POLIARTRITA REUMATOID

POLIARTRITA REUMATOID

Cel mai frecvent i mai studiat tip de reumatism

inflamator

Afeciune sistemic cronic autoimun

articulaiile periferice simetric simptome generale afectare extra-articular

POLIARTRITA REUMATOID
Principala leziune inflamaia articulaiilor diartrodiale:

sinovialei

articulaiile minii articulaia radio-carpian articulaia genunchiului articulaiile piciorului

Evolueaz cu distrucia progresiv a articulaiei

i deformri articulare

Prognosticul pe termen lung rezervat

80% din pacieni prezint incapacitate funcional dup 20 ani sperana de via scade cu 5 10 ani

POLIARTRITA REUMATOID

Costuri (Marea Britanie)

pentru tratamentul PR (+ complicaii) 240 milioane / an costul total cca 1,3 miliarde / an

teste diagnostice tratament spitalizare, ngrijiri medicale pierderi economice prin incapacitatea de munc a pacienilor cu PR

Standards of Care for people with Inflammatory Arthritis. Arthritis and Musculoskeletal Alliance, Nov 2004

POLIARTRITA REUMATOID etiologie

NECUNOSCUT

POLIARTRITA REUMATOID etiologie

Factori genetici

HLA-DR4 HLA-DR1

Factori de mediu
Factori infecioi - ar determina modificri n
sistemul imun, ducnd la autoimunitate

Mycoplasma

virusul Epstein-Barr virusul rubeolei, etc

POLIARTRITA REUMATOID etiologie

Statusul hormonal

Hormonii sexuali

afectarea predominent a sexului feminin ameliorarea simptomatologiei pe perioada sarcinii revenirea/ agravarea simptomatologiei imediat postpartum inciden redus la femeile care utilizeaz anticoncepionale orale

Hiperprolactinemia factor de risc

POLIARTRITA REUMATOID etiologie

Factori imunologici

limfocitele Th1 CD4 (produc IL-2 i IFN)

activeaz macrofagele i alte populaii celulare fibroblastele sinoviale

citokine pro-inflamatorii TNF-, IL-1

inflamaie

hiperplazia sinovialei i hiperactivitate celular

panus (sinoviala inflamat, proliferare)

POLIARTRITA REUMATOID etiopatogenie

principalele celule implicate n patogenez:

limfocite Th1 CD4 mononucleare fibroblaste osteoclaste neutrofile limfocite B

producie anormal de:

citokine chemokine mediatori ai inflamaiei

POLIARTRITA REUMATOID
Venule

Os
Osteoblaste Osteoclaste

Membrana sinovial Capsula

IL-8

Cartilaj
IL-6

PGE2

T NF - a

IL -1 b

Neutrofile

Spaiul sinovial

Condrocite

Panus
Osteoblaste Osteoclaste

Os
PGE 2 = prostaglandina-E 2

Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis: A Primer for Clinicians.3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001; Dinarello C. Blood. 1996;87:2095 2147; Gravallese E, Goldring S. Arthritis Rheum. 2000;43:2143 2151.

POLIARTRITA REUMATOID
Celule B IL-1 Celule T Celule prezentatoare de antigen Celul B sau macrofag Panus Sinoviocite
Factori solubili i contact direct celul-celul

Factor reumatoid

Complexe imune Produi bacterieni a IL-1, TNF- , etc

Macrofag

IL-1 i TNF-a

Condrocite

Cartilaj

Sintez de colagenaze i alte proteaze neutre

Semin Arthritis Rheum. Arthritis Rheum. Arend W. 2001;30(suppl 2):1-6; Arend WP, Dayer J-M. 1990;33:305315. -

POLIARTRITA REUMATOID
Stimul
(limfocite T?)

TNF-a
IL-8 GM-CSF IL-6

IL-1

INFLAMAIE

POLIARTRITA REUMATOID progresia bolii

Articulaie normal - genunchi Poliartrita reumatoid precoce
Neutrofile Membrana sinovial hiperplaziat Formare de capilare Sinoviocite hipertrofice Os Cartilaj Capsula Membrana sinovial Sinoviocite

Poliartrita reumatoid stabilizat

Celule T Celule B

Neutrofile
Celule plasmatice Vili sinoviali Angiogenez extensiv

Adapted with permission from: Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916. Copyright 2001 Massachusetts Medical Society.

