Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Referat

PARAPARESE TIPE SPASTIK

Disusun oleh: Putih Amaliana NIM: 0808015025

Pembimbing: dr. M. Lutfi, Sp.S

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA 2012

BAB I PENDAHULUAN

Kelemahan tungkai adalah keluhan yang biasa ditemui pada kasus gangguan neuromuskular. Kelemahan pada kedua tungkai akibat penyakit yang menyerang medula spinalis bagian torakal, kauda ekuina, saraf perifer dan sangat jarang oleh korteks frontal bagian medial disebut paraparese (Sidharta, 1999). Salah satu

penyebab terbanyak dari paraparese adalah spinal cord injury (SCI). SCI mengakibatkan kerusakan pada medula spinalis yang menimbulkan perubahan sementara ataupun permanen pada fungsi motorik, sensorik atau otonom (Dawudo, 2005). SCI dialami 10.000 orang pertahun di Amerika Serikat. Orang hidup dengan SCI diperkirakan sekitar 183.000-203.000 (Stover et al, 1995). Menurut National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC) tahun 2000, lebih dari sepuluh tahun lalu angka kejadian antara pria dan wanita adalah 7: 4, dengan rata-rata cedera pada usia 31,8 tahun dengan 50% cedera pada usia 16-30 tahun. NSCISC mengumpulkan data epidemiologi di Amerika Serikat dari tahun 1973-1997 tentang penyebab dari SCI diketahui bahwa sekitar 43% karena kecelakaan kendaraan bermotor,22% karena jatuh atau pukulan benda keras, 19% karena kekerasaan dan 11% karena cedera olahraga. Kasus lain, penyebab SCI bukan karena trauma hanya 5% seperti spinal stenosis,tumor, ischemia, infeksi dan inflamasi (Becker & DeLisa, 1999; Mc Kinley et al, 1999). Menurut ASIA (2000) paraparese karena SCI dapat berupa paraparese komplit dan paraparese inkomplit. Pada paraparese komplit, pasien kehilangan fungsi sensorik dan motorik secara total dibawah lesi hingga segmen sakral yang terbawah. Sedangkan pada paraparese inkomplit pasien kehilangan sebagian fungsi sensorik dan atau motorik dibawah lesi hingga segmen sakral yang terbawah (Trombly, 2002).

Paraparese berdasarkan topisnya, dibagi menjadi dua yaitu paraparese spastik yang terjadi karena kerusakan yang mengenai upper motor neuron (UMN) dan paraparese flaksid yang terjadi karena kerusakan yang mengenai lower motor neuron (LMN). Pada kerusakan yang mengenai UMN terjadi peningkatan tonus otot atau hipertonus pada tungkai yang mengalami kelemahan. Paraparese disebabkan oleh lesi bilateral atau transversal di bawah level servikal medula spinalis. Menurut ASIA (2000) ada dua tipe lesi yaitu lesi komplit dan lesi inkomplit. Lesi komplit, pasien kehilangan fungsi sensorik dan motorik secara total dari bagian dibawah lesi hingga segmen sakral yang terbawah. Sedangkan pada lesi inkomplit, pasien kehilangan sebagian fungsi sensorik dan atau motorik dari bagian dibawah lesi hingga segmen sakral yang terbawah (Trombly, 2002).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan Fisiologi (Chussid, 1990; Ropper, 2005) Upper Motor Neuron (UMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal

dari korteks motorik serebri atau batang otak yang seluruhnya (dengan serat sarafsarafnya ada di dalam sistem saraf pusat. Lower motor neuron (LMN) adalah neuronneuron motorik yang berasal dari sistem saraf pusat tetapi serat-serat sarafnya keluar dari sistem saraf pusat dan membentuk sistem saraf tepi dan berakhir di otot rangka. Berkas UMN bagian medial, dibatang otak akan saling menyilang. Sedangkan UMN bagian Internal tetap berjalan pada sisi yang sama sampai berkas lateral ini tiba di 4edulla spinalis. Di segmen 4edulla spinalis tempat berkas bersinap dengan neuron LMN. Berkas tersebut akan menyilang. Dengan demikian seluruh impuls motorik otot rangka akan menyilang, sehingga kerusakan UMN diatas batang otak akan menimbulkan kelumpuhan pada otot-otot sisi yang berlawanan.

