Sunteți pe pagina 1din 218

Capitolul 1 Nou-nscutul normal, prematuritatea, restricia de cretere intrauterin i alte categorii de nou-nscui cu risc crescut Dr.

Mihai Ionel Iacob Date generale. Evaluarea maturitii feto-neonatale. n primul minut de via, n sala de travaliu, atenia medicului neonatolog trebuie s fie concentrat asupra funciilor vitale ale nou-nscuilor i s evalueze capacitatea lor de adaptare la condiiile noi de mediu. Examenul clinic al nou-nscutului n primele ore de via este un examen clinic mai detailat, care vizeaz, n principal, evaluarea maturitii neonatale i a caracteristicilor biologice, normale sau patologice, individuale. Abia n zilele urmtoare, raportnd datele obinute la cele anterior cunoscute, se pot face examene care, din punct de vedere metodologic, seamn cu cele ale sugarului. n perioada neonatala, examenul clinic comport trei obiective particulare: Descoperirea n primele ore de via (nc din sala de natere) a unor simptome i semne de alarm (un tratament precoce este, deseori, cel mai bun element de prognostic); Descoperirea unor malformaii congenitale (tiut fiind c ele nu se exprim totdeauna precoce); Aprecierea strii morfologice i funcionale i, n special, a strii neurologice (primul timp de evaluare a dezvoltrii psihomotorii). Evaluarea maturitii neonatale este o noiune teoretic ce raporteaz procesul de cretere i difereniere la criteriul cronologic temporal. n cazul nou-nscutului, prin maturitate pentru o vrst gestaional se nelege atingerea unei anumite dezvoltri somatice i funcionale n raport cu standardele acceptate pentru acea vrst gestaional. Desigur c ntre dezvoltarea somatic apreciat prin datele antropometrice (greutate, talie i perimetru cranian) i cea cronologic exist o corelaie, exprimat prin graficele creterii intrauterine. Aceast relaie este supus multor variaii (legate de factori genetici, nutriionali, hormonali etc.), ceea ce nu permite aprecierea corect a vrstei gestaionale i a greutii la natere, una n raport cu cealalt pornind de la datele standardizate. Acest tip de grafic utilizat de neonatologi slujete la aprecierea tipului de dezvoltare i la o corect ncadrare a nou-nscutului (nou-nscut la termen, prematur, subponderal, postmatur, supraponderal etc.) n momentul n care vrsta gestaional se calculeaz, ncepnd din prima zi a ultimei menstruaii, n zile, sptmni (cea mai folosit

apreciere) sau luni de gestaie. O vrst gestaional normal (sau natere la termen) este cuprins ntre 38-42 sptmni. Sub 38 i peste 42 sptmni de gestaie vorbim de depiri n minus sau n plus ale termenului, respectiv de prematuritate sau postmaturitate neonatal. Tabel 1: Greutatea i nlimea nou-nscutului n funcie de vrsta gestaional (pentru a 10a, 50a i 90a percentil). Vrsta gestaional n sptmni 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Greutatea n grame 10a 1000 1080 1210 1350 1510 1720 1930 2120 2290 2440 2590 2720 2840 2820 2980 2980 2980 2980 50a 1200 1400 1610 1840 2060 2270 2480 2670 2850 3010 3130 3250 3370 3450 3490 3490 3500 3500 90a 1900 2210 2540 2740 2960 3100 3270 3410 3520 3620 3720 3810 3910 4000 4080 4110 4130 4130

nlimea n cm 10a 35 36,3 37,6 39 40,5 41,9 43 44,2 45,3 46 46,6 47,2 47,5 47,6 47,7 47,8 47,8 47,8 50a 37,8 39,2 40,9 42,8 44,3 45,4 46,4 47,8 48 48,7 49,2 49,7 50 50,3 50,5 50,7 50,8 50,8 90a 44 45,8 47,8 48,7 49,1 49,5 49,9 50,3 50,6 51 51,4 51,7 52,1 52,5 52,8 53,1 53,4 53,4

Aprecierea vrstei gestaionale dup data ultimei menstruaii este supus riscului de eroare (necunoatere, sngerri etc.). De aceea, sunt necesare uneori i alte criterii de apreciere a vrstei gestaionale sau de confirmare a acesteia. n dezvoltarea biologic a ftului, dou esuturi pstreaz o relativ stabil relaie cronologic, i anume, pielea i esutul nervos. n absena unor factori patologici majori, sistemul nervos central i pielea sunt mai puin influenate de factorii hormonali ai

maturrii dect plmnul, intestinul, ficatul etc. De aceea, ele au fost luate n considerare pentru a aprecia sau confirma vrst gestaional, aa cum a fost calculat dup data ultimei menstruaii. Tab. 2: Rata de maturitate a ftului / nou-nscutului a) maturitate neuro-muscular

a )

S-au introdus astfel n neonatologie noi criterii (scoruri) de apreciere a maturitii fetale i a vrstei gestaionale. Astfel, scorurile reunite ale maturitii neuromusculare i morfologice includ i caracterizeaz mai corect prematuritatea extrem (Tabelul 2 i 3).

SCOR (a+b) -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

SPTMN 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

Nu trebuie uitat c o mulime de alte date clinice, biologice i ecografice, care se coreleaz cu vrst gestaional, pot aduce un spor de informaie privind corecta interpretare a acesteia: mrimea uterului, valorile estriolului plasmatic i urinar, studiul citologic al lichidului amniotic, diametrul biparietal etc. Nou-nscutul la termen Dup durata gestaiei, nou-nscutul la termen se ncadreaz ntre 38-42 sptmni, iar dup greutatea de la natere, ntre: 2500 4000 gr. sau mai mult (limite largi);

2900 3200 gr. (limite nguste).

Ali parametri importani care caracterizeaz nou-nscutul la termen sunt: talia (lungimea), cu valori cuprinse ntre 48-52 cm; perimetrul cranian, cu valori cuprinse ntre 34-36 cm; perimetrul toracic, cu valori cuprinse ntre 33-34 cm;

perimetrul abdominal, cu valori cuprinse ntre 31-32 cm.

Particulariti morfologice n naterea cranian se poate observa un craniu succedaneu, care este rezultatul nclecrii oaselor boltei i a bosei serosanguinolente. Bosa serosanguinolent reprezint o infiltraie serohemoragic a prii prezentate a ftului i este accentuat n naterile laborioase (ea depete suturile, pielea care o acoper prezint uneori peteii i echimoze i, de regul, se resoarbe n 1-2 zile). La nivelul feei se pot observa cianoz, echimoze sau peteii (la cazurile cu prezentaie facial, contracia mai accentuat i de durat a colului asupra gtului n timpul expulziei i n distocia umerilor). Fontanela anterioar (bregmatic) are form romboidal, cu diagonalele cuprinse ntre 1-5 cm (frecvent 3-4 / 2-3 cm). Uneori aceasta poate fi prelungit de dehiscena suturilor cu care vine n contact. Fontanela posterioar (lambdoid) are o form triunghiular, este cuprins ntre lamele parietale i occipital, are dimensiuni mici (1/1,5 cm) i este deschis doar la 1520% din nou-nscui; se nchide n primele sptmni de via. Cnd disjuncia suturilor este accentuat, se suspecteaz o hipertensiune intracranian. Tegumentele sunt de culoare roie n prima zi de via (eritem fiziologic), datorit vasodilataiei, iar din ziua a 2-a eritemul retrocedeaz, tegumentele devin mai uscate i se descuameaz; descuamarea este furfuracee sau lamelar. La natere, pielea este acoperit de un nveli grsos, cenuiu-albicios numit vernix caseosa. n viaa intrauterin, acest nveli protejeaz pielea de aciunea lichidului amniotic, n timpul naterii are rol lubrifiant, iar n primele ore de via - rol bactericid i de protecie contra frigului. n primele 3-4 zile de via, unii nou-nscui prezint o erupie benign (maculpapul-vezicul), denumit eritem alergic. Elementele eruptive conin numeroase eozinofile ("marker" al etiologiei alergice) i dispar spre sfritul primei sptmni de via. Ele apar ca o consecin a invaziei microbiene a tubului digestiv, care ncepe dup natere i duce la formarea biocenozei intestinale.

n prima sptmn de via se remarc la unii nou-nscui un edem benign localizat la nivelul regiunii prepubiene, pleoapelor, dosului minii i picioarelor (imaturitate tranzitorie de reglare hidroelectrolitic). Pe piele (frunte, umeri, spate) se remarc un pr fin, mtsos, numit lanugo, care dispare dup cteva zile de via. Alte manifestri cutanate benigne sunt reprezentate de: pata mongoloid, situat n regiunea sacrat, de culoare gri-albstruie; milium, reprezentat de numeroase puncte sebacee de culoare gri-albicioas, situate mai ales pe piramida nazal; angioamele capilare plane (pete roietice), situate la nivelul pleoapelor, frunii i regiunii occipitale, care dispar n primul an de via. La nivelul ochilor se pot observa: edeme palpebrale i hemoragii ale conjunctivelor bulbare, fr semnificaie patologic. ochiul umed i secreia lacrimal continu pot releva o impermeabilitate a canalului nazo-lacrimal (lcrimarea la plns apare mai trziu). Alte particulariti somatice demne de remarcat sunt : Gtul este scurt, coloana vertebral este rectilinie; Toracele este cilindric, iar abdomenul pare mare; Capul este mare i reprezint din lungimea corpului; Pavilioanele urechilor sunt cartilaginoase, plicaturate; Nodulii mamari i plicile cutanate plantare sunt normal dezvoltate; Unghiile prezint mici striaii longitudinale, lungimea lor atinge pulpa degetelor la picioare i o depete la mini; Paniculul adipos subcutanat este prezent la fa (bula lui Bichat), slab reprezentat pe torace i membre i absent pe abdomen. Cordonul ombilical format din o ven i 2 artere, cuprinse ntr-un esut conjunctiv mucos (gelatina Wharton), dup ligaturare i secionare trece prin 3 faze: o mumificare; o formarea anului de eliminare la nivelul liniei amnio-cutanate; o detaare n ziua 5-7 de via; Plaga ombilical se epitelizeaz treptat de la periferie ctre centru i se cicatrizeaz; prin retracia vaselor ombilicale cicatricea se nfund; Sistemul muscular este slab dezvoltat; tonusul muscular sczut imediat dup natere este repede nlocuit de o uoar hipertonie cu predominen a flexorilor.

Particulariti funcionale : Aparatul respirator : Frecvena respiratorie oscileaz ntre 30-60 respiraii/minut n prima zi, se reduce ulterior la 45-50 respiraii/minut, Prima respiraie, iniiat imediat dup natere se exteriorizeaz printr-un ipt, Mecanismul iniierii primei respiraii este complex, dar se admit ca declanani urmtorii factori: excitarea direct a centrilor respiratori de ctre CO2 acumulat n snge n urma ntreruperii circulaiei feto-placentare pensarea cordonului ombilical contactul pielii cu aerul mai rece dect temperatura intrauterin excitaiile toracice n cursul traversrii canalului pelvi-genital diferena dintre presiunea intrauterin i cea atmosferic aerul ptruns n alveole (va excita terminaiile vagale, producnd reflex expirator); Permeabilitatea cilor respiratorii i integritatea forei musculaturii respiratorii sunt eseniale pentru iniierea, ntreinerea i stabilizarea respiraiei, Dup natere, concentraia O2 din snge crete de la 50% la 98% dup 3 ore, Respiraia este de tip abdomino-diafragmatic, Gaspul se poate ntlni adesea, fr semnificaie patologic, traducnd nevoia sporirii volumului de aer inspirat, imediat dup natere, Imediat dup natere se percep raluri umede mari la ascultaie; acestea diminu i dispar la simpla aspiraie faringian. Aparatul cardio-vascular: La natere, aerarea alveolelor pulmonare creeaz presiune "negativ" n circulaia pulmonar, cu scderea rezistenei arteriolare pulmonare i suprimarea "barajului" circulator pulmonar; sngele din ventriculul drept este "chemat" n artera pulmonar, cel din atriul drept vine n venriculul drept, iar presiunea cavitilor cardiace stngi devine superioar presiunii cavitilor drepte.

Gaura lui Botalo i canalul arterial (deschise n viaa fetal) se nchid funcional dup natere i anatomic la vrsta de o lun. Frecvena btilor cardiace se stabilizeaz la sfritul primei sptmni de via la 160 bti/minut, iar la o lun oscileaz ntre 130-150 bti/minut; zgomotele cardiace sunt embrio-cardice (cu durat egal) la natere. EKG evideniaz o prevalen a ventriculului drept asupra celui stng; Circulaia periferic este lent, cu extremiti reci, adesea cianotice, dei concentraia O2 arterial este normal. Nou-nscutul prezint o instabilitate vasomotorie relevat de nroirea tegumentelor n timpul plnsului, paloare n timpul somnului i, uneori, o asinergie a vasomotorilor, cnd un hemicorp este palid i cellalt decliv, normal colorat sau uor cianotic ("arlechin"). Tensiunea arterial este n medie de 75/40 mmHg la natere i 85/50 mmHg ntre 2-4 sptmni de via. Sngele: La natere numrul de hematii este de 6-8 milioane/mm3, iar Ht = 55%; dup hemoliza fiziologic, numrul de hematii scade la 4,5 milioane/mm 3, iar Ht la 45%, pn la vrsta de o lun. Hematiile sunt ncrcate cu HbF n proporie de 80%. Hb la natere este de 20g% i scade la o lun, n paralel cu scderea eritrocitelor i Ht. Leucocitele, n numr de 15.000/mm3 la natere, scad la 8-10.000/mm3 n primele zile, iniial cu o neutrofilie (70%), urmat de o limfocitoz la vrsta de o lun. Trombocitele oscileaz ntre 150-300.000/mm3. Aparatul digestiv: Exist o necoordonare ntre deglutiie i peristaltismul esofagian, care, coroborat cu relaxarea sfincterului esofagian, predispune la regurgitaie. La natere, tubul digestiv este pregtit pentru funciile postnatale, dar are imaturiti pasagere. Digestia i absorbia sunt foarte bune pentru glucide, bune pentru proteine i sczute pentru lipide. Secreia biliar este srac n sruri biliare, iar eliminarea bilei este necorespunztoare. Alimentul ideal este laptele uman. Suptul este un act reflex, cu centrul n bulb, prin care nou-nscutul i revendic hrana de la mam. Actul suptului are 2 faze : una de fixare a gurii pe mamelon i

aspirare, a doua de compresiune a mamelonului i revrsarea laptelui n restul cavitii bucale (gura joac rol de pomp aspiratoare, iar limba de piston). Primul scaun al nou-nscutului se numete meconiu i se elimin n primele 2-3 zile; are o culoare verde-nchis, consisten vscoas i este format din: celule epiteliale digestive, bil, colesterol i secreii ale tubului digestiv. Eliminarea meconiului este favorizat de aciunea laxativ a colostrului; urmeaz scaunele de tranziie, semilichide, care au n plus un coninut lactat, i apoi cele tipice de lapte, cu caracterele specifice felului alimentaiei. n flora microbian intestinal a nou-nscutului alimentat natural domin bacili bifidus, iar n cea a nou-nscutului alimentat artificial bacili coli. Aparatul uro-genital: Rinichii au suprafaa lobulat. La natere, funcia renal prezint multe deficiene tranzitorii: o capacitate de eliminare sczut a ureei, Na, Cl i valenelor acide o amoniogeneza deficitar o prag renal sczut pentru bicarbonat i, implicit, capacitate sczut de a economisi bazele tampon; Nou-nscutul are tendina de retenie hidro-salin cu risc de edeme. Diureza este de 20ml la natere i ajunge la 300-350ml la o lun. Urina are aspect tulbure, este acid i hipoton fa de plasma; exist o albuminurie fiziologic n primele zile de via (0,25-0,5g/l). Organele genitale externe prezint aspect de maturitate i anume: o la biei, testiculii sunt cobor i n scrot, iar scrotul este plicaturat pe toat suprafaa o la fetie, labiile mari acoper labiile mici i clitorisul. Sistemul nervos i organele de sim: Nou-nscutul este iniial o fiin subcortical (medulo-bulbomezencefalic); aceasta se traduce printr-o hipertonie muscular exagerat, cu o poziie n flexie, care se accentueaz n ipt; n primele ore de via prezint o stare de linite (refacere n urma stresului naterii), apoi motilitatea spontan devine exploziv, iptul viguros i susinut. Datorit mielinizrii incomplete a fasciculelor piramidale, reflexele osteotendinoase sunt mai ample iar reflexul cutanat plantar Babinski este pozitiv. Activitatea motorie spontan se traduce prin micri anarhice, necoordonate. Exist o hipertonie a flexorilor, normal la nou-nscut.

Reflexele neonatale (arhaice) sunt caracteristice i traduc imaturitatea cortexului cerebral i gradul diminuat de inhibiie a zonelor de la baza creierului. Lichidul cefalo-rahidian este limpede, xantocromic, albuminorahia este de 0,3-0,5g%, iar reacia Pandy este pozitiv. Sensibilitatea la lumin este prezent de la natere i se poate dovedi prin faptul c ochiul rmne fixat la o surs de lumin blnd cnd capul se rotete n partea opus. Auzul este prezent de la natere i poate fi testat printr-un sunet blnd care determin micarea capului sau a pleoapelor. Reflexele primare ("arhaice") n cursul dezvoltrii morfofuncionale a sistemului nervos central, apar o serie de reacii caracteristice unei anumite etape; aceste reflexe tranzitorii specifice nu se ntlnesc dect la o anumit vrst, iar lipsa apariiei lor ca i persistena lor un timp mai ndelungat dect normal, denot o stare patologic. n condiiile unor leziuni ale sistemului nervos central, unele reflexe tranzitorii specifice pot reapare chiar la copii mai mari sau chiar la adult. Reflexul de fixare pentru supt Se examineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul constnd n deschiderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. n prima lun de via, rspunsul const ntr-o ntoarcere repetat a capului, cu oscilaii laterale care descresc ca amplitudine i care se termin prin atingerea cu buzele a stimulului. Dup o lun, capul se ntoarce direct, dintr-o singur micare ctre sursa de stimulare. Reflexul de fixare pentru supt dispare la sfritul primului an de via. Reflexul de supt Este de asemenea prezent de la natere. Se evideniaz prin atingerea cu blndee a buzelor sau obrazului, rspunsul constnd n deschiderea gurii i micri ritmice de supt. Dispare de obicei n jurul vrstei de 1 an. Uneori, pn la vrsta de 5-10 ani, n somn, se mai poate evidenia n mod normal reflexul de supt. Reflexul de deglutiie

10

Urmeaz de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumuleaz saliv n zona reflexogen a faringelui. Prezena acesteia la acest nivel declaneaz producerea reflexului de deglutiie, care se evideniaz prin ascensionarea osului hioid. Tulburrile reflexelor de supt i/sau deglutiie sunt manifestri frecvente ale suferinelor cerebrale severe, consecine ale hipoxiei sau traumatismului obstetrical. Persistena reflexului de supt dup vrsta de 1 an indic de obicei o disfuncie cortical. Proba de atitudine static (reflexul de sprijin) innd un sugar de sub axil, cu faa dorsal a piciorului n contact cu marginea mesei, el rspunde n mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tabla mesei. Reflexul este prezent pn la sfritul primului an de via. Reflexul de pire (reflexul mersului automat) Este similar cu reflexul de sprijin i const ntr-o serie de micri de pire dac sugarul este inut de sub axile i picioarele vin n contact cu o suprafa neted. Apare de la natere, dar dispare n general dup a 6-7-a lun. Reflexul de suspendare Se pune n eviden prin suspendarea copilului ntr-o poziie vertical cu capul n sus. Pn la vrsta de 4 luni, copilul flecteaz membrele inferioare; dup 4 luni, extinde membrele inferioare. ncruciarea membrelor inferioare sugereaz boala Little. Reacia de cdere sau a ascensorului. Un copil inut n aer, vertical,susinut de trunchi, dac l facem s descind brusc n jos, se constat c braele lui se ntind, iar degetele se desfac n evantai. Reflexul Moro - Freudemberg. Un stimul brusc (percuia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusc pe faa copilului, tragerea scutecelor) determin o micare de abducie i de extensie a celor patru membre, urmat adesea de o micare invers mai lent. Reflexul Moro - Freudemberg, prezent de la natere, dispare de obicei n jurul vrstei de 4 luni, ns poate persista pn la 6 luni. Persistena acestui reflex peste vrsta de 6 luni poate fi dovada unei suferine cerebrale cronice. Micrile asimetrice ale

11

membrelor superioare ntr-un reflex Moro poate sugera o paralizie de plex brahial sau o fractur de clavicul. Reflexul Landau. Copilul este inut n poziie orizontal, cu faa privind n jos; dac se extinde capul, trunchiul i membrele inferioare se extind, descriind un cerc cu convexitatea inferioar; dac se flecteaz capul se flecteaz i trunchiul i membrele inferioare, realiznd un arc de cerc cu convexitatea superioar. Reflexul Landau este util n detectarea hipo- sau hipertoniilor. n caz de rspuns absent sau exagerat, pot fi suspectate afeciuni cerebrale, ale coloanei vertebrale sau miopatice. Acest reflex nu se observ la natere, ns apare dup vrsta de 3 luni; este cel mai bine evident ntre 6-10 luni i dispare dup cel de-al 2-lea an de via. Reflexele tonice cervicale i labirintice. Schimbrile de poziie a capului fa de trunchi produc deplasri sau variaii de tonus ale membrelor sugarului. Rotarea brusc a capului ntr-o parte face ca membrele care privesc faa s ia o poziie n extensie, iar cele care privesc occiputul n flexie. Sunt prezente de la natere, mai nete la membrele superioare dect la cele inferioare, uneori nu sunt dect schiate i dispar n cel de-al doilea sau al treilea semestru al vieii. Rspunsuri asimetrice, cu reacie mai puternic fie pe dreapta, fie pe stnga, pot fi consecina unor afeciuni neurologice de origine cerebral. Persistena reflexelor poate sugera o afeciune cerebral, n timp ce absena lor poate indica o boal a mduvei spinrii. Reflexul tonic al lui Peiper. Dac se proiecteaz o lumin puternic n faa ochilor unui nou-nscut, se constat aruncarea capului napoi n opistotonus. Reflexul punctelor cardinale. Dac se plimb un deget pe o comisur labial, atingnd-o uor, buza inferioar coboar i limba se orienteaz n direcia degetului; se schieaz de asemenea micri de sugere i chiar o rotaie a capului. Dac micarea degetului se oprete, degetul este fixat de buze i supt. Dac degetul este retras progresiv, se constat o flexie a capului; dac se

12

produce o gdilare simultan i de aceeai parte a urechii sau a unei narine, capul se va ndrepta de partea opus.

