UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICIN FARMACIE I MEDICIN , DENTAR SPECIALIZAREA:

VARICELE ETIOPATOGENIE i FACTORI DE RISC

Arad, 2011

CUPRINS
A. PARTEA GENERAL
Istoric i epidemiologie

Anatomia venelor membrelor inferioare Histologia venelor Defini ie Etiopatogenie Anatomie patologic Fiziopatologie Tabloul clinic Etapele evolu iei bolii varicoase Tipuri de varice Teste venoase func ionale Diagnostic pozitiv i diferen ial Profilaxia bolii varicoase Tratamentul varicelor Medicina moderna ofera solutii eficiente

B. PARTEA SPECIAL
Importan problemei a Metodologia lucr rii Lotul de studiu Rezultatele cercet rii popula ionale Concluzii

C.

BIBLIOGRAFIE

Motto:
n esen procesul de nursing nseamn s ngrijeti fiecare bolnav ca i cum ar fi un membru al familiei.

INTRODUCERE

Boala varicoas reprezint o venopatie cronic a venelor superficiale i a comunicantelor membrului inferior caracterizat prin dilata venoase ii alter ri morfologice i paretale. Boala varicoas este cunoscut din cele mai vechi tim adult de regul cu vrsta cuprins ntre 30 i 40 ani. Tot n acest context trebuie subliniat faptul c femeile sunt cele mai afectate de varice Raportul de inciden sexe fiind de 3/2 pe femei b rba Ereditatea constituie principala cauz i. a varicelor i anume 8 cazuri din 10 urmat de fluctua iile hormonale. Ast zi procesul de nursing a c p tat noi valen e. n centru se afl pacientul dar el nu mai este perceput s implist doar ca un individ ce sufer de o sociale i spirituale. Asistentul medical trebuie s se adapteze la o anumit boal ci este apreciat ca o psihice, intelectuale, persoan cu necesit fizice, emo i ionale, puri. permanente nso ite de

n Romnia aceast boal atinge ntre 35-50% din popula ia

infinitate de reac ii, manifest tr rela interpersonale ri, iri, ii ale pacientului i este o verig important n procesul de ngrijire. Motiva ia

Am ales aceast tem ca i lucrare de diplom deoarece patologia venoas este favorizat de o serie de factori de risc ce pot fi influen a i astfel nc t prevalen n rndul popula a iei s scad. Afec iunea poate evolua spre complica ii ce pot agrava starea de s n tate, zile de incapacitate de munc cheltuieli n i sistemul de s n tate.

Pe perioada anilor de studiu am reuit s acumulez cunotin ele necesare despre aceast boal astfel c , pus n situa ia de a acorda ngrijiri unui pacient cu greut i. boal varicoas s nu ntmpin

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL 1
NOIUNI TEORETICE DESPRE INSUFICIENA VENOAS

Boala varicoas cunoscut din cele mai vechi timpuri, este , o afec iune general , cronic , a sistemului venos al membrelor inferioare. Aceasta se caracterizeaz printr-un apari ia

proces degenerativ al peretelui venos, ceea ce explic

unor dilata venoase permanente, care prezint un traiect ii sinuos sau/i ampular, deopotriv dizgra ioase i cauzatoare de complica func ii ionale ulcere de gamb etc). In Romni a, boala varicoas atinge ntre 30 i 50% din popula adult de regul , cu vrsta cuprins ntre 30 i 40 de ia , ani. Tot n acest context, trebuie fiind de 3/2 (femei - b i). rba Apar ca din senin i, neglijate, devin din ce n ce mai inestetice sau dureroase. Ereditatea este principala cauz varicelor n opt cazuri din zece, a urmat de leziunile fluctua iilor n subliniat faptul c femeile pe sexe sunt cele mai afectate de varice, raportul de inciden importante (trom-boflebite, edeme,

hormonale. Terenul constitu ion al, insuficieta diencefalo-hipofizo ovarian caren n vitamine A, B, C, P, ederea prelungit , a picioare (necesar pentru exercitarea unor profesiuni), jartierele strnse, sarcina, c ldura i umiditatea sunt, de varicoase.

asemenea, condi ii favorizante ale bolii

Pe m sur ce femeile alearg , merg, se ridic , picioarele lor sunt supuse la ncerc ri grele. In aa fel se face c , n zilele noastre, varicele afecteaz aproximativ 60% din popula ia

adult de sex feminin. Cu alte cuvinte, mai mult femei este atins de boala varicoas " .

de una din dou

ANATOMIA VENELOR MEMBRELOR INFERIOARE

Din punct de vedere anatomic, venele membrelor inferioare se clasific n func ie de situarea lor fa de fascie, dup cum , urmeaz : 1.vene superficiale, 2.vene profunde 3.vene de leg tur . 1.VENELE SUPERFICIALE Venele supeficiale care sunt denumite i epifasciale formeaz reele care nu nso esc arterele i care dreneaz sngele venoase superficiale principa le: mic (extern ) arcului venos Mai venos spre cele dou colectoare

(a).vena safen mare(intern (b).vena safen )

Cele dou vene safene i au originea la nivelul exact, din cap tul

dorsal al piciorului n care se vars venele digitale ale piciorului. intern , iar din cel lateral vena safen

medial al arcului pornete vena safen extern ntre cele dou . o re ea

vene exist multiple anastomoze care alc tuiesc

venoas dorsal cu ochiuri mari, pe fa a dorsal piciorului. a Venele digitale profunde plantare sunt sub iri, aezate superficial pe aponevroza plantar anastomozate ntr-o , reea venoas plantar cu ochiuri mici. Re eaua dreneaz n vena safen extern nconjurnd marginea lateral a piciorului, respectiv medial nspre profunzime n (a) Vena safen intern . Numele de safen a venei provine de la grecescul saphis care nseamn claritate, doarece traiectele subcutanate sunt vizibile. Traiectul venei safene interne este: arcul venos plantar.

de la origine nspre proxima!, trece peste fa a medial a maleolei

tibiale, apoi napoia marginii mediale tibiale, pe fa a intern a gambei;

D

apoi trece napoia condilului medial al tibiei i al ndreapt spre r d cina coapsei la nivelul cm sub l igamentul inghinal

femurului i se

hiatului safen situat la aproximatv 4 i la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale.

La gamb vena safen intern primete ca afluent vena safen anterioar superficial i un arc venos posterior numit vena Leonardo, dup numele lui Da Vinci. Proiec ia safenei pe tegument este reprezentat de o linie ce unete maleola tibial cu hiatul safen, nivel la care vena safen intern se vars n vena femural printr-o cros variabilitate a lui Paturet" v. externe, orientat posterior. La nivelul crosei exist o (v. sori. (b) Vena safen extern Trece de la picior la gamb fiind situat napoia maleolei externe peroniere i urmeaz un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al fe ei posterioare a superficial n gambei. Ini este plasat ial o esutul subcutanat i apoi p trunde ntr epigastric superficial v. , ruinoase

venelor care se vars formeaz steaua venoas i a

circumflex iliac superficial i inconstant v. safen acce-

dedublare a fasciei la nivelul muchiului gastrocnemian. n fosa poplitee descrie o cros orientat ventral i se varas n vena poplitee. Locul de abuare este variabil (jos sau nalt chiar spre coaps i uneori exist o ven superficial ) safenei externe. Vena safen intern i vena safen extern sunt legate prin multiple anastomoze. U na dintre acestea este marea ven anasto-motic Giacomini care este o anastomoz femuron continuarea

poplitee ce coboar oblic n earf pe fa a coapsei. 2.VENELE PROFUNDE

posterioar a

Venele profunde, de la nivelul piciorului i al gambei nso esc cte dou arterele corespunz toare, reprezentnd exemplul cel mai elocvent al venelor

satelite sau comitante. De la genunchi n sus, venele profunde devin solitare, lund numele arterei de care se ataeaz . Iat inferior: continuare n venele ce formeaz sistemul venos profund al membrului

Pe fa a plantar a piciorului se afl

venele digitale plantare

situate profund i paralel cu arterele omonime v rsndu se n arcul venos plantar alturat arterei plantare;

De la nivelul arcului venos pornesc vene plantare mediane i venele plantare laterale; Acestea se reunesc n an urile dinapoia maleolei tibiale, respec tiv peroniere i formeaz venele tibiale Venele tibiale anterioare sunt posterioare (cel pu in dou i venele peroniere (cel pu dou ) in ) care nso esc arterele omonime. alturate arterei n loja muscular. Deci la gamb sunt 3 perechi de vene profunde care nso esc arterele.

Venele tibiale posterioare

primesc perforantele Cockett. Prin

unirea venelor tibiale cu venele peronierese formeaz trunchiul tibio peronier care primete i venele muchiului solear.

Venele muchiului gastrocnemian

sunt reprezentate

de dou vene eventual cea median este dubl Acestea . se vars n vena poplitee la acelai nivel cu vena safen extem .Exist frecvent o variant n care vrsarea este comun .Venele muchilor gastrocnemian sunt valvulate.

Venele muchiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase i avalvulate. V rsarea venel vena poplitee. or soleare se poate face n venele tibiale posterioare n peroniere sau uneori direct n

De la arcul tendinos al solearului venele se continu cu vena poplitee alturat arterei i strbate ascendent pe mijloc regiunea poplitee pn la aductori; primete vena

safen extern .

De la inelul aductorilor se continu cu femural profund comun . Vena i devine mai

vena femural vena vene ven femural

superficial care la 9 cm de arcad primete i femural primete

circumflexe femurale i vena safen intern .

 Vena iliac extern

continu vena femural i se i posterior spre articula ia cu vena iliac intern

orienteaz ascendent

sacroiliac unde prin unire

(hipogastric formeaz vena iliac comun . Cele dou ) vene iliace comune se orienteaz proximal i medial formnd prin unire vena cav inferioar care este aezat de-a lungul laturei drepte a coloanei 3. VENELE DE LEG TUR La nivelul membrelor inferioare exista numeroase conexiuni n sngelui dinspre periferie spre cord. Venele de leg sunt de mai multe tipuri: tur tre vene, care au un rol esen ial i anume acela de a facilita drenajul suprafa nspre profunzime i dinspre vertebrale.

Vene anastomotice, care sunt acele vene care unesc vene de acelai, tip adic profunde ntre ele, safenele ntre ele, n arc pe acelai triunchi venos. Venele comunicante, mai sunt denumite i vene perforante. Acestea unesc sistemul venos superficial cu cel profund, ele per fornd aponevroza superficial pentru a ajunge n profunzime. Chiar cele dou safene ar putea fi considerate perforante majore". Venele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde. Venele perforante extrasafeniene unesc reeaua venoas extrasafenian cu venele profunde.

Perforantele directe leag colectorul venos superficial de venele profunde, iar perforantele indirecte leag colectorul venos superficial de venele musculare profunde.

Venele plonjante Delater fac leg tura direct ntre venele tegumentului extrasafeniene cu sistemul venos profund. La membrul inferior se constat aproximativ 150 vene

perforante, dar numai cteva au importan clinic .La nivelul piciorului, venele perforante sunt avalvulate, iar la nivelul gambei, sunt

prev zute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre i sunt continente, adic dreneaz sngele

dinspre suprafa nspre profunzime. Venele perforante sunt considerate circula iei insuficiente sau incontinente dac dreneaz suprafa deci invers , perforantelor este normale. Insuficien a sngele dinspre profunzime nspre

determinat de dilatarea venelor de leg situa n care tur , ie valvele nu se mai tromboflebit acut . >Principalele vene perforante sunt: ating sau sunt rezultatul unei distruc ii directe a valvelor prin mecanismul de repermeabilizare dup o

Grupul Cockett:
- este constant i foarte important;
-

el face leg tura ntre arcul venos posterior al gambei (vena Leonardo) cu venele tibiale posterioare:

- de obicei sunt trei perforante situate la 6 cm, 13,5 cm i 18,5 cm deasupra vrfului maleolei interne; - uneori mai exist grupul Shermann (perforante la 24-26 cm).

Perforanta Boyd:
- este situat la nivelul tuberozit tibiei, la limita ii gamb genunchi; face leg tura ntre safena intern
-

i vena tibial posterioar .

Perforantele Dodd (perforantele coapsei):

- sunt situate de obicei n treimea medie sau chiar proximal a coapsei; leag vena safen intern de vena
-

femural .

Perforantele hunteriene:
- sunt situate la nivelul canalului Hunter.

Perforanta Bassi:
- este situat posterior;

ea unete safena extern cu vena peroneal .

Perforanta Hach:
- este situat tot posterior;
-

unete sistemul superficial cu vena femural profund .

Perforantele Linton i Kosinski: - sunt situate n apropierea crosei venei safene externe.

 Grupul punctului gastrocnemian i vena perforanta May. Perforanta punctului solear:

-

conecteaz venele superficiale ale gambei cu vena solearului.

