Cuprins

1. Noiunea de bioetic, originea, obiectul de studiu i traseele ei de dezvoltare2 2. Medicul i actul medical din premisa etic..3 3. Autoritatea lucrtorului medical i ncrederea pacientului..4 4. Taina profesional i condenialitatea n asistena medical.6 5. Etica monologului i a dialogului.........................................7 6. Problema etic a avortului n sntatea public.10 7. Aspecte etice ale medicinei reproductive...11 8. Studii de caz..13

1. Noiunea de bioetic, originea, obiectul de studiu i traseele ei de dezvoltare Este considerat fondator al bioeticii biologul i oncologul american Van Rensselaer Potter (19112001), care utilizeaz acest termen n anul 1970, n articolul su Bioetica tiin a supravieuirii, iar n anul 1971 l extinde n lucrarea Bioetica o punte spre viitor. Autorul este ferm convins c etica nu trebuie s e limitat doar la relaiile interumane, ci asupra biosferei ntregi, pentru a regla implicarea omului n diverse domenii de manifestare a vieii. Ideea principal a bioeticii const n faptul c valorile general-umane nu trebuie studiate separat de realitatea biologic, deoarece omul rmne totui parte a naturii, el are nevoie de hran sntoas, aer curat i ap pur, precum i de natur slbatic, fr de care este greu de imaginat o nalt calitate a vieii. El nu poate tri fr animale, pduri, ruri, soluri care reprezint nu doar resurse ecologice, ci i condiia de baz pentru supravieuire, de asigurare a sntii publice. Bioetica reprezint modul de reziliere a conictelor dintre medicina tehnologic nou i etica veche, adic prin esena sa, ea nu se ndeprteaz de etica medical clasic, ind nevoit doar s controleze ntr-o manier mai autoritar, evoluia i utilizarea biotehnologiilor. Exist i prerea c bioetica ar aprut ca rezultat al procesului de la Nrenberg (1947), cnd a devenit cunoscut adevrul despre activitile medicilor naziti. Atunci au fost ucii circa 70.000 de oameni cu handicap zic, bolnavi psihic, persoane considerate inutile pentru societate btrni, alcoolici, igani, evrei care au fost supui unor experimente i chinuri groaznice, scopul dovedindu-se a unul din cele nobile: dezvoltarea tiinelor biomedicale i cutarea unor tratamente eciente. Bioetica ncepe s e studiat ca domeniu tiinic interdisciplinar, ca mod de via i nu doar ca orientare etic. n dependen de aceasta fenomenul de Bioetic este abordat astzi sub dou aspecte: ngust i larg. O astfel de interpretare duce la divizarea bioeticii n: bioetica general i bioetica medical (etica biomedical). O interpretare larg a bioeticii reiese din inevitabilitatea extinderii sferei cunotinelor etice asupra biosferei cerin extrem de important a revoluiei noosferice contemporane. O dat cu dezvoltarea progresului tehnico-tiinic, o dezvoltare intens cunoate nu doar etica profesional (etica medicului, inginerului, ziaristului, pedagogului, savantului etc.), ci i cunotinele etice integrale ce se refer att la relaiile interpersonale, ct i la relaiile omului cu mediul ambiant cu lumea vegetal, animal, biosfera n ntregime, chiar i cu artefactele. Problema supravieuirii poart un caracter global i este determinat de posibilitatea atingerii unui echilibru static al lanului natur-om-sntate-tehnic, precum i de excluderea contradiciilor antagoniste dintre colectiv i personalitate, dintre interesele comunitii i cele individuale, dintre drepturi i obligaii. Problemele ecologice existente nu vor rezolvate nici cu cele mai performante mijloace tehnologice pn nu va determinat cauza i esena lor. n sens ngust, bioetica este concentrat n jurul relaiei medic-pacient, asupra problemelor etice ce apar n prezent o dat cu implantarea intensiv n practica medical a noilor tehnologii performante, scientofage. Astzi se determin trei direcii principale de activitate n bioetic. Prima direcie este ndreptat spre discutarea pe larg a problemelor bioetice n mass-media, analiznd teme precum descoperirile biotehnologice, distribuirea resurselor n sistemul sntii publice, cazuri medicale concrete cu impact legal etc. Cea de a dou direcie lucreaz n crearea comitetelor de bioetic, care devin o necesitate i un imperativ al asistenei medicale contemporane. A treia direcie este dedicat reglementrii legislative a multor probleme bioetice.
2

