OSTEODISTROFII

OSTEONECROZELE ASEPTICE CHIST OSOS SOLITAR DISPLAZIA FIBROASA BOALA PAGET OSTEOPOROZA OSTEOLIZA CURS 9 DR. UNGURIANU SORIN

OSTEONECROZELE ASEPTICE
Necroza osoasa este o leziune importanta in patologia osteoarticulara si frecventa ei este explicata prin dispozitia pe care o au vasele osului. Etiopatogenie. -Cele mai frecvente necroze osoase aseptice sunt secundare suprimarii aportului sanguin intr-un segment osos. se clasifica in; ON aseptice de cauza cunoscuta ON aseptice idiopatice sau de cauza necunoscuta

Osteonecrozele aseptice de cauza cunoscuta:

ON de cauza traumatica:
- fractura astragal, scafoid carpian, colului femural, - luxatia traumatica a soldului ON de origine termica; gangrena unei extremitati dupa congelare sau arsura se insoteste si de necroza osoasa ON prin radiatii ionizante; rontghenterapie sau radiumterapie. Apar de obicei la nivelul maxilarului precum si la lucratorii care confectioneaza cadrane luminoase folosind substante radioactive.

ON cortizonica: apare dupa corticoterapie indelungata, iar clinic semne de artroza.

Osteonecrozele aseptice
din boala chesonierilor
- este interesata mai ales epifiza femurala - simptomatologie care apare acut la cateva ore de la decomprimare prea rapida: durere, paralizii, vertije, induratii subcutanate, hemoragii, surditate. Tulburarile permanente se constata la scafandrii care au avut mai multe accidente acute de decompresiune si in final realizeaza un tabou clinic de artroze. - articulatiile interesate sunt in primul rand cea coxofemurala, apoi umarul, genunchiul si articulatia tibiotarsiana. - radiografiile arata semne de artroza: zone de transparenta crescute (geode) cu zone de condensare osoasa, imagine care traduce remanierea neregulata a tesutului osos necrozat de catre tesutul conjuctivovascular. Spatiul articular erste pensat in zona polara de presiune iar adesea apare si un osteofit de presiune.

Osteonecrozele aseptice

drepanocitare
- drepanocitoza este responsabila de trombozele vasculare, de infarctul osos. - se intilneste la persoanele de rasa neagra; -clinic: artralgii cu pusee hemolitice, stare febrila, dureri abdominale ( marturie a unui infarct abdominal), semne neurologice. -localizarea in 80% este la nivelulu capului femural cu aspect rx de necroza idiopatica a capului femural. -diagnosticul de drepanocitoza se pune pe baza semnelor de laborator care evidentiaza semnele hemolizei: reticulocitoza sangiuna, edritroblastoza medulara, hiperbilirubinemie, pe prezenta celulelor falciforme si a hemoglobinei S. Aceasta hemoglobina S are tendinta sa cristalizeze in mediul sarac de O2 si impreuma cu globulele rosii falciforme, produc tromboza vasculara si necroza ischemica consecutiva.

Osteonecrozele aseptice de cauza necunoscuta

ON aseptice a semilunarului: Boala KIENBOCK ON aseptice idiopatice ale copilului si adolescentului. ON aseptica idiopatica a adultului .Boala CHANDLER

ON aseptice a semilunarului: Boala KIENBOCK

-boala apare intre 18-30 ani la bolnavi de sex masculin care au meserii manuale ce ii expun la microtraumatisme frecvente, sau in urma unei fracturi, luxatii a semilunarului sau a altui os al pumnului. -patogenie: ruptura vaselor nutritive prin lezarea ligamentelor. Sindrom refex Leriche ce apare in urma traumatismului Infarct osos Hulten arata ca necroza apare la persoanele care sufera o scurtare a cubitusului. -clinic: durere vie in dreptul semilunarului si care se accentuiaza la presiune. Impotenta functionala, edem al regiunii dorsale a pumnului. - RX: os semilunar turtit cu pete de condensare alternind cu pete de liza, sau alteori un scafoid condensat si redus ca dimnesiune.

Tratament
imobilizare 3-4 sapt apoi kineto si fizioterapie. Persson propune alungirea cubitusului. Graner practica artrodeza intracarpiana: extirpa scafoidul fragmentat si necrozat. Sectiona osul mare la mijloc si il deplasa in locul semilunarului la care mai adauga grefe spongioase pentru a umple golurile. Swanson extirpa semuilunarul si punea in locul lui o proteza din silastic. Saffar extirpa semilunarul si aducea in locul lui pisiformul. Codega, in cazul necrozei de semilunar practica sectionarea ligamentului inelar anterior al carpului ( tunelul carpian) cu remisia durerilor.

