Sunteți pe pagina 1din 219

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici

Elaborat de grupul de autori: Gheorghe Ciobanu Doctor habilitat n medicin, ef catedr Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu Lidia Dolghier lghier Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Chirurgie i Anesteziologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu

Veaceslav Botnaru Medic specialist ATI pediatric, IMSP ICDOSMiC Recenzeni ociali: Petru Stratulat Lev Crivceanschi Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Specialist principal n pediatrie i neonatologie al MS Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Persoana responsabil Ciobanu Gh. Semntura

Rudi M.

Rudi M.

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Compania Naional de Asigurri n Medicin

Grosu A.

Osoianu I.

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Bolocan M.

I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici

A. Partea introductiv
A.1 A.2 Utilizatorii Scopul protocolului Instituii spitaliceti, Serviciul de Asisten Medical Urgent i serviciul AVIASAN Asigurarea unui transfer oportun al pacienilor pediatrici n condiii optime, de maxim siguran, cu risc minim de complicaii 2010 2013 Transferul unui copil ntre dou instituii medicale, dintre care unitatea medical care recepioneaz pacientul este de un nivel de competen i/sau de dotare mai nalt dect cea care transfer copilul

A.3 A.4 A.5

Data elaborrii Data revizuirii Deniia

B. Partea general
Asistena medical urgent calicat trebuie s e disponibil i accesibil, cu anse egale la supravieuire pentru toi copiii de pe teritoriul Republicii Moldova. - Acest protocol este aplicat n cazul pacienilor cu patologii chirurgicale i nonchirurgicale de urgen i programate, stri critice ce necesit transfer de la un spital la altul, apreciate n urma evalurii strii generale a copilului, a eventualelor complicaii, a diagnosticului de baz sau a tratamentului necesar: a) Resursele instituiei medicale-gazd nu sunt suciente pentru tratarea eventualelor complicaii posibile (sau existente) pe care le-ar putea prezenta copilul (transfer de la nivelurile I i II la nivelul III). b) Personalul nu deine practicile adecvate, iar instituia nu este asigurat cu echipamentul necesar pentru monitorizarea, diagnosticul i pentru tratamentul copilului (nivelurile I i II).

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor

C.1.

Forme de transportare (A,1b) Transferul i transportul medical programat Pacientul nonurgent, stabil, fr risc vital, cu maladii care necesit precizarea diagnosticului, investigaii suplimentare de baz (ex: bronhoscopia planicat, ecocardiograa Doppler, tomograa computerizat, rezonana magnetic nuclear, electroencefalograa, electromiograa etc.), consultana colaboratorilor IMSP ICOSMiC i a catedrelor universitare sau tratament specializat calicat, se va transporta programat cu autosanitara instituiei solicitante, ind sucient s e nsoit de asistenta medical specialist n domeniu. Transportul personal este posibil, dar nu este recomandabil. Transfer i transport medical de urgen Copilul cu risc de agravare a strii generale (copil de terapie intensiv) se transfer n mod urgent nsoit de echipa format din specialist n anestezie-terapie intensiv, asistent medical sau din alt specialist n domeniu, capabil s asigure ajutorul necesar. Transportarea se va efectua cu autosanitara spitalului-gazd. Transferul i transportul medical al copiilor n stare critic Copilul bolnav n stare critic este pacientul cu funciile vitale instabile sau cu afeciuni patologice care pot avea complicaii ireversibile, necesitnd investigaii, intervenii i abordare multidisciplinar, complex, ngrijiri medicale speciale ntro secie de reanimare i de terapie intensiv pediatric sau specializat.
7

I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici

C.2.

Copilul se transfer dup stabilizarea funciilor vitale, n mod obligatoriu cu ambulana de tip C, ambulan de resuscitare i de terapie intensiv n condiii optime, nsoit de personal calicat, specializat (medic i asistent medical de urgen sau ATI). Metodele de transportare (A,1a) Transportul medical asistat al copiilor se va efectua cu ambulane de prim ajutor descarcerarea (tip B) pentru transferul programat al copiilor. Transferul i transportul de urgen al copiilor de instituia-gazd va efectuat cu ambulana de urgen i de resuscitare (tip B). Transferul i transportul copiilor n stare critic va efectuat prin serviciul AVIASAN, cu ambulana de resuscitare i de terapie intensiv (tip C). Transportul sanitar (ambulanele), utilizat pentru transferul copiilor, trebuie s corespund standardului NARK 1.1/1.2 Nr. 04-98 al CEN. Dotarea ambulanelor va n corespundere cu cerinele anexelor 49, 52, 53 a ordinului MS RM nr. 85 din 30.03.2009 Cu privire la organizarea i funcionarea serviciului AMU din RM pentru ambulanele de tip C i de tip B (ambulan de urgen i resuscitare), iar ambulanele de tip B, de prim ajutordescarcerare, conform anexei nr. 46, 52, 53. Organizarea transferului Pacientul care necesit transfer la o unitate medical specializat trebuie s benecieze n timp util de o modalitate de transport optim, care s asigure transferul n siguran. Indicaia pentru transfer este determinat de medicul curant, care organizeaz consultul pacientului n consiliul medical (director sau vicedirector, medic ATI, medic specialist n domeniul patologiei), care argumenteaz necesitatea transferrii. n patologiile programate se consult i Specialistul principal al MS n domeniu. Este necesar informarea familiei (tutorilor) i obinerea acordului pentru transportare i pentru transfer. nainte de a realiza transferul, unitatea n care se a pacientul are obligaia de a-i evalua i de a-i administra tratamentul necesar, documentat ulterior n a pacientului. Medicul responsabil din spitalul-gazd va evalua n continuare starea general a pacientului, evoluia bolii, stabilizarea strii generale, necesitatea i momentul transferului, evitnd ntrzierile nejusticate, care pot afecta tratamentul denitiv n centrul specializat. Medicul din unitatea n care se a pacientul are obligaia s informeze prinii sau tutela acestuia despre riscurile i potenialele benecii ale transferului, documentnd aceast informare. Acordul n scris al prinilor se va obine naintea nceperii procedurii de transfer. Acceptul pentru transfer se va obine de la spitalul (secia) care va primi pacientul naintea nceperii procedurii de transfer. n cazul copiilor aai n stare critic sau cu potenial de agravare n spitalul n care nu se poate asigura asistena medical de specialitate, o instituie medical care poate asigura acest nivel de ngrijire medical nu are dreptul de a refuza transferul i tratamentul copilului. Extrasul din a medical a pacientului care cuprinde: starea general a pacientului, investigaiile efectuate i rezultatele acestora, tratamentul administrat i dozele, consultaiile oferite de specialiti, investigaiile imagistice (peliculele de X-ray) i alte teste vor expediate cu documentaia medical a pacientului.

I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici

Se recomand ntocmirea actelor de transfer pentru transportarea copilului n conformitate cu cerinele serviciului AVIASAN. Modalitatea de transportare (autosanitara serviciului AVIASAN sau local) se stabilete, n cazul transferrilor urgente prin coordonare cu dispeceratul serviciului AVIASAN, n funcie de starea pacientului, distan, localizare geograc i de condiii climaterice. nainte de a realizat transferul, starea general a pacientului va stabilizat, iar pacientul pregtit pentru transfer n limita posibilitilor instituiei n care se tit a. Dac durata estimativ a transportrii va depi 2 ore, copilul poate staionat pentru stabilizare n unul dintre spitalele de pe traseul transferului i apoi se va continua transportul. C.3. Manevre i metode de stabilizare a pacientului nainte de a transportat (A,1a) 1) Cile respiratorii: ile aspirarea i eliberarea cilor respiratorii; introducerea sondei nazogastrice sau orogastrice n cazul traumatismelor craniene i faciale severe n vederea reducerii riscului de aspiraie; utilizarea pipei Guedel sau intubarea pacientului, dac este necesar. 2) Respiraia: Respira estimarea gradului de insucien respiratorie; indicarea la necesitate a O2 nclzit i umidicat, cu supravegherea concentraiei; monitorizarea saturaiei O2 pulsoximetria; asigurarea ventilaiei mecanice, dac sunt indicaii; efectuarea drenajului toracic, dac este necesar (atenie la pacienii intubai cu traumatism toracic nchis, se va exclude pneumotoracele). 3) Circulaia: se asigur una sau dou linii intravasculare periferice ct mai largi posibile t (catetere venoase > 20-26 G) sau cateterizarea unei vene centrale; se veric hemoragiile externe, se exclud hemoragiile interne; reechilibrarea volemic utiliznd cristaloizi sau coloizi, masa eritrocitar, dac este indicat; introducerea cateterului urinar (dac nu sunt contraindicaii) n vederea monitorizrii debitului urinar (n norm > 1 ml/kg/h); copiii sub 1 an 2 ml/kg/h); monitorizarea frecvenei i a ritmului cardiac, TA; administrarea de medicamente inotrope i vasoactive la pacienii n oc, insucien cardiac stng, utiliznd injectomate; se veric circulaia periferic (reumplerea vascular, n norm 1-2 sec) i se documenteaz n scris; controlul n dinamic a presiunii venoase centrale. 4) Sistemul nervos central: aprecierea nivelului contienei (Scala Glasgow); n cazul pacientului comatos, se introduce sonda nazogastric (prevenirea riscului de aspiraie); se asigur ventilaia articial, dac respiraia este inadecvat; n cazul pacienilor necooperani, nelinitii, excitai, este necesar sedarea (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg, Midazolam 0,15-0,2 mg/kg, Propofol 0,2-0,3 mg/ kg);

I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici

imobilizarea regiunii cervicale, imobilizarea copilului pe scndura lung la pacientul traumatizat; administrarea de diuretice, dac este necesar; examenul pupilelor dup form, reacie la lumin, simetrie, dimensiuni; pentru copii n status convulsiv, obligatoriu se va aprecia nivelul glicemiei i al electroliilor.
Scala Glasgow modificat pentru copii < 1 an
Activitatea 1. Deschiderea ochilor: Fr rspuns Rspuns la durere Rspuns la vorbire Spontan Rspuns verbal: Fr rspuns Geamt la durere Plnset la durere Plns iritant, necontenit Gngurit Rspuns motor: Fr rspuns Extensiune anormal la durere Flexiune anormal la durere Retragere la durere Retragere la atingere Micri spontane normale Rspuns (puncte) 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

Scala Glasgow modificat pentru copii > 1 an


Activitatea 4. Deschiderea ochilor: Fr rspuns Rspuns la durere Rspuns la comand verbal Spontan Rspuns verbal: Fr rspuns Sunete neclare, nenelese Cuvinte incoerente Conversaie dezorientat Orientat i adecvat Rspuns motor: Fr rspuns Poziie decerbrare Poziie decorticare Retragere prin flexiune Localizarea durerii ndeplinete comenzile Rspuns (puncte) 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

2.

5.

3.

6.

Scor maxim 15 copil vigil, stabil neurologic. Scorul < 9 indic leziune sever, cu necesitatea intubrii traheale i suport ventilator. Scorul Glasgow, evalund statusul SNC are valoare n deciziile de triaj numai asociat cu ali parametri ziologici. 5) Echilibrul electrolitic, acido-bazic i termic: - aprecierea nivelului gazelor sangvine (EAB), indicii ionogramei, ai glicemiei; - temperatura va luat repetat, la ecare 15-30 min; - nainte de utilizarea NaHCO3 pentru corectarea acidozei, se veric etiologia i se asigur c ventilaia este adecvat, EAB; - doza de bicarbonat 2 mEq/kg, atenie la doze repetate. Hipotermia este o problem serioas, care poate deveni cauza riscului de hipernatriemie i de meninere a hemoragiei, deaceea se va asigura prolaxia pierderilor de temperatur i normotermia. 6) Examinrile paraclinice (conform indicaiilor clinice): - Rx toracelui, craniului, coloanei cervicale, bazinului, extremitilor; - Hb, Er, Ht, grupul sangvinic, EAB, glicemia; - monitorizare PS, TA, SpO2. 7) Plgile, fracturile: - prelucrarea primar chirurgical, imobilizarea cu atele, guler cervical, vericarea circulaiei periferice; - administrarea prolactic a vaccinului antitetanic, cu documentarea n scris; - administrarea antibioticelor n caz de indicaie; - controlul durerii (analgezie, sedare). 10

I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici

C.4.

Criteriile de apreciere a transportabilitii copilului critic (A,1a) (conform American Academy of Pediatrics, 2004) Contiena orientat, obnubilare, sopor, coma gr. I-II-III, n absena convulsiilor. Respiraia spontan liber, adecvat (saturaia periferic > 95-96% respirnd cu aer. Respiraia dirijat mecanic prin tub endotraheal cu O2, SpO2 > 92-94%, PaO2 > 80 mm Hg, PaCO2 < 35-45 mmHg. Frecvena respiratorie: Frecvena respiraiei Sugar (< 1 an) 30-60 Copil mic (1-3 ani) 24-40 Precolar (4-5 ani) 22-34 colar (6-12 ani) 18-30 Adolescent (13-18 ani) 12-16 Frecvena cardiac, TA, puls palpabil la periferie: Frecvena cardiac Vrst Alert n somn 0-3 luni 85-205 80-160 3 luni-2 ani 100-190 75-160 2-10 ani 60-140 60-90 > 10 ani 60-100 50-90

Medie 140 130 80 75

Tensiunea arterial sistolic n norm > 70 + (vrsta n ani 2) mm Hg Tensiunea arterial medie > 50 mm Hg (este apreciat de pulsoximetru) Tensiunea arterial Vrsta Nou-nscut (0-28 zile) Sugar (1-12 luni) Copil 1-10 ani Copil > 10 ani TA sistolic (mm Hg) > 60 > 70 > 70 + (ani 2) > 90

Timpul de umplere capilar < 2 sec. Diureza > 1 ml/kg/h Nivel al glicemiei n norm 2,6-6,6 mmol/l Temperatura normal a corpului 36,6-37,2C, periferie cald Indici satisfctori ai EAB: pH 7,25-7,4, decit de baze EB + 5 Analiza sngelui Hb > 80 g/l De exclus pneumotoracele, hemoperitoneumul; efectuarea imobilizrii fracturilor, fasciotomia pentru sindromul de compartiment Analgezie adecvat Uneori starea general a unor pacieni (ex: neurochirurgicali) nu poate stabilizat pn la operaie. n aceste cazuri se va determina n consiliu prioritatea riscului de transport versus riscul de a tratat (operat) n spitalul raional (teriar).

11

I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici

Criteriile de apreciere a netransportabilitii copilului critic Lipsa echipamentului i a transportului specializat - Coma depit (gr. IV) - oc refractar (ireversibil) - Moarte clinic C.5. Echipamentul necesar pentru transportare, conform ASA (A,1a) 1. Brancard 2. Incubator pentru copii < 5 kg 3. Ramp cu surs electric independent pentru utilajul medical 4. Dispozitive pentru xarea pacientului i a utilajului 5. Saci pentru echipament, medicamente i lucruri individuale 6. Aer condiionat 7. Oxigen (umed, nclzit) n balon portabil 8. Ventilator portativ mecanic, cu acumulator 9. Sac Ambu, cu mti faciale de diverse mrimi 10. Tuburi endotraheale (diverse mrimi 3,0-7,0) 11. Sonde gastrice, catetere urinare 12. Laringoscop cu lame drepte i curbe 13. Aspirator portabil, cu surs electric rencarcabil 14. Stetoscop 15. Pensa Magill sau Koher 16. Monitor portabil, cu ecran luminat i cu alarm, ce va indica pulsoximetria, TA, capnograa, temperatura, ECG 17. Debrilator automat sau semiautomat portabil 18. Echipament pentru tratament infuzional (catetere, venule, uturai, trus cu i fr ltru, perfuzor, glucometru) 19. Remedii medicamentoase eseniale (pentru resuscitarea cardiopulmonar, sedare, relaxare, analgetice, inotrope, soluii volemice) 20. Pturi i haine calde pentru pacieni i echip. 21. Echipament special pentru pacienii ari (saltea pneumatic .a.) Dotarea autosanitarelor conform ordinului MS RM nr. 85 din 30.03.2009 Cu privire la organizarea i funcionarea serviciului AMU din RM C.6. Pregtirea pacientului pentru mbarcare Se veric corectitudinea inscripiilor de pe actele de nsoire ale copilului. Asigurarea securitii pacientului i a echipei n decursul transportrii este o prioritate major. Se veric starea funcional a echipamentului de protecie (centura de siguran, suporturi de xare a utilajului medical). Copilul i echipa de nsoire vor mbrcai conform anotimpului. nainte de transportare, va efectuat proba cu reamplasare care const n aprecierea rspunsului ziologic al copilului la schimbarea condiiilor (sistemelor de meninere a funciilor vitale) din staionar pe cele din transport. Dac copilul va rspunde prin agravarea strii (scderea SpO2, TA, PS, FR), vom nevoii s-l ntoarcem la sistemele staionare de meninere a funciilor vitale, pn la o stabilizare sigur. Apoi se va repeta conectarea copilului la sistemele din autosanitar. La meninerea parametrilor stabili n ambulan echipa de transportare accept transportul copilului.

12

I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici

Se ntiineaz spitalul unde se transfer copilul i se xeaz ora plecrii din spital i timpul probabil de sosire n spitalul care recepioneaz copilul. Echipa de transportare trebuie s dispun de telefon mobil, radiotelefon pentru contactare permanent cu instituiile medicale specializate, cu dispeceratul AVIASAN. C.7. Managementul transportrii (A,1b) Se va asigura c tot utilajul (echipamentul) necesar este prezent, funcioneaz i este bine xat. Se xeaz copilul cu centuri de siguran. Se asigur iluminarea adecvat pentru supravegherea permanent a copilului. Se nregistreaz n a de transportare indiciile funciilor vitale la ecare 15-30 min sau n funcie de starea pacientului. n funcie de condiiile climaterice (cu girofaruri aprinse permanent; la necesitate, semnal sonor), maina se va deplasa cu vitez maxim inofensiv pentru o deplin siguran a pacientului i a ntregii echipe. Dac este posibil, copilul este transportat mpreun cu mama. Se menine n main un mediu termic de confort pentru pacient i pentru echip. Echipa medical de nsoire trebuie s e informat despre funcionarea uilor de rezerv n caz de urgen (accident). n timpul transportrii, pentru a preveni agravarea strii generale: - Pacientul stabil, fr risc de agravare, va necesita un suport vital bazal: meninerea permeabilitii cilor respiratorii, oxigenarea, monitorizarea funciilor vitale. - Pacientul stabil, cu risc minor de agravare, va necesita un suport vital bazal sau avansat: linie i.v., cu suport volemic, unele preparate i.v. pentru medicaia durerii, pulsoximetrie i alte ngrijiri necesare. - Pacientul stabil, cu risc mediu de agravare, va necesita suport vital avansat efectuat de o echip specializat. - Pacientul stabil, cu risc major de agravare, va necesita un suport vital avansat, cu securizarea cilor respiratorii, intubare, ventilare, medicaie vasoactiv, efectuat de o echip specializat. - Pacientul instabil orice pacient a crui starea general nu poate stabilizat denitiv din cauza patologiei de baz (ex:, politraumatism), n decursul transportrii va necesita o monitorizare invaziv, VAP, suport volemic agresiv, medicaie vasoactiv efectuate de o echip specializat de urgen. Parametrii iniierii VAP Prematur (2 kg) 30-60 1:3 4-6 Sugar (5 kg) 20-30 1:2 4-8 Copil mic 15-20 1:2 4-12 Adolescent 8-12 1:2 7-12

Frecvena respiratorie (FR) min Raport Inspiraie: Expiraie Flux la inspiraie (l/min)

13

I. Transferul interspitalicesc al pacienilor pediatrici

FiO2

1,0 titrat spre micorare pn la tolerana minim 2 3 4-5 4-5

PEEP (mbar) Presiunea de apogeu la inspiraie (PIP) cm H2O Volum Tidal (VT) ml/kg Timp inspiraie (TI), sec Hz la HFOV

16-18

20

20

<25

5-6 0,3-0,35 10-14

5-6 0,6 6-10

5-6 0,7 5-8

5-6 0,9 4-6

Dac n timpul transportrii starea pacientului s-a agravat, transportul se oprete i se stabilizeaz copilul; la necesitate, se va utiliza o instituie medical apropiat, apoi se va continua transportul. Decesul copiilor n timpul transportrii se nregistreaz rar, dar dac a survenit, va important ce distan a rmas pn la centrul medical de referin. Dac distana este mai mic dect cea parcurs, se va continua deplasarea. Este logic i justicat ntoarcerea la spitalul iniial, care este mai aproape de locul de trai al pacientului. n cazul transportrii copilului la centrul de referin, se va transmite pacientul unui medic specialist, responsabil de admitere n secie, cruia i se va raporta: o Starea copilului (indiciile funciilor vitale). o Tolerana la transportare. o Manoperele efectuate n timpul transportrii. o Transmiterea documentaiei medicale, cu semntura medicului care a efectuat transportul.

Abrevierile folosite n document EAB SpO2 ASA FiO2 Hz la HFOV Echilibru acido-bazic Saturaie periferic cu oxigen Societatea American de Anestezie Concentraie la inspiraie a oxigenului Heri la ventilaia cu frecven nalt oscilatorie PaCO2 FR VAP PEEP Presiune arterial a CO2 Frecvena respiratorie Ventilaie articial pulmonar Presiunea pozitiv la sfritul expiraiei

14

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

Elaborat de grupul de autori: Lidia Lidia Dolghier Ana Oglinda Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Chirurgie i Anesteziologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, asistent universitar, catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu

Veaceslav Botnaru Medic specialist ATI pediatric, IMSP ICDOSMiC

Recenzeni ociali: Petru Stratulat Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Specialist principal n pediatrie i neonatologie al MS Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Persoana responsabil Stratulat P. Semntur

Ciobanu Gh.

Rudi M.

Rudi M.

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Compania Naional de Asigurri n Medicin

Grosu A.

Osoianu I.

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Bolocan M.

16

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

A. Partea introductiv
A.1 Diagnosticul Stop cardiorespirator (dereglarea circulaiei sangvine ca rezultat a absenei sau inecacitii activitii mecanice cardiace) I46.0, I46.9, R09.2 Sporirea calitii rezultatelor resuscitrii. Medicii specialiti de urgen, pediatri, ATI 2010 2013 Absena respiraiei i a pulsului central palpabil

A.2 A.3 A.4 A.5 A.6 A.7

Codul bolii (CIM 10) Scopul protocolului Utilizatorii Data elaborrii Data revizuirii Deniia

B. Partea general
Motive (pai) Pai (modaliti i condiii de realizare) Recunoaterea IR i a IC Managementul cilor aeriene Managementul respiraiei Managementul circulaiei

Nivel de asisten medical prespital i spitaliceasc Descriere (msuri) Suport vital de baz pedriatic (SVBP) meninerea deschis a cilor aeriene, asigurarea respiraiei i a circulaiei, fr a folosi echipamente, cu excepia celor de protecie a salvatorului Suport vital avansat pedriatic (SVAP) asigurarea permeabilitii cilor aeriene, a respiraiei i a circulaiei cu ajutorul echipamenu telor i a medicaiei Suportul vital de baz n spital diferena dintre SVBP i SVAP nu este att de clar, resuscitarea desfurnduse ca un proces continuu

B.1. Internarea
Instalarea stopului cardiorespirator Primar (vezi protocolul naional Moartea subit) apare n cazul: Malformaii cardiace complexe Miocardite Cardiomiopatii Intoxicaii (Digoxin, Efedrin, Cocain) Comoii cardiace (n cazul loviturii directe a toracelui) Secundar Insucien respiratorie (n 80%) - Cauze obstructive - Dereglri respiratorii centrale (SIDS, Meningit, intoxicaii .a.) - Cauze pulmonare (pneumonie, edem pulmonar acut .a.) Insucien cardiac (oc) - Hipovolemic (hemoragie, dehi*SVBP i SVAP la nou-ns- dratare) cut (vezi protocolul naional) - Distributiv (septic, neurogenic, analactic)

17

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

B.2. Diagnosticul
Evaluare primar 10 sec. ABCD - A calea aerian - B respiraia - C circulaia - D nivel de contien - E ECG Semne clinice: Pacient incontient/nu rspunde la stimuli Tegumente reci, palide sau cianotice Apnee sau respiraie agonal Puls absent la a. brahial, a. carotid, bradicardie sever. Hipotensiune, timp de reumplere capilar > 5 sec Meninerea i asigurarea respiraiei i a circulaiei Suportul vital de baz (A,1a) Suportul vital bazal pediatric (SVBP) reprezint manevrele de meninere primar (fr echipamente) a funciilor vitale (contien, respiraie, circulaie), la populaia cu vrsta de la o lun la 8 ani (la nou-nscut vezi Protocolul clinic naional, dup 8 ani ca la adult). Cele mai frecvente cauze de deces pediatric sunt: - Copii < 1 an: sindromul morii subite, bolile respiratorii, obstrucia cilor aeriene, infeciile, afeciunile neurologice. - Copii > 1 an: bolile respiratorii, obstrucia cilor aeriene, traumatismele, necul, arsurile. Este important ca aceste manevre s se realizeze n timp util. Pentru supravieuirea n condiii de normotermie, este necesar de iniiat SVBP pn la 4-5 minute, n condiii de hipotermie pn la 10 minute. La baza SVBP este algoritmul ABC (airway, breathing, circulation) care const din: - Vericarea siguranei mediului/locului nconjurtor pentru salvator i pentru victim. - Poziionarea n decubit dorsal, n poziie de siguran pe o suprafa tare i plan. - Aprecierea nivelului de contien: stimulare mecanic, verbal. - A (airway) controlul permeabilitii cilor aeriene (airway) permeabilit - Deschiderea cilor aeriene: - Extensiunea capului (nu la politraumatizat). - Ridicarea mandibulei. - Subluxaia mandibulei. - La pacientul traumatizat numai subluxaia mandibulei. - Sugar poziie neutr (sul sub umeri). - Revizia cavitii bucale la prezena corpilor strini. - Vericarea respiraiei 10 secunde: 18 Ritmuri ale stopului cardiac: - Asistolie - Activitate electric fr puls - FV i TV fr puls (include torsada vrfurilor)

B.3. Managementul stopului cardiac


SVBP SVAP C.1. Algoritm SVBP i SVAP

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor [1, 2, 3, 4]

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

- Vezi micrile cutiei toracice, culoarea tegumentelor (paloare, cianoz), micrile aripioarelor nazale. - Auzi (cu urechea n dreptul gurii pacientului) sforit, zgomot respirator. - Simi aer expirat pe obrazul salvatorului. - Dac este prezent respiraia spontan, victima se va aeza n poziie de siguran; - Dac nu este prezent respiraia spontan; - 5 respiraii succesive salvatoare; - dac dup primele 1-2 inspiruri excursia cutiei toracice lipsete, este necesar de repoziionat capul; - dac dup urmtoarele 1-2 inspiraii, de asemenea, cutia toracic nu se va expansiona, se va suspecta obstrucia cilor respiratorii cu corp strin, deci se va efectua manevra Heimlich de dezobstrucie (vezi C.4); - dac este prezent excursia cutiei toracice, se va evalua prezena respiraiei spontane. - B (breathing) respiraia, ventilaia i oxigenarea optim - Se redeschid cile aeriene atenie la hiperextensiunea capului, produce obstrucie. - n lipsa respiraiei spontane, se va iniia respiraia articial gur-lagur sau gur-la-nas, ritmul este de 12-20 respiraii/minut (o inspiraie la ecare 3-5 secunde, durata ecrei inspiraii 1,5-2 secunde). - Efectuarea respiraiei gur-la-gur va necesita clamparea nasului. - Dup ecare inspiraie se va permite expiraia pasiv, pn cnd cutia toracic va reveni la poziia iniial. - Ventilaiile sunt eciente, dac exist expansiunea de torace al victimei. - Ventilaia articial se va ntrerupe: la reluarea respiraiei spontane eciente sau pn cnd pacientul este intubat endotraheal (8-10 ventilaii/minut). - C (circulation) vericarea circulaiei - Se evalueaz pentru a determina necesitatea masajului cardiac extern. La copilul care nu respir, activitatea cardiac va afectat mai repede dect la adult (aproximativ 2-3 min). - Evaluarea circulaiei (n timp de 10 secunde) prin prezena pulsului la artera carotid la copiii > 1 an, la artera brahial/femural la copiii < 1 an (la sugar, datorit gtului scurt i gros, carotida este mai greu palpabil).

19

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

- Dac pulsul este prezent n lipsa respiraiei spontane, se va prezent, continua ventilaia. - Dac pulsul este absent este necesar de iniiat masajul cardiac absent, extern (indirect) prin compresiuni toracice: - Copilul trebuie poziionat pe o suprafa tare i plan. - Se poziioneaz minile salvatorului pe treimea inferioar a sternului. - Se comprim sternul deplasndu-l cu 3-4 cm n interiorul cutiei toracice. - ntre compresiuni, toracele trebuie s revin la poziia iniial, deoarece se va asigura ntoarcerea venoas. - Frecvena compresiunilor > 100/min. - Raportul: 30:2, n cazul unui salvator, 15 compresiuni toracice urmate de 2 ventilaii n cazul a 2 salvatori, rolurile se schimb dup 2 minute. - ntreruperea compresiunilor toracice trebuie evitat i nu trebuie s e mai mare de 10 secunde pentru evaluarea contienei , respiraiei, pulsului i chemarea ajutorului. Compresiunile toracice la sugar un resuscitator: - Cu 2 degete n 1/3 inferioar a sternului sub linia intermamelonar. Compresiunile toracice la sugar 2 resuscitatori: - Un salvator efectueaz ventilarea, altul masajul cardiac (se vor schimba la 2 min). - Manopera produce o perfuzie coronar mai bun dect cea cu 2 degete, deoarece profunzimea i fora compresiunilor este mai mare. - Se cuprinde toracele cu ambele mini, astfel nct: - Policele ambelor mini, unul lng cellalt, cu degetele ndreptate spre cap, comprim toracele. - Celelalte degete, situate pe toracele posterior constituie planul dur pe care se efectueaz resuscitarea. Compresiunile toracice la copil: - Cu podul unei palme, cu braele ntinse vertical, perpendicular pe toracele pacientului. - Se folosesc una sau dou mini suprapuse. - Profunzimea compresiunilor 1/3 din nlimea toracelui. - Compresiunile se fac din greutatea bustului i nu din fora braelor. Semnele de resuscitare efectiv: - Apariia pulsului la artera carotid.

20

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

- Restabilirea reexului pupilar. - Regresul cianozei. - Restabilirea respiraiei spontane i a micrilor active. Complicaiile resuscitrii (dac tehnica este incorect): - Fracturi costale. - Fractura sternului. - Leziuni traumatice ale catului, ale plmnilor, ale inimii. Se continu resuscitarea pn cnd: - Apare pulsul i respiraia spontan poziie de siguran. - Sosete personalul calicat care va institui suportul vital avansat pediatric. ALGORITMUL SUPORTULUI VITAL BAZAL PEDIATRIC

21

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

C.2.

Suportul vital avansat (A,1a) Suportul vital avansat pediatric (SVAP) este asigurarea permeabilitii cii aeriene, a ventilaiei i a circulaiei cu ajutorul echipamentelor i al medicaiei. Managementul avansat al stopului cardiac const n: 1. Aprecierea ritmului cardiac (ocabil versus nonocabil) cu ajutorul debrilatorului. 2. Efectuarea ocului, la necesitate. 3. Stabilirea accesului vascular. 4. Terapia medicamentoas. 5. Intubaia endotraheal. I. Dac este ritm ocabil (FV/TV fr puls): 1 oc 4 J/kg sau DEA, cum este indicat Se continu RCP 15:2, timp de 2 min. Se va evalua ritmul cardiac Al 2-lea oc 4 J/kg Se continu RCP 15:2 timp de 2 min. Se administreaz Epinefrin (Adrenalin) doza 0,01 mg/kg i.v., 1:10000: 0,1 ml/kg, n sonda de intubaie 0,1 mg/kg, 1:1000: 0,1 ml, se va repeta la ecare 3-5 min [1] Se va reevalua ritmul cardiac Al 3-lea oc 4 J/kg Se continu RCP 15:2 timp de 2 min. Amiodarona se va indica n FV i n TV, dup a III-a debrilare (nainte de a IV-a), n doz de 5 mg/kg, diluat n soluie de glucoz 5%. Nu se administreaz prin tubul endotraheal! n lipsa Amiodaronei, se va indica Lidocain (Xilin) 2%, doza 1 mg/ kg i.v., 2-3 mg/kg pe sonda de intubaie, doza maxim 2-3 mg/kg. [1] n cazul torsadei vrfurilor (sau hipomagneziemiei) se indic Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg i.v./i.o, maxim 2 g. [1] Se va reevalua ritmul cardiac Se va repeta RCP pn la dezvoltarea modicrilor ireversibile II. Dac este ritm neocabil (asistolie/AEP): Se va continua imediat RCP, timp de 2 min. Se va evalua ritmul cadiac Se administreaz Epinefrin (Adrenalin) doza 0,01 mg/kg i.v., 1:10000: 0,1 ml/kg, n sonda de intubaie 0,1 mg/kg, 1:1000: 0,1 ml, se va repeta la ecare 3-5 min. 5 cicluri de RCP Se va evalua ritmul cardiac Dac ritmul a devenit ocabil vezi I. Dac ritmul rmne neocabil se va repeta II. Asistolie posibil prin hipertonie vagal: se va administra vagolitic Atropin 0,02 mg/kg, doza minim 0,1 mg/doz i.v., 0,03 mg/kg pe sonda de intubaie

22

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

Se va repeta pn la dezvoltarea modicrilor ireversibile Dup 5 cicluri de RCP reevaluarea ritmului cardiac: - Dac este asistolie, se va continua RCP pn la apariia semnelor de moarte biologic - Dac a aprut activitate electric cu puls transferm copilul n sala postresuscitare pentru tratamentul sindromului respectiv III. Preparatele de Calciu i Bicarbonatul de Sodiu n resuscitarea cardiopulmonar nu sunt recomandate de rutin, deoarece nu cresc rata de supravieuire. Calciul va indicat n hipocalcemia i n hiperkaliemia documentat. Bicarbonatul de sodiu se va indica dup restabilirea respiraiei spontane i aprecierea echilibrului acido-bazic. ALGORITMUL SUPORTULUI VITAL AVANSAT PEDIATRIC

23

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

C.3.

Ci de administrare a medicamentelor n RCP (A,1b) 1) Calea endovenoas - Calea venoas periferic este recomandat n timpul suportului vital avansat. - Vena central nu este recomandat de prim intenie, deoarece n timpul abordrii este necesar de ntrerupt compresiunile sternale, ceea ce este inadmisibil. - Pentru stabilirea abordului venos n timpul resuscitrii, se acord maxim 3 ncercri sau 90 sec. - Medicamentele se vor administra n bolus n timpul compresiunilor sternale urmate de un ux de 5 ml de ser ziologic. 2) Calea intraosoas - Dac nu se poate obine un acces intravenos rapid, se va efectua abordul intraosos. - Reprezint o metod alternativ extrem de ecient, utilizat la toate grupurile de vrst (mai ales, la copiii sub 6 ani). - Accesul este obinut rapid n 30-60 secunde. - Accesul intraosos este preferabil cii endotraheale. - Se pot administra toate medicamentele utilizate n resuscitare, soluiile de reechilibrare hidroelectrolitic i snge, cu excepia medicaiei citostatice. - Situsul pentru abord intraosos la sugar i la copilul mic tibia anteromedian, 1-2 cm sub tuberozitatea tibial, la adolescent creasta iliac. - Accesul intraosos se va menine maximum 24 ore. 3) Calea endotraheal - Alternativ pentru administrarea medicamentelor de prim linie (Epinefrin, Atropin, Lidocain). - Condiia ca doza s e mai mare ca doza endovenoas (ex: Epinefrina doz de 10 ori mai mare dect i.v.). - Se instaleaz medicamentul n sonda endotraheal (se vor ntrerupe compresiunile). - Urmat de un ux de 5 ml de ser ziologic. - Se efectueaz 5 ventilaii cu presiune pozitiv. Atenie! Accesul intracardiac este contraindicat.

C.4.

Particularitile RCP n situaii clinice specice (A,1a) 1) Obstrucia cilor aeriene prin corp strin - Tabloul clinic: debut brusc n plin stare de sntate n timpul alimentaiei sau a jocului, prin tuse, stridor, respiraie uiertoare, apnee i cianoz. - Manevre de dezobstrucie Heimlich n funcie de vrst: - La copilul contient: - < 1 an 5 lovituri interscapulare cu podul palmei, reevaluare, urmat de 5 compresiuni toracice, revizia cavitii bucale

24

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

- > 1 an compresiuni abdominale brute, orientate napoi i n sus, revizia cavitii bucale - La copilul incontient: RCP 15:2, cu vericarea prezenei corpilor strini n cavitatea bucal - Dup efectuarea manoperelor de dezobstrucie, copilul se transport la spital pentru supraveghere i investigaii (Rx toracic; la necesitate, bronhoscopie)

Algoritmul de dezobstrucie a cilor aeriene

2) necul (submersia) - Pronosticul este determinat de durata submersiei, durata i severitatea hipoxiei. - Suportul vital bazal n submersie const n: - Recuperarea victimei din ap (atenie la sigurana salvatorului) - Stabilizarea coloanei cervicale n poziie neutr, se permite doar subluxaia mandibulei

25

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

- Dac victima nu respir, se efectueaz ventilaie articial timp de 1 minut. - Nu este necesar de aspirat apa din cile respiratorii, deoarece compresiunile toracice ulterioare fac ca s expulzeze apa din ele. - Se efectueaz RCP (vezi protocolul de mai sus). - Frecvent la 2/3 din victime n timpul compresiunilor sternale sau a ventilaiilor se produce regurgitaie i vrstur cu coninut gastric manevra Sellick, poziia lateral de siguran atent, micnd concomitent capul, gtul i trunchiul (n suspiciune de leziune de coloan vertebral). 2) Suportul vital avansat: - Imobilizarea coloanei vertebral, regiunea cervicale. - Aspirarea coninutului cilor aeriene, decompresiunea stomacului cu sonda orogastric. - Ventilaia prin masc cu balon 100% O2. - Asistolia este cea mai frecvent form de stop cardiac datorat hipoxiei. - Cnd FV se asociaz cu hipotermie (< 30C) se aplic maxim 3 ocuri iniiale i se amn administrarea intravenoas a medicamentelor pn la creterea temperaturii centrale > 30C. - Este contraindicat utilizarea debrilatorului n mediu umed; nainte de utilizare, uscai tegumentele. - n hipotermie moderat medicamentele se administreaz intravenos la intervale mai mari de 3-5 min. - Fluidele pentru corectarea hipovolemiei nu se vor indica n exces, pentru a nu intra n edem pulmonar acut. - Nu se administreaz antibiotice prolactic, ci doar la apariia semnelor de nfecie. - Copilul se va interna pentru supraveghere i pentru tratamentul complicaiilor. 3) Traumatismul pediatric - Orice traumatism la copii trebuie tratat cu seriozitate i cu atenie mrit! - Pn la proba contrarie, orice traumatism trebuie considerat politraumatism! - Principii de abordare n politraumatism: 1. Abordarea cazului n echip 2. Ierarhizarea prioritilor Arii de mare prioritate: - Cile aeriene i controlul regiunii cervicale a coloanei vertebrale - Controlul respiraiei - Controlul circulaiei: hemoragie extern, ocul hemoragic - Tratamentul hipertensiunii intracraniene 3. Prezumia celei mai severe leziuni 4. Tratamentul concomitent (paralel) cu diagnosticul: - Tratamentul leziunilor imediat letale trebuie nceput nainte de conrmarea paraclinic a suspiciunii de diagnostic 26

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

5. Examenul clinic minuios concomitent sau succesiv evalurii primare 6. Monitorizarea complet i continu 7. Reevaluarea continu 8. Prevenirea complicaiilor imediate i tardive Politraumatismul Algoritm - Controlul regiunii cervicale a coloanei vertebrale imobilizare cu guler cervical - A (cile aeriene) ridicarea sau subluxaia mandibulei, aspirarea de corpi strini, pipa Guedel. Atenie! Nu se va efectua hiperextensia capului. - B (respiraia) ventilaie gur-la-gur (gur-la-nas), ventilaie cu balon i masc + O2 - Intubaia endo traheal (dup excluderea pneumotoracelui sufocant) se va efectua de ctre dou persoane: una imobilizeaz capul i gtul, a doua, dup hipeventilare, va efectua intubaia endotraheal. - Diagnosticul i tratamentul leziunilor rapid letale. Pneumotorax sufocant toracocentez de urgen Pneumotorax deschis pansament oclusiv pe 3 laturi Hemotorax masiv refacerea volemiei, snge izogrup, izoRh, ulterior pleurostomie sau toracotomie Voletul costal xare extern cu benzi de emplastru + O2 + analgezie - C (circulaia) evaluarea hemodinamic: Prezena pulsului central i a celui periferic (amplitudinea i frecvena) Culoarea, temperatura tegumentelor Timp de reumplere capilar > 2 secunde i < 4 secunde Stop cardiorespirator survenit n prezena echipei RCP n hemoragie extern cu risc vital oprirea sngerrii prin pansament compresiv direct asupra punctului de sngerare, (clamparea oarb i garoul sunt contraindicate, garoul este indicat numai la amputarea total a membrului) + resuscitare volemic n hemoragie intern cu semne de oc hemoragic resuscitare volemic n 2 linii venoase 20 ml/kg bolus cristaloide n 5-20 min + /- utilizarea substanelor inotrope, la necesitate - mas eritrocitar 10-15 ml/kg izogrup, izo-Rh Tamponada cardiac resuscitare volemic + pericardiocentez, ulterior toracotomie. - D (status neurologic) nivelul contienei dup scala AVPU i scala Glasgow: - Pupilele (dimensiune, anizocorie, reex fotomotor) - n traumatism medular imobilizare pe scndur

27

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

- E (expunerea, dezbrcarea) examinarea complet (traumatisme craniene, toracice, abdominale, pelviene, genitourinare i ale membrelor). Durata evalurii primare este sub 1 minut. Evaluarea primar este prioritar examenului clinic minuios. Cu ct pacientul este mai instabil cu att mai repede este indicat stabilizarea la locul accidentului. Dup aprecierea bilanului lezional transportarea ntr-un centru de traumatism pediatric. 4) Arsurile - Anamneza: - Tipul arsurii (acr, chimic, electric) - Substanele implicate - Traumatisme asociate - Timpul scurs de la producerea incidentului - Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis - Durata contactului cu fumul - Alte date (antecedente patologice, ultima mas .a.) - Primul ajutor la locul incidentului: - Sigurana salvatorului - Se va ntrerupe aciunea agentului termic - Deschiderea cilor aeriene (atenie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale) se ncepe cu O2 terapie i/sau RCP, dac este cazul - Rcirea local a suprafeelor afectate (ap rece, ghea), cu aplicarea pansamentului uscat sau umed cu antiseptic - La pacientul contient cu dureri vdite analgezie (Morn 1% 0,1 mg/kg, i.m.) - ABC ca la orice pacient traumatizat: - A (cile aeriene) - Managementul cilor respiratorii (administrare O2, 100% la toi pacienii, intubaie endotraheal precoce n cazul arsurilor faciale (ulterior va dicil de intubat din cauza edemului cilor respiratorii). - B (respiraia) - Asigurarea respiraiei adecvate cu ux mrit de O2. Arsurile circulare ale toracelui pot cauza restricia respiratorie a toracelui. Inhalarea fumului provoac edem al mucoasei, dopuri de cenu, pierderea surfactantului, bronhospasm, edem pulmonar. - C (circulaia) - Aprecierea prezenei i calitii pulsului periferic i central - Abordul venos, de dorit n zonele neafectate, canularea a 2 vene periferice

28

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

- Suport volemic 20 ml/kg, cristaloizi n 5-20 min (coloizii n primele 24 de ore sunt contraindicai deoarece extravazeaz n plmni) - D (status neurologic) - Nivelul contienei dup scala AVPU i scala Glasgow - Pupilele (dimensiune, anizocorie, reex fotomotor) - E (expunere) - Examinarea extinderii arsurilor - Se exprim ca procent din totalul suprafeei corporale dup urmtoarele metode: 1) Suprafaa palmei pacientului = 1% din suprafaa corporal 2) Regula lui 9: Cap 9%, adult (18%, copii) Bra 9%, ecare Trunchi anterior 18% Trunchi posterior 18% Membru inferior 18%, ecare (14%, la copil) Organe genitale 1% - Examinarea profunzimii arsurii poate necesita 2 sptmni de observaie pn cnd va corect estimat Criteriile de internare: Tratament ambulatoriu arsuri minore (fr afectarea feei, minilor, picioarelor, regiunii genitale, inhalare de fum) < 10% gradul II , < 2%, gradul III. Internare n spitalul local arsuri moderate (gradul II 10-20%; gradul III 2-10%, fr afectarea feei, minilor, picioarelor, regiunii genitale, inhalare de fum). Transfer la un centru de combustii arsuri severe (gradul II > 25%; gradul III > 10%, arsurile de gradele II sau III ale feei, ale mnilor, ale picioarelor, ale genitaliilor, cu inhalare de fum > 2%. C.5. Monitoringul resuscitrii (A,1b) C.6. Cardiomonitoringul FCC, FR, TA, SpO2, ECG, EtCO2 Greutatea corpului, diureza, temperatura corpului Gazele sangvine Proteina general

Abandonarea resuscitrii (A,1b) n general, resuscitarea trebuie continuat att timp ct persist brilaia ventricular sau tahicardia ventricular fr puls. n cazul asistoliei mai mult de 30 de minute, n absena cauzelor reversibile: hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo/hiperkaliemia/dezechilibre metabolice, pneumotoraxul n tensiune, tamponada cardiac, intoxicaii, tromboza (coronarian sau pulmonar), dup efectuarea tuturor manevrelor suportului vital avansat, resuscitarea se va considera euat.

29

II. Resuscitarea cardio-respiratorie la sugar i copil

Abrevierile folosite n document SVBP IR SCR VAP TA SpO2 TV AEP ARDS EtCO2 Suport vital bazal pediatric Insucien respiratorie Stop cardiorespirator Ventilare articial a pulmonilor Tensiunea arterial Saturaie tisular periferic cu O2 Tahiaritmie ventricular Activitate electric fr puls Sindrom al detresei respiratorii acute Concentraia CO2 n aerul expirat SVAP IC RCP ECG IOT FV DEA PS AEfP Suport vital avansat pediatric Insucien cardiac Resuscitare cardiopulmonar Electrocardiogram Intubaie orotraheal Fibrilaie ventricular Debrilator extern automat Puls Activitate electric fr puls

30

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

31

Elaborat de grupul de autori: Lidia Dolghier lghier Larisa Crivceanschi Veaceslav Botnaru Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Chirurgie i Anesteziologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Medic specialist ATI pediatric, IMSP ICDOSMiC

Recenzeni ociali: Petru Stratulat Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Specialist principal n pediatrie i neonatologie al MS Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Persoana responsabil Ciobanu Gh. Semntura

Rudi M.

Rudi M.

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Compania Naional de Asigurri n Medicin

Grosu A.

Osoianu I.

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Bolocan M.

32

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

A. Partea introductiv
A.1 A.2 A.3 A.4 Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Deniia Sporirea calitii n managementul ventilaiei articiale pulmonare la copiii internai n seciile ATI. 2010 2013 Ventilaia articial pulmonar este o metod de substituire parial sau total a funciei respiratorii n formele acute sau cronice de insucien respiratorie [6]. Insuciena respiratorie acut i cronic cu decompensare. Insuciena cardiac (pentru ameliorarea funciei ventriculului stng i pentru reducerea travaliului respirator). Altele: presiune intracranian crescut, suport ventilator al pacientului intubat, pentru diminuarea travaliului respirator i a postsarcinii n condiii de anestezie.

A.5

Indicaii VAP

B. Partea general
Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) Motive (repere) B.1. Internarea n secia Anestezie, Terapie intensiv Scopul ventilaiei articiale pulmonare este meninerea: 1) oxigen oxigenrii adecvate a sngelui arterial denit prin: PaO2 la nou-nscut 80 mm Hg; sugar 85-95 mm Hg, > 1 an 90-100 mm Hg; SaO2 ntre 92-98%; 2) ventilrii alveolare adecvate: pH 7,35-7,45; PaCO2 < 50 mm Hg; la sugar 30-40 mm Hg, la copiii > 1an 35-45 mm Hg. 3) Reducerii travaliului respirator nainte de instituirea VAP se vor analiza: 1) Prezena prilor componente (chek-list): a. obligatori sursa de obligatorii: O2, balon, tuburi gofrate, manometru, volumetru, valve respiratorii, supap de suprapresiune, ltru bacterian, umidicator, conectoare, masc, sonde de intubaie; b. opionale: vas cu op sod calcinat, vaporizor n sistem (la aparatul de anestezie), analizor de gaze, vapori anestezici, umiditate, temperatur. Pai (modaliti i condiii de realizare)

33

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

Atenie! Putem accepta PaO2 ntre 4050 mm Hg, dac exist dovada unui debit cardiac bun, cu furnizarea adecvat de oxigen spre esuturi (SpO2). Controlul rigid al PaCO2 crete riscul leziunilor pulmonare; de regul, nu vom ncerca s scdem PaCO2 sub 40 mm Hg i se permite PaCO2 ntre 50-80 mm Hg, dac pH-ul este peste 7,25 (hipercapnee permisiv), cu excepia edemului cerebral (HIC) i a hipertensiunii intrapulmonare [5, 6, 10].

3) Testarea funcional pe balon a aparatului: meninerea debitului de vrf necesar; asigurarea necesarului de O2 (FiO2), gaze i vapori anestezici; eliminarea corect a CO2 (prin capnometrie).

B.2. Diagnosticul criterii pentru iniierea VAP-ului la copil Criterii clinice: Creterea brusc a travaliului respirator, cu participarea musculaturii auxiliare, respiraia paradoxal. Accese repetate de apnee mai mult de 20 sec. Accese repetate de apnee, nsoite de: creterea cianozei, tahicardie sau bradicardie, tahipnee sau bradipnee (n funcie de norma vrstei). La copilul aat la CPAP noninvaziv, cnd necesitatea n FiO2 > 0,6. oc i asxie cu hipotensiune i cu hipoperfuzie [5, 6, 10, 14]. Criterii de laborator: Acidoza respiratorie pH-ul < 7,25. Hipoxemia sever PaO2 < 50 mmHg n aer atmosferic (FiO2 0,21). PaO2 < 60 mmHg, FiO2 0,4 per masc. SaO2 < 88-90% la FiO2 0,6 per masc. Hipercapnia: PaCO2 > 55 mm Hg i pH < 7,25 (cu excepia patologiilor bronhopulmonare cronice) [5, 6, 10, 14].

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. SR pediatric reguli constructive Reducerea efortului respirator i reinhalarea Volumul balonului respirator = capacitatea vital = 5 MVR (minut volum respirator)

34

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

Vrst n.-n. 1 an 2 ani 4 ani 8 ani 10 ani

Capacitate balon 100 250 450 750 1250 2000

Tuburile gofrate trebuie s e scurte i rigide, pentru a micora rezistena. Obligatoriu, prezena umidicatorului i a ltrului bacterian. Spaiul mort funcional trebuie s e mai mic cu din SM anatomic = sub 1 ml/kg. Diametrul SR > diametrul minim al traheii, pentru a evita uxuri turbulente care cresc rezistena i travaliul respirator. Alegerea corect a mrimii sondei endotraheale, pentru a preveni lezarea coardelor vocale i edemul postintubaie. Formula de calcul a diametrului intern al sondei endotraheale: (vrsta (ani) + 16)/4 Mrimea sondei endotraheale la copii corespunde aproximativ cu grosimea degetului mic. Se vor pregti 3 tuburi: unul cu 0,5 mai mare i altul cu 0,5 mai mic. Distana inseriei tubului pe calea orotraheal se apreciaz dup formula: (vrsta (ani) +12)/2. Temperatura optim a gazelor respiratorii 30-37C, cu umiditatea de 3035 mgH2O/l [5, 6, 10, 13, 14]. C.2. Clasicarea aparatelor de ventilaie mecanic [10] ventilatoare neonatale (pentru pacienii < 10 kg); ventilatoare pediatrice; ventilatoare pentru toate grupurile de vrst. n funcie de faza inspiratorie (modul de asigurare al Vt): generatoare de ux (constant, inconstant, intermitent); generatoare de presiune (constant, inconstant). n funcie de platoul inspirator (dup principiul de ciclare a fazei respiratorii): ciclaj de presiune; ciclaj de volum; ciclaj n funcie de timpul prestabilit. n funcie de caracteristicile fazei expiratorii: Cu pauz expiratorie: Cu presiune teleexpiratorie (PEEP/CPAP) pozitiv. n funcie de regimurile de ventilare: asistat; controlat; asistat-controlat; IMV/SIMV.
35

1. 2. 3.

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

Modele i moduri neconvenionale de ventilaie: HFPPV ventilaia cu presiune pozitiv i cu frecven crescut; ECMO oxigenarea prin membran extracorporal; Ventilaie lichidian. C.3. Moduri de ventilaie generale strategii ventilatorii [5, 6, 10, 14, 17, 18] Nu exist un mod de ventilaie optim pentru o anumit afeciune. Condiiile ziopatologice individuale i statutul bolii se modic n timp necesitnd reevaluare permanent. Ventilaia articial pulmonar poate aplicat invaziv i noninvaziv n urmtoarele moduri: 1) Respiraie spontan asistat: CPAP. 2) Respiraie spontan cu suport de presiune (PSV) i cu suport de volum (VSV). 3) Suport respirator mixt: IMV i SIMV. 4) Ventilaie mecanic controlat: PCV, VCV i HFV. Presiune pozitiv continu n cile respiratorii (CPAP): La copii tehnica PEEP se realizeaz prin CPAP. Efect anticolaps alveolar i antiunt vascular. Loc intermediar ntre inhalarea de O2 i ventilaia articial. Toleran foarte bun a pacientului. Consecine nocive hemodinamice relativ mici. Accesibilitatea n folosire i complicaii reduse n tehnica noninvaziv. Dezavantaje crete retenia CO2 i travaliul respirator. Dezavantaje: Ventilaia cu suport de presiune (PSV): Posibilitatea bolnavului s respire spontan, reglnd singur frecvena respiratorie i VT, ecare inspiraie ind susinut de ventilator prin reglarea Tin. Medicul seteaz nivelul presiunii. Adaptare uoar la ventilator i susinere respiratorie n diapazon mare. Ventilaia cu control de presiune (PCV): Respiraia controlat de presiunea maxim, nu de VT. Avantaj limitarea presiunii maxime, scade riscul de barotraumatism. Avantaj: Dezavantaj nu garanteaz VT. Dezavantaj: Ventilaia cu suport de volum (VSV) i control de volum (VCV): Permite setarea VT i FR (cte odat PIP). Utilizare la pacienii cu efort ventilator minim (paralizie muscular, leziuni ale coloanei vertebrale). Avantaj permite sincronizarea cu respiraia pacientului, oferind un Avantaj: suport complet. Dezavantaj: baro-, volutraumatismul. n prezent VT mic atitudine protectiv pulmonar, prevenirea VILI. Suprapresiunea (PIP) + volum limitat = volum garantat (reglat de presiune). VCV la copii se utilizeaz numai n dou situaii: edem cerebral (HIC) i hipertensiune pulmonar, n restul cazurilor se va utiliza ventilaia cu control de presiune.