Gambar 2.1 UMN, LMN, dan Jaras Kortikospinal

Medula spinalis berfungsi sebagai pusat refleks spinal dan juga sebagai jaras konduksi impuls dari atau ke otak. Medula spinalis merupakan perpanjangan dari otak dalam menginervasi bagian bawah dari tubuh, karenanya komposisi medula spinalis mirip otak yaitu terdiri dari substansia alba (serabut saraf bermielin) dengan bagian dalam terdiri dari substansia grisea (jaringan saraf tak bermielin). Substansia alba berfungsi sebagai jaras konduksi impuls aferen dan eferen antara berbagai tingkat medulla spinalis dan otak. Substansia grisea merupakan tempat integrasi refleks-refleks spinal. Medula spinalis dimulai dari akhir medula oblongata di

foramen magnum di bagian atas dan diteruskan pada bagian bawahnya sebagai conus medullaris, kira-kira pada level T12-L1. Selanjutnya diteruskan ke distal sebagai kauda equine (dibokong) yang lebih tahan terhadap cedera. Pada setiap level akan keluar serabut syaraf yang disebut nerve root.

Gambar 2.1 Hubungan nervus spinalis dengan vertebra

Pada penampang melintang, substansia grisea tampak menyerupai huruf H capital, kedua kaki huruf H yang menjulur ke bagian depan tubuh disebut kornu anterior atau kornu ventralis, sedangkan kedua kaki belakang dinamakan kornu posterior atau kornu dorsalis. Kornu ventralis terutama terdiri dari badan sel dan dendrit neuron-neuron motorik eferen multipolar dari radiks ventralis dan saraf spinal. Sel kornu ventralis (lower motor neuron) biasanya dinamakan jaras akhir

bersama karena setiap gerakan (baik yang berasal dari korteks motorik serebral, ganglia basalis atau yang timbul secara refleks dari reseptor sensorik) harus diterjemahkan menjadi suatu kegiatan atau tindakan melalui struktur tersebut. Kornu dorsalis mengandung badan sel dan dendrit asal serabut-serabut sensorik yang akan menuju ke tingkat SSP lain sesudah bersinaps dengan serabut sensorik dari sarafsaraf sensorik. Substansia grisea juga mengandung neuron-neuron internunsial atau neuron asosiasi, serabut eferen sistem saraf otonom, serta akson-akson yang berasal dari berbagai tingkatan SSP. Neuron internunsial menghantar impuls dari satu neuron ke neuron lain dalam otak dan medulla spinalis. Dalam medulla spinalis neuronneuron internunsial mempunyai banyak hubungan antara satu dengan yang lain, dan hanya beberapa yang langsung mempersarafi sel kornu ventralis. Hanya sedikit impuls saraf sensorik yang masuk ke medulla spinalis atau impuls motorik dari otak yang langsung berakhir pada sel kornu ventralis (lower motor neuron). Sebaliknya, sebagian besar impuls mula-mula dihantarkan lewat sel-sel internunsial dan kemudian impuls tersebut mengalami proses yang sesuai, sebelum merangsang sel kornu anterior. Susunan seperti ini memungkinkan respons otot yang sangat terorganisasi.

Gambar 2.3 Medula spinalis, neuron motorik, dan neron sensorik

Setiap dermatom berhubungan dengan satu segmen radikuler, yang mana akan berhubungan lagi dengan satu segmen medula spinalis.

Gambar 2.4 Dermatom tampak depan dan belakang Lintasan traktus medulla spinalis terdiri dari traktus ascendens dan traktus descendens. Traktus ascendens membawa informasi sensorik ke SSP dan dapat

berjalan ke bagian-bagian medulla spinalis dan otak. Traktus spinotalamikus lateralis merupakan suatu traktus ascendens penting, yang membawa serabut-serabut untuk jaras nyeri dan suhu. Jaras untuk raba halus, propiosepsi sadar, dan getar mempunyai serabut-serabut yang membentuk kolumna dorsalis substansia alba medulla spinalis. Impuls dari berbagai bagian otak yang menuju neuron-neuron motorik batang otak dan medulla spinalis disebut traktus descendens. Traktus kortikospinalis lateralis dan ventralis merupakan jaras motorik voluntar dalam medulla spinalis. Traktus asosiatif

10

merupakan traktus ascendens atau descendens yang pendek; misalnya, traktus ini dapat hanya berjalan antara beberapa segmen medula spinalis, sehingga disebut juga traktus intersegmental. Tabel 2.1 menyebutkan beberapa traktus ascendens dan descendens yang penting pada medula spinalis.