HISTOLOGIA VENELOR Venele sunt vase care colecteaz sngele de la nivelul patului capilar i l transport la inim . Histologic peretele venos este alc tuit din trei tunici similare cu cele ale arterelor i anume: 1.Intim (endoven ); 2. media; 3.adventicea. n vene sngele circul lent i are o presiune mai sc zut , ceea ce a dus la modific adaptative ale pere ri ilor venoi, astfel c venele se deosebesc d e artere prin urm toarele caracteristici: - peretele venelor este mult mai sub ire, lumenul lor fiind mai larg comparativ cu cel al arterelor; - peretele venos este mai pu in bine structuralizat dect cel arterial, avnd pu ine elemente contractile, adventicea fiind tunica predominant ; - intima(endovena) este constituit ca i la artere din endoteliu, dar statul subendotelial i limitanta elastic intern sunt practic absente; - media este slab reprezentat este format , din fibre colagene i rare fibre musculare, cu dispozi ie longitudinal iar , limitanta elastic extern lipsete. - Adventicea este bine dezvoltat format din , esut

conjunctiv lax,

bogat n fibre colagene cu dispozi ie

longitudinal i rare elemente ,

elastice i musculare;

- dei strictura histologic variaz numai de la o ven alta, nu la ci i de-a lungul diferitelor niveluri ale aceluiai vas, exist particip rii o constan a

propor ionale a celor trei tunici n constituirea peretelui: intima-5%; media15%; adventicea-80%. Dup calibru venele se pot clasifica n: mari, mijlocii i medii. Valvulele venoase Sunt formate din cute membranoase ale intimei, de form semi-lunar respectiv de cup asem , , n toare cuiburilor de rndunic . Ele pot fi unice sau duble(simetrice) i caracterizeaz special venele membrelor inferioare, unde mpotriva for de gravita ei ie, avnd rolul inim . Din punct de vedere histologic sunt formate dintr-un ax central lamelar, de natur fibroelastic , tapetat de celule endoteliale, la baza lor ntlnindu-se cteva fibre musculare dispuse longitudinal. Venele se afl i ele sub control nervos: la nivelul lor se gsesc plexuri similare cu cele arteriale.Ele sunt structuri mult mai bine vascularizate dect arterele, deoarece au att capilare ssanguine ct i limfatice. Drenajul venos se realizeaz prin sistemul celor dou vene cave, respectiv cava superioar i cava inferioar. n

ac ioneaz

de a mpiedica

refluxul coloanei de snge i de a propulsa sngele venos spre

FIZIOLOGIA CIRCULA VENOASE A MEMBRELOR IEI INFERIOARE

Principalele func ii ale sistemului venos sunt urm toarele; - conducerea sngelui venos spre inim ; - stocarea sngelui; - termoreglarea. In mod normal, sistemul venos superficial transport doar 15-20% din sngele venos al membrului inferior. Restul de 8085% va lua calea sistemului venos profund, lucru care se explic prin faptul c sngele din sistemul venos superficial se aici prin dreneaz prin v enele perforante n sistemul venos profund, iar de nspre vena cav . Tot sistemul venos este dotat cu un aparat valvular, ceea ce permite sngelui s circule numai n sens centripet (de la centru). n cazul sistemului venos profund intr n ac iune pompa muscu-lo valvular Mai precis, n momentul n care se contract . musculatura venele sunt colabate, astfel nct sngele e pulsat nspre centru pentru c valva distal se nchid e, iar cea proximal se deschide. Fiziologia circula iei venoase a membrelor inferioare este complex difer i mult n func ie de condi ii: - ortostatism, - decubit, periferie la

pompa musculo-valvular sngele este pompat nspre centru-

- elevarea membrului. Exist mai mul i factori motori care asigur circula ia venoas de rentoarcere i anume:

for a de prolulsie a ventricolului stng(vis-a-tergo); for a aspirant a inimii i a muchilor respiratori(vis-afronta); pompa muscular a piciorului i mai ales a gambei ("inima periferic ");

pulsarea imprimat arterele paravenoase; de

tonusul autonom al peretelui venos; aciunea valvelor venoase care mpiedic refluxul;
Pe de alt parte, avem factorii care ngreuneaz circula ia venoas adic , :

for a gravitaional ; vscozitatea sngelui; presa abdominal .

CAPITOLUL II
2.1. DEFINI IE

Boala

varicoas

este

afec iune de

cronic , a apari ia venoase

caracterizat printr-un n boala varicoas ,

proces a

degenerare

peretelui venos. Procesul degenerativ explic dilata iilor permanente, la nivelul venelor literatura de specialitate varice.

epifasciale, cu un Aceste dilata ii

traiect caracteristic sinuos i/sau ampular, numite n venoase sunt nso ite de alter ri parietale i de

tulbur de hemodinamic venoas ri . Cea mai frecvent cauz a varicelor este aa-numita insuficien ostial a venei safene interne sau externe. Mai nu se nchide bine i normale a exact, o valv din interiorul acestor vene

permite formarea unui reflux n sensul invers circula iei

sngelui. Se ajunge astfel la nc rcarea excesiv venelor a superficiale i la formarea unor dilata iivenoase, caracteristice bolii varicoase. Alterarea peretelui venos din diverse cauze, cu implicarea valvulelor, are drept consecin mai sus men ionatul , reflux sanguin din sistemul venos profund ctre cel superficial, i creterea presiunii n sistemul superficial, ceea ce n timp duce la alungirea i dilatarea venelor superficiale. n cazul bolii varicoase s-a ajuns la concluzia c substratul lezional dep ete cadrul vascular, fiind vorba n esutului principal despre o calitate slab congenital a

conjunctiv.Veridicitatea acestei afirma ii reiese din faptul din punct de vedere clinic, varicele se asociaz frecvent cu varicocel, hemoroizi, picior plat, scolioze, ptoze viscerale, genunchiul valg. Varicele trebuie deosebit de alte leziuni venoase, cum ar fi:

- flebectaziile, n care dilata iile venoase sunt difuze, regulate, i fusiforme; - dilata anevrismale, care sunt bine delimitate i cu iile aspect s aciform;

- insuficien venoas cronic care poate s apar n a , stadiile avansate ale bolii, dar poate s survin i n alte condi ii etiologice. Exist patru stadii ale afect rii varicelor: n stadiul I, numit pre-varicos, picioarele sunt grele ca de plumb, apar dureri ale mole ilor (ncheietura gleznei) i piciorului, furnic turi, edeme i varicele pe senza ii de arsur n picioare. n stadiul II apar

traiectul venelor, iar n stadiul III apare aa-numita eczem varicoas , n timp ce n ultimul stadiu apar ulcerele varicoase.

2.2. ETIOPATOGENIE

Originea varicelor poate fi: A.congenital 0. primar (cauz necunoscut dar cu prezen a unor factori favorizan i) B.secundar (de etiologie cunoscut ) A.Varicele congenitale: sunt afec iuni rare de tip disem-brioplazic: sindromul Kpippel-Trenaunay sindrom Parks-Weber 0.Varicele primitive (primare, hidrostatice) Boala varicoas are o inciden crescut n special n Europa nordic i central . Se pare ca 14,5% dintre femei i 7% dintre b rba au varice hidrostatice. Un complex de factori i endogeni i exogeni sunt incrimina i producerea bolii. n > Factorii endogeni: Sunt reprezenta i de: 1). factorul

-aplazia congenital a valvelor venoase

antropologic 2). factorul anatomo-fiziologic 3). factorul genetic 4). tipul constitu ional 5). sexul 6). virst

7). factorii endocrini 8). sarcin obezitatea 9).

1)

Factorul antropologic. Ortostatismul i mersul biped au generat la om

o patologie specifica. Astfel, toat greutatea corpului este sus inut de membrele varicoas , viscerale. 2)Factorul anatomofiziolog ic: Axul venos profund al artrozele inferioare prin intermediul coloanei boli, ca: boala plat, ptozele piciorul vertebrale. Aceasta favorizeaz apari ia unor coxofemurale,

membrului inferior este calea principala de intoarcere a sngelui venos. Acest sistem venos profund este bine valvulat si nconjurat de o musculatura puternic El dreneaz 80%-90% din sngele venos al . membrului inferior. Sistemul venos superficial al membrului inferior este mai pu valvulat, iar golirea lui este pu in in influen at de contrac muscular Boala varicoas ia . apare la nivelul sistemului venos superficial care este expus cu cel profund stazei sanguine. Sistemul venos superficial este unit

prin intermediul venelor comunicante, prev zute cu valvule care impiedic refluxul din sistemul venos profund n cel superficial. 0)Factorul genetic. Calitatea slaba a esutului conjunctiv al acestor bolnavi s-ar putea explica printr-un mecanism genetic, f a seputea preciza r modul de transmitere. 1) Tipul constitu ional. Se pare ca bolnavii longilini, cu hipotensiune arterial cu o laxitate articular crescut i cu , hipotonia peretelui venos ar fi predispui n a dezvolta boala varicoas . 0) Sexul. Afec iunea intereseaz cu prec dere sexul feminin (60% din cazuri dup Pop D. Popa). motive estetice,

Trebuie inut cont i de faptul c din ,

femeile se adreseaz mai frecvent medicului. 1)Vrsta. Boala devine ma nifest nainte de 50 de ani. Se pare ns c ea debuteaz nc de la pubertate, iar semnele ei pot fi constatate i la 30-40 de ani.

2)Factorii endocrini. A numite tulbur hipofizare, ovariene, ri tiroidiene, suprarenale au fost incriminate n etiologia bolii, f a r se putea preciza exact natura deregl endocrine. S-a rii special n remarcat c afec iunea apare i evolueaz n anumite perioade (pubertate, sarcin , climacteriu). 3) Sarcina. Are un rol mare n etiologia bolii. Ea ar juca rolul unui factor declanator pe fondul existent al unei predispozi ereditare. Sarcina ii este un factor agravant care biciuie evolu ia bolii atunci cnd ea exist Se pare c intervine un complex de factori dintre . care cei mai importan iar fi: Factorul mecanic: mrirea uterului face ca presiunea intraabdominal s creasc . Aceasta va jena progresiv circula ia de intoarcere, ceea ce se va la nivelul membrelor inferioare. Factorul endocrin importan a. echilibrului Sub .joac un rol important. Faptul c hormonilor hipofizari crete repercuta negativ asupra presiunii venoase de

varicele se accentueaz n primele luni de gesta i sus ie ine ac iunea prin laxitatea esutului conjunc-tiv;pe de alta parte, endocrin modificarea

sarcin determin deschiderea

unturilor arterio-venoase. ^ factorul c/rcw/afor.hiperemia organelor genitale interne din timpul gesta iei face ca o cantitate mare de snge s se scurg n venele iliace interne i mai departe n circula ia venele iliace comune. Acest aflux abundent va jena cretere a presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare. Obezitatea: Favorizeaz apari varicelor prin ac ia iunea mecanic
9)

de ntoarcere n venele iliace externe, determinnd o

de cretere a presiunii intraabdomonale. La aceasta se adaug un complex de tulburri neuroendocrine i metabolice, care peretelui venos. agraveaz leziunile distrofice ale

Factorii exogeni cei mai importan i sunt: factorul geografic, factorul profesional, c ldura, umiditate, avitaminoze, infec ii, alimentari. Factorul geografic. La popula ia bantu, boala nu este dovedindu-se astfel importan a cunoscut Dac acestor indivizi li se schimb . ns condi iile de via , afec iunea apare, acestui factor. Factorul profesional. Boala apare cu prec dere n anumite ntlnete i la cei care fac profesii, care implic ortostatismul prelungit (frizer, barmani, comercian etc). Afec i iunea se sporturi de performan (halterofili, lupt tori, boxeri). De asemenea, boala varicoas este favorizat o serie de factori, de dintre care amintim: - epilar ea cu cear fierbinte - folosirea n exces a saunei

- b ile prea fierbin i (vasodilata ia cauzat de c ldur favorizeaz degradarea peretului venos) - expunerea ndelungat soare la - tocurile nalte i pantofii strm i - statul prelungit pe scaun i cu picioarele ncruciate (modi ficrile de postura ngreuneaz ntoarcerea venoas ) - folosirea pe timp ndelungat a anticoncep ionalelor (efectul lor iritant duce deseori la tromboflebite) - fumatul (afecteaz microcircula ia) - alimenta bogat n gr ia simi, abuzul de cafea i de alcool. Toi factorii enumerai intervin n etiologia bolii cu o pondere inegal Esen ial . alturi de fondul este factorul hidrostatic, el fiind fziopatologice, care i genetic explic r spunz tor de crearea premiselor anatomopa-tologic

instalarea maladiei. Ceilal i factori au un rol secundar, favorizant sau agravant. Teorii asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

Teoria hidrostatic (pozi ia uman biped determin o presiune venoas cu valori mari la nivelul membrelor inferioare);

