Sunteți pe pagina 1din 36

CAPITOLUL 13

REUMATOLOGIE
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
Definiie: Boal inflamatorie a esutului conjunctiv, cu manifestri multisistemice i caracter autolimitat, care urmeaz unei infecii streptococice, la un individ cu predispoziie genetic. Reumatismul .articular acut (RAA) evolueaz n puseuri, fiecare recuren fiind condiionat de o reinfecie faringian cu streptococ p-hemolitic. Pentru apariia bolii este obligatorie existena faringitei streptococice i coexistena unui anumit teren genetic. Doar 1-3% din fotii bolnavi cu faringit streptocococic, netratat corect, fac aceast boal. Organismul bolnavului de RAA este ereditar susceptibil, dar modul de transmitere a acestei susceptibiliti nu este clar. Istoria natural a RAA. Istoria natural a bolii a suferit numeroase mutaii n ultimele decenii, aspectul clinic actual fiind diferit de cel descris n crile clasice de pediatrie. Se poate susine cu certitudine c a sczut frecvena absolut a bolii i gravitatea acesteia (probat prin scderea important a letalitii prin RAA). Simptomatologia clinic este mai tears, ceea ce ngreuneaz mult susinerea diagnosticului. Scena clinic este dominat de formele uoare i minore de boal; cazurile cu decompensare cardiac la primul puseu au devenit o raritate. Aceast situaie favorabil a evoluiei reumatismului este consemnat n special n rile dezvoltate economic, cu standard de via ridicat. n ara noastr amploarea morbiditii prin RAA este n continu scdere (8,4/100.000 locuitori n 1991) - Se discut mult factorii care au condus la aceast regresiune a bolii. Este posibil o reducere spontan a morbiditii, aa cum se cunoate i pentru alte boli. mbuntirea condiiilor socioeconomice i igienico-sanitare are rol primordial n aceast evoluie. Nu se poate neglija rolul tratamentului hormonal i penicili-nic aplicat sistematic i tratamentul mai corect al anginelor streptococice. Se poate spera la eradicarea potenial a acestei afeciuni, dac s-ar face o terapie corect a tuturor anginelor streptococice. Profilaxia secundar a reumatismului (prevenirea recderilor) face ca n aspectul actual, boala s fie limitat la un singur puseu. Cu toate aceste importante mutaii, RAA continu s fie o problem de sntate public, morbiditatea prin reumatism continund s rmn o cauz important de mbolnvire la copilul de vrsta colar. Etiologie Factorul determinant al bolii este streptococul p-hemolitic grup A, eu localizare faringian obligatorie. Orice tip de streptococ de grup A din cele de 60 de tipuri clasificate de Lancefield poate produce boala, dac infecia a fost destul de virulent i a generat un rspuns imun de o anumit intensitate. Streptococul p-hemolitic grup A produce i 20 de substane extracelulare (enzime i toxine) care sunt puternic antigenice i produc rspuns imun. Streptolizina O (hemolizina) este denumit astfel pentru c este inactivat de oxigen. Poate fi produs de oricare tip de streptococ piogen i este puternic antigenic. Streptolizina lizeaz granulele neutrofile ale granulocitelor polinucleare. n experimente pe animale s-a dovedit c are aciune cardiotoxic, dac este aplicat local. Anticorpii corespondeni sunt cunoscui sub numele eantistreptolizine O (ASLO) i, se dozeaz n uniti Todd. ntre vrsta de 1-3 ani, titrul ASLO normal este de 50 u/lOOml, titrul crete progresiv spre vrsta de 8-12 ani, cnd valorile normale sunt ntre 250-300 u/100 ml. Titrul ASLO crete dup infecia streptococic, avnd valori maxime ntre sptmna a 3-a i a 6-a de la angin. Dozarea titrului ASLO nu are valoare diagnostic n timpul infeciei streptococice, dar un titru ASLO nalt certific o infecie streptococic recent. In epidemiile de faringite streptococice, care nu sunt tratate, 80-90% din

copii au titruri ASLO semnificativ crescute. Tratamentul precoce cu antibiotice al unei faringite streptococice, mpiedic dezvoltarea unor titruri ASLO semnificative. Cu ct infecia streptococic a fost mai sever i mai prelungit, cu att titrul ASLO are valori mai mari ntre a 3-a i a 6-a sptmn dup infecie, astfel c magnitudinea i durata rspunsului reflect severitatea
423

424 Esenialul n PEDIATRIE infeciei. Un titru ASLO de o anumit amploare este obligatoriu pentru declanarea RAA, chiar la indivizii cu susceptibilitate genetic. Se explic astfel de ce infecii streptococice cu localizare cutanat, care nu conduc la titruri ASLO mari (colesterolul din piele inhib activitatea hemolitic i antigenic a streptolizinei O), nu duc la apariia bolii. Exist o relaie bine stabilit ntre antigenicitatea streptolizinei O, creterea titrului de anticorpi i apariia RAA; s-a constatat ns c o infecie streptococic sever, cu bacteriemie, nu este urmata de RAA. Exist argumente clinice, epidemiologice, serologice i terapeutice, care atest faptul c RAA este o sechel a infeciei faringiene cu streptococ (3-hemolitic grup A cu localizare faringian (faringite i amigdalite), care reprezint cantitativ cea mai mare pondere a infeciei streptococice. Transmiterea infeciei se face prin contact direct dintre bolnavi i persoana susceptibil. Un rol deosebit n diseminarea germenului l au purttorii sntoi de streptococ p-hemolitic grup A sau persoanele cu infecii subclinice (care au o pondere foarte mare n economia infeciei streptococice). Factorii favorizani Vrsta, RAA este boala vrstei colare, cu maximum de frecven ntre 5-12 ani, perioada n care se noteaz cea mai mare inciden a faringitei streptococice. Sub vrsta de 5 ani RAA este foarte rar (doar 0,5% dup Bywaters). Deoarece la natere copilul are motenit de la mama sa un bagaj de anticorpi antistreptococici, infeciile cu streptococi din grupa A sunt rare sub vrsta de 1 an (se descriu infecii grave cu streptococ de grup B la nou nscui). Sub vrsta de 5 ani copiii dezvolt rareori titruri ASLO mari i fac mult mai rar reumatism. Climat - sezon. RAA este o boal a climatului temperat i a anotimpului rece (decembriemai), ceea ce trebuie neles ca factor favorizam pentru boal, poate n msura n care favorizeaz contactul direct ntre persoane (aglomeraia). Condiii socio-economice. mbuntirea condiiilor de via a populaiei este urmat de scderea semnificativ a cazurilor de RAA i a gravitii acestora. Bywaters consider chiar c frecvena cazurilor de RAA ar putea fi considerat un indicator al standardului de via al populaiei. Condiiile precare favorizeaz apariia bolii datorit contactului interpersonal strns, lipsei de supraveghere medical. Factorii genetici. Acetia sunt implicai n apariia bolii, vorbindu-se chiar de o gen care se transmite autosomal recesiv. Un printe cu reumatism dubleaz riscul de reumatism al descendenilor. Sunt autori care susin c este greu de disociat ce ine de factorul genetic i ce ine de factorii de mediu familial. Raportat Ia grupele sanguine, indivizii nesecretori n sistemul ABO sunt mai susceptibili de a face infecii streptococice. Cele mai multe argumente sunt aduse de acele observaii, care demonstreaz existena unei identiti antigenice ntre antigenele streptococului i sarcolema miocardului, cu care anticorpii dau reacie ncruciat. Aceast teorie susinut de Kaplan n 1965 a primit i

alte confirmri, demostrndu-se i alte coincidene antigenice cu fibroblatii, celulele endoteliale, sinoviala i astrocitele. Membrana streptococului are componente comune cu sarcolema miocardic sau membrana muchiului neted al arterelor, la indivizii susceptibili. Anticorpii care rezult reacioneaz ncruciat (att cu muchiul inimii ct i cu membrana streptococului). Acest tip de anticorpi au fost gsii n concentraie de 4 ori mai mare la bolnavii de RAA, n comparaie cu cazurile necomplicate de infecie streptococic. Titrul lor crete n timpul recurenelor. Ei sunt absorbii nu numai de miocard, ci i de membrana streptococic, spre deosebire de anticorpii antimiocard ntlnii dup operaii pe inim, care sunt adsorbii numai de muchiul inimii. S-a descris de asemenea c exist identitate antigenic ntre polizaharidul C al streptococului de grup A i glicoproteinele valvulelor cordului. Patogenia RAA. Nu se cunoate mecanismul intim prin care o infecie streptococic cu localizare faringian este urmat de o reacie inflamatorie a esutului conjuctiv cu implicaii multisistemice. Aceast lacun a teoriei streptococice a bolii se datorete probabil faptului c pn acum boala nu a putut fi reprodus experimental. Sunt autori care rezum patogenia RAA la asocierea predispoziiei genetice, existena infeciei streptococice i apariia unui rspuns imun aberant (hiperergie). Discutnd patogena bolii, Bywaters se exprim astfel: factorul determinant al bolii este streptococul P-hemolitic grup A; apariia bolii este condiionat de existena acestei infecii la care se adaug factori de mediu i factori genetici, despre care tim foarte puin. Boala nu apare prin aciunea direct a streptococului asupra esutului conjuctiv, ci printr-un mecanism indirect. Rol esenial n apariia bolii revine infeciei streptococice cu localizare faringian. Este probabil ca sediul infeciei este important pentru valoarea rspunsului imun. Un alt factor important este severitatea infeciei faringiene. Fac RAA bolnavii care Reumatologie 425
dezvolt titruri nalte de ASLO, sugerndu-se astfel existena unei reacii hiperimune. Exist diferene de reactivitate imunologic ntre bolnavii care vor face RAA dup infecia streptococic (titruri mari de ASLO) i cei ai cror faringit nu va fi urmat de RAA (titruri ASLO medii). Cu toate acestea, complexe imune de tip streptolizin O - antistreptolizin O nu au fost puse n eviden n RAA, de asemenea nici scderea complementului seric. Prin aceasta, patogenia RAA se deosebete esenial de patogenia unei alte boli poststreptococice, glomerulonefrita acut. Existena structurilor antigenice comune ntre streptococ i miocard aduce n discuie i teoria autoimun. Substane streptococi ce, combinate cu esutul conjuctiv ar constitui un antigen autogen (streptococ-cord), care stimuleaz formarea de anticorpi specifici, cu rol n producerea bolii. Principalul contraargument al teoriei autoimune este caracterul autolimitat al RAA, n contrast cu caracterul autontreinut al bolilor autoimune. Recurenele n RAA sunt dovedite a fi urmarea unei reinfecii cu streptococ, tabloul clinic i mecanismul crizei fiind identic cu al primului atac. Rata recurenelor este maxim n primii 5 ani de la puseul acut, ca i cum RAA ar fi sensibilizat bolnavul, care face cu mai mult uurin infecii streptococice. Preexistenta leziunilor cardiace crete frecvena recurenelor, iar ritmul infecie/atac crete cu numrul atacurilor reumatice din antecedente. S-a observat ns, c perioada de laten ntre infecia streptococic, care condiioneaz recurena i apariia puseului de RAA, nu este mai scurt dect la primul atac, ceea ce contravine susintorilor teoriei unei hipersensibilizri. Nu se tie dac bolnavii care fac RAA sunt mai susceptibili la infecia streptococic per se sau susceptibilitatea acestora ine de un rspuns imun neobinuit la o infecie streptococic obinuit.

Oricum, reumaticii nu dovedesc a avea un rspuns imun anormal la alte antigene dect cele streptococice. Anatomie patologic. RAA este caracterizat histopatologic prin reacie inflamatorie de tip exudativ i proliferativ la nivelul inimii, articulaiilor i tegumentelor. Leziunile histologice lipsesc n unele manifestri majore ale bolii, cum sunt coreea i eritemul marginal Leziunea histologic tipic poate fi ntlnit la nivelul miocardului i este cunoscut sub numele de nodului Aschoff. n jurul unui material eozinofil, se grupeaz limfocite i celule mai mari cu citoplasm bazofil, unele multinucleate. Nodului Aschoff este i substratul histopatologic al nodulilor Meynet. Manifestrile clinice Clinica atacului acut de RAA variaz cu severitatea bolii i vrsta bolnavului. Simptomatologia tipic este sugestiv pentru diagnostic, diagnosticul de RAA putndu-se face relativ uor pe baza semnelor clinice. Debutul bolii poate fi insidios, cu febr, eventual sindrom febril prelungit, anorexie, indispoziie, iritabilitate, slbire, paloare, transpiraii excesive. Debutul poate fi i brusc, cu artrit sau poliartrit febril. Febra este att de caracteristic n RAA, nct autorii anglosaxoni i cei germani denumesc boala "rheumaticfever". Perioada de stare se caracterizeaz printr-o pleiad de semne, unele recunoscute ca "majore" i altele ca "minore". Calificativul de "major" se refer la importana semnului n diagnosticul bolii i nu la frecvena lui, gravitatea sau gradul de influenare a strii sau prognosticului bolnavului. A. Semne majore Artrita: se manifest prin durere (impotena funcional), tumefacie (modificarea reliefului articulaiei), roea i cldur (articulaiile afectate au temperatura cutanat mai ridicat dect la nivelul restului tegumentelor). Numrul articulaiilor afectate este variabil, caracteristica bolii fiind poliartrit. Exist cazuri n care sunt afectate un numr mic de articulaii, sau chiar una singur (monoartrita). Cele mai implicate sunt articulaiile mari (genunchi, cot, glezn, pumn, mult mai rar articulaia coxofemural). Artrita din RAA are caracter migrator (saltant), tumefacia articular aprnd n sedii foarte variate, de obicei asimetric. Prinderea unei singure articulaii este autolimitat n 6-7 zile i toate articulaiile mpreun pot fi afectate n interval de 3 sptmni de la nceputul mbolnvirii. Exist perioade n care sunt afectate concomitent mai multe articulaii. Vindecarea artritei din RAA se face fr sechele, cu sau fr tratament. Artrita "rspunde" remarcabil la terapia antiinflamatorie (aspirin sau Prednison) i aceast promptitudine a efectului medicamentelor citate poate fi folosit pentru susinerea diagnosticului. Examenul radiologie al articulaiilor nu arat modificri, cu excepia creterii spaiului intraarticular n artritele cu exudat voluminos. Este de remarcat c n RAA este afectat de procesul inflamator capsula articular i ligamentele i nu sinoviala, aa cum este caracteristic artritei reumatoide. Din acest motiv, bolnavul i alege o poziie antalgic, care nu-i provoac durere. Poliartrit este un semn frecvent n RAA, ntlnindu-se n 62-85% din cazuri. Frecvena

426

Esenialul n PEDIA TRIE

semnului crete cu ct vrsta bolnavului este mai mare, putnd lipsi la bolnavii sub vrsta de 5 ani (forme abarticulare de RAA). Artrita poate alterna cu artralgii, simptom care exprim suferina subiectiv a bolnavului, i nu este nsoit de modificri obiective ale articulaiei. Artralgia simpl, nensoit de artrit este considerat un semn de importan minor pentru susinerea diagnosticului. Perioada de maxim afectare articular coincide cu titrul ASLO maxim. Nu exist paralelism ntre severitatea afectrii articulare i severitatea bolii, formele grave de RAA, nsoite de cardite severe se asociaz cu afectare articular de gravitate medie. Cardita d not de gravitate a bolii, cci se poate vindeca cu sechele valvulare, dac nu este tratat corect i precoce. Nu exist corelaie ntre manifestrile articulare i cardiace.