36

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

Ventilaie intermitent obligatorie (IMV) n prezent rar utilizat: Distingem IMV, cu control de presiune i cu control de volum. Setarea tuturor parametrilor ventilatori, ventilaie la interval x, indiferent de ciclul respirator. Avantaje accesibilitatea metodei, garantarea unei respiraii regulate. Avantaje: Dezavantaje desincronizarea, care crete riscul de barotraumatism, Dezavantaje: necesitatea sedrii. Ventilaie intermitent obligatorie sincronizat (SIMV): Variant a ventilaiei trigger (declanat de pacient). Aparatul susine prin volum sau cu presiune inspiraia pacientului. Inspiraia mecanic, cu parametrii presetai, este declanat de tentativa de inspiraie a pacientului. Parametrii inspiratori se seteaz astfel nct VT va constitui 5-6 ml/kg, maxim 7 ml/kg. Poate folosit n faza acut a patologiei, ct i n procesul de sevraj de ventilator. Moduri de ventilaie nonconvenional: HFV ventilaia cu frecven nalt i cu VT < SM: Ventilaia cu frecven nalt cu presiune pozitiv (HFPPV, rata 60-150/min). Ventilaia cu frecven nalt n jet (HFJV, rata 100-600/min). Ventilaia cu frecven nalt oscilatorie (HFOV, rata 180-1500/min sau 3-25 Hz) HFOV ventilaia cu frecven nalt oscilatorie: HFOV tratarea pneumotoraxului, a emzemului interstiial, a infeciei cronice pulmonare; BMH, aspiraie, hipertensiune pulmonar, ARDS. n conturul respirator este introdus un mecanism ce produce oscilaii frecvente de amplitudine joas a gazului. Avantaj crete dispersiunea, difuzia gazului datorit vitezei mari a Avantaj: uxului. Mobilizeaz alveole hipoventilate implicndu-le n schimbul gazos.

D. Parametrii VAP i setrile iniiale ale ventilatorului


D.1. Parametrii VAP (A,1a)* [4, 13] 1) Volumul Tidal (VT) n norm la respiraia spontan, indiferent de vrsta pacientului, acesta constituie 6-7 ml/kg corp. VT mai mare de 10 ml/ kg este inadmisibil. Ajustarea VT se va face n funcie de: semnele clinice, excursia cutiei toracice, caracterul zgomotelor respiratorii; iar corecia parametrului va dictat de indicii gazometriei i ai echilibrului acidobazic (EAB). 2) Frecvena respiratorie (FR) care depinde de vrsta copilului i de natura afeciunii, apoi ajustat la valoarea PaCO2 i la confortul pacientului. FR iniial setat este de 20 resp./min., la sugar, i descrete odat cu vrsta, dar nu este mai mic de 8-10 resp./min. 3) Raportul T inspiraie/T expiraie. Inspiraia + expiraia = ciclu respirator. n ventilaia spontan, raportul I:E este de cca 1:1,5. La pacientul ventilat articial, fr modicri pulmonare patologice I:E este de 1:2.

37

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

D.2.

Dac exist obstrucie n cile aeriene, raportul devine de 1:3, 1:4, 1:5 (crete Tex), pentru a permite o expiraie complet i pentru a evita autoPEEP. n hipoxemie respiratorie sever, raportul I: -E se inverseaz (n cazuri extreme pn la 3:1 sau 4:1), cu un ux redus, care ofer oxigenarea adecvat i evit presiunile mari din cile respiratorii. FR este determinat de Tin, ct i de Tex. Tin lung FR sczut. Tin scurt FR crescut. Creterea Tin-ului mrete PaO2. 4) Concentraia O2 (FiO2) variaz ntre 30-100% (0,3-1,0) n funcie de severitatea hipoxemiei. FiO2 trebuie setat la cel mai jos nivel necesar pentru a atinge SaO2 > 92%. FiO2 < 30% nu este permis din motive de siguran, FiO2 > 60 % are efect toxic. Nivelul minim acceptat de oxigenare este mai dicil de denit. - Se recomand cel mai mic FiO2 la care se menin SaO2 i PaO2 n norm (dac nu este o cardiopatie cianogen). 5) PEEP-ul (positive end expiratory pressure) este presiunea din ( alveole la sfritul expiraiei care mbuntete PaO2, care deine un sf rol important n meninerea unitii pulmonare deschise pe tot ciclul respirator. De rutin PEEP-ul este de 3-5 cm H2O. PEEP-ul pentru prolaxia atelectaziei este de peste 5 cm H2O, mai rar de 6 cm H2O i excepional de 8 cm H2O n hemoragia pulmonar. Valorile mici ale PEEP-lui instabilitate alveolar, cu colabarea acestora la sfritul , sf expiraiei. 6) Presiunea inspiratorie de vrf (PIP) din cile aeriene pe msur ce uxul trece de la ventilator prin sonda endotraheal, ctre plmnul pacientului. PIP-ul iniial va stabilit n funcie de expansiunea toracic, de auscultaie i de SaO2. O expansiune n norm se realizeaz la un PIP ntre 12-15 cm H2O. Ulterior, stabilirea PIP-ului se face n funcie de VT i de EAB. PIP prea mare VT mare risc de barotraumatism. 7) Fluxul (ow, F) gazos, care regleaz viteza umplerii pulmonare i F forma curbei de presiune n cile respiratorii, n ventilatoarele moderne este reglat automat. Unele regimuri de ventilare necesit stabilirea uxului gazos, n contur respirator ntre 7-12 l/min. Fluxul de aer poate accelerativ sau decelerativ, de tip constant sau sinusoidal. Setrile iniiale ale ventilatorului (A,1a) [4, 13] Setrile iniiale ale ventilatorului se stabilesc la patul pacientului, urmnd s e ajustate i reglate pe parcurs pentru a obine efectul maxim pozitiv. Conectnd copilul la ventilator, n primul rnd, se atrage atenia la excursia cutiei toracice. Dac este de amplitudine mic, peste cteva inspiraii se va mri PIP-ul cu 1-2 cm H2O (ori VT cu 5-10%) i invers, dac este de amplitudine mrit se va micora PIP-ul treptat cu 1-2 cm H2O.

38

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

Parametrii iniiali ai ventilatorului n funcie de vrst ie v Sugar (5 kg) Copil mic

Adolescent

Fr. Respiratorie 20-30 15-20 8-12 (FR) min. Raport Inspiraie: 1:2 1:2 1:2 Expiraie Flux la inspiraie (l/ 4-8 4-12 7-12 min.) FiO2 1,0 titrat spre micorare pn la tolerana minim PEEP (mbar) Presiune de v vrf la inspiraie (PIP) cm H2O Volum Tidal (VT) ml/kg Timp inspiraie (TI), sec. Hz la HFOV Amplitudinea D.3. 3 20 5-6 0,6 10-12 30-40 4-5 20 5-6 0,7 8-10 > 40 4-5 < 25 5-6 0,9 8-10 > 40

Sincronizarea cu ventilatorul n VAP (A,1b) [4, 10, 16] Dac la copil se menine cianoza sau SaO2 nu este mai mare de 90% se va mri FiO2 pn cnd SaO2 va n limitele 91-95%. n caz c copilul timp de 3-5 minute va pstra respiraia spontan, se va face sincronizarea respiraiei cu lucrul ventilatorului, asigurnd o stare de confort, nlturnd excitanii externi prin administrarea drogurilor sedative: - Diazepam (0,5 mg/kg) i.v., bolus, urmat de administrarea continu. - Midazolam (0,15 mg/kg), preparat sedativ i anticonvulsivant. Posologie - pentru un efect rapid 150-200 mcg/kg timp de 5 minute. Doza pentru infuzie continu constituie 60 mcg/kg/h (n scopul prevenirii cumulrii preparatului, doza se micoreaz dublu dup 24 de ore de infuzie). - Dac timp de 15 minute nu are loc sincronizarea respiraiei cu ventilatorul, se suplimenteaz analgezice opioide i.v.: Morn sau Fentanil. - Morn analgezic opioid. Acioneaz asupra receptorilor opioizi din SNC, provocnd analgezie i somnolen. Posologie pentru copiii aai la VAP, doza de saturaie este de 100-150 mcg/kg, care se picur timp de 1 or, apoi infuzie continu cu viteza de 10-20 mcg/kg/h. Tehnica de preparare a soluiei de Morn: pentru administrarea unimomentan n bolus se ia 0,1 ml soluie de Morn 1%, se dilueaz cu soluie de Clorur de sodiu 0,9% pn la 1 ml; cptm soluia ce conine 1mg/ml. Pentru infuziile de lung durat, 1 ml de sol.

39

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

Morn 1% se dilueaz cu 9 ml de soluie de Clorur de sodiu 0,9%. Luai un 1 ml/kg de soluie diluat i dizolvai pn la 50 ml n sol. Glucoz 10% i administrai cu o vitez de 1 ml/h (20 mcg/kg/h). Fentanil analgezic opioid, efect de analgezie, sedare, anestezie. Acioneaz asupra receptorilor opioizi din SNC, formnd analgezie, somnolen, mai puin suprim respiraia ca Morna. - Posologie 2 mcg/kg n bolus lent, doza poate repetat peste 24 ore sau perfuzie continu, cu viteza de 0,5-1 mcg/kg/h (adaptai la rspunsul clinic). n cazuri severe cnd sincronizarea este imposibil, se vor administra miorelaxante nedepolarizante Pipercuroniu (Arduan) (0,04-0,06 mg/kg) sau Pancuroniu (Pavulon) (100 mcg/kg/min.) se utilizeaz n cazul n care nu se capt sedarea cu preparatele anterior menionate. Pancuroniul se livreaz n ole 2 ml, n 2 mg/ml. D.4. Algoritmul de ventilaie mecanic la copil (Mihelson V., 2003) [16] Peste 15-20 minute de la iniierea VAP se va determina nivelul gazelor sangvine i se va efectua optimizarea parametrilor ventilaiei dup urmtorul algoritm: n hipoxemie (PaO2 < 50 mm Hg, SaO2 < 90%): n creterea PEEP cu 1-2 cm H2O; creterea Tin; creterea PIP cu 1-2 cm H2O, n tendin la hipoventilaie (de evitat VT > 7 ml/kg); creterea vitezei uxului gazos; creterea FiO2 cu 10%. n hipercapnie cu tendina spre hipoxemie (PaCO2 > 60 mg Hg): n tendin creterea VT sau PIP (nu > 30 mmH2O); creterea frecvenei respiratorii, dac Tin i Tex permite. n hiperoxemie (PaO2 > 80-100 mm Hg, SaO2 > 95%): scderea concentraiei O2 cu 10-20%. n hipocapnie (PaCO2 < 35 mm Hg): n scderea PIP sau VT; scderea FR. Manevre pentru ameliorarea oxigenrii (A,1a) [1, 2, 4] Manevr 1. Creterea FiO2 2. Creterea PEEP Efect Creterea PaO2 Recrutarea alveolelor atelectatice Scade untul intrapulmonar Crete capacitatea rezidual funcional Crete MAP Crete volumul curent Risc BDP dup expunere prelungit Pierderi de aer Creterea reteniei de CO2 cu hiperinaie Scderea returului venos/CO2 Creterea PaO2

40

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

3. Creterea PIP limitat la 30 cm H2O 4. Creterea Ti

Crete capacitatea rezidual funcional Crete MAP Crete MAP

Pierderi de aer BDP? Pierderi de aer BDP Scderea returului venos/CO2

Setri ale ventilatorului pentru creterea ventilaiei i scderea PaCO2 (A,1a) [1, 2, 4] Parametru Avantaje Dezavantaje Creterea Te Ofer perioad de ndelungat expiraie pasiv Amelioreaz raportul spaiu mort/volum curent Scade spaiul mort Scade efortul expirator Scade TI Scade MAP Scade oxigenarea Devierea la stnga a curbei complianei Scade MAP Scade raportul oxigenare / colaps alveolar Menine constant raportul spaiu mort / volum curent PEEP inadvertent

Creterea PIP limitat la 30 cm H2O Scderea PEEP (doar n supradistensiune) Creterea ratei

Uor de controlat Minimalizeaz barotraumatismul

D.5.

Monitoringul copilului ventilat mecanic (A,1a) [17, 18] Sumar clinic Copilul intubat i ventilat mecanic va supravegheat pentru toi parametrii (FC, ECG, FR, TA, SaO2, PIP, PEEP, VT, FiO2, EtCO2) la un interval de o or pn la stabilizare, ulterior interval de 3 ore. Toate modicrile vor semnalate medicului i notate n foaia de observaie. Se vor nota: - FC, FR, TA; - temperatura rectal, cutanat; - gazometria (Astrup) la internare, dup stabilizare i, la necesitate, dac este instabil; - SaO2, capnometria (EtCO2); - volumul perfuzat; - medicamentele administrate continuu (Dopamin, Dobutamin). Supraveghere la un interval de o or or: - vericarea alarmelor; - vericarea poziiei electrozilor i schimbarea lor la un interval de 3 ore sau de cte ori este necesar;

41

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

- vericarea poziiei sondei de intubaie ascultativ i Rx; - poziia manetei de TA; - integritatea circuitului ventilatorului, nivelul de ap din umidicator, temperatura umidicatorului; - poziionarea bun a senzorilor; - vericarea funcionrii pompelor de perfuzie; - vericarea locurilor de perfuzie i notarea eventualelor modicri (edem, roea etc.). Supravegherea la un interval de 3 ore: a. Se vor nota aspectul i cantitatea de: - aspirat traheal; - diurez; - emisie de scaun; - drenaj gastric; - alimentaie. b. Supravegherea poziiei sondei endotraheale. c. Aspectul abdomenului. d. Cantitatea de alimente administrate. e. Prezena reziduului gastric, a regurgitaiilor i a vomelor. f. Integritatea liniei de gavaj continuu. g. Funcionarea pompei. Sumar biologic Pentru toi copii admii n secia Terapie intensiv se efectueaz urmtoarele analize: - ionograma sangvin; - hemoleucograma complet i formula leucocitar; - grupul sangvinic i Rh +/- test Coombs; - hemocultura; - gaze sangvine; - sumarul coagulrii: timp Howell, timp Quick; - glicemia pe glucometru. Acest sumar biologic poate redus sau completat cu alte investigaii n funcie de starea pacientului. D.6. ntreruperea (sevraj) VAP-ul (A,1b ) [7, 8, 15] Sevrarea de ventilator ncepe odat cu stabilizarea leziunii pulmonare i cu soluionarea problemei ce a generat instituirea ventilaiei pulmonare. ntreaga atenie trebuie direcionat spre desprinderea de ventilator ct mai repede posibil. Pacient hemodinamic stabil i gaze sangvine n norm. Rapid, dup intervenii chirurgicale n lipsa suferinelor pulmonare. Gradual, la ventilaie de lung durat. Supercializarea sedrii, descreterea FR, suport presional. Proba respiraiei spontane cu suport de presiune minim (~ 10 cm H2O) pn la 2 ore sau cu tub T, fr suport de presiune, timp de 30 min. Abordarea clasic a ntreruperii ventilaiei CMV este de a extuba la o frecven respiratorie optim n funcie de vrst resp./min., cu supliment de O2 sau de CPAP nazal.

42

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

La copii mai mari PSV i SIMV Extubarea (A,1a) [7, 8, 15] Trecerea la respiraie Condiiile pentru extubare: spontan poate iniiat - FiO2 <0,4 peste 4-8 ore dup obinerea - Lipsa acceselor de apnee, convulsiilor tabloului clinic stabil cu - TA N, timp de reumplere capilar < 3 urmtorii parametrii EAB: sec, diureza 1 ml/kg/h - pH > 7,3 n primul rnd se micoreaz parametrii - PaCO2 < 45-50 mm Hg VAP-ului: FiO2, PIP, PEEP pn la un nivel - PaO2 > 70 mm Hg relativ optim (FiO2 0,4, PIP < 12-15 mm - SpO2 > 94%. H2O, PEEP 2-5 mm H2O) Extubarea de la regimul IMV (cu FR - 10) la CPAP nazal optimizeaz ansele de succes - Administrarea prolactic a steroizilor cu 20 minute pn la extubare - Dexametazon 0,3-0,5 mk/kg (B,2)(19) - Aerosol cu l-epinefrin dup extubare (A,2)(20) Pe parcursul VAP-ului i al transferrii la respiraie spontan se ine cont de: - EAB-ul - Tirajul cutiei toracice - Btaia aripioarelor nazale - Culoarea tegumentelor - Tabloul auscultativ - FR, FCC, TA - Statutul neurologic - Tabloul radiologic - Dinamica masei corporale i diurez Cauzele majore care provoac diculti de trecere la respiraie spontane: - depresia SNC - atelectaziile - apneea - ductul arterial patent - evoluia latent a maladiei principale: - displazia bronopulmonar - diametrul mic al sondei endotraheale: - calorajul insucient - suprasolicitarea cu lichid - bronhoreea

Succesivitatea manoperelor: - Pn la 4 ore de extubare programat, de exclus alimentaia enteral. - nlturarea coninutului stomacal. - A efectua sanarea arborelui traheobronic. - Dup sanare, de efectuat cteva respiraii cu balonul. teva - nlturarea sondei endotraheale. - Aspirarea oro-nazofaringian. - De aplicat cubolta cu O2 sau iniierea a CPAP nazal (5-6 cm H2O) cu FiO2 ce va menine SaO2 85-95%. - Nu se alimenteaz 6-8 ore. - Se apreciaz EAB peste 20-30 min.

43

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

- Efectuarea CPAP prin catetere nazale duble reduce frecvena intubrilor repetate. - Umiditatea 70-80%, umezirea i nclzirea amestecului de aer i O2 este obligatorie. D.7. Complicaiile VAP (D,5) efecte asupra sistemului respirator: barotraumatism (pneumotorax, emzem interstiial), leziuni ale cilor respiratorii, stridor postextubare; pneumonie asociat de ventilator, dezvoltare a bolilor cronice pulmonare; pierdere de aer, atelectazie, displazia bronhopulmonar; efecte asupra SNC creterea presiunii intracraniene hiperventilare; SNC: efecte cardiovasculare: HTA, hTA; depresie hemodinamic cu scderea debitului cardiac, creterea rezistenei vasculare pulmonare i periferice; efecte renale: scade perfuzia renal, cu reducerea debitului urinar; efecte hepatice scade uxul sangvin hepatic; hepatice: efecte neurohormonale (hipoxia, hipercapnia cresc tonusul simpatic). D.8. Managementul tubului endotraheal (C,4) 1. Aspirarea periodic a tubului endotraheal nu este necesar, doar la necesitate!!! 2. Aspirarea n cazul prezenei ralurilor de calibru mare 3. Aspirarea n cazul prezenei sputei 4. Aspirarea n cazul prezenei mririi efortului respirator 5. Aspirarea n caz de prezena undelor pe unda ux/volum 6. Reintubarea este indicat zilnic 7. Traheostomia este indicat dup 10-14 zile

E. VAP n situaii clinice specice


E.1. La nou-nscut (A,1b) [13, 14] PARAMETRII DE START A VAP-ului N DIFERITE PATOLOGII (Iowa Neonatology Handbook: Pulmonary Use of Mechanical Ventilation in the Neonate Jonathan M. Klein, MD) Patologia FR 1 PIP cm H2O PEEP cm H2O FiO2 SDR 30-40 16-24 4-6 * Apnee VCC (edem pulmonar) Pneumonie 15-25 15-25 30-40 14-20 18-22 24-30 3-4 4-6 6-8 * *

**

44

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

* Ajustai FiO2 n aa mod, ca saturaia O2 s e n limitele 85%-95% (PaO2 50-70 mm Hg). ** deoarece este riscul major al untului drept-stng (PCF), pentru copiii nscui n termen, n aceste condiii FiO2 este ajustat, pentru a meniine SaO2 95%. Sindromul detresei respiratorii (RDS) Primar CPAP nazal Terapie cu surfactant exogen HFOV Hipertensiunea pulmonar persistent (PPHN) HFOV metoda de eleciune NO adjuvant Sindromul aspiraiei Lavaj, surfactant, HFOV cu NO Hernia congenital diafragmatic (HCD) VSP, HFOV i NO Pacieni pediatrici (B,2) Insucien hipoxemic viral Nu exist o strategie optim ventilatorie n stadii timpurii, CPAP nazal PCV cu PIP de 25-35 cm H2O Pacieni obstructivi PCV, pacieni restrictivi HFOV ARDS pediatric PSV i HFOV cu PEEP NO n stadii timpurii Status asthmaticus PCV cu PIP sub 35 cm H2O, cu hipercapnie permisiv Tin 0,75-1,5 sec, Te extrem de lung Edem pulmonar - Combaterea hipoxiei CPAP 7-10 cm H2O sau VAP cu PEEP 6-8 cm H2O - PIP mare (PIP de dirijat pn se obine excursia adecvat a cutiei toracice i EAB compensat) - Tin lung 0,5 secunde

45

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

Abrevierile folosite n document VAP ATI CPAP BIPAP EAB NO SR VRC BMH VILI Ventilaie articial pulmonar Anestezie terapie intensiv Presiune continu pozitiv n cile aeriene Presiune continu pozitiv n cile aeriene bifazic Echilibru acido-bazic Oxid nitric Sistem respirator Volum respirator curent Boal a membranelor hialine Ventilator induced lung injury leziune pulmonar indus de ventilator Timp de expiraie PIP PEEP Tin ECG MVR SM HFV SaO2 BDP Presiune maxim la inspiraie Presiune pozitiv la sfritul expiraiei Timp de inspiraie Electrocardiograma Minut volumul respirator Spaiu mort Ventilaie cu frecven nalt Saturaie cu oxigen a Hb Displazie bronhopulmonar

HTA, hTA Hiper-, hipotensiune arterial

Tex

n.-n.

Nou-nscui

46

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

47

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

Elaborat de grupul de autori: Ana Oglinda Doctor n medicin, asistent universitar, catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu

Larisa Crivceanschi Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Lidia Dolghier Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Chirurgie i Anesteziologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu

Tatiana Pasicovschi Doctor n medicin, ef secie Reanimare chirurgical, ICDOSMiC ovschi Recenzeni ociali: Petru Stratulat Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Specialist principal n pediatrie i neonatologie al MS Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Persoana responsabil Stratulat P. Semntura Gheorghe Ciobanu Specialist principal n medicina de urgen al MS

Rudi M.

Rudi M.

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Grosu A.

Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin

Onilov N.

Osoianu I.

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare Bolocan M. n Sntate

48

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

A. Partea introductiv
A.1 Diagnosticul Complicaiile poliorganice postresuscitorii: edemul cerebral convulsiile metabolice edemul pulmonar insuciena cardiac insuciena renal sindromul coagulrii intravasculare diseminate (SCID) G93,6 Edem cerebral G40.5 Convulsii metabolice J 81 Edem pulmonar 150 Insucien cardiac N17 Insucien renal D65 Sindrom al coagulrii intravasculare diseminate (SCID) Medicii de familie, seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric, seciile de pediatrie Amplicarea calitii diagnosticului, tratamentului, prolaxiei complicaiilor poliorganice postresuscitorii, diminuarea invaliditii i a mortalitii infantile 2010 2013 Edemul cerebral reprezint un complex simptomatic care apare ca urmare a creterii patologice a volumului creierului secundar reteniei hidrice locale peste limitele de toleran ale cutiei craniene. Convulsiile metabolice sunt manifestri critice cerebrale produse prin activitatea excesiv sincron neuronal n urma modicrilor statusului metabolic. Edemul pulmonar este starea ziopatologic caracterizat prin incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator i de a prelua ntoarcerea venoas, nsoit de diminuarea funciei de pomp a inimii. Insuciena cardiac este un sindrom ale crui simptome i semne exprim incapacitatea inimii de a asigura un debit cardiac adecvat necesitilor organismului. Insuciena renal este un sindrom clinico-biologic complex, rezultat din deteriorarea funciei renale, ce are drept consecin acumularea produilor de retenie azotat i pierderea homeostaziei interne.

A.2

Codul bolii (CIM 10)

A.3 A.4

Utilizatorii Scopul protocolului

A.5 A.6 A.7

Data elaborrii Data revizuirii Deniia

49

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

Sindromul coagulrii intravasculare diseminate (SCID) este un sindrom de coagulare declanat anormal intravascular de o multitudine de factori, care induc depunere de brin pe endoteliul vaselor terminale (arteriole, capilare, vene).

B. Partea general - Edemul cerebral


Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) Motive (repere) B.1. Internarea Departamentul de urgen, Stabilirea severitii UPU, seciile de terapie edemului cerebral i intensiv pediatric aprecierea tacticii de examinare i de tratament Aplicarea ABC-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile severe cu IOT i ventilaie articial pulmonar (VAP) Oxigenoterapie, la necesitate IOT, VAP Acces vascular: i.v./i.o. Investigaiile paraclinice obligatorii: Hemoleucogram echilibrul acido-bazic (BAB ) Pulsoximetria Ionograma, glicemia. Investigaiile paraclinice recomandabile: USG TC PIC, PVC Pai (modaliti i condiii de realizare)

Factorii de risc: stopul cardiorespirator status epilepticus coma, gradele III-IV status asthmaticus politraumatismele etc.

Tratamentul VAP, tratamentul medicamentos

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Prezentare general Edemul cerebral se dezvolt n primele ore dup instalarea ischemiei globale, ca reacie universal i nespecic a creierului la diferite agresiuni: infecioase, tumorale, traumatice, hipoxice, toxice, metabolice, alergice etc. Incidena crescut a edemului cerebral nregistrat la copil se datoreaz particularitilor anatomoziologice ale SNC i realizrii cu uurin a condiiilor favorabile apariiei acestuia n diversele circumstane patologice pediatrice.

50

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

C.1.1

Etiologia n etiologia edemului cerebral distingem: edemul cerebral din afeciuni neurochirurgicale (tumori sau metastaze, abcese postoperatorii); edemul cerebral de cauz medical (encefalite, ru convulsiv, anoxie cerebral secundar, stop respirator sau cardiac, intoxicaii, colaps); edemul cerebral prin hiperpermeabilitate vascular (HTA paroxistic sau malign, edem alergic, eclampsie, intoxicaie cu etanol, plumb, arsuri severe); edemul cerebral din dezechilibrele metabolice (hipoosmolaritate sau hiperhidratare celular, intoxicaia cu ap, hiponatriemii, hipocloremii, acidoacedoza diabetic).

C.1.2

Patoziologia Patogenia implic participarea a dou mecanisme: Congestia vascular (edemul vasogenic): edem interstiial prin creterea spaiilor intravasculare; deteriorarea barierei hematoencefalice cu trecerea substanelor osmotice i a apei n spaiul interstiial; de ex: edemul posttraumatic, inamator, hipertensiv sau tumoral. Edemul celular (edemul citotoxic): afecteaz predominant celulele astrocitare, dar i neuronii i celulele endoteliale; bariera hematoencefalic este intact; edem intracelular prin deteriorarea pompei membranare de Na + energodependente; ex.: edemul cerebral din intoxicaia cu CO2, anoxia, intoxicaia cu ap. Manifestrile clinice Manifestrile clinice ale edemului cerebral prezint unele particulariti n funcie de vrst i de rapiditatea instalrii: - La sugar i la copilul mic cefaleea se manifest prin iritabilitate, reducerea apetitului. Vrsturile sunt n jet, fr ameliorarea strii generale i sunt un semn important de diagnosticare. Se urmrete creterea perimetrului capului, cu dehiscena suturilor i bombarea fontanelei anterioare. Frecvent se instaleaz sindromul convulsiv, nsoit de dereglarea contienei pn la com, cu modicri de tonus muscular. - La copilul precolar i la cel colar simptomatologia este nuanat colar i complex: cefaleea este violent, se manifest prin iritabilitate, modicarea comportamentului. Vrsturile nu sunt nsoite de greuri. De asemenea, pot prezente alterarea strii de contien, semne de iritaie meningian sau de focar. Uneori se urmresc i alte manifestri ale sindromului de hipertensiune intracranian: tulburri vizuale, tulburri vestibulare, tulburri respiratorii de tip central, tulburri psihice. Simptome precoce: cefalee permanent, vrsturi n jet, iritabilitate, tulburri de vorbire, obnubilare sau letargie, pareze, convulsii. Simptome tardive: com, postur decerebrat, paralizie de nervi cranieni, respiraie anormal, bradicardie, T/A, apnee, triada Cushing. Pe msur ce edemul cerebral progreseaz: Modicri ale semnelor vitale: hipertensiune arterial, modicri puls, alura ventricular (sau), ritm respirator neregulat.

51

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

Episoade de rigiditate decerebrat. Triada clasic Cushing bradicardie, HTA, apnee (indic compresiune, edem la nivelul trunchiului cerebral). Sindroame de herniere: ascendent oriciul tentorial i descedent foramen magnum. La copil n edemul cerebral n complicaiile postreanimatorii, de obicei, hernierea are un caracter descendent, iar clinic se va manifesta prin redoare cefalic, paralizii de nervi cranieni, tulburri ale ritmului respirator, stop cardiorespirator. Obiectiv: Tegumente reci, palide, mramorate. Alterarea frecvenei, amplitudinii i ritmului respirator. Puls slab, liform. Evaluarea rapid a SNC dup scala AVPU sau Glasgow. Scala AVPU A (alert) alert V (voice) rspuns la voce P (pain) rspuns la durere U (unresponsive) nu rspunde Scala Glasgow adaptat la sugar Elemente Rspuns verbal Rspuns Absent Geamt la stimuli dureroi Plns la stimuli dureroi Plns spontan Gngurit Absent Extensiune anormal Flexiune anormal Retragere la durere Retragere la atingere Micri spontane Absent La durere La stimuli verbali Spontan Puncte 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

Rspuns motor

Deshiderea ochilor

Legend: la un punctaj 9, sunt necesare IOT i VAP. C.1.3 Investigaiile paraclinice Hemoleucograma. Determinarea gazelor sangvine: BAB, la ecare 6-8h. Determinarea ionilor sangvini: (Ca, K, Na, Mg, glicemia) la interval de 8-24h.

52

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

C.1.4.

Determinarea osmolaritii serice la interval de 8-24h. Puncia lombar este contraindicat, prin riscul herniei temporale sau al amigdalelor cerebeloase; uneori se recolteaz cteva picturi pentru examinare. Investigaiile viznd afeciunea cauzal: 1. Fundul de ochi pulsaii venoase, edem papilar (indic tratament ntrziat), hemoragii retiniene, afectarea discului optic. 2. EEG: modicri iritative, nespecice bilaterale. 3. Imagistica ecograa transfontanelar a creierului. 4. TC, RMN. Monitoringul Copilul va evaluat la ecare 2 ore, cu accent pe urmtorii parametri: Monitorizarea clinico-neurologic. Monitorizarea aparatului respiratori: frecven, ritm,amplitudine, pulsoximetria continu. Monitorizarea aparatului cardiovascular: TA, presiune venoas central (PVC). Monitorizarea presiunii intracraniene (PIC), ndeosebi la pacientul cu traumatisme craniocerebrale, sindromul Reye. Complicaiile Cea mai redutabil complicaie este angajamentul sau herniere cerebral, care are urmtoarele indicii: Redoare brusc de ceaf. Devierea capului i a ochilor. Midriaz unilateral. Hipo- sau hipertermie. Tulburri ale respiraiei. Tulburri circulatorii: hipo-T/A, transpiraii, tulburri vasomotorii.

C.1.5.

D. Managementul edemului cerebral


D.1. I. Managementul general n situaii de urgen Suplimentarea oxigenului, IOT, la necesitate, cu VAP. Asigurarea accesului intravenos sau intraosos. Sedarea. Diureticele cu aciune rapid i osmoterapie. Terapia lichidian. Corticoterapia. II. Msurile de suport Terapia simptomatic. Drenaj lichid cefalorahidian/decompresiune avantaje: permite controlul instantaneu al PIC, fr efecte secundare; dezavantaje: drenaj excesiv (situaie rar atestat) cu hipotensiune intracranian i cu hematom subdural, necesitatea instalrii unui dren intraventricular, infecii n caz de meninere ndelungat a drenului. Hipotermie cranian (t 32C 34C). Sedare/pretratament cu Lidocain (1-1,5 mg/kg doz). Puncia lombar contraindicat (risc de angajare n foramen magnum).

53

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

D.1.1

Suplimentarea oxigenului ABCDE se va efectua la orice pacient suspect pentru dezvoltarea edemului cerebral. Poziionarea corect are ca scop: maximizarea uxului venos de la cap. Metoda de cap ridicat deasupra inimii cu 30, cu evitarea exiunii sau a rotaiei excesive a gtului, evitarea benzilor restrictive la gt, minimalizarea manevrelor care induc rspunsuri Valsalva (aspiraie endotraheal). Resuscitare ABC: minimalizarea creterii suplimentare a presiunii intracranieie n timplul manevrelor de intubare endotraheal, cu poziionarea corect. Oxigenoterapia: se administreaz 4-6 l/min sub izolet 1 sau 1 l/min prin cateter nazal. n cazurile severe, intubare orotraheal (IOT). Indicaii pentru IOT: Starea foarte sever a pacientului Respiraia aritmic Obnubilarea contienei Hipoxemia sever (pO2 < 60 mmHg) Intubarea: Preoxigenare. Sedare i miorelaxante (vezi n continuare). Meninerea presiunii n limitele permise ale hipercapniei (pH > 7,2): - limita PIP 35 cm H2O; - volum Tidal 5-8 ml/kg; - regimul ventilaiei hiperventilaie moderat (PaCO2 30-35 mmHg) sau hiperventilaie extrem (PaCO2 < 25-30 mmHg); - raportul inspiraie/expiraie - I:E = 1:2; - PEEP 5-7 mm H2O. Prevalarea beneciului potenial asupra riscului suplimentrii oxigenului: Beneciu: prevenirea complicaiilor, sechelelor. Utilizarea oxigenului micoreaz durata spitalizrii. Risc: oxigenarea inadecvat. Beneciu/risc: mai mare beneciu Grad de recomandare: (B,2b)(1,7).

D.1.2

Asigurarea accesului intravenos sau a celui intraosos Este necesar s se asigure imediat accesul vascular. n prezena semnelor de dereglare a contienei, de preferat abord al venelor magistrale (femurale, subclaviculare, jugulare) sau abord intraosos (i.o.).

D.1.3

Sedarea i miorelaxarea Benzodiazepine: Diazepam i.v. 0,3-0,5 mg/kg 24h, 3-4 prize sau Midazolam i.v. 0,05-0,1 mg/kg. Barbiturice: sol. Fenobarbital 20% - doza de saturaie 20-30 mg/kg 24h, nu mai mult de 30mg/kg/24h, 2-3 prize sau n PEV, cu trecere la doza de meninere 5 mg/kg/24h, timp 3-4 zile) i preparate miorelaxante (Succinilcolina 1-2 mg/kg sau Rocuronium 0,9-1,2 mg/kg). Grad de recomandare: (B,3a)(3,10).

54

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

D.1.4

Diureticele cu aciune rapid i osmoterapie Diureticele de ans cu aciune rapid: Furosemid 1-2 mg/kg, uneori doza poate mrit pn la 10 mg/kg, 24h, 3-4 prize; Acetazolamida 10-20 mg/ kg, 24h. Diuretice osmotice: Manitol, Manit micoreaz volumul edemului cerebral, micoreaz zona de infarctizare, dar necesitatea administrrii mai necesit conrmare tiinic. Uneori induce dezechilibrul ionic. Se recomand 0,50,75-1 gr/kg, timp de 30 minute, urmat de administrare de Furosemid. Sol 10%, Glicerol 1 gr/kg, 24h, indicat n ishemia acut cerebral, nu este susinut tiinic ca un preparat de rutin n tratamentul edemului cerebral, dar, totodat, studiile arat reducerea mortalitii i a disabilitilor n cazul edemului cerebral. Beneciu/risc: mai mare beneciu. Grad de recomandare: (D,5)(2).

D.1.5

Terapia lichidian Restricie de lichide n general, dar nu prea sever, 2/3 din nevoile de ntreinere. Volum infuzional recomandabil 20-30 ml/kg, 24h. Este necesar de meninut pacientul euvolemic, normo/hiperosmolari (norma osmolaritate 295 305 mOsm/l). Se administreaz lichide izotone ser ziologic (SF), cristaloide/coloide. Sol. Calciu gluconat 20%-5,0: 0,2 mg/kg (0,2-0,3 ml/kg), i.v. Sol. Sulfat de magneziu 25%-5,0, doza recomandat 0,2 mmol/l/kg/doz, 4 doze la 12 ore interval, i.v. Grad de recomandare: (B,3b)(13,15).

D.1.6

Corticoterapia Frecvent utilizat n edemul cerebral, dar nu mrete gradul de supraveuire a pacienilor. Reduce edemul cerebral. Se prefer Dexametazona i.v, bolus (doza de ncrcare) 1-1,5 mg/kg 24h la 4-6h 3 zile. Grad de recomandare:(D,5)(6,16).

D.1.7

Tratamentul simptomatic Febra crete metabolismul cerebral (agravarea leziunii cerebrale experimental). Tratamentul n combaterea febrei trebuie s e agresiv: medicaie, rcire. Paracetamol doza iniial 10-15 mg/kg, i.r., sau sol. Paracetamol i.v. 1015 mg/kg, doz unic. Ibuprofen doza iniial 10 mg/kg; doza ulterioar 5 mg/kg/24h. Foarte atent se vor elimina alte cauze ale febrei. Grad de recomandare (D,5)(14).

55

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

B. Partea general - Convulsiile metabolice


Nivel de asisten medical spitaliceasc (secia reanimare i terapie intensiv pediatric, secia pediatrie) Motive Pai Descriere (repere) (modaliti i condiii de (msuri) realizare) B.1. Internarea Departamentul de urgen, seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric n UPU se apreciaz severitatea i eventualele complicaii (status convulsiv, stopul cardiorespirator) Anamneza: stare dup resuscitare cardiopulmonar, simptomatologia clinic, starea obiectiv permite precizarea convulsiilor metabolice la majoritatea pacienilor Aplicarea ABCDE din protocolul resuscitrii, n strile cu pericol pentru via resuscitarea cardiopulmonar (RCP) Aprecierea criteriilor de severitatea i asigurarea accesului la consultaia medicului specialist neuropediatru, suplimentarea oxigenului, inclusiv IOT

Asigurarea postului individual n secia de UPU sau terapie intensiv (TI) pediatric

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evitarea complicaiilor: dizabiliti neurologice, herniere.

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor C.1. Prezentare general Sindromul convulsiv este o entitate clinic ntlnit frecvent n patologia copilului. Incidena sindromului convulsiv este determinat de interaciunea particularitilor anatomoziologice, a factorilor genetici i a celor dobndii. Factorii care favorizeaz convulsiile la copil: imaturitate histologic, biochimic i funcional; mielinizare incomplet a cilor nervoase ce are drept consecin o izolare imperfect a neuronilor, descrcrile sincrone producndu-se astfel cu mult uurin; abundena creierului n ap i metabolism cerebral intens; imaturitatea mecanismelor de inhibiie; debitul circulator cerebral mare care, n stri patologice, crete mai mult (norma 65%, la copil, vizavi 15%, la adult); conguraia spaiului subarahnoidian mic (avnd drept consecin instalarea rapid a tensiunii intracraniene); particulariti individuale (prag anticonvulsivant sczut), labilitate neurovegetativ i tulburri ale funciei umorale metabolice.

56

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

C.1.1

Etiologia Convulsiile metabolice n maladia postresuscitorie se datoreaz compromiterii necesarului n metabolismele celular, neuronal, cauzate secundar de leziunile hipoxice. Mai frecvent convusiile sunt induse de: hipocalcemie; hipomagneziemie; hipo-/hipernatriemie; hipo-/hipercaliemie; hipoglicemie; la copilul sugar se va lua n calcul posibilitatea prezenei maladiilor ereditare.

C.1.2

Investigaiile paraclinice BAB Determinarea electroliilor Glicemia USG transfontanelar TC, RMN Puncia lombar (PL), doar dup stabilizarea strii generale

C.1.3

Monitoringul Copilul va evaluat la ecare 2 ore, cu accent pe urmtorii parametri: 1. Monitorizarea continu a funciilor vitale i a tC. 2. Monitorizarea clinico-neurologic. 3. Monitorizarea aparatului respiratori: amplitudine, ritm, frecven, pulsoximetrie continu. 4. Monitorizarea aparatului cardiovascular: Ps, A/V, TA, TRC.

C. 1.4

Manifestrile clinice Copilul prezint periodic crize convulsive prin apariia micrilor involuntare generalizate sau prin micri spastice ale membrelor, feei, ale degetelor, uneori cu dereglri ale ritmului respirator. Simptomele precoce: debut acut pn la 24h dup ischemia global, agitaie psihomotorie, crize critice cerebrale, cu o durat de pn la 30 de minute, obnubilare a contienei sau letargie. Criza convulsiv poate frust, tonic, clonic sau mioclonic. Simptomele tardive: com, postur decerebrat, paralizie de nervi cranieni, respiraie anormal. Pe msur ce alterarea metabolismului celular progreseaz: Modicri ale semnelor vitale: instalarea statusului epileptic. Episoade de rigiditate decerebrat. Obiectiv: Tegumente reci, palide, marmorate. Poziia copilului postura decerebrat. Pupilele uor dilatate, cu reacie slab la lumin. Reexele ostiotendinoase diminuate sau exagerate. Alterarea frecvenei, a amplitudinii i a ritmului respirator. Pulsul slab, liform. Evaluarea rapid a SNC: AVPU sau scala Glasgow (vezi mai sus).

57

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

D. Managementul sindromului convulsiv


D.1. Terapia anticonvulsivant Benzodiazepine: Diazepam i.v. 0,3-0,5 mg/kg 24h (3-4 prize) sau Midazolam i.v. 0,2-0,3 mg/kg. Barbiturice: sol. Fenobarbital 20% 1,0, doza de ncrcare 20-30 mg/kg 24h, 2-3 prize sau PEV, 3-4 zile, apoi dup jugularea convulsiilor, 5 mg/kg 24h doza de meninere. Grad de recomandare: (B,2b). D.2. Corecia tulburrilor electrolitice documentate Necesarul de Calciu 2 mEq/kg/24h, (a menine Calciul la 2,3-2,5 mmol/l). Necesarul de Magneziu 1 mEq/kg24h (a menine Mg la 0,95 mmol/l). Necesarul de Natriu (a menine Na la 134-138 mmol/l). Necesarul de Glucoz 0,5-1,0 g/kg 24h (a menine glicemia la nivel de 4,55 mmol/l). Grad de recomandare: (B,2b)(13,17).

B. Partea general - Edemul pulmonar


Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) Motive (repere) B.1. Internarea Internarea n Factorii de risc: Departamentul de urgen comorbiditi pediatric, Unitatea de perioada postresuscitorie primire urgent (UPU), hipoxia global seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile severe cu intubaie endotraheal (IOT) Oxigenoterapie CPAP/ VAP Acces i.v. sau i.o. Linie venoas central i/ sau periferic Furosemid 1-2mg/kg 24h Investigaiile paraclinice obligatorii: BAB Nivelul de electrolii ECG Ecocardiograe Examen radiologic Investigaiile paraclinice recomandabile: Doppler cardiac Pai (modaliti i condiii de realizare)

Asigurarea postului individual n secia UPU sau n secia de terapie intensiv pediatric

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale pentru micorarea deceselor

58

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Prezentare general Edemul pulmonar se dezvolt prin transferul de uide dinspre snge spre spaiul interstiial i spre alveole, care depete ntoarcerea sa ctre capilare i drenajul limfatic. Edemul pulmonar se produce prin dezechilibrul hemodinamic, prin alterarea permeabilitii alveolocapilare i, mai rar, prin insuciena limfatic. Dezechilibrul hemodinamic se produce prin creterea presiunii capilare pulmonare, prin creterea negativitii presiunii interstiiale i prin scderea presiunii oncotice plasmatice. Iar alterarea permeabilitii membranei alveolocapilare se produce prin: persistena maladiilor cu afectarea pulmonar, prin insuciena limfatic la pacienii dup transplantul pulmonar, limfagit brozant, ct i n cazul edemului pulmonar aprut n urma eclampsiei neurogene, de altitudine sau dup cardioversie. C. 1.1 Examenul zic Edemul pulmonar se caracterizeaz prin: debut acut, dispnee sever, ortopnee, tahipnee, tuse iritativ, utilizarea musculaturii respiratorii, accesorii n actul respiraiei, tuse iritativ, sput spumoas, rozat, ocazional sangvinolent la nou-nscui, hemoptizie la copilul mare, paloarea tegumentelor, transpiraii reci, nelinite, dereglri motorii cu senzaie de anxietate, Sistemul cardiovascular: hipotensiune, tahicardie, ritm de galop (ventricular sau atrial); zgomot II accentuat, eventual zgomotele III i IV, izolat, suuri patologice n cazul copilului cu defecte organice. Uneori este posibil turgescen jugular. Sistemul respirator: iniial frecvent bronhospastic, raluri umede, uneori ne crepitante (accentuate bazal) care pot degenera n crepitante buloase (raluri de distan). C.1.2 Investigaiile paraclinice BAB de obicei, vom detecta scderea de pO2, pCO2, SO2. Nivelul de electrolii hipocaliemie, hipernatremie. Examen radiologic: congestie pulmonar venoas cu semne de hipertensiune pulmonar. ECG tahicardie sinuzal, aritmii, depresia seg. ST, modicri ECG nespecice n prezena unei boli cardiace preexistente. Echocardiograe cu Doppler: funcia global i regional a VS, FE, FS, PS n VS, PAP, PAD, index cardiac, mrime a cavitilor cardiace, diametru a pereilor, exsudat pleural, defecte valvulare. Cateterism cardiac drept: tablou incert sau pentru determinarea atitudinii terapeutice n cazuri refractare. C.1.3 Monitoringul Cardiomonitoringul FCC, FR, TA, Sat. O2 sistemic. Greutatea corpului, diureza, tC corpului

59

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

C.1.4

B. Partea general - Insuciena cardiac acut

Tratamentul ICA stng Trebuie direcionat spre prolaxia maladiilor care genereaz stopul cardiorespirator i efectuarea corec a resuscitrii. Poziia ridicat a corpului. Limitarea administrrii de lichide. Dezobstrucia cilor respiratorii. Combaterea hipoxemiei globale, IOT cu VAP. Diuretice de ans: Furosemid 1-2 mg/kg i.v. sau i.o. la ecare 8-12h. Amrinona doza de ncrcare 0,75 mg/kg i.v. n 2-3 minute. ntreinere: perfuzie i.v. continu la nou-nscui, 3-5 mkg/kg minut. Sedare (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg corp) i opiacee (Morna doza recomandabil 0,05-0,1 mg/kg i.v. la 2-4h). Ionotropi pozitivi Dopamin n doz cardiotonic 5-10 mcg/kg/minut (vezi ocul cardiogen). Digoxina se administreaz i.v., n doz de saturaie 0,04-0,075 mg/kg. Doza de saturaia se divide n 2 prize 24h. Este recomandabil de efectuat saturaia n 2 sau n 3 zile, administrare n 2 prize n 24h, (n bolus). Digoxina este administrat sub evaluarea funciei sistemului cardiovascular: ameliorarea strii generale, Ps, T/A, ECG. Dup 2 zile (4 prize) sau 3 zile (6 prize) se va trece la doza de meninere, ultima ind egal cu 1/5 din doza de ncrcare. Not! Atenie la apariia efectelor toxice pe ECG bradicardie pronunat, aritmie ventricular, bloc atrioventricular, doza Digoxinei trebuie s e sczut cu 50% sau anulat. Grad de recomandare: (B,2b)(7).

Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai Descriere (repere) (modaliti i condiii de (msuri) realizare) B.1. Internarea Internarea n unitatea de Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: preprimire urgent (UPU), supune asigurarea permeaseciile de reanimare i bilitii cilor respiratorii, n terapie intensiv pediatric strile severe cu IOT

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Prezentare general Exist dou categorii principale de insucien cardiac acut e prin ncrcare excesiv, e prin funcie anormal de pomp sau disfuncie miocardic. n cadrul ischemiei globale postresuscitorie, mai frecvent se urmrete disfuncia de pomp. Etiologia Cauzele insucienei cardiace acute la copil sunt: suprasarcina volemic unt la nivel atrial; boal miocardic primar cardiomiopatii, broelastoz endocardic, miocardit; boli cardiace dobndite miocardit, endocardit infecioas, afeciuni neuromusculare, hipertensiune sistemic .a.

C.1.1

60

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

C.1.2

Investigaiile paraclinice BAB are loc scderea pO2, pCO2. Nivelul de electrolii: Potasiu, Sodiu, Calciu Examen radiologic: congestie pulmonar venoas cu semne de hipertensiune pulmonar. ECG tahicardie sinuzal, aritmii, depresia seg. ST, modicri ECG nespecice n prezena unei boli cardiace anterioare. Echocardiograe, Doppler: funcia global i regional a VS, FE, FS, PS n VS, PAP, PAD, index cardiac, mrime a cavitilor cardiace, diametru al pereilor, exsudat pleural, defecte valvulare. Examenul zic Insuciena cardiac acut se caracterizeaz prin: dispnee sever, acrocianoz, cianoz, tegumente reci, marmorate, pastozitate, uneori edeme, anasarc. Datele auscultative: tahicardie, ritm de galop (ventricular sau atrial); zgomot II accentuat, eventual zgomote III i IV izolat, suuri patologice n defecte organice. T/A (hipo- sau hipertensiune). Monitoringul Cardiomonitoringul FCC, FR, TA, TRC. Greutatea corpului, diureza, tC corpului. Ionograma (Na, K, Ca)
Tratamentul ICA stng trebuie direcionat spre prolaxia maladiilor care au generat stopul st cardiorespirator i efectuarea coreciei rapide a ischemiei globale postresuscitorie. Poziia nalt a prii superioare a corpului. Limitarea administrrii de lichide. Eliberarea cilor respiratorii. n insucien respiratorie, combaterea hipoxemiei globale, la necesitate IOT cu VAP Ionotropi pozitivi Dopamin n doz cardiotonic 5-10 mcg/kg/min (vezi ocul cardiogen); n insucien de propulsie i congestie se combin Dopamina i Dobutamina; glicozide cardiace (mai ales, n tahiaritmii absolute). Digoxina (vezi mai sus, Edemul pulmonar).

C.1.3

C.1.4

C.1.5

B. Partea general. Insuciena renal acut

B.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai Descriere (repere) (modaliti i condiii de (msuri) realizare) B.1. Internarea Departamentul de urgen Aplicarea ABCDE-lui Suspectarea i micorarea pediatric (UPU), seciile de ischemiei globale micoreaza din protocolul resuscitrii: terapie intensiv pediatric presupune asigurarea morbiditatea i durata arii permeabilitii cilor n staionar respiratorii, n strile severe, suplimentarea oxigenului cu intubaie endotraheal (IOT) Diuretice Furosemid 1-2 mg/kg/24h

61

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. C.1.1. Prezentare general Etiologia Cele mai frecvente cauze ale dezvoltrii insucienei renale acute n cadrul maladiei postresuscitoriii pot : cauze prerenale, renale, mai rar, postrenale. Cauzele prerenale care pot duce la alterarea funciei renale prin hipoperfuzie sunt: hipovolemia: hemoragii, pierderi gastrointestinale, hipoproteinemie, arsuri; hipotensiunea: septicemie, SCID, insuciena cardiac; hipoxia: pneumonie, clampare aortic, sindromul de detres respiratorie. n insuciena renal acut prerenal, agentul patogen determin scderea considerabil a ltrrii glomerurale, n condiiile unei funcionaliti tubulare indemne. Dezechilibrul glomerulotubular instalat determin accentuarea reabsorbiei hidrosaline, cu instalarea oligoanuriei i imposibilitatea rinichiului de a epura mediul intern. De obicei, refacerea volemic prin substituie permite restabilirea diurezei, eliminarea produilor de metabolism i normalizarea ureei serice. Cauzele renale: glomerulonefrite, necroza tubular acut, nefrita interstiial, tumori, maladii ereditare .a. Agentul cauzal acioneaz la nivelul tubului renal, perturbnd reabsorbia ionului de sodiu, care ajunge n cantitate crescut la nivelul tubului contort distal. De obicei, se declaneaz mecanismul renin-angiotensin-aldosteron i se produce untarea sngelui din teritoriile corticale renale. Cauzele postrenale: uropatii obstructive, litiaza urinar, corpi strini. Insuciena renal acut postrenal implic amplicarea rezistenei la ux n cile urinare, cu scderea presiunii eciente de ltrare i scoaterea din funciune a nefronilor. C.1.2. Manifestrile clinice Manifestrile clinice pot aprea brusc, pe fundalul unei stri generale relativ stabile. Adeseori este dictat de afeciunea de baz (oc hipovolemic, hemoragic, deshidratare). Manifestrile clinice includ: oligoanurie, diureza sub 1,5 ml/kg corp/zi. Se va urmri la pacient creterea masei ponderale, edeme cu localizare periferic, n strile severe semne de edem pulmonar acut; semne cardiovasculare: hipertensiune arterial uneori hipotensiune, extrasistole ventriculare, brilaie ventricular. La unii copii, mai ales, la sugari se vor instala simptome digestive: dureri abdominale, greuri, voma datorat acidozei metabolice. n cazurile severe, pot aprea convulsiile, iar, ulterior, coma. C.1.3. Investigaiile paraclinice BAB (acidoza metabolic) Hemoleucograma (anemie secundar hemodiluiei sau hemolizei, leucocitoz, trombocitopenie) Nivelul de electrolii: Potasiu, Calciu, Sodiu Analizele biochimice: ureea, creatinina, proteina general, b-lipoproteide, fosfataza alcalin

62

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

Examenul ecograc a rinichilor va evidenia mrirea n volum a rinichilor, cu medulara i piramidele bine delimitate. ECG evideniaz semne de hipercaliemie Sumarul urinii (proteinurie, modicri ale osmolaritii) C.1.4. Diagnosticul Stabilirea diagnosticului de insucien renal acut se bazeaz pe asocierea simptomelor clinice: oligoanurie, edeme, hipertensiune arterial cu sindromul de retenie azotat, hiperpotasemie i acidoz metabolic. C.1.5 Monitoringul C.1.6. Cardiomonitoringul FCC, FR, TA Greutatea corpului, diureza, tC corpului Ureea, creatinina, ionograma, BAB

Tratamentul Limitarea aportului lichidian pn la 1/2-1/3 din necesarul ziologic. Soluiile recomandate: sol. Glucoz 10%, 15%, ser ziologic (SF) 0,9%. Corecia acidozei metabolice Bicarbonatul de sodiu 4,2% (dup formula (BE x masa corporal):4). n faza oligoanurie sau anurie dializa acut. Tratamentul etiopatogenetic.

B. Partea general Sindromul coagulrii intravascular diseminat (SCID)


Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv pediatric

B.1. Internarea Departamentul de urgen Stabilirea severitii pediatric, seciile de sindromului CID terapie intensiv pediatric Corecia hipoxiei i a hipoxemiei

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Prezentare general

Sindromul coagulrii intravascular diseminat (SCID) nu reprezint o boal de sine stttoare, ci un proces patologic complex, care poate consecina multor entiti clinice, poate indus de diferite maladii pe care, la rndul su, le agraveaz i le ntreine. SCID este consecina ptrunderii n circulaie a unor substane procoagulante sau a inhibrii procesului de brinoliz. n cadrul maladiei postresuscitorii apare un dezechilibru declanat de o multitudine de factori.

63

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

C.1.1.

C.1.2.

C.1.3.