2. Medicul i actul medical din premisa etic Prin noiunea de etic profesional se subnelege totalitatea de norme, prescripii, porunci, aprecieri, teorii tiinice, istoricete constituite, despre comportamentul corect al reprezentantului unei anumite profesii, despre calitile lui morale, care rezult din funcia social a profesiei, determinat de specicul datoriilor profesionale. Etica profesional este teoria despre moralitatea profesional ce reprezint concretizarea regulilor i normelor morale generale referitoare la diferite activiti umane. Etica profesional este menit s stimuleze contientizarea, conceperea de ctre reprezentanii anumitor profesii ale locului, rolului i destinaiei sale sociale, ale obligaiilor i datoriilor sale, s nvee s aprecieze critic faptele i aciunile sale, comparndu-le cu cerinele morale profesionale. La baza obligaiilor concrete ale reprezentanilor diferitor profesii se situeaz n principiu aceleai cerine morale, care nu exclud i cerinele specice ale moralei profesionale. De exemplu, pentru medic, cerina moral principal o constituie atitudinea delicat, atent, grijulie fa de bolnav; pentru savant, datoria profesional const n cutarea adevrului tiinic n scopuri mree ale umanitii. Bineneles c pot s aprea obiecii, conform crora cerinele nominalizate nu sunt ndeajuns de specice, precum c oamenii trebuie s aib o atitudine grijulie unul fa de altul, s e oneti, sinceri, echitabili. Fr ndoial, aa este, ns pronunarea delicateii, umanitii,responsabilitii tuturor profesiilor nu este identic, ea are specicul i nuanele sale. De exemplu, n profesia medicului, delicateea, umanitatea capt n cea mai mare msur caracterul cuvenit i au o scar de apreciere moral strict; cu alte cuvinte, tocmai aceste caliti trebuie s-i caracterizeze pe angajaii din sistemul sntii publice. Etica medical constituie o parte specic a eticii generale. Ea se ocup cu studierea rolului imperativelor etice n activitatea lucrtorilor medicali, constituie teoria despre valorile morale ale aciunilor i comportamentului cotidian al medicului. Obiectul eticii medicale este morala medical, sfera relaiilor morale reale n activitatea medical. Etica profesional medical constituie un sistem de norme i reguli morale care reglementeaz comportamentul medicului i al lucrtorilor medicali i care ntr-o form specic reect funciile sociale ale medicinei, relaiile medicpacient, medicmedic i medicsocietate. Etica medical, ca parte component, include i teoria despre datoria moral a medicului: deontologia medical. Normele deontologiei medicale sunt predestinate s reglementeze doar relaiile dintre medic i pacient, pe cnd normele eticii medicale reglementeaz i relaiile dintre medic i colectiv, societate, relaiile dintre nii lucrtorii medicali. Morala medical ca orice alt moral profesional este social determinat nu numai de calitile personale ale medicului, ci i de caracterul ornduirii sociale, de sistemul dominant al ocrotirii sntii, de prestigiul social al lucrtorilor medicali i de condiiile lor de munc. Particularitile concret-istorice ale moralei medicale sunt de asemenea determinate de totalitatea elementelor suprastructurii, de nivelul dezvoltrii tiinei i tehnicii n genere, de nivelul tiinei i al tehnologiilor medicale n special. Medicina este un sistem social integral autoreglator, a crui funcie specic const n asigurarea funcionrii normale a societii din punct de vedere al sntii membrilor ei. Prin medicin nu trebuie s se neleag doar activitatea practic a lucrtorilor medicali, medicina include i teoriile tiinice, concepii, moduri de gndire etc. Deci, problemele etice n medicin nu-s echivalente cu etica medicului. Etica medical nu poate calicat nici ca deontologie medical, deoarece etica i deontologia sunt noiuni diferite: etica accentueaz mai mult aspectele teoretice, iar deontologia cele aplicative. Etica este un domeniu ce cuprinde i problematica deontologic.
3

Etica medical are cteva nivele: (1) Etica medicinei: include problemele etice ce in de interaciunea medicinei i societii, cnd exprimarea concret a anumitor probleme morale i categorii etice depinde nemijlocit de medicin. n acest caz este vorba de probleme precum locul medicinei n progresul socio-moral al omenirii, importana i scopul medicinei, viitorului ei etc.; (2) Etica medicului: reiese din faptul c n sfera medical activeaz diferii oameni. De aceea contradiciile social-politice, idealurile umane i imperativele morale ale societii n contiina lor se reect n mod diferit, conducnd la diferite decizii. Apare necesitatea de a determina tiinic trsturile morale ale medicului, formele de comportare n diferite situaii morale, caracterul interaciunilor prilor subiective ale datoriei morale, responsabilitii, cinstei .a.; (3) Deontologia medical: conineprobleme specice lucrtorului medical cum ar interaciunile dintre medic i pacient, medic i rudele pacientului, medic i colegii de lucru, condenialitatea medical, greelile medicale etc. Apare problematica deontologiei, adic datoria profesional, riscul profesional etc. n medicin acioneaz normele i categoriile eticii generale virtutea, binele, datoria, responsabilitatea, cinstea, demnitatea .a. cu o manifestare specic. Aceasta se refer i la imperativele eticii: umanismul, colegialitatea, responsabilitatea lucrtorului medical fa de funciile sale etc. Etica medical impune o atitudine egal i echitabil pentru ecare pacient de a stabili anumit egalitate a tuturor oamenilor n faa bolii i a morii. Totodat, eticii medicale i sunt caracteristice anumite categorii specice: autoritatea lucrtorului medical, ncrederea pacientului, taina medical i greelile medicale. Categoriile eticii medicale reect particularitile atmosferei morale n practica medical i joac rolul poziiei cheie n reglementarea normativ moral n relaiile lucrtorului medical cu pacienii. De interpretarea i nelegerea noiunilor date n procesul instruirii medicilor depinde calitatea activitii profesionale viitoare. Medicina contemporan se deosebete din multe puncte de vedere de nivelul medicinei chiar i cu jumtate de secol n urm. Datorit progresului tehnico-tiinic n relaia lucrtor medical pacient sau cu rudele lui apar situaii care nu pot rezolvate cu ajutorul eticii medicale tradiionale. Se simte necesitatea elaborrii unor principii noi, norme, mult mai specice. Dup cum am menionat i n capitolul anterior apare o nou form de gndire etic n medicin cea bioetic care cerceteaz prolemele conictuale n vederea respectului vieii, autonomiei i demnitii ecrui individ pe parcursul ntregii vieii. 3. Autoritatea lucrtorului medical i ncrederea pacientului Medicina i-a creat o autoritate specic n societate, trecnd prin multe ncercri i conicte. La etapele iniiale ale comunitii umane cei care practicau medicina erau persoane srace, care acordau ajutor din propriile considerente, bazndu-se mai mult pe mister i credin. Cu timpul, aceste persoane sunt recunoscute de ctre comunitate prin elaborare de legi, coduri i regulamente profesionale. De exemplu, mpratul roman August, n anul 10 .H., stabilete o amend pentru cei care vor ofensa medicii. Putem ntlni multe armaii despre rolul i locul medicului n societate n crile antice cu coninut religios, n lucrrile multor loso cunoscui din diferite perioade istorice, precum i n dezbaterile savanilor contemporani. n India antic, medicul bun era considerat una din cele 14 pietre preioase druite de ctre cer. Tot aici se ntlnete i unul din primele coduri morale ale medicului care cere de la el un devotament total fa de pacient, indiferent de timp i motivaii. Caliti asemntoare sunt descrise i n codul medicului din China din perioada medieval, unde se vorbea despre egalitatea bolnavilor n faa medicului, care trebuie s ia o atitudine similar fa de orice bolnav, e el aristocrat sau srac, btrn sau tnr, frumos sau urt, prieten sau duman. Ignornd propriile probleme, medicul era obligat s ajute orice suferind, chiar pe timp de noapte, vreme nefavorabil, indiferent de starea personal.
4

