Curs 9 NeuroIogie

- Perechea VII (nervii faciaIi) -

Date anatomo-funcionale:
Nervi senzitivo-motori si somatovegetativi (ca si V)
Originea real a fibrelor motorii somatice: nucleu situat n centrul calotei pontine. Axonii ies prin
sanul bulboprotuberanial (originea aparent), traverseaz unghiul pontocerebelos, trec n
conductul auditiv intern, apoi prin apeductul Ealoppe din stnca temporalului, pentru ca iesind prin
gaura stilomastoidian s ajung n loja parotidian, unde se mpart Iormnd o ramur
temporofacial (neuroni din poriunea superioar a nucleului, care inerveaz musculatura etajului
superior al Ieei) si una cervicofacial (neuroni din poriunea inIerioar a nucleului, inervnd
musculatura din etajul inIerior al Ieei).
Nucleul motor pontin primeste aIerene corticale prin Iasciculul corticonuclear (din cadrul
Iasciculului geniculat), ale crui Iibre se ncruciseaz n partea superioar a punii. Este de reinut c
poriunea superioar a nucleului, spre deosebire de cea inIerioar (care primeste aIerene numai de la
cortexul contralateral), primeste Iibre de la ambele emisIere. Acest Iapt are relevan n diIerenierea
leziunilor supranucleare (care produc o parali:ie facial de tip central), cnd ramura temporoIacial
este Ioarte puin aIectat si deci paralizia nu aIecteaz cadranul superior al hemiIeei, de leziunile
nucleilor sau trunchiurilor Iaciale (care produc o parali:ie facial de tip periferic), care produc o
aIectare egal a ntregii hemiIee. Nucleii motori Iaciali sunt conectai si cu centrii extrapiramidali,
de la care primesc impulsurile mimicii automate, ceea ce explic hipomimia parkinsonianului.
Funcia sen:itivo-sen:orial a facialului. se realizeaz prin Iibrele nervului intermediar Wrisberg
(JII bis)
- Protoneuronul se aIl n ganglionul geniculat. Dendritele sale asigur inervaia senzitiv pentru
concha auricular, conductul auditiv extern, Iaa extern a timpanului, o zon tegumentar
retroauricular (zona Ramsey-Hunt), sensibilitatea (senzorial) gustativ pentru cele 2/3
anterioare ale limbii. Axonii protoneuronilor ptrund la nivelul Iosetei laterale a bulbului.
- Deutoneuronii sunt localizai n poriunea superioar a nucleului solitar, iar axonii lor se asociaz
panglicii Reil, proiectndu-se cortical n ariile 3, 1, 2 (postrolandice) (impulsurile senzitive) si n
piciorul circumvoluiei parietale ascendente (impulsurile gustative)
Funcia vegetativ a facialului. prin Iibre parasimpatice din:
- nucleul lacrimal:napoia nucleului motor VII-~ stimularea secreiei lacrimale
- nucleul salivar superior: n apropierea nucleului VII bis-~stimularea secreiei
parotidiene

Explorare clinic (modiIicri caracteristice paraliziei de tip periIeric):
I) Funcii motorii:
A) Examenul static.
- lagoItalmie (Ianta palpebral lrgit)
- lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal (paralizia muschiului Horner), ci se adun n
colul intern al ochiului de unde se scurg pe obraz, realiznd aspectul de epifor.
- ochiul pare deplasat n sus (semnul lui Negro)
- pliurile hemiIrunii sunt sterse
- sanul nazogenian este sters
- comisura bucal e cobort
- clipitul absent de aceeasi parte
B) Examenul dinamic.
- pleoapa de aceeasi parte nu se nchide si se observ semnul Charles-Bell (sincinezia
Iiziologic de ndreptare a globului ocular n sus si n aIar n momentul nchiderii
pleoapelor)
- la ncreirea Irunii nu apar cute de partea aIectat
- la miscarea de artare a dinilor gura deviaz de partea sntoas
- bolnavul nu poate suIla drept n Ia, nu poate Iluiera
- nu pot Ii pronunate corect consoanele B, P, M
- la masticaie alimentele scap de partea aIectat
- dac ochiul poate Ii nchis si pacientul este invitat s o Iac, genele ochiului de partea cu
deIicit se ascund mai puin printre pliurile pleoapei strnse,par mai lungi (semnul Souques)
- bolnavul nu poate nchide ochiul bolnav n mod izolat (semnul Revillod), chiar dac ar putea
totusi s-l nchid, mcar parial, odat cu cel sntos
C) Reflexe.
- nazopalpebral: percutarea rdcinii nasului determin n mod normal clipit bilateral; n cazul
leziunilor de VII, aceast reacie nu se produce de partea ochiului bolnav
- opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos provoac clipit bilateral,
reacia Iiind absent de partea aIectat
- cohleopalpebral: aceeasi reacie, cu aceleasi modiIicri patologice, n ce priveste aplicarea
unui excitant sonor
- reIlexul corneean: abolit
II) Funcii senzitive:
ModiIicri de gust n cele 2/3 anterioare ale limbii, determinate prin aplicarea pe mucoasa hemibucal a
unor tampoane mbibate cu substane avnd toate gusturile:dulce,srat,acru
Hipogue:ie, ague:ie. scderea intensitii sau pierderea senzaiei de gust.
Disgue:ie. conIundarea gusturilor.