Etiopatogenia Ischemia global n resuscitarea cardiopulmonar, produce hipercoagulabilitatea prin: eliberarea n circulaie a unor substane cu efect procoagulant, tulburri circulatorii cu leziuni ale endoteliului vascular i insucien corticosuprarenal. Hipobrinoliza poate determina SCID prin scderea activatorilor brinolizei (oc, afeciuni renale, diabet) sau prin creterea inhibitorilor brinolizei (tumori, medicamente, medicaie antibrinolitic). Fiziopatologia Este cunoscut faptul c factorii declanatori ai SCID produc activarea coagulrii pe cale intrinsec sau extrinsec, avnd drept consecin generarea trombinei, care va determina convertirea brinogenului n brin i va activa plachetele. Se vor forma trombusuri brinoplachetari intravasculari care vor obstrua microcirculaia producnd staz, hipoxie i acidoz care, la rndul lor, amplic amploarea SCID. Manifestrile clinice i paraclinice De obicei, manifestrile clinice ale SCID n cadrul maladiei postresuscitorii sunt polimorfe i apar n contextul agravrii strii generale a pacientului prin asocierea sindromului hemoragic sau semne clinice de tromboze vasculare. Sindromul hemoragic poate avea sedii i severitate variat. La unii copii se manifest prin hemoragii ale tractului gastrointestinal, hemoragii cutaneomucoase, sngerrii la locul punciei venoase, hemoptizii, hematurie, hematoame .a. Trombozele vasculare aprute n cadrul manifestrilor clinice ale SCID apar prin leziuni de ischemie i necroz care produc infarctizare la nivelul tegumentelor sau al unor organe vitale (rinichi, plmn, cat, creier, suprarenale), alterndu-le funcia pn la insucien. Manifestrile paraclinice Sunt diferite n funcie de faza evolutiv a SCID. n prima faz, de hipercoagulabilitate, de obicei modicrile sunt minore, manifestate prin scurtarea unor timpi ai coagulrii, trombocitoza inconstant, modicarea funciei plachetare datorat creterii adezivitii i a agregabilitii; prezena monomerilor de brin (atestat prin pozitivarea etanol-testului i testului cu protamin-sulfat). n faza a II-a de coagulopatie de consum i de brinoliz, hipercoagulabilitatea este relevat de: prelungirea timpilor de coagulabilitate global i prin modicarea testelor care exploreaz diferite etape ale coagulrii. Tot n aceast faz se modic trombelastograma, scade concentraia plasmatic a factorilor coagulrii brinogen sub 1-1,5 g/l factorii complexului protrombinic (II, V, VII, X; factorii consumabili VIII i XIII). Este persistent trombocitopenia care se asociaz cu alterarea funciei plachetelor; crete nivelul plasminogenului.

C.1.4

Investigaiile paraclinice Nici un test de laborator nu poate stabili diagnosticul denitiv de CID, dar drept reper: trombocitopenie +/- anemie (moderat, sever prezent la 50% dintre pacieni prin consumul plachetelor), anemia poate prin sngerare, prin hemoliza microangiopatic; protrombina, brinogenul, concentraii crescute de produi de degradare a brinei (PDF).

64

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

C.1.5

Examenul zic secundar dup ABCDE Diagnosticul pozitiv este sugerat de asocierea unei stri de oc n cadrul unei afeciuni severe, cu fenomene trombohemoragice i conrmat de modicrile biologice caracteristice. Diagnosticul Testul de coagulare Scorul (punctajul) 0 1 Fr cretere -

Produi de degradare a brinei (PDF) Nr. trombocite > 100 000 mm 50 000-100 000 < 50 000 TP prelungire < 3 sec (sec) Fibrinogen > 100 (mg/dl) 3-6 sec < 100 > 6 sec

2 Cretere moderat

3 Cretere esenial

Scor 5 = compatibil cu CID manifest. Un scor total < 5: neconcludent, se repet n ziua urmtoare.

D. Managementul sindromului coagulrii intravascular diseminat (SCID)


D.1. Tratamentul CID este un eveniment secundar ischemiei globale i nu numai. Tratamentul bolii cauzale, specic i riguros, este cea mai important msur terapeutic pentru corectarea coagulopatiei. La tratament se asociaz corectarea hipovolemiei, a tulburrilor hidroelectrolitice i acido-bazice, combaterea hipoxemiei, a hipotensiunii arteriale. n unele cazuri CID se rezolv complet n cteva ore. n alte cazuri este necesar tratamentul de meninere/substituitiv pentru controlul SCID, pn cnd boala primar este tratat. Scopul tratamentului: de a suprima evoluia procesului CID i de a menine concentraia de trombocite, brinogen, protrombin, PDF la limitele normei. Tratamentele: patogenic i substituitiv Tratamentul patogenic: interveniile terapeutice trebuie individualizate, unele sunt controversate: indicate pentru ameliorarea homeostaziei n ateptarea rezultatelor terapiei pentru boala de baz. Tratamentul anticoagulant Heparina, care are efect de neutralizare a efectului proteolitic al trombinei. Se recomand doza de 50-150 UI/kg corp. Uneori este necesar de asociat terapia antiagregant cu Dipiridamol n doz de 3-5 mg/kg corp/zi. Tratamentul substituitiv const din transfuzii de crioprecipitat, plasm proaspt 10-15 ml/kg, mas trombocitar, mas eritrocitar. Se vor utiliza toate mijloacele de restaurare a cilor anticoaguilante naturale.

65

IV. Complicaiile poliorganice postresuscitorii

D.1.1

Evoluia i prolaxia Evoluia SCID poate nefavorabil, n poda indicrii tratamentului adecvat i n termen precoce. SCID este o boal sever, cu o mortalitate de 25%. Prolaxia const n supravegherea i n tratamentul adecvat al pacienilor care prezint afeciuni, cu potenial nalt evolutiv spre SCID.

Abrevierile folosite n document AVPU ABC ABCDE EAB ECG PDF PEV SF i.v. TC RMN TRC Scala alert, wake, pain, unresponsive Ci respiratorii, respiraia, circulaia Aer, respiraie, circulaie, disabiliti, expunere Echilibru acido-bazic Electrocardiograe Produi de degradare a brinei Perfuzie endovenoas continu Ser ziologic Intravenos Tomograe computerizat Rezonan magnetic nuclear Timp de recolorare capilar i.o. PIP PEEP RCP PIC FC FR IOT VAP UPU PVC Intraosos Presiune maxim la inspiraie Presiune pozitiv la sfritul expiraiei Resuscitare cardiopulmonar Presiune intracranian Frecven cardiac Frecven respiratorie Intubaie orotraheal Ventilaie articial a plmnilor Unitate primire urgent Presiune venoas central

66

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

V. Detresa respiratorie de tip II adult

67

Elaborat de grupul de autori: Ana Oglinda Ludmila Cerempei i Olga Schico Galina Gorbunov Ina Palii a Doctor n medicin, asistent universitar, catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Recenzeni ociali: Petru Stratulat Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Specialist principal n pediatrie i neonatologie al MS Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Persoana responsabil Stratulat P. Rudi M. Rudi M. Rudi M. Grosu A. Onilov N. Osoianu I. Bolocan M. Semntura Gheorghe Ciobanu Specialist principal n medicina de urgen al MS

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

68

V. Detresa respiratorie de tip II adult

A. Partea introductiv
A.1. Diagnosticul Detresa respiratorie la copil: Sindromul detresei respiratorii acut Edemul pulmonar Insuciena cardio-respiratorie congestiv n cardiopatiile congenitale cu unt SD/DS Aspiraia de corp strin Epiglotita Crupul Broniolita acut J 80 Sindromul detresa respiratorie acut J 81 Edemul pulmonar Q20 Insuciena cardio-respiratorie congestiv n cardiopatiile congenitale cu unt SD/DS T 17 Aspiraia de corp strin J 23 Epiglotita J05.0 Crupul J 21 Broniolita acut Medicii din seciile de reanimare i terapie intensiv, seciile de pediatrie Amplicarea managementului detresei respiratorii la copil, diminuarea invaliditii i a mortalitii infantile 2010 2013 Sindromul detresei respiratorii acute asociere de semne clinice care traduc dispneea, o senzaie dicil, greoaie sau inconfortabil, secundar unor leziuni difuze ale membranei alveolocapilare produse de un proces inamator acut. Edemul pulmonar starea ziopatologic, caracterizat prin incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator i de a prelua ntoarcerea venoas, nsoit de diminuarea funciei de pomp a inimii. Insuciena cardiorespiratorie congestiv n malformaiile cardiace congenitale cu unt SD/DS sindrom clinic ce rezult din incapacitatea inimii de a asigura debitul circular necesar organismului datorit stazei pulmonare i/ sau sistemice, instalrii hipertensiunii/edemului pulmonar, hipoxemiei, stopului cardiorespirator. Aspiraie de corp strin aspirare a unui corp strin n arborele respirator provoc o stare de absen sau de limitare a funciei pulmonare care se manifest printr-un sindrom de obstrucie acut sau subacut. Epiglotita inamaie a epiglotei, esuturilor parafaringolaringiene cu debut acut i cu evoluie brusc a obstruciei, care necesit intervenie terapeutic imediat. Crup afeciune inamatorie acut a regiunii subglotice manifestat prin tuse, disfonie i stridor. Broniolita acut inamaie, edem i necroza acut a epiteliului cilor respiratorii mici cu hiperproducie de mucus manifestat prin rinoree, tuse i wheezing.

A.2.

Codul bolii (CIM 10)

A.3. A.4. A.5. A.6. A.7.

Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Deniia

69

V. Detresa respiratorie de tip II adult

B. Partea general - Sindromul detresei respiratorii acut


Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) Departamentul de urgen, seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric, pediatrie Motive (repere) B.1. Internarea Factorii de risc: Vrsta copilului sub 3 ani de via mai frecvent la nou-nscui i nou-nscui prematuri Maladiile pulmonare preexistente Cardiopatiile congenitale Locuinele aglomerate Alimentaia articial la vrsta precoce Pai (modaliti i condiii de realizare) Aplicarea ABC-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile severe, cu intubaie endotraheal (IOT) i ventilaie articial pulmonar (VAP) Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv pediatric Oxigenoterapia CPAP/VAP (Ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv/ventilaie articial pulmonar) Accesul vascular i.v., i.o, iniierea perfuziei endovenoase (PEV) Investigaiile Investigaiile paraclinice paraclinice obligatorii: recomandate: EAB Ecocardiograe ECG SaO2 (saturaia cu oxigen) Examen radiologic Suplimentarea oxigenului: CPAP, IOT, VAP Tratamentul medicamentos

Stabilirea gradului de severiitate a procesului pentru determinarea tacticii de tratament

Corecia hipoxemiei

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1.

C.1.1

Prezentare general Sindromul detresei respiratorii acute (SDRA) sau sindromul de suferin respiratorie la adult, sau plmnul de oc, este o manifestare pulmonar n cadrul disfunciei organice multiple, tabloul clinic ind predominat de polipnee, hipopnee, cianoz neinuenat de administrarea de oxigen, cu modicri radiologice specice (inltrat iniial interstiial, apoi alveolar). Etiologia 1. Sugar 2. Copil Broniolita acut Wheezing-ul recurent / astm bronic Obstrucia cilor respiratorii Edemul pulmonar (cardiogen i nonsuperioare cardiogen) Pneumonia Obstrucia cilor aeriene superioare

70

V. Detresa respiratorie de tip II adult

Septicemia Cardiopatiile congenitale

Pneumonia, embolia pulmonar Aspiraia de corp strin Acidoza metabolic Traumatismele Inhalare de substane toxice (fum)

C.1.2.

Examenul zic Anamneza Instalarea brusc a simptomelor: tusea, febra, stridorul, voce rguit. Excluderea posibilitii de aspiraie de corp strin. Important! De apreciat compliana pulmonar i cea toracic. Sistemul respirator: modicrile de frecven (tahipnee, bradipnee), modicri de amplitudine (hiperpnee, hipopnee) dispnee marcant, modicrile zice pulmonare. Sistemul cardiovascular: dereglarea circulaiei i a perfuziei periferice, cord zgomote cardiace accentuate, tahicardia, T/A. Sistemul nervos: dereglat senzorial, prezente semne neurologice.

C.1.3. Examenul obiectiv Instalare brusc a simptomelor: tuse, febr, voce rguit. Retracii (intercostale, sternale, substernale). Maladiile din antecedente. Obiectiv: Tegumente palide, reci, acrocianoz. Semne de hipoxemie sever i refractar la O2 prin: unturi, scderea complianei pulmonare, hipertensiune pulmonar (HTP). Sistemul respirator: prezena stridorului, tusea (de exclus crupul), wheezingul. Semne i simptome: FR i efortul respirator crescut, flfit al aripilor nazale, micri de piston ale capului sau granting-ul, wheezing-ul, modicare ale ritmului respirator apnee, uneori respiraie periodic, tiraj, participarea peretelui abdominal n actul respiraiei, utilizarea muchilor auxiliari, retracia sternului. Auscultativ: zgomotele respiratorii atenuate, raluri sibilante, wheezing, de obicei unilateral, inspiraie sau expiraie prolongat. Sistemul cardiovascular: zgomotele cardiace aritmice, atenuate, tahicardie, T/A. Sistemul nervos: contiena obnubilat, aprecierea strii de contien dup Scala AVPU. C.1.3 Monitoringul Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator, efortul respirator, tusea, cianoza, apneea. Sistemului cardiac: frecvena cardiac, T/A, perfuzia periferic, SaO2. Greutatea corpului (echilibrul hidric), diureza, tC corpului. Majoritatea parametrilor se msoar continuu.

71

V. Detresa respiratorie de tip II adult

C.1.4 Investigaiile de laborator Pulsoximetria pentru evaluarea oxigenrii. EAB (echilibrul acido-bazic) pentru evaluarea oxigenrii, detectarea acidozei din insuciena respiratorie nsoit de retenia de CO2, iniial se va detecta alcaloza respiratorie, apoi acidoza mixt. Hemoleucograma. ECG, Ecocardiograe. Imagistica: radiograe toracic: hiperinaie pulmonar, inltrat difuz, iniial interstiial, apoi alveolar. Intervalul de monitorizare: unii parametri se msoar continuu. C.2. Managementul general Suplimentarea oxigenului: CPAP (NIPPV) ventilaie noninvaziv cu presiune pozitiv (CPAP); Ventilaia articial pulmonar. V Accesul vascular. Suportul cardiovascular. Tratamentul adjuvant: - bronhodilatatoarele; - corticosteroizii; - antibioticele; - nutriia; - suportul extrapulmonar. C.2.1 Suplimentarea oxigenului SVAP suport vital avansat pediatric. Oxigen 100%, umedicat, 4-6 l/min. izolat, 1-2 l/min. prin cateter nazal. n strile severe cu grad avansat de compromitere a respiraiei IOT cu VAP. C.2.2. CPAP Ventilaie articial noninvaziv CPAP este una dintre metodele n care presiunea pozitiv este meninut constant pe durata ciclului respirator i aplicat printr-o masc facial sau nazal. Se recomand presiunea de la 5-10 mm H2O. C.2.3 Ventilaia articial pulmonar (VAP) Suportul ventilator Ventilaia articial pulmonar reprezint principala msur de meninere a vieii n detresa respiratorie la copil, care asigur schimburile gazoase adecvate i permite celorlalte msuri specice de tratament ca plmnul s se vindece i si reia funcia normal. Indicaiile pentru IOT: Starea foarte grav a pacientului IR, forma sever Dispneea, tahipneea marcant Obnubilarea contienei (scala Glasgow < 8) Cianoza Hipoxemia sever (PO2 < 45-55 mmHg; SaO2 < 80%, suplimentnd oxigenul) Hipercapnia, acidoza respiratorie (PaCO2 > 60 mmHg; pH < 7,25)

72

V. Detresa respiratorie de tip II adult

Intubarea Preoxigenare (timp de 3-5 minute) Secvena rapid de intubare (SRI): sedative (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg 24h sau Midazolam 0,05-0,1 mg/kg), sol. Atropin 0,1% 0,01-0,02 mg/kg i.v., preparate miorelaxante (Succinilcolina 1-2 mg/kg sau Rocuronium 0,9-1,2 mg/kg) i analgetice opioide Morna, doza recomandabil 0,05-0,1 mg/kg i.v, la 2-4h; 0,1-0,2 mg/kg i.m.) Indici iniiali orientativi ai aparatului pentru VAP: Meninerea presiunii la inspiraie, a oxigenrii, a hipercapniei, pH > 7,25 n limitele permise: - limita PIP 35-40 cm H2O, pentru a evita hiperdistensia alveolar; - volumul Tidal 5-8 ml/kg; - frecvena respiraiei < 30 per minut (sugar); - I:E = 1: 1,5 (I inspiraie; E expiraie); - PEEP 5-7, optim, pentru a preveni colabarea alveolar i a realiza recrutarea de alveole colabate; - FiO2< 0,6 (fracia inspirat de oxigen); - insuciena de acoperire a extrinsec PEEP de 85-100%; - reluarea respiraiei spontane ct de curnd posibil; - drenajul postural i dezobstruarea (utilizai sonda rigid Yankauer sau cea exibil; dezobstruare nti gura, apoi nasul). - radiograa cutiei toracice, pentru evidenierea poziionrii tubului de intubare i precizarea diagnosticului, imediat dup intubare. Prevalarea beneciului potenial asupra riscului potenial al ventilaiei mecanice: Grad de recomandare: (B,2b)(1,7). C.2.4. Accesul vascular Este necesar s se asigure imediat accesul vascular. n prezena semnelor de dereglare a contienei, de preferat abordul venelor magistrale: femurale, subclaviculare, jugulare sau abordul intraosos (IO). C.2.5. Suportul cardiovascular Ionotropi pozitiv Dopamina, Dofamina n doz cardiotonic 10-20 mcg/kg/minut (vezi protocolul ocul la copil). Digoxina se administreaz i.v. n doz de saturaie 0,04-0,075 mg/kg. Doza de saturaia se divide n 2 prize 24h. Se recomand de efectuat saturaia n 2 sau n 3 zile, administrare n 2 rate n 24h, n bolus, lent. Saturaia este efectuat sub evaluarea funciei sistemului cardiovascular: ameliorarea strii generale, Ps, T/A, ECG. Dup 2 zile (4 administrri) sau 3 zile (6 administrri) se va trece la doza de meninere, ultima ind egal cu 1/5 din doza de saturaie, sub controlul Ps, ECG. Not! Atenie la apariia efectelor toxice pe ECG bradicardie pronunat, aritmie ventricular, bloc atrioventricular, doza Digoxinei n ultimul caz trebuie s e sczut cu 50% sau anulat. Grad de recomandare: (C,4)(5).

73

V. Detresa respiratorie de tip II adult

C.2.6 Tratamentul adjuvant Bronhodilatatoarele Utilizarea bronhodilatatoarelor (Salbutamol/Albuterol) este controversat. Bronhodilatatoarele 2 agoniti n aerosoli, indicate la pacient cu wheezing, cu rezisten i cu presiune crescut n cile aeriene. La toi nou-nscuii care prezint detres respiratorie cu wheezing-ul semnicativ, se ncearc tratamentul experimental cu ageni b-adrenergici n aerosol, pentru a vedea dac se obine diminuarea simptomelor. De obicei, se indic sol. Adrenalina/Epinefrina 1,0 + 9 SF (1:10 000), n aerosol: 0,3-0,5 ml/kg/doz; doza se repet la 4h; dac dup prima administrare s-a nregistrat o ameliorare n decursul primelor 30 de minute, atunci tratamentul continu. Prealabil unei noi administrri, se msoar pulsul. Dac frecvena cardiac este > 150/minut, administrarea se amn. Copilul necooperant, cu istoric de wheezing anterior sau cu istoric familial de astm prezint o probabilitate mai mare de a rspunde la bronhodilatatoare (Albuterol/Salbutamol, se administreaz cu ajutorul la dispozitivului baby halier sau masca de oxigen care se ataeaz la balona, dozarea la copilul sugar, edina n secunde: nou-nscut 15 sec.; 1-3 luni 20 sec.; 3-12 luni 25 sec.; 1-3 ani 30 sec.). La copilul cooperant ( > 2 ani) se indic Albuterol/Salbutamol cte 1 puf 3-4 prize. Teolina nu este, de obicei, ecient ca bronhodilatator, dar trebuie luat n considerare dac este prezent apneea, wheezing-ul (se va administra i se va menine un nivel de 5-10 mg/kg 24h). Durata tratamentului: se va continua administrarea bronhodilatatoarelor pn la normalizarea oxigenrii i/sau remiterea bronhospasmului. Grad de recomandare: (B,3b)(1,23). Corticosteroizii Corticosteroizii se instituie, de obicei, la pacienii cu sindromul detresei respiratorii acute severe. Doza recomandabil de Dexametazon 0,6 mg/kg i.v., urmat de 0,15 mg/kg, 4 prize n 24h, 2 zile. Grad de recomandare: (D,5)(20,23). Antibioticele. Antibioticele se administreaz cnd sepsisul este prezent (i.v.,i.o), sunt recomandate cefalosporinele generaia a III-a 80-100 mg/kg, 2-3 prize sau imipenemele 2530 mg/kg, 2-3 prize. Suportul extrapulmonar Oxigenarea membranar extracorporal (ECMO) are indicaie relativ. Dar la valorile raportului PaO2/FiO2< 50 mmHg, este considerat indicaie absolut. Nutriia Nutriia enteral este cea mai recomandat atunci cnd nu sunt contraindicaii. Nutriia parenteral trebuie instituit la primele semne ale sindromului de detres respiratorie acut sever, atunci cnd nu se poate de asigurat enteral cantitatea necesar de nutrieni pe cale oral. Componentele eseniale ale nutriiei parenterale sunt: uide, glucidocarbohidrai, electrolii: Sodiu, Potasiu; minerale: Calciu, Fosfor, Magneziu; proteine, lipide (vezi protocolul Alimentaia parenteral la copil). Grad de recomandare: (B,2b)(19).

74

V. Detresa respiratorie de tip II adult

C.3.

Complicaiile pulmonare: embolie pulmonar, broz pulmonar; cardiovasculare: aritmii, hipotensiune, debit cardiac sczut; gastrointestinale: hemoragii digestive, ileus, distensiune gastric, pneumoperitoneul; renale: insuciena renal acut, dezechilibru electrolitic; infecioase: sepsis, pneumonia nosocomial; hematologice: anemie, trombocitopenie, sindrom al coagulrii intravasculare diseminate; alte complicaii legate de protezarea respiratorie; alte complicaii: hepatice, endocrine, neurologice, psihiatrice, malnutriia; alte complicaii apartenente de protezarea respiratorie.

B. Partea general - Edemul pulmonar


Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) Motive (repere) B.1. Internarea Internarea unitatea de primire urgent (UPU), n seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric Factorii de risc: comorbiditi: hipoxia sever, hiperoxia, epiglotita, corpul strin, strangularea .a. Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile severe, cu intubaie endotraheal i cu ventilaie mecanic Oxigenoterapia CPAP/VAP Accesul venos sau intraosos Iniierea perfuziei endovenoase Investigaiile paraclinice obligatorii: EAB ECG Examen radiologic Pulsoximetrie continu Presiune arterial sistemic Investigaiile paraclinice recomandabile: Dopplercardiac Pai (modaliti i condiii de realizare)

Stabilirea gradului de severiitate a procesului ntru determinarea tacticii de tratament

Corecia hipoxemiei

Suplimentarea oxigenului CPAP, IOT i VAP Medicaia

75

V. Detresa respiratorie de tip II adult

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Prezentare general Edemul pulmonar acut poate surveni secundar n urma dereglrii presiunii capilare de etiologie cardiac i noncardiac. Edemul pulmonar acut se dezvolt cnd transferul de uide dinspre snge spre spaiul interstiial i spre alveole depete ntoarcerea sa ctre capilare i drenajul limfatic. Edemul pulmonar se produce prin dezechilibru hemodinamic, prin alterarea permeabilitii membranei alveolocapilare i, mai rar, prin insucien limfatic. C.1.1. Examenul zic Debutul acut, riscul vital, de obicei se instaleaz pe fundalul unei comorbiditi, sunt prezente dispneea, tahipneea, episoadele de apnee. Contiena: agitat sau obnubilat. Tegumentele: reci, umede, pastozitate, timpul de recolorare capilar > 2-3 sec. Auscultativ: raluri bronice, crepitante buloase medii i mici, sonore, pe fundal de murmur vezicular diminuat, expiraie prelungit. Eliminri hemoragice spumoase pn la hemoragie masiv. Cardiovascular: tahicardie, puls slab, zgomotele cardiace asurzite, limitele matitii relative a cordului. C.1.2. Monitoringul Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator, efortul respirator, tusea, sputa roz, acrocianoza. Sistemului cardiac: frecvena cardiac, T/A, perfuzia periferic, SaO2. Greutatea corpului, diureza, tC corpului. Majoritatea parametrilor se msoar continuu. C.1.3. Investigaiile paraclinice Hemoleucograma. Pulsoximetria pentru evaluarea oxigenrii. EAB (echilibrul acido-bazic). ECG, ecocardiograe Administrarea de oxigen 1-2 l/min pe sonda nazal sau masc care, de regul, asigur o PaO2> 70mmHg, dac nu crete atunci este indicat VAP. Poziia n pat confortabil. Administrarea mornei i.v. n doz 0,05-0,1 mg/kg sau i.m. 0,1-0,2 mg/kg la 2-4h. Sedare (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg sau Midazolam 0,05-0,1 mg/kg 24h). Limitarea administrrii lichidelor pn la 30-40 ml/kg/24h. Diuretice: Furosemid 1-2 mg/kg 24h (se admit i doze mai mari de Furosemid pn la 3-5 mg/kg) sau Chlorothiazid 2-4 mg/kg n 2 prize sau Spironolactona 3 mg/kg n 1-3 prize. Nitroglicerina (indicaie pentru copilul mare) administrat sublingual, 0,10,2 mg, cu repetarea administrrii de 2-3 ori, la interval de 6-8h. Un efect mai prompt l are administrarea Nitroglicerinei i.v. n doz 5-10 mcg/minut.

C.1.4. Tratamentul (de direcionat spre maladia de baz)

76

V. Detresa respiratorie de tip II adult

B.III. Partea general - Insuciena cardiorespiratorie congestiv n malformaiile congenitale cu unt SD/DS
Descriere (msuri)

Terapia de susinere: Inotropii pozitivi: Dobutamina 2-10 mcg/kg/min (vezi ocul cardiogen). Epinefrina 0,05-0,1 mkg/kg/h. Nitroprusidul de sodiu (indicaie pentru copilul mare) i atunci cnd medicamentele enumerate mai sus nu au avut efect, reduce rezistena vascular sistemic, cu creterea debitului cardiac, dilat venele, reduce presiunea capilar. Doza recomandat 5-10 mkg/min. Glicozidele cardiace (vezi Sindromul detresei respiratorii acute). Grad de recomandare: (C,4)(5).

Departamentul de urgen, seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric

Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) B.1. Internarea Factorii de risc: Aplicarea ABC-lui din protocolul Hipoxemia n stopul resuscitrii: presupune cardiorespiartor asigurarea permeabilitii cilor Sindromul de detres respiratorii, n strile severe de respiratorie acut IOT i de VAP Hipoxemia sever Pneumonia Stabilirea gradului de Investigaiile Investigaiile severiitate a procesului paraclinice paraclinice pentru determinarea tacticii obligatorii: recomandate: de tratament EAB Ecocardiogra ECG e Examen radiologic Corecia hipoxemiei Suplimentarea oxigenului VAP Micorarea presiunii Tratamentul medicamentos vasculare

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Prezentare general Insuciena cardio-respiratorie congestiv n malformaiile congenitale cu unt SD/DS se caracterizeaz prin cianoz, ce apare datorit hipoxiei i care se produce prin urmtoarele modicri: DSA n asociere cu obstacol al tricuspidei = boala Ebstein; DSA + stenoza de arter pulmonar = tetralogia Fallot; DSA sau DSV + stenoza arteriolelor pulmonare n cadrul HTP de rezisten, cu inversarea untului dreapta-stnga i cu apariia cianozei. C.1.1. Examenul zic Semne clinice: prezena sau absena cianozei n repaus i/sau la efort. Obiectiv: tegumente: reci, mramorate, cianotice, turgescena venelor jugulare, edeme periferice pn la anasarca.

77

V. Detresa respiratorie de tip II adult

Sistemul respirator: raluri bronice, crepitante buloase medii i mici, pe fundal de murmur diminuat. Sistemul cardioavscular: zgomote cardiace tahicardie sinuzal, puls paradoxal, ritm de galop, uneori alternant, diminuat, transpiraii (disfuncie miocardic), cardiomegalie, suurile denot prezena defectului unic sau asociat. C.1.2. Monitoringul Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator crescut, efortul respirator, tusea, sputa roz, acrocianoza, bti ale aripioarelor nazale, tirajul, tusea, wheezing-ul, dispneea paroxistic nocturn, dispneea de efort. Sistemului cardiac: frecvena cardiac, zgomot II pe artera pulmonar accentuat, T/A, perfuzia periferic deteriorat, SaO2 sczut sub 80%. Greutatea corpului, diureza, tC corpului. Radiologic: circulaie pulmonar accentuat, diminuat sau normal. Majoritatea parametrilor se msoar continuu. C.1.3. Investigaiile paraclinice Hemoleucograma Pulsoximetria pentru evaluarea oxigenrii EAB (echilibrul acido-bazic) ECG: hipertroe ventricular dreapt ntotdeauna Ecocardiograa

C.1.4. Tratamentul (direcionat spre meninerea funciei cardiace i a respiraiei tratament suportiv i igieno-dietetic, farmaceutic SVAP) Poziia ridicat, confortabil, cu ridicarea capului cu 300 superior corpului. Regimul sanitaro-igienic. Limitarea administrrii lichidelor pn la 20-30 ml/kg/24h. Suplimentarea oxigenului: CPAP sau VAP (dup indicaii vitale). (Vezi indicaiile: Sindomul detresei respiratorii acute). Terapia de meninere: Inhibitori ai enzimei de conversie: Captopril 0,5-0,6 mg/kg 24h, 3-4 prize. Inotropi pozitivi: Dobutamina, Dopamina 10-20 mcg/kg/min. Glicozide cardiace (detresa respiratorie). Terapia de corecie n caz de suspiciune ICC: Diuretice: Furosemid 1 mg/kg i.v., repetat la 1 or interval pn la obinerea efectului (maxim 4 mg/kg/doz). n HTP Sildenal vasodilatator pulmonar (inhibitor al fosfodiesterazei-5) n doz 0,5-1 mg/kg, n ecare 6 ore, la sugar, 2 mg/kg, la copilul > 1 an.

78

V. Detresa respiratorie de tip II adult

B. Partea general - Aspiraia de corp strin


Nivel de asisten medical spitalicesc Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare) Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile severe contiena obnubelat: RCP

B.1. Internarea Departamentul de n forma uoar, se urgen, seciile de ncurajaz tusea i se reanimare i terapie interneaz intensiv pediatric. n obstrucia sever (contiena obnubilat), se n UPU se apreciaz iniiaz imediat manoperele gradul de severitate a clasice de dezobstrucie a obstruciei cilor respiratorii

Suplimentarea oxigenului, la necesitate VAP

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Prezentare general Aspiraia de corp strin n cile aeriene provoac, la copiii sub 6 ani, moarte accidental la domiciliu. Morbiditatea maxim este situat ntre 1-2 ani. Corpii strini aspirai pot de natur organic vegetal sau animal: semine, smburi, boabe, dini, oase, suc gastric, snge sau pot corpi strini de natur anorganic fragmente de jucrii, cuie, nasturi, plombe, monede .a. C.1.1. Examenul zic Debut brusc, n plin sntate, n timpul alimentaiei sau al jocului. Evaluarea gradului de severitate a obstruciei cilor aeriene: 1. Obstrucie uoar: uxul de aer care trece prin cile aeriene este sucient pentru a produce sunete tuse zgomotoas, pacientul respir ntre episoadele de tuse, stridor, wheezing, copilul plnge cu voce, este contient. (Nu se aplic manopere de dezobstruare!). 2. Obstrucie sever: uxul de aer este insucient pentru a produce sunete tuete fr zgomot, nu reuete s respire ntre episoadele de tuse, plnge fr zgomot, cianoz, confuz, obnubilat. (Se aplic manopere de dezobstruare! Vezi mai jos!). C.1.2 Monitoringul Pulsoximetria, FC, T/A, FR C.1.3 Modicrile radiologice Diminuarea i opacitatea parial a zonei aferente, emzem, atelectazie. C.1.4 Diagnosticul diferenial Este necesar de difereniat de epiglotita, crupul, traheita bacterian, traheomalacia, abcesul retrofaringian, anomaliile congenitale ale cilor aeriene. C.1.5. Complicaiile Pneumonia de aspiraie, adesea poate multifocal i are tendina de abcedare.

79

V. Detresa respiratorie de tip II adult

Posibilitatea apariiei aritmiilor cardiace generate de hipoxie. Uneori, instalarea edemului pulmonar acut C.1.6 Obstrucia cilor aeriene prin corp strin manopere Trei manopere importante: lovituri interscapulare; compresiunile toracice; compresiunile abdominale nu la sugar i la copilul mic. Se asigur securitatea: resuscitatorului i a victimei. Nivel de contien: contient, tuse ecient se supravegheaz, transport la spital; contient, dar obnubilat, confuz, tuse inecient se aplic manopere de dezobstrucie; incontient resuscitare cardiopulmonar (RCP). I. Sugar-copil contient, tuse inecient Se efectueaz cinci lovituri interscapulare, urmate de cinci compresiunii toracice. Se continu pn cnd: corpul strin este eliminat spital; iar dac copilul devine incontient se iniiaz RCP spital. Nu se efectueaz compresiuni abdominale risc de leziuni hepatice. Loviturile interscapulare: 1. Se poziioneaz sugarul n pronaie cu capul mai jos dect corpul pe antebraul salvatorului (sprijinit pe coapsa acestuia). 2. Capul se susine ntre police plasat n spatele unghiului mandibulei pe partea opus se realizeaz astfel deschiderea cilor aeriene (s nu se comprime esuturile moi submandibulare). 3. Se aplic cinci lovituri interscapulare cu eminenele tenar i hipotenar. 4. Dac se elimin corpul strin se ntrerup loviturile interscapulare (nu trebuie administrate toate cinci). Compresiunile toracice: 1. Se ntoarce sugarul n supinaie plasnd mna liber de-a lungul spatelui sugarului, iar cu palma se susine occipitul, astfel nct cile aeriene s e deschise. 2. Mna pe care este susinut sugarul se sprijin pe coapsa salvatorului. 3. Cu mna liber se efectueaz cinci compresiuni n acelai loc n care se efectueaz i cele din timpul resuscitrii, dar sunt mai brute i mai rare. 4. Se veric prezena corpului strin n cavitatea bucal: dac este vizibil,se nltur; dac NU, se repet cinci lovituri interscapulare; cinci compresiuni toracice pn cnd: corpul strin este eliminat; copilul devine incontient se iniiaz RCP; se epuizeaz resuscitatorul. II. Copil contient, tuse inecient Loviturile interscapulare: Copil mic manoperele se pot efectua ca la sugar. Manopera este mai ecient, dac extremitatea cefalic este mai jos plasat dect corpul. Copil mare se sprijin ntr-o poziie de adulmecare i se aplic cinci lovituri interscapulare orientate uor n sus.

80

V. Detresa respiratorie de tip II adult

Compresiunile abdominale (manevra Heimlich): Resuscitatorul st n spatele victimei i poziioneaz braele pe sub cele ale victimei, mbrindu-l. Se plaseaz pumnul unei mini ntre ombilic i stern, iar cealalt mn se plaseaz peste prima. Resuscitatorul efectueaz cu ambele mini o compresiune brusc, orientat napoi i n sus. Se repet secvena de 5 ori. Braele nu se vor amplasa pe cutia toracic sau apendicele xifoid datorat riscului de leziune hepatic. III. Copil incontient - RCP cu reviziunea cavitii bucale nainte de ecare ventilaie: Se poziioneaz cu faa n sus pe un plan dur. Se deschide gura i se ndeprteaz corpii strini vizibili cu pensa Magiil. Se deschid cile aeriene prin extensiunea capului + ridicarea mandibulei. 5 ventilaii de prim ajutor eciena lor se evalueaz dup ecare ventilaie. Dac nu se expansioneaz cutia toracic, se repoziioneaz i se mai efectueaz 5 ventilaii. Dac efectuarea ventilaiilor nu este urmat de tuse, respiraii spontane sau de micri active, se trece la compresiunile toracice, fr a se mai evalua semnele prezenei circulaiei. Se continu RCP 15:2. nainte de ecare ventilaie de prim ajutor, se va verica prezena corpilor strini n cavitatea bucal. Continu RCP pn n momentul n care: - Respir spontan se amplaseaz victima n poziie de siguran evaluare periodic. - Copilului i se acord asisten medical specializat bronhoscopie. - Dup extragerea corpului strin prin bronhoscopie bronhoscopie metodic pentru vericarea leziunilor i a prezenei unui corp strin rezidual, ulterior supraveghere respiratorie atent i radiograe toracic. - n cazul n care corpul strin nu se poate extrage prin bronhoscopie, se recurge la toracotomie chirurgical.

B. Partea general - Epiglotita


Descriere (msuri) Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai (repere) (modalit i condiii de realizare) i B.1. Internarea Gesturi interzise: Examinarea cavitii bucale a copilului. Schimbarea poziiei de confort. ndeprtarea aparintorilor. Recoltrile de snge. Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii i asisten specializat. Anunarea telefonic a echipei din secia de terapie intensiv specializat despre transportarea copilului cu epiglotit.

Evaluarea gradului de severitate a maladiei: Toi copiii cu suspecie de epiglotit vor spitalizai. Pacienii vor insoii de ctre medic n timpul transportrii la spital.

81

V. Detresa respiratorie de tip II adult

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Prezentare general Epilglotita este descris ca entitate clinic n anul 1940 i este o infecie a epiglotei care constituie urgen major i necesit intervenie terapeutic imediat, pentru a evita complicaiile derivate din obstrucia brusc a cilor aeriene superioare. C.1.2. Etiologia Haemophilus inuenzae, tip B ( > 90% din cazuri), streptococul -hemolitic , grupurile A, B, Staphylococus aureus, virusul herpetic i Candida albicans. Tabloul clinic: boala debuteaz brusc, cu ascensiune termic pn la 380C, stare toxic, letargie, disfagie sever, stridor. La copilul cooperant, cu gura larg deschis, se observ imediat epiglota tumeat i roie ca o cirea. n cazurile n care manifestrile clinice nu sunt suciente pentru precizarea diagnosticului se va efectua o radiograe de prol a regiunii cervicale la patul pacientului. Evaluarea formelor de severitate: Forma uoar: debut acut, semne catarale, sindrom toxic slab pronunat, tuse slab productiv, starea general nu este alterat, exist posibilitatea rehidratrii orale, t0 pn la 37,8C, care cedeaz la administrarea de antipiretice. Copil contient, respiraia zgomotoas. FC la limitele normei. Forma sever: febr pn la 38C, detres respiratorie sever, sindrom toxic pronunat, anxietate, odinofagie i disfagie, voce slab i estompat, hipersalivaie. Tegumente palide, cu aspect suriu, acrocianoza, semne de deshidratare uoar, la sugar mai pronunat. Poziie de confort respirator: aezat, sprijinit pe mini, de obicei, la copil cavitatea bucal deschis, limba proiectat anterior, afonie, sialoree. Laringoscopie (dup sedaie profund): faringe hiperemiat, epiglot edemat cu coloraie rou-viinie, uneori absces a epiglotei (forma abscedant). Respirator: tuse rar uscat, inspiraie grevat, respiraia stridoroas, tiraj al cutiei toracice. Cardiovascular: alur ventricular, puls slab. Zgomote cardiace asurzite, n strile foarte severe puls paradoxal. C.1.2. Investigaiile paraclinice Hemoleucogram. Culturi faringiene dup asigurarea suplimentrii oxigenului EAB. Aspect radiologic: hipofaringe destins, valecul obliterat, epiglot mrit i difuz conturat.

C.1.3. Monitoringul Sistemul respirator: pulsoximetrie, FR, amplitudine, tiraj. Sistemul cardiovascular: FC, T/A. C.1.4. Diagnosticul diferenial Se face cu crupul.

82

V. Detresa respiratorie de tip II adult

C.1.5. Managementul Poziie eznd. Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, IOT. n formele severe traheotomia n cazul imposibilitii intubaiei, cricotiroidostomia pe ac. Terapia antibacterian: - cefalosporine, gen. III: Ceftriaxon, Cefotaxim, Ceftibuten, 75-100 mg/kg 24h, 2-3 prize. - carbapeneme: Imipenem, Meropenem 25-40 mg/kg 24h, 2-3 prize. Terapia infuzional, reechilibrare hidroelectrolitic, nutrional: volum infuzional 50-70 ml/kg 24h caloraj 110-120 kcal/kg. Soluiile recomandabile: SF, sol. Ringher, sol. Glucoz 10-15% (vezi protocolul Alimentaia parenteral la copil).

B. Partea general - Crupul


Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) Evaluarea gradului de severitate a maladiei: n forma uoar, copilului i se va acorda asisten medical n UPU n forma sever, internare n secia terapie intensiv pediatric Internarea n UPU sau terapia intensiv pediatric Motive (repere) B.1. Internarea Examinarea secundar a pacientului ABCDE, pentru aprecierea tacticii de tratament. Prezena semnelor clinice: stridor n repaus, tiraj, polipnee forma sever medie. Dispnee, tiraj, murmur vezicular diminuat, tahicardie, paloare, acrocianoza forma sever Stabilirea gradului de severitate a procesului n determinarea tacticii de tratament: Uoar: administreaz lichide, nu are stridor n repaus. Medie: stridor prezent n repaus, contient, tiraj moderat, tahicardie. Sever: stridor, tiraj amplu, epuizare, contiena obnubilat. Pai (modaliti i condiii de realizare) Aplicarea ABC-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. n obstrucia sever se aplic manoperele de dezobstruare: iniierea tratamentului cu glucocorticoizi; asigurarea liniei IV sau a IO; se recomand ngrijiri la domiciliu: copiii cu regresiunea manifestrilor clinice dup 3-4 ore de tratament n UPU Investigaiile paraclinice obligatorii: investigaiile de rutin. Investigaiile paraclinice recomandate: laringoscopie direct; pulsoximetrie; EAB; culturi faringiene.

83

V. Detresa respiratorie de tip II adult

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


Prezentare general Crupul sau laringo-traheobronita este un proces inamator acut al regiunii subglotice a cilor aeriene superioare i reprezint cauza cea mai frecvent de obstrucie laringian la copil. Acest termen este rezervat doar infeciei virale a regiunii subglotice i reaciei alergice a zonei situate sub coardelor vocale. Crupul are un caracter sezonier, 80% din cazuri apar n lunile octombrie-aprilie. Cazurile cele mai frecvente apar la copiii sub vrsta de 3 ani, cu inciden maxim n primul an de via. C.1.1. Manifestrile clinice Faza prodromal: disfagie uoar, debut acut cu febr, pn la 38-39C, lipsete starea toxic. Faza manifestrilor clinice: tuse ltrtoare, stridor, dispnee inspiratorie, febr 38-39C persistent, wheezing. Obiectiv: tegumente pale, acrocianoz, cianoz, semne de deshidratare uoar, la sugar mai pronunat. Sistemul respirator: tuse rar uscat, inspiraie grevat, respiraie stridoroas, tiraj al cutiei toracice. Sistemul cardiovascular: FC tahicardie, puls slab. Zgomotele cardiace asurzite, n strile foarte severe puls paradoxal. C.1.2. Investigaiile paraclinice Hemoleucograma. Culturi faringiene dup asigurarea suplimentrii oxigenului. EAB. C.1.3. Monitoringul respirator: pulsoximetrie, FR, amplitudine, complian, tiraj. cardiovascular: FC, T/A. C.1.4. Managementul (n funcie de gradul de severitate) Agravarea strii copilului poate prin stres, de aceea se va evita orice manevr care poate speria copilul. 1. Forma uoar: pot tratai la domiciliu. Educaia n familie despre evoluia bolii. Evaluarea posibilitilor de transport la spital n cazul de agravare. Se recomand un glucocorticoid oral: Prednison 1 mg/kg, sau Dexametazona 0,150,3 mg/kg. Nu se recomand administrarea de antibiotice. 2. Forma medie: la camera de gard, sau UPU se iniiaz tratamentul cu glucocorticoid (vezi doza) oral i Epinefrina/ Adrenalin (1:10 000), n aerosol (0,5 ml +3,5 ml soluie ziologic 5-10 minute, repetat la 2 ore). Dup 3-4 ore, dac starea se amelioreaz, se prescriu ngrijiri medicale la domiciliu. Se recomand antibiotice: cefalosporine generaia I, per os, 100-150 mg/kg 24h. 3. Forma sever: internare obligatorie n terapia intensiv pediatric: oxigenoterapia; la necesitate, IOT cu tub subire, pentru a preveni necroza lumenului cilor aeriene, n cazurile dicile de IOT cricotiroidostomia pe ac; administrarea Epinefrinei/Adrenalinei n aerosol; glucocorticosteroizii: dexametazon 0,6 mg/kg 24h, i.m. sau i.v.; intubaia orotraheal sau cricotireodotomia, la necesitate; C.1.

84

V. Detresa respiratorie de tip II adult

terapia antibacterian: cefalosporine generaia a III-a: gr. Ceftriaxon, 75-100 mg/kg 24h, 2-3 prize; carbapeneme: Imipenem, Meropenem 25-40 mg/kg 24h, 2-3 prize. terapia infuzional cu scop de reechilibrare hidroelectrolitic, nutrional: volum infuzional 50-70 ml/kg 24h, caloraj 110-120 ccal/kg. Mediile recomandabile: SF, sol. Ringher, sol. Glucoz 10-15%.

B. Partea general - Broniolita acut la copil

Nivel de asisten medical spitaliceasc (detresa respiratorie) Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modalit i condiii de realizare) i B.1. Internarea Copiii vor internai Factorii de risc: Aplicarea ABCDE-lui din n UPU, seciile de Vrsta copilului sub 3 ani de protocolul resuscitrii: presupune pediatrie i reanimare via asigurarea permeabilitii cilor i terapie intensiv Locuinele aglomerate respiratorii, n strile severe pediatric Alimentaia articial la IOT, VAP vrsta precoce Transferul n secia de Factorii de risc n forma reanimare i terapie intensiv sever: pediatric Copii prematuri Oxigenoterapia CPAP/VAP Maladii cronice Acces i.v./i.o., iniierea pulmonare perfuziei endovenoase Maladii congenitale cardiace Investigaiile Investigaiile Stabilirea gradului de paraclinice paraclinice severiitate a procesului obligatorii: recomandate: pentru determinarea tacticii EAB Eco cu de tratament Examen Doppler cardiac radiologic

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


Prezentare general

C.1.

Broniolita este o maladaie acut respiratorie la copii, de etiologie viral, care se caracterizeaz prin wheezing, hiperinaie a cutiei toracice cu mucus vscos n cile respiratorii de calibru mic. Tabloul clinic este similar cu bronita obsructiv sau astmul bronic la copiii mai mari. C.1.1. Epidemiologia Frecven maxim n primii 2 ani de via (cea mai frecvent infecie de ci respiratorii inferioare la aceast vrst). Reinfecia cu virusul respirator sinciial (VRS) produce forme mai uoare de boal sau infecii respiratorii acute cu o alt localizare. Se observ n toate zonele geograce. Inciden maxim iarna i la inceputul primverii. Majoritatea copiilor se infecteaz n primii 3 ani de via; 80% n primele 12 luni.

85

V. Detresa respiratorie de tip II adult

Mai frecvent la nou-nscui cu: stare socioeconomic precar; locuine aglomerate; imunizri tardive; expunere la fumul de igar; alimentaie cu biberonul versus alimentaie la sn. Boala este cu att mai sever cu ct vrsta copilului este mai mic ( < 6 luni), rareori fatal la nou-nscuii cu stare de sntate bun. Aproximativ 1/2 din nou-nscuii cu broniolit dezvolt consecutiv wheezing. C.1.2. Etiologia Primele cazuri de broniolit acut se raporteaz n primele luni de toamn, iar incidena nalt se observ n lunile decembrie ianuarie. ns despre etiologia virusului Rs se poate de spus c se raporteaz cazuri pn n lunile de primvar. Astfel, broniolita este generat de virusuri sau, foarte rar, de bacterii n proporia indicat mai jos: A. Viral: VRS (50-90% din cazuri). Virusuri paragripale. Adenovirusuri (pot produce forme severe cu evoluie prelungit). B. Bacterii: Mycoplasma pneumoniae (la colar). Chlamydia trachomatis. Suprainfecia bacterian este excepional. C.1.3. Examenul clinic Dedut acut prin rinoree, febr, uneori afebrilitate, agitaie psihomotorie sau letargie. Copiii cu temperatura corporal peste 390C se vor examina minuios n vederea stabilirii diagnosticului. Starea general: foarte sever, alimentaie deicil cu dezvoltarea rapid a strii de deshidratare. Tahipnee, tiraj inter-/subcostal. Wheezing: poate prezent, ns lipsa wheezing-ului nu exclude diagnosticul de broniolit. Apneea (se observ la pacienii cu vrst mic). Tegumente: cianoz, cianoz a patului unghial, perioral i a mucoasei bucale. Tuse chinuitoare, spastic, care imit tusea convulsiv, progreseaz spre tuse cu expectoraie, de frecven crescut. Obiectiv: Auscultativ expiraie prelungit, raluri subcrepitante diseminate, uneori raluri chiar crepitante. Simptomatologia cardiac: tahicardie, cianoz, hepatomegalie, uneori semnele cordului pulmonar acut: turgescena jugular, edeme periferice, n strile foarte severe clinica ale detresei respiratorii.

86

V. Detresa respiratorie de tip II adult

C.1.4.

Diagnosticul diferenial Pneumonie (viral sau bacterian). Astm bronic. Reux gastroesofagian (GER). Corp strin al cilor respiratorii. Maladii cardiace. Inel vascular. Noxe (substane chimice, vapori, toxine).

C.1.5.

Formele clinice la sugar Forma clinic Broniolita emzematoas Simptomatologia Sugarul este anorexic, febril, prezint dispnee expiratorie, tiraj inter- i subcostal, flfit al aripioarelor nazale, polipnee (60-80 respiraii per minut), cianoza, apnee, tuse spastic, wheezing. La percuie hipersonoritate. La auscultaie: raluri subcrepitante ne. La radiograa cutiei toracice: hiperinaie pulmonar. Sindromul respirator: este sever, cu apnee, wheezing, tahipnee (80-100 respiraii per minut), tiraj, bti ale aripioarelor nazale, respiraie barbotat, tuse spastic, echilibru toracoabdominal, cianoz. La examenul zic pulmonar se percep raluri de calibru mare. Se observ o serozitate spumoas oral. Sindromul cardiovascular: cuprinde semne de insucien cardiac acut, cord pulmonar acut, colaps, uneori boala este asociat cu miocardita viral. Sindromul neurotoxic: asociaz semne de agitaie, convulsii, com, hipertermie, meteorism abdominal, ileus dinamic cu un sindrom de CID la radiograa cutiei toracice: bilateral inltraie pulmonar cu aeraia defectuoas. n ambele forme de boal pot exista tulburri hidroelectrolitice i acidobazice secundare pierderilor prin febr, tahipnee, vrsturi, scaune diareice. Aceste dezechilibre pot agrava boala i favoriza instalarea unui oc hipovolemic.

Broniolita edematoas (rar ntlnit, dar este de o severitate extrem)

87

V. Detresa respiratorie de tip II adult

C.1.6

Sugarii mici i apneea Mecanismul care induce apnee legat de VRS la sugarii mici nu este n ntregime neles, dar poate legat de hipoxemie i de obstrucia cilor aeriene superioare. Evenimentele apneice sunt dicil de prevzut. De obicei, severitatea wheezing-ului i a retraciilor nu se coreleaz cu frecvena apneei, i majoritatea sugarilor cu vrsta mai mic de 1 lun vor avea evoluia bolii atipic i se pot prezenta fr wheezing i retracii. Copiii apneici pot s necesite intubaie n decursul bolii, uneori necesitnd ventilaie mecanic pentru o sptmn sau mai mult. Dup extubare, aceti sugari nu sunt supui unui risc mai mare de apnee i pot externai fr monitorizare pentru apnee. Indicaii pentru VAP (vezi C.6.2 Detresa respiratorie, prezentare general) general) Investigaii de laborator Hemoleucograma nu este de rutin (bacteriemia ind rar ntlnit la sugari i la copii cu broniolit). Prezena leucocitozei cu neutrolie etiologie bacterian. Pulsoximetria (SpO2) pentru evaluarea oxigenrii. EAB (echilibrul acido-bazic) pentru evaluarea oxigenrii, detectarea acidozei din insuciena respiratorie, nsoit de retenia de CO2. Culturi ale secreiei nazale sau faringiene: nu au valoare pentru diagnosticul etiologic. Imagistica radiograe toracic: accentuarea desenului interstiial, opaciti micro- i macronodulare, opaciti extinse, lobar sau segmentar. Uneori apar complicaii pleurale sub form de revrsat pleural sau absces pulmonar. Radiograa toracic nu este o investigaie de rutin, dar trebuie efectuat nainte de agravarea strii generale a copilului.

D. Managementul broniolitei acute


D.1. Managementul general Izolare: infecia cu VRS are un grad de contagiozitate nalt. Majoritatea cazurilor sunt forme uoare i pot tratate la domiciliu. Numai 1-5% dintre copiii anterior sntoi necesit spitalizare. Indicaii pentru spitalizare: prematuritate; vrsta sub < 6 luni; sugarii cu insucien respiratorie i risc nalt de apnee; prezint stare general alterat, aspect toxic; prezint scderea saturaiei cu oxigen < 92% (saturaia de oxigen 92-94% cere evaluarea i spitalizarea copilului); apnee; cianoza; copii cu imunodecien. Alimentaia i rehidratarea Alimentarea i rehidrtarea de preferat oral. De meninut volumul necesar la 2/3 din necesarul ziologic. Dac aportul de lichide per os este insucient, alimentaia i hidratarea se vor realiza prin sond nasogastric sau pe cale i.v. (realizarea ultimelor este posibil n condiii de staionar).

88

V. Detresa respiratorie de tip II adult

Copiii cu broniolit sunt predispui spre deshidratare din cauza rehidratrii orale neadecvate, efortul respirator, efortul musculaturii auxiliare. Este necesar de a pune n eviden rehidratarea oral a copilului cu broniolit, pentru a preveni deshidratarea sever. n acest context, se recomand alimentaia n cantiti mai mici, dar mai frecvent. Totodat, se poate observa creterea detresei respiratorii la copiii cu formele severe ale broniolitei. Deoarece majoritatea broniolitelor se vor trata ambulatoriu, pentru aceasta este necesar monitorizarea copilului n 12-24h de ctre un pediatru specialist. Efortul respirator sever poate provoca deshidratarea copilului pn la forma sever. n cazuri de deshidratare sever este justicat administrarea de lichide i meninerea regimului hidric pn la 2/3 din volumul necesar ziologic: i.v. n bolus 20 ml/kg. n caz de necesitate de rehidratare, se recomand de administrat sol. Salin (sol. NaCl 0,45%), Dextroz. Necesarul ziologic pentru sugar 120-150 ml/kg; pentru copil 100-110 ml/kg. Evidena prolului uidic. Beneciu: prevenirea deshidratrii. Risc: suprahidratare, mai ales la pacienii cu insuciena secretorie a hormonului antidiuretic Ecacitate /risc: mai sporit nivel de ecacitate. Grad de recomandare: (B,2b)(23). Se mai recomand n indicaiile de rutin: picturi n nas i inhalaii cu sol. Clorur de sodiu NaCl 3%-4,5%. Febra trebuie controlat cu Acetaminofen (Paracetamol) sau cu Ibuprofen. Un studiu prospectiv arat c infeciile bacteriene ulterioare se dezvolt la grupul de copii tratai cu antibiotice. Sugarii cu temperaturi mai nalte vor necesita examinarea la bacteriemia ocult. Tratamentul iniial n corelaie cu severitatea maladiei Medie Moderat Sever Pericol pentru via Internare n sta- Transportare Transportare ionar dac: are n staionar cu n staionar cu necesitate de te- ambulana ambulana rapie cu oxigen; nu tolereaz volumul alimentar Oxigen la copiii Terapie cu Terapie cu cu vrsta < 3 luni oxigen oxigen FR peste norm Saturaia cu oxigen 90-92% ncurajarea alimentaiei n cantiti mici i frecvent ncurajarea alimentaiei n cantiti mici i frecvet

89

V. Detresa respiratorie de tip II adult

Respiraia nazal cu dicultate picturi saline intranazal Informarea prinilor: evoluia maladiei; evaluarea copilului pe parcursul a 2 sptmni; copilul stabil cu recomandri la domiciliu

Respiraia nazal cu dicultate picturi saline intranazal Informarea prinilor: evoluia maladiei; evaluarea copilului pe parcursul a 2 sptmni; copilul stabil cu recomandri la domiciliu

Doctorul evalueaz i asist pacientul pn cnd sosete ambulana

Doctorul evalueaz i asist pacientul pn cnd sosete ambulana

Se vor face n scris detalii despre evoluia i tratamentul maladiei D.1.1 Terapia medicamentoas suplimentare a oxigenului, CPAP, IOT, VAP; bronhodilatatoare; corticosteroizi; antibiotice; ageni antivirali i hiperimunoglobulina mpotriva VSR. D.1.1.1

Se vor face n scris detalii despre evoluia i tratamentul maladiei

Suplimentarea oxigenului (vezi Sindomul detresei respiratorii acute) Meninerea saturaiei cu oxigen < 92%, prin administrarea oxigenului 90100%, umedicat, nclzit, 4-6 l/min. prin intermediul izoletei, uxul de oxigen prin cateter nazal trebuie s e < 1 l/min., iar concentraia de 35%, la copiii care necesit oxigen > 35%, se va aplica masca). n strile severe, cu grad avansat de compromitere a respiraiei IOT cu VAP. Grad de recomandare: (B3a)(19,23). Bronhodilatatoarele (vezi Sindromul detresei respiratorii acute) Corticosteroizii NU se vor administra ca medicaie de rutin. Studiul a 13 cercetri tiinice de folosire a glucocorticoizilor n tratamentul broniolitei acute, a conchis c utilizarea glucocorticoizilor nu are nici un beneciu asupra evoluiei maladiei. Numai dac exist astm n antecedente, atunci administrarea de glucocorticosteroizi este justicat. i totui unii autori pledeaz pentru admistrarea corticosteroizilor (Dexametazon 1,0 1,5 mg/kg 24h, 2-3 prize), n poda beneciului minim n evoluia broniolitei. Utilizarea acestora la copiii cu broniolit nu a fost evaluat adecvat. Ecacitate /risc: mai sporit nivelul de ecacitate. Nivel de folosire: recomandat. Grad de recomandare: (C,4)(20,22,23).