ON aseptice idiopatice ale copilului si adolescentului Aceasta denumire cuprinde grupe de afectiuni osteorticulare care apar in perioada de crestere la copil si adolescent si care se caracterizeaza morfologic prin leziuni de necroza osoasa de origine ischemica. Ele sunt cunoscute in patogenie sub denumirea de osteocondrite, ceea ce creiaza confuzia de leziune inflamatorie . De aceea mai corect trebuie denumite osteocondroze.

osteocondroze
1. modificari in forma si consistenta nucleilor de osificare a oaselor lungi: bolala Leeg Calve Perthes; boala a II a Kohler: epifizita capului humeral; epifizita capului radial. Boala Scheuermann ( osteocondroza coloanei vertebrale) 2. leziuni de necroza ischemica ai nucleilor ososi ai oaselor spongioase scurte: scafoidita tarsiana: boala I Kohler; necroza semilunarului necroza cuneiformului necroza sesamoidelor 3. leziuni necrotice ale apofizelor de insertie musculara: apofizita tibiala apofizita calcaneana apofizita celui de-al V metatarsian 4. leziuni necrotice partiale, cuneiforme, ale segmentelor articulare; osteocondroza disecanta a soldului, genunchiului. Boala Scheuermann este tratata in cadrul cursului de Deviatii ale coloanei.

Osteocondroza pubelui. Boala Burman -apare la tineri (14 17 ani) de obicei dupa accidente de sport. -clinic: impotenta functionala evidenta, dureri in regiunea pubiana. -RX: largire a spatiului pubian, cu condensare neuniforma a ramurilor osoase. -Dg. Dif. Cu osteita, TBC pubian: examenele de laborator fac dif. -Tratament: repaus la pat, analgetice, fizioterapie antiinflamatorie.

Osteocondroza ischiopubiana: boala Van Neck Odelberg

- la copil intre 4 -14 ani. -clinic: dureri difuze acentuate de presiune la unirea ischionului cu pubisul. Durerile sunt mai vii cand copilul sta pe scaun, iar uneori iradiaza in articulatia soldului. Impotenta functioanala= schipatat la mers. - RX. intarziere in sudarea celor doua oase, cu spatiu ramas in care capetele osoase sunt neregulate, dintate cu structura neomogena. -DG.dif. de osteomielita, tuberculoza -Tratamentul consta din repaus la pat 3-4 sapt, antialgice, vitamine, calciu, anabolizante.

Osteocondrita disecanta a genunchiului. Boala Konig

debut in adolescenta, la baieti mai des, dupa accidente de sport. Tratata initial ca o entorsa de gernunchi. -este o ischemie partiala a vascularizatiei subcondrale a cartilajului condilului femural intern, care cu timpul se necrozeaza, se decapeaza si apare ca un corp liber intraarticular. -clinic, imita o entorsa de genunchi sau o ruptura de menisc intern.

Osteocondrita disecanta a genunchiului. Boala Konig

--RX. Poate decela un corp liber articular, sau o zona de eroziune la nivelul suprafetei portante a condilului femural intern. -ex. RMN sau CT pot arata profunzimea necrozei si suprafata ei. artroscopia

STADIILE NECROZEI DIN MALADIA KONIG artroscopic

Leziune de st. IV explorata artroscopic

TRATAMENT CHIRURGICAL (mozaico plastie)

TRATAMENT CHIRURGICAL PRIN MOZAICOPLASTIE: in dreapta sus timpii operatori, iar in dreapta jos, controlul artroscopic la o luna si 6 luni

TRATAMENT: Konig st.IV, la care corpul liber intraraticular a putut fi repus la loc si fixat cu un surub: in dreapta controlul RMN post operator

Konig st. IV, la care nu s-a putut fixa corpul liber articular mare, de cca 2/3 cm.,si care nu a putut beneficia nici de mozaicoplastie

Konig st. IV, cu corp liber articular

Konig st. IV, cu corp liber articular mare la care s-a practicat artroplastie cu proteza partiala unicompartimentala

Osteonecroza apofizei debut la baieti in special la tibiale. 10-14 ani, de obicei dupa Apofizita tibiala Osgoodaccidente de sport, cu durere vie sub genunchi, cu Schlatter mers schiopatat, care dispare in repaus la citeva zile, dar reapare la efort. -Rx. pune in evidenta o marire a spatiului intre apofiza si tibie, iar alteori o fragmentare a apofizei sau marirea ei de volum. -durere vie la apasarea epifizei.

Osteonecroza apofizei

Tratametul consta in repaus, gheta local, antiinflamatoare local si peros si interzicerea sporturilor pana la terminarea cresterii (1618 ani). Uneori daca apofiza aluneca, se intervine chirurgical fixandu-se cu unul doua suruburi.

Apofizita tibiala Osgood- Schlatter

Osteonecroza scafoidului tarsian- Kohler

-apare rar la baieti 3-8 ani -de obicei este interesat un singur picior, dar cand apare bilateral leziunea nu se gaseste in acelasi stadiu clinic. -clinic debut fara cauza aparenta sau la un traumatism minor, dupa care copilul merfge schiopatat sprijinindu-se mai mult pe marginea externa a piciorului. Durerea apare numai in timpul mersului la inceput, dar mai tarziu apare si in timpul noptii, ceea ce face ca somnul copilului sa fie agitat si adesea sa planga. -RX. este totul. Scafoidul este modificat, redus la un sfert din volumul osului normal, in vreme ce celelalte oase ale piciorului au aspect normal. Nucleul scafoidului este mic, turtit anteroposterior, de forma biconcava, cu marginile neregulate, dintate. Structura osului este modifivata: condensare. -evolutie benigna mergand spre vindecare.. Simptomele clinice pot disparera dupa citeva saptamani, luni sau chiar ani. -Tratamentul este conservator: sustinator de bolta plantara. Daca exista forme rebele, aparate ghipsate de mess cu bolta plantara mulata pt 3-4 sapt. Urmate de talonete.