Altruismul i profesiunea de medic au multe tangene. Istoria ne amintete despre marile personaliti altruiste care i-au druit ntreaga via pentru ndeplinirea vocaiei de medic. Amintim numele marelui medic Albert Schweitzer, despre care am vorbit n unul din paragrafele anterioare ca losof. El a mers benevol n junglele Africii, unde a creat un spital n care, pe lng tratament, orice suferind primea oricnd hran i ajutor. Banii pentru construcia spitalului i procurarea medicamentelor erau din venitul medicului, obinut prin publicarea crilor sau din banii acumulai de la concertele pe care le prezentase, ind i un talentat muzician. O mare parte din onorariul cuprins n premiul Nobel decernat n anul 1953 a fost alocat pentru construcia unui stuc pentru bolnavii de lepr din Africa. Vom aminti i numele cunoscutului profesor oftalmolog ucrainean L.L. Ghirman care tria i lucra cu crezul: Eu nu am ultima or de lucru, ci am ultimul pacient care ateapt s e consultat. Iar pe monumentul dedicat lui F. P. Gaaz, vestit medic rus care a trit i a activat n secolul al XIX-lea, este ncrustat fraza pe care el a lsat-o drept testament, murind n srcie: Grbii-v s facei bine! n societatea noastr, autoritatea medicinei se determin ca ind o protectoare a binelui i sntii oricrui membru. ns ea este format n baza atitudinii multor profesionii care au demonstrat prin exemple personale c profesia de medic, pe lng alte abiliti i standarde profesionale, necesit i crearea unei autoriti, fr de care este imposibil de activat n acest domeniu. Autoritatea specialistului din domeniul sntii publice depinde de pregtirea profesional i presupune un anumit prestigiu, reputaie, faim a acestuia. Ea se manifest prin cunotine i diferite capaciti. nainte de toate, prin profesionalism clinic se nelege miestria de a acorda ajutor calicat bolnavului. Autoritatea profesional depinde de asemenea i de posedarea intuiiei, ce joac un rol foarte important n recunoaterea proceselor patologice. n unele specializri cum ar chirurgia, traumatologia, stomatologia, otorinilaringologia etc. o deosebit semnicaie o are tehnica manual i diferite deprinderi n efectuarea unor procedee specice: de la aplicarea corect a unui pansament pn la intubare sau suturare. Pentru atragerea miestriei adecvate i autoritii profesionale, un medic are nevoie de cel puin 10-15 ani. Autoritatea este strns legat de categorii general-etice precum cinstea, demnitatea. Bolnavul apreciaz caliti la medic precum ncrederea n sine, linitea sueteasc, atitudinea serioas fa de munc, disciplina, bunvoina, optimismul, brbia, amabilitatea. Profesia medical este incompatibil cu duritatea, apatia, indiferena fa de oameni. Obinerea ncrederii pacientului este o condiie absolut necesar pentru activitatea rodnic a medicului. Din aceast cauz el are nevoie nu doar de cunotine speciale medicale, ci i de cunotine n domeniul psihologiei generale i medicale, al eticii, tehnicii informaionale, informatizrii sociumului .a. Scderea autoritii morale a medicinei (i a lucrtorilor medicali) submineaz bazele relaiilor de ncredere ntre bolnav i medic, ale posibilitilor de vindecare, ale tratamentului n genere. Bineneles, nu se cere medicului s joace teatru, ns, n interesul pacientului, el trebuie s nsueasc iscusina de a individualiza i diversica metodele de inuenare asupra psihicului acestuia. Astfel, pentru a insua ncredere, medicul trebuie s e mai puternic dect pacientul din punct de vedere moral. Aceast for va stimulat prin sigurana profesional i prin optimism.

O trstur pozitiv reprezint i ncrederea medicului n sine, ceea ce face s creasc autoritatea lui n ochii bolnavului, dar totodat ntrete simul demnitii sale personale i profesionale.Medicul va demonstra ntotdeauna stim fa de pacientul su, indiferent de vrsta, patura social, studiile sau starea nanciar ale acestuia. 4. Taina profesional i condenialitatea n asistena medical O categorie obligatorie a oricrei etici medicale o constituie pstrarea tainei medicale, ale crei coninut i funcie sociale sunt determinate de normele morale ale societii. Noiunea tain medical a aprut nc n antichitate i exist n medicin de cel puin 2500 de ani. Este organic legat de noiunile ncredere i datorie. Cnd crezul moral al bolnavului este ncrederea fa de medic, atunci crezul moral al medicului este datoria profesional. Datoria profesional n sntatea public l oblig pe lucrtorul medical s considere binele pacientului drept scop prioritar n exercitarea ndatoririlor de serviciu. Pstrarea tainei medicale devine un rspuns etico-moral al lucrtorului medical echivalent ncrederii bolnavului i un fel de achitare, rsplat pentru ncredere. Obligaiunea medicului de a pstra taina medical este prevzut i de legea Republicii Moldova despre ocrotirea sntii: lucrtorii medicali nu au dreptul s divulge informaia despre boala, viaa intim i familial a bolnavului. Taina medical mpreun cu dreptul la autonomie al pacientului iniiaz o nou categorie cea a condenialitii care provoac multe dileme etice n practica medical din diferite domenii specializate. i jurmntul lui Hippocrate reect importana condenialitii: Orice voi vedea sau auzi n timpul activitii profesionale sau n afara ei n legtur cu viaa oamenilor lucruri care nu trebuie discutate n afar nu le voi divulga acceptnd c toate acestea trebuie inute n secret. Condenialitatea nu constituia o problem n perioada sovietic, precum i pentru rile cu regim totalitar. Orice informaie individual devenea lesne public, chiar dac aceasta nu afecta regimul politic sau binele altor persoane. O dat cu recunoaterea drepturilor omului, a libertilor acestuia, atitudinea fa de intimitatea informaiei individuale s-a schimbat radical. Astzi, n documentele internaionale este tot mai des susinut concepia unei condenialiti protejate de lege. De exemplu, n Codul Internaional de Etic Medical din anul 1949 al Asociaiei Medicale Mondiale se prevede: Un medic trebuie s pstreze condenialitate absolut asupra tuturor lucrurilor cunoscute despre pacientul su, chiar i dup ce pacientul a murit Nerespectarea condenialitii este considerat n limbajul juridic o culp mpotriva umanismului medical. Cazurile de dezvluire a tainei medicale merit atenie sporit, ele trebuie analizate multilateral i apreciate principial. O dezaprobare deosebit trebuie s trezeasc situaia cnd o anumit informaie devine cunoscut n public datorit indiscreiei i plvrgelii medicilor. Exist situaii cnd n interesul pacientului sau al societii, excepiile sunt necesare. Discuii n legtur cu condenialitatea apar n numeroase procese intentate pentru defimare. Aadar, devine imposibil extrapolarea pe tot domeniul practicii medicale acestui imperativ, deoarece societatea modern reclam dreptul la informare. Exist cazuri cnd divulgarea secretului medical este dictat de ctre interesul i protecia altor indivizi sau a societii. De exemplu, Aadar, se deosebesc nite factori eseniali care determin importana condenialitii n multiple domenii medicale, n sntatea public n genere. 1. Primul factor este condiionat de aportul condenialitii n protejarea unei valori fundamentale ale ecrui individ a intimitii i a condenei. Fiecare om i are lumea sa interioar care include emoiile i sentimentele, amintirile i informaia despre particularitile individuale somatice, psihologice i sociale. Aceast parte a lumii
6