Reflexul de apucare forat (grasp reflex). De la natere pn la 3-4 luni, copilul nchide cu putere pumnul pe un obiect care este pus n contact cu tegumentele palmei. Orice ncercare de a retrage obiectul, ntrete agarea. Reflexul de apucare forat ncepe s dispar din luna a 3-a - a 4-a, fiind nlocuit de micarea de apucare forat, declanat de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. Dac obiectul este luat din mna copilului, poate fi observat reacia de magnet, care const n urmrirea obiectului de ctre braul acestuia. Absena reflexului de apucare forat la natere poate fi consecina unei leziuni de neuron motor periferic (paralizie brahial, dac absena este unilateral) sau de neuron motor central, sever. Prezena lui peste vrsta de 4 luni reflect eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi observat n hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striai. Deficiene metabolice: Tendin la acidoz, imediat dup natere (patogenie complex). Dup natere, glicemia este sczut pn la 50mg% i crete lent dup 34 zile. Calcemia este sczut n jur de 7,5mg% datorit hipoparatiroidiei tranzitorii i se redresez n prima sptmn de via. Spaiul extracelular este mare (35% din greutate) i apa extracelular labil se poate pierde uor, antrennd deshidratarea i febra de deshidratare. Proteinemia sczut (4-5g%) este implicat n geneza edemelor. Nou-nscutul prematur Prematurul este nou-nscutul cu vrst gestaional sub 37 sptmni n momentul naterii ( <256 260 zile). n prezent, greutatea la natere (GN) nu mai reprezint un criteriu definitoriu pentru prematuritate. De asemenea, se consider prematur, orice nou nscut ncadrat sub percentila 10 pe curbele de cretere intrauterin ale lui Lubchenco. n funcie de indicele ponderal (IP), vorbim de nou-nscut prematur, atunci cnd valoarea acestui indice este < 2,3. Evaluarea IP se face dup formula: IP = G/T 3 x 100, n care G = greutatea, T = talia (lungimea).

13

Particulariti morfofuncionale comparativ cu nou nscutul la termen: Capul este mare i reprezint 1/3 din talie ; suturile craniene sunt dehiscente, fontanelele largi, oasele parietale pergamentoase. Faa este mic, triunghiular, gura mare, brbia ascuit. Urechile sunt jos inserate pavilioanele sunt fr pliuri i schelet cartilaginos. Gtul este subire i pare mai lung. Eritemul fiziologic este mai accentuat 3-4 zile, apoi este nlocuit de icterul neonatal i o tent mai palid a tegumentelor. Pliurile plantare sunt reduse numeric i superficiale. esutul celular subcutanat este slab reprezentat sau absent pe tot corpul; Cordonul ombilical este mai jos implantat i mai subire. Toracele este mai ngust i contrasteaz cu abdomenul mai voluminos. Unghiile nu ating pulpa degetului. Oasele sunt slab mineralizate. Organele genitale externe sunt incomplet formate : o la biei, testiculii nu sunt cobori n scrot, iar scrotul este puin plicaturat i pigmentat ; o la fetie, labiile mari nu acoper labiile mici i clitorisul ; Activitatea motorie este slab i de scurt durat. Prezint o hipotonie generalizat care intereseaz att musculatura striat ct i pe cea neted. Respiraia este de tip abdominal, neregulat cu apariia uneori a crizelor de apnee. Schimburile gazoase la nivelul plmnilor sunt limitate de incompleta capilarizare alveolar. Mecanica ventilatorie i schimburile gazoase mai sufer, datorit: o hipotoniei musculaturii toracice; o osificrii slabe a cutii toracice; o deficitului de surfactant alveolar (cantitativ i calitativ) ,care imprim o accentuat tendin de colabare a alveolelor n expir; Prezint o imaturitate a reflexelor de tuse i deglutiie care face posibil aspirarea lichidelor alimentare i secreiilor nazo-faringiene ("cale fals"). Termoreglarea prezint defeciuni majore, datorate: o termogenezei limitate (rezerve energetice mici) o termolizei crescute (suprafa cutanat mare n raport cu greutatea)

14

o imaturitii "termostatului" hipotalamic o absenei esutului grsos subcutanat (izolator termic) Icterul neonatal este prezent constant i este prelungit (10-15 zile). Zgomotele cardiace sunt mai slabe. untul prin orificiile fetale este mai frecvent, mai persistent i poate prejudicia circulaia visceral. Capacitile digestive sunt mai mici, att morfologic, ct i funcional (deficienele intereseaz n special lipaza i srurile biliare). Absena sau imaturitatea reflexelor de supt i deglutiie impune alimentaia prin sond la prematurii foarte mici. Funciile renale sunt net diminuate fa de ale nou-nscutului la termen. Pereii vaselor sanguine, ndeosebi ale celor cerebrale, au tunica conjunctivo-elastic slab dezvoltat, ceea ce favorizeaz frecvena hemoragiilor intracraniene. Tendina la hemoragie este datorat i deficitului de sintez hepatica a factorilor coagulrii dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X). Exist o strns coresponden ntre gradul de maturare a SNC i localizarea leziunilor la acest nivel (hipoxice, ischemice, hemoragice); sunt mai vulnerabile zona subependimar (cu intens activitate mitotic) i zona profund periventricular, cu substan alb nemielinizat i slab vascularizat. Marile deficiene imunitare (umorale i celulare) fac prematurul foarte vulnerabil n faa infeciei. Imaturitatea morfo-funcional plurivisceral cauzeaz prematurului apariia unor boli particulare prin frecven i gravitate: boala membranelor hialine, hemoragia peri- i intraventricular, crizele de apnee, persistena canalului arterial, enterocolita ulcero-necrotic i infeciile; acestea fac din prematur un nou-nscut cu foarte mare risc. Nou-nscutul cu limitarea creterii intrauterine (LCIU) Limitarea de cretere intrauterin (LCIU) i suferin fetal cronic (SFC) Sunt dou entiti complementare , care se asociaz foarte frecvent, dar pot exista i izolat. SFC este datorat unui deficit de aport a unor produi necesari creterii i dezvoltrii ftului (lipide sau aminoacizi) precum i metabolismului fetal (oxigen sau glucoz). Cnd depete mecanismele protectoare, SFC amenin viaa i viitorul funcional sau psihomotor al ftului.

15

LCIU poate fi datorat unei tulburri de aport al produilor necesari creterii ideopate, sau inabilitii de a utiliza substanele primite de la mam. SFC este o entitate "individual": ea mpiedic ftul s realizeze integral potenialul su de cretere. LCIU este o noiune "statistic": un nou nscut este clasat ca hipotrofic atunci cnd parametrii si fizici (greutatea, talia, perimetrele) sunt inferiori unei limite definite pornind de la curbele stabilite pentru o populaie de referin. Prin urmare, nu orice LCIU este datorat unei SFC sau invers, nu toate SFC se traduc printr-un LCIU. Dac perturbarea este tardiv i mai ales dac potenialul de cretere al copilului este mare, indicii biometrici pot rmne n limite normale. Orientare etiologic. Obinuit, cauzele unei SFC fetale, placentare i materne.

cu

LCIU

se

mpart

schematic

grupe:

Cauze fetale: Malformaii congenitale (reprezint 5-15% din LCIU). Aberaii cromozomiale, cu o frecven obinuit de 4 -5%; ele pot antrena fie o hipotrofie global cu apariie precoce, fie un retard de cretere segmentar. Artera ombilical unic se raporteaz la aproximativ 7% din sarcinile la termen i se nsoete de LCIU n 15% din cazuri, iar la 1/4 din cazuri se asociaz cu malformaii congenitale sau anomalii cromozomiale. Cauze infecioase, cu o frecven de 1-5%; rubeola i infecia cu virus citomegalic determin hipotrofie fetal n 30-60% din cazuri. Cauze toxice, cu o frecven de 5%, vizeaz n special tabagismul i alcoolismul (rolul altor toxice este mai mult ipotetic). Un consum de 15 igarete /zi, diminu greutatea fetal cu aproximativ 300g, iar un consum de alcool pur de 28g/zi n ultimul trimestru reduce n cu 160g greutatea fetal dar exist mari variaii individuale.

16

Cauze placentare: Anomalii macroscopice, consemnate rar, sub 1% din cazuri (placenta extracorial, corio-angioame voluminoase sau multiple, inserie velamentoas). Anomalii microscopice, a cror frecven este rar consemnat: o infiltrate care evoc o "vilit" cronic; o necroz ischemic vilozitar extins; o leziuni vasculare alanto-coriale i vilozitare izolate sau asociate (de origine matern); o hipotrofie placentar cu predominen vilozitar. Anomalii cromozomiale limitate la placent, neconsemnate ca frecven (mozaicuri placentare) Cauze materne: Cauze vasculare care n ansamblu rspund de 30-50% din cazurile de LCIU. Aceste cauze au n comun urmtoarele modificri: perturbri biologice: hemoconcentraie relativ, creterea acidului uric, perturbri ale factorului Willebrand i fibronectinei, care trdeaz existena unor leziuni endoteliate; anomalii de Doppler uterin; leziuni placentare (examenul anatomo-patologic arat modificri care traduc diminuarea debitului utero-placentar). Cauze uterine: uter hipoplazic, cu vase hipoplazice, uter malformat; se asociaz n mod egal cu LCIU i prematuritatea. Boli hipoxice: cardiopatii cianogene, anemii materne severe; nu pot fi omise condiiile ambiante hipoxice (un copil nscut la 3000m altitudine are o greutate medie cu 250g mai mic dect unul nscut la nivelul mrii). Factori nutriionali: insuficiena nutriional matern joac un rol indiscutabil n LCIU, dar este dificil de precizat. Diagnosticul LCIU n practic pediatrul neonatolog se confrunt cu 3 variante de LCIU, dup cum urmeaz: LCIU de tip disarmonic Este varianta cea mai frecvent caracterizat prin algoritmul: G<T<PC i prin urmtoarele particulariti:

17

patologie gestaional cu sau fr complicaii vasculorenale; curbe de biometrie fetale tip "aplatizare tardiv" n cursul trimestrului 3 de sarcin natere frecvent distocic cu scoaterea copilului dintr-un mediu manifest nefavorabil. LCIU de tip armonic Este varianta mai rar caracterizat prin algoritmul: G=T=PC i prin urmtoarele particulariti:lipsa aparent a unei patologii gestaionale; curbele de biometrie fetal de tip "profil jos", adic scdere precoce dar continu, totdeauna n cadrul aceleiai percentile; existena unor circumstane etiologice: malformaii congenitale (prin echografie), anomalii cromozomiale (prin amniocentez), fetopatii (prin prelevare de snge fetal); natere eutocic cu scoaterea unui nou-nscut "miniatur perfect", care nu pare a fi suferit intrauterin.

LCIU asociat cu prematuritate Este variant rar n care nou-nscutul este disarmonic, cu scor neuro-morfologic care corespunde vrstei gestaionale. Sarcina acestuia a fost perturbat de semne majore de SFC (malnutriie, diminuarea vitalitii fetale), ceea ce a condus la decizia unei extracii premature. Aspecte specifice perioadei neonatale Trecerea de la viaa intrauterin la viaa extrauterin determin diferite aspecte sau manifestri specifice denumite altdat incidente fiziologice. Dintre acestea cele mai frecvente sunt: Icterul fiziologic, comun sau idiopatic al nou-nscutului, are o inciden de 60-80% (medie 70%). El are trei faze evolutive: faza de eritrodermie preicteric cu o durat de 24 ore; faza icteric se manifest n zilele 2-3, apare pe fa, torace, conjunctive, mucoase, are o nuan galben-portocalie; faza de declin apare dup 5-7 zile, icterul disprnd dup 7-14 zile.

18

n formele mai intense, nou-nscutul este somnolent, suge dificil, scade n greutate. Scaunele sunt normal colorate, iar urina nu conine pigmeni biliari. Nu exist hepatosplenomegalie. Valorile bilirubinei ating 10-15 mg%, din care bilirubina indirect reprezint 90-95% din total. Coloraia icteric la nou-nscut apare la valori de 4-8 mg%. Patogenia acestui icter este complex, fiind incriminat: un deficit tranzitor al glicuronoconjugrii hepatice determinat de activitatea sczut a glicuroniltransferazei i deficit tranzitor de acid uridindifosfoglicuronic; ncetarea epurrii bilirubinei de ctre organismul matern; excesul pigmentului prehepatic secundar hiperhemolizei neonatale; insuficiena legrii de albuminele plasmatice a bilirubinei datorit hipoproteinemiei; diminuarea captrii bilirubinei n hepatocit prin deficit de proteine y i z. Hipoxia, acidoza i hipoglicemia au rol agravant. n mod curent, icterul nounscutului nu necesit tratament. n formele intense i prelungite se impune inducerea sintezei glicuroniltransferazei n microsomii hepatici cu fenobarbital sau favorizarea eliminrii bilirubinei prin fototerapie. Scderea n greutate are loc n primele zile dup natere, fiind consecina aportului alimentar i de lichide mai limitat n primele zile i a pierderilor i eliminrilor prin urin, scaune, perspiraie. Scderea ponderal este cuprins ntre 5-8%, pierderile peste 10% fiind de natur patologic. Aceste pierderi se limiteaz prin aport alimentar precoce (glucoz 5%, apoi amestec de glucoz i lapte uman); pn n ziua a 10-a nounscutul recupereaz aceste pierderi. Descuamaia fiziologic ncepe n perioada intrauterin i continu n primele sptmni dup natere. Are caracter lamelar sau furfuraceu. Uneori apar i microvezicule cu coninut clar sau sebaceu. Descuamaia este mai accentuat la prematuri, dismaturi (ICIU), n sarcini cu disgravidii .a. Tratamentul const n aplicarea de uleiuri vegetale. Involuia cordonului ombilical se produce n faze succesive: de la culoarea albsidefie iniial, bontul ombilical sufer un proces de mumificare primind o coloraie brunnchis; se formeaz un an de eliminare prin infiltraie leucocitar (necroz aseptic); cderea bontului ombilical are loc dup 5-10 zile, iar cicatrizarea plgii se produce dup 34 sptmni. Att bontul, ct i cicatricea ombilical necesit aplicare de pansamente sterile, n vederea profilaxiei infeciei. Criza genital (hormonal) apare ntre a 3-a i a 6-a zi de via i const din ntrirea i mrirea n volum a glandelor mamare la a cror presiune apare o secreie de culoare alb asemntoare cu colostrul. Tumefierea mamar poate apare la ambele sexe. La sexul feminin apare i o vulvovaginit descuamativ, iar la sexul masculin apare

19

creterea n volum a scrotului cu sau fr hidrocel i edem penian. Durata crizei genitale poate fi de dou sptmni, fiind consecina prezenei n sngele nou-nscutului a hormonilor de origine matern. Nu este necesar alt tratament dect igiena local. Uneori pot apare i alte fenomene cotate ca fiind parafiziologice: eritemul alergic apare rar, dup 48-72 ore de via, are aspect polimorf: eritem, papul, vezicul, localizat pe fa, pleoape (uneori edem palpebral i conjunctivit). Este asociat cu micropoliadenomegalie, catar, splenomegalie, hiperexcitabilitate. n tabloul sanguin periferic apare eozinofilie (de aici ipoteza patogeniei alergice a fenomenului, alii l consider consecina unor enterotoxine eliberate de flora bacterian care a invadat intestinul); febra de deshidratare (de sete) apare o stare febril dup 3-4 zile de via cu valori de 39-40 C, cu o durat de 12-14 ore. Se asociaz cu agitaie, influenarea strii generale, scdere ponderal. Cel mai frecvent, aceast febr este secundar supranclzirii i unui aport de lichide insuficient; sindromul de acomodare dificil apare la subponderali i se manifest prin reactivitate lent, supt dificil, curb ponderal deficitar, icterul este mai intens i mai prelungit. Acest sindrom se va diferenia de infeciile latente i de hemoragia cerebral.

Nou nscutul cu risc crescut Nou nscutul din sarcin gemelar. Frecvena sarcinilor gemelare este apreciat la 1:80, iar a gemenilor monozigoi sau identici, de 1:200. Prematuritatea i/sau limitarea de cretere intrauterin sunt principalele coordonate de risc ale gemelaritii. Spre deosebire de feii unici, prematuritatea i dismaturitatea gemenilor se datoreaz n principal unor factori mecanici, i doar n mic msur altor factori. Riscul morbiditii i mortalitii neonatale este de asemenea diferit ntre cei doi gemeni ai unei perechi. n timpul naterii naturale, asupra celui de-al doilea geamn acioneaz timp mai ndelungat factorii de stres intranatal. Momentul optim de natere pentru al doilea ft este de 15 minute dup expulzia primului copil. La un interval 30 minute, dac nu ncepe naterea celui de al doilea ft, acesta va fi considerat ca reinut, cu risc crescut de deces sau sechelaritate. Toate riscurile sarcinii gemelare cresc proporional sau chiar exponenial cu numrul de fei. Malformaiile congenitale sau sindroamele malformative sunt mai frecvente la gemeni, mai ales la cei monozigoi. Exist cel puin trei tipuri de defecte structurale (mai ales la gemenii monozigoi):

20

malformaii sau sindroame malformative complexe, cu instalarea precoce, care se pare c au la baz aceeai cauz care determin gemelaritatea: agenezia renal, atrezie anal, fistul traheo-esofagian, anencefalie, holoprozencefalie, situs inversus; anomalii vasculare, secundare comunicrilor vasculare anormale n placenta unic; acestea sunt secundare trombozelor i CID ce se produc la ftul decedat i pot traduce la ftul sntos: aplazii cutanate, atrezie intestinal, etc. deformri plastice datorate aciunii mecanice exercitate n uter se regsesc n mod egal la ambele categorii de gemeni. Una din cele mai grave probleme ale gemelaritii este sindromul de transfuzie feto fetal. Acesta este consemnat doar la gemenii cu placent monocorionic i se datoreaz conexiunilor vasculare care se stabilesc ntre cele dou circulaii fetale. Donatorul va suferi un retard de cretere intrauterin mai mult sau mai puin sever, cu diminuare a masei globale a organelor, anemie i hipotensiune, iar primitorul va prezenta: poliglobulie, cardiomegalie, hipertensiune arterial i polihidramnios. Nou nscutul din mam diabetic. Datorit progreselor medicale din ultimii ani, morbiditatea i mortalitatea neonatal a acestei categorii a sczut semnificativ. Cu toate acestea, riscul malformativ a nou-nscutului din mam diabetic rmne de 2-4 ori mai mare dect n populaia general. Aspectul clinic al acestor copii este particular cu: greutate la natere >90 percentile pentru vrsta gestaional corespunztoare (sunt macrosomi); cu aspect cushingoid, pletonici, infiltrai, cu gt scurt i gros i pr abundent; prezint visceromegalie (cu excepia timusului i creierului, uneori diminuate n volum); n raport cu greutatea la natere, perimetrul cranian este diminuat (aspect destul de caracteristic). Metafora uria, cu picioare de lut, se potrivete foarte bine acestui nou-nscut, deoarece este expus unor riscuri multiple, din care citm pe cele mai importante: tulburri de adaptare cardio-respiratorie, datorate n special poliglobuliei asociate; sindromul de detres respiratorie (un procent important de macrosomi sunt prematuri); tulburri morfologice, frecvente, dar de intensitate variabil; tromboza venelor renale, dei rar, este mai frecvent dect n populaia general;

21

citosteatonecroza; tulburrile metabolice (cvasiconstante).

Fig. nr. 1 No macrosom d cu diabet z

O meniune special prin frecven i gravitate merit tulburrile metabolice, i n acest sens consemnm: - hipoglicemia, totdeauna prezent, dar deseori asimptomatic (ea se datoreaz hiperinsulinismului compensator din viaa fetal i ntrzierii iniierii alimentaiei postnatale); - tulburrile hidroelectrolitice, n special o deshidratare extracelular sau riscul producerii acesteia n caz de necompensare prin aport; - hipocalcemii severe, deseori asimptomatice (probabil prin hiperparatiroidism matern); - hiperbilirubinemie frecvent prin coexistena factorilor agravani (hipoxie, hipoglicemie, acidoz metabolic); - hipoproteinemie (prin exces de anabolism proteic). Riscul malformativ este augmentat de lipsa de control terapeutic i de gravitatea leziunilor vasculare materne. Malformaiile congenitale sunt variate i pot interesa orice organ sau sistem. Cu frecvena cea mai mare se citeaz sindromul de regresie caudal care grupeaz: - agenezia sau hipoplazia regiunii lombo-sacrate i coccigiene; - agenezia sau hipoplazia oaselor membrelor inferioare; - malformaii articulare; - malformaii genito - urinare i ale aparatului digestiv inferior. Nou - nscutul din mam epileptic. Riscurile majore ale acestui nou-nscut sunt: - riscul malformativ; - riscul hemoragic;

22

- sindromul de sevraj. Riscul malformativ este de 2-3 ori mai mare dect n populaia general. n ordinea frecvenei, se descriu: malformaii oro-faciale (n special despicturi labio-palatine), cardiopatii congenitale, malformaii neurologice. Digestive i scheletice. Riscul hemoragic este semnificativ, cu debut precoce i gravitate mare. El se datoreaz inhibiiei competitive a aciunii vitaminei K la nivel hepatic, responsabil de scderea complexului protrombinic; aceast inhibiie este produs de medicaia antiepileptic ce acioneaz ca antivitamin K (n special barbituricele). Riscul de sevraj de datoreaz ntreruperii brute a tratamentului antiepileptice brute a tratamentului antiepileptic la natere. El se manifest prin: agitaie, hiperexcitabilitate, tremulaii, hipertonie, hiperfagie, perturbri ale ritmului somn-veghe i rareori convulsii. n cazul folosirii barbituricelor, acest sindrom apare dup a 5-a zi de via datorit timpului de njumtire prelungit al acestuia. Morbiditatea i mortalitatea neonatal a acestor nou-nscui este de 2-3 ori mai mare dect n populaia general i se datoreaz (n afara situaiilor menionate), complicaiilor obstetricale (metroragii, toxemie, dischinezii uterine, etc.). Nou - nscutul din mam alcoolic. Un consum important de alcool n timpul sarcinii, expune ftul unor riscuri multiple: avorturi spontane, greutate mic la natere, malformaii congenitale (de o mare varietate), depresia nou-nscutului. Clasic aceste manifestri au fost etichetate ca sindromul alcoolismului fetal, sindrom acceptat i n prezent. Riscul malformativ este apreciat diferit, dar poate atinge pn la 40-50% din aceti nou-nscui (peste 50% din malformaii intereseaz cordul). Riscul sechelelor neuro-psihomotorii este datorat pe deo parte unor malformaii ale polului cefalic (cranio-cerebrale), pe de alt parte unor alterri metabolice greu de identificat. La nou-nscuii din mame alcoolice s-au semnalat la distan, grave tulburri de comportament i o scdere variabil a QI. La mamele mari consumatoare de alcool, mortinatalitatea apare semnificativ crescut prin prezena i/sau extinderea unui hematom retroplacentar. Nou nscutul din mam cu HTA. Riscul major al nou-nscutului provenit din mam cu HTA gravidic (preeclampsie) este dat de naterea prematur, limitarea creter intrauterine sau ambelor. Acesta se datoreaz scderii fluxului sanguin utero-placentar i, consecutiv feto-placentar. Nounscuii prezint constant hipoxie moderat pn la asfixie, tulburri hemodinamice i tulburri metabolice. Riscurile neonatale cresc exponenial o dat cu apariia

23

complicaiilor materne (n special eclampsia), putnd conduce la creterea mortalitii fetale. La nou-nscutul prematur, hemoragia cerebral este complicaia cea mai de temut n primele zile de via, de aceea vor fi monitorizai atent toi parametrii de risc (metabolici, gazele sanguine, TA, temperatura corporal i ambiant). Perfecionarea tehnicilor de diagnostic prenatal, permite n prezent depistarea precoce a suferinei hipoxico ischemice i, la nevoie (scoaterea) ftului din mediul intrauterin nefavorabil prin operaia cezarian. Decizia, reprezint rezultatul unei bune cooperri obstetrician neonatolog i trebuie neaprat s in seama de gradul de maturitate fetal. Nou-nscutul postmatur Postmaturul este copilul nscut dup 42 de sptmni de amenoree. La postmatur lipsete venix caseosa, pielea este palid, fisurat, pergamentoas, uneori verzuie, datorit impregnrii cu meconiu (la fel cordonul ombilical). Paniculul adipos subcutanat este redus, ca i greutatea corporal, datorit prelungirii anormale a gestaiei. Postmaturul are unghii lungi, pr abundent, craniu aparent mai dur, ochii larg deschii i facies "vioi". Postmaturul este un copil cu mare risc, are scorul APGAR sub 5 la 1 minut la 50% din cazuri i poate prezenta n primele ore (zile): acidoz metabolic major, detres respiratorie prin inhalaie amniotic, semne de suferin cerebral, hipoglicemie. Prognosticul imediat i tardiv sunt rezervate i mortalitatea este de 2-4 ori mai crescut fa de celelalte categorii de nou-nscui.