Entiti clinice:

I. Paralizia facial de tip periferic:
DeIicitul motor intereseaz musculatura ntregii hemiIee (aIectarea att a ramurii temporo-Iaciale
ct si a ramurii cervico-Iaciale)
Etiologie:
- necunoscut, de cele mai multe ori.
- dac se poate preciza, paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia Bell): probabil se
datoreaz unei inIecii virotice, care iniiaz un proces inIlamator la nivelul nervului, ceea ce
determin o crestere n volum a acestuia, comprimndu-se astIel de stnca temporalului.
Consecina este o nevrit segmentar periaxial, cu degenerescen valerian dac nu se iau
msuri.
- exist si cazuri cu cauze clare (mai rar), n context traumatic, tumoral, inIecios (inIecii
demonstrate, precizate).
Clinic: apar modiIicrile descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-senzorial si
vegetativ) pe ntreaga hemiIa de aceeasi parte cu leziunea.
Investigaii:
- examen electric: relev hiperexcitabilitate neuromuscular si degenerescena total sau parial a
nervului sau a muschilor
- examen electromiograIic (detecie si stimulodetecie): important pentru prognostic
Eorme particulare:
A) Sdr. Foville protuberanial inferior
-homolateral-~paralizie VII periIeric,paralizie de lateralitate a privirii
-heterolateral-~hemiplegie
B) Sdr. Millard-Gubler-~leziuni vasculare ale nucleului Iacialului
-homolateral-~paralizie VII periIeric
-heterolateral-~hemiparez
C) Sdr. Mebus. paralizie Iacial simpl sau dubl, asociat cu paralizii de oculomotori. Este o
entitate congenital.
D) Diplegia facial (dubla parali:ie facial). apare n enceIalite, poliradiculonevrite, meningite
bazale,procese inIiltrative ale bazei craniului
E) Sdr. Melkerson-Rosenthal. paralizie Iacial periIeric recidivant, edem Iacial, limb plicaturat
cu marginea estompat.Etiologia este neprecizat.
Evoluie (valabil mai ales pentru cea a frigore):
- Ioarte variabil, de la caz la caz
- vindecarea are loc n 6-8 sptmni, n medie
- exist adesea recidive
Complicaii (valabile mai ales pentru cea a frigore):
1. Hemispasmul facial postparalitic. contractura hemiIeei paralizate, Iond pe care apar miscri
involuntare cu caracter paroxistic sau sincinezii.
2. Ulceraii corneene. datorate lagoItalmiei, prin lipsa de protecie din partea pleoapei.
3. Sdr. lacrimilor de crocodil. hiperlacrimaie homolateral declansat de actul alimentaiei. Se pare
c e datorat unei regenerri aberante a unor Iibre salivare care ajung la ganglionul sIenopalatin si
la glanda lacrimal.
Tratament:
- etiologic, dac este posibil
- pentru cea a frigore:
1. tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de ctre bolnav
(corticoizi-~prednison 1 mg/kgc/zi dac nu exist contraindicaii: HTA, DZ, ulcer; dac
aceste contraindicaii sunt prezente se dau AINS)
2. neurotonice: milgama, vitaminele grupului B
3. fizioterapie: ar trebui s Iie obligatorie; are scop antiinIlamator si de stimulare nervoas-~
raze ultrascurte,ionizri,cureni delta
II. Paralizia facial de tip central:
Leziunile intereseaz cile motorii descendente, ntre scoar si nucleii Iacialului.
ManiIestrile apar numai n teritoriul ramurii cervicoIaciale (hemiIaa inIerioar), Iiind practic
inaparente n cadranul superior al hemiIeei (teritoriul de inervaie motorie al ramurii temporoIaciale
care are o inervaie dubl homo- si heterolateral)
De regul se nsoeste de o hemiparez sau hemiplegie contralateral de origine vascular, tumoral,
traumatic,inIlamatorie, datorat raporturilor cii corticonucleare cu Iasciculul corticospinal.
De regul este unilateral; este bilateral n cazul lezrii ambelor emisIere (sindroame
pseudobulbare), care survine n timp.
Cauze: traumatice, tumorale, inIlamatorii, vasculare.
III. Hemispasmul facial primitiv:
Corect este: spasmul primitiv al hemiIeei, Iiind vorba de un spasm complet.
Este o entitate rar, caracterizat de secuse tonice si clonice ale musculaturii inervate de nervul
Iacial.
Debutul se Iace de regul cu bleIarospasm.
Spasmul este Iavorizat de miscrile automatice voluntare ale Ieei.
Dac nu se poate identiIica o cauz, se cheam spasm esenial.
Uneori se raporteaz cauze deIinite, cnd vorbim de un spasm secundar: tumori de trunchi,
malIormaii vasculare, compresiuni n unghiul pontocerebelos, malIormaii ale sarmierei osoase,
anevrisme,trunchi mega-dolico-bazilar
Tratament-~decompresiuni sau alcoolizri pariale ale nervului
-carbamazepina
- Perechea VIII (nervii vestibuIocohIeari) -

