Astmul Bronsic

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
ASTMUL BRONIC
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
CUPRINS
.......................................................................1 ..................................................................1
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AB AINS BAAR BPCO CS CSI CT/HRCT CV/VC EcoCG FCC FR IgE IRA PaCO2/ PaO2 PEF/ SaO2 SATI VEMS/ FEV1 2-A-DSA astmul bronic antiinflamatorii nesteroidiene bacil alcoolo-acidorezistent bronhopneumopatie cronic obstructiv glucocorticosteroizi glucocorticosteroizi inhalatori tomografia computerizat / tomografie computerizat spiralat (high resolution computed tomography) capacitatea vital/vital capacity ecocardiografie frecvena contraciilor cardiace frecvena respiraiei imunoglobilina E insuficien respiratorie acut presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial debitul expirator de vrf (peak expiratory flow) saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic secia anestezie i terapie intensiv volumul expirator maxim n prima secund/ forced expiratory volume in 1 sec 2 - agonist cu durat scurt de aciune
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind astmul bronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Astm bronic (persoane adulte)

Exemple de diagnostice clinice: 1. Astm bronic atopic (extrinsec), intermitent, controlat 2. Astm bronic nealergic (intrinsec), moderat persistent, parial controlat. Emfizem pulmonar. IRII. 3. Astm bronic asociat, persistent sever, necontrolat. Status astmaticus (23.03.07). 4. Astm bronic aspirinic sever, necontrolat.
A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici boli interne); seciile de pneumologie ale spitalelor regionale i republicane (medici pneumologi).
A.4. Scopurile protocolului

1. A spori proporia pacienilor astmatici cu diagnosticul de astm bronic stabilit 2. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor astmatici 3. A spori numrul de pacieni astmatici, care beneficiaz de educaie n domeniul astmului bronic n instituiile de asisten medical primar 4. A spori numrul de pacieni la care astmul bronic este controlat adecvat n condiiile de ambulatoriu
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: aprilie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Doina Rusu, doctor n medicin Dr. Larisa Procopiin, doctor n medicin, confereniar-cercettor Dr. Oxana Munteanu Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia ef Catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae Testemianu, Specialist principal internist al Ministerului Sntii asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF Nicolae Testemianu ef laborator alergologie i imunologie clinic, IFP asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Asociaia medicilor interniti Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil medicin intern Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Astmul bronic - inflamaie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule (eozinofile, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.), i mediatori, care apare la indivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronic reversibil parial sau complet, spontan sau prin tratament i n care se manifest sindromul de hiperreactivitate bronic la stimuli variai. Din punct de vedere clinic astmul bronic se manifest prin accese de dispnee, tuse, wheezing. Astmul bronic extrinsec (alergic, atopic) - este forma de astm legat de sensibilizare la diveri alergeni (de origine vegetal, animal, mai rar produii chimici). Este asociat cu antecedente personale sau familiale de boli alergice (rinit, urticarie, exem). Astmul bronic intrinsec (nonalergic, idiopatic) - apare, de obicei la persoanele adulte, fr antecedente de boli alergice. Astmul bronic profesional - se dezvolt n urma contactului la serviciu cu agenii sensibilizani cunoscui sau presupui. Astmul bronic provocat de efort fizic - bronhospasmul apare n urma efortului fizic, de obicei peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului). Astmul bronic tusiv - o form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomul dominant (uneori unicul) este tusea neproductiv, chinuitoare (spastic), cu evoluie recurent i dominant nocturn. Astmul bronic aspirinic (astmul cu intoleran la aspirin i AINS) - form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau de alte AINS. Exacerbarea astmului (atacul astmatic, acutizarea astmului) este o agravare progresiv a astmului n ore sau zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea exacerbrii sau agravarea simptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului inflamator bronic cu bronhospasm persistent i variabil. Criza astmatic (accesul de astm) - apariia/agravarea brusc (paroxistic) a simptomelor astmatice n absena sau prezena unui factor declanator. Persoane adulte - cele cu vrsta egal sau mai mare ca 18 ani. 5
Puls paradoxal - reprezint reducerea la inspir a presiunii arteriale sistolice (msurat cu tonometrul) cu mai mult de 10 mmHg (variaia normal a presiunii arteriale n dependen de fazele respiraiei fiind 10 mmHg). Reversibilitate - creterea rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dup inhalarea unui bronholitic cu aciune rapid (de exemplu 200-400 g salbutamol) sau o ameliorare mai lent a funciei pulmonare, ce apare peste cteva zile sau sptmni dup indicarea unui tratament de susinere adecvat (de exemplu CSI). Starea de ru astmatic (termeni mai vechi: astmul acut grav, rul astmatic, status asthmaticus, starea de mal astmatic) reprezint att o complicaie a astmului, ct i o form special de prezentare: un acces astmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 ore (sau accese severe repetate care dureaz mai multe ore), care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator uzual, administrat n doze adecvate i care este nsoit de tulburri gazimetrice, cardiocirculatorii i neurologice. Screening - examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Trigger (factor declanator) factor de risc pentru apariia acceselor astmatice. Variabilitate - variaia exprimrii simptomelor i indicilor funciei pulmonare ntr-o anumit perioad de timp. Wheezing - respiraia uiertoare audibil la distan (n expir, uneori i n inspir).
A.9. Informaie epidemiologic

Astmul este una dintre cauzele principale ale morbiditii cronice si mortalitii din ntreaga lume. OMS estimeaz, c n lume sunt 300 milioane de persoane cu astm bronic [10]. Astmul bronic este mai frecvent n rile industrial dezvoltate, n special cele din Europa i America de Nord. Astmul este mai frecvent n copilrie (forma alergic) i dup 40 ani (forma nonalergic). Incidena este de 3-6% din populaia general n toat lumea [6, 10]. Prevalena global a astmului bronic variaz n diferite ri de la 1% la 18% [1, 6, 10]. Se estimeaz c astmul bronic cauzeaz 250 000 de decese anual n lumea ntreag [10]. Rata mortalitii n astm este apreciat n prezent ntre 2 i 4 cazuri la 100 000 populaie pe an [1, 3, 6]. Se estimeaz c n Republica Moldova ar fi peste 160 mii de astmatici (aproximativ 4,0% din populaie) [3].
B. PARTEA GENERAL Descriere Motivele Paii B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
1. Profilaxia 1.1 Profilaxia primar a astmului bronic Prevenirea primar a astmului nu este nc posibil, dar se cerceteaz mai multe ipoteze promitoare [6]. Exist probe care arat c expunerea la fumul de igar, Obligatoriu Prevenirea sensibilizrii persoanelor predispuse Evitarea fumatului activ i pasiv 6
1.2 Profilaxia secundar a astmului bronic 2. Screening C.2.2.
nainte i dup natere, are o influen negativ asupra apariiei unor afeciuni respiratorii [13]. Micorarea numrului de exacerbri [6].
Depistarea precoce a pacienilor cu astm bronic intermitent sau uor va permite prentmpinarea formelor severe ale AB i micorarea invalidizrii [1, 6].
Evitarea contactului cu alergenul respectiv (anexa1) Imunoterapia specific cu alergeni (caseta 28) Obligatoriu Persoanelor cu obstrucie bronic Recomandat Persoanelor cu: tuse recurent tuse persistent respiraie uiertoare n infeciile respiratorii (caseta 5)
3. Diagnostic 3.1 Suspectarea diagnosticului de AB C.2.3.1. - C.2.3.4. Algoritmul C.1.1.
3.2. Decizia de referire ctre specialistul ftiziopulmonolog i/sau spitalizare pentru confirmarea diagnosticului de astm bronic
Anamneza permite suspectarea AB Obligatoriu la persoanele cu simptome sugestive Anamneza (casetele 9, 10, de obstrucie bronic [2,3]. 11) Examen fizic (caseta 12) Sindromul fizic clasic de obstrucie Examen paraclinic (caseta bronic reversibil, este semnalat 14) n majoritatea cazurilor[2,3]. Hemoleucograma Pulsoximetria PEF-metria permite aprecierea PEF-metria obstruciei bronice att n cabinetul Test cu bronhodilatator medicului de familie, ct i la ECG domiciliu de sine stttor [2,3]. Examenul radiologic al Testul cu 2-agonist (testul cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la bronhodilatator) va completa PEFsuspectarea unei complicaii) metria [2,3]. Analiza general a sputei Analiza sputei la BAAR Diagnosticul diferenial (casetele15,16) Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2) Recomandarea consultaiei specialistului pacienilor cu AB primar depistai i cu dificulti de diagnostic i pacienilor cu AB necontrolat Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 17,18) 7
C.2.3.5 4.Tratamentul C.2.3.6. 4.1. Tratament nefarmacologic Modificarea stilului de via, permite evitarea exacerbrilor i meninerea controlului AB [1, 9]. Obligatoriu Educaia bolnavului i a familiei acestuia (caseta 19, anexa 3) Controlul mediului (anexa 1)
4.2. Tratament medicamentos Algoritmul C.1.2. 4.2.1.TREAPTA 1 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor ce nu au administrat anterior tratament de susinere i care manifest simptome ale AB episodic, n timpul zilei, pe perioade scurte de timp corespunztor noiunii de astm controlat [6]. Medicaii zilnice de control nu sunt necesare Obligatoriu n timpul accesului Medicaie de urgen 2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat Opiuni de alternativ: - anticolinergice inhalatorii - 2-agoniti perorali - teofiline de scurt durat (casetele 21,22,23, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomandai tratamentul conform treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni). 4.2.2. TREAPTA 2 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu simptome de astm persistent, care anterior nu au primit tratament de susinere [6]. Obligatoriu n timpul accesului Medicaie de urgen 2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat Obligatoriu Medicaii zilnice de control doz mic de CSI (tabelul 5) Opiuni de alternativ pentru medicamente de control: - antileucotriene - teofilin retard - cromone (casetele 21, 22, 24, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.3. TREAPTA 3
Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor crora la examenul primar se stabilete lipsa controlului bolii [6].
Obligatoriu n timpul accesului Medicaie de urgen 2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat Obligatoriu Medicaii zilnice de control doz mic de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu aciune de lung durat Opiuni de alternativ pentru medicamentele de control: - doz mic de CSI plus teofilina retard - doz medie sau mare de CSI - doz mic de CSI plus antileucotriene
(casetele 21, 22, 25, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur controlul AB se recomand consultaia medicului ftiziopneumolog, alergolog i deciderea avansrii la o treapt mai superioar. 4.2.4. TREAPTA 4 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu simptome ale bolii care indic lipsa controlului sub tratamentul conform treptei 3 [6]. Obligatoriu n timpul accesului Medicaie de urgen 2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat Obligatoriu Medicaii zilnice de control unu i mai multe medicamente doz medie-mare de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu aciune de lung durat Not: se recomand administrarea inhalatorilor cu combinaia fixat a acestor dou grupe de preparate pentru obinerea complianei mai bune la tratament al treilea preparat n terapia de susinere: - teofilin retard - antileucotriene (casetele 21, 22, 26, anexa 2) Not:
Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat
doar de prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu anti-leucotriene sau teofilin retard). Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomandai tratamentul conform treptei 5 i/sau spitalizarea (casetele 17,18). 4.2.5 TREAPTA 5 Algoritmul C.1.3. Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4 [6]. Obligatoriu n timpul accesului Medicaie de urgen 2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat Obligatoriu Medicaii zilnice de control asocierea la medicaia din treapta 4 a CS perorali n doze mici adecvate (doar n formele severe) *anticorpi anti-IgE suplimentar mbuntete controlul asmului alergic (casetele 21, 22, 27 anexa 2)
5. Supravegherea C.2.3.7. 5.1 Supravegherea cu reevaluarea nivelului de control al AB Obligatoriu AB controlat II vizit - peste 2-4 sptmni III vizit - peste 1-3 luni Urmtoarele vizite fiecare 3 luni (caseta 30) Conform recomandrilor de majorare sau micorare a treptei (algoritmul 1.2), dup consultaia medicului specialist Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor
5.2 Deciderea schimbrii treptei
6.Recuperarea
B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog, alergolog) Descriere Motivele Paii