Cardita este o manifestare clinic major n RAA, dar poate s nu atrag atenia medicului dac nu se nsoete de poliartrit, sau nu este suficient de sever nct s produc insuficien cardiac la primul puseu. Auscultaia cordului este esenial pentru diagnosticul afectrii cardiace. Cardita poate fi ntlnit la 40% din bolnavii de RAA, cu procente mai ridicate pentru rile cu nivel socio-economic sczut. Contrar celor ce se susineau n crile clasice, absena carditei la primul puseu de RAA o face improbabil cu ocazia recurenelor. Riscul atingerii cardiace pare a fi predeterminat de existena antigenelor comune ale streptococului i a fibrelor miocardice. Dac bolnavul a prezentat afectare cardiac cu ocazia primului puseu de RAA, aceasta va putea fi agravat cu ocazia puseelor ulterioare. Cardita este un semn precoce n cursul RAA i este prezent n prima sptmn de boal. Caracteristica pregnant a reumatismului n perioada actual este gravitatea medie i uoar a carditei reumatismale. Clinicianului i revine sarcina foarte grea de a stabili forma clinic de gravitate a carditei reumatismale, pentru c durata puseului acut este direct proporional cu gravitatea carditei i durata tratamentului antiinflamator este prestabilit n funcie de acest parametru. Cu ct copilul este mai mic, cu att riscul carditei este mai mare. Diagnosticul de cardita se poate susine fr dubii n faa unuia sau asocierii a dou sau mai multe din urmtoarele semne: suflu sistolic apical, suflu diastolic la baz, cardiomegalie, semne de insuficien cardiac sau pericardita. Suflul sistolic apical are valoare diagnostic dac este suficient de intens (gradul 3-4- intensitatea suflului depinde de starea miocardului, grosimea pereilor, gradul de regurgitare a sngelui n timpul sistolei). Timbrul este piolant, ascuit, holosistolic. Acest suflu nu trebuie s se modifice cu poziia i respiraia. Suflul diastolic la baz (n focarul aortei) este un suflu de regurgitaie, are totdeauna caracter de organicitate, fiind un semn sigur de cardita. Intensitatea suflului este medie (2/6, 3/6), are frecvena nalt i timbrul dulce, aspirativ, ndeprtat (ca un ecou). ncepe imediat dup al doilea zgomot, este descrescendo i protodiastolic. Mrirea umbrei cardiace (constatat radiologie) se datorete iniial dilatrii cavitilor inimii, n special a cavitilor stngi. Hipertrofia sau/i dilataia cavitilor cardiace este consecina afectrii miocardice i a adaptrii cordului la suprancrcarea creat de regurgitaia valvulara. Echografia i scderea fraciei de ejecie (FE) obiectiveaz aceste modificri. Pericardita este un semn major de cardita, ntlnit relativ rar (5-10% din cazuri). Atrage atenia o durere precordial asociat cu anxietate i febr. Patognomo-nic pentru perioada de instalare a exudatului (uneori pericardita rmne la acest stadiu) este frectura pericardic, aprut datorit frecrii n timpul revoluiei cardiace a celor dou foie pericardice acoperite cu un exudat fibrinos. Zgomotul a fost comparat cu cel de "piele nou" sau de frecarea firelor de pr ntre degete; apare n contratimp cu zgomotele cordului, dnd o senzaie de "du-te vino", respect zgomotele cordului, nu este situat nici n sistol, nici n diastol. Se caracterizeaz printr-o mare variabilitate, cu maximum de auscultaie la baz. Creterea mare a cantitii de lichid la nivelul sacului pericardic se soldeaz cu dispariia frecturii i agravarea dispneei. In cazul n care cantitatea de lichid este foarte mare, poate apare tamponada cardiac. Numai n acest sens, pericardita constituie un element de gravitate pentru reumatism. Este de asemenea caracteristic pericarditei reumatismale tendina mare la recidiv, n afara unei reinfecii streptococice. Insuficiena cardiac este cea mai puin comun, dar cea mai sever form de manifestare a carditei reumatismale. Se ntlnete cu o frecven de 5-10% din cazuri la primul atac de RAA, cu att mai frecvent cu ct copilul este mai mic ("decompensare de puseu"). Se poate manifesta prin semnele clinice bine cunoscute (cardiomegalie, tahicardie, hepatomegalie, jugulare turgescente, cretere nejustificat n greutate, mai rar edeme), iar clasica pneumonie reumatismal pare a fi secundar afectrii cardiace, fiind ntlnit doar la bolnavii cu pancardit i insuficien cardiac. Majoritatea autorilor cred astzi c este de fapt vorba

Reumatologie 1 427

de o manifestare a insuficienei cardiace acute (crete permeabilitatea vascular, i apare transsudat i fibrin n alveolele pulmonare). Urmtoarele semne pot fi sugestive de asemenea pentru diagnosticul de cardit, dei sunt mai dificil de standardizat. Valoarea lor crete n mna unui clinician cu experien, pentru c medicii mai tineri le supraestimeaz prin suprainterpretare. Tahicardia care depete 100/minut la copilul colar, n absena febrei, consemnat n timpul somnului (deci n afara perioadelor de agitaie sau strilor emoionale), poate sugera diagnosticul de cardit. Bradicardia sinusala sau prin bloc atrio-ventricular, la valori de sub 60/minut este de asemenea un semn de cardit. Nu trebuie uitat c bradicardia este un semn comun la bolnavii care primesc corticoterapie (Arneil). Tahicardia urmat de bradicardie este considerat de Stollerman un element de prognostic favorabil. Asurzirea zgomotelor cordului este un semn subiectiv de apreciere a intensitii btilor inimii. Se poate datora miocarditei reumatismale, revrsatelor pericardice cu mult lichid sau blocului atrio-ventricular. Ritmul de galop este relativ rar ntlnit n practica pediatric, dar sugereaz afectarea miocardic. Alungirea intervalului PR pe ECG se ntlnete n 30-40% din cazuri. Durata normal a intervalului este n funcie de vrsta. Se accept astzi de ctre majoritatea autorilor c alungirea intervalului PR nu este un semn sigur de cardit, fiind mai sigur dovada unei tulburri funcionale i nu a unei leziuni anatomice a esuturilor de conducere. Ca dovad, se aduce observaia ca blocul atrio-ventricular scade dac se folosesc inhibitoare ale tonusului vagal, cum este atropin. Alungirea intervalului PR la valori de peste 0,20 secunde este sigur patologic. Blocul atrio-ventricular de gradul II i perioadele LucianiWenckebach au semnificaie lezional. Nu s-a putut face nici o corelaie ntre alungirea intervalului PR i sechelele de reumatism. Persistena ndelungat a unui bloc de gradul I nu are semnificaie prognostic major. Clasificarea carditelorn funcie de gravitate este urmtoarea: Cardit uoar: cord de volum normal, suflu sistolic de gradul l-II. Cardit medie: cord de volum normal; semiologie stetacustic zgomotoas, cu sufluri cu caracter de organicitate, care persist i dup stingerea puseului acut. Se poate remarca aici c "organizarea" unei stenoze mitrale se face lent, n cteva luni de la puseul acut, chiar n absena unei noi recderi. Nu sunt rare cazurile n care se descoper ntmpltor stenoza mitral la un bolnav care nu recunoate un episod de boal acut n antecedente. Cardit potenial sever: leziune valvular constituit cu sufluri patognomonice, cardiomegalie n timpul puseului acut, cu revenire la volum normal la trecerea acestuia. Aceti bolnavi fac recderi severe i se transform n aceste cazuri n bolnavi cu cardit sever. Echografia i scderea FE sunt eseniale pentru ncadrarea acestor cazuri. Cardit sever: decompensare cardiac de puseu, care conserv o cardiomegalie permanent, chiar dup vindecarea puseului acut. Meninerea cardiomegaliei n aceste cazuri este consecina mecanica a tulburrilor hemodinamice create prin regurgitaie. ncadrarea conform criteriilor NYHA (New York Hear Association) nu este nc intrat n practica pediatric din ara noastr, dar va tiebui utilizat n viitor. Coreea reumatic. Denumiri sinonime: coreea Sydenham, dansul Sfntului Vit. Coreea reumatic este un semn major n RAA i se deosebete din multe puncte de vedere de alte forme de coree. Sindromul este descris n tratatele de neurologie la capitolul "Micri involuntare", datorate afectrii sistemului extrapiramidal, aspectul clinic fiind fr sugestii etiologice. Coreea se ntlnete n 15% din cazurile de RAA, niciodat sub vrsta de 3 ani, excepional la biei dup pubertate, fiind mai frecvent ntlnit la fete. Se remarc asocierea de micri involuntare cu ataxie, incoordonare, hipotonie muscular i tulburri emoionale. Debutul coreei este de obicei insidios, ca o tulburare emoional. Tabloul clinic este uor de recunoscut n forma sa complet, dar rareori realizat astfel de bolnav. Micrile involuntare caracteristice coreei sunt rapide, generalizate sau unilaterale (hemicoree), localizate att la extremitatea distal ct i la cea proximal a membrelor. Tipul de micare const din flexia i extensia degetelor i segmentelor ntr-un plan situat n unghi drept fa de axul

membrului. Se asociaz grimase faciale. Micarea este aritmic, fr stereotipie, trece de la o articulaie la alta, apare la interval de 0,5-5 secunde; este ilogic (nu imit un gest obinuit), se accentueaz emoional i intenional, dispare n somn. Micrile pot fi parial controlate, pentru o scurt perioad de timp, dac bolnavul se concentreaz n acest sens. Dac micrile nu sunt evidente la inspecie, bolnavul este solicitat s execute cteva gesturi care necesit ndemnare (ncheiat-descheiat de nasturi, scriere). Copilul ne apare nendemnatic, lipsindu-i coordonarea micrilor. Proba "indice-nas", "proba 428

Esenialul n PEDIA TRIE clci-genunchi" i adiadocokinezia sunt pozitive. Bolnavul nu poate s menin contractura muscular un timp mai ndelungat, scap cu uurin obiectele din mn, iar specimene de scris obinute n zile succesive dovedesc alterri ale grafiei prin lipsa de coordonare. Vorbirea este dizartric, iar articularea cuvintelor este dificil, nct copilul evit s vorbeasc (pare mut). Cnd este solicitat s scoat limba, aceasta prezint micri vermiculare i instabilitate. Hipotonia muscular este caracteristic n coree, fiind probat prin ROT vii, polichinetice, cu aspect pendular ("hung-up"). Tulburrile emoionale constau din instabilitate, crize nejustificate de rs i plns care alterneaz, tulburri ale somnului, tulburri de atenie care asociate cu micrile involuntare, fac ca elevul s fie etichetat la coal drept indisciplinat. Coreea apare ca semn izolat n 50% din cazuri. n rest, se poate asocia cu alte semne majore (cardita, noduli reumatici, sau eritem marginat). Nu se ntlnete niciodat concomitent coree i artrit. Aceast situaie se explic prin aceea c micrile coreice constituie o manifestare tardiva a procesului reumatic (la 1-6 luni de la infecia streptococica), n timp ce artrita este o manifestare de debut a bolii. Aa se explic cazurile de coree n care nu exist nici un semn biologic evocator pentru reumatism, situaie care a primit denumirea de "coree pur". Coreea nu precede puseele tipice de RAA, ci le urmeaz, de aceea este ntlnit n special la bolnavii cu cardit veche. Cea mai comun situaie este apariia coreei la un bolnav cu sau fr antecedente reumatice cunoscute, la care examenul obiectiv descoper existena unei leziuni valvulare constituite, de obicei stenoza mitral. Coreea reumatic este autolimitat chiar fr tratament n 8-15 sptmni (durata medie fiind de 13 sptmni, dup Stollerman), dar evoluia poate fi scurtat la 1-2 sptmni sub tratament. Nodulii subcutanai Meynet sunt de mare valoare diagnostic, fiind considerai un semn major de RAA. Importana lor practic n diagnosticul bolii scade mult datorit frecvenei mici cu care sunt ntlnii n cazurile actuale de reumatism, (fiind apanajul formelor grave care se asociaz cu cardite severe). Nodulii sunt clinic asimptomatici, fiind descoperii doar prin palpare (formaiuni dure rotunde, cu dimensiuni de 0,5-2 cm, situate la nivelul apofizelor osoase, pe punctele de presiune de pe aponevroze i tendoane, apofizele spinoase vertebrale, degete, occiput, coate). Tegumentele suprajacente nu sunt inflamate; evolueaz timp de 10-14 zile. Substratul anatomo-patologic este nodului Aschoff. n absena carditei, nodulii reumatici sugereaz diagnosticul de artrit reumatoid (aspect clinic identic). Eritemul marginat (eritem Leiner) poate fi o manifestare tardiv a RAA ca i coreea, putnd exista chiar dup ce orice semn de inflamaie sau semn clinic de RAA a disprut. Semn major n RAA, i pierde valoarea practic n diagnosticul bolii datorit frecvenei

mici cu care este ntlnit (sub 5% din cazuri). Se caracterizeaz prin zone maculare, de culoare roz, aprute pe prile acoperite (trunchi, regiunea subclavicular). Curnd zonele centrale se decoloreaz, rmnnd un eritem inelar, cu aspect circinat. Caracteristic este aspecul efemer al evoluiei (minute, ore) i faptul c nu este pruriginos, prin aceasta deosebindu-se de erupiile alergice. B. Semne minore Febra este un semn constant ntlnit n RAA, dar din cauza lipsei de specificialitate este considerat un semn minor de diagnostic. Nu are aspect tipic, avnd valori cuprinse ntre 38-39C. Febra este constant n formele cu poliartrit i are valorii medii n cazurile cu cardit sever. Evolueaz timp de 7-10 zile, dup care cedeaz spontan. Febra din reumatism are o sensibilitate remarcabil la agenii antiinflamatori, ceea ce constituie caracteristica pregnant a acestui semn n RAA. Persistena febrei n absena unor semne de activitate reumatismal trebuie s duc la reevaluarea diagnosticului. Orice nou afectare reumatic (o nou prindere articular, pericardic, endocardica) se soldeaz cu un croet febril. Artralgia este de asemenea un semn minor de RAA, din cauza lipsei de specificitate. Semne de laborator. Nu exist nici un test patognomonic pentru diagnosticul de laborator n RAA. Se folosesc dou categorii de investigaii: dovedirea infeciei streptococice i teste care "demasc" inflamaia esutului conjuctiv. Au valoare pentru diagnosticul RAA numai asocierea de argumente biologice din ambele categorii de teste, deoarece fiecare dintre ele, interpretat izolat, nu pledeaz pentru diagnostic. Dovada infeciei streptococice. Cultura pentru streptococul P-hemolitic grup A din exsudatu faringian pozitiv. De obicei, aceste culturi sunt negative la bolnavul cu RAA, ceea ce ar putea fi interpretat astfel: - bolnavul se afl la interval de 2-3 sptmni de la angina streptococica premonitorie i cultura se poate negativa n acest interval; Reumatologie 429
- recoltarea i nsmnarea exsudatului faringian nu s-a fcut corect; - cultura pozitiv din exsudatul faringian nu este totdeauna sugestiv pentru diagnosticul de RAA, existnd purttori sntoi de streptococ p-hemolitic grup A. Spre deosebire de cei care fac RAA, acetia nu dezvolt reacie imun la antigenele streptococ ice. Infecia strepococic n antecedente este dovedit de un titru ASLO cu valori mari. RAA apare excepional n afara unui rspuns imun amplu, generat de o infecie faringian n antecedente. Mrimea rspunsului imun (titrul ASLO) este n general paralel cu frecvena i gravitatea episodului reumatic. Intre 6-12 ani titrul ASLO este de 200-300 u. Todd. Titrul atinge valoarea maxim n 3-5 sptmni de la infecia faringian, ceea ce corespunde cu maximul activitii reumatismale la bolnavii care dezvolt RAA. Un titru ASLO izolat crescut semnific doar infecia streptococic recent. Are mare valoare diagnostic cunoaterea n dinamic a titrului ASLO, curba ascendent sau descendent a titrului ASLO depinde de data controlului n raport cu infecia responsabil. Teste care certific inflamata esutului conjuctiv (reactani de faza acut). VSH crete semnificativ, la valori care depesc 40-50 mm/or, proporional cu intensitatea procesului inflamator i nu cu gravitatea acestuia. Cele mai ridicate valori sunt ntlnite n cazuri cu poliartrit i pericardit. In cursul insuficienei cardiace, VSH are valori fals negative, acestea crescnd o dat cu rezolvarea decompensrii cardiace. Se noteaz efectul favorabil al terapiei antiinflamatorii asupra valorilor VSH-ului, astfel c sub acest tratament acestea se normalizeaz, mult nainte de stingerea n fapt a activitii reumatismale. Oprirea brusc a tratamentului