Teoria deficien biochimice constitu ei ionale a pere ilor venoi care altereaz propriet fizice ale fibrelor de ile venelor; aceasta explic hemoroidal , colagen i elastin de la nivelul hernii, picior plat.

frecven a asocierii varicelor c u boala

Anomalii enzimatice; Teoria perturb produc endoteliale de prostanoizi i rii iei endotelin ; Teoria disfunc muchiului neted venos; iei

Teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie. C. Varicele secundare Aa. cum spune i numele, ele reprezint
.

o entitate aparte, n care apari ia varicelor se datoriaz unei cauze etiologice, care nu venoase: intervine n modificarea structurii parietale

Varicele de

secundare afec iuni

sau

"simptomatice", (tumori

pot

fi

determinate compresiune;

abdominale

pelvine

abdominale, ascite voluminoase) care jeneaz

circula ia prin profund

n In boala tromboembolic obstruc ia axului venos va genera la nivelul sistemului venos superficial varice posttrombotice; n Ligatura voit sau acidental a unui

ax venos

principal,de exemplu al venei femurale, va genera varice secundare; Traumatismele care comprom it valvulele crosei safena n venei safene interne la nivelul triunghiului Scarpa, permi ind refluxul retrograd al sngelui din vena femural interna, vor genera varice secundare posttraumatice. ANATOMIE PATOLOGIC Datorit re elei dense a venelor tulbur r de c tre venele nvecinate. ile de dezvoltare

atrezice sau stenozante sunt compensate prin preluarea circula iei Dintre procesele distrofice venoase mai dese sunt depunerile calcare n pere ii marilor vene. In cazul bolii varicoase o ven prezint se dilatat ,alungit i sinuoas Cauzele sunt multiple: condi ii de teren privind . structura i tonicitatea peretelui venos, tulbur ri de hemodinamic (presiune intraabdominal sarcin fibrom , , uterin, ascit etc.) anomalii sau malforma congenitale, condi ii ii profesionale (ortostatism prelungit), eforturi musculare. Pot fi superficiale, i profunde, periferice i viscerale. Cele mai frecvente inferioare localiz ri i n sunt la al nivelul safenei venelor interne, la membrelor venele special

hemoroidale

(hemoroizii), i n plexul venos al cordonului

spermatic (varicocel). O localizare de men ionat este cea esofagian la acest nivel varicele apar n cadrul circula colaterale care se stabilete n iei

ciroza hepatic . Pentru membrele inferioare dar i n alte teritorii prezen a varicelor este generat de deficien circulatorii suplimentare, n e formele profunde apari ia de crampe musculare, iar n cele superficiale apar ulcerele varicoase, care

reprezint pl atone, f tendin la vindecare. Aceast gi r situa ie se datorete faptului c esuturile respective prezint un metabolism sc zut din cauza circula iei sanguine deficitare. Leziunile varicoase se pot asocia cu leziuni variate n func ie de vecin tatea altor esuturi, observndu-se astfel leziuni ale arterelor cu scleroza i endarterit sau nevrit i perinevrit . Aceste leziuni pot explica durerile rebele n special la sciaticului. Destul de frecvent se observ nivelul alter ri ale

muchilor sub forma unei miozite inte rsti iale sau realiznd aspecte distrofice de infiltra ie lipo matoas Rar se pot observa n . vecin tate focare de osteit rarefiat . Leziunile peretelui venos ncep n partea intern a mediei i se extind nuntrul i n afara peretelui. Din punct de vede re anatomo-patologic se poate face o clasificare stadial i anume: n stadiul I: vena este dilatat uniform, cu perete rigid i moderat ngroat. Valvulele sunt continente. a In stadiul II: are loc o ngroare marcat uniform i a mtregului perete venos. Vena este erpuitoare iar valvulele rmn continente. n stadiul III: peretele venos este foarte hipertrofiat n unele zone i atrofiat n altele. n locurile cu atrofie parietal apar dilata ampulare varicoase. ii

n stadiul IV: leziunile se extind la esuturile nvecinate (scleroz periflebitic ). Microscopic se constat urm toarea succesiune a remanierilor histopatologice: 1.Hipertrofia i hiperplazia fibrelor musculare i a esutului elastic din grosimea venei. 2.Hiperplazia marcat a esutului conjunctiv, care

fragmenteaz n insule fibrele musculare, genernd n final o fibroscleroz . 3.Fibroza mediei se extinde spre intim adventice, i endoteliul fiind nlocuit de fibre de colagen, ceea ce (fleboli i). predispune la tromboza i calcific ri

2.4. FIZIOPATOLOGIE

Numeroase teorii i concep ii patogenice au ncercat s explice apari bolii varicoase. ia Teoria parietal : sus ine c exist o rezisten sc zut

ereditar a peretelui venos la varia iile endoluminale n diferite circumstan Pe m ce factorii etiologici se sumeaz e. sur , acetia conduc la decompensarea venelor, dilatarea lor, insuficien valvular i apari varicelor. a ia Teoria valvular : ad ugndu-se favorizan i. Teoria anatomic : plan s-ar dup aceast teorie pe prim ac i potrivit acestei teorii factorul in i ial unea celorlal i factori etiologici

ar fi o insuficien valvular ereditar pe acest fond ,

situa disfunc anastomozelor arteriovenoase.n ia vene

anumite situa ca de exemplu n sarcin deschiderea ii , acestoor unturi ar face ca valul sanguin s p trund n apari ia varicelor. Trebuie precizat c la apari ia varicelor contribuie trei elemente esen iale: Creterea presiunii venoase - Dilata ia venoas -Insuficien valvular a cu presiune mare, ceea ce ar duce la dilatarea venelor i

Mecanismul patogenic al bolii varicoase Se desf oar n 3 etape: a Insuficien izolat a venelor din sistemul venos a superficial (cel mai frecvent vena safen intern );

Insuficien venelor sistemului venos superficial a asociata cu insuficien venelor comunicante; a Insuficien venelor sistemului venos superficial, a venelor comunicante i a venelor profunde. n ortostatism viteza curentului sanguin n sistemul venos profund scade, ceea ce face ca presiunea venoas s creasc .n acest fel este limitat capacitatea sistemului venos profund de a prelua sngele din sistemul venos superficial prin venele comunicante. Aa se explic de ce cresc staza i presiunea n sistemul venos superficial. a

Presiunea abdominal crescut (brusc i repetat sau progresiv) jeneaz circula venoas de ntoarcere n venele ia mari ceea ce face ca presiunea n vena femural s se ridice. Aceast presiune crescut for eaz valvula ostial a venei safene interne, ceea ce va genera refluxul retrograd din vena femural n vena safen intern . Prin aceleai mecanisme se produce i insuficien a venei safene La nceput insuficien a externe. venoas superficial este

compensat sistemul venos profund prelund o mare parte din snge , prin venele comunicante gambiere, care sunt continente. O parte a sngelui din sistemul venos profund ajuns ostiul venei safene safen datorit insuficien ei valvulei la

interne din vena femural , va reflua n ostiale. Aceasta va face ca n s rmn constant

ortostatism presiunea n sistemul venos superficial

crescut Cu timpul se va produce o insuficien a venelor . comunicante, datorit creterii presiunii peste un anumit prag n axul venos profund. In momentul n care venele comunicante devin insuficiente se va produce reflul sngelui din sistemul venos profund n cel superficial, ceea ce va duce la o cretere i mai mare a presiunii n aceste vene. Creterea presiunii venoase n ambele sist eme peste de compensare a anumite limite duce la dep irea posibilit ilor

sistemului venos profund care devine si el insuficient. Cele trei insuficien e venoase instalate progresiv realizeaz n final o insuficien venoas cronic moment n care apar complica iile bolii varicoase.

Creterea presiunii venoase are efecte majore asupra microcircula Staza venoas va duce la creterea presiunii la iei. nivelul sistemului venos capilar. Cnd aceast presiune dep ete valoarea presiunii oncotice lichidul intersti ial nu va mai fi absorbit n lumenul capilar i se va acumula n esuturi. O parte va fi drenat de sistemul limfatic dar capacitatea lichidului intersti ial va este acestuia este limitat Acumularea .

duce la apari clinic a edemului. La nceput acesta ia

redus i reversibil, disp rnd n clinostatism. Edemul m rete distan a dintre capilar i membrana celular , ceea ce face ca schimburile de gaze s se fac anevoios. Hipoxia celulara oblig la un metabolism n anaerobiaz ceea ce va acidoz tisular , stimulindu-se proliferarea duce la fibroblastic .

Procesul de fibroza va interesa i vasele limfatice, ceea ce va accentua edemul, hipoxia i tulbur rile trofice tisulare.

2.5. TABLOUL CLINIC

Boala varicoas debuteaz cu mult nainte de apari ia vizibil a varicelor, evolund cu simptome polimorfe i existnd uneori o rin: nespecifice. Debutul este lent,insidios,

simptomatologie subiectiv minor , dar scitoare, ce survine mai ales dup ortostatism preungit i se manifest p

senza ie de discomfort gambier parestezii "gambe de plumb" tensiune n molet prurit pe traiectul venei safene interne Aceste

simptome cedeaz n clinostatism. Obiectiv, semnele clinice lipsesc sau sunt foarte discrete:

cianoz maleolar intern reducerea pilozit gambiere ii

 edem discret retromaleolar intern. Stadiul de varice constituit se caracterizeaz pe lng simptomele subiective amintite prin semne obiective majore: ^ Varicele:

apar de obicei n treimea superioara a gambei, pe traiectul venei

safene interne;

mai rar varicele apar la nivelul triunghiului Scarpa sau pe traiectul

venei safene externe;

au aspecte variate:
pachete varicoase aspect ampular, tubular sau fusiform trunchiuri venoase dilatate, sinuase

la palpare varicele se percep ca nite cordoane

indurate, rezistente,zonele ampulare fiind depresibile;

subiectiv, varicele pot fi bine suportate daca axul venos

profund asigur o bun circula ie de supleare (i invers). n Edemul este constant de intensitate variabil : apare n ortostatism prelungit dispare diminea a

poate f permanent cnd s-a instalat i nsufici en a venoas cronic . n Modific ri trofice:

ini ial localizate maleolar, se extinde apoi proximal; apar sub diferite forme:
-tegumente ngroate, pigmentate eczeme alternnd cu tegumente sub iri, transparente, cianotice, mai ales la frig

mai rar aspect marmorat al gambei

Tegumentele i esutul adipos apar ngroate.

 esuturile vecine varicelor devin cu timpul dure, din cauza procesului de celulita. Leziuni ale esuturilor vecine: micoze i infec ii atrofii dermite pigmentare

FORME CLINICE: Forma comun ntlnit la adult, localizat pe traiectul venei safene interne, cu debut insidios i evolu ie progresiv . Forma cu varice izolate pe traiectul venei safene externe, rar. Forma ntlnit la copil, este rar i de cauze congeni Forma clinic manifest ntlnit la pubertate. Forma clinic ntlnit la gravide. Forma clinic ntlnit la obezi. Forma care se asociaz arteriopatii cu Forma asociat cu afec iuni ale vaselor limfatice. Forma asociat cu picior plat. Forma asoci at cu tumori n pelvis (dar trebuie deosebit de varicele secundare). Formele complicate, frecvente. tale.

2.6. ETAPELE EVOLU BOLII VARICOASE IEI

Evolu ia este lent progresiv , cu un tablou clinic esompat, dar cu episoade evolutive marcate de un efo rt mare, de sarcin , evolutiv deosebim trei etape i climax etc. Din punct de vedere

anume: 1.Etapa ini (prevaricoas ial )

2. Etapa cu varice constituite 3. Etapa complica iilor 1. Etapa prevaricoas este caracterizat printr-o insuficien venoas superficial Semne subiective: greutate, tensiune n gambe . la mers sau ortostatism prelungit acuznd chiar parestezii i jen dureroas , uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai mai ales la accentuat vesperal i care cedeaz repaos, la ("pozi ia american de repaos") 1.Etapa insuficien a cu varice constituite, n care la

ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal

insuficien venoas superficial se adaug cu timpul a venelor comunicante; subiectiv aceleai acuze ca i anterior dar mai accentuate i n plus semnele clasice obiective. Examenul clinic n ortostatism inferioare eviden iaz cordoane uneori vene comparativ la ambele membre cudate dispuse n pachete. 2.Etapa complica iilor bolii, n care are loc instalarea insuficien venoase cronice. ei

neregulate dilatate ce proiemin sub tegument

2.7. TIPURI DE VARICE

a)Teliacienctazii (venule intradermice dilatate cu diametru pn la adesea ca aproximativ 1 mm).Se pot observa "in coad de matur " venectazii

("Besenreisenvarizen") mai ales la femei pe coapse.

0)Vene reticulare: vene subdermice dilatate pn la 4 mm i care nu sunt palpabile. n ultima clasificare - CEAP, 1994 - la etapa clinic venele reticulare sunt separate de venele varicoase deoarece nu duc la a)Varice ale colateralelor venelor safene i teleangiectaziile ulcera ii.

