. nelegerea disfuncionalitilor cognitive 3. Familiarizarea cu conceptele specifice psihoterapiei raional-emotive Precerine: Cunotine de psihologie cognitiv i psihopatologie Expunere: 1.1. Introducere n psihoterapia cognitiv-comportamental Principiul de baz al terapiei cognitiv-comportamentale este c modurile n care individul se comport sunt determinate de situaiile indicate i de felul n care subiectul le interpreteaz (Irina Holdevici, 1996, pag.104). Astfel, gndurile i atitudinile subiectului, i nu doar evenimentele exterioare, influeneaz strile afective ale persoanei. De pild, un depresiv i spune totul e lipsit de sens, iar un anxios se gndete frecvent ce va fi dac...? Dei aceste gnduri negative sunt distorsionate exagerat i lipsite de temei logic, ele creeaz impresia c au o baz real. Psihoterapia cognitiv are menirea de a-l ajuta pe subiect s-i formeze un alt set de atitudini, mai realiste i cu un coninut pozitiv. Rezolvarea de probleme reprezint o latur important a terapiei. Acest tip de terapie are la baz un demers de nvare, n care se

lucreaz concret cu clientul i se evalueaz permanent efectele pe care le au aceste schimbri n comportament i n gndire. Terapia cognitiv se bazeaz pe o teorie a personalitii care afirm c felul n care cineva gndete determin n mare masur felul n care simte i se comport. Din punct de vedere cognitivist, personalitatea apare ca o caracteristic individual a subiectului uman, care determin modul su particular de interaciune social, prin care evalueaz impresiile, influenele i cerinele mediului i prin care se difereniaz de ceilali (T.B.Sieler, n volumul Fondations of Cognitive Therapy, 1984, pag. 28); personalitatea se bazeaz pe structuri cognitive i pe sistemul structural specific, pe care individul i l-a dezvoltat n timpul vieii i istoriei sale, pe baza influenelor interne i externe. Schimbrile la acest nivel se pot produce pe mai multe ci, prin dialog terapeutic persuasiv, sau prin participare direct. Obiectivul principal al terapiei cognitiv-comportamentale este nvarea de noi modele de comportament i a noi deprinderi de a face fa situaiei, altfel spus construirea pattern-urilor (abilitilor) de rezolvare de probleme. Problema apare ca o stare iniial indezirabil, o stare final dezirabil i o barier ntre starea iniial i cea final (F.Konig, n volumul Fondations of Cognitive Therapy,1984, pag.137). Pentru rezolvarea problemei persoana are nevoie, pe lng cunotinele specifice i de procedee de construcie (euristici), care s-i permit nlocuirea datelor pe care nu le deine. Dup George Ionescu (1985), terapia cognitiv apare ca un proces, cuprinznd o serie de etape, ce are ca rezultat formarea modalitilor de rezolvare a problemelor (problem solving) cu care este confruntat subiectul i formarea modalitilor de a face fa (coping skills development) unor situaii noi i solicitante. n concepia cognitivist dispoziiile noastre sufleteti sunt condiionate de reprezentrile mentale, verbale, sau ilustrate prin imaginile pe care le avem despre evenimentele care ne afecteaz i de monologurile care rezult. Terapia cognitiv este un demers firesc, care permite subiectului s contientizeze aceste mecanisme i s-i schimbe starea sufleteasc (P.Brinster,1997, pag.9). Metafora psihoterapiei cognitive este: sticla pe jumtate plin. S-a constatat c terapia cognitiv d rezultate la fel de bune ca medicaia antidepresiv; diferena const n aceea c, dac se ntrerupe medicaia, depresia revine, pe cnd clientul depresiv care a urmat psihoterapie rmne cu anumite tehnici de autoreglare psihic. Pentru ca un subiect s se simt mai bine, el trebuie fcut s neleag c atitudinile i gndurile declaneaz stri emoionale i c, dac i va modifica stilul de a gndi, se vor modifica i strile afective, i comportamentul. n prezent, psihoterapia cognitiv i 4

comportamental ocupa locul nti n lume n ce privete eficiena (n rile anglo-saxone acest tip de terapie este singurul pltit de ctre asigurrile medicale). Terapia cognitiv i cea cognitiv-comportamental i ajut pe subieci n revizuirea comportamentului, prin modificarea modului de a gndi. Persoana care reuete s-i schimbe modelele negative de gndire va avea o imagine de sine mai bun, va tri mai puine stri de depresie i anxietate, se va angaja n relaii satisfctoare cu ceilali i va avea un randament mai bun n activitate. Primul pas n aceste terapii l reprezint explicarea modului n care gndurile i atitudinile influeneaz strile afective. Burns (1989) realizeaz o list care ilustreaz modul n care gndurile sunt legate de strile afective ale persoanei:
STAREA AFECTIV tristee, depresie GNDURILE DECLANATOARE subiectul nutrete gnduri legate de o pierdere (respingerea de persoana iubit, pierderea serviciului, pierderi materiale, eecul n ndeplinirea unui scop etc) subiectul crede c a rnit pe cineva sau c nu a reuit s traiasc dup propriile standarde; culpabilitatea deriv din autocondamnare; ruinea deriv din gndurile legate de pierderea prestigiului. subiectul crede c altcineva l nedreptete sau ncearc s profite de pe urma sa. implic gnduri legate de faptul c datele realitii nu corespund expectaiilor persoanei; subiectul dorete ca lucrurile s se fi desfurat altfel (referitor la propria persoan sau la evenimente externe) subiectul gndete c se afl n pericol deoarece se poate produce un eveniment neplcut subiectul se compar cu cei din jur i ajunge la concluzia c nu este att de valoros ca ei subiectul i spune c este nefericit pentru c nu primete suficient dragoste i atenie subiectul e convins de faptul c necazurile sale vor continua la nesfrit

culpabilitate, ruine

suprare, iritare, resentimente

frustrarea

anxietate, ngrijorare, panic

inferioritate i sentiment de subestimare singurtate

lipsa de speran, descurajare

Subiectul trebuie s contientizeze c, n ciuda convingerii sale cu privire la validitatea gndurilor negative, majoritatea acestora sunt distorsionate i nerealiste. Burns preciza faptul c, uneori, gndurile negative pot fi adevrate i realiste. n aceast situaie, subiectul trebuie s nvee s accepte strile afective justificate i s fac fa adecvat situaiei. Trebuie ns fcut diferena ntre strile adecvate i cele neadecvate; tristeea este adecvat, disperarea - nu; ngrijorarea este adecvat, panica - nu. Burns pornete de la ideea c subiectul doritor de autoperfecionare trebuie s sesizeze foarte bine distinciile ntre gndurile realiste i emoiile adecvate situaiei, pe de o parte, i cele distorsionate, autoperturbatoare, pe de alt parte. 1.2. Recunoaterea distorsiunilor cognitive nainte de a se trece la descoperirea i combaterea gndurilor negative, clientul trebuie s nvee s descopere distorsiunile cognitive ce apar des n modul lui de gndire. Burns a catalogat peste zece tipuri de distorsiuni ale stilului de gndire: 1. stilul de gndire totul sau nimic se refer la tendina de apreciere a lucrurilor n culori extreme (dac un lucru nu a fost realizat perfect, el va fi considerat ca fiind un eec). 2. suprageneralizarea: subiectul consider c un eveniment negativ singular reprezint un model care se va repeta la nesfrit, el utiliznd termeni ca totdeauna, niciodat. 3. filtrarea mental cu concentrare asupra negativului: subiectul alege un singur eveniment negativ i se concentreaz asupra lui astfel nct ntreaga realitate devine deformat. 4. desconsiderarea pozitivului: subiectul respinge toate evenimentele pozitive, afirmnd c acestea nu conteaz. Dac a realizat un lucru bun, i spune: nu este suficient de bun, dac l-am fcut eu nseamn c era mult prea uor. 5. desprinderea unor concluzii pripite: interpretarea negativ a unor situaii cnd nu exist suficiente date pentru a trage concluzia respectiv. 6. citirea gndurilor: subiectul conchide n mod arbitrar c o persoan i este ostil, fr a verifica ns acest lucru. 7. ghicirea viitorului: subiectul prezice faptul c lucrurile vor lua o ntorstur proast. 8. amplificarea: subiectul exagereaz importana problemelor sau defectelor sale, minimaliznd calitile sau succesele. 6

9. judecata afectiv: clientul i spune c strile afective negative reflect cu adevrat realitatea: Dac mi este fric s zbor, nseamn c zborul este periculos. 10. imperativele categorice: lucrurile trebuie s corespund neaprat gndurilor sau expectaiilor sale: Nu ar fi trebuit s fac acele greeli, El ar trebui s m iubeasc. 11. etichetarea: forma extrem a tipului de gndire totul sau nimic. n loc s spun c a fcut o greeal, subiectul i pune o etichet: Sunt un ratat, un prost. Etichetarea este o manier iraional de a gndi deoarece oamenii nu pot fi identificai n totalitate cu faptele lor. Etichetele negative pot fi aplicate propriei persoane sau unor teri. 12. personalizarea i blamarea: a. personalizarea se refer la faptul c subiectul se simte responsabil pentru o situaie pe care nu o poate controla: o soie maltratat i spune c dac ar fi o mai bun gospodin, soul nu ar mai bate-o. b. blamarea se refer la faptul c subiectul i nvinovete pe alii pentru lucrurile negative din viaa lui: Csnicia mea nu merge pentru c soul meu este iresponsabil (s-a fcut i o etichetare). Gndurile negative se nltur prin tehnica dialogului socratic i sunt nlocuite cu alte gnduri mai raionale. Ele pot fi corectate printr-o serie de tehnici, n primul rnd prin gsirea i contientizarea distorsiunilor i acceptarea nuanelor i alternativelor, care trebuiesc evaluate pentru a stabili limitele i avantajele, argumentele i contraargumentele. Urmtorul pas const n reevaluarea gndurilor i sentimentelor. O tehnic eficient cere subiectului s-i imagineze ce este mai ru i s compare rezultatul cu realitatea; de obicei, vor aprea diferenieri semnificative i, astfel, i se poate demonstra subiectului c pattern-ul su de abordare anxioas a situaiei este deformat. Tehnica se poate combina cu nvarea unor modaliti de depire a situaiei; n acest fel subiectul se va simi mai securizat i anxietatea anticipatorie va scdea.

Ellis identific 3 categorii de convingeri (credine iraionale): 1.Trebuie s fac totul foarte bine i s ctig aprobarea celorlali pentru c altfel sunt lipsit de valoare; 2.Ceilali trebuie s-mi acorde consideraie, altfel trebuie pedepsii; 3.Viaa trebuie s-mi ofere tot ce doresc repede i uor i s nu-mi rezerve nimic din ceea ce nu-mi doresc.

1.3. Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental Terapiile cognitiv-comportamentale utilizeaz pe de o parte tehnici de modificare a comportamentului, ncorpornd i procedee de schimbare a convingerilor disfuncionale. Etapa I (dup faza de prezentare a scopului terapiei) Subiectului i se cere s identifice elementul perturbator extern. Acesta trebuie s realizeze o descriere a problemei ct mai precis. Pentru ca problema s fie prezentat ct mai real, ea trebuie s se desfoare ntr-un anumit timp i spaiu, unde sunt incluse persoanele implicate. Dac subiectul se simte inconfortabil fr s tie de ce, i se indic s noteze ce fcea n acel moment (de exemplu: Splam vase, cnd am nceput s m simt ru). Etapa II Subiectului i se cere s noteze strile afective negative pe care le triete i s le evalueze intensitatea pe o scal de la 010 (sau de la 0 100). Etapa III Clientul este nvat s-i adreseze ntrebri de tipul: Ce-mi spun n gnd n situaia care m supr?. Se noteaz gndurile negative automate ce vor fi apoi evaluate pe o scal 0-10 (sau 0-100) n funcie de ct de mult crede n ele. Dup identificarea lor, subiectului i se cere s descopere distorsiunile cognitive ce stau la baza lor. Etapa IV Combaterea gndurilor negative disfuncionale: va fi folosit tehnica dialogului socratic. ntrebarea standard pe care clientul trebuie s i-o adreseze este: Ce dovad am eu c acest gnd este adevrat?. Pentru combaterea gndurilor negative se folosesc urmtoarele tehnici: P tehnica unui caz similar: unui subiect care nutrete gnduri excesiv de autocritice i se recomand s-i adreseze ntrebarea: Oare ce sfat i-a da unui prieten care seamn mult cu mine i care are o problem asemntoare?. P tehnica experimental: cnd apare un gnd negativ, subiectul ar putea fi nvat s verifice sub forma unui experiment n ce msura gndul respectiv este adevrat. P stilul de gndire nuane de cenuiu: subiectul este nvat s se ntrebe dac nu cumva gndete n nuane de alb i negru. Apoi este nvat s reevalueze situaia pe o scal de la 0-100. P metoda interviului: se poate evalua veridicitatea gndului negativ ntrebnd i ali oameni ce prere au n legtur cu adevrul gndului respectiv.

P metoda reducerii la absurd: pacientul care se confrunt cu un gnd negativ este instruit s se ntrebe: Ce neleg eu prin aceasta? Nu recurg cumva la etichete vagi?. Metoda este util mai ales ales cnd apare distorsionarea numit etichetare. P metoda semantic: reprezint o tehnic de combatere a afirmaiilor categorice de tipul trebuie neaprat. Clientul nva s nlocuiasc aceste afirmaii cu unele mai puin ncrcate afectiv: Ar fi de dorit s iau examenul cu not mare. P reatribuirea: se potrivete n cazul n care constatm c subiectul utilizeaz personalizarea sau autoblamarea. Clientul va nva s identifice i alte cauze pentru situaia dezagreabil n afar de cea considerat de client ca fiind cea mai important. P analiza costurilor i beneficiilor: aceast tehnic abordeaz gndul negativ nu din perspectiva veridicitii lui, ci din aceea a motivaiei de a-l menine (subiectul este nvat s se ntrebe ce va avea de ctigat i ce de pierdut dac menine gndul respectiv). Etapa V Odat combatute gndurile negative, ele sunt nlocuite cu gnduri alternative mai realiste. Etapa VI Reevaluarea: ct de mult mai crede pacientul n adevrul gndului su negativ?. Gndurile alternative pot fi transformate i n sugestii ce pot fi ulterior folosite n relaxarea sau hipnoza clientului. Datorit accentului deosebit pe care l pune pe tehnicile de restructurare atitudinal, terapia cognitiv-comportamental seamn foarte mult cu terapia raional-emotiv. Termenul de terapie cognitiv-comportamental i are originile att n domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul gndurilor n declanarea strilor afective i a comportamentului, ct i n cel psihologiei comportamentale, care are tehnici precise de modificare a comportamentului. 1.4 Psihoterapia raional-emotiv (REBT) Acest tip de terapie reprezint o combinaie de tehnici ntlnite n cadrul terapiei comportamental-cognitive cu elemente de abordare filosofic. ntemeietorul acestei terapii este Albert Ellis. Pregtit iniial ca psihanalist, domeniu n care a practicat vreme de cinci ani, Ellis a considerat aceast abordare ca fiind ineficient i a abandonat-o. Terapeutul i-a definit ulterior metoda ca pe o psihoterapie activ-directiv de scurt durat (5-15 edinte). Acest sistem va presupune nvarea rapid a ABC-ului metodei.

