6110-PCN-36 Ira

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
INSUFICIENA RENAL ACUT

Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 510 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Insuficiena renal acut Elaborat de colectivul de autori: Adrian Tnase Petru Cepoida Natalia Cornea Galina Tulatos Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Centrul de Dializ i Transplant Renal Centrul de Dializ i Transplant Renal Centrul de Dializ i Transplant Renal Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan
Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu
Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5 PREFA ..................................................................................................................................................................... 6 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 6 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6 A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 7 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 7 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .. 7 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 8 A.9. Informaia epidemiologic .............................................................................................................................. 10 B. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................................... 12 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 12 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc......................................................................... 14 (echipe AMU generale) ........................................................................................................................................... 14 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi) .................. 15 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican) .................................................... 17 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 21 C.1.1. Algoritmul de conduit a pacienilor cu IRA n faz de debut ..................................................................... 21 C.1.2. Algoritmul de diagnosticare i de tratament diferenial n IRA n faz evolutiv de oligoanurie ................ 22 C.1.3. Algoritmul conduitei pacientului n faz evolutiv de poliurie .................................................................... 23 C.1.4. Algoritmul conduitei pacientului, care a suportat IRA, dup externare din spital ....................................... 24 C.1.5. Algoritmul interveniilor i al terapiei medicamentoase n IRA prerenal n faz evolutiv de debut/oligoanurie ..................................................................................................................................... 25 C.1.6. Algoritmul terapiei n IRA renal i n IRA n sepsis, n faz evolutiv de debut/oligoanurie .................... 26 C.1.7. Algoritmul conduitei n IRA postrenal n faz evolutiv de debut oligoanurie ....................................... 27 C.1.8. Algoritmul efecturii metodelor de epurare extrarenal la pacienii cu IRA................................................ 28 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 29 C.2.1. Clasificarea clinic........................................................................................................................................ 29 C.2.2. Factorii i grupurile de risc ........................................................................................................................... 30 C.2.3. Profilaxia IRA............................................................................................................................................... 33 C.2.4. Screening-ul IRA n grupurile de risc ........................................................................................................... 33 C.2.5. Conduita pacientului..................................................................................................................................... 33 C.2.5.1. Anamneza ............................................................................................................................................. 33 C.2.5.2. Examenul clinic .................................................................................................................................... 34 C.2.5.3. Examenul paraclinic ............................................................................................................................. 35 C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv .............................................................................................................................. 39 C.2.5.5. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 39 C.2.5.6. Criterii de spitalizare i de transfer ....................................................................................................... 40 C.2.5.7. Tratamentul ........................................................................................................................................... 41 C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos ....................................................................................................... 41 C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos conservator ....................................................................................... 43 C.2.5.7.3. Tratamentul de substituie a funciei renale .................................................................................. 48 C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer...................................................................................................... 50 C.2.5.9. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................... 50 C.2.5.10. Evoluia insuficienei renale acute ...................................................................................................... 51
C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare................................................................................................ 51 C.2.6.1.Insuficiena renal acut, cauzat de medicamente i de chimicate ...................................................... 51 C.2.6.2. Insuficien renal acut, cauzat de substane chimice, utilizate n industrie i n agricultur ........... 54 C.2.6.3. Insuficiena renal acut la pacienii cu patologie oncologic.............................................................. 55 C.2.6.4. Insuficien renal acut la pacienii cu patologiile infecioase............................................................ 57 C.2.6.5. Insuficiena renal acut la copii........................................................................................................... 57 C.2.6.6. Insuficiena renal acut dup intervenii chirurgicale ......................................................................... 59 C.2.6.7. Particularitile insuficienei renale acute la vrstnici ........................................................................... 60 C.2.6.8. Particularitile insuficienei renale acute pacienii cu patologii hepatobiliare .................................... 60 C.2.7. Complicaiile ................................................................................................................................................ 62 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 64 D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 64 D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ................................................................... 64 D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ........................................................... 65 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate sau de profil general raionale, municipale, republicane (fr acces la dializ) ............................................................................................... 65 D.5. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de dializ ..................................................................... 66 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 70 ANEXE........................................................................................................................................................................ 72 Anexa 1. Ghidul pacientului ................................................................................................................................... 72 Anexa 2. Ghidul pacientului: ntrebri-model i rspunsuri-model ........................................................................ 73 Anexa 3. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului........................................................................ 74 Anexa 4. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului .............................................................................................. 75 Anexa 5. Aplicarea practic a conceptului de sindrom al rspunsului inflamator de sistem (SIRS) ..................... 76 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 78
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ADN ADQI AgHBc AgHBe AgHBs ALAT ANCA anti-HBc anti-HBcor anti-HBe anti-HBs anti-VHC AINS AKI AKIN BCC BCR BRA II CID FCC FG GGTP GN GNA HDL HTA ICC IECA IPO IRA IRC IRM LDH NCA NTA RIFLE SATI SDRA SIRS SR TA TC USG USMF VSC Acid dezoxiribonucleic Iniiativ de ameliorare a calitii dializei acute (Acute Dialysis Quality Initiative) Antigen HBc Antigen HBe Antigen HBs Alaninaminotransferaz Anticorpii anti-citoplasm a neutrofilelor Anticorpi la AgHBc Anticorpi la HBcor sum Anticorpi la AgHBe Anticorpi la AgHBs Anticorpi la spectrul de proteine structurale i nestructurale ale VHC Antiinflamatoare nesteroidiene Leziune renal acut (acute kidney injury) Reeaua de Leziune Renal Acut (acute kidney injury network) Blocani ai canalelor de calciu Boal cronic de rinichi Blocani ai receptorilor angiotensinei II Sindrom al coagulrii intravasculare diseminate Frecven a contraciilor cardiace Filtraie glomerular -glutamil-transpeptidaz Glomerulonefrit Glomerulonefrit acut Lipoproteine cu densitate nalt Hipertensiune arterial Insuficien cardiac congestiv Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Sindromul de insuficien poliorganic (multiple organ and system failure MOSF) Insuficien renal acut Insuficien renal cronic Imagistic prin rezonan magnetic Lactatdehidrogenaz Necroz cortical acut (acute cortical necrosis ACN) Necroz tubular acut (acute tubular necrosis ATN) Clasificarea gradului de severitate a insuficienei renale acute, conform R risk; I insufficiency; F Failure; L loss of kidney function; E end-stage kidney failure Secie de anestezie i terapie intensiv Sindrom de detres respiratorie la aduli Sindrom de reacie inflamatorie sistemic (systemic inflammatory reaction syndrome). SIRS n asociere cu un proces infecios dovedit este echivalent cu sepsis. Substituie a funciei renale Tensiune arterial Tomografie computerizat Ultrasonografie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Volum al sngelui circulant
5
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Urologie i Nefrologie chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului de Dializ i Transplant renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova). Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind managementul insuficienei renale acute i va servi drept baza pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Insuficiena renal acut

n diagnostic sunt n mod obligatoriu evideniate forma etiopatogenetic (prerenal, renal, postrenal), faza evolutiv (debut, oligoanurie, poliurie, reconvalescen), gradul de severitate (stadiul conform clasificrii AKIN, 2005). Dac este cunoscut cauza precis a IRA, aceast condiie patologic sau entitate nosologic este menionat n paranteze, n compartimentul referitor la forma etiopatogenetic. Dup diagnosticarea de IRA, se formuleaz complicaiile ei, apoi sunt enumerate maladiile asociate i complicaiile lor conform regulilor convenionale. Exemple de diagnostice clinice: 1. Insuficien renal acut prerenal (oc septic), faza de oligoanurie, stadiul II (AKIN, 2005). 2. Insuficien renal acut renal (nefrit acut postmedicamentoas, cauzat de gentamicin), faz de poliurie, stadiul III (AKIN, 2005). Hepatit toxic acut. Polineuropatie toxic distal sensomotorie. 3. Insuficien renal acut postrenal (nefrolitiaz cu bloc a unicului rinichi pe dreapt), faz de reconvalescen, stadiul I (AKIN, 2005). Pielonefrit cronic secundar (calculoas) a unicului rinichi pe dreapt. Stare dup ureterolitotomie pe dreapt. BCR, stadiul III (KDOQI, 2002).
A.2. Codul bolii (CIM 10): N17 A.3. Utilizatorii

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); echipele AMU generale (medici sau felceri de urgen, asistente medicale); instituiile/seciile consultative (urologi, nefrologi, reanimatologi, chirurgi, terapeui, ginecologi, pediatri, infecioniti, cardiologi); asociaiile medicale teritoriale (urologi, nefrologi, reanimatologi, chirurgi, terapeui, ginecologi, pediatri, infecioniti, cardiologi); seciile de terapie, de chirurgie, seciile de anesteziologie i terapie intensiv (SATI), seciile specializate ale spitalelor raionale, municipale si republicane (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui, ginecologi, pediatri, cardiologi, infecioniti); centrele de dializ i transplant renal (medicii seciilor de dializ, nefrologi). Not: Protocolul, la necessitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
6
A.4. Scopurile protocolului

Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii IRA la pacienii din grupul de risc, la nivelul asistenei medicale primare. Sporirea calitii n diagnosticarea severitii IRA la pacienii tratai n staionar. Sporirea calitii n diagnosticarea formei patogenetice a IRA la pacienii tratai n staionar. Evaluarea riscului de letalitate n IRA. Eficientizarea tratamentului IRA. Reducerea de complicaii ale IRA. Sporirea calitii n supravegherea pacienilor cu IRA.
A.5. Data elaborrii protocolului: decembrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: decembrie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Funcia deinut ef catedr Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMF Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie, hemodializ i transplant renal al MS RM Dr. Petru Cepoida, doctor n medicin Nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP SCR Dr. Natalia Cornea Nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP SCR Galina Tulatos Asistent-ef, Centru de Dializ i Transplant Renal, IMSP SCR Dr. Elena Maximenco, MPH Expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF Nicolae Testemianu Societatea Urologilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Chirurgie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Insuficiena renal acut (IRA) este o alterare rapida a funciei renale, care duce la retenia azotat, dereglri hidroelectrolitice i acido-bazice (definiie patogenetic) [51]. Prim definiie de consens, elaborat n 2005 la conferina Acute Kidney Injury Network (Amsterdam), n care au participat societile nefrologice din toat lumea, precum i experii-cheie n domeniul IRA la aduli i copii, sugereaz utilizarea termenului de leziune renal acut (acute kidney injury AKI) n loc de insuficien renal acut i rezervarea termenului IRA numai pentru cazurile cele mai grave ale AKI [24,38]. AKI este definit ca un sindrom patologic complex polietiologic, care se caracterizeaz clinic prin creterea valorilor de creatinin: de la cele uor ridicate pn la dezvoltarea IRA [24]. AKI este o cretere brusc, pe parcurs a mai puin de 48 de ore, a creatininei serice cu 26,5 mol/l (0,3 mg/dl) (valorile absolute) sau cu 50% (valorile relative); i/sau oliguria documentat (diminuarea diurezei sub 0,5 ml/kg/or timp de mai mult de 6 ore) [24, 38]. Introducerea limitei de 48 de ore este necesar pentru diferenierea IRA i a IRC [38]. Limita de cretere a creatininei n dinamic, egal 26,5 mol/l (0,3 mg/dl), este selectat reieind din datele clinice, care au demonstrat cert c o astfel de majorare este asociat cu creterea statistic semnificativ a mortalitii [15]. Introducerea n cadrul criteriilor AKI a oliguriei este condiionat de faptul bine cunoscut c diurez se sisteaz n majoritatea cazurilor nainte de creterea creatininemiei i, astfel, are o valoare predictiv vdit. Este important de contientizat, c o msurare corect a debitului urinar este de facto posibil numai n condiii de cateterism urinar cel mai des realizat n SATI, ceea ce limiteaz evident aplicarea acestui indice n populaia general [38]. n acest context, conform recomandrilor ADQI (2004) i definiiei consensuale AKIN (2005) insuficien renal acut (IRA) este definit ca o cretere rapid a creatininei serice de 3 ori peste valorile iniiale sau ca o creatininemie peste 360 mol/l (4 mg/dl) asociat cu o cretere absolut cu cel puin 45 mol/l ( 0,5 mg/dl) asociat sau nu cu oligoanurie [11,18]. Ali autori propun nivelul creatininei > 180 mol/l (2 mg/dl) cu cretere dinamic cel puin 100% i/sau diureza nictemiral < 400 ml ca criterii definitorii ai IRA [23]. Criteriile alternative de diagnostic a IRA sunt creterea zilnic a concentraiei creatininei serice cu > 45 mol/l (0,5 mg/dl) i/ sau ureei n ser cu > 1,7 mmol/l (10 mg/dl) [31].
8
Debitul urinar sub 0,25-0,5 ml/kg/or (timp de 24 de ore) sau diureza nictemiral sub 400500 ml definete starea de oligurie [21, 24, 31]. Anuria se caracterizeaz prin diureza nictemiral sub 50100 ml [21, 24, 31]. Este important de menionat, c oligoanuria poate fi uor mascat de administrarea diureticilor. IRA oliguric se definete ca IRA, asociat cu diminuarea diurezei nictemirale sub 400-500 ml. IRA nonoliguric se definete ca IRA cu pstrarea diurezei nictemirale peste 400-500 ml. Prezena IRA oligurice sau nonoligurice influeneaz prognosticul pacienilor. Stabilirea formei etiopatogenetice este esenial pentru o conduit optim a pacientului cu suspecie de IRA. Evidenierea factorului etiologic este important i pentru orientarea pacienilor pentru spitalizare n secia respectiv. Condiiile contractrii IRA (extraspitaliceasc, intraspitaliceasc i n SATI) influeneaz esenial repartizarea cazurilor IRA n funcie de form etiopatogenetic, gradul de severitate, prognostic, i, efectiv, de caracterul distribuirii resurselor sociale i medicale cu scopul optimizrii conduitei pacienilor cu IRA [51]. IRA prerenal (azotemie prerenal, IRA extrinsec) este definit ca IRA, ce se dezvolt ca consecin a tulburrilor irigrii renale, fr o afectare renal iniial propriu-zis. IRA renal (IRA intrinsec, IRA veridic, propriu-zis) este consecina afectrii directe a rinichiului de diferii factori patogeni (infecie, substane toxice, procesul autoimun etc.). Pentru IRA postrenal este caracteristic o dereglare grav a pasajului urinar, de obicei, bilateral sau a unicului rinichi [51]. IRA mixt este constatat la pacienii, cu asocierea a doua sau a mai multor forme etiopatogenetice de IRA. Merit de menionat, c orice form etiopatogenetic a IRA netratat sau tratat neadecvat tardiv are o tendin cert de asociere i a altor forme de IRA, cu o agravare evident a evoluiei maladiei. Starea arenal, fiind nsi o form rar, este constatat atunci, cnd la pacient sunt nlturai ambii rinichi sau unicul rinichi congenital/iatrogen [51]. n practica medical se nregistreaz cazuri, cnd creterea rapid a valorilor creatininei i ale ureei, sunt condiionate de hipercatabolism proteic, fr nicio afectare renal asociat i cu diureza frecvent pstrat uremie prin hiperproducie, pseudouremie [14]. Evaluarea nivelului i a dinamicii creatininei din ser, a valorilor i a duratei oliguriei sunt criterii independente, care determin gradul de severitate a IRA i triajul pacientului la etapa prespitaliceasc i la cea spitaliceasc, necesitatea aplicrii metodelor de epurare extrarenal. Aceste criterii determin stadiul IRA n funci degradul de severitate (3 stadii conform clasificrii AKIN, 2005) [24]. Este important definitivarea IRA ca o complicaie sau ca o manifestare izolat sau IRA n cadrul insuficienei poliorganice. n ultimul caz este semnificativ agravat prognosticul pacienilor, pacientul necesit transfer n SATI, iar unele metode convenionale de tratament devin inaplicabile. Diagnosticarea fazei evolutive este important pentru determinarea complexului de msuri, aplicate la fiecare etap de diagnosticare i de tratament, avnd un tablou clinic caracteristic. Clasic sunt evideniate 4 faze evolutive: debut (aciunea factorului etiologic patogen), oligoanurie (manifestare clinic a IRA), poliurie (diurez > 3 l/24 de ore, fr diuretice) i reconvalescen (vindecare) [51].
A.9. Informaia epidemiologic