11

Tabel 2.1 Traktus Ascendens dan Descendens pada Medula Spinalis

Traktus ASCENDENS Kolumna dorsalis (posterior) Fasikulus kuneatus (T6 dan di atasnya, bagian atas tubuh) Fasikulus grasilis (T7 dan di bawahnya, bagian bawah tubuh) Spinotalamikus Spinotalamikus lateralis Spinotalamikus ventralis Fungsi Kemampuan untuk melokalisasi stimulus dari sentuhan halus, kemampuan untuk membedakan tekanan dan intensitas (membedakan dua-titik, persepsi berat badan) Kesadaran propioseptif (merasakan posisi) Vibrasi (sensasi fasik) Hantaran cepat informasi sensorik

Nyeri Temperatur, termasuk sensasi hangat dan dingin Kurang dapat melokalisasi stimulus dari sentuhan kasar serta membedakan tekanan dan intensitas Sensasi gatal dan geli Hantaran informasi sensorik lebih lambat daripada kolumna dorsalis

Spinoserebelaris Spinoserebelaris dorsalis Spinoserebelaris ventralis

Propioseptif yang tidak disadari (sensasi otot) Koordinasi postur tubuh dan gerakan ekstremitas Informasi sensorik yang dihantarkan hampir seluruhnya dari apparatus tendon Golgi dan gelendong otot Serabut traktus-besar yang menghantarkan impuls lebih cepat daripada neuron-neuron lain dalam tubuh

DESCENDENS Kortikospinalis Kortikospinalis lateralis Kortikospinalis ventralis Rubrospinalis Tektospinalis Vestibulospinalis

Traktus piramidalis membawa impuls untuk pengendalian voluntar otot ekstremitas Traktus piramidalis membawa impuls untuk pengendalian voluntar otot tubuh Traktus ekstrapiramidalis mengurus integrasi yang tidak disadari dan koordinasi gerakan otot yang disesuaikan dengan masukan propioseptif Traktus ekstrapiramidalis mengurus gerakan pemindaian dan pergantian refleks pada kepala dan gerakan refleks pada lengan sebagai respons terhadap sensasi penglihatan, pendengaran, atau kulit Traktus ekstrapiramidalis terlibat dalam mempertahankan keseimbangan dan koordinasi gerakan kepala dan mata

12

13

2.2 2.2.1

Parese (Bromley, 2006; Ropper, 2005) Definisi Parese adalah kelemahan atau hilangnya sebagian fungsi otot untuk satu

atau lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena. Parese disebut juga sebagai paralisis sebagian. 2.2.1 a. Klasifikasi Monoparese adalah kelemahan pada satu ekstremitas atas atau satu ekstremitas bawah. b. c. Paraparese adalah kelemahan pada kedua ekstremitas bawah. Hemiparese adalah kelemahan pada satu sisi tubuh yaitu satu ekstremitas atas dan satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama. d. Tetraparese adalah kelemahan pada keempat ekstremitas.

2.3 2.3.1

Paraparese (Bromley, 2006; Ropper, 2005) Definisi Paraparese adalah kelemahan otot kedua ekstremitas bawah pada fungsi

motorik dan sensorik pada segmen torakal, lumbal, atau sacral medulla spinalis. 2.3.2 a. Klasifikasi Paraparese spastik Paraparese spastik terjadi karena kerusakan yang mengenai upper motor neuron (UMN), sehingga menyebabkan peningkatan tonus otot atau hipertonus. b. Paraparese flaksid Paraparese flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai lower motor neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus otot atau hipotonus.

14

Klasifikasi berdasarkan lesi medulla spinalis (Ropper, 2005) Tabel 2.2 ASIA Impairing scale

2.3.3 Patogenesis (Chussid, 1990; Bromley, 2006; Ropper, 2005) Lesi yang mendesak medulla spinalis sehingga merusak daerah jaras kortikospinalis lateral dapat menimbulkan kelumpuhan UMN pada otot-otot bagian tubuh yang terletak dibawah tingkat lesi. Lesi transversal medulla spinalis pada tingkat servikal, misalnya C5 dapat mengakibatkan kelumpuhan UMN pada otot-otot, kedua lengan yang berasal dari miotoma C6 sampai miotoma C8, lalu otot-otot toraks dan abdomen serta seluruh otot-otot kedua ekstremitas. Akibat terputusnya lintasan somatosensoris dan lintasan autonom

neurovegetatif asendens dan desendens, maka dari tingkat lesi kebawah, penderita tidak dapat melakukan buang air besar dan kecil, serta tidak memperlihatkan reaksi neurovegetatif. Lesi transversal yang memotong medulla spinalis pada tingkat torakal atau tingkat lumbal atas mengakibatkan kelumpuhan yang pada dasarnya serupa dengan lesi yang terjadi pada daerah servikal yaitu pada tingkat lesi terjadi gangguan motorik