Osteonecroza apofizei calcaneului Boala Sever

-Sever a aratat ca boala se datoreaza unei tractiuni musculare excesive asupra apofizei calcaneene. -boala apare mai frecvent la baieti de 8-14 ani in general bine dezvoltati. Adesea in anamneza se mentioneaza existenta unor momente de eforturi musculare intense. -clinic, durere, ce apare mai intens la sarituri, urcatul scarilor, ridicatul pe varfurile picioarelor, mai puternica la palparea calcaneului si schiopatare. -RX. necroza a nucleului apofizar cu condensare accentuata, uneori fragmentat cu margini zimtate. -dg. Cert se pune pe rx. -evolutie benigna -tratament: ridicarea tocului incaltamintei cu 1-2 cm, sau aplicarea unei talonete, intrerupera sportului pina ca terminarea cresterii, antiiflamatorii, antialgice.

Osteonecroza capului metatarsienului II Maladie KohlerII

-mai frecventa la fete 12-20 ani si intereseaza capul metatars II, mai rar III si cu totul exceptional pe IV. Afectiunea se intalneste mai frecvent la cazurile la care metatarsianul II este mai lung. -frecventa mai mare la dansatori si la croitorerse ce folosesc masina de cusut. -clinic: debut insidios prin dureri la miovelul capatelor metatarsienelor II si III, dureri care se acutizeaza la sprijinul pwe antepicor si la urcatul scarilor. Uneori pe fata dorsala aantepiciorului apare o tumefactie. Din cauza durerilor, mersul este schiopatat, pacientul calcand pe marginea externa. Dupa un timp, luni, durerile dispar si reapar dupa ani odatra cu instalarea artrozei.

Osteonecroza capului metatarsienului II Maladie KohlerII

-RX.; in perioada de stare capul metatarsianului apare turtit largit cu spatiu articular mai mare. Pe masura ce leziunile avanseaza apare constant un semn: semnul Axhausen: largirea metafizei si a portiunii alaturate a diafizei. -Pe Rx. capul afectat al metaII este situat sub linia orizontala care trece prin extremitatea capetelor metatarsienelor I si III -Dg. Dif.: in primul rand cu boala Morton, determinata de un nevrom situat pe fata plantara a antepiciorului in dreptul capului meta IV si care da dureri paroxistice. - cu artropatia diabetica -Tratament: incaltaminte cu taloneta cu sustinator retrocapital. In formele acute dureroase se poate aplica ap. Gipsat cu bolta plantara mulata. -In cazul in care nu se obtine o ameliorare evidenta se poate intervenii chirurgical, practicandu-se op. Mau, rezectia bazei metatarsianului respectiv pentru a scurta osul si a scoate de sub presiune capul acestuia. -modelarea capului artrozic.

Osteonecroza idiopatica a capului femural Necroza aseptica idiopatica a capului femural

Boala Chandler
Etiologie: intre 40-60 ani la barbati 4/1 fata de femei. Este adesea bilaterala da la inceput sau devine secundar in proportie de 30%. Simptomatologie: -dureri la nivelul soldului cu iradiere in genunchi sau pe fata interma a coapsei in special in timpul mersului; de asemenea, la reluarea mersului, dupa un repaus mai indelungat, primii pesi sunt durerosi si se insotesc si de schiopatare. Debutul dureros poate sa fie brusc, dar de multe ori durerea debuteaza insidios cu accentuarea ei in prima jumatate a noptii. -Mersul este schiopatat

Necroza aseptica idiopatica a capului femural

Etiologie: intre 40-60 ani la barbati 4/1 fata de femei. Este adesea bilaterala da la inceput sau devine secundar in proportie de 30%. Simptomatologie: -dureri la nivelul soldului cu iradiere in genunchi sau pe fata interma a coapsei in special in timpul mersului; de asemenea, la reluarea mersului, dupa un repaus mai indelungat, primii pasi sunt durerosi si se insotesc si de schiopatare. Debutul dureros poate sa fie brusc, dar de multe ori durerea debuteaza insidios cu accentuarea ei in prima jumatate a noptii. -Mersul este schiopatat

Examen Radiologic 4 stadii: stadiul I (necroza). Radiografia este normala - stadiul II: (condensare): stadiul III: (sechestrare si infundare): stadiul IV:(artroza):

Examen Radiologic
STADIUL I: Radiografie normala Clinic, dureri la nivelul regiunii inghinale ce iradiaza in genunchi, calmata de antiinflamarorii, de repaus, dar care reapare la efort.