antiinflamator n primele sptmni de boal se soldeaaz cu reapariia valorilor mari ale VSHului. Din aceast cauz, VSH nu poate fi considerat un test de evolutivitate al reumaticului aflat sub tratament antiinflamator. Testul are mare valoare practic datorit uurinei cu care se execut din punct de vedere tehnic, dar nu se va pierde din vedere lipsa sa de specificitate. Fibrinogenul (valori normale 200-400 mg/100 ml) crete n cursul puseului acut de reumatism, paralel cu ntinderea leziunilor. Are evoluie i semnificaie paralel cu VSH-ul, ale crui valori le influeneaz. Hiper- a2-globulinemia constant n RAA este paralel cu ntinderea leziunilor i este pus n legtur cu creterea glicoproteinelor serice, eliberate n urma depolimelizrii substanei fundamentale. Aa cum s-a artat pentru VSH, att fibrinogenul ct i alfa2 globulinele pot avea valori fals negative la copilul cu decompensare cardiac. Acest fapt s-ar datora alterrilor funciei ficatului de staz, locul de sintez al fibrinogenului i alfa2 globulinelor. Hiperinoza, VSH i creterea a2-globulinelor sunt legate de intensitatea inflamaiei, pe cnd creterea y-globuli-nelor este legat de constituirea leziunilor cardiace organice. Proteina C reactiva este o glicoproteina serica, care nu se gsete la omul sntos. Se elibereaz din substana fundamental prin depolimerizarea acesteia. Este un bun indicator al activitii reumatice nefiind normalizat de condiiile particulare citate anterior. Nici unul din aceste semne inflamatorii, nerefe-rindu-se la manifestarea cardiac, nu are vreo valoare prognostic. Complementul seric are valori crescute n puseul acut de RAA, ceea ce face ca boala s se deosebeasc esenial de afeciunile cu complexe imune, n care complementul seric scade, pentru c se consum n complexele antigen-anticorp. Hemograma are modificri nespecifice: anemie (de diluie?) cu valori medii i leucocitoza cu neutro-filie, reacie comun tuturor proceselor inflamatorii. Hiperleucocitoza iniial poate fi nlocuit ulterior de hiperleucocitozapostcorticoterapie. Diagnostic pozitiv de RAA poate fi pus numai pe semne clinice, ntr-o form de boal cu tablou clinic complet. Diagnosticul devine greu n formele atipice sau uoare de boal. Pentru a depi dificultile ntmpinate n diagnosticul acestei afeciuni, n 1944, T. Duckett Jones a formulat un scor de diagnostic, mprind semnele clinice i biologice ale RAA n semne majore i minore (n funcie de valoarea lor n diagnosticul bolii, deci de specificitatea lor), dup care a postulat criteriile de diagnostic astfel: Diagnostic sigur = doua semne majore i unul minor, sau un semn major i doua minore. Criteriile de diagnostic propuse de Jones au fost modificate n 1955 i revizuite n 1965 de ctre Consiliul Asociaiei Americane de Cardiologie. In ultima formulare, infecia streptococic din antecedentele bolnavului devine un criteriu obligatoriu i nu mai este considerat un semn minor pentru diagnostic, aa cum aprea n varianta propus de Jones. Criteriile de diagnostic n RAA modificate i revizuite sunt prezentate n tabelul 13-1. Scarlatina n antecedentele bolnavului are valoare de infecie streptococic dovedit i nu mai necesit alte argumentri.

430

Esenialul n PEDIATRIE

Tabel 13-1. Criteriile Jones pentru diagnosticul RAA, modificate i revizuite Semne majore Cardita Artrita Coreea Semne minore Febr Art rgii Alungirea intervalului P-R Dovada infeciei streptococice Creterea semnificativ a titrului ASLO Prezena streptococului (3-hemoIitic grup A n exsudatul faringian. Scarlatina n antecedente.

Eritemul marginat VSH accelerat; leucocitoza crescut; proteina C reactiv prezent Nodul i Antecendente reumatismale subcutanai personale Exist i o excepie n aplicarea criteriilor lui Jones. Coreea pur, fiind sigur de natur reumatic, poate fi folosit drept criteriu unic pentru susinerea diagnosticului de RAA, n absena altor semne minore sau a dovedirii infeciei streptococice n antecedentele imediate. Explicarea acestei situaii singulare a fost fcut n paragraful dedicat coreei. Diagnosticul de cardit minor este greu de susinut, iar diagnosticul de cardit reumatic n absena manifestrilor articulare ntmpin de asemenea dificulti. Eritemul marginat i nodulii reumatici coexist cu forme de cardit, uor de diagnosticat clinic sau ECG, prin aceasta scznd evident valoarea de semn de importan major pentru diagnosticul bolii. Evoluie i prognostic. Majoritatea crizelor de RAA debuteaz cu afectare articular i febr, ce pot fi precedate de dureri abdominale preartropatice. Cardita apare n prima sptmn de boal. Dac nu este evident Ia nceputul bolii, este puin probabil c se va dezvolta ulterior. Cardita, absent la primul puseu de reumatism, este puin probabil la puseele urmtoare. Bolnavele cu coree au de obicei o leziune valvular deja constituit. Nodulii reumatici apar relativ tardiv n cursul evoluiei, n a 3-a sptmn de boal. Perioada de laten ntre infecia streptococic i debutul clinic este relativ mic n formele articulare i mare n coree. Durata puseului acut este n medie de 3 luni. Dac bolnavul are cardit sever, durata puseului acut se poate prelungi pn la 6 luni. Medicaia cortizonic prelungete puin durata puseului acut, de aceea se asist la fenomenul de rebound la suprimarea tratamentului antiinflamator. Orice puseu acut de RAA este autolimitat; recderea apare numai cu ocazia unei noi infecii streptococice. Prognosticul RAA depinde de severitatea afectrii cardiace, pentru c boala determina sechele definitive numai la inim. Fotii reumatici au o sensibilitate crescut fa de infecia streptococic, fiecare reinfecie genernd o recdere. Recderile sunt mai frecvente la bolnavii cu afectare cardiac. Infecia streptococic, care poate reactiva un nou puseu acut de reumatism, este adesea subclinic i poate fi demonstrat numai prin creterea titrului ASLO. Prognosticul bolnavilor care nu au avut cardit la primul puseu este foarte bun. Tratamentul corticosteroid pare c vindec carditele uoare i medii. Bolnavii cu cardit sever i decompensare cardiac la primul puseu i vindec cardita numai ntr-un procent de 30% din cazuri; restul bolnavilor prezint sechele valvulare definitive. Stenoza mitral se constituie insidios, fr o nou infecie streptococic i este precedat de obicei de un puseu acut de RAA cu cardita medie, ce prea c s-a vindecat sub tratament. Stenoza mitral este uneori descoperit de novo la femeia adult tnr, care nu recunoate existena unui puseu acut de RAA n antecedente. Recurena (reuta) crizelor de RAA. RAA evolueaz n puseuri condiionate de reinfecii streptococice. Exista un factor legat de organismul gazd care condiioneaz rata recurenelor ce urmeaz infeciilor streptococice. Dac primul atac de RAA apare la 2-3% din bolnavii care au suferit o infecie streptococic faringian, antecedentele reumatismale se ntlnesc Ia 65% din bolnavii care fac al doilea puseu de RAA. Se pare c un puseu acut de RAA mrete susceptibilitatea gazdei pentru apariia de noi pusee de reumatism. Rata atacurilor acute/infecie streptococic la fotii bolnavi de RAA scade de la 23% n primii 5 ani la 11% la 15 ani de la primul atac. Intervine i un factor adiional. Existena unei cardiopatii reumatismale reziduale mrete posibilitatea ca o reinfecie streptococic s fie urmat de un nou puseu de RAA.

Reumatologie

431

n sfrit, al treilea element care dicteaz ritmul recurenelor este amplitudinea rspunsului imun dup infecia streptococic, un titru ASLO mare crescnd posibilitatea apariiei recderii. Infeciile streptococice clinic inaparente sunt la fel de periculoase pentru bolnav ca i cele zgomotoase. Vrsta influeneaz de asemenea posibilitatea reapariiei puseului acut, cele mai multe riscuri ntlnindu-se la vrsta de colar i preadolescent. Cu ct subiectul depete vrsta de 15 ani, cu att frecvena recurenelor scade. Vrsta corelat cu prezena sau absena cardiopatiei reziduale dicteaz astfel frecvena recurenelor. Rata riscului crete la un numr mai mare de recderi n antecedente i cu ct distana de la ultimul atac de RAA este mai mic. Cu ct intervalul ntre atacuri este mai lung, cu att este mai mic rata recurenelor, 75% din recurene apar n primii 5 ani de la primul atac. Se vorbete de natura mimetic a recurenei reumatice referindu-se la asemnarea clinic a recderii cu primul atac de reumatism. Absena carditei la primul atac o face improbabil la crizele urmtoare. Rareori, elemente clinice nentlnite la primul atac, apar de novo cu ocazia recurenelor. Dac bolnavul a avut cardita la primul puseu, dar aceasta s-a vindecat cu tratamentul antireumatic aplicat, riscul reapariiei carditei la puseele urmtoare este foarte mare. Incidena carditei la primul atac (i deci i la urmtoarele) este cu att mai mare, cu ct copilul este de vrsta mai mic. Este posibil ca unele recurene de reumatism s aib tabloul clinic de sindrom poststreptococic minor. Bolnavul cu cardita reumatismal este "sensibilizat" n a dezvolta cu uurina un nou puseu de RAA dup o infecie streptococic, aceast "sensibilizare" fiind condiionat genetic sau dobndit, dup ctigarea cardiopatiei, sau ambele eventualiti concur n determinismul acestei situaii. Recurenele se rresc prin naintarea bolnavului n vrsta, ceea ce aduce n discuie "natura" sensibilizrii sale. Tratamentul reumatismului articular acut. Tratamentul puseului acut de RAA va fi efectuat n spital. Tratamentul antiinfecios vizeaz eradicarea streptococilor din faringe, care ar persista eventual la nceputul bolii, (dei ne aflm la 2-3 sptmni de la angina premonitorie). Se pornete de la ideea c persistena ndelungat a streptococilor n faringe constituie unul din elementele principale care genereaz apariia puseului acut. Tratamentul antiinfecios se aplic oricrui bolnav cu RAA, indiferent dac exist sau nu dovezi asupra prezenei streptococilor la nivelul criptelor amigdaliene. S-a observat c acest tratament nu influeneaz durata i gravitatea puseului acut de RAA, dar prin convenie, se aplic n toate cazurile. Medicamentul antistreptococic de oc este penicilina G, antibiotic bactericid, care se va administra parenteral, i.m. n doz medie de 1,2-1,6 milioane Ui/zi, la 6 ore interval. Nu s-au constatat avantaje terapeutice dac s-au utilizat doze mai mari de penicilin. Majoritatea autorilor raporteaz nc o bun sensibilitate a streptococilor la acest antibiotic, dei unele informaii actuale aduc n discuie i posibilitatea apariiei unor sue rezistente. n caz de alergie la penicilin se poate opta pentru tratament cu eritromicin, n doz de 30-40 mg/kg/zi, administrat oral la 6 ore interval, cu prize egale, tiind ns c numai 85% din tulpinile de streptococ sunt sensibile la acest antibiotic. Dup 10 zile de tratament cu penicilin se sconteaz pe eradicarea potenial a germenilor din faringe. Bolnavul continu s se afle internat n spital, deoarece durata tratamentului antiinflamator pe care l primete concomitent este mai lung. ncepnd din a 10-a zi de internare copilul cu RAA ncepe profilaxia unor noi infecii streptococice, profilaxie pe care o va continua cel puin 5 ani de la puseul acut, dup schema ce va fi recomandat n paragraful "profilaxia reumatismului". Tratamentul antiinflamator. RAA este o boal cu evoluie auolimitat. Se vindec cu sau fr tratament, dar formele netratate las sechele valvulare definitive i cardita rezidual.

Tratamentul antiinflamator suprim expresia clinic si biologic a bolii, dar nu scurteaz durata puseului acut. Trebuie considerat un tratament cu valoare simptomatic i nu curativ, cci nu vindec boala. S-a convenit c tratamentul antiinflamator s fie aplicat toat perioada n care ar evolua puseul acut, dac nu ar fi tratat. Prestabilirea duratei tratamentului se face n funcie de forma clinic, iar n formele cu cardita, de gravitatea carditei. Cea mai comun atitudine este aceea de a nu se da corticoterapie bolnavilor care nu prezint semne clinice de cardita. Bolnavii cu cardita uoar sau medie vor primi corticoterapie, fr s existe sigurana superioritii acesteia fa de tratamentul cu aspirin. Corticoterapia constituie o indicaie major n carditele severe care au condus la insuficien cardiac. Majoritatea formelor actuale de reumatism au o durat medie de evoluie de 6-8 sptmni, 432

Esenialul n PEDIATRIE
Reumatism fara cardit (forma articular pur) Durata tratamentului: 6 sptmni. Saliciloterapie sau antiinflamatorii nesteroidiene i nesalicilice: - Sptmnile 1-2: acid acetilsalicilic 100 mg/kg/zi - Sptmnile 3-4: acid acetilsalicilic 2/3 din doza iniial. - Sptmnile 5-6: acid acetilsalicilic 1/2 din doza iniial. Aspirina se administreaz la 6 ore, cu lapte, pentru a reduce iritaia gastric. Absorbia aspirinei variaz mult de la bolnav la bolnav, de aceea este corect dozarea periodic a salicilemiei, care trebuie s aib o valoare optim de 20-40 mg/100 ml. Sunt bolnavi care au intoleran gastric la aspirin. Adaosul de bicarbonat de sodiu sau pansament gastric, dei utilizat, scade absorbia aspirinei. Se opteaz tot mai mult pentru scheme terapeutice cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (Diclofenac 3 mg/kg, Ibuprofen, care tind s nlocuiasc schemele clasice). Reumatism cu cardit uoar-medie Durata tratamentului: 8 sptmni. Medicament recomandat: corticoterapie: - Sptmnile 1-2: Prednison 2 mg/kg zi fr a depi 60-80 mg/zi; - Sptmnile 3-4: Prednison 1,5 mg/kg zi; - Sptmnile 5-6: Prednison 1 mg/kg zi; - Sptmna 7: Prednison 0,5 mg/kg zi; - Sptmna 8: Prednison 0,25 mg/kg zi. Pentru prevenirea rebound-ului, unii autori recomand asocierea antiinflamtoriilor nesteroidieni la scderea dozei de Prednison sub 1 mg/kg/zi. n timpul corticoterapiei se aplic msurile protective bine cunoscute (regim hiposodat, echilibrat caloric, bogat n proteine), cu adaos de clorur de potasiu 2 g/zi la copilul colar, pansament gastric (Ulcerotrat), controlul zilnic al tensiunii arteriale, controlul periodic al glicemiei, la nevoie tranzit gastroduodenal baritat. Dac survine o urgen chirurgicala n timpul tratamentului cu Prednison, este recomandat s se continue i nu s se ntrerup cu aceast ocazie corticoterapia. Tratamentul coreei. Bolnavul cu coree va fi spitalizat i plasat ntr-un mediu de protecie, lipsit de stress-uri i traume psihice. Se tie c micrile coreice se agraveaz n timpul emoiilor, dar dispar complet n somn. Tratamentul sedativ este necesar n majoritatea cazurilor i medicamentul de oc rmne fenobarbitalul n doze "generoase", de exemplu cte 30 mg la fiecare 6-8 ore. Aceste doze opresc micrile coreice, dar pot produce somnolena, de aceea uneori este necesar s fie nlocuite cu clordelazin 1-3 mg/kg zi.Ma/e/?r//H/(tioproperazin) o sulfamido-fenotiazin se administreaz la nceput n doz de 0,1 mg/kg zi (tablete de 10 mg). Este un neuroleptic cu aciune sedativ important, avnd efecte secundare anxiolitice. Doza se poate crete treptat la 1,2 mg/kg zi pentru copiii de 27 ani, ajungndu-se la 10-25 mg/ zi la copilul colar. A mai fost recomandat Haloperidol (derivat de butirofenon), avnd similitudini structurale cu acidul gama-aminobutiric. Proprietile neuroleptice sunt intense, comparabile cu a celor mai activi derivai fenotiazinici, avnd efect de

antagonizare a strilor de excitabilitate psihomotorie. Doza pediatric este de 1-4 mg/zi, flaconul cu soluie coninnd 2 mg/ml. Ali autori au recomandat diazepam 1-2 mg n trei prize zilnic. Exist largi dispute n literatur referitor la beneficiul tratamentului antiinflamatorn coree. Rebound. Sub numele de rebound se denumete o repriz evolutiv survenit la oprirea tratamentului antiinflamator, sau reapariia evolutivitii inflamatorii a bolii incomplet stabilizat. Scderea prea brusc a dozelor medicaiei antiinflamatorii sau oprirea administrrii acesteia, nainte ca activitatea puseului acut s se fi stins, se soldeaz cu fenomene de rebound (revenirea unor semne biologice sau chiar reapariia unor semne clinice: febr, artralgii). Aceast reactivare a fenomenelor reumatice, dependent de dozele de cortizon, va fi deosebit de recdere, care este dependent de o nou infecie streptococic i survine la mai mult de 5 sptmni de la ntreruperea complet a oricrei medicaii antiinflamatorii. Rebound-u\ apare mai frecvent la tratament cu Prednison dect cu aspirin, dovada afirmaiei c medicaia antiinflamatorie i mai ales corticosteriozii, nu scurteaz i nu vindec puseul acut de RAA, ci numai "l ascund". Oprind administrarea de Prednison asistm la evoluia nestnjenit a puseului acut de RAA. Dac ns acoperim cu Prednison ntreaga durat de evoluie a bolii, VSH nu va mai crete la scderea dozei de Prednison. Numai tratamentele prea scurte se complic cu rebound. In majoritatea cazurilor, rebound-u\ cedeaz spontan i nu necesit modificarea terapiei. Uneori este prudent ca la scderea dozei de Prednison s se adauge un antiinflamator nesteroidian (Diclofenac). Profilaxia reumatismului articular acut. Profilaxia primar const din tratamentul corect al faringitelor streptococice, esenial fiind eradicarea streptococilor din faringe. Pentru tratamentul corect al anginelor sunt importante att dozele de antibiotice, ct i durata aceasta fiind totodat egal cu durata tratamentului antiinflamator. Reumatologie 433