I) Nervul acustic (cohlear):
Date anatomo-funcionale:
Nerv senzorial, parte a analizatorului acustic.
Protoneuron: n ganglionul spiral Corti situat n urechea intern; dendritele colecteaz impulsurile de
la celulele senzoriale ale organului Corti, iar axonii parcurg lama spiral si se agreg n nervul
acustic, care parcurge conductul auditiv intern si unghiul pontocerebelos, ptrunznd n calota
pontobulbar, pn la nivelul nucleilor acustici (tuberculul acustic lateral si nucleul acustic ventral),
care conin deutoneuronul cii auditive; axonii deutoneuronilor ajung la corpii geniculai mediali din
metatalamus (al treilea neuron) si la tuberculii cvadrigemeni; de aici, inIormaia auditiv se
proiecteaz pe scoara lobului temporal, n circumvoluia temporal superioar (ariile 41, 42) si la
nivelul circumvoluiei Heschl (aria 52), unde se Iace analiza superioar a aIerenelor acustice.
Excitantul Iiziologic este constituit de vibraia sonor, care inIlueneaz celulele senzoriale ale
organului Corti pe cale aerian si osoas.

Examenul nervului acustic:
A) Acumetria fonic: examen de audiie cu voce tare sau soptit (teoretic soaptele trebuie s Iie auzite
de la distana de 6 metri).
B) Acumetria instrumental: ticitul ceasului, diapazon etc.
C) Probele Rinn, Weber, Schwabach, Fowler
D) Audiometria-~metod cantitativ de determinare a auzului
-se testeaz pragul de recepionare a 10-12 sunete diIerite
-se nregistreaz curbe pt.Iiecare ureche ce se compar cu pragul de recepionare pt.Irecvene
speciIice
-pragul ridicat pt.sunete cu Irecven joas-~hipoacuzie de transmisie
-pragul ridicat pt.sunete cu Irecven ridicat-~hipoacuzie de percepie

Lezarea analizatorului auditiv:
A) Manifestri de iritaie:
- hiperacuzia-~percepie auditiv exagerat
- acuIene (tinitus): sunt senzaii auditive percepute n lipsa unor excitani auditivi de la surse
exterioare organismului; apar n aIeciuni otologice, nevrite acustice, malIormaii vasculare
- halucinaii auditive-~percepii Ir obiect aprute mai ales n epilepsie, dar si n boli psihice
B) Manifestri de deficit:
- hipoacuzia-~; n intensitate a percepiei
- anacuzia (surditatea)
II) Nervul vestibular:
Date anatomo-funcionale:
Nervul Iace parte din analizatorul vestibular. Protoneuronul este situat n ganglionul Scarpa din
conductul auditiv intern. Prelungirile sale dendritice se pun n legtur cu celulele receptoare din
labirintul membranos din maculele utriculare si saculare si crestele canaliculare. Axonii Iormeaz
nervii vestibulari, care se altur nervilor acustici, mpreun cu care trec prin unghiul pontocerebelos,
ptrunznd n trunchi.
Nucleii sunt situai n calota bulbar si conin deutoneuronii cii vestibulare, ai cror axoni se
distribuie diverselor Iormaiuni cortico-subcorticale (nucleii nervilor oculomotori, nucleii cerebelosi,
Iormaiunea reticulat, motoneuronii din coarnele medulare anterioare,nucleul nervului spinal
extern). Acesti nuclei sunt:
- Deiters
- Bechterew
- triunghiular
- ai rdcinii descendente Roller
Excitantul periIeric este constituit de schimbarea poziiei capului, Iapt care pune n miscare lichidul
endolimIatic si determin excitarea celulelor receptoare. Excitaiile sunt integrate de ctre
Iormaiunile vestibulare, cerebel si scoar, rezultnd reIlexe complexe, al cror scop este meninerea
echilibrului static si dinamic al corpului.

