Cuestionario No.

1
Ficha de identificacin personal
Fecha: _____/______/___________
Datos generales
Nombre: ___________________________________________
Lugar de nacimiento: (da) _________ (mes)_______________________ (ao) ___________
CURP:________________________ Domicilio: _____________________________________
Localidad: ___________________________ municipio:_______________________________
Telfono: (

) _______________________celular________________________________

Correo electrnico: _________________________________

Tienes algn hermano (a) en esta institucin? (menciona nombre, grado):
Datos familiares
Datos
Nombre

Edad

Nivel mximo de estudios

ocupacin

Padre

Madre

Completa la siguiente informacin de tus hermanos, iniciando con el mayor de los hijo y antate
tu tambin ene le lugar que ocuparas entre los hermanos, marcndolo con un *
Nombre

Edad

Nivel mximo de
estudios

Estado civil

ocupacion

Si tus padres tienen otras familias, con otros hijos anota en este espacio.
Personas con las que actualmente vives en tu casa.
Nombre

Parentesco

Edad

Estudios

Estado civil

ocupacion

A qu dedicas tu tiempo libre?____________________________________________________

Informacin de salud.
Estatura (sin zapatos)
Peso
Tipo de sangre
Tienes problemas para ver o te duele la cabeza
cuando lees.
Fecha del ltimo examen de la vista
Has padecido alguna enfermedad, fuera de las
comunes de la infancia, gripes resfriados,?
Te han hospitalizado o realizado alguna
operacin Cul?
Padeces alguna enfermedad o sigues algn
tratamiento mdico?

Informacin escolar.
Has perdido o repetido algn ao escolar? Cul? Por qu?

Cules han sido las materias que ms te han gustado?

________________________________________________________________________________
Con que materia has tenido problemas?

Cmo ha resultado para ti estudiar?

Fcil:_______ interesante:_______util:_______dificil:_______aburrido:_______obligado:______
Describe los motivos por los que has decido realizar realizar la
Preparatoria: _____________________________________________________________________

Cuando te ha ido mal en alguna materia lo atribuyes a:

Me organizo mal: _____ Me distraigo fcilmente: ______ Siento poco inters: ______
Tengo problemas (especificar): _______________________________________________________
Otros motivos (especificar): _________________________________________________________
Fuera del horario de clases, Cunto tiempo dedicas a estudiar, repasar, realizar tareas, investigar,
etc.? ____________________________________________________________________________
Si tienes acceso a internet de qu manera lo haces?
Casa: _____ Escuela: _____ Cibercaf: _____ Amistades: _____ Otros: _____ No acceso: _____
Qu es lo que ms te agrad de la secundaria? 1 es nad, 2 poco, 3 algo, 4 mucho.
1

El ambiente de los alumnos:

El trabajo de los profesores(as):
Las actividades escolares:
Las actividades extraescolares:
El orden y la disciplina en la escuela
Las instalaciones fsicas
Otras:
*(Adaptado de Ricardo Mercado)