27
tratamentului (10 zile). Antibiotic de oc este penicilina sub form de penicilin injectabil n doz de 1,2-1,6 milioane Ui/zi, n 4 prize, la 6 ore i.m. Se poate accepta tratament injectabil n dozele i ritmul prescris mai sus, urmat dup 6 zile (deci n a 7-a i a 14-a zi) de o injecie i.m. de Moldamin. Pentru copilul mai mic de 3 ani nu se recomand Moldamin. Pentru colarul mare cu angina afebril, se poate administra numai tratament cu Penicilina V oral, n aceleai doze ca i pentru tratamentul injectabil, adic n cur de 10 zile, sau numai n cur de 6 zile, urmnd ca n zilele a 7-a i a 14-a s primeasc cte o fiol de Moldamin i.m. Se pot recomanda cu aceleai rezultate preparate orale de amoxicilin (Amoxil), amoxicilin + acid clavulanic (Augmentin), ampicilina + sulbactam, cefalosporine orale. Pentru cei alergici la Penicilin se accept variant terapeutic cu eritromicinn doz de 30-50 mg/kg zi n cur total de 10 zile, sau tratamentul cu cefalosporine orale (de generaia a Ii-a). Rezultate excelente se obin cu Ceclor n doz de 50 mg/kg/zi sau Cedax (Ceftibuten) 400 mg/zi, priz unic la colar. Dac angina streptococic va fi tratat exclusiv simptomatic, 1-3% (n medie 2,8%) din fotii bolnavi, vor face RAA. Dintre cei corect tratai doar 0,2% fac RAA. Din pcate, n 30% din cazurile de RAA, infecia streptococic care a declanat puseul acut a fost inaparent clinic i atunci scap tratamentului. Se accept, de aceea, c totdeauna vor exista un numr de cazuri de RAA, chiar n rile n care toate anginele streptococice sunt corect tratate. Profilaxia secundar a RAA se aplic fotilor bolnavi de reumatism, cunoscut fiind marea susceptibilitate a acestora la reinfecii streptococice. Profilaxia corect ar putea reduce reumatismul la un singur puseu. Durata profilaxiei este de 5 ani de la puseul acut, pentru bolnavii cu forme obinuite de boal. Pentru bolnavii cu cardite severe (cardiomegalii permanente) durata profilaxiei antistreptococice se va prelungi toat viaa. Dac apariia primului puseu a fost n timpul primei decade de via, durata profilaxiei se va prelungi pn dincolo de pubertate.

Sub rezerva urmririi corecte a bolnavului (clinico-biologic) se poate accepta scurtarea duratei profilaxiei la 1 an pentru bolnavii cu RAA, forma articular pura. Profilaxia cu preparate orale de penicilin necesit o excelent cooperare cu bolnavul i familia acestuia. Profilaxia cu Penicilina V se face cu dou tablete de 200.000 Ui/zi, administrate pe stomacul gol (nainte sau dup orele de mas). Se prefer administrarea de preparate injectabile de penicilin retard tip Moldamin (benzatinpenicilina), administrate sptmnal bolnavului. Eficiena metodei este bun, recurenele apar doar la 1% din bolnavii tratai cu benzatin-penicilina (Extencilline) i 5% din bolnavii tratai cu penicilina V (pentru c nu se administreaz corect). Dac se face o profilaxie corect, se citeaz recurene la 2,7% din cazuri n primii cinci ani, 1,1% n urmtorii 5 ani i 0,4% n cea de-a 3-a etap de 5 ani. Doza de Extencilline este de 600.000, UI la 2 sptmni sau 1.200.000 UI la 4 sptmni, profund i.m. Daca profilaxia nu este corect, 19% din bolnavi fac recurene n primii 5 ani, 11% n urmtorii 5 ani. Frecvena scade cu vrsta i este de numai 5% pentru ultima etap de 5 ani.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)


Definiie. LES este o boal inflamatorie cronic, care afecteaz diferite organe i sisteme, ce evolueaz cu exacerbri i remisiuni, fiind potenial fatal. Boala evolueaz la copil mai acut i mai sever dect la adult. Boala copilului reprezint 20% din numrul total de cazuri de LES. Etiologie. Etiologia bolii este necunoscut, probabil o tulburare a reglrii imune, genetic determinat. Exist unele cazuri (semnalate n special la adult) n care declanarea bolii poate fi pus n legtur cu unele medicamente (hidralazina, procainamida). In aceast eventualitate se dezvolt un sindrom LES-like, care este identic din punct de vedere clinic i biologic cu LES, dar care devine reversibil cnd se ntrerupe administrarea medicamentului. Numrul acestor cazuri reprezint sub 10% din numrul total al bolnavilor. Patogenie. Patogenia bolii este autoimun i exist numeroase dovezi n acest sens, cum ar fi prezena fenomenului LE, prezena anticorpilor antinucleari, a complexelor imune circulante, asociate cu scderea complementului seric i depunerea de imunoglobuline i complement de-a lungul membranei bazale glomerulare. Se pot pune n eviden numeroi ali autoanticorpi. Cauza formrii acestor autoanticorpi este necunoscut. Se tie ca formarea autoanticorpilor este controlat n mod normal de aciunea reglatoare a limfo-citelor Ts {suppressor Tcell). Aceste celule au un rol esenial n tolerana imunologic i n discriminarea

434

Esenialul n PED1A TRIE

selfinonself. Orice apariie de autoanticorpi este corelat cu scderea funciei efectoare a limfocitelor T. In experimentul pe animale, s-a observat c estrogenii favorizeaz (tolereaz) formarea autoanticorpilor, n timp ce hormonii androgeni au un efect contrar. Aceasta ar explica predominanta neta a sexului feminin (raportul F/B fiind 8/1) n LES i coincidena bolii cu perioada de maxim activitate hormonal la femeie. In pediatrie boala se ntlnete practic dup vrsta de 10 ani i domin net la fetie. nainte de pubertate nu exist predominan de sex. LES pare ar fi predeterminat genetic, ca un defect al sistemului imun, rezultnd rspuns biologic cu anticorpi la un material care n mod normal nu este imunogenic. Astfel, la persoanele cu susceptibilitate genetic, o infecie viral sau alt injurie face ca ADN sau alte nucleoproteine s fie eliberate din celule i, datorit unui sistem imun hiperactiv, s se produc autoanticorpi. Alternativ, antigenul ADN nu este neaprat autolog, ci poate fi i viral. Terenul genetic n LES poate fi probat de coincidena cu HLA B-8 i alloantigenele limfocitelor B (HLA-DRw-2 i HLA-DRw-3). S-au pus n eviden mai multe categorii de autoanticorpi n LES, cu rol variabil n patogenia bolii, care vor fi enumerai n continuare. Anticorpi antinucleari (factori antinucleari) (ANA). Acetia sunt un grup de autoanticorpi care reacioneaz cu variai constitueni ai nucleelor celulelor, incluznd dezoxiribonucleoproteine

(DNP), acid dezoxiribonucleic (ADN), ribonucleoproteine (RNP), acid ribonuclec (ARN). Stimulul pentru producerea ANA (autolog sau heterolog) este necunoscut. Acest grup de autoanticorpi nu au specificitate de organ sau celul. Fac parte din toate cele 3 clase de imunoglobuline (IgG, IgA i IgM). Nu s-a demonstrat c ANA ar ptrunde n celulele vii i c ar putea produce afectri celulare directe, n schimb complexele imune formate din ANA, antigenele specifice i complement, produc leziuni tisulare (n LES). Aceti autoanticorpi pot fi identificai prin metoda imuno-fluorescenei, detectndu-se astfel toate tipurile de ANA. In funcie de sediul fluorescentei nucleare se pot face precizri asupra naturii anticorpilor antinucleari. ANA cu contur (outline) sunt de obicei anticorpi anti-ADN, relativ specifici n LES; ANA omogeni reprezint anticorpi anti-DNP iar cei de tip punctat (speckled) sunt anticorpi anti-RNP. Tipul de fluorescent nuclear nu trebuie considerat ns strict specific. ANA detectai prin tehnici de imunofluorescen se ntlnesc virtual la toi bolnavii cu LES. Nu sunt ns specifici acestei boli, putnd fi gsii i la indivizi normali sau n alte entiti (lues, hepatita cronic activ, pneumonii atipice, boli maligne). Nu sunt ntilnii n alte boli reumatice, cum sunt RAA, spondilita ankilo-poietic, dermatomiozita, poliarterita nodoas. Fenomenul LE (celule LE) a fost descoperit n 1940 de Hargraves n sngele bolnavilor. Este vorba de o celul mare (leucocit polimorfonuclear), care conine o incluzie specific. Incluzia este constituit din material nuclear alterat, fagocitat de leucocit. Factorul LE (descris de Haserick n 1950), este un autoanticorp gamaglobulin (7 S IgG), care, atandu-se de nucleii celulari, i face pe acetia s devin favorabili fagocitarii. Factorul LE este astzi identificat n grupul ANA i este un anticorp anti-DNP. Formarea celulei lupice are loc n dou etape. Iniial, factorul LE (anticorpi anti-DNP) reacioneaz cu nuclei celulari izolai, formnd mase omogene de material nuclear alterat (corpuscul hematoxilinic). Din reacia imunologic dintre aceti anticorpi i nucleoproteina nucleului rezult un efect citotoxic, care are ca rezultat distrugerea cromatinei nucleare normale. Nucleul i modific afinitatea tinctorial i se coloreaz n rou cu hematoxilin-eozin, avnd i coloraia Feulgen pozitiv. Corpusculii hematoxilinici pot fi fagociti de leucocite polimorfonucleare, cu condiia ca autoanti-corpul anti-DNP s fac parte din clasa IgG, iar complementul s se afle n cantitate redus. Ia natere astfel celula LE, un leucocit polimorfonuclear care a nglobat o incluzie mare, colorat n rou-purpuriu cu coloraia Wright, situat n citoplasm, n partea opus nucleului. Dac autoanticorpul anti-DNP face parte din clasa IgM, materialul nuclear alterat rmne nefagocitat i l regsim n esuturile afectate, drept corpuscul hematoxilinic. Nu este demonstrat c anticorpii anti-DNP ar ptrunde n celulele vii, i c ar produce leziuni la acest nivel. Demonstrarea celulelor lupice n sngele bolnavului este o metod indirect de detectare a anticorpilor anti-DNP. Celulele lupice sunt mai puin constante dect ANA la bolnavii cu LES. Excepional de rar, ele sunt prezente n absena-ANA. S-a demonstrat prezena lor i n alte afeciuni, cum ar fi hepatita cronic activ, sclerodermie, sindromul S te vensJohnson. Celulele LE nu apar n toate cazurile pediatrice de LES, pentru c pentru producerea lor este necesar un titru relativ ridicat de anticorpi anti-DNP (IgG). Anticorpii anti-ADN (acid dezoxiribonucleic) sunt foarte caracteristici bolii i pot fi pui n eviden prin metoda radioimun Farr, prin precipitare n gel sau prin imunofluorescen indirect pe lam. Sunt de 3 tipuri: Reumatologie | 435

Fig. 13-1. Celule lupice. Grup de leucocite polimorfonucleare care au fagocitat cte un corpuscul hematoxilinic, avnd aspectul unei incluzii mari situat de partea opus nucleului. 1. Anticorpi anti-ADN cu o singur spiral, mai puin specifici, care pot fi ntlnii i n alte boli cu patogenie imun sau n sindromul lupus-//fce, dup medicamente; 2. Anticorpi anti-ADN cu dubl spiral (ADN nativ) care sunt foarte specifici bolii, putnd fi ntlnii la 70% din bolnavi. Aceti anticorpi formeaz mpreun cu complementul complexe imune circulante, care se depoziteaz n esuturi (n special la nivelul glomerulilor renali), unde iniiaz un rspuns inflamator urmat de injurie tisular; 3. Anticorpi anti-ADN, care reacioneaz cu ambele tipuri de acizi nucleici. Anticorpii anti-eritrocitari pot face parte din toate clasele de imunoglobuline, putnd fi detectai prin testul Coombs. Prevalenta acestor anticorpi este la 10-65% din bolnavii cu LES. Se mai pot pune n eviden anticorpi anti-trombocitari, anticorpi anti-factor VIII (determinnd un sindrom hemo-filic-fi&e), anticorpi anti-gamaglobulin (factor reumatoid), ntlnit la 30% din bokiavi i reacii fals pozitive pentru lues (10-20% din cazuri), pentru c antigenul cardiolipinic folosit pentru efectuarea acestei reacii este un fosfolipid prezent n multe organe. Histopatologie. Modificrile din LES, chiar n organele afectate clinic, sunt adesea minime la un examen microscopic de rutin. Caracteristica histopatologica a bolii este prezena corpusculilor hematoxilinici i a fibrinoidului. Corpusculii hematoxilinici sunt mase rotunde, colorate cu hematoxilin, avnd mrimea unui nucleu (probabil nuclei degenerai), ntlnite n zonele inflamate. Se consider a fi analogi incluziilor intracitoplasmatice din celulele LE. Fibrinoidul este o substan amorf, acelular, eozinofil, care este gsit n peretele vaselor i esuturile afectate, reprezentnd posibile depozite de complexe imune. Compoziia fibrinoidului nu este sigur; nu este specific n LES i nu are nici o legtur cu fibrina Morfologia glomerular renal este interesat n LES. Leziunile pot fi de tip membranos sau proliferativ i apar secundar depunerii de complexe imune circulante, care pot fi identificate prin imunofluorescen. Glomerulonefrita membranoas se caracterizeaz prin depozite subepiteliale (de-o lungul membranei bazale) i proliferare mezangial. Ea se traduce clinic prin sindrom nefrotic. Glomerulonefrita proliferativ este fie de tip