D.1.1.2 D.1.1.3

90

V. Detresa respiratorie de tip II adult

D.1.1.4

Antibioticele NU sunt indicate n terapia de rutin a broniolitei; suprainfecia bacterian sau etiologia virobacterian este foarte rar (< 2%); antibioticoterapia nu previne suprainfecia bacterian. Terapia antibacterian este indicat doar copiilor care desfoar tabloul clinic al bronhopneumonie secundare. Se recomand cefalosporine, generaia a III-a, grupul ceftriaxonei 80-100 mg/kg 24h.

D.1.1.5

Preparatele antivirale i hiperimuglobulina anti-VRS Indicaii pentru administrarea preparatelor antivirale: pacienii cu risc crescut de infecie VRS; pacienii care necesit ventilaie mecanic; pacienii prematuri; pacienii sub vrsta de 6 sptmni; displazia bronhopulmonar; boala pulmonar cronic; boala cardiac congestiv; hipertensiunea arterial; pacienii cu imunodecien primar sau secundar; pacienii care fac chimioterapie; copiii cu afeciuni metabolice, neurologice. Ribavirin nu este indicat din cauza dicultii n administrare. Dozare: forma de eliberare aerosol cu particule mici. Doza de 6 g n 300 ml ap steril. De administrat ntr-un interval de 12-24h, edina de tratament 3-7 zile. Precauii: efecte teratogene. Nivel de aplicare: recomandat. Medicaie de viitor. RespiGam Imunoglobulin ANTI-VRS intravenos (uman) medicaie de viitor. Palizumab (Synagis) medicaie de viitor. Grad de recomandare: (D,5)(3,25).

D.2.

Tratamentul simptomatic Analgezie i antipiretice: Paracetamol doza iniial 10-15 mg/kg 24h, per os, supozitoare; i.v. (Paracetamol) 10 mg/ml-100ml; 10-15 mg/kg n perfuzie endovenoas. Ibuprofen doza iniial 10 mg/kg; doza ulterioar 5 mg/kg/24h. Foarte grijuliu, se vor elimina alte cauze ale febrei. Nivel de aplicare: recomandat. Antitusivele, expectorantele: De obicei, se recomand grupul Ambroxolului. Dar nu sunt studii despre ecacitatea administrrii antitusivelor i a expectorantelor pe cale oral.

D.3.

Evoluia. Complicaiile. Pronosticul Evoluia: n majoritatea cazurilor durata bolii este de 10 12 zile. La 20% din cazuri simptomatologia persist > 21 de zile. La 10% din cazuri simptomatologia persist > 28 de zile. n formele severe se constat o mortalitate de 5%.

91

V. Detresa respiratorie de tip II adult

Complicaiile: acute: apnee, otit medie, atelectazie, pneumotorace, secreie inadecvat de ADH; cronice: wheezing-ul recurent (inclusiv astm), broniolit obliterant (infecia cu adenovirusuri). Pronosticul: pentru majoritatea nou-nscuilor este favorabil. Morbiditatea i mortalitatea sunt semnicative la pacienii cu o boal cronic subiacent. Circa 40-50% dintre copii vor prezenta episoade recurente de wheezing pn la vrsta de 2-3 ani. Unii copii vor dezvolta astm, iar alii vor prezenta o funcie pulmonar anormal n copilrie. D.4. Prolaxia broniolitei acute (pentru prini) Explicarea ziopatologiei i a evoluiei bolii. De explicat inutilitatea antibioticelor. Contagiozitatea crescut a bolii (este necesar izolarea). Pentru copiii ngrijii la domiciliu, este necesar de a monitoriza: temperatura corporal, frecvena respiratorie, amplitudinea respiraiei, tirajul, gradului de agravare a strii generale. Nu consum sau consum cu dicultate lichide.

Abrevierile folosite n document AVPU ABC ABCDE EAB ECG PDF PEV SF i.v. TC Scala alert, wake, pain, unresponsive Aer, respiraia, circulaia Aer, respiraie, circulaie, disabiliti, expunere Echilibru acido-bazic Electrograe Produi de degradare a brinei Perfuzie endovenoas continu Ser ziologic Intravenos Tomograe computerizat i.o. PIP PEEP RCP PIC FC FR IOT VAP UPU Intraosos Presiune maxim la inspiraie Presiune pozitiv la sfritul expiraiei Resuscitare cardiopulmonar Presiune intracranian Frecven cardiac Frecven respiratorie Intubaie orotraheal Ventilaie articial a plmnilor Unitate primire urgent

92

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

VI. Aritmiile cardiace la copil

93

Elaborat de grupul de autori: Marcu Rudi di Ninel Revenco Ina Palii Adela Stamati tamati Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef catedr Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Recenzeni ociali: Petru Stratulat Lidia Dolghier Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Mtrgun Nely Specialist principal n pediatrie i neonatologie al MS Specialist principal n anestezie i reanimare pediatric al MS Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Institutul de Cardiologie Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Persoana responsabil Semntur

Catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Rudi M. Rudi M. Rudi M. Grosu A. Onilov N. Osoianu I.

Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare Bolocan M. n Sntate

94

VI. Aritmiile cardiace la copil

A. Partea introductiv
A.1. Diagnosticul Aritmii cardiace: tahicardia supraventricular i ventricular; brilaia atrial i uterul atrial; bradiaritmiile; sindromul QT lung. I 47 tahicardia supraventricular i ventricular I 48 brilaia atrial i uterul atrial I 44, I 45 bradicardia sinusal I 49 sindromul QT lung Seciile de reanimare i terapie intensiv a maladiilor somatice Sporirea calitii managementului copiilor i al adolescenilor cu aritmii cardiace n seciile raionale, municipale, republicane de reanimare i terapie intensiv a bolilor somatice 2010 2013 Aritmiile cardiace sunt diverse modicri ale succesiunilor normale ziologice ale miocardului contractil care se datoreaz perturbrilor automatismului, excitabilitii, contractibilitii inimii. Aritmiile cardiace critice duc la instalarea subit a insucienei cardiace acute i necesit, n mod urgent, administrarea preparatelor antiaritmice i/sau efectuarea cardioversiei sau a cardiostimulrii electrice articiale. Aritmiile cardiace fatale sunt periculoase pentru via, duc la stopul cardiac, necesit administrarea terapiei intensive n primele minute de la debutul lor. Bradicardiile sunt dereglri de ritm cu FCC, sub limita inferioar normal de vrst, respectiv: nou-nscui < 91 b/min.; 1 lun-3 ani < 100 b/min.; 3-9 ani < 60 b/min.; 9-18 ani < 40 b/min. Sindromul QT lung este o boal cardiac congenital i iatrogen (medicamentoas) caracterizat prin ntrzierea repolarizrii cardiace, exprimat electrocardiograc prin alungirea intervalului QT. Fibrilaie atrial tahiaritmie supraventricular, n care atriile se contract parial, neregulat activitate reprezentat pe ECG de undele F de brilaie ce au o frecven ntre 400-700 per minut. Fluter atrial form de tahicardie atrial cu ritm regulat, la care pe traseul ECG, se vizualizeaz activitatea atrial sub forme de unde F de uter, cu aspect de dini de ferestru.

A.2.

Codul bolii (CIM 10)

A.3. A.4.

Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Deniia

A.5 A.6 A.7

95

VI. Aritmiile cardiace la copil

A.8

Clasicarea aritmiilor (E. P. Walsh)

B. Partea general Tahicardii supraventriculare i ventriculare


Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) n secia somatic de reanimare i terapie intensiv Motive (repere) B.1. Internarea Diagnosticul precoce i tratamentul conservativ, ablaie sau cardioversie sincronizat, pentru a ameliora calitatea vieii i a micora numrul de copii invalizi n societate. B.2. Diagnosticul C.1C.3 Stabilirea severitii procesului i determinarea tacticii de tratament Investigaiile paraclinice obligatorii:

1. Bti premature (extrasistole) Atriale Ventriculare 2. Tahicardie Tahicardie supraventricular Fluter atrial Fibrilaie ventricular Tahicardie atrial ectopic Tahicardie atrial multifocal Tahicardie prin reintrare nodal atrioventricular Tahicardie prin reintrare via WPW Tahicardie prin reintrare via accesorii Tahicardii ventriculare Tahicardie ventricular prin reintrare monomorf Tahicardie ventricular prin reintrare polimorf Tahicardie ventricular prin focar de automatism (focal) Torsad a vrfurilor 3. Bradicardie Bradicardie sinuzal Sindromul Tahi-Bradi (sindromul nodului sinuzal bolnav) Bloc atrioventricular: Gradul I Gradul II: - Mobitz I - Mobitz II - de grad nalt Gradul III

Pai (modaliti i condiii de realizare) Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv Oxigenoterapie CPAP/AP Linie venoas central sau periferic Iniierea perfuziei endovenoase Investigaiile paraclinice recomandate:

96

VI. Aritmiile cardiace la copil

ECG n 12 derivaii EAB

ECG cu Doppler Examen radiologic al cutiei toracice Ionograma: Ca, Na, K, Mg

B.3. Tratamentul C.6.1 C.6.2 C.1. Etiologia Imaturitatea esutului nodal Malformaii ale sistemului nodohisian Distensia cardiac cronic cu leziuni structurale Dereglri ale echilibrului K, Ca, Mg Tulburrile sistemului nervos (funcionale) Miocardite (miocardite acute, cardiomiopatie primar, boli neuromusculare, intoxicaii medicamentoase, boli diseminate ale esutului conjunctiv) Sindrom QT lung: sindromul Jerwell-Lange-Nielsen, sindromul RomanoWard. Dezechilibre endocrine: hipotiroidism, hipertiroidism, feocromocitom Boli genetice: disritmii n cadrul bolilor genotipice (mucopolizaharidoz, dislipidoze, mucoviscidoz, sindromul Marfan, sindromul EhlersDanlos) Cardiopatia ischemic: insuciena cardiac congestiv, infarct miocardic Valvulopatii mitrale sau tricuspidale dobndite Hipertensiunea sistemic sau pulmonar Aciunea substanelor toxice asupra cordului Toxicitate cu remedii medicamentoase Aritmii consecutive chirurgiei cardiace Tulburri de ritm idiopatic C.2. Examenul zic Debutul brutal, cu durere retrosternal sau precordial n unele cazuri, palpitaii, dispnee, ameeli, diaforez, grea, dureri abdominale, fatigabilitate, anxietate Agitaie marcant Cianoza buzelor i a extremitilor Tulburri digestive, respiratorii, febr Manifestri neurologice Instalarea insucienei cardiace peste 24-48h de la debutul bolii Corecia hipoxemiei Tratamentul medicamentos

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor

97

VI. Aritmiile cardiace la copil

Obiectiv: 1. Tegumentele palide 2. Tahipnee 3. Tahicardie nenumrabil 4. Puls liform, ritmic sau aritmic 5. Tensiune arterial sczut 6. Zgomote cardiace, la debut sonore apoi asurzite C.3. Investigaiile paraclinice ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie cu viteza 25-50 mm/s Holter monitoring ECG EAB Ionograma: Ca, K, Mg, Na Monitoringul Cardiomonitoring FCC, FR, TA, SpO2 Greutatea corpului, diureza, t0C corpului Diagnosticul diferenial n tahiaritmiile cardiace critice se va face cu: sincopa sau lipotimia, hipotensiunea arterial sever, iatrogenia Tratamentul tahicardiei supraventriculare Tratamentul tahicardiei supraventriculare este necesar de a direcionat spre corecia sau lichidarea cauzelor. Cardioversia (dac este instabilitate hemodinamic). C.6.1. Msurile generale Poziie semieznd sau orizontal Interzicerea oricrui efort Sedarea pacientului Combaterea hipoxiei CPAP-7-10 cm H2O sau ventilaie articial pulmonar, cu ventilaie cu presiune pozitiv la expiraie 6-8 cm H2O i PIP mare (PIP dirijat pn obinem excursia adevrat a cutiei toracice i EAB compensat), timpul de inspiraie lung 0,5 secunde. n prezena semnelor de detres vital intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat, ux de O2 9-10 l/minut. Dac este stabil hemodinamic: Manevre vagale (Manevra Valsava (inspiraie adnc, pensarea nasului i a gurii, expiraia forat), provocarea vrsturilor, extensiunea forat a capului, pungile de ghea pe frunte i fa, scufundarea feei (capului) n ap rece). C.6.2. Dac nu rspunde la manevrele de mai sus, atunci Hemodinamic stabil: Tahicardia paroxismal supraventricular cu complexe QRS nguste, la copii de vrst fraged se recomand: Medicament de elecie Adenozin (ATF) 0,1 mg/kg n bolus, cu 20 ml soluie ziologic, timp de 3-5 sec.

C.4.

C.5.

C.6.

98

VI. Aritmiile cardiace la copil

pn la 6 luni 0,5 ml 6 luni 1 an 0,7 ml 1-3 ani 0,8 ml 4-7 ani 1 ml 8-10 ani 1,5 ml 11-14 ani 2 ml n lipsa efectului, dup 1-2 minute se efectueaz rebolus 0,2 mg/kg, n dependen de vrst, dar nu mai mult de 10-12 mg. Se evit administrarea de adenozin n cazul sindromului WPW i a conducerii antidromice. n lipsa efectului, Adenozinei, se recomand blocantele canalelor de calciu Verapamil 0,1 mg/kg, (soluie 0,25%) o pn la 1 lun: 0,2 0,3 ml o pn la 1 an: 0,3 0,4 ml o 1-5 ani 0,4 0,5 ml o 5-10 ani 1 1,5 ml o peste 10 ani 1,5 2 ml n lipsa efectului, Rebolus n aceeai doz sau Amiodaron 5 mg/kg i.v., lent sau Diltiazem 0,25 mg/kg i.v., repetat 0,35 mg/kg, sau Esmolol (-blocante) n medie 550 g/kg/min, (300-1000 g/kg/min) n sindromul WPW preparatele de elecie sunt: Procainamida, Amiodarona. La copii cu insucien cardiac congestiv sau cu scderea fraciei de ejeciune sub 50%, se administreaz: Digoxin: pn la 1 lun 0,025-0,035 mg/kg 1-24 luni 0,035-0,060 mg/kg 2-5 ani 0,03-0,04 mg/kg 5-10 ani 0,02-0,03 mg/kg 5-10 ani 0,010-0,015 mg/kg, per os Doza se divide n 3 prize n 24h. Doza de ntreinere este 1/3 -1/4 din doza de digitalizare per os; i.v. digitalizarea constituie 75% din doza per os. Remediile de prima linie, utilizate n conversia medicamentoas, tahiaritimii cu disfuncie sistolic a miocardului sunt: Adenozina, Amiodarona.

n insuciena cardiac congestiv, remediile antiaritmice cu efect inotrop negativ: Verapamilul, Sotalolul, Disopiramida, -adrenoblocantele sunt contraindicate! Tahicardia supraventricular i ventricular cu complexe QRS largi (cu conducere aberant sau bloc de ramur a fasciculului Hiss): Lidocaina 1 mg/kg i.v. n bolus, n decurs de 1-2 min, lent (maxim 3 mg/kg). Remedii de linia a doua: Procainamida 7-15 mg/kg i.v., lent, Amiodarona - 5 mg/kg i.v., lent.

99

VI. Aritmiile cardiace la copil

n caz de torsad a vrfurilor: v Hemodinamic stabil se va administra Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg (maxim. 2 g) i.v., lent, timp de 1-2 min. Hemodinamic instabil cardioversie sincron n cardiopatia dilatativ (nonischemic): Amiodaron 5 mg/kg i.v., lent sau Xilin 1-3 mg/kg sau Izoproterinol 0,05-2 g/kg/min. Hemodinamic instabil: Conversie sincron (0,5 - 1 J/kg), la necesitate repetat 2 J/kg (ESC 2006): Indicaii: 1. Conversia farmacologic inecient. 2. Presiunea arterial sistolic sub 90 mm Hg. 3. Insuciena cardiac. 4. Sindromul de preexcitaie ventricular cu ritmul ventricular accelerat i hemodinamic instabil. 5. Instalarea ischemiei acute.

B. Partea general - Fibrilaia i uterul atrial


Descriere (msuri) Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai (pai) (modaliti i condiii de realizare) B.1. Internarea Diagnosticul precoce i tratamentul conservativ, ablaie sau cardioversie sincronizat, pentru a ameliora calitatea vieii i a micora numrul de copii invalizi n societate B.2. Diagnosticul C.1.C.3. Stabilirea cauzei, strii hemodinamice, prezena IC i determinarea tacticii de tratament Investigaiile paraclinice obligatorii: EAB ECG n 12 derivaii INR Nivelul de electrolii Investigaiile paraclinice recomandate: EcoCG cu Doppler cardiac Examen radiologic Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv Oxigenoterapie CPAP/AP Linie venoas central periferic Iniierea perfuziei endovenoase

n secia somatic de reanimare i terapie intensiv

100

VI. Aritmiile cardiace la copil

C.6.1 C.6.2C.6.5

B.3. Tratamentul Conversia la ritm sinuzal Meninerea ritmului sinuzal, controlul frecvenei ventriculare, tratamentul cronic Etiologia

Tratamentul medicamentos Pacing atrial Ablaie prin radiofrecven

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. 1. Nou-nscui cu hidrops fetal 2. Cord indemn (sugari sub 6 luni) 3. MCC (Fia asociere n 90%) 4. Insuciena cardiac cu dilatarea atriului stng 5. Cicatrice miocardice dup corecia MCC (plastia defectului septal atrial, operaia Senning, Mustard, Fontan) 6. Tumoare intramural (rabdomiom, brom) 7. Dereglri electroziologice 8. Sindromul WPW 9. Valvulopatii mitrale sau tricuspidale dobndite 10. Bolile miocardului primare sau secundare 11. Hipertensiune sistemic sau pulmonar 12. Pericardita constrictiv 13. Hipertiroidism 14. Idiopatic 15. Fia familial C.2. Examenul zic 1. Fia, Fla se caracterizeaz prin dispnee, palpitaii cu ritm rapid, sincop i lipotimii, moarte subit; la sugari paliditate, acrocianoz, tahipnee, vom. 2. Tabloul auscultativ: zgomote cardiace aritmice n caz de Fia, ritmice n caz de Fla, zgomote cardiace asurzite, FCC uneori nu poate numrat, suuri vicioase n caz de MCC sau valvulopatii. 3. Dereglri cardiovasculare: tahicardie, puls liform, ritmic sau aritmic, zgomotele cardiace asurzite, limitele matitii cordului neclare, hepatomegalie. 4. n Fia ,,triada esenial: inechivalen (decitul de puls), inechipoten (variaia amplitudinii pulsului) i inechidistan (neregularitatea pulsului i a zgomotelor cardiace). 5. Pot semne de IC la bolnavii instabili hemodinamic, edeme periferice, hepatomegalie. C.3. Investigaiile paraclinice 1. EAB primar are loc creterea pCO2, apoi are loc scderea pO2 2. Nivelul de electrolii (K, Na, Ca, Mg, Cl) 3. INR (2,0-3,0 UI)

101

VI. Aritmiile cardiace la copil

C.4. C.5.

4. ECG vizualizarea activitii atriale sub forma de unde de uter, cu aspect de dini de ferestru n caz de Fla, conducere cu bloc 1:1 sau mai frecvent 3:1, 4:1; ritm regulat cu frecvena 300-500; unde f de brilaie 5. EcoCG Doppler n cazul suspiciunii de MCC i alte maladii cardiace; necesar i la bolnavii fr antecedente cunoscute de MCC 6. Examen radiologic a cutiei toracice. Monitoringul Cardiomonitoring FCC, FR, TA, saturaia O2 sistemic. Greutatea corpului, diureza, t0C corpului. Diagnosticul diferenial Sincopa sau lipotimia datele anamnestice, clinice, radiologice, dinamica bolii n funcie de tratamentul efectuat Hipotensiunea arterial sever Tahicardia atrial multifocal Extrasistolia atrial frecvent Iatrogenia Tratamentul Tratamentul Fia i Fla trebuie direcionat spre corecia cauzelor (unde este posibil) i cuprinde conversia n ritm sinuzal (1), prolaxia recurenelor (2), tratamentul cronic i controlul frecvenei ventriculare (3)

C.6.

C.6.1.

C.6.2 C.6.3

Conversia n ritm sinuzal Hemodinamic instabil cardioversie sincron Hemodinamic stabil calea medicamentoas Digoxin i.v., digitalizare, vezi tabelul (rareori ecient n Fia) sau Procainamid 7-15 mg/kg n 15 minute, apoi perfuzie endovenoas cu 20-60 g/kg/min., sau Propafenon 1-2 mg/kg (doza start) i.v. sau Amiodaron 10 mg/kg n bolus, divizat n 10 alicote de 1 mg/kg n 510 minute, urmat de tratamentul, de ntreinere 5-10 mg/kg/zi, sau Sotalol 2-8 mg/kg/zi per os divizate n 2-3 prize Blocantele canalelor de Ca adrenoblocantele Not! Aceast terapie este destul de ecient la nou-nscui. Procainamida poate combinat cu Digoxina. Pacing-ul transesofagian sau intraatrial (metoda de eleciune n Fia) Stimulare overdrive Cardioversia electric sincronizat 0,5 J/kg (de eleciune n Fia i la bolnavii cu hemodinamic instabil) Terapia anticoagulant este rareori necesar naintea ncetrii Fia, Fla la copil Prolaxia recurenelor (rareori necesar la nou-nscui cu Fla) tratament pentru meninerea ritmului sinusal n Fla: Digoxin la nou-ncui (3-6-12 luni) n doze de ntreinere (vezi tabelul) sau

102

VI. Aritmiile cardiace la copil

C.6.4.

Procainamid, Dizopiramida (A,1) Flecainid per os, iniial 1-3 mg/kg/zi n 3 prize, maxim 12 mg/kg/zi, Propafenon (C,4) sau Sotalol (B,3) 2-8 mg/kg/zi p.o., divizate n 2-3 prize sau Amiodaron 5 mg/kg/zi (B,3) n Fia: Flecainid per os, iniial 1-3 mg/kg/zi n 3 prize, maxim 12 mg/kg/zi sau Amiodaron 5 mg/kg/zi n asociere cu Propranolol la nou-nscui: 0,25 mg/kg ecare 6-8h (maxim 5 mg/kg/zi); copii: 0,5-1 mg/kg/zi in 2-4 prize, apoi 2-5 mg/kg/zi (maxim16 mg/kg/zi) sau Digoxin n doze de ntreinere (vezi tabelul) plus Propranolol, sau Verapamil 4-8 mg/kg/zi n 2-4 prize Tratamentul cronic (deseori dicil) - susinerea frecvenei cardiace normal Digoxin n doza de ntreinere, vezi tabelul (de I linie) De linia II: Procainamid Flecainid per os, iniial 1-3 mg/kg/zi n 3 prize, maxim 12 mg/kg/zi Propafenon Amiodaron 5 mg/kg/zi Sotalol 2-8 mg/kg/zi per os, divizate n 2-3 prize Alte: Pacing atrial Ablaiune prin radiofrecven (pentru ntreruperea circuitului de reintrare) Digoxina se administreaz i.v. ( n bolus lent, timp de 5-10 minute, dup administrare imediat se administreaz cu soluie ziologic (NaCl) sau Glucoz de 5%, 10%. Doza de saturaie total Vrst Doza, i.v. (g /kg) 20 Per os (g/kg) Doza de meninere Vrst i.v. (g /kg) Per os (g /kg) Interval (ore)

Prematuri 20 Prematuri 4 5 24 NouNou30 30 10 10 12 nscui nscui Copii < 2 Copii < 40 50 15 15 12 ani 2ani Copii Copii 30 40 5 10 12 2 - 5 ani 2 - 5 ani Copii > 5 Copii > 5 20 30 5 5 12 ani ani Doza se divide n trei prize n Doza se titreaz n funcie de rspunsul 24 de ore clinic. Apariia efectelor toxice pe ECG bradicardie pronunat, aritmie ventricular, bloc sinoatrial. Doza Digoxinei n ultimul caz trebuie s e sczut cu 50%.

103

VI. Aritmiile cardiace la copil

C.6.5.

Controlul frecvenei ventriculare De I linie: Digitalizare, vezi tabelul n lipsa efectului: Digoxin i.v. plus Procainamid 7-15 mg/kg n 15 min., apoi PEVC cu 20-60 g/kg/min. sau Verapamil 0,05-0,1 mg/kg i.v. n bolus rapid (contraindicat la sugari i la bolnavii tratai anterior cu -adrenoblocante) sau 4-8 mg/kg/zi n 2-4 prize per os. Alternativ: Sotalol 2-8 mg/kg/zi p.o., divizate n 2-3 prize sau Amiodaron 10 mg/kg n bolus, divizat n 10 alicote de urmat de tratament de ntreinere 5-10 mg/kg/zi FiA plus s-m WPW cu conducere rapid electrocardioversie sincron pericol de Fla sau Fiv)

B. Partea general - Bradicardiile


Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere Motive Pai (msuri) (pai) (modaliti i condiii de realizare) B.1. Internarea n secia somatic de Diagnosticul precoce i Ci aeriene permiabile reanimare i terapie tratamentul conservativ, Evaluarea respiraiei intensiv pentru a ameliora calitatea Oxigenare 90-100% vieii i a micora numrul Linie venoas/arterial de copii invalizi n societate periferic sigur Iniierea perfuziei endovenoase pentru corecia dereglrilor hipovolemice, metabolice Manevrele vagale Masaj cardiac extern la AV Masa n cazul cnd FCC < 40 b/min. B.2. Diagnosticul C.1C.3 Stabilirea severitii InvestiInvestigaiile dereglrilor de circulaie gaiile paraclinice periferic i determinarea pararecomantacticii de tratament clinice date: obligatorii: Doppler ECG Holter mo SaO2 nitoring ECG EAB (24 de ore) EcoCG Creatinin Ionograma fosfokinaza (K, Na, Mg, fracia MB Ca) Examen radiologic al cutiei toracice

104

VI. Aritmiile cardiace la copil

B.3. Tratamentul C.6.1 Corecia hipoxemiei Corecia acidozei Terapia antidot Tratament cu oxigen 100% Tratament medicamentos Masaj extern cardiac, indicaii: FCC la sugar < 80 b/min., peste 1 an < 60 b/min. i semne de perfuzie periferic slab Implantarea stimulatorului cardiac: transcutanat, transvenos, transesofagian (vezi protocolul) Tratamentul medicamentos Etiologia MCC complexe MCC postoperatoriu Hipoxemie Intoxicaii medicamentoase (digitalice, beta-adrenoblocante, blocante de calciu) Miocardita acut Stimulare vagal (reex) Scderea tonusului simpatic Hipotermie Hipertensiune intracranian Meningit Hipotiroidie Malnutriie grad avansat (anorexie nervoas) IC sever Febra reumatismal acut Boala nodului sinuzal Icter obstructiv Sarcin La copil mic reector n: apnee, reux gastroesofagian, laringospasm, vrsturi, hipoxie Convalescen dup stri febrile Tumori cervicale/mediastinale Examenul zic Tabloul clinic depinde de etiologie i tipul de bradiaritmie: bradicardie sinuzal, disfuncia nodului sinuzal, BAV C.3. Investigaiile paraclinice ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie cu viteza 25-50 mm/s. Holter monitoring ECG EAB Ionograma: Ca, K, Mg, Na.

C.6.2C.6.3 C.1.

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor

C.2.

105

VI. Aritmiile cardiace la copil

C.4.

Monitoringul Cardiomonitoring FCC, FR, TA, SpO2 Greutatea corpului, diureza, tC corpului

C.5. C.6. C.6.1

Diagnosticul diferenial Bloc cardiac total, stop cardiac Tratamentul Tratamentul depinde de boala de baz, severitatea manifestrilor clinice i FCC Oxigenoterapie I loc La sugar, dac FCC < 60 min. masaj cardiac Combaterea hipovolemiei: uide n volum total de 20 ml/kg n bolus Epinefrin 1:10 000: 0,01 mg/kg i.v., sau prin TET (doza minim 0,1mg, doz unic maxim 1 mg), se repet ecare 3-5 min. dac este necesar Atropin 0,02 mg/kg, i.v., sau prin TET (doz minim 0,1 mg, doz unic maxim 1 mg), pentru copiii dup 6 luni. Stimulare cardiac: transcutanat, transvenos, transesofagian. Terapie de perfuzie cu catecolamine (i.v.) Dopamin 2-20 mg/kg/min. Epinefrin 0,1-1 mg/kg/min. Terapia maladiei de baz, a complicaiilor (IC, HTAP)

C.6.2.

C.6.3.

B. Partea general - Sindromul PQ lung


Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere Motive Pai (msuri) (pai) (modaliti i condiii de realizare) B.1. Internarea n secia somatic de Diagnosticul precoce i reanimare i terapie tratamentul conservativ intensiv pentru a ameliora calitatea vieii i a micora numrul de copii invalizi n societate B.2. Diagnosticul C.1C.3 Stabilirea severitii InvestigaInvestigaiile procesului i determinarea iile paraclinice tacticii de tratament paraclinice recomanobligatorii: date: ECG n 12 EcoCG derivaii cu Doppler EAB cardiac Examen radiologic Ionograma: Ca, Na, K, Mg

106

VI. Aritmiile cardiace la copil

B.3. Tratamentul C.1.

Tratamentul medicamentos

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


Etiologia Congenital (mutaia genelor pentru canalele de potasiu, sodiu sau calciu din bra miocardic) Medicamentoas: antiaritmice (Chinidin, Amiodaron, Sotalol, Procainamid); antihistaminice (Terfenadin, Astemizol); macrolide (Eritromicin); uoroquinolone; tranchilizante; prokinetice (Cisaprid, Domperidon); antipsihotice (Haloperidol, Tioridazin, Droperidol). Hipotiroidism. Infecie HIV. Factorii de risc importani n medicaia care induce creterea intervalului QT sunt: Sexul feminin. Perturbrile electrolitice (hipopotasemia i hipomagneziemia). Hipotermia. Disfuncii ale glandei tiroide. Maladii organice ale inimii. Bradicardia. Examenul zic Poate diagnosticat de obicei: dup un eveniment cardiac (sincop, stop cardiac). dup ce un membru al familiei moare subit. dup un ECG de rutin sau efectuat pentru alte motive. Prezentarea clinic tipic este: istoricul de evenimente cardiace, aprute dup un efort zic, sport, emoii sau chiar n somn. Trigger-ul este specic pentru diferitele genotipuri de LQT: de exemplu, pacienii cu LQT1 fac complicaii cardiace dup exerciii zice sau not, LQT2 - dup emoii, exerciii zice sau expunere la stimuli auditivi (sonerii de u sau de telefon), LQT3 n somn. Examenul obiectiv este adesea normal. Se poate constata: bradicardie necorespunzatoare vrstei; surditate congenital (sugestiv pentru sindrom Jervell-Lang-Nielsen); anomalii scheletale nanism sau scolioz (sugestive pentru sindrom Andersen, LQT7); semne ale unei cardiopatii congenitale; tulburri comportamentale; boli musculoscheletale sau disfuncii imune (sugestive pentru sindrom Timothy); La examenul clinic al aparatului cardiovascular, trebuie excluse alte cauze pentru aritmii sau sincop (defecte valvulare, cardiomiopatii).

C.2.

107

VI. Aritmiile cardiace la copil

C.3.

Investigaiile paraclinice ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie 25-50 mm/s. Diagnosticul de sindrom QT lung se pune pe baza unui scor, elaborat dup urmtoarele criterii: QTc peste 480 ms 3 puncte QTc: 460-470 ms 2 puncte QTc: 450 ms i pacient de sex masculin 1 punct torsada vrfurilor 2 puncte unde T alternante 1 punct unda T crestat n cel puin 3 derivaii 1 punct bradicardie anormal vrstei (copii) 0,5 puncte sincop: fr stres 1 punct, cu stres 2 puncte surditate congenital 0,5 puncte istoric familial de sindrom de QT lung 1 punct moarte subit la rude sub 30 de ani 0,5 puncte Un scor peste 4 puncte este sugestiv pentru sindrom QT lung, pe cnd un scor mai mic sau egal cu 1 punct inrm cu o probabilitate mare diagnosticul de LQTS. Testul stres cu Epinefrin. Studiile genetice (testrile genetice la mutaiile cunoscute ale mostrelor de ADN conrm diagnosticul cu o specicitate nalt i cu sensibilitate sczut pentru c numai 50 la sut din pacieni cu sindromul QT prelungit au mutaii cunoscute. Jumtatea restant de pacieni cu sindromul QT lung pot avea mutaii de gene deocamdat necunoscute).

C.4.

Monitoringul Cardiomonitoring FCC, FR, SpO2, TA Greutatea corpului, diureza, tC corpului Diagnosticul diferenial Tratamentul n caz de SQTL asimptomatic, tratament medicamentos nu se administreaz. n SQTL benign se vor evita eforturile zice, sportul profesional. Tratament medicamentos n prezena istoricului familial de moarte subit sau de disritmii ventriculare -adrenoblocante n doze tolerabile. -adrenoblocante sunt benece n SQTL congenital. Dac au fost notate stri sincopale i sunt contraindicaii pentru adrenoblocante, se va lua n consideraie clasa IB de antiaritmice. Tratament chirurgical Este indicat n SQTL dobndit i aritmii ventriculare IV Mg pacemaker; n sincope recurente ganglionectomie stng; n bradicardie simptomatic pacemaker permanent. Prolaxia aritmiilor (const n blocarea stimulrii adrenergice, care favorizeaz apariia post-depolarizrilor): -adrenoblocante.

C.5. C.6.

108

VI. Aritmiile cardiace la copil

n tipurile 2 i 3 de LTQS i durata intervalului QT peste 500 ms sunt asociate cu un risc nalt de recuren a aritmiilor sub tratament adrenoblocant. La aceste categorii de pacieni prevenia primar se realizeaz cu un debrilator implantabil (ICD implantable cardioverterdebrillator). suplimente cu Potasiu (hiperpotasiemia scurteaz durata potenialului de aciune) de preferat n LQT2. mexiletina se folosete atunci cnd celelalte metode terapeutice nu sunt eciente; de preferat n LQT3. amputaia ganglionului simpatic cervical (stelectomie stnga) ca adjuvant la terapia -adrenoblocant, dei este preferat debrilatorul implantabil.

Abrevierile folosite n document MCC ECG EcoCG BC BAV Fia TAs FCC TA HTAP CK-MB EAB WPW CPAP/ AP Malformaii congenitale de cord Electrocardiograa Ecocardiograe Bradicardie Bloc atrioventricular Fibrilaie atrial Tensiune arterial sistolic Frecvena contraciilor cardiace Tensiunea arterial Hipertensiune arterial pulmonar Creatinfosfokinaza fracia MB Echilibru acido-bazic Wolf-Parkinson-White Presiune continu pozitiv n cile aeriene BSA TSV TV SQTL LQT SATI Fla TAd FR IC SaO2 MCC i.v. Fiv Bloc sinoatrial Tahicardie supraventricular Tahicardie ventricular Sindrom QT lung QT lung Secia de anestezie i terapie intensiv Fluter atrial Tensiune arterial diastolic Frecvena respiraiei Insucien cardiac Saturaia cu oxigen Malformaii congenitale de cord Intravenos Fibrilaie ventricular

109

VI. Aritmiile cardiace la copil

Anexa 1

Algoritmul bradicardiei la copil


Evaluarea ABC

Ci respiratorii permiabile

Oxigen 90-100%

Evaluarea semnelor vitale

Hemodinamic stabil () ? Hipoperfuzie Hipotensiune Respiraie dicil DA Observare Suport ABC Transportare NU VENTILARE Efectuarea compresiunii cutiei toracice: Dac pulsul < 60 bpm, la sugar i la copil Epinefrina i.v. 0,01 mg/kg (1:10 000) ET 0,1 mg/kg (1:1000), diluat 1-2 ml Se repet n ecare 3-5 min. (aceeai doz (b)(c) Atropina i.v. 0,02 mg/kg (ET doz 0,04 mg/kg) Doza minim 0,1 mg Doza unic maxim Copii 0,5 mg Adolesceni 1,0 mg Se repet o singur dat la 3-5 minute Consultul aritmologului Instalarea pacing-lui 110

VI. Aritmiile cardiace la copil

Anexa 2

Managementul tahicardiei supraventriculare i ventriculare cu complexe QRS largi


Da oc prezent Nu

Manevre vagale (dac nu sunt contraindicaii) Avei acces vascular (abord venos) mai rapid dect debrilator? Nu Cardioversie sincron 1 J/kg

Manevre vagale

Da

Lidocain 1 mg/kg timp de 1-2 min, lent (maxim 3 mg/kg) Sau Remedii de linia a doua: Procainamid 7-15 mg/kg i.v. lent sau Amiodarona 5 mg/kg i.v. lent

Cardioversie sincron 2 J/kg Se ia n consideraie Amiodarona

111

VI. Aritmiile cardiace la copil

Anexa 3

Da

oc prezent

Nu

Manevre vagale (dac nu sunt contraindicaii) Avei acces vascular (abord venos) mai rapid dect debrilator? Nu Cardioversie sincron 1 J/kg

Manevre vagale 2 min. Adenozin 100 mcg/kg

Da

2 min. Adenozin 200 mcg/kg

Cardioversie sincron 2 J/kg Se ia n consideraie Amiodarona

Adenozin 300 mcg/kg

Se ia n consideraie: Adenozin 400-500 mcg/kg Debrilare sincron Amiodaron sau Procainamid sau Flecainida sau Verapamil sau alte antiaritmice (la necesitate)

112

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

113

Elaborat de grupul de autori: Liubov Vasilos V Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef Laborator tiinic Pediatrie, IMSP ICDOSMC, profesor consultant, catedra Pediatrie i Neonatologie, FPM, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, cercettor tiinic, Laboratorul tiinic Pediatrie, IMSP ICDOSMiC

Marina Aram

Adela Horoditeanu- Doctor n medicin, cercettor tiinic superior, Laboratorul tiinic octor Banuh Pediatrie, IMSP ICDOSMi C Recenzeni ociali: Petru Stratulat Ion Iliciuc Galina Rusu Lidia Dolghier Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Specialist principal n pediatrie i neonatologie al MS Specialist principal n neurologie pediatric al MS Specialist principal n boli infecioase la copii al MS Specialist principal n anestezie i reanimare pediatric al MS Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Persoana responsabila Rudi M. Semntura

Rudi M.

Rudi M.

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Grosu A.

Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin

Onilov N.

Osoianu I.

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Bolocan M.

114

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

A. Partea introductiv
A.1 A.2 Diagnosticul Codul bolii (CIM X) Infecie respiratorie viral acut. Neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, sindrom convulsiv) J00-J06 Infecii acute ale cilor respiratorii superioare J20-22 Infecii acute ale cilor respiratorii inferioare R56.0 Convulsii febrile G93.6 Edem cerebral Seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric Sporirea calitii managementului sindromului neurotoxic n IRVA la copii, n seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric 2010 2013 Infecii respiratorii virale acute (IRVA) [15] afeciuni deosebit de rspndite, prezente la persoanele de toate vrstele, cu manifestri clinice foarte variate ca form i severitate n funcie de gradul de intoxicaie i de nivelul arborelui respirator afectat. Neurotoxicoz infecioas (NTI) sau Encefalopati toxicoinfecioas acut sau Encefalopatia virusasociat acut [6, 7, 8, 11, 14, 18] reacie nespecic a organismului ca rspuns la aciunea agentului infecios, care se manifest prin modicri ciclice ale SNC, ale circulaiei sangvine centrale i periferice i dereglri metabolice.

A.3 A.4

Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Deniia

A.5 A.6 A.7

B. Partea general
Descriere (msuri) 1.1. Internarea n secia de reanimare i terapie intensiv C.1.1C.1.4 Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) B.1. Internarea Criteriile de internare [1, Resuscitarea primar la etapele 9, 14]: precedente de asisten medical Dereglri ale contienei. (msuri primare ABC). Sindrom hipertermic (> Transportarea i internarea n secia de 39). reanimare i terapie intensiv (protocolul Convulsii febrile comple- Transportul interspitalicesc). xe, status epilepticus. Oxigenoterapia / VAP Insucien respiratorie Linia venoas central / periferic. gradul II-III / Necesitate a Termometria / Msurile antipiretice. ventilaiei asistate. Administrarea anticonvulsivantelor (n Dereglri de caz de convulsii). hemodinamic. Investigaiile paraclinice. Anxietate pronunat a Consultaia neuropediatrului, a prinilor sau a tutorelui. neurochirurgului.

115

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

2.1. Conrmarea diagnosticului de IRVA cu neurotoxicoz 2.2. Evaluarea severitii strii pacientului n scopul determinrii tacticii terapeutice optime C.2.C.4

3.1. Tratamentul sindromului hipertermic C.5.1

B.2. Diagnosticul Diagnosticul diferenial Investigaiile Investigaiile cu infecii ale SNC, paraclinice paraclinice traumatism, tumori obligatorii: recomandate intracraniene, EAB Oftalmoscopia dezechilibrul metabolic; Analiza general Eco-EG/TCC/ identicarea de infecii a sngelui RMN bacteriene, sepsis Testele EEG evaluare pentru infeciei biochimice Examenul sumar bacteriene, sepsis [1, 2, (glicemia, ALT, al urinii 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 16, AST, bilirubina, Hemocultura 18, 21] ureea) Radiograa cutiei Not: Identicarea Ionograma toracice meningitei la copiii de PL vrsta fraged este dicil. B.3. Tratamentul Riscul major de apariie a 1. Terapia antipiretic, preparate de complicaiilor neurologice eleciune Acetaminofen i Ibuprofen la copiii cu IRVA pe funda- (A,1a) lul maladiilor pulmonare i 2. Msurile zice de diminuare a febrei cardiovasculare concomi- (B,3) tente La moment, nu exist date bazate pe [4, 22, 23]. dovezi referitor la eciena msurilor ziNot: Preparatele antipice de diminuare a febrei [4, 22, 23]. retice nu previn convulsiile febrile (A,1) [1, 3, 4, 13, 22]. La moment terapia antiedemic este discutabil i, n mare parte empiric [2, 6, 8, 10, 17, 19, 20]. Tratamentul edemului cerebral trebuie direcionat spre corecia cauzelor [8]. Nu este indicat n caz de CF simple la copiii fr patologie neurologic anterioar (A,2) [3, 5, 9, 13, 14, 21]. Tratamentul specic al NTI nu exist [6, 16, 19]. Tratamentul iniial (A,1a): 1. Oxigenaia, ventilaia/intubaia, poziia. 2. Asigurarea perfuziei adecvate a creierului prin meninerea TA. 3. Diminuarea metabolismului sistemic i cerebral prin administrarea preparatelor sedative i antipiretice, hipotermia. 4.Osmoterapia (A,1b). 1. ABC, oxigenoterapia. 2. Terapia antipiretic (A,1). 3. Terapia anticonvulsiv, preparate de eleciune benzodiazepinele, Barbiturate (A,1a) . 1. Terapia de meninere a funciilor organelor vitale: Corecia insucienei respiratorii, cardiace, hepatice, renale.

3.2. Tratamentul edemului cerebral C.5.2

3.3. Tratamentul convulsiilor febrile (CF) C.5.3 3.4. Tratamentul sindromic C.5.4

116

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

Meninerea homeostazei: corecia acidozei metabolice, a dereglrilor electrolitice. Corecia dereglrilor sistemului de hemocoagulare. 2. Tratamentul maladiei de baz.

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1 Manifestrile clinice, clasicarea C.1.1. Neurotoxicoza infecioas (NTI) Se caracterizeaz prin prezena a 3 sindroame: Sindromul inamaiei acute febra, prezena focarului de infecie. Sindromul dereglrilor neurologice variaz de la obnubilare pn la com sau de la excitaie pn la convulsii. Sindromul dereglrii circulaiei sangvine periferice centralizarea sau decentralizarea circulaiei sangvine. Factorii de risc: vrsta de la 3 luni pn la 5 ani, IRVA, vaccinri prolactice efectuate n ultimele 2-4 sptmni, patologia neurologic anterioar, predispoziia ereditar. Clasicarea clinic a NTI Semnele Gradele de severitate a neurotoxicozei clinice I II III Febr Hipertermie 390Hipertermie pn la Hipertermie mai 39,50C 400C nalt de 400C, hipotermie n com Contien Excitaie psihomotorie Inhibiie psihomotorie, somnolen, sopor Accese tonicoclonice, CF complexe Mioz, fotoreacie diminuat Moderat pronunate Tensionat sau bombat Hipotonie Coma

Caracterul Absente sau CF convulsiilor simple Pupile Mioz moderat, fotoreacie vie

Tonice, status epilepticus, dispar n coma profund Mioz pronunat sau midriaz, fotoreacie absent Pronunate, dispar n coma profund

Semne Ridoare occipital meningiene Fontanela anterioar Tonus muscular Reexe tendinoase Nervi cranieni Tensionat Hipertonie Hiperreexie Fr patologie

Estompat, nu pulseaz Hipotonie pronunat sau atonie Hiporeexie sau Hiporeexie areexie Rareori snt implicai Frecvent afectai nervii cranieni III, IV, nervii cranieni III, IV, VII VI, VII, IX.

117

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

Dereglri vegetative

Predomin simpaticotonia (hiperemie, apoi paliditatea tegumentelor cu acrocianoz) TA - n norm/ mrit, tahicardie < 160/ min.

Predomin parasimpaticotonia (paliditate marmorat, cianoz difuz, membre reci) Hipertensiune arterial, tahicardie < 180/min., puls liform Tahipnee ronunat, 70-80/min. Oligoanurie pH 7,3-7,35 BE 7-11 mmol/l pCO2 40-45 mm Hg pO2 60-80 mm Hg

Dereglri vegetative profunde (tegumente sure-cianotice, cu desen marmorat, apar hipostaze) Hipotensiune arterial, tahicardie < 200/min. sau bradicardie Respiraia aritmic, > 80/min. sindrom detres respiratorie Anurie pH 7,14-7,25 BE > 11 mmol/l pCO2 45-60 mm Hg pO2 < 60 mm Hg

Dereglri hemodinamice

Dereglri Tahipnee moderat, respiratoriir 60-70/min. Diurez EAB Adecvat pH 7,35-7,42 BE 2-7 mmol/l pCO2 35-40 mm Hg pO2 80-85 mm Hg

C.1.2. Sindromul hipertermic (SH) Este o variant patologic a febrei, cu modicarea termoreglrii prin majorarea termogenezei i prin diminuarea termolizei, cu creterea temperaturii mai mult de 39-40. Etiologie: infecii, sindrom de deshidratare acut prin diaree, suferina hipotalamic (encefalit, traumatism cranian), hipertonie muscular prelungit (agitaie, convulsii) Factorii de risc: copiii n primele 3 luni de via, maladii infecioase (IRVA, gripa, pneumonia, meningoencefalita, sepsisul, infecii nefrourinare etc.), patologia SNC i cardiac, afeciuni chirurgicale acute (peritonita, osteomielita etc.), reacii alergice i postvaccinale, modicri metabolice i endocrine severe, colagenoze, maligniti, procese de volum, supranclzirea, stri postransfuzionale, administrarea preparatelor anestetice i miorelaxante, intoxicaii accidentale. Manifestri clinice ale SH: Dereglri neurologice: excitaie motorie sau inhibare, halucinaii preponderent vizuale, convulsii tonicoclonice; Dereglarea microcirculaiei sangvine: paliditate marmorat a tegumentelor, acrocianoz, membre reci; Dereglarea funciilor vitale ale organismului hipo- sau hipertensiune arterial, tahicardie, oligurie. C.1.3. Edemul cerebral (EC) Generalizat prezint sindromul de hipertensiune intracranian datorat majorrii coninutului apei extra- i/sau intracelular. Factorii de risc: vrsta de pn la 2 ani, patologia neurologic anterioar, predispoziia alergic, infecii, tumori, traumatisme craniocerebrale, status epilepticus, accidente ischemice cerebrale, alte maladii somatice.

118

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

Manifestri clinice ale EC: Dereglri ale contienei (vezi Scala Glasgow). Sindrom de hipertensiune intracranian (cefalee progresiv, vom cerebral, semne meningiene, edem papilar). Sindrom hipertermic (vezi C.1.2). Sindrom convulsiv (vezi C.1.4). Simptome neurologice de focar (de la afectarea nervilor cranieni unici pn la sindromul bulbar i cel de angajare a substanei cerebrale). Sindroame somatice de insucien poliorganic (respiratorie, cardiovascular, hepatic, renal, suprarenal), coagulare intravascular diseminat etc. Gradul de dereglare a contienei (Scala Glasgow) pentru copiii mai mici de 4 ani Puncte Deschiderea Reacia verbal Rspunsul motor ochilor 6 micrile spontane sau intenionate 5

copilul rde, orientat spre sunet, urmrete obiectele, interactiv copilul plnge, dar poate consolat, interactiv incomplet copilul plnge, periodic neconsolabil, geme, cuvinte fr legtur

retragerea membrelor la stimul tactil, reacie de aprare intenionat la durere exiunea / retragerea membrelor la stimul dureros exie patologic la stimul dureros (decorticare)

spontan

la comenzi verbale la stimul dureros absent

copilul neconsolabil, extenzie patologic agitat, sunete nenteligibile la stimul dureros (decerebrare) plns, rspuns verbal i interactivitatea absente rspuns motor absent

Interpretarea rezultatelor

10-14 puncte obnubilare moderat i profund 9-10 puncte sopor 7-8 puncte coma I 5-6 puncte coma II 3-4 puncte coma III

C.1.4. Convulsiile febrile (CF) Survin la copiii cu vrsta de la 1 lun pn la 7 ani, pe fundalul unor pusee de febra > 38,00C, n absena oricror semne de suferin cerebral, infecii ale SNC, perturbri metabolice. Factorii de risc: vrsta de la 3 luni pn la 5 ani, primele 24h dup debutul febrei, patologia neurologic anterioar, predispoziia ereditar.

119

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

Criterii de diagnostic Vrsta Tipul Durata Se mai repet pe parcursul a 24 de ore Se repet n afebrilitate Statusul psihomotor postictal

Clasicarea clinic a CF CF simple (benigne) de la 6 luni pn la 5 ani generalizate (tonice, tonicoclonice,) 15 minute N

CF complexe de la 3 luni pn la 1 an atonice, focale, +/ generalizare secundar 15 minute + + paralizie reversibil Todd

Status epilepticus: criz epileptic sau serie de crize fr restabilirea complet (decitul psihomotor intercritic) cu durata de 30 de minute sau mai mult. C.2. Investigaiile paraclinice Examenul sumar de snge Examenul sumar de urin EAB Ionograma (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) Testele biochimice (glicemia, ALT, AST, bilirubina, ureea) Osmometria serului (este necesar pentru administrarea osmoterapiei); valoarea normei 280-300 mOsm/l Puncia lombar Indicaii: copii < 12 luni cu sindrom febril; copii cu semne meningiene; copii > 12 luni, cu dereglri ale contienei > 12 puncte (Scala Glasgow); copii < 18 luni cu CF; copii pretratai cu antibiotice anterior de CF. Contraindicaii relative: coma (< 12 puncte Scala Glasgow), simptome de focar n fosa posterioar a creierului, status epilepticus, simptome de oc, insuciena cardiorespiratorie, diateza hemoragic. Oftalmoscopia (n cazul semnelor de EC) Hemocultura, urocultura Radiograa cutiei toracice (pentru excluderea bronhopneumoniei n cazul semnelor infeciei bacteriene) TCC/RMN (n cazul dereglrilor severe ale contienei, semnelor de focar, edemului papilar) Eco-EG (n cazul inaccesibilitii TCC/RMN) EEG (nu este urgent) Monitoringul PIC (nu este investigaie de rutin, se recomand n cazul EC sever (Scala Glasgow 8) sau/i com > 6h; valoarea normei < 20 mm Hg) (A,1b) Consultaia neuropediatrului, neurochirurgului

120

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

C.3.

Diagnosticul diferenial Criterii de diagnostic Vrst Debut acut Semne clinice de IRVA Dereglri ale contienei Febr Convulsii Semne meningiene Semne de focar Dereglri hemodinamice Dereglri respiratorii Analiz general a sngelui PL: transparena PL: presiune PL: citoza PL: nivelul proteinei PL: sterilitate Neurotoxicoz 3 luni 5 ani + + + + + + limfocitoz transparent N (limfocite < 5) N sau + Meningit seroas orice + + + + limfocitoz Meningit purulent orice + + + neutroloz Encefalit orice + + + + + limfocitoz

opalescent tulbure opalescent N sau predomin (predomin predomin limfocitele) neutrolele) limfocitele) N

Monitoringul Cardiomonitoring o FCC. o FR. o TA. Neuromonitoring o Evaluarea clinic a statutului neurologic. o PIC. t0C corpului ecare 30-60 de minute Diurez Cntrire a copilului de 2 de ori per zi (n cazul edemului cerebral) pH-ul sngelui, SaO2 Tratamentul C.5 C.5.1. Tratamentul sindromului hipertermic Terapia antipiretic. Preparate de eleciune:

C.4.

Acetaminofena (Paracetamol) 10-15 mg/kg, i.v., per os sau per rectum, n caz de necesitate poate repetat de 3-4 ori per zi, doza maxim 60 mg/ kg/24h.

121

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

Not: Considernd efectul hepatotoxic, n special la copiii cu vrsta de pn la 2 ani. sau Ibuprofen doza iniial 5-10 mg/kg, n caz de necesitate poate repetat de 3-4 ori per zi, doza maxim 30-40 mg/kg/24h. Not: Este un preparat antiinamator nesteroidian i poate provoca ulcere gastrice, hemoragii digestive, acutizarea astmului bronic, reacii analactice. Paracetamolul i Ibuprofenul nu se administreaz simultan. Al doilea antipiretic se va prescrie n regim de alternare numai n caz de eec al monoterapiei administrate corect! Msuri zice de diminuare a febrei recomandate de OMS: amplicarea circulaiei aerului: ventilator, fereastr deschis, temperatura ambiant 24-25C, administrarea lichidelor orale reci. n unele circumstane, diminuarea rapid a febrei > 41C se poate obine prin combinarea terapiei antipiretice cu frecii cu ap cald (cu 2C sub temperatura corporal). Not: n cazul dereglrii microcirculaiei sangvine msurile zice (dezbrcarea copilului, bile reci, freciile cu alcool etc.) sunt rezervate! C.5.2.1 Tratamentul edemului cerebral n cazul EC sever (Scala Glasgow 3-8 puncte) se ncepe resuscitarea ABC (vezi C.5.2.2). Poziia pat funcional, cu ridicarea capului la 30 (prentmpin staza venoas) Oxigenoterapia (SaO2 > 92%) Asigurarea ventilaiei pulmonare adecvate. n cazul dereglrii evidente a contienei (Scala Glasgow < 12 puncte) sau al semnelor de afectare a trunchiului cerebral intubaie endotrahial i VAP cu PaCO2 35-40 mm Hg Not: n EC refractar poate ecient hiperventilaie uoar cu meninerea PaCO2 30-35 mm Hg. Evitarea hipotoniei arteriale, meninerea TA pentru asigurarea perfuziei adecvate a creierului (nivelul minim al TA sistolic 70 mm Hg + 2 vrsta n ani):

Msuri antioc (protocolul ocul: septic, analactic, cardiogen,


hipovolemic, caloric).