1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de AB, aprecierea nivelului de control al bolii, evaluarea severitii Anamneza permite suspectarea AB Obligatoriu la persoanele cu simptome Anamneza (casetele sugestive de obstrucie bronic 9,10,11) [2,3]. Examen fizic(caseta 12) Examen paraclinic (caseta Sindromul fizic clasic de obstrucie 10
exacerbrii
14) Hemoleucograma C.2.3.1. - C.2.3.4. Puls-oximetria PEF-metria permite aprecierea Algoritmul C.1.1. PEF-metria obstruciei bronice att n cabinetul Spirografia medicului de familie, ct i la Test cu bronhodilatator domiciliu de sine stttor [2,3]. ECG La spirografie se va aprecia gradul Examenul radiologic al i reversibilitatea obstruciei cutiei toracice n 2 incidene bronice [2,3]. (la vizita primar sau la Testul cu 2-agonist (testul suspectarea unei complicaii) bronhodilatator) va completa PEF Analiza general a sputei metria i spirografia [2,3]. Analiza sputei la BAAR Ig E totale i specifice Diagnosticul diferenial (caseta15,16) Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4, tabelele 1, 2) Recomandat Bronhoscopia EcoCG *Body- pletismografia Consultaia alergologului cu AB atopic 2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie C.2.3.6. 2.1 Tratament nefarmacologic Modificarea stilului de via, permite evitarea exacerbrilor i meninerea controlului AB [1, 9]. Educaia bolnavului i a familiei acestuia (caseta 19, anexa 3) Controlul mediului (anexa 1)
bronic reversibil, este semnalat n majoritatea cazurilor [2,3].
2.2 Tratament medicamentos Algoritmul C.1.2. 2.2.1.TREAPTA 1 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor ce nu au administrat anterior tratament de susinere i care manifest simptome ale AB episodic, n timpul zilei, pe perioade scurte de timp corespunztor noiunii de astm controlat [6]. Medicaii zilnice de control nu este necesar Obligatoriu n timpul accesului Medicaie de urgen 2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat Opiuni de alternativ: - anticolinergice inhalatorii - 2-agoniti perorali - teofiline de scurt durat (casetele 21, 22, 23, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul AB recomandai tratamentul conform 11
treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) 2.2.2. TREAPTA 2 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu simptome de astm persistent, care anterior nu au primit tratament de susinere [6]. Obligatoriu n timpul accesului Medicaie de urgen 2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat Obligatoriu Medicaii zilnice de control doz mic de CSI (tabelul 5) Opiuni de alternativ pentru medicamente de control: - antileucotriene - teofilin retard - cromone (casetele 21, 22, 24, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul AB este necesar mrirea volumului terapeutic cu trecerea la treapta 3 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) 2.2.3. TREAPTA 3 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor crora la examenul primar se stabilete lipsa controlului bolii [6]. Obligatoriu n timpul accesului Medicaie de urgen 2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat Obligatoriu Medicaii zilnice de control doz mic de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu aciune de lung durat Opiuni de alternativ pentru medicamentele de control: - doz mic de CSI plus teofilin retard - doz medie sau mare de CSI - doz mic de CSI plus antileucotriene (casetele 21, 22, 25, anexa 2) Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur controlul AB se recomand mrirea volumului terapeutic cu trecerea la treapta 4 (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) 2.2.4. TREAPTA 4 Tratamentul conform acestei trepte Obligatoriu n timpul accesului se recomand: pacienilor cu Medicaie de urgen simptome ale bolii care indic lipsa 2-agoniti inhalatori cu controlului sub tratamentul conform aciune de scurt durat treptei 3 [6]. Obligatoriu Medicaii zilnice de 12
control unu i mai multe medicamente doz medie-mare de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu aciune de lung durat Not: se recomand administrarea inhalatorilor cu combinaia fixat a acestor dou grupe de preparate pentru obinerea complianei mai bune la tratament al treilea preparat n terapia de susinere: - teofilin retard - antileucotriene (casetele 21, 22, 26, anexa 2) Not:
Majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu anti-leucotriene sau teofilin retard). Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur controlul AB, recomandai tratamentul conform treptei 5 i/sau spitalizarea (casetele 17,18).
2.2.5 TREAPTA 5
Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4 [6].
Obligatoriu n timpul accesului Medicaie de urgen 2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat Obligatoriu Medicaii zilnice de control asocierea la medicaia din treapta 4 a CS perorali n doze mici adecvate (doar n formele severe) *anticorpi anti-IgE suplimentar mbuntete controlul asmului alergic (casetele 21, 22, 27 anexa 2) Criterii de spitalizare: AB parial controlat i AB necontrolat Crize severe Apariia complicaiilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de incapacitate de munc 13
3. Decizia asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu
Determinarea necesitii spitalizrii [3].
(casetele 17, 18) 4. Tratament n condiii de ambulatoriu Indicat pacienilor cu AB controlat/parial controlat [6]. Ajustarea tratamentului pentru asigurarea controlului AB Corijarea tratamentului n funcie de cauza rezistenei Intervenii educaionale pentru sntate Obligatoriu: Complicaiile acute Strile de urgen Cazuri de rezisten la tratament (caseta 30)
5. Supravegherea temporar
B.2.1 Nivelul consultativ specializat alergolog

2.1.1 Diagnostic Confirmarea diagnosticului de AB atopic i aprecierea nivelului de control al bolii C.2.3.1. - C.2.3.4. Algoritmul C.1.1. Anamneza permite suspectarea AB atopic la persoanele cu antecedente personale sau familiale de boli alergice (rinit, urticarie, exem) i simptome sugestive de obstrucie bronic [2,3]. Obligatoriu Anamneza (casetele 9,10,11) Examen fizic(caseta 12) Examen paraclinic (caseta 14) Hemoleucograma Sindromul fizic clasic de obstrucie Examenul general al bronic reversibil, este semnalat sputei n majoritatea cazurilor [2,3]. Puls-oximetria PEF-metria permite aprecierea PEF-metria obstruciei bronice att n cabinetul Spirografia medicului de familie, ct i la Test cu bronhodilatator domiciliu de sine stttor [2,3]. Testele cutanate cu La spirografie se va aprecia gradul alergeni (tabelul 4) i reversibilitatea obstruciei ECG bronice [2,3]. Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene Testul cu 2-agonist (testul (la vizita primar sau la bronhodilatator) va completa suspectarea unei complicaii) spirografia [2,3]. Analiza sputei la BAAR IgE totale i specifice Diagnosticul diferenial (caseta 15, 16) Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2) Recomandat Testele de provocare cu acetilcolin, metilcolin Testul de efort Micorarea numrului de exacerbri [6].
2.2.2 Tratament
Imunoterapia specific (caseta 28, tabelul 6) 14
Descriere
1. Spitalizarea
B.3. Nivelul de staionar Motivele

Atingerea i meninerea controlului AB
Paii
Criterii de spitalizare n secii profil terapeutic general, pneumologie (raional, municipal): AB parial controlat i AB necontrolat Crize severe Dezvoltarea complicaiilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de incapacitate de munc Secia SATI (Agoritmul C.1.3) Secii Pneumologie, Alergologie (nivel republican) Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau controlul AB la nivelul raional (municipal)
2. Diagnostic Algoritmul C.1.1. 2.1 Confirmarea diagnosticului de AB, aprecierea nivelului de control al bolii, evaluarea severitii exacerbrii C.2.3.1. - C.2.3.4. Anamneza permite suspectarea AB la persoanele cu simptome sugestive de obstrucie bronic [2,3]. Sindromul fizic clasic de obstrucie bronic reversibil, este semnalat n majoritatea cazurilor [2,3]. PEF-metria permite aprecierea obstruciei bronice att n cabinetul medicului de familie, ct i la domiciliu de sine stttor [2,3]. La spirografie se va aprecia gradul i reversibilitatea obstruciei bronice [2,3]. Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa PEFmetria i spirografia [2,3]. Obligatorii Anamneza (casetele 9, 10, 11) Examen fizic (caseta 12) Examen paraclinic (caseta 14) Hemoleucograma Pulsoximetria PEF-metria Spirografia Test cu bronhodilatator ECG IgE totale i specifice Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei complicaii) Analiza sputei la BAAR Analiza general a sputei Diagnosticul diferenial (caseta15,16) 15
Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4, tabelele 1, 2) Recomandate Bronhoscopia EcoCG *Body-pletismografia Gazimetria sngelui arterial Evaluarea echilibrului acido-bazic Consultaiile specialitilor (neurolog, otorinolaringolog, nefrolog, endocrinolog, etc.) Investigaii la recomandarea specialitilor Obligatoriu De atras atenia la: Aderarea slab la tratament Eec n modificarea stilului de via Utilizarea medicamentelor cu efect de bronhospasm Diagnostic alternativ
2.3. Confirmarea AB rezistent la tratament cu evidenierea cauzelor
3. Tratament medicamentos C.2.3.6. Exacerbarea astmului bronic la orice treapt a tratamentului n funcie de nivelul de control necesit tratamentul exacerbrii n staionar (Algoritmul C.1.3) cu aprecierea ulterioar a nivelului de control i modificarea schemei de tratament conform treptei corespunztoare (Algoritmul C 1.2) Severitatea exacerbrii AB variaz de la uoar la extrem de sever cu risc vital i poate fi condiionat de un alergen sau de asocierea unei infecii virale. 4. Externarea cu ndrumarea la nivelul primar pentru tratament i supraveghere continu Obligatoriu Extrasul va conine: Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie (caseta 29)
16
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic

Simptome astmatice Semne fizice de obstrucie/hiperinflaie Spirometria + test bronhodilatator
Cretere VEMS >12% (reversibilitate) indiferent de valoarea iniial
VEMS>80% fr reversibilitate Test de efort nestandardizat Spirometrie la 5-10 minute dup efort
Diagnosticul: astm
Scdere VEMS>12%
Nu scade VEMS>12% Diagnostic diferenial
Diagnosticul: astm
Administrare de 2-ADSA, monitorizare, retest bronhodilatator
Variabilitate PEF>20% sau test bronhodilatator pozitiv
Variabilitate PEF<20% sau test bronhodilatator negativ
Diagnosticul: astm
Diagnostic diferenial VEMS <80% cu reversibilitate Diagnostic diferenial
Alt boal
Suspiciune de astm
Test terapeutic cu CS inhalator; monitorizare Variabilitate PEF>20% sau test bronhodilatator pozitiv
Diagnostic diferenial
Variabilitate PEF<20% sau test bronhodilatator negativ
Diagnosticul: astm Not: Testele funcionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronic.
Diagnostic diferenial
17

M C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii I C O R A R E
Nivelul controlului AB controlat AB parial controlat AB necontrolat Exacerbare
Aciunea terapeutic
Alegerea volumului minimal al terapiei de A susinere ce asigur controlul R Analizarea necesitii majorrii volumului e terapiei (o treapt n sus) pentru atingerea controlului AB M Majorarea volumului terapiei pn cnd nu A se va atinge controlul AB
J O R A R E
Tratamentul exacerbrii
Micorarea volumului
Treptele tratamentului
Majorarea volumului
Treapta 1
Treapta 2
Treapta 3
Instruirea pacienilor Controlul mediului
Treapta 4
Treapta 5
2 agonist de scurt durat la necesitate Alegei unul Doze mici de CSI Variantele medicamentelor ce controleaz evoluia bolii Alegei unul Doze mici de CSI+ 2 agonist de lung durat Doze medii sau mari CSI Doze mici de CSI+antileucotrien Doze mici de CSI+teofilin retard Adugai unul sau mai multe Doze medii sau mari de CSI+ 2 agonist de lung durat Antileucotrien Teofilin retard Adugai unul sau ambele Doza minim posibil de CS per os *Anticorpi anti IgE
Antileucotrien* *
*- medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova. **- antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei. La medicamentele de alternativ pentru ameliorarea simptomelor se refer anticolinergicele inhalatorii, 2 agoniti per orali de scurt durat, unii 2 agoniti de lung durat i teofilina de scurt durat. Administrarea sistematic a 2 agonitilor de scurt durat i de lung durat se recomand numai n cazul administrrii sistematice concomitente a CSI.
18
C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i status astmatic