Semiologia leziunilor vestibulare:
A) Vertij: simptom subiectiv, caracterizat prin senzaia de rotire a spaiului din jur (vertif subiectiv) sau
prin senzaia de deplasare a propriului corp (vertif obiectiv). Poate surveni n crize paroxistice sau
poate Ii permanent. Se poate nsoi de grea si Ienomene vegetative (paloare, transpiraii reci,
lipotimie (posibil datorit conexiunilor vestibulare cu substana reticulat))
B) Tulburri de echilibru static yi dinamic: n Iormele severe nu se poate pstra echilibrul static, iar
bolnavul evit miscrile capului, care i pot provoca vertij. n Iormele moderate, cnd mobilizarea
este posibil, se Iac urmtoarele probe:
cRomberg, Romberg sensibili:at. n prezena leziunilor vestibulare se produce devierea corpului
(dup cteva secunde) la nchiderea globilor oculari
cProba braelor intinse (Baranv). bolnavul este asezat pe scaun cu spatele sprijinit; i se comand
ntinderea braelor nainte, cu indexurile n extensie; examinatorul marcheaz poziia degetelor
ntinse cu propriile sale degete, Ir s ating bolnavul. La nchiderea ochilor se produce o
deviere tonic a braelor, de obicei spre partea lezat. Se poate sensibiliza invitnd bolnavul s
penduleze braele n plan vertical.
cProba Babinski-Weil (proba mersului in stea). la mersul nainte devierea se produce spre partea
lezat, iar la mersul napoi spre partea opus. O deviere de cel puin 90 se consider patologic
C) Nistagmus: const n miscri involuntare, ritmice, sincrone si n aceeasi direcie ale globilor oculari.
Are o component lent (tonic), care demasc de Iapt elementul vestibular al nistagmusului, si o
component rapid (clonic), care este reacia de readucere a globului ocular n poziia normal;
Iiind mai usor de observat ('btaia nistagmusului), componenta rapid este cea care d sensul
nistagmusului. Nistagmusul poate Ii orizontal, vertical, rotator, disjunctiv (are direcii contrare la cei
doi ochi). Trebuie diIereniat de nistagmusul paralitic din lezrile nervilor oculomotori, care are
excursiuni mari, este neregulat si are aspect pendular. De asemenea, se impune diIerenierea de
nistagmusul de Iixaie care apare Iiziologic la privirea lateral extrem si care se epuizeaz dup
cteva secuse, precum si de nistagmusul optokinetic, care apare n tulburrile de reIracie ale globilor
oculari. Explorare instrumental:
- proba rotatorie
- proba caloric
- proba galvanic
- proba pneumatic
- electronistagmograIia
- cupulometria
Sindroamele vestibulare:
Se mpart, dup localizarea leziunii, n:
A) Sdr. vestibular de tip periferic (armonios): n leziunile de labirint sau de nerv vestibular.
Apare n procese inIlamatorii ale urechii interne sau medii, nevrite vestibulare, sindrom de unghi
pontocerebelos, Iracturi de stnc de temporal, tulburri circulatorii pe traseul arterei auditive
interne.
Caractere:
1. Vertij intens, chiar paroxistic, care poate Ii generat de miscrile capului.
2. Deviaii tonice ale capului, trunchiului, braelor spre partea lezat.
3. Nistagmus orizontal cu btaie contralateral devierilor.
4. Se pot asocia acuze auditive.
5. Tulburri vegetative accentuate.
B) Sdr. vestibular tip central (dizarmonic): apare n scleroza multipl, aIeciuni vasculare,
tumorale, toxice, inIecioase etc.
Caractere:
1. Vertij de intensitate mic, uneori continuu.
2. Nistagmus, adesea n dou direcii,vertical,girator,disjunct
3. Deviere tonic nesistematizat a corpului.
4. n principiu nsoit de alte simptome de leziuni ale trunchiului cerebral
Boala Mniere: este un sindrom vestibular armonios cu determinism labirintic, dominat de triada:
1. Vertij
2. Tinitus
3. Surditate
Se maniIest sub Iorm de crize care survin brusc, n plin sntate, brutal si cu maniIestri vegetative
Ioarte accentuate. Tulburrile sunt determinate de suIerine acute ale canalelor semicirculare, elementul de
baz Iiind hidropizia labirintului, care poate Ii determinat de tulburri circulatorii, mai Irecvent ischemice.
Sdr. menieriform. crize vertiginoase Ir severitatea si brutalitatea celor din boala Meniere, Ir
tinitus sau hipoacuzie. Apar n traumatisme, aIeciuni vasculare, neurolabirintite toxice, boli generale (DZ,
distiroidii, HTA),aIeciuni inIecioase,hemoragii si tromboze ale arterei labirintice,insuIicien vertebro-
bazilar.






