F-22 SN

efului OSC ______________________________

(denumirea)

CERERE
privind schimbarea numelui i/sau prenumelui
Subsemnatul (a) _______________________________________________________
(numele, prenumele)

domiciliat () pe adresa: ____________________________________________________ ,

rog s aprobai schimbarea:
numelui

din _________________________ n _________________________ ,

prenumelui din _________________________ n __________________________,

patronimicului din ________________________ n __________________________.
Date personale:
Numele, prenumele
Numrul de identificare (IDNP)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data i locul naterii

____ _______________ ________

______________________________________

Naionalitatea
Cetenia
Starea civil
(n cazul persoanei cstorite se
indic numele soului (soiei),
numrul, data i locul nregistrrii cstoriei)

Activitatea
Supus serviciului militar
(se indic locul de eviden)

Informaii despre copii minori

(numele, prenumele, data i locul naterii)

___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

Antecedente penale, cu indicarea

infraciunilor svrite i
locul executrii pedepselor
Schimbri anterioare a
numelui i/sau prenumelui
(data i organul care a nregistrat schimbarea)

Motivul schimbrii numelui

i/sau prenumelui
Localitile n care ai locuit
i perioadele respective
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________

Anex:

4. _______________________________________
5. _______________________________________
6. _______________________________________
7. _______________________________________
8. _______________________________________
9. _______________________________________
10.

____ _______________ 20 ____

__________________
(semntura)

Verificat
Funcionar al OSC _________________________________
(numele, prenumele)

____ _______________ 20____

_________________
(semntura)