Os erodat

Panus

POLIARTRITA REUMATOID

Inflamaia sinovialei articulare Distrucia cartilajului, eroziuni osoase Distrucia progresiv a articulaiei, deformri articulare, invaliditi

Durere

Afectarea calitii vieii

Tablou clinic

debut insidios simptome nespecifice + afectare articular n cursul a ctorva sptmni

debut acut / subacut afectare articular n cteva zile

Tablou clinic - debut

primele manifestri - vagi

simptome generale astenie, inapeten, scdere ponderal, transpiraii, subfebriliti parestezii slbirea forei musculare artralgii tranzitorii matinale, etc

oligoartrit simetric MCF, IFP degete II, III

durere + redoare cu caracter inflamator

durere n a doua a nopii ameliorat de micare redoare matinal > 30 minute ameliorat de micare activiti zilnice reapariia durerii i a redorii

Tablou clinic - debut

semne de inflamaie tumefiere

degete n fus prin tumefierea IFP estomparea proeminenelor date de capetele proximale ale MC cnd pumnul e strns prin tumefierea MCF

sensibilitate la mobilizare

semn Gaensslen +

Tablou clinic - debut

mini calde, tremurnde, nendemnatice fora de prehensiune picioare se terge plica de flexie dorsal de la baza degetelor

Tablou clinic - debut

monoarticular genunchiul

poliarticular articulaii mari

unilateral

Tablou clinic

articulaiile afectate:

tumefiere
limitarea dureroas a micrilor pasive forei musculare hipotrofie muscular contractur n flexie

deformri la nceput reductibile

Mna reumatoid

Mna reumatoid

MCF, IFP degete II, III, bilateral, simetric, RCC tumefiere pe faa dorsal a minilor atrofia muchilor interosoi mna n spate de cmil

aplatizarea dosului minii + 2 tumefieri (artic pumnului + irul de MCF)

deviaie cubital a degetelor II-V iniial reductibil

unghi de 60cu axul palmar lab de crti

Mna reumatoid

degete n gt de lebd primele 2 degete

flexia MCF i IFD + hiperextensia IFP

deformaie n butonier degete IV, V

flexia IFP + extensia IFD

degete n ciocan

flexia izolat a IFD

police n Z

subluxaia palmar a primei falange + hiperextensia celei de a II-a

police adductus

Mna reumatoid

Piciorul reumatoid
MTF degete II, III
dureri la mers tumefierea dosului piciorului + perimaleolar + baza degetelor

capetele distale ale MT pot ajunge n contact cu solul caloziti plantare - dureroase IFP flectate n ciocan deviaie peronier i/sau tibial a degetelor

Piciorul reumatoid

artrit mediotarsian:

picior plat dificultate la mersul cu picioarele goale durere la mobilizarea lateral a piciorului

compromiterea flexiei dorsale mers trit

Piciorul reumatoid

Cotul

dureri la extensia antebraului redoare dureroas n semiflexie + semipronaie

Umrul

tardiv dureri bilaterale - accentuate de presiune

atitudine vicioas antalgic n adducie + rotaie

extern ridicarea braului - limitat

oldul

durere inghinal, fesier, lateral limitarea abduciei, rotaiei interne, extensiei

fals scurtare a membrului inferoir

Genunchiul

dureri nocturne, la urcatul/ cobortul scrilor tumefiere global

hidrartroz
extensia limitat atitudine n flexum chist Baker

Coloana cervical

cervicalgii afectarea artic atlanto-axoidiene laterale capul are o nclinaie anteroar

luxaia atlanto-axoidian tergerea lordozei

cervicale + proeminena apofizei C2 + ridicarea capului e dificil

durere la nivel occipital parestezii la nivelul minilor i picioarelor retenie urinar / incontinen spasme musculare involuntare