(d) Varice tronculare, adic ale celor dou colectoare venoase principale: vena safen intern i vena safen perforante insufuciente extern . (e)Varice n teritoriul unor vene sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May, Kuster, Hach. SISTEMUL CEAP DE CLASIFICARE A BOLII VARICOASE A MEMBRELOR INFERIOARE n 1994, la Maui (Hawai) un grup interna ional de consens a elaborat o nou clasificare i gradare a bolii venoase a membrelor inferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de o E criterii de clasificare, un scor al disfunc iei venoase i metodologie de procedee diagnostice. Criteriile de clasificare sunt: C = clinica = etiologia A = anatomia P = disfunc ia fiziopatologic

Clasificarea clinic :
C l a s a O - f s e mn e v i z i b i l e s a u p a l p a b i l e d e r b o a l venoas Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare Clasa 2 - vene varicoase Clasa 3 edem Clasa 4 - modific cutanate datorate bolii venoase, ri (pigmentare, eczeme venoase, lipodermoscleroz ) Clasa 5 - modific cutanate ca cele definite mai ri sus, cu ulcera ie vindecat Clasa 6 - modific cutanate ca cele definite mai sus, cu ri ulcera ie activ . Teleangiectaziil e sunt definite ca venule intradermice, dilatate, cu diametru de pn 1 mm. Doar venele varicoase pot duce la la ulcere varicoase.

Clasificarea etiologic :

Congenital (EC) Primar (EP) - cu cauz nedeterminat Secundar (ES) - cu cauze cunoscute

 Clasificarea anatomic n Vene : superficiale (AS) 1.Teleangiectazii/vene reticulare. 2.Vena safen mare deasupra genunchiului. 3 . Vena safen mare sub genunchi 4. Vena safen mic . 5.Nonsafeniene n Vene profunde (AD) 0. Ven cav inferioar 1. Vena iliac comun 2. Ven iliac intern 3. Ven iliac extern 0.Pelvico-gonadale, venele ligamentului larg, altele. 1. Femurala comun 2. Femurala profund 3.Femurala superficial 4. Poplitee 0.Tibial antero-lateral , tibial posterioar 5.Muscular - gastrocnemian solear altele , , n Vene perforante (AP) 0. Coaps 1. Gamb Clasificarea fi/io patologic : Reflux (PR) Obstruc (PO) ie Obstruc i reflux (PRO) ie Tratamentul poate modifica semnele i simptomele clinice i atunci afec iunea trebuie reclasificat . La

clasificarea fiziopatologic poate ar ta se fiecare din venele din tabelul anatomic.

tipul exact de leziune pe

SCORUL DISFUNC VENO ASE CRONICE IEI Ofer o baz numeric pentru o compara ie exact a pacie ilor cu afec iuni venoase ale membrelor inferioare. Acest se bazeaz pe 3 criterii individuale: scor

1.Anatomic, suma segmentelor anatomice implicate considerate fiecare 1 punct. 2. Clinic 3. Scor de incapacitate

Scorul clinic
Urmrete mai multe aspecte ale elementelor clinice, conform tabelului de mai jos: Elemente clinice 1.Durere 2.Edem 3.Claudic aie venoas 4. Pigmenta i e 5.Lipodermatoscleroza 6.Mrim ea ulcerului 7.Durata ulcerului 8.Recure na ulcerului 9. Numrul ulcerelor Scor 0 absent absent absent absent absent absent absent absent absente 1 Moderat nu , necesit Uor analgezice sau moderat Uoar sau moderat Localizat Localizat < 2 cm diametru < 3 luni o dat unic clinic 2 Sever , necesit analgezice sever sever extins extins > 2 cm diametru > 3 luni mai mult de o dat multiplu

Scorul de incapacitate: a) 0 - asi mpt o mat i c;

b)1 - simptomatic, poate func iona f r dispozitive;

c)2- poate munci numai 8 ore pe zi, numai cu dispozitive; d)incapabil de munc chiar cu dispozitive suportive.

2.8. TESTE VENOASE FUNC IONALE

Explorarea sistemului venos superficial 1.Proba Sicard - bolnavul este aezat n decubit dorsal i este rugat s tueasc Brusc, se produce . bombarea crosei venei safene interne n triunghiul scarpa, o und a curentului sanguin propagndu-se inferior pe traiectul venei. Reprezint o obiectivare a reflexului din vena femural n vena safen intern . 0.Proba Schwartz - bolnavul se afl ortostatism, iar n examinatorul cu plama stng aezat transversal pe fa a antero-intern a coapsei sub vrful femural. Cu degetele minii drepte acesta percuta brusc trunchiul venei safene interne imediat sub cros provocnd o und pulsatil , retrograd sim de , it insuficien venoas . 1.Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov - bolnavul aflat n decubit dorsal ridic membrul inferior la vertical varicele , golindu-se de snge. Se trece n ortostatism. Suprimarea brusc a garoului arat umplerea retrograd (de sus n jos) a varicelor ceea ce dovedete existen a refluxului din vena femural vena safen intern . n Explorarea sistemului venos profund. 1. Proba Perthes - bolnavul aflat n dec ubit este bandajat cu o fa elastic de la degetele piciorului pn la nivelul genunchiului aplic un garou la baza coapsei apoi bolnavul pentru a comprima crosa venei safene interne palma stng dac exist o ,

fr a jena circula ia venoas profund , apoi este invitat s mearg . Dac mersul este dureros nseamn c varicele sunt or profunde gambiere secundare i exist o insuficien a venel dup o tromboflebit profund de gamb .

2. Proba Delbet Macquot - bolnavul aflat n ortostatism I se aplic un garou sub genunchi f se jena circula ia venoas r a profund , apoi este rugat s mearg Putem constata urm . toarele: - varicele se reduc: nseamn c venele comunicante sunt continenteaxul venos profund liber, ele datorndu-se refluxului petraiecttul venei safene interne. - Varicele persist nu i modific volumul: nseamn c exist o insuficien venoas superficial i o insuficien a venelor comunicante. Varicele se accentueaz , mersul profund. este dureros nseamn c exist o insuficien venoas cronic a tuturor sistemelor venoase, deci i a celui Explorarea concomitent sistemelor venoase superficial i a profund Proba celor 3 garouri - bolnavului aflat n decubit dorsal, cu membrul inferior ridicat la vertical se aplic garouri: i 3

la r d cina coapsei sub crosa venei safene interne deasupra genunchiului sub genunchi, sub crosa venei safene externe

Garourile aplicate nu trebuie s jeneze circula ia venoas profund Bolnavul este apoi ridicat n ortostatism. . Putem observa urm toarele: - varicele gambiere se umplu n mai pu in de 30 de secunde: nseamn c exist reflux din sistemul venos profund prin veeenele mcomunicante insuficiente

- ridic m garoul de sub genunchi: dac teritoriul venei safene externe se umple retrograd de sus n jos nseamn c exist o insuficien valvular a acestei vene. - Ridic m garoul aflat deasupra genunchiului: dac varic ele se umplu n n s e a mn c ma i p u i n o de 30 de secunde venelor exist insufi cien a

comunicante din treimea distal coapsei. a - Suprim garoul de la baza coapsei: dac are loc o m umplere rettrograd garicelor nseamn c exist o a insuficien ostial a venei safene interne.

Ultrasonorografia Doppler - permite evaluarea fluxului sanguin prin sistemul venos superficial n cel profund localizarea comunicantelor incompetente, precum i volumul refluxului venos superficial. Dac acest reflux n toate venele varicoase superficiale probabilitatea apari iei dep ete 10 ml/s se poate aprecia c

tulbur rilor trofice i a ulcera iilor cutanate este mare. Aceast metod modern , care ns cere un echipament adecvat i o calificare special este cea mai performant n evaluarea corect i complet a varicoas . circula iei venoase n boala

2.9. DIAGNOSTIC POZITIV I DIFEREN IAL

Pn acum c iva ani, n diagnosticul uzual al varicelor se foloseau mijloace exclusiv clinice - discu ia cu bolnavul, examinarea pacientului i probele garourilor.n prezent, nu se mai poate vorbi de un diagnostic corect i complet al venelor varicoase f a recurge la examenul Doppler. r Sonografia Doppler este o metod relativ recent , care folosete ultrasunete emise n flux continuu sau discontinuu sanguine. Procedeul a ecografia, or, Eco-Doppler-ul pentru a stabili dinamica circula iei

fost mbun n ultimul timp prin asocierea cu t it rezultnd Eco-Doppler-ul (Duplex) ini ial i, ulteri

color (Triplex). Avantajul esen ial al examenului Doppler n diagnosticarea bolii varicoase este stabilirea exact cauzei, a numai aa putndu-se ajunge la vindecarea bolii. In cazul terapia varicelor, nu exist o metod unic de tratament, iar

trebuie adaptat la cazul n spe precum i la cauzele ,

determinante.

A. Diagnosticul pozitiv:

n general diagnosticul

bolilor venelor necesit : O anamnez atent Un examen clinic corect i investiga paraclinice - n acest domeniu n ii ultimul de ceniu nregistrndu-se progrese deosebite, n special n diagnosticul cu ultrasunete.

n cazul bolii varicoase sarcina care revine clinicianului este aceea de a: determina dac simptomele pacientului se datoreaz varicozita ilor i n plus s localizeze sediul venelor perforante incompetente responsabile. ANAMNEZ :

Ne intereseaz vrsta bolnavului, meseria, talia, greutatea; Antecedente heredololaterale: ne intereseaz dac exist
o predispozi genetic a bolii varicoase la subiectul n ie cauz ;

Antecedente personale fiziologice: la femei are o

deosebit importan num rul sarcinilor i evolu ia lor;

Antecedentele

patologice:

au

importan diabetul zaharat, acturile,

hiperlipidemiile, interven iile chirurgicale, fr

bolile cu imobilizare, prezint un risc crescut de tromboz prin staz sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale, sau hepatice in principal pentru diagnosticul diferen ial al edemului si stabilirea tratamentului;

Condi ii de viat i munc :

- consumul de nicotin , - medicamente utilizate(anticoagulante, diuretice, anticoncep ionale) - profesiunile care necesit ortostatism prelungit sau efort i cu expunere la cldur sunt insoite de varice si complicaiile lor.Dintre aceste profesiuni amintesc:cadre didactice, muncitori, personal din comer , buc tari, constructori, harterofli) sportivi, (voleibaliti,

Din istoric trebuie s cunoatem debutul bolii(acut,

cronic, insidios) simptomele ini iele i evolu lor; ia

Dintre simptomele asociate cu venele varicoase fac parte urm toarele: D Durerea: n Deformarea: pacientul este deranjat de aspectul varicelor;
mod caracteristic venele varicoase produc dureri n molet n ortostatism prelungit, care sunt mai intense la sfritul zilei dar se amelioreaz ini la mers ial

sau mai ales la repaos n decubit cu ridicarea membrelor, ori prin aplicarea ciorapilor elastici. Pruritul: apare dese ori la nivelul varicelor i poate fi asociat cu existen a unei "eczeme" varicoase.
D

Edemul este un dac este bilateral

simptom func ional, el nu este unilateral (posibil venos

obligatoriu ns poate s apar limfatic) sau

n boala varicoas n primul rnd ne intereseaz . sau

(eventual cardiac,renal , hepatic, endocrin). Edemul venos este accentuat seara i redus diminea a, deoarece el apare la ortostatism prelungit i se remite la repaos n decubit dorsal.

Claudica intermitenta este n majoritatea cazurilor arterial ia i excep ional venoas Diagnosticul pozitiv este uor de . care constat prezen unor a trebuie n stabilit pe baza examenului clinic, plus de tiut dac : acuzele sunt determinate de varice sistemul venos profund este permeabil

vene superficiale dilatate. Fa cele prezentate de

-exist insuficien ostial sau insuficien a perforantelor

-

EXAMENUL CLINIC Inspec ia:

-

n general inspec ia bolnavului cu afec iuni venoase eliberate de haine, cu examinarea

ale venelor membrelor inferioare se face n ortostatism o culcat, cu ambele membre din anterior i posterior. - Se apreciaz deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente n afec iunile congenitale) ale membrelor inferioare. - Se pot constata:

edemul vene dilatate

-corona phlebectatic (coroan vene ectaziate la picior) de - pigment rile i tulbur rile trofice cutanate (la venoi, ulcere de gamb ) noduli cutana i

Palparea:
- Prin palpare se apreciat venele dilatate. - Venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile. - Aprecierea dilat varicoase a venelor la marii abezi rii este mai dificil att la inspec ct i la palpare, n , ie special pentru venele ascunse n grosimea coapsei. Inspec i palparea ne ofer i urm ia toarele date foarte utile pentru diagnostic: - jonc iune safeno-femural dilatat se poate prezenta ca o afec iune inghino-crural (safena varix).
-

Varicele din sistemul venei safene externe se g sesc sub genunchi, pe fa postero-lateral a gambei. a

- Perforantele de deasupra gleznei dau natere la ghemuri varicoase pe fa median a gambei. a - Pot s existe i "g uri" palpabile n fascia profund datorit di-lat rii venelor perforante incompentente.