n prima edin i se explic clientului c un eveniment nefericit activator (A) contribuie dar nu produce perturbarea psihic. Strile dezaptative (C) sunt reprezentate de ctre consecinele emoionale i comportamentale. Ellis spune c persoanele se perturb pe ele nsele datorit opiniilor iraionale cu privire la evenimentul activator. Terapeutul arat clientului diferena uria dintre credinele iraionale prin intermediul crora subiectul i exprim dorina ca evenimentul s se amelioreze, i credinele absurde care reprezint cerine absolutiste conform crora evenimentul activator trebuie cu orice pre s fie ameliorat. Din prima edin, i se arat clientului cum s lupte prin metoda contraargumentului i s ajung la noua filosofie de via. Aceast filosofie va genera stri afective eficiente i comportamente sntoase. Particularitile psihoterapiei raional-emotive sunt urmtoarele: A. Cu ct terapeutul este mai activ i mai direct atunci cnd explic clientului schemele, cu att pacientul va nva mai repede s se autoajute. B. Terapeutul trebuie s manifeste n faa clientului ncredere c psihoterapia d rezultate rapide i eficiente, dar aceast ncredere nu trebuie exagerat (clientul trebuie s afle c n majoritatea cazurilor se obin rezultate). C. n acest demers apare componena temelor pentru acas (liste cu gnduri negative, modaliti de contraargumentare a cestora i nlocuirea lor cu unele raionale). D. n ceea ce privete partea comportamental, apare o diferen fa de alte terapii: n cadrul terapiei raional-emotive se aplic sarcini cu caracter imploziv. Terapeuii din cadrul psihoterapiilor cognitiv-comportamentale aplic sarcini gradate (desensibilizare n plan real sau imaginativ), lucrndu-se o dat sau de dou ori pe sptmn. n cadrul REBT rareori se procedeaz astfel. De cele mai multe ori se prescriu exerciii care se repet de 10-20 de ori pe zi. Cnd se administreaz sarcini implozive, durata terapiei scade. E. Iniierea unor aciuni ferme mpotriva gndurilor negative. Terapeutul trebuie sl nvee pe client cum s lupte mpotriva acestora, demonstrndu-i c o argumentare slab duce doar la un insight de natur intelectual, pe cnd o argumentare ferm produce insight att n plan intelectual ct i comportamental. F. Trebuie s se fac o discriminare ntre sentimentele adecvate i cele neadecvate. De la nceputul terapiei, pacientul este nvat s fac diferena ntre strile afective adecvate care apar la declanarea evenimentului psihotraumatizant i cele neadecvate (panic, dispre, ur). Se demonstreaz c aceste gnduri iraionale genereaz sentimente inadecvate. Clientul este ajutat s devin mai realist i mai logic i s renune la gndurile fr rost. 10

Ellis este de prere c toi pacienii nutresc gnduri iraionale sau lipsite de logic (distorsionri cognitive). n spatele acestor afirmaii lipsite de logic se afl postulate, absolutisme de tipul: Eu trebuie ntotdeauna, cu orice pre i n orice condiii, s obin aprobarea ta i s te fac s te compori bine cu mine. Exist i o variant a psihoterapiei raional-emotive, cea de terapie de grup. REBT poate fi aplicat totodat individual, individual n combinaie cu cea de grup, sau grup ca atare. Aceasta din urm permite obinerea unor rezultate mai bune, deoarece: ! Pacienii realizeaz c i alii au probleme emoionale (ca i ei) i vd cum se lupt acetia s i le rezolve. ! Pacienii i discut ntre ei gndurile iraionale, obin sprijin i sunt ncurajai s-i fac temele pentru acas. ! Se pot realiza jocuri care au drept scop lupta de nlturare a gndurilor negative. REBT poate fi utilizat i n combinaie cu alte metode terapeutice: - terapii de form sistemic; - analiza tranzacional; - terapii experieniale; - unele tehnici specifice psihanalizei. Cu toate acestea, Ellis considera c este de dorit evitarea anumitor proceduri neelegante (aceeasta evitare poate conduce i la scurtarea timpului de tearpie i obinerea unor rezulate mai stabile n timp). Ce tehnici trebuiesc evitate ? P Trebuie s evitm metoda asociaiei libere: acest metod pune n eviden tone de materiale bune pentru a scrie un roman, dar nu pentru identificarea rapid a gndurilor iraionale. Aceast metod impiedic chestionarea direct, argumentrile i strngerile de dovezi. P Analiza visurilor: visul nu mai este considerat calea regal de acces la incontient, ci un fel de lad de gunoi a unor fragmente de materiale adunate n timpul zilelor anterioare. Analiza se practica rareori i doar pentru a cuta n vis elemente ale credinelor iraionale. P Trebuie evitat o atitudine prea apropiat a terapeutului. ncercarea de a da cldura afectiv, suport psihic are ca rezultat faptul ca pacientul va dori mai multe edine, dezvoltnd dependena de terapeut (nevoia de dragoste i toleran pa care o are subiectul). Se propune o atitudine empatic, ncrcat de feed-back.

11

P Trebuie evitat furnizarea unui numr prea mare de detalii legate de evenimentul declanator. Muli clieni au tendina de a descrie evenimentul nefericit prin povestiri lungi, pline de detalii. Acest lucru poate avea pn la un punct un caracter de catharsis, dar nu-i schimb pe pacieni. Aceasta practic consum timp i-l ncurajeaz pe client s se scufunde n nefericirea sa. Terapeutul trebuie s cear clientului s rezume problema i s se concentreze asupra gndurilor negative i a consecinelor lor n plan emoional i comportamental. P Trebuie evitat vorbria compulsiv cu privire la propriile sentimente. Clientul obinuit cu alte tipuri de terapii manifest tendina de a reveni obsedant la tririle sale. n acest caz, terapeutul ar trebui s spun ceva asemntor cu: neleg ce ai simit i cred c multe dintre tririle tale sunt justificate, dar s ne concentrm asupra sentimentelor duntoare, la ceea ce gndeti i faci pentru a le menine. P Evitarea excesului de gndire pozitiv. Excesul de gnduri pozitive are urmtoarele dezavantaje: -Gndurile pozitive pot avea un caracter utopic i astfel clientul poate fi dezamgit; -Gndurile pozitive contribuie la obinerea unor rezulate nalte, dar implic ideea c pacientul trebuie s reueasc cu orice pre. Este mai indicat o abordare filosofic (chiar dac nu fac acest lucru ntotdeauna bine, voi lua n calcul doar performanele) i nu una pragmatic (pot face asta mai bineperforman). Ca i alte sisteme de psihoterapie scurt, psihoterapia raional-emotiv ofer pacientului tehnici eficiente de rezolvare a problemelor ct i tehnici de antrenare a abilitilor de a face fa vieii.
Psihoterapia raional-emotiv nu reprezint doar un demers cognitiv, ci i unul filosofic, Ellis spunnd: Dac oamenii s-ar baza pe o filosofie real de via, i-ar putea modifica astfel modul de gndire i comportament. Nevroticii se vor autoperturba mai puin atunci cnd sunt confruntai cu situaii traumatizante dac renun la modul dogmatic, absolutist i lipsit de logic de a interpreta obiectele realitii.

Ceea ce deosebete REBT de psihoterapia comportamental-cognitiv este c acest sistem i ajut pe clieni s se modifice atunci cnd se afl ntr-o situaie disfuncional i abia apoi s modifice situaia. Dac subiectul modific evenimentul exterior, se simte mai bine i nu mai manifest dorina de schimbare. De aceea nu se lucreaz foarte mult asupra

12

unor soluii practice pn la momentul n care clientul nu renun la pattern-ul negativ de gndire. REBT este un sistem terapeutic ce se vrea foarte scurt, dei i Ellis recunotea c n cazul unor clieni dificili durata terapiei se poate prelungi. Psihoterapia raional-emotiv i propune s conduc la o amelioare de lung durat astfel nct: $ Clienii s renune la simptomele lor; $ Clienii s reduc comportamentele disfuncionale; $ Clienii s menin progresul fcut n terapie. Pentru a se produce restructurarea atitudinal, se propune: P Clientul trebuie s contientizeze c el se perturba pe el nsui mai mult dect l perturb evenimentele de via. P Trebuie implementat convingerea c omul poate refuza s se lase perturbat de elementele minore care s-au produs sau care s-ar putea produce, iar dac perturbarea s-a produs, acesta poate fi nlturat. P Este necesar contientizarea faptului c nu dorinele sau valorile personale sunt cele ce-i perturb pe aomeni, ci cerinele absolutiste i rigide n legtur cu acestea. P Clienii trebuiesc convini de faptul c asupra stilului iraional de gndire trebuie lucrat, c nu exist minuni, ci doar aciuni tenace n direcia autoperfecionrii. P Dac clientul dezvolt vreun interes de tip exterior pe termen lung, acesta va proiecta scopuri, ceea ce l ajut. Ellis i ncuraja clienii s-i fac ct mai multe planuri pe termen lung. Avantajele psihoterapiei raional - emotive sunt urmtoarele: $ Clienii i comut atenia de la simptomele lor; $ Existena lor ncepe s capete un sens, renunnd astfel la sentimentele de inutilitate; $ Dac scopurile sunt corect proiectate, clienii ncep s obin satisfacii de pe urma lor, acceptnd astfel mai uor prile mai puin agreabile ale existenei lor; $ Dac clienii obin succese, acetia se autopercep ca fiind valoroi i utili. Cuvinte cheie: psihoterapie cognitiv-comportamental, gnd negativ, distorsiune cognitiv, gnd raional, psihoterapie raional-emotiv, caracter imploziv, abordare filosofic, insight intelectual i comportamental.

ntrebri recapitulative:

13

1. Definii modelul terapeutic cognitiv-comportamental. 2. La ce facem referire cnd discutm despre o distorsiune negativ? 3. Enumerai principalele deosebiri dintre psihoterapia cognitiv-comportamental i REBT.

PRELEGEREA 2 TEHNICILE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Coninuturi: 2.1. nelegerea tehnicilor i strategiilor specifice terapiei comportamentale 2.2. Etapele i metodele terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale 2.3. Strategiile terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale care faciliteaz schimbarea 2.4. Studiu de caz

Obiective: 1. Introducere n structurile comportamentale 2. Cunoaterea i nelegerea metodelor specifice terapiei cognitiv-comportmentale 3. Discuie asupra studiului de caz Precerine: Cunotine de psihologie, psihologie cognitiv i psihopatologie Expunere: 2.1. Tehnicile psihoterapiei comportamentale (dup Meggle, 1990) Tehnica expunerii Ideea de baz a acestui sistem terapeutic const n confruntarea pacientului cu obiectul anxietii sale, pn la dispariia strii afective negative. Exist mai multe variante ale acestei tehnici: a) Tehnica desensibilizrii sistematice a lui Wolpe (1950) Pacientul este instruit de terapeut s elaboreze o ierarhie care s cuprind ntre 10 i 20 de situaii ce-i produc anxietate. Acestea sunt evaluate de el, pe o scal de la 0 (relaxare 14

total) la 100 (panic extrem) i sunt aranjate n ordine cresctoare n funcie de anxietatea pe care o declaneaz. n cazul n care pacientul sufer de mai multe fobii, se vor construi ierarhii diferite de situaii anxiogene pentru fiecare dintre acestea. Ulterior, n trei pn la cinci edine, pacientul va nva o tehnic de relaxare (Jacobson, spre exemplu). Experiena noastr clinic demonstreaz faptul c se obin rezultate net superioare prin utilizarea primelor exerciii de relaxare din cadrul antrenamentului autogen al lui Schultz. Odat familiarizat cu relaxarea, pacientul va ncepe s practice desensibilizarea sistematic. Aflat n stare de relaxare pacientul i va imagina o scen plcut, la care se va putea ntoarce ori de cte ori va dori. Apoi, terapeutul i va cere s-i imagineze prima situaie anxiogen (cea mai uoar). Dac pacientul devine anxios, procedeul imaginativ se va ntrerupe i se va relua relaxarea. Situaia anxiogen trebuie repetat n plan imaginar pn cnd nu mai declaneaz nici un fel de anxietate, dup care se trece la urmtoarea situaie din cadrul ierarhiei. O edin de psihoterapie dureaz n jur de 20 de minute. Desensibilizarea poate fi realizat i n plan real, subiectul fiind ghidat progresiv s se apropie tot mai mult de stimulii care i produc teama. Astfel, unui copil cu fobie de cini i se pot prezenta poze cu cini, animale de plu, alte animale mici cu blan, cei blnzi i, treptat, animale tot mai mari. Fiecare prezentare este urmat de o ntrire pozitiv (bomboane, jucrii). Din nefericire, desensibilizarea n plan real nu se poate utiliza n toate situaiile (ca de pild n cazul fobiei de zbor cu avionul), fiind costisitoare sub aspect financiar i al consumului de timp, iar specialitii consider c pentru unii subieci ea poate fi excesiv de anxiogen. b) Tehnica imersiunii (flooding) implic o confruntare direct i brutal a pacientului cu situaia anxiogen, fr ca acesta s aiba posibilitatea s ias din aceasta. Meggle (1990, p. 59) relateaz faptul c a avut un pacient cu fobie de locuri nalte: etaje superioare, poduri, pasarele, balcoane ele, acesta suferind i de ejaculare precoce. Ca muli ali fobici, pacientul consuma o mare cantitate de alcool pentru a face fa anxietii sale. Tulburrile acestuia durau de mai bine de cincisprezece ani i aveau efecte negative asupra vieii profesionale i de familie. n urma unei spitalizri, pacientul a renunat la alcool, iar fobiile i ejacularea precoce au disprut pentru cteva luni, dup care au revenit. n aceast situaie, terapeutul a fost nevoit s rezolve problema foarte repede pentru c altfel pacientul risca s se apuce din nou de butur. Acesta a abordat mai nti problema sexual, n maniera urmtoare: el i-a explicat 15

pacientului c soia sa nu-i d seama ct de dificil este un act sexual pentru un brbat care trebuie s fac o serie de micri epuizante ntr-o poziie ncordat, dup care se simte golit total. Ar fi mai bine s-o lase pe soie deasupra, s munceasc i ea, pentru a vedea cum este, iar el s stea ca un lene cu minile sub cap. Pacientul nu a putut nega faptul c actul sexual reprezint o dificultate pentru un brbat, pentru c el suferea de ejaculare precoce. Terapeutul a profitat de aceast acceptare i a reetichetat problema: actul sexual nu mai este o performan, ci o corvoad obositoare, cum ar fi tiatul lemnelor, n acelai timp, este introdus o satisfacie nou, cea a rzbunrii nevinovate, care face s dispar anxietatea legat de performan i ejacularea precoce. Apoi a fost abordat problema fobiei de locuri nalte. Astfel, el i-a cerut pacientului s se urce pe un dig foarte nalt din port i s rmn acolo timp de 45 de minute, dup care s-i telefoneze psihoterapeutului. Pacientul a relatat faptul c primele 10 minute au fost ngrozitoare, mai ales datorit faptului c oamenii se ntrebau ce face individul acela care st nepenit pe dig. Treptat, musculatura pacientului s-a relaxat i senzaia de ameeal a disprut. Pacientului i-a fcut chiar plcere s respire aerul mrii i s priveasc vapoarele n larg. ntorcndu-se acas, pacientul a fost prins ntr-un blocaj de trafic pe un pod. Fericit fiind de faptul c a trecut cu bine proba, n momentul n care a simit c i se declaneaz criza, a izbucnit n rs i i-a spus: iar ncep s-mi fac singur figuri!. Din acel moment, fobia s-a vindecat. Meggle (1990) subliniaz faptul c, pentru a fi eficient, imersiunea (cufundarea) n situaia generatoare de anxietate trebuie sa fie suficient de ndelungat. c) Tehnica imploziei. Metoda imersiunii se poate aplica n plan real, in vivo sau n imaginaie (Marks, 1990). Aceasta din urm poarta numele de implozie. Terapeutul va descrie pacientului situaia anxiogen maximal i i va cere apoi s i-o reprezinte mental. Reacia anxioas aparent crete, se stabilizeaz i apoi descrete. i n acest caz, expunerea n plan imaginar trebuie s dureze un timp mai ndelungat, ntre 45 de minute i trei ore (Meggle, 1990). De fiecare dat cnd se lucreaz cu aceast tehnic, se pune problema transferrii rezultatelor n planul vieii reale, pentru c de multe ori acest transfer nu se produce. Meggle (1990) este de prere c pentru a depi aceast dificultate este necesar fie utilizarea ambelor metode, fie aplicarea hipnozei. d) Efectele expunerii pot fi facilitate dac se demonstreaz prin exemplul personal confruntarea cu stimulul anxiogen. Aceasta reprezint metoda modelrii. Modelul poate fi oferit de ctre terapeut, o persoan apropiat a pacientului sau de un subiect filmat care 16