Manifestri extraarticulare

manifestri sistemice nespecifice

astenie, fatigabiliate, inapeten, scdere ponderal, subfebriliti

Manifestri extraarticulare

tulburri trofice ale pielii la nivelul artic afectate nodulii reumatoizi subcutanai

n zonele solicitate mecanic zone extensoare duri, insensibili, mobili

vasculit + ulceraii miozit reumatoid mialgii, astenie, atrofie

miopatii iatrogene
pleurezie plmn reumatoid multinodular

Manifestri extraarticulare

afectarea cilor respiratorii mici, bronit, broniectazie cardiomiopatie reumatoid pericardit valvulopatii leziuni renale, digestive

anemie hipocrom, normocitar, hiposideremic

leucopenie + granulocitopenie n sdr Felty adenopatii

Manifestri extraarticulare

neuropatii - senzitiv, senzitivo-motorie, vegetativ afectarea SNC - mielopatii

episclerit, keratit ulcerativ, etc

sdr Felty splenomegalie + neutropenie + adenopatie + anemie + trombocitopenie

Examene de laborator

Sdr inflamator

VSH >40-60mm/h Fibrinogen

CRP
2-globuline, -globuline

Examene de laborator

Sdr disimunitar

Factor reumatoid IgM

Ac antipeptid ciclic citrulinat

diagnostic precoce naintea aparieiei simptomelor

diferenierea de alte reumatisme inflamatorii

confirmarea diagn n PR seronegativ corelaie direct cu evoluia

Ac antinucleari
CIC complement normal

Examene de laborator

Examenul lichidului sinovial

lichid opac
leucocite 50 000-60 0000/mm3 75% PMN ragocite testul cheagului de mucin negativ

FR

Radiologie

tumefierea prilor moi periarticulare precoce

ngustarea spaiului articular

osteroporoz subcondral eroziuni marginale geode, pseudochiste deformare articular, dezaxare anchiloz

POLIARTRITA REUMATOID

POLIARTRITA REUMATOID
evoluie
Faza timpurie Faza intermediar Faza tardiv Disfuncii Inflamaie Radiologic

Severitate
0

10

15

20

25

30

Durata bolii (ani)

POLIARTRITA REUMATOID - evaluare

numrarea articulaiilor afectate tumefiate, respectiv dureroase evaluarea subiectiv a durerii scala VAS

determinarea activitii bolii DAS

evaluarea strii de sntate, a statusului funcional i a calitii vieii chestionare HAQ, SF-36, EuroQuol

POLIARTRITA REUMATOID
determinarea activitii bolii (DAS)

activitate crescut DAS > 3,7

activitate redus DAS 2,4 remisiune DAS < 1,6

POLIARTRITA REUMATOID
diagnostic
Criterii revizuite de clasificare a PR (ACR 1987)
I. Principii de clasificare A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a ncadra un pacient n categoria PR B. Pacienii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt exclui II. Criterii* A. Redoare matinal minim 1h B. Artrit la 3 regiuni articulare C. Artrit a articulaiilor minii D. Artrit simetric E. Noduli reumatoizi F. Factor reumatoid n ser G. Modificri radiografice
* Criteriile A-D trebuie s fie prezente timp de cel puin 6 sptmni. Criteriile B-E trebuie s fie observate de un medic.

Clasificare clinico-funcional
Clasa I CF nealterat
Clasa II CF normal, dar cu durere i redoare Clasa III CF limitat, dar cu capacitatea de a se autongriji Clasa IV Infirmitate important imobilizare la pat, incapacitate de autongrijire

Stadializare
Stadiul I (precoce) nici un semn Rx Stadiul II (moderat) osteoporoz distrucii osoase i cartilaginoase
absena deformrilor articulare
atrofie muscular de vecintate leziuni extraarticulare

Stadiul III (sever) leziuni distructive osoase + cartilaginoase

deformri axiale, fr anchiloz atrofie muscular marcat leziuni extraarticulare - noduli reumatoizi, tenosinovite

Stadiul IV (terminal) + anchiloz fibroas / osoas

POLIARTRITA REUMATOID TRATAMENT

SCOP:

ndeprtarea durerii reducerea inflamaiei protejarea structurilor articulare meninerea funcionalitii controlul implicaiilor sistemice.