15

berupa kelumpuhan LMN pada otot-otot yang merupakan sebagian kecil dari otototot toraks dan abdomen, namun kelumpuhan yang terjadi tidak begitu jelas terlihat dikarenakan peranan dari otot-otot tersebut kurang menonjol. Hal ini dikarenakan lesi dapat mengenai kornu anterior medula spinalis. Dan dibawah tingkat lesi dapat terjadi gangguan motorik berupa kelumpuhan UMN karena jaras kortikospinal lateral segmen thorakal terputus. Gangguan fungsi sensorik dapat terjadi karena lesi yang mengenai kornu posterior medula spinalis maka akan terjadi penurunan fungsi sensibilitas dibawah lesi. Sehingga penderita berkurang merasakan adanya rangsang taktil, rangsang nyeri, rangsang thermal, rangsang discrim dan rangsang lokalis. Gangguan fungsi autonom dapat terjadi karena terputusnya jaras ascenden spinothalamicus sehingga inkotinensia urin dan inkotinensia alvi. Tingkat lesi transversal di medula spinalis mudah terungkap oleh batas defisit sensorik. Dibawah batas tersebut, tanda-tanda UMN dapat ditemukan pada kedua tungkai secara lengkap. Paraparese dapat disebabkan oleh suatu infeksi, satu hingga dua segmen dari medula spinalis dapat rusak secara sekaligus. Infeksi langsung dapat terjadi melalui emboli septic, luka terbuka dari tulang belakang, penjalaran osteomielitis, atau

perluasan dari proses meningitis piogenik. Istilah mielitis tidak saja digunakan untuk proses peradangan pada medulla spinalis namun juga digunakan apabila lesinya menyerupai proses peradangan dan disebabkan oleh proses patologi yang mempunyai hubungan dengan infeksi, adanya tumor baik tumor ekstramedular maupun intramedular serta trauma yang menyebabkan cedera medulla spinalis.

16

2.4 2.4.1

Paraparese Spastik (Bromley, 2006; Ropper, 2005) Definisi Paraparese spastik adalah kelemahan otot ekstremitas bawah disertai

peningkatan tonus otot akibat lesi pada upper motor neuron yaitu lesi traktus pyramidal bilateral, batang otak atau parasagital serebral. 2.4.2 a. Klasifikasi Berdasarkan onset perjalanan penyakit, paraparese tipe spastik dibagi menjadi 2 macam yaitu : 1. Paraparese tipe spastik yang akut Paraparese tipe spastik yang akut dapat disebabkan oleh infeksi non spesifik seperti myelitis transversa, trauma seperti kontusio, whisplash injury dan tumor ganas atau metastasis. 2. Paraparese tipe spastik yang kronis Paraparese tipe spastik yang kronis dapat disebabkan oleh infeksi spesifik seperti tuberculosis, tumor jinak, dan penyakit degeneratif. b. Berdasarkan penyebabnya, paraparese tipe spastik dibagi menjadi 2 macam yaitu : 1. Paraparese tipe spastik dengan lesi kortikal Adanya lesi kortikal dapat disebabkan oleh tumor falx cerebri dan thrombosis sinus sagital superior. 2. Paraparese tipe spastik dengan lesi medulla spinalis Paraparese tipe spastik dengan lesi medulla spinalis dapat disebabkan oleh mielopati kompresif dan mielopati non kompresif.

2.4.3 a.

Etiologi (Bromley, 2006) Paraparese Kompresi 1. Extramedular a) Intradular seperti meningioma, neurofibroma, arachnoiditis.