Aprecierea iniial a strii Anamneza, examenul fizic (auscultaia, participarea muchilor auxiliari n respiraie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO2, gazele sanguine la pacienii extrem de gravi) Terapia iniial Oxigenoterapie pn la obinerea SaO290% Inhalarea nentrerupt a unui 2 agonist cu aciune rapid timp de 1 or (2 pufuri fiecare 20 minute) n lipsa rspunsului imediat, sau dac pacientul recent a administrat CS per os, sau dac este o criz sever administrarea CS sistemici n crize terapia sedativ este contraindicat Aprecierea repetat a strii peste o or Examenul fizic, PEF, SaO2, la necesitate alte analize
Criterii ale exacerbrii moderate PEF 60-80% de la prezis Examenul fizic: simptome moderat exprimate, participarea muchilor auxiliari n respiraie Tratament Oxigenoterapie Inhalarea unui 2 agonist i a unui preparat anticolinergic fiecare 60 minute n cazul rspunsului pozitiv continuarea tratamentului 13 ore
Criterii ale exacerbrii severe Prezena n anamnez a factorilor de risc vital n timpul crizei PEF <60% de la prezis Examenul fizic: simptome exprimate n repaos, tergerea foselor supraclaviculare Lipsa ameliorrii dup nceperea terapiei Tratament Oxigenoterapie Inhalarea unui 2 agonist i a unui preparat anticolinergic CS sistemici Sol. MgSO4 intravenos
Aprecierea repetat a strii peste 1-2 ore

Rspuns bun la tratament timp de 1-2 ore Ameliorarea se menine pe parcursul a 60 min de la ultima administrare a medicamentelor Examenul fizic: norma - lipsete detresa respiratorie PEF >70% de la prezis SaO2>90% Rspuns incomplet la tratament timp de 1-2 ore Prezena factorilor de risc vital Examenul fizic: simptome de la slab exprimate pn la moderate PEF <60% de la prezis SaO2 nu se amelioreaz Transferul n seciile de urgen Oxigenoterapie Inhalarea unui 2 agonist unui preparat anticolinergic CS sistemici Sol. MgSO4 intravenos Monitorizarea PEF, SaO2, pulsului Rspuns nesatisfctor la tratament timp de 1-2 ore Prezena factorilor de risc vital Examenul fizic: simptome exprimate, somnolen, sopor PEF <30% de la prezis PaCO2 >45 mmHg PaO2 <60 mmHg Transferul n SATI Oxigenoterapie Inhalarea unui 2 agonist unui preparat anticolinergic CS sistemici Posibil metilxantine, teofiline i/venos Posibil intubarea i ventilaia
Ameliorare: criterii de externare PEF >60% de la prezis Meninerea efectului la terapie inhalatorie sau per os Tratament n condiii de domiciliu Continuarea tratamentului cu 2 agonist inhalator Discutarea indicrii CS per os Revederea indicrii preparatelor inhalatorii combinate colarizarea pacientului: administrarea corect a medicaiei, revederea planului de tratament, supravegherea strict a medicului
Evaluarea repetat a strii

Rspuns inadecvat la tratament Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv Rspuns incomplet la tratament timp de 6-12 ore Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv la lipsa efectului timp de 6-12 ore
Aprecierea regulat a strii
19
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea astmului bronic

Caseta 1. Clasificarea AB conform CIM (revizia a X-a) Astmul cu predominena alergic Astmul bronic nealergic Astmul bronic asociat Astmul bronic fr precizare Status de mal astmatic (status asthmaticus)
Caseta 2. Forme clinice particulare ale AB Astmul bronic provocat de efort fizic Astmul bronic tusiv Astmul bronic profesional Astmul bronic aspirinic
Caseta 3. Clasificarea AB dup severitate (tabelul 1): Not: Astmul bronic intermitent Astmul bronic persistent uor Astmul bronic persistent moderat Astmul bronic persistent sever
Clasificarea dup severitate aplicat anterior ia n consideraie gravitatea simptomelor,
gradul de obstrucie a cilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul de medicamente (tabelul 1). Tabelul 1. Clasificarea astmului bronic n funcie de severitate PEF sau VEMS Variabilitate a PEF 80% <20% 80% 20-30% 60-80% >30% 60% >30% 20
Tipul AB
Crize de astm
Accese nocturne
Intermitent
< 1 dat pe sptmn PEF normal asimptomatic ntre crize > 1 dat pe sptmna, dar < 1 dat pe zi Crizele pot afecta activitatea Zilnic Crizele afecteaz activitatea Permanent Activitate fizic limitat
2 ori pe lun > 2 ori pe lun
Persistent uor Persistent moderat Persistent sever
> 1 dat pe sptmn Frecvente
Caseta 4. Clasificarea AB n funcie de nivelul de control (tabelul 2): Astmul bronic controlat Astmul bronic controlat parial Astmul bronic necontrolat Not:
Dei n ghidurile anterioare a fost propus clasificarea n trepte a AB n dependen de
severitate, gradul severitii se poate modifica n timp i depinde nu numai de gravitatea bolii, dar i de rspunsul la tratament. Pentru a facilita monitorizarea pacienilor n practica clinic este recomandat clasificarea AB n funcie de nivelul de control al astmului bronic (tabelul 2). Tabelul 2. Clasificarea astmului bronic n funcie de nivelul de control Caracteristici Crize de astm Limitarea activitii Accese nocturne Necesitatea tratamentului de urgen Funcia pulmonar (PEF sau VEMS) Exacerbrile Lipsesc Controlat total Lipsesc 2 episoade/sptmn Lipsete Lipsesc Lipsete 2 episoade/sptmn Normal Controlat parial >2episoade/sptmn Prezent Prezente >2 episoade/sptmn Indici micorai (<80% de la prezis sau de la cel mai bun rezultat al pacientului respectiv) 1 exacerbare/an* Necontrolat
3 sau mai multe criterii pentru astm controlat parial n orice sptmn
1 exacerbare/sptmn
* - fiecare exacerbare necesit revaluarea tratamentului de susinere. C.2.2. Screening-ul AB

Caseta 5. Obiectivele screening-ului asmului bronic Intervenii curative timpurii cu majorarea calitii vieii (via productiv, cu activitate fizic) i micorarea invalidizrii Prevenirea simptomelor att ziua ct i noaptea Prevenirea crizelor grave A necesita mai puine (sau deloc) medicamente ce produc ameliorare rapid A avea o funcie pulmonar (aproape) normal
C.2.3. Conduita pacientului cu AB

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n AB Confirmarea reversibilitii obstruciei bronice Evaluarea severitii asmului bronic Aprecierea nivelului de control al asmului bronic
Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AB Anamnestic 21
Examenul clinic Examenul radiologic al cutiei toracice PEF-metria Spirografia cu teste farmacologice Investigaii de laborator i paraclinice
Caseta 8. Paii obligatorii n abordarea pacientului astmatic Determinarea severitii obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa nr.1) i a condiiilor clinice asociate Evaluarea statusului alergic Determinarea reactivitii bronice pentru pacientul cu funcie pulmonar normal Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret pe termen scurt (1-3 luni) i pe termen lung
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 9. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia astmului bronic A avut pacientul episoade de wheezing, inclusiv episoade repetate? Este deranjat pacientul de tuse nocturn? Prezint wheezing i tuse dup efort fizic? A avut pacientul episoade de wheezing i tuse dup contact cu aeroalergeni i poluani? A avut pacientul episoade de wheezing dup suportarea unei infecii respiratorii? Relateaz pacientul coborrea rcelii n cutia toracic i durata ei mai mult de 10 zile? Se micoreaz gradul de exprimare a simptomelor dup administrarea preparatelor antiastmatice? Caseta 10. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i heredocolaterale Prezena episoadelor de dispnee, wheezing, tuse i opresiune toracic cu evaluarea duratei i a condiiilor de ameliorare Antecedente heredocolaterale de astm bronic Factori de risc: fumul de igar substane care provoac alergii de la animalele cu blan substane care provoac alergii de la gndaci polen i mucegai din exterior activiti fizice medicamente Simptomele astmatice apar mpreun (opresiunea toracic este mai puin constant) i au drept caractere commune: variabilitatea n timp (snt episodice) apar sau se agraveaz n prezena unui factor declanator sau fr factor declanator se amelioreaz sau dispar spontan ori sub tratament apariia mai frecvent noaptea apariia n prezena unui factor declanator (efortul fizic, expunerea la un alergen, rsul puternic, alergeni profesionali etc). 22
Factori personali, familiali i de mediu
Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice Se instaleaz rapid cu dispnee expiratorie cu expiraie prelungit i uiertoare (wheezing), senzaie pronunat de opresiune toracic, lips de aer (senzaie de sufocare) Durata de la 20-30 minute pn la cteva ore Se juguleaz spontan sau la administrarea 2-adrenomimeticelor cu durat scurt de aciune Au un orar preferenial nocturn Crizele apar brusc i se termin de asemenea brusc, printr-o tuse suprtoare, cu eliminarea unei spute mucoase, vscoase, perlate, n cantiti mici
C.2.3.2 Examenul fizic

Caseta 12. Examenul fizic n astmul bronic Not: Semne de afectare a sistemului respirator pot lipsi Inspecie poziia eznd (ortopnoe) cu angajarea muchilor respiratori accesorii tahipnoe Percutor hipersonoritate difuz i diafragmul cobort Auscultativ murmur vezicular diminuat raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant n expir, care eventual se pot auzi i la distan (wheezing); raluri ronflante i raluri subcrepitante n hipersecreia bronic mai avansat La pacienii cu astm bronic de lung durat cu obstrucie respiratorie sever i progresiv dispneea de efort (eventual, i tusea) este prezent i ntre accese (crize) dispneea intercritic, dispneea continu, care este caracteristic astmului persistent sever, necontrolat i/sau nvechit i este cauzat de procesul inflamator cronic sever, la care se adaug remodelarea bronic sever i n mare parte ireversibil. Caseta 13. Cauzele exacerbrii astmului bronic Tratament bronhodilatator insuficient Defecte n tratamentul de fond, pe termen lung Infeciile respiratorii virale Schimbarea climei Stresul Expunere prelungit la triggeri (anexa 1) Risc sporit de deces cauzat de astm prezint pacienii: care au avut nevoie de intubaie oro-traheal n timpul exacerbrilor care administreaz doze mari de glucocorticosteroizi orali sau care au renunat de curnd la acest tratament utilizatori de doze mari de 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid (necesit mai mult de 1 flacon de Salbutamol pe lun) 23
cu probleme psiho-sociale n antecedente, negarea astmului i gravitii sale cu non-complian la planul de medicaie pentru astm cu antecedente de astm aproape fatal ce nu administreaz permanent CSI ce nu respect indicaiile medicului Tabelul 3. Aprecierea severitii exacerbrilor AB
Parametrul Dispneea Uor apare n timpul mersului poate sta culcat propoziii crescut de lipsete obicei Moderat Sever Iminena de stop respirator
n ap apare are n timpul repaos poziie forat vorbirii ezute prefer s (pe aplecat nainte) stea aezat
expresii crescut de obicei prezent cuvinte adesea >30/min de obicei prezent
Vorbirea Frecvena respiraiei Angajarea muchilor respiratori accesorii cu tiraj supraclavicular Raluri sibilante
micare toracoabdominal paradoxal Lipsesc
FCC PEF n % de la prezis dup bronhodilatator PaO2 la respiraie cu aer PaCO2 SaO2% (n aer)
moderat exprimate, adesea doar la expir <100 >80% >60mmHg <45mmHg >95%
Sonore
Sonore
100-120 60-80% >60mmHg <45mmHg 91-95%
>120 <60% <60mmHg >45mmHg: posibil IRA <90%
bradicardie
Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie: diagnosticul AB poate fi presupus n baza urmtoarelor simptome: episoade de dispnee, wheezing, tuse i senzaie de opresiune toracic aprecierea funciei pulmonare (cu ajutorul PEF-metriei sau spirografiei) permite determinarea severitii obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei i confirmarea diagnosticului de astm bronic evaluarea statusului alergic ajut la evidenierea factorilor de risc (anexa 1), ce provoac apariia simptomelor AB la un anumit pacient persoanele senile i cele cu AB profesional necesit investigaii suplimentare pentru diagnosticarea bolii pacienii ce prezint acuze caracteristice AB, dar au funcie pulmonar normal pentru stabilirea diagnosticului necesit determinarea reactivitii bronice.
24
C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n astmul bronic