Preparate cu efect inotrop pozitiv Dopamin 0,5%, de la 8-10 mcg/kg/


min, timp de 6-24h. Diminuarea metabolismului sistemic i a celui cerebral prin:

Osmoterapia. n cazul dereglrii de contien >12 puncte (Scala Glasgow), respiraie adecvat i TA stabil se indic:

Administrarea preparatelor antipiretice (vezi C.5.1) Administrarea preparatelor sedative (vezi C.5.3) Hipotermia craniocerebral (aplicaii reci n regiunea capului).

Manitol 20% 0,25-0,5 g/kg, i.v., o dat, n cazul creterii presiunii

intracraniene poate repetat de 3-4 ori; n cazul osmolaritii serului < 320 mOsm/l, dar la administrare repetat risc nalt de efect rebound. Preparatul este contraindicat n cazul insucienei renale.

122

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

cazul osmolaritii serului < 360 mOsm/l, micornd treptat doza (experiena clinic limitat). Not: Preparatele diuretice pot administrate concomitent cu Manitolul, pentru intensicarea efectului diuretic. necesitate doza se majoreaz cu 1-2 mg/kg, dar nu mai devreme de 2 ore de la administrarea precedent; doza maxim 6 mg/kg/24h. Administrarea glucocorticosteroizilor se indic numai n cazul EC vasogen, preparatul de elecie

Saline hipertonice NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h, poate continuat n

Furosemid 1-2 mg/kg pe parcursul a 1-2 min. sau infuzional, n caz de

Dexametazon 0,15 mg/kg, per os sau i.v., ecare 6 ore, cu durata nu mai mult de 2-4 zile. Grad de recomandare - opional. Suportul nutriional. Corecia hipoglicemiei (A,1a) i asigurarea alimentaiei decvate (A,1b). Restricia lichidelor nu este indicat (se menine euvolemia), dar sunt contraindicate soluiile hipotonice (H2O per os, Glucoz 5-10%, i.v.,) (A,1b). Reducerea lichidelor la 1/3 din necesarul bazal se indic atunci cnd: o diureza i densitatea urinar o Na+ seric o TA n norm n caz EC refractar decompresiune chirurgical (la decizia neurochirurgului).

123

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

C.5.2.2 Algoritmul managementului edemului cerebral sever la copii (C,4) [2]

C.5.3

Tratamentul convulsiilor febrile ABC, oxigenoterapia Terapia antipiretic (vezi C.5.1). Not: Nu reduce riscul recurenelor. Terapia anticonvulsiv. Preparate de eleciune benzodiazepine:

Diazepam 0,3-0,5 mg/kg, i.v.


20 min.

(maxim 10 mg) poate repetat peste 10-

124

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

Dac nu exist acces vascular rectal: 0,5 mg/kg la copiii n vrsta de 2-5 ani; 0,3 mg/kg pentru copii de 6-11 ani, poate repetat peste 4 ore. Not: Risc de stop respirator, nu se permite depirea dozei de 3 mg/kg. adolesceni 0,07 mg/kg, n caz de necesitate poate repetat peste 1015 min.; nu se permite depirea dozei de 4 mg/doz. Posed aciune mai prolongat ca Diazepamul. Dac benzodiazepinele nu au fost eciente i convulsiile continu, se administreaz: kg/min.), poate repetat peste 20 minute, 1-2 ori, cte 5 mg/kg. Urmtoarea doz, dup doza de ncrcare, dac nu sunt convulsii, peste 12 ore. Doza de susinere 5-10 mg/kg, n 2-3 prize timp de 4-5 zile. Not: Inhib semnicativ statutul mental i respiraia, provoac hipotonie arterial (doza maxim 30 mg/kg/24h). evitarea hipotensiunii i a aritmiei), poate repetat peste 20 minute, cte 5 mg/kg, maxim 1-2 ori (doza maxim 30 mg/kg/24h). Not: Asigurarea monitoringului pentru depistarea oportun a reaciilor adverse: hipotensiunie, bradicardie i aritmie cardiac pe fundal de administrare. n caz de inecacitate:

Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg, i.v., ncet, n decursul a 2-5 min., la

Fenobarbital doza de ncrcare 10-25 mg/kg/24 de ore, i.v., lent (1 mg/

Fenitoin 10-20 mg/kg n ser ziologic, i.v., lent (0,5-1 mg/kg/min. pentru

Intubaia traheal, cardiomonitoring, monitoring EEG. Anestezia general prin administrarea de Phentobarbital (doza de saturaie 5-10 mg/kg, administrat i.v., cte 0,5-3 mg/kg/h) sau de Midazolam (doza de saturaie 0,2 mg/kg, administrat i.v., cte 0,75-1,0 mcg/kg/mi.n sau 0,05-0,4 mg/kg/h).
C.5.4 Tratamentul sindromic Terapia de meninere a funciilor organelor vitale Corecia insucienei respiratorii, cardiace, hepatice, renale Meninerea homeostazei: corecia acidozei metabolice, dereglrilor electrolitice Corecia dereglrilor sistemului de hemocoagulare. Tratamentul maladiei de baz: Terapia antibacterian empiric pn la identicarea etiologiei (antibiotice cu spectru larg de aciune) se indic: o copiilor n vrsta pn la 3 luni; o copiilor cu dereglri profunde ale contienei, cu aspect toxic; o copiilor cu nivelul de leucocite n sngele periferic < 5 109/l sau > 15 109/l. Terapia antiviral.

125

VII. IRVA cu neurotoxicoz (sindrom hipertermic, edem cerebral, convulsii)

Abrevierile folosite n document CF IRVA EAB EC FCC FR NTI Convulsii febrile Infecie respiratorie viral acut Echilibru acido-bazic Edem cerebral Frecven a contraciilor cardiace Frecven a respiraiei Neurotoxicoz infecioas PL SH SNC TA TCC PIC VAP Puncie lombar Sindrom hipertermic Sistem nervos central Tensiune arterial Tomograe computerizat a creierului Presiune intracranian Ventilaie articial a plmnilor

126

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

VIII. Sepsisul la copil

127

Elaborat de grupul de autori: Valenti Valentin urea Petru Martalog Ana Guragata Ala Curteanu Ana Oglinda Ogl Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef catedr Pediatrie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Doctor n medicin, confereniar-cercettor, IMSP ICDOSMiC Doctor n medicin, asistent universitar, catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu Recenzeni ociali: Petru Stratulat Lidia Dolghier Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Mari Maria Bolocan Specialist principal n pediatrie i neonatologie al MS Specialist principal n anestezie i reanimare pediatric al MS Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Persoana responsabil Stratulat P. Rudi M. Rudi M. Rudi M. Grosu A. Onilov N. Osoianu I. Bolocan M. Semntura

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

128

VIII. Sepsisul la copil

A. Partea introductiv
A.1 A.2 Diagnosticul Codul bolii (CIM 10) Utilizatorii Scopurile protocolului Data elaborrii Data revizuirii Deniia Sepsis, sepsis sever, oc septic, SDOM AP 36.0 36.9 Infecia bacterian a nou-nscutului A40 Septicemia cu streptococ A41 Alte septicemii, inclusiv ocul septic Medici de familie, seciile reanimare-terapie intensiv, seciile de pediatrie Ameliorarea calitii diagnosticului, tratamentului, prolaxiei sepsisului la copiil, diminuarea mortalitii 2010 2013

A.3 A.4 A.5 A.6 A.7

Conferina internaional de Consens asupra Sepsisului Pediatric a propus criterii de deniie, diagnosticare pentru SRIS, sepsis, sepsis sever i oc septic la copii, care au fost publicate n 2005 de ctre Goldstein i colab [1, 5, 7, 8]. Termenul sindrom al rspunsului inamator sistemic (SIRS systemic inamatory response syndrome) a fost acceptat pentru a deni procesul inamator sistemic nespecic care apare dup o gam larg de agresiuni. SRIS exist atunci cnd un bolnav prezint cel puin dou dintre urmtoarele patru criterii, dintre care unul trebuie sa e modicarea temperaturii sau a numrului de leucocite: 1. Febr peste 38,5C sau hipotermie sub 36C (msurat rectal, oral, cateter central). 2. Tahicardie cu frecvena cardiac (FC) peste 2 DS fa de valorile normale vrstei. 3. Tahipnee peste 2 DS fa de valori normale vrstei. 4. Leucocitoz peste 12x109/l sau leucopenie sub 4x109/l, sau prezena a peste 10% din elemente tinere n periferie (nesegmentate). SRIS poate avea o etiologie infecioas i noninfecioas. Sepsisul cuprinde criteriile de denire pentru SRIS asociat sau cauzat de o infecie dovedit sau probabil. Astfel, sepsisul este prezena microorganismelor patogene, a toxinelor acestora n snge sau n esuturi i rspunsul sistemic la aciunea acestora (n care rolul cel mai important l dein mediatoarele endogene ale inamaiei). Diagnosticul de sepsis este cert n cazul existenei unui focar septic primar, apariia focarelor septice metastatice cu unul i acelai germen patogen i cel puin dou din semnele SRIS. Sepsisul sever se denete ca i sepsis asociat cu una dintre urmtoarele modicri: prezena unei disfuncii respiratorii sau o disfuncie cardiovascular, sau cel puin alte 2 disfuncii de organe (neurologic, hematologic, renal, gastrointestinal sau hepatic) i/sau semene de hipoperfuzie tisular. ocul septic este un sepsis sever asociat cu hipotensiune arterial rezistent la resuscitarea adecvat cu lichide i care necesit administrarea de vasopresoare, cu manifestri de hipoperfuzie tisular i disfuncie de organ.

129

VIII. Sepsisul la copil

Termenul de sindrom de disfuncie organic multipl (MODS multiple organ disfunction syndrome) semnic procesul prin care funciile organelor nu mai sunt capabile s menin homeostazia fr intervenie din exterior. Integrarea acestor disfuncii organice ntr-un sindrom reect faptul c sunt strns legate din punct de vedere patogenetic [1, 4]. Atitudinea de a diagnostica i de a trata sepsisul n stadiul preclinic sau cu manifestri clinice nespecice cum ar un focar de infecie plus tulburri de termoreglare, tahicardie/tahipnee, o uoar stare de agitaie sau de letargie, sau un simplu copilul nu merge bine, o hipotensiune arterial ce nu are explicaie sunt binevenite. Dac atitudinea terapeutic nu este adecvat la aceast etap, progresul maladiei se face cu o vitez nebnuit, moartea poate surveni neateptat chiar n cteva ore! Conceptul actual de sepsis implic att evenimentul microbian, ct i rspunsul inamator al gazdei, subliniaz riscul evolutiv de la o etap la alta, ofer criterii concrete, uor de diagnosticat i de monitorizat [1, 2, 10].

B. Partea general
Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) Spitalizarea n secia de reanimare i terapie intensiv Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

B.1. Internarea Diagnosticul precoce, Aplicarea ABC-ului din protocolul evaluarea gradului de Resuscitarea severitate, iniierea Transferul n secia reanimare-terapie imediat a tratamentului intensiv Oxigenoterapia, la necesitate VAP Linia venoas central sau periferic, 2 probe de snge pentru culturi Iniierea perfuziei endovenoase, antibiotice B.2. Diagnosticul Tactica de conduit, Obligatoriu: alegerea Anamneza clinico-epidemiologica tratamentului (caseta C.1.) medicamentos depind Examenul obiectiv (caseta C.2.) de severitatea i de Examenul de laborator (caseta C.3.) complicaiile bolii, Diagnosticul diferenial (caseta C.5.) factorii de risc i Monitoringul (caseta C.4.) maladiile concomitente (premorbidul nefavorabil) B.3. Tratamentul Corecia hipoxemiei Oxigenoterapia, ventilaia asistat Corecia hipovolemiei Resuscitarea adecvat cu lichide Corecia hipotensiunii Eradicarea infeciei Vasopresoarele Antibioticoterapia

Conrmarea diagnosticului. Evaluarea severitii. Diagnostic diferenial. C.1-C.5

Conform formelor clinice, complicaiilor C.6.1 Terapia de suport i adjuvant C.6.2

130

VIII. Sepsisul la copil

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Etiologia Sepsisul poate provocat de orice clas de microorganisme. Etiologia sepsisului la copil este diferit de la ar la ar, este dependent de vrsta, statusul imun, locul i modul infectrii. Periodic are loc schimbul agenilor patogeni ai sepsisului. Diferitele studii etiologice au identicat mai frecvent urmtorii ageni patogeni n sepsis la copii [8, 9, 11]. Etiologia sepsisului la copil n funcie de vrst ie v Grupurile de vrst v Etiologia probabil Sepsisul neonatal precoce Streptococul beta-hemolitic gr. B (primele 5 zile) Escherihia coli Listeria monocytogenes Herpes simplex virus Haemophilus inuenzae Sepsisul neonatal tardiv Staphilococcus aureus, epidermidis (dup 5 zile de via) Escherihia coli, Klebsiella, Pseudomonas Enterococ Enterobacter, Acinetobacter, Serratia Anaerobes Candida Sepsisul la sugar Haemophilus inuenzae Staphilococcus aureus, epidermidis Streptococcus pneumoniae Neiseria meningitidis Sepsisul la copil mare Streptococcus pneumoniae Neiseria meningitidis Enterobacter Haemophilus inuenzae Etiologia sepsisului la pacieni imunocompromii Imunodeciene primare Enterobacter Staphilococcus aureus, epidermidis Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Neutropenie Staphilococcus aureus, epidermidis Escherihia coli Candida albicans Str. pneumoniae, H. inuenzae tip b, Salmonella sp. Citomegalovirus Micobacteria Pneumocistis carini Candida albicans

Asplenie

131

VIII. Sepsisul la copil

Imunosupresiune medicamentoas Disfuncii imune secundare

Citomegalovirus Enterobacter Staphilococcus aureus Aspergillus, candida Enterobacter Staphilococcus saprophitus Streptococcus pyogenes Candida albicans

Etiologia probabil conform focarului infecios (la care se adaug i infeciile nosocomiale!) (dup F. Leclerc i colab., 2007) Ombilical, cutanat Staphilococcus aureus, epidermidis Escherihia coli Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae Haemophilus inuenzae tip B Staphilococcus aureus, epidermidis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter saprotus

Pulmonar

La pacieni intubai Endocardit Intestinal Renourinar Cateter Epiglotit, celulita bucal, abces retrofaringean, celulit periorbital Meningita Infecie osteoarticular

Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus Enterobacteriaceae Enterobacter Escherihia coli Escherihia coli Klebsiella, Proteus Enterococcus spp. Staphilococcus aureus, epidermidis Enterobacterii, Pseudomonas, Levuri Haemophilus inuenzae tip b, Str. pneumoniae, Str. pyogenes S. aureus, Fusobacterium necrophorum. Str. pneumoniae, N. meningitidis, H. inuenzae, tip b. S. aureus, S. pneumoniae, S. pyognes, H. inuenzae, tip b., Klebsiella kingae.

Factori de risc crescut, care creeaz condiii favorabile infectrii copilului: factori materni, prin risc crescut de contaminare bacterian perinatal: febra n sarcin 38C, infecii genitourinare n sarcin, maladiile cu transmitere sexual, purttoare de streptococ B, corioamnionit, endometrit, ruperea prematur de membrane > 18 ore, ruperea membranelor 37 de sptmni, bacteriurie cu Streptococ beta-hemolitic, gr. B, n sarcin,

132

VIII. Sepsisul la copil

avorturi repetate, complicaii obstetricale procedee invazive, naterea prematur, activitate sexual n ultima lun de sarcin, utilizarea antenatal a glucocorticosteroizilor n cazurile cu membrane rupte, lichid amniotic modicat, fetid, secreie vaginal, leucocitoz matern >15-18x109/l; factori fetali: prematuritate, mic pentru vrsta gestaional, sex masculin, aspiraia de meconiu, asxia, proceduri de reanimare, pneumopatii, anomalii congenitale, imunodeciene primare, afeciuni cutaneo-mucoase, hipotermie, tahicardie fetal > 160 bti/min; ali factori: selectare i rspndire larg de bacterii (fungi) rezistente la antibioticele uzuale, mai ales n SATI, materniti, seciile chirurgie; lipsa unor metode bacteriologice de diagnosticare precoce i ecient; progresul tehnic actual (ngrijirea i supravieuirea copiilor cu greutatea de la 500 grame, cu diverse anomalii, fundal nefavorabil); splare pe mini insucient de ctre personalul medical, prini. Pacieni pediatrici cu risc crescut de sepsis: aarea n unitate de terapie intensiv, alimentaie parenteral; folosirea pe scar larg a cateterelor, a dispozitivelor mecanice, a ventilaiei mecanice; copiii cu terapie antimicrobian cronic; copiii cu malnutriie, cu probleme medicale cronice subiacente; copiii cu imunosupresie: transplant, chimioterapie, corticoterapie, imunodeciene primare sau secundare, splenectomie, neutropenie; protecia antiinfecioas puin ecient la nou-nscui i la sugari. Factori de risc major pentru bacteriemia cu bacili gram-negativi includ monitoringul invaziv, medicamente ce determin neutropenia, arsurile, diabetul zaharat, bolile limfoproliferative; cu bacili gram-pozitivi includ cateterismele vasculare, monitoring invaziv, injectrile intravenoase frecvente, arsurile; pentru infecia fungic la pacienii imunodeprimai, neutropenie, terapie cu antimicrobiene. C.1.1. Epidemiologie Incidena mortalitii n sepsisul sever rmne inacceptabil de nalt n majoritatea centrelor de tratament al sepsisului, n poda progreselor terapeutice. Totui mortalitatea general s-a redus n sepsisul sever de la 97% pn la 9% iar n ocul septic de la 40% pn la 20% [1, 2, 9]. Incidena real nu este cunoscut. Sepsisul se estimeaz a a XII-a cauz de mortalitate la copilul sub 12 luni i a IX-a la copilul de 1-4 ani [17]. Un raport din 2004 al OMS precizeaz c anual din aceast cauz mor 1,6 mln nou-nscui. Incidena i rata mortalitii variaz cu vrsta [Watson R., 2003, ecare al 4-lea prematur este diagnosticat cu sepsis, sepsisul este de 10 ori mai frecvent la sugar versus copilul mare) i cu patologia asociat divers. n SUA, incidena este de circa 400 000 de cazuri de sepsis per an, dintre care 200 000 cu oc septic i circa 100 000 de decese anual. n Anglia, incidena este de circa 60 000 de episoade septice per an. Conform unor studii, 25% dintre copiii din unitile de terapie intensiv dezvolt oc septic cu hipotensiune i cu hipoperfuzie tisular.

133

VIII. Sepsisul la copil

C.2.

Examenul zic MANIFESTRI CLINICE N SEPSIS LA COPIL Nu exist elemente clinice specice, certe, distinctive pentru infecia sistemic n pediatrie. Debutul infeciei la copil este, n general, nespecic, se dezvolt gradual, variaz de la caz la caz, n funcie de vrst, calea de infectare, receptivitatea organismului. n momentul n care semnele clinice snt bine conturate, diagnosticul este tardiv, iar antibioterapia inecient i mortalitatea nalt. Semnele i simptomele iniiale de sepsis includ criteriile de SRIS la copil: instabilitate termic cu febr de peste 38,5C sau hipotermie sub 36C, frecvent fr focar de infecie, tahicardie (sau bradicardie la sugar), tahipnee, alterri ale strii neurologice, leucocitoz sau leucopenie [conform IPSCC, 2005]. Prezena a cel puin 2 modicri (una dintre care trebuie s e modicarea temperaturii sau a numrului de leucocite) i context infecios sunt suciente pentru sepsis. SRIS este componenta obligatorie a sepsisului, semnele apar precoce, la ptrunderea toxinelor i a numeroselor mediatoare n circulaia sistemic, constat faptul c focarul infecios i-a pierdut autonomia. Modicri n comportamentul copilului: impresia c copilul nu evolueaz observ i mama, i asistenta medical: copilul refuz hrana, bea cu dicultate, vars, dac este forat, regurgiteaz abundent, pare anormal de somnolent, geme la examen, plns slab/scncet, scade n greutate. Manifestri cutanate: icter, acrocianoz, desen marmorat, coloraie surie-pmntie a pielii, elemente purulente, plgi sau erupii, conjunctivit, purpur peteial echimotic extensiv, uneori pn la necroz cutanat (meningococul, haemophylus inuenzae); eritrodermie generalizat (sthaphylococus aureus, streptococcus phyogenes) etc. Manifestri neurologice: sunt frecvente i precoce, iniial o agitaie, iritabilitate, tremor, apoi apatie, somnolen, hipo- / hipertonus, micri anormale ale globilor oculari, letargie, convulsii, fontanel bombat, redoare occipital, semne pozitive Kernig, Brudzinski, Lessaje. Manifestri respiratorii: tabloul clinic de detres respiratorie: dispnee, tahipnee, tuse, crize de apnee > 15 sec, tirajul cutiei toracice, geamt respirator spontan, gfit, hiperventilaie, hipoxemie. Dereglri gastrointestinale: inapeten, anorexie, vrsturi repetate, stagnarea curbei ponderale, meteorism, reziduuri gastrice anormale, diaree cu mucus sau snge, peritonit, splenomegalie, hepatomegalie progresiv, ileus. Ulceraiile de stres pot duce la hemoragie gastrointestinal superioar. Dereglri renale: disurie, oligurie, anurie. Manifestri cardiovasculare: tahicardie/bradicardie, TA cu 2 DS fa de valori normale vrstei, acrocianoza, aritmiii, recolorare capilar > 3 sec, dilatare a limitelor matitii relative a cordului, zgomote cardiace atenuate, suu sistolic. Sindrom hemoragic: peteii, echimoze, vome cu za de cafea, sngerri din locuri injectate semne de SCID. SCID anuleaz circulaia n teritoriile afectate contribuind la agravarea ischemiei, a acidozei tisulare i deci a suferinei celulare. Semnele i simptomele infeciei cauzale: pneumonie, meningit, pielonefrit, osteomielit.

134

VIII. Sepsisul la copil

Meningita este frecvent asociat cu sepsisul la nou-nscut i la sugar (circa 25-30%), se manifest prin: febr, fr focar de infecie; nu poate suge (sugar), nu poate bea sau bea cu dicultate; vrsturi repetate (nereferitoare la alimentaie i alte semne gastrointestinale); cefalee pronunat i/sau dureri n partea anterioar a gtului (copil mare); somnolen anormal, vigilen sczut, sopor; sau agitaie psihomotorie, hiperestezie cutanat, ipt strident, fotofobie, hiperacuzie; micri anormale ale globilor oculari; episoade de apnee repetate; crize convulsive focale sau generalizate; erupii cutanate peteiale sau purpur hemoragic (pe membre inferioare, fese); fontanela anterioar bombat (tardiv); semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinski, semn Lessaje); semne de hipertensiune intracranian: anizocorie, poza rigid, deciene motorii/senzoriale, ritm respirator neregulat/apnee; lichidul cefalorahidian: celulele neutrole > 10mm3, glucoza < 1,5 mm/l, proteina > 0,4 g/l, coloraia dup Gram, nsmnarea bacteriologic. Infecia cilor urinare: febr, fr focar de infecie, frisoane; semne de intoxicaie general: slbiciuni, vome, diaree, hiperexcitabilitate, cefalee; dureri abdominale n ancuri, dureri lombare; miciuni frecvente (uneori rare) i dolore, dureri suprapubiene, incontinen urinar; microscopia urinei necentrifugate: neutrole > 5 n cmpul microscopic, bacterii; ecograa abdominal (n funcie de caz, la patul pacientului); urocultura. Osteomielita, artrita septic: semne de intoxicaie general: febr, inapeten, vome, diaree, hiperexcitabilitate, cefalee; limitarea (evitarea) micrilor n membrul afectat, nu calc pe piciorul bolnav; edem local dureros n zona afectat a osului; articulaia afectat erbinte, edemat i dureroas; radiograa este inutil la debutul bolii; artrita septic puncia articulaiei i examinarea coninutului. Pneumonia: febra (constant prezent, frecvent unic simptom) + unul sau mai multe din urmtoarele: respiraia accelerat: copil sub 2 luni > 60/min; 2-12 luni > 50/min; 1-5 ani > 40/min; peste 5 ani > 30/min (valoare predictiv mare, n special copil mic);

135

VIII. Sepsisul la copil

tusea i/sau respiraia dicil; otaia aripilor nazale, micri de piston ale capului, gfit la sugari; tirajul cutiei toracice la inspiraie; tirajul intercostal la copilul mare; cianoza central, senzaie de lips de aer, durere toracic; diminuarea murmurului vezicular, raluri umede mici/crepitaie, matitate/ submatitate localizate, diminuarea rezonanei vocale n zona exsudatului; pulsoximetria cu Sa O2 sub 92%; radiograa toracic. ocul septic este o etap n evoluia sepsisului sever. Caracteristic pentru ocul septic sunt anomaliile de perfuzie, disfuncia de organ, hipotensiunea arterial rezistent la resuscitarea lichidian i care necesit administrarea de vasopresoare. Se recomand recunoaterea precoce a ocului septic pediatric, folosind examenul clinic i nu teste biochimice. n mod ideal, ocul ar trebui s e diagnosticat nainte de apariia hipotensiunii arteriale, n baza semnelor clinice care includ: ocul cald, hipertermie, tahicardie, tegumente calde, bine ocul compensat, colorate, puls periferic accelerat, reumplere capilar faza hiperdinamic < 2 sec, gradientul de temperatur central/periferic < 300C. Poate confuzie mental, oligurue. RVP sczut, DC crescut, TA n norm. ocul rece, tahicardie, confuzie mental, puls periferic sczut/ ocul decompensat, absent, tahipnee, reumplerere capilar > 3 sec, faza hipodinamic extremiti reci i umede, cianotice, debit urinar < 1,0 ml/kg/h, diferena dintre temperatura central i cea periferic > 300C, alte semne SDOM ocul refractar la oc care persist n poda administrrii circa 60 lichide/rezistent la ml/kg de lichide (n funcie de caz) i Dopamin n dopamin perfuzie 10 mcg/kg/min. ocul rezistent la catecolamine ocul refractar oc care persist n poda administrrii de catecolamine cu aciune direct Adrenalin sau Noradrenalin oc care persist n poda administrrii de ageni inotropi; vasopresoare, vasodilatatoare; a terapiei de meninere a homeostazizei metabolice (Glucoz, Calciu) i hormonale (tiroidiene, Insulin, Hidrocortizon)

Alte date oc septic, criterii pentru diagnosticul de SDOM, complicaii sepsis (vezi Protocolul clinic naional ocul la copil).

136

VIII. Sepsisul la copil

Tabelul 1. Variaiile de frecven cardiac, respiratorii, de presiune arterial sistollic i de numr al leucocitelor n funcie de vrst Grupul de Frecvena Tahicardia Bradicardia Leucocitele TA vrst respiratorie (x109/l) sistolic (mmHg) 0-7 zile > 50/min > 180/min < 100/min. > 34 < 65 7 zile 1 lun > 40/min > 180/min < 100/min. > 19,5 sau < 75 <5 1 lun > 34/min > 180/min < 90 min. > 17,5 sau < 100 1 an <5 2-5 ani > 22/min > 140/min Nu se aplic > 15,5 sau < 94 pentru SRIS < 6 6-12 ani > 18/min > 130/min Nu se aplic > 13,5 sau < 105 pentru SRIS < 4,5 13-18 ani > 14/min > 110/min Nu se aplic > 11 sau < < 117 pentru SRIS 4,5 Goldstein B., Giroir B. International pediatric sepsis consensus conference: Denitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; vol. 6 (1):2-8. C.3. Investigaiile paraclinice Diagnosticul de laborator. Nu exist un test sau teste de laborator specice pentru sepsis. Examene cu valoare predictiv pentru sepsis. La etapa precoce a sepsisului, sub aciunea agentului patogen, a citokinelor proinamatoare i a complementului activat are loc o revrsare de polimorfonucleare (PMN) n torentul circular. Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru sepsis Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel de consultativ staionar 9 Leucocitoz > 12x10 /l O O 9 ( > 20x10 /l la nounscut). Neutroloz > 10%. sau Leucopenie < 4x109/l (< 5x109/l la nou-nscut) Indicele leucocitar > 0,3 Trombocite < 150x109/l Raport neutrole imature/neutrole totale > 0,2

1. Hemoleucograma

137

VIII. Sepsisul la copil

2. Sumarul urinei 3. Proteina C-reactiv 4. Fibrinogen TP, TPT, PDF

> 10 leucocite n cmp, proteinurie > 15 mg/ml > 3,5 g/l sau < 2,0 g/l crescute n SCID

O O O O O

5. Glicemia,ureea, > 2 DS conform vrstei bilirubina, transaminazele 6. Echilibrul acido-bazic pH < 7,35 PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg BE > -5 mEc/l Nivel lactat seric peste 2 mmol/l, semn precoce 7. Electroliii serici: K, Ca, Na, Cl 8. Puncia lombar 2 DS conform vrstei n LCR > 10 cel/mm3; proteina > 150 mg/dl Glucoza < 1,5 mm/l. Pneumonie n focar, hipervolemie, focare conuente, ICT > 0,60 la nou-nscut; > 0,55 la 1 an; > 0,50 la 2 ani; inltrate difuze bilateral ARDS tahicardie/bradicardie 2 DS conform vrstei, modicare ST-T, microvoltaj Valori patologice: FE < 50% FS < 25%; vcf < 1circ./ sec. Creterea aceluiai microb din toate probele

O O

9. Radiograa toracic

10. ECG

11. ECO-CG Doppler

12. Investigaiile bacteriologice: hemocultur din dou vene periferice (5 ml snge) (pozitiv n 510% cazuri de sepsis) urocultura coprocultura cultura LCR

O O O

138

VIII. Sepsisul la copil

C.4.

C.5.

Monitoringul bolnavilor cu sepsis / oc septic 1. Parametrii clinici: Temperatura central i periferic; TA, frecvena cardiac, frecvena respiraiilor; frecvena i amplitudinea pulsului; timpul de reumplere capilar; debitul urinar (msurat prin cateterism vezical) pe ore i pe zi; starea senzorial; cntrirea zilnic. 2. Parametrii de laborator: Hb, Ht, Fr, pulsoximetria; proteina C-reactiv, ali reactani de faz acut; uree, transaminaze, timp de protrombin; Ph, astrup, electrolii, glicemie, calcemie. 3. Parametrii hemodinamici: Eco-Doppler la patul pacientului (pentru debit cardiac, indice cardiac). PVC: ofer informaii despre presarcin i capacitatea de contracie a cordului (VN 11-21 cmH2O sau 8-15 mmHg). PPCP: VN 16-24,5 cm H2O sau 12-18 mmHg aduce informaii despre postsarcin. Presiunea intraarterial prin cateterizarea arterei radiale. Temperatura cutanat i cea rectal. Diagnosticul pozitiv: Criterii de diagnostic pentru sepsis (adaptate pentru adult, 2008) Infecie documentat sau suspectat i unele dintre urmtoarele: Variabile generale: Hipertermie sau hipotermie (temperatura rectal > 38,5C sau < 35C). Tahicardie, tahipnee cu 2 DS pentru vrsta (poate absent la pacient hipotermic). Starea mental alterat, edeme periferice (copil) sau suprancrcare cu lichide (adult). Hiperglicemia (glucoza > 7,7 mmol/l) n absena de diabet (adult), copil hipoglicemie mai frecvent. Variabile inamatorii: Leucocitoz > 12x109/l sau Leucopenie < 4x109/l, sau Leucocite n norm, dar forme imature > 10% VSH-ul >15 mm/h Proteina C-reactiv, cu 2 DS peste valoarea normei Procalcitonina plasmatic cu 2 DS peste valoarea normei Variabile hemodinamice: Hipotensiune arterial (scdere TA cu 2 DS fa de norma vrstei) Variabile de disfuncie multiorganic: Hipoxemia arterial (PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 88-90%) Oligurie acut (urin < 0,5 ml/kg/h n poda resuscitrii adecvate cu lichide) Creterea creatininei serice > 0,5 mg/dl Anomalii de coagulare (TPT > 60 sec), trombocitopenie (trombocite < 100x109/l)

139

VIII. Sepsisul la copil

C.6.

Ileus Hiperbilirubinemia (bilirubina seric > 70 mmol/l) Variabile ale perfuziei tisulare: Creterea concentraiilor plasmatice de Lactat Scderea umplerii capilare Diagnosticul difereniat: forme generalizate de infecii bacteriene ca Salmoneloza, tuberculoza diseminata, BCG-ita generalizat; forme generalizate de infecii virale: enterovirus, CMV, herpes virus; forme localizate de infecii severe ca: peritonita, mediastinita, pneumonia distructiv, osteomielita, meningita purulent, enterita ulceronecrotic; infecii micotice generalizate, n special la pacienii oncohematologici (candidoza, aspergiloza); la nou-nscut, sugar dereglri metabolice ereditare, care au semne caracteristice de SRIS, dar nu necesit antibioterapie; ocul septic de alte forme de oc (socul cardiogenic, hipovolemic nonhemoragic). Tratamentul Toi copiii suspectai de sepsis bacterian trebuie internai pentru a monitorizai i tratai n ateptarea rezultatelor culturilor. Un copil cu compromitere cardio-respiratorie sau neurologic, care necesit stabilizare n cardul Departamentului de urgen, trebuie internat ntr-o unitate pediatric de terapie intensiv, din cauza riscului de evoluie a bolii. I. Managementul primei ore impune evaluarea clinic i iniierea msurilor de resuscitare II. Terapia de suport i cea adjuvant Managementul primei ore evaluarea clinic i iniierea msurilor de resuscitare Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii Asigurarea accesului intravenos sau a celui intraosos Terapia infuzional i corecia glicemiei Terapia antibacterian Terapia cu inotropi, vasoconstrictoare, vasodilatatoare Corticoterapia

C.6.1

C.6.1.1

Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii: restabilirea oxigenrii i a perfuziei sunt principalele prioriti n tratamentul iniial al sepsisului. Aplicarea ABC-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Este necesar a asigura un debit crescut de Oxigen, uneori suplimentarea Oxigenului se va realiza prin: intubaia endotraheal cu ventilaia articial pulmonar, monitorizare continu a frecvenei cardiace, a respiraiei i a presiunii sangvine, msurarea continu a saturaiei n oxigen. Pe toat durata evalurii i n timpul efecturii unor proceduri, trebuie acordat o atenie deosebit la meninerea deschis a cilor aeriene. Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic sunt recomandate atunci cnd pacientul sufer de insucien circulatorie sau respiratorie avansat, sau are loc compromiterea neurologic.

140

VIII. Sepsisul la copil

Intubaia este indicat i n cazul unor pacieni septici care necesit transportare i internare n staionar. Ventilaia articial pulmonar nu are grad de recomandare. Datorit capacitii reziduale sczute a aparatului respirator, copii de vrst fraged i nou-nscuii necesit frecvent intubaie orotraheal la debutul maladiei. Grad de recomandare: (B,2b). C.6.1.2 Asigurarea accesului intravenos Asigurarea accesului intravenos este necesar s se asigure imediat accesul vascular (se va prefera abordul venelor magistrale: femurale, subclaviculare, jugulare; sau abordul intraosos). Terapia infuzional i corecia glicemiei Orice pacient cu sepsis sever/oc septic trebuie considerat de la debut ca ind n hipovolemie relativ! De iniiat terapia lichidian cu 20 ml/kg/corp de soluii cristaloide (ser ziologic sol. NaCl 0,9% sau Ringer lactat) i/sau coloide (Dextran, Plasm), bolus timp de 5-10 minute. Dac persist semnele de perfuzie sczut, este necesar de administrat bolus repetat de ser ziologic, urmat de evaluri repetate ale strii generale, FC, TRC, debitul urinar. n astfel de cazuri este necesar de introdus un cateter Foley permanent, pentru a monitoriza rspunsul adecvat la resuscitarea volemic, prin stabilirea unei diureze adecvate (1-2 ml/kg/h). Dac frecvena cardiac, starea neurologic nu se amelioreaz este necesar de mrit cantitatea de lichide pn la 60 ml/kg (n situaii particulare ca ocul hipovolemic, pierderile lichidiene nedepistate i pn la 200 ml/kg) n prima or cu condiia s nu apar semne de cretere a volumului intravascular (creterea efortului respirator, raluri, ritm de galop, hepatomegalie). Hepatomegalia aprut dup refacerea lichidian (ca urmare a creterii volumului intravascular) este un semn posibil de evaluare a ecienei terapiei volemice similar creterii presiunii arteriale (atunci cnd aceasta a fost iniial sczut). La pacienii adecvat resuscitrii cu lichide, dar care dezvolt ulterior semne de suprancrcare, se vor utiliza diureticele. Terapia infuzional cu cristaloizi este recomandabil. Grad de recomandare: (A,1b). Terapia cu lichide dup prima or va direcionat la: normalizarea perfuziei periferice, PVC, debitului cardiac. Soluiile cristaloide rmn de prima alegere la pacienii cu hemoglobina > 10g/dl. Transfuzia de mas eritrocitar poate recomandat copiilor cu hemoglobina < 100g/l. Plasma congelat este recomandat pacienilor cu timpul de protombin prelungit n perfuzie i nu bolus. Dac terapia seriat cu bolusuri de cristaloizi nu restabilete semnele de perfuzie adecvat, tensiunea arterial, se recomand utilizarea preparatelor inotrope i vasoconstrictoare (vezi mai jos). Dopamina este inotropul de prima alegere se administreaz titrat n doze de la 5 mcg/kg/min pn la 20 mcg/kg/min (dozele mici produc vasodilataia coronarian, intestinal, renal, doze mai mari cresc contractilitatea miocardic, rezistena vascular periferic, frecvena cardiac, efectul global ind creterea TA).

C.6.1.3

141

VIII. Sepsisul la copil

Dac pacientul rmne hipotensiv i perfuzie tisular, inadecvat dup terapia cu lichide i Dopamina, este oc rezistent la Dopamin, trebuie rapid recunoscut i tratat cu vasopresori noradrenalin/adrenalin (C,4). La copil cu oc septic rece (tegumente marmorate, extremiti reci, puls periferic diminuat, timp de recolorare capilar > 3 sec) se va da start Epinefrinei. n doze mici (0,05-0,2 mcg/kg/min) are efect inotrop, produce vasodilataie periferic prin scderea RVS, dar volumul de ejecie i debitul cardiac cresc i TA ascensioneaz moderat. n doze mari (0,3 mcg/kg/min) produce vasoconstrice cu creterea TA, efecte cardiace beta i alfa adrenergice (tahicardie, crete contractilitatea). Este mult mai frecvent utilizat la copil, n special sub 1 an, fa de adult. Doza de Epinefrin este 0,05-1,0 mcg/kg/min. Grad de recomandare: (D,5) n ocul septic cald cu membre calde, timp de umplere capilar normal, puls sltre (oc septic cu debit cardiac normal i RVS sczut) se va iniia terapia cu Noradrenalin. (Grad de recomandare: D,5) Noradrenalina n doze mici (sub 0,3 mcg/kg/min) are efecte inotrop i cronotrop pozitiv, crete TA medie prin efecte vasoconstrictoare periferice, crete uxul sangvin regional, extracia de oxigen, debitul urinar, nemodicnd ia c frecvena cardiac, volumul de snge expulzat. Noradrenalina este inotropul de prima linie n ocul septic la copilul mare (C,4). Doza de Noradrenalin este de 0,05-1,0 mcg/kg/min., ncepnd cu doze minime, apoi se titreaz dup efectul scontat. Administrarea de catecolamine se face pn la normalizarea presiunii de perfuzie i a saturaiei cu oxigen peste 70% n VCS. Se recomand a menine presiunea arterial medie 65 mmHg. Grad de recomandare: (B,3b) Hipoglicemia trebuie identicat precoce prin teste efectuate la patul pacientului i corectat prin administrare de Glucoz 15-20% ca bolus 0,50,75 g/kg/h. Important este a menine glicemia constant ntre 4,1-6,1 mmol/l. Terapia de corecie a glicemiei nu are grad de recomandare. La pacientul cu ventilaie asistat, administrarea de lichide ca int servete valoarea presiunii venoase centrale (cretere de la 8 pn la 12 mmHg). Mai apoi, de obicei, sunt cerine stricte. Grad de recomandare: (B,3b). Terapia infuzional cu cristaloizi sau coloizi se restarteaz n cazul hipovolemiei timp de 30 min. Administrarea rapid se recomand de realizat pacientului cu perfuzie tisular precar. Grad de recomandare: (D,5) C.6.1.4 Terapia antibacterian Antibioterapia trebuie administrat precoce i nu trebuie ntrziat n ateptarea punciei lombare, atunci cnd pacientul este instabil pentru efectuarea acestei proceduri. Culturi din probe de snge, sau din lichide biologice, locurile cu infecie potenial trebuie obinute naintea iniierii terapiei antimicrobiene. Totodat terapia antibacterian trebuie administrat dup ce au fost aplicate msurile suportative generale. Ceftriaxon 100 mg/kg i.v., i.o., se va efectua mpreun cu terapia infuzional n special n timpul transportrii pacientului sau cnd sunt prezente mai mult de 2 dintre simptomele enumerate n continuare: Letargie. Erupii peteiale. Schimbri ale semnelor vitale i prezena semnelor de oc. Semnele precoce de oc compensat: bradipnee, tahicardie sau bradicardie moderat, TRC < 3 sec, TA n norm.

142

VIII. Sepsisul la copil

Hipotermie. Semne de descretere a perfuziei tisulare: TRC > 3 sec, paloare a tegumentelor, cianoza, extremiti reci, SaO2 < 90% la aerul din camer. Semene de rigiditate occipital. Fontanel anterioar pulsativ. Terapia antibacterian este esenial n sepsis i n ocul septic la copil i oblig la: - Efectuarea a minim dou hemoculturi (una periferic, celelalte de pe cateterele centrale, dac au fost montate de peste 48 de ore), probe de urin, lichid cefalorahidian, lichid pleural, secreii plag etc. pentru certicarea diagnosticului. - Iniierea imediat, din prima or de la identicarea sepsisului sever sau a ocului septic: - Se vor folosi asocieri de antibiotice bactericide eciente pentru ambele tipuri de bacterii gram-pozitive i gram-negative, cu penetrare bun n LCR i n focarul infecios, se vor folosi dozele maxime recomandate de antibiotice (n funcie de vrst), administrate intravenos n bolus sau infuzii rapide, ajustri la funcia renal, la necesitate. - Terapia empiric iniial se bazeaz pe sursa suspect, cunoaterea agenilor patogeni probabili, depinde de vrst i de circumstanele infectrii, factorii de risc specici; la copilul anterior sntos cu Cefalosporine de generaia a III-a (Cefotaxim, Ceftazidim, Ceftriaxon), n asociere posibil cu aminoglicozidele. - Antibioticele, a cror administrare este nsoit de eliberare de cantiti mici de endotoxin sunt reprezentate pentru germeni gram-pozitivi: Vancomicina, Teicoplanina, Aminoglicozide (Gentamicina), cefalosporine generaia III-a n monoterapie sau n asociere cu Vancomicina; pentru germenii gram-negativi: Ceftriaxon, imipeneme n monoterapie sau n asociere cu Vancomicina. - Reevaluarea antibioterapiei la 48-72 de ore, pentru a face terapiaintit. - Se recomand antibioticoterapia combinat empiric doar la bolnavi cu neutropenie, infecie cu Pseudomonas aeruginosa. - ntreruperea antibioticului, dac se exclude cauza infecioas. - Durata tratamentului cu antibiotice este de 10-14 zile n sepsis, circa 3 sptmni n meningite, iar n osteit, artrit septic sau pielonefrit pn la 4-6 sptmni. Grad de recomandare: (D,5) Terapia antibacterian recomandat n funcie de ageni patogeni tipici v vrstei. Grup de vrst v Bacteriemie Sepsis Meningit ocult Nou-nscui: Nu este Ampicilina Ampicilina Staph. aureus, cazul 100 mg/kg 100 mg/kg epidermidis (coagulazo + Cefotaxim + Cefotaxim negativ), 50 mg/kg sau 50 mg/kg sau Escherihia coli Ceftriaxon 50 Ceftriaxon 50 Klebsiella, Pseudomonas mg/kg mg/kg aeruginosa, enterobacter, Candida

143

VIII. Sepsisul la copil

Sugari: Haemophilus inuenzae, Staph. aureus, epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Neiseria meningitidis, Salmonella

Nu este cazul

Ampicilina 100 mg/kg + Cefotaxim 50 mg/kg sau Ceftriaxon 50 mg/kg n plus luai n consideraie Vancomicina 15 mg/kg Cefotaxim 50 mg/kg sau Ceftriaxon 50 mg/kg, n plus luai n consideraie Vancomicina 15 mg/kg

Ampicilina 100 mg/kg + Cefotaxim 100 mg/kg sau Ceftriaxon 100 mg/kg plus Vancomicina 15 mg/kg

Copil mare: Streptococcus pneumoniae, Neiseria meningitidis, Enterobacter, Haemophilus inuenzae

Ceftriaxon 50 mg/kg

Cefotaxim 100 mg/kg sau Ceftriaxon 100 mg/kg plus Vancomicina 15 mg/kg

C.6.1.5

n primele 2 luni de via, se recomand administrarea de Ampicilin 100 mg/kg i de Cefotaxim sau de Ceftriaxon 50 mg/kg i.v. La copiii n vrst de 3 luni sau mai mari se recomand Cefotaxim sau Ceftriaxon 50 mg/kg i.v. Doza se crete pn la 100 mg/kg, dac nu s-a exclus meningita, pentru a facilita ptrunderea antibiticului n LCR. La sugari i la copiii mari: Cefotaxim 50 mg/kg cu Vancomicin 15 mg/kg. Este necesar de monitorizat cu atenie pacienii dup administrarea antibioticelor, pentru c exist riscul de colaps vascular brusc cauzat de liza bacterian i eliberarea de endotoxine. Controlul sursei infecioase Fiecare pacient cu sepsis este evaluat pentru depistarea sursei infecioase i controlul ei, innd cont c majoritatea septicemiilor nosocomiale sunt provocate de catetere endovasculare. Recamandri de baz: depistarea precoce a sursei infecioase (C,4), dar nu mai trziu de primele 6 ore de la prezentare (D,5); instaurarea msurilor de control al sursei: drenarea focarului purulent; debridarea maselor necrotice, nlturarea dispozitivelor infectate, eradicarea sursei de contaminare continu (intervenie chirurgicala) (C,4); aplicarea metodelor de control al sursei imediat dup resuscitarea iniial adecvat (C,4). Excepie: pancreonecroza infectat n care intervenia chirurgical nu poate amnat (B,2); selecia metodelor de control al sursei benecii maximale i dereglri zioligice minime (D,5); nlturarea dispozitivelor endovasculare dac ele sunt sursa infeciei (C,4). Corticoterapia Corticoterapia este controversat n stadiul de sepsis, de sepsis sever (efect nul pentru unii, benec pentru alii).n prezent, atitudinea este de a administra doze mici de Hidrocortizon repetat i doar n ocul septic (dozele mari scad MIF factorul de inhibiie a migrrii macrofagelor).

144

VIII. Sepsisul la copil

Efectul benec poate obinut, doar dac este administrat precoce. n prezent, nu exist consensus referitor la rolul i la doza cea mai ecace n ocul septic la copil, dar poate alternativ la pacienii cu oc septic rezistent la catecolamine, cu insucien corticosuprarenal cert sau suspicionat. Se va doza Cortizonul plasmatic nainte de iniierea terapiei. Hidrocortizonul n doza de oc 50mg/kg i.v. Urmat de aceeai doz PEV n 24 de ore se indic n ocul refractar la catecolamine. Grad de recomandare: (B,3b) C.6.1.6. Terapia cu inotropi-vasoconstrictoare, vasodilatatoare Dac tratamentul infuzional adecvat nu restabilete perfuzia tisular i TA adecvat (dup 45-60 de minute), se constat oc refractar la lichide i impune asocierea suportului inotropic i cu vasopresoare. Scopul creterea debitului cardiac (inotrop) prin creterea contractilitii miocardului. Se va ncepe cu Dopamina, prima alegere, se administreaz titrat n doze de la 5 mcg/kg/min. pn la 20 mcg/kg/min. (n doze mici produce vasodilataie coronarian, intestinal, renal, dozele mai mari crete contractilitatea miocardic, rezistena vascular periferic, frecvena cardiac, efectul global ind creterea TA). Odat efectul terapeutic obinut, se continu perfuzia n acelai ritm timp de mai multe ore. Grad de recomandare: (C,4) Dobutamina (efect inotrop pozitiv, efect cronotrop minim, vasodilatator) este un preparat inotrop de prima folosin la pacienii cu debit cardiac sczut (msurat sau suspect prin extremiti reci, reumplere capilar prelungit, debit urinar sczut) i TA medie adecvat, cnd exist semne de rezisten vascular pulmonar crescut (frecvent la nou-nscut) (C,4). Dobutamina datorit efectului vasodilatator periferic (stimulare beta 2) nu este adecvat n hipotensiune sau se va asocia cu Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina. Doza de Dobutamin este de 2-20 mcg/kg/min. Terapia vasoactiv se menine cteva zile n ocul rezistent la lichide. ocul care persist n poda unei terapii lichidiene > 60 ml/kg/h i a administrrii de Dopamin > 10 mcg/kg/min este etichetat ca ind oc rezistent la Dopamina/Dobutamina; trebuie rapid recunoscut pentru a ncepe terapia cu Epinefrina 0,1-1mcg/kg/min (n ocul rece cu tegumente reci-marmorate, puls periferic diminuat, timp recolorare capilar > 3 sec) sau Norepinefrina 0,1-1 mcg/kg/min (n ocul cald cu debit cardiac normal i RVS sczut-membre calde, timp de umplere capilar normal, puls sltre). Noradrenalina n doze mici (sub 0,3 mcg/kg/min) are efecte inotrop i cronotrop pozitiv, crete TA medie prin efecte vasoconstrictoare periferice, crete uxul sangvin regional, extracia de oxigen, debitul urinar, nemodicnd frecvena cardiac, volumul de snge expulzat. Noradrenalina este inotropul de prima linie n ocul septic la copil mare (C,4). Administrarea de catecolamine se face pn la normalizarea presiunii de perfuzie i saturaiei cu oxigen > 70% n VCS. Se recomand a menine presiunea arterial medie 65mmHg. Grad de recomandare: (B,3b) Copiii cu oc rezistent la Epinefrin care rmn instabili hemodinamic, cu debit cardiac mic, rezisten vascular sistemic nalt i cu presiune arterial n norm (oc septic rece) pot benecia de vasodilatatoare. Substanele vasodilatatoare sunt rar utilizate n pediatrie. Nitroprusiatul de sodiu 0,1-8 mcg/kg/min sau Nitroglicerina 5-20 mcg/kg/min sunt vasodilatatoarele de prim intenie recomandabile.

145

VIII. Sepsisul la copil

C.6.2.

Absena rspunsului la Epinefrin i la vasodilatatoare face posibil folosirea inhibitorilor de fosfodiesteraza (PDE), tip III, cu rolul de a hidroliza AMPc prin stimularea de -receptori cardiaci i vasculari. Prezena disfunciei hepatice recomand alegerea Milrionei 0,25-1 mcg/kg/min, iar a celei renale a Amrinonei 1-10 mcg/kg/min administrate n perfuzie continu; se vor ntrerupe la primele semne de toxicitate tahiaritmie, scderea rezistenei vasculare sistemice, hipotensiune arterial. Pentoxilina 5-10 mg/kg/zi n 2-3 prize, timp de cinci zile. Pentoxilina este un inhibitor de fosfodiesteraz (vasodilatator), blocheaz aglutinarea i activarea neutrolelor, reduce producia de TNF. Ecacitatea nc trebuie conrmat. ocul rezistent la catecolamine poate datorat unor stri patologice nediagnosticate (pericardit, pneumotorace, insuen corticosuprarenalian, hipotiroidism, pierderi sangvine, patologie abdominal, necroz tisular etc.) care trebuie sancionate terapeutic. Grad de recomandare: (B,2b) Terapia de suport i cea adjuvant Anihilarea (neutralizarea) endotoxinelor Antimediatoarele Corecia tulburrilor metabolice i disfunciilor de organ Produsele de snge i proteina-C (activ) Metodele de oxigenare membranar extracorporeal Sedarea, anlgezia i blocada neuromuscular Terapia cu bicarbonat Prolaxia trombozei venelor profunde Prolaxia ulcerului de stres

C.6.2.1

Corecia tulburrilor metabolice i corecia disfunciilor de organe Principala tulburare metabolic ce apare n sepsisul sever i n oc este acidoza metabolic ca urmare a desfurrii metabolismului glucidic n anaerobioz cu acumulare de acid lactic, piruvic. Corectarea acidozei este un obiectiv major (n prezena acidozei se menine spasmul precapilar). Corecia disfunciei de organ se face, n primul rnd, prin msurile necesare proprii ecrui organ n parte (insuciena renal, hepatic etc.).

C.6.2.2

Preparatele din snge Produsele de snge au indicaii certe: Masa eritrocitar se administreaz cnd valoarea hemoglobinei scade sub 60 g/l, la copil i sub 100 g/l, la nou-nscut. Hipovolemia secundar permeabilitii capilare crescute poate persista cteva zile ind necesar corecia cu cristaloide i de mas eritrocitar (valoarea este sub cea precizat anterior). Plasma proaspat congelat, se va indica cnd timpul de protrombin i, timpul parial, de tromboblastin sunt prelungite, dar se va ine seama c, administrat rapid, are efect hipotensor cauzat probabil de kininele vasoasctive. Doza de plasm este de 10-15 ml/kg/corp. Masa leucocitar se va indica la pacientul septic, neutropenic, secundar chimioterapiei sau unui decit imun pe linie leucocitar; studiile din literatur au relevat o ameliorare a rezultatelor n sepsisul nou-nscutului neutropenic < 1,5x109/l tratat cu factor de stimulare a macrofagelor granulocitare.

146

VIII. Sepsisul la copil

Masa trombocitar, cnd trombocitele sunt sub 50x109/l i exist semne de sngerare sau pacientul va supus unei intervenii chirurgicale. Produsele din snge nu au grad de recomandare. Proteina C Recombinant Uman Activat (rhAPC, preparatul Drotrecogin alfa). Concentraia de Proteina C atinge la copil o valoare similar cu cea la adult dup vrsta de 3 ani; acesta ar putea explica importana administrrii n sepsisul nsoit de tulburri de coagulare (nu sunt studii cu referire la efectul n rata mortalitii la copil); forma recombinat de Proteina C (Activ) (Drotrecogin-alfa) nu se recomand s e utilizat la copil datorit riscului major de hemoragie intracranian. Se recomand la aduli n stare sever cu risc de deces, dup scala APACHE < 20 sau cu insucien multipl de organe. Recomandm Grad de recomandare: (B,3a). C.6.2.3 Prolaxia trombozei venoase profunde i prolaxia ulcerului de stres Prolaxia trombozei venoase profunde Tromboza venoas profund este secundar cateterelor venoase centrale i, n special, abordului femural (pn la 25% din cazuri). Nu sunt studii referitoare la utilizarea Heparinei n prolaxia trombozei la copil, dar meninerea funciei brinolitice necesit control. Prolaxia ulcerului de stres Hemoragia gastrointestinal poate apare la copilul septic cu coagulopatie, ventilaie articial pulmonar; prolactic se recurge la blocantele receptorilor H2 histaminici (Ranitidina, Famotidina). Nu au grad de recomandare. Metodele de oxigenare extracorporal prin membran Aplicarea metodelor de oxigenare membranar extracorporal va limitat la pacienii n oc septic refracter cu/i infucien respiratorie care nu poate meninut cu terapia convenional. Grad de recomandare: (C,4). Rezultatele nu sunt concludente. Sedarea, analgezia i blocada neuromuscular. Pacienii care se a la ventilaie mecanic necesit sedare: sunt recomandate diazepam 0,3-0,5 mg/kg/zi sau midazolam 0,2-0,3 mg/kg/zi i.v. Pentru analgezie se recomand lidocaina 1-1,5 mg/kg i.v., sau fentanyl 1-3 mg/kg/doz unic. Pentru blocada neuromuscular se recomand vecuronium 0,15-0,2 mg/kg sau rocuronium 0,9-1,2 mg/kg. Sedarea i analgezia nu se indic pentru termen lung. Grad de recomandare: (D,5).