arat modul n care s-a eliberat de fobia sa. e) Antrenamentul asertiv. Termenul de asertivitate a fost introdus n psihoterapia american n jurul anilor 1970 de ctre Wolpe i Lazarus (Meggle, 1990) i se refer la acel comportament prin care subiectul i susine punctul de vedere personal, de regul diferit de cel al interlocutorului, cu curaj i fermitate, dar fr agresivitate. Persoanele insuficient de asertive nu se simt n largul lor n situaii sociale obinuite. Lor le este jen s se trguiasc n pia, nu au curajul s spun vnztorului c le-a dat greit restul, nu lupt pentru drepturile lor, nu pot spune nu cnd li se cere ceva i se simt prost atunci cnd trebuie s fac o observaie unui subaltern. n asemenea cazuri, terapeutul va alege un numar de situaii sociale n care pacientul are dificulti n funcie de anxietatea pe care o produc, ca i n cazul desensibilizrii sistematice. Antrenamentul propriu-zis se realizeaz sub forma jocului de rol i are drept scop nvarea pacientului s reacioneze adecvat n funcie de situaie, fr vreun efort sau emoie exagerat. La nceputul terapiei pacientul va juca propriul sau rol, iar terapeutul pe cel al interlocutorului. Dup jucarea scenei, terapeutul i grupul apreciaz comportamentul subiectului insistnd asupra aspectelor pozitive ale acestuia. Deficienele sunt subliniate ntr-un mod raional i non-punitiv. ntr-o etap ulterioar se inverseaz rolurile: pacientul va juca rolul efului, iar terapeutul pe cel al pacientului. n felul acesta, subiectul care prezint probleme se va identifica cu strile emoionale ale personajului de care se teme, ceea ce va reprezenta pentru el o noutate. n acelai timp, jucndu-i rolul, terapeutul i va oferi pacientului un nou model de comportament. Apoi pacientul i va relua rolul i scena se va juca din nou, inversrile de roluri fcndu-se ori de cte ori se simte nevoia, punndu-se n eviden progresele obinute. Pentru a verifica cele nvate, terapeutul va trasa pacientului o sarcin n plan real pe care urmeaz s-o execute dup ncheierea edinei de psihoterapie. n edina urmtoare se discut modul n care a fost ndeplinit sarcina. Dac ea a fost ndeplinit doar parial sau nu a fost realizat deloc, se revine la jocurile de rol. n cazul n care sarcina a fost bine ndeplinit, se trece la situaia urmtoare din cadrul ierarhiei stabilite iniial. n cadrul antrenamentului asertiv ncepe s se manifeste influena psihoterapiei umaniste asupra celei comportamentale. Terapeutul va acorda o atenie deosebit comportamentului non-verbal al pacientului pentru a evidenia progresele terapiei. Astfel, vocea tremurtoare, ezitant va deveni ferm i sigur; poziia va deveni relaxat; figura crispat se va destinde, iar subiectul va ajunge s-i priveasc interlocutorul n ochi. 17

Toate aceste aspecte vor fi notate i evaluate de ctre terapeut. Mai mult, unii specialiti n terapie asertiv s-au inspirat din Gestalt-terapie i i-au ncurajat pe clienii lor s se bat cu perne, s-i ating pe ceilali i s se lase atini sau s exerseze contactul vizual cu interlocutorul. Jocurile de rol pot fi extinse n mod nelimitat, n funcie de creativitatea psihoterapeutului, modelnd aspecte tot mai diverse ale realitii sociale. Meggle (1990) consider c acest gen de terapie se deosebete de orientrile terapeutice umaniste doar prin faptul c se utilizeaz evalurile i autoevalurile cuantificabile ale comportamentului pacientului. ntregul demers psihoterapeutic dureaz pn la 20 de edine i se adreseaz subiecilor care sufer de timiditate, dar i persoanelor aflate n cutarea unui loc de munc, oamenilor de afaceri sau politicienilor dornici de afirmare. 2.2. Etapele i metodele terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale Trower, Casey i Windy Dryden (1988) subliniaz faptul c subiecii care solicit ajutor pentru problemele emoionale le descriu n termeni de triri sau se refer la situaii crora nu le pot face fa. Astfel, un client anxios va vorbi despre strile sale de panic sau despre dificultile cu care se confrunt n diverse situaii sociale. Rareori se prezint cineva la cabinetul de psihoterapie sau consiliere pentru a se debarasa de modul su autodestructiv de gndire care reprezint de fapt sursa dificultilor sale existeniale. Marea majoritate a pacienilor cred c ali oameni sau circumstanele defavorabile sunt responsabile pentru strile lor emoionale negative. Adesea auzim comentarii de genul: el m enerveaz att de tare sau am avut parte numai de necazuri n via. n cazul n care mprejurrile ar fi ntr-adevr cele care creeaz perturbri emoionale, toi oamenii care trec prin situaii asemntoare ar trebui s se simt la fel, ceea ce nu se ntmpl n realitate. Astfel, dac trei autori in acelai discurs care este apreciat favorabil de auditoriu, ei pot s aib atitudini diferite. Unul va fi ncntat de aplauze i va fi mulumit de performanele sale, cellalt se va simi deprimat pentru c va considera c lumea l-a aplaudat doar din complezen, iar cel de-al treilea s-ar putea s fie deranjat de faptul c, dei a muncit foarte mult la pregtirea discursului, nu a fost rspltit pe msur. Psihoterapia i consilierea cognitiv-comportamental postuleaz faptul c interpretarea unor experiene care conduc la formularea unor ipoteze i convingeri poate s fie mai mult sau mai puin corect. De aici rezult faptul c dac oamenii nutresc gnduri 18

i convingeri negative i nerealiste cu privire la ei nii i la mprejurrile cu care se confrunt n via, acetia vor dezvolta stri afective disfuncionale i autoperturbatoare. n cazul n care un asemenea mod de gndire atinge intensiti extreme i este persistent, rezult o tulburare emoional care trebuie abordat psihoterapeutic. Astfel, un pacient depresiv va nutri convingeri false legate de faptul c este lipsit de valoare i c viaa lui nu mai are sens. Consilierii i terapeuii specializai n domeniul cognitiv-comportamental disting dou forme de gndire care constituie obiectul interveniei psihologice: -gnduri i imagini obinuite; -convingeri i supoziii care stau la baza acestora i conduc la declanarea lor. Gndurile i imaginile obinuite au fost denumite de Aaron Beck (1976) gnduri negative automate pentru c se declaneaz spontan i au un caracter involuntar. n cazul n care acestea au un caracter negativ i neobinuit, subiectul care le nutrete va fi perturbat emoional, tipul de tulburare emoional fiind determinat de coninutul gndurilor respective. Astfel, gndurile legate de ameninri i primejdii vor declana o tulburare anxioas, n timp ce gndurile centrate pe ideea de inutilitate, incapacitate, pierdere vor conduce la tulburare depresiv. Convingerile i supoziiile disfuncionale care stau la baza gndurilor negative automate au fost denumite de Albert Elis (1962) credine iraionale, autorul subliniind rolul lor n geneza tulburrilor emoionale. Acestea reprezint convingeri i supoziii cu caracter evolutiv de tipul: trebuie s fiu totdeauna perfect; dac fac vreo greeal, aceasta va dovedi ct de ineficient sunt. Asemenea convingeri au un caracter nociv, pentru c cei care le nutresc pot deveni att de perturbai atunci cnd comit vreo eroare, nct evit s mai acioneze n anumite situaii sau ncep s-i blameze pe ceilali n loc s accepte ideea c i ei pot grei. n timp ce convingerile i supoziiile cu caracter adaptativ sunt formulate n termeni relativi, exprimnd dorinele i preferinele clientului, cele iraionale sunt redate n termeni extremi, sub forma unor imperative categorice (trebuie cu orice pre s...). Convingerile iraionale i mpiedic pe oameni s-i ating obiectivele personale. Astfel, dac un individ dorete foarte mult s-i fac prieteni, dar nutrete convingerea iraional c este plictisitor, acesta va resimi o puternic anxietate n situaii psihosociale, anxietate care l va face s-i evite pe ceilali, sabotnd obiectivul su de a-i forma un cerc de prieteni. Ellis (1977) identifica trei categorii de convingeri sau credine iraionale: 19

1.Trebuie s fac totul foarte bine i s ctig aprobarea celorlali pentru c altfel sunt lipsit de valoare. 2.Ceilali trebuie s-mi acorde consideraie i s se poarte cu mine n modul n care doresc eu, pentru c altfel ei trebuie pedepsii. 3.Viaa trebuie -mi ofere tot ce doresc repede i uor i s nu-mi rezerve nimic din ceea ce nu-mi doresc. Dei de multe ori evenimentul activator reprezint o situaie actual, acesta poate fi reprezentat i de o amintire, un gnd cu privire la un eveniment viitor sau chiar o stare emoional. Astfel, n cazul subiecilor care sufer de atacuri de panic, declanarea acestora este adesea precipitat de teama pacientului c va simi team. Clientul observ simptome ale anxietii cum ar fi palpitaii, dificulti de respiraie i ncepe s se team tot mai mult c i s-ar putea ntmpla ceva ru: s leine, s fac un atac de cord, s-i piard autocontrolul sau chiar s moar. Exemplul de mai sus este util i pentru a ilustra modul n care convingerile disfuncionale se transform n profeii automplinite. Astfel, dac subiectul n cauz nutrete convingerea c ceilali nu l agreeaz, el va adopta o atitudine distant fa de colegi. Acetia din urm vor detecta rceala afectiv i o vor interpreta ca pe o atitudine neprietenoas, rspunznd cu aceeai moned. Clientul nostru va interpreta rceala colegilor ca pe o confirmare a convingerii sale c acetia nu l agreeaz. Aceast profeie automplinit are loc prin intermediul a dou mecanisme: -gndurile i convingerile negative vor conduce la un anumit mod de comportament care i va influena pe cei din jur; -clientul va percepe n mod selectiv din ambian acele informaii care vin n sprijinul convingerilor sale negative. Este cunoscut faptul c subiecii depresivi au tendina de a ignora aspectele pozitive ale situaiilor, concentrndu-se n mod prioritar asupra celor negative. Consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental pornesc de la urmtoarele principii: 1. Strile emoionale i comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gndi. 2. Tulburrile emoionale reprezint o consecin a modului negativ i nerealist de a gndi. 3. Tulburrile emoionale pot fi ameliorate i chiar vindecate ca urmare a modificrii modului nerealist i negativ de a gndi. 20

nainte de a se trece la modificarea stilului negativ de gndire, este necesar o pregtire a pacientului. Aa cum sublinia Beck (1976), gndurile negative au un caracter invonluntar, funcionnd la nivel de deprindere; n aceste condiii, subiectul este incontient sau doar parial contient de prezena acestora. De asemenea, muli pacieni contientizeaz tririle lor emoionale disfuncionale abia dup ce acestea ating o intensitate patologic. Din acest motiv, consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental trebuie s nceap cu exerciii de contientizare a gndurilor i strilor afective generate de situaiile stresante. De ndat ce clientul a reuit s identifice stilul negativ de gndire, consilierul terapeut l va ajuta s neleag modul n care gndurile disfuncionale genereaz probleme emoionale i comportamentale. Un element important n cadrul demersului terapeutic l reprezint stabilirea obiectivelor terapiei pentru a ne asigura c subiectul dorete cu adevrat s se debaraseze de tulburrile sale emoionale i c n calea terapiei nu stau beneficiile secundate, mai mult sau mai puin contientizate. Astfel, o pacient agorafobic poate manifesta rezisten de a scpa de problemele ei, pentru c, dac ea va fi capabil s se descurce singur, mergnd pe strad nensoit, ar putea primi mai multe responsabiliti n gospodrie sau la serviciu. De ndat ce va fi convins de faptul c subiectul nutrete o motivaie puternic i adecvat n direcia schimbrii, terapeutul l va ajuta s-i restructureze stilul negativ de gndire. Gndurile i convingerile disfuncionale nu sunt dect nite ipoteze a cror veridicitate trebuie verificat. Clientul va fi ghidat s adune dovezi care s infirme gndurile i convingerile negative, iraionale i apoi s le substituie cu unele mai realiste. Acest demers se realizeaz prin intermediul unor tehnici specifice de contraargumentare (de unde reiese c eti lipsit de valoare dac ai comis o eroare?; ce dovad ai c se va produce o catastrof dac faci o greeal? etc.) sau prin ndeplinirea unor sarcini n plan comportamental menite s-i infirme convingerile negative. Astfel, subiectului care consider c un coleg nu l agreeaz pentru c nu i-a rspuns la salut, i se poate cere s-l abordeze n mod prietenesc pe acesta din urm i s observe modul n care va reaciona. Dac reacia va fi pozitiv, va fi combtut gndul negativ c respectivul coleg nu l agreeaz. n cazul n care reacia va fi negativ va putea fi testat convingerea c se va produce o catastrof dac cineva nu l agreeaz. Clientul va face exerciii de provocare i combatere a gndurilor negative i va fi ghidat s se comporte ntr-o manier menit s le contrazic i abia ulterior se va putea 21

produce o adevrat restructurare cognitiv care va genera o modificare n modul acestuia de a simi i aciona. Etapele consilierii i terapiei cognitiv-comportamentale (Trower; Casey i Dryden, 1988, p.5): 1. Monitorizarea strilor emoionale - disfuncionale i a evenimentelor activatoare. 2. Identificarea gndurilor i convingerilor negative, dezadaptative. 3. Identificarea conexiunilor dintre gnd, emoie i comportament. 4. Testarea gradului de veridicitate a convingerilor i gndurilor negative prin adunarea de dovezi n favoarea i mpotriva lor. 5. Substituirea modului negativ de a gndi cu unul mai realist. Opiniile eronate cu privire la consilierea i terapia cognitiv-comportamental (Trower; Casey i Dryden, 1988) 1. Muli clieni consider c psihoterapia i consilierea cognitiv-comportamental reprezint o terapie bazat exclusiv pe discuii, n timp ce cea comportamental ar avea un caracter mai practic urmrind n mod direct modificarea conduitei. Astfel se poate crede c un pacient agorafobic va discuta cu terapeutul cognitivist, n timp ce unul de orientare comportamental l va ajuta s se confrunte direct cu situaia. Realitatea este ns c i n cazul abordrii cognitiv-comportamentale se utilizeaz sarcinile directe, deosebirea constnd n faptul c obiectivul acesteia l constituie restructurarea modului de gndire disfuncional. Pacientul cu agorafobie va fi solicitat s rmn n spaii aglomerate pentru a infirma veridicitatea gndului negativ c va leina, i va pierde controlul sau chiar va muri. 2. O alt prejudecat legat de abordarea cognitiv-comportamental const n aceea c relaia client-terapeut nu ar fi important, aa cum se ntmpl n cazul terapiei centrate pe client. Dimpotriv, terapeutul acord o importan deosebit gndurilor legate de relaia client-terapeut pentru a-l ajuta pe pacient s renune la convingerile disfuncionale care vizeaz sfera interpersonal. 3. Se consider frecvent c abordarea cognitiv-comportamental ar contribui la formarea deprinderilor de gndire pozitiv. n realitate, terapeutul cognitivist are menirea de a-l nva pe client sa gndeasc realist, nu neaprat pozitiv, pentru c n situaii nefavorabile ar fi nepotrivit ca persoana s fie mulumit de ntorstura lucrurilor. Astfel, ruperea unei relaii afective are consecine negative, dar persoana devine deprimat doar 22

dac gndete n termeni extremi (viaa mea nu mai are nici un sens; niciodat nu voi mai putea fi fericit fr ea). 4. n cadrul terapiei cognitiv-comportamentale se abordeaz i unele aspecte ale copilriei clientului pentru a plasa problemele sale ntr-o perspectiv istoric, dar, spre deosebire de abordarea psihodinamic, evidenierea conflictelor timpurii nu reprezint un element de baz al terapiei. Se pornete de la ideea c oamenii nu sunt perturbai att de mult de evenimentele trecute, ct de modul n care acestea sunt interpretate n prezent. 2.3. Strategiile terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale care faciliteaz schimbarea Se cunosc trei tipuri de strategii psihoterapeutice specifice terapiei cognitivcomportamentale (Trower; Casey i Dryden, 1985, p.87): 1. Strategii verbale. 2. Strategii de tip imaginativ. 3. Strategii comportamentale. 1. Strategii verbale a) ntrebrile cu caracter terapeutic Acestea reprezint cele mai eficiente modaliti de a realiza restructurarea cognitiv. n loc s-i prezinte clientului variante alternative realiste la gndurile i convingerile negative, terapetul l va determina prin intermediul ntrebrilor s le descopere singur. Forma pe care trebuie s o mbrace aceste ntrebri este foarte important pentru demersul terapeutic. Autorii menionai mai sus sunt de prere c trebuie s fie evitate ntrebrile care ncep cu de ce?, pentru c la acestea un rspuns cu probabilitate mare ar fi nu tiu. Mult mai utile sunt ntrebrile care ncep cu care, ce , de unde... , cine, dac. Prezentm mai jos cteva tipuri de ntrebri: Care este dovada c.............? Ce rezult de aici..................? Ce te determin s te simi ngrozitor...............? De unde tii acest lucru..................? Cine spune c tu trebuie s............? Care este cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla........... ? Dac acel lucru ar fi adevrat.................? 23