Caseta 14. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii PEF-metria Spirografia/spirometria (ftiziopneumolog, alergolog) Test cu bronhodilatator Teste cutanate cu alergeni (alergolog) Puls-oximetria Hemoleucograma Analiza general a sputei Electrocardiograma IgE totale i specifice (ftiziopneumolog, alergolog) Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei complicaii) Investigaii recomandate Analiza sputei la BAAR Bronhoscopia (ftiziopneumolog) EcoCG *Body-pletismografia Gazimetria sngelui arterial Evaluarea echilibrului acido-bazic Teste de provocare (de efort, acetilcolin, metacolin) CT/HRCT pulmonar, a mediastinului * investigaii ce nu pot fi efectuate n Republica Moldova Spirografia
permite aprecierea severitii i reversibilitii obstruciei bronice permite diferenierea de afeciunile ce se manifest prin restricie
PEF-metria permite aprecierea i monitorizarea severitii i reversibilitii obstruciei bronice formula de calcul al PEF-ului n procente fa de valoarea prezis %PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100% variabilitatea circadian al PEF-ului se calculeaz dup formula: Variabilitatea circadian= 2(PEFvesperal PEFmatinal)/(PEFvesperal + PEFmatinal)X 100% Teste farmacologice testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) - valorile spirografice sau ale PEF-metriei efectuate la 15 minute dup inhalarea unei doze de 2 agonist cu durat scurt de aciune snt comparate cu cele obinute nainte de inhalare; creterea valorilor VEMS-ului 12% sau PEF 20% arat o reversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astm. Testul de efort spirografia (PEF-metria) se face iniial i la 5-10 minute dup terminarea unui efort fizic nestandartizat (alergare sau exerciii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvena pulsului (pn la 120/min). Scderea VEMS 12% sau PEF 20% este sugestiv pentru astm (bronhospasm de efort). Examenul de sput 25
eozinofilele (n proporie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipaz Charcot-Layden - sugestive pentru AB atopic spiralele Curschmann (aglomerri de mucus). Hemograma arat o leucocitoz cu eozinofilie n astmul atopic. Imunoglobulinele IgE totale serice - crescute n astmul atopic dozarea de IgE specifice pentru un anumit alergen Examenul radiologic toracic este obligatoriu doar la primele accese cnd diagnosticul nu este definitivat n criza de astm - semne de hiperinflaie pulmonar (diafragm aplatizat cu micri reduse, hipertransparena cmpurilor pulmonare, lrgirea spaiului retrosternal, orizontalizarea coastelor) n astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaiilor bolii (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afeciunilor asociate (pneumonii, pneumonite etc.) Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacienii cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Teste cutanate cu aplicarea alergenilor Scarificarea tegumentar de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n concentraie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml) Tabelul 4. Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificare Aprecierea testului Negativ Incert Slab pozitiv Pozitiv Intens pozitiv Exagerat pozitiv Not: Aprecierea reacilor se face peste 20 min. Semnul convenional +/+ ++ +++ ++++ Imaginea vizual a reaciei alergice Este identic cu testul de control Hiperemie local fr edem Edem papulos cu diametrul 2-3 mm i hiperemie peripapular Edem papulos cu diametrul >3 mm <5 mm i hiperemie peripapular Edem papulos cu diametrul 6-10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii Edem papulos cu diametrul >10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 15. Diagnosticul diferenial n AB cu bolile nsoite de dispnee i/sau sindrom de hipertransparen pulmonar
Insuficiena ventricular stng (astm cardiac)
BPCO Corpi strini bronici Fibroza chistic
26
Obstrucia de ci respiratorii superioare Vasculitele sistemice Tromboembolismul pulmonar Carcinoidul pulmonar Broniolita acut Sindromul de hiperventilare
Timusul hiperplastic
Caseta 16. Momente cheie n diagnosticul diferenial al astmului bronic i insuficiena ventricular stng (astmul cardiac) Astmul cardiac survine la vrste mai naintate (peste 40 ani) Anamnestic i prin examen se atest factorii etiologici ai insuficienei ventriculare stngi: infarct miocardic, hipertensiune arterial, valvulopatii, tulburri de ritm, miocardite etc. Dispneea paroxistic este mixt, nsoit de tahipnee (!) i de tuse Dispneea se agraveaz la efort sau nocturn, este zgomotoas Obiectiv: ortopnoe, acrocianoz, tahipnee Percutor: submatitate uoar n prile inferioare pulmonare La auscultaie se percep raluri subcrepitante bilateral posterior la baze, uneori i raluri sibilante La examenul cordului: cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop, eventual, semne ale afeciunii de baz Radiologic: desen pulmonar accentuat, hilurile omogenizate, edem peribronic, linii Kerley ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului stng i semne caracteristice pentru boala de baz
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AB AB parial controlat, necontrolat Exacerbri moderate i severe Apariia complicaiilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de incapacitate de munc Caseta 18. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AB Deteriorare mental Puls paradoxal >15-20 mm Hg Hiperinflaie pulmonar sever Hipercapnie sever > 80 mm Hg Cianoz rezistent la oxigenoterapie Hemodinamic instabil
27
C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual
dirijat al astmului Educarea pacienilor Determinarea comun a scopului propus Monitorizarea strii sale: pacientul este nvat s coordoneze aprecierea nivelului de control al AB cu principalele semne i simptome ale bolii Aprecierea sistematic de ctre medic al nivelului de control al AB, a necesitii revederii tratamentului i deprinderilor pacientului Stabilirea planului individual de tratament formulat n scris. Facei o list cu denumirile i dozele corespunztoare medicamentelor ce trebuie administrate permanent i a celor ce produc ameliorarea rapid Monitorizarea strii sale n concordan cu instruciunile scrise att pentru terapia de susinere ct i pentru exacerbri Caseta 20. Obiectivele unui bun management al astmului Simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte Episoade sau crize de astm minime Lipsa vizitelor de urgen la medic sau la spital Nevoia minim de medicamente de urgen Lipsa limitrii activitilor fizice i a practicrii unor sporturi Funcie pulmonar aproape normal Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicaie Prevenirea deceselor cauzate de astm
Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos n AB Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorit indexului lor terapeutic ridicat: concentraii mari de medicament sunt eliberate direct n cile respiratorii, cu efecte terapeutice puternice i un numar redus de efecte secundare sistemice Dispozitive pentru medicaia administrat prin inhalare: inhalatoare sub presiune cu doza masurat, inhalatoare cu doz masurat acionate de respiraie, inhalatoare cu pulbere uscat, dispozitivul tip turbohaler, dispozitivul tip ,,diskhaler, nebulizatoare Spacer-ele (sau camera de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbia sistemic i efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori Dou tipuri de medicaie ajut n controlul astmului: medicamente care controleaza astmul, adic previn simptomele i crizele, i medicamente de urgen, administrate pentru criz, care au efect rapid n tratarea crizelor i ndeprtarea simptomelor (anexa 2) Alegerea medicaiei depinde de nivelul de control al AB (tabelul 2) la moment i medicaia curent Dac tratamentul curent nu asigur controlul astmului e necesar de majorat volumul medicaiei (trecerea la o treapt superioar) n cazul meninerii controlului AB timp de 3 luni e posibil micorarea volumului terapiei de susinere n scopul stabilirii dozelor minime necesare pentru susinerea controlului (coborrea la o treapt inferioar) n timpul acceselor este recomandat terapia cu doze adecvate de 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid (n cazul n care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la 28
bronhodilatatoare i/venoase sau orale) n centrele de sntate sau spitale se administreaz oxigen n cazul pacientului hipoxemic Tratamentul ce nu se recomand n timpul acceselor: sedative, mucolitice, fizioterapia, hidratarea cu un volum mare de lichide Antibioticele (nu trateaz crizele, dar sunt indicate n cazul pacienilor care concomitent sufer de pneumonie sau alte infecii bacteriene Tabelul 5. Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturi Medicamentul Doze mici/24 ore (g) 200-500 Doze medii/24 ore (g) >500-1000 Doze mari/24 ore (g)* >1000-2000
Beclometazon dipropionat Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600 Fluticazon 100-250 >250-500 >500-1000 Flunisolide 500 - 1000 >1000 - 2000 >2000 Not: Toi CSI se caracterizeaz prin eficacitate echivalent conform dozelor echipotente. CS dozai n inhalatoare posed aceeai eficacitate ca i CS n pulbere. Pacienii care administreaz timp ndelungat doze mari de CSI trebuie consultai de specialiti pentru a alege o schem de tratament cu o combinaie a medicamentelor de alternativ. Caseta 22. Momente cheie ale tratamentului n trepte al AB
Fiecare treapt include variante ale terapiei care pot servi drept alternativ n alegerea terapiei de susinere a AB, dei nu sunt similare dup eficacitate Eficacitatea tratamentului crete de la treapta 1 la treapta 5; dei alegerea tratamentului din treapta 5 depinde de accesibilitatea i sigurana medicamentului Treptele 2-5 includ combinaii ale medicamentelor de urgen la necesitate i tratament de susinere sistematic La majoritatea pacienilor cu AB persistent ce nu au administrat anterior tratament de susinere e necesar s ncepem tratamentul de la treapta 2 Dac la examenul primar n baza simptomelor AB determinm lipsa controlului, tratamentul se ncepe de la treapta 3 Pacienii trebuie s utilizeze medicamente de urgen (bronholitice cu aciune de scurt durat) la fiecare treapt Utilizarea sistematic a medicamentelor de urgen este un indice al AB necontrolat, ce indic necesitatea majorrii volumului terapiei de susinere Micorarea sau lipsa necesitii n medicamente de urgen reprezint scopul tratamentului i n acelai timp un criteriu de eficacitate
Caseta 23. Tratamentul AB conform treptei 1 indicat pacienilor: ce nu au administrat anterior tratament de susinere i care manifest simptome ale AB episodic (tuse, raluri sibilante, dispnee ce apar 2 ori pe sptmn, i foarte rar nocturn) n perioada dintre accese lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn, sau funcia pulmonar este n limitele normei medicamentele de urgen recomandate sunt 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat medicamente de alternativ pot fi anticolinergice inhalatorii, 2 agonitii perorali de scurt durat, teofilina de scurt durat 29
tratament de susinere nu este necesar
Not: n cazul apariiei mai frecvente a simptomelor sau nrutiri episodice ale strii pacientului se indic terapie de susinere sistematic (vezi treapta 2 sau mai sus) suplimentar la medicamentele de urgen la necesitate. Caseta 24. Tratamentul AB conform treptei 2
Indicat pacienilor:
cu simptome de astm persistent, care anterior nu au primit tratament de susinere

recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat Tratamentul de susinere iniial recomandate - CSI n doze mici de alternativ antileucotrienele se indic la pacienii: ce nu doresc s utilizeze CSI cu reacii adverse ale CSI greu de suportat Medicamentele de urgen
cu rinit alergic concomitent