- Perechea IX (nervii gIosofaringieni) -

Date anatomo-funcionale:
Nervi senzitivo-motori si somatovegetativi.
Originea real a poriunii motorii: etajul superior al nucleului ambiguu din bulb. Axonii ies din
bulb n partea superioar, prsesc craniul prin gaura rupt posterioar, alturi de X, XI, vena
jugular posterioar, trec n spaiul retrostilian si se distribuie muschilor:
- constrictori superiori ai Iaringelui
- stiloIaringian
- glosostaIilin
Originea fibrelor sen:itivo-somatice: ganglionul Andersch (sensibilitatea gustativ) si Ehrenritter
(sensibilitatea general), Iibre rspunztoare de sensibilitatea 1/3 posterioare a limbii. Aceste
Iibre mai colecteaz inIormaia senzitiv si din loja amigdalian, pilieri, partea posterioar a
vlului palatin, trompa Eustachio, urechea medie. Axonii intr n bulb, ajungnd la nucleul
Iasciculului solitar, unde se gsesc deutoneuronii, care si proiecteaz axonii n ariile 3, 1, 2 si
ariile gustative.
Fibre parasimpatice. din nucleul salivar inIerior:
- Iibre preganglionare, terminate n ganglionul otic
- Iibre postganglionare, destinate glandei parotide.

Semiologia lezrii:
I) Leziune unilateral:
1. Paralizia constrictorului superior al Iaringelui: apare jen la deglutiia solidelor.
2. Hipo- sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, palat moale posterior, Iaringe si aguezie, mai
ales pentru gustul amar.
3. ReIlexul Iaringian este diminuat sau abolit.
4. La pronunia vocalei A sau E se evideniaz semnul cortinei (Vernet): deplasarea peretelui
posterior al Iaringelui si a vlului palatin spre partea indemn.
II) Leziune bilateral:
1. Tulburri grave de deglutiie, n special pentru solide.
2. Tulburri de Ionaie (voce nazonat, vorbire diIicil).
3. Se asociaz Irecvent cu leziuni ale vagului (X), ceea ce Iace ca vlul palatin s Iie czut,
Ilasc, cu lueta atrnnd la baza limbii. Vlul nu se mai ridic la pronunarea vocalei A.
ReIlexele Iaringiene sunt abolite. Apar tulburri de deglutiie pronunate si pentru lichide.

Nevralgia glosofaringian:
1. Dureri la baza limbii si la nivelul istmului bucoIaringian, cu iradiere spre unghiul mandibulei si
urechea homolateral, cu durat scurt, intensitate mare, cu o Irecven a crizelor posibil Ioarte
mare.
2. Entitatea este rar, cu semniIicaie sever (de regul demasc prezena unui neurinom al
glosoIaringianului sau al nervilor cu care are raporturi n gaura rupt posterioar X, XI; mai
apare n tumori de baz de craniu, angioame, anevrisme, aIectri ale meningelui la nivelul
sinusului lateral).