17

b) Extradular seperti potts disease (caries spine) c) Neoplasma vertebra seperti metastase, miloma d) Pachymeningitis e) Prolapsed discusintravertebralis f) Abses epidural atau perdarahan epidural g) Fraktur atau dislokasi osteoporosis. 2. Intramedular a) Syringiomyelia b) Haematomyelia c) Tumor medulla spinalis d) Ependymoma, glioma 3. Inflamasi a) Mielitis transversa b) Mielomeningitis c) sklerosis multiple d) sarcoidosis 4. Vascular a) Anterior spinal artery occlusion b. Paraparese Nonkompresi 1. MND Amyotropic lateral sclerosis 2. Acute Transverse Myelitis 3. Lathyrism 4. Syringomyelia 5. Hereditary Spastic Paraparese 6. Tropical Spastic Paraparese 7. Radiation Mielopathy dari vertebra seperti pagets disease,

18

2.4.4

Manifestasi Klinis (Bromley, 2006; Ropper, 2005) Kelumpuhan UMN dicirikan oleh tanda-tanda khas disfungsi susunan UMN

adalah sebagai berikut : a. Tonus otot meningkat atau hipertonus Gejala ini terjadi karena hilangnya pengaruh inhibisi korteks motorik tambahan terhadap inti-inti intrinsik medulla spinalis. Hipertonus adalah cirri khas bagi disfungsi komponen ekstrapiramidal susunan UMN. Hipertonus tidak akan bangkit bahkan tonus otot menurun, jika lesi paralitik merusak hanya korteks

motorik primer saja. Lesi hipertonus menjadi jelas apabila korteks motorik tambahan (area 4 dan area 6) ikut terlibat dalam lesi. Lesi paralitik yang mengganggu pyramidal juga pasti akan mengganggu serabut-serabut kortikobulbar/spinal dan juga serabut frontopontin, temporo parietopontin berikut serabut-serabut striatal utama. Hal itu menggambarkan bahwa komponen pyramidal dan ekstrapiramidal akan mengalami gangguan bersama. Hal ini terjadi karena lintasan pyramidal dan ekstrapiramidal berada dikawasan yang sama yaitu pedunkulus serebri, pes pontis, piramis, dan funikulus posterolateralis/sulkomarginal. Hipertonus yang diiringi kelumpuhan pada UMN tidak melibatkan semua otot skeletal, melainkan otot fleksor seluruh lengan serta otot abductor bahu dan pada tungkai seluruh otot ekstensornya serta otot-otot plantar fleksi kaki. Tergantung dalam jumlah serabut penghantar impuls ektrapiramidal dan pyramidal yang terkena gangguan, anggota gerak yang lumpuh dapat memperlihatkan hipertonia dalam posisi fleksi atau ekstensi. Hal ini terjadi pada kelumpuhan UMN yang melanda bagian bawah tubuh (paraparese) akibat oleh karena lesi transversal di medulla spinalis di atas intumesensia lubosakralis. Apabila paraparese yang disebabkan oleh lesi yang terutama merusak serabut penghantar impuls pyramidal saja,maka parapleginya menunjukan hipertonus dalam posisi ekstensi. Apabila

19

jumlah serabut penghantar impuls ekspiramidal ( terlibat dalam lesi, maka hipertonus dalam posisi fleksi. b. Hiperrefleksia Pada kerusakan UMN, refleks tendon lebih peka daripada keadaan biasa (normal). Dalam hal ini, gerak otot bangkit secara berlebihan, walapun rangsangan pada tendon sangat lemah. Hiperrefleksi merupakan keadaan setelah impuls inhibisi dari susunan pyramidal dan ekstrapiramidal tidak dapat disampaikan pada motorneuron. Refleks tendon merupakan refleks spinal yang bersifat segmental. Ini berarti bahwa lengkung refleks disusun oleh neuron-neuron yang berada disatu segmen. Tetapi ada juga gerak otot reflektorik, yang lengkung refleks segmentalnya berjalan dengan lintasan-lintasan UMN yang ikut mengatur efektornya. Hal ini dijumpai pada refleks kulit dinding perut. Pada UMN, refleks tersebut menghilang atau menurun. c. Klonus Hiperrefleksia sering diiringi oleh klonus. Tanda ini adalah gerak otot reflektorik, yang bangkit secara berulang-ulang selama perangsangan masih berlangsung. Pada lesi UMN kelumpuhannya disertai oleh klonus kaki dan klonus lutut. d. Refleks patologis Pada kerusakan UMN dapat ditemukannya refleks patologis. Tetapi mekanisme timbulnya refleks patologis ini masih belum jelas. e. Tidak ada atrofi pada otot-otot yang lumpuh Motorneuron dengan sejumlah serabut-serabut otot yang disarafinya menyususn satu kesatuan motorik. Kesatuan fisiologi ini mencakup hubungan timbalbalik antara kehidupan motorneuron dan serabut otot yang disarafinya. Runtuhnya motorneuron akan disusul dengan kerusakan-kerusakan serabut-serabut saraf motoriknya. Oleh karena itu, otot yang terkena akan menjadi atrofi. Dalam hal kerusakan pada UMN, motorneuron tidak dilibatkan. Oleh karena itu, otot-otot yang