Incidena IRA variaz semnificativ n funcie de circumstanele clinice n care aceast complicaie letal a mai multor entiti nosologice a fost studiat, precum i de criteriile clinice i de laborator, utilizate n stabilirea diagnosticului de IRA. Este important vrsta pacienilor, profilul instituiilor medicale studiate, particularitile culturale i sociale ale populaiei studiate, prezena riscului de intoxicaii exogene. De exemplu, n cazul IRA prespitaliceti, incidena IRA prerenale atinge 70%; IRA renale 25%; iar n IRA obstructive 5%. n IRA intraspitaliceasc, IRA prerenal constituie circ 50% din cazuri; IRA renal circa 40% i IRA postrenal circa 10%. Din totalitatea cazurilor IRA, dezvoltate n SATI, incidena IRA prerenale nu supraniveleaz 25-30%, iar IRA renale/ mixte constituie n jur de 70% [21, 31]. Ali indici epidemiologici importani ca mortalitatea, necesitatea n dializ i rata cronicizrii dup IRA suportat sunt influenai de factorii circumstaniali deja menionai. Mortalitatea n IRA prerenal este n jur de 7-10%, fiind de 20% n IRA intraspitaliceasc, ridicnd pn la 30%-50%, n caz de necesitate de aplicare a metodelor de substituie a funciei renale, atinge plafonul de 50%-70%, n IRA renal grav, i 80% n IRA, n cadrul insuficienei poliorganice [17, 19, 21, 31]. n IRA, prerenal i postrenal, pur, rata revenirii la funcia renal normal atinge 90%, pe cnd n IRA, renal sau mixt pn la 30-40% dintre pacieni necesit n continuare tratamentul de substituie a funciei renale [17]. Necesitatea n dializ variaz de la 20% (IRA prespitaliceasc) pn la 60% i mai mult (IRA n SATI) [31]. Printre pacienii supravieuii, care au suportat IRA, tratat prin diferite metode de substituie a funciei renale, 12-33% necesit continuarea tratamentului [31]. IRA (n definiia AKIN, 2005) este rspunztoare pentru 4 milioane de decese n toat lumea [24]. IRA reprezint un sindrom clinic polietiologic i cu o patogenez foarte complex, n majoritatea cazurilor lipsete tratamentul etiologic, iar administrarea tratamentului patogenetic cere uneori un diagnostic diferenial dificil [39]. AKI, care necesit un tratament de substituie a funciei renale, constituie 6% din spitalizri n SATI, AKI, uoar sau moderat, se nregistreaz la 20-30% dintre pacieni i aproximativ la 2/3 din toi pacienii spitalizai exist factori de risc n dezvoltarea IRA. Mortalitatea n SATI, n caz de asociere a AKI severe, atinge 60%, fiind de 2 ori mai nalt n comparaie cu bolnavii fr AKI (dup ajustarea comorbiditilor i a complicaiilor) [23, 39]. Incidena IRA (n definiia AKIN, 2005) este pn la 500 de cazuri la un milion de populaie anual n rile economic dezvoltate. IRA grav, egal cu AKI, stadiul III, se atest cu o inciden de 50-100 la un milion de populaie [8, 24, 47, 48]. Factorii de risc, pentru pacienii cu IRA, dezvoltat n SATI sunt: vrsta naintat, sexul masculin, durata sporit de spitalizare, patologia hepatobiliar i cea hematologic, hipotensiune, com, necesitatea de administrare a preparatelor vasoactive, SDRA i necesitatea efecturii ventilaiei asistate, sepsisul necesitatea recurgerii la tratamentul prin dializ, nivelul nalt de creatinin, oligoanuria prelungit i consultaia tardiv a nefrologului [23, 48, 57]. Anual n Centrul de Dializ i Transplant Renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova) se trateaz 15-20 de pacieni cu IRA. Comparaia cu datele epidemiologice din rilor dezvoltate demonstreaz o considerabil subdiagnosticare a acestei patologii la bolnavii din Moldova. Cu toate c metodele de tratament sunt n permanent perfecionare, mortalitatea din cauza IRA nu a suportat o schimbare esenial pe parcursul ultimilor decenii, fapt reflectat i multe studii de peste hotare [8, 47, 48, 57]. n Spitalul Clinic Republican, n perioada anilor 1979-2004, s-au tratat prin dializ 464 de pacieni: 289 (62,3%) de brbai i 175 (37,7%) de femei. Letalitatea a variat de la 0% pn la 52,9%, media fiind 25,86% per an. Structura etiologic a IRA, care a necesitat dializ, a fost urmtoarea: ocuri de diferite etiologii 15,5%; intoxicaii exogene 14,2%; patologii obstetrical i ginecologic (oc hemoragic, sepsis) 11%; dereglri ale echilibrului de electrolii 9,9%;
10
nefrite interstiiale 7,5%; sepsis i procese purulente difuze 7,3%; IRA obstructiv 5,8%; crush-syndrome 5,6%; pielonefrite acute 4,7%; leptospiroz 4,3%; hipovolemie prin pierderi extrarenale 4,1%; sindromul hepatorenal 2,2%; glomerulonefrite 2%; alte 5,8%. Astfel din punct de vedere etiopatogenetic, putem clasifica cazurile tratate timp de 25 de ani n Centrul de Dializ i Transplant Renal n IRA prerenal (54%), IRA renal (40%) i IRA postrenal (6%). n ultimul timp s-a mrit numrul de IRA, care necesit dializ: n 2007 46 de pacieni au fost supui tratamentului de epurare extrarenal n toate centrele republicane de dializ [51]. Complicaiile principale ale IRA (Republica Moldova) includ: hepatita, insuficiena hepatic (20%), pneumoniile (18%), hemoragiile (14,2%), sepsisul (8,7%), urmate de edemul pulmonar, insuficiena cardiovascular acut, insuficiena respiratorie [57]. Mortalitatea sporit a fost nregistrat la pacienii cu intoxicaii exogene, ocuri de diferite etiologii, sepsis, cu patologia obstetricoginecologic, leptospiroz, glomerulonefrit rapid progresiv, sindromul hepatorenal [57]. Beneficiile respectrii protocolului clinic Vor fi furnizate datele epidemiologice concrete n privina incidenei reale ale IRA, depistate n baza unor criterii internaionale. Prin formarea registrului naional de IRA, creat n baza acestui protocol naional, va fi posibil att evaluarea dinamic a problemei IRA la nivelul republican, ct i aprecierea corect a necesitilor de alocare a fondurilor n domeniu. Astfel, vor fi trasate direciile principale de evaluare practic i tiinific a problemei IRA n Republica Moldova. Este necesar de menionat c IRA sever, n lipsa tratamentului specific, duce la sfrit letal n 98% din cazuri [24]. Doar o evaluare corect a pacientului, precum i o iniiere timpurie a tratamentului adecvat poate salva viaa pacientului. Protocolul clinic actual prezint algoritmi de conduit n IRA, care sunt bazate pe rezultatele din ultimele studii n domeniu, efectuate cu aplicarea principiilor medicinii bazate pe dovezi.
11
12
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar
C.2.3
Motive (repere) II Micorarea riscului de dezvoltare a IRA. Reducerea numrului total de cazuri ai IRA.
2. Screening-ul C.2.4
Evidenierea pacienilor din grupurile de risc (casetele 4-6). Informarea pacienilor despre factorii de risc n IRA, stimulnd adresarea de urgen la medic n caz de apariie IRA (caseta 3). Limitarea maxim a interveniilor iatrogene potenial nefrotoxice, utilizarea tehnicilor nefroprotectorii, precum i prevenirea complicaiilor maladiilor de baz, asociate cu un risc sporit de IRA (caseta 7). Obligatoriu Cercetarea nivelului de creatinin seric i evaluarea debitului urinar la pacienii din grupurile de risc, cu semne suspecte de IRA (caseta 9). Obligatoriu: Anamneza (caseta 10). Examenul clinic (caseta 11). Investigaiile paraclinice (tabelul 3). Creatinina. Consultaia nefrologului/urologului (de urgen).
3. Diagnosticul
C.2.5.1-C.2.5.4 Algoritmul C.1.1 Algoritmul C.1.2
Identificarea factorilor de risc n dezvoltarea IRA. Identificarea cazurilor IRA i depistarea lor conform gradului de severitate, formei patogenetice i fazei evolutive. Asigurarea bazei factologice versus necesiti de acordare a asistenei medicale n IRA. Identificarea formei patogenetice i a fazei evolutive a IRA (casetele 1, 2). Determinarea gradului de severitate a IRA (tabelele 1, 2).
I Recomandabil: Investigaiile paraclinice (tabelul 3). Analiza general de snge. Analiza general de urin. Potasiul n snge. ECG. Consultaia altor specialiti (la necesitate). Obligatoriu: Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 13, casetele 15, 16; algoritmul C.1.5). Recomandabil:
II
III
4. Tratamentul C 2.5.7
Prevenirea agravrii IRA. Ameliorarea strii pacientului.
Aplicarea metodelor de epurare nondialitic (la pacienii fr dereglri de contien) (caseta 17). 5. ndreptarea pacientului n Prevenirea agravrii maladiei i a dezvoltrii de Obligatoriu: spital complicaii ale IRA. Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 6). C. 2.5.6, C 2.5.8 6. Supravegherea Prevenirea agravrii maladiei i a dezvoltrii de Obligatoriu: C 2.5.9 complicaii ale IRA. Supravegherea n perioada de recuperare Asigurarea a consultaiei la timp a medicilor. (algoritmul C.1.4). Asigurare a spitalizrii, la timp, la necesitate Obligatoriu: 7. Recuperarea Prevenirea evoluiei IRA n BCR. C. 2.5.9, C 2.5.10 Prevenirea complicaiilor tardive ale IRA. Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 16). Prevenirea expunerii fa de agenii nefrotoxici (tabelul 19). Conduita adecvat (algoritmul C.1.4).
13
14
Descriere (msuri) I
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
1. Diagnosticul
Determinarea formei patogenetice i a fazei evolutive Obligatoriu: ale IRA. Anamneza (caseta 10). Determinarea gradului de severitate a IRA. Examenul clinic (caseta 11). Obligatoriu: Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (casetele 15, 16; tabelul 13; algoritmul C.1.5). Recomandabil: Aplicarea metodelor de epurare nondialitic (la pacienii fr dereglri de contien) (caseta 17). Obligatoriu: Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului.
C.2.5.1-C.2.5.4 Algoritmul C.1.1 Algoritmul C.1.2 2. Tratamentul C.2.5.7
3. Transportarea n staionar C. 2.5.6
Transferul n instituie medico-sanitar.
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C.2.3
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi)
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea medicilor de familie despre factorii de risc pentru dezvoltarea IRA i despre strategiile nefroprotectorii i de prevenire a IRA (casetele 3-6; tabelul 16).
Motive (repere) II Micorarea riscului de dezvoltare a IRA. Reducerea numrului total de cazuri IRA.
Recomandabil: Identificarea pacienilor din grupurile de risc (caseta 3). Informarea pacienilor despre factorii de risc n IRA, stimulnd adresarea de urgen la medic n caz de apariie IRA (casetele 4-6). Limitarea maxim a interveniilor iatrogene potenial nefrotoxice, utilizarea tehnicilor nefroprotectoare, precum i prevenire a complicaiilor maladiilor de baz, care se pot complica cu IRA (caseta 7). Recomandabil: Cercetarea nivelului de creatinin seric i evaluarea debitului urinar la pacienii din grupurile de risc, cu semne suspecte de IRA (caseta 9). Obligatoriu:
3. Diagnosticul C.2.5.1-C.2.5.4 Algoritmul C.1.1 Algoritmul C.1.2
Identificarea factorilor de risc n dezvoltarea IRA. Identificarea cazurilor de IRA i distribuirea lor conform gradului de severitate, formei patogenetice i fazei evolutive Asigurarea bazei factologice versus necesitile de acordare a asistenei medical n IRA. Identificarea formei patogenetice i a fazei evolutive a IRA. Determinarea gradului de severitate a IRA.
15
Anamneza (caseta 10). Examenul clinic (caseta 11). Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 3). Diagnosticul pozitiv (caseta 13). Diagnosticul diferenial (tabelele 4, 5).
16
I Recomandabil: Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 3). Consultaia altor specialiti (la necesitate). Obligatoriu: Acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (casetele 15, 16; algoritmul C.1.5). Recomandabil:
II
III
5. Spitalizarea pacientului C 2.5.8
6. Supravegherea C 2.5.9
Aplicarea metodelor de epurare nondialitic (la pacienii fr dereglri de contien) (caseta 17). Prevenirea agravrii maladiei i a dezvoltrii de Obligatoriu: complicaii ale IRA. Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 6).
7. Recuperarea C. 2.5.9, C 2.5.10
Prevenirea agravrii maladiei i a dezvoltrii de Obligatoriu: complicaii ale IRA. Supravegherea n perioada de recuperare Asigurarea la timp a consultaiei la medici. (algoritmul C.1.4). Asigurarea la timp a spitalizrii. Obligatoriu: Prevenirea evoluiei IRA n BCR. Prevenirea complicaiilor tardive ale IRA. Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 16). Prevenirea expunerii la agenii nefrotoxici (tabelul 19). Conduita adecvat (algoritmului C.1.4).
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C.2.3
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:
Motive (repere) II Micorarea riscului de dezvoltare a IRA. Reducerea numrului total de cazuri IRA.
2. Profilaxia secundar C.2.4
Depistarea pacienilor din grupurile de risc (caseta 3). Informarea pacienilor despre factorii de risc ai IRA, stimulnd adresarea de urgen la medic n caz de apariie a IRA (casetele 4-6). Limitarea maxim a interveniilor iatrogene potenial nefrotoxice, utilizarea tehnicilor nefroprotectorii, precum i prevenirea complicaiilor n maladiile de baz, care se pot complica cu IRA (caseta 7). Aspectele specifice de profilaxie primar a IRA n circumstane clinice particulare: intoxicaie cu medicamente i cu chimicate (caseta 22), intoxicaii cu substane chimice agroindustriale (caseta 23), IRA la pacienii cu o patologie oncologic (casetele 24-29), IRA la pacienii cu o patologie infecioas (caseta 30), IRA la copii (casetele 31-33; tabelele 21-22), IRA dup intervenii chirurgicale (caseta 34), IRA la vrstnici (caseta 35) i IRA n afeciunile hepatobiliare (casetele 36-37). Eficientizarea tratamentului precoce etiologic (dac Obligatoriu: exist) i a celui patogenetic al IRA. Eliminarea/combaterea factorilor suplimentari de Reducerea numrului total de cazuri severe de IRA, risc de agravare a IRA (casetele 4-6). care solicit tratamentul de substituie a funciei Tratamentul precoce etiologic (dac exist) i renale. cel patogenetic al IRA, tratament simptomatic Diminuarea incidenei n dezvoltarea i n severitatea (algoritmul C.1.2; tabelele 14, 15; figura 1). complicaiilor IRA.
17
18
II
III Consultaia la nefrolog/ medicul seciei de hemodializ, pentru eficientizarea msurilor terapeutice aplicate. Limitarea maxim a interveniilor iatrogene potenial nefrotoxice, utilizarea tehnicilor nefroprotectorii, precum i prevenirea complicaiilor n maladiile de baz (caseta 7). Obligatoriu Cercetarea nivelului de creatinin seric i evaluarea debitului urinar la pacienii din grupurile de risc, cu semne suspecte pentru IRA (caseta 9). Obligatoriu: Conform criteriilor de spitalizare (tabelul 6). Evaluarea criteriilor de transfer n seciile de SATI (tabelul 8). Obligatoriu: Anamneza (caseta 10). Examenul clinic (caseta 11). Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 3). Diagnosticul pozitiv (caseta 13). Diagnosticul diferenial (tabelele 4, 5). Diagnosticul etiopatogenetic (caseta 1). Diagnosticul perioadei evolutive (caseta 2). Diagnosticul severitii (tabelele 1, 2). Evaluarea necesitii aplicrii metodelor de substituie a funciei renale (tabelul 7). Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 3).
4. Spitalizarea
C. 2.5.6, C.2.5.8
5. Diagnosticul
Identificarea factorilor de risc n dezvoltarea IRA. Identificarea cazurilor de IRA i distribuirea lor conform gradului de severitate, formei patogenetice i fazei evolutive. Asigurarea bazei factologice versus necesitile de asisten medical n IRA. Precizare diagnostic, efectuarea diagnosticului diferenial. Implementarea msurilor de profilaxie, secundar i teriar. Optimizarea terapiei i asigurarea volumului necesar de tratament. Determinarea prezenei de IRA.
C.2.5.1-C.2.5.4 Algoritmul C.1.1 Algoritmul C.1.2
I Recomandabil: Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 3). Consultaia altor specialiti (la necesitate). Obligatoriu: Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (casetele 15, 16; tabelul 13; algoritmul C.1.5). Tratamentul IRA n funcie de forma etiopatogenetic (algoritmii C.1.5-C.1.7). Tratamentul nemedicamentos (tabelul 9). Monitorizarea eficacitii tratamentului, cu reevaluarea necesitii de aplicare a metodelor de substituie a funciei renale (caseta 20; tabelul 7; algoritmii C.1.1-C.1.7). Tratamentul etiopatogenetic, simptomatic, de prevenire a agravrii leziunii renale (caseta 14; tabelele 10, 11, 13-15; figura 1). Particularitile tratamentului n condiii patologice particulare: intoxicaie cu medicamente i cu chimicate (caseta 22; tabelul 19), intoxicaii cu substane chimice agroindustriale (caseta 23, tabelul 20); IRA la pacienii cu o patologie oncologic (casetele 24-29), IRA la pacienii cu o patologie infecioas (caseta 30), IRA la copii (casetele 31-33; tabelele 21-22), IRA dup intervenii chirurgicale (caseta 34), IRA la vrstnici (caseta 35) i IRA n afeciunile hepatobiliare (casetele 36-37).
II
III
19
20
8. Supravegherea pacienilor C 2.5.9
Asigurarea eficienei maxime a tratamentului. Prevenirea dezvoltrilor de complicaii i agravrii IRA.
Aplicarea metodelor de substituie a funciilor renale pacienilor cu un tratament conservator nereuit al IRA (numai n staionarele cu acces la dializ) (caseta 18; tabelele 17, 18). Obligatoriu: Evaluarea n dinamic a pacienilor conform unui set prestabilit de criterii (caseta 20). Precizarea de rezultatului al tratamentului IRA (caseta 21). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta 19). Evaluarea necesitii transferului n staionar (substituie a funciei renale) (tabelul 7).
9. Externarea sau transfer C.2.5.8
Revenirea pacientului n cmpul de munc. Asigurarea n continuare a condiiilor de recuperare eficient.

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de conduit aapacienilor cu IRA n faz dede debut de conduit pacienilor cu IRA n faz debut C.1.1. Algoritmul
Anamnestic: factorii de risc vezi (casetele 3-6) IRA presupus Spitalizare obligatorie la locul de trai Creatinin n snge Crescut sau sporire brusc n dinamic Examenul fizic: TA, Ps, statusul volemic, debitul urinar sczut
N sau stabil Monitorizare n dinamic conform patologiei de baz
Tratamentul cauzei IRA: oc tratament antioc; traumatism imobilizare; hemoragie suprimarea hemoragiei; pierderi extrarenale combaterea diareei, a vomei; intoxicaie exogen splturi gastrice, diurez forat, enterosorbia etc. Dac cauza concret nu este precizat continuai conform schemei Lichidarea aciunii factorului cauzal Stabilizarea parametrilor hemodinamici Da ncercare de stimulare a diurezei (diuretice de ans, glucoz, insulin) Evaluare dinamic fiecare 6-12-24 ore (timp de 2-3 zile): creatininemie + diurez Restabilirea diurezei, stabilizare sau descretere a nivelului de creatinin
Nu
Da IRA funcional
Nu
IRA organic
Continuarea tratamentului conform patologiei de baz Dializ nu este necesar
Consultaia medicului nefrolog din centrul de dializ: evaluarea necesitii n dializ Dializ este necesar Transfer n IMSP cu un centru de dializ 18 21
Continuarea tratamentului conservator

C.1.2. Algoritmul de diagnosticare i de tratament diferenial n IRA n faz C.1.2. Algoritmul de diagnosticare i de tratament diferenial n IRA n faz evolutiv de oligoanurie oligoanurie evolutiv de
Anamnestic: factorii de risc Examenul fizic: debit urinar sczut IRA presupus Creatinin n snge Crescut sau sporire brusc n dinamic Monitorizare conform patologiei de baz Normal sau stabil n dinamic
Anamnestic: antecedente nefrologice, factorii de risc (casetele 3-6) Examenul fizic: TA, FCC, status volemic, debit urinar (casetele 10-11) Investigaiile instrumentale: USG; de laborator: creatinin n snge i urin, uree, K+, Na+ n snge i n urin, excreie fracionat de sodiu i de potasiu, echilibrul acido-bazic, osmolaritatea urinei; urogram i hemoleucogram (tabelul 3); diagnostic diferenial (tabelele 4 i 5).
IRC Antecedentele specifice pentru BCR, HTA, edeme, nefroscleroz, anemie IRA asociat cu IRC
IRA prerenal TA, FCC (oc) pierderi extrarenale (hemoragie, diaree, transpiraii, poliurie cu hidratare neadecvat); excreiei absolute i fracionate de Na+ i uree Urogram: fr modificri Rinichii neschimbai la USG DA
IRA renal i IRA n sepsis oc, SIRS, antecedente corespunztoare; excreiei absolute i fracionate de Na+ i uree; Urogram: modificri conform patologiei; Rinichii mrii, cu parenchim ngroat la USG
IRA postrenal Semne de obstrucie la USG
NU Vezi protocolul BCR
Tratamente patogenetic i simptomatic: Restabilirea VSC, meninerea TA, tratamente antiinfecios, analgezic, inotrop-pozitiv, terapia patologiei glomerulare i terapii tubulointerstiiale
Consultaia urologului cu tratamentul corespunztor (nefrostomie, stentare, nlturarea chirurgical a obstruciei/ compresiei etc.)
Tratament conform formei patogenetice
Evaluarea necesitii tratamentului prin dializ: Intoxicaii exogene cu toxine dializabile, uree > 36 mmol/l ( 100 mg/dl), creatinin > 890 mol/l ( 10 mg/dl), HCO3- < 15 mmol/l, K > 6 mmol/l, pH 7,2, pericardit uremic, encefalopatie uremic, edem pulmonar uremic, HTA refractar
19
22
Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008
C.1.3. Algoritmul conduitei pacientului n faz evolutiv de poliurie C.1.3. Algoritmul conduitei pacientului n faz evolutiv de poliurie
Poliurie veritabil: Diurez > 3 l / 24 ore fr diuretice, (n medie: 6-8 l/zi, maximal 15-25 l/zi), dureaz 1-2 sptmni
Zilnic: TA, FCC, statusul volemic, echilbrul hidric, debitul urinar; creatinin, uree, K+, Na+, Ca++ O dat n 3 zile: USG renal, ECG, echilibrul acido-bazic Alte investigaii: la necesitate
Normalizarea K+; creatinin, uree < 2 norme DA Sistarea aplicrii metodelor de epurare extrarenal NU Continuarea substituiei de funcie renal
Tratament conservator 1. Aportul hidric: debitul urinar + pierderile extrarenale + transpiraii (0,5 l la fiecare +5oC temperaturii mediului peste 25oC) + febr (0,5 l la fiecare +1oC temperaturii corpului peste 37oC). 2. Echilibrarea K+, Na+ prin infuzii i.v. (KCl, NaCl) sau rehidratare peroral respectiv (sucuri, compoturi etc.). 3. Tratamentul etiologic al maladiei de baz; tratamentul patogenetic i simptomatic al condiiilor patologice asociate (terapie antibacterian i sanarea focarelor de infecii (locale i sistemice), terapie antihipertensiv HTA, imunosupresie boli autoimune, intervenie chirurgical n IRA postrenal etc). Diurez < 3 l/ 24 de ore (faz evolutiv de reconvalescen) Condiii patologice asociate sunt controlate DA Externare cu monitorizare consecutiv la medic de familie/ medic-specialist (vezi C.1.4) sau transfer n staionar conform patologiei de baz (caseta 19) NU
23 20

C.1.4. Algoritmul conduitei pacientului, care a suportat IRA, dup externare din C.1.4. Algoritmul conduitei pacientului, care a suportat IRA, dup externare din spital spital
Funcia renal restant la externare
FG 60 ml/min
FG = 15-60 ml/min
FG < 15 ml/min
Evidena la medic de familie
Eviden la medicnefrolog
Evidena n centrul de dializ
Examinare dinamic fizical, instrumental i de laborator la 3, 6 i 12 luni
Eviden la medicnefrolog conform protocolului BCR Nu
Tratamentul de substituie a funciei renale sau transplant renal
La 12 luni FG 90 ml/min Da
Pacientul practic sntos
Nota n caz de imposibilitate de efectuare a a probei Reberg determinarea RFG, se calculeaz Nota 1:1: n caz de imposibilitate de efectuare probei Reberg cucu determinarea RFG, se calculeaz RFG estimat, conform formulelor MDRD sau Cockroft-Gault, aplicarea coeficienilor RFG estimat, conform formulelor MDRD sau Cockroft-Gault, cucu aplicarea coeficienilor respectivi funcie de sex sau de de rasa pacientului. respectivi n n funcie de sex sau rasa pacientului. Nota n caz de existen a a indicilor, diferite grade de severitate, pacientul se clasific conform Nota 2: 2: n caz de existen indicilor, cucu diferite grade de severitate, pacientul se clasific conform indicelui cu cu schimbri patologice mai severe. indicelui schimbri patologice mai severe. Nota 3:3: n caz de maladii asociate, se efectueaz controlul la specialitii corespunztori, cu Nota n caz de maladii asociate, se efectueaz controlul la specialitii corespunztori, cu aplicarea ulterioar a msurilor respective de dispensarizare n funcie de necesitate. aplicarea ulterioar a msurilor respective de dispensarizare n funcie de necesitate. Nota 4:4: Metodele diagnostice aplicate cuprind: evaluarea antecedentelor i evoluiei IRA i i Nota Metodele diagnostice aplicate cuprind: evaluarea antecedentelor i a a evoluiei IRA patologiilor asociate, examenul fizic (sunt specificate TA, FCC, statusul volemic, acuzele, patologiilor asociate, examenul fizic (sunt specificate TA, FCC, statusul volemic, acuzele, caracteristice pentru sindromul uremic), investigaiile de laborator (creatinin, uree, RFG (sau RFG caracteristice pentru sindromul uremic), investigaiile de laborator (creatinin, uree, RFG (sau RFG estimat), analiza general de snge, sumarul urinei, microalbuminuria/ proteinuria nictemiral, K+, estimat), analiza general de snge, sumarul urinei, microalbuminuria/ proteinuria nictemiral, Na+,+ Ca2++) i investigaiile instrumentale (USG abdominal, ECG). K , Na , Ca2+) i investigaiile instrumentale (USG abdominal, ECG).
21
24

C.1.5. Algoritmul interveniilor i al terapiei medicamentoase nn IRA prerenal n interveniilor i al terapiei medicamentoase IRA prerenal n faz evolutiv de debut/oligoanurie
IRA prerenal Tratamentul patologiei de baz
Sindromul algic NU Prezena hemoragiei NU Prezena pierderilor lichidiene NU Prezena hipovolemiei (cazuri speciale) NU Prezena vasodilataiei NU ICC sever NU IRA prerenal s-a agravat cu NTA i IRA renal DA vezi C.1.6 i C.1.8
DA
Analgezice: antiinflamatoare nesteroidiene, derivaiile pirazolonei, analgezice opioide, uz sistemic Suprimarea hemoragiei prin metode conservatoare (local: ex., trombin, uz sistemic Plasm proaspt congelat, Etamzilat, Calciu gluconat, Fitomenadion); chirurgicale; corecia anemiei posthemoragice (transfuzii de mas eritrocitar, de snge + soluii cristaloide/coloide) Suspendarea preparatelor diuretice (ex. Furosemid) i prokinetice (ex. Metoclopramid, Senadexin); Restabilirea echilibrului hidrosalin per os (ex., Rehidron) sau intravenos (se prefer soluii cristaloide): sol. Clorur de Sodiu 0,9%, sol. Glucoz 5%, Ringer, Ringer-lactat Restabilirea VSC Sindromul hepatorenal, sindromul nefrotic: Plasm sau Albumin Administrarea vasopresorilor Norepinefrin, perfuzie 10-20 pic/min sau Dopamin, 5-10-15 pic/min; glucocorticoizii Tratamentul inotrop-pozitiv: glicozide cardiace (Digoxin sau Strofantin), adrenomimetice (Noradrenalin, Dobutamin), soluie repolarizant (Glucoza 5% + 500 ml + Insulin 1 Un/4 g de Glucoz + 20 ml Clorur de Potasiu (800 mg de Potasiu)) + tratamentul patologiei cardiovasculare + diuretice TA > 100/70 mmHg Normovolemia: rezultatele examenului clinic + presiunea venoas central normal Restabilirea diurezei Da Monitorizarea TA, FCC, diurezei, statusului volemic, creatininei, presiunii venoase centrale: 2-3 zile vezi C.1.3 i C.1.4
DA
DA
DA
DA
DA
NU
NU
22
25