24

Capitolul 2 Boli genetice i anomalii congenitale cu depistare neonatal Anomalii genetice Anomaliile monogenice, cauzate de o singur gen mutant se ntlnesc la 0,20% de nscui vii i constituie n jur de 7,5% din totalul malformaiilor manifeste la natere. Mutaia genic este o alterare a structurii chimice a moleculei de ADN prin adiia, deleia sau inversia unui nucleotid i este urmarea agresiunii unor factori din mediul extern, (ex.radiaiile ionizante, factorul mutagen cel mai bine studiat). n raport cu celula care a suferit mutaia, se poate distinge mutaia somatic i gametic. Mutaia somatic vizeaz afectarea materialului genetic dintr-o celul obinuit a corpului, mutaie care se transmite la celulele fiice i formeaz o linie celular nou (mozaicism). n aceste cazuri, boala nu se transmite la descendeni, cu moartea bolnavului mutaiile somatice i pierd importana biologic i social. Mutaia gametic apare cnd agresiunea s-a produs asupra celulelor de reproducere. Persoana care a suferit mutaia gametic nu manifest nici un simptom de boal, dar mutaia se transmite la urmai. Cnd mutaia se gsete la un singur gamet

25

numai un urma va fi malformat, iar anomalia intereseaz toate celulele corpului, inclusiv cele de reproducere. Pericolul acestei mutaii const n posibilitatea rspndirii ei la restul populaiei prin motenire (ereditar). Boala familial este maladia care se observ la mai muli membri ai unei familii i poate fi ereditar sau ctigat prin: infecii, toxice, carene nutriionale, izoimunizare etc. Fiecare gen ocup n cromozom un locus i are o gen analog n cromozomul pereche. Cele dou locusuri pereche se numesc omologe iar genele se numesc alele. Genele alelice sunt analoge dar nu sunt identice. Cnd individul are o gen mutant i o gen alel normal se numete heterozigot, iar cnd ambele gene sunt mutante homozigot. Transmiterea la descendeni a unei anomalii cauzat de o singur gen mutant se face dup legile mendeliene. Dup aceste legi, o gen mutant se poate transmite autozomal-dominant, autozomal-recesiv, dominant -X- linkat sau recesiv -X- linkat. Transmiterea este autozomal-dominant cnd o singur gen mutant, localizat la nivelul cromozomilor autozomali poate determina manifestarea clinic a anomaliei, adic gena mutant se manifest pe plan clinic n starea heterozigot. Se cunosc n jur de 943 de boli ereditare cu transmitere dominant i cu gena localizat la nivelul cromozomilor autozomali. Caracteristic pentru anomalia cu transmitere dominant este faptul c pe arborele genealogic este aezat vertical i fr ntrerupere (Figura 1). Bolnavul transmite boala la 50% dintre copii. LEGENDA o pereche de autozomi o gena anormala Barbat Femeie Individ afectat Fig.1 Transmitere autozomal-dominant.

Aceast continuitate ascendentprobanddescendent poate lipsi cnd este vorba de o anomalie indus sporadic, printr-o mutaie nou . ntre bolile ereditare, aproximativ 783 se transmit recesiv, ceea ce nseamn c pentru a apare manifestarea clinic de boal este nevoie ca gena mutant s fie n doz dubl, adic ambele gene ale unei perechi de cromozomi s fie mutante (stare homozigot). Cnd genele unei perechi de cromozomi difer, una este mutant i cealalt

26

normal (stare heterozigot) boala nu se manifest, rmne ascuns din punct de vedere clinic (recesiv). n general, majoritatea bolilor autozomal-recesive (Figura 2) sunt fr istoric familial deoarece, de obicei prinii bolnavi sunt heterozigoi, adic fenotipic sntoi. Descendenii prinilor heterozigoi vor fi: afectai n proporie de 25%; neafectai, dar purttori de gen mutant 50% i sntoi 25%. Realizarea acestei probabiliti este mic din cauza numrului mic de copii dintr-o familie.

Fig.2 Transmitere autozomal-recesiv. O alt caracteristic a bolilor autozomal-recesive const n aceea c urmaul probandului (bolnavului), n general este sntos, deoarece aproape ntotdeauna acesta se cstorete cu persoane indemne. Frecvena bolilor recesive crete n cazul cstoriilor consanguine i la grupurile de populaie izolat. ntre bolile ereditare, nu toate genele mutante se gsesc pe cromozomii autosomali; se descriu n jur de 150 de anomalii congenitale cu motenire legat de cromozomul X (X-linkat). Cunoaterea malformaiilor cu motenire legat de sex, este important deoarece stabilirea prenatal a sexului ne poate permite descifrarea unor atitudini de profilaxie prenatal. O particularitate a bolilor cu transmitere recesiv legat de sex (Figura 3 i 4) este c acestea se manifest mai frecvent la biei dect la fetie. Aa este cazul hemofiliei. Explicaia frecvenei sczute la fetie const n probabilitatea mai mic de a se ntlni gena mutant pe ambii cromozomi sexuali, XX. Explicaia frecvenei crescute n cazul individului de sex masculin const n aceea c cromozomul Y are numai gene de sexualizare i i lipsete astfel gena pereche sntoas cu rol n neutralizarea genei patogene de pe cromozomul X. Procesele actuale ale geneticii fac ca numrul de anomalii genetice descoperite s fie n cretere sporind astfel ponderea geneticii clinice n patologia uman.

27

Fig. 34: 3. Transmitere recesiv 4.Transmitere dominant X-linkat.

X-linkat ;

Anomaliile cromozomiale, ca i cele genice, pot fi consecina unei transmiteri ereditare, dar sunt mai ales consecina unor mutaii noi, mai extinse, ce constau din nesepararea unui cromozom cu pierderea fragmentului sau reanexarea lui la acelai cromozom sau la altul (Figura 5): Atunci cnd nesepararea cromozomilor survine n timpul diviziunii mitotice a celulelor embrionare, viitorul copil va avea conformaia genetic anormal numai n anumite zone ale organismului (mozaic). Aceast form de anomalie, mozaicism, este mult mai rar ntlnit.

Fig.5 Mecanisme de formare a aberaiilor cromozomiale. Anomaliile cromozomiale se ntlnesc la 0,60 % de nou-nscui vii, dar numai o parte dintre acetia prezint anomalii fizice manifeste la natere. Prezentm n continuare 28

succint, n ordinea frecvenei principalele anomalii cromozomiale nsoite de anomalii fizice, manifetate sau depistate la natere. Prezena unei anomalii fizice sau a unei asocieri de anomalii fizice la natere (sub genericul sindrom dismorfic) trebuie s conduc neonatologul la solicitarea unui examen genetic i a unui cariotip. Trisomia 21 (Sindromul Down, mongoloismul) Incidena sindromului Down este de aproximativ un caz la 600-700 de nou-nscui vii. Substratul citogenetic al bolii este o aberaie numeric sau structural autozomal cu surplus de cromatin. Fenotipul sau manifestarea clinic a bolii const dintr-o dismoprfie caracteristic a feei i corpului la care, n general se asociaz o retardare mintal. Cele mai numeroase cazuri de sindrom Down se caracterizeaz din punct de vedere citogenetic,prin prezena unui cromozom supranumerar la perechea 21, iar cariotipul acestora se exprim prin formula 47 XY sau 47XX. Aceast form de anomalie numeric autozomal apare sporadic i este strns legat de vrsta mai avansat a gravidelor, ceea ce pledeaz pentru un determinism legat ndeosebi de factorii de mediu extern. Afeciunea se poate transmite urmailor dar din fericire, foarte puini bolnavi se cstoresc i ajung s dea natere la copii. Patogenia trisomiei 21 are la baz nondisjuncia perechii a 21-a de cromozomi n timpul meiozei. Perturbarea separrii acestei perechi pare a fi n legtur cu aciunea nociv a razelor X sau a unor virusuri. Nesepararea d natere unui ovul sau spermatozoid cu doi cromozomi 21, care dup fertilizare cu un spermatozoid sau ovul normal, va da natere unui zigot cu trei cromozomi 21 (trisomie). O alt form de trisomie 21 cu fenotip de sindrom Down uneori complet alteori incomplet sau chiar normal este mozaicismul. Aceste anomalii se datoreaz nondisjunciei sau aberaiilor de structur survenite dup primele diviziuni ale oului. Aceasta face ca numai o parte din celulele organismului s fie afectate. n cazurile n care nu este afectat ectodermul din care ia natere sistemul nervos, dezvoltarea intelectual ulterioar se desfoar normal. Cariotipul cazurilor de mozaicism este 47XX+21/46XX . Simptome. n general, defectele anatomice permit de la prima observaie clinic suspectarea sindromului Down. Dintre acestea vom aminti cteva n cele ce urmeaz, cu meniunea c nu este obligatorie prezena tuturor la fiecare caz n parte: Greutatea la natere, n general, este mic. Craniul este mai mic, prezint brahicefalie i un perimetru suboccipito-bregmatic mai mic. Gtul este mai scurt i cu piele n exces la nivelul cefei. Ochii sunt mai deprtai unul de cellalt (hipertelorism), iar baza nasului este aplatizat, din cauza hipoplaziei piramidelor nazale. Fanta palpebral este oblic de sus n

29

jos i n afar. n unghiul intern al ochiului se poate observa a 3-a pleoap (epicantus), un pliu pe 1/2 interioar a pleoapei superioare. Gura este ntredeschis, iar limba propulseaz n afara cavitii bucale. Micrile limbii i ale buzelor realizeaz o grimas destul de caracteristic. Palatul este ngust i scurt. Musculatura este hipoton. Hipotonia muscular i hiperlaxitatea ligamentar permit efectuarea unor micri pasive foarte ample ale extremitilor. Minile au un aspect caracteristic: degetele sunt mai scurte i relativ egale, ceea ce d impresia de mn ptrat. Una din falangele degetului mic poate lipsi dnd numai un an de flexiune pe faa palmar a degetului. Palma prezint anurile cutanate mai transversalizate fcnd s apar o plic simian care mparte palma transversal n dou jumti. Dermatoglifele de la nivelul pulpelor digitale au configuraia de tip bucl. La nivelul piciorului se poate remarca ntre degetul mare i urmtorul un spaiu mrit i un an adnc care de aici ncepe i merge spre marginea intern a plantei fcnd un arc n jurul eminenei tenare. Retardare n dezvoltarea psiho-motric. Se mai pot asocia: cardiopatie congenital (comunicare interventricular), atrezie duodenal i uneori leucemie. Prognosticul este, n general, nefavorabil, decesul survine la aproximativ 90% din cazuri, pan la vrsta de 20 de ani. Trisomia 18 Trisomia 18 are patogenie asemntoare trisomiei 21. Afecteaz mai frecvent fetiele. Vrsta prinilor este mai naintat. De regul, decesul survine n primele luni dup natere prin insuficien cardiac pe fond de cardiopatie congenital. Trisomia 18 se manifest prin urmtoarele simptome: ftul are greutatea la natere mai mic dect vrsta gestaional, craniul mic, occiputul proeminent, micrognaie, microstomie, microftalmie, comunicare interventricular sau canal arterial, degete permanent flectate i puternic distanat arttorul de medius, dermatoglife anormale, (de regul arcuri), plic simian, picior scobit sau varus equin, atrezie biliar i retardare mintal. n afara trisomiei 18, malformaii asemntoare genereaz deleia braului lung sau scurt al cromozomului 18. Trisomia 13

30

Trisomia 13 sau boala lui Patau se ntlnete foarte rar i decesul survine pan la vrsta de 1 an. Bolnavul prezint: microcefalie, fruntea teit, microftalmie sau anoftalmie, urechi jos inserate, ntrziere mintal, convulsii, malformaii cardiace, criptorhidie, anomalii ale degetelor. Deleia braului scurt al cromozomului 5 Simptomele acestei aberaii structurale a cromozomului 5 sunt: microcefalia, micrognaia, fanta palpebral oblic, hipertelorism, epicantus, retardare mintal, malformaie cardiac. Caracteristic este strigtul asemntor mieunatului de pisic (cri du chat). Sindromul Turner Sindromul Turner sau disgenezia gonadal are o frecvent de 1 la 2-3 mii de fetie nou-nscute i 1 la 20 de avorturi. La baza disgeneziei gonadale i a anomaliilor dismorfice care caracterizeaz pe plan clinic sindromul Turner st lipsa unui cromozom sexual din cariotip sau aberaia structural a cromozomului X. Sindromul Turner poate fi cauzat de absena unui cromozom X din cariotipul feminin, de un defect de structur a acestuia sau de absena cromozomului Y din cariotipul masculin. Aberaiile numerice se tie c apar n timpul formrii celulelor primare sexuale sau n timpul diviziunii mitotice a zigotului. n primul caz, cariotipul este 45X iar n al doilea caz poate fi 45X/46XX, 45X/47XXX (mozaicism). Mozaicismul, care include i cromozomul Y, se ntlnete foarte rar i poate avea cariotipul 45X/46XY sau 45X/47XYY. Dintre numeroasele aberaii numerice posibile, forma cu cariotipul 45X se ntlnete la peste 85% din totalul cazurilor de sindrom Turner. Cele mai obinuite anomalii structurale generatoare de sindrom Turner sunt izocromozomul i deleia braului lung sau scurt al cromozomului X. Anomaliile gonozomale menionate cauzeaz malformaii congenitale i anomalii ale creterii. ntre malformaii, n mod constant, se semnaleaz absena gonadelor sau gonade rudimentare, ceea ce atest i denumirea de disgenezie gonadal. Sindromul Turner poate fi diagnosticat clinic de la natere sau mai trziu pn la vrsta pubertii.

31

Forma cu manifestare precoce se mai numete sindrom Bonnevie-Ullrich i const din: limfedem la nivelul dosului picioarelor i minilor, gt palmat (pterigium coli), talie mic pentru vrsta gestaional i coarctaie de aort la un nou-nscut cu fenotip de regul feminin. Mai pot fi prezente i alte anomalii ca: micrognaie, cubitus valgus, urechi jos implantate, cataract, epicantus, hipertelorism, cutis laxa etc. Dac simptomele sindromului Bonnevie-Ulrich nu se observ la natere, diagnosticul se stabilete mai trziu, cnd prinii aduc la medic copilul pentru ntrziere accentuat a creterii. Diagnosticul este mai sugestiv cnd aceast cretere ntrziat survine la un copil cu unele din semnele dismorfice menionate. Odat cu naintarea n vrst, spre pubertate, diagnosticul devine mai evident datorit manifestrilor disgeneziei ovariene: infantilismul organelor genitale, amenoree primar, mamele hipoplazice, mult deprtate una de alta, pilozitate redus i de tip viriloid i infertilitate. La acestea se pot asocia i alte anomalii ca surditatea i retardarea mintal. Majoritatea pacienilor cu sindrom Turner au modelul de cariotip 45X/46XX (mozaicism). Aceasta face ca simptomele clinice s fie mai atenuate semnalndu-se apariia caracterelor sexuale secundare i chiar fertilitate. Sindromul Turner la persoanele de sex masculin (45X/46XY) se ntlnete foarte rar, se asociaz de regul cu criptorhidrie sau alte forme de hipomasculinizare n raport cu gradul aplaziei testiculare. Cnd aplazia este complet organele genitale sunt feminine. Statura mic i alte anomalii somatice pot lipsi. De menionat aici este faptul c gonadele vestigiale au tendina la malignizare, ceea ce impune intervenia operatorie pentru nlturarea lor. Diagnosticul de sindrom Turner se confirm prin demonstrarea negativitii cromatinei sexuale din frotiul bucal i prezena unui singur cromozom X n cariotip. Mozaicul i anomaliile de structur se confirm numai prin efectuarea cariotipului. Secreia hormonului foliculino-stimulator (HFS) este normal n perioada neonatal i crescut ulterior, ceea ce permite deosebirea de nanismul hipofizar n care secreia este sczut. Sindromul Klinefelter Sindromul Klinefelter este cauzat de un surplus de gonosomi X i Y la persoane cu fenotip masculin. Este una din cele mai frecvente anomalii cromozomiale, avnd o inciden de 1 la 500 de nou-nscui de sex masculin. ntre avortoni, incidena anomaliei este rar. Cea mai frecvent formula cromozomial este 47XXY i mai rar 48XXYY, 48XXXY, 49XXXXY. Una dintre cauzele favorizante ale nondisjunciei meiotice sau mitotice este, ca n sindromul Down, vrsta naintat a mamei. 32

Simptomele apar n mod obinuit la pubertate i constau din: talie mic, ginecomastie, testiculi mici, atrofiai, cu tubi seminiferi hialinizai, infertilitate prin azoospermie i retardare mintal. Incidena retardrii mintale la cazurile de sindrom Klinefelter crete cu creterea numrului de cromozomi X din cariotip, iar incidena criminalilor cu creterea numrului de cromozomi Y. Depistarea cazurilor de Klinefelter, n perioada neonatal, se poate face cu ajutorul testului Barr n cadrul screeningului de mas. Anomalii peristazice Cauze legate de mediu (factori de mediu teratogeni). Cu toate c numrul factorilor teratogeni siguri sau probabili este n cretere, acetia nu cauzeaz dect 4,36% din totalul malformaiilor congenitale majore. Bolile materne preexistente sarcinii sau care survin n timpul sarcinii cauzeaz 3,5% din totalul malformaiilor congenitale. Infeciile, (n special rubeola, toxoplasmoza i citomegalia), cauzeaz peste 2% din totalul malformaiilor congenitale majore. Hipertermia, indiferent de origine, poate cauza anomalii ale extremitii cefalice (anencefalia, microcefalia, microftalmia), probabil prin intermediul unei carene acute de acid folic. Bolile endocrine i metabolice ale mamei cauzeaz: prin diabet 1,44% din ansamblul malformaiilor congenitale (9% din copiii mamelor diabetice prezint malformaii), iar prin hipotiroidism, fenilcetonurie .a. un procent nesemnificativ. Cauze mecanice: prezentaia pelvian poate induce displazia de old i malformaia piciorului; oligohidramniosul, hipoplazie pulmonar i malformaia piciorului; bridele amniotice, amputaii, stricturi, despicturi ale feei, i gastroschizis, iar presiunea hidraulic crescut favorizeaz apariia artrogripozei prin interferarea ntoarcerii venoase de la nivelul membrelor inferioare. S-a dat denumirea de disrupie defectelor structurale rezultate din distrugerea unei structuri sau pri embrionare iniial normal formate. Cauzele disrupiei sunt: anomalia sacului amniotic, obstrucii vasculare prin emboli sau trombi i anastomoze vasculare. Bridele i fisurile amniotice cauzeaz stricturi i amputaii ale unor pri embrionare. Cu ct ruperea sacului vitelin este mai precoce cu att gravitatea anomaliilor este mai mare. Ruperea sacului amniotic la 3 sptmni de gestaie poate cauza: anencefalia, despictura feei, encefalocelul, meningocelul; la 5 sptmni: atrezia coanal, despictura buzei superioare, polidactilia, sindactilia, defecte ale peretelui abdominal i toracic, scolioza; la 7 sptmni: palatoschizis, craniostenoza, benzi amniotice, stricturi, amputaii, limfedem, luxaia de old, deformarea piciorului, scurtarea cordonului ombilical, iar la mijlocul gestaiei deformri caracteristice oligohidramniosului. Aproximativ 4% din cazurile cu anencefalie sunt consecina ruperii precoce a sacului amniotic.

33

Interconexiunile vasculare se gsesc la gemenii monocorionici (placenta unic). n cazul untului arterio-arterial sngele de la donator ce ptrunde n vasele iliace ale primitorului determin o mai bun perfuzie a prii inferioare a corpului dect a prii superioare. La partea mai puin irigat a corpului (extremitatea cefalic, membrele superioare, cord, plmni, pancreas, intestinul superior) apar anomalii prin disrupie i morfogenez incomplet. Donatorul poate prezenta: cardiomegalie prin suprasolicitare, insuficien cardiac cu disfuncie hepatic, hipoalbuminemie, edeme i progresiune spre hidrops. n cazul untului arterio-venos cu debit mare, primitorul va prezenta: hipervolemie, cardiomegalie, poliglobulie, macrosomie, nefromegalie cu poliurie i polihidramnios, iar donatorul va prezenta: hipovolemie, rinichi mici, flux renal sczut, oligoamnios (cnd gemenii sunt biamniotici) i hipotrofie. n cazul unui geamn mort trecerea de la acesta a tromboplastinei sau a unor emboli prin placent spre geamnul viu poate cauza acestuia, prin obstrucii vasculare: ischemie i necroz, amputaii ale membrelor, hidranencefalie, microcefalie, atrezie intestinal, microstomie hemifacial, gastroschizis, aplazie cutanat. Malpoziia unor pri fetale n uter poate cauza deformri ale toracelui sau cutiei craniene. Teratogeni chimici. Tutunul crete riscul malformaiilor cnd numrul igrilor fumate este mai mare de 10 pe zi. Alcoolismul poate produce variate malformaii prin intermediul acetaldehidei, primul produs catabolic al alcoolului etilic, ce rezult sub aciunea alcool-dehidrogenazei i care are aciune toxic asupra embrionului i ftului. Dintre drogurile considerate teratogene pentru ftul uman amintim n ordine descrescnd a certitudinii: thalidomida, citostaticele, anticoagu-lantele (warfarin, dicumarol), iodurile, propiltiouracilul, dietilstilbestrolul, anticonvulsivantele (fenobarbital, hidantoin, trimetadion) i progesta-tivele. Iodurile i propiltiouracilul determin hipotiroidism, dietilstil-bestrolul i progestativele anomalii genitale, iar restul drogurilor produc anomalii multiple. Streptomicina i chinina pot cauza leziuni ale nervului optic i auditiv, vitamina D stenoz aortic supravalvular, iar litiul poate cauza anomalii ale cordului. Dintre poluanii mediului extern, teratogene sunt unele ierbicide (ac. 2,4diclorofenoxi-acetic) i mercurul. Radiaiile ionizante. Cea mai constant malformaie pe care o produc razele X este microcefalia. Sarcina iradiat cu mai puin de 1 rad are risc teratogen neglijabil, iar cnd este iradiat cu mai mult de 10r (100 miliray) riscul este mare. n cazul ctorva radiografii, embrionul primete 10 miliray, iar cnd se adaug i o radioscopie, embrionul primete 100 miliray.