Prin percu i palpare: ie

La nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz). Fream tul la palpare i suflul sistolo-diastolic la ausculta venelor varicoase este prezent doar n varicele secundare din ia fistulele arterio-venoase.

Testele fuctionale clinice: sunt nc utile n aprecierea venelor membrelor inferioare, dei au pierdut din importan n condi iile noilor explor ri paraclinice neinvazive.
Proba Trendelenburg i a celor trei garouri: - se ridic membrul inferior pentru a g oli venele de snge;

- la r d cin se pune un garou;

-

bolnavul se ridic n picioare: dac se vor umple venele superficiale - insuficien ostial a venei safene dac nu se vor umple venele Proba celor 3 garouri: - bolnavul aflat n decubit dorsal, cu membrul inferior la superficiale se face:

vertical i se ,

aplic trei garouri, pentru a obstrua venele sub genunchi, sub crosa venei

superficiale la cele trei nivele astfel: safene interne.

safene externe; deasupra genunchiului la r dcina coapsei, sub crosa venei

Se noteaz care este garoul cel mai nalt care "controleaz " varicele, adic previne umplerea lor n ortostatism. o Sediul incompeten este prin urmare ei deasupra nivelului respectiv.

Prin deplasarea garoulu i pe picior se determin nivelul cel mai i de jos al incompeten ei. Varicele din figura 3 de pild vor fi controlate de un garou plasat dedesubtul i nu deasupra genunchiului. Investiga paraclinice: ii - In general nu e nevoie de explor ri suplimentare. Totui flebografia poate fi uneori necesar cazuri selectate pentru n pentru a eviden ia sediul folositoare. - Un transductor Doppler poate fi de asemene utilizat pentru a depista localizarea eventualelor perforante. Se plaseaz plaseaz la nivelul perforantei.Se cte un garou deasupra i dedesubtul leziunii iar transductorul se comprim gamba i dac rad. perforanta este incompetent ascult flux venos retrog se un Rezultatul poate fi dificil de inter pretat deoarece la nivelul varicelor perforantelor. Aceast investiga ie este ntotdeauna comport totui un grad de morbiditate i nu

alimentate de perforanta respectiv se poate asculta de asemenea un flux de du te vino.

B. Diagnosticul diferen ial: o n primul r nd se face diagnosticul diferen ial n cadrul etiologiei varicelor, care pot fi primare sau secundare (de multiple cauze). o diagnosticul diferen ial se face n principal n func de etapa de ie evolu ie n care se afl boala varicoas Astfel c . : In stadiulprevaricos, boala trebuie deosebit de: - durerile din reomatismul cronic - coxartroz - gonartroz - nevralgia de sciatic - polinevrite - arteriopatii cronice - picior plat n stadiul de varice constituite, poate men ierea dilataiei varicoase de: - hernia femural - adenopatia inghinal - anevrismul arterei femurale - sindromul postrombotic, sindromul Klippel -Trenaunay In stadiul complica iilor, => edemul varicos trebuie diferen iat de edemul de cauz general : - Cardiac - Renal - Hepatic - Endocrin - Hopoproteic caren ial - acestea sunt bilaterale i uor de diferen iat de edemul de cauz varicoas - edemele venoase cronice apar la bolnavi cu varice voluminoase, cu intra n discu difer ie

comunicante insuficiente i cedeaz repaus la pat. Edemul la tromboflebitei

acute este nso it de dureri caracteristice. - edemul din insuficien a araterial recunoate pe baza se lipsei pulsuluii este nso de dureri la mers sau chiar la it repaus. - lipodistrofiile determin cre terea n volum a membrelor inferioare, dar care nu depinde de pozi ie i tegumentele sunt normale. - edemul limfatic acut sau cronic => alte complica ii trebuie diferen iate de diferitele: o dermatite, o de alte afec iuni care pot cauza ulcere de gamb : arteriopatii neuropatii neoplasme ulcerate hipertensiunea arterial ulcerele din bolile hemolitice, ulcerul posttrombotic.

2.10. PROFILAXIA BOLII VARICOASE

n prezent, aproximativ o treime din femeile ajunse la vrsta de 25 de ani sufer din cauza problemelor legate de circula ia defectuoas a membrelor inferioare, iar de cele mai multe ori este vorba de maladii venoase, cunoscute i sub numele de varice, care afecteaz sistemul venos profund sau superficial. Evident, se va avea n vedere tratamentul profilac subiec ilor predispui, prin antecedente tic adresat profil ce le-ar indica ii

familiale,

endocrin, gravide, de a dezvolta boala varicoas . Profilaxia consta n scoaterea acestora din condi iile de mediu facilita dezvoltarea varicelor, respectarea unor

igienice de comportament (b c e la picioare, folosirea unor i ldu bure i mai aspri la baie pentru activarea circula iei la nivelul practicarea unor sporturi), trebui sf tuite s membrelor, evitarea creterii n greutate, tratament medical venotrop. Persoanele respective vor

renun e la profesiile care le solicit foarte mult, s practice anumite sporturi (not, aerobic, jogging) sau chiar plimb ri pe jos zilnice (5 km.), s poarte bandaj (ciorap) elastic (gravidele n special), s efectueze cure periodice de su bstan e venotrope (troxevazin), hidromasaj, noaptea s doarm cu

membrele inferioare n pozi ie decliv (mai sus dect restul corpului) pentru a facilita ntoarcerea venoas , acestea la un loc fiind cele mai indicate m suri mpotriva varicelor. Femeile nc l mintea cu care sufer de varice trebuie s renun la e

toc, 5 cm este limita maxim n limii tocurilor pe care o a recomand medicii, iar n cazul n care au existat n familie cazuri de tromboflebite, este posibil ca i copiii s sufere de aceast boal . De asemenea, sarcina poate s provoace sau s agraveze o boal varicoas , ns trebuie evitate i bile sau duurile prea fierbin i ori expunerea prelungit la soare, mai ales la plaj . Totodat dup o baie normal obinuit este bine s se fac , , , un du ceva mai rece, iar n general: alcoolul, cafeaua, alimentele puternic aromate, ct i mirodeniile (ceai, piper, fel i gr simile de boia, ardei etc.) sunt contraindicate, la

origine animal dar, de cele mai multe ori, lipsa de micare , duce la stagnarea sngelui n vene i agravarea varicelor, a bolii n general. Men inerea nemicat a picioarelor timp de multe ori la apari ia sau la varicelor, mai multe ore conduce de cele mai

nr ut irea i agravarea bolii, iar n cazul apari iei pilule

ct i pentru a evita agravarea bolii, tratamentul cu contraceptive trebuie efectuat numai sub stricta supraveghere a medicului. Alte recomand pentru prevenirea apari bolii varicoase ri iei sunt: - Pentru picioarele obosite, sunt benefice b ile cu ap srat (dac nu are posibiliti pentru b n ap de mare, se i dizolv n apa din cad un pumn de sare grunjoas ) i, n fiecare diminea duurile reci la picioare. , - evitarea corsetelor ce strng regiunea i nghinal . Dac persoana n cauz este supraponderal , I se recomand o cur de slbire s scape de kilogramele n plus.
-

- includerea n alimenta ia zilnic multe vegetale i cereale care uureaz digestia - trebuie evitate sursele de c ldur :

expunerile prelungite la soare saun , n special la persoanele cu tendin de dezvoltare a varicelor

2.11. TRATAMENTUL VARICELOR

In momentul de fa nu este cunoscut un tratament etiologic al varicelor primare. Tratamentul ac ioneaz pe alterrile morfologice i pe simptomele clinice i nu influen eaz n mod varicoase. ns , semnificativ istoria i evolu ia natural bolii a

are un scop func ional de suprimare a refluxului, unul morfologic pentru desfiin area tuturor venelor varicoase i unul estetic. Exist multiple metode de tratament, dar care trebuiesc aplicate pe tot parcursul vie ii deoarece boala varicoas are un caracter evolutiv i recidivant. De aceea pacietul se va prezenta periodic la control i se vor stabili noile m suri terapeutice.

Tratament medical 1.Tratament medicamentos tarosin, vit. E, flavonoide,

-

const n administrarea de

tonice venoase (flebotonic i flebotrofic, cum ar fi Venoruton, detralex) care restabilesc permeabilitatea cap ilarelor, amelioreaz drenajul limfatic i reduc edemul i inflama ia. Se recomand ca terapie de baz pentru cei predispui genetic sau la care sunt prezente semnele bolii varicoase, pentru pacien care nu ii juvant nainte pot suferi o interven ie chirurgical sau ca ad

i dup opera ie. De asemenea, exist o serie ntreag de produse farmaceutice cu efect similar, sub forma de crem sau gel (GinkorGel, Lioton, aplic local. Hirudoid etc), care se

2.Ciorapii elastici - la tratamentul medicamentos se mai adaug terapia prin compresiune (purtarea de ciorapi elastici), care previne instalarea complica iilor postoperatorii i a recidivelor. Dei ciorapii elastici pot controla medicinali sau strn i. simptomele,

are dezavantajul c multor pacien i le displac ciorapii

3. Scleroterapia venulelor estetic foarte dizgra ios). Este

(injec ii sclerozante n venele solu ia ideal pentru aceste vene

reticulare sau aa-num i ele vene n cap de meduz cu aspect , mici, care nu pot fi rezolv ate chirurgical. Cnd sunt foarte fine i superficiale, aceste venule pot fi f cute s dispar ajutorul cu laserului. i acest tip de tratament este cu att mai eficace cu ct este precedat i urmat de o terapie venotonic .Are ns i neajunsurile ei: scleroterapia prin injectare este nepotrivit pentru majoritatea varicelor simptomatice, datorit lungul venei safene. Dar, exist o nou tehnic de scleroterapie (varice vindecate printr-o singur injec ie) n care agentul sclerozant este amestecat cu aer pentru a produce spuma ce se r spndete traseul venos. a spumei n vena rapid, dup injectare, i pe o arie larg pe , Monitorizarea ultrasonic evit r spndire recuren n cazul existen unor valvule incompetente de-a ei ei frecven ei

femural dei se pare c trecerea unor mici cantit n venele , i profunde este rareori d un toare. Spuma sclerozant umple i multe dintre colateralele Tratamentul chirurgical Se adreseaz majorit cazurilor de varice i const n ii mai multe mmetode, dintre care medicul o alege pe cea care se potrivete cel mai bine pacientului. Crosectomia, adic extirparea acelei por iuni din vena safen intern sau extern (cele dou vene superficiale importante) care seam cu o cros de golf n i con ine valva defect . local i Actualmente, interven ia se poate face sub anestezie acas pe propriile picioare la scurt timp dup opera ie. Orice interven care nu include crosectomia sau care e ie varicoase, astfel c o singur pe acestea. injectare, urmat de compresie, le poate oblitera i

nu necesit internare, ceea ce permite bolnavului s plece

efectuat incomplet face posibil reapari ia varicelor ntr-un timp mai scurt sau mai lung. 4 Procedeul Babcock. Dup realizarea crosectomiei, se recurge la procedeul Babcock, de smulgere a ntregii vene safene pn la originea ei, la

nivelul gleznei. Ast zi, acest procedeu este contestat de majoritatea flebologilor i chirurgilor n domeniu, din Occident, ntruct este o interven brutal care ie , exclude integral o ven de multe ori par ial s n toas , genernd efecte secundare i complica ii semnificative. De aceea, metoda este nlocuit de: a)Stripping (smulgerea venei cu ajutorul unui fir de o el cu un cap t bont) doar pn la nivelul genunchiului, ale procedurii anterioare. (metoda minimal- izndu-se efectele nedorite b)Flebectomia reco mandat de

microchirurgical

majoritatea specialitilor) extirp doar face i prin incizii

dilata iile venoase. Flebectomia se poate

chirurgigale clasice sau microincizii de 2-3 mm (folosite n Occident n ultimul timp). Se utilizeaz nite instrumente speciale, foarte fine, care permit efectuarea interven iei lsa cicatrice sub anestezie local f internare i f a , r r la majoritatea pacien ilor. Opera ia CHIVA
-

vizibile, ci numai nite punc- tulete, care dispar ulterior

conservatoare

h emodinamic a imediat distal de sistemul venos discutabile i

insuficien ei venoase

n ambulator. Se ligatureaz crosa

safenei apoi se plaseaz ligaturi pe safen perforantele insuficiente care ar permite reintrarea sngelui n profund. Rezultatele acestei opera ii sunt contestate n prezent GELUL GINKOR Preg tirea interven iilor proceduri ct mai