C.6.2.4

147

VIII. Sepsisul la copil

Anexa 1. Ghidul prinilor i al persoanelor de ngrijire cu copil afectat de sepsis


Acest ghid include informaii despre asistena medical i despre tratamentul copiilor cu sepsis n cadrul Serviciului de Sntate i este destinat prinilor i persoanelor de ngrijire; celor care doresc s cunoasc mai mult informaie despre aceast boal. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament al sepsisului la copii, disponibile n Serviciul de Santate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a maladiei, analizele i tratamentul complex. Despre aceasta v va informa medicul de familie i asistenta medical. Sepsis proces inamator nespecic, manifestat prin febr, de genez infecioas documentat: pneumonie, diaree, pielonefrit, meningit, otit, osteomielit etc.; nsoit de semne care prezint pericol pentru via: copilul refuz hran, vars, pare somnolent i inhibat, poate avea convulsii. Factori favorizani: sugari, vrst fraged i precolar, infecii acute suportate anterior, complicaii infecioase suportate de mam i nou-nscut, igien personal precar (splatul pe mini, folosirea spunului), dispozitive de alimentaie articiale (sonde nazogastrice, biberoane) nesterile. Spitalizri repetate, tratamente cu antibiotice. Semne clinice: Dereglri de comportament: somnolen / agitaie, plns slab / ipt profund, refuz hrana, vome, febr peste 38,50C sau hipotermie sub 360C, tuse, respiraie accelerat, dereglri digestive pierde din greutate, diaree, balonarea abdomenului, membre reci, coloraii surie-pmntie ale pielii, afeciuni purulente sau plgi extinse, miciunii mai frecvente sau rare, sau un simplu copilul nu evolueaz. Recomandri prinilor i persoanele de ngrijire ale copilului: 1. Primul ajutor pe care l putei acorda n febr este administrarea oral de Paracetamol conform vrstei. 2. Fiecare copil, cu dereglri de comportament i cu febr, necesit examinare la medicul de familie sau chemai Salvarea. 3. Nu v opunei spitalizrii, dac medicul decide acest lucru. Asistena medical pentru copilul dumneavoastr: Pentru diagnosticare se folosesc metode de laborator i instrumentale care se pot efectua doar n seciile de staionar. Tratamentul complex care include terapia antimicrobian se efectueaz conform sensibilitii microbilor, care este apreciat n laboratoare speciale. Respectai tratamentul prescris i recomandrile medicului de familie. Toate msurile sunt direcionate spre nsntoirea copilului dumneavoastr, prevenirea complicaiilor i spre dezvoltarea lui armonioas ulterioar.

148

VIII. Sepsisul la copil

Anexa 2. Terminologia recomandat a procesului septic la copil (International Consensus Denitions for Pediatric Sepsis, 2002)

Infecia

Rspuns inamator localizat sau generalizat, determinat de prezena i de multiplicarea microorganismelor sau de invazia unui esut de ctre microorganisme, steril n mod normal. Bacteriemia Prezena de bacterii (fungi) viabili n snge, evideniate prin hemoculturi pozitive, fr semne clinice de infecie sever. Bacteriemiile pot tranzitorii, intermitente, permanente. Este o situaie frecvent n practic. Septicemia Form sever, genelazit a infeciei bacteriene, cu evoluie aciclic caracterizat prin: Existena unei pori de intrare a infeciei (actual sau n anamnez). Existena unui focar septic primar, unde germenii se multiplic i disemineaz ulterior, hematogen sau limfatic. Prezena repetat a germenilor n snge, documentat prin hemoculturi pozitive. Apariia focarelor septice metastatice, cu evoluia de sine stttoare, dar cu potenial de diseminare a germenilor i de ntreinere a bolii. SRIS Proces inamator sistemic nespecic, care include prezena a cel puin 2 din urmtoarele modicri, una dintre care trebuie s e modicarea temperaturii sau a numrului de leucocite: Febra de peste 38,5C sau hipotermia sub 36C (msurat rectal, oral, vezica urinar, cateter central). Tahicardia cu FC peste 2 DS fa de valorile normei specice vrstei (peste 90/min la aduli) n absena stimulilor externi dureroi sau a medicaiei cronice; sau creterea inexplicabil, cu durat de peste 0,54 ore; sau la copii sub 1 an bradicardie (FC sub percentila 10 conform vrstei), n absena stimulilor vagali, terapiei cu -blocante, MCC cianogene sau scderea inexplicabil a FC persistent peste 0,5 ore. Tahipnee peste 2 DS fa de valorile normei specice vrstei (peste 20/min la aduli) sau hiperventilaie indicat de Pa CO2 sub 32mm/Hg, n absena bolilor neuromusculare sau anesteziei generale. Leucocitoz peste 12x109/l sau leucopenie sub 4x109/l, sau prezena a peste 10% din elemente tinere n periferie (nesegmentate). SEPSISUL Cuprinde criteriile de denire pentru SRIS i o cauz infecioas documentat sau probabil.

149

VIII. Sepsisul la copil

SEPSISUL SEVER

Sepsis asociat cu disfuncie organic, hipoperfuzie tisular i/sau hipotensiune. Sepsis plus una dintre modicri: Disfuncie cardiovascular. Dup administrarea de uide 20-40 ml/kg n 1 or: Hipotensiune arterial cu TA sub percentila 5 pentru vrsta sau TA sistolic sczut cu 2DS fa de norma conform vrstei, la copilul mare sub 90 mm/Hg n lipsa altor cauze sau Necesarul de medicaie vasoactiv, pentru a menine TA n limetele normei: Dopamin > 5 mcg/kg/min sau Dobutamin, Noradrenalin, sau Dou din urmtoarele: - Acidoz metabolic neexplicabil, decit baze > 5 mEq/l. - Cretere a lactacidemiei mai mult de 2 ori fa de valorile normei. - Oligurie cu diureza sub 0,5 ml/kg/h. Timp de recolorare capilar peste 5 sec. Diferen a temperaturii centrale i cea periferic peste 30C. Disfuncie respiratorie (ARDS): PaO2/FiO2 300 mmHg, la intubai, sau < 40, la cei ventilai pe masc n absena bolii cardiace, sau Inltrat pulmonar bilateral radiologic, sau PaCO2 > 65 Torr sau > 20mmHg fa de norm, sau Necesarul de FiO2 > 50% pentru a menine SaO2 > 90%, sau Necesitatea de ventilaie mecanic Sau sepsis + 2 i mai multe disfuncii de organ: renal, neurologic, hepatic, hematologic, gastrointestinal. Sepsis sever nsoit de hipotensiune arterial persistent n poda unei resuscitri volemice adecvate i care necesit vasopresoare, cu manifestri de hipoperfuzie tisular i disfuncii organice. ocul septic, cu durat de peste o or, i care nu rspunde la administarea de lichide i de vasopresoare. Proces prin care funciile organelor nu mai sunt capabile s menin homeostazia fr intervenie din exterior.

ocul septic ocul septic refractar MODSSDOM

Goldstein B, Giroir B, Randolph A: International pediatric sepsis consensus conference: Denitions for sepsis and organ disfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care 2005; 6 (1):2-8.5.

150

VIII. Sepsisul la copil

Infecia bacterian, microorganisme gram pozitive, gram-negative, fungi

Anexa 3. Fiziopatologia procesului septic


Focarul primar de infecie (cutanat, intestinal, pulmonar, otita, osteomielita, altele)

Bacteriemie. Particule ale membranei microbiene, superantigene, toxine bacteriene (endotoxina-LPS, exotoxina-toxina A) vor determina

Eliberare de Endorne ACTH, histamin

Eliberare de citokine primare: TNF-alfa, IL-1, IL2, IL-6, IL-8, IFN-

Activarea sistemului complementului

Activarea sistemului de coagulare

Activarea molecular endotelial, leucocitar (neutrole, macrofage Plachete)

Stimularea sistemului Kalikrein-kinina

Eliberare mediatoarelor secundare: PAF, Oxid nitric, LT, Radicali liberi oxigen, eicosanoide, alte IL, PGE2, prostaciclina etc.

Activarea polimorfonuclearelor

Rspuns inamator sistemic: Pat vascular: vasodilataie periferic sistemic, vasoconstricie pulmonar, maldistribuia uxului sangvin,hipovolemie Creterea permeabiltii vasculare, cu extravazarea lichidelor. Deschiderea sncterelor capilare i insult endotelial Debit cardiac iniial n norm/crescut

151

VIII. Sepsisul la copil

Leziuni endoteliale. ARDS. SCID.

Scdere sever a RVS. Hipotensiune Hipoperfuzie tisular, ischemie periferic Depresie miocardic. Debit cardiac sczut

OC SEPTIC

SDOM Sindrom de disfuncie multiorganic (MODS)

REFACERE

EXITUS

(Modicat dup Saez-Lorens, McCracken,1993-1995)

152

VIII. Sepsisul la copil

Anexa 4. Criterii pentru diagnosticul de SDOM (conform IPSCC, 2005)


Organe i sisteme Pulmonar SDRA Criteriile clinico-paraclinice de disfuncie tahipnee, apnee, cianoza necesitate n ventilaie mecanic invaziv i n noninvaziv PaCO2 > 65, PaO2 < 70 mgHg SaO2 < 90% PaO2/FiO2 < 300, n lipsa MCC cianogene acidoza lactic tahicardie sau bradicardie cardiomegalie debit cardiac sczut i fracie de ejecie sczut scderea TA sub percentila 5 sau scderea TA sistolice cu 2 DS fa de norma vrstei; Sau necesarul n vasoactive pentru a menine TA n limitele normei: Dopamin peste 5 mcg/kg/min sau Dobutamin, Adrenalin, Noradrenalin Sau 2 dintre urmtoarele semne: - acidoz cu decit de baze > 5m Eg/l - cretere a lactatului de 2 ori fa de norm - oligurie cu debit urinar sub 0,5 ml/kg/h- timp de recoltare capilar peste 5 secunde - diferen ntre temperatura central i cea periferic peste 30C - oligurie, anurie, edeme - diurez sub 0,5 ml/kg/h - cretere a ureei, creatininei de 2 ori fa de norm Criterii de severitate SDRA care necesit PEEP > 10 cm H2O i FiO2 < 0,5

Disfuncie cardiovascular

Lipsa de rspuns la vasopresoare

Renal IRA, NTA

Necesitate de dializa

Gastrointestinal- - imposibilitatea alimentrii orale ischemie - vrsturi, diaree - parez intestinal - hemoragie digestiv superioar - pancreatit ischemic Hepatic-necroza centrolobular - hepatomegalie, icter - Bilirubin, ALT, AST crescut cel puin 2 ori fa de valorile normale vrstei - hipoproteinemie - TP crescut peste 2 ori fa de norm

Ulcere de stres cu HDS Colecistit alitiazic Icter cu Bi > 8-10 mg/l

153

VIII. Sepsisul la copil

SNC

Confuzie, agitaie, convulsii, coma Neuropatie senzorial Decit senzorial i motor LCR - proteinorahie, citoza n norm Hemoragii, necroze Trombocitopenie sub 80x109/l Niveluri crescute de TPTA sau TP Semne clinice de SCID Splenomegalie, infecii Semne de insucien suprarenal Hipofuncie tiroidian Leucocitoz, leucopenie, limfopenie

Scor Glasgow < 11 Modicare acut a statusului mental SCID

Hematologic SCID

Endocrin, imun

Goldstein B.,Giroir B.,Randolph A. et. al. International pediatric sepsis consens conferente: Denition for sepsis and organ disfunctions in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005, 6:2-8, modicat.

Abrevierile folosite n document SRIS IRA MCC SDRA TA ECG SaO2 DS VA Sindrom al rspunsului inamator sistemic Insucien renal acut Malformaii cardiace congenitale Sindrom al detresei respiratorii, tip adult Tensiune arterial Electrocardiogram Saturaie n oxigen Deviaii standard Ventilaie asistat PMN FC OMS MODS SATI LCR i.v. PEV Polimorfonucleare Frecven cardiac Organizaia Mondial a Sntii Multiple organ disfunction syndrome Secia anestezie i terapie intensiv Lichid cefalorahidian Intravenos Perfuzie endovenoas

154

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IX. ocul la copil

155

Elaborat de grupul de autori: Petru Stratulat Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef catedr Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu

Larisa Crivceanschi Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i Criv Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Lidia Dolghier Dorina Rotaru Rot Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Chirurgie i Anesteziologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu Colaborator tiinic, ICDOSMiC Recenzeni ociali: Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Persoana responsabil Stratulat P. Semntura

Rudi M.

Rudi M.

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin

Grosu A.

Onilov N.

Osoianu I.

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Bolocan M.

156

IX. ocul la copil

A. Partea introductiv
A.1 A.2 Diagnostic Codul bolii (CIM 10) ocul R 57.0 ocul cardiogen R 57.1 ocul hipovolemic A 41.9 ocul septic T 80.5 ocul analactic n urma administrrii serurilor T 88.6 ocul analactic n urma indicrii i administrrii medicamentelor cunoscute T 67.0 ocul caloric Seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric

A.3

Utilizatorii

A.4 Scopurile Sporirea calitii managementului, diagnosticului i a tratamentului protocolului de urgen a diferitor tipuri de oc la copil A.5 A.6 Data elaborrii 2010

Data 2013 revizuirii A.7 Deniia ocul este denit ca o livrare inadecvat a substraturilor energetice i a oxigenului n esuturi pentru a satisface necesitile metabolice. Sepsisul poate denit ca un rspuns sistemic inamator declanat de prezena unor ageni infecioi sau a toxinelor lor. ocul rece sau cald: scderea perfuziei manifestat prin: alterarea statutului mental, a timpului de reumplere capilar > 2 secunde (oc rece) sau reumplere capilar rapid (oc cald), puls slab periferic (oc rece) sau puls sltre (oc cald) extermiti reci, marmorate (rece oc) sau scderea volumului de urin < 1 ml/kg/h. ocul refracter la resuscitare cu lichide i dopamino-rezistent oc persistent n poda resuscitrii n prima or cu 60 ml/kg de uide i a perfuziei de Dopamin 10 mcg/ kg/min. ocul rezistent la catecholamine: oc persistent n poda utilizrii catecholaminelor (Epinephrin sau Norepinephrin). ocul refractar: oc persistent n poda utilizrii de ageni inotropi, vasopresoare, vasodilatatoare, de meninere a homeostazei metabolice (Glucoz i Calciu) i hormonale (Tiroid, Insulin i Hidrocortizon). ocul hipovolemic prezint micorarea rapid a volumului intravascular duce la micorarea presarcinii, ceea ce genereaz micorarea volumului sistolic i a debitului cardiac; astfel scznd cantitatea de O2 livrat n esuturi. ocul analactic este oc de tip imediat, urmat de o reacie sistemic a organismului la stimul alergic, care pune viaa n pericol. ocul caloric din punct de vedere clinic este denit atunci cnd temperatura corpului se ridic peste 400 C, pielea devine erbinte i uscat, apar dereglri ale sistemului nervos central, delir, convulsii sau com. ocul termic poate rezulta din aarea ntr-un mediu cu temperatur ridicat oc caloric clasic sau n urma lucrului zic intens.

157

IX. ocul la copil

DO2 este cantitatea de O2 livrat n esuturi per minut. DO2 depinde cantitatea de snge pompat per minut, sau debitul cardiac (DC) i cantitatea de O2 n sngele arterial (CaO2). DO2 (ml O2/min) = CaO2 (ml O2/l snge) x DC (l/min) CaO2 cantitatea de O2 n snge. CaO2 = (SaO2 x Hb x 1,34) + (PaO2 x 0,003), unde SaO2 saturaia cu O2, Hb hemoglobina, PaO2 presiunea parial a O2 n sngele arterial. Debitul cardiac reprezint cantitatea de snge pompat pe parcursul 1 minut. Debitul cardiac = volumul sistolic (VS) x frecvena cardiac (FCC). Debitul cardiac neadecvat indic: - reumplerea capilar ntrziat; - descreterea pulsului pe arterile periferice; - tahicardia; - hipotensiunea; - alterarea statutului mintal; - diureza neadecvat.

Indicele cardiac este un parametru vasodinamic ce relateaz debitul cardiac referit la suprafaa corpului. Volumul sistolic (VS) volumul de snge pompat la ecare contracie. Depinde de presarcin, contractilitate, postsarcin. Presarcina Postsarcina Contractilitatea Hipovolemic N Cardiogen Distributiv sau N Presarcina reprezint volumul de snge rentors n ventricule: - volumul sistolic crete odat cu creterea presarcinii; - de obicei, se calculeaz prin determinarea presiunii venoase centrale (PVC); - aciunea asupra presarcinii restabilirea volemiei este o prioritate esenial care precede utilizarea inotropelor. Postsarcina reprezint fora de rezisten a inimii: - crete odat cu majorarea rezistenei vasculare; - aciunea asupra postsarcinii n oc cu indice cardiac jos, TA-n norm i rezisten vascular sistemic nalt, ameliorarea uxului sangvin are loc prin micorarea postsarcinii; astfel, sporind golirea ventricular, - n caz de oc septic, derivaii nitrici, aceste vasodilatatoare sunt n egal msur foarte ecace pentru a ameliora perfuzia tisular; - i invers, n caz de vasodilatare intens (oc analactic) preparatele vasopresive Adrenalina sunt de prima linie. Contractilitatea reprezint fora generat de muchiul cardiac la ecare contracie: - este afectat n majoritatea strilor de oc; - crete la stimularea 1 receptorilor; - aciunea asupra contractilitii administrarea inotropilor: Epinefrina, Norepinefrina, Dopamina, Dobutamina, Amrinona, Milrinona.

158

IX. ocul la copil

Rezistena vascular sistemic (RVS) reprezint rezistena vascular a circulaiei sistemice. Indicele RVS = 80 ( PAM PVC) indicele cardiac, unde PAM presiunea arterial medie; PVC presiunea venoas central. Tensiunea arterial TA = DC x RVS. VS Contractilitatea Postsarcina. Presarcina FCC

DC TA RVS

Presiunea arterial medie este determinat de debitul cardiac, rezistena vascular sistemic i de presiunea venoas central. PAM prezint presiunea de perfuzie n organe i n esuturi. n norm > 70 mmHg, PAM = (DC x RVS) + PVC. Sau n caz de FCC stabil ea poate calculat: PAM presiunea diatolic + (presiunea sistolic presiunea diastolic)

VARIAIILE FRECVENEI CARDIACE I RESPIRATORII, ALE PRESIUNII ARTERIALE SISTOLICE I ALE NUMRULUI DE LEUCOCITE N FUNCIE DE GRUPURI DE VRSTE V
V Vrsta FCC Tahicardia < 1 lun <1 sptmn < 1 an 2-5 ani 6-12 ani < 18 ani > 180 > 180 > 180 > 140 > 130 > 110 Bradicardia < 100 < 100 < 90 > 50 > 40 > 34 > 22 > 18 > 14 FR Nr Leucocite (109/l) > 34 > 19,5 sau <5 > 17,5 sau <5 > 15,5 sau <6 > 13,5 sau < 4,5 > 11 sau < 4,5 TA sistolic (mmHg) < 65 < 75 < 100 < 94 < 105 < 117

159

IX. ocul la copil

LIMITELE FRECVENEI CARDIACE I ALE PRESIUNII DE PERFUZIE N FUNCIE DE GRUPURI DE VRST IE V


V Vrsta Nou-nscui n termen Copii mai mari de 1 an Copii mai mari de 2 ani Copii mai mari de 7 ani Copii mai mari de 7 ani FCC (bti/ min) 120180 120180 120-160 100-140 90-140 Presiunea de perfuzie (mmHg) (presiunea arterial medie presiunea venoas central) 55 60 65 65 65

B. Partea general
Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) B.1. Resuscitarea n departamentul de urgen sau secia de reanimare i terapie intensiv pediatric C.8.-C.8.1.4. Resuscitarea Meninerea funciei ABC-ul reanimrii (PALS ABC-ul (PALS Pediatric organelor vitale - Pediatric Advanced Life Advanced Life Support Prevenirea afectrii Support Support) C.8.-C.8.1 (suport pediatric vital avansat). poliorganice n primele ore de (1) Anexa 1 Scopul (B,3) reanimare (n camera - Resuscitarea cu lichide. - Restabilirea i menisau n departamentul de Anexa 2 nerea cilor respiratorii, de resuscitare) - Suport hemodinamic oxigenare i de ventilare Monitoringul (B,3)(1) restabilirea perfuziei tisulare - Meninerea sau Pulsoximetria continu i a tensiunii arteriale restabilirea circulaiei ECG continuu - Antibioterapia (perfuzia tisular, TA) TA continu C.8.5.1. Managementul de - Meninerea sau Presiunea continu a urgen a deshidratrii restabilirea FCC pulsului severe (I etap) Scopurile terapeutice (B,3)(1) Temperatura corporal - TRC mai mic de 2 sec, Diureza - Pulsul n norm, fr di- Glicemia ferene dintre calitate puls Calciul ionizat central versus periferic - Extremitile calde - Diureza > 1 ml/kg/h - Statutul mintal n norm - Normalizarea tensiunii arteriale respectiv vrstei - Glicemia n norm - Concentraia de calciu ionizat n norm

160

IX. ocul la copil

C.9.-C.9.4 - Conduita copilului cu reacia analactic - Poziionarea - Eliminarea factorului declanator - Stopul cardiorespirator cauzat de reacie analactic (Anexa 1) - Algoritmul ocului analactic (Anexa 3) C.9.5-C.9.5.8 - Medicamentele i metodele de administrare - Adrenalina intramuscular - Autoinjectoare de Adrenalin - Adrenalina intravenos - Oxigenoterapia - Fluide - Antihistaminele - Glucocorticosteroizii - Bronhodilatatoarele C.9.6-C.9.7 - Abordarea ABCDE - Primii pai - Cile respiratorii (A) - Respiraia (B) - Circulaia (C) - Dizabilitile (D) - Expunerea (E) - Informaiile suplimentare

Tratamentul reaciei analactice se bazeaz pe principiile generale de meninere a vieii: - Pentru evaluarea pacientului, utilizai ABCDE-ul - Chemai urgent dup ajutor - Primar, tratai semnele amenintoare pentru via - Tratamentul iniial nu trebuie s e ntrziat din lipsa unui istoric complet sau a unui diagnostic incert Tratamentul specic al unei reacii analactice depinde de: - Localizarea de urgen a pacientului: chemarea ambulanei i transferul n secia de reanimare - Echipa calicat - Numrul sucient de salvatori dac este doar o persoan este necesar de chemat ajutor; n caz de prezen a echipei mai multe aciuni trebuie ntreprinse simultan - Echipamentul i medicamentele disponibile toate unitile medicale trebuie s dispun de setul pentru ajutorul de urgen n caz de oc analactic. Toi lucrtorii medicali trebuie s cunoasc echipamentul i medicamentele, vericarea realizndu-se regulat.

Toi pacienii care au avut o reacie analactic trebuie monitorizai: - Pulsoximetria - Msurarea noninvaziva a tensiunii arteriale - ECG - Monitorizarea trebuie s e supravegheat de ctre o perosan calicat n intrepretarea rezultatelor i n luarea msurilor n caz de devieri de la norm

161

IX. ocul la copil

C.10.-C.10.1 - Managementul ocului caloric - Metodele de rcire

Scopul - PALS (suport pediatric managementului vital avansat ) (vezi Anexa 1) ocului caloric - Metodele de rcire ngrijirea cilor respiratorii (PALS) reducerea temperaturii 0,200C/min, pn la 39,00C B.2. Stabilizarea. Prima or dup resuscitare. Secia de terapie intensiv cu suport hemodinamic C.8.2-C.8.4 Stabilizarea i meninerea Suportul hemodinamic - Resuscitarea cu lichide TA i FCC (B,2b)(1,2) - Suportul hemodinamic Scopul (B,3)(1) Monitoringul (B,3)(1) - oc cu indice cardiac jos, Perfuzia - Pulsoximetria continu TA normal i rezisten - TRC < 2 sec FCC n - ECG continuu vascular sistemic nalt norm Presiunea de perfuzie - TA (intraarterial) - oc cu indice cardiac jos, respectiv vrstei (presiunea continu v hipotensiune i rezisten arterial medie presiunea - Temperatura corporal vascular joas venoas central mmHg) - Diureza - oc cu indice cardiac - Saturaia venoas a oxige- - Glicemia i rezisten vascular nului 70% sau SpO2 > 95% - Calciul ionizat sistemic joas - Indicele cardiac > 3,3 l/ - Saturaia O2 venoas 2 - oc refracter la tratament min/m i < 6,0 l/min/m2 central (ScvO2) sau - Preparatele vasoactive Scopurile terapeutice saturaia periferic O2 utilizate n managementul (B,3)(1) (SpO2) ocului la copil - TRC mai mic de 2 sec, - Debitul cardiac - ECMO - Puls n norm, fr - Timpul protrombinic diferene dintre calitate puls - Lactatul central versus periferic - EAB - Extremiti calde - Diureza > 1 ml/kg/h, - Statutul mintal n norm - Indicele cardiac > 3,3 l/min/m2 i < 6,0 l/min/m2 - Presiunea de perfuzie n norm, repectiv vrstei - Saturaia venoas a oxigenului > 70% sau SpO2 95% - Creterea presiunii prin prin mrirea IC i PAM - Timpul protrombinic - Lactatul - EAB (anion gap - diferena dintre anioni = ([Na+]+[K+])([Cl-] +[HCO3-]) acidoz metabolic cnd > 18 mmol/l)

162

IX. ocul la copil

C.8.5.2-C.8.5.3. Managementul deshitratrii (II etap)

- Restabilirea volemiei i a - Determinarea dereglrilor hiroelectrolitice necesitilor zilnice n lichide dup metoda Holiday-Segar pentru determinarea volumului uidelor administrate la copiii cu starea stabil (B,3)(1) - Managementul deshitratrii: calcularea decitului de lichid Scopul managementului ocului caloric Continuarea rcirii copilului Limitarea produciei de energie termic Optimizarea circulaiei Monitorizarea i tratarea complicaiilor Stabilirea precoce a diagnosticului mresc ansele de supraveuire i micoreaz rata complicaiilor (a afectrii poliorganice) - Monitorizarea continu a temperaturii (rectal sau esofagal) - Monitoringul continuu al FCC, ECG, TA

C.10.2-C.10.7 - Limitarea produciei de energie - Optimizarea circulaiei - Dereglrile de coagulare i hematologice - Afectarea hepatic - Edemul pulmonar - Dereglrile renale C.1. C.3. - Clasicarea etiologic a ocului - Stadiile ocului n funcie de rspunsul la tratament - Tipurile de oc la pacienii pediatrici C.4. C.4-4 - ocul hipovolemic - Cauzele ocului hipovolemic - Patoziologia hipovolemiei - Semnele clinice ale ocului hemoragic n funcie de gradul de hemoragie - Deshidratarea. Evaluarea clinic a gradului de deshidratare

B.3. Diagnosticul clinic i cel paraclinic Investigaiile paraclinice obligatorii: 1. AGS 2. Trombocitele 3. Coagulograma 4. Ionograma 5. Glicemia 6. EAB 7. Lactatul 8. Ureea, creatinina 9. Dopplerul cardiac 10. ECG

163

IX. ocul la copil

C.8.5.4. Evaluarea paraclinic a deshidratrii

Stabilirea precoce a disgnosticului mresc ansele de supraveuire i micoreaz rata complicaiilor

1. AGS: Ht, Hb 2. Ionogram (Na+, K+, Ca+2, Cl-, HCO3-) 3. EAB 4. Ureea, creatinina 5. Analiza urinii: densitate, pH, uree, Na+, K+, Cl-, HCO36. ECG (n caz de hiperpotasemie) 1. AGS 2. Trombocitele 3. Coagulograma 4. Ionograma 5. Glicemia 6. EAB 7. Lactatul 8. Ureea, creatinina 9. Dopplerul cardiac 10. ECG

C.5. C.5.3 ocul cardiogen Cauzele ocului cardiogen Patoziologia ocului cardiogen Semnele clinice ale ocului cardiogen

Stabilirea precoce a diagnosticului mresc ansele de supraveuire i micoreaz rata complicaiilor

C.6.-C.6.2.3 - ocul distributiv - Cauzele n ocul distributiv - Mecanismele patogenetice ale ocului distributiv: o ocul analactic o ocul neurogen o ocul septic C.6.3-C.6.3.1 ocul septic - Semnele clinice ale ocului septic - Diagnosticul clinic de oc septic

Stabilirea precoce a diagnosticului mresc ansele de supraveuire i micoreaz rata complicaiilor

Stabilirea precoce a diagnosticului mresc ansele de supraveuire i micoreaz rata complicaiilor

Investigaiile Investigaiile paraclinice paraclinice obligatorii: recoman1. AGS date: 2. PCR 3. Trombocitele 1. Prolul hormonal 4. Coaguloal tiroidei grama 5. Hemocultura 2. Prolul 6. Urocultura hormonal al suprare7. Calciul nalelor 8. Glicemia 3. Prolul 9. Lactatul hormonal 10. EAB hipothala11. Ureea, mopituitar creatinina 12. Dopplerul cardiac 13. ECG

164

IX. ocul la copil

C.6.4-C.6.4.7.2 ocul analactic - Triggerii analaxiei - Anamneza analaxiei - Recunoaterea semnelor reaciei analactice - Clasicarea reaciei alergice acute - Particularitile instalrii semnelor clinice - Problemele ce pun viaa n pericol - Problemele cilor respiratorii - Problemele respiraiei - Problemele circulaiei - Modicrile pielii i/sau ale mucoaselor - Diagnosticul diferenial 1. Cu patologiile ce pun via n pericol 2. Cu situaii ce nu prezint pericol pentru via C.9.8. Investigaiile specce dup o reacie analactic C.7.-C.7.2 ocul caloric - Mecanismele patogenetice ale ocului caloric - Tabloul clinic al ocului caloric

Stabilirea precoce a disgnosticului mresc ansele de supraveuire

C.9.8. Triptaza seric

Stabilirea precoce a diagnosticului mresc ansele de supraveuire i micoreaz rata complicaiilor (a afectrii poliorganice)

- Ionograma (Na, K, Ca) - Timpul protrombinic i timpul de tromboplastin parial activat (TTPA) - Transaminazele - AGS - EAB - Ureea

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.1. Clasicarea etiologic a ocului Hipovolemic/hemoragic Distributiv analactic, septic, neurogen Cardiogen Caloric Stadiile ocului n funcie de rspunsul la tratament Sistemele SNC ocul compensat ocul decompensat ocul ireversibil Agitarea, anxietatea cu trecere n letargie i somnolen Alterarea contienei Leziunea hipoxicoischemic Leziune hipoxicoischemic cu moarte celular

C.2.

165

IX. ocul la copil

Sistemul cardiovascular

Tahicardia TA n norm Pulsul periferic slab n comparaie cu cel central TRC > 2 sec.

Tahicardia cu trecere n bradicardie Hipotensiunea arterial Pulsul periferic neperceptibil pe fundal de puls central slab perceptibil SDRA Necroza tubular acut IRA

Ischemia miocardului Necroza celular ocul

Pulmonii Rinichii

Tahipneea, mrirea efortului respirator Oligurie, osmolaritii urinare, Na n urin FeNa < 1 Ileusul Intolerana alimentar Gastria de stres Creterea transaminazelor

SDRA Necroza tubular acut

Tractul gastrointestinal

Pancreatita Colecistita acalculoas Hemoragia gastrointestinal Necroza centrolubolar Ficatul de oc SCID

Hemoragia gastrointestinal

Ficatul

Dereglrile hepatice SCID

Status Activarea Hematologic endotelial Activarea trombocitelor Hemoragia gastrointestinal Status Metabolic Sistemul imun

Glicogenoliza, Epuizarea Gluconeogeneza glicogenului Lipoliz, Proteoliz Hipoglicemie Imunosupresia Imunosupresia

Hipoglicemia

Imunoparaliza

166

IX. ocul la copil

C.3.

Tipurile de oc la pacienii pediatrici (adaptat cu modicrile McKiernan C. A, Lieberman S. A. Pediatr Rev. 2005; 26 (12): 451-60) Tipul de oc Mecanismul Semnele i simptomele Tahicardia, diminuarea pulsului, nfundarea ochilor i a fontanelei. Intervenie Cristaloizi 20 ml/kg, reevaluarea dup ecare bolus, produse de snge n caz de oc hemoragic

ocul Micorarea hipovolemic absolut / hemoragic sau relativ a volumului de snge circulant, DC, RVS ocul cardiogen DC, RVS

Tahicardia, diminuarea pulsului, hepatomegalie, dilatarea vaselor, jugulare

Dopamina, Dobutamina, Epinefrina, Milrinona. Bolusurile mici de volumul expanderi 5-10 ml/kg, administrare cu atenie i monitorizarea rspunsului. Ecocardiograe precoce

ocul distributiv Analactic DC, apoi , RVS Angioedema, detresa respiratorie Suportul adrenergic, volumul expanderi, accesul vascular precoce, pot necesare doze sporite de inotropi Bolusurile de cristaloizi, de repetat pn la stabilizarea hemodinamicii, prima linie de vasopresoare (Dopamina)

ocul septic DC, RVS ocul cald

Tahipneea, pulsul sltre, extremitile calde cu hipotensiune, hiperpneea, dereglarea contienei Tahicardia, perfuzia periferic srac, diminuarea pulsului, hiperpneea, dereglarea contienei

ocul septic DC, RVS ocul rece

Bolusurile de cristaloizi, pn la ameliorarea hemodinamicii, suport inotrop precoce cu Dopamin sau cu Epinefrin, utilizai ecocardiograa pentru ghidarea tratamentului

167

IX. ocul la copil

DC, RVS

Tahicardia, pulsul diminuat cu hipotensiune, hiperpneea, dereglarea contienei

ocul neurogen C.4. C.4.1

DC n norm, Hipotensiunea RVS n absena tahicardiei

Bolusurile de cristaloizi, pn la ameliorarea hemodinamicii, suport inotrop precoce cu Dopamin sau cu Epinefrin, utilizai ecocardiograa pentru ghidarea tratamentului Suportul RVS cu vasopresoare, administrai uide, dac este necesar

ocul hipovolemic Cauzele ocului hipovolemic Pierderi intravasculare - Gastroenteritele - Arsurile - Diabetul insipid - Ictusul cerebral Hemoragie - Traumatismul - Intervenia chirurgical - Hemoragia gastrointestinal Pierderi intestinale - Arsurile - Sepsisul - Sindromul nefrotic - Obstrucia intestinal - Ascita

C.4.2

Patoziologia hipovolemiei
Scderea rentoarcerii venoase Scderea minutvolumului cardiac Scderea fraciei de ejecie cardiace Scderea presiunii n aort i tahicardie Perfuzie periferic insuficient

Hipovolemia

C.4.3

Semnele clinice ale ocului hemoragic n funcie de gradul hemoragiei Semnele % pierderii de snge Sistemul Cardiovascular Gradul 1 < 15% FCC N sau TA N Puls N Gradul 2 15-25% FCC TA- N Diminuarea pulsului periferic Tahipnee Gradul 3 26-39% FCC Hipotensiune profund Puls central nitiform Gradul 4 < 40% FCC Hipotensiune profund Absen a pulsului periferic Puls central liform Tahipnee sever Com Anurie

Sistemul respirator SNC Rinichii

FR N Uor anxios Diureza N

Tahipnee moderat Iritabil, confuz, Diminuarea btui reaciei la durere Oligurie Oligurie Creterea Creterea ureei densitii urinei i a azotului

168

IX. ocul la copil

Statutul acidobazic Pielea

pH-ul N Cald, roz, TRC N

pH-ul N Extremitile reci, marmorate TRC ntrziat

Acidoz metabolic Paloare, marmorare, TRC prelungit

Acidoz metabolic Extremitile reci Paloare Cianoz

C.4.4

Deshidratare. Evaluarea clinic a gradului de deshidratare Grad de deshidratare Pulsul Tensiunea arterial Comportamentul Setea Mucoasele Tegumentele trc Statutul mental Lacrimile Fontanel anterioar Uor (3-5%) n norm n norm Moderat (6-10%) N sau n ortostatism cu > 10 mmHg Iritabil Moderat Uscate TRC 2-4 sec (turgor ) Iritat Sczute n norm sau deprimat Vizibil doar la presiune supraclavicular Sever (10-15%) ; foarte sever: bradicardie Hipo TA ortostatic pn la oc Hiperiritabilitate pn la letargie Intens Extrem de uscate TRC > 4 sec, pielea rece, marmorat Letargic (pierderi uide +/anomalii electrolii) Absente, ochi nfundai Deprimat Nu este vizibil

n norm Sczut n norm n norm n norm Prezente Normal

V. jugular Vizibil n extern culcat pe spate Urina

Diurez Oligurie (< 1ml/kg/h) Oligo/anurie (< 1ml/kg/h) N/uor densitatea > 1020 densitatea > 1020

OMS a reunit gradele de deshidratare uoar i moderat ntr-unul singur: deshidratare uoar/moderat (deci recunoate 2 grade de deshidratare: uor/ moderat i sever). C.5. ocul cardiogen Scderea contractilitii duce la micorarea volumului sistolic i a debitului cardiac, astfel ducnd la DO2

169

IX. ocul la copil

C.5.1.

Cauzele ocului cardiogen Afectarea primar a muchiului cardiac - VCC (stenoz valvular aortal, defect ventriculoseptal) - Aritmiile - Miocarditele

Afectarea secundar a muchiului cardiac: - Hipoxia - Acidoza - Hipoglicemia - Hipotermia - Intoxicaia cu medicamente - Sepsisul 4. RVS mrit - mrirea activitii miocardului disfuncional, mrirea cerinelor n oxigen a miocardului cnd aportul de oxigen este limitat 5. Retenia de ap i de Na: - PVC crete - creterea volumului ventricular - descreterea transportului de oxigen ctre miocard - edemul pulmonar - hipoxia, acidoza

C.5.2

Patoziologia ocului cardiogen 1. Disfunciile cardiace duc la micorarea volumului sistolic 2. Mecanismele compensatorii n caz de micorare a volumului sistolic: - RVS mrit - retenie de Na i de ap - mrirea FCC - dilatarea ventriculelor 3. Mecanismele compensatoare sunt nespecice i pot compromite funcia cardic

C.5.3

Semnele clinice ale ocului cardiogen Dispnee, tuse, tahipnee, wheezing, raluri Tahicardie, ritm de galop, hipotensiune arterial Cianoz, extremiti reci Edem, dilatare a venelor gtului, hepatomegalie

C.6.

ocul distributiv Este cauzat de scderea rezistenei vasculare sistemice, ceea ce cauzeaz repartizarea anormal a uxului de snge n microcirculaie, sau de hipovolemia funcional. Contractilitatea inimii iniial este crescut, cu toate c emisiile DC n cele din urm pot compromise din cauza lipsei presarcinii. Cauzele ocului distributiv Analaxie - Medicamente (ex: antibiotice, vaccine, .a.) - Produse de snge - Mucturi veninoase - Produse alimentare - Latex Cauze neurologice: Accident cerebral oc spinal Medicamente Sepsis

C.6.1.

C.6.2. C.6.2.1

Mecanismele patogenetice ale ocului distributiv ocul analactic Copiii n stare de oc analactic pot avea diculti respiratorii, hipotensiune arterial i hipoperfuzie provocat de pierderea rapid a tonusului vascular i trecerea lichidului n spaiul III.

170

IX. ocul la copil

C.6.2.2

ocul neurogen ocul neurogen este o afeciune rar i, de obicei, tranzitorie care urmeaz n urma leziunii acute a SNC. Prezentarea clinic este unic i rezultat din pierderea generalizat a tonusului vascular simpatic i autonom. Contractilitatea inimii, de obicei, se pstreaz, cu toate c emisiile DC n cele din urm pot compromise din cauza lipsei de ntoarcere venoas i a presarcinii. Examinarea zic dezvluie o hipotensiune arterial, n absena unei tahicardii.

C.6.2.3

ocul septic Sepsisul poate denit ca un rspuns sistemic inamator declanat de prezena unor ageni infecioi sau a toxinelor lor. Prezena agenilor infecioi (cum ar endotoxinele sau componentele peretelui celular al bacteriilor gram-pozitive), mpreun cu eliberarea mediatorilor i a citokinelor inamatoare (cum ar TNF-alpha; interleukinele: IL-1, IL-2 , i a IL-6; produse ale cascadei de coagulare; activarea complementului; bradikininei) pot deregla aprovizionarea esuturilor cu oxigen. Sepsisul induce activitarea enzimei oxid nitric-sintaza, ce rezult n vasodilatarea regional i sistemic masiv. Acest efect distributiv reduce ecient DC i DO2. Sepsisul poate perturba integritatea capilar, care rezult n scurgeri extravasculare de lichid n spaiul III, cauznd hipovolemia. Circulaia toxinelor i a mediatorilor inamatoare diminueaz funcia miocardului i reduce contractilitatea lui, adugnd o component cardiogenic la dereglrile de aprovizionare a esuturilor cu oxigen (DO2). Activarea cascadei factorilor de coagulare duce la SCID, care blochez circulaia capilar, ceea ce genereaz ocul obstructiv microcapilar, totodat apar hemoragii cu micorarea volumului intravascular; toate acestea duc la micorarea critic de oxigen n esuturi. n nal apare afectarea poliorganic, inclusiv i insucien respiratorie, ce duce la hipoxie, complicnd eforturile de optimizare sistemic a DO2. ocul septic n pediatrie este asociat de hipovolemie sever. Copii rspund pozitiv la resuscitarea agresiv cu lichide.

C.6.3

Semnele clinice ale ocului septic Prezena triadei inamatorii (infecii benigne) Febr Tahicardie Vasodilatare ocul septic este suspectat atunci cnd copilul cu triad inamatorie prezint schimbare n statutul mintal ca: - iritabilitate, plns nemotivat, somnolen, confuzie, interaciune sraca cu prinii, letargie sau devine din ce n ce mai neadecvat. Diagnosticul clinic de oc septic se stabilete la copilul cu: Suspecie la infecie manifest prin hipotermie sau hipertermie i cu semne clinice de perfuzie inadecvat a esutului, inclusiv oricare dintre urmtoarele: - satut mintal schimbat; - timp de umplere capilar > 2 secunde (oc rece);

C.6.3.1

171

IX. ocul la copil

- diminuare a pulsului (oc rece); - extremiti marmorate, reci (oc rece) sau - puls sltre (oc cald); - timp de umplere capilar rapid (oc cald); - pulsul de umplere nalt (oc cald); sau - scderea diurezei < 1 ml/kg/h Prezena hipotensiunii arteriale la copilul cu semne clinice de infecie a conrm diagnosticul de oc septic C.6.4. ocul analactic C.6.4.1. Triggerii (factorii declanatori ai) analaxiei (n ordinea incidenei) 1. Alimentele scoici, pete, arahide, nuci, lapte, ou, gru, soia, susan 2. Medicamente Penicilina, cefalosporine, AINS. Inhibitorii enzimei de conversie 3. Mucturi de insecte albin, viespie 4. Latex 5. Activitate zic 6. Vaccinuri 7. Substane chimioterapice, radiocontrast, aeroalergie 8. Idiopatic

C.6.4.2. Anamneza analaxiei Un istoric detaliat include: Apariia imediat/acut a semnelor clinice Legtura direct dintre boal i activitatea zic intens Progresul simptomelor, inclusiv corelaie direct cu un alergen probabil Cu o atenie deosebit la: ie o Wheezing i stridor o Edemaierea buzelor, limbii sau generalizat o Pierderea contienei / somnolen Precedent alergic posibil o Cantitatea i concentraia n ultimele 60 minute o ntrebi despre etichetele alimentelor ingerate Administrarea medicamentelor o Descrierea recuperrii recente durata i rspunsul la tratament Alte circumstane mediul nconjurtor, genul de activitate, infecii virale intercurente o Istoric personal de atopie: astm, eczem sau febra de fn Recii alergice n antecedente. ii o Reacie la antibiotice, AINS, latex, produse din snge, temperaturi ridicate sau sczute Regim dietetic n antecedente, ex: regim alimentar special sau diete de excludere Istoric familial de atopie C.6.4.3 Recunoaterea semnelor reaciei analactice Dezvoltarea ocului analactic este probabil atunci cnd 3 din ocului probabil urmtoarele criterii sunt ndeplinite: Instalare brusc i progresiune rapid al simptomelor clinice Viaa este pus n pericol din cauza modicrii permeabilitii cilor respiratorii i/sau a problemelor circulatorii

172

IX. ocul la copil

Modicrea pielii i/sau mucoaselor (eritem facial, urticarie, angioedem) Urmtoarele semne conrm diagnosticul: Expunerea la un alergen cunoscut pentru pacient Amintii-v c: - Modicrile de sine stttoare ale pielii sau ale mucoaselor nu sunt semn al unei reacii analactice, - Modicrile cutanate i ale mucoaselor pot minime sau absente n 20% din cazuri (unii pacieni pot avea doar o scdere a tensiunii arteriale sau o alt problem de circulaie). - Pot lipsi semnele gastrointestinale (vrsturi, dureri abdominale, diaree). C.6.4.4 Clasicarea reaciei alergice acute dup Dr. P. Ewan Gradul Descrierea reaciei 1 2 3 4 5 C.6.4.5 Modicri cutanate localizate (hiperimie, eritem, tumeere, prurit) Modicri cutanate generalizate (hiperimie, eritem, tumeere, prurit) Gradele I sau II, n asociere cu modicrile nazale sau intestinale Modicri din partea vocii / wheezing Detres respiratorie / colaps Tipul UOAR UOAR MODERAT MODERAT SEVER

Particularitile instalrii semnelor clinice Pacientul se va simi i va arta foarte ru. Reacia apare peste cteva minute, rareori reacia poate debuta mai lent. Timpul de instalare a reaciei analactice depinde de natura factorului declanator. Dac triggerul va ptrunde parenteral, atunci el va declaa mult mai rapid o reacie analactic dect o neptur. neptura la rndul ei, are tendin de declanare mai rapid a reaciei analactice dect dac triggerul va ptrunde pe cale oral. Pacientul, de obicei, este anxios i trece prin senzaia de iminen de moarte.

C.6.4.6.1 Situaii ce pun n pericol viaa copilului: probleme ale cilor respiratorii Edemul cilor respiratorii, ex: edemul limbii sau faringelui /laringelui. Pacientul are diculti de respiraie i de deglutiie. Vocea rguit. Stridor obstrucia cilor aeriene superioare. C.6.4.6.2 Situaii ce pun n pericol viaa copilului: probleme ale respiraiei Dispnee creterea frecvenei respiratorii. Wheezing respiraie uiertoare. Pacientul devine obosit. Confuzie cauzat de hipoxie. Cianoz acesta, de obicei, este un semn mai tardiv. Stop respirator.

173

IX. ocul la copil

C.6.4.6.3 Situaii ce pun n pericol viaa copilului: probleme ale circulaiei Semne de oc paliditate, transpiraii. Tahicardie. Hipotensiune senzaie de lein (ameeli), colaps. Diminuarea nivelului de contien sau pierderea ei. Analaxia poate cauza ischemia miocardului i atunci pot aprea modicri electrocardiograce. Stop cardiac. C.6.4.6.4 Modicri ale pielii i/sau ale mucoaselor Aceste semne sunt de multe ori prima caracteristic i sunt prezente n 80% din reaciile analactice. Ele pot subtile sau dramatice. S-ar putea dezvolta modicri separate ale pielii, ale mucoaselor sau ambele. De obicei, este eritem local sau generalizat. Sau urticarie ce poate aprea pe orice parte a corpului. Erupiile pot pale, roze sau roii. Ele pot de diferite forme i mrimi, i sunt adesea nconjurate de o areol de culoare roie. De obicei, sunt nsoite de prurit. Angioedemul este similar urticriei, dar implic n proces i esuturile profunde, cel mai frecvent ale pleoapelor i ale buzelor, iar uneori, cavitatea bucal i laringele. C.6.4.7 Diagnosticul diferenial C.6.4.7.1 Cu patologii ce pun n pericol via: Astmul bronic. ocul septic (presiunea arterial diminuat/normotensiune, n asociere cu o erupie peteial sau purpur). n cazul n care nu exist ndoieli cu privire la diagnostic de analaxie, apelai urgent dup ajutor. Urmai evaluarea ABCDE-ului, aceasta v va ajuta la tratament i la diagnosticul diferenial. C.6.4.7.2 Cu situaii ce nu prezint pericol pentru via (acestea, de obicei, rspund la msurile simple): Lein (episod vasovagal). Atac de panic. Episoade de reinere a respiraiei. Urticarie sau angioedem idiopatic (nonalergic). C.7. C.7.1 ocul caloric Mecanismele patogenetice ale ocului caloric Iniial, transpiraia abundent produce hipovolemie, care stimuleaz secreia de ADH (hormon antidiuretic) care va reine apa n organism la nivel renal. Transpiraia exprim efortul organismului de a elimina excesul de cldur prin vasodilataie periferic. Este stimulat i de sistemul reninaangiotensina-aldosteron. Dac contiunu pierderea de ap prin transpiraie, apare hipernatremia care va determina deshidratare celular. Pacientul este tahicardic i hipotensiv.

174

IX. ocul la copil

C.7.2

In faza decompensat, pierderile de lichid sunt importante i va aprea hipoperfuzia periferic i cerebral. n ultima faz resursele organismului sunt epuizate. Transpiraia se oprete din cauza deshidratrii, temperatura crescnd i mai mult. Temperatura crescut inhib activitatea enzimelor celulare. Tabloul clinic Debut cu cefalee Ameeli Nelinite Miciuni imperioase Delir, stare confuzional ncetare total a transpiraiei Febr 40-41C Pielea uscat, erbinte, surie Convulsii, pierderea brusc a contienei, com Hiperpnee Contracturi musculare Tahicardie Prbuirea TA Vrsturi Diaree Facies cenuiu IRA Dereglri de coagulare SCID

C.8. C.8.1 C.8.1.2

Sugarii i copiii mici sunt sensibili la efectele temperaturilor ridicate i se bazeaz pe alte persoane ce reglamenteaz mediul lor i le ofer lichide n cantiti adecvate. Dac tratamentul s-a instituit tardiv, la peste 4 ore, sau nu a fost ecient, pot rmne sechele: ataxie cerebral, insucien hepatic sau renal, afectarea miocardului Principiile de tratament ale ocului n pediatrie Resuscitarea ABC-ul (PALS Pediatric Advanced Life Support (suport pediatric vital avansat). n primele ore de reanimare (n camera de resuscitare). Algoritmul resuscitrii PALS (vezi Anexa 1) Resuscitarea cu lichide (B,2b)(1,2,3,4,5), (vezi Anexa 2) Resuscitarea cu lichide rapid i agresiv, se iniiaz 20 ml/kg de soluii cristaloide (Clorur de sodiu 0,9%, Ringer lactat) i/sau coloide (Albumin). Dac diureza, FCC, starea neurologic nu se amelioreaz, se administreaz volumul expander pn la 60 ml/kg sau, n unele situaii, de pn la 200 ml/kg n primele ore, cu condiia s nu apar semne de cretere a volumului intravascular (adic creterea efortului respirator, raluri, ritm de galop, hepatomegalie). Hepatomegalia aprut dup refacerea lichidian (ca urmare a creterii volumului intravascular) este un semn posibil de evaluare a ecienei terapiei volemice similar cu creterea presiunii arteriale (atunci cnd aceasta a fost iniial sczut). terea c Corijai hipoglicemia 2,5 ml/kg (10% Dextroz) i.v. n bolus; urmat de perfuzie continu cu viteza 5-8 mg/kg/min (la sugari) i 3-5 mg/kg/min (la copiii mai mari); meninei glicemia > 3 mmol/l (pentru meninerea liniei, i.v. utilizai Dextroz 10%, pe baz de ser ziologic). Corijai hipocalciemia Gluconat de calciu 10% (100 mg/ml) conine 9,8 mg/ml (0,45 mEq/ml) de calciu elementar. Clorur de calciu 10% (100 mg/ml) conine 27 mg/ml (1,4 mEq/ml) de calciu elementar. Doza 10-20 mg/kg de calciu elementar (1-2 ml/kg Gluconat de calciu) i.v., ncet, timp de 5-10 min; poate continuat prin perfuzie continu 50-75 mg/kg/ zi, timp de 24h.

175

IX. ocul la copil

C.8.1.3

Suportul hemodinamic (B,2b)(1) restabilirea perfuziei tisulare i a tensiunii arteriale (vezi Anexa 2) Prima linie Dopamina (acces vascular central), se administreaz titrat de la 5 mcg/kg/min pn la 20 mcg/kg/min. Sau Dobutamina 5 mcg/kg/min pn la 20 mcg/kg/min, cnd exist semne de rezisten vascular sistemic crescut. n cazul ocului refractar la lichide, terapia vasoactiv se menine cteva zile. ocul care persist n poda unei terapii lichidiene > 60 ml/kg i a administrrii de Dopamin > 10 mcg/kg/min este etichetat ca oc rezistent la Dopamina/Dobutamina; trebuie rapid recunoscut pentru a ncepe terapia cu Epinefrin (n ocul rece) sau cu Norepinefrin (n ocul cald). Epinefrina 0,05 0,5 mcg/kg/min (acces vascular periferic sau i.o. pn la stabilirea accesului vascular central) (n ocul rece cu tegumente marmorate, puls periferic diminuat, timp recolorare capilar > 2 sec) Norepinefrina 0,1 1 mcg/kg/min (n ocul cald unde timpul de recolorare este scurtat i pulsul sltre). Hidrocortizonul (B,3)(1). Alternativ la pacienii cu oc septic rezistent la catecolamine i cu insuciena corticosuprarenal cert sau suspect (valoarea cortizolului < 18 mg/dl). Se va doza Cortizolul plasmatic nainte de iniierea terapiei cu Hidrocortizon. Copiii 1 lun 18 ani 1 mg/kg (maxim 100 mg) la ecare 6 ore. Rspunsul clinic este apreciat dup evoluia hemodinamicii, scderea necesarului de preparate vasoactive, creterea presiunii arteriale; n absena unui rspuns n trei zile, se va ntrerupe terapia; dimpotriv, semnalarea unui rspuns impune continuarea terapiei minim cinci-apte zile.

C.8.1.4

Antibioticoterapia (n ocul septic) Condiiile Efectuarea minim a dou hemoculturi (una periferic, celalalte de pe cateterele centrale, dac au fost montate de peste 48 de ore), urocultur, lichid cefalorahidian, aspirat bronic, lichid pleural, secreii, plag etc., pentru stabilirea diagnosticului. Se estimeaz c pn la 70% din culturi rmn negative. Primii trei ageni patogeni rspunztori de sepsis: stalococul, streptococul i fungiile. Iniierea din prima or de identicare a sepsisului sever sau a ocului septic. Terapia empiric la copilul anterior sntos cu cefalosporine de generaia a III-a, n asociere posibil cu Vancomicina. Reevaluarea antibioticoterapiei la 48 72 de ore, pentru a face terapia intit. Asociere de antibiotice la bolnavul neutropenic i cei cu infecie cu Pseudomonas. ntreruperea antibioticului, dac se exclude cauza infecioas. Selectarea antibioticului innd cont de ora de spital i probabilitatea unei infecii fungice. Tratamentul empiric cu administrarea preparatelor antibiotice i.v. 0-2 luni, Ampicillin 50 mg/kg la 8h + Gentamicin 2,5 mg/kg la 8h. > 2 luni, ceftriaxone 80-100 mg/kg la 12h sau cefotaxime 50 mg/kg la 6h.