Examen Radiologic

- stadiul II: (condensare): densificarea capului femural la polul superior si care prezinta la partea ei inferioara o banda opaca in forma de semiluna, cu concavitatea orientata in sus, care marcheaza limita inferioara a zonei necrozate;

1. turtirea segmentara a polului superior al capului femural, redusa uneori la un mic defect al capului femural. 2. dercalajul de nivel al suprafetei capului care intrerupe brusc conturul rotunjit al acestuia si marcheaza zona necrozata de zona vie. 3. aspectul de coaja de ou: linie clara situata sub corticala pe care o separa de osul subiacent. Imaginea de coaja de ou apare evidenta pe rx. de profil a soldului.

stadiul II: (condensare): infundarea zonei necrozate care apare mai tarziu dar este mai caracteristica si care se prezinta sub 3 aspecte:

Banda clara care delimiteaza o lentila osoasa care apoi este fragnetata si infundata si care cu timpul se resoarbe ajungand la o amputare a capului inpartea superioara. La aceste semne pozitive trebuie adaugate cele trei

stadiul III: (sechestrare si infundare):

semne negative:
-lipsa alterarii cotilului -lipsa pensarii interliniumului articular -lipsa osteofitozei.

stadiul III: (sechestrare si infundare):

stadiul IV:(artroza):

capul femural este turtit, neregulat. Cotilul nu se mai adapteaza la presiuni si conturul capului incepe sa se deformeze. Cu timpul semnele radiologice negative se pozitiveaza si apare coxartroza.

EXAMENE PARACLINICE
Examen radiologic Dg. Rx trebuie facut pe mai multe incidente pentru a se vedea marimea zonei de necroza: - fata cu membrul pelvin rotat intern - profil - flexia a coapsei pe bazin la 30 si 45 grade ( pt a vedea sfericitatea capului si daca zona de necroza iese de pe suprafata portanta).

Examen radiologic la o NACF st.II: rgf de fata (jos) rgf profil (dr sus) rgf la 30 grade (dr jos)

EXAMENE PARACLINICE

Examen computer tomograf:

- mult mai utila pentru ca poate pune dg de necroza in stadiu incipient in care rx nu deceleaza modificari ale capului femural. - arata modificarile care apar in stadiul II sau III oferind indicatii asupra structurii cotilului ( are rol in orientarea tipului de artroplastie de sold) Scintigrafia medulara cu Tehnetiu 99 este in masura sa ne informeze precoce asupra aparitiei necrozei ( este pozitiva la 24 ore dupa ischemie).

NACF st.II pe CT

Examen RMN stanga NACF st.II, dreapta NACF st.III

Examen RMN stanga = normal, dreapta= NACF st.II

TRATAMENT
Tratament numai chirurgical: In stadiul I: foraje In stadiul II: - osteotomie de medializare. Pauwels., cu rolul de relansare a vascularizatiei la nivelul capului. - artroplastia cu proteza bipolara. In stadiul III: - daca capul isi pastreaza sfericitatea sau pe rx in flexie la 30 grade, zona de necroza iese de sub suprafata portanta, se poate face osteotomie de derotare (Sugioka): osteotomie intertrohanteriana cu o sectiune circulara a capsulei la insertia pe cotil si da fragmentului cervicocefalic o rotatie anterioara de 45 grade, pentru a indeparta zona necrozata, care de obicei se situiaza pe partea superoanterioara a capului femural. Este greu de efectuat. Unii autori fac asa numitele osteotromii de flexie. - artoplastie cu proteza bipolara, daca capul pe CT este sferic si nu exista afectari ale cotilului; - artroplastie cu proteza totala necimentata, daca este afectat si cotilul. In stadiul IV: - artroplastie cu proteza totala.

In stadiul I si II se practica foraje, sub RxTV, cu trefine de 8-12 mm. Pe imaginea din dreapta se vede controlul post interventie, pe RMN.

Forajele sunt completate de unii chirurgi: fie cu grefe de os spongios, introduse post foraj, fie cu injectarea a 300 ml de maduva outoloaga, centrifugata ( pe multiple foraje de 3 mm) Fie cu injectarea de proteine osteoinductoare Fie cu ciment acrilic.

Foraje in st.II/III complectate cu aport de grefe spongioase

Pacient de 40 de ani care s-a prezentat initial cu o NACF st.II si la care s-au efectuat foraje a dezvoltat intr-un an o agravare a bolii. Daca nu se intervenea in st.III evolutiv, pacientul dezvolta o coxartroza

PACIENT CU RADIOGRAFIE CVASINORMALA, DAR CU DURERI LA NIVELUL REGIUNII INGHINALE, CU IRADIERE IN GENUNCHI, LA CARE C.T. ARATA ST. II SI CARE A FOST OPERAT CU PROTEZA BIPOLARA

Tratament chirurgical:IN STADIUL III

- daca capul isi pastreaza sfericitatea sau pe rx in flexie la 30 grade, zona de necroza iese de sub suprafata portanta, se poate face osteotomie de derotare (Sugioka): osteotomie intertrohanteriana cu o sectiune circulara a capsulei la insertia pe cotil si da fragmentului cervicocefalic o rotatie anterioara de 45 grade, pentru a indeparta zona necrozata, care de obicei se situiaza pe partea superoanterioara a capului femural. Este greu de efectuat. Unii autori fac asa numitele osteotromii de flexie. - artoplastie cu proteza bipolara, daca capul pe CT este sferic si nu exista afectari ale cotilului; - artroplastie cu proteza totala necimentata, daca este afectat si cotilul. In stadiul IV: - artroplastie cu proteza totala.