chirurgicale

scopul

unei

eficiente, facile i sigure se face prin crete tonusul i

administrare de medica ie fle-botonic care

rezisten vascular n timpul opera a iei. Consolidarea rezultatelor chirurgicale impun utilizarea medica iei fle-botonice

pe termen lung,

deseori folosindu-se gelul Ginkor. Acest membrelor inferioare cu musculare,

produs ac ioneaz excelent asupra

probleme: circula ie sanguin deficitar crampe ,

gambe dureroase, picioare umflate cu dilat ri inestetice ale vaselor de snge, vn varice. Gelul Ginkor este combina t i, ia dintre dou substan e flavonoide. n compozi ia sa intr urm toarele substan e active: extract titrat i

standardizat de Ginkgo biloba cu 24% heterozide i 6% ginkgolide bilobalide troxerutin. Se recomand pentru cei predispui genetic sau la care sunt prezente semnele bolii varicoase, pacien ii care nu pot suferi o interven ie chirurgical , preg tirea i nt rirea nainte i efectului tratamentului chirurgical, prin administrare complica iile postoperatorii i recidivele. Metoda de folosire a gelului Ginkor Gelul se aplic de 2-4 ori pe zi n zonele cu probleme pn la uurarea nepl cerilor amintite i dispari ia acestora. Este indicat a se folosi mai ales n anotimpul c lduros. Modul de ac iune a gelului Gelul Ginkor se absoarbe prin tegument i creaz senza ie agreabil , sc znd rapid durerea, edemul i o ac ionnd la nivelul vaselor de snge, inflama ia. Utilizarea func ion rii zilele 15-28 ale ciclului special n menstrual, n cure de dou -trei luni consecutiv, n

dup opera ie. Aceste medicamente au rolul de a preveni

gelului Ginkor determin protejarea structurii i i prevenind varicele. Mecanismul de ac iune a gelului implic : Inhibarea intermediul mediatorilor c rora se algogeni

pere ilor venoi i capilari, mpiedicnd degradarea circula iei

(substan ele i

prin

provoac durerea)

inflamatori inflama ia

(substan ele prin intermediul c rora se provoac

umflarea) Combaterea hipoxiei endoteliale (respectiv, lipsa de oxigen la nivelul pere ilor vasculari, care ar putea produce n lipsa tratamentului insuficien ei metabolismului distruc ie celular ). venoase. celular prin Prin componentele toate etapele asupra extractului sale active gelul Ginkor ac ioneaz n Ac ioneaz intermediul

titrat

standardizat

de

Ginkgo

biloba

cu

24%

heterozide i 6% ginkgolide bilobalide: A. Crete: aportul metabolic de glucoza i oxigen, capacitatea celulei de a capta glucoza i oxigenul, difuziunea oxigenului la nivelul peretului vascular, rezisten a la hipoxie a celulelor vasculare, eliminarea de deeuri metabolice

B.Acioneaz la nivel hemodinamic: crete tonusul venos i rezisten capilar scade hiper-permeabilitatea a , capilar uureaz drenajul limfatic. , C.Efecte constitutive hemoreologice: ale sngelui, scade hiper-agregarea i elementelor

activarea

agregarea

neutrofilelor, c resc deform abilitatea eritrocitelor (pentru a le permite s se ncarce cu ct mai mult oxigen). D.Efecte asupra peretelui venos: inhiba hipoxia celulelor din pere ii venoi, prelungete rezisten a celulelor din pere ii venoi la hipoxie. 0.Efecte tisulare: opune diferitelor neutrofilelor mastocitelor, inflamatori, n scade extravazarea plasmatic , se tipuri de enzime, inhib atragerea opune intr rii activarea blocheaz peretele vascular, inhib liberi,

neutrofilelor i euzi-nofilelor la nivel local, se blocndu-se astfel

eliberarea de factori pro-

neutralizeaz radicalii

aciunea factorului de hiper-agregare al celulelor sanguine) Eficient i avantaje Comparativ cu alte produse indicate n tratamentul insuficien venoase ei gelul Ginkor are av antajul de a avea n substan activ ci mai , dumneavoastr componen sa nu numai o singur a

multe. n cazul n care manifest rile suferin ei (capsule- disponibile n farmacii) cu administrare de

sunt mai grave, pute i opta i pentru Ginkor sub forma oral dou capsule/zi, n zilelel5- 28 ale ciclului menstrual, n cure de doua-trei luni consecutiv, n special n anotimpul c lduros. Avantajele utiliz Ginkor constau rii n:

Scade rapid durerea i edemul deoarece: inhib

mediatorii durerii i inflama iei, combate hipoxia celulelor vasculare, crete ntoarcerea veno limfatic i scade vscozitatea sngelui;

Protejeaz integritatea structural i func ional a

pere ilor venoi prin stoparea degrad fibrelor de colagen; rii

Previne varicozit ile; Are o toleran excelent poate fi administrat n siguran i la femeia gravid .

Cu alte cuvinte, Ginkor nglobeaz trei calit ntr-un i singur produs: antialgic (antidureros), vasculo- protector (protejeaz att venele ct i capilarele) i venotonic (asigur tonusul normal al vasului de snge). PREVENIRE Daca esti predispusa la varice, tine cont de cateva sugestii utile:

Practica sporturi care favorizeaza circulatia sangvina in zona membrelor inferioare(mersul pe bicicleta, mersul pe jos, inotul). Pentru picioarele obosite, incearca baile cu apa sarata(daca nu ajungi la mare prea curand, dizolva in apa din cada un pumn de sare grunjoasa) si, in fiecare dimineata, dusurile reci la picioare.

Poarta imbracaminte si incaltaminte comode (de exemplu, incaltaminte tip Scholl); evita corsetele ce strang regiunea inghinala, precum si pantofii cu tocuri inalte. Daca esti supraponderala, scapa de kilogramele in plus. Include in alimentatia zilnica multe vegetale si cereale care usureaza dugestia La serviciu, fa din cand in cand cateva exercitii care sa te dezmorteasca. In cursul zilei sau seara, inainte de culcare, gaseste-ti zece minute libere si stai cu gambele ridicate mai sus decat pozitia corpului (de exemplu, rezemate pe spatarul unui scaun).

TRATAMENT Tratamentul medicamentos consta in administrarea de tonice venoase care reduc edemul si inflamatia. Se recomanda ca terapie de baza pentru cei predispusi genetic sau la care sunt prezente semnele bolii varicoase, pentru pacientii care nu pot suferi o interventie chirurgicala sau ca adjuvant inainte si dupa operatie. De asemenea, exista o serie intreaga de produse farmaceutice cu efect similar, sub forma de crema sau gel (Lioton, Hirudoid etc.), care se aplica

local. La acestea se adauga terapia prin compresiune (purtarea de ciorapi elastici), care previne instalarea complicatiilor postoperatorii si a recidivelor. Scleroterapia venulelor (injectii sclerozante in venele reticulare sau asa numitele vene in cap de meduza, cu aspect estetic foarte dizgratios). Este solutia ideala pentru aceste vene mici, care nu pot fi rezolvate chirurgical. Cand sunt foarte fine si superficiale, aceste venule pot fi facute sa dispara cu ajutorul laserului. Tratamentul chirurgical se adreseaza majoritatii cazurilor de varice (cu exceptia celor mentionate mai sus) si consta in mai multe metode, dintre care medicul o alege pe cea care se potriveste cel mai bine pacientului. Crosectomia, adica extirparea acelei portiuni din vena safena interna sau externa (cele doua vene superficiale importante) care seamana cu o crosa de golf si contine valva defecta. Actualmente, interventia se poate face sub anestezie locala si nu necesita internare, ceea ce permite bolnavului sa plece acasa pe propriile picioare la scurt timp dupa operatie. Orice interventie care nu include crosectomia sau care e efectuata incomplet face posibila reaparitia varicelor intr-un timp mai scurt sau mai lung. Dupa crosectomie se poate efectua fie: -

stripping partial pana la nivelul genunchiului, folosind un stripper Oesch flebectomie microchirurgicala (metoda cea mai recomandata de catre experti), constand in ablatia doar a portiunilor varicoase ale venelor, prin microincizii de 1-2 mm. Operatia se practica sub anestezie locala, fara internare, fara cicatrice vizibile, ci numai niste punctulete, care dispar ulterior la majoritatea pacientilor. laserul

Cea mai noua tehnica de tratament este cea care foloseste

endovenos . Acesta inlocuieste crosectomia si strippingul, folosind doar o mica incizie sub genunchi, prin care se introduce o fibra optica prin vena afectata (safena mare, cel mai frecvent) de jos in sus, pana la valva ostiala. Sub controlul ecografic Doppler, laserul topeste vena pe dinauntru de sus in jos, fibra

retragandu-se treptat. Interventia se face fara internare, sub anestezie locala, nu lasa urme, evita sangerarea, recuperarea este extrem de rapida si, in ciuda costului mai mare, a devenit metoda preferata de pacienti in tarile occidentale. MEDICINA MODERNA OFERA SOLUTII EFICIENTE Adoptarea acestor tehnici de terapie chirurgicala minim invaziva a permis schimbarea completa a modului de abordare a bolii varicoase. Dintr-o afectiune ce se rezolva in spital, cu internari de cel putin sapte zile si suferinte semnificative, aceasta a devenit o problema de sanatate care se rezolva in centre specializate, fara internare, cu dureri minime si rezultate functionale si estetice extrem de bune. Ca in orice afectiune, si in cazul varicelor este adevarat dictonul: Cu cat surprindem boala intr-o faza mai putin avansata, cu atat avem rezultate mai bune. Laserul in terapia venelor varicoase Simplificand, laserul inseamna lumina, mai exact lumina amplificata light amplification source of energy radiation. Utilizarea laserului ca metoda terapeutica in boala varicoasa este de data recenta, iar utilizarea cu rezultate cert favorabile se situeaza in urma doar cu citiva ani - 1997. Initial, laserul a fost folosit pentru tratamentul venulelor sau telangiectaziilor (mici vene cu diametrul sub 1 mm) rezultatul vizat fiind, evident, cel estetic. Cu toate imbunatatirile tehnicii s i cu aparitia de la an la an a unor modele din ce in ce mai bune de laseri, rezultatele nu au fost pe masura ateptarilor. Acest lucru are mai multe cauze s i trebuie inteles ca nu atit laserul in sine, cit slabe obtinute. In acelasi timp trebuie inteles ca in medicina, drumul spre dezvoltarea unei tehnici si a aparaturii aferente este un drum anevoios dar, de regula, in dorinta medicilor s i a producatorilor de aparatura medicala,implicit, de a utiliza acest instrument pe un teren nou a dus la rezultatele

timp, o metoda care are la baza un principiu bun va aduce rezultate bune, atit prin elaborarea si finisarea tehnicii propriu zise cit si prin dezvoltarea tehnologiei care sa o sustina. Pentru a face sa dispara o venula, laserul trebuie, teoretic, sa traverseze pielea si sa atinga vasul, iar efectul termic produs poate sa inchida venula si sa o faca invizibila - ceea ce vedem noi in cazul venulelor este singele din vas, odata acesta inchis singele nu mai circula prin el. Problema majora este raportul dintre grosimea pielii si energia necesara laserului sa inchida vasul fara sa lezeze (sa arda) tegumentul. Daca venulele se situeaza la nivelul fetei, unde pielea este mai subtire, exista posibilitatea ca vena sa dispara fara afectarea pielii, la nivelul membrelor inferioare insa, tegumentul este gros, asa ca traversarea sa de catre laser cu rezultate terapeutice pentru vene se va insoti, cel mai probabil, de arsura, in diferite grade. Sigur ca nici medicul si nici pacientul nu doreste acest lucru, dar, cu toate acestea, se mai intimpla. Asta face ca indicatiile laserului in tratamentul venulelor sa fie rezervat, iar selectia cazurilor, riguroasa. Daca adaugam existenta unui tratament mult mai eficace in aceasta patologie - este vorba despre scleroterapie - devine clar ca laserul nu este o optiune pentru vasele mici, tocmai datorita modului extern de aplicare ce interfera cu pielea. Aceasta este si concluzia ultimului Congres International de Flebologie ce a avut loc in urma cu un an la Rio de Janeiro - pentru venule, cel mai bun tratament este scleroterapia. Foarte recent, in ultimii 8 ani, s-a dezvoltat, initial in Europa, metoda laserului endovenos. Diferenta fundamentala fata de restul metodelor ce folosesc laserul consta in calea de abordare a venei - o abordare din interior, complet diferita de abordarea transcutanata.