34

Fiziopatologie. Efectul teratogenilor depinde n mare msur de genotipul embrionului i al mamei, stadiul gestaiei i doz. Efectul legat de genotip poate fi ilustrat de aciunea diferit a teratogenilor la specii i subspecii diferite. Specificitatea teratogen de specie i subspecie este cauzat de deosebirile n ceea ce privete capacitatea de metabolizare sau neutralizare a agenilor teratogeni. n raport cu vrsta gestaiei se semnaleaz susceptibilitate teratogen maxim n perioada primelor 2 luni, cnd activitatea metabolic i proliferativ celular este mare, n legtur cu geneza schielor embrionare ale organelor. Cele mai expuse schie embrionare sunt cele de origine neuroectodermic. Schiele de origine mezodermic i endodermic sunt mai refractare la procesul teratogen. Astzi se cunoate un orar teratogenetic legat de data cnd acioneaz factorii patogeni. Dup mecanismul i data cnd acioneaz aceti factori asupra produsului de concepie, Smith distinge mai multe tipuri de malformaii (Tabel I). Perturbarea morfogenezei normale a produsului de concepie poate distinge 4 ipostaze: Morfogeneza incomplet. n acest cadru se includ malformaiile ce rezult din dezvoltarea incomplet a unei structuri. Astfel poate apare agenezia unui organ, hipoplazia (micrognaie), separarea incomplet (sindactilie cutanat), nchiderea incomplet (fant palatin). Morfogeneza aberant. n acest caz exist o structur care s-a format anormal. Morfogeneza accesorie. Acest tip de anomalie cuprinde structuri normal formate dar n exces (degete supranumerare, polisplenie). Hamartomele. Reprezint o tulburare de organizare embriogenetic ce face s apar un esut normal unde n-ar trebui s fie i se manifest adesea sub forma unei tumori. Vrsta cnd acioneaz factorii Felul malformaiilor patogeni Perioada embrionar 23 zile Ciclopie, holoprozencefalie Sirenomelie 26 zile Anencefalie 28 zile Mielomeningocel 30 zile Atrezie esofagian cu fistul traheoesofagian

35

34 zile 36 zile 8 sptmni

7-8 sptmni 8 sptmni 10 sptmni

Transpoziia vaselor mari Fanta labial Atrezie rectal Hernie diafragmatic Comunicare interventricular Sindactilie Atrezie duodenal Sinus sau chist branhial Fant palatin Malrotaia intestinului Omfalocel Diverticul Meckel Uter bicorn Hipospadias Criptorhidie Persistena canalului arterial

Perioada fetal 12 sptmni 7-9 luni 9-10 luni

Tab.I - Anomalii n raport cu data aciunii factorilor patogeni (dup Smith).

Anomalii multifactoriale Cercetri epidemiologice i familiale ca i evaluarea matematic a datelor genetice ale colii engleze au gsit explicaii unui mare numr de malformaii congenitale prin conturarea modului multifactorial. Malformaiile multifactoriale reprezint efectul cumulativ al mai multor gene anormale motenite i al agresiunii unor factori din mediul exterior. Numrul genelor implicate, natura factorilor de mediu i modul de transmitere la descendeni nu se cunosc. Malformaiile multifactoriale constituie cea mai mare parte din totalul malformaiilor congenitale. Incidena lor este de 0,7 % de nou-nscui vii i constituie 36% din malformaiile congenitale majore. Cele mai obinuite exemple de malformaii multifactoriale sunt: anencefalia, spina bifida, luxaia congenital de old, stenoza piloric, despictura de buz i palat, cardiopatia congenital, hernia diafragmatic, hidrocefalia congenital, boala Hirschprung etc. O sintez a incidenei malformaiilor congenitale dup cauz poate fi ilustrat de statistica de la Boston Hospital for Women pe anii 1972-1975 pe un total de 18.155 nounscui cu vrsta gestaional mai mare de 20 sptmni (Tabel II): 36

CAUZE Factori genetici Multifactoriale Monogenice Cromozomiale Motenire incert Factori uterini Droguri luate de mam Afeciuni materne Etiologie necunoscut TOTAL

INCIDENA %

EXEMPLE

0,6 0,1 0,1 0,3 0,1 0,01 0,1 1,1 2,4

Cardiopatii. Anencefalie Polisindactilie, rinichi polichistic Sindrom Down Polidactilie, agenezie renal Prezentaia pelvian, bride amniotice Warfarin Diabet zaharat Omfalocel

Tab.II. Incidena malformaiilor congenitale dup cauz (Boston Hospital for Women).

CONSIDERAII CU PRIVIRE LA ATITUDINEA MEDICULUI SI A CADRELOR MEDICALE N FAA UNEI MALFORMAII CONGENITALE. SFATUL GENETIC n faa unui nou-nscut cu malformaii congenitale se vor lua urmtoarele msuri: Se descriu n Foaia de Observaie amnunit anomaliile, cu meniuni exacte, pentru a se putea face comparaie cu valorile normale. Datele normale pentru comparaie vizeaz: talia, greutatea, raportul dintre diferite segmente ale corpului, perimetrul cranian, lungimea urechii, plasarea urechii, distana intercantal, distana interpupilar, distana nazo-labial, distana inter-mamelonar, perimetrul toracic, lungimea minii, a palmei, a degetelor, caracterul dermatoglifelor i o eventual cataract congenital. Perimetrul cranian mic i hipotonia muscular pot fi revelatorii pentru o anomalie a creierului. Anomalia urechii se asociaz frecvent cu anomalia rinichilor, anomalia

37

dermatoglifelor se asociaz cu anomalii cromozomiale, iar cataracta poate fi consecina unei infecii congenitale. Se face o anamnez amnunit. Vrsta mamei peste 35 de ani crete riscul pentru malformaii prin nondisjuncie cum sunt: trisomia 13, 18, 21 i sindroamele XXX, XXY. La 90-95% dintre pacienii cu trisomie 21 eroarea de meioz este de origine matern. Vrsta naintat a tatlui crete riscul mutagen pentru afeciunile autozomal-dominante, cum ar fi acondroplazia. Diabetul matern, infeciile TORCH, polihidramniosul i oligohidramniosul pot cauza variate malformaii. Polihidramniosul poate fi cauzat de anencefalie, tulburri ale SNC i atrezia esofagian prin incapacitatea ftului de a nghii lichidul amniotic. Oligohidramniosul poate cauza hipo-plazia pulmonar, anomalii poziionale ale membrelor i sindrom Potter. Se va ancheta cnd i cte droguri a luat mama n timpul sarcinii. Dovedirea c un drog este teratogen este dificil deoarece majoritatea drogurilor exercit efecte nocive numai la o minoritate de fei. O statistic pentru un anumit drog pe 30-40 mii de subieci a artat cum ridic incidena malformaiilor congenitale cu numai 1%. Mai mult de 2 avorturi n antecedentele mamei crete suspiciunea unei translocaii echilibrate la unul dintre prini, ceea ce impune efectuarea de analize citogenetice. Consanguinitatea pozitiv la prini sau anomalii similare n arborele genealogic ne ajut s stabilim modul de transmitere a unei anomalii (autozomal-dominant cnd anomalia apare la fiecare generaie cu excepia mutaiilor noi, autozomal-recesiv cnd anomalia apare la urmai i obinuit lipsete la prini, X-linkat cnd anomalia apare mai frecvent la biei). Consangvinitatea cauzeaz boala prin faptul c favorizeaz apariia genei patogene n doza dubl. Cunoscnd modul de transmitere a unei boli putem afla riscul recurenei (25% n cazurile autozomal-recesive i 50% n cazurile autozomal-dominante). Se fac examinri de laborator. n cazul malformaiilor multiple se face cariotipul. Dac malformatul este nscut mort sau decedeaz imediat dup natere, se face i un examen complet. Acesta include fotografia, radiografia anomaliilor scheletale aparente i semnalarea unor anomalii minore exterioare. n caz de deces, se face autopsia i se iau probe pentru cariotip (fragment steril din tegument, splin, timus sau gonade n thioglicolat ; sngele de la muribunzi sau nscui mori nu este bun pentru cariotip din cauza leucocitelor foarte puin viabile).

38

La cazurile cu microcefalie, macrocefalie, cataract, hepatomegalie, hipotrofie fetal se fac examinri serologice pentru toxoplasmoz, rubeol, citomegalie. Nu se fac examinri serologice la anomalii structurale cum sunt meningocelul, buza de iepure, polidactilia, agenezia de radius. Prinii vor fi informai cu privire la cauza malformaiei propriului copil. Li se va spune dac va fi afectat i neuropsihic, ce reparaii chirurgicale sunt posibile i cnd se pot face, dac urmtorii copii pot fi afectai de aceeai maladie i dac este posibil diagnosticul prenatal. Pentru diagnosticul prenatal se utilizeaz ultrasonografia, testarea seric matern, amniocentez, testarea biochimic i testarea molecular. Ultrasonografia fetal poate evidenia anomalii ale tractului digestiv i urinar, displazii grave ale scheletului, anomalii cardiace. Amniocenteza, efectuat la 16-17 sptmni de gestaie permite analiza ADN, analiza cromozomial, analize biochimice, dozarea alfa-feto-proteinei i enzimelor intestinale.

39

MALFORMAIA Anomalii cromozomiale Trisomia 21 Translocaie, inversiune mozaicism Anomalii monogenice Boala polichistic renal (autozomal-recesiv) Sindromul Holt-Oram (autozomaldominant) presupunnd c un printe este afectat Sindromul Telecantushipospadias, x-linkat, dominantmama este purttoare Anomalii multifactoriale Spina bifida Anencefalie Meningomielocel Trunchi arterial comun Defect de sept ventricular Cheilo-palatoschizis Hipospadias Picior strmb (varus equin) Hidrocefalie Displazie de sold Boala Hirschsprung Fistul esofago-traheal Hernie diafragmatic Stenoz piloric

RISCUL RECURENEI 1% Purttor tat 5-10% Purttor mam 10-20% 25% 50%

50% din biei afectai 50% din fetie purttoare 6% 2% (4%) 2% 0,7% 4% 4% 7% dintre biei 3% 4-5% 4-14% 3-5% 4-5% 4-5% 3%

sunt sunt

Tab. III - Riscul recurenei malformative n sarcin.

40

Alfa-fetoproteina, estriolul neconjugat i gonadotropina corionic sunt sczute n sarcinile cu sindrom Down, n timp ce n anencefalie i meningomielocel, alfa-fetoproteina este crescut. Biopuncia vilozitar este o alternativ a amniocentezei. Cea mai important problem pentru prini este modul de a se transmite anomalia i riscul recurenei la urmtorii copii. Tabelul III arat riscul recurenei n sarcinile urmtoare pentru cele mai obinuite malformaii congenitale.

41

Capitolul 3 Aparatul respirator la nou-nscut (normal i patologic) Introducere Majoritatea tulburrilor respiratorii care afecteaz nou-nscutul sunt rezultatul dificultilor de adaptare de la viaa intrauterin la cea extrauterin. Imaturitatea plmnului, incluznd producia inadecvat de surfactant pulmonar, este responsabil de cel mai mare procent de mortalitate la nou-nscutul prematur. Tulburrile care afecteaz n principal nou-nscutul la termen includ aspirarea de meconiu, a lichidului amniotic, persistena hipertensiunii pulmonare i diverse anomalii congenitale. n general, infeciile perinatale afecteaz sistemul respirator i contribuie la creterea semnificativ a morbiditii i mortalitii perinatale att la nou-nscutul prematur ct i la nou-nscutul la termen. Scopul terapiei pentru nou-nscuii cu disfuncii respiratorii este de a furniza suportul necesar pentru a asigura schimbul adecvat de gaze i transportul oxigenului necesar pentru supravieuire pe toat durata bolii. Date de semiologie a tulburrilor respiratorii ale nou-nscutului Tahipneea Este n general definit ca o frecven respiratorie mai mare de 60 respiraii/minut. Sugarul cu o complian pulmonar sczut minimalizeaz efortul respirator prin respiraii rapide cu volume inspiratorii - expiratorii mici. De aceea tahipneea este prezent de obicei la sugarii cu complian pulmonar sczut (ex. sindromul de detres respiratorie), pe cnd sugarii cu rezisten crescut a cilor respiratorii (ex. obstrucia cilor respiratorii superioare) prezint micri respiratorii adnci, dar lente. Dispneea Este un sunet expirator produs de adducia corzilor vocale n timpul eliminrii aerului. Prin dispnee sugarul poate preveni colapsul alveolelor la sfritul expiraiei i reducnd astfel untarea pulmonar amelioreaz i oxigenarea. Retraciile Se refer la deplasarea spre interior a prilor moi ale peretelui toracic. Acestea sunt cel mai frecvent observate n regiunile intercostale i subcostale. Retracia sternal poate fi observat la nou-nscutul prematur datorit complianei crescute a peretelui toracic. Retraciile sunt de obicei datorate complianei pulmonare sczute sau a obstruciei cilor respiratorii. Flaring-ul nazal

42

Este creterea tremorului nazal n timpul inspiraiei. Deoarece rezistena nazal i faringian reprezint 50% din rezistena cilor aeriene la nou-nscut, efortul respiraiei este probabil sczut prin lrgirea foselor nazale. Cianoza Este coloraia albastr a tegumentelor i mucoaselor, care apare datorit unei cantiti crescute de hemoglobin desaturat n patul capilar. n cianoza de tip central saturaia n oxigen a sngelui arterial este sczut. Coloraia albastr a mucoaselor se observ la nivelul limbii i al gurii, completnd coloraia pielii. n cianoza de tip periferic pielea este cianotic, dar mucoasele sunt normal colorate. Cianoza minii i a piciorului (acrocianoza) este frecvent ntlnit la nou-nscutul sntos. Aceasta se datoreaz fluxului sanguin ncetinit n patul capilar al acestor esuturi, care au drept rezultat o extracie crescut a oxigenului i astfel o concentraie crescut a hemoglobinei desaturate. Gradul cianozei este determinat de cantitatea total de hemoglobin desaturat din snge. Pentru ca cianoza central s fie vizibil cantitatea de hemoglobin desaturat din sngele arterial trebuie s fie de cel puin 40-50g/l. De aceea, cianoza central va fi detectat la o saturaie arterial relativ crescut, cnd concentraia hemoglobinei totale este crescut. Din contr, cianoza central nu va putea fi detectat la sugarul anemic pn cnd saturaia oxigenului in sngele arterial nu scade semnificativ. Bolile respiratorii n neonatologie Sindromul detresei respiratorii Sindromul detresei respiratorii (SDR) este unul dintre cele mai frecvente boli respiratorii i este una din principalele cauze ale mortalitii neonatale. n mod obinuit pentru SDR se utilizeaz sinonime ca: boala membranelor hialine sau sindromul detresei respiratorii idiopatice. Prematuritatea este cel mai important factor de risc pentru SDR. Incidena sa este de 60% la 29 sptmni de gestaie i descrete odat cu creterea vrstei gestaionale pn la zero dup 39 sptmni. Ali factori de risc pentru SDR includ: operaia cezarian fr travaliu, asfixia la natere i diabetul matern. SDR se dezvolt datorit imaturitii pulmonare, a deficienei primare de surfactant. Surfactantul pulmonar este un amestec complex de fosfolipide i proteine produse de ctre celulele alveolare de tip II; fosfolipidele formeaz un monostrat la

43

interferena gaz-lichid pe suprafaa intern a alveolelor pulmonare. Datorit efectelor tensioactive ale monostratului are loc o scdere a tendinei alveolelor de a se colaba la sfritul expiraiei. Unul din principalele roluri ale proteinelor surfactantului este de a uura dispersia fosfolipidelor pe suprafaa alveolar. FIG.2

Opacifieri reticulo-granulare difuze, bronhogram aeric i scderea volumului pulmonar la un nou-nscut prematur cu SDR

Producia inadecvat de surfactant duce la colapsul alveolelor, microatelectazie i scderea complianei pulmonare. Efortul respirator este crescut i dezechilibrul dintre ventilaie i perfuzie duce la hipoxemie arterial. Nou-nscutul cu SDR dezvolt detres respiratorie imediat dup natere cu dispnee expiratorie, flaring nazal i retracia toracelui. Datele radiologice arat reducerea volumului pulmonar, bronhograma aerian i opaciti fine granulare.(Fig. nr 2.) Analizele uzuale ale gazelor sanguine descoper hipoxemie i hipercapnie. Principalele obiective ale terapiei nou-nscutului cu SDR sunt suplimentarea cu oxigen, ventilaia asistat i suplimentarea surfactantului. La nou-nscutul cu respiraie spontan oxigenul este administrat de obicei prin suplimentarea cu oxigen a aerului din incubator sau prin nie directe de oxigen. Se consider c presiunea pozitiv continu n cile respiratorii (CPAP), previne colapsul alveolar la sfritul expiraiei i astfel, scade nevoia suplimentrii oxigenului. Oxigenul este furnizat prin plasarea sondelor nazale sau prin intubaie nazofaringian. Ventilaia mecanic este utilizat la nou-nscutul cu SDR sever cnd oxigenarea adecvat nu poate fi meninut prin suplimentarea oxigenului, cu sau fr CPAP. Este de asemenea necesar pentru nou-nscutul cu acidoz respiratorie progresiv (pH < 7,25.) Ventilaia mecanic poate fi realizat fie prin ventilaie convenional, fie prin ventilaie cu frecven crescut.

44

Administrarea de surfactant se face nou-nscutului care necesit ventilaie mecanic pentru SDR. Surfactantul este administrat prin instilaii traheale direct pe tubul endotraheal. Acesta crete compliana pulmonar, crete oxigenarea prin scderea raportului ventilaie/perfuzie i faciliteaz decuplarea de la ventilator. Posibilele complicaii ale administrrii de surfactant sunt hipotensiunea, hipoxia i bradicardia n timpul administrrii, blocajul tubului endotraheal sau al cilor respiratorii i hemoragia pulmonar. S-a demonstrat c prin administrarea de surfactant mortalitatea prin SDR descrete cu 40-60% iar morbiditatea multisistemic se reduce, i scade incidena bolilor cronice pulmonare. Complicaiile SDR includ dezvoltarea unor fisuri aeriene pulmonare, persistena canalului arterial, hemoragia intracranian i, pe termen lung dezvoltarea bolilor cronice pulmonare. Sindromul de aspiraie meconial Colorarea meconial a lichidului amniotic survine n 10-15% din nateri. Aproximativ jumtate din aceti nou-nscui au meconiu n trahee dup natere. Aspirarea meconiului poate da complicaii respiratorii severe. Eliminarea meconiului in uter este asociat de obicei cu asfixia intrauterin, postmaturitatea sau ambele. Hipoxia intrauterin are ca rezultat redistribuia fluxului sanguin de la organele nevitale la inim, creier i glandele suprarenale. Aceast redistribuie este rezultatul reflexului de redirijare prin care se realizeaz transportul adecvat al oxigenului la organele vitale n timpul hipoxiei intrauterine. Hipoxia intestinal are ca rezultat unde peristaltice tranzitorii care pot explica scurgerea meconiului la ftul cu hipoxie intrauterin. Colorarea meconial a lichidului amniotic poate fi astfel un ,,marker al detresei fetale, mai ales cnd aceasta este corelat cu tulburri ale frecvenei cardiace fetale. Incidena contaminrii lichidului amniotic cu meconiu crete cu prelungirea sarcinii. Aproximativ1/3 din nou-nscuii la 42 sptmni de gestaie sau mai trziu au meconiu in utero. Asfixia intrauterin poate determina apariia gasp-urilor sporind riscul aspiraiei meconiale. Hipoxia intrauterin prelungit poate determina hipertrofia fibrelor musculare ale arterelor pulmonare. Astfel crete riscul persistenei hipertensiunii pulmonare care este de obicei prezent n sindromul de aspiraie sever i face mai dificil conduita terapeutic a acestor nou-nscui. Prezena meconiului n cile respiratorii cele mai mici poate determina obstrucia parial sau complet a acestora. Obstrucia complet determin atelectazie datorit

45

absorbiei gazului situat distal de obstrucie. Obstrucia parial determin hiperinflaia poriunii distale pulmonare datorit unui efect de valv cu supap unidirecional. Deoarece diametrul cilor respiratorii periferice este mai mare n timpul inspiraiei dect n timpul expiraiei acele ci aeriene parial obstruate cu meconiu n timpul inspirului pot deveni total obstruate in timpul expirului rezultnd acumularea aerului distal de obstrucie. Similar acumularea aerului i hiperinflaia pot determina pneumotorax sau alte defecte de etaneizare a aerului. n cele mai distale ci respiratorii, meconiul poate determina pneumonie chimic, mpiedic aciunea surfactantului sau ambele, rezultnd exsudatul alveolar, atelectazia i hipoxia arterial ca o consecin a dezechilibrului ventilaie/perfuzie. Nou-nscutul care a aspirat meconiu prezint de obicei semnele detresei respiratorii n sala de natere. Diametrul antero-posterior al toracelui este de obicei crescut datorit hiperinflaiei plmnilor. La auscultaia toracelui se aud raluri bronice. Examenele radiologice relev creterea volumelor pulmonare cu zone opace de atelectazie i hiperinflaie focal. Pentru a scdea riscul aspiraiei meconiale n timpul naterii la termen este important aspirarea meconiului din gur i nazo-faringe. Deoarece aspiraia meconiului poate avea loc i nainte de natere aspirarea direct din trahee este eficient mai ales dac se suspecteaz hipoxia intrauterin. Pentru nounscutul care dezvolt detres respiratorie ar trebui instituit oxigenoterapia susinut cu suplimentarea rezervelor de oxigen deoarece hipoxemia predispune la hipertensiune pulmonar. Dac oxigenarea adecvat nu poate fi meninut prin concentraia crescut a oxigenului n aerul inspirat trebuie instituit ventilaia mecanic. Administrarea de surfactant exogen pare s scad severitatea sindromului de aspiraie meconial. Disfuncia respiratorie a nou-nscutului prin operaie cezarian selectiv Este deja recunoscut faptul c operaia cezarian selectiv, fr travaliu contribuie la creterea riscului pentru disfuncii respiratorii. Acest risc este n relaie invers cu vrsta gestaional. n majoritatea cazurilor aceasta este o tulburare respiratorie tranzitorie i benign. Totui unii nou-nscui dezvolt disfuncii respiratorii severe care au fost asociate cu morbiditate si chiar mortalitate crescut. Patogeneza tulburrilor pare s fie heterogen i pot fi implicai 3 factori diferii: clearance inadecvat al lichidului pulmonar avnd drept consecin tahipneea tranzitorie, deficitul de surfactant rezultnd SDR i persistena hipertensiunii pulmonare.