176

IX. ocul la copil

C.8.2 C.8.2.1

Stabilizarea. Prima or dup resuscitare. Secia de terapie intensiv cu suport hemodinamic Resuscitarea cu lichide (B,2)(2,4) (vezi Anexa 2) Resuscitarea cu lichide este ndreptat spre urmtoarele semne clinicecheie: - perfuzia tisular, presiunea venoas central, prin examenul doppleograc (dac este disponibil) cardiac determinarea volumului diastolic nal i debitul cardiac; - administrarea de cristaloizi, cnd Hb > 100 g/l; - administrarea de mas eritrocitar, cnd Hb< 100 g/l; - plasm proaspt congelat se indic n caz de dereglri de coagulare (timpul de protrombin i, parial, de tromboplastin sunt prelungite); - n caz de suprancrcare cu lichide mai mult de 10% i n imposibilitatea de a menine echilibrul de lichide infuzat i raportul diurez/pierderi extrarenale (dup resuscitarea cu lichide) se indic diuretice/dializ peritonial sau terapia renal de substituie de lung durat. Hiperlactatemia i diferena dintre anioni este corijat printr-o oxigenare i utilizarea adecvat a Glucozei: - oxigenarea adecvat: - cnd ScvO2 (saturaia venoas central) > 70% sau SpO2 > 95%; - cnd concentraia Hb este atins 100g/l; - cnd dup ncrcare cu lichide i administrarea de ionotropi/vasodilatoatoare la necesitate (vezi mai jos) debitul cardiac este > 3,3 l/min/m2; - utilizarea adecvat a Glucozei - prin administrarea soluiei de Glucoz de 10% pe baz de ser foziologic, respectnd viteza de perfuzie; - la pacienii anterior hiperglicemici se indic corecie cu perfuzie de Insulin i se menine glicemia 8 mmol/l. Monitorizai glicemia, prevenii, hipoglicemiiile, meninei Glucoza 4,4mg/dl.

C.8.2.2

Suportul hemodinamic (B,2)(2,3) (vezi Anexa 2) Suportul hemodinamic este necesar copilului cu: - oc refractar la resuscitare cu lichide i dopamino-rezistent. - oc rezistent la catecholamine ce poate prezentat prin: debit cardiac jos rezisten vascular sistemic nalt sau debit cardiac nalt rezistn vascular joas, sau debit cardiac jos rezisten vascular sistemic joas. - n cazul de hipoperfuzie tisular, hipotensiune arterial, oligurie, prezen a acidozei metabolice, suportul hemodinamic trebuie s e titrat/monitorizat prin Doppler-cardiac, ScvO2 i prin monitoring clinic. Suportul hemodinamic trebuie direcionat pentru a menine ScvO2 > 70% sau SpO2 > 95%, indicele cardiac > 3,3 < 6,0 l/min/m2, i o presiune de perfuzie n norm respectiv vrstei (TAM -PVC). ocul cu indice cardiac jos, TA n norm i rezisten vascular sistemic nalt (B,2)(1,4) (vezi Anexa 2) Situaie similar ocului cardiogen unde scopul terapiei este ameliorarea uxului sangvin prin micorarea postsarcinii, astfel sporind golirea ventricular.

C.8.2.3

177

IX. ocul la copil

C.8.2.4

C.8.2.5

C.8.2.6

n oc rezistent la Epinefrin i TA n norm, preparatele de prim linie sunt vasodilatatoarele: Nitroprusiatul de sodiu sau Nitroglicerina (Nitruprusiat de sodiu 0,5 maxim 8 mcg/kg/min, maxim 4 mcg/kg/min, dac se infuzeaz mai mult de 24 de ore, Nitroglicerina 0,5-3 mcg/kg/min). La apriia semnelor de toxicitate (hipotensiune arterial, tahiaritmii Nitroprusiatul de sodiu, methemoglobinemie Nitroglicerina ) n special, dac funcia renal sau cea hepatic este afectat sau se menine debitul cardiac jos, este necesar de a substutui cu Milrinona 50 mcg/kg, timp de 15 minute, apoi urmat de perfuzie continu 0,5-0,75 mcg/kg/min (n disfuncie hepatic) sau Amrinon 110 mcg/kg/min (n disfuncie renal) n perfuzie continu. Hipotensiunea arterial i/sau tahiaritmia pot corijate prin administrarea de Norepinefrin sau perfuzie de Vasopresin. Pentru a preveni hipotensiunea arterial cauzat de doza de ncrcare a Milrinonei sau a Amrinonei, sunt utilizate volume expanderi suplimentare. Levosimendanul i enoximona pot necesari n caz de debit cardiac jos incorijabil. Terapie de substituie cu Triiodotironina n insucien tiroidian. Terapie de substituie cu Hidrocortizon n insuciena suprarenalelor sau hipothalamico-pituitar. ocul cu indice cardiac jos, hipotensiune i rezisten vascular joas (B,2)(1,2,4) (vezi Anexa 2) Pentru creterea tensiunii arteriale diastolice i a rezistenei vasculare sistemice la Epinefrin, se poate aduga Norepinefrina. Dac TA arterial a fost normalizat, pentru a ameliora indicele cardiac i ScvO2, la Norepinefrina pot adugate Dobutamina, PDEI, tip III (inhibitori de fosfordiesteraz) (n special, Enoximona, care are proprieti vasodilatatoare mai mici doza de saturaie 500 mcg/kg n bolus lent, urmat de perfuzie continu 5 20 mcg/kg/min., titrat la rspuns; maxim 24 mg/kg/zi). Terapie de substituie cu Triiodtironina n insucien tiroidian. Terapie de substituie cu Hidrocortizon n insuciena suprarenalelor sau hipothalamico-pituitar. ocul cu indice cardiac jos i rezisten vascular sistemic joas (B,2)(1,4) (vezi Anexa 2) Dac se menine hipotensiunea n poda titrrii Noradrenalinei i de volum expanderi se indic doze mici de Vasopresin 0,0003-0,002 U/kg/min; Angiotensina sau Terlipresina ce pot reduce debitul cardiac, de aceea este necesar monitorizarea debitului cardiac i ScvO2. n aceast situaie, suplimentarea cu terapie cu inotrop doze joase de Epinefrin sau de Dobutamin, sau reducerea perfuziei cu vasopresoare. Terapie de substituie cu Triiodtironina n insucien tiroidian. Terapie de substituie cu Hidrocortizon n insuciena suprarenalelor sau hipothalamico-pituitar. ocul refractar la tratament (B,2)(1,4,5) (vezi Anexa 1) Copiii cu oc refractar trebuie s e suspectai la urmtoarele situaii (tratamentul n parantez): efuziunea pericardic (pericardiocentez); pneumotorax (toracocentez); hipoadrenalism (terapie de substituie cu hormoni adrenocorticotropi);

178

IX. ocul la copil

C.8.3

hipotiroidism (terapie de substituie cu hormoni tiroidieni); hemoragie acut (transfuzii de snge / hemostaz); creterea presiunii intraabdominale (cateter peritoneal sau laparocentez); prezena esuturilor necrotice (necrectomie); controlul necorespunztor al sursei de infecie (de a elimina focarul, utilizarea antibioticelor cu cea mai sczut concentraie minim inhibitorie posibil, de preferin < 1, utilizarea i.v. a Imunoglobulinei n ocul toxic); imunosupresia excesiv (suspendarea imunodepresantelor); compromitere imunitar (restabilirea funciei imunitare; de exemplu masa leucocitar). Preparatele vasoactive utilizate n managementul ocului la copil Preparatele Dopamina 1-3 Dozele 3-5 mcg/kg/min Efectul Doz renal crete circulaia mezenterialial i renal, crete natriureza i diureza Efect inotrop (1-agonist), crete contractiltatea cardiac, FCC, TA Efect vasopresor (1-agonist), crete rezistena periferic, crete TA Efect inotrop (1-agonist), crete contractilitatea i reduce postsarcina Efect inotrop (1 i 2-agonist), crete contractilitatea i FCC, poate reduce postsarcina Efect vasopresor (1-agonist) crete rezistena periferic i TA Vasopresor (1 i 1-agonist) crete FCC, contractiltatea i rezistena periferic vascular Vasopresor (V1 - receptori), fr aciune inotrop, poate indicat n oc refractar Venodilatator i vasodilatator dozdependent (mediat de cGMP) Vasodilatator arterial sistemic (mediat de cGMP) Inhibitor PDE, tip III, crete debitul cardiac prin creterea contractilitii i reducerea postsarcinii

5-10 mcg/kg/min 10-20 mcg/kg/min Dobutamina 1,2 Epinefrina 1,2 5-10 mcg/kg/min 0,03-0,1 mcg/kg/ min 0,1-1 mcg/kg/min Norepinefrina 1,2 Vasopresina 1,2,5 Nitroglicerina 1,4,6 Nitriprusidele 1,7 0,1-1 mcg/kg/min

0,0003-0,002 U/ kg/min 0,5-3 mcg/kg/min 0,5-3 mcg/kg/min

Inamrinona 1,8 0,75 mcg/kg timp de 2-3 minute, apoi urmat de perfuzie continu 5-10 mcg/kg/min

179

IX. ocul la copil

Milrinona 1,9

50 mcg/kg timp de Inhibitor PDE, tip III, crete debitul 15 minute, apoi cardiac prin creterea contractilitii i urmat de perfuzie reducerea postsarcinii continu 0,5-0,75 mcg/kg/min

1 corijai primar hipovolemia, apoi startai infuzia; 2 extravazarea poate produce necroz tisular (preferabil prin linie venoas central); 3 efectul Dopaminei dup schimbarea dozei apare dup 1 or; 4 formeaz rapid tahilaxia (cu timpul va necesita creterea dozei pentru a cpta acelai efect); 5 doza pentru copil nu este bine determinat; administrarea discontinu a perfuziei poate duce la hipotensiune (treptat micorai doza n caz de perfuzie discontinu); poate asociat cu vasoconstricia periferic profund (ischemie tisular) 6 poate cauza unei hipotensiuni la copilul cu hipovolemie; soluia intravenoas trebuie preparat n sticle; 7 converteaz cianidul n eritrocite i esuturi, este necesar de monitorizat nivelul de tiocianide; 8 se metabolizeaz n cat, cauzeaz trombocitopenia, Amrinona este mai preferabil; 9 se metabolizeaz n rinichi, are o perioad lung de njumtire. C.8.4 ECMO (vezi Anexa 1) Indicaiile IC < 2 l/min/m2 n poda msurilor efectuate Semne de perfuzie neadecvat la infuzia Epinefrinei > 1 mcg/kg/min ocul hipovolemic Managementul de urgen a deshidratrii severe (I etap) Se administreaz bolusuri i.v. de 20 ml/kg de ser ziologic sau Ringer lactat, pn la ameliorarea statusului mental, semnelor vitale, perfuziei periferice. Dac dup administrarea 60-80 ml/kg de cristaloid izotonic starea nu se amelioreaz, gndii-v la alt tip de oc (distributiv, cardiogen este necesar iniierea suportului inotrop ) Determinarea necesitilor zilnice n lichide dup metoda Holiday-Segar pentru determinarea volumului uidelor administrate la copilul cu starea de sntate stabil (B,3)(1,4) (II etap) Greutate Volum/kg/24h Ex: 25 kg Primele 10 kg De la 10 la 20 kg 100 ml 50 ml Primele 10 kg = 100 x 10 kg = 1000 ml/24h Urmtoarele 10 kg = 50 mlx 10 kg = 500 ml/24h Urmtoarele 5 kg = 25ml x 5 kg = 125 ml/24h Total 1625 ml/24h

C.8.5 C.8.5.1

C.8.5.2

Mai mare de 20 kg 25 ml 20 ml

180

IX. ocul la copil

C.8.5.3

Managementul deshidratrii. Calcularea decitului de lichid Exemplu: La un copil de 23 kg a fost estimat gradul de deshidratare 5%. 5% x 23kg x 10 = 1150 ml. Acest decit este acoperit pe parcurs de 24 de ore i este sumat la necesitile zilnice n uide repartizat n 24 de ore, pentru a determina rata perfuziei. n exemplul nostru: volumul zilnic este de 1560 ml + 5% decit 1150 ml = 2710 ml: 24h = 112 ml/h, 50% din decit n primele 8 ore, apoi restul n urmtoarele 16 ore.

C.8.5.4 Evaluarea paraclinic a deshidratrii snge: Ht, Hb, ionogram (Na+, K+, Ca+2, Cl-, HCO3-), pH, uree, creatinin urin: diurez, densitate, ionogram (Na+, K+, Cl-, HCO3-), pH, uree eventual, ECG (n caz de hiperpotasemie) C.9. Conduita copilului cu reacie analactic 1. Apreciai c starea copilului este foarte sever. 2. Ct mai rapid chemai ajutor. 3. Asistena iniial i tratamentul vor n corelaie cu ABCDE-ul. 4. Terapia cu Adrenalin, la indicaii. 5. Supravegherea ulterioar la alergolog. C.9.1 Poziionarea Toi pacienii trebuie s e plasai ntro poziie confortabil. Urmtorii factori ar trebui s e luai n consideraie: Pacienilor cu probleme de respiraie poziia pe ezute le uureaz respiraia. Dac pacientul are probleme de circulaie, atunci nu-i permitei s stea aezat sau n picioare, aceasta poate cauza stop cardiac. C.9.2 Pacienii care respir de sine stttor, dar incontieni trebuie plasai n poziia de recuperare.

Eliminai factorul declanator, dac este posibil Eliminarea factorului declanator al reaciei analactice nu este posibil tot timpul. Oprii administrarea oricrui medicament suspect (oprii perfuzia intravenoas cu o soluie de gelatin sau antibioticele). Eliminai acul dac a fost o neptur de albin. Eliminarea precoce a alergenului este mai important dect modalitatea de eliminare a lui. Nu se recomand provocarea vomei, dac reacia este determinat de ingerarea de alimente. Nu ntrziai cu tratamentul de baz, chiar dac nlturarea factorului declanator nu este posibil. Stopul cardiorespirator cauzat de reacia analactic Startai imediat resuscitarea cardiopulmonar (RCP) urmnd algoritmul PALS (vezi Anexa 1. Algoritmul PALS) Algoritmul ocului analactic (vezi Anexa 3. Algoritmul ocului analactic) Medicamentele i metodele de administrare

C.9.3

C.9.4 C.9.5

181

IX. ocul la copil

C.9.5.1

Adrenalina (B,3b)(1,2,3,5) intramuscular (1:1000) Este necesar ct mai curnd posibil monitorizarea copilului FCC, TA, ECG, pulsoximetrie. Acest lucru va contribui la monitorizarea rspunsului la Adrenalina. Avantajele administrrii i.m.: siguran mai mare; nu necesit acces intravenous; tehnica administrrii i.m. este mai uor de nvat. administrarea subcutanat i inhalatorie a Adrenalinei nu este recomandat, deoarece acestea sunt mai puin ecace.

Locul inoculrii treimea medie anterolateral a coapsei, sub un unghi de 900 Acul trebuie s e sucient de lung i s asigure njectarea n muchi.

Doza Adrenalinei pentru administrare intramuscular la copil Baza tiinic referitoare la dozele recomandabile este slab dezvoltat. Recomandarea se bazeaz pe considerente de siguran i practice (volumul echivalent de 1:1000 Adrenalin este prezentat n paranteze). > 12 ani: 500 mcg (0,5 ml) aceeai doz ca pentru adult 300 mcg (0,3 ml) n cazul n care copilul este mic sau prepubertal

> 6 12 ani: 300 mcg (0,3 ml) > 6 luni 6 ani: 150 mcg (0,15 ml) < 6 luni: 150 mcg (0,15 ml) Doza i.m. de Adrenalina se repet n cazul n care nu exist nici o ameliorare a strii pacientului. Dozele suplimentare pot administrate la intervale de aproximativ 5 minute n funcie de rspunsul pacientului (FCC, FR, TA). C.9.5.2 Autoinjectoarele de Adrenalin Greutatea corporal 15-30 kg 0,15 mg (conine Adrenalin 150 mcg) Greutatea corporal > 30 kg 0,3 mg (conine Adrenalin 300 mcg ) C.9.5.3 Adrenalina intravenos Soluie 1:10000 (1 ml de Adrenalin diluat cu 9 ml de Clorur de sodiu 0,9%), soluia nal 100 mcg/1ml. Se administreaz intravenos ncet 1mcg/Kg, n decurs de cteva minute, doza se repet n funcie de rspuns. Doza unic de Adrenalin pe cale intravenoas nu trebuie s depeasc 50 mcg; n cazul n care sunt necesare doze multiple, administrai Adrenalina prin perfuzie intravenoas lent.

182

IX. ocul la copil

Administrarea Adrenalinei n perfuzie continu, doza este titrat la rspunsul pacientului. Doz n perfuzie continu: 0,1-1 (10) mcg/kg/minut. Regula lui 6: greutatea (kg) x 6, reprezint mg de Adrenalin care trebuie adugate la 100 ml de soluie de Clorur de sodiu 0,9%, (pentru 50 ml se mparte cantitatea de mai sus la 2). Ritm de 1 ml/h = 1 mcg/kg/minut C.9.5.4 Oxigenoterapia (administrai ct de repede posibil) t Iniial, administrai cea mai mare concentraie de Oxigen posibil, folosind o masc cu un rezervor de Oxigen. Asigurai un ux mare de Oxigen (de obicei, mai mare de 10 l/min), pentru a preveni colapsul din rezervor n timpul inspiraiei. n cazul n care pacientul este intubat, ventilai plmnii cu o concentratie mare de Oxigen utiliznd pentru aceasta un balon autogonabil. C.9.5.5 Fluidele (administrai ct de repede posibil) (C,4)(2,3,5) t n timpul unei reacii analactice, din circulaia pacientului se pot pierde mari cantiti de lichid, vasodilatare, hipotensiune. Dac exist acces intravenos, infuzai uide imediat (C,4)(2,3,5). Administrai rapid uide Clorur de sodiu 0,9% i.v. 20 ml/kg i monitorizai rspunsul, mrii doza pn la 60 ml/kg. Nu exist nici o dovad care s susin utilizarea de coloizi sau de cristaloizi n asemenea situaii. Dac considerai infuzia cu coloizi drept cauz a reaciei analactice, la pacientul cruia n acel moment i se perfuzau coloizi, stopai imediat perfuzia. n cazul n care accesul intravenos lipsete sau este imposibil, atunci pentru administrarea uidelor i/sau a medicamentelor se poate folosi calea intraosoas de acces. Nu ezitai s administrai Adrenalina i.m., n timp ce se ncearc accesul intraosos. C.9.5.6 Antihistaminele (dup iniierea resuscitrii) (B,3b)(2,3,4) Antihistaminele reprezint a doua linie de tratament n reacia analactic. Nu exist dovezi care ar susine utilizarea lor, ns este logic folosirea lor. Antihistaminele (H1-antihistaminele) sunt utile n vasodilatarea i n bronhoobstrucia histamin mediat. Injectai Chlorphenamina lent i.v. sau i.m. Doza Chlorphenaminei depinde de vrst: - > 12 ani sau adult: 10 mg i.v. sau i.m.; - > 6 12 ani: 5 mg i.v. sau i./m.; - > 6 luni 6 ani: 2.5 mg i/v sau i.m.; - < 6 luni: 250 mcg/kg i.v. sau i.m. Sau Cetirizin per os: - 2 - 6 ani 5 mg; - 6 ani > 10 mg. Exist foarte puine dovezi tiinice care ar susine utilizarea de rutin a H2-antihistaminelor (de ex: Ranitidin, Cimetidin) n iniierea tratamentului unei reacii analactice.

183

IX. ocul la copil

C.9.5.7

C.9.5.8

C.9.6

Glucocorticosteroizii (dup iniierea resuscitrii) Glucocorticosteroizii pot ajuta la prevenirea sau la diminuarea extinderii procesului. Exist puine dovezi tiinice care ar preciza doza optim de Hidrocortizon n tratamentul analaxiei. La pacienii care sufer de astm bronic, administrarea n doze mari a Hidrocortizonului nu a fost mai benec dect administrarea acestui medicament n doze mai mici. Injectai Hidrocortizonul lent i.v. sau i.m., lund n considerare dezvoltarea probabil a unei hipotensiuni arteriale induse. Doza Hidrocortizonului depinde de vrst: - > 12 ani i adult: 200 mg i.v. sau i.m.; - > 6 12 ani: 100 mg i.v. sau i.m.; - > 6 luni 6 ani: 50 mg i.v sau i.m.; - < 6 luni: 25 mg i.v. sau i.m. Bronhodilatatoarele Salbutamol (C,4)(1,4,5) (nebulaizer) - < 5 ani - 2,5 mg; 5-12 ani - 2,5- 5 mg; 1218 ani - 5 mg; repetai la un interval de 20-30 de minute, dac este necesar Sau terbutalin < 5 ani - 5 mg; 5- 2 ani - 5 - 10 mg; 12 - 18 ani - 10 mg repetai la un interval de 20 - 30 de minute, dac este necesar. Dac nu este efect, Ipratropium bromide (Atrovent) < 2 ani -250 mcg, 1218 ani 500 mcg; repetai la un interval de 2030 de minute, dac este necesar. Dac nu este efect, Salbutamol n bolus i.v., timp de 5 minute: - Copil 1 lun - 2 ani - 5 mcg/kg ntr-o singur doz. - Copil 2-18 ani - 15 mcg/kg (maxim 250 mcg) ntr-o singur doz. - Continuai Salbutamol n perfuzie 1-5 mcg/kg/min (200 mcg/ml soluie). Dac nu este efect, Aminolin i.v., doza de saturaie 5 mg/kg timp de 20 de minute, urmat de perfuzie continu 1 mg/kg/h. Dac nu este efect, Magneziu sulfat bolus i.v. - 40 mg/kg (maxim 2 g), timp de 20 de minute. Abordarea ABCDE Principiile fundamentale 1. Folosii abordarea ABCDE: A cile respiratorii, B respiraia, C circulaia, D dizabiliti, E expunerea pentru evaluarea i tratarea pacientului. 2. Efectuai periodic o evaluare i o reevaluare iniial complet. 3. Tratai problemele ce pun viaa pacientului n pericol nainte de a trece la urmtoarea etap a evalurii. 4. Vericai efectele tratamentului. Solicitai din timp ajutor (de ex: solicitai ambulana sau echipa de reanimare). 5. Utilizai ajutorul tuturor membrilor din echip. Acest lucru v va permite s ntreprindei mai multe aciuni simultan, de ex: solicitarea asistenei medicale, vericarea, acordarea echipamentului pentru monitorizare i accesul intravenos. 6. Comunicai ecient. 7. Scopul tratamentelor este de a menine pacientul n via i de a realiza unele ameliorri clinice. Aceasta va economisi din timp pentru aplicarea n continuare a tratamentului i asigurarea asistenei din partea unui expert calicat. 8. Memorai pentru ca aciunile s-i fac efectul, aceasta poate dura cteva minute.

184

IX. ocul la copil

C.9.6.1

Primii pai 1. Asigurai sigurana personal. 2. Primar examinai pacientul pentru a constata dac ntr-adevr el se simte ru. n cazul n care pacientul este contient, ntrebai-l Cum v simii?, dac pacientul este incontient, atunci un pic l micai i ntrebai-l V simii bine? Dac pacientul rspunde normal, atunci el are cile respiratorii deschise, respiraia este adecvat i are o perfuzie cerebral adecvat. Dac vorbete numai cu propoziii scurte, el poate avea probleme i cu respiraia. Neputina pacientului de a rspunde constituie un semn de pericol vital (starea este critic). 3. Dac pacientul se a n stare critic, monitorizai semnele vitale: xai un pulsoximetru, monitorizai ECG i tensiunea arterial ct mai curnd posibil.

C.9.6.2

Cile respiratorii (A) Obstrucia cilor respiratorii prezint un caz de urgen. 1. Determinarea semnelor care blocheaz cile respiratorii: Blocarea complet a cilor respiratorii cauzeaz micri paradoxale ale cutiei toracice i abdominale. Cianoza central este un semn tardiv al blocrii cilor respiratorii. n cazul blocrii complete a cilor respiratorii, pacientul nu respir nici pe gur i nici pe nas. n cazul blocrii pariale, inspiraia aerului este diminuat i adesea zgomotoas. 2. Tratarea blocrii cilor respiratorii n caz de urgen: Blocarea cilor respiratorii este cauzat de lipsa tonusului faringian sau edemul limbii, (de ex: pierderea contienei din cauza hipotensiunii arteriale). Sunt necesare metode de eliberare a cilor respiratorii (de ex., manevre de eliberare a cilor respiratorii, aspiraie, introducerea unei sonde nazo- sau orofaringiene). Analaxia poate cauza edemaierea cilor respiratorii (edemul faringian/ laringian). Depirea acestei blocri poate foarte dicil i adesea este necesar intubarea traheii. 3. Oferii Oxigen n concentraie crescut: Administrai Oxigen prin balon i masc. n cazul n care pacientul este intubat, administrai Oxigen n concentraie crescut cu ajutorul unui balon autogonabil. n cazul unei insuciene respiratorii acute, ncercai s meninei PaO2 ct mai aproape posibil de nivelul normei (aproximativ 13 kPa sau 100 mmHg). n absena evalurii gazelor sangvine pentru oxigenoterapie, folosii pulsoximetrul. Meninei SaO2 n limitele 94-98%. n cazul pacienilor gravi, valorile acceptabile ale saturaiei sunt 90-92%.

C.9.6.3

Respiraia (B) 1. n timpul evalurii respiraiei, este de importan vital s diagnosticai i s nlturai imediat condiiile ce pun viaa n pericol, ex: bronhospasmul acut sever. Fii ateni la semnele de detres respiratorie: transpiraii, cianoz cental, utilizarea musculaturii auxiliare n actul respirator, retracie sternal i subcostal, respiraie abdominal.

185

IX. ocul la copil

2. Evaluai frecvena respiratorie. Tahipneea precum i bradipneea sunt semne de pericol. Evaluai adncimea, modul i ritmul respiraiei, expansiunea cutiei toracice, simetricitatea. Frecvena respiratorie variaz n funcie de vrst: - < 1 an 30-40 res./min; - > 1 la 2 ani 26-34 res./min; - > 2 la 5 ani 24-30 res./min; - > 5 la 12 ani 20-24 res./min; - > 12 ani 12-20 res./min. 3. nregistrai concentraia Oxigenului inspirat (%) de ctre pacient i apreciai SaO2 cu un pulsoximetru. Un SaO2 n norm la un pacient care beneciaz de oxigenoterapie nu indic neaprat o ventilaie adecvat: pulsoximetrul detecteaz oxigenarea i nu hipercapnia. Pacientul poate avea o respiraie inadecvat cu creterea PaCO2. 4. Ascultai sunetele respiratorii la o scurt distan de la faa pacientului. Auscultai cu stetoscopul. Zgomotele din cile aeriene indic prezena secreiilor n cile respiratorii. Stridorul sau respiraia uiertoare (wheezing) sugereaz obstrucia parial, dar important a cilor respiratorii. Tratamentul specic al tulburrilor de respiraie depinde de cauza care le-a provocat. Bronhospasmul care cauzeaz respiraia uiertoare este caracteristic pentru analaxie. Tuturor pacienilor n stare critic trebuie s administrai Oxigen. 5. Iniial, administrai cea mai mare concentraie posibil de O2 folosind balonul cu masc. n cazul n care pacientul este intubat, administrai Oxigen cu un balon autogonabil. Imediat ce avei un pulsoximetru disponibil, dozai Oxigenul pentru a menine o SaO2 de 94-98%. n cazul pacienilor gravi, valorile acceptabile ale saturaie sunt de 90-92%. 6. ntr-o reacie analactic, obstrucia cilor respiratorii superioare sau bronhospasmul, pot face ventilarea cu sac i masca dicil sau imposibil. Intubarea precoce a traheii trebuie s e efectuat de ctre cineva cu experien n aceast tehnic. C.9.6.4 Circulaia (C) n aproape toate cazurile de urgene medicale, inclusiv i n cazul reaciei analactice, hipovolemia este considerat cauz a ocului, pn nu demonstrm contrariul. n analaxie, de obicei, ocul este cauzat de vasodilataie i de pierderi de lichide la nivelul capilarelor sangvine, cu excepia cazului cnd exist semne evidente de afectare cardiac (ex: dureri n precordiale, insucien cardiac). Administrai lichide intravenos la orice pacient cu tensiune arterial micorat i cu o frecven cardiac crescut. Amintii-v c problemele respiratorii, care ar trebuit s e tratate anterior n evaluarea respiraie (B), de asemenea, pot compromite starea unui pacient cu afectare a circulaiei. 1. Uitati-v la culoarea minilor i a degetelor: ele sunt albastre, roze, pale sau marmorate? 2. Evaluai temperatura la nivelul membrelor pacientului: sunt reci sau calde? 3. Msurai timpul de umplere capilar. Aplicai cu degetul o presiune cutanat timp de cinci secunde, sucient s provoace albirea; timpul de care este nevoie pentru ca pielea s revin la culoarea pielii din jur este timpul de reumplere capilar.

186

IX. ocul la copil

Timpul normal de reumplere este mai mic de dou secunde. Un timp de reumplere capilar prelungit sugereaz srcirea perfuziei periferice. Ali factori (ex: temperaturi sczute, luminozitate sczut) pot prelungi timpul de umplere capilar. 4. Evaluai starea venelor: acestea pot colabate atunci cnd este prezent hipovolemia. 5. Nu neglijai frecvena contraciilor cardiace. Frecvena contraciilor cardiace n funcie de vrst (aproximativ): Nou-nscui pn la 3 luni 140 bt./min > 3 luni pn la 2 ani 130 bt./min > 2 la 10 ani 80 bt./min > 10 ani 75 bt./min 6. Palpai pulsul periferic i central evalund: prezena lui, frecvena, calitatea, regularitatea i egalitatea. Palparea doar a pulsului central ne sugereaz un debit cardiac diminuat. 7. Msurai presiunea arterial a pacientului. n oc, presiunea arterial poate normal, deoarece mecanismele compensatorii cresc rezistena periferic ca rspuns la reducerea debitului cardiac. n analaxie, datorit vasodilataiei tensiunea arterial se poate micora catastrofal n foarte scurt timp. O scdere a tensiunii arteriale diastolice sugereaz o vasodilataie arterial (ca n analaxie sau sepsis). O presiune pulsatil diminuat (diferena dintre presiunea sistolic i cea diastolic) sugereaz o vasoconstricie arterial (oc cardiogen sau hipovolemic). 8. Cutai alte semne ce-ar vorbi despre un debit cardiac diminuat, cum ar nivelul redus al contienei. 9. Tratamentul colapsului cardiovascular depinde de etiologia sa, dar trebuie s e direcionat spre restabilirea volumului uidelor i perfuziei tisulare. Cutai semnele care prezint pericol pentru via (ex: hemoragii masive sau reacie analactic) i tratai-le de urgen. O modalitate simpl de a mbunti circulaia pacientului este de a-l poziiona n clinostatism i de a-i ridica picioarele. Acest lucru trebuie s se fac cu grij, deoarece poate agrava orice problem de respiraie. 10. Introducei unul sau mai multe catetere intravenoase, cu lumenul ct mai mare posibil, n cazul n care suntei instruit s facei acest lucru. Utilizai catetere scurte, dar largi, indc acestea permit un ux mare. Utilizai accesul intraosos, dac suntei instruit s facei acest lucru, mai ales la copil, atunci cnd accesul intravenos este foarte dicil. 11. Administrai cristaloizi nclzii 20 ml/kg, rapid. 12. Reevaluai pulsul i presiunea arterial n mod regulat (la ecare 5 minute), cu scopul de a depista careva devieri de la norm. Limita inferioar a tensiunii arteriale pentru copil (aproximativ): 0 la 1 lun 50-60 mmHg; > 1 la 12 luni 70 mmHg; > 1 la 10 ani 70 + (vrsta n ani x 2) mmHg; > 10 ani 90 mmHg.

187

IX. ocul la copil

13. n cazul in care pacientul nu prezint rezultate satisfctoare, repetai administrarea de lichide. 14. Dac exist simptome i semne de insucien cardiac (respiraie dicil, creterea frecvenei cardiace, apare al treilea sunet cardiac, iar n plmni auscultativ crepitaii) micorai sau stopai perfuzia. Cutai alte mijloace de mbuntire a perfuziei tisulare (ex: inotropele sau vasopresoarele). C.9.6.5 Dizabilitile (D) Cele mai frecvente cauze ale pierderii de contien sunt: hipoxia profund, hipercapnia, hipoperfuzia cerebral din cauza hipotensiunii arteriale sau administrarea recent a sedativelor sau analgezicelor opioide. 1. Reevaluai i tratai conform ABC-ului excluznd hipoxia i hipotensiunea arterial. 2. Examinai pupilele (dimensiunea, simetricitatea i reacia la lumin). 3. Evaluai nivelul de contien a pacientului utiliznd metoda rapid AVpU: A alert, V rspunde la stimulii vocali, p rspunde la stimulii dureroi, U care nu rspund la nici un stimul. Ca alternativ, putei utiliza scara Glasgow pentru evaluarea comei. 4. Msurai glicemia, pentru a exclude o hipoglicemie. n cazul n care glicemia este mai mic de 3 mmol/l, administrai intravenos 5 ml/kg de Glucoz 10%. Evaluai rspunsul i, dac este necesar, mai administrai o doz. 5. Pacienii incontieni trebuie plasai n poziie lateral, dac cile respiratorii nu sunt protejate. C.9.6.6 Expunerea (E) Pentru a examina pacientul n mod corespunztor, este necesar expunerea complet a corpului. Afeciunile cutanate i modicrile mucoaselor, dup o reacie analactic pot foarte subtile. Reducei pierderile de cldur. Respectai demnitatea pacientului. Informaiile suplimentare 1. Colectai o anamnez clinic complet de la pacient, rude sau prieteni, precum i de la alte categorii de persoane (vezi Anamneza analaxiei). 2. Evaluai pacientul notnd i nregistrnd toate datele. a. Studiai cu atenie valorile semnelor vitale. b. Vericai dac medicamentele de rutin, importante sunt prescrise i administrate pacientului. 3. Revizuii rezultatele examenelor de laborator i ale investigaiile radiologice. 4. Apreciai nivelul de ngrijire necesar pacientului (ex: transportarea la spital n cazul n care el se a la un nivel mai inferior de acordare a ajutorului medical). 5. Facei nregistrri complete ce in de concluziile dumneavoastr n evaluarea i n tratamentul pacientului. nregistrai rspunsul pacientului la terapie. Investigaiile dup o reacie analactic Deteminarea triptazei serice poate de ajutor n caz de incertitudine de diagnostic. Triptaza seric apare n urma degranulrii masive a mastocitelor n timpul analaxie, ea crete n mod semnicativ la 30 de minute de la debutul reaciei analactice, concentraia de vrf este la 1-2 ore i va reveni la valorile iniiale n timp de 6-8 ore. Nivelul ridicat al triptazei nu este caracteristic n analaxia alimentar. Poate fals pozitiv n politraumatisme.

C.9.7

C.9.8

188

IX. ocul la copil

C.10.

Managementul ocului caloric Condiii Stresul de cldur cu schimbarea statutului mintal (anxietate, delir, convulsii sau com) Intervenii PALS (suport pediatric vital avansat) Poziionai copilul incontient Administrai oxigenul Volum expandere Msurai temperatura cutanat i rectal, dac temperatura corpului > 400C Rcire precoce (C,4) Plasai copilul n ncpere rcoroas, dezbrcai-l i iniiai rcirea extern: aplicai comprese cu ghea pe gt, axilar, inghinal, cu folosirea curenilor de aer (ventilare, ferestrele deschise), umezirea pileii, cu folosirea spray-ului cu ap cu temperatura 25-300C Scopul Resuscitarea ABC Minimalizai riscul aspiraiei Mrii saturaia O2 > 90% Terapia cu uide Diagnosticul ocului caloric Micorai temperatura corpului < 39,40C, promovai rcirea prin conducie i/sau evaporare

N AFARA STAIONARULUI

N STAIONAR
Perioada de rcire Conrmai diagnosticul cu termometru de gradaie (40-470C) Monitor de temperatur corporal i rectal, continuai rcirea Administrai benzodiazipine Monitoring repetat al AGS, al trombocitelor i al factorilor de coagulare pe parcursul urmtoarelor 48 de ore Intubare selectiv Cptai temperatura rectal < 39,40C Controlul convulsiilor Controlul i tratamentul anemiei i al SCID

Hipertermia

Convulsiile Monitoringul anemiei i al trombocitopeniei

Dereglrile respiraiei

Protejarea cilor respiratorii i mrirea oxigenrii (SaO2 > 90%)

189

IX. ocul la copil

Hipotensiunea

Administrai volum expanderi, vasopresoare, monitorizai presiunea venoas central Rehidratai copilul conform necesitilor i a decitului su i a rezultatelor ionogramei Volum expanderi cu soluii saline, administrai intravenos Furosemid, Manitol, Bicarbonat de sodiu

Mrii TAM > 60 mmHg i restabilii perfuzia organelor i oxigenarea tisular Corecia dereglrilor electrolitice (Na, K, Ca) i a acidozei metabolice. Prevenii lezarea rinichilor, indus de Mioglobin, mrii uxul vascular renal, diureza i alcalinizai urina

Deshidratarea

Rabdomioliza

Dereglrile electrolitice

Monitorizai nivelul Prevenii aritmiile Potasiului i al Calciului, cardiace, ECG continuu corijai hiperpotasemia Terapie suportiv Restabilirea funciei organelor

Dup procedeele de rcire Insucien poliorganic C.10.1 Metodele de rcire

METODELE DE RCIRE BAZATE PE PIERDEREA CLDURII PRIN CONDUCIE Externe Deoarece rcirea extern duce la vasoconstricie cutanat, este necesar a face masajul pielii. Aplicarea Copilul se dezbrac. compreselor reci n regiunea anterioar a gtului, n fosa axilar, n fosa sau a pachetelor inghinal, se plasez comprese reci sau pachete cu cu ghea pe tot ghea. corpul sau pe Ritmul rcirii corpului este cu 0,030C per minut. regiuni La atingerea temperaturii 390C, oprii procedeele de rcire. Interne Lavajul gastric cu ap rcit cu ghea Lavajul peritonial Instilai rapid prin sonda gastric larg 10 ml/kg de ap rcit cu ghea, aspirai peste 30-60 secunde. Serul ziologic se rcete ntr-o baie cu ghea, prin cateterul peritonial se instileaz, apoi se absoarbe treptat cte 500 ml pn cnd temperatura corpului ajunge 390C.

190

IX. ocul la copil

TEHNICI DE RCIRE BAZATE PE EVAPORARE (B) SAU PE CONVECIE Utilizarea Dezbrcai pacientul. ventilatoarelor de Temperatura camerei 20-220C. aer La atingerea temperaturii 390C, oprii procedeele de rcire. Umezirea continu a corpului cu ventilarea continu (utilizai ventilatoare de aer) Dac este n ac contien dai lichide de but Aplicai comprese reci
Dac

Pacientul dezbrcat, acoperit cu materie subire de bumbac ce este permanent umezit cu ap de 200C, cu ventilare continu. Ventilarea se oprete cnd temperatura pielii ajunge < 390C.

tin tin da i lichide reci de b b

Ridicai picioarele

Utilizai ventilatorul

C.10.2

Limitarea produciei de energie termic Frisoanele i vasoconstricia impiedic rcirea i trebuie prevenite prin administrarea de benzodiazipine. Controlul convulsiilor prin administrarea benzodiazepinelor sau a barbituratelor (contraindicaii, Fenitoina). Convulsiile refractare la administrarea benzodiazipinelor i a barbituricelor necesit paralizarea pacientului i iniierea ventilrii articiale a pulmonilor. La copii cu convulsii este necesar monitoringul electroencefalograc al convulsiilor pentru a titra doza preparatelor Lorazepam 0,1 mg/kg i.v., doza maxim 2 mg/min. Midazolam 0,05-0,2 mg/kg i.v.

C.10.3

Optimizarea circulaiei In caz de hipotensiune, se administreaza solutii de cristaloizi 20 ml/kg, n prealabil rcii (vezi Algoritmul ocului). Daca hipotensiunea este refractar la tratament, pacientul se trateaza cu vasopresoare i se monitorizeaz hemodinamica. Se recomand evitarea agenilor alfa-adrenergici puri, deoarece acetea induc vasoconstricia i reduc rcirea (preferabil Dobutamina). Deoarece funcia cardiac poate diminuat, pacientul trebuie s e monitorizat pentru semne de insucien cardiac congestiv n timpul rehidratrii. Dup restabilirea volumului de snge circulant (cuparea semnelor de oc) prin administrarea de volum expanderi, continuai infuzia cu scop de rehidratare (vezi Deshidratarea).

191

IX. ocul la copil

C.10.4

Dereglrile de coagulare i hematologice Din cauza riscului de anemie, trombocitopenie i dereglri de coagulare, este necesar monitoringul zilnic AGS complet i a factorilor de coagulare. n caz de oc caloric sever, aceti parametri trebuie s e monitorizai mai frecvent, deoarece din punct de vedere clinic dereglrile semnicative se pot dezvolta n primele 24 de ore. n caz de anemie progresiv, n primele 48 de ore este necesar transfuzia de mas eritrocitar. n caz de sngerare, se indic plasm proaspt congelat i mas trombocitar. Revizui necesarul procedurilor invazive (de exemplu, puncia lombar crete riscul hemoragiei). Afectarea hepatic Tratamentul include infuzia de Glucoz pentru corecia hipoglicemiei. Recunoaterea i tratamentul precoce a SCID-ului, prin administrarea factorilor de coagulare, a plasmei proaspt congelate, a masei trombocitare i a sngelui.

C.10.5

C.10.6

Edemul pulmonar Edemul pulmonar este o complicaie frecvent a insolaiei i poate datorit unui numr de factori: retenia de lichide de la rehidratarea agresiv, suprancrcare lichidian n urma insucienei renale, insucien cardiac congestiv, SDRA. Se ndic ventilaia mecanic cu presiune nalt la sfritul expiraiei (PEEP).

C.10.7

Dereglrile renale Semnele dispar pe parcursul a 4-5 zile n urma unei rehidratri corecte. n caz de afectare renal intrinsec tactica este ca la insucien renal acut. Corecia dereglrilor eletrolitice i a echilibrului acido-bazic.

192

IX. ocul la copil

Anexa 1.

Algoritmul PALS
Pacient incontient? Solicitai echipa Suport vital avansat Advance Life Suport

Eliberarea cilor aeriene Evaluarea semnelor vitale

Resuscitare cardiopulmonar (RCP) 15:2 Conectare debrilator/monitor

Evaluarea ritmului

Fibrilaie ventricular Tahicardie ventricular fr puls

Activitate electric fr puls Asistolie

Debrilai o singur dat 4 J

n timpul RCP Corectai cauzele reversibile* Vericai electrozii, poziia padelelor i contactul Ateptai/ vericai tubul de O2 i accesul venos Compresiuni toracice continue dup asigurarea cii aeriene Administrai Adrenalin o dat la 3-5 minute Luai n considerare: Amiodarona, Atropina, Magneziul

RCP 2 min. 15:2

RCP 2 min. 15:2 *Cauze potenial reversibile: Pneumotorace sufocant Tamponad cardiac Intoxicaii Trombembolie coronarian sau pulmonar
193

Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiperpotasiemia i dereglri metabolice Hipotermia

IX. ocul la copil

Anexa 2.
0 MIN

Algoritmul resuscitrii n oc

Recunoatei dereglarea statutului mintal i scderea perfuziei ABC-ul reanimrii. Administrai ux nalt de O2. Stabilii acces i.v. sau i.o. RESUSCITARE INIIAL: administrai bolus 20 ml/kg de ser ziologic sau soluie coloidal, pn la 60 ml/kg. Corijai hipoglicemia i hipocalciemia. Administrai antibioticele Dac sunt 2 accese vasculare, iniiai inotropele DOZELE: Dopamina pn la 10mcg/kg/ min Epinefrina 0,05 -0,3mcg/ kg7min

DEPARTAMENTUL DE URGEN

5 MIN

15 MIN

OC REFRACTER LA FLUIDE: administrai inotrope i.v. sau i.o. Pentru a obine acces central sau intubare folosii Atropina/Ketamin i.v., i.o., i.m., Dac ocul rece nu este reversibil la titrarea Dopaminei, administrate central, titrai central Epinefrina n ocul cald titrai central Norepinefrina

OCUL NU REGRESEAZ? REGRESEAZ

60 MIN

OC REZISTENT LA CATECOLAMINE: administrai Hidrocortizon, dac este risc de insucien total a suprarenalelor Monitoring CVP, scopul atingerea presiunii de perfuzie normale respectiv vrstei (presiunea v arterial medie-presiunea venoas central (mm Hg)) i ScvO2 > 70% sau SpO2 > 95%

OCUL NU REGRESEAZ? REGRESEAZ

SECIA DE REANIMARE PEDIATRIC

OC RECE CU NORMOTENSIUNE: 1. Titrai efectul lichidelor administrate i a Epinefrinei ScvO2 > 70% sau SpO2 > 95%, Hb > 100g/l 2. Dac ScvO2 < 70% Adugai vasodilatatoare nitrice i volum expanderi, Milrinona, Imrinona, gndii-v la Levosimendan

OC RECE CU HIPOTENSIUNE 1. Titrai efectul lichidelor administrate i a Epinefrinei ScvO2 > 70% sau SpO2 > 95%, Hb > 100g/l 2. dac se menine hipotensiunea- norepinefrin 3. Dac ScvO2 < 70% administrai Dobitamin, Milrinona, Imrinona, Levosimendan, sau Enoximon

OC CALD CU HIPOTENSIUNE 1. Titrai efectul lichidelor administrate i a Epinefrinei ScvO2 > 70% sau SpO2 > 95% 2. Dac se menine hipotensiunea Vasopresin, Angiotensin sau Terlipressin 3. Dac ScvO2 < 70% sau SpO2 < 95%, administrai doze mici de Epinefrin

OCUL NU REGRESEAZ? OCUL REGRESEAZ


oc persistent i rezistent la catecolamine Depistai i corijai efuzia preicardic, pneumotoraxul sau presiunea intraabdominal > 12 mmHg Doppler cardiac, pentru a ghida efectul uidelor, al inotropelor, al vasopresoarelor, vasodilatatoarelor, terapiei hormonale Scopul de a menine indicele cardiac- > 3,3 l/min/m2 i < 6,0 l/min/m2

OCUL NU REGRESEAZ? OCUL REGRESEAZ


ECMO

194

IX. ocul la copil

Anexa 3.

Anexa 3. Algoritmul ocului anafilactic Algoritmul ocului analic


REACIE ANAFILACTIC? REACIE ANAFILACTIC? EVALUARE ABCDE EVALUARE ABCDE Stabilii DIAGNOSTICUL n baza: Stabilii 1.Debutul acut al maladiei. DIAGNOSTICUL n baza: 1.Debutul acut al maladiei. 2. Problemele ce pun n pericol viaa pacientului ce pot determinate de 2. Problemele ce pun n pericol viaa pacientului ce pot fi ale circulaiei modicri ale cilor respiratorii i/sau ale respiraiei i/saudeterminate de 1 modificri ale prezente modi i/sau ale respiraiei i/sau mucoaselor 1 3. De obicei, sunt cilor respiratorii cri cutanate i / sau ale ale circulaiei 3. De obicei, sunt prezente modificri cutanate i / sau ale mucoaselor

ADRENALIN 22 ADRENALIN
Cnd suntei pregtit i avei echipamentul disponibil 1. Stabilizai cile aeriene Cnd suntei pregtit i avei echipamentul disponibil 2. Oxigen de concentraie nalt 1. Stabilizai cile aeriene 3 3. 2. Oxigen de concentraie nalt Iniiai perfuzia i.v. 4. Chlorphenamin4 3. Iniiai perfuzia i.v.3 5. Hidrocortizon5 4. Chlorphenamin4 Monitorizare 5. Hidrocortizon5 1. Pulsoximetria Monitorizare 1. Pulsoximetria 2. ECG 2. ECG 3. Presiunea sangvin
3. Presiunea sangvin

1.1. Problemele ce pun n n pericol viaa pacientului ce pot determinate de modicri ale cilor Problemele ce pun pericol viaa pacientului ce pot fi determinate de modificri ale cilor respiratorii i/sau ale respiraieirespiratorii i/sau ale respiraiei i/sau ale circulaiei i/sau ale circulaiei - Cile respiratorii edem, disfonie (rgueal), stridor - - Cile respiratorii edem,wheezing, oboseal,stridor Respiraia tahipnee, disfonie (rgueal), cianoz, SpO2 < 92 %, confuzie - - Respiraia tahipnee, wheezing, oboseal, cianoz, SpO2 < 92 %, confuzieumed, lipicioas, hipotensiune Circulaia paliditate, tegumentele acoperite cu transpiraie rece i - Circulaia paliditate, tegumentele acoperite cu transpiraie rece i umed, lipicioas, hipotensiune arterial, arterial, fatigabilitate, somnolen / com fatigabilitate, somnolen / com

2. Adrenalina 1:1000 3. Perfuzia i.v. i.v. 3. Perfuzia 2. Adrenalina 1:1000 - Administrai i.m., dac avei experieni.v. i.v. - Administrai i.m., dac avei experien Bolus Bolus cu cristaloizi - - Dac starea generala nunu se mbuntete, dup 5 min cu cristaloizi 20 ml/kg 20 ml/kg Dac starea generala se mbuntete, repetai repetai dup 5 min mcg i.m. ( 0,5 ml) Stopai perfuzia cu coloizi, dac aceasta ar Copil > 12 ani 500 Copil > 12 ani Copil 6 12 ani 300 500 mcg (i.m. ( 0,5 ml) mcg i.m. 0,3 ml) putea cauzaStopai perfuzia cu coloizi, dac reaciei analactice Copil 12 300 mcg i.m. ( 0,3 ml) aceasta ar putea fi cauza reaciei Copil < 6 ani ani 1500 mcg i.m. ( 0,15 ml) 1500 mcg i.m. ( 0,15 ml) - Copil < 6 ani i.v. trebuie administrat doar de o persoan Adrenalina anafilactice - Adrenalinaexperimentat, doza 1 mcg/kg de o calificat, i.v. trebuie administrat doar persoan calicat, experimentat, doza 1 mcg/kg
4. Chlorphenamin (i.m. sau i.v. lent) Copil > 4. Chlorphenamin (i.m. sau i.v. lent) 12 ani 10 mg Copil 6> 12 ani 12 ani 5 mg mg Copil 10 Copil < 6 12 ani 2,5 5 mg 6 ani mg Copil Copii < < luni 6 6 ani 250 mcg/kg Copil 2,5 mg Copii < 6 luni 250 mcg/kg 5. Hidrocortizon (i.m. sau i.v., lent) Copil > 12 ani sau200 mg 5. Hidrocortizon (i.m. i.v., lent) 12 ani 100 mg Copil > 12 aniCopil 6 200 mg Copil < 6 ani mg 50 mg Copil 6 12 ani 100 Copil < 6 luni 25 mg Copil < 6 ani 50 mg Copil < 6 luni 25 mg

195

IX. ocul la copil

Abrevierile folosite n document DO2 CaO2 SaO DC VS FCC PVC TA IC RVS PAM FR SDRA TRC FeNa AMPc GMPc i.v. Cantitate de O2 livrat n esuturi SCID Cantitate de O2 n snge Saturaia O2 n sngele periferic Debit cardiac Volum sistolic Frecven a contraciilor cardiace Presiune venoas central Tensiune arterial Indice cardiac Rezisten vascular sistemic Presiune arterial medie Frecvena respiratorie Sindrom al detresei respiratorii de tip adult Timp de refacere capilar Excreie fracionat a sodiului Adenozin monofosfatul ciclic Guanilat monofosfat ciclic Intravenos IL TNF IRA PALS EAB AGS ScvO2 PCR ECG ACTH PDEI ECMO PEEP AINS SpO2 i.o. Sindromul de coagulare intravascular desiminat Interleukine Tumuro necrosis factor Insucien renal acut Paediatric advanced life support (suport pediatric vital avansat ) Echilibru acido-bazic Analiza general de snge Saturaie venoas central a oxigenului Proteina C-reactiv Electrocardiogram Hormon adrenocorticotrop Inhibitori de fosfodiesteraz Oxigenare membranar extracorporal Presiune pozitiv la sfritul expiraiei Antiinamoatoare neseteroidiene Saturaie periferic a oxigenului Intraosos

196

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

197

Elaborat de grupul de autori: Petru Stratulat Doctor habilitat n medicin, profesor universitar, ef catedr Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu

Larisa Crivceanschi Doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Dorina Rotaru Rot Colaborator tiinic, IMSP ICDOSMiC Recenzeni ociali: Lidia Dolghier Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Specialist principal n anestezie i reanimare pediatric al MS Specialist principal n farmacologie al MS Specialist principal n medicina de laborator al MS Specialist principal n diagnostic funcional al MS Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Persoana responsabila: Semntura

Catedra Pediatrie i Neonatologie, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinico-Practic a Pediatrilor din Republica Moldova Comisia tiinico-Metodic de Prol Pediatrie Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Stratulat P. Rudi M. Rudi M. Grosu A. Onilov N. Osoianu I.

Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare Bolocan M. n Sntate

198

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

A. Partea introductiv
A.1 Utilizatorii A.2 Scopurile protocolului A.3 Data elaborrii A.4 Data revizuirii A.5 Deniia Seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric Pentru sporirea calitii managementului, diagnosticului i a tratamentului 2010 2013 Metod de alimentare cu compensarea necesitilor calorice i n lichide pe cale parenteral n cazul dicultii compensrii lor prin alimentaie enteral. Alimentaie parenteral total aportul de substane nutritive exclusiv parenteral. Alimentaie parenteral mixt sau parial o asociere dintre alimentaia parenteral i cea enteral. Alimentaia parenteral continu este perfuzat continuu timp de 24 de ore. Este utilizat la nceperea tratamentului i este justicat de starea copilului. Alimentaie parenteral ciclic este perfuzat ntre 12 i 20 de ore. AP ciclic poate utilizat atunci cnd copilul este pe un regim stabil i tolereaz un timp redus perfuzia. AP ciclic este bine tolerat de copiii cu vrsta de 3-6 luni.