- Perechea X (nervii vagi sau pneumogastrici) -

Date anatomo-funcionale:
Nervi senzitivo-motori si somatovegetativi.
Originea aparent: sanul colateral posterior al bulbului, traiectul Iiind spre gaura rupt
posterioar, prin care are loc iesirea din craniu.
Fibrele motorii somatice: au originea real n nucleul ambiguu. Se distribuie la muschii:
- constrictori mijlocii si inIeriori ai Iaringelui
- dilatatori ai corzilor vocale
- palatului
Acesti muschi sunt implicai n special n deglutiia lichidelor.
Asigur realizarea primului timp al deglutiiei, alturi de IX si XI.
Asigur timpul inspirator al respiraiei si Ionaiei mpreun cu corzile vocale
Partea sen:itiv somatic: protoneuronii sunt situai n ganglionul jugular. Dendritele culeg
sensibilitatea mucoasei Iaringelui, laringelui, peretelui posterior al conductului auditiv, a unei
mici zone auriculare, a durei mater din Iosa posterioar. Axonii se termin prin sinapse cu
deutoneuronii la nivelul nucleului Iasciculului solitar.
Funcia vegetativ motorie: prin Iibre din nucleul dorsal al vagului (n partea posterioar a calotei
bulbare); se asigur inervaia:
- zonei cardio-aortice
- bronsiilor
- tubului digestiv
Funcia vegetativ sen:itiv. protoneuronul este situat n ganglionul plexiIorm. Dendritele
primesc impulsuri din teritoriul pneumo-gastro-entero-colic. Axonii se termin n nucleul dorsal
al vagului, unde se nchid reIlexele de:
- deglutiie
- tuse
- salivaie
- respiraie
- sinocarotidiene
- cardioinhibitorii
Examinare:
- mobilitatea vlului palatin, Iaringelui
- deglutiie
- Ionaie, voce
- reIlexele de Iund de gt (Iaringian si velopalatin)
Semiologia leziunilor:
I) Leziuni unilaterale:
1. Devierea vlului si luetei spre partea indemn.
2. Voce bitonal.
3. Tulburri de sensibilitate obiectiv.
4. Abolirea reIlexelor Iaringian si velopalatin unilateral.
II) Leziuni bilaterale:
1. Cderea vlului palatin si luetei.
2. Voce nazonat.
3. Tulburri de deglutiie, mai ales pentru lichide.
4. Tulburri respiratorii grave.
5. ManiIestri cardioinhibitorii si tensiodepresive, care pot atinge intensiti sincopale.

Leziunile apar n:
- scleroza lateral amiotroIic
- poliradiculonevrite
- patologie vascular bulbar
- anevrisme ale arterei carotide interne
- tumori mediastinale
- boala Roskam-~simptomatologia apare prin hiperexcitabilitatea sinusului carotidian

- Perechea XI (nervii accesori sau spinaIi) -

Date anatomo-funcionale:
Nervi exclusiv motori.
Originea real. nucleul bulbar din etajul inIerior al nucleului ambiguu si nucleul medular din
cornul cenusiu anterior C1-C5. Eibrele prsesc mduva si intr n craniu prin gaura vestibular ,
unindu-se cu Iibrele de origine bulbar,Iormnd nervul spinal care iese din craniu prin gaura
rupt posterioar. Nervul se divide n dou:
1. Ramura intern: Iibre bulbare, care alturi de Iibre din X Iormeaz nervul laringeu recurent
(inIerior), care inerveaz majoritatea muschilor laringelui.
2. Ramura extern: Iibre de provenien cervical, care inerveaz muschii trapez si
sternocleidomastoidian.

Semiologia leziunilor:
Se urmresc:
- respiraia
- vocea
- deglutiia
- miscrile realizate de sternocleidomastoidian si trapez.
I) Leziunile unilaterale:
1. Tulburri de Ionaie: vocea bitonal; se poate observa laringoscopic pareza corzii vocale
homolaterale.
2. Umr czut, omoplat deplasat inIerior si naIar-~paralizia muschiului trapez
3. Conturul trapezului este sters, muschiul este hipoton, este limitat miscarea de ridicare a
umrului.
4. Paralizia sternocleidomastoidianului produce modiIicri n statica si dinamica ceIalic. La
rotirea capului spre partea opus leziunii, muschiul apare hipoton, mai puin relieIat. Euncia
normal a omonimului contralateral determin o usoar rotaie a capului spre partea aIectat
si o nclinare lateral spre partea sntoas (torticolis).
II) Leziunile bilaterale:
1. AIonie
2. Tulburri respiratorii grave
Leziunile apar n cancere de Iaringe, laringe, esoIag, tiroid, precum si n anevrisme aortice,
sarcoame,limIosarcoame cervicale, intervenii chirurgicale cervicale (mai ales cele pe tiroid) sau
mediastinale.

- Perechea XII (nervii hipogIoi) -

Date anatomo-funcionale:
Nervi exclusiv motori.
Originea real. n bulb, din nucleul dispus sub planseul ventriculului IV. Axonii strbat calota
bulbar si ies din trunchi la nivelul sanului preolivar, apoi prsesc craniul prin gaura condilian,
distribuindu-se muschilor limbii.
Exist conexiuni centrale prin Iibrele corticonucleare ale Iasciculului geniculat, prin care sosesc
impulsurile motilitii voluntare.
Conexiuni cu Iormaiuni extrapiramidale, cerebeloase, reticulate si proprioceptive, prin care se
asigur activitatea automat si reIlex a limbii.