46

Clearance-ul inadecvat al lichidului pulmonar dup operaia cezarian fr travaliu are drept consecin de obicei detresa tranzitorie a nou-nscutului. S-a presupus c aceasta se datoreaz lipsei creterii nivelului de catecolamine, cretere important pentru un clearance normal al lichidului pulmonar. Aceast cretere se produce n mod normal n timpul travaliului, dar ea este mult mai mic n operaia cezarian selectiv. Ca urmare a clearance-ului insuficient al lichidului pulmonar asociat cu operaia cezarian lipsete compresiunea toracelui care se produce n mod normal n timpul trecerii prin filiera pelvi-genital. Din aceste motive, felul cum se deruleaz naterea este important pentru a anticipa probabilitatea ca un nou-nscut s dezvolte o disfuncie respiratorie. Dac operaia cezarian este realizat nainte ca sistemul surfactant pulmonar s ating maturizarea complet nou-nscutul dezvolt SDR. Nou-nscutul prin operaie cezarian selectiv pare a fi supus unui risc crescut de dezvoltare a hipertensiunii pulmonare. S-a demonstrat prin ecocardiografie c aceti nounscui au o scdere mai lent a presiunii n arterele pulmonare dect cei nscui fiziologic. Pneumonia neonatal Debutul rapid al pneumoniei bacteriene este cel mai frecvent cauzat de aspirarea lichidului amniotic contaminat dup ruperea prematur a membranelor sau de aspirarea secreiilor vaginale intranatal, la trecerea prin filiera pelvi-genital. Cei mai frecveni ageni patogeni ai pneumoniei nou-nscutului sunt: Streptococii de grupB, Escherichia coli si Enterococii. Hemophilus influenzae, Streptococcus viridans i anaerobii determin mai rar boala. Listeria monocytogenes i Treponema pallidum pot determina pneumonie la ft prin pasaj transplacentar. Factorii predispozani ai pneumoniei nou-nscutului sunt naterea prematur, ruptura membranelor nainte de debutul travaliului (ruptura membranelor cu 24 de ore sau mai mult nainte de natere) i inflamaia corio-amniotic matern. Nou-nscutul cu pneumonie congenital dezvolt sindromul detresei respiratorii ntr-un interval mai scurt de la natere. Aspectul radiologic este nespecific i aceast stare poate fi greu difereniat de SDR. Antibioticele de elecie pentru pneumonia nou-nscutului sunt Ampicilina i unele Aminoglicozide. Pneumonia cu debut tardiv sau nosocomial apare de obicei la nou-nscuii care necesit suport respirator prelungit. Aceti nou-nscui sunt de obicei intubai ceea ce ofer calea de acces a microorganismelor ctre plmni. Microorganismele incriminate sunt: Staphilococus aureus, Staphilococus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli.

47

Prematurii prezint un risc particular pentru infeciile nosocomiale deoarece ei au un rspuns imun sczut. Cei mai muli prematuri prezint riscul de a face pneumonie cu Candida albicans. Displazia bronhopulmonar Displazia bronhopulmonar este forma major a bolilor cronice pulmonare n neonatologie. Apare frecvent la prematurii cu suport ventilator prelungit pentru tratamentul SDR. Incidena este estimat la 40-70% din prematurii sub 1000g. Aceast boal este de asemenea ntlnit la nou-nscuii la termen care necesit ventilaie asistat prelungit din cauza afeciunilor pulmonare severe ca: sindromul de aspiraie, persistena hipertensiunii pulmonare, hernia diafragmatic sau boli congenitale cardiopulmonare. Cei mai importani factori n patogenia displaziei bronhopulmonare sunt toxicitatea oxigenului, ventilaia mecanic i imaturitatea plmnului. Expunerea prelungit la concentraii de oxigen > de 60 % este duntoare pentru plmni. Principalul mecanism al toxicitii oxigenului este formarea de radicali liberi de oxigen care determin leziuni celulare prin peroxidarea membranelor lipidice celulare, prin inactivarea enzimelor sulfhidril, prin dereglri ale acizilor nucleici. Plmnul normal este echipat cu enzime antioxidante pentru protecia fa de injuriile determinate de radicalii liberi de oxigen. Aceste enzime protectoare urmresc modelul de maturaie al sistemului surfactant i activitatea lor poate fi slab dezvoltat la nou-nscutul prematur. Ventilaia mecanic cu presiune de inflaie crescut poate cauza ntinderea excesiv a plmnilor rezultnd distensia sau ruptura cilor respiratorii mici i a alveolelor. Astfel poate apare emfizemul interstiial sau evacuarea extrapulmonar a aerului, stri precursoare ale displaziei bronhopulmonare. Ali factori ce pot contribui la dezvoltarea displaziei bronhopulmonare cuprind infeciile nosocomiale, edemul pulmonar cauzat de persistena permeabilitii ductului arterial i nutriia inadecvat, inclusiv deficitul de vitamin A. Datele clinice din displazia bronhopulmonar includ toracele ,,n butoi (emfizematos), tahipnee, retracii i wheezing-ul expirator. Testarea funciei pulmonare relev creterea rezistenei cilor respiratorii i scderea complianei pulmonare dinamice, care sporete efortul respiraiei. Ventilaia este distribuit inegal, rezultnd hipoxemie arterial datorat perturbrii raportului ventilaie/perfuzie. Apare hipercapnia. Radiografia toracic tipic arat creterea volumelor pulmonare cu arii de atelectazie alternnd cu arii de hiperinflaie, ce pot deveni chistice

48

Apneea de prematuritate Apneea este definit ca o ncetare a respiraiei pentru mai mult de 20 de secunde sau orice pauz respiratorie cu durat mai scurt care este asociat cu cianoz, bradicardie sau ambele. Apneea survine frecvent la nou-nscutul prematur. Este cauzat de obicei de o tulburare tranzitorie a controlului respirator(apneea de prematuritate) sau mai rar de o stare grav ca: septicemia, hipoglicemia, hemoragia intracranian, crizele comiiale sau ingestia unor medicamente de ctre mam. Deci apneea de prematuritate este un diagnostic de excludere. Apneea nou-nscutului la termen nu trebuie considerat niciodat fiziologic. Ea necesit o evaluare complet pentru a determina cauza sa. Incidena apneei de prematuritate este n relaie indirect cu vrsta gestaional. Apneea de prematuritate pote fi mprit n 3 tipuri : central, obstructiv , mixt. a. Apneea central - este determinat de imaturitatea centrului de control respirator bulbar. Aceti nou-nscui au un rspuns sczut la dioxidul de carbon, care este un etalon al reglrii respiratorii. b. Apneea obstructiv survine datorit hipotoniei muchilor faringieni, a poziiei incorecte a capului ftului (n special poziia de flexie) sau datorit unor secreii n cile aeriene superioare. De asemenea diafragmul nou-nscutului prematur se poate contracta nainte de creterea tonusului muchilor cilor aeriene superioare, contracie care survine n mod normal n timpul inspiraiei i astfel predispune nou-nscutul la apnee obstructiv. n apneea obstructiv nou-nscutul continu s prezinte micri ale peretelui toracic. De aceea ea nu este detectat prin monitorizare cardio-respiratorie uzual pn cnd cianoza sau bradicardia nu s-au instalat. Ar trebui instituit monitorizarea continu a respiraiei i a frecvenei cardiace la toi prematurii. Dac apneea survine, este important s se identifice i s se trateze orice cauz care determin apariia sa. Apneea uoar rspunde de obicei la stimulare tactil. Apneea mai sever poate necesita ventilaie mecanic cu balon pe masc. Dac episoadele de apnee survin frecvent i sunt prelungite ar trebui introdus tratament suplimentar pentru a preveni apariia leziunilor hipoxice la nou-nscut. Metilxantinele, teofilinele i cafeinele scad numrul i severitatea apneilor centrale prin creterea sensibilitii centrului respirator bulbar la dioxid de carbon. Aplicarea presiunii continue pozitive n cile respiratorii reduce numrul crizelor de apnee, n special a celor de apnee obstructiv, meninnd deschis canalul faringian. Episoadele severe de apnee nu rspund la aceste modaliti terapeutice i necesit intubaie endotraheal i ventilaie mecanic. Frecvena i severitatea crizelor de apnee descrete odat cu creterea vrstei gestaionale i ele sunt rare dup 37 de sptmni de gestaie. Se recomand ca acei prematuri care au un istoric de apnee s fie externai

49

doar atunci cnd nu mai prezint crize de cel puin o sptmn, n absena terapiei cu metilxantine. Hernia diafragmatic congenital Hernia diafragmatic congenital reprezint o herniere a coninutului abdominal n torace printr-un defect al diafragmului. Hernia diafragmatic congenital survine cu o frecven de 1/2500 i este asociat cu o rat cosiderabil a morbiditii i a mortalitii neonatale. Defectul diafragmului survine datorit perturbrii nchiderii canalului pleuroperitoneal n timpul sptmnii a 8-a de gestaie. Defectul este situat mai frecvent pe partea stng la nivelul trigonului lombocostal postero-lateral (hernia lui Bochdalek). Dac hernia survine mai devreme n viaa fetal ea este asociat cu diferite grade de hipoplazie pulmonar. Plmnul de partea afectat este mic, la acest nivel exist o marcat reducere a numrului de generaii bronice i numrul vaselor de tip arterial este redus proporional. n plus, exist o cretere a musculaturii mediei arterelor pulmonare la nivel acinar, crescnd astfel rezistena n circulaia pulmonar. Nou-nscutul cu aceste modificri prezint un risc considerabil pentru hipertensiune pulmonar cu unt stnga-dreapta prin foramen ovale i canalul arterial. Hipoplazie pulmonar ntr-un grad mai mic exist i de partea contralateral. Nou-nscutul cu hernie diafragmatic congenital i hipoplazie pulmonar prezint de obicei detres respiratorie la scurt timp dup natere. Sonoritatea pulmonar este absent de partea afectat, toracele este emfizematos i abdomenul este scafoid. Zgomotele cardiace sunt de obicei deplasate .Aceti copii au grade diferite hipoxemie arterial, hipercapnie i acidoz. Nou-nscuii care au hipoplazie pulmonar minim sau absent pot fi asimptomatici la natere, dar dezvolt mai trziu detres respiratorie, cnd are loc acumularea progresiv, fiziologic a aerului n stomac i intestin i se produce compresiune asupra organelor intratoracice. Diagnosticul se pune pe radiografia toracic dup punerea unui tub de alimentaie n stomac. Ansele intestinale pline cu aer i stomacul pot fi vzute n torace. Inima este deplasat spre partea contralateral i abdomenul este lipsit de gaze (excavat). nchiderea chirurgical a defectului diafragmului este tratamentul definitiv. Corectarea acidozei i meninerea unei perfuzii adecvate sunt obiective importante nainte de intervenia chirurgical. Prognosticul nou-nscutului cu hernie diafragmatic congenital este strns legat de gradul hipoplaziei pulmonare.

50

PRINCIPII I MIJLOACE TERAPEUTICE N INSUFICIENA RESPIRATORIE NEONATAL Ventilaia asistat la nou-nscut Oxigenoterapia de suplimentare Cea mai simpl metod de a crete coninutul n oxigen al sngelui este de a crete fracia de oxigen inspirat ( FiO2) n timp ce utilizarea oxigenului suplimentar este cea mai comun metod n procesul de ntrerupere a ventilaiei mecanice sau n asociere cu presiunea continu pozitiv n cile aeriene. Oxigenoterapia este deseori suficient la prematurii peste 30 de sptmni, cu SDR, la toi nou-nscuii cu boal respiratorie minim i majoritatea celor cu tahipnee tranzitorie neonatal. Aceast metod poate fi folosit i la nou-nscuii la termen care prezint SDR i la cei cu sindrom de aspiraie meconial. Oxigenul cald i umidificat eliberat ntr-o box de plexiglas (izolet) plasat la extremitatea cefalic va realiza un mediu mbogit cu oxigen. Crescnd FiO2 se va scdea frecvena crizelor de apnee la nou-nscutul prematur. Presiunea continu pozitiv n cile aeriene (CPAP) Prin CPAP se menine o presiune pozitiv de distensie n cile respiratorii, aplicat la o valoare mai mic de 8 cm. H2O, n timpul respiraiei spontane. De cnd CPAP a fost inventat n 1971 de ctre Gregory i col. ea a devenit cheia terapiei respiratorii n asistena nou-nscutului. Importana fiziologic specific a acestei metode nu este pe deplin neleas, totui o parte din eficiena sa este datorat directei ameliorri a funciei pulmonare printr-o aciune a mai multor mecanisme. (Tabel 2) Principalele indicaii pentru CPAP: - SDR la nou nscuii peste 1500 g. (1500-2500 g.) (surfactant diminuat i capacitate rezidual pulmonar sczut); - Lichid pulmonar neresorbit (tahipneea tranzitorie a nounscutului post operaie cezarian); - Respiraia neregulat (apneea de prematuritate/ apneea recurent);

51

In cursul ndeprtrii nou-nscutului de la ventilator i dup detubare; - n anumite obstrucii ale cilor respiratorii superioare (ex. sindromul Pierre-Robin); - Ci respiratorii instabile ( traheomalacia, bronhomalacia, stridor laringian congenital). Dup detubare este preferabil CPAP nazo-faringian, vrful canulei nazale fiind trecut dup orificiile coanale posterioare, n epifaringe. Datele recente arat c utilizarea precoce a CPAP duce nu numai la mbuntirea funciei pulmonare i reglarea respiraiei la prematurul suferind de SDR, dar scade i necesitatea utilizrii ventilaiei mecanice. Setrile CPAP: - Presiune: 5 - 7 cm. H2O - Flux: 5 - 10 l/min. - FiO2 - cel la care era copilul naintea administrrii CPAP. Aceste setri se modific n funcie de valorile gazelor sanguine, a cror monitorizare n dinamic este necesar. Se folosesc sonde nazale sau un tub nazo-faringian. Sondele nazale au rezisten minim i de aceea sunt preferate. CPAP nazal poate fi aplicat n ambele narine sau, printr-un tub, ntr-o singur nar (tehnic preferabil). Se utilizeaz un tub de 3 mm. introdus 1 cm. ntr-o nar i adaptat la ventilatorul mecanic ceea ce permite un bun control al presiunii, amestecului de gaze, fluxului i umidificrii aerului administrat. Deoarece un tub endotraheal are o rezisten foarte mare CPAP administrat prin tub endotraheal ar trebui utilizat doar pe o perioad scurt de timp. Cu toate c utilizarea CPAP este relativ benign au fost observate unele complicaii sau efecte secundare. Complicaiile i efectele secundare ale CPAP: CPAP excesiv: crete spaiul mort pulmonar mpiedic ntoarcerea venoas crete retenia de dioxid de carbon crete presiunea intracranian crete efortul respirator CPAP joas: determin la un volum pulmonar inadecvat determin retenie de dioxid de carbon Complicaii generale: pneumotorax (<5%), survine mai frecvent n primele ore de via-poate duce la producerea de hemoragie cerebral. -

52

aerofagia- determin distensie gastric-n administrarea CPAP ntotdeauna se introduce un tub nazo-gastric care se las in situ. eroziunea sau necroza septului nazal. n perioada acut a afeciunii respiratorii se suspend alimentaia enteral din cauza riscului de aspiraie (cale fals). La nou nscuii mai mici de 1500 g. n timpul CPAP poate aprea colapsul brusc cu riscul producerii hemoragiei cerebrale i necesitatea ventilaiei mecanice, de aceea la aceti nou-nscui este indicat ventilaia mecanic din start. Dac tratamentul cu CPAP nu ajut la meninerea oxigenrii i ventilaiei la valori acceptabile trebuie iniiat ventilaia mecanic (Tabel 5). Definirea eecului CPAP: PaO2 < 50 mmHg ( 6,7 kPa ) cu FiO2=80-100% PaCO2> 65 mmHg ( 8,7 kPa ) acidoz dificil de corectat detres respiratorie marcat retracii severe apneea recurent (cu nivele bune al teofilinei). Ventilaia mecanic Ventilaia mecanic este principala modalitate de terapie intensiv respiratorie utilizat la nou-nscuii cu insuficien respiratorie moderat pn la sever sau n caz de insuficien multiorganic. n ultimii 30 de ani s-au dezvoltat diferite tipuri de aparate de respiraie artificial, fiecare cu avantajele i complicaiile sale pulmonare i cardiovasculare. Experimentele recente pe modele animale adulte au demonstrat c volumul insuflat n plmni prin ventilaie mecanic este principala variabil care determin afectarea pe termen lung a plmnilor, cunoscut sub denumirea de displazia bronhopulmonar (DBP). Din aceste motive, termenul de volubarotraum este utilizat frecvent pentru complicaiile pulmonare ale ventilaiei mecanice. Efectele cardiovasculare ale ventilaiei mecanice sunt determinate n special de presiunea end-expiratorie crescut, rezultnd o scdere a ntoarcerii venoase i a debitului cardiac i perturbarea fluxului sanguin pulmonar. Perfecionarea aparatelor i a tehnicii de ventilaie au dus la scderea complicaiilor postventilatorii. Tipuri de aparate de ventilaie

53

Majoritatea aparatelor convenionale utilizate n asistena nou nscutului sunt ciclice, cu presiune limitat i flux continuu. Aceste aparate permit continuarea respiraiei spontane n timpul fazei expiratorii a respiraiei. Aparatele de ventilaie se pot clasifica n: aparate de ventilaie convenional i aparate de ventilaie cu frecven nalt.

Ventilaia mecanic convenional: Ventilaia mecanic intermitent (IMV) sau ventilaia cu presiune pozitiv intermitent (IPPV) respiraii mecanice la intervale fixe cu respiraii spontane posibile ntre ele. Ventilaia mecanic intermitent sincron (SIMV)- respiraii mecanice cu rat fix, dar iniiate de efortul respirator al nou-nscutului. Ventilaia mecanic declanat de pacient (PTV) - fiecare din micrile respiratorii ale nou nscutului va declana o respiraie mecanic la presiune i FiO2 prestabilite. Ventilaia mecanic cu frecven nalt: Ventilaia oscilatorie de frecven nalt (HFOV) volumul tidal este realizat prin micarea unei membrane sau a unui piston. Ventilaia de frecven nalt, n jet (HFJV)- volumul tidal este realizat prin propulsarea gazului printr-o canul cu diametru mic. Ventilaie de frecven nalt cu flux intermitent (HFFIV) volumul tidal este produs prin flux pulsatil printr-o supap pneumatic. Ventilaia cu presiune pozitiv intermitent (IPPV) Indicaii: Indicaii absolute: colaps brusc cu apnee, bradicardie i eecul stabilirii unei respiraii satisfctoare dup o scurt perioad de ventilare cu balon i masc. eecul realizrii respiraiei spontane, adecvate n sala de natere, dup o resuscitare prompt i corect. Prioritate au prematurii cu risc pentru RDS. Indicaii relative:

54

se aplic noilor nscui cu respiraie spontan, dar care prezint simptomele clinice sau gazometrice ale insuficienei respiratorii neonatale.

Tehnici IPPV i setrile ventilatorii n prezent cea mai utilizat tehnic de ventilaie este ventilaia cu presiune pozitiv, presiune limitat, timp-controlat, frecven convenional, folosind un tub endotraheal. Exist ns i anumite dezavantaje: - intubarea prematurilor de grad mare poate fi dificil i cauza deteriorarea strii generale. - laringoscopul poate leza cavitatea bucal, epiglota, laringele. - prezena tubului endotraheal poate provoca leziuni locale (imflamaie, eroziuni, ulcerri, vegetaii, stenoze). - tubul plasat n faringe poate predispune la infecii locale, n special otit medie. - tubul mpins prea adnc n plmni (de obicei n bronhia principal dreapt) poate cauza supradistensia plmnului drept cu posibila apariie a emfizemului interstiial sau a pneumotoraxului i colapsul cu atelectazia plmnului controlateral. - tubul diminueaz mecanismele de "clearance" ale plmnilor, favoriznd astfel retenia secreiilor. - dac tubul este prea mic, crete rezistana cii aeriene, crescnd astfel efortul respirator la copii cu CPAP sau frecvene ventilatorii sczute. - efectele hemodinamice ale IPPV + PEEP pot duce la scderea tensiunii arteriale i a fraciei de ejecie cardiac. - complicaiile majore ale IPPV sunt pneumotoraxul, DBP (displazia bronhopulmonar), dezvoltarea unei hemoragii periventriculare i infecia. Toate aceste complicaii iatrogene pot fi cauze de deces la nou-nscutul pe IPPV. n continuare vom descrie n detaliu tehnica ventilaia cu presiune pozitiv limitat, timp controlat i frecven convenional.