Nu se recomand iniierea terapiei cu: teofilina retard posed efect antiinflamator slab i eficacitate joas n terapia de
susinere, dar are multe reacii adverse cromone ce au o eficacitate joas dei se disting prin inofensivitate nalt Caseta 25. Tratamentul AB conform treptei 3 Indicat pacienilor cu simptome ale bolii care indic lipsa controlului sub tratament conform treptei 1, 2 Medicamentul de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat Tratamentul de susinere unul sau dou medicamente pentru controlul evoluiei bolii: doze mici de CSI n combinaie cu 2 agoniti inhalatori de lung durat printr-un singur inhalator cu doze deja fixate de preparate sau cu dou inhalatoare diferite doze mici de CSI n combinaie cu antileucotriene doze mici de CSI n combinaie cu doze mici de teofilin retard majorarea dozei de CSI pn la doze medii Dozele mici de CSI de obicei sunt suficiente datorit efectului aditiv al acestei combinaii, doza se majoreaz dac peste 3-4 luni de tratament nu s-a obinut controlul AB Monoterapia cu formoterol*, salmeterol nu este recomandat, ele se utilizeaz n combinaie cu CSI (fluticazon, budesonid) Not: pentru pacienii care administreaz doze medii i mari de CSI este recomandat utilizarea spacere-lor pentru amplificarea ptrunderii preparatului n cile respiratorii i micorarea reaciilor adverse orofaringiene pacienii la care nu s-a reuit obinerea controlului la treapta 3, necesit consultaia unui specialist cu experien n tratamentul AB pentru excluderea unui diagnostic de alternativ sau a cazurilor de AB greu tratabile. Caseta 26. Tratamentul AB conform treptei 4 Indicat pacienilor la care simptomatologia indic lipsa controlului n tratamentul conform treptei 3 Alegerea medicamentului la treapta 4 depinde de indicaiile anterioare la treptele 2 i 3 30
Medicamentul de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat
Tratamentul de susinere unul sau mai multe medicamente pentru controlul evoluiei bolii: CSI n doze medii i mari n combinaie cu 2 agonist de lung durat CSI i 2 agonist de lung durat i suplimentar a dozelor mici de teofilin retard
Not:
dozele medii i mici de CSI n combinaie cu antileucotriene amplific efectul clinic mai
puin comparativ combinaiei CSI cu un 2 agonist de lung durat majorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o majorare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard). administrarea ndelungat a dozelor mari de CSI este nsoit de majorarea riscului efectelor adverse. Caseta 27. Tratamentul AB conform treptei 5 Indicat pacienilor cu AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4 Medicamentul de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat Tratamentul de susinere medicamente suplimentare la treapta 4 pentru controlul evoluiei bolii administrarea CS per os poate amplifica efectul tratamentului, dar posed efecte adverse severe, de aceea trebuie s se utilizeze doar n formele severe, necontrolate de AB pe fondalul terapiei conform treptei 4 administrarea *anticorpilor anti-IgE suplimentar la celelate medicamente mbuntete controlul asmului alergic, atunci cnd controlul AB n-a putut fi obinut n baza tratamentului de susinere, inclusiv cu doze mari de CSI i CS per os. Caseta 28. Imunoterapia specific Este indicat numai n perioada cnd astmul bronic alergic este controlat Injectarea alergenului cu diluii1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi Urmtoarele injecii cu diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dat n 10-15 zile sau o dat n lun Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv Tabelul 6. Schema imunoterapiei specifice cu alergeni Diluia alergenului standard 1:100000 1:10000 1:1000 1:100 1:10 Doza administrat subcutan (ml) 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0
31
Caseta 29. Criterii de externare Hemodinamic stabil Lipsa acceselor nocturne Lipsa manifestrilor neurologice (deteriorare mental) Lipsa pulsului paradoxal Absena hipercapniei severe > 80 mm Hg PEF sau VEMS >60% de la prezis PEF sau VEMS 40-60% de la prezis, dac la domiciliu vor fi respectate toate indicaiile medicului
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor

Monitorizarea continu este esenial n atingerea scopurilor terapeutice. n timpul acestor vizite, se analizeaz i se modific planurile de tratament, medicaiile i controlul nivelului de astm. Caseta 30. Supravegherea pacienilor cu AB
Pacienii revin la consultaia medicului la 2-4 sptmni dup prima vizit, iar ulterior fiecare 3 luni Dup exacerbare vizitele la medic se fac peste 2-4 sptmni Odat stabilit controlul asupra astmului, ramn eseniale vizitele regulate de ntreinere, la 16 luni, dup caz Numrul vizitelor la medic i aprecierea nivelului de control depinde att de severitatea iniial a patologiei la un anumit pacient, ct i de gradul de colarizare a pacientului privitor la msurile necesare pentru meninerea controlului AB Nivelul controlului trebuie s fie apreciat n anumite intervale de timp de medic, dar de asemenea i de pacient Pacienii ce au administrat doze mari de CSI sau CS per os sunt inclui n grupul de risc pentru osteoporoz i fracturi (e necesar efectuarea tomodensitometriei osoase n dinamic i administrarea bifosfonailor)
C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 31. Complicaiile astmului bronic Complicaii n timpul accesului: pneumotoraxul spontan atelectazia pulmonar fracturarea coastelor Complicaii, care apar ntre accese: pneumonii broniectazii emfizem pulmonar cordul pulmonar cronic aspergiloza bronhopulmonar alergic
C.2.5. Strile de urgen

Caseta 32. Starea de ru astmatic Reprezint att o complicaie a astmului ct i o form special de prezentare 32
Se atest la 10-15% din pacienii spitalizai cu astm bronic Mortalitatea din rul astmatic depete 5%, de aceea aceast stare reprezint o urgen medical Etiologia: infecii respiratorii, tratament neadecvat cu supradozarea simpatomimeticelor, administrare inadecvat de medicamente (acidul acetilsalicilic, alte AINS, beta-blocante, sedative), imunoterapie neadecvat, ntreruperea tratamentului cu corticosteroizi, contact cu alergenul Dup evoluie se deosebesc 2 forme clinice de ru astmatic: forma de lung durat, cu debut progresiv i durat de cteva zile forma anafilactic Caseta 33. Tabloul clinic al strii de ru astmatic Bolnavii au o dispnee expiratorie sever cu wheezing, rezistent la simpatomimetice Expectoraia este absent sau insuficient Pacienii se prezint n poziie ortopnoe, agitai, cu cianoz difuz, transpirai, cu tahipnee > 30 /minut, wheezing-ul este minim sau absent Se observ tirajul suprasternal i supraclavicular cu toracele blocat total n inspiraie Sunetul percutor este de cutie, iar la auscultaie se atest murmur vezicular diminuat i multiple raluri sibilante difuze sau tcere respiratorie (linite respiratorie) Gazimetric se atest hipoxemie (PaO2 70-40 mm Hg), hipercapnie (PaCO2 45-90 mm Hg), acidoz metabolic (pH < 7,35) Hipoxemia i hipercapnia sever, acidoza metabolic conduc la tulburri psihice cu agitaie, delir, urmate apoi de stare confuz cu evoluie n com Caseta 34. Criterii de gravitate a strii de mal astmatic Deteriorare mental Puls paradoxal > 15-20 mm Hg Hiperinflaie pulmonar sever Hipercapnie sever > 80 mm Hg Cianoz rezistent la oxigenoterapie Hemodinamic instabil.
C.2.6. Forme particulare de AB