interioare este deschis doar unui cerc restrns de persoane apropiate sau poate ascuns chiar fa de toi. n procesul actului medical, medicul va aa anumite lucruri intime, condiie uneori necesar pentru a stabili un diagnostic i un tratament corect. Garania venit din partea medicului despre pstrarea condenialitii permite pacientului de a se deschide, fr frica c i va nclcat intimitatea. 2. Condenialitatea este i o condiie n protejarea statutului social al pacientului urmtorul factor determinant n asigurarea ecacitii sntii publice. Trim ntr-o lume imperfect, n care se poate ntmpla ca un diagnostic sau o oricare alt informaie medical condenial s stigmatizeze persoana, fapt care evident i va limita autodeterminarea sa social. n calitate de stigmatizare se poate utiliza, de exemplu, informaia despre prezena unor patologii mentale, infectarea SIDA, cancer, defecte genetice, orientarea sexual, dereglri sexuale, boli venerice etc. Devenind cunoscut, o astfel de informaie trezete reacii negative din partea majoritii membrilor societii, ce se va manifesta printr-o izolare a individului cu anumite probleme. Ca urmare, se formeaz un vacuum social, ind supuse unui anumit pericol valori umane cum ar demnitatea personal, respectul de sine etc. Regula condenialitii n sntatea public apr i interesele economice ale pacienilor, un factor determinant care reiese din cel precedent. Divulgarea informaiei despre anumite probleme ale unui pacient face ca acesta s sufere i pe plan nanciar. De exemplu, el poate nevoit s prseasc serviciul sau va pierde din clieni. Respectul condenialitii pacientului n asistena medical face posibil realizarea dreptului pacientului la autonomie un control efectiv al momentelor decisive din viaa sa. Un om va contientiza propria valoare contientizndu-se ca o persoan responsabil i autodeterminant numai atunci cnd va apt s-i controleze evenimentele din propria via. Aceasta este condiia libertii individuale, dependenei minime de fore externe, ce tind s-l manipuleze. Divulgarea informaiei medicale condeniale face persoana s se simt mult mai vulnerabil i dependent. Pstrarea condenialitii asupra informaiei medicale este o form de respect care trebuie acordat oricrui individ, fr discriminare. Medicul nu are dreptul s violeze viaa intim a celui examinat, cu att mai mult cu ct acesta se a ntr-o situaie reactiv, generat de problemele de sntate pe care le are. 5. Etica monologului i a dialogului Relaia medic-pacient a fost considerat ntotdeauna ca ceva specic, cu aspect particular de la caz la caz. n procesul stabilirii relaiei medic-pacient uxul de informaie este reciproc, bilateral i continuu. De aceea este reasc detalierea la ecare dintre ei. Din partea pacientului informaia va oferit prin imperativul uneia din categoriile eticii medicale ncrederea pacientului fondat pe sinceritate i adevr. Aceast comunicare va poseda un caracter intim i condenial. Au fost descrise recent dou moduri de abordare i de interaciune dintre medic i pacient. Este vorba despre modul paternalist care plaseaz medicul pe o poziie superioar pacientului, cu rol decisiv i tutelar i modul antipaternalist, bazat pe o relaie colegial, de comunicare. 1. Paternalismul (din lat. pater printe) prezint o relaie de tip monolog, ce debuteaz prin politic i ptrunde n cele mai intime sfere ale vieii sociale. Nici medicina nu a rmas n afara acestui proces, att partea teoretic, ct i cea practic, unde ideea paternalist domin o perioad ndelungat de timp (de la zorii civilizaiei pn n prezent). n acest model, informaia oferit de ctre medic va minor, cu un coninut succint, uneori neclar pentru pacient. Hotrrea este luat de medic, iar pacientul va trebui s primeasc i s accepte orice decizie, ind ferm convins c totul se face pentru binele su: modelul tehnic i cel sacral al medicinei. Acest tip de relaie a fost caracteristic statului sovietic i se ntlnete pn n prezent n rile ex-sovietice. Etica paternalist
7