Stategii terapeutice

Non-farmacologice

Farmacologice

Chirurgicale

Strategii terapeutice non-farmacologice

repaus reduce inflamaia i durerea articular

kinetoterapie exerciii pentru meninerea forei musculare i a

mobilitii articulare, fr exacerbarea inflamaiei.

managementul durerii masaj, stimulare electric transcutan,

acupunctur, etc.

imobilizare articular - pentru a evita micrile nedorite ale

articulaiilor inflamate i eventuale deformri.

orteze i mecanisme adaptative

educarea pacientului i a familiei acestuia.

modificarea stilului de via.

AINS

Terapia medicamentoas
Antalgice opioide
Tramal, Codein

neselective + inhibitori de pomp protonic inhibitori de COX-2 Celebrex, Rofecoxib, Nimesulid, Meloxicam, inhibitori de 5-LOX

Terapia de fond
Metotrexat, Azathioprin Sulfasalazin Sruri de aur inhibitorii sintezei de pirimidin!?

Antalgice clasice

Ketoprofen

Terapii biologice DMARDs

inhibitorii sintezei de pirimidin!? inhibitorii receptorului solubil de TNF-a anti-TNF-a antagonitii receptorului IL-1

Co-antalgice
miorelaxante cu aciune complex

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL MODERN AL PR (I)

Diagnostic confirmat (criterii ACR) Evaluare iniial (stadializare DAS)

general Msuri generale (obligatorii) Iniierea tratamentului Corticoterapie (facultativ)

local

Clasice + inibitori de pomp protonic

AINS
6-8 sptmni

COX-2 selective

Evaluarea activitii bolii (ACR, DAS)

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL MODERN AL PR (II)

Monitorizare periodic
Remisie complet

Evaluarea activitii bolii (ACR, DAS)

Boal activ persistent

Iniierea terapiei de fond (MTX, SSZ, LEF?)

Remisie

Monitorizare periodic

3 luni

Schimbarea substanei

Boal activ persistent sub tratament maximal

(SSZMTX, LEFAZA)
Combinaii
(MTX+SSZ, SSZ+LEF

Reevaluarea terapiei de fond

ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL MODERN AL PR (III)

Reevaluarea terapiei de fond
6 luni Boal refractar

Remisie

Monitorizare periodic

Asocierea terapiei biologice

(Infliximab, etanercept)

Remisie

Eec sau rspuns parial

Asocierea cu alte terapii de fond (LEF, AZA)

DMARD s

= medicamente antireumatice care modific boala

imunosupresoare Metotrexat, Azathioprin sulfasalazin

inhibitorii sintezei de pirimidin Leflunomid (Arava) inhibitorii receptorului solubil de TNF-a - Etanercept (Enbrel) anti-TNF-a - Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira) antagonitii receptorului pentru IL-1 Anakinra (Kineret)

Citokinele i distrugerea articular din PR

TNF- a
Sinovit / panus
Osteoclaste Sinoviocite Condrocite

Resorbie osoas

Inflamaie articular
citokine

Distrugerea cartilajului

Osteoclaste

Monocite, macrofage Fibroblati

Condrocite

IL-1

Terapie chirurgical
sinovectomie artroplastie tenoplastie protezare articular

Diagnostic precoce

Tratament precoce

Controlul semnelor i simptomelor PR

+
I

Prevenirea distrugerii articulare Meninerea integritii structurale

Funcionalitate articular Ameliorarea calitii vieii

Remisiune = ?

Tratament de recuperare - obiective

prevenirea reducerii/ meninerea funcionalitii meninerea / refacerea forei musculare, tonifiere

muscular

meninerea / refacerea mobilitii articulare rectigarea abilitii minii

Puseu acut inflamator

scderea durerii i inflamaiei: meninerea mobilitii articulare: meninerea forei i rezistenei musculare meninerea troficitii i supleei structurilor capsulo-

ligamentare i tendinoase

Puseu acut inflamator

repaus articular repaus total protejare articular crioterapie masaj cu ghea tehnici de relaxare i reducerea stressului educarea pacientului