: osteotomiile intertrohanteriene de valgizare, varizare sau medializare cu scopul de a schimba raportul de forte , de revascularizatie a zonei subcondrale si in special antalgic. Azi nu se mai practica din mai multe motive: stopeaza evolutia artrozei o perioade de 7-10 ani dupa care modificarile repornesc eventualele artroplastii sunt mult mai dificile de efectuat din cauza medializarii

COXARTROZA POST OSTEOTOMIE DE MEDIALIZARE IN URMA CU 5 ANI, PENTRU O NACF ST.II/III, LA CARE S-A PRACTICAT ARTROPLASTIE

OSTEOTOMIE DE FLEXIE LA UN PACIENT DE 32 ANI CU NACF ST II CARE DUPA 18 ANI A DEZVOLTAT O COXARTROZA

OSTEOTOMIE DE FLEXIE BILATERALA LA UN BARBAT DE 27 ANI CU NACF ST. III, LA CARE DUPA 6 ANI S-A INTERVENIT PRIN ARTROPLASTIE CU PTNC

NACF ST. IV OPERATA CU PTNC PE AMBELE SOLDURI. LA INTERVAL DE 6 LUNI

artroplastie cu proteza totala necimentata, daca este afectat si cotilul si capul nu mai este sferic.

COXARTROZA POST NACF ST. IV LA UN PACIENT DE 45 DE ANI: ARTROPLASTIE CU PTNC BILATERAL

PROTEZA PARTIALA RESURFASAGE LA O NACF ST.II/III: CONTROL POSTOPERATOR

IMPLANT RESURFASAGE LA O NACF ST.II/III: CONTROL POSTOPERATOR: IN STANGA, CONTROL LA 6 LUNI, IAR IN DREAPTA, CONTROLUL LA 6 ANI DE LA INTERVENTIE (PROFIL SI FATA)

Epifizioliza femurala superioara

= coxa vara esentiala= caracterizata prin: -aparitia in perioada prepubertala -constituirea unei deformatii a regiunii cervicocefalice a femurului -prezenta unei leziuni primare a cartilajului de conjugare a extremitatii superioare a femurului care, pierzand din coeziunea sa normala, nu mai fixeaza suficient de solid epifiza femurala, permitand deplasarea acesteia ( epifizioliza).

Mecanismul de aparitie a epifiziolizei primare

Schematic, o miscare brusca,de derotare, o cadere pe un sold cu cu o leziune primara a cartilajului de conjugare, poate duce la lezarea arterelor capsulare posterioare

Vascularizatia epifizei superioare a capului femural provine in mare parte din vasele retinaculului postero-superior al sinovialei si care vin din partea profunda a sinovielei spre partea posterioara si craniala a colului femural. Orice deplasament epifizar duce la ruperea vaselor postero superioare. In acest caz ,epifiza se hraneste mai departe prin rarele anastomoze din retinacul inferior si artera ligamentului rotund.

Epifizioliza femurala superioara

Etiologie: varsta 12-16 ani pt baieti si 10-14 ani pt fete sex: masculin mai frecvent lezat: 4/5 copii sunt de sex masculin. Localizare: 2/3 din cazuri cu localizare la soldul stang. La 23% localizarea este bilaterala cu debut intre ele de cateva luni. Simptomatologie: adolescent de sex masc, robust mai exact greoi cu obezitate adipozogenitala limitata la trunchi bazin si radacina membrelor. (50%).

Debut acut sau progresiv.

Debut acut: durere accentuata si impotenta

functionala completa care survine spontan sau dupa o miscare brusca sau dupa o cadere usoara. Semnele clinice amintesc de o fractura de sold: membrul pelvin in rotatie externa si adductie, imposibil de miscat rapid si dureros. Anamneza evidentiaza prezenta unor episoade dureroase si usoara schiopatare in sapt premergatoare debutului. O radiografie efectuata acum este normala.

Debut acut sau progresiv.

Debut progresiv: mai frecvent si se exprima printr-o

durere intr-un membru pelvin cu localizare la sold sau mai adesea la genunchi, si schiopatare. Obiectiv semnul clinic constant este limitarea rotatiei interne, in timp ce rotatia externa este mult mai ampla decit la soldul opus. Flexia este posibila intr-un sector limitat, dincolo de care rotatia externa concomitenta devine obligatorie. (semnul Drehman).

perioada de stare

In perioada de stare la inspectie se constata o amiotrofie, adductie si rotatie externa a membrului bolnav. Semnul Trendelenburg este prezent. In timpul mersului bolnavul incruciseaza membrele pelvine iar in pozitie de sezut, incruciseaza gambele. Membrul pelvin bolnav este mai scurt.

EXAMENUL RADIOGRAFIC SE FACE OBLIGATORIU DE FATA SI DE PROFIL, LA AMBELE SOLDURI Pe radiografia din stanga se observa deplasarea in coxa valga a epifiziolizei, mai rara, iar pe radiografia de profil se vede o epifizioliza care nu apare pe radiografia de fata.