Aparatul elibereaz (administreaz) un flux continuu de gaz, destinde plmnii la un timp inspirator (T insp) presetat la o presiune predeterminat. n timpul expirului, ventilatorul continu s administreze fluxul de gaz pentru aplicarea presiunii pozitive end-expiratorii (PEEP), dac este necesar.Gazul intr n plmni pe perioada timpului inspirator, cantitatea intrat fiind determinat de presiunea inspiratorie de vrf (PIP) setat i de rata fluxului

55

care trebuie s fie suficient de ridicat pentru ca presiunea de vrf presetat s poat fi atins n timpul inspirator disponibil.
Cnd presiunea dorit este atins, valva de limitare a presiunii se deschide, astfel se previne creterea ei n continuare; cu ct timpul inspirator este mai lung, cu att plmnii sunt mai mult timp destini la presiunea stabilit. Cu ct presiunea stabilit este mai mare, cu att volumul de gaz intrat este mai mare, aceasta depinznd ns i de compliana plmnilor pentru c n plmnii non-compliani se produce o "scpare de aer" n jurul tubului endotraheal. Presiunile inspiratorii de vrf (peak inflating pressures=PIP) PIP este o variabil important n determinarea volumului tidal i se stabilete n raport cu compliana pulmonar i rezistena cilor respiratorii. PIP trebuie ajustat la excursiile toracice vizibile. Presiunea trebuie s fie suficient de mare pentru a obine valori bune ale gazelor sanguine, dar presiunile mari pot produce pneumotorax (risc de volubarotraum), deci trebuiesc alese presiunile cele mai mici posibile compatibile cu valorile normale ale gazelor sanguine. Dar dac PIP este prea joas se poate dezvolta un unt intrapulmonar. n general, presiunile iniiale la nou-nscuii cu afectare pulmonar (spre deosebire de cei cu apnee central i fr afectare pulmonar ) vor fi de 20 - 25 cm H2O. Hipoventilarea produce creterea PaCO2 i scderea PaO2 iar hiperventilarea scade PaCO2 i uneori PaO2 este excesiv de ridicat. Presiunea pozitiv end-expiratorie (PEEP) Acioneaz (la fel ca i CPAP) prin meninerea deschis a cilor aeriene periferice, n timpul expirului, avnd un rol important n creterea capacitii reziduale funcionale i recrutarea ariilor atelectatice pentru schimbul gazos. Valoarea la care trebuie meninut PEEP pentru o bun oxigenare este de 5 cm H2O. Un PEEP mai mare, mai ales dac timpul de expir este scurt nu permite un expir complet la nivelul plmnilor, compromind schimbul de gazela nivel alveolar. n plus, avantajul PEEP, este c ea conserv surfactantul de pe suprafaa alveolar. Presiunea medie din cile respiratorii (Mean Airway Presure=MAP) MAP este un factor generat prin combinarea PIP,PEEP i a Tinsp.

56

Exist o bun corelare ntre MAP i gradul oxigenrii copilului, ceea ce nseamn c oxigenarea poate fi mbunti prin creterea timpului inspirator, sau PEEP, sau PIP - ori combinaiile acestora. Dar trebuie pus n balan preul mbuntirii oxigenrii cu riscul de volubarotraum. Ideal MAP ar trebui s fie mai mic de 10 cm H2O pentru reducerea la minim a riscului de volubarotraum. MAP = Tinsp/(Tinsp+Texp) x PIP + (1-Tinsp)/(Tinsp+Texp) x PEEP Frecvena respiratorie Studiile efectuate pn n prezent au artat c la o frecven de 60 resp./minut, cu un Tinsp = 0,5 sec i presiuni sczute, se obin valori mai bune ale gazelor sanguine dect la o frecven de 30 resp/min. Prin creterea frecvenei la 75 100 resp/min se poate induce o respiraie sincron cu aparatul la majoritatea nou-nscuilor. Frecvenele mai mari (100 - 120 resp/minut) sunt lipsite de avantaje. Timpul inspirator (Tinsp), timpul expirator (Texp), raportul inspir/expir (I:E), rata fluxul gazului inspirat Experiena a dovedit c n cazul ventilrii nou nscuilor cu SDR, Tinsp indicat este de 0,31 sec, Texp = 0,42 sec, cu un raport I:E = 1:1,3 la aceste setri obinndu-se de obicei o respiraie a copilului sincron cu aparatul. Creterea Tinsp poate perturba acest sincronism, scznd PaO2 i provocnd "reflex expirator activ" ceea ce duce la riscul producerii pneumotoraxului. Un Tinsp. mai scurt (cum ar fi 0,3-0,4 sec) trebuie utilizat n perioada "nrcrii" de aparat. Rata fluxul gazului inspirat influeneaz MAP, prin influenarea timpului necesar atingerii PIP. n practic, este utilizat un flux iniial de 6-10l/min, dar la frecvene >100resp/min i PIP > 30 cmH2O, necesare n cazuri severe de boal, rata fluxului trebuie crescut pn la 20l/min. Probleme mecanice La frecvene respiratorii mai mari de 80 100 resp/min scade volumul tidal (volumul curent) i minut-volumul, deci scade MAP, cu scderea

57

consecutiv a PaO2 i creterea PaCO2, ceea ce se poate evita doar prin creterea fluxului sau a PIP. Datorit construciei aparatelor (care au ncorporate valve expiratorii non-asistate - cum e cazul Drager Babylog) la aceste frecvene mai mari crete i PEEP-ul ceea ce reduce volumul tidal duce la retenie de CO2 i creterea riscului de pneumotorax. Probleme fiziologice La frecvene respiratorii mari, Texp al ventilatorului poate fi mai scurt dect constanta de timp expiratorie a plmnului nou-nscutului, i astfel aerul se poate acumula realiznd un PEEP -inadvertent (nedorit) de 23cmH2O. Blocarea de aer este o problem n special la copiii paralizai (medicamentos). La copiii paralizai cu VG<31sptmni, frecvena trebuie limitat la 60resp/min (Texp=0,5 sec). Atitudinea ulterioar n timpul IPPV Indiferent de afeciunea pulmonar. la copilul aflat pe IPPV este obligatorie determinarea gazelor sanguine. Setrile ventilatorii se vor modifica dup aceste valori, dup cum urmeaz: SITUATIE ATITUDINE DE LUAT PaO2 sczut Crete PIP (ceea ce duce la MAP) Pa CO2 crescut La copilul care respir i spontan frecvenei poate da rezultate bune PaO2 sczut FiO2 PaCO2 normal MAP dar menine PIP ( ex: PEEP sau Tinsp) PaO2 sczut Consider alt diagnostic: ex.PPHN, septicemie, PaCO2 sczut supraventilare, FiO2, MAP; utilizeaz vasodilatatoare PaO2 normal PEEP PaCO2 crescut frecvena respiratorie menine MAP constant PaO2 normal frecvena respiratorie PaCO2 sczut menine MAP constant PaO2 crescut Rar: verific probleme mecanice (ex. obstruarea tubului) PaCO2 crescut PEEP, Tinsp. frecvena respiratorie FiO2 PaO2 crescut MAP (de obicei PIP) PaCO2 normal FiO2

58

PaO2 crescut PaCO2 sczut PaO2 normal PaCO2 normal

presiunea frecvena respiratorie FiO2 STAI LINITIT!

ndeprtarea" sau "nrcarea" de ventilator Dac valorile gazelor sanguine sunt satisfctoare (PaO2 = 60 90 mmHg, PaCO2 < 42 49 mmHg, Ph > 7,25) i copilul a fost stabil, la aceste valori timp de 6 - 12 ore, se va ncerca ndeprtarea de aparat. Exist riscuri mari n cazul scoaterii prea rapide de pe IPPV (a ventilrii prea scurte), n special la prematurii cu SDR < 36 de ore de la natere, la care procesul prea rapid de ndeprtare poate duce la reapariia atelectaziei severe fiind necesar o ventilaie i mai agresiv dect cea precedent. Pe de alt parte, complicaiile IPPV cum ar fi infecia, DBP, "scparea" de aer sunt corelate cu durata IPPV, de aceea copilul trebuie detubat ct de rapid posibil. n timpul ndeprtrii de aparat trebuie redus nti parametrul cel mai duntor. Astfel se reduce nti presiunea (PIP), apoi frecvena, FiO2 (n cazul administrrii de vasodilatatoare - acestea se opresc primele, cu excepia HPPN). Reducerea PIP (factorul etiologic principal al pneumotoraxului i DBP) este uoar n SDR sau aspiraia de meconiu, att de rapid pe ct permit gazele sanguine, dar trebuie redus cu mare grij n HPPN. Odat ce am redus PIP la 25cmH2O, avnd nc o frecven de 6080 resp/min la FiO2 = 80-90%, n continuare frecvena, FiO2 i PIP + PEEP pot fi reduse simultan, scznd frecvena i presiunea dac PaCO2 este bine controlat sau avem alcaloz respiratorie. Presiunea i oxigenul se scad dac PaO2 este >60-68mmHg. n general, setrile se reduc n trepte mici: - 5 - 10% pentru FiO2 - 5 - 10resp/min n cazul frecvenei respiratorii - 2/3 cmH2O pentru PIP Dac se reduc prea rapid, n trepte prea mari, nou nscutul poate deveni hipoxic i hipercapnic. Dup fiecare modificare, se controleaz gazele n decurs de 30 minute. n cazul utilizrii de pancuronium sau fentanyl, nu ntrerupem administrarea pn ce nu sunt rezolvate problemele legate de "scprile" de aer i setrile au fost reduse la 22-25/5 cmH2O, 40-50resp/min i FiO2 5060%.

59

Cnd copilul prezint eforturi respiratorii spontane i presiunile au fost reduse la 16-18/3 cmH2O, frecvena se reduce n trepte iniiale de 5-10 resp/min apoi n trepte de 2-5resp/min pn cnd am ajuns la frecvene de sub 20 resp/min, cu sperana c nou-nscutul va respira spontan, fiind meninut de insuflrile ventilatorii. n aceast faz, utilizarea unui Tinsp scurt de 0,5 sec, permite o ndeprtare mai rapid. n aceste ultime etape, nu e nevoie s ateptm ca gazele s fie "perfecte"; dac ele sunt acceptabile, setrile se reduc la fiecare 6-8 ore, i se observ dac nounscutul poate menine gazele n cursul reducerii IPPV. Dac da, este foarte probabil ca exturbarea s se poat realiza cu succes. Cnd nou nscutul este la FiO2 40%, presiuni de 16/2-3 cmH2O i frecvena 10 resp/min, de obicei va tolera CPAP i poate fi extubat. Iniial CPAP poate fi ncercat pe tubul endotraheal. Totui, respirarea spontan printr-un tub ngust crete efortul respirator i copilul se poate epuiza uor, lsndu-l pe CPAP mai mult de 1-2h i reducnd posibilul succes al detubrii. De aceea, dup doar 1-2 ore de CPAP endotraheal, cu gazele normale, trebuie detubat i conectat la CPAP nazal, de obicei la acelai FiO2 i presiune de 35cmH2O. Uneori poate fi util creterea FiO2 cu 5-10% (cu monitorizarea PaO2), pentru susinerea oxigenrii imediat dup extubare. La majoritatea nou-nscuilor, CPAP nazal poate fi redus n urmtoarele 48-72 ore i apoi ntrerupt, punnd copilul n izolet la 30-40% O2. Cu toate acestea, n special la prematuri, CPAP nazal trebuie continuat uneori timp de mai multe zile sau sptmni pentru prevenirea atacurilor de apnee, recurente. La nou nscuii cu GN>1500g, ndeprtarea poate fi rapid - n decurs de 12-24 ore, fr a fi necesare perioade mai lungi de ventilare lent sau CPAP nazal. Din contr, la nou-nscuii cu GN < 1000 - 1250 g, ultimele etape ale ndeprtrii pot dura sptmni. La majoritatea nou-nscuilor cu GN <1500 g i VG<32 sptmni de gestaie, se recomand aminofilin sau teofilin iv. 5mg/Kg/24 ore, cu 48-72 ore nainte de probabila detubare. Probleme legate de ndeprtare Rareori secvena de mai sus, care culmineaz cu extubarea i plasarea copilului sub izolet, se desfoar dup un curs fr probleme. Dup fiecare treapt, copilul se poate agrava clinic, sau gazele sanguine la noua setare pot deveni inacceptabile. Un semn care sugereaz c procesul ndeprtrii nu progreseaz, n special la prematurii cu greutate mic, este

60

dezvoltarea dup 6-12 ore a unei acidoze metabolice, probabil semn al unui efort respirator excesiv, la noua setare ventilatorie. n aceste situaii (i dup verificarea c nu avem de a face cu obturarea tubului sau un pneumotorax) se revine la setarea precedent. Cu toate acestea, la unii copii, dup deteriorare, e nevoie de o ventilare i mai riguroas pentru 24-48 ore, naintea renceperii ntregului proces al ndeprtrii. Criteriile pentru reintubare sunt identice cu cele ale intubrii n sine. Extubarea Elementul principal i irevocabil n procesul ndeprtrii este detubarea care nu numai c poate fi prematur, dar comport i riscul de hipoxie sever ce poate duce la HMC, inhalarea de coninut gastric i necesitatea reintubrii cu riscurile de leziuni laringiene. De aceea este esenial s tentm extubarea doar la copilul aflat n starea cea mai bun posibil, incluznd electroliii normali, Hb 14g% i status acido-bazic normal. Alimentaia trebuie ntrerupt cu 6-12 ore naintea detubrii i nu se reia pentru nc 24 ore, pentru ca riscul regurgitrii i aspiraiei s fie minim. Dup detubare, nou nscutul prezint deseori dificulti n evacuarea secreiilor (clearace-ul cilor aeriene este compromis de leziunile produse de tub). De aceea, oxigenul inspirat trebuie umidificat i nclzit corespunztor. Fizioterapia i aspiraia orofaringian regulat trebuie nceput, dar efectuat de asemenea manier nct s nu produc deteriorri ale gazelor sanguine sau apnee cu bradicardie. n general, ambele se efectueaz odat la 3-4 ore, crescnd sau scznd frecvena lor n funcie de starea clinic i grafia toracic. La fel ca la nou nscutul ce respir spontan i la cel ventilat, ngrijirea n decubit ventral duce la valori mai bune ale gazelor sanguine. Probleme legate de extubare Stridorul - un stridor minim este obinuit, avnd o durat, de obicei, de 1 - 2 ore, maxim 24 ore. Dac este persistent, se poate administra CPAP nazal sau nazo-faringian la presiune mai mare (ex. 8-10 cmH2O, la fel ca i n problemele laringiene congenitale). Dac stridorul este marcat i apare detres respiratorie cu alterarea gazelor, nu exist alt alternativ dect reintubarea. La aceti pacieni se utilizeaz tub endotraheal, pe calea nazal i se las copilul pe CPAP sau ventilaie minim pentru minim 2-3 zile naintea

61

tentrii detubrii i dup ce s-a administrat cu 24 de ore naintea detubrii i nc 24-48 ore dup detubare, dexametazon 0,5 mg/Kg. Colapsul lobar n ciuda fizioterapiei i a aspiraiei adecvate dup detubare 25 % din nou-nscuii detubai dezvolt colapsul unui plmn, sau doar al unui lob de obicei lobul superior drept, din cauza obstrurii broniilor cu secreii (acest fenomen pare s fie mai frecvent dup intubarea nazal). Acesta poate s produc o asemenea deteriorare nct s fie necesar reintubarea +IPPV. La ali nou-nscui deteriorarea este mai puin dramatic, fiind chiar asimptomatic. Aceste cazuri de gravitate medie se trateaz cu fizioterapie riguroas. Uneori, este necesar aspirarea cilor aeriene, sub ghidare laringoscopic direct (ntorcnd capul n partea opus plmnului afectat, cateterul se introduce n bronia principal respectiv). Pentru a detecta ariile de colaps, n special cele ale lobului superior drept nainte s progreseze pn la colaps pulmonar total, la toi nou-nscuii detubai se efectueaz o radiografie pulmonar n decurs de 24-48 ore de la detubare, sau ori de cte ori exist o deteriorare a strii clinice sau a gazelor sanguine. Eecul recurent al ndeprtrii sau detubrii Cu excepia cazurilor cnd s-a produs o leziune laringian, ncercrile repetate, fr succes, de detubare a unui nou-nscut timp de o sptmn, reprezint o problem doar la cei cu greutate foarte mic, a cror greutate nu crete i la care episoadele repetate de detubare i deteriorare fac i mai grea o nutriie adecvat. O alt cauz a eecului este leziunea neurologic, secundar unei hemoragii periventriculare. Ambele categorii de copii se reintubeaz pe cale nazal, se rencepe IPPV la o frecven de 5-10 resp/min, cu meninerea ventilaiei pentru 7-10 zile i alimentaie corespunztoare pn ce ajung ntr-o stare mai bun, cu nivel optim de teofilin i cu 100-200g mai mult n greutate. Eecul repetat al ndeprtrii de IPPV unui nou-nscut anabolic este sugestiv pentru o problem neurologic primar sau secundar HMC.

Ventilaia cu frecven nalt (HFV) HFV este tehnica folosit n strile critice din neonatologie, n special dup ce ventilaia convenional a euat. HFV poate reduce incidena sindroamelor de scurgere a aerului i a bolilor cronice pulmonare la nou-

62

nscuii prematuri, reduce necesarul oxigenrii prin membran extracorporeal la nou-nscutul la termen. HFV utilizeaz frecvene ventilatorii cuprinse ntre 4-22 Hz, o MAP nalt i un volum tidal mai mic dect cel fiziologic. Acest volum tidal mic este eliberat ntr-un ritm extrem de rapid, genernd vibraii i cureni care faciliteaz schimbul gazos. Debitul ventilator este determinat prin creterea amplitudinii oscilaiilor. Ca rezultat al MAP nalte alveolele colabate sunt recrutate i, astfel, capacitatea rezidual funcional crescut determin creterea interfeei alveolo-arterial i, consecutiv, mbogirea schimbului gazos; rezultnd o ventilaie alveolar mai bun. HFV poate fi mprit n trei categorii n funcie de procedeul utilizat i de mecanismul de baz al ventilaiei: HFOV utilizeaz o frecven de la 5 la 50 Hz ( pn la 3000 cicli/min.), inspirul i expirul sunt active i volumul tidal este de mrimea spaiului mort. Se crede c eficacitatea unui asemenea volum tidal este dat de amestecul bun realizat n cile aeriene i plmni ntre aerul proaspt inspirat i cel expirat. HFJV se bazeaz pe o surs suplimentar de presiune nalt. Aceste aparate emit debite inspiratorii mici cu o frecven de 4-10 Hz (150600 cicli/min), inspirul este activ, iar expirul este pasiv. HFFIV utilizeaz valve pneumatice controlate prin microprocesoare sau bile pneumatice pentru a ntrerupe sursa de gaz presurizat, crend astfel un flux pulsatil. Frecvenele utilizate n aceast metod sunt ntre 10-15 Hz (300-900 cicli/min.), inspirul este activ, iar expirul este pasiv. n timp ce majoritatea neonatalogilor recomand utilizarea HFV ca terapie de salvare la pacienii tratai iniial cu ventilaie convenional, experimentele mai recente sugereaz c utilizarea precoce a HFOV este benefic. Keszler i col. au demonstrat prin studii multicentrice c nounscuii, n special cei cu emfizem pulmonar interstiial, au rspuns favorabil i au avut o rat mai bun de supravieuire cu HFV n comparaie cu ventilaia convenional. HFV mbuntete schimbul gazos la cele mai mici presiuni medii i de vrf n cile aeriene. HFV a fost asociat cu o rezoluie mai rapid a emfizemului pulmonar. n unele studii incidena hemoragiei intraventriculare i a leucomalaciei periventriculare a fost semnificativ mai mare n grupul HFV comparativ cu ventilaia convenional.n contrast cu aceste rezultate, n

63

alte studii incidena hemoragiei intraventriculare nu a fost crescut, dar populaia studiat a fost oarecum diferit. Surfactantul Surfactantul este o molecul fosfolipidic unic care scade tensiunea superficial n alveole i mbuntete fluxul sanguin pulmonar. Disfuncia surfactantului poate fi determinat de deficitul surfactantului sau al uneia din componentele sale, aa cum se ntmpl n SDR, sau de deficitul congenital de protein B sau inactivarea surfactantului, ca n sindromul de aspiraie meconial. Astzi exist dou tipuri majore de surfactant exogen (sintetic) sau natural (prelucrat din plmn de vac, porc sau din lichid amniotic uman ). Utilizarea tuturor tipurilor de surfactant n tratamentul nou-nscuilor prematuri scade mortalitatea i morbiditatea prin SDR i, scade, de asemenea, incidena acestui sindrom. Indicaiile administrrii surfactantului- conform Institutului pentru Ocrotirea Mamei i Copilului- Bucureti: - profilactic: prematuri sub 32 de sptmni - terapeutic: prematuri i nou-nscui la termen cu SDR Studiile arat c exist diferene clinice privind promptitudinea rspunsului, realizndu-se o eficacitate terapeutic mai mare prin utilizarea surfactantului natural dect a celui sintetic. Un studiu comparativ privind cele dou categorii de surfactant la 1296 prematuri cntrind ntre 501 i 1500 grame nu a artat diferene privind incidena deceselor sau a bolilor cronice pulmonare la 28 de zile de via, dar a existat o mbuntire semnificativ a evoluiei clinice secundare, demonstrnd c Survanta (surfactant natural) este mai eficient dect Exosulf (surfactant sintetic). n subgrupul nou-nscuilor cu greutatea ntre 1001 i 1500 grame, copiii tratai cu surfactant natural au avut o rat semnificativ mai mic a bolilor cronice pulmonare la vrsta de 28 de zile, un necesar mai mic pentru suplimentarea oxigenului i o MAP mai mic la 6 i 72 de ore dup ce surfactantul a fost instilat pe tubul endotraheal. Nu a existat nici o alt diferen ntre cele dou grupuri privind incidena altor complicaii neonatale. Arnold i col. au comparat surfactantul natural cu cel sintetic i nu au gsit diferene semnificative privind succesul extubaiei i al discontinuitii terapiei cu oxigen ntre cele dou substane. n grupul surfactantului natural a fost observat un rspuns iniial mai rapid msurat prin FiO2 i MAP. Aceast diferen privind intervalul de rspuns se datoreaz lipsei proteinelor B i C din surfactantul sintetic.