Avantajul major consta in posibilitatea aplicarii unei energii suficient de mari pe vena, fara sa se lezeze pielea sau alte structuri, practic intre laser si vena nu se mai interpune nimic. Sigur ca acest tratament este rezervat pentru venele cu un calibru suficient de mare pentru a putea permite introducerea fibrei optice, dar tocmai aceste vene (safena mare si safena mica, colaterale mari dilatate) sint principala cale de manifestare a bolii varicoase si sint, esential, segmentele afectate si care duc la deficienta functionala a membrelor inferioare, cu un intreg cortegiu de complicatii si suferinte pe termen lung. Dupa ce a ajuns in Statele Unite, metoda a cunoscut o dezvoltare fara precedent, fiind in acest moment principala resursa terapeutica in America. Acest lucru se datoreaza in principal faptului ca se inlocuieste o metoda chirurgicala (crosectomia venei safena mare, cel mai des) cu o manevra interventionista avind in final acelasi rezultat terapeutic dar fara nici una din posibilele inconveniente ale chirurgiei, fie ele de ordin estetic (laserul nu are nevoie de incizie), sau legate de evolutia plagii chirurgicale. Trebuie subliniata si absenta durerilor care pot apare in procesul de vindecare al inciziei chirurgicale (laserul nu necesita incizie pentru a aborda crosa venei safena mare). Laserul, ca si operatia chirurgicala - crosectomia - vizeaza acelasi scop practic si anume se adreseaza valvei situata la jonctiunea celor doua cai venoase, profunda si superficiala de la nivelul membrului inferior. Defectarea acestei valve (din cauze genetice, hrmonale, traumatice) este in foarte multe cazuri cauza bolii varicoase. Valva nu poate fi inlocuita, in principal din doua motive - medicina nu are inca resurse pentru asta si, in cazul in care aceste resurse ar exista, ar trebui inlocuit tot axul venos dilatat - distrus si nefunctional prin presiunea la care a fost supus in mod constant prin defectarea valvei. Sigur ca aceste lucruri vor fi rezolvate in momentul in care vor lua avint culturile celulare si de tesuturi si ingineria genetica - aceasta se va adresa direct

substratului pe care se dezvolta afectiunea - dar aceste lucruri nu sint inca disponibile si nici vizibile in viitorul apropiat. Valva trebuie deci tratata fie chirurgical - se scoate si se desfiinteaza astfel calea de reflux, cauza varicelor si a deficitelor functionale - fie cu ajutorul laserului care, introdus in vena sub un strict control realizat cu un ecograf Doppler si plasat controlat in apropierea valvei, va reusi prin energia degajata sa topeasca valva si sa inchida astfel vena, impiedicind refluxul din vena profunda. Totodata laserul permite si tratarea traiectului venos atit timp cit acesta este rectiliniu - fibra optica este rigida si are o limita pina la care poate fi indoita. Vena tratata astfel, ramine pe loc dar este inchisa, golita, si afectiunea este astfel vindecata, iar in plus rezultatul estetic este deosebit. Laserul endovenos este indiscutabil o arma redutabila in miinile unui chirurg in tratamentul bolii varicoase, dezvoltarea pe care o cunoaste acum, nu numai in America, demonstreaza acest lucru. Prima prezentare de cazuri rezolvate prin metoda laserului endovenos in Romania apartine Dr. Stefan Jianu, chirurg cu o vasta experienta in domeniul flebologiei, dobindita inclusiv in clinicile occidentale. Metoda, aplicata in Centrul Medical Proestetica Bucuresti a fost deosebit de bine receptionata de pacienti, iar rezultatele obtinute indreptatesc entuziasmul acestora, numarul pacientilor ce beneficiaza de aceasta tehnica fiind din ce in ce mai mare si avantajele evidente ale tehnicii ne dau dreptul sa afirmam ca in curind acasta va reprezenta, si la noi, principala metoda in arsenalul terapeutic al bolii varicoase. Scleroterapia in tratamentul bolii varicoase si a afectiunilor vasculare cutanate de tip angiomatos Scleroterapia este una din primele metode de tratament utilizata in boala varicoasa si se inscrie, alaturi de tratamentul compresiv, intre metodele nechirurgicale ce stau la dispozitia medicului, in incercarea de a rezolva aceasta patologie. Principiul metodei consta in injectarea in vasul afectat a unei substante chimice sclerozante care irita peretele vascular, reactia inflamatorie secundara

ducind la inchiderea lumenului si la transformarea vasului intr-un cordon fibros care treptat divine invizibil. Vasul propriu-zis nu dispare, dar singele nu mai trece prin el astfel obtinindu-se atit ameliorarea estetica cit si efectele functionale benefice. In principiu prin scleroterapie se pot trata diferite categorii de afectiuni: venele reticulare (venule, teleangiectazii), varicele prin reflux la nivelul crosei venei safena mare sau safena mica, varicele nesistematizate, recidivele, si o categorie aparte, deoarece este vorba de o afectiune arteriala leziunile angiomatoase cutanate. Substantele utilizate in acest scop trebuie sa reuneasca o serie de calitati pentru ca scopul dorit ocluzia vasului sa fie atins cu cit mai putine inconveniente. Sclerozantul ideal ar trebui sa fie complet lipsit de toxicitate, fara reactii alergice, sa fie usor inactivat prin dilutie, sa nu genereze reactii locale de tipul hiperpigmentarilor, sa fie cit mai putin dureros si sa fie ieftin. Dintre cele trei grupe mari de substante sclerozante existente solutiile hipertonice, agentii corozivi, solutiile detergent se detaseaza ultima grupa care, prin substante ca Polidocanolul, se apropie cel mai mult de substanta ideala. Inainte de orice manevra terapeutica pacientul trebuie supus unui riguros consult flebologic, inclusiv Doppler, iar anamneza trebuie sa puna in evidenta eventualele episoade de tromboza venoasa profunda, daca acestea au existat. Tehnicile de sclerozare pot diferi in functie de locul ales pentru injectare si de succesiunea injectiilor pe traiectul vasului, iar odata cu dezvoltarea tehnicilor Doppler este posibila efectuarea injectiilor sub control ecografic. Aceasta metoda ultramoderna foloseste un sclerozant sub forma de spuma (se obtine prin barbotare din substanta sclerozanta propriu-zisa) si are o serie de avantaje precizia injectarii, controlul permanent asupra cantitatii de substanta injectata si asupra procesului de umplere a lumenului vasului. In acelasi timp utilizarea spumei mentine substanta in contact cu peretele vasului mai mult timp impiedicind spalarea acesteia de catre singele din vas.

In cadrul Centrului Medical Proestetica tehnica de sclerozare a venulelor si a venelor varicoase se asociaza cu tratamentul compresiv reprezentat initial de fasa elastica aplicata imediat dupa injectare si ulterior de ciorapii elastici care trebuie utilizati timp de 30 de zile. Reactiile adverse care pot apare sint reprezentate de posibila hiperpigmentare a traiectului injectat, tromboflebitele superficiale si extreme de rar profunde, reactiile alergice, discomfort systemic (febra, greata, hematuria, tulburari vizuale temporare). Trebuie mentionat si faptul ca desi metoda este suportata relativ usor de catre pacienti, presupune si o doza de durere inevitabila de altfel in cursul oricarei injectari. O complicatie ce poate apare in cazul unei injectari incorecte este necroza in teritoriul cutanat deservit de vasul respective. Exista si categorii de pacienti la care tehnicile de sclerozare sint contraindicate - pacientii alergici la substanta sclerozanta,pacienti ce sufera de trombofilie, sau au suferit un episod recent de tromboza venoasa profunda, sarcina si alaptarea, infectiile locale sau sistemice, ischemia cronica a unui membru inferior, hipertensiunea arteriala. O mentiune speciala trebuie facuta legat de expunerea la soare a zonei injectata se recomanda evitarea acesteia timp de 30 de zile sau utilizarea unei creme ecran cu multi factori de protectie. Rezultatele definitive devin vizibile in general dupa 30 de zile, desi in sclerozarea trunchiurilor safeniene, sau a ramurilor perforante, ocluzia acestora este vizibila ecografic imediat. In cazul vaselor de calibru mic, distribuite in retele, venulele, este posibila injectarea in sedinte la un interval de 7 zile, pentru a permite eliminarea substantei din organism, si pentru ca nu se poate depasi o anumita doza de substanta injectata intr-o sedinta. 75% din vasele injectate se sclerozeaza in cazul venulelor (calibru mic), dar exista si posibilitatea unei reinjectari la interval de o luna. Metodele de sclerozare sint universal foarte bine primite de catre pacientii nostri, atit datorita rezultatelor, cit si procedurii in sine care impune putine restrictii (limitarea

eforturilor fizice mari timp de doua saptamini), se executa repede (15 min.) si este bine tolerata. Rolul scleroterapiei ca metoda eficienta de tratament in arsenalul terapeutic modern este clar definit si progresele realizate (scleroterapia ecoghidata, noi substante sclerozante) ne permit sa credem in viitorul acestei metode atit in terapia venulelor si hemangioamelor cutanate cit si ca alternativa nechirurgicala in terapia bolii varicoase.

B Partea special
1.Importan problemei a Patologia venoas este influen at de o multitudine de factori de risc, ce pot fi influen a i, astfel nct prevalen a n rndul popula iei s scad . Afec iunea poate evalua spre complica ii ce pot agrava starea de s n tate, zile de incapacitate de munc i cheltuieli n sistemulde s n tate. Colaborarea cu specialistul flebolog constituie monitoriz corecte. ri 2.Metodologia lucr i lot ri A fost investigat ntreaga popula ie adult de peste 20 ani prin chestionar i examen clinic, avnd i investiga iile de laborator efectuate prin PEES. (Programul de Evaluare a lotul a fost Stri de Sntate a poulaiie Romniei.) din 2008. femei i 576 b rba i. premiza unei

compus din 1172 persoane de peste 20 ani, din care 596

3. Rezultate Graficul nr. 1 Distribu numeric a grupului per total i sexe. ia

576 Barbati

596 Femei

1172 Total

200

400

600

800

1000

1200

Graficul nr.2. Distribu?ia procentual? a lotului pe sexe.

50,85

49,15

B?rba?i Femei

Graficul nr. 9

Distribu?ia numeric? pe grupe de v?rst? ?i sexe a lotului.

140 11 2 120 11 0 100 8 1 80 77 7 0 Femei Barbati 60 93 86 109 111 15 1 104 104

40

20

0 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani >70 ani

Graficul nr. 9

Prevalen popula func de activitatea fizic a iie n ie sedentarism Remarc o predominen a sedentarismuluila femei, iar m la b rba i o activitate fizic intens .
51,41 Activitate fizic? intens? 78,3

23,64 Activitate fizica moderat? 11,45 Femei B?rba?i

22,95 Activitate fizica redus? 10,25

10

20

30

40

50

60

70

80

Graficul nr. 9

Distribu?ia popula?iie cu prevalen?? ?n func?ie de IMC

43,26

45

40

35

31,16

30

25

20 13,78

15

10 3,28

6,1 2,42

0 <18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >40

Graficul nr. 9

Prevalen ?a excesului ponderal la popula?ia lotului.

3,28

43,26 53,46

Subponderali Normoponderali Exces ponderali

Graficul nr. 9

Distribu?ia numeric? a persoanelor cu boal? varicoas?.

1172 1200 1024

1000

800

600

400 148 200

0 Total Popula?ie cu varice Popula?ie f?r? varice

Graficul nr. 9

Prevalen? a boli varicoase la nivelul lotului.

12,62

Popula?ie cu varice Popula?ie f?r? varice

87,38

Graficul nr. 9

Distribu frecven varicelor pe sexe la lot. ia ei

27,03

B?rba?i Femei

62,97

Apropape 3/4 din varice apar in persoanelor feminine ca frecven .

Graficul nr. 10 Prevalen varicelor pe sexe. a

Femei 20 Brbai

O18 prevalen de trei ori mai mare la popula feminin ia .

16 14 12 10 8 6 4 2 0

18,12

6,94

Graficul nr. 11 Prevalen boli varicoase func de v a n ie rst . Prevalen crete semnificativ o dat cu vrsta pn la vrsta a de 20 50-59 ani, apoi crete uor.
17,36 18 16 13,12 14 12 10 8 6 4 2 0 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani >70 ani 4,62 6,74 16,18 18,41

35

31,16

30

Graficul nr. 12
25

Prevalen boli varicoase n func de IMC a ie

22,34 15,96 12,88

20

15

10 4,72 5 5,21

0 <18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >40

Prevalen crete brusc la hiperponderali i crete semnificativ a la obezi.

Graficul nr. 13 Prevalen boli varicoase n func de activitatea fizic a ie sedentarism. O prevalen semnificativ mai cresut la persoanele 30
25,54 25

sedentare i o corela ie evident invers cu activitate fizic .

20 18,75

15

10 5,72

0 Activitate fizica redus? Activitate fizic? moderat? Activitate fizic? intens? S1

Graficul nr. 14 Prevalen?a boli varicoase la popula?ia lotului ?i la persoanele hipertensive.