presupune o limitare a informaiei oferite pacientului de ctre medic,propunnd o ncredere deplin pentru aciunile medicului i uneori chiar o ignorare a doleanelor pacientului. n acest model de interaciune, medicului i aparine decizia de a informa rudele sau persoanele apropiate despre starea pacientului, fr ca acestuia s i se cear consimmntul. Sunt ns cunoscute cazuri cnd pacientul nu dorete ca familia s cunoasc detalii privind patologia sa din diferite considerente.Paternalismul se poate manifesta i n altfel de cazuri, opuse celui menionat. De exemplu, n Japonia, rolul de mediator dintre pacient i medic, revine rudelor. Familia se manifest ca cel mai interesat interpret al maladiei pacientului, ea se transform ntr-un pacient integru al medicului, adic paternalismul medicului este substituit de cel al familiei, al crei rol este decisiv n dialogul medic-familie. 2. n lumea biomedical, n condiiile unei medicini comercializate i informatizate, astzi este mai des acceptat i rspndit al doilea tip de interaciune i abordare a relaiei medicpacient, cel antipaternalist sau al dialogului. n acest gen de comunicare uxul de informaie este deschis i bilateral. Modul de abordare nominalizat denete bolnavul drept un subiect responsabil i liber s ia decizii de importan vital i oportune pentru el nsui sau de a oferi informaia necesar lurii hotrrilor. Modul antipaternalist de interaciune poate realizat prin intemediul a dou mecanisme: interpretarea cu etica dialogului i acordul informat sau consimmntul informat. In relaia medic-pacient, informaia oferit pacientului, precum i forma interpretrii trebuie s e accesibil i simpl (bolnavul s e capabil s explice i altora). Medicul va explica pacientului starea sntii lui, cile posibile de tratament, riscul i probabilitatea reuitei ecreia. Specialistul va recomanda bolnavului cea mai accesibil i justicat variant de tratament, ns decizia nal este lsat pe seama pacientului. Sunt cunoscute cazuri cnd pacientul refuz tratamentul recomandat din motive personale (de exemplu, apartenena la anumite confesiuni religioase sau din motive nanciare). Medicul va trebui s gseasc o alternativ, fr a impune convingerile personale, fr a presa psihic pacientul, fapt ce se poate ntoarce mpotriva medicului, ind acuzat de nclcarea dreptului la decizie a pacientului. Un factor important n oferirea informaiei este competena, adic capacitatea bolnavului de a nelege informaia i de a lua decizii. Medicul trebuie s se asigure c decizia nu este luat ntrun moment de afect sau de suprasolicitare emotiv a pacientului, precum i n plenitudinea facultilor sale mintale. n cazurile menionate medicul are dreptul de a apela la ajutorul rudelor sau persoanelor apropiate, iar n lipsa acestora va decide n conformitate cu datoria sa profesional. Explicarea detaliat a situaiei i riscurilor posibile poate induce uneori pacientul n starea de fric i nencredere, fapt ce poate afecta negativ procesul vindecrii. Desigur, interpretarea nu ar nsemna elucidarea tuturor posibilitilor i reaciilor adverse, dar va cere onestitate i sinceritate de la medic. Tinuirea unor variante posibile sau ale unor complicaii des ntlnite, n sperana c nu se vor ntmpla, poate implica medicul n procese judiciare ndelungate. Este foarte important metoda i forma oferirii acestei informaii, care trebuie s inspire speran i ncredere. Unii autori nainteaz cteva criterii n evaluarea cantitii i calitii informaiei oferite pacientului: (a) criteriul profesional, conform cruia medicul va oferi informaia pe care orice alt specialist n domeniu ar propus-o n condiii similare; (b) criteriul persoanei judicioase, conform creia pacientului i se va transmite toat informaia necesar pentru luarea unei decizii referitoare la evoluia tratamentului; (c) criteriul standardului subiectiv, care presupune ca medicii s adapteze informaia la particularitile specice ecrui pacient, cu protejarea autonomiei acestuia.
8

Uneori, pacientului i va dicil s ia decizii din motivul insucienei unor cunotine generalmedicale. Pacientul va primi plin de ncredere hotrrea profesionitilor, fr a intra n amnunte. n astfel de cazuri, medicul trebuie s se asigure, cernd pacientului s semneze acordul sau consimmntul informat, unde sunt indicate drepturile i obligaiile, att ale medicului, ct i ale pacientului. Astfel, medicul nu va acuzat c a acionat din propria iniiativ. Situaia descris ne oblig s implicm cel de-al doilea mecanism de realizare al modelului antipaternalist acordul sau consimmntul informat, care constituie un moment-cheie n deciziile medicale. Caracterul deliberat al acordului informat presupune lipsa constrngerii i prohibiiei, ameninrii i nelciunii medicale, adic renunarea medicului la statutul de tutel n relaiile sale cu pacienii. Este oare necesar obinerea consimmntului pentru absolut orice act medical? Nu s-ar putea ntmpla ca lipsa de siguran i fermitate a medicului s stimuleze spaima ascuns a bolnavului, inducnd un factor psihic nociv? Dac pentru nite gesturi banale va necesar consimmntul, bolnavul va putea crede c este prea ubred, c vindecarea este posibil, n ciuda condiiei zice favorabile. Bolnavul poate crede, de asemenea, c medicul nu are competena necesar, dac va cere permisiunea pentru a efectua orice gest. Trebuie s deosebim dou modele de baz ale acordului informat: modelul static sau fragmentar i modelul procesual sau de durat. n cazul primului model, relaia medic-pacient este de scurt durat. Medicul ofer informaia deplin despre boal i tratament, cere acordul pacientului i stabilete evoluia strii bolnavului. Se lucreaz n limite temporale bine stabilite. n principiu, nu este nclcat nici un aspect al acordului informat, ns din punct de vedere losoco-bioetic nu este respectat specicul individualitii, nu sunt luate n consideraie particularitile psihologice ale persoanei i necesitatea acesteia pentru un sprijin moral din partea medicului pe parcursul ntregii proceduri de investigare, tratament i remisie (sau evoluie) a bolii. n practica medical pacientul poate avea nevoie de o completare a cunotinelor despre maladia sa, o informare suplimentar, fapt care reect necesitatea celui de al doilea model modelul procesual, conform cruia acceptarea deciziei medicale constituie un proces ndelungat, iar schimbul de informaie trebuie s aib loc pe tot parcursul interaciunii medicului cu pacientul. Condiiile create de acest model sunt mult mai favorabile pentru realizarea autodeterminrii pacientului. Se stabilete o legtur strns ntre medic i pacient, bazat pe ncredere i speran. n urma unui contact mai ndelungat cu pacientul, medicul poate aa caracterul bolnavului, statutul emoional, reuind astfel s aleag modalitatea corect de transmitere a informaiei despre boal i pronosticul ei. Medicul va apela la laturile puternice ale caracterului persoanei bolnave pentru a-l convinge s lupte mpreun contra maladiei, cerndu-i ajutorul i totodat oferindu-i ajutor. Pacientul trebuie s simt att responsabilitatea deciziei sale, ct i sprijinul, ajutorul oferit de medic. Numai n aa mod se va ajunge la o colaborare pozitiv dintre medic i pacient cu excluderea conictelor existente astzi. Aadar, actualmente exist condiii obiective de manifestare a antipaternalismului n detrimentul paradigmei paternaliste, deoarece n relaia sa cu medicul, pacientul devine tot mai exigent privind adoptarea deciziei vis-a-vis de tratament. Dialogul devine un imperativ al medicinei contemporane, iar necesitatea contientizrii fenomenelor bioeticii, extinderii sferei de implementare a sa, precum i a aprofundrii aprecierilor i cerinelor morale n raport cu medicina practic devine o norm, o regul, n activitatea medical contemporan.