Caseta 35. Astmul bronic aspirinic Form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau alte AINS Are o prevalen variat dup datele diferitor autori (de la 4% la 40% din toate cazurile de astm bronic); este mai rar la copii, mai frecvent la aduli, la femei n menopauz Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene snt inhibitori ai ciclooxigenazei; n consecin acidul arahidonic este degradat numai pe calea lipooxigenazei cu eliberarea leucotrienelor, care au aciune bronhoconstrictoare, provoac edem, hipersecreie Aspectul clinic al accesului astmatic nu are nimic caracteristic Crizele de astm apar dup folosirea aspirinei (acidului acetilsalicilic) sau a AINS peste 1030 min sau dup cteva ore Caseta 36. Astmul bronic profesional 33
Criterii pentru stabilirea diagnosticului de astm bronic profesional: stabilirea legturii aciunii agenilor sensibilizani cunoscui sau presupui cu activitatea profesional lipsa simptomelor pentru AB pn la angajarea la serviciu sau agravarea evoluiei AB dup angajarea la serviciu Caseta 37. Astmul bronic provocat de efort fizic Bronhospasmul n urma efortului fizic, de obicei, apare peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului) Pacienii relateaz simptome tipice pentru AB sau o tuse prelungit, care trece de sine stttor peste 30-45 minute n favoarea diagnosticului de astm bronic sunt micorarea rapid a simptomelor dup inhalarea 2 agonist sau prentmpinarea simptomelor prin inhalarea bronholiticului nainte de efort Testul de alergare timp de 8 minute este util i uor de efectuat pentru stabilirea diagnosticului Caseta 38. Astmul bronic tusiv La pacienii cu varianta tusiv a astmului bronic tusea este principalul simptom (sau unicul). Varianta tusiv a astmului bronic este mai rspndit la copii, simptomele mai frecvent apar noaptea Tusea este neproductiv, chinuitoare (spastic) i survine n crize Este necesar evaluarea variabilitii PEF-ului, hiperreactivitii bronice i determinarea eozinofilelor n sput Necesit diagnostic diferenial de tusea n rezultatul tratamentului cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, refluxului gastroesofagian, sinusitei cronice etc. Caseta 39. Astmul bronic n sarcin
La o treime din gravide are loc agravarea evoluiei AB, la o treime o evoluie mai uoar i la restul evoluia rmne nemodificat Administrarea medicamentelor necesit pruden sporit n legtur cu efectele sale asupra ftului, dar AB necontrolat are consecine mult mai nefavorabile pentru ft: majorarea mortalitii perinatale, creterea riscului naterilor premature i copiilor cu pondere joas Lipsesc date despre efectul negativ asupra ftului pentru majoritatea preparatelor antiastmatice Tratamentul adecvat cu teofiline, 2 agoniti, CSI (n special budesonida), antileucotriene na fost nsoit de creterea incidenei viciilor de dezvoltare Tratamentul cu CSI prentmpin apariia exacerbrilor n timpul sarcinii.
Caseta 40. Astmul bronic i interveniile chirurgicale Hiperreactivitatea cilor aeriene, obstrucia bronic i hipersecreia de mucus predispun pacienii cu AB la complicaii intra- i postoperatorii ale organelor respiratorii Preoperator este necesar aprecierea funciei pulmonare Se indic o cur scurt cu CS per os atunci cnd valoarea VEMS <80% din valoarea celor mai buni indici individuali ai pacientului, pentru micorarea obstruciei bronice Pacienii, care au administrat CS per os ultimele 6 luni naintea interveniei, necesit administrarea CS sistemici n timpul operaiei (100 mg hidrocortizon intravenos fiecare 8 ore); doza CS sistemici trebuie brusc micorat timp de 24 ore dup operaie, n scopul prevenirii regenerrii tardive a plgii. 34
Caseta 41. Aspergiloza bronhopulmonar alergic Fungii din genul Aspergillus, n special Aspergillus fumigatus, snt microorganisme saprofite, dar la persoanele atopice pot provoca aspergiloz bronhopulmonar alergic Crizele de astm survin mai frecvent toamna i iarna, snt severe, cu febr, nsoite de expectoraie caracteristic vscoas i cu dopuri Obiectiv n afara modificrilor caracteristice astmului se pot aprecia zone de submatitate i raluri subcrepitante localizate n lobii superiori Radiologic se atest opaciti pulmonare nesegmentare cu evoluie tranzitorie IgE totale i IgE specifice prezint valori crescute Evoluia aspergilozei bronhopulmonare poate fi prelungit, cu apariia de modificri pulmonare cronice cu broniectazii proximale i fibroz apical progresiv Caseta 42. Vasculita alergic granulomatoas (sindromul Churg i Strauss) Astmul bronic este o component esenial a vasculitei alergice i granulomatoase Accesele astmatice preced cu luni sau ani apariia semnelor de vasculit Este un astm sever, cu febr, asociat cu infiltrate pulmonare multiple, uneori cu revrsat pleural Examinarea paraclinic atest eozinofilie foarte crescut, eozinofilie n lichidul pleural, IgE serice crescute Tratamentul astmului n sindromul Churg-Strauss se face cu corticosteroizi i ciclofosfamid sau numai cu corticosteroizi
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie laborant Aparataj, utilaj:
D1. Instituiile de AMP
tonometru; fonendoscop; electrocardiograf PEF-metru radiograf laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, urinei sumare, glicemiei, examenului bacterioscopic al sputei la BAAR Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici 2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat Teofiline Metilxantine Cromone Antileucotriene
35
D2. Instituiile consultati vdiagnostic e
D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipal e
Personal: medic ftiziopneumolog medic alergolog medic funcionalist medic imagist medic de laborator asistente medicale Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop PEF-metru puls-oximetru cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf cabinet radiologic electrocardiograf ultrasonograf fibrobronhoscop laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici laborator microbiologic laborator imunologic Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici 2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat Teofiline Metilxantine Cromone Antileucotriene Personal: medic internist medic ftiziopneumolog medic alergolog medic de laborator medic-funcionalist medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: neurolog, otorinolaringolog, nefrolog,endocrinolog, chirurg Aparataj, utilaj: este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori 2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat Teofiline Cromone Antileucotriene Pentru indicaii selective 36
*Ac anti IgE Glucocorticosteroizi sistemici Oxigen Medicamente pentru tratamentul complicaiilor Personal: D.4 Seciile de ftiziopneumologi alergologi pneumolo medici specialiti n diagnostic funcional gie ale medic imagist spitalelor medici de laborator municipal asistente medicale e i acces la consultaii calificate (chirurg toracic, otorinolaringolog, republican nefrolog, neurolog, endocrinolog) e Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop PEF-metru puls-oximetru fibrobronhoscop electrocardiograf Eco-cardiograf cu Doppler ultrasonograf cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf cabinet radiologic complex rezonan magnetic nuclear tomograf computerizat spiralat glucometru portabil laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH, transaminazelor, ionogramei, creatininei i ureei), examenul gazimetric al sngelui) Laborator microbiologic i imunologic Serviciul morfologic cu citologie Serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul morfologic cu citologie Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori 2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat Teofiline Metilxantine Cromone Antileucotriene Pentru indicaii selective *Ac anti IgE Glucocorticosteroizi sistemici Oxigen Medicamente pentru tratamentul complicaiilor 37
* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopurile protocolului A spori proporia pacienilor astmatici cu diagnosticul de astm bronic stabilit Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacienilor de Numrul total al pe lista medicului de pacienilor cu vrsta familie, cu vrsta de de peste 18 ani care peste 18 ani, cu se afl la evidena obstrucie bronic medicului de familie crora li s-a efectuat cu obstrucie bronic screeningul astmului pe parcursul ultimului bronic (PEF-metria, an test cu salbutamol) pe parcursul ultimului an x 100 2.1. Proporia de Numrul pacienilor cu Numrul total al pacieni diagnosticai diagnostic confirmat de pacienilor cu cu astm bronic i astm bronic aflai sub diagnostic confirmat supui examenului supraveghere i supui de astm bronic, care standard pe parcursul examenului standard pe se afl sub ultimelor 6 luni, parcursul ultimelor 6 supravegherea conform luni, conform medicului de familie recomandrilor PCN recomandrilor PCN pe parcursul ultimelor AB AB x 100 6 luni 3.1. Proporia de Numrul pacienilor cu Numrul total al pacieni astmatici cu diagnostic confirmat de pacienilor cu funcie pulmonar astm bronic aflai sub diagnostic confirmat normal sau aproape supraveghere, la care s- de astm bronic, care normal a atins i este meninut se afl sub funcia pulmonar supravegherea normal (VEMS>75%) medicului de familie pe parcursul cel puin a n ultimul an 3 luni n ultimul an x 100 3.2. Numrul de Numrul de solicitri solicitri ale echipei ale echipei de AMU la de AMU la domiciliu domiciliu pe motiv de pe motiv de accese de accese de astm bronic astm bronic sau sau exacerbri pe exacerbri trimestru 3.3. Proporia Numrul pacienilor Numrul total de pacienilor supravegheai, cu pacieni care se afl la supravegheai, cu diagnoza de astm evidena medicului de diagnosticul de astm bronic confirmat, care familie cu diagnostic bronic confirmat, au dezvoltat starea de confirmat de astm care au dezvoltat ru astmatic pe bronic pe parcursul starea de ru astmatic parcursul ultimului an ultimului an X 100 Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia pacienilor de pe lista medicului de familie cu obstrucie bronic, crora li s-a efectuat screeningul astmului bronic (PEF-metria, test cu salbutamol) 38
2.
A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor astmatici
3.
A spori numrul de pacieni la care astmul bronic este controlat adecvat n condiiile de ambulatoriu
No 4.
Scopurile protocolului A spori numrul de pacieni astmatici, care beneficiaz de educaie n domeniul astmului bronic n instituiile de asisten medical primar
Msurarea atingerii scopului 4.1. Proporia pacienilor astmatici venii la clinic pe parcursul ultimilor 3 luni crora n mod documentat li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului cu astm bronic etc.) privind conduita pacientului cu astm bronic 4.2. Proporia pacienilor supravegheai, cu diagnoza de astm bronic care frecventeaz coala pacientului astmatic pe parcursul ultimului an conform registrului
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacienilor Numrul total de astmatici venii la adresri n clinic pe clinic pe parcursul parcursul ultimilor 3 ultimilor 3 luni crora luni a pacienilor cu n mod documentat li s- diagnostic confirmat a oferit informaie de astm bronic, care (discuii, ghidul se afl sub pacientului hipertensiv supravegherea etc.) privind conduita medicului de familie pacientului cu astm bronic x 100 Numrul pacienilor supravegheai cu diagnoza de astm bronic care frecventeaz coala pacientului astmatic pe parcursul ultimului an conform registrului x 100 Numrul total de pacieni care se afl la evidena medicului de familie cu diagnosticul confirmat de astm bronic pe parcursul ultimului an
39
ANEXE Anexa 1. Triggerii astmului bronic

Triggeri Substane care provoac alergii din praful de cas (att de mici, c nu sunt vizibile cu ochiul liber) Elemente de anamnez sugestiv apariia/agravarea simptomelor astmatice n case cu covoare persane/mochete groase, draperii, mobil tapiat, biblioteci cu cri vechi n special n dormitor Metode de evitare Recomandri: splarea sptmnal a lenjeriei de pat i paturilor i uscarea lor pe usctor sau la soare feele de pern i plapuma trebuie s fie etane nlocuirea covoarelor cu linoleum sau parchet, n special n dormitoare n locul mobilierului tapiat, utilizarea vinilinei, pielii sau mobilei din lemn simplu utilizarea aspiratoarelor cu filtru Recomandri: de ndeprtat animalele din cas sau cel puin din dormitor Recomandri: de exclus din alimentaie aceste produse
Substane care provoac alergii de la animalele cu blan
apariia/agravarea bolii dup luarea n cas (i n special n dormitor) a unei pisici, cine sau roztoare mici (hamster etc.) apariia/agravarea bolii dup alimentarea cu ou, lapte, ciocolat, citrice, pete, miere de albini, colorani, aditivi existena a numeroi gndaci n locuina pacientului
Alimente
Substane care provoac alergii de la gndaci
Polen i mucegai din exterior
Recomandri: efectuarea cureniei de utilizat spray pesticid nsa doar atunci cnd pacientul nu este acas existena de suprafee acoperite Recomandri: de mucegai n casa pacientului schimbarea locului de trai astm sezonier aflarea n cas cnd nivelul (apariia/agravarea simptomelor de polen este extrem de ntr-o anumit perioad a ridicat anului, n special dup ploaie), deseori asociat cu rinit alergic sezonier
40
Fumul de igar (n cazul n care pacientul fumeaz sau inhaleaz fumul de la cei din jur) Medicamente
Activiti fizice
Recomandri: pacienii i persoanele care i nconjoar nu trebuie s fumeze apariia/agravarea bolii dup a nu se administra betaadministrarea aspirinei sau altor blocani, aspirin sau alte AINS, beta-blocantelor, AINS n cazul n care aceste antibioticelor medicamente provoac simptome de astm. Recomandri: apariia/agravarea bolii dup efort fizic nu trebuie evitate activitile fizice se pot preveni simptomele prin inhalarea unui 2agonist cu aciune rapid, unei cromone, sau unui modificator de leucotrien nainte de efortul fizic.
41
Anexa 2. Medicamentele antiastmatice

Exemple de medicamente Dozaj Doza zilnic/24 ore (mic,medie,mare) Numrul de administrri zilnice
Medicamentele antiastmatice folosite n accesul de astm

2 - agoniti cu durat scurt de aciune (inhalatori) Salbutamol Fenoterol H 200 g 600-800 g 5 mg de prin nebulizer 100 g 600 g Metilxantine 2,4%- 5 ml
0,24g - 10,0 0,5 g/zi i/v
3-4 3-4
Aminofilina
1-2
Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul bolii

Corticosteroizi inhalatori Beclometazon dipropionat Budesonid Fluticazon propionat Flunisolid 50 g 250 g 250-500 g 500-1000 g 1000-2000 g 50, 200, 400 g 200-400 g 400-800 g 800-1200 g 25, 50, 125, 250 g 100-250 g 250-500 g 500-1000 g 250 g 500-1000 g 1000-2000 g >2000 g Cromone 5 mg/puf 20 mg/caps inhalare 20-30 mg 80-100 mg 3-4 2 1-2 2
Cromoglicat disodic Nedocromil de sodiu Teofilin retard Salbutamol retard Salmeterol *Formoterol
4 4 1-2 2 2 2
2 mg/puf 16 mg Metilxantine cu eliberare prelungit 100, 200, 300, 400, mg 300-800 mg 4 mg 8 mg 2 - agoniti cu durat lung de aciune 25 g 4,5; 12 g 50 g 100 g 24 g Anticolinergice
42
Bromur de ipratropiu Metilprednisolon Prednisolon Prednison
20 g/puf
60 g 120 g Corticosteroizi administrai oral
2-3
4 mg/cpm, 7,5-60 mg/zi dup fiole 20, 40 i 250 mg necesitate 5 mg/cpm, Cur scurt:40-60 fiole 25 mg/1ml mg/zi pentru 3-10 zile sau 30 mg/1ml 1 mg; 2,5; 5; 10; 20 i Cur scurt:40-60 25 mg/cpm mg/zi pentru 3-10 zile Antileucotriene 10 mg 20 mg 10 mg 40 mg/zi *Anticorpi anti IgE
1-3 1-2 1-2
Montelucast *Zafirlucast *Omalizumab
1 2
fiole 150 mg/5 ml
150-375 mg 1 1dat la 2-4 sptmni Preparate combinate 25+50 g 25+125 g 25+250 g 50+100 g 50+250 g 50+500 g 4,5 + 80 g 12 + 160 g 50+21 g 200+104 g 2-4 3-6 2
Salmeterol + Fluticazon propionat (spray) Salmeterol + Fluticazon propionat (diskhaler) *Formoterol + Budesonid Fenoterol + Ipratropium bromid
25 g 50, 125, 250 g 50 g 100, 250, 500g 4,5; 12 g 80, 160 g 50 g 21 g
* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
43
Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astm bronic

Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________ Factorii evaluai 1. Tuse (da/nu) 2. Expectoraii (da/nu, specificai) 3. Wheezing (da/nu) 4. Febr (da/nu, specificai) 5. Dispnee (da/nu) 6. Numrul de accese diurne (specificai) 7. Numrul (specificai) de accese nocturne
Data Data Data Data
8. FR (specificai) 9. FCC (specificai) 10. Nivelul TA sistolice i diastolice (specificai) 11. Raluri sibilante (da/nu, specificai) 12. Fumatul (da/nu) 13. Analiza general a sngelui 14. Analiza general urin 15. PEF-metria (specificai) 16. Spirografia (specificai) 17. Glucoza n singe a jeun 18. SaO2 19. Radiografia toracic n 2 incidene 20. Semne radiologice de complicaii ale AB (da/nu) 21. Examenul sputei la BAAR
44
Anexa 4. Ghidul pacientului cu Astm Bronic

Astmul bronic la aduli (ghid pentru pacieni) Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai Astmul bronic Diagnosticarea astmului bronic Tratamentul medicamentos al astmului bronic Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu astm bronic n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu astm bronic, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are astm bronic; modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, alergenii pot s influeneze evoluia astmului bronic; prescrierea medicamentelor pentru tratarea astmului bronic; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu astm bronic. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs. personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este astmul bronic i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale diferitor tratamente. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau dificultile de citire sau vorbire. Astmul bronic Astmul bronic este o afeciune cronic ce se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate a musculaturii bronice care determin un rspuns exagerat bronhospastic la stimuli tolerai de persoanele normale: alergeni, polenuri, aer rece, efort fizic. Obstrucia aprut n urma contactului este reversibil, exacerbrile astmului i declansarea crizei popriu-zise fiind de cele mai multe ori urmarea unui proces inflamator la nivelul cilor aeriene pulmonare.
45
Astmul bronic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, fiind generat de o sensibilitate exagerat a broniilor la unul sau mai muli factori. Particularitatea broniilor de a reaciona prin constricie (bronhoconstricie) la stimuli care n mod obinuit nu au nici un efect asupra celorlali oameni, poart denumirea de ,,hiperreactivitate bronic nespecific. O parte dintre pacienii care fac astm bronic prezint un rspuns particular al sistemului imunitar (sistem care are rolul de a ne apra contra microbilor, etc.), rspuns anormal care const n sensibilizarea organismului fa de una sau mai multe substane din mediul nconjurtor (alergeni); aceast particularitate este numit ,,atopie. Pe acest fond, contactul (repetat) cu un alergen (polen, pr de animale, acarieni, etc), substane volatile (insecticide, deodorante, etc.), medicamente (aspirina, indometacin, propranololul, etc.), poluarea atmosferic provoac, n principal, un spasm generalizat al musculaturii bronice (bronhoconstricie) care produce micorarea calibrului bronic (obstrucie bronic). Aerul va trece cu dificultate, respiraia va deveni uiertoare i va trebui s facei un efort pentru a respira. Astmul bronic nu poate fi vindecat, dar cu o medicaie adecvat, cu un bagaj suficient de informaii referitoare la boal i la tratament, un pacient astmatic poate s triasc (aproape) normal, poate si controleze bine/foarte bine simptomatologia. Formele de manifestare ale astmului bronic Astmul bronic se manifest diferit la fiecare pacient, iar la acelai pacient, numrul i intensitatea simptomelor poate varia mult n funcie de numeroi factori (vechimea bolii, contactul cu factorii declanatori, corectitudinea tratamentului, etc.). Este util s cunoastei formele frecvent ntlnite dar i forma sa grav de manifestare: Criza astmatic: debut brusc atunci cnd venii n contact cu un factor declanator; dureaz, n general, o or, fiind mai intens n primele 10 15 minute; pe durata ei putei prezenta unul sau mai multe simptome: dificultate respiratorie, respiraie uiertoare, tuse, constricie toracic; cedeaz spontan sau dup ce utilizai medicaia de ,,criz(mai rapid); ntre crize activitatea poate fi normal. Exacerbarea astmatic: debuteaza progresiv fiind produs, cel mai frecvent, de o viroz respiratorie sau expunere repetat la un factor declanator; spre deosebire de criza simpl, exacerbarea astmatic dureaz ore/zile; n timpul unei exacerbri dificultatea respiratorie este permanent, pe fondul creia pot apare crize prelungite, cu rspuns slab la tratament; exacerbarea astmatic nu se remite de la sine; este obligatoriu s v administrai medicaia recomandat n planul pentru exacerbare (dac avei unul stabilit) i s consultai medicul. Starea de ru astmatic: este o mare urgen care trebuie tratat, n cel mai scurt timp, n spital; este o criz deosebit, de intensitate foarte mare i durat prelungit, care v poate pune viaa n pericol; apare dup un contact prelungit cu un factor declanator, cnd sntei supus unui stres deosebit sau cnd ai fcut abuz de spray-ul de criz (cnd ai depit foarte mult dozele recomandate).
46
Factorii declanatori ai crizelor snt acele substane (sau evenimente) care v pot provoca criza de astm bronic sau o agravare a strii dvs respiratorii. Pentru cei mai muli dintre dvs, crizele sunt declanate de alergeni. Alergenul reprezint o substan prezent n mediul nconjurtor, inofensiv pentru majoritatea oamenilor, dar care la persoanele cu predispoziie genetic (,,atopice''), declaneaz crize de astm (sau alte manifestri alergice). Cei mai importani alergeni: praful de cas care conine microorganisme cu potenial alergizant (acarieni) mucegaiurile produsele de secreie ale animalelor, ale psrilor de cas hrana petilor de acvariu gndacii de buctrie polenul unele medicamente: aspirina, diclofenac, indometacin, fenilbutazon, propranolol, metoprolol. Cnd crizele de astm apar la locul de munc sau imediat dup ncheierea lucrului, cu dispariia lor n weekend-uri sau concedii, factorul declanator este un alergen (sau iritant ) profesional: fina de gru, medicamente, substane chimice (colorani, vopsele, lacuri, formol, aceton) etc. O serie de factori non-alergici pot declana crizele (sau ntrein inflamaia bronic): poluanii atmosferici (ceaa, fumul) aerul rece fumatul activ i pasiv efortul fizic, mai ales n aer rece, poate declana o criz n special dup ncetarea efortului stresul refluxul gastro-esofagian coloranii i aditivii alimentari (tartrazina din buturi rcoritoare colorate). Modul de evitare a factorilor declanatori Reducei n primul rnd contactul cu praful de cas; Renunai la obiectele mai puin utile (bibelouri, tablouri, scrumiere), carpete, draperii groase, covoare, mochete care acumuleaz praf; Utilizai un covor din plastic, lavabil; Folosii mobil ct mai puin i ct mai simpl, fr tapierii (tapiate eventual doar cu piele sau nlocuitori); Aplicai msurile de mai sus cel puin pentru camera n care v petrecei cel mai mult timp; Folosii saltele i perne fr puf sau pene i fee de pern i huse pentru saltele din materiale sintetice, impermeabile; Splai lenjeria de pat n ap fierbinte i uscai-o la soare; Evitai curenia prin scuturare, periere, mturare; folosii aspiratorul (ideal cel cu filtru de ap!) i acoperii gura cu o masc de tifon umezit; Ventilai corespunztor locuina, n special baia i buctria, pentru a mpiedica formarea mucegaiului; Dac prezentai crize dup expunerea la polen, ncercai pe ct posibil, s stai n cas n perioadele de polenizare (mai ales n lunile mai iunie), cu ferestrele nchise, n special n zilele senine, cu vnt; Renunai la animalele de cas, psri, peti, plante de apartament; Dac factorul declanator este o substan de la locul de munc (crizele dispar n weekend sau n concedii) luai msuri tehnologice care s reduc contactul cu aceast substan: 47
ventilarea spaiului, mti cu filtru iar n extremis schimbarea locului de munc (medicul specialist n Medicina Muncii v poate fi de un real folos). Msuri cu caracter general care pot mbunti condiia dvs respiratorie Evitai fumatul activ si pasiv; Evitai spray-urile de camer i deodorantele pe baz de aerosoli; Practicarea unor sporturi nu este contraindicat; putei practica notul, dar evitai aerul rece i uscat ori atmosfera poluat; Dac trebuie s v deplasai n aerul rece care v poate declana o criz ori avei antecedente de crize declanate de efort, aceasta se poate preveni prin administrarea de spray de criz (1-2 pufuri) nainte de efort; Evitai medicamentele care v pot declana crizele (Aspirina, Diclofenacul, Propranololul, etc.) i nlocuii-le ori de cte ori este posibil (de exemplu: nlocuii aspirina cu paracetamol n cazul n care ai rcit); Tratai energic infeciile respiratorii virale i afeciunile ORL (rinite, sinuzite) care pot contribui la alterarea condiiei bolii; Evitai pe ct posibil stresurile de orice fel; problemele emoionale pot scade rspunsul la tratament sau chiar pot declana crizele; Dac v putei alege oraul de domiciliu preferai oraele cu altitudine mai ridicat sau, chiar n cadrul aceluiai ora, cartierele situate pe platouri, unde concentraia de poluani este mai mic; Concediile la munte pot fi benefice (la altitudine concentraia de acarieni este minim); Evitai deplasrile la ar cu cazri n case btrneti sau nelocuite, care au mult mobilier vechi, covoare de ln, perne de puf, plapumi neaerisite, etc.
Msurarea funciei respiratorii Msurarea funciei respiratorii, n principal a gradului de obstrucie bronic, este foarte important pentru a cunoate i a trata un astm bronic. Muli dintre pacieni suport bine o obstrucie bronic medie, iar medicul nu poate s-i dea seama, numai cu ajutorul stetoscopului, ct de important este aceasta. n spital aparatul care msoar funcia respiratorie se numete spirometru. Datele obinute cu acest aparat ne permit s apreciem severitatea bolii, gravitatea unei crize, rspunsul la tratament, etc. Nu dorim s aprofundm acest subiect vast, ci doar s v informm c spirometrul msoar n principal: capacitatea pulmonar ( volumul maxim de aer pe care-l poate primi plmnul); cantitatea de aer pe care o putei expira forat ntr-o secund ( VEMS = volumul expirator maxim pe secund); Remarcai c aceste msurtori se pot face doar n timpul unei internri sau la un control periodic, utiliznd o aparatur scump i un personal calificat. La domiciliu n anumite situaii, destul de numeroase, este foarte util msurarea funciei respiratorii zilnice. Acest lucru se poate realiza acas cu ajutorul unui dispozitiv simplu numit peakflow-meter. Acest aparat permite msurarea debitului expirator de vrf (PEF), din timpul unui expir forat, parametru care reflect foarte fidel gradul obstruciei bronice (cu ct bronia este mai spastic, cu att PEF-ul va fi mai mic). Msurarea PEF-ului este util: n perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea severitii astmului dvs 48
pentru controlul astmului - scderea PEF-ului anun agravarea bolii dvs i v d posibilitatea s intervenii cu medicaia adecvat cnd se introduce un nou medicament, pentru a evalua rspunsul la acest nou tratament la pacienii cu forme instabile de boal. Peak-flow-meter-ele disponibile: peak-flow-meter-ul Glaxo (cilindric, cu inel); peak-flow-meter-ul cu cursor (mult mai exact); peak-flow-meter electronic AM1, mult mai complex, care poate nregistra, alturi de valoarea PEF-ului i simptomele pe care le prezentai (dificultate respiratorie, tuse, wheezing), rspunsul la tratament, pe o perioad de 30 zile (citirea i analiza datelor fcndu-se cu ajutorul unui calculator). Utilizarea corect a peak-flow-meter-ului cu cursor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Stai relaxat, pe un scaun, cu aparatul n mna dreapt, n poziie orizontal; Deplasai cursorul (sgeata) n poziia ,,0; Tragei aer adnc n piept (umplei plmnii la maximum cu aer); Lipii bine buzele pe piesa cilindric a aparatului, fr ca limba s intre n tub; Suflai aerul cu toat puterea, ct mai repede; Scoatei aparatul din gur i notai valoarea la care s-a oprit cursorul (sgeata); Repetai manevra de trei ori; din cele trei valori obinute, notai pe fi doar valoarea cea mai mare (care reprezint PEF-ul dvs din acel moment al zilei).
Msurtorile se fac de dou ori pe zi: dimineaa i seara, de preferat la aceleai ore, pe perioade de timp stabilite de medicul dvs, cu nregistrarea riguroas a valorilor n graficul care v-a fost pus la dispoziie (vedei modelul de mai jos).
Dispozitive inhalatorii Marea majoritate a medicamentelor n astm sunt foarte eficiente atunci cnd sunt inhalate, pentru c ajung direct pe bronhii. Medicaia inhalatorie are dou mari avantaje: acioneaz foarte rapid, la foarte scurt timp dup ce medicamentul ajunge pe bronhii 49
sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte secundare mai reduse, dect acelai medicament administrat n tablete sau injecii. Cele mai cunoscute dispozitive prezente n Moldova n prezent, cu meniunea c firmele de medicamente creeaz n permanen noi forme, mai uor de utilizat, pe care le vei ntlni n scurt timp i n serviciile noastre: spray-ul (aerosolii presurizai) - se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care conine o anumit cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid; pentru ca medicamentul s fie eliberat din butelie, productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor; butelia este introdus ntr-un cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze (piesa bucal). dispozitivul tip DISKHALER poate fi ncrcat cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un contoar care semnaleaz numrul de doze rmase. dispozitivul tip TURBOHALER este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de medicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin. nebulizatoarele transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal. spacer-ul este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care lipii buzele; piesa bucal este prevzut cu o valv, care v permite s inhalai aerul din camer dar v mpiedic s expirai prin ea. Utilizarea corect a dispozitivului tip ,,spray stai ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare) scoatei capacul de protecie al spray-ului inei spray-ul cu piesa bucal n jos, n ,,pensa format ntre degetul mare i arttor agitai flaconul de 3 - 4 ori dai aerul afar din plmni punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon ncepei un inspir profund, imediat ce ai nceput inspirul, apsai o singur dat pe flacon continuai inspirul pn la capt i blocai respiraia 10 secunde (numrai pn la 10). Greeli de utilizare: dac nu sincronizai momentul nceperii inspirului cu apsarea pe flacon, aerosolii se descarc n gt i deci nu ajung n bronhii dac la sfritul inspirului nu blocai respiraia 10 secunde (minim 5), o mare parte din aerosoli (medicament) vor fi eliminai prin expir (se pierd). Diagnosticul de astm bronic se stabilete n baza manifestrilor bolii (dispnee, wheezing, tuse, opresiune toracic, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) i este confirmat prin examinarea funciei pulmonare care va determina semne de obstrucie bronic reversibil. Testele i analizele obligatorii PEF-metria cu determinarea reversibilitii se va efectua la toi bolnavii cu obstrucie bronic. Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i analiza sputei la micobacteria tuberculozei (ultima se petrece obligator pacienilor cu simptome de infecie respiratorie pentru diferenierea cu tuberculoza pulmonar). Radiografia cutiei toracice la fel va fi o parte component n stabilirea diagnosticului prin prezena semnelor radiologice de hiperinflaie pulmonar i excluderea posibilelor complicaii sau altor leziuni pulmonare. 50
Diagnosticul de astm bronic rmne incert fr o confirmare la spirografie. Prin urmare spirografia cu teste farmacologice i de efort este o investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos Dac la prima consultaie vi s-a stabilit diagnosticul de astm bronic, medicul evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de astm bronic odat stabilit necesit modificarea stilului de via i iniierea tratamentului bronholitic i antiinflamator conform nivelului de control al astmului. Medicaia de criz Medicaia de criz este reprezentat de acele medicamente pe care le utilizai n timpul crizei pentru a obine o dilataie bronica n timpul cel mai scurt, respectiv pentru a face s dispar dificultatea respiratorie. Efectul terapeutic al acestor medicamente: Principalul efect terapeutic este dilatarea bronhiilor, n felul acesta uurnd ptrunderea aerului n plmni, de aceea ele se numesc medicamente bronhodilatatoare; Se folosesc n special n crize deoarece efectul lor terapeutic se instaleaz imediat (2-5 minute) i dureaz aproximativ 6 ore (aciune scurt); Reinei numele lor generic de ,,bronhodilatatoare cu aciune scurt pentru a le deosebi de alte medicamente bronhodilatatoare cu aciune lung (12 ore), pe care nu le vei utiliza n criz. Medicamentele bronhodilatatoare se gsesc sub form de spray, dozatoare cu pulbere (turbohaler, diskhaler,etc.), fiole sau tablete. Forma cea mai frecvent utilizat este de spray. Calea ideal de administrare a medicaiei de criz este cea inhalatorie pentru c medicamentul acioneaz direct pe mucoasa bronhiilor, intr n aciune imediat, iar efectele secundare (nedorite) sunt minime, comparativ cu forma injectabil.
La persoanele care folosesc abuziv ,,spray-ul de criz pot apare efecte adverse: palpitaii; dureri de cap; agitaie; tremurturi. Bronhodilatatoarele cu aciune scurt vor fi utilizate cu pruden la bolnavii cu : tahicardie; aritmii cardiace; cardiopatie ischemic cronic; insuficien cardiac. Medicaia de control Sub aceast denumire sunt cunoscute medicamentele care se administreaz n mod regulat, pe perioade mari de timp (sau continuu) pentru: a mpiedica evoluia bolii; a reduce numrul i severitatea crizelor. n funcie de severitatea bolii dvs., medicul v poate prescrie unul sau mai multe medicamente de control (excepie fac pacienii care au crize foarte rare).
51
Anexa 5. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu astm bronic