C.1.6. Algoritmul terapiei n IRA renal i n IRA n sepsis, n faz evolutiv de C.1.6. Algoritmul terapiei n IRA renal i n IRA n sepsis, n faz evolutiv de debut/oligoanurie debut/oligoanurie
IRA renal IRA n sepsis Tratamentul patologiei de baz Complicaii, asociate cu IRA prerenal (oc, hemoragie etc.) NU Intoxicaie exogen DA NU Antidot specific (dac exist) Metodele de detoxicare (eficiena maxim n primele 6 ore): (caseta 17) DA vezi C.1.5 Tratamentul IRA prerenale
Semnele SIRS + proces infecios NU Semnele patologiei autoimune glomerulare NU Semnele patologiei tubulointerstiiale acute NU Oligoanurie < 24 de ore NU Evaluarea necesitii de epurare extrarenal
Tratament antibacterian (tabelul 14) DA Tratament imunosupresor activ, eventual pulsterapie cu Prednisolon, Ciclofosfamid; vezi protocolul respectiv Antiagregante (ex. Pentoxifilin 0,10,4 i.v.), steroizii (Prednisolon 1 mg/kg), antooxidante (ex. Tocoferol acetat 400 UI/zi), vitaminoterapie; vezi protocolul respectiv Furosemid 2-10 mg/kg + sol. Aminofilin 2,4% - 5-10 ml + sol. Glucoz 10-20% - 500 ml i.v. + Insulin 1 UI/ 4 g de Glucoz vezi C.1.8
DA
DA
DA
DA
NU Continuarea tratamentului eficient, suplementat de terapie simptomatic i patogenetic a complicaiilor i a maladiilor asociate (antihipertensiv, antinflamator, antibacterian, restabilirea echilibrului acido-bazic etc.). n caz de ineficiena tratamentului reevaluarea diagnostic. La necesitate terapie n SATI. La apariia poliuriei modificarea respectiv a tratamentului (vezi C.1.3). 23
26
C.1.7. Algoritmul conduitei n IRA Protocol clinic naional faz evolutiv de Chiinu 2008 postrenal n Insuficiena renal acut, debut oligoanurie C.1.7. Algoritmul conduitei n IRA postrenal n faz evolutiv de debut
oligoanurie
IRA postrenal
Spitalizare obligatorie n secia de urologie Determinarea nivelului de obstrucie i a eventualei cauze de obstrucie: anamnesticul, acuzele, examenul fizical, evaluarea factorilor de risc, Metodele neinvazive: USG abdominal i pelvian, radiografie abdominal de ansamblu, TC, IRM. Metodele invazive: cistoscopie, pielografie ascendent i descendent (percutanat) (tabelul 3) Obstrucie intrarenal (oxalai, urai etc.) NU Cauza potenial tratabil a obstruciei postrenale NU Nivelul de obstrucie: 1. Supravezical: nefrostomie percutan 2. Vezical: cistostom suprapubian, nefrostomie percutan 3. Infravezical: Cistostomie suprapubian sau cateterizare DA Hidratare suplimentar cu alcalinizarea urinei; diuretice de ans (ex. Furosemid 2-10 mg/kg)
DA, chirurgical Starea pacientului: risc/ beneficiu al operaiei
DA, terapeutic Tratament steroid n doze majore (2-10 mg/kg de Prednisolon i.v.) Fibroz retroperitonial, adenocarcinomul prostatei, carcinomul uterin
Redus
nalt
Intervenie chirurgical corespunztor patologiei de baz DA
Restabilirea diurezei
NU, cauza mecanic NU, asocierea IRA renale vezi C.1.6
Tratamentul ca n stadiul de poliurie a IRA (vezi C.1.3) Dup stabilizarea strii pacientului reevaluare a posibilitii interveniei chirurgicale
Not: Rezultatele cele mai bune privind pstrarea funciei renale la distan sunt asigurate n caz de lichidare Rezultatele cele mai bune privind pstrarea funciei renaleIRA. Not: a obstruciei postrenale, n primele 48 de ore dup debutul la distan sunt asigurate n caz
de lichidare a obstruciei postrenale, n primele 48 de ore dup debutul IRA.
24
27

C.1.8. Algoritmul efecturii metodelor de epurare extrarenal la pacienii cu IRA C.1.8. Algoritmul efecturii metodelor de epurare extrarenal la pacienii cu IRA
Anamnesticul: factorii de risc; intoxicaia exogen Examenul fizic: TA, FCC, debitul urinar statusul volemic Indicaii speciale: intoxicaia exogen cu toxine dializabile; patologie autoimun sever IRA sever dovedit indicaii pentru dializ Investigaiile instrumentale: USG de laborator: creatinina, ureea, K+, Hb, echilibrul acido-bazic
Severitatea IRA: Ureea > 36 mmol/l ( 100 mg/dl), Creatinina > 890 mol/l ( 10 mg/dl), HCO3- < 15 mmol/l, K > 6 mmol/l, pH 7,2, pericardita uremic, encefalopatia uremic, edemul pulmonar uremic, HTA refractar DA, hemodinamic instabil Excluderea pierderilor extrarenale patologice i tratamentul lor (diaree, hemoragie, insuficien cardiac congestiv avansat) Restabilirea VSC (soluii cristaloide, coloide) Vasoconstrictoare (Norepinefrin) Hemodinamic instabil Dializ peritoneal, hemofiltrare continu Hemoragie continu Posibil, dializ peritoneal
vezi C.1.1
NU
Necesitatea aplicrii metodelor de epurare extrarenal
DA, hemodinamic stabil Aplicarea plasmoferezei/sorbiei; limfoferezei/ sorbiei ultrafiltraiei etc. Necesitatea implementrii metodelor speciale de terapie eferent NU
DA
Stabilizarea hemodinamicii
Hemodializ
Problem Soluie Trombo- Transfuzia masei trombocitare, masei citopenie eritrocitare Hemoragie Dializ fr coagulani, doze mici de Heparin sau heparinele cu mas molecular mic (controlul coagulogramei), plasm proaspt congelat Hipoxemie Creterea bicarbonatului n dializat, oxigenoterapie Sindrom al Soluie hiperton de Manitol, NaCl dezechili- Hemodializ continu cu flux redus, brului edinele mai frecvente de dializ Hipotensiune Vasoconstrictoare, soluie hiperton de Glucoz, Manitol, creterea concentraiei hidrocarbonatului n dializat
Aplicarea metodelor de suplenire a funciei renale, se sisteaz: 1. Evidenierea contraindicaiilor absolute pentru efectuarea lor 2. Restabilirea diurezei i nivelul creatininei < 180 mol/l ( < 2 mg/dl) (vezi C.1.3) 3. Constatarea IRC predialitice (vezi C.1.4)
25
28
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic

Caseta 1. Clasificarea etiopatogenetic a IRA [17, 27, 51] IRA prerenal: Sinonime: nefropatia hemocirculatorie acut, uremia funcional, oliguria prerenal. Se produce la o scdere a filtraiei glomerulare cu 50% i pstrarea integritii tubulare. Este cea mai frecvent form i se ntlnete pn la 50-70% din cazurile totale ale IRA. Factorii care genereaz tulburrile hemodinamice n IRA prerenal: hipotensiunea, hipovolemia, debitul cardiac sczut, hipoperfuzia renal, creterea rezistenei vasculare renale [43]. IRA renal: Sinonime: IRA intrinsec, organic, parenchimatoas, azotemie renal intrinsec. Este mai puin frecvent i reprezint 15-25% din cazuri ale IRA. n funcie de tipul leziunilor, distingem afectarea interstiiului, a tubiilor, a glomerulelor i a vaselor. IRA postrenal (mecanic, obstructiv, urologic): Incidena acestei forme este sub 5% din cazuri ale IRA. IRA postrenal se dezvolt prin obstrucia cilor urinare cu calculi, cheaguri, tumori sau ligaturri accidentale ale ureterelor. Alte categorii ale IRA IRA mixt: este constatat la pacienii cu asocierea mai multor forme patogenetice de IRA, cea mai frecvent cauza fiind IRA prerenal neadecvat tratat i complicat cu IRA renal. IRA din sepsis de regul ntotdeauna are un caracter mixt. Starea arenal (renopriv): Este destul de rar, fiind secundar traumatismelor sau altor situaii, care solicit nlturarea unicului rinichi existent sau a ambilor rinichi. Uremie prin hiperproducie a metaboliilor proteici (pseudouremie) poate fi precipitat de o administrare ndelungat a glucocorticoizilor, hemoragii oculte, procese inflamatorii i distructive. Caseta 2. Clasificarea evolutiv a IRA [17, 51] I. Stadiul de debut este relativ scurt, cu o durat de la cteva ore pn la cteva zile. n aceast faz evolutiv dezvoltarea i agravarea IRA poate fi oprit, iar IRA este uneori reversibil. Deoarece n tabloul clinic predomin manifestrile maladiei de baz, n acest stadiu diagnosticul pozitiv al IRA este cel mai greu de stabilit i, astfel, este solicitat o supraveghere dinamic atent a pacienilor din grupurile de risc. II. Stadiul de oligoanurie se caracterizeaz prin dezvoltarea oliguriei sau o anuriei, iar n tabloul clinic predomin manifestrile i complicaiile uremiei. Aceast faz evolutiv la majoritatea pacienilor dureaz de la cteva zile pn la 2-3 sptmni, n cazuri mai rare durata stadiului de oligoanurie poate atinge 2-3 luni. Probabilitatea recuperrii funciei renale scade semnificativ la existen ndelungat a oligoanuriei. III. Stadiul de restabilire a diurezei (poliuriei) din punct de vedere clinic poate fi divizat in 2 faze consecutive: diureza precoce, caracterizat prin creterea progresiv a diurezei pe fundalul persistenei sindromului uremic, i faza poliuriei, cnd diurez crete > 3 l/zi i poate atinge 5-20 l/24 de ore. Aceast faz dureaz cteva zile cteva sptmni i termin cu restabilirea diurezei nictemirale normale. n caz de IRA complicat cu BCR, faz de restabilire a diurezei lipsete sau este de scurt durat. n aceast perioad crete riscul deshidratrii pacienilor, al dezvoltrii trombozelor periferice i infeciilor, n special, ale tractului urinar. IV. Stadiul de recuperare (vindecare) are o durat variat, fiind n majoritatea cazurilor ntre 3 i 12 luni. ncepe dup sistarea poliuriei i termin odat cu revenirea funciei renale n norm. Timp ndelungat pot persista diminuarea filtraiei i reabsorbiei, ceea ce indic necesitatea respectrii unui regim dietetic i medicamentos nefroprotector, precum i uneori acordarea grupei de invaliditate. 29
Tabelul 1. Clasificarea AKI conform consensului societilor nefrologice mondiale principale i al experilor din domeniu (AKIN, Amsterdam, 2005) Stadiul I II III Modificrile nivelului de creatinin seric (timp de 48 de ore) Creterea cu > 27 mol/l (0,3 mg/dl) sau de 1,5-2 ori Creterea de 2-3 ori Creterea > 3 ori sau valorile absolute >354 mol/l (4 mg/dl) asociate cu o cretere recent > 44,2 mol/l (0,5 mg/dl) Diurez < 0,5 ml/kg/or > 6 ore < 0,5 ml/kg/or > 12 ore < 0,3 ml/kg/or > de 24 ore
Tabelul 2. Clasificarea RIFLE (ADQI, 2004) Clas Filtraie glomerular Debit urinar Risc/risc Scr de 1,5 ori sau FG cu 25% DU < 0,5 ml/kg/or timp 6 ore Injury/lezare Scr de 2 ori sau FG cu 50% DU < 0,5 ml/kg/or timp 12 ore Failure/insuficien Scr de 3 ori sau FG cu 75% DU < 0,3 ml/kg/or timp 24 de ore sau Scr 354 mol/l (4 mg/dl) cu sau anurie 12 ore cretere acut cel puin 44,2 mol/l (0,5 mg/dl) Loss/pierdere IRA persistent 4 sptmni End stage / insufiIRA persistent 3 luni cien terminal Not: nivelul de creatinin seric, FG filtraia glomerular, DU debitul urinar. Scr Indicii clinici de baz, utilizai pentru determinarea clasei RIFLE sunt: debitul urinar, nivelul de creatinin plasmatic i rata filtraiei glomerulare. n caz de nregistrare a valorilor acestor indici, care se refer la diferite compartimente ale clasificrii, IRA se clasific conform clasei cu gradul de severitate maxim. cazuri, n care RFG este imposibil de determinat (ex., anurie), atunci RFG se calculeaz n n baza nivelului creatininei plasmatice conform formulelor MDRD sau Cockroft-Gault.
C.2.2. Factorii i grupurile de risc

Caseta 3. Factorii principali de risc ai dezvoltrii IRA [14, 17, 22, 51, 52] Hipovolemie (hemoragiile masive, diaree sau vom incoercibil, poliurie, degerturi, ciroza hepatic cu sindrom hepatorenal etc.). Intoxicaii exogene, inclusiv administrarea medicamentelor nefrotoxice. Stri de oc (indiferent de etiologie). Insuficien cardiac i respiratorie avansat. Intervenii chirurgicale ndelungate, n special de volum mare sau asociate cu hemoragiile severe. Sepsis. Alergie i anafilaxie. Boli autoimune severe. Procese patologice n sistemul urogenital, cu eventual alterare a pasajului de urin. Traumatisme abdominale sau complexe cu dezvoltarea consecutiv a leziunilor renale.
30
Caseta 4. Cauzele IRA prerenale Antihipertensivele. Embolii pulmonare. Embolii periferice. oc: cardiogen (infarct miocardic, tamponad, pericardit, chirurgie cardiac, insuficien cardiac); neurogen; infecios endotoxic (avort septic, peritonite, septicemii, cateterisme etc.); anafilactic; hemoragic; Pierderi sangvine (traumatisme, hemoragii, operaii). Pierderi hidroelectrolitice: gastrointestinale vome, diaree, fistule biliare, pancreatite, ileostomie; cutanate arsuri, dermatite, transpiraii; urinare diabet, insuficiena suprarenalelor, diuretice, poliurii; Redistribuie volemic: ileus, peritonite, pancreatite; hiposerinemii; arsuri, degerturi, expuneri la hipertermie sau la hipotermie. Caseta 5. Cauzele IRA renale 1. Nefritele tubulointerstiiale acute (necroza interstiial acut): a. Ischemice (majoritatea cauzelor care produc IRA prerenal). b. Toxice endogene: pigmeni heminici: hemoliza transfuzie snge incompatibil, hemoglobinurii paroxistice, infecii cu Clostridium perfrigens, toxice vegetale (ciuperci, favism) veninuri (erpi, pianjeni etc.); mioliz: sindromul Bywaters, zdrobiri de pri moi, electrocutri, degerturi mari, come prelungite; toxice endogene necunoscute hepatopatii, pancreatit acut, peritonit, enteropatii, ileus, sarcin; NTA n transplantul renal. c. Toxice exogene (peste 200 de substane): substane chimice (acizi, alcool denaturat, Crom, Fenol, Crezol, Cupru, Tetraclorura de carbon, DDT, sruri de As, Au, Bi, Cd, Hg, Pb) etc. medicamente (barbiturice, Chinin, Cloroform, Paracetamol, Ciclosporin, Dextran, inhibitori ai enzimelor de conversie a angiotensinei (IECA), substane de contrast, chimioterapice anticanceroase, substane de contrast iodate; heroina, FK506; Aciclovir, Cimetidina; antibiotice: Amfotericin B, aminoglicozidele (Kanamicin, Streptomicin, Gentamicin), Polimixin, Tetraciclin, Rifampicin. 2. Nefritele interstiiale acute: a. Infecioase (direct sau prin invazie) stafilococ, germeni gram-negativ, fungi, virusuri, legionela, pneumococ, difteria, tifosul; (pielonefritele ascendente sau descendente); b. Infiltrative limfoame, leucemii, sarcoidoz.
31
3. Nefropatiile cu afectarea glomerulelor sau a vaselor (glomerulonefrite sau vasculite): a. Glomerulonefrite sau vasculite: asociate cu anticorpi anti-MBG (anticorpi membran bazal glomerular) glomerulonefrita rapid progresiv; sindromul Goodpasture; asociate cu ANCA (anticorpi anti citoplasm a neutrofilelor) granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss, unele forme de glomerulonefrit rapid-progresiv; asociate maladiilor mediate prin intermediul complexelor imune GN mezangiocapilar, GN n Lupus Eritematos, n crioglobulinemii, GNA poststreptococic, secundar infecioas, endocardita lent; ANCA sau anticorpi anti MBG boala Berger; nefrita Schonlein-Henoch; fr nefrita de iradiere. b. Sindroame de hiperviscozitate a sngelui: policitemia vera, sindromul CID, mielomul multiplu, macroglobulinemii; sindromul hemolitico-uremic. c. Preeclampsia (IRA post partum); d. Ocluzia i tromboza vaselor mari. Caseta 6. Cauzele IRA postrenale 1. Obstrucii intrarenale: Cristale acid uric, oxalai, medicamente (sulfamide, Metotrexat); Paraproteine mielom multiplu, neoplasme. 2. Obstrucii ureterale bilaterale: Extraureterale tumori maligne ureterale; prostat, vezic, col uterin, uter, pancreas, limfoame, metastaze ganglionare; retroperitoneale: fibroz retroperitoneal, hematoame retroperitoneale; ligaturi accidentale ale ureterelor, ale vaselor bazinului; Intraureterale litiaz, fragmente de papilit necrotic, cheaguri de snge, puroi; infecii tuberculoza; edem dup ureteropielografie ascendent; tumori primare sau secundare. 3. Obstrucii vezicoprostatice: Tumori prostatice, vezicale, organe adiacente. Litiaza vezical. Cistit interstiial. Ruptura posttraumatic a vezicii. Hipertrofia trigonului vezical. Vezica neurogen. 4. Obstrucii uretrale: Stricturi. Litiaz. Stenoz a meatului uretral. Valv uretral posterioar. Fimoz. Alte malformaii.
32
C.2.3. Profilaxia IRA

Caseta 7. Profilaxia primar a IRA Evidenierea pacienilor din grupurile de risc (casetele 3-6). Informarea pacienilor privind riscul sporit de IRA, cu stimularea adresrii urgente la medic n caz de apariie a IRA. Limitarea maxim a interveniilor iatrogene potenial nefrotoxice (tabelul 19). Utilizarea tehnicilor nefroprotectorii (tabelul 16). Prevenirea complicaiilor maladiilor de baz, care se pot complica cu IRA. Caseta 8. Profilaxia secundar a IRA Eliminarea / combaterea factorilor suplimentari de risc de agravare a IRA. Tratamentul precoce etiologic (dac exist) i cel patogenetic al IRA, tratament simptomatic algoritmul C.1.2; tabelele 12, 13, 15. Adresarea la timp la nefrolog/ medicul seciei de hemodializ pentru eficientizarea msurilor terapeutice aplicate. Limitarea maxim a interveniilor iatrogene potenial nefrotoxice, utilizarea tehnicilor nefroprotectorii, precum i prevenirea complicaiilor maladiilor de baz.
C.2.4. Screening-ul IRA n grupurile de risc

Caseta 9. Screening-ul n grupurile de risc Nivelului de creatinin seric i evaluarea debitului urinar la pacienii din grupurile de risc, cu semnele suspecte de IRA.
C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 10. Anamneza n IRA [17, 51, 57] Acuzele Hipovolemia intravascular: sete, xerostomie, oligurie, pierderi hidrice extrarenale excesive n antecedente (poliurie, diaree, transpiraii). Hipervolemie intravascular: edeme periferice, cretere ponderal, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn. Modificrile debitului urinar i aspectului urinei. Sindromul uremic: dereglrile contiinei, semne, caracteristice pentru afectarea altor organe i sisteme. Acuzele specifice patologiei de baz, complicaiilor ei (casetele 3-6) i IRA (tabelul 23). Prezena factorilor de risc (caseta 3)
33
C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 11. Examenul clinic la pacieni cu IRA suspectat [21, 27, 31] Stabilirea cauzei poteniale a IRA n baza anamnesticului i a acuzelor acumulate (ex., melen n hemoragie gastrointestinal superioar masiv, semnele de strivire muscular n crush-syndrome, manifestrile locale ale degerturilor, ale arsurilor, ale semnelor de oc, sindromul nefritic/ nefrotic n glomerulonefrite, colic renal n nefrolitiaz etc.). Statusul volemic: Hipovolemie se manifest prin turgorul cutanat redus, mucoasele uscate, lipsa transpiraiilor axilare, presiune jugular redus, tahicardie / hipotensiune postural (la trecere n ortostatism FCC > 10 bti/minut, TA scade > 20 mm Hg). Semnele, caracteristice pentru hipervolemie cuprind: edemele periferice, distensia venelor jugulare, apariia celui de al treilea zgomot cardiac, edemul pulmonar incipient, efuziunile pleurale etc. Sistemul cardiovascular: TA (hipo- sau hipertensiune), Ps i FCC. Sistemul uropoetic: volumul diurezei pe parcursul ultimilor 6, 12 i 24 de ore. Prezena semnelor de reacie inflamatoare generalizate (SIRS): febr, frisoane, focare de infecie, focare purulente; Aprecierea strii altor organe i sisteme, cu evidenierea manifestrilor patologice. Evaluarea nivelului de creatinin n snge, a ureei, eventual a filtraiei glomerulare. Caseta 12. Examenul clinic la pacieni cu IRA dovedit [17, 21, 27, 31] Precizarea evoluiei manifestrilor maladiei de baz (sepsis, nefrolitiaz, sindromul hepatorenal, intoxicaie exogen etc.) (casetele 3-6). Evaluarea factorilor, care pot agrava evoluia IRA (hipo- sau hipervolemie, administrarea preparatelor potenial nefrotoxice etc.). Depistarea semnelor de severitate a sindromului uremic (asterix, convulsii, dereglri de contien, greuri, vom, pericardit uremic etc.). Aprecierea clinic a statusului volemic (semne de exicoz, edeme tegumentare i efuziunile n cavitile corpului, FCC, Ps, TA, etc.). Monitorizarea dinamic a dezvoltrii i a evoluiei complicaiilor eventuale ale IRA (tabelul 23). Evaluarea statusului nutriional (aportul de protein, potasiu i de fosfai, sare de buctrie, aportul hidric i caloric, necesitatea iniierii, continurii sau suspendrii alimentaiei parenterale). Revizuirea zilnic a medicamentelor administrate (adugarea medicaiei nefroprotectoare, patogenetice i simptomatice, suspendarea celor neeseniale, ajustarea dozei sau a intervalelor de administrare).
34
C.2.5.3. Examenul paraclinic