6. Problema etic a avortului n sntatea public Conform unei tradiii orientale antice, vrsta omului se calculeaz din momentul conceperii, pe cnd cultura occidental va considera nceputul vieii din momentul naterii. n istoria evoluiei sale, societatea a luat atitudini diferite fa de sarcinile nedorite. Aristotel i Platon considerau c avortul trebuie provocat nainte ca embrionul s primit via i simire, condiie ce reecta crima ori nevinovia actului svrit. Avortul a primit o rspndire larg n perioada declinului Imperiului Roman, cnd embrionul a fost declarat parte a corpului matern (pars viscerum), iar femeii i-a fost oferit libera decizie asupra destinului viitorului copil. Din cauza decadenei morale i desfrului, multe familii nobile nu se hotrau s aib urmai, avortul ind considerat drept o soluie ideal n rezolvarea tuturor problemelor. Embrionul capt valoare o dat cu propagarea cretinismului care echivaleaz avortul cu crima. Schimbarea statutului femeii n societate, ncadrarea ei n activitatea social, dreptul la carier, adic la un mod social-activ de via au fost factori care au alimentat, de fapt, susinerea avortului. Pe de alt parte, sunt create structuri specializate n sistemul sntii publice care se ocup cu elaborarea unor metode mai performante de ntrerupere a sarcinii, cu pregtirea cadrelor speciale. Astfel, se ajunge pn la un confort tehnologic al ntreruperii articiale a sarcinii, fcnd-o uor accesibil i la un pre rezonabil. Cea mai rspndit form moral-conceptual de ndreptire a avortului este cea liberal, care se bazeaz pe dou principii: 1. dreptul femeii la propriul corp ; 2. negarea statutului de personalitate a embrionului; Adeptii avortului susin c embrionul uman nu prezint nimic esenial prin sine, dect un cheag de snge sau mas de snge. Astfel, dreptul femeii la avort reiese din armaia drepturilor acesteia la propriul corp. Aici apare ntrebarea: poate oare admis aceast judecat n rolul unei norme regulatoare sau ca valoare n societate? Dac acceptm ideea c embrionul nu este in uman, atunci se pierde necesitatea unei atitudini morale, ajungnd pn la armaia c avortul n general nu este o problem moral. Decizia de avort este doar rezultatul exprimrii anumitor interese, a balanei condiiilor de via, dar nicidecum un act moral. Avem ns dreptul moral de a numi embrionul ghem de esuturi? n opoziia liberalismului se proclam abordarea conservatoare, care se bazeaz pe valorile morale ale culturii religioase. Embrionul este explicat drept corpul i viaa unei alte ine vii, care i-au fost ncredinate femeii pentru a ngrijite i protejate. Avortul este comparat cu crima, iar porunca a VI-a spune: S nu ucizi!. De obicei, scopul femeii ce contempleaz o ntrerupere de sarcin este oarecum asemntor cu al cuiva care se gndete s divoreze. Persoana realizeaz c dup va zguduit, dar nu distrus, c se va putea vindeca, i va reveni o dat cu trecerea unei perioade rezonabile de timp. Cel mai adesea femeia resimte avortul ca pe o rnire, ca pe o agresiune ndreptat asupra propriuluiei trup, i nu ca pe o crim exercitat asupra embrionului sau fetusului. Numai femeia nsrcinat se poate aa n faa dilemei practice i morale pe care o reprezint avortul, chiar dac interzicerea va veni de la nivel statal. Ultima poate complica uneori situaia, ducnd la creterea avorturilor criminale, cele efectuate n condiii nemedicale i de persoane fr pregtire special, cu o sporire ngrozitoare a mortalitii femeilor n perioada reproductiv. Decizia de avort face ca femeia s se lupte cu o sumedenie de contradicii interne i externe. Mai nti, avortul, ind o major decizie moral i practic, nseamn ntreruperea prin mijloace violente a unui proces preponderent natural. Se altur i o alt responsabilitate, cea pentru
10