Ce ar nsemna aceasta pentru tine...........? b) Furnizarea de explicaii i/ sau informaii. Acestea sunt utile mai ales atunci cnd clientul are o prere eronat cu privire la un fenomen. De pild, pacienii cu atacuri de panic au adesea idei greite cu privire la simptomele anxietii lor, considernd c vor face un atac de cord sau vor nnebuni. c) Utilizarea analogiilor Analogiile l ajut pe client s vad lucrurile ntr-o manier mai realist, dintr-o alt perspectiv. Tehnica poate fi utilizat n cazul unor subieci care pretind ca ceilali s-i trateze exact aa cum doresc ei. ntr-o astfel de situaie, terapeutul li se poate adresa astfel: S presupunem c eu a dori s fiu bogat i s am un milion de dolari i mi spun mereu: eu trebuie s-i am, trebuie neaprat s-i am.............. Clientul va constata c preteniile sale au un caracter nerealist. d) Umorul Tehnica utilizrii umorului este specific mai ales variantei raional-emotive a psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Terapeutul va exagera afirmaiile clientului pn la limita ridicolului, ca n exemplul urmtor: Clientul: Cnd am ieit cu prietena mea n ora m-am comportat penibil. Terapeutul: Vrei s spui c i-ai greit numele, ai dus-o la un restaurant obinuit, dei tii c este vegetarian, ai fost mbrcat nepotrivit sau nu ai scos nici un cuvnt toat seara? Clientul: Nu a fost chiar att de ru. Terapeutul: Ar fi trebuit s faci toate acestea de vreme ce susii c te-ai comportat penibil. Umorul trebuie utilizat cu atenie, astfel nct s vizeze doar gndurile i convingerile absurde ale clientului i nu persoana acestuia. e) Observarea comportamentului altor persoane Clientul i d seama de faptul c alte persoane nu triesc neaprat o stare de disconfort n situaiile care i perturb. Terapeutul va utiliza aceast observaie pentru a-i demonstra nc o dat clientului c modul de a privi situaia genereaz reacia emoional. f) Inversarea rolurilor Terapeutul va juca rolul clientului evideniind modalitatea negativ de gndire, n timp ce clientul l va juca pe cel al terapeutului aducnd contraargumente la gndurile i convingerile cu caracter disfuncional i genernd soluii alternative cu un coninut mai realist. 24

g) Utilizarea autosugestiilor pozitive (Meiehenbaum, 1985; p. 69-74) Aceast tehnic implic deprinderea clientului de a utiliza vorbirea interioar cu coninut constructiv. Iniial terapeutul i clientul identific vorbirea interioar generatoare de stres i de comportamente disfuncionale, dup care cei doi elaboreaz mpreun un set de autosugestii menite s-l ajute pe client s reduc perturbrile emoionale i s fac fa mai bine problemelor vieii. Clientul va memora aceste autosugestii recurgnd la metode ale jocului de rol i ale antrenamentului mental de tip imaginativ. Eficiena tehnicii crete dac aceste autosugestii sunt administrate n stare de relaxare sau hipnoz. Odat implementate autosugestiile respective vor putea fi utilizate n situaii de stres. 2. Metode imaginative de modificare a stilului dezadaptativ de gndire (Maulstby, 1975) Imaginaia poate fi utilizat de ctre client pentru a genera soluii alternative la gndurile i convingerile disfuncionale, pentru a testa impactul demersului de combatere a acestora, ct i pentru a repeta n plan mental alternativele gsite. a. Generarea unor soluii alternative la gndurile i convingerile negative Obiectivul exerciiului const n a-l ajuta pe client s gseasc un numr ct mai mare de alternative la modalitile sale negative de a gndi i a-i demonstra legtura dintre modul negativ de a gndi i perturbrile emoionale. Clientul este solicitat s-i imagineze c se afl n situaia care l streseaz i s retriasc starea emoional respectiv. Apoi i se va cere s modifice starea afectiv extrem, nlocuind-o cu una de intensitate mai redus (de pild s transfere disperarea n tristee sau anxietatea n ngrijorare). De regul, clienii afirm c au reuit s-i modifice tririle afective prin revizuirea gndurilor legate de situaie. Metoda l ajut pe client s genereze alternative la gndurile negative i i confer un sentiment de autocontrol asupra strilor sale emoionale. b. Antrenarea mental a gndurilor i convingerilor alternative raionale Clientul aflat n stare de relaxare se va imagina pe sine utiliznd noul mod de gndire n situaiile problematice i va observa ce modificri se produc n plan emoional. Aceast tehnic l ajut s devin i mai contient de utilitatea modului realist de gndire. c. Tehnica distragerii Aceasta reprezint o modalitate de blocare a lanului de raionamente cu coninut negativ. Pacientului i se cere s se concentreze asupra altui subiect de ndat ce ncepe s 25

apar vocea interioar cu coninut negativ. Acesta poate fi solicitat s numere, s descrie mobilierul din ncpere, s completeze integrame etc. Tehnica este util atunci cnd clientul se simte cuprins de panic i pe moment se dovedete incapabil s aplice cele nvate n timpul edinelor de psihoterapie. Subliniem faptul c metodele de nlocuire i combatere a gndurilor negative trebuie exersate atunci cnd clientul se afl ntr-o stare de calm relativ, acestea urmnd s fie aplicate n situaiile stresante viitoare. 3. Metode comportamentale de modificare a gndurilor negative Modalitatea cea mai eficient de a modifica modelul negativ de gndire const n adoptarea unor comportamente care s contrazic modul respectiv de a gndi. Aceasta se realizeaz prin intermediul sarcinilor de expunere. De pild, unei persoane care se teme s intre ntr-un magazin aglomerat i se poate cere s fac acest lucru, n timp ce alteia, care consider c are valoare doar dac face totul perfect, i se va pretinde s comit n mod deliberat erori. Unei persoane care se teme c va fi respins i se va cere s se expun tocmai la situaii n care exist acest risc. n felul acesta, persoana va afla c poate s suporte respingerea, c nu va deveni mai puin valoroas i c respingerea nu este o experien chiar att de ngrozitoare (Dryden 1984). Experienele din sfera comportamental se realizeaz mai ales ntre edinele de psihoterapie, n cadrul unor teme pentru acas. a) Modificarea evenimentului activator (A) care genereaz tulburri emoionale Muli clieni nu fac dect s genereze singuri evenimente activatoare, deoarece nu dispun de un repertoriu corespunztor de abiliti sociale i de rezolvare de probleme. De pild, un client incapabil s spun nu va fi exploatat de ctre ceilali, ceea ce l va face s se simt deprimat i plin de resentimente. ntr-un astfel de caz, psihoterapia asertiv care l va nva pe client cum s refuze solicitrile nedorite l va ajuta s previn producerea unor evenimente generatoare de resentimente i depresie. Terapeutul consilier trebuie s stabileasc dac pacientul nu obine performane n plan social i dac deficitul n sfera rezolvrii de probleme are la baz un stil defectuos de gndire, lacune n ceea ce privete repertoriul de deprinderi de a face fa situaiilor de via sau reprezint o combinaie a celor dou. Rolul gndirii negative este mai important n cazul n care deprinderile de a face fa unor situaii sunt relativ bine dezvoltate, ca de pild la un subiect care se exprim foarte bine n faa unui grup mic de persoane cunoscute, dar se teme s ia cuvntul n faa unor grupuri mari de persoane necunoscute. 26

De regul, performanele scazute n plan social i profesional sunt consecinele unei combinaii ntre modul negativ de gndire i deficitul n ceea ce privete repertoriul deprinderilor de via. n cazul n care terapeutul constat c exist un astfel de deficit, el va recomanda un antrenament de formare i dezvoltare a deprinderii. Astfel, clientul poate s-i nsueasc deprinderi de comunicare eficient, care cuprind deprinderi de ascultare activ, de conversaie, de observare a unor indicatori relevani ai comportamentului celorlali sau de utilizare a limbajului non-verbal. Antrenamentul asertiv este focalizat pe deprinderea subiectului de a-i exprima sentimentele i opiniile ntr-o manier socialmente acceptabil. Acesta va fi nvat s solicite, s refuze, s-i exprime mnia, s fac fa criticii, s formuleze i s primeasc aprecieri. n general, antrenamentul de dezvoltare a abilitilor sociale presupune (Trower et al., 1978): -identificarea deprinderii sociale deficitare; -furnizarea unor informaii legate de modul n care funcioneaz aceasta; -demonstrarea, prin intermediul jocului de rol, a modului n care trebuie procedat; -repetarea deprinderii respective de ctre client; -feed-back-uri din partea terapeutului sau consilierului n legtur cu modul n care a fost realizat aciunea respectiv; -punerea n practic a deprinderii respective n situaii reale deviat. Antrenamentul de rezolvare de probleme (Spivack et. al., 1976) cuprinde urmtoarele etape: -definirea problemei; -generarea unor soluii alternative pentru problema respectiv; -evaluarea soluiilor i selectarea variantei optime; -elaborarea unui plan pentru implementarea n practic a soluiei respective. Clientul trebuie ncurajat s ofere ct mai multe soluii, indiferent ct de rele sau absurde pot s par acestea. Uneori apar dificulti legate de formularea problemei care poate fi vag su poate implica alte persoane. n acest caz, terapeutul l va ajuta pe client s-i clarifice i s-i formuleze corect problemele. Etapele consilierii i terapiei cognitiv-comportamentale Obiectivul acestei etape const n a-l ajuta pe client s depeasc starea de blocaj 27

i s accepte ideea schimbrii. Aceasta presupune stabilirea unei relaii terapeutice, o formulare preliminar a problemelor, precum i o prezentare general a metodelor prin intermediul crora se va realiza schimbarea, terapeutul fcnd o expunere realist a aspectelor legate de abordarea cognitiv-comportamental. Prima etap ncepe cu interviul preliminar i poate cuprinde mai multe edine de terapie. Trower, Casey i Dryden (1985) sunt de prere c n aceast etap pacientul trebuie s nceap s lucreze asupra propriilor sale probleme i nu doar s obin o uurare de moment n urma unor discuii cu coninut suportiv. Pentru a realiza un interviu preliminar ct mai eficient, este necesar ca terapeutul consilier s respecte urmtoarele reguli (Trower, Casey i Dryden, 1985, p. 16-17): 1) s obin unele informaii preliminare cu privire la client pe baza unui formular de anamnez care i se va nmna nainte de nceperea terapiei. n acest moment, terapeutul va decide dac va adopta o atitudine formal sau informal, utiliznd numele sau prenumele clientului n timpul discuiilor; 2) terapeutul trebuie s fie mbrcat corespunztor pentru a nu declana din partea clientului reacii care ar putea interfera cu relaia terapeutic; 3) clientul va fi ntmpinat cu cldur, dar n acelai timp cu o atitudine ferm, lipsit de ezitri. Terapeutul se va prezenta fcnd referiri la statutul su profesional; 4) n cazul m care clientul este agitat, interviul poate ncepe cu o discuie banal (cum a cltorit pn la cabinet) i cu notarea unor date despre client: nume, adres, telefon, ocupaie, statut marital; 5) clientul va fi ntrebat ce anume ateapt de la terapie. Se vor furniza cteva detalii referitoare la modul n care acest demers l poate ajuta s-i rezolve problemele, utilizndu-se, pe ct posibil, exemple concrete. n cazul n care terapeutul consilier constat c pacientul este nerbdtor s-i povesteasc istoria vieii, explicaiile referitoare la posibilitile terapiei cognitiv-comportamentale vor fi amnate pentru edina viitoare; 6) clientul trebuie s fie ntrebat dac nutrete temeri n legtur cu consultarea unui terapeut. n cazul n care asemenea temeri exist, terapeutul i va da asigurri clientului c nu are motive de ngrijorare; 7) n cursul interviului urmtor, clientul va fi solicitat s relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima edin. 2.4. Studiu de caz 28