Examen radiografic
largirea cartilajului de conjugare; modificarea structurii metafizei colului al carui contur devine flou; dublu contur al marginii inferioare a colului; rectitudinea marginii superioare a colului care normal este concava; diminuarea inaltimii semilunai epifizare; marginea superioara a colului, prelungita intern, sectioneaza numai o mica prelungire a epifizei (linia Klein); masurarea deplasarii epifizei masurarea unghiului de deplasare.

largirea cartilajului de conjugare; Modificarea structurii metafizei colului al carui contur devine flou; dublu contur al marginii inferioare a colului; rectitudinea marginii superioare a colului care normal este concava; diminuarea inaltimii semilunei epifizare;

Examen radiografic

Examen radiografic
Marginea superioara a colului, prelungita intern, sectioneaza numai o mica prelungire a epifizei (linia Klein); Masurarea deplasarii epifizei Masurarea unghiului de deplasare.

Examen radiografic

Masurarea unghiului de deplasare, prin calcularea unghiului Southwich: pe incidenta de profil: Tangenta la suprafata metafizo-epifizara si axul femurului

Ex Rx este caracteristic: baza epifizei basculate are pe rx de fata un aspect eliptic, proiectandu-se pe umbra colului care din cauza rotatiei externe, pare scurtat. Unghiul de inclinare cervicodiafizar este normal inflexiunea producandu-se intre cap si col: coxa vara epifizara.

Examen radiografic

Tratament

Tratament ortopedic: repaus la pat, tractiune la planul patului in pozitie de abductie si rotatie interna pina la disparitia durerii urmat apoi de deplasare fara sprijin pe membrul pelvin bolnav cu ajutorul carjelor sau a unor aparate cu sprijin pe ischion. Tratamentul este indicat numai in formele usoare de epifizioliza in care modificarile rx sunt minore sau nu apar.

Tratament Tratamentul chirugical de electie. El isi propune sa imobilizeze, sa previna o deplasare ulterioara sau sa reduca deplasarea initiala producand o sutura precoce a cartilajului de crestere. Cand deplasarea este sub 30 grade, fixare cu brose in snop. Cand deplasarea este mai mare se face reducere singerinda si fixare cu brose. Daca alunecarea este mai veche si stabilizata se face osteotomie de corectie: osteotomie intertrohanteriana de valgizare, antetorsiune,si o flexiune a extremitatii superioare a femurului.

Figure 2 : Les diffrentes phases du protocole de rduction progressive du dplcement piphysaire par traction.

De cele mai multe ori, tratamentul este combinat: extensie al planul patului in abductie si rotatie extena fortata pana la disparitia durerilor (3-6 sapt), dupa care se intervine chirurgical fixandu-se alunecarea cu snop de brose sau suruburi. Post operator, se permite sprijinul la 6 sapt. cu incarcare treptata.

Tratament
Urmareste sa previna sau sa corecteze deplasarea epiofizara,singurul element periculos al bolii

Tratament

Tratament

Tratament
Osteotomii etajate de corectie a unei coxa vara epiofizara intr-o epiofizioliza cronica si fixare cu brose infiletate

Complicatii

Grabirea tratamentului, prin incercarea de reducere pe masa si fixare, poate duce la esecuri, prin necroza vasculara continuata cu cea osoasa

OSTEOCONROZA SOLDULUI Boala Leeg Perthes Calve Coxa plana

Etiologie: 4/1 pt baieti intre 3-11 ani. Doua perioade: una 3-6 ani si ala la 8-9 ani. -apare la unul din solduri, iar la 10% apare bilateral.

Patogenie
-initial are loc un episod ischemic de cauza necunoscuta care produce necroza avasculara a capului femural pe o zona . Ca urmare a ischemiei, osificarea encondrala a cartilajului epifizar si a cartilajului de crestere inceteaza temporar in timp ce cartilajul articular, nutrit de catre lichidul sinovial continua sa creasca. Pe Rx se vede o largire a spatiului articular si un nucleu de osificare mai mic la soldul afectat. Apare faza de revascularizatie cu refacea osului necrotic care incepe de la periferie, din zona subcondrala, care daca rezista duce la vindecare fara descoperirea necrozei. Daca zona in curs de remaniere, subcondrala nu rezista, apare fractura si boala este manifesta clinic.( pana atunci a fost asimptomatica).

Simptomatologie

durere adesea moderata care mai mult jeneaza mersul, decat il impiedica. Frecvent durerea incepe la nivelul genunchiului si poate sa persiste saptamini sau luni. Este exacerbata de activitate si calmata in repaus. -schiopatarea discreta totdeauna prezenta. -semn Trendelenburg este pozitiv. -atrofie usoara a musculaturii coapsei. -rotatia interna, flexia si abductia sunt limitate.

in Perthes clinica nu este nimic, radiologia este totul (Mouchet).