20

lumpuh karena lesi UMN tidak akan memperlihatkan atrofi. Namun demikian, otot yang lumpuh masih dapat mengecil, bukan karena serabut-serabut yang musnah akan tetapi dikarenakan oleh karena otot tersebut tidak dipergunakan yang dikenal dengan istilah disuse atrophy. f. Refleks automatisme spinal Jika motorneuron tidak mempunyai hubungan dengan korteks motorik primer dan korteks motorik tambahan bukan berarti tidak berdaya menggerakkan otot. Otot masih dapat digerakkan oleh rangsang yang datang dari bagian susunan saraf pusat dibawah tingkat lesi yang dinamakan sebagai gerakan refleks automatisme spinal. Pada penderita paraparese akibat lesi transversal di medulla spinalis bagian atas, dapat dijumpai kejang fleksi lutut sejenak padahal kedua tungkai lumpuh, apabila penderita terkejut. Tanda-tanda kelumpuhan UMN tersebut diatas dapat seluruhnya atau sebagian saja ditemukan pada tahap kedua masa setelah terjadinya lesi UMN. Pada tahap pertamanya yaitu langsung setelah lesi UMN terjadi, tandatanda kelumpuhan UMN tidak dapat disaksikan. Tahap pertama ini berlangsung 1 hingga 3 minggu. Jika lesinya terletak dikorteks motorik, kurun waktu tahap pertama panjang sekali. Sebaliknya, lesi dikapsula interna mempunyai tahap pertama yang singkat. Setiap lesi yang secara mekanik menekan medulla spinalis akan menyebabkan gangguan fungsi yang progresif dan suatu sindrom transeksi medulla spinalis yang relative lambat. Gejala-gejala gangguan medulla spinalis yang disebabkan kompresi memiliki karakterisktik sebagai berikut : 1. Terganggunya fungsi motorik 2. Gangguan sensorik kadang-kadang menunjukkan level dari lesi 3. Gangguan sensorik distal. Lesi sensorik yang batasnya jelas tidak selalu ditemukan pada awal lesi 4. Nyeri dapat ditemukan pada anggota badan 5. Hilangnya refleks abdominal superfisial

21

6. Gangguan urinasi 7. Saraf-saraf cranial tidak terkena pada lesi spinal murni 8. Kolumna vertebralis dapat memperlihatkan adanya deformitas, pembentukkan gibbus atau nyeri pada perkusi prosesus spinosus tertentu 9. Foto rontgen kolumna vertebralis dapat memperlihatkan destuksi tulang, pelebaran kanalis spinalis, destruksi pedikel atau prosesus spinosus atau adanya hemangioma vertebra. 10. Fungsi lumbal dapat memperlihatkan kadar protein yang sangat tinggi dengan adanya obstruksi total. 2.4.5 1. Diagnosis (Bromley, 2006) Ray-spine Dilakukan X-Ray spine dengan permintaan lateral dan oblique. Tanda degenerasi dari spine adalah : a. Reduksi dari ruang intevertebralis b. Penyempitan foramen intevertebralis c. Formasi osteofit d. Pelebaran jarak antar pedunkular ditemukan pada lesi intradural 2. 3. 4. Mielogram CT Scan Analisis CSF

Pemeriksaan penunjang lainnya : a. b. c. X-Ray Toraks yang akan memperlihatkan suatu keganasan. Tes serologi untuk mendeteksi adanya sifilis IgA atau IgG albumin untuk mendiagnosa dari skeloris multipel

22

d. e. 2.4.6 a. b. c. d. e. f. 2.4.7 a.

Tes darah rutin Pemeriksaan urin Komplikasi (Bromley, 2006; Ropper, 2005) Luka dekubitus Kontraktur Infeksi traktus urinarius Emboli paru Deep vein thrombosis Paralisis otot-otot pernapasan Penatalaksanaan (Bromley, 2006) Terapi utama didasarkan dan disesuaikan dengan penyakit penyebab paraparese spastik.

b.