14,76 16 12,62 14 10,25 12

10

0 Lot HTA Normotensivi

Graficul nr. 15 Prevalen?a hipertensiunii arteriale la popula?ia lotului ?i la cei cu varice

36

35,54

35,5 35

34,5 34 33,24

33,5 33

32,5 32 Lot Varice

Graficul nr. 16 Prevalen varicelor n func de AHC a ie Prevalen este semnificativ mai crescut la persoanele ce au n a familie prezent boli varicoase.
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Lot AHC+ AHC7,21 18,98

12,52

Graficul nr. 17 Prevalen?e varicele comparativ, la lot ?i ?n func?ie de valorile colesterolului.

16 14 12 10 12,62 15,66

8,98

4 2 0 Lot Hipercolesteromie f?r? hipercolesteromie S1

25

21,36

Graficul nr. 18
20

18,12

Prevalen la femei legat de num naterilor. a rul

12,62

15

10

0 Lot Femei >3 nasteri

O prevalen mai crescut la nasteri multiple. a

Graficul nr. 19 Prevalen la femei legat de profesie. a Profesia prin ortostatism ac ioneaz factor de risc, iar la
25 prevalen crete la acestea semnificativ. a 20,86 20 18,12

15 10,86 10

0 Femei construc?ii textiliste S1

CONCLUZII Graficul nr. 20

Prevalenta ortostatism Prevalenta val TA
constructori 1 ,8 0 6

textil

2 ,8 0 6

normotensivi

1 ,2 0 5

HTA

1 ,7 4 6

Prey. val col T

vol. N

8 8 ,9

hipercolesteromie

1 ,6 5 6

Preventa dupe nr. de na?teri

Lot F

1 ,1 8 2

> 3 nasteri

2 ,3 1 6

Activitate fizica Preventia dupe WIC

<18,5

4 2 ,7

>40

31,16

act. Intens?

5 2 ,7

sedentarism

Prey. dupe AHC

7,91

18,98

Prevalenta dupe varsta

20-29 ani

4,62

25,54

>70 ani

18,41

Prevalenta pe sexe

6 4 ,9

18,12

Prevalenta varicelor

la lot

1 ,6 2 2

10

15

20

25

30

35

Remarc ntre factori de risc ce m influen eaz prevalen a: - agregarea familial (AHC) - sexul feminin - vrsta mai crescut - la femei i naterile - sedentarismul - excesul ponderal obezitatea - profesia prin arrostatism prelungit - hipertensiunea arterial - hipercolesterolemia total

C. BIBLIOGRAFIE
1. Allen C, LeCaire T, Palta M, Daniels K, Meredith M, DAlessio D: Risk factors for frequent and severe hypoglycemia in type 1 diabetes. Care, 2001, 24: 1878-1881. 2. Anderson PJ, Critchley JAJH, Chan JCN et al. Factor analysis of the metabolic syndrome: obesity vs insulin resistance as the central abnormality. International Journal of Obesity 2001;25:1782. 3. Balkau B, Eschwege E. The Diagnosis and Classification of Diabetes and Impaired Glucose Regulation. In Pickup JC, Wiliams G, Textbook of Diabetes, IIPded., Blackwell Science, 2003:2.1-2.13. 4. Banarer S, Cryer P: Sleep-related hypoglycemia-associated autonomie failure in type 1 diabetes: reduced awakening from sleep during hypoglycemia. Diabetes, 2003, 52: 1195-1203. 5. Banarer S, McGregor V, Cryer P: Intraislet hyperinsulinemia prevents the glucagon response to hypoglycemia despite an intact autonomie response. Diabetes, 2002, 51: 958-965. 6. BenAmi H, Nagachandan P, MendeisonA: Risk factors for drug-induced hypoglycaemia coma. Arch Int Med, 1999, 159: 281-284. 7. Braunwald E. Heart Disease tratat de boli cardiovasculare, Vol. II, Editia a 5-a, M.A.S.T. 8. Brunzell JD, Ayyobi AF. Dyslipidemia in the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Am J Med 2003 Dec 8;115 Suppl 8A:24S-28S. 9. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women. Diabetes 2002;51:2796-803. 10.Burge M, Sood V, Sobhy T: Hypoglycemia in type 2 diabetes mellitus, in LeRoith D, Taylor S, Olefsky M, Williams, Philadelphia, 2000. Hypoglycemia in the adult, Lippincott Diabetes

11.Carr DB, Utzschneider KM, Huli RL et al. Intra-abdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes 2004;53(8):2087-94.
12.

CECCHINI T.-Encyclopediedes plantes medicinales, Ed.de Vecchi,Paris, 1993, p.348

13.Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al. STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP NIDDM trial. JAMA 2003 Jul 3;290(4):486-94. 14.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42(6):1206-52. 15.Coker R, Koyama Y, Denny J, Camacho R, Lacy B, Wasserman D: Prevention of overt hypoglycemia during exercise: stimulation of endogenous glucose production independent of hepatic catecholamine action and changes in pancreatic hormone concentration. 51: 1310-1318. 16.Cryer P, Davis S, Shamoon H: Hypoglycemia in diabetes. 2003, 26: 1902-1912. Diabetes Care, Diabetes, 2002, -

17.Desouza C, Salazar H, Cheong B, Murgo J, Fonseca V: Association of Hypoglycemia and cardiac ischemia: A study based on continuous monitoring. Diabetes Care, 2003, 26: 1485-1489. 18.Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention/delay of type 2 diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism 2004;6:280-5. 19.Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetis Mellitus. Report of the Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetis Mellitus. Diabetes Care, 1997; 20:1183-1197.

20.Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetis Mellitus. Report of the Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetis Mellitus. Diabetes Care, 2000; 23: S4-S19. F.-Re ete de s n tate cu plante, Press, Bucureti,
21. GEIGER

Ed. Gemma

1992, p.37-38 22.Gerasim L. Medicina Interna, Vol. II, Bolile cardiovasculare si metabolice, Editura Medicala, Bucuresti, 1996 23.Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM et al. for the CARE investigators. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 1998;98:2513-9.
24. GRANDY A.-Leacuri pentru 100 boli,

Ed.Gemma Press, Bucureti,

2000, p.172-174 25.Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ et al. Reduced coronary events in simvastatintreated patients with coronary heart disease and diabetes mellitus or impaired fasting glucose levels: subgroup analysis on the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Intern Med 1999;159(22):2661-7. 26.Hancu N. D. Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice, Manual Universitar, Vasile Goldis University Press, Arad, 2001 27.Haris MI. Definition and Classification of Diabetes Mellitus and the New Criteria for Diagnosis. In LeRoith D, Taylor SI, Olevsky JM, Diabetes Mellitus- a Fundamental and Clinical Text, IInded., Lippincot, William & Wilkins, 2000: 326-334. 28.Harrison Principii de medicina interna 29.Heart Protection Study Collaborative Group, MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:200516.

30.hhtp:// www.medicalab.ro
31.

Hoffman R, Sinkey C, Dopp J. Phillips B: Systemic and local adrenergic regulation of muscle glucose utilization during hypoglycemia in healthy subjects. Diabetes, 2002, 51: 734-742.

32.ISTUDOR M.-Farmacognozie. fitochimie, fitoterapie, Ed.Medical Bucureti, 1998, p.318 , 33.Jomapan A. Riscograma p acien ilor hipertensivi. Revista Practica Medical Vol. I, nr. 3-4/2006, p 143-149 , 34.Jompan A i colab. Hiperproteinemiile i indicele de aterogenitate ntr-o comunitate rural din vestul 7/2000 Timioara rii ANNAKS New Series an XXIV nr. risck. Revista

35.Jompan A i colab. Tradi ionalk nutrition an cardiovascular Central European jurnal od ocupational end environment Medicine, Budapesta, nr, 6/2000, p 161-165 36.Jompan A, L. Crsnic, V. Dumitracu. Analizele de laborator n practica asisten medicale primare, Ed. Eurostampa, Timioara, ei 2006 37.Jompan A, Timar R. Pacien ii obezi i riscul cardiovascular. Rev. Medicina Familiei nr. 52, an XI 2004, p 3-9 38.Jompan A. Consumul exagerat de alcool factor de risc cardiovascular la nivel comunitar. Rev Medicina Familiei nr. 54 an 12/2005, p 4-11 39.Jompan A. et colab. Arterial hypertension asssociate whith other cardiovascular risk. Rev Annals New Series XLXXII nr 5 Timioara 1977 40.Jompan A. Excesul ponderal i obezitatea n Practica medicului de famili e, ed. Eurostampa Timioara, 2003 41.Jompan A. Ghidul pacientului cu risc cardiovascular, ed. Eurostampa 2000 42.Jompan A. Medicina Familie, ed. V-a ,Ed. Eurostampa

Timioara, 2007 43.Jompan A., - Analizele de laborator n practica Asisten ei Medicale Timioara 2006 Primare Ed. Eurostampa

44.Jompan

A.,

Timar

R.,

Chiri a Livia,

Pacien ii

hipertensivi i riscul

cardiovascular asociat la nivelul comunitar

Rev. Medicina Familiei Nr. 52/2004 pg. 4-11 45.Jompan. A Elemente de Medicina Familiei i ghiduri de practic ed. II, ed. Helicon Timioara 1999. , 46.Jorgensen H, Pedersen-Bjergaard U, Rasmussen A, Borch-Johnsen K: The impact of severe hypoglycemia and impaired awareness of hypoglycemia on relatives of patients with type 1 diabetes. Care, 2003, 26: 1106-1109. 47.Kalergis M, Schiffrin A, Gougeon R, Jones P, Yale JF: Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturna! hypoglycemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using Lispro insulin before meals: A randomized, placebo-controlled, crossover trial. Diabetes Care, 2003, 26:9-15. 48.Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM 2002;346(6):393-403.
49.

Diabetes

Koev D, Tankova T, Kozlovski P: Effect of structured group education on glycemic control and hypoglycemia in insulin-treated patients. Care, 2003,26:251. Diabetes

50.Lebovits HE. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. In Lebovits HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, IIIrdedition, American Diabetes Association, 1998: 5-7. 51.Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity.Diabetes Care 2003;26:3230-6. 52.Nakamura T, Tokunga K, Shimomura I et al. Contribution of visceral fat accumulation to the development of coronary artery disease in non-obese men. Atherosclerosis 1994;107:239-46.

53.Nesto RW. The relation of insulin resistance syndromes to risk of cardiovascular disease. Rev Cardiovasc Med 2003;4(6):S11-S18.
54. PRVU C.-Enciclopedia plantelor, Ed.Tehnic Bucureti, ,

2002,p.3-22 55.Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73:460-8. 56.Puschita M. Bolile aparatului cardiovascular, Compendiu, Editura Mirton, Timisoara, 2005 57.Robins SJ, Collins D, Wittes JT et al. Relation of Gemfibrozil treatment and lipid levels with major coronary events. JAMA 2001;285:1585-91. 58.Robins SJ, Rubins HB, Faas FH et al. Insulin resistance and cardiovascular events with low HDL cholesterol. The Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT). Diabetes Care 2003;26(5):1513-7. 59.erban V., Timar R., Vlad A., - Diabetul zaharat i hipertensiunea arterial Ed. Brumar Timioara 2004 60.erban, V. Actualit n diabetul zaharat. Ed. Brumar, i Timioara, 2002. 61.Steinmetz A, Fenselau S, Schrezenmeir J. Treatment of dyslipoproteinemia in the metabolic syndrome. Exp Clin Endocrinei Diabetes 2001:109:5548-59. 62.Tan CE, Ma S, Wai D et al. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care 2004;27:1182-6. 63.The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, Berlin, 2005. 64.Timar R, erban V, Jompan A i al. Sindromul metabolic n Revista Medicina Familiei nr. 53, an 12/2005, p. 27-30 65.Timar R, erban V, Jompan A, Adiponectina i rolul s u n reglarea metabolic Revista Medical Romn vol 52, . , nr. 2/2005 p 106-109

66.Timar R, erban V, Jompan A, i al. Diagnosticul clasificarea diabetului zaharat n Revista Medicina Familiei nr. 50 an 11/2004 p. 15- 18 67.Timar R, erban V, Jompan A, Vlad A, Sima A. Tratament medical i nutri ional n DZ tip 1. Revista medicina Familie nr. 52, an 11/2004 p 20- 26 68.Timar R. A jompan. Diabetul zaharat gesta ional. Revista Jurnalul Medical ar dean, an VIII, nr. 1/2005, p 611. 69.Timar R., erban V., Jompan A., Vlad A., Sima A., Tratamentul medical nutri ional n diabeetul zaharat tip 1 rev. Medicina Familiei Nr 5 2 an 11/2004 pg 20-26 70.Timar R., erban V., Jompan A., Diaconul Laura Diagnosticul i clasificarea diabetului zaharat Rev.Medicina Familiei Nr. 50 an 11 2004 pg.15-18 71.Timar R., erban V., Jompan A., i al. Sindromul metabolic Rev. Medicina Familiei Nr.53 an 12/2005 pg 27-30 72.Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study. A randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27:155-61. 73.Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of Type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001;344:1343-50.