Marian, un tnr necstorit n vrst de 24 de ani, absolvent al unui colegiu de birotic, a fost trimis la psihoterapie de ctre medicul de familie pentru anxietate generalizat i episoade depresive de mic intensitate. Marian era singurul copil i locuia mpreun cu mama sa i tatl vitreg. Acesta din urm lucra la o firm romno-olandez de asigurri. Pacientul acuza anxietate generalizat, care ajungea pn la atacuri de panic n locuri aglomerate i fobie social n cazul n care era obligat s fac anumite lucruri n public (s mnnce la restaurant, s bea ceva ntr-un bar sau s scrie ceva la birou). Clientul avea o imagine de sine sczut i se atepta ca prietena lui s-l prseasc n orice clip. Pe msur ce trecea timpul, Marian devenea tot mai izolat i sttea acas nefcnd altceva dect s depene gnduri depresive. Clientul era tcut i nu reprezenta o companie prea agreabil, dei avea civa, prieteni cu care putea discuta problemele sale. Mama pacientului manifesta indulgen exagerat, n vreme ce tatl su l privea cu dispre. Marian nu se nelegea bine cu nici unul dintre ei i i petrecea foarte puin timp n compania lor. Redm mai jos dialogul dintre client i consilierul terapeut: Consilierul: Bun ziua, domnule Ionescu. Luai loc i aezai-v ct mai comod. Eu sunt dr. Alexe, terapeut consilier specializat n psihoterapie cognitiv-comportamental. Mi-ai fost recomandat de medicul dumneavoastr de familie. nainte de a ncepe a dori s tiu ce simii n legtur cu faptul c ai fost ndrumat ctre acest cabinet. Putei spune tot ce gndii. Marian: Medicul meu de familie mi-a spus c m-ai putea ajuta, fr s-mi dea prea multe detalii. Consilierul: Aceasta a fost opinia medicului de familie, dar dumneavoastr ce credei? Marian: Cred c trebuie s ncerc s fac ceva pentru a-mi rezolva problema. Consilierul: Desigur. Ai mai avut cumva i alte gnduri n timp ce veneai spre cabinet? Marian: M-am simit puin nervos pentru c nu tiam ce urma s se ntmple. Poate c va fi o pierdere de timp pentru dumneavoastr... Consilierul: S neleg c ai avut dou motive de ngrijorare: c-mi voi pierde timpul cu dumneavoastr i c nu tii exact ce anume se va ntmpla. n primul rnd trebuie s v spun c este meseria mea s v ajut s v eliberai de dificultile 29

emoionale, aa cum medicul de familie i aduce partea sa de contribuie n soluionarea problemelor dumneavoastr de natur fizic. n ceea ce privete desfurarea ntrevederii, astzi doar vom discuta i sper s-mi relatai ce dificulti avei. Dac vom cdea de acord s continum ntlnirile, o s v ajut s gsii calea de a rezolva problemele care v supr. Desigur, terapia nseamn mult mai mult dect att. Ce prere avei? Clientul pare ceva mai linitit i este gata s continue. Consilierul va prezenta apoi cteva aspecte preliminare ale demersului cognitiv-comportamental. Dup ce a aflat care sunt expectaiile clientului fa de psihoterapie, terapeutul l va ndemna s vorbeasc despre problemele sale care l-au determinat s solicite ajutor. Cea mai indicat manier de a realiza acest lucru este abordarea deschis i nestructurat a clientului, cruia i se cere n mod explicit s relateze ce anume l supr. Aceast manier de abordare i permite terapeutului s neleag mai bine punctul de vedere i sistemul atitudinal al clientului, cruia i se prezint modelul de intervenie ABC (Ellis 1962), pornind de la aspectele concrete relatate n timpul edinei de psihoterapie. n acelai timp, pacientul se va simi neles, ceea ce va facilita formarea i consolidarea alianei terapeutice. Aceast manier de interviu nestructural este uneori greu de realizat, deoarece muli pacieni sunt obinuii, cu modelul medical de examinare i, ateapt din partea terapeutului ntrebri directe i centrate pe evidenierea unor simptome. Terapeutul i va adresa clientului invitaia direct de a vorbi despre sine i i va explica de ce procedeaz n acest mod. n cazul n care clientul pare blocat, terapeutul poate utiliza tehnica termenului unic (Lazarus, 1981), solicitndu-i pacientului s gseasc un cuvnt care s exprime cel mai bine problemele sale i s alctuiasc o fraz pornind de la acesta. Dup ce clientul i-a nceput relatarea, terapeutul l va ncuraja s continue, recurgnd la anumite abiliti de ascultare activ (mesaje non-verbale, parafrazri, reflecii, rezumri etc). Consilierul: Am czut de acord n legtur cu ceea ce vom face mpreun, dei vom mai reveni asupra eventualelor temeri legate de terapie. Acum te-a ruga s-mi vorbeti despre problemele tale. Avem la dispoziie aproximativ o jumtate de or. Marian: Despre ce anume ar trebui s vorbesc mai nti? Consilierul: Iat o ntrebare interesant. Dac a fi medic i-a pune ntrebri n legtur cu simptomele i boala ta. Dar eu sunt psiholog i cred c nu ai o boal anume, ci tulburri de natur emoional. Din acest motiv a dori s te ascult vorbind despre 30

problemele care te frmnt cu propriile cuvinte. Poate ar fi bine s ncepi cu ce anume te-a determinat s te adresezi medicului de familie. Marian: Ei bine, totul a nceput atunci cnd m aflam la un restaurant mpreun cu un prieten i cnd deodat mi s-a fcut ru i m-a npdit o transpiraie rece. Nu nelegeam ce anume se ntmpl cu mine. M-am mai simit i altdat ncordat, dar acum era ceva nou. Consilierul: Da. Povestete-mi ceva mai amnunit despre cele ntmplate. Nu exist o regul cu privire la momentul trecerii de la explorarea non-directiv ia o evaluare mai exact a simptomelor i problemelor. Terapeutul va trece la evaluarea direct dup ce a acumulat suficiente informaii n legtur cu cazul i a ajuns la concluzia c pacientul este pregtit pentru acest mod de abordare. Terapeutul l va conduce n mod discret pe client n direcia dorit: Acum, dup ce mi-ai vorbit n general despre problemele tale, ar fi bine s ne concentrm asupra a una sau dou dintre ele, pentru a le analiza mai bine. Reamintim faptul c terapeuii specializai n terapie cognitiv-comportamental sau n varianta sa raional-emotiv (REBT, Ellis, 1967) sunt de prere c tulburrile emoionale i comportamentele disfuncionale nu reprezint o consecin a evenimentelor propriu-zise, ci a modului n care acestea sunt evaluate. Convingerile, supoziiile i gndurile (B) cuprind inferene i evaluri n legtur cu caracterul mai mult sau mai puin benefic al unui eveniment (A). Acestea pot fi considerate nite mici teorii corecte sau false n funcie de dovezile care se pot aduna pentru confirmarea sau infirmarea lor. Clientul va considera n mod eronat aceste gnduri i convingeri ca fiind fapte sau evenimente reale (A) i nu gnduri care pot fi combtute. Aceste gnduri (B) au la subiecii perturbai emoional un profund coninut negativ. Clienii cu probleme explic ceea ce li se ntmpl prin intermediul formulei A-C, unde (A) evenimentul activator genereaz direct consecinele (C) care reprezint tulburri emoionale sau comportamente disfuncionale. Terapeutul consilier trebuie s-l conving pe client de faptul c evalurile negative (B) stau la baza apariiei i meninerii problemelor sale. n cursul evalurii vor fi identificate nu numai evenimentul activator (A) i consecinele (C), ci i convingerile i gndurile disfuncionale (B) care genereaz anxietate, depresie, irascibilitate sau alte triri 31

emoionale negative. Astfel, Marian triete o stare de panic i manifest comportamente de evitare (C) nu pentru c se afl ntr-un restaurant aglomerat, ci pentru c el crede c i se va ntmpla ceva ru. Iniial, terapeutul va identifica elementele componente ale modelului ABC, dup care acesta va fi utilizat pentru formularea problemei-simptom. n continuare, clientul va fi ajutat s-i neleag problema n termenii teoriei cognitiv-comportamentale.

Cuvinte cheie: desensibilizare sistematic, tehnica imploziei, imersiune, modelare, antrenament asertiv, antrenament mental, tehnica distragerii.

ntrebri recapitulative: 1. Enumerai principiile de baz ntlnite n cadrul consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale. 2. n ce moment al ciclului terapeutic este folosit interviul nestructurat? 3. Ce rol deine antrenamentul asertiv n consilierea i psihoterapia cognitivcomportamental.

32

PRELEGEREA 3 STRATEGIILE CONSILIERII I PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE

Coninuturi: 3.1. Strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale 3.2. Sarcinile pentru acas n consilierea i terapia cognitiv-comportamental 3.3. Tehnici de suport n consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental

Obiective: 1. Introducerea n strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale 2. Contactul cu setul de sarcini pentru acas n TCC 3. Recunoaterea i utilizarea tehnicilor de suport n cadrul terapiei cognitivcomportamentale Precerine: Cunotine de psihologie cognitiv i psihopatologie

Expunere 3.1. Strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale Strategiile i tehnicile terapiei se caracterizeaz prin aceea c terapeutul sau consilierul nu propune soluii prefabricate ci l ghideaz pe client pt a-i rezolva singur problemele. Tehnicile utilizate sunt: tehnica dialogului socratic i a contraargumentrii, prin intermediul crora clinetul va testa veridicitatea gndurilor i convingerilor negative. 33

Contraargumentarea const n formularea de ipoteze i verificarea lor prin experimente. Dac ipotezele sunt adevrate ele sunt acceptate, iar in caz contrar ele sunt respinse. Exemplu: pacientul P. este dominat de o dispoziie depresiv C pentru c prietena nu i-a telefonat la timp, evenimentul activator A. Terapeutul i va cere dovezi pt supoziiile: B1: Ea s-a ntlnit cu alt biat; B2: Ea nu l mai iubete; B3: Nici o fat nu-l va mai iubi vreodat; ntrebarea adresat pacientului/clientului este: Ce dovad ai c evenimentul A duce la B? Fora contrargumentrii crete dac se utilizeaz o serie de strategii, dup cum urmeaz: 1. Identificarea unor dovezi menite s infirme veridicitatea gndurilor automate i a convingerilor disfuncionale; 2. Se cere clientului s gseasc o alternativ la concluzia pe care a tras-o i s compare ntre ele dovezile care vin n sprijinul ambelor alternative; 3. Gsirea de explicaii posibile pentru un anumit eveniment i demonstrarea c oricare din aceste explicaii poate fi adevrat; 4. Monitorizarea situaiilor cnd lucrurile au mers bine; acest fapt destructureaz concentrarea asupra negativului; 5. Combaterea evalurilor disfuncionale; este mai greu de fcut pt c acestea au un profund caracter subiectiv. Exemplu: persoana se consider mai puin inteligent, mai puin atrgtoare etc. Terapeutul va dirija clientul s fac fa evalurilor negative cu caracter realist i s le combat pe cele absurde, absolutiste, dogmatice. 6. Terapeutul trebuie s aib n vedere c evalurile pariale asupra unor caracteristici ale personalitii sau a unor comportamente, pot fi adevrate, n timp ce evalurile globale sunt false pt c nu se poate spune n acelai timp c oamenii sunt absolut valoroi sau absolut lipsii de valoare. Terapeutul l va ghida pe client s descopere singur c nu exist dovezi suficiente n sprijinul afrimaiilor cu caracter absolutist. Terapeutul va combate doar cerinele absolutiste nu i pe cele realiste n care clientul ar dori s se schimbe pe sine, pe ceilai sau realitatea. n ultima etap se urmrete depirea blocajelor, rezistenelor i ctigarea autonomiei i independenei clientului. Primul obiectiv const n a-l ajuta pe client s pun n practic noile convingeri mai 34

realiste despre care el este contient c sunt utile dar nu are abilitatea s le pun n practic. Evenimentele activatoare pot nc declana elemente disfuncionale. Pentru a atinge acest obiectiv, terapeutul l va ghida pe client s identifice convingerile autoblocante care nu totdeauna sunt exprimate explicit, i s obin un insight de natur emoional. Al doilea obiectiv deriv din primul: clientul va fi ghidat s realizeze faptul c se poate descurca singur, c poate fi autonom fa de terapeut. Tehnicile utilizate pentru a depi astfel de blocaje sunt: 1. Evalurile n plan imaginativ. Terapeutul i va cere clientului s se relaxeze i si imagineze evenimentul activator extern despre care crede c i produce cea mai ampl reacie emoional. n aceast stare clientul va reui s acceseze acele procese cognitive care pot fi cu greu evideniate prin metoda dialogului. 2. O dat identificate aceste convingeri cu caracter implicit, clientul va fi ncurajat s le combat i s le substituie cu unele mai realiste. Secvena concret: clientul descrie evenimentul activator A, n cadrul cruia apar reacii emoionale sau comportamentale cu caracter dezadaptativ. Apoi, terapeutul induce o stare de relaxare unde i cere clientului s retriasc acel eveniment activator ca i cum ar fi real. Dup aceea, el trebuie s comenteze gndurile i imaginile care i-au venit n minte. Clientul este depit de gndurile negative automate i le identific greu pe cele automate. Astfel, el se poate concentra asupra unor gnduri periferice fr s ajung la convingerile negative de baz care sunt echivalente cu regula de via care se formeaz n ontogenez, n urma interaciunilor copilului cu persoane semnificative. (Exemplu: Trebuie s reuesc totdeauna n tot ceea ce ntreprind pt c altfel voi fi o persoan lipsit de valoare). Terapeutul va alege cteva episoade cu emoii negative intense i despre care crede c au un element comun, i l va ajuta pe client s identifice dispoziia disfuncional de baz. Muli clieni afirm c dei cred n adevrul convingerilor alternative realiste, le pot aplica doar atunci cnd sunt calmi, aceste convingeri nemaifiindu-le de folos cnd triesc o stare afectiv intens. Modelul de gndire disfuncional este puternic repetitiv, persuasiv i bine fixat. Pentru a destructura acest model defectuos de gndire se procedeaz astfel: 1. I se cere clientului s retriasc un episod emoional prin expunerea sa n plan imaginativ la un eveniment activator A. Clientul va fi ghidat s descopere gndurile disfuncionale i acestea vor fi combtute prin tehnica contraargumentului 2. Inducerea deliberat a unor stri emoionale negative intense. Terapeutul l ndrum pe client s identifice un eveniment cu foarte mare ncrctur emoional-negativ 35

i i va cere s evalueze pe o scar de la 0-10 sau de la 0-100, intensitatea consecinelor negative. Clientul este ghidat s mearg din etap n etap, pornind de la evenimentul respectiv i evalund lanul consecinelor negative. Terapeutul l va ghida s se ntoarc din nou la captul lanului, s gseasc gnduri alternative realiste i s reevalueze intensitatea consecinelor emoionale. Terapeutul trebuie s lucreze mpreun cu clientul i asupra stilului de gndire absolutist care produce o rezisten sczut la frustrare. 3.2. Sarcinile pentru acas n consilierea i terapia cognitiv-comportamental Partea cea mai important a procesrii terapeutice este realizat de client n mod independent ntre edinele de psihoterapie. Consilierul terapeut l va ncuraja s pun n practic i s consolideze deprinderile dobndite n timpul terapiei. Stabilirea sarcinilor pentru acas se realizeaz de comun acord de ctre terapeut i client, la sfritul unei edine de terapie. Pentru a spori ansele ca subiectul s ndeplineasc obiectivele propuse, acestea trebuie s fie formulate ntr-un mod ct mai concret, notndu-se cu exactitate ce trebuie s ntreprind acesta, unde, cnd i n ce condiii. Terapeutul i clientul vor negocia i numrul de repetri pe care urmeaz s le realizeze acesta din urm. Odat stabilit sarcina sau tema pentru acas, terapeutul trebuie s se conving dac subiectul a neles exact care este scopul acesteia, dac e n stare s o duc la ndeplinire i ce dificulti ar putea sta n calea realizrii ei (de pild: neleg care este rostul exerciiului, dar nu m vd n stare s-l fac). A) Sarcinile comportamentale I se cere clientului s realizeze anumite aciuni reale de care se teme sau pe care le evit ori s se abin de a declana comportamente dezadaptative. Aceste aciuni au menirea de a infirma veridicitatea gndurilor i convingerilor negative, clientul adunnd dovezi mpotriva acestora. Trower, Casey i Dryder (1985 p. 103) prezint cteva exemple de sarcini comportamentale:
Problema Sarcina comportamental

36

Teama de respingere Perfecionismul Atacuri de panic Tendine de amnare

Se cere clientului s se expun la situaii n care ar putea fi respins - s cearo favoare, s cear o ntlnire, s solicite ceva etc. Comiterea n mod deliberat a unor erori n sarcini de importan mai redus sau prezentarea unui material care nu a fost revzut n prealabil. Expunere gradat la situaii tot mai anxiogene (Desensibilizare sistematic n plan real). Ducerea la ndeplinirea acelor activiti pe care subiectul are tendina s le tergiverseze.