Faza 1: la nivelul capului femural, apare o zona de transparenta, asemanatoare cu o zgarietura de unghie, paralela cu suprafata subcondrala a epifizei femurale = semn patognomonic. O turtire a polului superior extern al capului si densificarea nucleului epifizar. La nivelul colului se obs largirea regiunii metafizare. La nivelul acetabulului; largirea interliniumului articular

Faza 2: opacitate , fragmentare si turtirea nucleului epifizar. Tomografia poate furniza si ea aspecte ale bolii, mai ales daca este 3D sau se face impreuna cu arteriografia.

Aspect de faza II

Faza 3: de vindecare: prezenta de neotesut osos, conturul exterior al nucleului epifizar devine din nou neregulat. Col larg si scurt. Acetabul modificat adaptat la capul femural lat si turtit.

Aspect radiologic de Phertes in faza III (vindecare)

Clasificare: Catterall 4 grupe: Grupa 1:numai partea anterioara a capului femuralk este afectata. Fr subcondrala este vizibila pe rx cu coapsa flectata la 30 grade. Grupa 2: fractura subcondrala este vizibila pe Rx fata. Fractura este centrala si nu implica marginea laterala sau mediana a epifizei. Grupa 3: fractura subcondrala prinde si marginea laterala a epifizei Grupa 4: fractura prinde toata epifixa.

Salter si Thompson: grupa A: sub din epifiza este implicata Grupa B: peste epifiza implicata

Evolutie: influentata de factori

Varsta la care apare boala: de obicei la copii sub 5 ani, formele usoare sunt frecvente si rezultatele sunt bune cu durata de refacere scurta; Intinderea si localizarea necrozei cu trei tipuri de evolutie: - evolutie abortiva, in care semnele radiologice de debut dispar la cateva luni de la aplicarea tratamentului conservator. - evolutie spre necroza partiala (grupa I si II Catteral) - evolutie spre necroza totala a nucleului, cu durata de reconstructie lunga si prognostic nefavorabil; Momentul aplicarii tratamentului Evolutia congruentei articulare: - forma spontan centrata: evoluiaza favorabil sub tratament cu rezultate bune - forma excentrata: cu evolutie nefavorabila daca nu se aplica metode de centrare

Evolutie:
de 3-4 ani si daca este de grupa B aproape intotdeauna lasa o turtire a capului femural in forme de ciuperca sau de tampon de vagon, cu incongruenta articulara care duce in timp la artroza.

PROGNOSTIC Exista cinci semne de risc: head at risk Semnul Gage: Apare ca o imagine clara pe partea laterala a epifizei insotite de modificari adiacente ale metafizei

PROGNOSTIC excentrarea capului femural calcificari externe

PROGNOSTIC
leziuni metafizare starea cartilajului de conjugare

VALOAREA PROGNOSTICA A SEMNELOR RADIOLOGICE In stadiul precoce, absenta sau evolutia favorabila a excentrarii constituie elemente de prognostic bun. Revenirea la normal a spatiului cartilaginos ( evidentiat prin artrografie), este un semn de prognostic bun.

VALOAREA PROGNOSTICA A SEMNELOR RADIOLOGICE Volumul necrozei si topografia colapsului epifizar influenteaza rezultatul astfel: Cu cat necroza este mai intinsa, cu atat evolutia este mai lunga si pericolul aparitiei deformatiei este mai mare; Prognostic nefavorabil cand este afectata mai mult de 1/3 din epifiza anterolaterala

VALOAREA PROGNOSTICA A SEMNELOR RADIOLOGICE

Excentrarea epifizei este cel mai important element de prognostic. Ea apare mai ales in formele intinse, la copii peste 6-7 ani, in formele cu leziuni metafizare intinse. Excentrarea se evidentiaza prin masurari radiografice: - largirea spatiului articular intern este data de ingrosarea cartilajului articular cotiloidian si femural - depasirea laterala a capului femural ( este proportionala cu largirea spatiului articular intern si marirea epifizei si a metafizei

Tratament: principii
Recentrarea soldului pentru a pastra congruenta cap cotil, care joaca un rol pimordial in refacerea epifizei (cotilul si epifiza se influenteaza reciproc in cursul dezvoltarii soldului). Descarcarea soldului in perioada cand epifiza este fragila si exista riscul tasarii. Pastrarea mobilitatii soldului care favorizeaza hranirea cartilajului articular.

Tratament: sa fie cat mai precoce si are ca scop obtinerea unui sold cat mai normal posibil. Tratamentul ortopedic: tratamentul de baza. El trebuie sa asigure repausul soldului in timpul soldului iritabil ca urmare a fracturii subcondrale. Se folosesc aparate oropedice cu sprijin ischiatic care permit mersul fara sprijin pe membrul pelvin bolnav. Durata lui este de ani pima la formarea noului sold congruent.

Tratamentul chirurgical: are ca SCOP ACOPERIREA INTEGRALA A CAPULUI FEMURAL. -osteotomii femurale de varizare si derotare care au ca scop pe de oparte centrarea capului femural si pe de alta parte revascularizatia lui. Ele sunt indicate in cazurile de osteocondrita cu cap excentric de fragmentare. -osteotomiile bazinului tripla osteotomie Salter la copii sub 9 ani. - Chiari la copii peste 10 ani. -artroplastiile de sold cu PTNC pentru sechelele si fenomenele de coxartroza ce apar la tinerii adulti.