Semnele sugestive pentru IRA
Tabelul 3. Investigaiile instrumentale i de laborator n IRA [17, 21, 27, 31, 51]
Niveluri de acordare a asistenei medicale Nivel Nive Nivel de Nivel MF AMT staionar CDTR Analiza general Sedimentul urinar normal sau microhematurie / leucociturie nesemnificativ (IRA R O O O I,RS,U de urin prerenal, tromboza/ embolismul a. renale). Hematuria (HUS, TTP, criz sclerodermic, IRA postrenal). Cilindrii granuloi (NTA, vasculite, glomerulonefrite, nefrit interstiial). Cilindrii eritrocitari (glomerulonefrit, vasculit, HTA malign, nefrita interstiial acut). Cilindrii leucocitari (nefrita interstiial acut, glomerulo-nefrita (obligator n asociere cu hematurie i cilindrii eritrocitari), pielonefrita sever, rejetul de transplant, hemoblastozele). Cristaluria cu urai (nefropatia gutic sau sindromul lizei tumorale), cu oxalat de calciu (intoxicaia cu etilen glicol, aciclovir) Amilaza (pancreatita acut). Corpii cetonici, glucozurie (diabetul zaharat). Mioglobinuria (mioliza posttraumatic sau inflamatorie). Urobilinuria (icterul). Proba NecipoCuantificarea hematiilor, leucocitelor i a cilindrilor n urin O O O renko I, RS, U Leucoformula O O Eozinofilia urinei (> 5%) (boala ateroembolic, nefrita interstiial acut) urinei I, Rp Proteinuria O O Proteinuria masiv 3 g/zi (+ lipidurie) (sindromul nefrotic). Proteinuria 1- 3 g/zi (mai nictemiral des n glomerulonefrite). Proteinuria < 1 g/zi (majoritatea cazurilor de IRA). FG I, RS Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel puin 500 ml) O O
Examenul de laborator sau cel instrumental
Semnele sugestive pentru factorii etiologici ai IRA
35
36
Niveluri de acordare a asistenei medicale Nivel Nive Nivel de Nivel MF AMT staionar CDTR Analiza general Eozinofilia (stri alergice), leucocitoza, Leucocitoza, neutrofiloza, deviere spre R O O O I, RZ, U de snge n special cu deviere spre stng (infecia stng i creterea VSH-ului ca reacia la leziunile necrotice la nivelul rinichilor bacterian, necroz); Celulele plasmatice i granulaia toxic afectai i la infeciile secundare (intoxicaie) Limfocitoza, monocitoza (infecii virale acute sau cronice n acutizare), celulele blastice (hemoblastoz); Creterea VSH (un proces inflamator sau neoplazic) Examinri R* O O Glicemia (diabet zaharat), bilirubina (direct, Creatinina, ureea (severitatea R* biochimice de indirect i total), fosfataza alcalin (sindromul sindromului uremic), sodiul, potasiul, baz ale sngelui icteric), ALT, AST (sindromul citolizei hepatice), calciul (total i ionizat), fosforul, I, RZ, U amilaza (pancreatit), creatinfosfokinaza magneziul, clorul (gradul dezechilibrului (mioliza muchilor striai, infarctul miocardic electrolitic, cauzat de IRA) acut), acidul uric (citoliza generalizat, gut) Alte analize R Precizarea diagnosticului etiologic (metalele LDH, GGTP, lipaza, lipidograma biochimice ale (colesterol total, HDL-colesterol, grele) sngelui I, RS trigliceride), fierul seric, feritin (precizarea complicaiilor IRA) Examinrile AgHbs, anti-AgHbs, anti-VHC, anti-HBc Rh-factorul i grupul sangvin R O imunologice de IgG+M, anti-VHD (patologia hepatic), analiza (transfuziile din componentele sngelui), baz I, Rp HIV (nefropatia cauzat de HIV), reacia MRS proteinograma desfurat (severitatea (lues) i caracterul procesului patologic) Alte examinri CIC, populaiile limfocitare, IgG, IgM, IRA ca manifestare a unei suferine R I,Rp imunologice IgA, IgE n snge, CH-50, ASL-O, factorul reumatologice, se efectueaz dup reumatoid, acizi sialici, PCR, LE celule, anti- consultaia reumatologului ADN (uni- i dublucatenar), cANCA, pANCA (precizarea diagnosticului etiologic)
Coagulograma I,
RS, Rp
Niveluri de acordare a asistenei medicale Nivel Nive Nivel de Nivel MF AMT staionar CDTR R O Trombocitele n dinamic, agregarea spontan Aceleai indici de laborator sunt utilizai a trombocitelor, timpul de coagulare a sngelui, pentru controlul de administrare a timpul de tromboplastin parial activat (TTPA), anticoagulantelor n dializ protrombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, antitrombina III, markerii activrii intravasculare a coagulrii i fibrinolizei D-dimerii, testul cu o-fenantrolin) (diagnosticul sindromului CID) Necesitile de compensare a dereglrilor Acidoza cu pH 7,2 poate servi indicaie R O metabolice pentru SR R O O O
Determinarea echilibrului acido-bazic I,U Oxigenarea i lactatul I,U Aceleai investigaii de laborator pentru evidenierea infeciilor secundare Dup consultaia specialitilor respectivi Modificri patologice acute Dereglrile electrolitice (hiperkaliemia) Dimensiunile renale normale sau mrite, ngroarea parenchimului renal, creterea ecogenitii ei, dilatare pielocaliceal, bloc renal (calculi, cheaguri de snge, tumoarea, strictura etc.)
n oc, indiferent de etiologia lui, pentru oc secundar n IRA caracterizarea nivelului de perfuzie tisular
Examinrile culturale de baz I, RS, Rp
R -
R R
O O
R O O O
Urocultura, hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i lichide biologice (infecii primare i secundare). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilitii Alte examinri Helminii n mase fecale, BK prin flotaie i prin culturale I, Rp PCR Biopsia renal I Tabloul histopatologic specific ECG I, RS, U Infarctul miocardic acut, blocul AV-complet USG renal i a Rinichii mrii, cu ngroarea parenchimului, cilor urinare I, tergerea diferenierii corticomedulare IRA RS, U renal. Dilatarea pielocaliceal, bloc renal IRA postrenal. Rinichi neschimbai IRA prerenal
37
38
USG abdominal I,U
Niveluri de acordare a asistenei medicale Nivel Nive Nivel de Nivel MF AMT staionar CDTR R O O Cauza ocului (ex. peritonit, colecii purulente, Formaiuni patologice cu rolul cauzal pentru dezvoltare a IRA prerenale sau traume, consecinele interveniei chirurgicale) Procesele patologice pelviene/ hipogastrice IRA postrenale postrenal Ciroza hepatic IRA prerenal R R O
Doppler vaselor Dereglrile fluxului sangvin prin vasele renale renaleI,U -
Radiografia/ MRF toracic
I,RS, U
Cauza ocului (ex., pneumonia, hemoragia pulmonar, embolism pulmonar)
R R -
O R -
O O R
EcoCG I,U
IRM i/ sau TC eventual cu contrast I, Rp
IMA (zone hipokinetice). Evaluarea ICC (FE, FS, funcia diastolic) Eventuala prezen a formaiunii de volum abdominale i pelviene, dup traumatisme abdominale sau politraumatism
Creterea indicelui de rezisten, modificrile formei undei dopplerografice, scderea vitezelor de flux sanguin, fluxul sanguin retrograd Complicaiile cardiorespiratorii (ex. pericardita, pleurezia, pneumonia uremic) Complicaiile cardiace (ex. pericardita uremic, tamponada pericardului) Complicaiile IRA ca ictus cerebral n urma unei stri hipertensive
Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; RS repetat o dat pe sptmn, pe parcursul perioadei oligoanurice; RZ repetat o dat pe zi, pe parcursul perioadei oligoanurice; Rp repetat la necesitate; U urgent. Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu, R recomandabil, R* creatinin obligatoriu.
CDTR Centrul de Dializ i Transplant Renal, AMT asociaia medical teritorial.
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv

Caseta 13. Diagnosticul pozitiv al IRA [9, 11, 38] Datele anamnestice (caseta 10) Datele clinice (caseta 11) Datele de laborator Creatinina seric Debitul urinar Filtraia glomerular real determinat sau estimat prin calculare cu ajutorul formulelor speciale Alte substane biologic active (n total 55 de substane): se determin numai n scopuri tiinifice [9,11] pentru stabilirea diagnosticului precoce a IRA Datele examinrilor instrumentale Biopsia renal, indicaii: maladie de sistem, proteinurie marcat inexplicabil, hematuria persistent inexplicabil, HTA gr. III n lipsa semnelor de expansiune volemic, oligurie prelungit ( > 4 sptmni); o eventual prezen a unei glomerulopatii sau nefropatii tubulo-interstiiale acute, care necesit administrarea urgent a tratamentului imunosupresor [14] baza investigaiilor instrumentale se precizeaz (tabelul 3) [14, 51]: n - IRA pur, fr nicio leziune renal preexistent - IRA pe fundalul BCR ca markerul activitii procesului renal patologic de baz necesit potenarea tratamentului bolii renale de baz - IRA pe fundalul BCR, care sensibilizeaz rinichiul la aciunea factorilor patologici extrarenali managementul este ca n IRA pur
C.2.5.5. Diagnosticul diferenial

Putem numi dou etape principale n efectuarea diagnosticului diferenial la pacieni cu IRA diferenierea IRA i BCR, iar dup confirmarea diagnosticului de IRA diferenierea dintre formele etiopatogenetice principale, n special ntre IRA prerenal i IRA renal (algoritmul C.1.2; tabele 4, 5). Tabelul 4. Diagnostic diferenial al IRA prerenale i IRA renale [27, 39, 57] Indice Sodiul urinar Excreie fracionat de sodiu Raportul Na+/K+ n urin Raportul de creatinin n urin/ser Raportul de uree n urin/ser Raportul de uree/creatinin n ser Excreie fracionat de uree Densitate relativ Osmolaritatea urinei Raportul osmolaritatea urinei/ plasmei Sediment urinar IRA prerenal < 15 mmol/l < 1% < 1/4 > 20 - 40 >8 > 20 < 35% > 1,018 > 500 mOsmol/kg > 1,5 Cilindri lipsesc sau cilindri hialinici IRA renal (NTA) > 20 mmol/l > 1% > 1/4 < 15 - 20 <3 < 10-15 > 35% < 1,012 <350 mOsmol/kg < 1,1 Cilindri granuloi
39
Tabelul 5. Diagnostic diferenial ntre IRA i BCR [17, 21, 27, 51] Elementul I. Anamnestic Antecedente heredocolaterale IRA Frecvent nesemnificative BCR Diabetul zaharat, bolile renale ereditare, anamnestic de BCR Insidios (3-6 luni, ani) + + + + + + +
Debut Brusc Anamnestic: a. expunere la toxice, oc, traumatisme, evenimente obstetricale b. HTA, edeme, proteinurie, nefropatia gravidelor II. Examen obiectiv Paloare murdar, semnul Terry Denutriie Pericardit Polineuropatie III. Explorri paraclinice Valori normale ale ureei, ale acidului uric, ale creatininei serice, de FG cu 3-6 luni nainte Cretere rapid dinamic a ureei i a creatininei serice Raport uree/ creatinin Anemie Excreie fracionat a sodiului Semne radiologice ale osteodistrofiei renale Dimensiuni ale rinichilor
+ + + N sau
C.2.5.6. Criteriile de spitalizare i de transfer

Tabelul 6. Indicaiile de spitalizare [17, 27,31, 51] Forma IRA IRA stadiul I AKI (clasa R, dup RIFLE) Particularitile de spitalizare Spitalizarea este recomandat n caz de intoxicaie exogen sau necesitatea precizrii diagnostice IRA stadiile II i III AKI (clasa I, dup RIFLE) Spitalizarea obligatorie + Condiiile patologice cauzale sau asociate, Spitalizarea n IMSP cu SATI enumerate n tabelul 8 + IMA, insuficien cardiac de alt natur Cardiologie, Terapie + Pielonefrit acut, nefrolitiaz, suspecie la o Urologie, Chirurgie, Oncologie tumoare a sistemului uropoetic + Traumatism Traumatologie, Chirurgie + Reacie alergic Alergologie, Terapie + Sindrom hepatorenal Hepatologie, Terapie + Patologie renal terapeutic Nefrologie, Terapie + Intoxicaie exogen Toxicologie, Terapie sau Chirurgie
40
Tabelul 7. Indicaiile de transfer n IMSP cu centrul de dializ i de aplicare urgent a metodelor de substituie a funciei renale [51, 52] Absolute Nivelul n snge K > 6,5 mmol/l sau K > 5,5 mmol/l pe fundalul manifestrilor electrocardiografice ale hiperkaliemiei Suprancrcare cu Edemul pulmonar i HTA rezistente la tratamentul terapeutic, n special lichid n caz de administrare a dozelor adecvate de diuretice Sindromul uremic Dereglrile contienei (obnubilare, sopor, precom, com), convulsii, asterix, greuri i vom incoercibil, pericardit uremic Acidoz metabolic pH < 7,2 persistent n pofida tratamentului cu NaHCO3 n doze adecvate sau imposibilitatea administrrii bicarbonatului din cauz suprancrcrii cu lichid Relative Nivel sporit de toxine Uree > 35 mmol/l (> 100 mg/ dl), creatinin > 890 mol/l (> 10 mg/dl) uremice Intoxicaii exogene Intoxicaii exogene cu toxine dializabile n caz de lipsa indicaiilor absolute Anurie Durata anuriei > 24 de ore Hiperkaliemie Tabelul 8. Indicaiile pentru transfer n SATI [17, 21, 27, 31, 51] Starea patologic Insuficien poliorganic oc (indiferent de etiologie) Hiperhidratare grav (edem pulmonar, edem cerebral, HTA necontrolabil) Dereglri electrolitice (hiperkaliemie grav) Intoxicaie exogen Hemoragie gastrointestinal Traumatisme, n special politraum Dereglri de contien (com, psihoz etc.) Pericardit uremic Indicaii Monitorizarea funciilor vitale Necesitatea efecturii terapiei intensive Efectuarea tratamentului de suport Suportul funciilor vitale (ex., respiraie asistat) Eficiena sporit a metodelor de detoxicare extrarenal Starea patologic Indicaii
C.2.5.7. Tratamentul
Pacientul trebuie s fie avertizat n privin faptului c chiar IRA nesemnificativ (R, I dup RIFLE sau stadiile I, II, dup AKIN) este asociat cu creterea semnificativ a mortalitii i astfel solicit o atitudine serioas i introducerea anumitor limitri n comportamentul lui.
C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos

Tabelul 9. Alimentaia i suplementele dietetice, recomandate pacienilor cu IRA [17, 27, 51, 52] Diet Aportul hidric Recomandri n perioada de oligoanurie: Aportul zilnic de lichide = diurez + lichid dializat + pierderi extrarenale (de obicei, 0,5 l) La fiecare 5oC n plus al mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus al temperaturii corpului ( 37oC), se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 l/zi.
41
La pacienii hipertensivi i edemaiai aportul hidric se micoreaz cu 0,5-1 l/ zi, n comparaie cu cel recomandat pn la normalizarea valorilor tensionale i dispariia edemelor. n perioada de poliurie: aportul de lichid se calculeaz dup aceleai formul. este important de asigurat aportul adecvat de lichide, evitnd astfel un numr mare de complicaii. Pacientul trebuie s ndeplineasc zilnicul special constatnd detaliat aportul hidric i pierderile lichidiene. Cntrirea zilnic este important n evaluarea echilibrului hidric. Prelucrarea n perioada de oligoanurie i poliurie se recomand administrarea produselor produselor de mncare termic prelucrate, uor digerabile, fr adaos de condimente. alimentare Se exclud soiuri grase de carne (gsc, ra, carne de porc, de capr, de miel) i de pete, gustri acre, prjite, produse alimentare srate i afumate, slnina, leguminoase, cafea, ceai i cacao tare, buturi alcoolice. Aportul caloric IRA uoar/ moderat: 30-50 kkal/kg/zi; IRA grav, hiperkatabolic: pn la 60-70 kkal/kg/zi. La limitarea administrrii perorale se recomand iniierea alimentaiei parenterale cu realizarea aportului caloric recomandat (soluii de Glucoz, Intralipid, soluii de aminoacizi (Aminosteril, Infezol etc.). Aportul proteic n perioada de oligoanurie este limitat pn la 0,8 g/kg/zi. De preferin sunt proteinele animaliere sau din soia. Se recomand administrarea parenteral a soluiilor de aminoacizi (Aminosteril, Infezol) i, n special, de ketoaminoacizi (Ketamin, Ketosteril, Aminosteril KE nephro) a cte 200-400 ml/zi. n perioada de poliurie / reconvalescen: circa 1 g/kg/zi. Aportul de 0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 dintre grsimi trebuie s fie de provenien vegetal lipide (acizii grai polinesaturai). Carbohidratele 4-5 g/ kg/zi. n perioada de oligoanurie se prefer carbohidratele uor digerabile. Kaliul Se limiteaz n perioada de oligoanurie (fructele i produse din ele), iar n perioada de poliurie deseori este necesar administrarea lui suplimentar (fructe, sucuri, compoturi etc. sau n soluie intravenoas sau peroral). Natriul Pn la 3-5 g/zi n perioada de oligoanurie, n special, la pacienii cu HTA i cu edeme. n perioada de poliurie pierderile sodiului trebuie s fie compensate. Fosforul Se limiteaz n perioada de oligoanurie (carne, pete, produsele lactate). Vitaminele i Tocoferol acetat 400 UI, 1-2 capsul/zi, Acid ascorbic comprimat 0,5 x 3 ori/ antioxidantele zi, Tiamin, Riboflavin*, Piridoxin i Cianocobalamin iniial parenteral n doze zilnice obinuite, dup stabilizarea strii pacientului polivitamine + microelemente 1 comprimat x 2 ori/zi. Tabelul 10. Regimul pacientului n funcie de stadiul i de severitatea IRA [27, 51, 52] Stadiul/ severitate Debut Oligoanurie Poliurie Reconvalescen IRA R, I sau AKIN I liber de salon liber liber IRA F sau AKIN II de salon de pat de salon liber IRA L, E sau AKIN III de pat de pat de salon liber
Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i a eforturilor fizice sporite. Pe parcursul ntregii perioadei de debut, oligoanurie, poliurie i de reconvalescen pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare. *la moment ne nregistrat n RM.
42
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos conservator