Sarcinile n plan comportamental urmeaz demersului de combatere a gndurilor i convingerilor negative. Dup ce au combtut o anumit convingere sau un gnd negativ, terapeutul i clientul vor construi un experiment n plan comportamental pentru a verifica n ce msur convingerea respectiv este adevrat. Aa cum am mai subliniat, sarcina pentru acas presupune ca subiectul s acioneze ntr-un mod care s contrazic consecinele n plan comportamental (de pild, s se expun unei situaii pe care are tendina de a o evita). Unele teme pentru acas implic asumarea unui risc n situaiile psihosociale, cum ar fi riscul ca subiectul s fie respins. Obiectivul acestor exerciii const n reevaluarea consecinelor negative ale unor situaii pe care acesta nu trebuie s le mai considere ca fiind catastrofale. Clientul trebuie s nvee s nu se mai denigreze ca persoan dac a greit ceva sau dac a fost respins de cineva. Pe de alt parte, terapeutul va evita s-i cear clientului s se expun la situaii care ar putea avea consecine foarte neplcute pentru acesta, cum ar fi, de pild, s-i piard locul de munc dac s-a adresat efului pe un ton necorespunztor. Gradul de dificultate a exerciiului este stabilit n urma negocierilor dintre client i terapeut; o modalitate eficient de reducere a anxietii legate de ndeplinirea sarcinilor o constituie solicitarea clientului s repete n plan mental realizarea acestora sau s le exerseze la nivel de joc de rol. Uneori, este util ca terapeutul s il ajute n mod concret pe client s ndeplineac sarcina n plan real (de pild, s-l nsoeasc ntr-o cltorie cu metroul). Exist i exerciii n care se solicit clientul s adopte n mod deliberat comportamente ridicole sau care produc dezaprobare din partea celorlali pentru a-l ajuta s neleag faptul c dezaprobarea sau ridiculizarea nu reprezint experiene insuportabile i c el nu trebuie s se autoblameze dac i se ntmpl aa ceva. Astfel, i se poate cere s strige atunci cnd se afl pe o strad aglomerat sau s poarte o mbrcminte ciudat. Terapeutul trebuie s analizeze cu minuiozitate modul de ndeplinire a sarcinilor

37

pentru acas pentru c ar fi descurajam pentru clientul care s-a strduit s le realizeze, de multe ori cu mari eforturi, s constate faptul c nu li se acord atenie n timpul edinei de psihoterapie. Chiar n cazul n care clientul n-a reuit s duc la ndeplinire sarcina trasat, terapeutul trebuie s analizeze aceast situaie pentru ca subiectul s nu se autoevalueze negativ i s nu generalizeze gndurile cu coninut autodevalorizator. n cazul n care clientul nu a ndeplinit sarcinile trasate, este necesar ca terapeutul s investigheze care este motivul i s acioneze asupra gndurilor negative care au determinat aceast situaie. De regul, gndurile negative se refer la neajutorarea i lipsa de speran, clientul imaginndu-i c nu merit s ndeplineasc sarcina, c este incapabil s schimbe ceva n viaa sa, c a ncercat totul pn atunci i c nu mai este nimic de fcut. n astfel de situaii, terapeutul va aduce dovezi n favoarea sau mpotriva ndeplinirii sarcinii i va analiza consecinele posibile ale nerealizrii acesteia. Este de dorit s li se aminteasc pacienilor strvechea maxim chinezeasc: chiar i cea mai lung cltorie ncepe cu primul pas. Astfel, terapeutul l va ncuraja pe client s abordeze problema treptat. Exist i situaii n care clientul consider c sarcina reprezint un obstacol prea dificil sau nu e dispus s fac nici cel mai mic efort pentru a o duce la ndeplinire. Ellis (1979) susine c motivul major pentru care oamenii nu reuesc s se schimbe l constituie rezistena lor sczut la frustrare. Astfel, ei consider c viaa trebuie totdeauna s fie uoar i confortabil, iar dac constat c lucrurile nu stau aa, afirm c nu ar putea suporta aceast situaie. Mai mult, o serie de pacieni doresc terapii miraculoase i nu tolereaz disconfortul unor progrese lente. n astfel de cazuri, terapeutul va solicita clientului s demonstreze c nu poate suporta disconfortul legat de sarcinile de expunere. Trebuie subliniat faptul c rezistena la frustrare tinde s scad n momentul n care clientul ncepe s ntrezreasc avantajele terapiei cognitiv-cornportamentale. Ellis (1990) arat c exist multe modaliti prin intermediul crora psihoterapeuii i pot ajuta pe clienii lor s se simt mai bine, dar majoritatea acestor intervenii acioneaz doar pe termen scurt. Clienii se simt mai bine, dar nu se vindec (Ellis, 1972 a), ameliorarea simptomelor avnd un caracter temporar. Cnd clienii se simt mai bine, ei sunt puin anxioi, deprimai, culpabili, furioi, manifest ntr-o msur mai redus comportamentul fobie i se simt mai fericii. n cazul n care are loc ns procesul de vindecare, clienii nu numai c se simt mai bine, dar ndeplinesc i urmtoarele condiii: -i menin echilibrul emoional o perioad mai lung de timp; 38

-devin mai puin perturbai i autodefensivi n legtur cu multe aspecte ale existenei, depind sfera simptomelor pentru care s-au prezentat la psihoterapie; -atunci cnd n mod ocazional triesc din nou sentimente perturbatoare i se comport dezaptativ, ei tiu s fac fa acestor sentimente i conduite n mod eficient i rapid; -deoarece sunt capabili s-i nsueasc lecia psihoterapiei, ei pot aplica n practic cele nvate, devenind nite persoane rnai puin perturbate. Una dintre strategiile eficiente utilizate de terapeut const n crearea unor situaii n care s nu se piard nimic. Indiferent ce ar face subiectul va fi n avantajul obiectivelor prevzute de terapeut, n cadrul sarcinilor pentru acas pot fi aplicate urmtoarele strategii: 1. Lecturarea unor materiale cu caracter practic n legtur cu principiile i modul de aplicare a terapiei i consilierea cognitiv-comportamental. 2. Alctuirea unor jurnale n care se noteaz componentele modelului ABC, precum i gndurile i convingerile alternative, cu caracter realist, ca n exemplul de mai jos:
Eveniment activator; Descriei un eveniment actual sau anticipat despre care credeti c v supr A Gnduri i convingeri legate de A Consecinele gndurilor B

B Lista gndurilor disfuncionale Lista gndurilor alternative realiste

C Lista strilor emoionale negative i a comportamentelor disfuncionale Deprimat Lista emoiilor realiste alternative i a comportamentelor adaptative Trist

M-am ntlnit pe strad cu fosta mea prieten.

Nu voi mai ntlni niciodat o fat ca ea. Niciodat nu voi fi fericit fr ea.

mi va lipsi foarte mult, dar asta nu nseamn c n-o s mai ntlnesc alt fat. Am avut multe certuri cu Mariana, aa c este posibil s-mi gsesc o prieten cu care s m mpac foarte bine. Am fost de multe ori fericit nainte de a o fi cunoscut, aa c voi putea fi din nou fericit dup ce voi depi problema.

Completarea fiei trebuie realizat ct mai rapid, dup apariia strii afective 39

negative sau a unui comportament dezadaptativ. Uneori, clientul afirm c strile sale afective negative se declaneaz din senin i c nu se gndete la nimic atunci cnd ncepe s se simt ru, el nefiind contient de modul su negativ de gndire. n astfel de cazuri, terapeutul va realiza ct mai multe exerciii de contientizare a stilului disfuncional de a gndi. De asemenea, se ntmpl ca unii subieci s nu detecteze gndul care produce starea afectiva negativ i s noteze alt gnd sau mai multe gnduri din care ar trebui selectat cel semnificativ. Astfel, un client care triete un sentiment intens de culpabilitate poate nota gndul: nu este nimic de fcut pentru a salva situaia. n acest caz, terapeutul va trebui s-i adreseze o ntrebare de tipul urmtor: Oare dac acesta ar fi singurul gnd care i trece prin minte te-ai mai simi att de vinovat? n cazul n care clientul are tendina de a se pierde n amnunte, terapeutul trebuie s-l nvee s detecteze gndurile cu adevrat semnificative. La nceputul terapiei, clientul va nota doar gndurile i convingerile negative disfuncionale i emoiile negative produse de acestea (prima parte a fiei) i abia ulterior va trece i la completarea rubricii referitoare la cele alternative, realiste, precum i a celei rezervate strilor afective adecvate. 3.3. Tehnici de suport n consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental Ellis (1990) realizeaz distincia ntre a te simi mai bine i a fi vindecat. Autorul prezint cteva tehnici care l pot face pe pacient s se simt mai bine. 1. Cldura i suportul afectiv Abordarea pacienilor, mai ales a celor depresivi i a celor care au o imagine de sine sczut, cu suport i cldur afectiv, i face mai capabili s nfrunte dificultile vieii, n aceste condiii ei progresnd mai repede n cadrul demersului psihoterapeutic. Deoarece muli dintre aceti subieci au o nevoie puternic de dragoste si aprobare, credinele lor iraionale cu privire la faptul c cineva trebuie neaprat s aib grij de ei i s-i iubeasc, pentru c altfel se simt lipsii de valoare, se ntresc n urma unui astfel de tratament, ei devenind dependeni de terapeui. Alteori se produce fenomenul prin care terapeutul se transform ntr-un prieten pltit (Schofield, 1964), consecina acestui fenomen fiind prelungirea exagerat a terapiei. 2. Furnizarea de asigurri i ncurajri Deoarece muli clieni se simt neadecvai i nu au ncredere n ansele lor de 40

afirmare i din acest motiv se autoblameaz, o serie de terapeui le adreseaz complimente n legtur cu inteligena i aspectul lor exterior. Astfel, subiecii se vor simi mai bine i vor putea obine succese n profesie, chiar i n dragoste. Aceast abordare le poate ntri ns i credina iraional c ei trebuie nti s aib succese i abia dup aceea s se accepte pe ei nii. Aceast tehnic se poate lesne transforma ntr-un bumerang, pentru c asigurrile i ncurajrile i vor ajuta s acioneze mai eficient, dar n cazul unui nou eec, ei se vor ntoarce la vechea lor imagine negativ n legtur cu ei nii. 3. Acordarea de sfaturi i rezolvarea de probleme Clienii la psihoterapie se simt mai bine i atunci cnd primesc sfaturi nelepte sau sunt ajutai s-i rezolve problemele care i frmnt, probleme ce in de coal, locul de munc sau de sfera relaional. Este ns evident faptul c i aceast tehnic nu vaface dect s-i determine pe clieni s devin i mai dependeni de terapeut n loc s-i rezolve singuri problemele de via. Mai mult, acetia se simt bine doar atunci cnd dificultile lor sunt eficient rezolvate i recad n nevroz atunci cnd se confrunt cu situaii imposibil de soluionat. 4. Explicaiile i insight-ul legate de problemele trecute Frecvent, psihoterapeuii manifest tendina de a explica pe scurt clienilor originea diverselor triri pe care le manifest acetia. De pild, le explic faptul c i detest partenerii de via pentru c acetia l-au tratat la fel ca i propri prini sau c modul abuziv n care s-a comportat mama ori tatl vitreg cu ei i determin s fie brutali cu proprii copii. Indiferent dac aceste explicaii sunt corecte sau eronate, pacienii le iau ca atare i au impresia c ajung s se neleag mai bine pe ei nii i c ceva s-a modificat n comportamentul lor dezaprobativ. Aceste insight-uri (iluminri), chiar dac au la baz fapte reale, nu-i lmuresc pe clieni de ce reuesc ei s se dezorganizeze n asemenea msur pentru nite fapte trecute, nu i ajut s afle de ce au trt dup ei n viaa adult neplcerile copilriei, nici cum procedeaz s le menin active i cum i pot modifica n prezent atitudinile autoperturbatoare. Din acest motiv, explicaiile i insight-urile respective, dei pot fi productive pe termen scurt, nu produc efecte de durat n planul psihoterapiei. 5. Catharsis-ul i abreacia ndrumarea clientului pentru a-i contientiza propriile sentimente mascate de anxietate i ostilitate va produce o descrcare a tensiunii emoionale acumulate, i acesta se va simi mai bine. Dac ns terapeutul nu are acces la ceea ce se ascunde n spatele acestor sentimente reprimate, catharsis-ul nu va face dect s intensifice tririle afective negative 41

(mai ales cnd este vorba de furie) sau, n cel mai bun caz, se va produce doar o descrcare temporar (Ellis, 1977, 1988; Travis, 1983), iar atitudinea clientului bazat pe anxietate sau pe agresivitate nu se va modifica sau, dimpotriv, se va exacerba. 6. Gndirea pozitiv i imageria mental nc de la autosugestiile prescrise de Coue n 1923, muli terapeui au cutat s-i ajute pe clienii lor, cultivndu-le gndirea pozitiv i imageria orientat spre succes. S-a dovedit c aceast metod d rezultate rapide, dar, din nefericire, cu caracter temporar pentru c gndirea pozitiv alimenteaz speranele subiectului n legtur cu obiective sau performane adesea greu de atins. n acelai timp, tehnica ntrete convingerea disfuncional a clientului c el trebuie, cu orice pre, s obin performane nalte pentru a se autoaccepta. 7. ntririle i sanciunile Principiile ntririi i sanciunilor sunt specifice psihoterapiei comportamentale, pus la punct de Watson n 1920 i perfecionat apoi de Skinner n 1971 i Wolpe (1982). Aceste principii au fost utilizate pentru modificrile strilor afective i comportamentele disfuncionale i dau rezultate bune mai ales n terapia toxicomanilor sau a altor comportamente dezadaptative (ca de pild n cazul bulimiei, fumatului sau alcoolismului n faz incipient). Din pcate, ns, nici n acest caz, rezultatele nu sunt de durat. Adesea, o astfel de abordare i determin pe subieci s fac ceea ce trebuie pentru motive exterioare cum ar fi obinerea unei recompense sau evitarea unei pedepse. Ellis este de prere c aceast tehnic poate ncuraja egocentrismul, orientarea hedonist i tolerana sczut la frustrare a subiecilor, defecte de personalitate care stau de obicei la baza unei conduite adictive, specifice toxicomaniei. Atunci cnd se utilizeaz drept ntrire aprobarea terapeutului sau a altei pensoane, subiecii au tendina de a-i spori sugestibilitatea, de a gndi mai puin cu propriul lor cap, devenind i mai perturbai (Ellis, 1983).

Cuvinte cheie: dialog socratic, contraargumentare, insight emoional, plan imaginativ, gndire disfuncional, strategii verbale, gnduri alternative realiste, imagerie mental.

ntrebri recapitulative: 1. Care sunt principalele strategii folosite n cadrul tehnicii de contraargumentare

42

din consilierea i psihoterapie cognitiv-comportamental? 2. Descriei modelul de gndire disfuncional. 3. Enumerai principalele tehnici de suport din consilierea i psihoterapia cognitivcomportamental.