64

Doza iniial n terapia de substituie, care este administrat de obicei n cazuri grave, trebuie administrat pe tubul endotraheal ct mai aproape posibil de momentul alterrii strii copilului. Un alt studiu susine utilizarea surfactantului inhalat prin CPAP nazal ct mai devreme posibil pentru a preveni progresia insuficienei respiratorii i a scdea nevoia de intubare endotraheal. Sunt necesare mai multe studii pentru a dovedi eficacitatea surfactantului inhalat naintea instituirii acestor noi metode. Ventilaia lichid Ventilaia lichid const n insuflarea n plmni a unui lichid perfluorocarbonat oxigenat care susine schimbul gazos fiziologic. Lichidele de perfluorocarbon (PFC) sunt clare, inodore, netoxice, stabile chimic, sunt lichide biocompatibile care au o tensiune de suprafa sczut i o solubilitate crescut pentru oxigen. Lichidele PFC permit oxigenarea adecvat i ndeprtarea CO2 la presiuni sczute de inflaie raportat la ventilaia gazoas a plmnului imatur sau afectat. Nu s-au raportat efecte adverse morfologice sau biochimice la nivel pulmonar, dup ventilaia lichid cu PFC. Se produce numai o absorbie la nivelul capilarelor pulmonare a lichidului PFC. S-a demonstrat pe modelele animale c ventilaia lichid este eficient n meninerea sau mbuntirea schimbului gazos la presiuni mici de inflaie. Aceste presiuni sczute au fost realizate n ciuda rezistenei crescute n cile aeriene, care a fost crescut prin densitatea i vscozitatea PFC. Spre deosebire de plmnul inflatat cu aer, n care presiunile alveolare nu sunt uniforme i presiunile vasculare sunt subiectul de variaie al gradientelor hidrostatice, plmnul inflatat cu lichid prezint un gradient transmural care prezint un echilibru relativ. Fluxul sanguin pulmonar este distribuit mai regulat n plmnul inflatat cu lichid, rezultnd o ameliorare a echilibrului ventilaie-perfuzie, o stabilitate alveolar mai mare i o scdere a untului intrapulmonar i a atelectaziei. S-a demonstrat pe modele animale c avantajul ventilaiei lichide persist i dup ce tratamentul a fost ntrerupt. Compliana pulmonar i gradientul de oxigen arterial alveolar sunt mai bune dup ventilaia lichid n comparaie cu cea gazoas. Meninerea unei presiuni de inflaie reduse determin mai puin probabil apariia unor complicaii ca pneumotoraxul i instabilitatea cardiopulmonar. Ventilaia lichid poate fi util n insuficiena respiratorie de alte cauze dect deficitul de surfactant. n sindromul de aspiraie ( modele

65

animale ) oxigenarea i compliana pulmonar au fost mbuntite n timpul i dup ventilaia lichid, probabil prin lavajul arborelui traheo-bronic precum i prin instituirea ventilaiei i perfuziei mai bune. Alte aspecte studiate ale ventilaiei lichide includ utilizarea altor tipuri de ventilaie dect ventilaia pur. Deoarece lichidul este distribuit omogen n plmni el poate fi utilizat pentru a oferi factori biochimici direct la nivel pulmonar. Administrarea pulmonar de Tolazolin a fost studiat pe un model de miel. Dac se compar cu administrarea intravenoas se observ o scdere mai mare a presiunii medii pulmonare, cu o scdere mai mic a presiunii medii sistemice i mbuntirea oxigenrii. Lichidele PFC realizeaz un mediu de contrast excelent. Exist o potrivire unic cu funciile organului monitorizat, cu mecanismele biochimice i msurile terapeutice, furniznd un mod de evaluare a ventilaiei i perfuziei n relaie cu structura anatomic. Atenuarea acustic a PFC face din el un excelent mediu pentru vizualizarea structurii pulmonare cu tehnologie ultraperformant. PFC poate fi instilat printr-un tub endotraheal sau de traheostomie. Sistemul asistat mecanic este un aparat de by-pass inimplmni modificat. Sistemul ventilator cu lichid poate fi reglat ca i aparatele de ventilaie convenional la care volumul tidal, frecvena, rata inspiratorie i expiratorie i fluxul lichid pot fi ajustate. Timpii inspirator i expirator, sunt controlai de valve i activai de un ceas. Volumul tidal i capacitatea rezidual funcional sunt monitorizate cu un cntar de pat care msoar diferena de greutate cnd lichidul curge afar. Capacitatea rezidual funcional a fost apreciat la aproximativ 30 ml/kg, iar volumul tidal la aproximativ 15 ml/kg. Presiunea parial a oxigenului inspirat poate fi reglat prin procentul de oxigen circulant prin membrana de oxigenare. Nivelul dioxidului de carbon poate fi reglat prin variaia ratei fluxului lichid ce trece prin membran. S-a demonstrat c cea mai eficient eliminare a CO2 se produce la o frecven respiratorie mic (5-9 resp/min) ca rezultat al timpului de difuziune crescut. Prima experien uman a ventilaiei lichide a fost raportat n 1990. Cea mai recent aplicaie a acestei tehnici este utilizarea combinat a ventilaiei lichide, care realizeaz umplerea plmnului i susinerea capacitii reziduale funcionale prin lichidul PFC, cu cea gazoas convenional, simultan. Ventilaia lichid este mai puin invaziv dect ECMO i duce la riscuri mai mici. Ea poate facilita recuperarea pulmonar prin mobilizarea secreiilor, recrutarea zonelor atelectazice i creterea fluxului sanguin regional. Este de asemenea studiat posibilitatea de alternativ

66

pentru ECMO la cei care nu rspund la aceast terapie. Ventilaia lichid pare s fie o alternativ sigur i eficient, dar, totui, trebuiesc luate precauii pentru viitoarele experiene.

Capitolul 4 Aparatul cardiovascular la nou-nscut (normal i patologic)

Abrevieri AD = atriul drept AS = atriul stng AP = artera pulmonar AA = artera aort CA = canalul arterial VCI = vena cav inferioar VCS = vena cav superioar DSA = defect septal atrial

67

DSV = defect septal ventricular PCA = persistena canalului arterial COA = coarctaia de aort TMV = transpoziia marilor vase SCSH = sindromul cordului stng hipoplastic TA = tensiune arterial MCC = malformaii congenitale de cord HVD = hipertrofie ventricular dreapt HVS = hipertrofie ventricular stnga

Circulaia fetal i transformarea ei la natere Tranziia de la circulaia fetal la cea neonatal reprezint o situaie critic mai ales datorit deschiderii i expansiunii circulaiei pulmonare (micii circulaii).n esen,circulaia asigur nevoia de oxigen si substane nutritive pentru ft/nou-nscut i epurarea de CO2 i produi de catabolism pentru acetia;att la ft cat i la nou-nscut circulaia realizeaz o irigaie preferenial pentru creier, cord i ficat astfel nct un deficit circulator important va afecta grav aceste organe. n viaa intrauterin, sangele oxigenat ajunge de la placent la ft prin vena ombilical, iar sngele neoxigenat ajunge de la ft la placent prin cele dou artere ombilicale;att vena cat si arterele ombilicale reprezint axul vascular al cordonului ombilical, n care circulaia fetal are un sens centripet si centrifug in raport cu organismul fetal.n sens centripet dup ptrunderea prin orificiul ombilical vena ombilical se divide in dou ramuri: o ramur duce snge la ficat (lobul hepatic stng); o ramur duce snge in VCI prin canalul Arantius. Aceast distribuie face ca n viaa intrauterin lobul stng hepatic s fie mai bine dezvoltat i s beneficieze de o irigare mai bogat cu snge oxigenat.Dup natere suprimarea circulaiei ombilicale contribuie la realizarea unei adevrate crize circulatorii responsabile de insuficiena hepatic tranzitorie a nou-nscutului. n traseul su centripet, sngele venei ombilicale ajunge la nivelul AD prin VCI unde exist o important rspntie: aproximativ 2/3 din sngele VCI trece prin orificiul interatrial n AS, nainte de a se amesteca cu sngele din VCS;

68

restul de 1/3 din sngele VCI se amestec cu sngele neoxigenat al VCS i ajunge n VD;din acest amestec, aproximativ 1/3 este furnizat circulaiei pulmonare prin AP, iar restul de 2/3 trece din AP n AA prin intermediul CA (distal fa de emergena trunchiului arterial brahiocefalic). nainte de natere i de stabilirea respiraiei doar 10-15% din debitul cardiac fetal curge prin plamni datorit rezistenei foarte mari la curgere la nivelul vaselor pulmonare.Rezistena vascular pulmonar este de 10 ori mai mare dect cea sistemic, ceea ce contrubuie la meninerea deschis a unturilor dreaptastnga i menine circulaia prefereniala spre creier i cord (Fig.1).Presiunea oxigenului n sngele fetal este de departe cel mai important coordonator al fluxului sanguin pulmonar.Presiunea sczut a oxigenului n sngele pulmonar menine vasoconstricia, iar acest rspuns la hipoxie crete cu vrsta gestaional (dup natere,acest rspuns este accentuat de acidoz). Rezumnd datele expuse putem aprecia c doar ficatul fetal primete snge neamestecat direct de la placent, restul organelor primind snge amestecat, arterial i venos.Dintre organele irigate cu snge amestecat, inima i partea superioar a corpului (inclusiv creierul)primesc un snge mai bogat n oxigen VS organele abdominale i partea inferioar (subdiafragmatic) a corpului care primesc un snge mai srac n oxigen din aorta descendent. n perioada postnatal, odat cu secionarea cordonului ombilical i excluderea circulaiei placentare, nou-nscutul va avea un pat vascular cu aproximativ 25% mai mic dect n viaa fetal, dar un volum circulator mai crescut pe seama sngelui preluat de la placent.Se realizeaz rapid o discrepan ntre un conintor (patul vascular) sczut i un coninut (volum circulator) crescut.Aceasta se rezolv rapid prin deschiderea i creterea circulaiei pulmonare ca urmare a iniierii respiraiei dup natere, iar aceasta va nlocui n scurt timp circulaia placentar. Ca urmare a iniierii respiraiei dupa natere fluxul sanguin pulmonar crete dramatic odata cu prbuirea rezistenei pulmonare.Astfel, n cursul primelor 48-72 ore de via presiunea pulmonar scade la aproximativ jumtate din cea sistemic. Schimbrile circulatorii critice care survin in momentul nasterii i n perioada neonatal imediat se caracterizeaz prin urmatoarele evenimente (Fig.2):

69

Iniierea primei respiraii active este ajutat evenimente concominete: - permeabilizarea cilor respiratorii superioare; -

de

trei

presiunea pleural negativ (care poate depaii 80cm H2O); resorbia rapid a lichidului pulmonar (catecolaminele joac un rol esenial n acest proces).

Presiunea arterial pulmonar i rezistena vascular pulmonar scad rapid, iar fluxul sanguin pulmonar crete de 5-10 ori fat de perioada fetal. Suprimarea circulaiei placentare (cu rezistena scazut) conduce la creterea uoar a rezistenei vasculare sistemice i implicit a postsarcinii VS. Creterea returului venos n AS (prin venele pulmonare) i creterea rezistenei vasculare sistemice vor antrena creterea presiunii n AS care o va depai pe cea din AD i va determina inchiderea comunicrii interatriale imediat dup natere. CA este n general nchis funcional in primele 3-4 zile de viat, iar anatomic dupa 2-3 saptmni postnatal. VD i VS lucreaz acum n serie comparativ cu perioada fetal n care lucrau n paralel. Canalul lui Aranthius ce nchide de la 1-3 ore dupa secionarea cordonului ombilical. Creterea rezistenei vasculare sistemice asociat cu scderea brutal a rezistenei vasculare pulmonare (suprimarea barajului circulator pulmonar fetal), antreneaz inversarea shuntului de-alungul CA, ceea ce contribuie la: - inchiderea functional i anatomic a CA; creterea fluxului sanguin pulmonar i deci realizarea unei presarcini a VS.

Din punct de vedere inotropic, cordul fetal este puin contractil si puin compliant;el raspunde legii lui Starling, dar funcioneaza in repaus foarte aproape de capacitatea sa maxim.La sfritul sarcinii ( probabil sub influena hormonului tiroidian) se produce o maturare accelerata a miocardului cu multiplicarea receptorilor beta-adrenergici i transformarea miozinei.Imediat dupa natere, contractilitatea fibrelor miocardice este

70

comparabil cu cea a adultului, dar hipertonia simpatica a acestei perioade adaptative face ca miocardul nou nscutului sa fie lipsit de o rezerva funcional (funcioneaz la capacitate maxima), ceea ce l face vulnerabil fa de o suprasolicitare.Pe parcursul primelor saptmni de via postnatal, rezerva funcional se va constitui pe masur ce masa miocardic crete.Aceast cretere va interesa aproape exclusiv VS care va efectua dupa natere i pe parcursul ntregii viei cel mai important travaliu cardiac. Simptome i semne ale suferinei cardiace la nou-nscut Cele mai frecvente cauze de suferin cardiac ale nou-nscutului se datoreaz unor malformaii sau defecte cardiace congenitale.Ele pun probleme la natere i pot fi obiectivate datorit evenimentelor critice care caracterizeaz trecerea de la circulaia fetal la circulaia de tip adult. Progresele ultimelor 2 decenii n ceea ce privete diagnosticul prin metode noninvazive i tratamentul medico-chirurgical al unor malformaii cardio vasculare (alt data incompatibile cu viaa) au schimbat radical atitudinea practicianului fa de aceast problem.n prezent o int important a neonatologului este stabilirea ct mai rapid post natal a diagnosticului (ideal anticipat prenatal i confirmat postnatal)i transferul n servicii specializate de cardiologie pediatric pentru conduita medicochirurgicala.Este admis n prezent c mortalitatea postoperatorie la nounscut este mai mare fa de sugar i copil, dar consecinele pulmonare,cerebrale sau sistemice ale unor malformaii cardiace justific precocitatea atitudinii terapeutice.Simptomatologia unei suferine cardiace la nou-nscut este nespecific, relativ srac i manifest doar cnd apar semenele unei insuficiene cardiace: adinamie, tahipnee, tulburri de ritm cardiac cu deficit de puls i alimentare dificil. Principalele semne clinice ale suferinei cardiace prezente n prima saptmn de via sunt: cianoza, suflurile cardiace, aritmiile, insuficiena cardiac i ocul cardio-circulator. CIANOZA, apare n condiiile unei saturaii deficitare cu oxigen a sngelui arterial.Intensitatea cianozei depinde de severitatea hipoxemiei i de concentraia hemoglobinei (cnd valorile hemoglobinei sunt sczute, cianoza este de intensitate redus).n evaluarea cianozei este important s se stabileasc dac aceasta este periferic sau central. Cianoza periferic apare ca o coloraie albstruie a extremitailor (mini i/sau picioare).Ea apare n aceste zone tisulare mai sarac perfuzate, dar cu o oxigenare arterial normal (SaO2

71

normal).Cianoza periferic (acrocianoza) este puin probabil s strneasc suspiciunea unei boli cardiace sau respiratorii. Cianoza central afecteaz zonele foarte bine perfuzate: limba, mucoasele, buzele, unghiile (patul ungheal).n aprecierea cianozei neonatale cele mai utile probe sunt reprezentate de msurarea presiunii arteriale a oxigenului (PaO2) i msurarea hematocritului.Msurarea presiunii oxigenului se face cu oximetrul transcutan, dar cnd msurarea nu este concludent se face prin analiza gazelor sanguine din sngele arterial ( ex. Artera ombilicala sau radiala). n cazul n care PaO2 este scazut, pentru a diferenia cianoza de cauz cardiac de cea extracardiac se recomand recoltarea de snge arterial dup adiministrarea de Oxigen 100% timp de 10-12 minute (testul hiperoxiei). Dac hipoxia central este legat de o patologie respiratorie PaO2 va crete aproape ntotdeauna la scurt timp dup terapia cu oxigen i va depi de obicei valoarea de 150mm/Hg.Dac hipoxia central se datoreaz unei cardiopatii congenitale cianogene (cu shunt dreapta-stanga)n condiiile unui flux pulmonar sczut i n cazul transpoziiei vaselor mari, PaO2 va crete ntr-o mai mic maur, dar in general rmne mult sub valoarea de 100mm/Hg (cel mai frecvent la valori de 50-60 mm/Hg).Testul hiperoxiei este folosit mai ales pentru investigarea nou-nscuilor cu cianoz central de cauz necunoscut n cazul n care numai exist i alte evidene ale bolii cardiace. n cardiopatiile congenitale cianogene, cianoza central are un caracter izolat i refractar la oxigenoterapie n contextul unei hipoxemii refractare izolate.Fat de alte categorii de cianoz aceasta prezint urmatoarele particulariti: Apare foarte precoce, uneori dupa primele minute de viat, dar nu n primele minute ( de obicei scorul APGAR are valoare de 8,9 sau 10 la un minut); Este difuz i intens, accentuat n timpul plnsului; Este izolat: tulburrile respiratorii sunt discrete sau absente, hemodinamica central i periferic este normal, iar starea neurologic este bun; Este fix, insensibil sau refractar la orice forma de oxigenare. Din punct de vedere clinic este vorba de un nou nscut albastru care nu d impresia ca nu este bolnav, dar care n realitate este purttorul unei

72

cardiopatii congenitale grave care necesit investigaii i precizare urgent a diagnosticului. SUFLURILE CARDIACE sunt benigne la peste 60% din nou-nscui i cel mai frecvent sunt sistolice de ejecie, dar interpretarea lor este dificil mai ales n primele ore, zile de via.Aceasta se datoreaz n mare msura schimbarilor rapide (aproape brute) ale presiunii arteriale pulmonare care se prbuete i creaz turbulene ale sngelui la trecerea prin CA;suflul astfel rezultat se poate auzi n primele zile de via.Dac aceste schimbri nu se produc rapid, rezistena n circulaia pulmonar ramne crescut, suflul apare mai trziu i traduce generic persistena circulaiei fetale.Exist i posibilitatea ca un suflu sistolic organic (ex. din cadrul DSV) s nu apar imediat dup natere datorita pstrrii unui tonus vascular pulmonar i unei rezistene crescute a circulaiei pulmonare n primel zile/saptmni de viaa. Suflul datorat prezenei CA poate fi continu sau pur sistolic i de obicei apare i dispare dup o scurt perioad de timp.La nou-nscutul prematur la care inchiderea CA este frecvent intrziat, acest suflu poate persista mai multe zile sau sptmni. Prezena unui suflu de cauz organic, puternic sau aspru, la un nounascut mic ca vrst mai ales dac este depistat n prima zi de via traduce de obicei un defect obstructiv cum ar fi stenoza aortic sau pulmonar sau tetralogia Fallot.Trebuie subliniat faptul c cele mai multe defecte cardiace structurale nu se asociaz cu sufluri, mai ales in perioada neonatal precoce, cu toate c aceste anomalii sunt rau tolerate si evolueaz frecvent spre insuficiena cardiac sever (ex. DSA, DSV, COA, TMV si SCSH). La nou-nascuii far defecte cardiace structurale, dar cu suferin respiratorie (ex. SDR sau hipertensiune pulmonar persistent) se poate auzii un suflu intens, explozii, pe toata durata sistolei, asociat cu regurgitare tricuspid intermitent n aria AP.Acesta este rezultatul dilatarii VD n prezena hipertensiunii pulmonare i dispare odat cu ameliorarea acesteia. Suflul diastolic este neobinuit la nou-nscut i indic prezena unor defecte cardiace severe cum ar fi PCA sau sindromul absenei valvei pulmonare.Aa cum am precizat anterior, suflurile continue pot indica o PCA.Evidenierea unui asemenea suflu,n prezena cianozei centrale care nu rspunde la administrarea de oxigen sugereaz o atrezie pulmonar cu circulaie colateral spre plmni pe calea ductului viabil sau altor colaterale aorto-pulmonare. Alte manifestri stetacustice ale perioadei neonatale sunt zgomotele de click sistolice, precoce , care pot fi auzite uneori la nou-nscuii normali,

73

dar click-urile evidente asociate cu suflu sistolic organic se asocieaz frecvent cu stenoza de valv aortic sau pulmonar. n rezumat se poate aprecia c identificarea unui suflu n aria precordial sau pulmonar indic urmatoarele direcii de conduit: aprecierea corect a vrstei de apariie n raport cu momentul naterii; precizarea caracteristicilor sale:sediul, intensitate, iradiere; palparea pulsului la artera femural, radial si carotid; msurarea TA la cele patru membre; cutarea atent a unor semne de maltoleran (preambulul sau debutul unei insuficiene cardiace): - hepatomegalie
-

uoar polipnee tahicardie cianoz localizat, puin intens, asociat cu paloare.

n general suflurile izolate, far semne de maltoleran necesit examinri clinice repetate att n maternitate i dup externare (eventual evidena la un serviciu ambulator de cardiologie pediatric).Pentru suflurile persistente sunt necesare investigaii specifice precum radiografia toracic i EKG-ul (ideal, nainte de externarea din maternitate).n funcie de rezultatul acestor investigaii exist doua tendine evolutive: Dac acestea sunt normale se recomanda un consult de specialitate ctre sfritul primei luni de via deoarece este vorba cel mai probabil de defecte septale; Dac acestea sunt anormale se recomand far ezitare un consult de specialitate i o ecocardiografie plus Doppler pentru precizarea diagnosticului i aprecierea gradului de toleran al diverselor cardiopatii congenitale. Malformaii congenitale de cord (MCC) Date generale: Incidenta MCC este n jur de 8/1000 nateri dar poate fi mult mai mare dac lum n considerare i mortalitatea fetal.n aproximativ 80% din cazuri MCC apar izolate, n 20% din cazuri apar asociate unor anomalii congenitale din afara sistemului cardiovascular (n aceasta din urm situaie pare a exista o etiologie embriogenetic comun).Cele mai frecvente asocieri malformative sunt: 74

Fistula eso-traheal, imperforaia anal i anfalocelul (extracardiace) cu tetralogia Fallot, DSA si DSV (cardiace); Sindromul Down (anomalii extracardiace) cu defectul de sept atrio-ventricular, DSV i tetralogia Fallot; Sindromul Turner (anomalii extracardiace) cu COA. Diversitatea i complexitatea MCC impune adaptarea unui sistem de clasificare, care trebuie sa fie clar, suplu pentru a permite ncadrarea tuturor variantelor anatomice.n clasificare se pot utiliza mai multe tipuri de criterii: Criterii clinice:MCC cianogene i necianogene; Criterii hemodinamice MCC cu flux pulmonar normal, crescut sau sczut; Criterii EKG: MCC cu HVD, cu HVS, cu HVD+HVS; MCC cu shunt prezent: stnga-dreapta, respectiv dreaptastnga; MCC cu shunt absent: bolile obstructive ale cordului drept sau stng. n tabelul I (pag.22) se incearc o imbinare simpl a acestor criterii cu scopul vdit de a permite o orientare rapid a clinicianului n acest vast cmp de investigaie i diagnostic.Fr a intra in detaliul prezentrii fiecarei MCC vom ncerca n continuare s dm o not practic orientrii diagnostice n perioada neonatal. innd cont de faptul c sejurul n maternitate este n general scurt, atunci cnd se suspecteaz o MCC, o grafie toracic +/- EKG poate oferii o orientare diagnostic rapid. n abordarea succcesiv a principalelor MC am ales clasificarea cea mai simpl, bazat n mare msur pe simptomele i semnele clinice: MC cu shunt stnga dreapta; MC cianogene ( cu simptomul principal insuficiena cardiac); MC cu insuficien cardiac precoce.