calitatea vieii potenialului copil, cnd decizia de a printe este considerat o greeal i o nesocotin, n condiiile unor lipsuri materiale i afective pentru creterea i educarea lui. Totusi avortul presupune marele dezavantaj moral c prin ntreruperea sarcinii se irosete o potenial via omeneasc. Soluionarea bioetic a problemei nceputului vieii umane este o cale raional, care nu vine n contradicie nici cu poziia religioas i nici cu tiinele naturale. Cutnd ci optime de evitare a conictului moral i oferind recomandri logice, bioetica medical i ndeplinete una din funciile sale de baz: protejarea vieii n oricare form de manifestare a ei. 7. Aspecte etice ale medicinei reproductive Viaa ne ofer paradoxuri i uneori, considerm, nedrepti. n timp ce sute de femei merg zilnic s avorteze, altele fac tot posibilul (i uneori chiar inacceptabilul) pentru a rmne nsrcinate. Sunt cheltuite sume enorme, sunt nclcate multe tradiii i norme morale, ns dorina de a avea urmai biologici devine mai puternic ca orice alt factor. Sterilitatea (aproximativ 15% din cupluri din lume sunt sterile) nu permite cuplului s-i realizeze proiectul su de procreare. Subiectul steril nu este un bolnav n sensul obinuit al termenului, el neprezentnd frecvent vreun simptom organic. Sterilitatea provoac o suferin deosebit, descoperirea cauzei acesteia determinnd o culpabilizare a subiectului steril i o fragilitate a cuplului. Medicii din domeniul reproducerii umane promit rezultate mbucurtoare i n cazuri care altdat erau considerate disperabile. Patologii precum impermeabilitatea total a trompelor uterine, disfuncii hormonale grave, defecte biochimice ale ovulului, dereglarea spermatogenezei soului, chiar i lipsa uterului mamei nu mai sunt considerate piedici n realizarea dorinei de a avea propriul copil. Dup descrierea complexitii procedurilor date, amintim cuvintele lui Jac Mono: n procrearea unui copil sunt implicai trei factori: femeia, brbatul i ntmplarea. Medicina actual induce alte cerine: femeia, sperma i medicul. Copilul se nate de la tiin. Soarta embrionilor congelai este n mijlocul unor dezbateri actuale aprinse. De cele mai multe ori sunt abandonai de ctre cuplurile implicate n fecundarea articial. Mii de embrioni i ateapt astzi sentina n Bnci de Embrioni Umani, specialitii crora nu doresc s i asume responsabilitatea deciziei. Uneori embrionii supranumerari sunt cedai institutelor de embriologie, din care orice cuplu steril poate cere spre adopie un asemenea embrion aceasta ind o adopie prenatal. Problema moral care apare din posibilitatea dat se face auzit astzi tot mai insistent n literatura de specialitate, elucidnd faptul c congelarea ndelungat poate rsturna ntregul comportament reproductiv uman cu schimbarea legilor ereditii. Ce se va ntmpla cnd bncile de embrioni vor oferi nepoatei un embrion al bunicii ei sau cnd ica se dovedete de a sora copilului su? Aadar, succesele medicinei reproductive indic totodat i stringena necesitii de a elabora normative etice noi, situaii fr precedent, care n concepiile tradiionale ale oamenilor lipsesc pur i simplu. Tocmai aceste probleme sunt naintate astzi de bioeticienii diferitor ri ale lumii. De exemplu, cum se va proceda dac donatorul de sperm va pretinde la drepturile sale de tat biologic al copilului creat din gameii si? A fost necesar elaborarea unei triple bariere pentru astfel de pretenii: colectare anonim, condenialitatea familiei recipiente, mixarea spermei ctorva donatori nainte de nsmnare, astfel va rmne o enigm al cui spermatozoid a fecundat ovulul-recipient. O grav problem de ordin etic provoac i cerinele unor femei de a fecundate articial, ind trecute de vrsta de 40-45 de ani i, de obicei, celibatare. Persoanele respective au fost implicate n diverse activitii profesionale, sociale, i-au dedicat viaa unei cariere nalte, ns i-au dat seama despre menirea lor biologic doar dup trecerea unor limite naturale temporale.
11

Pe data de 17 decembrie 2004 postul de televiziune Pro-TV deruleaz tirea zilei: o femeie de 67 de ani a nscut doi gemeni (unul decedat) n urma fertilizrii articiale. Apare o ntrebare ce se nate poate mai mult din gndirea tradiional, pragmatic: copilul are nevoie de mam sau de bunic? Avem noi dreptul moral s mergem contra naturii, s meninem sarcina cu ajutorul diferitor preparate sintetice doar din motivul c acest fapt s-a amnat prea mult, cnd timpul biologic i-a expirat? Care va calitatea vieii copilului supus unor tratamente agresive medicamentoase doar din insistena i interesul unor savani? Situaia se plaseaz i mai departe cnd embrionii congelai sunt solicitai spre nere de ctre femei virgine, care nu-i pot gsi locul alturi de un brbat (e c se consider feministe, e lesbiene etc.). Avem dreptul s compromitem educaia i soarta unui viitor copil prin reglarea unor probleme psihologice individuale ale femeii care cere fecundarea articial? Entuziasmul oamenilor de tiin contemporani a ajuns pn la ncercarea de a implanta n uterul femeii embrioni ai unor animale sau invers, implantarea embrionilor umani n uterul unor primate, ori la nlocuirea nucleului celulelor donatoare cu nuclee ale celulelor altor specii. Posibilitatea naterii unui copil de ctre o goril sau a unui pui de cimpanzeu de ctre o femeie voluntar poate nu numai o ipotez, dar i mai mult, avnd n vedere i apropierea genetic dintre cele dou specii. Mamele surogat creeaz un areal aparte al discuiilor bioetice. Mamele surogat devin solicitate mai ales n rile unde este recunoscut la nivel statal homosexualitatea. Cuplurile de brbai cer dreptul da a avea un copil pentru a se simi familii mplinite. Ei sunt de acord s cumpere ovulul, s ncheie un contract cu mama-incubator numai s mprteasc fericitul sentiment de a printe. Cum va primit ns un astfel de copil de ctre societate? Va avea prieteni la coal sau se va ur pe sine i familia sa, ind sub presiunile celor venii din familii tradiionale? Desigur, donarea de gamei ar , la prima vedere, chiar un act caritabil. ns acesta se transform astzi ntr-o adevrat pia, ceea ce devine nu doar ne etic, ci i amoral.

12

8. Studii de caz
Cazul nr. 1 (Republica Moldova) PROBLEMA INFORMRII PACIENTULUI Pacienta V., 32 de ani, este internat de urgen ntr-o clinic raional cu diagnosticul de apendicit acut. Pe parcursul interveniei chirurgicale medicul a depistat un chist enorm al ovarului. S-a luat decizia rezecieiovarului. Starea postoperatorie a evoluat fr complicaii i pacienta a fost externat n curnd. Nimeni nu a informat pacienta despre rezecia suplimentar efectuat. Peste o perioad pacienta s-a adresat la ginecolog cu anumite disfuncii. Pe lng alte investigaii ginecologul i indic un control ultrasonograic, n care se stabilete lipsa ovarului. Pacienta surprins i suprat a naintat plngere n judecat asupra chirurgului care a operat-o. Ea era convins c ovarul a fost lezat i extras accidental, din greeala medicului, de aceea acest fapt i-a fost ascuns imediat dup operaie. Considerai corecte aciunile chirurgului? A. Da. Medicii au procedat corect. Chistul enorm prezenta un pericol cu probabilitatea dezvoltrii unei peritonite, de aceea trebuia extras. Informarea pacientei despre aceasta nu era o necesitate obligatorie, deoarece rmnea al doilea ovar care ndeplinea funciile hormonale. Medicul a evitat stresarea pacientei. B. Nu. Au fost nclcate cerinele acordului informat. Chiar dac a fost depistat necesitatea urgent a rezeciei ovarului, medicul trebuia s informeze rudele apropiate din moment ce pacienta era sub anestezie, pentru a primi acordul acestora. n absena rudelor, medicul putea s efectueze rezecia pentru binele pacientei, dar cu o explicare detaliat post-factum a situaiei, cu prezentarea dovezilor, martorilor (asisteni la operaie) prin care s motiveze urgena i inevitabilul situaiei. Era unicul mod prin care medicul se putea proteja de suspiciunile i conflictele aprute peste un timp.