Spirografia completat de testul cu bronhodilatator este decisiv n stabilirea diagnosticului de astm bronic la nivelul specialistului (ftiziopneumologul care examineaz pacienii primar depistai, pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial i cu eec de tratament conform schemei stabilite n dependen de nivelul de control al bolii), la nivelul de staionar (pacienii spitalizai). Metoda permite documentarea sindromului bronhoobstructiv reversibil i diferenierea de bronhopneumopatia cronic obstructiv.
1.
Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul specialistului (ftiziopneumolog, alergolog) i al staionarului a acestei investigaii. Puls-oximetria n mod rapid i neinvaziv ne ofer informaii despre saturaia sngelui periferic cu oxigen, astfel completnd criteriile de spitalizare prin confirmarea insuficienei respiratorii. De asemenea puls-oximetria este recomandat ca i metod obligatorie de investigare a pacienilor spitalizai n toate ghidurile internaionale.
2.
Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul medicului de familie, specialistului (ftiziopneumolog, alergolog) i al staionarului a acestei investigaii. 3. PEF-metria permite evidenierea reducerii fluxului aerian, iar completat de testul cu bronhodilatator permite suspectarea astmului bronic la nivelul medicilor de familie. Dup confirmarea diagnosticului este util n aprecierea eficacitii terapiei administrate prin monitorizarea PEF matinal i vesperal. Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu PEF-metre, iar a medicilor de familie, ftiziopneumologilor i alergologilor cu PEF-metre i piese bucale de o singur folosin. 4. Spacer-ul este un recipient de plastic care permite reducerea efectelor adverse ale CSI. Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu spacere.
BIBLIOGRAFIE
1. BOGDAN M.A., MIHLAN F., BUMBCEA D. - Managementul astmului bronic la aduli, Amaltea, 1999, 48 p 2. BOTNARU V. Astmul bronic. Chiinu, 2000, 94 p 3. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001, 637 p 4. BOTNARU V. Semiologia radiologic a toracelui, Chiinu, 2005, 400 p 5. GHERASIM L. - Medicin intern, Vol. I - Bolile aparatului respirator i aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1995 6. Global strategy for asthma management and prevention, NHLB/WHO Workshop report, National Heart, Lung and Blood Institute publication 1995; 2006; 2007 7. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying well controlled and not well controlled asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006; 100(4):61621 8. Highlights of the Expert Panel Report 2: Ghidelines for diagnosis and management of asthma, National Heart, Lung and Blood Institute publication nr. 97-4051A, 1997 9. LERU P. - Astmul bronic: 200 ntrebri i rspunsuri, Amaltea, 1999, 112 p 10. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59(5):469-78 52
11. MIHLAN F., ULMEANU R., STOICESCU I., GHILENCEA L. - Astmul. Ce este i cum l tratm. Ghid actualizat pentru practician, Bucureti, 1998 12. POPESCU F.D. - Farmacoterapie inhalatorie, Ed. Sitech, 1996 13. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33 14. .. - , M, 1997
53

Astmul Bronsic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Astmul Bronsic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic naional

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Astm bronic (persoane adulte)

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46 A.3. Utilizatorii:

A.4. Scopurile protocolului

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

A.9. Informaie epidemiologic

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

1.2 Profilaxia secundar a astmului bronic 2. Screening C.2.2.

3. Diagnostic 3.1 Suspectarea diagnosticului de AB C.2.3.1. - C.2.3.4. Algoritmul C.1.1.

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

5.2 Deciderea schimbrii treptei

B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog, alergolog) Descriere Motivele Paii

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

bronic reversibil, este semnalat n majoritatea cazurilor [2,3].

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

3. Decizia asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu

Determinarea necesitii spitalizrii [3].

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

B.2.1 Nivelul consultativ specializat alergolog

Imunoterapia specific (caseta 28, tabelul 6) 14

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

B.3. Nivelul de staionar Motivele

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

2.3. Confirmarea AB rezistent la tratament cu evidenierea cauzelor

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic

Cretere VEMS >12% (reversibilitate) indiferent de valoarea iniial

Nu scade VEMS>12% Diagnostic diferenial

Administrare de 2-ADSA, monitorizare, retest bronhodilatator

Variabilitate PEF>20% sau test bronhodilatator pozitiv

Variabilitate PEF<20% sau test bronhodilatator negativ

Diagnostic diferenial VEMS <80% cu reversibilitate Diagnostic diferenial

Variabilitate PEF<20% sau test bronhodilatator negativ

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Nivelul controlului AB controlat AB parial controlat AB necontrolat Exacerbare

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i status astmatic

Aprecierea repetat a strii peste 1-2 ore

Evaluarea repetat a strii

Aprecierea regulat a strii

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea astmului bronic

Clasificarea dup severitate aplicat anterior ia n consideraie gravitatea simptomelor,

2 ori pe lun > 2 ori pe lun

Persistent uor Persistent moderat Persistent sever

> 1 dat pe sptmn Frecvente

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

* - fiecare exacerbare necesit revaluarea tratamentului de susinere. C.2.2. Screening-ul AB

C.2.3. Conduita pacientului cu AB

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AB Anamnestic 21

Protocol clinic naional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2008

Montelucast Zafirlucast Omalizumab