Tratamentul chirurgical

tripla osteotomie Salter la copii sub 9 ani

OSTEOTOMIE DE BAZIN CHIARI

la copil peste 9 ani

DISPLAZIE SPONDILO EPIFIZARA

DISPLAZIE SPONDILO EPIFIZARA

CHIST OSOS SOLITAR

simptomatologie saraca: fractura -Rx extremitate osoasa marita intoate lanurile ocupata de o arie clara, omogena cu contur regular, perfect inchisa de o corticala subtire4 dar bine delimitata.Osul din jur are o structura normala. Cartilajul de crestere limiteaza intinderea chistului spre epifiza.Inspre diafiza, bine delimitat cu aspect de fund de pahar. - evolutie indelungata cu vindecare dupa fractura. - tratamentaa; chiuretaj si plombare cu grefe osoase.

DISPLAZIA FIBROASA Jaffe Lichtenstein

-rara cu predilectie la adolescentii de sex feminin -Sunt descrise 3 forme: 1.- forma poliostica: cea mai frecventa: localizare unilaterala, predominent la membrul pelvin, cuprinzand de preferinta reg proximala a femurului 2-forma monostica cu localizare predilecta la membrul pelvin 3- sindromul Albright: displazie fibroasa oligoosoasa+ hiperpigmentare cutanata prin pete de melanina cu aspect de cafea cu lapte situate unilateral de partea leziunilor osoase + pubertate precoce cu aparitia caracterelor sexuale secundare.

DISPLAZIA FIBROASA Jaffe Lichtenstein

Clinic:semne osoase , semne cutanate si semne endocrine 1. Semne osoase: Tumefactia Durere cu caracter intermitent Incurbari diafizare, asociate cu inegalitate de lungime a membrelor inferioare Fractura pe os patologic. Daca localizarea este faciala poate aparea asimetria fetei, uneori exoftalmie sau infundarea globilor oculari.

Examen clinic 2. Semne cutanate Arii cu pigmentare anormala, caf au lait, de dimensiuni variabile pe o piele normala, prin depunerea in exces a melaninei in celulele bazale ale epidermei. Localizarile mai frecvente sunt pe spate, umeri, fese, fata. Petele hiperpigmentare apar in formele poliostice si localizarea lor corespunde cu localizarile osoase.

Examen clinic 3. Semne endocrine: Crestere accelerata cu maturarea rapida a cartilajului de conjugare, ce duce la micsorarea taliei. Tulburarile de crestere sunt neomogene, putand duce la inegalitate de lungime a membrelor inferioare. Pubertate precoce hipertiroidie

Osteoliza pura, transparenta,cu numeroase insule cu os de neoformatie, si chiar lobuli cartilaginosi. Trabeculatia osului de neoformatie are o densitate variabila, cu aspect de filigran. Tesutul fibros se dezvolta centromedular, erodand fata profunda a corticalei pe care o sufla si o subtiaza.

Examen radiologic

Existenta unor mici insule calcificate denota prezenta unui tesut fibros. Cavitatea medulara se largeste, iar corticala se subtiaza dar nu exista reactie periostala. Apar incurbari ale diafizelor.

Existenta unor mici insule calcificate denota prezenta unui tesut fibros.

SCINTIGRAFIA OSASA POATE ARATA DACA DISPLAZIA FIBROASA ESTE OLIGO SAU POLIOSTICA RMN-UL ARATA FIDEL INTINDEREA LEZIUNILOR SI STAREA CORTICALEI

Biologic : crestere moderata a fosfatazei alcaline

Tratament: osteotomii de corectie si armare cu tije centromedulare +- grefe osoase.

BOALA PAGET =OSTEODISTROFIE CRONICA DEFORMANTA PROGRESIVA.

apare intre 50-60 ani predominent la barbati. -ca patogenie: vasculara. -localizare: vertebre si oasele lungiEx.Rx: caracteristic si pune singur dg. : os incurbat, fibrilar, vatuit sau scamosat. Craniiul cu tabliile ingrosate. Ex laborator: fosfataza alcalina crescuta, hidruxiprolinurie.

Simptomatologie: - debut lent cu dureri difuze aparute cu multi ani in urma, care cresc progresiv in intensitate si sunt intercalate de pusee cu caracter inflamator. Apar treptat deformari caracteristice: osul se hipertrofiaza global, se incurbeaza si devine fragil=fractura. Localizarea este evidenta la membrele inferioare unde tibia se incurbeaza in plan sagital iar femurul in plan frontal. Bolnavul merge dificil, oboseste. Craniul se deformeaza si bombeaza.= semnul palariei ( bolnavul constata cu stupoare ca palaria pe care o purta devine mica.)

Tratament Tratament pentru oprirea bolii nu exista. Paleativ: radioterapie profunda in doze totale de 3000-5000 r, antialgice, antinflamatorii, calcitonina. Toate reduc si raresc puseele acute. Osteosinteza fracturilor Tratamentul chirurgical la tineri pentru corectii osoase cu grefe spongioase pentru intarire dar care cu timpul se pagetizeaza.