Spitalul: Sectia:

Medic:

Dosar de ingrijire
Date de identitate Numele : Varsta : Strada: Sc.: Prenume : Sexul : M /F Domiciliul-loc : Nr.: Bl.: Ap.: Judet: Date despre spitalizare Data internarii anul: Data externarii anul: Motivele internarii: luna: luna: ziua: ziua: ora: ora:

Et.:

Diagnosticul la internare:

Situatia familiala si sociala Situatia familiala: Situatia sociala: Conditii de locuit: Nr. copii: Profesia:

Persoane cu care se ia legatura Nume: Adresa: Nume: Adresa: Prenume: Tel.: Prenume: Tel.: Antecedente Heredo-colaterale: Personale-fiziologice: Personale-patologice: Factorii de risc legati de modul de viata:

Istoricul bolii extras din examenul medical la internare

Prescriptii medicale la internare Tratamentul:

Examinarii:

Regimul:

Observatia initiala Situatia la internare I: T: 01.A respira: G: TA: R: Vaz: Nevoi fundamentale P: Auz:

02. A bea, a manca:

03. A elimina:

04. A te misca:

05. A dormi, a te odihni:

06. A te imbraca, a te dezbraca:

3

07. A-ti mentine temperatura in limite normale:

08. A fi curat, a-ti proteja tegumentele:

09. A evita pericolele:

10. A comunica:

11. A te recrea:

12. A fi util:

13. A invata:

14. A-ti practica religia:

Alergic la:

Aspecte psihologice Starea de constienta:

4

Comportament: Mod de internare singur Particularitati: salvare familia altul

Aspecte sociale Mod de viata singur Mediul (habitat) rural Particularitati: Probleme sociale: de familie urban altul

Interpretarea datelor Nevoi nesatisfacute. Diagnostice de nursing initiale:

Posibilitati de evolutie Vindecare: Stabilizare, ameliorare:

5

Agravare: Deces:

Comportament asteptat, in ce interval

Momente importante ale spitalizarii

Obiectivul global

Nume: Sectia: Alimente permise: Alimente interzise Preferinte alimentare:

Prenume: Diagnostic:

Alimentatia Data Ora Regimul alimentar Observatii

Nume: Sectia: Tratamentul urmat la domiciliu:

Prenume: Diagnostic:

Tratament Data Ora Prescriptii Medic Semnatura

Nume: Sectia:

Prenume: Diagnostic: Examene biologice

Nume: Sectia:

Prenume: Diagnostic: Examene paraclinice

Data

Ora

Examene cerute

Medic

Semnatura
9

Nume: Sectia:

Prenume: Diagnostic: Parametri fiziologici

Data

Ora

Temp. Puls

Resp.

T.A.

Diureza Scaun Semnatura

10

Observatii/ Evolutie Data Ora Observatii si interventii

11

Concluzii generale Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor reexamenelor medicale, etc.

12

Concluzii generale (continuare)

13

Plan de nursing Sectia Bolnavul Diagnostic

14

Data

Diagnostic de nursing

Obiective Data

Diagnostic de Obiective nursing

Spital: Sectia:

Bolnav: Diagnostic: Plan de nursing

Data

Diagnostic de nursing

Actiuni

Evaluare
15

Recomandari la externare Explicarea acestora

16

Modul de externare singur Mijloc de transport:

cu familia

altul

Observatii la externare

17