Penanganan spastisitas Fisioterapi terdiri dari : Prolonged passive stretching Hydrotherapy Refl ex inhibiting postures Standing and walking Ice therapy

FARMAKOLOGIS Antispasmodik Inj intratechal baclofen / morphine Blok saraf lokal sementara dgn toksin botulinum pada otot yang spesifik.

23

2.5

Paraparese tedapat pada keadaan berikut : a. Pott disease (Guiguis, 1967; Ropper, 2005) Pott disease adalah osteomielitis kronik tulang belakang yang disebabkan infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosa. Pada pott disease terjadi kompresi medulla spinalis di level foramen magnum hingga region lumbal bagian atas. Kompresi ini terjadi karena ruang kanalis spinalis terbatas oleh medulla spinalis yang mengisinya sehingga adanya abses kecil atau sekuestrum saja dapat menekan medulla. Pada penyakit yang masih aktif, paraparese terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh granulasi jaringan. Paraparese pada penyakit yang sudah tidak aktif atau sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraparese terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.

GEJALA KLINIS Gejala sistemik :, demam intermiten, keringat malam tanpa sebab yang jelas, berat badan berkurang, cachexia. Gejala paru-paru : batuk berdahak 3 minggu, batuk berdarah, sesak napas, nyeri dada Gejala tulang belakang : a. Lesi servikal : nyeri daerah telinga atau nyeri menjalar ke tangan. b. Lesi torakal atas : nyeri di dada dan intercostal. c. Lesi torakal bawah : nyeri menjalar ke perut. Nyeri menghilang dengn istirahat dan

TANDA KLINIS Langkah kaki pendek untuk menghindari nyeri punggung. Lesi servikal : rigiditas pada leher Jika ada abses : benjolan di kedua leher. Jika ada abses, teraba cold abcess yaitu massa berfluktuasi dengan rasa sedikit hangat. Lokasi raba dapat di inguinal, fossa iliaka, retropharynx, dibelakang otot sternokleidomastoideus, atau dinding dada tergangtung lokasi lesi.

24

untuk mengurangi nyeri, pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku. Tanda kompresi medulla spinalis (1047%) : paraparese aau paraplegi tipe spastisitas, gangguan kandung kemih dan anorektal.. Deformitas : kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang), skoliosis, bayonet deformity, subluksasi, spondilolitesis dan dislokasi. Tenderness pada pemberian tekanan diatas proceccus spinosus vertebra yang terkena. Pemeriksaan penunjang yang dapat dipertimbangkan untuk dilakukan adalah : a. Darah lengkap terutama laju endap darah (LED), dapat meningkat 20-100 mm/jam b. Tuberculin skin test positif c. Foto rontgen dada : mencari bukti adanya TB paru. d. Foto polos seluruh tulang belakang : mencari bukti adanya TB di tulang belakang. Tanda radiologi di tulang belakang tampak setelah 3-8 minggu onset penyakit. e. CT Scan tulang belakang : menjelaskan sklerosis tulang belakang dan destruksi pada badan vertebrae sehingga dapat menentukan kerusakan dan perluasan ekstensi posterior jaringan yang mengalami radang, material tulang, dan untuk mendiagnosis keterlibatan spinal posterior serta keterlibatan sacroiliac join dan sacrum. Hal tersebut dapat membantu memandu biopsi dan intervensi perencanaan pembedahan. Pemeriksaan CT scan diindikasikan bila pemeriksaan radiologi hasilnya meragukan. Gambaran CT scan pada spondilitis TB tampak kalsifikasi pada psoas disertai dengan adanya kalsifikasi periperalMRI tulang belakang : untuk membedakan lesi tulang belakang yang bersifat kompresif atau non kompresif, mendeteksi massa

25

jaringan, appendicular TB, luas penyakit, dan penyebaran subligamentous dari debris tuberculous. f. MRI dilaksanakan untuk mendeteksi massa jaringan, appendicular TB, luas penyakit, dan penyebaran subligamentous dari debris tuberculous g. Biopsi tulang juga dapat bermanfaat pada kasus yang sulit, namun memerlukan tingkat pengerjaan dan pengalaman yang tinggi serta pemeriksaan histologi yang baik. Pada pemeriksaan histologi akan ditemukan nekrosis kaseosa dan formasi sel raksasa, sedangkan bakteri tahan asam tidak ditemukan dan biakan sering memberikan hasil yang negatif