segmentar (sau focal), fie de tip difuz, aceast ultim form evolund spre scleroza glomerular. Ingroarea membranei bazale asociat cu degenerescenta fibrinoid d natere la aa-zisa leziune "wire-loop". Examinarea leziunilor glomerulare prin tehnici de imunofluorescen, dovedete c depozitele sunt compuse din C-3, properdina, IgG i alte imunoglobuline. In forma difuz, peretele capilar prezint depozite subendote-liale i subepiteliale, asociate cu depozite mezangiale. Complexe imune similare cu cele descrise la nivelul rinichiului au fost demonstrate la jonciunea dermo-epidermic a leziunilor cutanate lupice, n pielea indemn i la nivelul plexurilor coroide. Pe msur ce complexele imune se depun la nivelul esuturilor, se elibereaz factori chemotactici, iar leziunile tisulare se datoresc activrii complementului i unor enzime lizozomale eliberate de polimorfonucleare. 436 Esenialul n PEDIATRIE Splina este sediul unor leziuni "n foi de ceap" realiznd fibroza perivascular concentric. Endocardita verucoas Libmann-Sachs const din vegetaii abacteriene situate la nivelul valvulelor endocardice sau Ia nivelul cordajelor tendinoase. Manifestri clinice. Debutul LES este mai mult sau mai puin acut. Se noteaz modificarea strii generale, anorexie, pierdere n greutate. Adesea debutul este febril, pseudoinfecios (80% din cazuri). Urmeaz, n ordinea frecvenei, manifestrile articulare variind ca gravitate de la artrita franc (migratorie) la artralgii (ntlnite la 90% din cazuri). Manifestrile articulare pot fi asemntoare cu cele din artrita reumatoid i afecteaz cu predilecie articulaiile interfalangiene ale minilor. Pare sugestiv pentru boal discordana dintre modestia modificrilor obiective locale i gradul mare de disconfort al bolnavului. Poate fi afectat oricare articulaie, dar nu exist dect rar deformri definitive. Leziunile cutanate sunt polimorfe i afecteaz cu predilecie jumtatea superioar a corpului, cuprinznd cele mai variate erupii, de la simplul "eritem" la binecunoscutul "eritem n fluture", situat pe obraji i rdcina nasului. Manifestrile cutanate lipsesc rar la copil, iar eritemul facial descris este mai rar ntlnit dect la aduli (lupus sine lupo). Lupusul discoid (numai manifestri cutanate) este neobinuit la copil. Se mai citeaz fenomen Raynaud (15%), purpur (uneori trombocitopenic), eritem polimorf, eritem nodos, alopecie (datorit inflamaiei foliculilor piloi), hipo- sau hiper-pigmentri, ulceraii ischemice (la nivelul cavitii bucale n special). 85% din copiii cu lupus se prezint pentru dureri articulare, rash sau ambele, eventual asociate cu febr. Este remarcabil fotosensibilitatea leziunilor cutanate din LES. Manifestrile sistemice. Oricare organ sau sistem poate fi interesat n procesul inflamator. Sunt sugestive pentru boal poliserozitele. Pleurezia este ntlnit la 1/3 din bolnavi, putnd fi uni- sau bilateral; pericardita este n general benign, rareori realiznd tamponada. Se noteaz uneori infarct miocardic. Hepatomegalia se constat la 30% din bolnavi, iar splenomegal'ia la 15% din cazuri. Afectarea pulmonar sub form de pleurezie sau pneumonie lupic se ntlnete la 50% din cazuri. Pneumonia poate fi adesea consecina infeciei secundare; de asemenea se poate instala fibroza interstiial pulmonar.

53% din bolnavi acuz simptomatologie digestiv (greuri, anorexie, vrsturi, dureri abdominale). Melena este consecina leziunilor vasculare ale mucoasei intestinale. Hepatita lupic, manifestat clinic prin hepato-megalie asociat cu tulburri funcionale severe, poate fi de asemenea ntlnit. Afectarea renal este de obicei mai grav i mai frecvent la copil, n comparaie cu boala adultului. Se pot ntlni edeme, hipertensiune arterial, sindrom nefritic sau sindrom nefrotic, dar numai biopsia renal precizeaz tipul de modificare histologic. Modificrile oculare includ edem periorbital, conjuctivita recurent, cheratoconjuctivita, modificri retiniene cu hemoragii i exsudate. Relativ frecvent a fost comunicat necroza osoas aseptic a capului femural, probabil secundar vasculitei.

Fig. 13-2. Lupus eritromatos sistemic. Eritem "n fluture" situat pe obraji i rdcina nasului. Reumatologie 437
Afectarea nervoas se manifest prin convulsii, accidente vasculare cerebrale, nevrita periferic sau tulburri psihice (tulburri de personalitate sau psihoz franc). Fenomenul lupic la nou nscut este descris la copiii nscui din mame care sufer de LES. Cea mai constant modificare clinic este un rash cutanat discoid care dispare dup cteva luni. Se asociaz modificri cardiace (bloc atrio-ventricular total, fibro-elastoza), anemie, leucopenie i trombocitopenie tranzitorie. Vasculita poate conduce chiar la infarct miocardic, cauza posibil de deces a acestor copii. Fenomenul apare datorit traversrii transplacentare a autoanticorpilor de origine matern, responsabili de manifestrile bolii la nou nscut i, n special, de prezena factorului LE i a altor ANA. Toate aceste modificri se amendeaz n cteva sptmni, o dat cu dispariia autoanticorpilor materni. Examene de laborator. Sindromul biologic din LES este dominat de disproteinemia marcat, foarte caracteristic bolii. Se remarc hipoalbuminemie cu hipergamaglobulinemie policlonal; cresc ct2-globulinele (mai ales cnd exist afectare renal de tip sindrom nefrotic). Asocierea cu sindrom nefrotic se asociaz cu hipogamaglobuline i scderea transfe-rinei serice. VSH are valori mari (de obicei peste 100 mm/or). n serul bolnavului pot fi puse n eviden crioglobulinemie, complexe imune care precipit la temperaturi sczute, alctuite din agregate de IgM, IgG i complement (antigenul fiind ADN). Hemograma demonstreaz pancitopenie (de cauz imun). Se pot evidenia anticorpi antieritrocitari (test Coombs pozitiv) i anticorpi antitrombocitari. Trombocitopenia poate fi o

modalitate de debut n LES. Examenul de urin poate demonstra semnele afectrii glomerulare (hematurie, leucociturie, cilindrurie, proteinurie), n timp ce valorile crescute ale ureii, acidului uric, creatininei sau scderea clearence-uiui la creatinin obiectiveaz semne de insuficiena renal. Testele funcionale hepatice pot fi afectate, dar creterea activitii transaminazelor poate fi secundar saliciloterapiei. Cercetarea modificrilor imunologice din lupus poate releva prezena celulelor lupice, a ANA (prin imunofluorescen indirect), a anticorpilor anti-ADN (metoda radioimun), prezena factorului reumatoid (reacia latex i Waaler-Rose pozitiv), reacii fals pozitive pentru lues (se pozitiveaz pentru c apar anticorpi mpotriva antigenului cardiolipidic folosit). Complementul seric este constant sczut dac exist afectare renal. Cercetarea ANA ar putea fi utilizat catestscreening de diagnostic, examenul imunologic fiind virtual pozitiv n toate formele active de LES. Diagnostic. Tabloul clinic extrem de polimorf al acestei boli face ca diagnosticul s fie extrem de dificil. S-au fcut ncercri de identificare a unor criterii de diagnostic n LES. Astfel, au fost publicate criteriile propuse de A. M. Harvery, i criteriile propuse de Dixon i modificate de grupul de experi OMS n 1969 i Asociaia American de Reumatologie (RAA) n 1982. Aceast clasificare utilizeaz 11 criterii. Diagnosticul de LES devine probabil dac exist 4 sau mai multe criterii, n serie sau simultan n timpul intervalului de urmrire. Aceste criterii au fost definite pentru diagnosticul bolii lupice la adult. Nu sunt publicate criterii de diagnostic pentru LES la copil, dei boala are o serie de particulariti clinico-biologice i evolutive Ia aceast vrsta. Evoluie i prognostic. LES este o boal grav, potenial fatal. Se caracterizeaz prin evoluie n puseuri, alternnd cu perioade de acalmie, dei remisiunile de lung durat nu sunt specifice bolii copilului.

Tabel 13-2. Criterii revizuite de diagnostic n LES {1982)


Rash malar Rash discoid Fotosensibilitate Ulceraii bucale Artrit la 2 sau mai multe articulaii Serozit: - pleurit - pericardit Afectare renal: -proteinurie persistenta - cilindri celulari Tulburri neurologice: - convulsii - psihoz Tulburri hematologice: - anemie hemolitic - leucopenie - limfopenie - trombocitopenie Tulburri imunologice: - celule LE - anticorpi anti-ADN - reacii fals pozitive pentru lues Anticorpi antinucleari

438 Esenialul n PEDIATRIE Evoluia bolii este variabil, neregulat i imprevizibil. LES la copil are evoluie mai grav dect la adult, iar decesul se produce prin insuficiena renal cronic, afectare nervoas sau insuficien cardiac ireversibil terapeutic, infarct miocardic. Mai pot interveni negativ scurtnd durata de via a bolnavului, infecii i neoplazii, survenite la copii ndelung tratai cu cortizon sau medicamente Imunosupresive.

Prognosticul bolnavilor pare ar fi mai bun dect n trecut, 90% din acetia avnd o supravieuire de peste 5 ani. LES la copil nu mai este etichetat ca o boal uniform fatal. Cea mai grav evoluie o au bolnavii care prezint leziuni de glomerulonefrit proliferativ de tip difuz. Doar 40% din aceti bolnavi cunosc o supravieuire de peste 5 ani. Dac afectarea renal lipsete de la nceput, nu se instaleaz nici mai trziu. Bilanul renal (biologic i morfologic) este necesar pentru prognostic i este obligatoriu s fie stabilit nainte de iniierea tratamentului. Tratamentul medicamentos. Este greu de evaluat n privina rezultatelor, din cauza existenei unor remisiuni spontane ale bolii. Formele clinice uoare (excepionale la copil) nu necesit tratament. Formele medii fr manifestri renale, cu valori normale ale complementului seric, n care domin fenomenele articulare, pot beneficia de aspirin 90-100 mg/kg zi sau alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Majoritatea formelor clinice ale copilului sunt ns severe, cu glomerulonefrit lupic i scderea marcat a complementului seric, de aceea corticoterapia este considerat tratamentul de elecie al bolii. Dozele de 1 -2 mg/kg zi sunt considerate medii; n formele extrem de severe doza se va majora la 60 mg/m3/zi i se pot asocia i forme medicamentoase injectabile (Metilprednisolon). Corticoterapia sistemic suprim activitatea bolii i prelungete viaa bolnavului. Se conteaz c suprim inflamaia, formarea complexelor imune i activitatea celulelor efectoare, active imunologic (aceast ultim aciune nu este suficient demonstrat). Durata tratamentului depinde de afectarea renal, dar este n general lung (mai multe luni). Se vor urmri febra i starea clinic a bolnavului; VSH poate s menin valori ridicate chiar n perioada remisiunilor. Rezultatele clinice se obin lent, dup 3-4 sptmni. Corectarea modificrilor hematologice apare n a 2-a lun de tratament, iar ameliorarea funciei renale dup 10-16 sptmni. Dup o doz de atac de 2 mg/kg/zi de Prednison, care se menine circa 2 luni, se scade lent, cu 10% din doz la cteva sptmni, pn se ajunge la o doz de ntreinere de 10-15 mg/zi, care poate fi administrat timp ndelungat (sptmni, luni). n formele clinice grave, cu nefrit membrano-proliferativ difuz, doza de Prednison recomandat va fi mult mai mare, de 2-3 mg/kg/zi. Sunt considerate eficiente pulse-therapy cu Metilprednisolon (Urbason) administrate i.v. n zile succesive, n doz de 30 mg/kg/zi. Convulsiile sau alte manifestri ale SNC ar trebui tratate cu doze mari de Predrrison (sunt de obicei asociate formelor severe de boal). Nu se cunosc recderi ale acestor manifestri dac boala este bine controlat. n cazuri selecionate, care nu rspund favorabil la corticoterapie se va avea n vedere tratamentul imunosupresiv (azathioprina, ciclofosfamida sau clorambucil). O schem modern recomand Ciclofosfamida i.v. n doze progresiv crescnde de 0,5-0,75 g/m2, apoi 1 g/m2 n PEV. Aceste doze se administreaz n PEV, lunar, de 6 ori, apoi la interval de 3 luni timp de 3 ani. ntre aceste administrri, copilul va primi tratament de ntreinere cu Prednison 0,25 mg/kg zi. Aceast schem ntrzie instalarea insuficienei renale cronice n nefrita lupic difuz-proliferativ care nu rspunde la Prednison. ntre efectele adverse vor fi avute n vedere probabilitatea creterii susceptibilitii la infecii virale, supresia activitii gonadice i posibil inducere de maligniti. Tratamentul copiilor cu LES trebuie s fie aplicat cu meticulozitate, monitoriznd n permanen clinica, funcia renal i seroiogia. Istoria natural n LES se msoar n ani, nu n luni.

ARTRITA REUMATOID JUVENIL (ARJ)


Definiie. Artrita reumatoid juvenil este o boal a esutului conjuctiv, de etiologie necunoscut, caracterizat prin siuevita_ionici manifestri sistemice extraarticulare. Alte definiii ncadreaz n acest diagnostic o boal articular de etiologie necunoscut care debuteaz nainte de vrsta de 16 ani, cuprinde 4 sau mai multe articulaii i se caracterizeaz prin djireji^Juinefai^iJ]rrritarea misirilor; rinraa_lumfefoeiei~articiilare trebuie s depeasc 3Jyni. Se accept diagnosticul i atunci cnd este afectat o singur articulaie, cu condiia s existe confirmarea diagnosticului prin biopsie sinovial. Se mai cere s fie excluse alte boli cu manifestri articulare. Dei este considerat echivalentul pediatric al artritei reumatoide a adultului, n unele privine boala Reumatologie 439

are multe elemente specifice vrstei copilriei. Altfel spus, diferenele dintre artrita reumatoid a adultului i copilului sunt la fel de importante ca i asemnrile. Exist o dualitate a celor dou forme, n ceea ce privete rezultatele serologice. Astfel, n AR a adultului lipsesc febra mare, rash-ul morbiliform tranzitoriu, leucocitoza, uveita, tulburrile locale de cretere. ARJ are o inciden mai mare a atingerii monoarticulare i o frecven mai mic a FR i a nodulilor reumatici. Istoria natural a bolii demonstreaz creterea frecvenei cazurilor n ultimii ani (invers cu ceea ce se ntmpl cu RAA), debutul la vrste tot mai mici i o dificil delimitare n forme clinice stricte. Se mai subliniaz caracterul autolimitat al bolii, dac ne raportm la o perioad lung de timp. Etiologic Etiologia bolii este necunoscut. Dintre factorii predispozani se citeaz existena "trrrnnliii crnPir" Se cunosc familii n care boala se ntlnete la mai muli membri, fie sub form de artrit reumatoid, fie alternnd cu unele boli de colagen (LES, dermatomiozita). Recent s-a fcut legtura ntre diferitele antigene de histocompatibilitate i apariia artritei reumatoide. S-a constatat asocierea ntre HLAJ327 i spondilita ankilopoietic. S-a demonstrat de asemenea, prevalenta acestor antigene la bolnavii cu ARJ i anume la bieii cu forma pauciarticular i iridociclit. Nu s-a gsit asocierea la bolnavii cu form sistemic, sau forma poliarticular seronegativ. Asocierea nu a fost remarcat n artrita reumatoid a adultului. Se consider c riscul de a face ARJ este de 30-200 de ori mai mare la purttorii antigenelor HLA B27, dect la ceilali indivizi. Manifestri clinice. ARJ poate aprea la orice vrsta, dar are maximum de frecven ntre 2-6 ani. Cazurile la sugari sunt foarte rare i dificil "de diagnosticat. Clasificarea ARJ propus de ctre Jane Schaller n 1980 este prezentat n tabelul 13-3. Se accept existena a 3 forme clinice majore (forma cu debut sistemic, forma pauciarticular i forma poliarticular) i fiecare din ultimile dou forme clinice cunoate o subclasificare. Astfel formei pauciarticulare i se recunosc dou tipuri (I i II) cu diferene legate de sexul bolnavului, vrsta debutului bolii, coincidena cu antigenul de histocompatibilitate HLAB27. Forma poliarticular, la rndul ei poate fi de dou tipuri n funcie de prezena sau absena FR. Debutul bolii poate fi polimorf. De la debut insidios, subclinic, cu deformri articulare instalate treptat, la debutul supraacut, cu febr marcat i stare general alterat (aspect pseudosepticemic), exist o mare varietate clinic asociat sau nu cu grade variate de afectare articular, ceea ce face ca diagnosticul de artrit reumatoid s fie

extrem de dificil n perioada de debut. Nu sunt excepionale formele de debut care simuleaz reumatismul articular acut, cu care boala se confund un timp. Forma cu debut sistemic, ntlnit n 20% din cazuri excelea/ prin manifestri extraarticulare, ceea ce i confer aspect de boal general grav. Amploarea semnelor generale poate pune n umbr manifestrile articulare, uneori absente sau modeste, la nceput dar care se asociaz totdeauna n evoluie tabloului clinic. Aceste manifestri sunt autolimitate n timp; ele nu se ntlnesc niciodat la vrsta adult, durata lor depind rar 6 luni. Febra, fntlnit la 100% din cazuri, are valori foarte mari, este prelungit, pseudoinfecioas, cu caracter intermitent, cu 1-2 vrfuri n 24 de ore, foarte sensibil la Prednison. Uneori precede cu sptmni sau luni fenomenele articulare. Aspectul bolnavului evoc septicemie, supuraii profunde sau hemopatii maligne, mai ales cazurile asociate cu hepatospleno-megalie. Este una din cele mai frecvente cauze de sindrom febril prelungit la copil. Rash-ul reumatoid se ntlnete la 90% din cazuri. Se manifest ca o erupie, cu aspect maculoeritematos, alteori maculo-papulos, de culoare rozat, de 2-3 mm, cu caracter extensiv. Apare oriunde pe corp, exceptnd faa. Nu este pruriginoas, este fugace, se intensific la cldur i uneori este confundat cu rujeola. Hepatosplenomegalia i adenopatiile apar la 85% din cazuri. Hepatomegalia este aproape constant, de dimensiuni moderate, nedureroas, cu suprafaa neted. Splenomegalia este moderat i explicat de reacia limfoplasmocitar din cadrul reaciei imunologice. Este cu att mai constant cu ct copilul este mai mic. Adenopatiile intereseaz n special regiunea axilar, inghinal, cervical, mai rar ganglionii mezenterici i mediastinali. Pleurita uneori vizibil numai radiologie, poate fi ntlnit la 1/3 din bolnavi. In proporii asemntoare se ntlnete pericardita, de multe ori asimptomatica, dar demonstrabil ECG, echocardiografic sau prin examen radiologie. Sunt cazuri care evolueaz cu pericardita sever i tamponad. Mai sunt citate dureri abdominale. n cazuri rare se ntlnesc manifestri nervoase'(convulsii tributare vasculitei cerebrale) sau modificri psihotice, greu de ncadrat. Manifestrile renale, de tip pielonefrit, nu sunt excepionale n artrita reumatoid.