A.6 Clasicarea

B. Partea general
Descriere (msuri) Indicaiile Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) B.1. Internarea Copiii cu masa la natere Elementele principale < 1500 g sau mai mici de 32 - acces venos sigur cm, pe fundal de alimentare - personal calicat (medici, enteral minim asistente medicale, farmaciti) Patologie intestinal: Cile AP calea depinde - sindromul intestinului de osmolaritatea soluiilor scurt perfuzate - diaree prelungit, - cateter central inserat enteropatie autoimun periferic n AP de lung - pseudobstrucie intestinal durat cronic - acces venos central n AP - stare dup intervenii de lung durat chirurgicale pe tractul - acces venos periferic n AP gastrointestinal de scurt durat - mucozite n urma chimioterapiei

199

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

- anomalii de dezvoltare a tractului gastrointestinal atrezie de esofag, stul gastroesofagian, gastroizis Pancreatit acut Insucien renal Insucien hepatic Arsuri masive Traumatism sever Enterocolit ulceronecrotic B.2. Componentele alimentaiei parenterale C.1.1. Fluidele Prevenirea pierderii n Prescrierea individual a AP C.2. Necesitile greutate, meninerea creterii pentru ecare copil n funcie energetice i promovarea creterii n de statutul hormonal, statutul C.3. Aminoacizii continuare. clinic i datele de laborator C.4. Lipidele Soluia de glucoz poate C.5. Carbohidraii mixat cu soluia de aminoacizi. C.6. Electroliii Lipidele se administreaz pe C.7. Microelementele linie venoas separat sau prin C.8. Vitaminele cateter cu lumen dublu. B.3. Monitoringul AP C.9. Monitoringul Determinarea ecienei AP - Anamneza nutriional C.9.1. Evaluarea i prevenire a complicaiilor: - Antropometria sugarilor i a monitoring biochimic, - Datele de laborator copiilor n funcie monitoring antropometric, de starea clinic monitoring al ecienei AP nainte de a ncepe AP. C.9.2. Monitoringul biochimic C.9.3. Monitoringul antropometric C.9.4. Monitoringul ecienei AP B.4. Accesul venos C.10. Accesul Realizarea AP se face pe cale Plasarea cateterului venos venos. parenteral, de preferin central (CVC) Recomandaii central, doar n cazuri Plasarea cateterului central excepionale utilizarea inserat periferic (PICC) canulelor periferice B.5. Alimentaie enteral C.11.1. Metodele de Beneciile alimentaiei Alegerea metodei de alimentare enteral eneterale alimentare C.11.2. Potenialele - Menine statutul nutriional Alegerea timpului de iniiere a eecuri ale - Previne catabolismul alimentaiei alimentaiei enterale - Ofer rezisten la infecii 200

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.11.3. Cnd este necesar de a iniia alimentaia enteral C.11.4. Recomandri C.12.1. Infeciile C.12.2. Ocluzia cateterului C.12.3. Tromboz venoas central i embolism pulmonar C.12.4. Eliminarea accidental sau deteriorarea cateterului C.12.5. Colestaza C.12.6. Prevenirea suprancrcrii cu uide i sodiu C.12.7. Complicaiile supraalimentaiei C.1.

- Efect imunomodulator

Recomandrii referitoare la trecerea de la alimentaia parenteral la cea enteral

B.6. Complicaiile Complicaii septice Complicaii mecanice Complicaii metabolice Complicaii legate de aarea la alimentaie parenteral (colestaz) Supravegherea clinic i monitoringul biochimic reduc complicaiile

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


Componentele alimentaei parenterale C.1.1. Fluidele Necesitile energetice Proteinele Lipidele Carbohidraii Electroliii Mineralele Vitaminele

Necesitatea ziologic n lichide Vrsta Copii la termen n a II-a lun de via 1-2 ani 3-5 ani 6-12 ani 13-18 ani Volumul de lichide (ml/kg/zi), volum maxim n parantez 120-150 (180) 80-120 (150) 80-100 60-80 50-70

201

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.1.2

Metoda Holiday-Segar pentru determinarea volumului uidelor administrate la copiii stabili (B,3a)(1) Greutatea Primele 10 kg Ex: 25 kg Primele 10 kg = 100 ml x 10 kg = 1000 ml/24h De la 10 pn la 20 kg 50 ml Urmtoarele 10 kg = 50 ml x 10 kg = 500 ml/h Mai mare de 20 kg 25 ml Urmtoarele 5 kg = 25 ml x 5 kg = 125 ml/h 20 ml n total, 1625 ml/24h Cantitatea zilnic necesar n lichide infuzate = necesitatea ziologic n lichide + decitul + pierderile patologice n lichide Volum/kg/24h 100 ml

C.1.3

Avansarea alimentaiei parenterale Copii < 10 kg iniial volumul zilnic de lichide poate crescut (dac este tolerat), cu 10 ml/kg/zi, pn cnd aportul dorit de calorii este atins. Volumul maxim de lichid (dac este tolerat) este de 200 ml/kg/zi. Copii > 10 kg iniial volumul zilnic de lichide poate majorat per zi cu 10% din volumul iniial (dac este tolerat), pn cnd aportul de calorii este atins (de dorit). Volumul maxim de lichide (dac este tolerat) este de 4000 ml/m2/zi.

C.1.4

Viteza de infuzie (ml/h) Greutatea corporal (kg) ml/h

4 16

6 24

8 32

10 40

12 44

14 48

16 52

20 60

30 70

40 80

50

60

70

90 100 100

C.1.5

Ajustrile la volumul de lichide infuzate Pierderile de lichide: Vom Diaree sau poliurie Febr Transpiraie Hiperventilaie Hipertiroidie Lmpi radiante Reinerea de uide: Patologie renal Insucien renal Insuciena cardiac Sindromul secreiei neadecvate a HAD

202

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.1.5.1 Deshidratarea Semnele clinice Reducerea diurezei Uscarea buzelor, gurii Uoar (< 3% din mas) Nu Nu Medie 3-10% Da Da Sever > 10% Da Da Not Difereniai urina de scaun apos n caz de respiraie pe gur, uscarea gurii este permanent

Ochii nfundai Reducerea turgorului pielii

Nu Nu (refacere instantanee)

Da Da (1-2 sec)

Da Da (> 2 sec) Poate mai puin evident n deshidratare ahipersodiemic (piele moale) n norm TRC < 2 sec.

Timpul de refacere capilar prelungit

Nu

Uor prelungit

Somnolen / Nu Da iritabilitate TRC prelungit, turgorul anormal, absena lacrimilor i a mucoasele uscate sunt cele mai utile semne individuale de apreciere a gradului de deshidratare. n cazul n care dou din patru semne sunt prezente copilul are o ans mare de a deshidratat (> 5%). C.1.5.2 Decitul de lichid Exemplu: La copil de 23 kg a fost estimat gradul de deshidratre 5%. 5% x 23 kg x 10 = 1150 ml Acest decit este restituit pe parcurs de 24 de ore i este sumat la necesitile zilnice n uide, repartizat n 24 de ore, pentru a determina viteza infuziei. n exemplul nostru: Volumul zilnic este de 1560 ml + 5% Decit 1150 ml = 2710ml:24h = 112 ml/h. C.1.5.3 Reducerea lichidelor - pierderile insensibile de lichide (300-400 ml/m2) + diureza - sau 2/3, sau din necesitile zilnice din lichide

Da Extremitile palide/ marmorate, reci Sever

203

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.2.

Necesitile energetice ale copiilor stabili (D,5)(1) V Vrsta kcal/kg/zi Prematurii 110-120 0-1 an 90-100 1-7 ani 75-90 8- 12 ani 60-75 12-18 ani 30-60 Necesitatea zilnic n calorii (kcal/zi) = consumul de energie n repaus (CER) + CER (totalitatea factorilor). Factori = ntreinere + activitate + febr + traumatism simplu + multiple traumtisme + arsur + cretere.

C.2.1

Consumul de energie n repaus Vrsta (ani) 0-1 1-3 4-6 7-10 11-14 (masculin/feminin) 15-18 (masculin/feminin) CER (kcal/kg/zi) 55 57 48 40 32/28 27/25

C.2.2

Factorii ce necesit sporirea necesitilor n energie Factorii ntreinere Activitate Febr Traumatism simplu Multiple traumatisme Arsuri Sepsis Cretere Factorul de multiplicare 0,2 0,1-0,25 0,13 la ecare grad > 38oC 0,2 0,4 0,5-1 0,4 0,5

C.2.3

Patologiile care necesit creterea necesitilor energetice Patologiile Febr Necesarul creterii de calorii Cu 10-12% pentru ecare grad Celsius, dac temperatura este > 37oC Patologie cardiac, pulmonar Cu 15-25% (displazie bronhopulmonar, broz cistic) (B,3a)(1)

204

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

Intervenii chirurgicale majore Arsuri Sepsis sever Deregleri de cretere de lung durat Malnutriie C.3. Aminoacizii C.3.1

Cu 20-30% Cu > 100% Cu 40-50% Cu 50-150% sau cu 100-150% mai mult dect rata metabolismului n repaus (D,5)(1) Necesarul de calorii per zi - 150-175 kcal/kg/ zi

1 g de aminoacizi furnizeaz 4 kcal 1 g de proteine 6,25 = cantitatea de azot (g) Caloriile nonproteice: 6.25 = Rata caloriilor nonproteice/1g de azot Rata caloriilor nonproteice/1g de azot 240 350:1 Start 1g/kg/zi, avansare zilnic cu 0,5-1g/kg/zi Total nonproteine kcal/kg = (Glucoz g/kg x 4) + (lipide g/kg x 10)

Necesitile ziologice n aminoacizi (g/kg) Vrsta Prematuri Nou-nscui n termen 2 luni - 3 ani 3 ani 18 ani Necesitile zilnice 1,5-4 g/kg 1,5-3 g/kg 1,0 2,5 g/kg 1,0 - 2,0(3) g/kg

C.4.

Lipidele - 1 g de lipide furnizeaz 9 kcal - IntralipidR 10% = 1,1 kcal/ml i IntralipidR 20% = 2 kcal/ml - n APT lipidele trebuie s acopere 2540% din necesarul total de calorii (D,5) (nu mai mult de 60%) - Durata infuziei 18-24 de ore - Administrarea lipidelor asigur o aprovizionare cu energie i previne insuciena de lipide eseniale (D,5)(1)

C.4.1

Necesarul n lipide Vrsta Nou-nscui Sugari Copii Adolesceni Start (g/kg/zi) 0,5 1 1 1 Avansare (g/kg/zi) 0,5 1 1 1 Final (max) (g/kg/zi) 3 3-4 (B,2a)(1) 2-3 (D,5)(1) 2-3 (D,5)(1)

205

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.4.2

Reacii de hipersensibilitate la administrarea lipidelor Reacii alergice, febr, frisoane, cianoz, nroirea feei, grea, vrsturi, dureri de cap, ameeli, dureri n spate sau n piept. Pacienii trebuie monitorizai pentru aceste reacii adverse.

C.4.3

Situaii speciale legate de administrarea de lipide - Dei nu exist dovezi ferme ale efectelor negative ale emulsiilor lipidice, la copiii cu insucien respiratorie acut sever, cu sau fr hipertensiune pulmonar, este necasar a evita administrarea lor n doze mari. Cu toate acestea, furnizarea de lipide, ar trebui s e continuat n cantiti minime. (D,5)(1) - Este necesar de monitorizat nivelul trigliceridelor serice, n cazul pacienilor cu trombocitopenie inexplicabil sever, cu o reducere a dozei de lipide. (D,5)(1) - Pentru a menine funcia normal a trombocitelor, lipidele trebuie s e furnizate n cantiti minime. (B,3)(1) - La pacienii cu colestaz progresiv asociat cu AP, este necesar a ntrerupe temporar sau a scdea administrarea de lipide. (D,5)(1) - Monitorizarea mai frecvent a concentraiei de trigliceride plasmatice este indicat pacienilor n stare critic sau cu infecie care administreaz emulsii lipidice.n caz de hiperlipidemie este recomandabil ajustarea dozelor de lipide. (D,5)(1)

C.4.4

Monitorizarea trigliceridelor plasmatice - 300-400 mg/dl (3,4- 4,5 mmol/l) (C,4)(1) - La creterea dozei de lipide cu 1g/kg, - Sptmnal, la atingerea dozei maxime - La copiii cu risc de hiperlipidemie doze crescute de lipide, sepsis, catabolism (D,5)(1) - Reducerea cantitii de lipide administrate copii, la care nivelul de trigliceride mai mare 400 mg/dl (4,5mmol/l) i sugarii cu nivelul trigliceridelor mai mare de 250 mg/dl (2,8mmol/l) (D,5)(1)

C.4.5

Calcului lipidelor 20 g (soluia de Intralipid de 20%) /100 ml lipide _____ml/zi (lipide) = ____ _g/zi _____g/zi 9 kcal/g = _____ kcal/zi Ex: copil 10 kg, soluia de Intralipid de 20% 20 g (soluia de Intralipid de 20%) /100 ml lipide 100 ml/zi (lipide) = 20 g/zi - 20g/zi 9 kcal/g = 180 kcal/zi

C.5.

Carbohidraii - 1g de Glucoz asigur 4 kcal. - Carbohidraii trebuie s asigure 60-75% kcal din caloriile nonproteice. - Administrarea excesiv de glucide duce la hiperglicemie (A,1a)(1). - Administrarea excesiv de glucide crete lipogeneza i depozitarea lipidelor n cat genernd la steatoz (B,3a)(1). - Administrarea excesiv a glucidelor crete producia de CO2 i a minutventilrii (B,3a)(1). - Administrarea excesiv de glucide duce la dereglarea metabolismului proteic (B,3a)(1).

206

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.5.1

Necesitatea zilnic n carbohidrai (g/kg/zi) Greutatea corporal > 2 kg 3-10 kg 10-15 kg 15-20 kg 20-30 kg > 30 kg 1 zi 10 8 6 4 4 3 A 2-a zi 14 12 8 6 6 5 A 3-a zi 16 14 10 8 8 8 A 4-a zi 18 16-18 12-14 10-12 < 12 < 10

C.5.2

Rata maxim de infuzie recomandat Sugarii 18-20 mg/kg/min Copiii 6-9 mg/kg/min Copiii n stare critic pn la 5 mg/kg/min (7,2 g/kg/zi) (D,5)(1).

C.5.3

Concentraiile maxime ale Dextrozei - n vena periferic 10%, cnd este necesar soluie mai caloric i limitarea de lichide maxim de 12,5% (este necesar supravegherea liniei venoase ebite) - n vena central 15-20-25%, cnd este necesar o soluie mai caloric i limitarea de lichide

C.5.4

Calculul Glucozei ____g/100 ml Dextroz ____ml/zi = ____g/zi _____g/zi (greutatea 1.44) = _____mg/kg/min _____g/zi 3,4 kcal/g = ____ kcal/zi Ex: copil 10 kg, soluia de Glucoz de 10% 10 g/100 ml Dextroz (10 kg x 100 ml/ kg) ml/zi = 100 g/zi 100 g/zi (greutatea10 kg 1.44) = 6,9 mg/kg/min 100g/zi 3,4 kcal/g = 340 kcal/zi

C.6.

Necesitile n electrolii Electrolii + Na K+ ClSugari 2,03,0 mmol/kg/zi 1,03,0 mmol/kg/zi 23 mmol/kg/zi Copii > 1an 1,03,0 mmol/kg/zi 1,03,0 mmol/kg/zi 23 mmol/kg/zi

- Limitele necesitilor n Na+ 1-4 mmol/l (B,3a)(1). - La 100 ml de infuzie, cantitatea de Na i K recomandabil 1-3 mmol (B,3b)(1). - Aportul zilnic de Na i de K nu trebuie s depeasc 3 mmol/kg /zi (C,4)(1).

207

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

V Vrst 0-6 luni 7-12 luni 1-13 ani 14-18 ani C.7. C.7.1

Calciu mg (mmol)/kg (D,5)(1) 32 (0,8) 20 (0,5) 11 (0,2) 7 (0,2)

Fosfor mg (mmol)/kg (D,5)(1) 14 (0,5) 15 (0,5) 6 (0,2) 6 (0,2)

Magneziu mg (mmol)/kg (D,5)(1) 5 (0,2) 4,2 (0,2) 2,4 (0,1) 2,4 (0,1)

Microelementele se indic n AP de lung durat, cu monitorizarea lor periodic (D,5)(1) Fierul (Fier-dextran, Fier-citrat) - Doza uzual pentru copii i pentru sugari 50-100 mcg/kg/zi (D,5)(1) - Suplinirea cu er se face copiilor care fac AP > 3 sptmni (C,4)(1) Copii care administreaz timp ndelungat supliment de Fier, trebuie periodic examinai pentru evaluarea nivelului de feritinin seric (B,2b)(1)

C.7.2

Cr (Crom) - Doza zilnic 0,2 mcg/kg (max 5 mcg/zi) (B,2b)(1) - Soluiile parenterale conin necesitatea ziologic de Crom i nu este necesar administrarea lui suplimentar (C,4)(1) - De exclus n dereglri renale

C.7.3

Cu (Cupru) - Doza zilnic de Cu supliment la alimentaia parenteral 20 mcg/kg/zi (B,2b)(1) - La copiii cu arsuri, nivelul plasmatic de Cu i ceruloplasmin este micorat, de aceea n aceast situaie suplinirea cu Cupru la AP este mai mare de 20 mcg/ kg/zi - Monitorizai nivelul seric a Cu i a ceruloplasminei la copiii aai la AP de lung durat, la copiii cu arsuri, colestaz (D,5)(1)

C.7.4

I (Iod) - Copiii aai la AP necesit suplinirea zilnic cu Iod n doz 1 mcg/zi (D,5)(1) - Prolul hormonal al tiroidei n AP de lung durat

C.7.5

Mn (Mangan) - La copiii aai la AP de lung durat, doza zilnic supliment la AP este de nu mai mult 1,0 mcg (0,018 mmol)/zi (maxim 50 mcg/zi) (D,5)(1) - La AP de lung durat, Manganul se poate depune n SNC, fr a prezenta clinic, de aceea este necesar de a monitoriza nivelul seric al Manganului i examenul SNC.

C.7.6

Mo (Molibden) - 0,25 mcg/kg/ (max 5,0 mcg/zi) (D,5)(1) - Suplinirea cu Molibden este recomandabil doar n AP de lung durat

C.7.7

Se (Seleniu) - 2-3 mcg/kg/zi (maxim 30-40 mcg/zi) - De exclus n dereglri renale

208

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.7.8

Zn (Zinc) - < 3 luni 250 mcg/kg/zi (D,5)(1) - > 3 luni 50 mcg/kg/zi (maxim 5,0 mg/zi) (D,5)(1) - Pierderile excesive cutanate sau digestive de zinc necesit suplimentare (D,5)(1)

C.8.

Vitaminele Vitaminele liposolubile (D,5)(1) Retinol (vitamina A) (mcg) Ergocalciferol (vitamina D) (mcg) Tocoferol (vitamina E) (mg) Fitomenadion (vitamina K) (mcg) Tiamin (vitamina B1) (mg) Vitaminele hidrosolubile (D,5)(1) Acid ascorbic (vitamina C) (mg) Riboavin (vitamina B2) (mg) Piridoxin (vitamina B6) (mg) Acid nicotinic (Niacina) (mg) Cianocobalamina (vitamina B12) (mcg) Acid pantotenic (vitamina B5) (mg) Biotin (vitamina H) (mcg) Acid folic (vitamina B9) (mcg) Sugarii (doza/kg/zi) 150 - 300 0,8 (32UI) 2,8 - 3,5 10 0,35 - 0,50 Sugarii (doza/ kg/zi) 15 - 25 0,15 - 0,2 0,15 - 0,2 4,0 - 6,3 0,3 1,0 - 2,0 5,0 - 8,0 56 Copiii (doza/zi) 150 10 (400UI) 7 200 1,2 Copiii (doza/ zi) 80 1,4 1,0 17 1 5 20 140

C.8.1

Suplinirea cu vitamine. Recomandri - Sugarii i copiii care fac AP ar trebui s administreze vitamine parenteral (D,5)(1). - Pentru a mri stabilitatea vitaminelor (hidro- i liposolubile), este necesar suplinirea lor n soluiile de lipide (D,5)(1). - Administrarea vitaminelor trebuie s e zilnic, excepie fac Fitomenadiona (vitamina K), care poate administrat sptmnal (D,5)(1). - Monitorizarea de rutin a nivelurilor serice de vitamine nu este necesar, doar la copiii ce primesc AP de lung durat sau care prezint semne clinice specice (D,5)(1).

C.9. C.9.1

Monitoringul Evaluarea sugarilor i a copiilor n funcie de starea clinic nainte de a ncepe AP (C,4)(1) - Anamneza nutriional complet - Antropometria (greutatea corporal, raportul mas/lungime, circumferina capului) - Temperatura - Statutul clinic: FCC, FR, TA la iniierea AP n ecare 4 ore - Analiza general a sngelui i trombocitele - Ureea, creatinina

209

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

- Glucoza - Calciul, fosforul - Albumina (sau prealbumina) - Probele hepatice: bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, fosfataza alcalin - Colesterolul, trigliceridele - Sumarul urinei, corpii cetonici Iniial aceti parametri sunt examinai 2-3 ori per sptmn, apoi frecvena examinrii lor este determinat de statutul clinic i de durata AP. n AP mai mare de 3 luni, este necesar a determina microelementele, feritina, vitamina B12, funcia tiroidei, factorii de coagulare i vitaminele liposolubile. C.9.2 Monitoringul biochimic Zilnic Ureea Creatinina Sodiul Potasiul C.9.3 Bisptmnal Bicarbonaii Fosforul Calciul Probele hepatice Sptmnal Zincul Magneziul Proteina reactiv C AP pentru un termen lung Seleniul Alte microelemente

C.9.4

C.10.

Monitoringul antropometric - Cntrire de 2 ori per sptmn, n caz de alimentaie de lung durat o dat n 4 sptmni - Lungimea la iniierea AP, apoi o dat n 4 sptmni - Raportul greutate/lungime la iniierea AP, apoi o dat n 4 sptmni - Circumferina braului la iniierea AP, apoi o dat n 4 sptmni - Determinarea limii plicii la nivelul tricepsului la iniierea AP, apoi o dat n 4 sptmni - n caz de AP de lung durat este necesar de calculat raportul mas/greutate (% ateptat) = (greutatea real/lungimea real) x (50 a centil ideal pentru lungime/50 a centil ideal pentru greutatea ideal ) x 100 Monitoringul ecienei AP Intervalele de monitorizare sunt adaptate la starea clinic a pacientului i la tratamentul farmacologic administrat. Revizuirea alimentaiei parenterale se face atunci cnd: - Are loc schimbarea strii clinice a pacientului. - Devieri ale greutii corporale i ale compoziiei corporale (prezena edemelor, turgorul pielii). - Echilibrul lichidelor (aport-excreie, excreie-aport). - Modicri ale ionogramei i ale echilibrului acido-bazic, ale hematocritului i ale azotului ureic. - Schimbarea densitii urinare i a ionogramei urinii. Accesul venos. Recomandri - n AP de lung durat, este preferenial a utiliza catetere centrale inserate periferic (PICC) sau catetere venoase centrale (CVC) (C,4)(1). - Pentru AP de lung durat, cateterele trebuie s e din silicon sau acoperite cu hidriomer de poliuretan (C,4)(1).

210

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

- La sugari i la copii, spre deosebire de aduli, cateterul plasat femural nu prezint o inciden mai mare a complicaiilor mecanice i infecioase, n comparaie cu site-uri n v. jugular i n v. subclavia (B,2b)(1). - La copii, riscul de complicaii mecanice cu acces venos n v. subclavia nu depete rata de complicaii cu inserie alte site-uri, cu condiia inseriei adecvate a lui (C,4)(1). - Pentru a preveni tamponada pericardului CVC, trebuie s situat la intrare n atriul drept (s nu ptrund n cavitatea inimii) (D,5)(1). - La copiii mici CVC plasat v. jugular sau subclavie radiologic trebuie s se situeze cel puin 0,5 cm n afara conturului cordului, la copiii mai mari cel puin 1cm. Cateterul plasat femural trebuie s se situeze mai sus de venele renale (D,5)(1). - Proiectarea cateterului mai sus de carin sugereaz situarea lui n vena cav superioar, ceea ce indic aarea lui n afara sacului pericardic (C,4)(1). - Ghidarea USG reduce complicaiile cateterismului intern jugular (B,3b)(1). - Inseria percutanat, controlat radiologic, este la fel de ecace ca i venesecia, dar are risc mai mic de a afecta vena (B,2b)(1). - Plasarea CVC trebuie s e fcut n mediu strict aseptic, de preferin sub anestezie general i de o echip cu experien (D,5)(1). - Schimbarea PICC i a CVC nu trebuie s e de rutin (B,2b)(1). - Dac exist CVC, utilizai-l pentru AP. (B,2b)(1) - n cazul n care un CVC este utilizat pentru a administra AP, utilizai un cateter cu numrul minim de intrri sau lumene (B,2b)(1). - n cazul n care un cateter multilumenal este utilizat pentru a administra AP, s se desemneze o intrare exclusiv pentru AP. - n cazul n care se utilizeaz cateter cu un singur lumen, prelevarea probelor de snge prin acest cateter duce la creterea riscului complicaiilor (B,2b)(1.) - Nu exist nici un beneciu dovedit c Heparina utilizat n mod regulat previne ocluzia trombotica a CVC. Prin urmare, utilizarea sa de rutin nu este recomandat (A,1)(1). - nainte de introducerea unui dispozitiv intravascular, precum i pentru ngrijirea post-site-ului de inserare, pielea curat trebuie s e dezinfectat cu Clorhexidin 2%, apoi cu Iod-povidon de 10% sau cu alcool de 70%. (A,1)(1) - Nu aplicai solveni organici (Aceton, Eter) naintea inserrii cateterelor sau a schimbrii pansamentului (D,5)(1). - Pentru xarea cateterelor, poate utilizat tifon steril sau lm transparent de poliuretan (A,1)(1). - Pansamentul ar trebui s e nlocuit atunci cnd acesta devine umed, slbit sau atunci cnd este necesar inspecia locului de inserie a lui (D,5)(1). - n caz de inserie a CVC pentru termen scurt, pansamentul de tifon trebuie schimbat la ecare 2 zile, lmul transparent la ecare 7 zile (cu excepia copiilor la care riscul dislocrii cateterului depete beneciul de a schimba pansamentul) (B,2b)(1). - Unguentele topice antimicrobiene nu ar trebui s e utilizate la locul de inserie, deoarece acestea pot promova infecii fungice, rezisten antimicrobian i daune suprafeei cateterului (D,5)(1).

211

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.11.

Alimentaia enteral

C.11.1 Metodele de alimentare enteral - Nazogastric este necesar prezena motilitii i a golirii stomacale - Transpiloric ecient n atonie gastric, ileus colonic - Plasare percutanat chirurgical a stomei dac suportul nutriional prin aceast cale va dura > 4 sptmni - Jejunostomie reux gastroesofagal, gastroparez, pancreatit C.11.2 Potenialele eecuri ale alimentaiei enterale - Dereglri ale evacurii stomacului - Aspiraie a coninutului stomacal - Diaree - Sinuzit - Esofagit, eroziuni - Deplasare a sondei de alimentare C.11.3 Cnd este necesar de a iniia alimentaia enteral 1. Uzual, dup 24 de ore dup traumatism sever, arsuri sau statut catabolic contraindicaii pentru alimentarea enteral: 2. Intestin nefuncional - Dereglri anatomice a intestinului, ischemia intestinului - Peritonit sever - Stare de oc sever C.11.4 Recomandri - Alimentaia enteral minim este necesar de a iniiat maxim posibil precoce, pentru a preveni atroa intestinului (B,3a)(1) i a ncuraja adaptarea intestinului (B,3a)(1), a reduce riscul dezvoltrii patologiei hepatice asociat de AP (B,3a)(1), a menine circulaia enterohepatic i integritatea intestinului. - n caz de patologie intestinal, volumul alimentar trebuie avansat ncet, n funcie de toleran (D,5)(1). - CVC trebuie pstrat pn alimentaia enteral ajunge a n volum deplin. - n timpul introducerii schimbrilor n alimentaia enteral, este necesar a face doar o schimbare (de exemplu, mrirea volumului alimentar, dar concentraia soluiei s nu e schimbat) (D,5)(1). - Alimentaia enteral poate introdus sub form de alimente lichide, folosind pompa de infuzie, intervalul de la 4 la 24 de ore (D,5)(1). - Alimentaia enteral lichid poate administrat n bolus. - Copiii ce recupereaz rapid funcia intestinului pot trecui la produse alimentare normale (D,5)(1). - Nutriia enteral trebuie s e n concentraii normale i nu este diluat (D,5)(1). - AP trebuie s e redus respectiv creterii AE (D,5)(1). - La copiii cu dereglri intestinale severe, AE trebuie s e administrat ncet cu 1 ml/kg n 24 de ore, iar AP redus cu 5 ml/kg n 24 de ore n cteva zile. n caz de eec, rata creterii AE este necesar de micorat, de a ncerca din nou i mult mai lent (D,5)(1). - Este necesar a menine cele mai mici volume posibile de AE (D,5)(1). - Evitai trezirea copiilor noaptea pentru a-i alimenta enteral. - Copiii cu patologie intestinal necesit alimentaie cu produse alimentare speciale hidrolizate total, parial sau proteine intacte.

212

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.12. C.12.1

Complicaiile AP Infecia - Poate aprea n caz de utilizarea CVC. - Sistemele de perfuzie dup infuziile cu Glucoz i cu aminoacizi trebuie schimbate nu mai rar de 72 de ore sau cum este recomandat de productor (A,1)(1). - Sistemele de perfuzie dup infuziile cu lipide trebuie s e schimbate la 24 de ore sau cum este recomandat de productor (B,2a)(1). - n cazul de apariie a febrei (temperatur > 38.5C sau creterea temperaturii de > 1C), a acidozei metabolice, a trombocitopeniei sau a instabilitii la Glucoz, suspectai sepsisul asociat de cateterism. - Este necesar de a colecta hemocultur din CVC n caz de apariie a febrei inexplicabile sau a altor semne ale rspunsului inamator sistemic (D,5)(1). - n caz de sepsis legat de cateterism, dup colectarea hemoculturii este necesar de a iniia administrarea unui antibiotic cu spectru larg de aciune, alegerea trebuie s e bazat pe modele de rezisten local. Trecerea la un antibiotic cu spectru ngust de aciune doar dup determinarea agentului. Durata terapiei antimicrobiene depinde de microorganism (D,5)(1). - Fiecare caz de sepsis cauzat de cateter trebuie auditat continuu i luate msuri corespunztoare (D,5)(1). - Infecia fungic legat de CVC este o indicaie pentru schimbarea cateterului. - Febra persistent i hemocultura pozitiv dup 48 de ore prezint indicaii pentru a schimba CVC.

C.12.2

Ocluzia cateterului - Splarea CVC cu ser ziologic 0,9% (D,5)(1). - Sistemele de perfuzie pentru AP trebuie s dispun de ltru (D,5)(1). - n cazul ocluziei ltrului, este necesar de investigat cauza (D,5)(1). - Este necesar a evita prelevarea probelor de snge din CVC (D,5)(1). - Ocluzia CVC cu depozite de snge poate tratat cu urokinaz sau cu alteplaz, depozitele de lipide sau de alte medicamente cu alcool etilic sau acid clorhidric (D,5)(1).

C.12.3

Tromboz venoas central i embolismul pulmonar - Tromboz venoas central (TVC) i embolismul pulmonar (EP) sunt complicaii potenial letale la copiii care au fost supui AP prelungite. - TVC edemul feei, proeminarea venelor gtului, durere la nceperea AP. Diagnosticul: Doppler cardiac, tomograe computerizat i/sau venograe (B,3b)(1). - EP dureri toracice, dispnee, hemoptizie, sincope, tahipnee, tahicardie, transpiraie, febr. Trombusurile mici pot asimptomatice sau au simptome vagi, cum ar oboseala. - Tromboz acut simptomatic poate tratat cu medicamente trombolitice sau cu anticoagulante (D,5)(1). - Antagonitii de vitamina K sau Heparina cu mas molecular mic pot administrai cu scop prolactic la pacienii aai la AP de lung durat, cu risc de tromboembolie sau cu tromboembolii n antecedente (B,2b)(1).

213

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

C.12.4

Eliminarea accidental sau deteriorarea cateterului - CVC trebuie s e montat n siguran pe corp, pentru a preveni eliminarea lui accidental (D,5)(1). - Pansamentele postoperatorii trebuie s e sigure, dar s permit observarea locului de ieire a cateterului i s permit ndeprtarea uoar a pansamentului (D,5)(1). - Conectorii de blocare Luer ar trebui s e utilizai pentru a reduce riscul de scurgere accidental i hemoragie (D,5)(1). - Pentru a preveni hemoragia de la un CVC deteriorat, este necesar s e disponibile clamele (D,5)(1). - Copiii precum i toate persoanele care au grij de ei, ar trebui s e educate n privina siguranei CVC (D,5)(1).

C.12.5

Colestaza - Alimentai cu doze maxime posibile de AE, chiar dac funcia intestinal este minim (A,1)(1). - ncepei AP ciclic, ct mai curnd posibil (C,4)(1). - Luai n considerare i tratai suprainfecia intraluminal cu bacterii (D,5)(1). - n cazul n care bilirubina conjugat crete n mod constant cu nicio alt explicaie, temporar oprii sau reducei administrarea de lipide (D,5)(1). - n cazul n care transaminazele, fosfataza alcalin sau bilirubina conjugat cresc, ncepei administrarea de acid ursodeoxicolic (D,5)(1). - Indicaie de transplant hepatic AP > 3 luni, bilirubina > 50 mol/l, trombocitele < 100 x 109l, timpul protrombinic > 15 sec, timpul de tromboplastin parial activat (TTPA) > 40 sec. sau broz hepatic.

C.12.6

Prevenirea suprancrcrii cu uide i cu Sodiu - Reducerea aportului de uide i de Sodiu depinde de starea de hidratare a pacientului (uneori pn la 60% din necesiti). - Pentru a preveni creterea excesiv n greutate, este necesar monitorizarea greutii corporale. Este preferabil s se menin n greutate stabil sau chiar s se obin o pierdere n greutate n primele 2-3 zile de nutriie parenteral. - Meninerea presiunii oncotice prin perfuzia de macromolecule, cum ar Albumina (1 g/kg, cu o vitez de perfuzare lent i, dac este necesar, de dou ori per zi). - Monitorizarea pierderilor nesensibile i a pierderilor obligatorii.

C.12.7

Complicaiile supraalimentaiei - Diaree secretorie (n combinaie cu AE) - Hiperglicemie, glucozurie, deshidratare, lipogenez, steatoz hepatic, dereglri hepatice - Dereglri electrolitice: PO4 , K, Mg - Supracrcare cu volum, dereglri cardiace - Se mrete producerea de CO2 necesitate de ventilare - Se mrete utilizarea O2

214

X. Alimentaia parenteral n pediatrie

Abrevierile folosite n document AP AE CVC PICC EP SNC Alimentaie parenteral Alimentaie enteral Cateter venos central Cateter central inserat periferic Embolie pulmonar Sistem nervos central TVC FCC FR TA HAD CER Tromboz vaselor centrale Frecven cardiac Frecven respiratorie Tensiune arterial Hormon antidiuretic Consum de energie n repaus

215

Bibliograe:
I. TRANSFERUL INTERSPITALICESC AL PACIENILOR PEDIATRICI
1. American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care: Guidelines for Air and Ground Transportation of Pediatric Patients. Pediatrics 1986; 78:43B50. 2. Effect of transport team interventions on stabilization time in neonatal and pediatric interfaculty transports. Air. Med. J. 2005; 24:244B7. 3. Gebremichael M., Borg U., Habashi N. M. et al. Interhospital transport of the extremely ill patient: the mobile intensive care unit, Crit. Care Med., 2000; 28:79-85. 4. Hatherill M., Waggie Z., Reynolds I. Transport of critically children in a resource-limited setting. Intensive Care Med., 2003; 29(9):1547B54. 5. Ordinul MS RM nr.85 din 30.03.2009 Cu privire la organizarea i funcionarea serviciului AMU din R. Moldova. 6. Pediatric Advanced Life Support, Professional Provider Manual, American Academy of Pediatrics, American heart Association, 2006. Wallen E., Venkataraman S. T., Grosso M. J. et al. Intrahospital transport of critically ill pediatric patients. Crit. Care Med., 1996; 23:1588B96.

II. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE LA SUGAR I COPIL


1. Pediatric Advanced Life Support, Professional Provider Manual, American Academy of Pediatrics, American heart Association, 2006. 2. https://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/85/1 3. https://www.erc.edu/index.php/pls_overview/en/ 4. http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/

III. VENTILAIA ARTIFICIAL PULMONAR LA COPIL


1. http://www.ohsu.edu/academic/picu/Vents.html 2. AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children with articial airways. Respir care, 1993, v. 38-p500. 3. Arnold J. H. et al. High-frequency respiratory ventilation in pediatric respiratory failure. Crit. Care Med. 1993; 21:272-278. 4. Bernstein G., Mannino F. L., Heldt G. P. et al. Randomised multicenter trial comparing synchronised and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J. Pediatr., 1996; 128: 453-63. 5. Weller D. S. et al. The Respiratory Tract in Pediatric Critical Illness and Injury, Alik Kornecki and brian P. Kavanagh, Chapter 6, Mechanical Ventilation, Springer-Verlag London Limited 2009. 6. David G. Nichols, Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care, 4th Edition, Chapter 34 Mechanical Ventilation, Ed. Lippincot Williams & Wilkins, 2008. 216

7. Davis P., Henderson-Smart D. Extubation of premature infants from low rate IPPV vs extubation after a trial of endotracheal CPAP (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software. 8. Davis P., Henderson-Smart D. J. Extubation from low rate intermittent positive airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways pressure in intubated preterm infants (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 9. De Klerk. et al. Nasal continuous positive airway pressure and outcomes of preterm infants. J. Pediatr. Child Health. 2001; 37:161-7. 10. Fuhrman & Zimmerman, Pediatric Critical Care, 3rd edition, 2005, Chapter 44, Mechanical ventilation and Respiratory Care. 11. Greenough A., Milner A. D., Dimitriou G. Synchronised mechanical ventilation in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software. 12. Hammer J. nazal CPAP in preterm infants: does it work and how? Itensive care Med. 2001, 27:1689-91. 13. Jonatan M. Klein, Protocol for Initial respiratory settings for Mechanical ventilation of Infants. Iowa neonatology handbook, 2006. 14. Jonathan M. Klein, MD: Use of Mechanical Ventilation in the Neonate. Iowa Neonatology Handbook, Sep 20.2006. 15. Khan N. et al. Predictors of extubation success and failure in mechanically ventilated infants and children. Crit. Care Med. 2007, N 157. 16. Mihelson V. A. Intensivnaya terapiya v pediatrii, 2003. 17. Tobin M. J. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 2nd Edition, 2006. 18. Wheeler A. et al. The respiratory tract in Pediatric critical illness and injury. Mechanical ventilation. London. 2009, cap. 44, p. 1-71. 19. Lujjassen MA i Markhorst DG, Specialist Registrars in Paediatrics; Bob Phillips - Section Editor, Archimedes, Archives of Disease in Childhood, ultima modicare 30.09.2006. 20. Fitzgerald D., Mellis C., Johnson M., Allen H., Cooper P., Van Asperen P. Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics 1996; 97: 722-725; Westeley CR, Cotton EK., Brooks JG. Nebulizedracemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child 1978; 132:484-487.

IV IV. COMPLICAIILE POLIORGANICE POSTRESUCITORII


1. Audun Langhelle., Jerry Nolan., Johan Herlitz., Maaret castren., Volker Wenzel., Eldar Soreide., Johan Engbahl., Petter Andreas Streen. Recommended guidelines for reviewning, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein Style p. 271-283. 2. Bereczki D., Liu M., do Prado G. F., Fekete I. Mannitol for acute stroke. Cochrane Database Syst. Rev., 2007; (3): CD001153. 3. Carpenter T. C. et al. Critical care/Brain Injury-Cerebral Edema, Chap. 13, current Diagnosis & Treatment,17 Edition, William Hay Myron J Levin-Judith M Sondheimer, Robin R Deterting (Eds), Lange Medical Books/Mc Graw-Hill, 397- 401, 2005. 4. Eduardo J., Schnitzler M. D., Pablo G., Minces M. D., Pablo Eulmesekian. M. D. Posresuscitation care in Pediatrics Patients. Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos,
217

Hospital Italiano de Bs. As. Buenos Aires, Argentina. 2001, p. 4. 5. Ilciuc I. Neuropediatrie. Hipertensiunea intracranian acut i edemul cerebral. Medicina, 2002, p. 230-239. 6. Juha Jskelinen. Increased intracranial pressure. Article ID; ebm00750 (036.081) 2009. Duodecim Medical Publications Ltd. 7. Robert A. Berg, M. D., FCCM; VInay M., Nadkarni, M. D., FCCM. Goal-Directed Postresuscitation Therapies. Pediatric Multiprofessional Critical Care Review. p. 1-6. 8. Ronald M., Perkin James D., Swift Dale A., Newton Nick G. Anas. Pediatric Hospital medicine. Second Edition. 2008. TROY L. McGUIRE. Acute renal failure. 363-368. 9. Sorin C., Man Mircea V. Nanulescu. Pediatrie practic. Hipertensiunea intracranian. Editura Risoprint. 2006, p. 570-576. 10. Zandbergen E. G., Haan R. J., Koelman J. H., Hijdra A. Prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. J. Clin. Neurophysiol, 2000; 17: 498-501. 11. Zandbergen E. G., Haan R. J., Koelman J. H., Hijdra A. Systematic review of prediction of poor oucome in anoxic-ischaemic coma with biochemical markers of brain damage. Intensive Care Med., 2001; 27: 1661-7. 12. Madl C., Holzer M. Brain function after resuscitation from cardiac arrest. Curr. Opin. Crit. Care, 2004; 10: 213-7. 13. Ken-ichiro Katsura, Elena B., Rodrigues de Turco., Tibor Kristian., Jaroslava Folbergrova., Nicolas G. Bazan. Aterations in Lipid and Calcium Metabolism Associated with Seizure Activity in the Postischemic Brain. Journal of Neurochemistry. 2000, p. 25212527. 14. Polderman K. H. Application of Therapeutic hypotermia in the ICU: opportunites and pifalls of a promising treatment modality. Part I: Indications and evedence. Intensive Care Med., 2004; 30: 556-75. 15. Eduardo J., Schnitzler M. D., Pablo G., Minces M. D., Pablo Eulmesekian M. D. Postresuscitation Care in Pediatrics Patients Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital Italiano de Bs. As., Buenos Aires, Argentina. 16. Robert A. Berg, MD, FCCM; Vinay M. Nadkarni, MD, FCCM Goal-Directed Postresuscitation Terapies, 6p. 17. Rogers. Textbook of Pediatric Intencive Care. Fourth edition. 2008. Metabolic encephalopathies in children, p. 973-983.

V. DETRESA RESPIRATORIE DE TIP II ADULT


1. Agency for Healthcare Research and Quality. Management of bronchiolitis in Infants and Children. Evidence Report/technology Assement No. 69. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality: 2003. AHRQ Publication no 03-E014. 2. Amy C., Plint M. D., M. Sc., David W., Johnson M. D., Hema patel M. D., M. Sc, Natasha Wiebw. et al. The new ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchioilitis, p. 2079-2089. 3. Al Jumaah S. A., wang E. E. Aerosolized ribavirin in the treatment of RSV infection in children: a meta-analysis. Ann saudi medicine 1997; 17: 527-532 [DARE-119980006211. 4. American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatyrics. 2004; 114:874-877. 5. Ali Nawaz Khan., Klaus L Irion. Pulmonary Edema, Noncardiogenic, 2008. 218

6. Behrendt C. E., Decker M. D., Burch D. J., Watson P. H. International variation in the management of infants hospilalized with respiratory syncytial virus. International RSV Study Group. Eur. J. Pediatr., 1998; 157:215-220. 7. Bjorsen C. L. et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N. Engl. J. Med., 2004; 351:1306-13. 8. David G. Nichols. et al. Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care. Fourth Edition. USA, 2008. 1839 p. 9. Donna T., Damian W. Paediatric Clinical Guideline respiratory. Bronchiolitis. May 2008, 4 p. 10. Dawson K. R., Long A., Kennedy J., Mogridge N. The chest rediograph in acute bronchiolitis. J. Pediatr. Chiald. Health. 1990; 26: 209-211. 11. Geelhoed G. C., Macdonald W. B. Oral dexamethasone in the treatment of croup. Paedric. pulmonology., 1995 Dec; 20 (6): 362-8. 12. Hartling L., Wiebe N., Russel K., Patel H., Klassen T. P. Epinephrine for bronchiolitis. Cohrane database Syst. Rev., 2004; (1) CD003123. 13. Judith E., Tintinalli Gabor D., Kelen J., Stephan Stapczynski. Medicina de urgen. Ghid pentru studiu comprehensiv. Ed. VI/I Ed n limba romn. Vol I. Bucureti, 2009, 1144 p. 14. Leena-Maija Aaltonen Epiglottitis. Article ID: ebmoo616 (038.023). 2009 Duodecim Medical Publications Ltd. 15. Millins J. A., Lamonte A. C., Bresee J. S., Anderson L. J. Substantial variability in community respiratory syncytial virus season timing. Pediatr. Infect. Dis. J., 2003; 22: 857862. 16. Mark A., Van Kooy M. D., Richard F., Gargiulo M. D. Postobstructive Pulmonary Edema. 2008. 17. Markku K. Foreigh body in the respiratory passages. EBM Guidelines. Article ID: 141 (006.060) 2008; Dudecim medical Publication Ltd. 18. Lowell D. L., Lister G., Von Koss H., McCarhy P Wheezing in infants: the response to epinephrine pediatrics. 1987; 79: 939-945. 19. San Mateo County EMS Agency. Pediatric Treatment protocols. Pediatric respiratory Distress. 3 p. 20. Patel H., Platt R., Lozano J. M., Wang E. E. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cohrane Database Syst. Rev., 2004; (3) CD004878. 21. Sorin C., Man Mircea V. Nanulescu. Pediatrie practic. Ed. Risoprint Cluj-Napoca 2006. Detresa respiratorie, p. 62-65. 22. Kellner J. D., Ohlsson A., Gadomski A. M. Wang EE. Bronchodilators for bronchiolitis. Cohrane Database Syst. Rev., 2000; (2) CD001266. 23. Turnaer T., Wilkinson F., Harris C., Mazza D. Evidence based guideline for the management of bronchiolitis. Academic emergency medicine 2009; 11; 353-60. 24. Klassen T. P., Rowe P. C., Sutcliffe T., Ropp L. J., McDowell I. W. Li MM. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. Pediatr. Rev. Commun., 1990; 5: 121-129. 25. Ventre K., Randoiph A. G. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cohrane Database Syst. Rev., 2007; (1): CD000181. 26. Roger M. Barkin Peter Rosen. Emergency pediatrics. A guide to Ambulatory Care. Sixth edition. Denver. Colorado 2006. Bronchiolitis 797-800.

219

VI. ARITMIILE CARDIACE LA COPIL


1. Judith E., Tintinalli Gabor D., Kelen J., Sthephan Stapczynski. Medicina de urgen (Aritmiile copilului). Ghid pentru studiu comprehensiv. Ed. VI/I Ed. n limba romn Vol. I Bucureti, 2009, 1144 p. 2. David G., Nichols. et al. Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care. Fourth Edition. USA, 2008, 1839 p. 3. Grosu A. Fibrilaia i uterul atrial. Protocol clinic naional. 2008. 4. Schlechte E., Boramanand N., Funk M. et al. Supraventricular tachycardia in the pediatric primary care setting: Age-related presentation, diagnosis, and management. J. Pediatr. Health Care., 2008 Sep-Oct; 22 (5): 289-99. Epub 2008, Mar 4. 5. Yildirim S., Tokel K., Saygili B. et al. The incidence and risk factors of arrhythmias in the early period after cardiac surgery in pediatric patients. Turk. J. Pediatr., 2008 Nov-Dec; 50 (6):549-53. 6. Vignati G., Annoni G. Characterization of supraventricular tachicardia in infants: clinical and instrumental diagnosis. Current Pharmaceutical Design, 2008, 14; p. 729735. 7. Crivceanschii L. Urgene medicale. (Ghid practic). Chiinu, 2009. 8. Kaltman J., Shah M. Evaluation of the child with an arrhythmia J. Pediatr., 2004, Volume 51, Issue 6, p. 1537-1551. 9. Schlechte E., Boramanand N., Funk M. et al. Supraventricular tachycardia in the pediatric primary care setting: Age-related presentation, diagnosis, and management. J. Pediatr. Health Care, 2008 Sep-Oct; 22(5): 289-299. 10. Singh H., Garekar S., Epstein M. et al. Neonatal Supraventricular Tachycardia (SVT) NeoReviews Vol. 6, N. 7, 2005 e339. 11. Ramesh I. Drug Therapy Considerations in Arrhythmias in Children Indian Pacing and Electrophysiology Journal; 2008; 8 (3): 202-210. 12. Haas N., Camphausen C. Impact of early and standardized treatment with amiodarone on therapeutic success and outcome in pediatric patients with postoperative tachyarrhythmia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., November 1, 2008; 136 (5): 1215-1222. 13. Wong K., Potts S., Etheridge S. et al. Medication used to managesupraventricular tahicardia in the infant a North American Survey; Pediatr. Cardiol., 2006; 27: 199-203. 14. Karpawich P., Pettersen M., Gupta P. et al. Infants and children with tachycardia: natural history and drug administration. Curr. Pharm. Des., 2008; 14 (8): 743-52. 15. Kantoch M. Supraventricular tachycardia in children. Indian. J. Pediatr., 2005 Jul; 72 (7):609-19.

VII. IRVA CU NEUROTOXICOZ (SINDROM HIPERTERMIC, EDEM CEREBRAL, CONVULSII)


1. AAP, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. n: Pediatrics, 2008, vol. 121 (6), p. 1281-6. http://www.pediatrics.org. 2. Adelson P. D. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents. Pediatric Critical Care Medicine, 2003, vol. 4 (3) 75 p. 3. Barclay L. Guidelines Issued for Management of Simple Febrile Seizures in Children. n: 220

Pediatrics, 2008, vol. 121, p. 281-1286. 4. Carlton G. et al. Management of the Child with Fever. Systematic Review. n: Best Practice, 2001, vol. 5 (5), p. 1-6. 5. Chu-Shore C. J. First Seizure, Pediatric Perspective. Updated: Jun 20, 2008. http:// emedicine.medscape.com/article/1179097. 6. Davies N. W. et al. Infection-associated encephalopathies their investigation, diagnosis, and treatment. n: J. Neurol., 2006, vol. 253, p. 833845. 7. Ilciuc I. Neuropediatria, Chiinu, 2007, p. 329-360. 8. Fisher R. G., Boyce T. G, Moffet H. L. Moffets Pediatric Infectious Diseases: a problemoriented approach. Philadelphia, Lippincott W&M, 2005, p. 255; 279. 9. Jeffrey S. N. Seizures in the Emergency Department. Updated: Nov 14, 2006. http:// emedicine.medscape.com/article/1187711. 10. Kirkham F. J. Non-traumatic coma in children. Arch. Dis. Child, 2001, vol. 85, p. 303 312. 11. Mizuguchi M. et. al. Acute encephalopathy associated with inuenza and other viral infections. n: Acta Neurol. Scand, 2007, vol. 115 (186), p. 45-56. 12. Newland J. G. Neurologic Complications in Children Hospitalized with Inuenza: Characteristics, Incidence, and Risk Factors. n: J. Pediatr., 2007, vol. 150, p. 306-310. 13. Nooruddin R. T. Pediatrics, Febrile Seizures. Updated: May 28, 2008. http://emedicine.medscape.com/article/801500. 14. Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copil. Chiinu, 2008, p. 28-30. 15. Protocol clinic naional IRVA la copil. Chiinu, 2008, p. 34-35. 16. Protocol clinic naional Gripa la copil. Chiinu, 2008, p. 34-35. 17. Rabinstein A. Treatment of Cerebral Edema. The Neurologist, 2006, vol. 12 (2), p. 59-73. 18. Reshma A. et al. Acute Childhood Encephalitis and Encephalopathy Associated With Inuenza. A Prospective 11-Year Review. n: The Pediatric Infectious Disease Journal, 2008, vol. 27, p. 390-395. 19. Slonim A. D., Pollack M. M. Pediatric critical care medicine. Philadelphia, Lippincott W&M, 2006, p. 486-487. 20. Su Felice. Neurointensive Care for Traumatic Brain Injury in Children. Updated: Jun 26, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/909105. 21. Toovey S. Inuenza-associated central nervous system dysfunction: A literature review. n: Travel Medicine and Infectious Disease, 2008, vol. 6, p. 114-124. 22. Welsh A. et al. Feverish illness in children assessment and initial management in children younger than 5 years. Clinical Guideline N 47. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007, 142p. www.rcog.org.uk. 23. WHO/ARI/93.30. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries. Programme for the Control of Acute Respiratory Infections, 1993, 17 p.

VIII. SEPSISUL LA COPIL


1. Brill R. J., Goldstein B. Pediatric sepsis denition; past, present, and future. Pediatr. Crit. Care Med., 2005, Vol. 6, N. 3, Supll. S.6 - S.8. 2. Carcillo J. A. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit. Care Clin., 2003; 19:431-40. 3. Carcillo J. A., Fields A. I. American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric
221

and neonatal patients in septic shock. Crit. Care Med., 2002; 30 (6):13651378. 4. Dellinger R. P., Carlet J. M., Gerlach H., Calandra T., Marshall J. C., Parker M. M., Ramsay G., Zimmerman J. L., Vincent J. L., Levy M. M. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med., 2008; 34:1760. 5. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International pediatric sepsis consens conferente: Denition for sepsis and organ disfunctions in pediatrics. Pediatr. Crit. Care Med., 2005, 6 (1):2-8. 6. Joe Brierley., Joseph A., Carcillo Karen Choong. et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit. Care Med., 2009; 37 (2):666688). 7. Levy M. M., Fink M. P., Marshall J. C. et al. 2001 SCCM/ESICEM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Denitions Conference. Crit. Care Med., 2003, Vol. 31, P.12501256. 8. Nelson Texbook of Pediatrics. 18th Edition. Bergman R. E., Kliegman R. M., Jenson H. B. (Eds) Philadelphia, 2007: 1094-1099. 9. Watson R. S., Carcillo J. A., Linde-Zwirble. et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 2003, Vol. 167, P.695-701. 10. Saez-Llorens X., Mc Cracken G. H.Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics. J. Pediatr., 1993; 123:947-508. 11. Sub redacia P. Stratulat. Ghid de ngrijire a nou-nscutului i sugarului pentru medical de familie, Chiinu, 2000, p. 215-218. 12. The World Health Report 2004: Changing history. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004. 13. Maar Sp. Emergency care in pediatric septic shock. Pediatric Emergency Care 2004; 20 (9):617. 14. Rivers E., Nguyen B., Harstad S. et al. Earlz goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med., 2001; 364:1368-77. 15. Irazuzta J. E., Pertzlaff R. K., Rowin M. E. Amrinone in pediatric refractorz sptic shock: An open-label pharmacodznamic studz. Pediatr. Crit. Care Med., 2001; 2:24-8. 16. Eli Lillz and Company.Investigation of the efcacz and safetz of drotrecogin alfa (activated) in pediatric severe sepsis. Accessed 18 apr 2005. 17. Tabbut S. Heart failure pediatric septic shock: utilizing inotropic support. Crit. Care Med., 2001; 29 (suppl.): S231-S236.

IX. OCUL LA COPIL


1. Joe Brierley, MD; Joseph A. Carcillo, MD; Karen Choong et al.Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. 2. Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK); Yincent Tse and George Rylance; Arch. Dis. Child. published online 1 Aug 2008; doi:10.1136/adc.2007.120378. 3. Anaphylaxis and Acute Allergic Reactions; Guideline for the management of anaphylaxis and acute allergic reactions in children and young people Dr David Thomas, Consultant Paediatrician. Paediatric Clinical Guideline Emergency. NHS May 2008. 4. David S. Jardine, MD Heat Illness and Heat Stroke; Pediatrics in Review. 2007; 28:249258. doi:10.1542/10.1542/pir.28-7-249. 222

5. JAMES L. GLAZER, Management of Heatstroke and Heat Exhaustion; American Academy of Family Physicians. June 1, 2005.

X. ALIMENTAIA PARENTERAL N PEDIATRIE


1. Koletzko B., Goulet O., Hunt J., Krohn K., Shamir R. Parenteral Nutrition Guidelines Working Group, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), European Society of Paediatric Research (ESPR) (2005) 1. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 41 Suppl. 2: S1-87.

Nivele de eviden i grade de recomandare


Gradul de recomandare clinic A Nivelul de eviden 1a 1b 2a 2b B 3a 3b C D 4 5 Tipul dovezii Reviu sistematic a studiilor clinice ramdomizate Cel puin un studiu clinic randomizat riguros Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare de erori Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohort de calitate nalt Studii caz-control sau de cohort de o calitate nalt Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de erori Studii neanalitice, descriptive (serie de cazuri, raport de cazuri) Opinia experilor nebazat pe studii de calitate
223