PRELEGERE 4 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N FOBII I DEPRESII

Coninuturi: 4.1. Baze teoretice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul comportamentului fobic 4.2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul fobiilor 4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n depresie Obiective: 1. Familiarizarea cu aplicaiile directe ale psihoterapiei cognitiv Cunoaterea principalelor strategii cognitiv-comportamentale i aplicarea

comportamentale n cazul problematicii fobiilor 2.

acestora n tratamentul depresiilor Precerine: Cunotine de psihologie cognitiv i psihopatologie

Expunere: 4.1. Baze teoretice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul comportamentului fobic Psihoterapia cognitiv-comportamental a fobiilor i are originea n lucrrile lui 43

Wolpe (1958) referitoare la desensibilizarea sistematic i se bazeaz pe supoziia c att comportamentul normal, ct i cel anormal sunt nvate. Deci, dac un comportament este nvat, el poate fi i dezvat. Aceast dezvare se realizeaz prin metoda expunerii progresive la stimulii care produc teama (cu alte cuvinte, subiectul, n loc s evite situaiile anxiogene, se confrunt cu ele n mod gradat). Astfel, subiectul se convinge c situaia nu e chiar att de periculoas. Expunerea sparge cerul vicios care menine simptomul i faciliteaz nvarea noului comportament. Problema principal a terapeutului este s-l ajute pe pacient s intre n situaii care, pentru el, sunt dezagreabile i i produc team. Expunerea este definit ca situaia n cadrul creia subiectul se confrunt cu un stimul pe care u evita nainte pentru c i producea team. Cercetrile ntreprinse de Marks, 1981; Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder i Johnston, 1981, au demonstrat c, pentru a fi eficient, expunerea trebuie s fie: -gradat; -repetat; -prelungit; -sarcinile practice trebuie s fie clar precizate. Aceasta nseamn c pacientul trebuie s identifice cu precizie toate situaiile pe care le evit i s le ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcin trebuie s fie suficient de facil pentru a fi sigur c pacientul o va ndeplini, dar n acelai timp suficient de dificil pentru a-i provoca oareacare anxietate. O sarcin trebuie repetat frecvent i cu regularitate pn ce va provoca foarte puin anxietate sau nu va mai provoca deloc anxietate. Abia dup aceasta se poate trece la o nou sarcin de pe list. Exemplu: un pacient cu fobie de pianjeni poate ncepe prin a examina un pianjen mort aflat ntr-un borcnel de sticl. Apoi se poate trece la o sarcin mai dificil ca, de plid, s tin n mn un pianjen mort. Cu ct fobia este mai complex, cu att tratamentul va dura mai mult. De regul, terapia dureaz n medie 8 edine, dup care se consider c pacientul a nvat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal. n toate cazurile pacienii trebuie nvai s treac la o nou sarcin imediat ce s-au acomodat cu cea anterioar (anxietatea s-a redus). Sarcinile anterioare mai trebuie repetate ocazional pe parcurs i ncorporate, pe ct posibil, n viaa cotidian. Interviul clinic ncepe la prima edin i se continu pe parcursul tratamentului pentru a furniza 44

informaii n legtur cu o strategie eficient i flexibil. Interviul de evaluare are 3 obiective (Butler, 1989): (1) s determine natura exact a fobiei i n ce msur tratamentul este potrivit; (2) s defineasc scopurile tratamentului; (3) s evalueze nivelul corect al anxietatii de tip fobic. Muli pacieni vorbesc cu dificultate despre fobiile lor pentru c: -acestea le trezesc anxietatea; -pentru c vizita la terapeut i face s se confrunte cu situaii anxiogene reale (a merge la clinic pentru un agorafobic sau a vorbi cu cineva pentru un subiect cu fobie social); -pentru c fobiile lor li se par iraionale sau ridicole. Severitatea se pune n eviden interognd pacientul cu privire la msura n care fobia sa l mpiedic s-i desfoare o existen normal. Se ntreab n felul acesta: Ce anume te mpiedic fobia ta s faci? Dac nu ai avea aceast fobie ce ai face n mod diferit sau cum ar fi viaa ta? Nu este absolut necesar istoria detaliat a instalrii comportamentului fobie, ci este mult mai important s fie cunoscui factorii care o menin. De asemenea, sunt importani factorii de natur cognitiv: -gndurile cu privire la situaiile considerate periculoase, ndoielile cu privire la eficiena tratamentului sau cu privire la posibilitatea pacientului de a-l urma; -interviul trebuie s pun n eviden i faptul dac mai apar i alte simptome, cum ar fi anxietatea generalizat sau depresia; -este important de tiut dac pentru pacient este mai comod s triasc cu fobia sa, dect s lupte mpotriva ei. ntrebarea potrivit n acest caz este urmtoarea: Dac scapi de fobia ta, ce probleme vei mai avea? Terapeutul trebuie s se informeze i cu privire la strategiile adaptative pe care le-a folosit nainte pacientul, pentru c unele din acestea pot avea un caracter adaptativ i pot fi ncorporate n cadrul tratamentului. (De pild, pacientul obinuiete s se gndeasc la altceva pentru a-i calma anxietatea). Frecvent, tabloul clinic se complic n cazul abuzului de alcool i tranchilizante, care sunt dificil de abandonatpentru c au fecte benefice peaitm moment, dar produc dependen n perspectiva. Din acest motiv pacientul trebuie sa achiziioneze strategii 45

adaptative mai eficiente i fr efecte nocive. Resursele pacienilor vor reprezenta un factor important n evolutia tratamentului. Aceste resurse pot fi: -tendina de a aborda situaii dificile; -hobby-uri diverse; -aspecte ale existenei neafectate de comportamentul fobie; -existena unor rude sau prieteni care s-l ajute; -particulariti ale personalitii, cum ar fi perseverena i simul umorului. Aceti factori pot fi uor identificai dac ntrebm pacientul cum a fcut fa fobiei sale n trecut. Majoritatea fobiilor se amelioreaz semnificativ n urma tratamentului. NB: Pacienii cu depresii severe sau cei dependeni de alcool nu vor fi complezeni la tratament dect dac au primit nainte un tratament corespunztor, de regul psihiatric. De asemenea, subiecii cu tulburri de personalitate ridic alt gen de probleme: fluctuaii ale motivaiei, dependen exageat sau ostilitate fa de terapeut. Pentru acetia tratamentul dureaz mai mult. Determinarea obiectivelor terapiei Dei obiectivul general al terapiei este evident, este important s se discute cu pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea pot s nu corespund cu cele ale terapeutului. De exemplu, un obiectiv al pacientului care nu concord cu al terapeutului l reprezint ateptarea unor miracole (de exemplu, un pacient cu fobie social i poate dori s nu mai simt niciodat anxietate-n situaii sociale!). Acordul ntre pacient i terapeut n privina scopurilor terapiei este absolut necesar pentru ca pacientul s se angajeze plenar n tratament. 4.2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul fobiilor Butler (1989) preciza faptul c la nceputul terapiei trebuie s li se explice pacienilor modul n care se formeaz simptomele i cum se stabilizeaz cercul vicios. Astfel, unui pacient agorafobic i-a fost prea cald i i s-a facut ru n metroul care l ducea la serviciu. n ziua urmtoare cnd s-a urcat n metrou a fost cuprins de teama s nu i se fac ru din nou. A nceput s evite mersul cu metroul i reacia de evitare a contribuit la fixarea anxietii. Treptat, el a nceput s dezvolte anxietate anticipativ i i-a convins soia (soul) s l duc la serviciu cu maina (anxietate anticipativ => reacie de evitare i feedback). n felul acesta, comportamentul celorlali menine reacia de evitare a pacientului. I 46

se explic pacientului c scopul tratamentului este spargerea cercului vicios. edinele de psihoterapie trebuie nsoite de fiecare dat de teme pentru acas. Doar pacientul este cel care trece de la o treapt la alta, iar terapeutul trebuie s-i reaminteasc faptul c la nceput se va nregistra o cretere a anxietii, iar pentru succesul terapiei este nevoie de perseveren i curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea, s adreseze ncurajri pacientului. n practic nu este att de simplu s realizezi o expunere gradat i din acest motiv este nevoie de mula creativitate din partea terapeutului i pacientului. Strategii 1. Dac fobia este clar delimitat (de exemplu: fobie de animale sau de o anumit boal), se pot utiliza diverse forme de comunicare: pacientul va fi solicitat s citeasc, s scrie sau s vorbeasc despre problema respectiv. 2. O alt strategie const n a identifica factorii care tind s idereze nivelul anxietii trite (de exemplu, trirea unei situaii pale poate avea grade diferite de dificultate n funcie de numrul de persoane prezente, vrst, sex i grad de autoritate n raport cu pacientul sau n funcie de factori situaionali, cum ar fi gradul de formalism al situaiei, momentul din zi sau alte condiii ale ambianei). Practica expunerii progresive nu este numai anxiogen, ci i plicticoas. O varietate mai larg de sarcini sporete motivaia, ncrederea, ct i probabilitatea ca progresele n ceea ce privete un aspect al fobiei s se generalizeze i la alte aspecte. Terapeutul trebuie s-l ghideze pe pacient s gseasc modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni i s depeasc manevrele subtile de evitare a acestora (de exemplu, Mai bine ai sta azi acas pentru c poate veni instalatorul). n astfel de situaii trebuie s-i exprime clar punctul de vedere: Fii atent la tririle tale! Nu vezi c de fapt evii s faci un anumit lucru? Mai bine ncearc s te gndeti cum ai putea s faci ceea ce ti se cere. 1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la nceput, repetate sau gradate identic pentru c situaiile fobice sunt variate i uneori imprevizibile (astfel, nu putem ti totdeauna cine poate veni la o petrecere). O modalitate de a depi aceast situaie const n a nu menine o ierarhie rigid i n a practica o varietate de sarcini n aceeai sptmn. Aceasta le d pacienilor posibilitatea s opteze pentru exersarea anumitor situaii asupra crora ei pot exercita un autocontrol minimal, cum ar fi, de pild, s pun trebri, s asculte cu atenie sau s utilizeze semnale de comutare nonverbal (pentru fobie social). 2. Unele situaii, cum ar fi, de pild, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec, nu pot fi prelungite, pentru c pacientul nu poate rmne n situaie pn ce anxietatea se reduce. Cu toate acestea, astfel de situaii pot fi utile ca sarcini de expunere datorit 47

efectelor cognitive: neconfirmarea expectaiilor pacientului c va fi rejectat sau c va prea ridicol. 3. Muli pacieni fobiei afirm c au ncercat propria lor variant de expunere la stimuli anxiogeni, dar fr succes. Trebuie s li se explice faptul c una din cauzele eecului a constat n aceea c ei nu au fost pe deplin implicai n situaie (un fel de neatenie datorat anxietii excesive). Pacienilor trebuie s li se atrag atenia c este absolut necesar s se gndeasc la ceea ce fac atunci cnd realizeaz exerciiile propuse. Dei terapia trebuie adaptat specificului pacientului, de regul, fobicii sunt tratai individual n edine de 45 de minute, n care se trec n revist progresele i se planific sarcinile de expunere progresiv, care se realizeaz n afara edinelor. Antrenarea n terapie a unui prieten sau rud care s ncurajeze motivarea sau s sftuiasc pacientul s-a dovedit o metod bun pentru agorafobiei (Mathews i alii, 1981). Rezultate pozitive i durabile au fost obinute n aproximativ cinci edine de psihoterapie. a). Expunerea real (in vivo) Un obiectiv major al tratamentului este s furnizeze pacientului ncrederea c poate face fa unor situaii pe care nainte le evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele pentru acas. Cu toate acestea s-a dovedit util i ca terapeutul s nsoeasc pacientul m momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietii i contribuie la parcurgerea mai rapid a ierarhiei stimulilor anxiogeni. Pericolul const n aceea c pacientul se va baza mai mult pe terapeut dect pe sine nsui. Din acest motiv, pacientul este sftuit s lucreze i independent i s renune s mai fie nsoit de terapeut nainte de ncheierea tratamentului. Terapeutul poate grada expunerea in vivo mpreun cu pacientul: la nceput l poate nsoi ntr-o cltorie cu metroul, apoi poate cltori n vagonul vecin i n cele din urm l poate atepta la sosire n staie. b) Expunerea n plan imaginativ n unele cazuri, cum ar fi, de pild, fobia de zbor cu avionul este dificil de organizat expuneri in vivo. n astfel de cazuri clientul va nva o tehnic de relaxare sau de autonipnoz i dup ce o va stpni foarte bine, se va confrunta n plan mental cu diverse situaii anxiogene, a cror ierarhie a fost stabilit n prealabil mpreun cu terapeutul. c) Terapia de grup Asemanarile dintre diferiti pacienti fobici ii fac pe acestia potrivii i pentru terapia 48

de grup. Membrii grupului sunt adesea capabili s-i mprteasc unul altuia ideile despre strategiile de a face fa situaiilor anxiogene. Expunerea n grup se poate realiza sub forma unei ieiri colective la cumprturi, pacienii deplasndu-se individual sau n perechi n conformitate cu nevoile lor. Se recomand trei edine pe sptmn, fiecare edin durnd o jumtate de zi, acestea fiind suficiente pentru a obine un progres vizibil pentru ca pacienii s doreasc s lucreze n continuare singuri, cu sprijn minimal. Psihoterapia fobiei de obiecte i situaii concrete Este mai indicat, atunci cnd acest lucru este posibil, s se nceap cu exerciiile reale de desensibilizare pentru fobiile de obiecte i situaii. Acestea sunt att de concrete nct este relativ facil de elaborat o ierarhie a situaiilor anxiogene. n acelai timp, expunerea efectiv la situaiile care l sperie pe subiect elimin o etap a terapiei, pentru c n cazul n care se ncepe cu desensibilizarea n plan imaginativ se trece apoi la desensibilizarea n viaa real. Mai mult, stpnirea unei situaii reale i confer subiectului o satisfacie mai mare i mai mult ncredere n sine. Pentru a realiza o ierarhie corect a situaiilor anxiogene este indicat ca terapeutul s cunoasc bine zonele n care se mic pacientul pentru a alege pentru nceput situaii mai uoare n care s se realizeze expunerea. Exemplu: Mihai, preparator la o catedr universitar, suferea de fobie de nlime. Reaciile sale de panic ncepeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta avnd senzaia c va cdea. La nceputul terapiei i s-a recomandat s urce la etajul trei i s rmn un timp acolo, terapeutul indicndu-i se aleag un bloc fr ferestre n zona scrilor. ntr-o etap mai avansat i s-a cerut s rmn la etajul trei lng fereastr i s se relaxeze pn cnd tensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina s stea la etajul 5 lng o fereastr deschis, relaxndu-se pn la reducerea anxietii. Treptat, el a practicat aceleai sarcini la etajele 7,8,9 i 10, pn cnd a reuit s se elibereze de fobia sa. n desensibilizarea real se utilizeaz frecvent i materiale auxiliare vizuale (poze cu cini, erpi, pianjeni etc.), acestea putnd fi intercalate n cadrul ierarhiei de stimuli la care trebuie s se expun subiectul. De asemenea, n cadrul acestui tip de desensiblizare se recomand pacientului s fac apel la rude sau prieteni, care s-l susin pe parcursul tratamentului. Acetia pot ajuta la eficiena tratamentului n urmtoarele moduri: -pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme i cu ajutorul crora acesta va realiza exerciiile de desensibilizare (poze cu erpi, ace de sering etc.); 49