Semiologia leziunilor:
Se urmresc, la nivelul limbii:
- motilitatea
- troIicitatea.
I) Leziunile unilaterale:
1. Hemilimba homolateral este paralizat sau paretic, producndu-se devierea limbii spre
partea sntoas. La protruzia limbii, devierea se Iace spre partea lezat, datorit interveniei
genioglosului din partea sntoas. Miscrile de lateralitate si verticalitate sunt deIicitare.
2. AtroIia hemilimbii, care apare n timp. Dac nervul V e indemn, supraIaa nu suIer
modiIicri, dar trebuie s acopere un volum muscular diminuat, rezultnd aspectul de 'limb
zbrcit,mototolit.
3. Easciculaii.
II) Leziunile bilaterale:
1. Paralizie complet a limbii, cu imposibilitatea protruziei.
2. AtroIie global cu Iasciculaii diIuze
3. Tulburri de masticaie, Ionaie,deglutiie
Leziunile apar n : tulburri vasculare bulbare , tumori de Ios posterioar , Iracturi de baz,
scleroz lateral amiotroIic,siringobulbie.

- Algiile craniene yi faciale -

- Nevralgiile trigeminale -

Reprezint reaciile nervului la agresiune, concretizate printr-un sindrom nevralgic.
I) Nevralgia trigeminal esenial (maladia Trousseau, ticul dureros al feei, nevralgia
trigeminal idiopatic):
Se reIer la algiile trigeminale care ntrunesc 6 criterii, astIel nct sunt:
1. Paroxistice
2. Provocabile
3. Unilaterale
4. Strict localizate pe teritoriul nervului V
5. Er semne de suIerin organic la nivelul structurilor nervoase
6. Eragmentate de perioade libere nu exist dureri reziduale intercritice.
Etiopatogenez:
Apar n a doua jumtate a vieii, cel mai Irecvent dup 50 de ani.
Debutul sub 20 de ani este excepional.
:3:2.
Caracterul Iamilial nu este dovedit.
Eactori etiologici ipotetici, a cror aciune pare a avea loc intra- si extranervos:
- degenerativi
- modiIicri vasculare si hormonale
- chiste arahnoide la nivelul rdcinilor trigeminale sau al ganglionului Gasser (vacuole,
umbre celulare n ganglionul Gasser)
Mecanisme patogenetice:
- intranevraxial
- extranevraxial
Manifestri clinice:
1. Durere paroxistic, Iulgurant, cu durata de secunde pn la 2-3 minute, n crize, de intensitate
Ioarte mare (descris ca lovituri de cuit,soc electric,arsur cu Iierul rosu), uneori insuportabil,
survenind la intervale de timp neregulate. Numrul crizelor variaz de la 1-2 pe zi pn la zeci de
crize zilnic; crizele pot surveni oricnd, ziua sau noaptea. Violena durerii determin un rictus al
Ieei (spasm palpebral sau labial ipsilateral durerii-~tic dureros al Ieei).
2. Dureri provocabile: declansate de un stimul minim, pe care bolnavul l poate sesiza sau nu.
Stimulii declansatori pot Ii tactili, vibratori, de distorsiune (miscri de masticaie si vorbire).
Ariile n care trebuie s acioneze acesti stimuli pentru a provoca durerea se numesc :one trigger
si pot Ii unice sau multiple la acelasi pacient (pielea Ieei, mucoasa labial, bucal, gingival,
dantura; zone care pot Ii stimulate de miscrile limbii, tuse,strnut etc.). Prezena zonelor trigger
imprim pacientului o atitudine si un comportament caracteristic: el devine obsedat de reapariia
crizelor si evit orice stimul declansator cunoscut (evit alimentaia, igiena bucal, vorbirea, nu
iese la aer,ia antialgice preventiv-~toxicomanie-~suicid);intensitatea durerii este comparabil cu
cea din inIarctul miocardic sau colica renal
3. Durerile sunt unilaterale; nu depsesc niciodat linia median a Ieei. Tind s predomine n aria
trigemenului drept.
4. Localizare strict la nivelul teritoriului inervat de trigemen, n aria uneia sau mai multor ramuri.
Cel mai Irecvent e aIectat ramura II (maxilar superioar), apoi III (mandibular) si n cele din
urm ramura I (oItalmic), rar.
5. Lipsesc modificrile obiective la nivelul trigemenului, cu excepia cazurilor n care s-au Icut
intervenii chirurgicale pentru dureri. Apar ns maniIestri vegetative n teritoriul inervat, numai
n criz: lcrimare, salivaie, congestia pielii,congestie nazal,hipersudoraie.
6. Lipsesc acuzele intercritic.