440

Esenialul n PEDIA TRIE

Durerile musculare pot preceda manifestrile articulare prezente la 100% din cazuri, chiar dac apar mai trziu; n general poliartrita apare n primele 6 luni de la debutul bolii. Se remarc absena iridociclitei n formele sistemice. Toi bolnavii au leucocitoza cu valori mari, uneori cu valori pseudoleucemice. 50% din bolnavii care n debut au avut manifestri sistemice, evolueaz ulterior ca forme poliarticulare. Manifestrile sistemice se remit cnd se instaleaz afectarea articular. Forma poliarticular, ntlnit la 37-40% din cazuri, apare mai frecvent la fete. Manifestrile articulare se caracterizeaz prin tumefacie, impoten funcional, durere, predominent matinal. Artrita apare la articulaii simetrice, cuprinde genunchii, coatele, articulaiile tibiotarsiene i radiocarpiene (determinnd deformri cunoscute sub numele de pseudotumor de tars i carp). Foarte caracteristice sunt afectarea articulaiilor mici ale degetelor minii, realiznd aspectul cunoscut clasic sub numele de "degeIe_KLSupoziLor". Oricare articulaie poate fi afectat, excepie fcnd articulaiile vertebrale dQcso-lflrnhare. La jumtate din bolnavi sunt interesate articulaiile cervicale; sunt afectate uneori articulaiile temporomandibulare sau cricoaritenoide (determinnd rgueala, stridor sau dispnee laringiana). Cele mai severe infirmiti apar cnd sunt afectate articulaiile coxofemurale. Se noteaz ca foarte caracteristic tolerana micrilor articulare, care poate fi bun, n contrast cu deformrile articulare, care pot fi majore. Forma poliarticular seamn cel mai mult cu poliartrita adultului; se soldeaz adesea cu tulburri de cretere. Manifestrile sistemice sunt rare, dar nu lipsesc cu desvrire. Febra i hepatosplenomegalia se pot ntlni i n aceast form clinic. Clasificrile bolii descriu dou subtipuri clinice de ARJ - forma poliarticular i anume:

- cu FR negativ, reprezentnd 30% din totalul bolnavilor cu ARJ. Poate debuta la orice vrsta, evolueaz cu gravitate medie, nu se nsoete de noduli reumatoizi. - cu FR pozitiv, reprezentnd 10% din totalul bolnavilor c:> ARJ. Boala debuteaz mai tardiv, artritele sunt mai puin severe, se asociaz noduli reumatoizi i manifestri de vasculita sistemic. Aceast form clinic este cea mai asemntoare cu AR a adultului i realizeaz cele mai frecvente anchiloze i deformri articulare. Forma pauciarticular se ntlnete n proporie asemntoare cu precedenta (37-40%) i are cteva particulariti. Afectarea articular nu_^^ifl2fiic, cuprinde numai articulaiile mari (1, maxim 4). Semnele generale (febra, rosh, hepatosplenomegalie) sunt prezente, dar reduse ca intensitate. Individualitatea acestei forme clinice este dat de prezena ridncjclipi r.rnnrp. (ntlnit la 50% din cazuri), manifestare ocular cu implicaii majore. Iridociclita poate avea consecine funcionale severe, mai ales c n unele forme cronice poate evolua asimptomatic, fiind depistat numai la examenul cu lampa cu fant. Semnele clinice (cnd sunt prezente) se manifest cu dureri oculare, fotofobie, scderea acuitii vizuale i conjuctivita. De fapt, se produce acumularea de proteine i creterea numrului de leucocite n camera anterioar a ochiului; acestea pot adera de faa endotelial a corneei, ca nite precipitate alb-sidefi. Irisul inflamat este contractat, reacioneaz greu la lumin. n fazele ulterioare se produc sinechii ntre faa posterioar a irisului i faa anterioar a cristalinului, pupilele rmnnd neregulate i rigide. Cnd sinechiile mpiedica circulaia lichidului intraocular, se poate instala glaucomul. Chemtopatia n band const n depunere de calciu n zonele cu precipitate de proteine. Aceste depozite sunt situate temporal sau nazal. Cataracta este o alt consecin a iridociclitei. Nu se cunoate explicaia coincidenei ntre forma pauciarticular i iridociclita. Clasificarea ARJ propus de Jane Schaller submparte forma pauciarticular n dou subtipuri clinice: - tipul I care intereseaz 25% din totalul bolnavilor cu ARJ. Apare predominant la fete, debuteaz nainte de 4 ani, FR este negativ, 60% din cazuri au ANA. Nu este caracteristic prezena vreunui antigen de histocompatibilitate. Exist risc crescut pentru iridociclita cronic, care se ntlnete la 50% din bolnavi. Aceasta poate fi contemporan cu primele manifestri articulare, sau apare n urmtorii ani, pn la 10 ani. -tipul II se ntlnete la 15% din totalul bolnavilor cu ARJ, biei peste vrsta de 8 ani. Anamnez familial pentru boli de colagen este pozitiv; FR este de obicei negativ, ANA nu sunt ntlnii, n schimb 75% din bolnavi sunt purttorii antigenului de histocompatibilitate HLA B27. Se constat frecvena mai mare n afectarea articulaiei coxofemurale; n timp, aceti biei dezvolt spondilita ankilopoietic, cu afectarea coloanei lombosacrate. n 10-20% din cazuri apare iridociclita acut, cu semne inflamatorii acute, dar care evolueaz fr sechele, fiind autolimitat. Aceast form clinic ar reprezenta forma juvenil a spondilitei ankilopoietice. Examene de laborator. Nu exist teste de laborator specific modificate n aceast boal. Investigaiile nu au un rol deosebit n susinerea diagnosticului, ct mai ales n aprecierea evoluiei i rspunsului la tratament.

Reumatologie

441

Anemia hipocrom se ntlnete n toate formele de boal, dar este mai sever n formele sistemice. Leucocitoza (10.000-20.000) cu neutrofilie (pn la 90%) se ntlnete de asemenea n formele sistemice n care numrul leucocitelor poate atinge valori pseudoleucemice. Testele pozitive de inflamaie ale esutului conjuctiv sunt constante. VSH este semnificativ crescut n formele sistemice. Concordant, crete fibrinogenul, proteina C reactiv. Electroforeza proteinelor serice arat hiper-a2 i hiper-gamaglobuli-nemie. Imunoelectroforeza arat creterea nivelului IgMJgGilgA. Teste serologice. ASLO crescut la 40% din bolnavi nu are legtur cu infecia sircptococic i nu poate fi explicat dect n sensul unei coincidene, sau o cretere nespecific a acestor anticorpi. Factorul reumatoid se pune n eviden prin reacia de hemaglutinare Waaler-Rose (titru pozitiv

1/16) sau prin reacia latex, variant a primei (titru pozitiv 1/40). Cazurile debutate seronegativ nu se pozitiveaza ulterior. FR se ntlnete n unul din tipurile clinice ale formei poliarticulare (100%), cu prognostic mai nefavorabil i n forma pauciarticular tip I (60%). Nu se modific sub terapia cu cortizon i nu constituie un test de evolutivitate. Pare corelat cu prezena iridocicitei i nu cu severitatea artritei. Dac se folosesc alte teste dect aglutinarea, crete numrul de cazuri cu FR prezent, din rndul celor seronegativi. Anticorpii antinucleari (ANA) se identific prin imunofluorescen. Sunt prezeni la 85% din bolnavii cu iridociclit i mai rar (25%) n formele poliarticulare i pauciarticulare. Complementul seric este crescut, ca n orice boal inflamatorie (spre deosebire de bolile complexelor imune, n care complementul seric este sczut). Lichidul sinovial este uor tulbure, numrul de leucocite depete 3.000/mm3; neutrofilia este de peste 50%. Este caracteristic prezena ragocitelor. Uneori factorul reumatoid este prezent n lichidul sinovial (chiar cnd n ser este absent); complementul este sczut n lichidul sinovial. Biopsia sinovial este considerat de unii autori ca obligatorie pentru diagnosticul formelor monoarti-culare. Alii nu mprtesc ideea necesitii ei, cu att mai mult cu ct uneori poate avea consecine neplcute pentru bolnavi. Se constat de obicei o reacie inflamatorie cronic nespecific, cu hiperplazia

Tabel 13-3. Forme clinice n ARJ {Dup Jane Schailer, 1980) Subgrup
Procent din Rapor Vrsta Articulai Teste de Manifestri Prognostic totalul t F/B debutul i afectate laborato extraarticula ui r re cazurilor

ARJ Debut sistemic


20% 8/10 orice vrst mai multe ANA(-) febr mare, articulaii, FR(-) rash, mari i organomegali mici e, poliserozit leucocitoza mai multe ANA febr articulaii, 25% moderat, mari i FR(+) anemie mici 60% mai multe ANA articulaii, 75% mari i FRl00% mici febr moderat, anemie, noduli reumatoizi iridociclit cronic 30% 25%-artrit sever

25-30% Forma poliarticula r cu FR negativ 10% Forma poliarticula r cu FR pozitiv 25% Forma pauciarticu lar ipi

8/1

orice vrst

10-15%artrit severa 50%-artrit sever

6/1

copil mare

7/1

copil mic cteva ANA articulaii 50% mari (fr FR(-) articulaia oldului sau sacroiliaca )

artrit sever rar; 10-20% afectare ocular consecutiv iridocilitei

15-20% Forma pauciarticu lar tipii

1/10

copil mare

articulaii mari, mai ales articulaia oldului i sacroiiiac

ANA(-) FR(-) HLAB27 75%

iridociclit acut n 510% din cazuri

unii vor prezenta spondiloartropatie la vrsta adult

442 Esenialul n PEDIATRIE celulelor sinoviale i infiltrate "n manon" cu limfocite i plasmocite. Recoltarea prin artroscopie este recent disponibil i n ara noastr. Examenul radiologie confirm de obicei un diagnostic clinic deja fundamentat, deoarece sunt puine semne radiologice pentru diagnosticul precoce. Diagnostic. Artrita persistent este o condiie "sine qua non" pentru diagnosticul de artrit reumatoid. Redm mai jos criteriile de diagnostic stabilite de Brewer pentru susinerea diagnosticului de artrit reumatoid: 1. Poliartrita (2 sau mai multe articulaii) sau monoartrita, cu durata mai lung de 3 luni. Tumefacia articular trebuie s fie nsoit de 2-3 semne (durere, limitarea micrilor i cldur). 2. Poliartrita prezent timp de mai multe sptmni (peste 6) nsoit i de alte semne: rash, factor reumatoid, iridociclita, afectarea articulaiilor cervicale, pericardit, febr intermitent, durere matinal, anemie, leucocitoza, reactani de faza acut. 3. Noduli subcutanai n zonele unde exist presiunea tegumentelor pe suprafeele osoase. 4. Biopsia sinovial: inflamaie nespecific. Se va exclude tuberculoza. 5.Modificri radiologice: tumefacia esuturilor moi peri articulare, osteoporoza juxtaarticular i neoformare de os. Mai trziu, apar tulburarea creterii epifizare, eroziuni i anchiloze. Evoluie i prognostic. Cauza major de morbiditate n aceast boal este afectarea articular cronic, (cu deformri i tulburri funcionale) i sechelele iridociclitei. Forma sistemic realizeaz rareori forme amenintoare de via. Boala evolueaz cu exacerbri i remisiuni, ani de zile, cu artrita minim i dizabilitate mic; mult mai rar evolueaz cu artrita sever, cu distrucia articulaiei i deformri permanente. Doar 26% din cazuri au o evoluie monociclic. Pentru funcionalitatea articular, cel mai grav prognostic l au forma poliarticular cu FR prezent i forma cu debut sistemic, care evolueaz ulterior cu afectare poliarticular. Cele mai invalidante sechele Ie dau iridociclita cronic, care se poate solda cu tulburri ce pot s mearg pn la pierderea vederii i artrita coxofemural. Durata bolii constituie un element major de prognostic. Toate cazurile cu complicaii se recruteaz din bolnavi cu evoluie intermitent. Prognosticul bolii este n general bun, manifestrile sistemice se autolimiteaz n momentul apariiei afectrii articulare. 75% din bolnavi ntr n remisiune clinic lung, fr modificri articulare reziduale, fr deformri sau tulburri funcionale i rmn fr semne de boal la vrsta adult. 5-10% din cazuri se complic cu amiloidoza secundar, care devine cauz de deces a acestor bolnavi. Apariia amiloidozei este direct proporional cu severitatea i durata bolii.