Caseta 14. Principiile de tratament medicamentos al IRA [51] Tratamentul patologiei de baz (consultai protocoalele naionale i standardele respective) Tratamentul n funcie de perioada evolutiv (tabelul 11; algoritmii C.1.1, C.1.2, C.1.3,C.1.4) Tratamentul n funcie de forma etiopatogenetic (tabelul 11; algoritmii C.1.5, C.1.6, C.1.7) Strategiile medicamentoase de prevenire a agravrii leziunilor renale n IRA (tabelul 12) Tratamentul medicamentos de urgen (tabelul 13) Tratamentul medicamentos etiopatogenetic (tabelul 14) Tratamentul simptomatic al complicaiilor IRA (tabelul 15) Strategiile nefroprotectorii. Prevenirea transformrii IRA n IRC (tabelul 16) Problemele particulare de tratament medicamentos (casetele 15-17)
Tabelul 11. Caracteristica tratamentului medicamentos n funcie de etapa evolutiv a IRA Faz evolutiv 1 Debut 2 Oligoanurie 3 Poliurie 4 Reconvalescen Algoritmul de conduit Algoritmul C.1.1 Algoritmii C.1.2, C.1.5-1.8 Algoritmul C.1.3 Algoritmul C.1.4 Tratament medicamentos Medicamentele recomandate sunt prezentate n tabelele 1216, casetele 15-17
Tabelul 12. Strategiile de prevenire a agravrii leziunilor renale n IRA [11, 27, 31, 51] Msurile terapeutice recomandate Norepinefrin4, doze mari (10-15 picturi/min) de Dopamin2 Soluii coloidale (Albumin)4, soluii cristaloide (Clorur de sodiu, sol. 0,9%)4, dextranele3, Hidroxietilamidon3 Oligurie Diuretice de ans (ex., Furosemid)2, diuretice osmotice (ex., Manitol)3 Vasoconstricie Dozele mici (5-7 picturi/min) de Dopamin2, Peptida natriuretic2, renal blocanii canalelor de calciu (Nifedipin, Verapamil)2, anticorpii fa de iNOS1, antagonitii endotelinei1, antagonitii PAF1 i receptorilor leucotrienici1 Leziune de Anticorpii anti-ICAM1, anti-CD181, -MSH1, lipoxin1, membranele reperfuzie biocompatibile1, antioxidani (preparatele de Selenui, Zinc, Tocoferol)1 Obstrucie tubular Diuretice de ans (ex., Furosemid)2, diuretice osmotice (ex., Manitol)2 Regenerare tubular Factorul de cretere epidermal (EGF)1, factorul de cretere hepatocitar (HGF)1, factorul de cretere asemntor insulinei (IGF-1, Somatomedin)2 Not: 1 msurile terapeutice propuse nu au fost testate n triale clinice; 2 msurile terapeutice propuse au avut o eficien egal cu placebo n triale clinice; 3 msurile terapeutice propuse au demonstrat efectul negativ n triale clinice; 4 msurile terapeutice propuse au fost net superioare fa de placebo n triale clinice. Tabelul 13. Managementul strilor de urgen [11, 27, 49, 51, 52] Stare de urgen Managementul recomandat Hiperkaliemie Sol. Glucoza 40% 20 ml + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 Un pe 4 g de Glucoz) + Bicarbonat de sodiu 2,4% 200 ml, -adrenomimetice (Salbutamol) Procesul patologic Hipotensiune Hipovolemie
43
Edem pulmonar Diuretice de ans (Furosemid, Bumetanid)*, vasodilatatoare periferice (nitraii), glicozide cardiace (Digoxin, Strofantin), glucocorticoizii (Prednisolon, Dexametazon, Metilprednisolon) Edem cerebral Diuretice osmotice (Manitol), Sulfat de magneziu, glucocorticoizii (Prednisolon, Dexametazon, Metilprednisolon) Hemoragie Frig local, foame, antisecretoare (Famotidin, Omeprazol), substituie gastrointestinal enzimatic (Pancreatin), Somatostatin, suportul volemic (soluii coloidale, cristaloide, mas eritrocitar), tratament chirurgical (operaie deschis sau endoscopic) Criz Antihipertensive (diuretic de ans (Furosemid, Bumetanid)* + IECA hipertensiv (Captopril, Enalopril, Lizinopril)/BCC (Diltiazem, Verapamil, Nifedipin, Amlodipin)/ -adrenoblocator (Metoprolol) + preparat central/ vasodilatator periferic (Clonidin, nitraii n forme injectabile)) oc Suportul volemic (soluii cristaloide i coloide), medicamente vasoconstrictoare (Norepinefrin, Fenilefrin), glucocorticoizi (Prednisolon, Hidrocortizon) Tromboz Antiagregante (Pentoxifilin, Dipiridamol), anticoagulante directe (Heparin venoas i heparinele cu mas molecular mic) i indirecte (Warfarin), Acid acetilsalicilic, AINS Embolism Trombolitice (Streptokinaz), antiagregante (Pentoxifilin, Dipiridamol), pulmonar anticoagulante directe (Heparin i heparinele cu mas molecular mic) i indirecte (Warfarin), Acid acetilsalicilic, oxigenoterapie Not: Pentru conduita concret i posologia medicamentelor recomandate consultai suplimentar protocoalele naionale respective. *la moment ne nregistrat n RM. Figura 1. Abordarea sistemic a dereglrilor hemodinamice n diferite forme de oc (sinteza n baza datelor expuse n [65])
Not: VSC volumul sngelui circulant; DC debit cardiac; RPT rezistena periferic total. Sunt demonstrate interveniile cu o eficacitate maxim dovedit n funcie de predominare a diferitelor mecanisme patogenetice de dezvoltare a ocului.
44
Tabelul 14. Tratamentul etiopatogenetic n IRA [11,17, 21, 27, 31, 49, 51, 52] Problema clinic Infecia Tratament recomandat Tratamentul iniial empiric, apoi bazat pe antibioticogram. Durata minim de tratament 5-7 zile. Infecie local uoar / moderat pot fi administrate formele tabletate (ex., Ciprofloxacin 0,5 x 2 ori/zi sau Claritromicin 0,5 x 2 ori/zi Metronidazol 0,5 x 2 ori/zi (germeni anaerobi)). Coci gram-pozitivi Cefazolin 3 g/zi. Infecii rezistente la -lactamice Amoxicilin + Acid clavulanic (forme tabletate sau parenterale). Infecii cocice gram-pozitive meticilin rezistente Vancomicin (0,5-1,0 x 2 ori/zi / zi n perfuzie). Infecii locale grave: Ceftriaxon / Ceftazidim / Cefipim (Ps. aeruginosa) 2 g/zi Metronidazol. Sepsis: monoterapia cu Imipinem + Cilastatin (1,0 x 2-4 ori/zi) sau combinarea Ceftriaxon / Ceftazidim 4 g/zi + Ciprofloxacin / Levofloxacin 0,8/ 0,4 /zi Metronidazol 1 g/zi. Durata tratamentului: dispariia SIRS + 2-3 zile. n funcie de severitate: Nimesulid 0,1 x 3ori/zi Diclofenac 0,05 x 2-3 ori/zi sau Ketorolac 0,01 x 2 ori/zi i.m. Diclofenac 0,075 x 2-3 ori/zi sau Ketorolac 0,03 x 2 ori/zi Tramadol 0,1 x 2-3 ori/zi sau i.m. Tramadol 0,1 x 2 ori/zi combinarea Diclofenac / Ketorolac + Tramadol Morfin clorhidrat 1% 1 ml x 2-3 ori/zi. Puls-terapia cu Metilprednisolon 0,5-1,5 g/zi i.v. pe 500 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% 3 zile la rnd, a doua zi suplimentar 0,8-1,2 g de Ciclofosfamid i.v. pe 500 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%, apoi continuarea terapiei cu Prednisolon 1 mg/kg corp sau cu Metilprednisolon 1 mg/kg corp cu diminuarea treptat a dozei peste 2-3 luni, repetarea pulsurilor de Ciclofosfamid fiecare lun 6 luni, apoi o dat n 3 luni pn la 1,52 ani (evoluie favorabil). Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. pe 100 200 ml Clorur de natriu 0,9% (repetat la necesitate), suplinire volemic pn la realizarea TA medii 65 mm Hg, sol. Difenhidramin 1% 1 ml sau sol. Clorpizamin 2% 1 ml (repetat la necesitate) cu diminuarea rapid a dozei de Prednisolon cte 2 comprimate / zi i administrarea simultan a Loratadinei (10 mg/zi) timp de o sptmn. n caz de cretere brusc a TA preparatele cu aciune scurt (Nifedipin (10 mg), Captopril (25 mg), Metoprolol (50 mg) 1-2-3 comprimate, timp de 2 ore, inclusiv tratamentul combinat) Verapamil 0,25 mg sau Metoprolol i.v. 5 mg i.v. (la necesitate repetat) Azametoniu brimid 5% 1-2 ml dializ. n tratamentul HTA persistente formele retard ale Nifedipinei (20 mg x 2 ori/zi) / Verapamilului (120 mg x 2 ori/zi) / Metoprololului (100-200 mg/zi) / Amlodipin (10 mg/zi) / Lizinopril sau Enalopril (10-20-40 mg n 1 sau 2 prize).
Sindromul algic Patologia autoimun
Reacii alergice grave HTA
Not: Pentru tratamentul strilor patologice concrete, consultai suplimentar protocoalele clinice naionale respective. Dozele medicamentelor cu cale de metabolizare sau de eliminare renal se ajusteaz conform regulii generale: FG 50% N diminuarea dozei sau creterea intervalului de administrare de 2 ori; FG 10% N diminuarea dozei sau creterea intervalului de administrare de 4 ori; consultai fiecare medicament aparte. administrarea medicamentelor dializabile pacienilor supui substituiei funciei renale La se administreaz o doz suplimentar de medicament dup finisarea edinei de dializ. Dozele pentru copii se ajusteaz suplimentar la mas corporal (consultai sursele respective de informaie). O parte dintre preparate pot fi administrate copiilor numai dup indicaii vitale.
45
vrstnici (vrsta 60 de ani) dozele sunt, de regul, cu 25% mai mici. La ateni vis-a-vis de interaciunile medicamentoase. Fii condiii de oc poate fi eficient numai introducerea i.v. a medicamentului. n Tabelul 15. Tratamentul simptomatic al complicaiilor IRA [17, 21, 27, 31, 51, 52] Complicaie Creterea VSC Tratament Restricia srii de buctrie pn la 1-2 g/zi 2-3 zile, restricia consumului de lichide (< 1 l/zi), diuretice de ans (pot fi uneori adugate cele tiazidice), dializ/ ultrafiltraie. Hiponatriemie Limitarea aportului hidric (<1 l/zi), evitarea administrrii soluiilor hipotonice Hiperkaliemie Limitarea aportului de Potasiu (< 40 mmol/l), evitarea suplimentelor de Potasiu i a diureticelor, economisitoare de Potasiu, sol. Glucoz 40% 20-60 ml i Insulin n raportul 1 UI 4 g de Glucoz, sol. Bicarbonat de sodiu 2,4% 200 ml, sol. Gluconat de calciu 10% 10 ml ncet, inhalaia -adrenomimeticelor (ex., Salbutamol 10-20 mg per inhalare sau 0,1-1 mg i.v.). Controlul este efectuat conform nivelului de Potasiu n snge ( 6,5 mmol/l, n special 5,5 mmol/l) i dispariia semnelor de hiperkaliemie pe ECG. Acidoz metabolic Limitarea aportului de proteine (< 0,8-1 g/kg x zi), administrarea Bicarbonatului de sodiu cu realizarea valorilor bicarbonatului sangvin > 15 mmol/l i pH > 7,2. Hiperfosfatemie Limitarea aportului de fosfai (carne, pete, produsele lactate) < 800 mg/ zi, chelatorii intestinali de fosfai Acetat de calciu, Carbonat de calciu, Hidroxid de aluminiu, Sevelamer. Hipocalcemie Sol. Gluconat de calciu 10% 10-20 ml, sol. Bicarbonat de sodiu. Hipermagneziemie Sistarea administrrii suplimentelor de Magneziu (dac au fost administrate) Hiperuricemie Tratamentul special nu este necesar cu excepia cazurilor, n care acidul uric este > 15 mg/ dl sau > 900 mol/l Necesiti Limitarea aportului de proteine < 0,8-1,0 g/24 de ore (cu excepia strilor nutriionale catabolice), carbohidrate 3-5 g/kg/zi, alimentaie parenteral (dac IRA persist timp ndelungat sau este hiperkatabolic). n caz de necesitate a alimentaiei parenterale, ultima poate fi suplimentat cu alimentaie prin sonda gastric / intestinal. Necesitile zilnice la pacieni cu IRA variaz ntre 2000 i 3000 de kkal (25-30 kkal/kg), + 500 kkal la fiecare 1oC al corpului i se compenseaz cu 50% de glucide ( 250 g de Glucoz, cu Insulin n raportul 1 Un pe 4 g de Glucoz), 30% de lipide (ex., Intralipid* 10% 500 ml) i 20% proteine (Infezol 100500 ml) (toate n condiii de dializ). De asemenea, se administreaz vitaminele grupei B i Acidul ascorbic n doze fiziologice. Not: Pentru conduita adecvat i posologia medicamentelor recomandate, consultai suplimentar protocoalele naionale respective. *la moment ne nregistrat n RM.
46
Tabelul 16. Strategiile nefroprotectoare n boala cronic de rinichi [58] Metodele Nemedicamentoase Medicamentoase Dieta hiposodat Excluderea fumatului Normalizarea greutii ponderale Compensarea dereglrilor metabolismului glucidic Corecia dietetic a hiperuricemiei Limitarea sau excluderea administrrii medicamentelor nefrotoxice Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Lizinopril, Captopril, Enalapril) Blocanii receptorilor angiotensinei II (Losartan, Candesartan) Blocanii canalelor de calciu (nedehidropiridinice, Verapamil, Diltiazem) Statinele (Simvastatin, Atorvastatin) Coninut
Caseta 15. Restabilirea VSC n IRA [13, 44] Datele anamnestice, caracteristice ale hipovolemiei (caseta 10). Datele clinice, caracteristice ale hipovolemiei (caseta 11). Diagnosticul pozitiv de hipovolemie (pierdere renal sau extrarenal, prin vasodilataie, prin redistribuia VSC). Combaterea cauzei primare a hipovolemiei. Eficiena suplinirea se monitorizeaz conform dispariiei semnelor clinice de hipovolemie. Este recomandat urmtoarea abordare clinic: Soluiile utilizate trebuie s conin sodiu. Suplinirea peroral se efectueaz cu soluii cristaloide. recomand soluii cristaloide sau amestecuri speciale de soluii coloide i cristaloide Se (Hidroxietilamidon cu mas molecular medie (130 kDa) dizolvat n hextend). Infuzii masive ale soluiilor saline ( 1,5-2,0 l) se recomand a fi nlocuite de soluie izotonic de Glucoz datorit pericolului de acidoz (pH-ul soluiilor saline este 5,4-6,0). pacienii cu sindromul hepatorenal: soluii coloide (Albumin, Plasm proaspt La congelat). Not: Soluiile coloidale au un efect nefrotoxic (dextranii) sau deregleaz microcirculaia (Hidroxietilamidon, Gelatin, Albumin) n IRA. Caseta 16. Tratamentul vasoconstrictor n IRA [21, 27, 31] Indicaii: tensiunea arterial sub 90/60 mm Hg, n special, asociat cu tahicardia (FCC 80/min). Excluderea pierderilor de lichid, care trebuie s fie compensate (casetele 10, 11). Tensiunea arterial medie-int este n intervalul 70-80 mm Hg. Este recomandat urmtoarea abordare clinic: recomand administrarea Norepinefrinei, dizolvate n soluie izoton de Clorurat de Se sodiu, cu viteza suficient pentru realizarea tensiunii arteriale medii-int. Durata administrrii coreleaz cu capacitatea pacientului de a menine de sine stttor tensiunea arterial medie-int. caz de riscul apariiei efectelor adverse a Norepinefrinei (administrarea n dozele nalte) n se recomand adugarea Vasopresinei. Administrarea Dopaminei nu se recomand n IRA (efectul egal cu placebo n triale dublu oarbe).
47
Caseta 17. Metodele de epurare nondialitic [1, 59] Administrarea preparatelor vomitive [2] Administrare per os a siropului din rdcin de ipec. se recomand administrare de rutin din cauza lipsei evidenei clinice de eficacitate. Nu Este contraindicat administrarea la pacienii cu dereglri de contien, dup ingestia acizilor sau a bazelor, a derivaiilor hidrocarburilor datorit riscului sporit de dezvoltare a pneumoniei prin aspiraie. Administrarea sorbenilor intestinali [3, 35] administreaz pacienilor cu mobilitatea gastrointestinal pstrat. Se recomand o administrare precoce (pe parcursul primei ore dup ingestia agentului Se toxic). Doza recomandat de crbune activat este 1 g/kg pentru copii din primul an de via, 2550 g pentru copiii n vrst de 1-12 ani i variaz ntre 25 i 100 g la aduli. Este necesar diminuarea riscului de aspiraie. Eficiena nu este dovedit la distana peste 1 or dup ingestia agentului toxic. Splturile gastrice i intestinale [19] o eficien maxim n primele 60 de minute. Au se recomand efectuare de rutin la distana peste 1 or. Nu Peste 4-6 ore dup ingestia agentului toxic eficiena este dubitabil i efectuarea procedurii trebuie s fie precedat de o confirmare endoscopic a prezenei agentului toxic n tractul gastrointestinal (fac excepia cazurile de intoxicaii cu stupefiante i neuroleptice). necesitate se aplic volumul mare de lavaj (pn la 100 l). La Crete riscul de hipoxie, disritmii, laringospasm, perforaie a compartimentelor tractului gastrointestinal i a celui respirator, dereglri hidroelectrolitice i pneumonie prin aspiraie. Sunt contraindicate n caz de lips a reflexelor de protecie a cilor respiratorii. Diareea terapeutic dup Alval [31, 59] Introducere n stomac 250-300 ml de soluie a Magneziu sulfat 25%. Eficiena clinic nu este studiat. Metoda este contraindicat n afectarea organic a tractului gastrointestinal (ex., hemoragii gastrointestinale, combustii chimice, ocluzie intestinal dinamic sau organic). Diureza forat [17, 27, 51, 59] Administrare i.v. a dozelor mari de diuretice de ans (ex., Furosemid 10-15 mg/kg corp). Co-administrare a Aminofilinei poteneaz suplimentar diurez. efectueaz o rehidratare adecvat. Se Eficiena dovedit numai n intoxicaii exogene i insuficiena cardiac congestiv cu hipervolemie secundar. Diuretice osmotice cu excepia soluiei de Glucoz 40% n edem cerebral nu se recomand la pacienii cu IRA. Administrarea diureticelor poate masca oligoanuria, ntrziind diagnosticul corect.
C.2.5.7.3. Tratamentul de substituie a funciei renale

Caseta 18. Tratamentul de suplinire a funciei renale n IRA [36, 40, 50, 59] Punctele-cheie n selectarea metodei de substituie a funciei renale: dializabilitatea agentului toxic, riscul hemoragiei, stabilitatea hemodinamic Dializa peritoneal se recomand pacienilor cu risc nalt de hemoragie i cu hemodinamic instabil.
48
Dializa peritoneal este preferabil n intoxicaiile cu: analgezice, barbiturice, Digoxin, Ciclofosfamid, Chinina, Metotrexat (n lipsa hemodializei cu flux nalt sau a hemofiltrrii). Hemofiltrarea se recomand pacienilor cu o instabilitate hemodinamic, HTA rezistent, perturbri ale metabolismului lipidic. Hemodiafiltrarea (combinarea hemodializei i a hemofiltrrii) se recomand n retenie hidrosalin crescut interdialitic, hipotensiune arterial sever n dializ, HTA volumdependent rezistent, polineuropatie uremic sever, debit sczut prin cateter intravenos. Hemoperfuzia se recomand n intoxicaii acute medicamentoase, cu insecticide, ciuperci, Alcool metilic. Limfosorbia se recomand a fi efectuat n primele 3 zile n caz de intoxicaii exogene. Dializa cu flux nalt este preferabil vis-a-vis de hemodializ cu flux redus. Dializa cu flux nalt este practic egal cu hemofiltrarea ca eficiena n epurarea majoritii substanelor toxice (chiar i celor, considerate anterior nedializabile) Este recomandat urmtoarea abordare clinic: Abordarea general de management (algoritmul C.1.8). Modalitile de dializ (tabelul 18). Indicaiile pentru substituie a funcie renale (tabelul 7). Complicaiile metodelor de substituie a funciei renale (tabelul 17). recomand efectuarea zilnic a edinelor de dializ. Se Tratamentul continuu se recomand pacienilor cu IRA n sepsisului i cu instabilitate hemodinamic. Abordul vascular recomandat: cateter biluminal instalat ntr-o vena central. Tabelul 17. Complicaiile tratamentului de substituie a funciei renale [27] Tipul de complicaii Manifestrile posibile ale complicaiilor Accesul vascular defectiv Pneumotoracele, hemotoracele, hemopericardul, embolismul aerogen, tromboza venelor cateterizate, pseudoanevrismul arterei femurale, sepsis Ultrafiltrarea excesiv Hipotensiunea, crampele musculare, agravarea necrozei tubulare acute, agravarea ischemiei miocardice Epurarea sporit a Sindromul first use, dereglrile electrolitice toxinelor uremice Contaminarea dializatului Febra, frisoanele cauzate de endotoxine bacteriene, hemoliza (dializatul prea dizolvat) Cele generate de Sindromul first use, leziunile renale suplimentare de ctre leucocitele membrana de dializ activate, reaciile alergice i anafilactice, embolismul aerian Alterarea sistemului de Hemoragiile cu diferite localizri, secundare administrrii coagulare anticoagulantelor directe n timpul dializei Tabelul 18. Modalitile de substituie a funciei renale n IRA [27] Filtru HD HD HD HD Principiul fizic Cl intermitent prin difuzie i UF Cl intermitent prin difuzie i UF ncete UF intermitent asociat cu Cl prin difuzie Clearencele i UF ncet, fr pomp
Modalitate Convenional Dializ ncet de lung durat (SLED) Ultrafiltrare i clearence-le secveniale Hemodializ arteriovenoas continu (CAVHD)
49
Hemodializ venovenoas continu (CVVHD) Hemofiltrare arteriovenoas continu (CAVHF) Hemofiltrare venovenoas continu (CVVHF) Hemodializ arteriovenoas continu + hemofiltrare (CAVHDF) Hemodializ veno-venoas continu + hemofiltrare (CVVHDF) Ultrafiltrare simpl Ultrafiltrare ncet continu (SCUF) Dializ peritoneal intermitent Dializ peritoneal continu
HD HF HF HF HF HD HF P P
Clearencele i UF ncete, cu pomp Cl convectiv continuu, fr pomp Cl convectiv continuu, cu pomp Cl convectiv + difuzie continu, fr pomp Cl convectiv + difuzie continu, cu pomp UF intermitent, fr Cl convectiv sau difuz UF continu, fr (AV) sau cu (VV pomp), fr Cl convectiv sau difuz Cl i UF prin schimbare timp de 10-12 ore, n fiecare 2-3 zile Cl i UF prin schimbare la diferite intervale
Not: HD filtru de hemodializ; HF filtru de hemofiltrare; Cl clearence-le; UF ultrafiltraie; P peritoneu.
C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer

Caseta 19. Criterii de externare Normalizarea funciei renale externarea sub supraveghere: Nivelul normal de creatinina seric i de FG. Sistarea poliuriei (diureza < 2 l/zi). Controlul asupra condiiei patologice de baz. Transformarea IRA n BCR externarea sub evidena nefrologului sau transfer n secia Nefrologie. Persistena patologiei de baz necorijate transfer n secia specializat, dup profil.
C.2.5.9. Supravegherea pacienilor

Caseta 20. Supravegherea pacienilor [17, 27, 31, 52]. Conduita pacientului n funcie de perioada evolutiv (algoritmii C.1.1, C.1.2, C1.3, C.1.4) i forma patogenetic (algoritmii C.1.5, C.1.6, C1.7). Abordarea complex n perioadele de debut i de oligoanurie: Reglementarea comportamentului pacientului, a particularitilor dietetice, necesitatea iniierii sau a sistrii alimentaiei parenterale. Evaluarea necesitii transferului n SATI, continurii tratamentului n SATI sau transferului din SATI n secie. Determinarea necesitii implementrii metodelor de substituie a funciei renale. Stabilirea volumului i a caracterului msurilor terapeutice i celor diagnostice n etapele consecutive de management.
50
C.2.5.10. Evoluia insuficienei renale acute

Caseta 21. Supravegherea pacienilor [51]. Restabilirea funciei renale n stadiul de debut al IRA. Evoluia clasic a IRA cu stabilirea i cu decurgerea tuturor stadiilor. Evoluia SATIpic a IRA, fr oligoanurie (IRA nonoliguric). Decesul n stadiul de debut sau oligoanurie (mai rar, n stadiul de poliurie). Evoluia IRA n BCR. Nefropatia cronic n cazul asocierii infeciei urinare suprapuse cu sau fr diminuarea funciei renale.
C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare C.2.6.1. Insuficiena renal acut, cauzat de medicamente i de chimicate
Caseta 22. IRA cauzat de medicamente i de chimicate [4, 6, 27, 51, 59] Particularitile clinice i evolutive: Frecvena este n cretere (5-20% din toate cazurile IRA). Cauza-lider n intoxicaiile exogene (circa 70% n rile economic dezvoltate): - Opioide. - Stupefiante. - Medicamentele antihipertensive. - Paracetamol. - Stimulante. - Antidepresive. Riscul sporit de efecte nefrotoxice posed medicamentele, care se elimin pe calea renal, sunt metabolizate, se reabsorb sau sunt secretate n rinichi. Mecanismele patogenetice principale de realizare a efectului toxic (tabelul 19): Dereglrile perfuziei renale. Nefrotoxicitatea direct. Leziunile alergice i imunopatologice. Uropatia obstructiv. Grupele de risc: Vrstnicii, copiii mici, pacienii cu BCR preexistent, polipragmazia cu asocierea diferitelor substane potenial nefrotoxice, deshidratarea, insuficiena altor organe i sisteme. Particularitile conduitei (tabelul 19): Suspendarea preparatului nefrotoxic. Evitarea altor preparate cu efect potenial nefrotoxic. Administrarea tratamentului etiologic (dac exist antidotul). Iniierea terapiei patogenetice i celei simptomatice. Hemofiltrarea continu i hemodializa cu flux nalt continuu sunt superioare altor metode de substituie a funciei renale.
51
Tabelul 19. Managementul IRA n funcie de mecanismul patogenetic [4, 5, 6, 17, 27, 31, 51, 52, 59] Mecanismul de realizare a efectului nociv Diuretice (n special de ans), Diminuarea VSC laxative, litie Grupul de preparate Tratament recomandat Suspendarea preparatului. Restabilirea VSC prin administrarea soluiilor cristaloide izotone pe calea peroral sau intravenoas (n funcie de severitatea deshidratrii) Suspendarea preparatului. Administrarea adrenoblocanilor i a vasodilatatoarelor periferici (ex., nitraii), Dopamin n doze renale Suspendarea preparatului. Dobutamin, metilxantinele (Cafein benzoat de sodiu, Sulfacamfocain), analepticele respiratorii (Nicetamid) Suspendarea preparatului. Administrarea adrenomimeticilor (Norepinefrin, Fenilefrin) Schimbarea tratamentului. Dopamin n doze renale Suspendarea preparatului
Adrenomimetice
Vasoconstricia periferic
-adrenoblocanii, blocanii ca- Diminuarea debitului nalelor de calciu cardiac Substane stupefiante, supradozaj de substane antihipertensive Antiinflamatoarele nesteroidiene, BRA II, IECA, Ciclosporina A, Tacrolimus Glucocorticoizii, tetraciclinele Vasodilataia periferic Diminuarea renale irigrii
Creterea catabolismului Hemoliza masiv postmedica- Ocluzia arterelor rementoas, estrogenii (inclusiv nale, tromboza vecontraceptivele perorale) noas Anticoagulante directe i indirecte
Derivaii ergotului (antimigrenoase), metisergid, metildopa, -adrenoblocanii Nefropatie analgetic Cristalurie cu urai antitumorale (sindromul lizei tumorale)
Suspendarea preparatului. n lipsa restabilirii spontane ale funciei renale tratament fibrinolitic (Streptokinaz) i anticoagulant (Heparin, heparinele cu mas molecular mic) Obstrucia cu chea- Suspendarea preparatului. Etamzilat, calguri de snge sau ciu, preparate ale vitaminei K. La necesicompresie extern cu tate operaii decompresive hematomul retroperitoneal Compresie extern a Suspendarea preparatului. ureterelor prin fibro- La necesitate operaii decompresive za retroperitoneal Fibroza ureteral Suspendarea preparatului Blocul tubular Administrarea profilactic a Alopurinolului sau a Rasburicazei, meninerea aportului sporit de lichid, administrarea diureticelor
52
Mecanismul de realizare a efectului nociv Cristalurie sulfamide (ex., Blocul tubular Sulfatiazol, Sulfadiazin); altele: Aciclovir, Indinavir, Ganciclovir, Cidofovir, Probenicid, Metotrexat, Cisplatin, Acetazolamid, Mercaptopurin Preparate de contrast radiolo- Blocul tubular cu gic cu Iod proteine
Grupul de preparate
Tratament recomandat Suspendarea preparatului. Meninerea aportului sporit de lichid i administrarea diureticelor
Hemoliz (antimalarice, sul- Blocul cu pigmeni fanilamide, Paracetamol, Rifampicin, Acid acetilsalicilic), rabdomioliz (statine, Ciclosporina A) Supradozaj cu vitamina D, sili- Blocul tubular cu s- Suspendarea preparatului. Meninerea cate, uricozurice, antacide ruri de calciu aportului sporit de lichid i administrarea diureticelor Preparate de contrast pentru Fibroza tubulointer- Evitarea utilizrii astfel de preparate n IRM cu Gadoliniu stiial rapid progre- caz de FG < 30 ml/min (SUA) sau < 60 siv ml/min (Europa) Aminoglicozide, tiazide, Allo- Nefrita interstiial Dup suspendarea preparatului glucopurinol, Carbamazepin, Cime- acut corticoizi (ex., Prednisolon 0,5-1,0 mg/ tidin, Eritromicin, sulfonilakg/zi, cu diminuarea treptat a dozei), mide, Propranolol, Clofibrat, antiagregante (ex., Pentoxifilin, DipiAzatioprin, unele cefalosporidamol) i antioxidante (ex., Tocoferol rine i peniciline, srurile auacetat) rului, Fenobarbital, Fenitoin, Fenindion, Rifampicin, Isoniazid, interferoane Nefropatie analgezic, cauzat Necroza papilar, Suspendarea preparatului, aportul sporit de AINS acutizarea nefritei de lichid i administrarea diureticelor interstiiale cronice Alopurinol, AINS, Dapson, Glomerulonefrit Suspendarea medicamentului n cauz, Halotan, Probenecid, sulfami- acut administrarea tratamentului steroid i, la de, Tolbutamid, Hidralazin, necesitate, o terapiei imunosupresante. Captopril, Penicilamin, TiaziAdministrarea antiagregantelor (ex., Pende, Fenindion, srurile aurutoxifilin, Dipiridamol) i de antioxidante lui, Rifampicin (ex., Tocoferol acetat)
Suspendarea preparatului. Aportul sporit de lichid, n special, la pacienii cu mielom multiplu Suspendarea preparatului. Aportul sporit de lichid i administrarea diureticelor
53
Grupul de preparate
Aminoglicozide, cefalospo-rinele de prima generaie, Polimixin, Amfotericin, AINS, saluretice, Ciclosporin A, Tacrolimus, Vancomicin, supradozaj de Acid acetilsalicilic sau de Paracetamol, substane radiologice de contrast Dextroz, Manitol, dextrane Nefrita osmotic
Mecanismul de realizare a efectului nociv Aciune direct necroza tubular; mai rar cortical acut
Tratament recomandat Tratament general de dezintoxicare. Hemodializ i dializ peritoneal
Litiul i anestezice fluorate
Leziunile tubulare distale
Dextranele cu masa molecular mic sunt contraindicate pacienilor cu FG 60 ml/ min. Infuzie cu soluii cristaloide i meninerea aportului sporit de ap pn la restabilirea diurezei Suspendarea preparatului, aportul sporit de lichid i administrarea diureticelor
2.6.2. Insuficien renal acut, cauzat de substane chimice, utilizate n industrie i n agricultur
Caseta 23. IRA cauzat de substanele chimice agroindustriale [59] Particularitile clinice i evolutive: Frecvena este n diminuare. Afectarea simultan a mai multor sisteme i organe. Dezvoltarea nefropatiilor acute i tendina spre cronicizare a lor Multitudinea mecanismelor patogenetice de dezvoltare a IRA. - Atingerea renal direct (srurile metalelor grele, solvenii organici, substanele organofosforice i clororganice). Dereglrile hemodinamice (redistribuia sangvin n degerturile tractului gastrointestinal). Obstrucia tubular (hemoliz n intoxicaiile cu Sulfat de cupru, Arsenat, oet, Fenilhidrazin). - Uropatia obstructiv (tumorile sistemului uropoietic secundar expunerii cronice la hidrocarburi aromatice). Sindromul hepatorenal (Tetraclorura de carbon, Dicloretan). Prevenirea intoxicaiilor exogene: Respectarea tehnicilor de securitate la locul de munc. Limitarea utilizrii substanelor toxice n complexul agroindustrial. Particularitile de conduit: Administrarea antidotului specific (tabelul 20). Hemofiltrarea continu i hemodializa cu flux nalt continuu sunt superioare altor metode de substituie a funciei renale. Indicaiile pentru substituia funciei renale: confirmarea faptului de ingestie / inhalaie a substanei toxice prin date anamnestice, determinarea lui n snge / urin; pstrarea / agravarea tabloului clinic specific intoxicaiei suportate, dezvoltarea intoxicaiei uremice cu creterea rapid a nivelului de creatinin, uree, potasiu ( > 6,5 mmol/l).
54
Tabelul 20. Lista antidoilor specifici n diferite intoxicaii chimice [4, 5, 6, 51, 59] Substan nociv Compuii, ce conin Arseniul, Mercur, Plumb Arseniul hidrogenizat Etilenglicol, metanol, ali alcooli Tetraclorura de carbon i alte substane bioorganice clorate Srurile metalelor grele, Dicloretanul Tratament recomandat Calciu de tetacin, Unitiol, Pentacin Mecaptid Etanol -tocoferol, Colin, Lipocain, Orotat de kaliu Diurez forat cu diuretice de ans (Furosemid, Acid etacrinic, Bumetanid*)
Not: modelul de administrare, precum i posologia sunt prezentate n protocoalele naionale respective. *la moment ne nregistrat n RM.
C.2.6.3. Insuficiena renal acut la pacienii cu patologie oncologic