Cazul nr. 2 (SUA) LIPSA ACORDULUI INFORMAT Pacientul X, 38 ani, constructor, a fost internat n spital cu simptomele unei infecii respiratorii care s-au agravat timp de 3 sptmni. S-a stabilit diagnosticul de pneumonie sever i pacientul a fost transferat n secia de terapie intensiv, cu insuicien respiratorie. A primit tratament intensiv cu antibiotice, ventilaie artiicial .a. ns, timp de 3 sptmni starea nu s-a ameliorat, mai mult, s-a depistat o insuicien polisistemic fr un diagnostic bacteriologic. Soia pacientului a fost informat despre posibilitatea unui sfrit letal. Ea a cerut insistent s ie recoltat sperma soului pentru a concepe un copil. Soii erau cstorii de 14 ani i nu au putut concepe. Dup multiple mpotriviri, soul s-a decis, cu cteva luni nainte de a se mbolnvi, s consulte un specialist, care le-a recomandat fertilizarea in vitro. Cuplul a nceput procedura primar pentru fertilizarea in vitro, care s-a ntrerupt din motivul infeciei soului. Insistena soiei este susinut i de ctre prinii bolnavului. Acesta este unicul fecior i prelungitor al neamului lor. Poate fi ndeplinit cerina soiei i a familiei disperate? A. Nu. Deoarece soul nu i-a exprimat acordul pentru o astfel de procedur. B. Da. Deoarece acordul soului se subnelege din participarea sa la primele etape ale FIV. C. Da. Numai dup o decizie a unor instane judiciare, care vor meniona toate nuanele referitoare la paternitate, protejnd drepturile copilului conceput prin FIV. Cazul nr. 3 (Germania) DREPTUL PACIENTULUI DE A REFUZA TRATAMENTUL
13

Pacientul V., 69 ani,cstorit, are 2 copii aduli, este foarte activ. A suportat transplant renal i 2 infarcte de miocard. A discutat recent cu soia despre posibilitatea unui alt atac de cord. El i-a spus c n acest caz ar prefera s moar dect o perioad prelungit de suferine i s-a exprimat contra terapiei de susinere a vieii. Peste puin timp bolnavul a suferit un nou atac de cord i dup 2 ore de resuscitare se al n statut vegetativ persistent. Dup 8 sptmni de reabilitare nu s-au nregistrat schimbri eseniale n starea sa. Pacientul depindea ntru totul de ngrijirea medical. Cu traheotomie, tub gastro-duodenal el este transferat acas unde soia i-a asumat toat responsabilitatea. Peste puin timp a avut loc o dislocare recurent a tubului duodenal cu haematemesis, urmat de gastroscopie i relocare. Peste 5 zile hemoragia s-a repetat. A fost recomandat internarea pacientului. ns soia acestuia s-a exprimat contra gastroscopiei repetate, spunnd medicului c soul ei dorete s moar. Ea a cerut reducerea medicaiei i oprirea hrnirii i a luidelor artiiciale. Cum trebuie s procedeze medicul? A. Medicul trebuie s gnore cerinele soiei, deoarece datoria lui este de a proteja viaa i a crea condiiile necesare pentru prelungirea acesteia. Hrana i luidele sunt vitale.Anexe 201 B. Medicul trebuie s refuze cerinei soiei iindc nu exist nici un document care s relecteze dorina personal a pacientului. Lipsa acordului informat al pacientului impune medicul s lupte pentru prelungirea vieii acestui bolnav. C. Medicul trebuie s respecte doleanele soiei care are dreptul s decid pentru pacientul inapt de aceasta. D. Medicul nu va efectua gastroscopia, va opri hrnirea gastro-duodenal, ns va continua medicaia cardiac i administrarea luidelor. El va ti c n asemenea situaie moartea va surveni curnd n mod natural. Cazul nr. 4 (Romnia) CONFIDENIALITATEA La un medic genetician cu renume s-a adresat un tnr pentru consultaie. Pacientul urma s-i propun cstorie unei domnioare, dar nainte de aceasta dorea s cunoasc probabilitatea prezenei unor patologii genetice. Dup anumite teste, medicul a depistat c tnrul este purttorul unor gene patologice. Maladia care o avea nscris n gene urma s se manifeste doar dup vrsta de 40 de ani, provocnd handicap sever pn la invaliditate. Defectul genetic se putea transmite i copiilor. Tnrul trebuia s decid transmiterea sau nu a acestei informaii viitoarei soii. S-a confesat medicului despre dilema ce o avea. Pe de o parte, pacientul se temea c va fi refuzat din cauza patologiei ascunse. Dorindu-i nespus aceast cstorie, tnrul era gata s pstreze n tain starea sntii sale pentru a se bucura de via pe deplin pn la momentul cnd va deveni invalid. Pe de alt parte, el nelegea c nu este onest cu viitoarea soie i mai ales l speria gndul cu privire la copii. Medicul nu a insistat asupra formulrii vreunei decizii, lsnd pacientul s plece cu stare de incertitudine, spunnd c tnrul are dreptul s decid i oricare va i decizia inal, ea va i respectat. Peste puin timp fiica medicului dorete s prezinte prinilor pe viitorul su so. Tatl i mirele au rmas ocai cnd s-a dovedit c se cunosc mirele fiind pacientul geneticianului din cazul prezentat. Cum va proceda medicul genetician? A. Va comunica deschis despre patologia tnrului i se va pronuna mpotriva cstoriei date. Aciunea lui va i justiicat: cine dorete s-i cstoreasc iica cu un viitor invalid i s aib nepoi cu handicap? Tatl va face tot posibilul pentru a desparte cuplul, chiar dac va fi nvinuit la judecat de nclcare de tain medical i ncredere a pacientului. B. Va lsa lucrurile s decurg de la sine, fr a nclca imperativul conidenialitii.

14