Se noteaz de asemenea creteri scheletale anormale, adiacente articulaiilor inflamate, care rezult din grade variabile de cretere local accelerat asociat cu nchiderea prematur a cartilajelor metafizare. ntrzierea creterii, o. trstur natural a bolii, ar putea fi accentuat de terapia cortizonic ndelungat. Tratament. Necunoaterea etiologiei bolii are consecine terapeutice. Nu exist tratament etiologic. Se utilizeaz medicamente antiinflamatoare, dar aprecierea eficacitii lor este dificil, din cauza evoluiei ciclice a bolii. Psihoterapia familiei i bolnavului este obligatorie. Medicul va explica aparintorilor c artrita reumatoid este o boal cu evoluie lung (luni, ani), c nu exist ameliorri terapeutice spectaculare. Datorit acestor inconveniente, atenia autorilor moderni este ndreptat spre introducerea n terapie a unor antiinflamatoare nesteroidice i nesalicilice, cu efecte terapeutice superioare aspirinei i toxicitate mai mic. S-au comunicat unele rezultate bune cu Brufen (acid 2-4-butil-fenil-propionic), Fenoprofen (sarea de sodiu a D.L.2-3 fenoxifenil acid propionic) i mai nou cu Tolmetin, un derivat pirolic. Iat un tip de schem de tratament cu Tolmetin: se ncepe cu 15 mg/kg/zi i se crete cu 5 mg/kg pn se obine rezultatul terapeutic. Doza maxima este de 30 mg/kg/zi i nu se recomand depirea dozei de 1,8 g/zi. Alte substane cu aciune antiinflamatorie, tip fenilbutazon sau indometacin, sunt mai rar folosite n pediatrie, n schimb preparatul Voltaren (diclofenac sodic) n doz de 1-3 mg/kg/zi, pare c are cei mai muli adepi n rndul pediatrilor. Hormonii corticoizi. Artrita reumatoid este prima boala n care s-a utilizat tratamentul cu corticoizi (1949). Rezultatele imediate sunt foarte bune, dar se instaleaz rapid corticodependena. Prednisonul (preparatul cel mai folosit) rmne s fie utilizat numai n forme sistemice (amenintoare de via), n insuficiena cardiac prin pericardit i miocardit i cazurile de iridociclita necontrolate topic. Dozele nu vor fi mari de la nceput: unii autori recomand 2 mg/ kg, dar cei mai muli autori recomand doze moderate 0,5-1 mg/kg. Aceast doz va fi sczut curnd, dar ritmul scderii dozelor va fi foarte lent (n unele scheme se recomand 5 mg la 2-3 sptmni). Pentru ca aceast scdere s poat fi fcut fr mari suferine pentru bolnav, se recomand asocierea de aspirin (sau alt antiinflamator nesalicilic sau nesteroidic), atunci
Reumatologie 443 cnd s-a ajuns la jumtate din doza iniial. Sunt autori care recomand de la nceput tratament discontinuu, urmnd ca n zilele de pauz bolnavul s primeasc aspirin. Se va avea permanent n vedere ca durata tratamentului cu Prednison s fie ct mai scurt, att din cauza pericolului corticodependenei, ct i pentru c nu s-a dovedit, n timp, beneficiul unor cure lungi de Prednison. Se va indica excepional de rar pentru ameliorarea fenomenelor articulare, pentru c nu vindec artrita i efectele secundare sunt mai grave dect afectarea articular." Pulse-steroid therapy" cu metilprednisolon 30 mg/kg poate fi necesar n forme sistemice, amenintoare de via. De asemenea se recomand tratamentul steroid topic al iridociclitei cronice. Imunosupresivele au fost utilizate n terapia artritei reumatoide pornind de la ideea patogeniei autoimune a bolii. Se urmrete reducerea sintezei de anticorpi la nivelul imunocitelor, blocarea multiplicrii sau distrugerea celulelor imunologic competente, depolimeri-zarea autoanticorpilor circulani cu molecul mare (factor reumatoid). Se pare c intervin att asupra rspunsului imun, ct i asupra reactivitii inflamatoare propriu-zise. Efectele secundare, de loc neglijabile (hematologice, cutanate), fac ca imunosupresivele s fie rezervate numai formelor severe, amenintoare de via, sau n cazurile n care Prednisonul nu poate fi indicat. Preparatul cel mai utilizat este azatioprina (Imuran) n doz de 3 mg/kg, n cur de 2-3 luni. Nu trebuie luate msuri deosebite la sistarea imuno -terapiei, n schimb se impune controlul sptmnal al hemogramei.

Se discut c ar avea aciune favorabil n prevenirea amiloidozei. Se mai recomand alternativ methotrexat i clorambucil. Srurile de aur sunt folosite n terapia artritei reumatoide de peste 50 de ani, dar nici azi nu se cunoate mecanismul lor de aciune. Se crede c se acumuleaz n esuturile inflamate, fixndu-se n macrofage (mai ales n lizozomi), unde inhib eliberarea de enzime. Ali autori cred c se ncorporeaz n moleculele de colagen, facndu-le mai rezistente la enzimele proteolitice. Efectul lor terapeutic nu poate fi contestat i, cu toat relativa toxicitate, sunt nc meninute n arsenalul terapeutic. Se cunosc 3 accidente grave ale crizoterapiei: eritrodermia, nefrita toxic i aplazia medular. Indicaia majora o constituie formele poliarticulare de ARJ rezistente la terapia cu aspirin. Se folosete ca preparat aurothiomalat (Tauredon) n doza iniial de 2,5-5 mg/sptmn, subcutanat, crescnd treptat doza la 0,5-1 mg/kg/sptmn. Rspunsul terapeutic apare tardiv, uneori dup 20 de sptmni. Dac n acest interval nu s-a obinut nici un rezultat, se renun la crizoterapie. Dac s-a obinut rezultat, injecia se va face o dat la 3-4 sptmni, continundu-se practic infinit. De remarcat c toxicitatea srurilor de aur este la fel de mare la copii ca i la aduli, fiecare dintre injecii putnd fi urmat de accidente toxice. Pentru judecarea eficienei terapeutice sunt necesare minim 6 luni, iar pentru inducerea remisiunii continue sau permanente sunt necesari probabil ani de tratament. Apariia reaciei nitritoide (vertij, roeaa feei, cefalee i ameeli) impune oprirea tratamentului. Dac este bine tolerat, ritmul de administrare este urmtorul: - sptmnal n primele 20 de sptmni; - o dat la 2 sptmni n urmtoarele 3 luni; - o dat la 3 sptmni n urmtoarele 3 luni; - o dat la 4 sptmni n urmtoarele 4 luni. Dac n 6-9 luni nu se remarc ameliorare, tratamentul va fi oprit. Indicaia pentru oprirea tratamentul cu aur o mai constituie scderea numrului de leucocite sub 4.000/mm3, o scdere cu 50% a numrului absolut de neutrofile, apariia eozinofiliei, proteinuriei sau hematuriei i semne mucocutane (dermatita exfoliativ i stomatita). Sulfasalazina (acid 5-amino-salicilic + sulfa-piridin) a fost reconsiderat n anul 1984 ca avnd efect asemntor cu al srurilor de aur i al penicilaminei, dar cu efecte toxice mai mici. Se pare c are aciune antibacterian, antiinflamatorie i imunosupresiv. Este clasificat ca i srurile de aur n drogurile de a Ii-a linie, fiind utilizat i n tratamentul bolilor inflamatorii cronice ale intestinului. In accepia terapeutic modern a ARJ tratamentul se face n 3 trepte, cu 3 categorii de droguri. /. Droguri de linia L Controleaz 70-80% din cazuri, constituie un remediu simptomatic, i se aleg sau se alterneaz n funcie de preferina bolnavului. Sunt reprezentate de antiinflamatoarele salicilice i grupul modern al antiinflamatoarelor nesalicilice i nesteroidice. Aspirina - cu aciune antipiretic, analgezic, antiinflamatorie i de inhibare a sintezei prostaglandinelor. Doza recomandat este de 60-120 mg/kg. Nivelul terapeutic seric este de 15 mg/dl. Scade timpul de protrombin (crete timpul de coagulare), scade adezivitatea plachetar (crete timpul de sngerare), crete transaminazele (21 -90%). Alte antiinflamatoare nesteroidiene 1. Indometacin i medicamente nrudite: Indometacin - 1 mg/kg pn la maxim 20 mg/zi. Tolmetin (derivat de acid pirol-acetic) 15-30 mg/kg. 2. Derivai de acid fenil - acetic: Diclofenac sodic (Voltaren, Rewodina) 1 -3 mg/kg.

444

Esenialul n PEDIATRIE

3. Derivai de acid propionic: Ibuprofen (Brufen) 40-50 mg/kg. Naproxen 10 mg/kg. Fenoprofen 10 mg/kg. 4. Piroxicam Feldene 20 mg/kg-doz unic

//. Droguri de linia a H-a i a IH-a. Acioneaz pe procesul fundamental de producere al bolii; controleaz 15-20% din cazuri. Se administreaz sub stricta supraveghere medical, au toxicitate secundar mare i efecte adverse multiple. Droguri de linia a H-a: sruri de aur (Tauredon), sulfasalazina, ageni antimalarici (Hidroxiclorochina 5-7 mg/kg), penicilamina (Cuprenil 10-15 mg/kg). Droguri de linia a IH-a: corticosteroizi, ACTH, azathioprina, ciclofosfamida, clorambucil. Medicamentele de linia a H-a i a IH-a se pare c modific substanial i favorabil evoluia natural a ARJ i ajut la inducerea remisiunii.

VASCULITE IMUNE
Definiie. Termenul de vasculit (angeita necro-zanta) a fost rezervat inflamaiei segmentale a vaselor de snge, asociat cu necroza fibrinoid. Definirea sindroamelor vasculare se face n funcie de leziunile histologice, calibrul vaselor afectate, frecvena interesm diferitelor organe i absena sau prezena modificrilor serologice i hematologice concomitente. Inflamaia vaselor mici (capilare, vase pre- i postcapilare) fr perete muscular duce la apariia vasculitei Schonlein-Henoch (purpura anafilactic). Afectarea arterelor mai mari, cu perete muscular conduce la apariia sindromului poliarteritei nodoase cu formele sale clinice i boala Kawasaki (sindrom muco-cutan-ganglionar). Mult mai rar ntlnit n practica pediatric este arterita Takayashu, n care sediul inflamaiei este aorta i ramurile sale mari. Afectarea vascular este ntlnit i n alte boli de colagen, cum sunt DMJ, LES i sclerodermie.

Purpura Schonlein-Henoch
Purpura anafilactic Schonlein-Henoch este cea mai frecvent vasculit imun ntlnit n practica pediatric. Etiologia bolii este necunoscut. Se remarc asocierea (prezena concomitent) de diferite antigene, unele de natur microbian (ex. antigenele streptococice). Angina streptococic n antecedentele acestor bolnavi poate fi dovedit (anamnestic, sau prin titrul ASLO crescut), dar nu este sigur o legtur direct ntre aceasta i producerea bolii. Antigenee virale au fost i ele implicate, n anamnez acestor bolnavi aprnd infecii virale ale cilor aeriene superioare, gripa sau vaccinare antigripal. Au fost incriminate, cu rol declanator n producerea bolii, unele medicamente cum sunt penicilinele, sulfamidele, fenitoina, tiazidele, i de asemenea unele alergene alimentare sau antigene inoculate prin nepturi de insecte. Patogenie. Se consider c se produce o vasculit prin hipersensibilizare la antigenele citate. n peretele vascular s-au evideniat depozite de imunoglobuline i complement. Complexe imune cu IgA se depoziteaz n vasele pielii, lanivelul rinichiului i n capilarele altor viscere, fiind responsabile de producerea simptomatologiei. Natura lor rmne ns obscura. Histopatologie. Purpura Schonlein-Henoch este o angeit de hipersensibilizare, cu afectarea vaselor capilare mici, a arteriolelor i venulelor de la nivelul dermului. Toate leziunile sunt n acelai stadiu de dezvoltare, aceast uniformitate a leziunilor morfologice fiind n contrast cu marea variabilitate clinic a bolii. Se constat infiltrat inflamator perivascular cu histiocite i polimorfonucleare eozinofile. In funcie de gradul leziunii vasculare, leziunea cutanat variaz de la simpla urticarie pn la infarct franc. Vasculit din purpura Schonlein-Henoch este suficient de sever ca s permit extra-vazarea din vas de lichid, cu ieirea extravascular a eritrocitelor i leucocitelor. Extravazarea hematiilor din vas are loc n derm i epiderm. Antigenul sau complexul antigen-anticorp este fagocitat de ctre celulele endoteliale ale vasului. Dup fagocitoza, leucocitele polimorfonucleare atac celulele endoteliale producnd un trombus, vizibil histologic. Prejudiciul endotelial conduce la edem focal i extravazarea de hematii. Prin tehnici de imunofluorescen s-au dovedit complexe imune formate din IgA i complement la nivelul peretelui vascular. Examenul microscopic al rinichiului arat proliferare mezangiala, care poate fi focal sau segmentar, iar n 50% din cazuri difuz. Microscopia electronic dovedete depozite submezangiale i mezangiale de IgA, IgM, C3 i properdina, ca n orice nefropatie mezangiala.

Manifestri clinice. Boala este mai frecvent Ia copii dect la aduli, avnd maximum de frecven ntre 2-8 ani, vrsta medie fiind 5 ani i 1/2. Sexul masculin este mai afectat. Debutul bolii este acut. Leziunea cutanat este constant i foarte polimorf. In forma tipic de boal apare o erupie cu

Reumatologie 445 caracter urticarian, localizat simetric, metameric, pe prile declive, la nivelul membrelor inferioare n special (caracter ortostatic), pe fese, scrot i mai rar pe membrele superioare. Iniial sunt maculopapule eritematoase, care dispar la digito-vitropresiune. Cu timpu! erupia devine peteiala (niciodat echimotic) i nu mai dispare la presiune. Palparea tegumentului afectat da senzaie de infiltraie edematoas a dermului. Leziunile purpurice au cursul clinic al echimozelor i dispar n 2-3 sptmni, dup ce trec prin diferite stadii de evoluie (i culoare). Se asociaz uneori edem angioneurotic local la fa, pe feele dorsale ale minilor i picioarelor, la scrot sau perineu n general. Manifestrile articulare se ntlnesc n 2/3 din cazuri. Sunt afectate n special articulaiile mari (genunchi, cot, glezn) i, cronologic, artropatia urmeaz de obicei apariiei erupiei purpurice. Durerile articulare sunt tranzitorii i nu migratorii. Afectarea articular este autolimitat, nu las sechele i nu realizeaz hemoragii intraarticulare. Manifestrile viscerale sunt mai greu decelabile clinic, dar cu mult mai importante pentru evoluia i prognosticul bolnavului. Tulburrile gastrointestinale sunt ntlnite la 50% din bolnavi i constau din dureri abdominale, uneori violente i sngerare intestinal (melena, foarte rar hematemeza). Atunci cnd preced erupia purpuric, pun importante probleme de diagnostic diferenial cu abdomenul acut chirurgical, putnd ocaziona o laparatomie nenecesar. Cea mai frecvent complicaie acut a bolii este invaginaia intestinal, care apare n special la bieii mai mari, dup instalarea purpurei. Clinic se manifest prin dureri abdominale violente, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal i masa abdominal palpabil. Peste vrsta de 4 ani, invaginaia intestinal nu apare daca nu exist o tulburare asociat a peretelui intestinal (hemoragie intramural). Se consider c substratul tulburrilor digestive n aceast boal ar fi reprezentat de o Umfadenit mezenteric banal, la care s-ar asocia fenomene vasomotorii cu hemoragii la nivelul intestinului, ce pot fi reversibile sau nu, mergnd pn la necroze. Aceste leziuni fundamentale se pot complica cu fenomene de compresiune, stenoz sau invaginaie ileocecal. Invaginaia, infarctul sau perforaia intestinal devin posibile n cursul evoluiei bolii. Afectarea renal este ntlnit n 25-50% din cazuri i reprezint potenial cea mai sever manifestare a bolii. n primele 2 sptmni de boal se poate exprima foarte variabil, de la hematurie microscopic i albuminurie minim, pn la sindrom nefritic major, cu reducerea funciei renale, azotemie, hipertensiune arterial i insuficien renala acut n 10% din cazuri. Dup trecerea fenomenelor acute muli copii mai pstreaz hematurie microscopic i proteinurie medie, care se poate agrava cu ocazia unor infecii acute intercurente. Caracterul clinic iniial nu poate sugera eventuala evoluie spre insuficiena

Fig. 13-3. Purpur Schonlein-Henoch. Erupie purpuric, maculo-papuloas situat periarticular, simetric, metameric, la nivelul membrelor inferioare. 446 Esenialul n PEDIA TRIE renal cronic, care se face n 5-20% din cazuri. Prognosticul leziunii renale este mai sever, dac apare la biei de vrsta mai mare, dac nsoete numeroase recderi cutanate, dac hematuria macroscopic persist i n perioada de vindecare a leziunilor cutanate, sau bolnavul a dezvoltat sindrom nefrotic. Examene de laborator. Nu exist nici un test de laborator specific modificat n aceast boal. Uneori exist un titru ASLO semnificativ crescut. Hemograma poate arta leucocitoza cu eozinofilie. Se pozitiveaz reactanii de faz acut uneori. Se pun n eviden semnele de afectare glomerular (albuminurie, hematurie, cilindrurie, retenia azotat). Testele de coagulare sunt nemodificate i numrul de trombocite este normal, n ciuda faptului c aspectul clinic sugereaz o diatez hemoragic. Complementul seric este crescut, ceea ce l deosebete net de glomerulonefrita poststreptococic. Unii bolnavi au hiper IgA. Prognostic. Prognosticul bolii este excelent, n afara afectrii renale. Purpura i artrita sunt autolimitate i tranzitorii, valurile de erupie se pot repeta de cteva ori, nainte de vindecarea spontan care are loc de obicei n 4-6 sptmni (pentru formele medii de boal). Hemoragiile digestive pot fi periculoase pentru viaa bolnavului, iar invaginaia intestinal este grevat de o mortalitate mare (40%). Insuficiena renal cronic constituie o eventualitate posibil n evoluia bolii, la 5-20% din bolnavii care au pstrat ani de zile sediment urinar modificat. Cnd tabloul clinic este complet, riscul afectrii renale este de 50% Debutul bolii nainte de vrsta de 6 ani este un element de prognostic n general bun. Urmrirea funciei renale este obligatorie n anii urmtori la fotii bolnavi. Tratament. Nu exist terapie specificm aceast boal. Eliminarea contactului cu alergenul are rol binefctor. n cazul n care se bnuiete intervenia alergenelor streptococice, se va trata infecia bacterian. Aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidice au fost propuse ca variant terapeutic pentru amendarea tulburrilor clinice prea zgomotoase. Steroizii vor fi recomandai numai n tratamentul manifestrilor gastrointestinale. Se pare c acestea pot fi prevenite prin utilizarea a 1-2 mg/kg zi Prednison. Boala renal nu poate fi ns prevenit i nici tratat prin folosirea lor. Prednisonul nu aduce nici un beneficiu n scurtarea duratei leziunilor cutanate. Utilizarea medicamentelor imunosupresive

(azathioprina, ciclosporina) n tratamentul glomerulonefritei din purpura SchonleinHenoch este discutat n cazurile severe. Instalarea insuficienei renale acute n cursul bolii necesit tratament simptomatic, ca n glomerulonefrita acut poststreptococic. Abdomenul acut necesit intervenie chirurgical. Transfuziile devin indicate n cazurile n care s-a pierdut mult snge prin hemoragie gastrointestinal.