Evoluia: discontinu, perioadele dureroase alterneaz cu cele de acalmie. Perioadele dureroase au un
impact proIund asupra strii psihice, pn la automutilri sau suicid.

Diagnostic pozitiv: este mai mult un diagnostic de excludere, dup ce se respinge posibilitatea unei
nevralgii trigeminale secundare simptomatice prin examinri complementare (EEG,examen stomatologic,
CT,RMN,examen de LCR,examen ORL). Se bazeaz pe simptomatologia caracteristic descris si lipsa
oricror modiIicri organice obiective ale structurilor nervoase asociabile cu patologia nervului V.

Diagnostic diferenial: cu toate celelalte aIeciuni care merg cu suIerin trigeminal de tip nevralgic
(nevralgiile trigeminale secundare).

Tratament: ine cont de stadiul de evoluie, tratamentele anterioare, topograIierea ct mai precis a durerii
si a zonei (zonelor) declansatoare, starea Iizic si psihic a pacientului. Este:
A. Medicamentos: se Iace de prim intenie n orice nevralgie trigeminal esenial. Clase de
medicamente utilizate:
1. Antiepileptice.
- diIenilhidantoina (Eenitoin,Dilantin)-~ 400-600 mg / zi
- carbamazepin 600-800 mg / zi
- clonazepam-~0.5-2 mg
EIiciena este bun, cu diminuarea progresiv a episoadelor algice, chiar perioade de
acalmie-~; progresiv n timp a dozelor sau chiar suprimarea lor pt.perioade variabile
2. Miorelaxante centrale. BacloIen, Lioresal 60 mg/zi
3. Neuroleptice fenotia:idice. Clorpromazina 60 mg/zi, Levomepromazina 25-100 mg/zi
4. Analgetice obinuite.
5. Antidepresive.
6. Neurotonice-~vit.B
B. Chirurgical: numai n cazul esecului terapiei medicamentoase. Poate consta n:
1. Blocajul chimic al ramurilor trigeminale periIerice cu alcool,procain
2. Alcoolizarea, electrocoagularea, termocoagularea sau ganglioliza ganglionului Gasser.
3. Secionarea parial a rdcinilor trigeminale-~rizotomie retrogasserian/juxtapontin
4. Tractotomia trigeminal-~bulbar,pontin,mezenchimal
5. Decompresiunea gasserian si retrogasserian.
-complicaii-~anestezie dureroas,hiperestezie de denervare
C. Eizioterapeutic: ionizri cu nitrat de aconitin n scop antialgic, antiinIlamator
D. Rntgen terapia: antialgic.
E. Acupunctur.
E. Mezoterapie (trigger point injection): injectare intradermic cu ace Ioarte Iine a unor doze
minime de preparate medicamentoase (e.g. clorpromazin) la locul care declanseaz apariia
simptomatologiei
II) Nevralgii trigeminale secundare simptomatice: se deosebesc de nevralgiile trigeminale eseniale
prin:
1. Durerea este continu, cu posibilitatea paroxismelor, are n general o intensitate mai mic, apare
pe o ntreag hemiIa.
2. Exist tulburri obiective la examenul neurologic al trigemenului ( hipo-, anestezie, diminuare
sau abolire a reIlexelor,atroIii,paralizii ale muschilor masticatori-~aIectarea rdcinilor motorii)
3. Pot Ii asociate semne neurologice care s ateste lezarea concomitent a altor nervi cranieni.

Diagnostic: se bazeaz pe evidenierea leziunilor cauzatoare, dintre care cele mai Irecvente sunt:
A) Extracraniene.
- sinuzite
- osteite apicale de origine dentar
- tromboIlebite pterigoidiene
- traumatismele masivului Iacial
- neoplasmele Ieei
- leziuni ale bazei craniului
- procese neoIormative: epitelioame, Iibrosarcoame, metastaze
B) Intracraniene.
- tumori intracraniene
- anevrisme de arter bazilar si alte malIormaii arterio-venoase
- leziuni inIlamatorii
- leziuni traumatice
Cele mai Irecvente cauze in de sIera stomatologic, ceea ce oblig la consult stomatologic,inclusiv Rx
dentar. Se Iace de asemenea radiograIie de extremitate ceIalic si consult ORL.