-pot acompania pacientul n timpul exerciiilor de expunere sistematic la situaiile de care se teme (de pild, pot merge cu metroul mpreun cu acesta); -pot ncuraja pacientul realiznd aprecieri pozitive n legtur cu modul n care acesta a depit o etap sau alta a terapiei. Dezavantajul tehnicii desensibilizrii in vivo const mai ales n faptul c aceasta consum prea mult timp i este costisitoare sub aspect financiar i uneori expunerea este chiar imposibil (de pild, nu putem face rost de tunete i fulgere atunci cnd dorim s desensibilizm pe cineva de astfel de fobie.) 4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n depresie Elementul esenial al psihoterapiei pacienilor depresivi l reprezint ascultarea lor empatic prin intermediul creia vor putea fi nelei i se va putea interveni eficient n procesul eutimizrii lor. Psihoterapia cognitiv-comportamental reprezint n acest context, o metod terapeutic de mare utilitate n reconstrucia cognitiv a personalitii depresivilor, prin descrcarea i desensibilizarea tensional-afectiv, antrenarea aptitudinilor socioprofesionale, detaarea de evenimentele dureroase i o mai bun proiectare n viitor. Comportamentul, echivalent cu termenul de behaviour, este definit prin ansamblul reaciilor adaptative (obiectiv-observabile), pe care un individ le execut ca rspuns la stimulii interni i ambientali (de asemenea obiectiv-observabile). De altfel, reaciile globale prin care individul rspunde la evenimentele trite, n funcie de coninutul tensiunilor interne i relaionale induse de acestea, n mod normal conduita comportamental va fi orientat ntr-o direcie semnificativ spre adaptare la noile situaii. Triada dimensiunilor fundamentale ale comportamentului este constituit din: afectivitate (emoionalitate), cu rol de surs energetic n declanarea i ntreinerea diferitelor forme de manifestare afectiv; genetic, cu rol semnificativ n dezvoltarea i determinarea istoric a individului i a modului su de reactivitate; cognitiv-intelectual, care d forma calitativ a manifestrilor conduitelor comportamentale n raport cu condiionrile social-istorice. Comportamentul care ntotdeauna are un sens, depinde att de structura bio-psihic a individului, ct i de condiiile ambientale, n care s-a format i n care i triete evenimentele de via. Astfel, de la manifestrile comportamentale prin care se tinde nlturarea efectelor induse de evenimentele de via stresante, pn la depresia reactiv nu 50

este dect un pas. Cu toate c manifestrile comportamentale au o semnificaie adaptativ, nu ntotdeauna se reuete s se ating n mod eficient i n timp redus acest deziderat, pentru c, uneori comportamentul neadecvat al unor persoane accentueaz i prelungete dificultile de adaptare. n cazul tulburrilor depresive, unde este vorba i de tulburri de adaptabilitate, terapia comportamental-cognitiv n combinaie cu alte mijloace terapeutice i demonstreaz eficiena, n special n depresiile preponderent de sorginte psihogen. De altfel, dup ce timp ndelungat terapiile comportamentale au fost aplicate doar n tulburrile anxioase, de peste dou decenii ele se aplic cu eficien i n strile depresive, iar introducerea terapiei cognitive n episoadele depresive este motivat prin: 1.- prevalena ridicat a tulburrilor depresive, din care, o mare parte dintre pacienii depresivi nu obin o ameliorare eficient doar prin administrarea de antidepresive i ca atare nu este de mirare c terapia cognitiv-comportamental este utilizat cu scopul mbuntirii asistenei acestei categorii de pacieni; 2.- apariia n cadrul abordrii comportamentale a curentului cognitivism care a permis depirea conceptelor pur behavioriste n perceperea patologiei depresive i gsirea unor strategii terapeutice atrgtoare i eficiente. Deficitul comportamental al deprimatului poate fi explicat fie ca o consecin aversiv sau a stimulilor ce semnaleaz iminena unei pedepse, fie ca o non-recompens frustrant. Astfel, muli stimuli din mediul ambiant devin semnale pentru absena recompensei, n timp ce diminuarea comportamentului indus ar fi identic cu cel ce s-ar fi produs n cazul n care subiectul ar fi fost pedepsit. Terapia comportamental este constituit dintr-un ansamblu de metode psihoterapeutice prin intermediul crora se urmrete ajutarea pacientului s-i nlture deficienele induse de propriile sale conduite comportamentale, nvndu-l totodat s-i modifice comportamentul i/sau s perceap n mod diferit circumstanele n care el se manifest. Deci, prin aceste terapii se face apel la teoriile nvrii care, postuleaz c unele comportamente sunt nvate prin procese de condiionare sau c ele sunt meninute prin acestea i ca atare este posibil i stingerea lor i, dac este necesar, nlocuirea lor cu alte conduite comportamentale printr-un proces de recondiionare. Instituirea terapiei comportamentale se face pornind de la urmtoarele patru faze: - delimitarea aspectelor comportamentului inadecvat: cnd a aprut, n ce mprejurri, cum anume i n ce situaii continu s apar; - delimitarea simptomelor int i a scopurilor terapiei; 51

- alegerea unei tehnici psihoterapeutice (sau a ctorva, i stabilirea unui program de desfurare a terapiei); - evaluarea rezultatelor n comparaie cu stadiul anterior terapiei. Datele genetice, biochimice i clinice acrediteaz ideea ca depresiile alctuiesc un grup relativ heterogen de afeciuni, avnd o etiologie, patogenie, manifestri clinice dar i responsiviti terapeutice diferite. Substanele antidepresive acioneaz n mod predominant asupra manifestrilor somatice din depresii n timp ce psihoterapia influeneaz pozitiv disfunciile cognitive i interpersonale. Psihoterapia este aplicabil dup ce a fost diminuat sau stins coninutul simptomatologic, ea intind zone psihice pe care n funcie de metodologie le restructureaz, le reorganizeaz, le susine sau le direcioneaz. Dup nceperea tratamentului chimio-farmacologic este indicat instituirea unei psihoterapii n care principala sarcin ce revine terapeutului este aceea de a stabili un contact verbal cu persoana depresiv, tiut fiind poziionarea acesteia n venica aparent tristee. Incertitudinea, ezitarea i descurajarea subiectului sunt compensate de cluzirea pe care terapeutul o uziteaz genernd un sentiment de securitate. Psihoterapia cognitiv este metoda frecvent recomandat i nalt acreditat n tratarea depresiilor (G.Ionescu, 1995). Avnd la baz un principiu al filozofiei stoice i anume c lucrurile nu sunt cum par ci aa cum le vedem noi, terapia cognitiv a preluat partea optimist dezvoltnd ideea conform creia durerea i suferina prilejuite de un eveniment ce are conotaii negative nu sunt determinate de acesta, ci de judecata persoanei n cauz, asupra evenimentului implicat. Aceast judecat eronat poate fi corectat procesul n sine determinnd eliminarea semnificaiilor negative concretizate n patologic. Al doilea punct de inspiraie n cazul terapiei cognitive vine din psihologia cognitiv care descrie ca i rezultat tulburarea afectiv survenit din incapacitatea persoanelor de a-i rezolva problemele cu care sunt confruntate sau de a face fa situaiilor noi i solicitante. ntre 1967-1974, Beck a elaborat teoria cognitiv a depresiei. Pentru Beck, depresiile s-ar instala mai frecvent la indivizi rigizi prin mediul lor existenial i de asemenea la cei cu o structur cognitiv rigid, responsabil de interpretrile negative ale evenimentelor trite. Schema teoriei lui Beck se refer la aa zisele depresii exogene declanate de pierderea unor obiecte importante (cum ar fi a persoanei iubite, a unui 52

prieten, ruptura unei relaii, pierderea locului de munc i altele). Ca urmare a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atribuirea pierderilor unei cauze personale (culpabilitate), iar datorit tendinelor sale de globalizare el exagereaz importana acestor pierderi, focalizndu-le n viaa sa, situaii n care dup o perioad evolutiv gndirea eronat, nefcnd pai spre ameliorare, poate tranzita spre depresie. Originalitatea acestei teorii const n faptul c tristeea este secundar unei maladaptri ale structurilor cognitive i ca atare strile depresive pot fi foarte bine imputabile construciilor negative ale funciilor cognitive. Beck, nemulumit de eficacitatea terapiei psihanalitice la bolnavii depresivi i fiind frapat de frecvena unor teme cu coninut negativ n gndirea acestora, a sugerat c, aceste teme micromanice, ar fi mai degrab o manifestare primar a depresiei, dect consecina unor conflicte incontiente sau anomalii biochimice. Astfel, el a pus bazele unei terapii intit spre modificarea schemelor ideative. n mod schematic, terapia cognitiv-comportamental se desfoar pe parcursul a patru etape: 1. n prima etap, terapeutul explic depresivului n mod didactic corelaiile dintre cogniie, afecte i comportamente, subliniind totodat i importana lor n patogeneza depresiv; 2. n etapa a doua, pornind de la diferite exemple din viaa sa cotidian, depresivul nva s observe, s pun n eviden i s releve gndurile automate pe care le are i s perceap afectele nsoitoare; 3. n etapa a treia, dup ce a nvat aceast autoobservare i s-i examineze consecinele cogniiilor sale, depresivul cu ajutorul terapeutului nva s nlocuiasc cogniiile neadaptate (neadecvate) prin interpretri mai realiste i s aprecieze efectele acestor noi construcii cognitive n diferite contexte; 4. n etapa a patra, sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat n mediul su, n scopul testrii permanente a validitii noilor sale cogniii de remarcat faptul c pe parcursul acestei activitii terapeutice, depresivul beneficiaz i de un feed-back continuu i corectiv din partea terapeutului. n realizarea acestor obiective, terapeutul trebuie s porneasc de la : -identificarea conduitelor (ipotezelor) maladaptative, realizate prin depistarea anumitor pattern-uri ideative constante, constituite din reguli sau conduite generale nonadaptative n funcie de care pacientul se ghideaz n via; -nregistrarea secvenialitii gndurilor negative i ntreruperea lor prin distragere i nlocuirea lor cu preocupri i gnduri linititoare; 53

-analiza veridicitii ipotezelor maladaptive. n acest scop, terapeutul cere pacientului s-i expun i s-i argumenteze veridicitatea ipotezei emise, n timp ce psihoterapeutul, odat cu depistarea unor bree n gndirea disfuncional va ncerca, n mod adecvat, s infirme supoziiile eronate ale acestuia; -identificarea gndurilor automate, adic a celor care se intercaleaz ntre situaiile externe i reacia emoional a depresivului, fiind vorba de un dialog derulat intern n legtur cu anumite evenimente sau activiti; -testarea gndurilor automate, se va face prin verificarea validitii lor exagerate sau inadecvate, pentru ca n final terapeutul prin elaborarea unor explicaii alternative, acceptate i de pacient, fr ca acestea s fie eclipsate i eliminate; identificarea schemelor eronate se va face prin convorbiri terapeutice. Din categoria celor mai frecvente gnduri eronate fac parte: suprageneralizarea, fixarea pe aspectul nefavorabil al unei situaii ignorndu-le pe cele favorabile, autoacuzarea nentemeiat etc; -schimbarea atribuirii responsabilitii i a culpabilitii. Este tiut tendina depresivilor de a-i atribui consecinele negative ale unor fapte, situaii sau evenimente pentru care se culpabilizeaz; motiv pentru care terapeutul (prin interveniile sale), trebuie s ajute pacientul s-i asume n mod realist faptele sale sau evenimentele depresogene, prin utilizarea tehnicilor de retribuire, cerndu-i s-i cuantifice procentajul de culpabilitate pe care n mod real ar trebui s i-l atribuie, ajungnd astfel la un procentaj inferior fa de 100% pe care i-l atribuia anterior pe baza gndirii lor dihotomizate; -reducerea aprehensiunilor catastrofice, realizat prin solicitarea pacientului s fac zilnic predicii scrise asupra situaiilor i evenimentelor percepute ca fiindu-i catastrofice, ajungndu-se treptat la un dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice, i astfel, putem constata c, pe msur ce prediciile negative ale individului se confirm el triete o diminuare plcut a convingerilor sale asupra anticiprilor catastrofice; -decentrarea ndreptat spre modificarea personalizrii evenimentelor negative, acionnd asupra convingerilor depresivului de parc el ar fi punctul de convergen al situaiilor indezirabile, notndu-se explicaiile sale de pe poziia altei persoane care i ia locul, recurgndu-se astfel la jocul de rol; -distanarea de situaiile problematice, se va realiza prin autonregistrare, ceea ce va permite depresivilor s adopte atitudini mai obiective i mai adecvate asupra propriilor procese de gndire; -cutarea de soluii alternative cu scopul sprijinirii depresivului att n gndirea celor mai adecvate explicaii n faa situaiilor negative ct i n vederea nvrii lui sa-i 54

verifice concluziile nainte de a le accepta n mod automat ca univoc-indezirabile i s apeleze la ipoteze alternative din care s selecteze pe cele mai puin deprimante; -tehnici diverse care includ implementarea contractelor sociale, activitilor culturale, sportive i altele, aplicate n perioadele mai dificile ale depresivilor cu scopul de ai ajuta n detaarea gndirii lor de la fenomenele depresiv-inhibitorii; -repetiia cognitiv sau nvarea de gradul doi, se realizeaz prin exersarea capacitii depresivului n vederea elaborrii rspunsurilor raionale i adecvate pentru diferite distorsiuni ale gndirii, susceptibile de a-i face apariia dup finalizarea procesului terapeutic; -instruirea ncrederii n sine ce const n stimularea i ncurajarea depresivilor s devin mai optimiti i ncreztori n propriile fore. ncrederea n sine se obine prin ndeplinirea zilnic a unor activiti simple i pe ct posibil plcute i utile, cum ar fi: aranjarea lucrurilor n camer, lectura, cumprturi, pregtirea mncrii, grdinritul i altele, adecvate strii de sntate i preferinelor pacienilor.

Cuvinte cheie: expunere progresiv, stimuli anxiogeni, fobie, terapie de grup, depresie, tulburare de adaptabilitate, teoria cognitiv a depresiei, gnduri negative, aprehensiune catastrofic, repetiie cognitiv.

ntrebri recapitulative: 1. n ce const alctuirea listei de stimuli anxiogeni? 2. Definii practica expunerii gradate n cazul comportamentului fobic. 3. Enumerai principalele etape specifice terapiei cognitiv-comportamentale utilizate n tulburarea depresiv.

55

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Beck, A.T.,Rush, A.J.,Shaw, B.F., Emery, G. (1979), Cognitive therapy of Depression, Published by The Guilford Press, New York; 2. Brinster, P. (2004), Terapia cognitiv, Editura Teora, Bucureti; 3. Cottraux, J.(2003), Terapiile cognitive, Editura Polirom, Bucureti; 4. Friedman, H.S. & DiMatteo, M.B. (1989) - 'Health Psychology', PrenticeHall, New Jersey; 5. Gorgos, C. (1985), Vademecum n psihiatrie, Editura Medical, Bucureti; 6. Grecu, Gh., Grecu-Gabos M. (1997), Aspecte clinico-terapeutice ale tulburrilor anxioase, Buletin de Psihiatrie Integrativ, 3:181-197; 7. Holdevici Irina (1997), Elemente de psihoterapie, ediia a II-a, Editura All, Bucureti; 8. Holdevici, Irina, (2001), Hipnoz clinic, Editura Ceres, Bucureti; 9. Holdevici, Irina, (2004), Hipnoterapia, teorie i practic, Editura Dual Tech, Bucureti; 10. Holdevici, Irina (2004), Psihoterapia de scurt durat, Editura Dual Tech, Bucureti; 11. Holdevici, Irina, (2002), Psihoterapia anxietii, Abordri cognitivcomportamentale, Editura Dual Tech, Bucureti; 12. Huber, W. (1993), Lhomme psychopathologique et la psychologie clinique, Presses Universitaires de France, Paris; 13. Ionescu, G. (1995), Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti; 56

14. Ionescu, G. (2000), Psihiatrie clinic, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti; 15. Perris, C.(2000), Psihoterapia pacientului dificil, Editura Hestia, Timioara; 16. Peterson, C, Maier, S. F., Seligman, M. E., (1993). Learned helplessness. Oxford University Press; 17. Podell, R.M. (1996), La deprssion contagieuse, les ditions de lHomme, une division du groupe Sogides, Qubec; 18. Power, M., Dagleism, T., (1997). Cognition and Emotion - from order to disorder. Psychology Press, London; 19. Sank, L.J., Scaffer, S.C., (1984), A Therapist Manual for Cognitive Behavior Therapy in Groups, Plenum Press, New York and London; 20. Scott, M. J., Dryden, W., (1996). The cognitive behavioral paradigm. In Handbook of counselling psychology. (ed. Woolfe R., Dryden, W.) Sage Publications, London; 21. Taylor, F.G., (1974), Cognitive and behavioral approaches to the modification of depression, Queens University, Kinston, Ont.; 22. Wells, A., (1999), Cognitive Therapy of Anxiety Disorders, John Wiley and Sons Chichester, New York, Weinhem, Brisbane, Singapore, Toronto, The 3th Edition; 23. Wolfe, J., and Fodor, I. (1975), A cognitive- behavioral approach to modifying assertive behavior in woman, The Counseling Psychologist, 5, 45-52.

57