BOALA KAWASAKI
Este descris n capitolul 9 - Cardiologie.

DERMATOMIOZITA JUVENIL (DMJ)


Definiie. Dermatomiozita juvenil este o boal inflamatorie multisistemic, n care sunt interesai cu precdere muchii (care prezint o inflamaie de tip nesupurativ) i pielea. Boala poate apare la orice vrsta, dar forma juvenil se deosebete clinic i anatomopatologic de forma adultului. DMJ este mai puin frecvent dect purpura Schonlein-Henoch, ARJ, LES i este mai des ntlnit la fete. Etiologic Etiologia bolii este necunoscut. Dei s-a sugerat intervenia unor cauze infecioase (virale sau bacteriene), nu s-a evideniat nici un microorganism care s poate fi incriminat. Patogenia bolii nu este precizat, dar exist date care sugereaz intervenia mecanismelor imune. Imunitatea celular pare a avea rol n apariia bolii, existnd aberaie n controlul rspunsului imun. Astfel, dermatomiozita a putut fi reprodus experimental prin transfer de limfocite sensibilizate. Limfocitele bolnavilor cu dermatomiozita, incubate cu muchi normal, autolog, produc limfokine, care sunt toxice pentru celula muscular. Se pare c limfocitele T ale bolnavilor cu dermatomiozita rspund la antigenele musculare proprii ca la antigene strine. Nu se tie dac defectul primar este deficiena n recunoaterea antigenului muscular ca "propriu" sau dac acest antigen muscular are reacie incruciat cu un antigen strin, neidentificat Imunitatea umoral pare i ea implicat n apariia bolii. Unii bolnavi au hipergamaglobulinemie policlonal, 20% au FR i ANA prezeni. S-au demonstrat depozite focale de complement, IgG i IgM n peretele vascular. Natura antigenului care se combin cu imunoglobulinele pentru a forma complexe imune nu este cunoscut. Unii bolnavi cu dermatomiozita produc anticorpi mpotriva mioglobinei purificate din musculatura striat. Evaluare genetic. Anamnez nu demonstreaz existena unor cazuri familiale de boal, dar s-a Reumatologie I 447 constatat o frecven neobinuit de crescut a coexistenei antigenului de histocompatibilitate HLA B8. Astfel, ntre purttorii acestui antigen, riscul DMJ este de 11,5%, iar ntr-un grup de bolnavi cu DMJ incidena HLA B8 a fost de 72%, comparativ cu un grup de control, la care incidena a fost de numai 21 %. Histopatologie. Afectarea muscular este asociat cu afectare vascular. Vasele prezint ngroarea intimei i infiltrat peri vascular cu celule mononucleare. Vasculita afecteaz arteriolele, venulele i capilarele din muchi i esutul celular subcutanat. Muchii striai i pierd structura, prezint zone de degenerescent, cu edem interstiial i proliferare de esut conjuctiv. Pielea are zone de ngroare a epidermului i edem al dermului. Vasculita gastrointestinal este responsabil de producerea de ulceraii mucoase i infarcte tisulare. In perioada cronic, se pot evidenia depozite de calciu, cu zone de inflamaie njur.

Manifestri clinice. Debutul bolii este adesea insidios, dar poate fi i acut, fulminant. Simptomatologia DMJ este dominat de afectarea muscular exprimat la nceput prin 3 semne caracteristice i anume: mialgie, tumefacie muscular i oboseal muscular aprut la eforturi mici. Acestea conduc la deficit motor simetric al musculaturii centurilor (proximal), cu afectarea discret a musculaturii distale a membrelor (25% din cazuri). Copilul nu mai poate merge pe biciclet, nu mai poate alerga, nu urc pe scri i nu-i poate ridica braele deasupra capului. Potenial pot fi afectai oricare din muchii striai ai organismului, dintre care muchii extrinseci ai globului ocular (diplopie), muchii flexori ai cefei cu

Fig. 13-4. Dermatomiozita juvenil. Biopsie muscular. Infiltrat inflamator cu celule mononucleare situat ntre fibrele musculare. impotena funcional a muchilor posteriori ai faringelui (disfagie, disfonie), sfincterele (incontinene sfncteriene). n evoluie, mialgia i deficitul motor sunt nlocuite cu atrofii musculare i retracii tendinoase (valoroase pentru diagnostic prin importana i rapiditatea instalrii lor). Afectarea articular poate fi ntlnit n aceast boal, dar ea este mai des invocat din cauza simptomelor descrise de bolnav. "Artritele" nu sunt adesea dect imobilizri ale articulaiilor de ctre spasmul musculaturii afectate. Simptomatologia cutanat este cvasiconstant la copil. Se remarc apariia unui eritem violaceu (cu nuan "liliachie"), alternnd cu zone atrofice de tegument (de nuana alabastrului), comparate cu vitiligo. Zonele afectate cu predilecie sunt suprafeele descoperite - periorbitar, rdcina nasului, eminena malar, pielea proas a capului (apar zone de alopecie). Datorit edemului subcutanat, pielea este ngroat. Se consider caracteristic DMJ coloritul rou-violet al pleoapelor superioare. Mucoasele sunt i ele interesate, mucoasa bucal este subiat i atro-fic, cu leziuni erozive, uneori plci de leucoplazie. i alte sisteme i aparate pot fi implicate, dar acestea prezint adesea numai manifestri subclinice. S-a demonstrat c 78% din bolnavi au o scdere semnificativ a capacitii vitale cu insuficien respiratorie de tip restrictiv, chiar dac bolnavul nu are clinic dispnee sau alte tulburri respiratorii. Exist uneori afectare cardiac (hipertrofie ventricular stng pe ECG), miocardita sau aritmii. Determinarea nivelului seric al activitii izoenzimei LDH poate fi utila pentru detectarea afectrii cardiace subclinice. Aparatul digestiv poate fi implicat n simptomatologia bolii, caz n care disfagia este unul

din primele semne prezentate de bolnav (esofagograma care va face parte din protocolul de investigare al bolnavului, evideniind reflux semnificativ sau reducerea motilitii). Copiii cu DMJ pot avea o ncetinire a absorbiei intestinale (testul cu D-xiloz pozitiv) sau o absorbie eratic a Prednisonului, ducnd la prelungirea timpului de njumtire seric a acestuia. S-au comunicat cazuri de pneumatoz intestinal. Modificrile histologice evideniate prin biopsie renal (glomerulo-nefrita membrano-proliferativ) demonstreaz ca rinichiul este frecvent sediul unor afectri precoce. Clearence-v\ la creatinin scade adesea sub 70 ml/ minut. Examene de laborator. Inflamaia cronic a muchilor este responsabil de creterea activitii unor enzime (TGO, TGP, aldolaza, creatin-fosfokinaza). Urmrirea valorilor lor este important n conducerea tratamentului. S-a observat c acestea 448 I Esenialul n PEDIATRIE se normalizeaz cu 2-3 sptmni naintea apariiei remisiunii clinice. Datorit catabolismului muscular accentuat, crete nivelul seric i urinar al creatininei. Dozarea creatininei urinare este un test sensibil de afectare muscular i foarte valoros n detectarea recderilor bolii. 20% din bolnavi au FR i ANA prezeni. Se constat uneori hipergamaglobulinemie pcliclonal; complementul seric este normal. Nu exist nici un test imunologic specific care s permit susinerea diagnosticului. Electromiograma (EMG) are traseu patologic la 90% din bolnavi, dar nu s-a stabilit nici o corelaie ntre gradul disfunciei musculare i aspectul traseului. EMG este de tip "miopatic" cu poteniale fibrilare, poteniale polifazice, frecvena mare i amplitudine mic. Exist i trasee pseudomiopatice - cu poteniale de aciune n salve repetitive, cu frecven nalt. Biopsia muscular nu mai este considerat indispensabil pentru diagnostic, avnd valoare doar n 50-80% din cazuri. Diagnostic. n 1975 Bohan i Peter recomand urmtoarele 5 criterii pentru susinerea diagnosticului: 1. Slbiciune (hipotonie) simetric a musculaturii centurilor i membrelor, a flexorilor anteriori ai gtului, cu sau fr disfagie, sau interesarea muchilor respiratori. 2. Biopsie muscular care evideniaz miozita sau necroze musculare, infiltrat inflamator perivascular. 3. Creterea activitii serice a enzimelor muchilor scheletici. Fig. 13-5. Dermatomiozita juvenil cu evoluie de peste 5 unor nodoziti cu caracter inflamator, care se < 4. EMG caracterizat prin triada: aspect polifazic scurt al unitii motorii, fibrilaii musculare, unde ascuite pozitive. 5. Modificri dermatologice caracterizate prin: rash heliotrop (edeme periorbitale, coloraie violacee), i semnul Gottron (dermatita descuamativ, eritema-toas, pe dosul minilor i n special metacarpo-falangian). Diagnosticul bolii este sigur n prezena a 3-4 criterii pozitive, este. probabil cnd sunt ntrunite 3 criterii i posibil cnd se asociaz numai dou din criteriile amintite. Evoluie i prognostic. Istoria natural a DMJ este extrem de variabil. Nu exist corelaie ntre severitatea debutului, sexul, vrsta i evoluia bolii. Prognosticul nu este aparent legat de prezena antigenului HLA B8. Exacerbrile i remisiunile spontane nu sunt neobinuite n aceast boal, ceea ce face dificil compararea diferitelor scheme terapeutice.

Se conteaz pe vindecarea (cu tratament adecvat) a 50% din cazuri. Mortalitatea cazurilor netratate se ridic la 40% Moartea se produce prin ulceraii gastrointestinale, soldate cu hemoragii sau perforaii; deasemenea poate fi i consecina miocarditei, aritmiilor sau insuficienei respiratorii. Prognosticul DMJ este mai bun dect la vrsta adult. Elemente de prognostic nefavorabil sunt considerate situaiile n care se asociaz i alte boli de colagen, nceperea tardiv a tratamentului i

Fig. 13-5 Dermatomiozita juvenila cu evolutie de peste 5 ani. Calcificri reparatorii subcutanate avnd aspectulunor nodozitati cu caracter nflamator, care se evacueaz spontan lsnd cicatrici definitive. Reumatologie I 449
administratrea unor doze prea mici de Prednison. Ameliorarea pe care sperm a o obine n urma tratamentului este maxim n primii 3 ani. Cei care supravieuiesc primelor 12 luni, au o evoluie clinic lung. In 50% din cazurile cu evoluie mai lung de 2 ani se constat apariia calcinozei interstiiale, la nivelul muchilor i esutului celular subcutanat. Aceste calcificri heterotopice (eratice) au caracter reparator i nu sunt n legtur cu tulburarea metabolismului fosfocalcic, care nu este afectat n DMJ. Se impune n aceste cazuri diagnostic diferenial cu miozita osifiant. Clinic se caracterizeaz prin apariia unor nodoziti de diferite mrimi, nsoite de reacie inflamatorie local, iar n final se realizeaz limitarea micrilor n articulaie. Radiologie calcificrile apar sub forma unor opaciti dispuse neregulat n masa muscular. Aceste depozite de calciu se pot ulcera spontan, lsnd cicatrici. S-a adus n discuie i posibilitatea ca aceste calcificri s fie o consecin a terapiei steroidice ndelungate.

Tabel 13-4. Diagnosticul diferenial al bolilor de colagen (dup E.L.Dubois, modificat)

LES
Incidena/sex Vrsta Istoric familial Durata bolii Primele manifestri

Artrita Dermatomiozi Periarterita reumatoid ta nodoas 40%-feminin orice vrst nu variabil astm, polinevrit, dureri abdominale, febr ocazional 1-40 ani 10-50 de ani nu 4 luni-6 ani mialgie, modificri cutanate rar edem periorbital hiperpigmenta ie nu

Sclerodermie 66%-feminin orice vrst nu 6-8 luni mialgie, modificri tegumentare nu

90%-feminin 75%-feminin 66%-feminin 10-50 de ani peste 60% au adesea AR sau LES 6 luni-4 ani (netratat) artrita luni, ani artrita

Manifestri cardiace Manifestri cutanate Manifestri oculare Pericardit Hepatomegalie Mialgie Modificri nervoase

32% prezente "eritem n fluture" irit, hemoragii retiniene exsudat 30% adesea 48%

65% la autopsie noduli subcutanai uveita anterioar i posterioar rar rar frecvent

noduli cutanai edem al cefei i subcutanai; ulceraii foarte rar hemoragii retiniene nu 20% comun 25% nu

nu nu marcat, constant nu

nu nu nu nu

convulsii, nu are schimbarea personalitii

Numr leucocite leucopenie 43% Anemie hemolitic Hiperglobulinem constant ie Celule lupice 78-80% Anticorpi antinucleari Biopsie 90% sugestiv

leucocitoz normal n faz acut normocitar frecvent 9% 25% sinovial sugestiv nu nu nu rar sugestiv

leucocitoz, eozinofilie 50% ocazional

normal nu nu nu nu sugestiv

nu nu
sugestiv

450

Esenialul n PEDIATRIE

Eliminarea lor (altfel dect spontan sau chirurgical) este discutabil, rezultatele tratamentului cu EDTA fiind nesatisfactoare. Calcinoza n DN1J este un semn de evoluie a bolii i nu un semn de gravitate. Tratament. Introducerea corticoterapiei a nsemnat un mare progres n aceast afeciune. Tratamentul cu doze mari de Prednison (1-2 mg/kg zi sau 60 mg/m2/ zi) suprim inflamaia muscular i rezultatele clinice se pot atepta n 1-2 sptmni (scderea durerii i slbiciunii musculare). n momentul obinerii acestor rezultate, se poate face o tentativ de scdere treptat a dozei iniiale de Prednison, cu care ocazie este posibil apariia rebound-ului, cu deteriorarea funciei musculare i creterea nivelului seric al enzimelor. Dozarea creatininei urinare este cel mai sensibil test folosit pentru a indica eventuala recdere la reducerea corticoterapiei. Scderea dozei de Prednison se va face treptat i prin tatonare, urmrind stabilirea celei mai mici doze (5-15 mg/zi) sub care este asigurat remisiunea i care s poat fi administrat timp ndelungat (1-2 ani). Cele mai noi date de literatur consider c terapia cu methotrexat i ciclofosfamid este rareori necesar n DMJ i c trebuie rezervat cazurilor care nu rspund favorabil la terapia cu cortizon sau care au semne amenintoare de via. Fizioterapia este un adj uvnt necesar, mpiedicnd instalarea contracturilor musculare definitive. n faza acut, cnd domin durerile musculare, se recomand micrile pasive. Repausul la pat nu este necesar, favoriznd atrofia muscular.