Puseu acut inflamator

repaus articular

- durerea i inflamaia - previne deformrile articulare - evit stresul articular - redoarea articular poziii funcionale: umr abducie 45 art pumnului flexie dorsal 20-30 degete n uoar flexie old abducie 45 (fr flexie!!) genunchi extensie picioare poziie neutr

Stadiu sub-acut

scderea durerii i inflamaiei meninerea forei i rezistenei musculare meninerea troficitii i supleei structurilor capsulo-ligamentare i tendinoase

creterea amplitudinii de mobilizare

Stadiu sub-acut

mobilizri active ale articulaiilor afectate mobilizri active ale altor articulaii

contracii izotonice, cu rezisten uoar

Stadiu de inactivitate
termoterapie

antalgic, decontracturant, elasticitatea structurilor periarticulare naintea programului de kineto 10-20 min, 1-2x/ zi

electroterapie antalgic masaj

hidroterapie
hidrokinetoterapie

Stadiu de inactivitate

kinetoterapie

creterea i meninerea mobilitii articulare, creterea forei i rezistenei musculare, creterea capacitii aerobice, ameliorarea funciei biomecanice articulare, creterea densitii minerale osoase, ameliorarea funcionalitii,

reeducarea minii,
reeducarea mersului mbuntirea strii generale a pacientului

Stadiu de inactivitate

kinetoterapie

evitarea poziiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

evitarea flexumului de genunchi i old

se evit statul prelungit pe scaun/ fotoliu decubit dorsal mbr inferioare n extensie (fr perne sub genunchi) decubit ventral 60-90 min/ zi, intermitent

evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor n ciocan

atel posterioar (gamb, clci, talp) susinerea piciorului la 90 fa de gamb susintori plantari - pt prezervarea bolilor piciorului nclminte comod

Stadiu de inactivitate

kinetoterapie

evitarea poziiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic

evitarea devierilor minii

se evit activitile care solicit flexorii degetelor

apucarea obiectelor cu ambele mini

pt prehensiune va folosi mai mult palma dect degetele

ntrirea extensorilor degetelor pt a evita deviaia cubital evitarea activitilor care oblig la meninerea unei poziii de deviere a pumnului manon rigid la nivelul pumnului

Stadiu de inactivitate

kinetoterapie

deviaie cubital a degetelor

reeducare gestual

se recomand prehensiunea bidigital termino-terminal n prehensiunea police-digito-palmar, se evit pronaia

posturare

de repaus pumn n uoar extensie, MCF n uoar flexie i orientare radial, IFP n uoar flexie, IFD libere, police n uoar opoziie cu primul spaiu interdigital

mobilizarea articulaiilor vecine mobilizarea pumnului i degetelor ntrirea ap extensor al degetelor, carpului i ap flexor al degetelor ntrirea interosoilor i lumbricalilor ntrirea flexorului, extensorului scurt i lungului abductor al policelui

Stadiu de inactivitate

kinetoterapie

deformaia n gt de lebd

reeducare gestual posturare n repaus n poziie funcional restabilirea echilibrului muscular

deformaia n butonier

reeducare gestual

prehensiune bi-/ tri-digital termino-terminal

posturare poziie funcional exerciii pentru flexorul profund al degetelor mobilizarea MCF

police n Z

posturare cu policele n abducie maxim exerciii pt flexorul profund al policelui, lungul abductor i opozantul policelui

Stadiu de inactivitate

kinetoterapia preferabil dup-masa stretching zilnic nclminte special care s atenueze ocurile evitarea exerciiilor care provoac durere articular ce dureaz mai mult de 1 or dup efectuarea lor discomfortul uor n urma exerciiilor este normal

Terapie ocupaional

meserii

legatul crilor;
cartonajul; esutul de covoare; mpletitul (nuiele sau textile)

munca de artizanat
jocuri cu bile; sortatul de mrgele pe diferite mrimi; nirarea mrgelelor pe srm sau a;

cusut, brodat

readaptarea la deprinderile i posturile uzuale, profesionale (toaleta

zilnic, mersul, scrisul, desenul)

reintegrarea n munc

Terapie ocupaional

Terapie ocupaional

Terapie ocupaional

Terapie ocupaional

Terapie ocupaional

Terapie ocupaional