Caseta 24. Particularitile IRA la pacieni cu patologia oncologic [10, 12, 20,26] Particularitile evolutive: Agraveaz starea pacientului. Foreaz modificarea tratamentului. agraveaz frecvent cu insuficiena poliorganic. Se Letalitatea extrem de nalt (pn la 70-80%). Cauzele particulare ale IRA: Sindromul lizei tumorale i blocul tubular cu urai (caseta 25). Blocul tubular cu proteinele tumorale (caseta 26). Nefrotoxicitatea direct a preparatelor antineoplazice (caseta 27). Microangiopatia trombotic (caseta 28). Sindromul de ocluzie sinusoidal (caseta 29). Compresia extern sau obstrucia cilor urinare cu masele tumorale. Blocul renal cu mase tumorale/ cheaguri de snge. Particularitile de conduit a pacienilor: Compensarea activ a VSC i corecia vasodilataiei generalizate. Continuarea tratamentului antibacterian n doze adecvate. Antibioticele nefrotoxice se administreaz numai la indicaiile vitale. Prudena n administrarea corticosteroizilor la pacienii n oc septic. Caseta 25. Sindromul lizei tumorale [7, 25] Complicaia tratamentului anticanceros: dezvolt mai frecvent n: leucoza limfoid i n mieloida acut, limfomul nonHodgkin, Se mielomul multiplu, carcinomul pulmonar cu celule mici. Mai rar se nregistreaz n: carcinoamele gastrointestinale, carcinomul glandelor mamare i meduloblastom. Necroza masiv a masei tumorale. Creterea sintezei urailor din produsele metabolismului nucleozidic. Bloc tubular cu urai. Extrem de rar se dezvolt spontan.
55
Factori de risc: Dimensiunile tumorale. Sensibilitatea tumoral sporit la chimiopreparate. Creterea tumoral rapid. Hipokaliemia i hipofosfatemia. BCR preexistent. LDH 1500 UI/l Compensarea activ a VSC i corecia vasodilataiei generalizate. Manifestrile clinice: hiperkaliemie, hiperfosfatemie, hipocalciemie, hiperuricemie i dezvoltarea IRA. Prevenirea: creterea preventiv a VSC, administrarea Allopurinolului i a preparatelor de uratoxidaz (Uricozyme, Rasburicase), alcanizarea urinei (dac nu se administreaz preparatele uratoxidazei). Este recomandat alternarea hemodializei i a hemofiltraiei. Caseta 26. Blocul tubular cu proteine tumorale [55] Cauza: mielom multiplu (riscul este de circa 10%). Factorii principali de risc: sepsis, hipovolemie, hipercalciurie, pH urinar < 7, BCR preexistent. Strategiile specifice de prevenire i de tratament: Evitarea infeciilor. Alcalinizarea urinei (cu Acetazolamid inhibitor al carboanhidrazei). Evitarea nefrotoxicelor. Plasmofereza. Transplantul autolog de celule ale mduvei roii hematopoietice. Caseta 27. Microangiopatia trombotic trombocitopenic [29] Cauza: anemia hemolitic sever i trombocitopenia. Factorii etiologici: Patologia oncologic (adenocarcinom gastric, mamar, pulmonar, hemablastozele). Chimioterapia anticanceroas (Mitomicin C, Bleomicin, Cisplatin, CCNU, Interferonul-, Citozin-arabinozid, 5-fluoruracil, Daunorubucin, Deoxicoformicin, Azatioprin). Tratamentul de suport al transplantului alogen de mduv roie. Particularitile de tratament: Terapia precoce a sindromului coagulrii intravasculare diseminate. Plasmafereza. Caseta 28. Preparatele antineoplazice cu risc nefrotoxic sporit [5, 26, 46] Cisplatina, efectul toxic este dependent de doz (doza total < 850 mg, doza unic < 120 mg/m2). Prevenirea toxicitii i tratamentul: Creterea VSC nainte de administrarea preparatului cu soluie izoton de NaCl. Administrarea Amifostinei n doz de 910 mg/m2. Toxicitatea agenilor alkilizani se micoreaz la o hidratare adecvat prealabil. Metotrexatul, doza nu trebuie s depeasc 1 g/m2, este caracteristic dezvoltarea insuficienei poliorganice.
56
Prevenirea toxicitii i tratamentul: Alcalinizarea urinei cu pH > 7,5 cu Acetazolamid. Hidratarea adecvat i monitorizarea diurezei. 24 de ore nainte de fiecare puls de metotrexat se administreaz 50 mg de Acid folic. Cu grupurile de risc se monitorizeaz concentraia metotrexatului n snge (< 15 mol/l). n Administrarea Carboxipeptidazei G2 i a Leucovorinei n doze nalte. Metodele de substituie a funciei renale au o eficien limitat datorit efectului rebound. Caseta 29. Sindromul de ocluzie sinusoidal [56] Principala cauz a IRA la pacienii dup transplant alogen de mduv osoas roie (riscul IRA: 30-84%, mortalitatea pn la 85%). Prevenirea toxicitii i tratamentul: Expansiunea volemic pretransplant. Ameliorarea condiiilor de crioprezervare. recomand administrarea Defibrotidei. Se Este important prevenirea infeciilor virale acute (BK virus, infecii adenovirale, virusul simian 40).
C.2.6.4. Insuficien renal acut la pacienii cu patologii infecioase

Caseta 30. Particularitile IRA la pacieni cu patologii infecioase [19, 37, 41, 43, 53] Factorii principali de risc: sepsis, hipovolemie, hipotensiune, administrarea medicamentelor nefrotoxice. Evoluia nefavorabil: Sepsis, hipovolemie, hipotensiune persistent, acidoz metabolic, necesitatea utilizrii medicamentelor tonice i a respiraiei asistate, insuficien poliorganic, scor APACHE II > 15, patologii hepatobiliare i hematologice asociate. Particularitile de conduit a pacienilor: Compensarea activ a VSC (soluii cristaloide i coloide) i corecia vasodilataiei generalizate (Norepinefrin, Fenilefrin). Continuarea tratamentului antibacterian n doze adecvate. Antibioticele nefrotoxice se administreaz numai la indicaiile vitale. Prudena n administrarea corticosteroizilor la pacienii n oc septic. se recomand terapia diuretic. Nu
C.2.6.5. Insuficiena renal acut la copii

Caseta 31. Particularitile IRA la copii [49,54, 60, 61] Particularitile de clasificare (tabelul 21). Particularitile etiopatogenetice (tabelul 22; caseta 32). Particularitile evolutive: Vrstele cele mai afectate i cu cea mai grav evoluie: nou-nscuii i copiii din primul an de via (40% dintre copiii cu IRA). Rapid se dezvolt insuficiena poliorganic (2/3 dintre copiii cu IRA necesit internare n SATI). Riscul crescut de evoluie n BCR. Particularitile la nou-nscui (caseta 33).
57
Particularitile tratamentului medicamentos: Dozele medicamentelor se ajusteaz conform masei i vrstei copilului. parte dintre medicamente (n special, antibioticele) sunt contraindicate copiilor (se O administreaz numai la indicaii vitale). Este obligat respectarea strategiilor nefroprotectorii la etapa de reconvalescen. Particularitile tratamentului de substituie renal: Aplicarea hemodializei i a hemofiltraiei este dificil datorit accesului vascular deficitar. recomand substituia funciei renale prin dializa peritoneal. Se Tabelul 21. Clasificarea IRA conform severitii la copii (pRIFLE) [61] Clas Risc / risc Injury / lezare Failure / insuficien Loss / pierdere End stage / insuficien terminal Filtraie glomerular Debit urinar eFG cu 25% DU < 0,5 ml/kg/or, timp 8 ore* eFG cu 50% DU < 0,5 ml/kg/or, timp 16 ore* eFG cu 75% DU < 0,3 ml/kg/or, timp de 24 sau eFG < 35 ml/min per 1,73 m2 ore sau anurie 12 ore IRA persistent 4 sptmni IRA persistent 3 luni
Not: * Sunt accentuate diferene cu clasificarea RIFLE la aduli. Pentru aprecierea severitii IRA, se apreciaz eFG (calculat conform formulei Schwartz eFG=k x nlimea (cm)/ creatinina seric), i nu direct, valorile creatininei serice. Tabelul 22. Particularitile etipatogenetice ale IRA la nou-nscui [49, 60] IRA prerenal Hipovolemie/ hipotensiune Deshidratare sever (administrare neadecvat de lichide, pierderi excesive prin diaree, fototerapie, hipertermie, exces de diuretice, enterocolita necrotizant) oc septic (septicemie, infecia intrauterin, pielonefrit) Hemoragii (inclusiv hemoragii placentare) Hipoxie-asfixie Hipoperfuzie Insuficien cardiac Chirugie cardiac IRA renal Vasculare Tromboza arterei sau a venei renale, sindromul CID Necroza tubular acut Asfixia perinatal, deshidratarea, ocul, nefrotoxinele Nefrotoxine AINS, substane de contrast, antibiotice Obstrucie intrarenal Nefropatia uric, hemoglobinurie, mioglobinurie Ischemie renal Necroza cortical acut, papilita necrotic Infecia in utero Toxoplasmoz, viremie, sifilis congenital Leziuni cronice sub masca IRA Polichistoza renal, displazie renal chistic, agenezie/ hipoplazie renal IRA postrenal Obstrucia ureteral Bilateral, a unicului ureter, sindrom de megaloureter, obstrucie ureteropelvic sau ureterovezical Leziuni ale vezicii urinare Vezic neurogen, ureterocel, compresie de tumori Obstrucii uretrale Valv uretral posterioar, strictur sau diverticulul uretral, fimoz
58
Caseta 32. Particularitile etiopatogenetice ale IRA la copii [49, 60] Glomerulonefrite (glomerulonefrit acut postinfecioas, nefrita Schonlein-Henoch, lupus eritematos de sistem, sindromul Goodpasture) Nefritele interstiiale (pielonefrit acut, nefrite medicamentoase Meticilina, diureticele, nefritele postvirale, nefritele idiopatice) Necroza tubular acut (anoxie, ischemie, hipovolemie, hipotensiune, septicemie, nefrotoxine mercur, AINS, mioglobin, aminoglicozide, mbinarea factorilor nocivi vom, traumatisme, intervenii chirurgicale) Afeciuni vasculare (sindrom hemoliticouremic, necroz cortical, tromboz venoas renal, coagulare intravascular diseminat). Cristaluria (Acidul uric, Acidul oxalic*, sulfamidele). Uropatii cronice obstructive (mai frecvent, malformaii congenitale). Caseta 33. Particularitile IRA la nou-nscui [49, 60] Particularitile fiziologice: Perioada de adaptare a metabolismului, acidoza fiziologic i azotemia extrarenal fiziologic. Starea limitrof la 1-2-a zi de via, anuria fiziologic la copii sntoi, infarctul uric i edemele la prematuri. Normele fiziologice ale funciei renale sunt mai mici ca la copii mai n vrst sau la aduli. IRA funcional predomin n primele 3-4 zile de via (agraveaz decurgerea asfixiei la natere, pneumopatiilor sau a sepsisului). IRA, care se dezvolt la distana de 5-10 zile, poate fi cauzat de hipoxie prelungit, sindromul coagulrii intravasculare diseminate i necrozei renale corticale / tubulare, se manifest tromboza arterei renale, agenezia renal. IRA, care se dezvolt la distan de > 2 sptmni, n majoritatea cazurilor este secundar anomaliilor de dezvoltare i patologiilor ereditare (polichistoz renal, megaureter, alte anomalii congenitale cu hidronefroz), proceselor infecioase (pielonefrita secundar, nefrit apostematoas) Diagnosticul diferenial al IRA i al IR funcionale: Anamnestic: oligoamnios, stigme de disembriogenez. Creterea persistent sau progresiv a creatininemiei. Cateterizarea vezicii urinare (excluderea obstruciei). Testul la efort hidric (pozitiv n IR funcional). Diureza < 1 ml/kg x or. Sedimentul urinar patologic.
C.2.6.6. Insuficiena renal acut dup intervenii chirurgicale

Caseta 34. Particularitile IRA dup intervenii chirurgicale [27, 31, 51] Particularitile de clasificare: IRA postoperatorie precoce (0-6 zile): - Cauzele: hemoragie intraoperatorie masiv necompensat, disritmii severe, accidente posttransfuzionale. IRA postoperatorie tardiv (7-14 zile): - Cauzele: bilan hidrosalin negativ, administrarea substanelor nefrotoxice, insuficiena renal preexistent. Not: *la moment ne nregistrat n RM.
59
IRA postoperatorie la distan ( > 15 zile): - Cauzele: dezvoltarea complicaiilor postoperatorii (anastomoze, peritonit, fistule, etc.), a hemoragiilor interne, a hematoamelor etc. Letalitatea sporit: Chirurgia cardiac [28, 32], chirurgia abdominal i cea toracic: pn la 60-70%. Chirurgia obstetricoginecologic: 40%. Particularitile tratamentului de substituie renal: Tratamentul de substituie renal este puin eficient din cauza frecvenei nalte a insuficienei poliorganice. Substituia funciei renale poate fi eficace numai dup controlul patologiei de baz, stabilizarea hemostazei i a hemodinamicii.
C.2.6.7. Particularitile insuficienei renale acute la vrstnici

Caseta 35. Particularitile IRA la vrstnici [21, 31] Factorii principali de risc: Rehidratarea neadecvat n perioada preoperatorie. Administrarea n exces a diureticelor. Diareea. IMA i insuficiena cardiovascular acut. Disritmiile. Cardiomiopatiile ischemice i hipertensive. Nefropatia ischemic. Emboliile arterelor renale cu colesterol. Nefropatiile toxice (n special, IECA i antiinflamatoarele nesteroidiene, substanele de contrast n diabetul zaharat. Particularitile tratamentului medicamentos: Ajustarea dozei de medicamente. Riscul crescut al efectelor adverse cardiovasculare. Necesitatea continurii terapiei de susinere a patologiilor asociate i a evalurii aciunii combinate a preparatelor medicamentoase administrate. Particularitile tratamentului de substituie renal: recomand instituirea precoce a tratamentului de substituie a funciei renale. Se Este preferabil hemofiltraia vis-a-vis de hemodializ. Sunt preferabile heparinele de mas (riscul sporit de hemoragie). Nivelul de creatinin i ureea sunt mai puin informative ca FG, inclusiv FG estimat.
C.2.6.8. Particularitile insuficienei renale acute pacienii cu patologii hepatobiliare