Tatalaksana pott disease diutamakan dengan pemberian obat anti TB (OAT) dikombinasikan dengan imobilisasi menggunakan korset. Berikut prinsip pengobatan (OAT) ( DEPKES RI, 2006): 1. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: a. Pasien baru TB paru BTA positif. b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif c. Pasien TB ekstra paru

2. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: a. Pasien kambuh b. Pasien gagal

26

c. Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

3. OAT Sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses, paraplegia dan kifosis (Paramarta, 2008). a. Abses Dingin (Cold Abses) Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu: 1. Debrideman fokal 2. Kosto-transveresektomi 3. Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.

27

b. Paraplegia Jika sudah terjadi Potts paraplegia maka pembedahan harus dilakukan. Indikasi pembedahan antara lain. 1. Indikasi absolut Paraplegi dengan onset yang terjadi selama pengobatan konservatif, paraplegia memburuk atau menetap setelah dilakukan pengobatan konservatif, kehilangan kekuatan motorik yang bersifat komplit selama 1 bulan setelah dilakukan pengobatan konservatif, paraplegia yang disertai spastisitas yang tidak terkontrol oleh karena suatu keganasan dan imobilisasi tidak mungkin dilakukan atau adanya risiko terjadi nekrosis akibat tekanan pada kulit, paraplegia yang berat dengan onset yang cepat, dapat menunjukkan tekanan berat oleh karena kecelakaan mekanis atau abses dapat juga merupakan hasil dari trombosis vaskular tetapi hal ini tidak dapat didiagnosis, paraplegia berat lainnya, paraplegia flaksid, paraplegia dalam keadaan fleksi, kehilangan sensoris yang komplit atau gangguan kekuatan motoris selama lebih dari 6 bulan. 2. Indikasi relatif Paraplegia berulang yang sering disertai paralisis sehingga serangan awal sering tidak disadari, paraplegia pada usia tua, paraplegia yang disertai nyeri yang diakibatkan oleh adanya spasme atau kompresi akar saraf serta adanya komplikasi seperti batu atau terjadi infeksi saluran kencing. Prosedur pembedahan yang dilakukan untuk spondilitis TB yang mengalami paraplegi adalah costrotransversectomi, dekompresi anterolateral dan laminektomi. c. Operasi kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal. 28

BAB III PENUTUP

Paraparese adalah kondisi kelemahan otot pada fungsi motorik dan sensorik pada segmen thorakal, lumbal atau sakral medula spinalis yang menghasilkan kelemahan otot-otot tungkai. Paraparese dapat disebabkan karena adannya kerusakan pada upper motor neuron (UMN) yang secara klinis menimbulkan paraparese spastik dimana terjadi peningkatan tonus otot atau hipertonus. Paraparese disebabkan oleh lesi bilateral atau transversal di bawah level servikal medula spinalis. Paraparese dapat disebabkan oleh meningioma,

neurofibroma, arachnoiditis, potts disease, metastase, miloma, Pachymeningitis, Prolapsed discusintravertebralis, abses epidural atau perdarahan epidural, fraktur atau dislokasi dari vertebra seperti pagets disease, osteoporosis, syringiomyelia,

haematomyelia, tumor intramedular, ependymoma, glioma, mielitis transversa, mielomeningitis, vascular, anterior spinal artery occlusion, amyotropic lateral sclerosis, lathyrism, hereditary Spastic Paraparese, tropical Spastic Paraparese, radiation mielopathy.

29

DAFTAR PUSTAKA

Bromley, I. (2006). Tetraplegia and Paraplegia, A Guide for Physiotherapists. China : Elsevier. Chussid, J. G. (1990). Korelasi Neuroanatomi dan Neurologi Fungsional, Bagian Kedua. Yogyakarta. Gadjah Mada University Press. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2006). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Guirguis, A. R. (1967). Pott Paraplegia. Cairo : The Journal of Bone and Joint Surgery. Paramarta, G. E., Purniti, P. S., Subanada, I. B., & Astawa, P. (2008). Spondilitis Tuberkulosis. Denpasar : FK UNUD. Ropper, A. H., & Brown, R. H. (2005). Adams and Victor Principles of Neurology, Eight Edition. New York : Mc Graw Hill.

30

31

32

33