Caseta 36. Particularitile IRA la pacienii cu patologii hepatobiliare [21, 31] IRA secundar disfunciei hepatice: Prerenal: - diminuarea volumului intravascular; - abuz de diuretice. Insuficiena renal asociat cu icter sever (obstructiv). Insuficiena renal obstructiv. - necroz papilar. Sindrom hepatorenal (caseta 37).
60
IRA cu afeciune hepatic concomitent: Leziuni tubulointerstiiale: - Medicamente sau toxine. - Septicemie. - Infecie (ex., leptospiroza). - Boli infiltrative (ex., amiloidoza, limfomul). Leziuni glomerulare i vasculare: - Crioglobulinemie. Patologia renal asociat cu boal hepatic cronic: - Glomerulopatii (glomerulonefrita membranoas, asociat cu hepatita viral B). Caseta 37. Sindromul hepatorenal [21,31, 62, 63, 64] Particularitile: Sunt afectai pacienii cu boli hepatice cronice avansate, cu insuficien hepatic i cu hipertensiune portal. Predomin vasodilataia sistemic i hipotensiunea arterial. dezvolt insuficiena renal funcional datorit diminurii perfuziei renale. Se Modificrile morfopatologice la nivelul renal de regul lipsesc. Factorii provocatori: Infecii, inclusiv peritonita bacterian. Paracenteza terapeutic, fr administrarea volum-expanderilor. Hemoragia gastrointestinal. Tratamentul cu diuretice. Clasificarea sindromului hepatorenal: I: progres rapid cu dublarea valorilor creatininei serice pn la 221 mol/l (2,5 mg/ Tip dl) sau reducerea cu 50% a RFG pn la < 20 ml/min, timp de 2 sptmni (frecvent n ciroz sau n hepatit alcoolic). II: progres lent silenios, frecvent manifestat prin ascit rezistent la diuretice, care nu Tip se include n tipul I. Criteriile de diagnostic: Formula diagnostic: 4M + > 1 m. Criterii majore: - Scderea RFG: creatinina seric > 133 mmol/l (1,5 mg/dl) sau clearance-ul creatininei < 40 ml/min. - Lipsa ocului, infeciei bacteriene, pierderilor de lichide, tratament curent cu ageni nefrotoxici. - Lipsa semnelor ameliorrii funciei renale (scderea creatininei serice sau majorarea clearance-lui creatininei), dup administrarea de substitueni plasmatici (1,5 l) i dup anularea diureticelor. - Proteinurie < 0,5 g/zi i absena semnelor de uropatie obstructiv i a patologiei renale parenchimatoase. Criterii minore: - Volumul urinar < 500 ml/zi. - Sodiul urinar < 10 mmol/l. - Osmolaritatea urinei > osmolaritatea plasmei. - Hematuria < 50/cmpul vizual. - Concentraia seric Na < 130 mmol/l.
61
Tratamentul sindromului hepatorenal Msuri generale: excluderea preparatelor nefrotoxice; restabilirea VSC (infuzie sol. fiziologic, alte soluii cristaloide, Albumin, dextrani); corecia tulburrilor hidroelectrolitice; restricia aportului de sodiu (1-2 g/zi), lichide (1,5-2 l/zi), proteine (20 g/24h); tratamentul infeciilor; tratamentul encefalopatiei hepatice; tratamentul hemoragiilor digestive, dac exist. Tratamentul medicamentos i cel chirurgical: paracenteza, unt peritoneovenos Leveen, unt portosistemic intrahepatic transjugular, transplant hepatic ortotopic, analogi ai prostaglandinei E1 (Misoprostol), inhibitori tromboxanici, blocarea simpaticului lombar, terapia cu Octapresin, Dopamin, Captopril, blocanii canalelor de calciu. Tratamentul de substituie a funciei renale: poate fi considerat fundamentat n insuficiena hepatic acut sau n ateptarea transplantului hepatic; sunt preferate hemofiltraia i dializa peritoneal vis-a-vis de hemodializ; sunt preferabile heparinele de mas molecular mic (riscul sporit de hemoragie) ca Nadroparina sau Dalteparina.
C.2.7. Complicaiile
Tabelul 23. Complicaiile IRA [27, 31, 51, 52] Tipul patogenetic Etapa evolutiv al IRA a IRA Metabolice Hiperkaliemie Oricare, mai des renal sau mixt Oligoanurie, debut Acidoz metabolic Oricare Oligoanurie, debut Hipokaliemie Oricare Poliurie Hiponatriemie Oricare Poliurie Hipocalciemie Oricare Oligoanurie Hiperfosfatemie Oricare Oligoanurie Hipermagnesiemie Oricare Oligoanurie Hiperuricemie Oricare Oligoanurie, debut Cardiovasculare i respiratorii Edem pulmonar IRA renal Oligoanurie HTA i crize hipertensive IRA renal Oligoanurie Pericardit IRA renal Oligoanurie Efuziune pericardic IRA renal Oligoanurie Disritmii Oricare Oligoanurie, debut, poliurie Infarct miocardic IRA renal, prerenal Oligoanurie, debut Tromboze venoase Oricare Poliurie Embolism pulmonar Oricare Poliurie oc hipovolemic, colaps Poliurie, debut Pneumonit SDRA Gastrointestinale Greuri, vom Oricare Oligoanurie Malnutriie IRA renal sau mixt Oligoanurie Stomatit, gingivit IRA renal Oligoanurie Pancreatit, parotit IRA renal Oligoanurie Gastrit IRA renal Oligoanurie Ulcerul gastrointestinal IRA renal, prerenal Oligoanurie, debut
62
Complicaia
Hematologice Anemie IRA renal sau mixt Sindromul CID Oricare Hemoragii IRA renal sau prerenal Neurologice Mialgii, neuralgii Mai des n intoxicaie exogen Crampe musculare Oricare Convulsii Mai des n intoxicaie exogen Dereglrile de contien Mai des n intoxicaie exogen Excitaie psihomotorie Mai des n intoxicaie exogen Infecioase Pneumonie Oricare Infeciile plgilor Oricare Infeciile urinare Oricare Infecie de cateter Oricare Sepsis Oricare
Oligoanurie, debut Oligoanurie Oligoanurie, debut Oligoanurie, poliurie Oligoanurie, poliurie Oligoanurie, debut Oligoanurie, debut Oligoanurie, debut Oligoanurie, poliurie Oligoanurie, debut, poliurie Oligoanurie, poliurie Oligoanurie Oligoanurie, poliurie
63
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de familie; asistenta medical de familie; laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; cntar; panglica-centimetru; electrocardiograf (se prefer la cel portabil); D.1. Instituiile laborator clinic, pentru efectuarea de: analiz general de snge, analiz de asisten general de urin; de determinare de: creatinina, potasiu n snge. medical primar Medicamente, instrumentar: Set antioc: glucocorticoizi (ex., Prednisolon 30 mg n fiole, nr.10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1% 1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex., Diclofenac 75 mg, n fiole, nr. 5), suport volemic (soluie fiziologic de NaCl sau de Glucoz, flacoane cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid, 40 mg/fiol, nr. 10), seringi, ace, complete pentru perfuzie (de unic folosin). Sond gastric i alte dispozitive necesare pentru splturile gastrice. Curea. Personal: medic de urgen/felcer; asistenta medical de urgen. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; cntar; panglica-centimetru; electrocardiograf (se prefer cel portabil). Medicamente, instrumentar:
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa Set antioc: glucocorticoizi (ex., Prednisolon 30 mg n fiole, nr.10); prespitaliceasc vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fiole, nr. 2),
antihistaminice (ex., Difenhidramin 1% 1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex., Diclofenac 75 mg, n fiole, nr. 5), suport volemic (soluie fiziologic de NaCl sau de Glucoz, flacoane cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid, 40 mg/fiol, nr. 10), seringi, ace, complete pentru perfuzie (de unic folosin). Sond gastric i alte dispozitive necesare pentru splturile gastrice. Curea.
64
Personal: interniti, nefrologi, urologi, chirurgi; asistente medicale; medic de laborator i laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj: D.3. Instituiile/ seciile de asisten tonometru; fonendoscop; cntar; panglica-centimetru; electrocardiograf (se prefer cel portabil); ultrasonograf (se prefer cel portabil); laborator clinic, pentru efectuarea de: analiz general de snge, analiz general de urin; determinare de creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge, Rh-factor i grup sangvin. Medicamente, instrumentar: Set antioc: glucocorticoizi (ex., Prednisolon 30 mg n fiole, nr.10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1% 1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex., Diclofenac 75 mg, n fiole, nr. 5), suport volemic (soluie fiziologic de NaCl sau de Glucoz, flacoane cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid, 40 mg/fiol, nr. 10), seringi, ace, complete pentru perfuzie (de unic folosin). Sond gastric i alte dispozitive necesare pentru splturile gastrice. Curea. Personal:
medical specializat de ambulatoriu
sau de profil general raionale, municipale, republicane (fr acces la dializ)
medici specialiti (nefrolog, urolog). D.4. Instituiile ali specialiti (chirurg, traumatolog, cardiolog, endocrinolog, infecionist, funcionalist, imagist). de asisten asistente medicale. medical medici de laborator i laborani cu studii medii. spitaliceasc: specialiti ai servicului morfologic. secii specializate Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; cntar; panglica-centimetru; electrocardiograf (se prefer portabil); ultrasonograf (se prefer portabil, cu sond convex 3-5 MHz pentru scanare abdominal, regimul Doppler); aparat radiografic;
65
laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri: analiza general de snge, analiza general de urin; parametri biochimici n snge creatinina, ureea, glicemia, potasiul, calciul (total i ionizat), fosforul, sodiul, magneziul, clorul, bilirubina total i fraciile ei, ALT, AST, amilaza, fosfataza alcalin, creatinfosfokinaza, acidul uric; parametri biochimici n urin amilaza, proteinuria, proteinuria nictemiral, corpii cetonici, mioglobinuria, urobiluria; parametri imunologici Rh-factorul i grup sangvin, AgHbs, Anti-AgHbs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD, analiza HIV, reacia MRS, proteinograma; coagulograma trombocitele n dinamic, agregarea spontan a trombocitelor, timpul de coagulare a sngelui, timpul de tromboplastin parial activat (TTPA), protrombina (INR), fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, antitrombinaIII, markerii activrii intravasculare a coagulrii i a fibrinolizei D-dimerii, testul cu o-fenantrolin); parametri culturali: urocultura, hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibioticosensibilitii. Medicamente, instrumentar: Sunt similare celor din instituiile de asisten medical spitaliceasc cu secii de dializ (cu excepia utilajului i a consumabilelor nemijlocit necesare pentru dializ). Personal: medic specialist n hemodializ, nefrolog, urolog; ali specialiti (chirurg, traumatolog, cardiolog, endocrinolog, infecionist, funcionalist, imagist etc.); asistente medicale; medici de laborator i laborani cu studii medii; inginer-tehnician; serviciu morfologic. Aparataj, utilaj:
D.5. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: tonometru; secii de dializ fonendoscop;

cntar; panglica-centimetru; electrocardiograf (se prefer cel portabil); ultrasonograf (se prefer cel portabil, cu sond convex 3-5 MHz, pentru scanare abdominal, cu regimul Doppler); aparat radiografic; ecocardiograf (2D, cu regimul Doppler);
66
laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri: analiza general de snge, analiza general de urin; parametri biochimici (n snge) creatinina, ureea, glicemia, potasiul, calciul (total i ionizat), fosforul, sodiul, magneziul, clorul, bilirubina total i fraciile ei, ALT, AST, amilaza, fosfataza alcalin, creatinfosfokinaza, Acidul uric; parametri biochimici (n urin) amilaza, proteinuria, proteinuria nictemiral, corpii cetonici, mioglobinurie, urobilurie; parametri imunologici Rh-factorul i grupul sangvin, AgHbs, antiAgHbs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD, analiza HIV, reacia MRS, proteinograma; coagulograma: trombocitele n dinamic, agregarea spontan a trombocitelor, timpul de coagulare a sngelui, timpul de tromboplastin parial activat (TTPA), protrombina (INR), fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, antitrombinaIII, markerii activrii intravasculare a coagulrii i a fibrinolizei D-dimerii, testul cu o-fenantrolin); parametri culturali: urocultura, hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i din lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibioticosensibilitii. Determinarea echilibrului acido-bazic i a gradului de oxigenare a sngelui. Laborator histologic, asigurat cu instrumentar i cu reactive necesare. Centrul de Dializ i Transplant Renal Complet pentru biopsie renal. Laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri: biochimici n snge) LDH, GGTP, lipaza, colesterol total, trigliceride, HDLcolesterol, fosfolipide, fierul, metalele grele; parametri imunologici CIC, T, B limfocite, imunoglobuline n snge (IgG, IgM, IgA, IgE), CH-50 (activitatea hemolitic), ASL-O, factorul reumatoid, acizii sialici; proteina C reactiv, LE-celule, anti-ADN (uni- i dublucatenar); parametri culturali helminii n materiile fecale, BK prin flotaie i prin PCR. IRM (investigaie prin rezonan magnetic). TC (tomografie computerizat). Medicamente, instrumentar: Vasoconstrictoare: sol. Norepinefrin 0,2% - 4 ml i sol. Dopamin 0,5% 5 ml sau 4% 5 ml. Suport volemic: soluii pentru rehidratare peroral, sol. Glucoz 5% 500 ml, sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml, sol. Albumin 10% 100 sau 200 ml. Nutriie parenteral: sol. Glucoz 40% 10 sau 20 ml, suport lipidic (ex., sol. Intralipid* 10% sau 20% 250 sau 500 ml), suport proteic (ex., sol. Infezol 40 sau 100250 sau 500 ml); sol. Tiamin clorhidrat 5% 1 ml, sol. Riboflavin* 0,5% 2 ml, sol. Piridoxin clorhidrat 1% 1 ml, sol. Ciancobalamin 1000 g 1 ml, sol. Acid ascorbic 5% 5 ml.
Not: *la moment ne nregistrat n RM.

67
Detoxicare: Crbune activat (comprimate cte 0,25), diuretice de ans (Furosemid (comprimate cte 40 mg, sol. 1% sau 2% 2 ml) sau Acid etacrinic (comprimate cte 50 mg) sau Bumetanid* (comprimate cte 0,5 1-2 mg). Anticoagulante: Nadroparin de calciu (2850 UI/ 0,3 ml) sau Dalteparin de sodiu (10,000 UI anti-Xa/0,4 ml), Heparin (5000 UI/ ml). Combaterea hemoragiilor: sol. Etamzilat 12,5% 2 ml, sol. Calciu clorid 10% 5 sau 10 ml, Plasm proaspt congelat, Menadioin hidroelectrolitic 1% 1 ml. Normalizarea echilibrului acido-bazic i a diselectrolitemiilor: sol. Clorur de potasiu 4% 10 ml, sol. Calciu gluconat 10% 5 sau 10 ml sau sol. Calciu clorid 5% 10ml, Insulin (actrapid), Sulfat de albuterol (salbutamol) (comprimate cte 2 sau 4 mg, soluie pentru inhalaii 0,75 sau 1,5 mg/ 3 ml sau 0,1 mg/doz 10 ml sau 12 ml), Bicarbonat de sodiu 2,4% sau 5%, sau 8,4% 200 ml. Sonda gastric i alte dispozitive necesare pentru splturi gastrice. Tratament analgezic: Nimesulid (suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n plic) i Ketorolac (comprimate cte 10 mg i sol. 3% 1 ml) sau Diclofenac (comprimate cte 50 mg i sol. 75 mg 3 ml), Tramadol (sol. 5% 1 ml i capsule cte 100 mg), sol. Morfin Clorhidrat 1% 1 ml. H1-antihistaminice: Difenhidramin (sol. 1% 1 ml, comprimate cte 50 mg) sau Cloropiramin (sol. 2% 1 ml, comprimate cte 25 mg) i Loratadin (comprimate cte 10 mg). Tratament antibacterian: Cefalosporinele (Cefazolin sol. 1,0 n flacon i Ceftriaxon 1,0 n flacon sau Ceftazidim 1,0 n flacon i Cefipim 1,0 n flacon), aminopeniciline protejate (Amoxicilin + Acid clavulanic, comprimate cte 250 mg + 125 mg, sol. 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg), macrolidele, generaia 2 (ex., Claritromicin, comprimate cte 0,5), Vancomicin (sol. liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0), Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii), fluorchinolone, generaiile I-III (ex., Ciprofloxacin, comprimate cte 500 mg i sol. 200 mg 100 ml i Levofloxacin n comprimate cte 500 mg i sol. 100 mg/ 1 ml), Metronidazol (comprimate cte 500 mg i sol. 500 mg100 ml).
Not: *la moment ne nregistrat n RM.

68
Medicaie antifungic: Ketokonazol (comprimate cte 200 mg) sau Fluconazol (capsule sau comprimate cte 100 mg). Tratament antihipertensiv: Nifedipin (comprimate cte 10 mg) sau Nifedipin-retard (comprimate cte 20 mg) sau Amlodipin (comprimate cte 10 mg); Verapamil (comprimate cte 40 mg cu aciune rapid i 120 mg cu aciune extins i soluie 0,25 mg 1 ml) sau Diltiazem (comprimate cte 60 mg de aciune rapid i de 120 mg cu aciune extins); Enalapril (comprimate cte 10 mg), Lizinopril (comprimate cte 10 mg) sau Captopril (comprimate cte 50 mg); Metoprolol (comprimate cte 50 mg (Metoprolol succinat sau Tartrat) i sol. Metoprolol tartrat 5 mg 5 ml); sol. Azametoniu clorhidrat 5% 1 ml. Tratament imunosupresor: prednisolon fiole cte 30 mg, comprimate cte 5 mg sau Metilprednizolon fiole cte 40 mg, comprimate cte 4 mg; Ciclofosfamid: 200 mg/fiol; Azatioprin: 50 mg/ tablet sau 50 mg/fiol. Altele: Cafein benzoat de sodiu 20% 1ml, Aminofilin 2,4% 5 ml, antiagregante (pentoxifilin 5% 1 ml, Pentoxifilin retard tablete 0,4, Dipiridamol tablete 0,1), Digoxin (comprimate cte 0,25 mg i sol. 0,025% 1 ml), Omeprazol (comprimate cte 20 mg), Famotidin (pulbere liofilizat 20 mg, flacon pentru injecii), preparate enzimatice (ex. Pancreatin). Material steril pentru pansament, ace, siringi (2, 5, 10, 20 ml), seturi pentru perfuzii de unic folosin. Pat multifuncional. Substituia funciei renale: tehnica centrului de dializ (aparate pentru dializ, aparat de tratare a apei, mixere pregtire concentrat de dializ, circuit nchis al apei tratate, consumabile pentru dializ (hemofiltre, sisteme vasculare, ace pentru puncie etc.).
69
70
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane/ pacieni din grupul de Numrul total de persoane/ parisc n dezvoltarea IRA, venii n clinic pe cieni din grupul de risc n dezparcursul ultimului an, crora, n mod docu- voltarea IRA, care se afl sub mentat li s-a oferit informaii (discuii, ghidul supravegherea medicului de pacientului etc.) privind IRA de ctre medicul familie, pe parcursul ultimului an de familie x 100 Numrul total de pacieni, spitalizai n instituiile medicale, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni, spitalizai n instituiile medicale, pe parcursul ultimului an
Nr.
Scopul
1.
2.
3.
1.1. Proporia persoanelor/ pacienilor din grupul de risc n dezvoltarea IRA, venii n clinic pe parcursul ultimului an, crora, n mod documentat li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind IRA de ctre medicul de familie 2.1. Proporia pacienilor diagnosticai cu IRA stadiile I, II i III, respectiv (AKIN, 2005) n timpul tratamentului n staionar, pe parcursul unui an 3.1. Proporia pacienilor diagnosticai cu IRA prerenal, renal i postrenal, n timpul tratamentului n staionar, pe parcursul unui an Numrul de pacieni diagnosticai cu IR, stadiile I, II i III, corespunztor (AKIN, 2005) n timpul tratamentului n staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni diagnosticai cu IRA prerenal, renal i postrenal n timpul tratamentului n staionar, pe parcursul unui an
4.
Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii IRA la pacieni din grupul de risc, la nivelul asistenei medicale primare Sporirea calitii n diagnosticarea severitii IRA la pacienii tratai n staionar Sporirea calitii n diagnosticarea formei patogenetice a IRA la pacienii tratai n staionar Evaluarea riscului de letalitate n IRA
5.
4.1. Proporia pacienilor decedai cu Numrul de pacieni decedai cu IRA, stadiile Numrul total de pacieni diaIRA, stadiile I, II, III respectiv (AKIN, I, II, III respectiv (AKIN, 2005) n staionar, gnosticai cu IRA, stadiile I, II, 2005) n staionar, pe parcursul unui an pe parcursul ultimului an x 100 III respectiv (AKIN, 2005) n staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Eficientizarea trata- 5.1. Proporia pacienilor cu IRA, sta- Numrul de pacieni cu IRA, stadiile I, II i Numrul total de pacieni cu mentului IRA diile I, II i III (AKIN, 2005), tratai III (AKIN, 2005), tratai conform recomand- IRA stadiile I, II i III (AKIN, conform recomandrilor din protocolul rilor protocolului clinic naional Insuficiena 2005), spitalizai n staionar, clinic naional Insuficiena renal acu- renal acut, n staionar, pe parcursul ulti- pe parcursul ultimului an t, n staionar, pe parcursul unui an mului an x 100
Nr.
Scopul
Indicatorul
6.
5.2. Proporia pacienilor care au fcut un tratament de substituie a funciei renale pe parcursul episodului de IRA, pe parcursul unui an 5.3. Proporia pacienilor cu BCR (V) care fac tratament de substituie de lung durat (dializa cronic) n urma IRA, pe parcursul unui an Reducerea de com- 6.1. Proporia pacienilor cu IRA, care plicaii ale IRA au dezvoltat BCR (III-V), pe parcursul unui an
7.
Sporirea calitii n 7.1. Proporia pacienilor cu IRA, stasupravegherea paci- diile I, II i III (AKIN, 2005), monitoenilor cu IRA rizai de medicul de familie/ medicul specialist (nefrolog/ urolog), conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal acut, pe parcursul unui an
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni care au administrat trata- Numrul total de pacieni cu ment de substituie a funciei renale n decur- IRA care au fcut tratament n sul episodului de IRA, pe parcursul ultimului staionar, pe parcursul ultimuan x 100 lui an Numrul de pacieni cu BCR (V) care fac tra- Numrul total de pacieni cu tament de substituie de lung durat (dializa IRA care au administrat tratacronic) n urma IRA, pe parcursul ultimului ment n staionar, pe parcursul an x 100 ultimului an Numrul de pacieni cu IRA, care au dezvol- Numrul total de pacieni cu tat BCR (III-V), pe parcursul ultimului an x IRA, care se afl la evidena 100 medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu IRA stadiile I, II i Numrul total de pacieni cu III (AKIN, 2005), monitorizai de medicul de IRA stadiile I, II i III (AKIN, familie/medicul specialist (nefrolog/ urolog) 2005), care se afl la evidena conform recomandrilor din protocolul clinic medicului de familie/medicunaional Insuficiena renal acut, pe parcur- lui specialist (nefrolog/ urosul ultimului an x 100 log), pe parcursul ultimului an
71
ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului

Insuficiena renal acut (IRA) reprezint o diminuare brusc a funciei renale. Rinichii epureaz diferite deeuri metabolice i regleaz echilibrul de lichid n organism. ntr-un numr de cazuri modificrile patologice din cadrul IRA sunt reversibile sub tratamentul timpuriu administrat. Mortalitatea variaz ntre 10 i 80%, iar riscul necesitii unei substituii cronice a funciei renale oscileaz ntre 1% i 20% dintre cei supravieuii, n funcie de circumstanele clinice a contractrii IRA. Cauzele insuficienei renale acute sunt multiple, dar pot fi mprite n 3 grupuri mari n funcie de localizarea anatomic a defectului: n amonte de rinichi la nivelul circulaiei sangvine sistemice i regionale (IRA prerenal), la nivelul rinichilor (IRA renal) sau la nivelul cilor de eliminare a urinei (IRA postrenal). Cea mai frecvent este IRA prerenal, condiionat de irigarea insuficient a rinichilor (deshidratare, hemoragie masiv, arsuri, diaree sau vom intens, ocul anafilactic, septic sau de alt natur, blocarea tranzitului de snge pe vasele renale prin embolie sau prin tromboz). ntrzierea cu tratamentul IRA prerenale poate duce la dezvoltarea IRA renale, n care sunt nemijlocit afectai rinichii. Aceasta forma are un prognostic mai defavorizat i, de obicei, o evoluie mai sever. IRA renal poate fi secundar unor intoxicaii, inclusiv i cu medicamente, unor procese infecioase sau autoimune renale, unui traumatism renal. IRA postrenal este secundar dereglrilor pasajului urinei pe cile urinare, produse prin obstrucie prin calculi, cheaguri de snge, tumori sau prin compresii externe cauzate de tumori, adenomul de prostat, fibroz retroperitoneal. Insuficiena renal acut se dezvolt semnificativ mai des la pacienii, care au factorii de risc. Pentru IRA sunt identificai factori de risc ca: prezena unei boli cronice de rinichi, diabetului zaharat, bolilor cardiovasculare i maladiilor hepato-biliare cu deficitul funciei hepatice; strile, asociate cu deshidratare (vom, diaree), hemoragii majore. Urmtoarele grupuri de medicamente sunt asociate cu riscul sporit de dezvoltare a IRA: substanele de contrast, unele antibiotice (ex., aminoglicozide) i sulfanilamide, antiinflamatoare nesteroidiene, remedii antihipertensive. Simptomatologia IRA variaz de la cazuri cu manifestrile clinice aproape absente pn la stri foarte grave, i este puternic influenat de stare precedent a pacientului i cauza concret a IRA. Semnul cardinal n majoritatea cazurilor este micorarea brusc a volumului de urin (oligurie) sau lipsa de urin (anurie). Se pot asocia slbiciunea general, stare de ru, fatigabilitate sporit, confuzie, greuri, vom, crampe musculare, gustul metalic n gur. n cazuri severe IRA poate debuta prin com sau convulsii. Diagnosticul este stabilit de medic i se bazeaz pe anamnestic, examenul fizic i anumite analize de laborator (nivel de creatinin, uree, potasiul). Debitul urinar este micorat i deseori urina este patologic schimbat, conine leucocite, eritrocite i proteine. Pentru precizarea cauzei IRA i difereniere cu IRC pot fi solicitate suplimentar ultrasonografia, tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic. n unele cazuri pot fi depistate modificrile urinare specifice, caracteristice pentru afeciune cauzal. n caz de suspecie a IRA, este recomandat consultaia nefrologului, care trebuie s supravegheze pacientul pn la soluionarea strii morbide. Tratamentul insuficienei renale acute se schimb n funcie de forma i de severitatea patologiei n cauz. Se recomand, limitarea aportului de sare i de proteine, aportul de lichide se ajusteaz conform diurezei i pierderilor extrarenale. Este solicitat suspendarea medicamentelor nefrotoxice. Se instituie tratamentul patologiilor renale i extrarenale asociate. Metodele principale de tratament cuprind: pstrarea echilibrului de lichide i de electrolii n caz de pierderi excesive renale/ extrarenale sau secundar unei dilatri vasculare generalizate (IRA prerenal), corectarea chirurgical a obstruciei sau compresiei cilor urinare (IRA postrenal), administrarea antidoilor n cazul anumitor intoxicaii. n IRA sever se efectueaz hemodializ sau dializ peritoneal.
72
Prevenirea dezvoltrii IRA poate fi realizat prin monitorizarea eventualelor maladii renale prin consultaii anuale la specialitii respectivi (ecografia renal, analiza general de urin, creatinina plasmatic o dat pe an), respectarea aportului hidric, evitarea sau limitarea administrrii a preparatelor cu potenial nefrotoxic.
Anexa 2. Ghidul pacientului: ntrebri-model i rspunsuri-model

. Ce reprezint insuficien renal acut (IRA)? R. IRA este o stare patologic cauzat de deficitul brusc instalat al funciei renale. . Care este evoluia IRA? R. IRA n majoritatea cazurilor este reversibil, ns, la o parte dintre pacieni IRA poate trece n insuficien renal cronic (IRC) (5-30%) sau n IRC terminal, care necesit dializ programat (1-20%). ntr-un numr de cazuri IRA are un prognostic defavorizat (10-80%). . Cnd putem presupune instaurarea schimbrilor ireversibile n rinichi? R. Dac timp de 3 luni funcia renal nu se restabilete, atunci schimbrile patologice sunt considerate ireversibile. . Cnd ncepe restabilirea funciei renale? R. n IRA prerenal sau postrenal funcia renal se poate restabili n scurt timp dup nlturarea cauzei patologice, n IRA renal sau mixt funcia renal se restabilete peste 2-3 sptmni. . Numii V rog semnele principale ale IRA? R. IRA se manifest prin reinere de lichid (edemele interne i externe, respiraia ngreunat, tensiunea arterial mrit) secundar reducerii evidente i abrupte a urinrii, dereglrile gastrointestinale (greuri, vom), modificrile de contien (de la agitaie pn la inhibiie total com) i sindrom astenic (slbiciune general, fatigabilitate sporit) (toate cauzate de produsele neeliminate de metabolism). De asemenea, deseori sunt prezente i semnele patologiei de baz sau al deficitului de funcie al altor sisteme i organe. . Este adevrat c IRA ntotdeauna este asociat cu reducerea eliminrii nictemirale de urin? R. ATENIE: meninerea diurezei quasinormale, n special, n caz de administrare concomitent a diureticelor NICI NTR-UN CAZ nu exclude IRA. Aprecierea se efectueaz conform dinamicii valorilor de creatinin i ratei filtraiei glomerulare. . Ce investigaii de laborator sunt absolut necesare pentru evaluarea severitii IRA? R. Efectuarea creatininei serice i a nivelului de potasiu n snge. n caz de diurez pstrat se efectueaz i proba Reberg pentru evaluarea ratei filtraiei glomerulare. . Ce investigaii instrumentale sunt necesare pentru evaluarea corect a IRA? R. Ultrasonografia abdominal determin dimensiunile renale normale sau mrite, cu parenchimul ngroat, exclude cauzele IRA postrenal (calculi, hidronefroz) i IRC (nefroscleroz). . Care sunt regulile de baz ale comportamentului pacientului? R. Ascultai medicul! n majoritatea cazurilor este necesar spitalizarea n secia de profil sau transferul n SATI. Pacientul este supus regimului de pat, repausului fizic i mental. . Ce modificri dietetice sunt necesare? R. Se limiteaz aportul de lichid conform celui eliminat (lund n considerare i cel dializat), aportul de proteine (carne, pete, lactate) i de kaliu (majoritatea fructelor, n special uscate, sucuri din aceste fructe). Necesitile calorice sunt acoperite de carbohidrate. n cazuri de IRA sever, poate fi necesar alimentarea parenteral. n perioada poliuriei este important rehidratarea adecvat. . Este oare un tratament specific pentru IRA? R. Din pcate, nu exist un tratament specific pentru IRA, cu excepia administrrii antidoilor
73
n anumite intoxicaii. Toate modalitile de tratament, instituite n IRA, sunt cele de suport i doar ajut pacientul a supravieui pn n momentul restabilirii funciei renale proprii. De asemenea, se administreaz i tratamentul simptomatic, n funcie de problemele raportate de ctre pacient. . Cnd se indic dializa la pacienii cu IRA? R. La moment exist numai 2 indicaii absolute: hiperkaliemie veridic (potasiul n snge > 6,5 mmol/l, confirmat prin modificrile ECG) i edemul pulmonar, cauzat de reinere de lichid. Alte indicaii sunt relative. Valorile RFG, ale ureei i ale creatininei nu servesc drept o sugestie pentru recurgerea la dializ. Modalitatea de dializ este aleas de medicul curant. . Cnd finiseaz edinele de dializ i pacientul poate fi transferat din SATI? R. Dup realizarea valorilor creatininei < 2 mg/dl (< 190 mol/l) pacientul poate fi trecut la regimul de salon i nu mai necesit tratament de substituie a funciei renale.
Anexa 3. Formular de obinere a consimmntului pacientului

N.P.P. Adresa Persoana de contact i telefonul Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrsta/ sexul/ invaliditatea Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare i de intervenie chirurgical 1. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare. 2. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale insuficienei renale acute, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate. 3. Am fost informat despre natura i scopul procedurilor diagnostice i terapeutice, al interveniei chirurgicale; beneficiile i prejudiciile posibile privind complicaiile i eventualele riscuri. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate. 4. Sunt contient, c n decursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic pot aprea situaii neprevzute, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor diagnostice, chirurgicale i a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare. 5. n vederea interveniei programate, declar c am fost informat despre tipul de anestezie, la care voi fi supus i despre tehnicile de monitorizare a funciilor vitale. Mi-a fost explicat c exist risc de dezvoltare a anumitor complicaii. Accept ca anesteziologul s modifice tratamentul anestetic programat. 6. Rezultatul examinrilor (lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezultatul interveniei chirurgicale sau diagnostice) poate fi examinat n scopuri medicale i tiinifice. 7. Fiind contient de beneficiile i de riscurile pe care le presupune msurile diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept, fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor. 8. Confirm c am citit i am neles n ntregime textul respectiv.
74
Indicele Data Acordul de obinere a anamnezei, efectuare a examenului fizic, a investigaiilor instrumentale i de laborator Acordul de efectuare a tratamentului nemedicamentos Acordul de efectuarea tratamentului medicamentos Acordul de efectuare a interveniilor chirurgicale Acordul de efectuarea procedurilor de substituie a funciei renale
Nivelul prespitalicesc
Nivelul spitalicesc (fr SR)
Nivelul spitalicesc (cu SR)
Not: Dac pacientul este incontient, n momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de persoana nsoitoare. Pentru copii semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutore.
Anexa 4. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului
N.P.P. Adresa Persoana de contact i telefonul Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrsta/ sexul/ invaliditatea Indicele Cauza (presupus) Factorii de risc
Nivel prespitalicesc
Nivel spitalicesc (fr SR)
Nivel spitalicesc (cu SR)
Externare (rezultatul tratamentului)
Forma patogenetic Perioada evolutiv Dat / ora nlimea/ masa

75
Acuzele Contiena TA sist./diast. + FCC Debitul urinar n ultimele 6/12/24 de ore Statusul volemic Semnele inflamatorii Creatinina Potasiul USG renal
ECG Tratamentul
Medicul curant Asistenta medical
Anexa 5. Aplicarea practic a conceptului de sindromul rspunsului inflamator de sistem (SIRS) [66]
Definiii: Sindromul rspunsului inflamator de sistem (SIRS): prezena procesului infecios + 2 semne (tabelul 24). SIRS actualmente se percepe ca echivalent cu termenul sepsis. Sepsis sever: SIRS + disfuncia cel puin unui organ sau sistem (tabelul 25). Sindromul insuficienei poliorganice (MODS): disfuncia a 2 sau cu mai multe organe/ sisteme. oc septic: sepsis sever + semnele de instabilitate hemodinamic, incorijabile la suplinire volemic adecvat. Instabilitate hemodinamic: TA sist < 90 mm Hg sau TA medie < 70 mm Hg sau diminuarea TA sist cu 40 mm HG sau cu 2DS conform vrstei de la valorile iniiale. Tabelul 24 Variabile Criteriile SIRS (1992, cu modificri din 2008) Simptome de baz Copii > 38,5oC sau < 35oC (rectal, cateter Foley) (criteriu obligatoriu la copii)
Aduli Temperatura > 38,3oC sau < 36oC corpului
76
Tahicardia
FCC 90/ min
Tahipneea Formula leucocitar
FR 20/ min i/sau hiperventilaie cu hipocapnie PaCO2 32 mmHg Leucocitoz 12 x 109/L sau leucopenie 4 x 109/L sau forme tinere > 10%
FCC > 2DS conform normei de vrst timp 30 min (n absena medicaiei cu efect cronotrop pozitiv, durerii); FCC < 10 procentil al normei de vrst la nou-nscui timp 30 min (n absena stimulaiei vagale, medicaiei cronotrop negative) FR > 2DS conform normei de vrst sau necesitatea n respiraie asistat (n absena unei suferine musculare sau anesteziei) Leucocitoza sau leucopenie conform normelor vrstnice sau forme tinere ale neutrofilelor > 10%
Not: FCC frecvena contraciilor cardiace; FR frecvena respiratorie; DS deviere standard. Tabelul 25 Criteriile SOFA (septic organ function alteration) (2000, revizuit n 2008)
SISTEM/ ORGAN CRITERII CLINICE I DE LABORATOR Sistemul cardiovascular TA med 70 mmHg sau TA sist 90 mmHg sau diminuarea TA sistolic cu 40 mmHg sau cu 2DS conform vrstei de la valorile iniiale timp 1 or (VSC N) Sistemul uropoetic DU 0,5 mL/kg/or sau creatinin plasmatic 2N sau creterea creatininei cu 44,2 mol/L Sistemul respirator Necesitatea RA sau infiltrate bilaterale pe radiografia pulmonar sau IR (raportul PaO2/FiO2) 250 Afectarea tractului Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau bilirubin (total) 34 gastro-intestinal moli (timp 2 zile) sau Ileus funcional Sistemul de hemostaz Trombocitopenie 100,000 X 109/L sau 50% iniiale (3 zile) sau INR 1,5 sau TAPT 60 sec Disfuncie metabolic i pH 7,3 sau BE 5,0 mk/L sau creterea concentraiei lactatului modificri inflamatorii 1,5 N sau tegumentele n marmur (dereglrile perfuziei la nivelul capilarelor) sau hiperglicemie (> 7,7 mmoli/L) n absena diabetului zaharat sau creterea PCR sau procalcitoninei 2 DS Sistemul nervos central Scara Glasgow 15 (agitaie, confuzie, com) Not: N n norm; IR insuficien respiratorie; RA respiraie asistat; VSC volumul sngelui circulant; pH aciditatea sngelui; BE deficitul bazelor; DU debit urinar; PCR proteina C reactiv; TA tensiune arterial; INR raportul internaional normalizat; PTT timpul activrii protrombinei; TAPT timpul activrii pariale a tromboplastinei. Criteriile adugate conform reviziei din 2008 sunt date n italice. Criteriile SOFA modificate (2008) sunt considerate echivalente criteriilor SIRS n reviziunea din 2008.
77
BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Clinical Toxicology European Association of Poisons Centres & Clinical Toxicologists Position Paper: Gastric Lavage. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 42 (7): 933943:2004. 2. American Academy of Clinical Toxicology European Association of Poisons Centres & Clinical Toxicologists Position Paper: Ipecac Syrup. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 42 (2): 133143: 2004. 3. American Academy of Clinical Toxicology European Association of Poisons Centres & Clinical Toxicologists Position Paper: Gastric Lavage. Clinical Toxicology 43: 6187: 2005. 4. Annual Report of the AAPCC Categories associated with the largest number of fatalities (2006). Clin Toxicol (Phila). 2006; 45(8):815-917: 2007. 5. Arany I., Safirstein R. Cisplatin nephrotoxicity. Semin. Nephrol., 2003; 23:460-464. 6. Ashley C. Renal failure how drugs can damage the kidney. Hospital Pharmacist, Feb. 2004; vol. 11, p. 48-53. 7. Baeksgaard L., Sorensen J. Acute tumor lysis syndrome in solid tumors - a case report and review of the literature. Cancer Chemother. Pharmacol., 2003, 51:187-192. 8. Bagshaw S., George C., Bellomo R. The ANZICS Database Management Committee. Changes in the incidence and outcome for early acute kidney injury in a cohort of Australian intensive care units. Crit. Care, 2007; 25: R68. 9. Bagshaw S., Langenberg C., Wan L. et al. A systematic review of urinary findings in experimental septic acute renal failure. Crit. Care Med., 2007; 35: 15921598. 10. Bagshaw S., Laupland K., Doig C., Mortis G., Fick G., Mucenski M., Godinez-Luna T., Svenson L., Rosenal T. Prognosis for long-term survival and renal recovery in critically ill patients with severe acute renal failure: a population-based study. Crit. Care, 2005, 9: R700-R709. 11. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. et al. Acute renal failuredefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit. Care 8: R204, 2004. 12. Benoit D., Depuydt P., Vandewoude K., Offner F., Boterberg T. et al. Outcome in critically ill medical patients treated with renal replacement therapy for acute renal failure: comparison between patients with and those without haematological malignancies. Nephrol. Dial. Transplant, 2005, 20:552-558. 13. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation. Br. J. Anaesth., 2007; 99: 312315. 14. Cantarovich F., Ranfgoonwala B., Verho M. Acute Renal Failure, USA, Hoechst Marion Roussel, 1998, 340 p. 15. Chertow G., Burdick E., Metal H. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. Jam. Soc. Nephrol., 2005; 16: 33653370. 16. Cioclteu A. Nefrologie, Infomedica, Bucureti, 1997, Vol. II, p.799-835. 17. Costic I., Drago D., Popescu A. Insuficien renal acut, n L. Gherasim, Medicin inetrn, vol. 4 (bolile aparatului renal), Editur Medical, Bucureti, 2002, p. 491-545. 18. Covic A., Covic M., Segall L., Gusbeth-Tatomir P. Manual de Nefrologie, capitolul Insuficien renal acut, Editura Polirom, Bios, Iai, 2007, 260 p. 19. Daher E., Marques C., Lima R., Silva Jr. G.,. Barbosa A., Mota R. et al. Acute kidney injury in an infectious disease intensive care unit an assessment of prognostic factors. Swiss Med. Wkly., 2008; 138 (9-10): 128-133. 20. Darmon M., Ciroldi M., Thiery G., Schlemmer B., Azoulay E. Clinical review: specific aspects of acute renal failure in cancer patients. Critical Care, 2006: 10: 211: http://ccforum.com/ content/10/2/211.
78
21. Edelstein Ch., Cronin R. Chapter 9 The patient with acute renal failure, in Schrier R.W. et al., Manual of Nephrology: Diagnosis and Therapy, 5th edition, Lippincott, Williams & Wilkins Publishers, 1999, p. 56-64. 22. Gluhovschi Gh. Nefrologie clinic, 1997, Helicon, Timioara, p.585-629. 23. Herrera-Gutierrey M., Seller-Perez G., Maynar-Moliner J. et al. Epidemiologa del fracaso renal agudo en las UCI espaolas. Estudio prospectivo multicntrico FRAMI. Med Intensiva. 2006; 30(6): 260-7. 24. Hoste E., Kellum J. Acute kidney injury: epidemiology and diagnostic criteria. Curr. Opin. Crit. Care, 2006; 12: 531537. 25. Jeha S. Tumor lysis syndrome. Semin. Hematol., 2001, Suppl. 10: 4-8. 26. Kapoor M., Chan G. Malignancy and renal disease. Crit. Care Clin., 2001, 17:571-598. 27. Kieran N., Brady H., Jefferson A., Zager R., Cheng I., Winearls R. Acute renal failure in Comprehemsive Clinical Nephrology, 2nd Edition, edited by R.J. Johnson and J. Feehally, Mosby, Edinburgh London New York, 2003, p. 183-242. 28. Kuitunen A., Vento A., Suojaranta-Ylinen R., Pettil V. Acute renal failure after cardiac surgery: evaluation of the RIFLE classification.Ann. Thorac. Surg., 2006; 81: 5426. 29. Kwaan H., Gordon L. Thrombotic microangiopathy in the cancer patient. Acta Haematol. 2001, 106: 52-56. 30. Levy J., Morgan J., Brown E. Oxford Handbook of Dialysis, Oxford University Press, 2001, 395 p. 31. Levey S., Humes D. Chapter 17 Acute renal failure, in Malluche H. et al. Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation, Lippincott, 2007, p. 569-605. 32. Lin C., Chen Y., Tsai F. et al. Nephrol. Dial. Transplant, 2006; 21(10): 286773. 33. Mehta R., Pascual M., Soroko S. et al. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney Int., 2004; 66: 16131621. 34. Mehta R., Kellum J., Shah S. et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit. Care, 2007; 11(2): R31. 35. Position Statement and Practice Guidelines on the Use of Multi-Dose Activated Charcoal in the Treatment of Acute Poisoning. Clinical Toxicology, 1999, 37(6): 731751. 36. Rabindranath K., Adams J., Macleod A. et al. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2007; 18: CD003773. 37. Rasmussen H., Pitt E., Ibels L., McNeil D. Prediction of outcome in acute renal failure by discriminant analzsis of clinical variables. Arch. Intern. Med., 1985;145: 2015 -8. 38. Ricci Z., Ronco C. Kidney Diseases beyond Nephrology: intensive care. Nephrol. Dial. Transplant, (2008) 23: 17. 39. Ronco C., Bellomo R., Kellum J. Acute Kidney Injury (contributions to Nephrology, vol. 156), Karger, Basel-Freiburg-Paris, 2007, p. 420. 40. Saudan P., Niederberger M., De Seigneux S. et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int., 2006; 70: 13121317. 41. Schaefer J., Jochimsen F., Keller F., Wegscheder K., Distler A. Outcome prediction of acute renal failure in medical intensive care // Intensive Care Med., 1991; 17: 1924. 42. Sever M. The Crush Syndrome, Bazel, 2005, 292 p. 43. Silva Jr G., Daher E., Mota R., Menezes F. Risk factors for death among critically ill patients with acute kidney failure. Sao Paulo Med. J., 2006; 124: 25763. 44. Schortgen F., Deye N., Brochard L. CRYCO Study Group. Preferred plasma volume expanders for critically ill patients: results of an international survey // Intensive Care Med., 2004; 30: 22222229. 45. Stein A., Wild J., Cook P. Vital nephrology, Clas Health, London, 2004, p. 34-40.
79
46. Suarez A., McDowell H., Niaudet P., Comoy E., Flamant F. Long-term follow-up of ifosfamide renal toxicity in children treated for malignant mesenchymal tumors: an International Society of Pediatric Oncology report. J. Clin. Oncol., 1991; 9: 2177-2182. 47. Swaminathan M., Shaw A., Phillips-Bute B. et al. Trends in acute renal failure associated with coronary artery bypass graft surgery in the United States. Crit. Care Med., 2007; 35: 22862291. 48. Thakar C., Worley S., Arrigain S. et al. Improved survival in acute kidney injury after cardiac surgery. Am. J. Kidney Dis., 2007; 50: 703711. 49. Tnase A., Rusnac T. Insuficiena renal acut n Maladiile nefro-urinare la copil, Chiinu, 2001, p. 227-242. 50. Uchino S., Kellum J., Bellomo R. et al. for the Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients. A multinational, multicenter study. J.A.M.A., 2005; 294: 813818. 51. Urologie i Nefrologie Chirurgical (sub red.A.Tnase), Chiinu, 2005, 354p. 52. Ursea N. Tratat de Nefrologie, Bucureti, 1994, p.1447-1495. 53. Wardle E. Acute renal failure and multiorgan failure. Nephron., 1994; 66: 3805. 54. Williams D., Sreedhar S., Mickell J., Chan J. Acute Kidney Failure. A pediatric experience over 20 years. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2002, 156: 893-900. 55. Winearls C. Acute myeloma kidney. Kidney Int., 1995, 48: 1347-1361. 56. Zager R., OQuigley J., Zager B., Alpers C. et al. ARF following bone marrow transplantation: a retrospective study of 272 patients. Am. J. Kidney Dis., 1989, 13: 210-216. 57. . , , , 1996, . 154161. 58. . . . , , 2005, , . 181-208. 59. . ., . . , , 1, . ., , , 1996, . 217-227. 60. Kher K., Schnaper H., Makker S. Clinical Pediatric Nephrology, 2nd ed., Informa Heathcare, 2001, p. 363-376. 61. Kiessling S., Goebel J., Somers M. Pediatric nephrology in ICU, Springer, 2008, p. 295. 62. Gines P. Diagnosis and treatment of hepatorenal syndrome. Baillieres Best Res Clin Gastroenterol. 2000 Dec; 14(6): 945-57. 63. Epstein M. Acute Renal Failure in liver disease in A.Davison Oxford Textbook of Clinical Nephrology 2nd Edition, 1998, p. 354-372. 64. Moore K. Renal failure in acute liver failure. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1999; 11: 967-75. 65. . , . . , , -, 1998, .129-181. 66. Dellinger R. P., Levy M. M., Carlet J. M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit. Care. Med., 2008; 36: 296 327.
80

6110-PCN-36 Ira

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

6110-PCN-36 Ira

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

INSUFICIENA RENAL ACUT

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Insuficiena renal acut

A.2. Codul bolii (CIM 10): N17 A.3. Utilizatorii

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

C.2.5.1-C.2.5.4 Algoritmul C.1.1 Algoritmul C.1.2

Prevenirea agravrii IRA. Ameliorarea strii pacientului.

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

C.2.5.1-C.2.5.4 Algoritmul C.1.1 Algoritmul C.1.2 2. Tratamentul C.2.5.7

Prevenirea agravrii IRA. Ameliorarea strii pacientului.

3. Transportarea n staionar C. 2.5.6

Transferul n instituie medico-sanitar.

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C.2.3

3. Diagnosticul C.2.5.1-C.2.5.4 Algoritmul C.1.1 Algoritmul C.1.2

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

Prevenirea agravrii IRA. Ameliorarea strii pacientului.

5. Spitalizarea pacientului C 2.5.8

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

7. Recuperarea C. 2.5.9, C 2.5.10

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C.2.3

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)

2. Profilaxia secundar C.2.4

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

C.2.5.1-C.2.5.4 Algoritmul C.1.1 Algoritmul C.1.2

Prevenirea agravrii IRA. Ameliorarea strii pacientului.

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

8. Supravegherea pacienilor C 2.5.9

Asigurarea eficienei maxime a tratamentului. Prevenirea dezvoltrilor de complicaii i agravrii IRA.

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

9. Externarea sau transfer C.2.5.8

Revenirea pacientului n cmpul de munc. Asigurarea n continuare a condiiilor de recuperare eficient.

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

N sau stabil Monitorizare n dinamic conform patologiei de baz

Continuarea tratamentului conform patologiei de baz Dializ nu este necesar

Continuarea tratamentului conservator

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

IRA postrenal Semne de obstrucie la USG

NU Vezi protocolul BCR

Tratament conform formei patogenetice

Protocol clinic naional Insuficiena renal acut, Chiinu 2008

Evidena la medic de familie