MC cu shunt stnga - dreapta

75

Defectul de sept ventricular ( DSV ) este cea mai frecvent MC ( 20%) din totalul acestora. Obinuit, orificiul de comunicare este situat n poriunea superioar a septului. DSV nu se decompenseaz imediat dup natere, ci dup 2-3 sptmni, prin scderea rezistenelor vasculare pulmonare. Fiziopatologie. n primele 10-12 ore dup natere, shuntul este dreapta stnga, datorit rezistenelor vasculare pulmonare crescute i presiunii crescute din VD. Dup aceast perioad, odat cu scderea rezistenelor vasculare pulmonare, se produce inversarea shuntului ( stnga dreapta ), ceea ce conduce la creterea fluxului sanguin pulmonar. Cnd defectul este mare i presiunea n circulaia pulmonar este mic, se realizeaz condiiile hemodinamice ale insuficienei cardiace i edemului pulmonar. Rareori ( cnd defectul este mare ) pot aprea semnele insuficienei cardiace nc din primele zile de via ( dispnee + tent cianotic + hepatomegalie de staz ). Diagnosticul se stabilete pe baza: - Suspiciunii clinice ( suflu dur, rugos, la nivelul spaiului III intercostal, parasternal stng, cnd DSV este mic; suflu mai puin intens cu accentuarea zgomotului II la pulmonar, cnd DSV este mare ); - Examenului radiologic ( cardiomegalie cu ICT > 0,55 + accentuarea desenului vascular pulmonar datorit suprancrcrii circulaiei pulmonare ); - EKG ( HVD sau biventricular, semne care apar mai trziu ); - Echografia + examinarea Doppler stabilesc diagnosticul de certitudine. Tratamentul vizeaz: - insuficiena cardiac ( cardiotonice +/- diuretice + oxigen ); - cura chirurgical. Defectul de sept atrial ( DSA ) prezint mai multe variante: - Dac defectul intereseaz partea mijlocie sau superioar a septului, anomalia se numete ostium secundum; - Dac defectul intereseaz partea de jos a septului, se numete ostium primum; - Dac defectul se asociaz cu despictura valvei mitrale ( situaie frecvent ), se formeaz canalul atrioventricular parial; - Dac la complexul anterior se asociaz DSV superior i despictura valvei tricuspide, se formeaz o deschidere comun ntre atrii i

76

ventriculi, denumit canal atrioventricular complet ( variant ntlnit la 2-3% din copiii cu MC i frecvent la cei cu sindrom Down ). Fiziopatologie. CIA nu produce tulburri hemodinamice n perioada neonatal ( primle dou variante ). Cnd se asociaz despictura valvei mitrale, regurgitarea mitral face s apar HVS ( de regul aceasta apare trziu ). n cazul canalului atrioventricular comun, shuntul stnga-dreapta de la nivelul atriilor i ventriculilor este bidirecional, ceea ce face ca tulburrile hemodinamice s conduc la insuficien cardiac la scurt timp dup natere. Diagnosticul se stabilete pe baza: - Suspiciunii clinice ( suflu sistolic precordial de intensitate mrit i dedublarea zgomotului II la focarul pulmonar +/- cianoz intermitent +/- simptome ale decompensrii cardiace ); - Examenului radiologic ( uoar cardiomegalie + circulaie pulmonar ncrcat + bombarea arcului mijlociu stng ); - EKG ( devierea axei electrice QRS spre stnga, fr HVS ); - Echografia cardiac + Doppler stabilesc diagnosticul de certitudine. Tratamentul este: - medical, n perioada neonatal i postnatal; - chirurgical, dup vrsta de 2 ani. Persistena canalului arterial (PCA) CA leag AP de AO ( la nivelul aortei, canalul se deschide naintea locului de emergen a arterei subclaviculare ). La nou-nscuii normali, CA se nchide funcional imediat dup natere i anatomic dup cteva sptmni. La prematuri, se poate nchide dup cteva luni, ca i la nou-nscuii cu insuficien respiratorie. Fiziopatologie. Hipoxia postnatal crete rezistenele vasculare pulmonare i menine deschis CA. Vindecarea suferinei pulmonare i maturarea scad rezistenele vasculare i activeaz shuntul prin CA de la AO spre AP (cnd shuntul este mare, apare suprancrcarea circulaiei pulmonare). n secvenele urmtoare se produc hipertrofia AS i VS, cu creterea presiunii n AS i venele pulmonare + apariia edemului pulmonar, ca semn de insuficien cardiac. Diagnosticul se stabilete pe baza: - Suspiciunii clinice ( suflul de intensitate variabil la nivelul spaiului II sau III intercostal stng, care apare la 10-12 ore dup natere la nou-

77

nscutul la termen, iar la prematuri, dup 5-7 zile de la natere; suflul este mai intens cnd shuntul este larg, variant mai frecvent la prematuri, la care decompensarea cardiac apare ntre 1-4 sptmni postnatal; suflul este sistolic sau sistolo-diastolic ); - Examenului radiologic ( cardiomegalie + circulaie pulmonar mai ncrcat ); - EKG este neconcludent; - Echografia i examinarea Doppler ( la nevoie aortografia retrograd ) stabilesc diagnosticul de certitudine. Tratamentul este medical i, dac se impune, chirurgical. MC cianogene (cu simptomul principal cianoz)

Transpoziia marilor vase este o anomalie frecvent ( 16% dintre cazurile de MC ) i se manifest clinic n perioada neonatal. Este cea mai frecvent MC cianogen. Fiziopatologie. Se caracterizeaz prin emergena AO din VD, emergena AP din VS, iar n formele simple, cu sept interventricular intact. Supravieuirea nu este posibil fr persistena shunturilor fetale. Dup natere se observ aproape ntotdeauna cum crete n mrime cordul i circulaia pulmonar devine ncrcat. Diagnosticul se bazeaz pe: - Suspiciunea clinic ( cianoz prezent de la natere i intens +/semne de insuficien cardiac ); - Examenul radiologic ( cord de volum normal sau cardiomegalie evolutiv cu silueta cordului n form de ou aezat pe diafragm + ncrcarea circulaiei pulmonare; n cotrast cu cardiomegalia, pediculul vascular este de obicei ngust ); - EKG este neconcludent; - Echografia cardiac, examenul Doppler i, mai ales, angiocardiografia dau certitudine diagnosticului. Tratamentul se impune de urgen la cazurile cu sept interventricular intact, dar i la cele cu shunturi fetale prezente; mortalitatea precoce este mare ( 25-30% ) n ciuda progreselor chirurgiei cardiace. Stenoza arterei pulmonare este rareori izolat i este determinat de hipoplazia inelului i a valvelor.

78

Fiziopatologie. Stenoza pulmonar crete rezistena retrograd, ceea ce conduce la creterea umplerii diastolice i a presiunii n VD i AD; aceasta conduce deseori la shunt dreapta-stnga prin orificiul Botal i scderea saturaiei n oxigen a sngelui arterial. Diagnosticul se bazeaz pe: - Suspiciunea clinic ( suflul sistolic dur sau moale n focarul pulmonarei + cianoz moderat ocazionat de plns i alimentaie ); - Examenul radiologic ( cardiomegalie + hipertransparen pulmonar ); - EKG ( hipertrofia VD i chiar a AD ); - Echografia + examenul Doppler i, mai ales, angiocardiografia, stabilesc diagnosticul de certitudine i depisteaz alte defecte congenitale asociate. Tratamentul chirurgical se impune de urgen la cazurile cu insuficien cardiac. Tetralogia Fallot asociaz patru defecte: stenoza AP + DSV + dextropoziia aortei + hipertrofia VD; anomalia este frecvent, dnd 15% din totalul MC. Fiziopatologie. Factorii eseniali ale cror consecine se manifest i asociaz sunt stenoza AP i DSV. Acetia induc hipertrofia VD, shuntul dreapta-stnga cu apariia cianozei i scderea fluxului sanguin pulmonar; shuntul interventricular face ca insuficien cardiac dreapt s apar mai rar ( MC cianogen fr hepatomegalie i staz jugular ). Diagnosticul se bazeaz pe: - Suspiciunea clinic ( rareori la nou-nscut i doar n formele severe exist manifestri clinice ): suflul sistolic la nivelul spaiului III/IV intercostal stng +/- cianoz +/- diminuarea zgomotului II la pulmonar; - Examenul radiologic: o vrful cordului ridicat deasupra diafragmului ( cord n sabot); o arcul mijlociu stng concav sau drept; aorta larg i dextropoziionat; o reducerea circulaiei pulmonare; - Echografia, examenul Doppler i angiocardiografia stabilesc diagnosticul de certitudine. Tratamentul chirurgical este indicat la nou-nscutul cu cianoz intens i decompensare cardiac.

79

Trunchiul arterial comun este o anomalie rar i grav, caracterizat printr-un vas unic care pleac din inim; de obicei se asociaz cu CIV i uneori ventricul unic. Cnd arterele pulmonare sunt largi, poate aprea o decompensare cardiac precoce, iar cnd sunt hipoplazice, cianoza este prezent de la natere. Clinic, sugestiv este un suflu continuu sau sistolic, de intensitate mare, auzit pe toat aria precordial n prima zi de via. Pentru diagnosticul de certitudine sunt necesare echografia i examenul Doppler +/- angiocardiografia. n general tratamentul este ineficient, iar decesele survin dup perioada neonatal. Atrezia de tricuspid este rar n forma sa izolat. Ea se caracterizeaz prin absena orificiului atrioventricular drept i o larg comunicare interatrial ca singur cale de acces spre VS, singura cavitate contractil. n aceast form se asociaz cu o reducere important a debitului pulmonar datorat subdezvoltrii cii pulmonare. Anomalia se suspecteaz la nou-nscuii cu cianoz ( clinic ), predominana VS i devierea axei electrice spre stnga ( EKG ) i hipertransparen pulmonar ( radiologic ). Echografia, examenul Doppler i angiocardiografia dau diagnosticul de certitudine. Tratamentul este chirurgical, cu prognostic infaust. Returul venos pulmonar anormal este o anomalie rar, care const n rentoarcerea tuturor venelor pulmonare n AD. Ea poate fi supra sau subdiafragmatic, ultima form fiind grav prin traiectul anormal al venelor i tulburrile de circulaie create. Revenirea sngelui oxigenat n AD face ca sngele arterial s aib o concentraie foarte sczut n oxigen, de aceea cianoza este generalizat i intens. Suprancrcarea inimii drepte conduce la insuficien cardiac i circulaie pulmonar ncrcat. Tratamentul este chirurgical de urgen i vizeaz stabilirea unei comunicri interatriale.

Cardiopatii cu insuficien cardiac precoce Sindromul cordului stng hipoplastic este o anomalie extrem de rar. VS este hipoplazic la natere datorit cantitii mici de snge cu care a lucrat n

80

viaa fetal. Insuficiena cardiac apare din primele ore/ zile postnatal i se datoreaz incapacitii VS de a realiza un flux sanguin sistemic satisfctor. Anomalia se suspecteaz cnd: - apare insuficien cardiac precoce; - radiologic se evideniaz cardiomegalie; - EKG arat o hipertrofie ventricular i atrial dreapt. n prezent, tot mai frecvent anomalia este diagnosticat prenatal. Coarctaia de aort reprezint 8-10% din totalul MC i este cea mai frecvent cauz de insuficien cardiac din perioada neonatal. n raport cu localizarea anomaliei fa de CA se disting dou forme: - preductal ( calibrul aortei este ngustat nainte de intrarea CA n aort); VD este suprasolicitat i aceasta conduce la hipertrofie i insuficien cardiac; - postductal ( segmentul strmt al aortei se gsete postductal ); VS este solicitat deoarece o parte din sngele pompat de el deviaz prin CA n AP, iar insuficiena ventricular poate aprea chiar din perioada neonatal. Patognomonic petru aceast MC este pulsul femural slab sau absent i tensiunea arterial la membrele superioare mai mare dect la membrele inferioare. Diagnosticul de certitudine necesit echografie, examen Doppler i, la nevoie, aortografie retrograd. Stenoza de aort poate fi datorat fuziunii pariale a valvelor sau prezenei unui inel fibros subvalvular. Stenoza crete rezistena n circulaie, iar VS, pentru a menine un volum circulator adecvat, dezvolt o presiune compensatorie mrit ce conduce la hipertrofie a VS. Frecvent, anomalia nu se manifest n perioada neonatal, dar dac stenoza este strns, insuficiena cardiac debuteaz precoce i are un caracter progresiv. Pentru diagnostic pledeaz suflul sistolic parasternal stng, semnele de insuficien cardiac, cardiomegalia, hipertrofia VS i transparena pulmonar normal ( clinic i radiologic ). Echografia, examenul Doppler i, la nevoie, angiocardiografia i cateterismul stabilesc diagnosticul de certitudine i prognosticul. Tratamentul este chirurgical i const n valvulotomie.

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE

81

Insuficiena cardiac grav reprezint faza terminal a tuturor MC care nu au beneficiat de tratament chirurgical. Ea apare mai devreme sau mai trziu n funcie de tipul de malformaie, categoria de nou-nscut i alte asocieri morbide; vorbim de un interval liber asimptomatic dup care nounscutul apare grav bolnav sau chiar n iminen de asistolie. Diagnosticul pozitiv recunoate o suit de simptome i semne clinice dup cum urmeaz: Refuzul de a bea sau dificulti de alimentaie, cu efort ventilator important, oboseal, manifest transpiraii; aceste dificulti sunt deseori semnalate de mami influeneaz curba ponderal. Semne respiratorii, care merg de la o simpl polipnee la plns i alimentaie pn la marea detres respiratorie, cu semne de lupt. Tent gri cenuie, cianoz discret a buzelor, subunghial, care nu apare dect la plns( reversibil sub oxigen). Hepatomegalie; zgomote cardiace rapide i surde uneori ritm de galop. Semne de colaps cu hemodinamic compromis: - extremiti reci, marmorate; - timp de recolorare alungit(> 3 secunde) - puls filiform greu perceptibil; - tensiune arterial sczut - oligo/anurie; - tulburri de contien; Diagnosticul diferenial. n afara MC cu decompensare cardiac, exist numeroase afeciuni care pot simul insuficiena cardiac sau produc o disfuncie cardiac secundar: Detresa respiratorie: - noiunea de suferin fetal, prematuritate - APGAR mic prin hipotonie i frecven cardiac sczut. Infecie materno- fetal: - argumente anamnestice i biologice - tabloul clinic conturat foarte devreme, deseori prenatal; Perturbri metabolice severe: - hipoglicemie: nou-nscut cu risc

82

- hipocalcemie: nou-nscut cu risc Anomalii hematologice severe: - anemie grav prin hemoliz sau hemoragie - sindrom de hipervscozitate ( hematocrit > 65%) Incompeten miocardic tranzitorie: - secundar unei hipertensiuni arteriale pulmonare persistente - secundar unei ischemii miocardice ( hipotensiune neonatal) Tulburri de ritm cardiac, n mod deosebit tahicardiile supraventriculare cu ritm 300/ min care antreneaz decompensri cardiace severe; ele sugereaz o MC n <10% din cazuri i necesit instituirea unui tratament antiaritmic ct mai rapid posibil. Tratamentul. n general peste o treime din MC se decompenseaz n prima lun de via, de aceea tratamentul trebuie instituit precoce. Secventele tratamentului sunt urmtoarele: Oxigen, chiar n absena cianozei, pe baza i sub controlul PO2 din sngele arterial Perfuzie cu ser glucozat 10 %, evitnd suprancrcarea volemic ( 60 ml /kg/zi) + gluconat de Ca 10 % ( 1 ml / kg/ zi) Corecia unei acidoze metabolice cu soluie semimolar de bicarbonat de sodiu Diuretic puternic i netoxic: furosemid n doz de 1-2 mg/kg/zi , im. sau iv ( 1f de 2ml = 20 mg) Tonicardiac, cel mai eficient fiind Digoxinul n administrare oral ( soluia este 0,5 , adic 1ml = 50 mcg; aceasta permite pipetarea gradat i administrarea corect a dozei , adic 0,1 ml = 5mcg ); doza de digitalizare rapid la nou- nscutul la termen este de 40 60 mcg/kg ( 0,8 1,2 ml din soluia menionat); la nou-nscutul prematur doza de digitalizare este de 30 mcg/kg ( 0,6 ml din soluia menionat), deoarece capacitatea de metabolizare/ eliminare este sczut. Pentru digitalizarea rapid se n cepe cu din doz, restul se administreaz n 2 prize la interval de 8 ore. Se recomand ca tratamentul insuficienei cardiace s se fac sub control sau monitorizare electrocardiografic.

83

Capitolul 5

Particulariti i probleme hematologice ale perioadei neonatale (normal i patologic) Valori hematologice normale n perioada neonatal Prezentarea sumar a normalitii parametrilor hematologici ai perioadei neonatale, ofer un suport de nelegere a principalelor probleme de patologie hematologic a acestei perioade. Deoarece problemele hematologice sunt extrem de complexe, indiferent de perioada vizat, voi prezenta n sintez principalele tulburri hematologice cu care se confrunt practica neonatal, respectiv: anemiile neonatale; poliglobuliile neonatale; tulburrile de hemostaz n perioada neonatal, insistnd asupra hemoragiei neonatale. Nou-nscutul la termen prezint la natere urmtoarea hemoleucogram: numr total de eritrocite 5,1 1 milion/mm 3, Hb 19,5 5 g%, hematocrit 54 8%, VEM 1063 i leucocite 18.000/mm3. n prima sptmn de via, la nou-nscutul la termen, se produce o scdere cu aproximativ 1g Hb%, eritrocitele scad i ele cu cteva sute de mii, iar hematocritul scade cu 2-4%. Aceste remanieri se datoresc unui dezechilibru ntre hematopoiez care este staionar sau sczut i distrucia hematiilor. Progresiv, se ajunge ns la un echilibru. Scderea Hb reprezint o ajustare gradat la o cretere a saturrii n oxigen a sngelui, din moment ce placenta este nlocuit de plmn ca surs de oxigen, paralel i cu treptat a HbF cu HbS. Nou-nscutul prematur are un numr de eritrocite ceva mai redus: 4.660.000 500.000/mm3. Hb i hematocritul sunt aproape similare cu cele ale nou-nscutului la termen. n evoluie, hematocritul i numrul de eritrocite cresc n primele 6 ore, apoi ntre ziua a 7-a i a 10-a au valori ceva mai sczute dect cele ale nou-nscutului la termen. Diferena dispare n jurul vrstei de 1 an.

84

n ceea ce privete leucocitele, la nou-nscut, n primele zile, exist o leucocitoz cu polinucleoz. Nou-nscutul la termen are aproximativ 18 20.000 leucocite/mm3 cu tendin la scdere n zilele urmtoare la 12.000 leucocite/mm3 la 7 zile i la 11.400/mm 3 la 14 zile. Paralel, procentul de neutrofile scade de la valorile cunoscute la natere (60% polimorfonucleare, 9% stabkernige), la 7 zile (39% polimorfonucleare, 6% stabkernige) la 14 zile ((34% polimorfonucleare i 5% stabkernige). Ocazional, se pot ntlni i mielocii i promielocii. Niciodat nu se ntlnesc mieloblati. Limfocitele care devin preponderente din ziua a 4-a 5-a, cresc proporional i domin formula leucocitar pn la 4 ani. Eritroblastoza existent n mduva osoas la natere, aceasta scade n prima sptmn pn la 3 luni, apoi crete progresiv pn la cifre normale. Exist mari diferene ntre hemostaza nou-nscutului i cea a adultului. La natere exist o cifr normal sau uor sczut de trombocite, o imaturitate a funciei plachetare ndeosebi n ceea ce privete agregabilitatea. Aceste modificri sunt cu att mai accentuate cu ct prematuritatea este mai mare. Sngele ftului este incoagulabil nainte de a 10 a - 11 -a sptmn de gestaie. Dup aceast dat i pn la natere explorarea global a coagulrii arat o coagulare normal. Fie chiar accentuat, care poate explica susceptibilitatea crescut la accidente trombotice n perioada neonatal. Dei sngele luat global prezint o hipercoagulabilitate, luat separat, mai toi factorii coagulrii arat deficiene serioase n comparaie cu nivelul sanguin normal caracteristic pentru aduli. Exist un deficit mai mult sau mai puin important de factori vitamina K-dependeni: II, VII, IX, X ca i n factori XI i XII. Factorii V, VIII, XIII sunt discret sczui, n special la prematuri sau la valori de cele ale adultului. n timpul vieii fetale, n cursul naterii i n primele zile de via, exist o stare fibrinolitic tranzitorie datorit creterii activatorului plasminogenului (n ciuda unui nivel sczut de plasminogen) i o cretere a inhibitorilor fibrinolizei. Titrul sczut al factorilor coagulrii, ca i cei ai fibrinolizei, explic existena unui echilibru ntre coagulare i fibrinoliz, dar acest echilibru este realizat la un nivel sczut, deci este mai labil i se poate deregla mai uor.

85

Anemiile neonatale Definiie: diminuarea masei totale a eritrocitelor circulante. Aceasta este relativ frecvent n perioada neonatal, iar gravitatea sa este frecvent subestimat. Deoarece clinic este dificil de apreciat, examenele biologice sunt indispensabile: hemoglobina <15 g%; hematocritul < 45%; eritrocitele < 4.000.000/mm3. Pentru o corect interpretare a rezultatelor se va ine cont de urmtoarele particulariti ale perioadei neonatale: extrema labilitate a compartimentului plasmatic antreneaz fluctuaii mari ale hematocritului; de aceea se va aprecia preferenial hemoglobina; hemoglobina capilar este mai crescut dect cea obinut din snge venos, diferena fiind n medie de 3,7% (putnd merge pn la 10%); prenclzirea clciului reduce aceast diferen; se va ine cont n aprecierea valorilor, de locul de prelevare i condiiile prelevrii probelor; clamparea precoce a cordonului ombilical, precum i poziia nounscutului deasupra nivelului placentei n momentul clamprii, reduce transfuzia placentar privndu-l de un aport substanial de snge; cu excepia situaiilor de urgen, clamparea cordonului ombilical trebuie efectuat dup ncetarea pulsaiilor acestuia; hemoconcentraia primelor zile de via, prin extravazarea plasmei ctre compartimentul interstiial, poate compensa transfuzia placentar deficitar. n perioada imediat postnatal, practicianul trebuie s stabileasc orientarea: diagnostic, etiologic i terapeutic. Orientarea diagnostic, vizeaz: n sala de natere, n unele situaii obstetricale, diagnosticul de urgen al unui oc anemic, cu consecine anoxico-ischemice severe; n primele zile, diagnosticul unei anemii izolate sau nsoite de manifestri funcionale, cu instalare mai mult sau mai puin rapid; se

86

va ncerca s se precizeze debutul ante-, per- sau postnatal pe baza circumstanelor anamnestico-clinice; n primele zile, diagnosticul unei anemii asociate cu un icter mai precoce i mai intens dect cel comun sau fiziologic. Orientarea etiologic, vizeaz: pierderile de snge; distrugerea exagerat = sindroamele hemolitice; producia redus = insuficien medular. Orientarea terapeutic, vizeaz: excepional, reumplerea vascular n sala de natere, n prezena unui oc hipovolemic prin pierdere masiv de snge; cel mai frecvent, o supraveghere riguroas postnatal a hemoglobinei plasmatice, pentru a decela: - o anemie iatrogen, secundar unor prelevri sanguine repetate; - o hemoliz moderat, persistent n cadrul unei incompatibiliti Rh sau AB0, tratat doar prin fototerapie; aceast opiune las pe loc anticorpii care vor produce i continua hemoliza dup perioada postnatal imediat; - necesitatea unei terapii transfuzionale cu indicaii precise i limitate, respectnd regulile de compatibilitate proprii perioadei neonatale. Circumstanele de diagnostic. Datorit multitudinii factorilor etiologici i intricrii mecanismelor patogenice, este necesar o analiz riguroas clinico-biologic i anamnestic. Recunoaterea unei anemii neonatale, se bazeaz pe existena a trei semne clinice: Starea de oc. Aceasta survine dup o pierdere rapid a 30-40% din masa sanguin, care antreneaz o pierdere paralel de plasm i globule roii responsabil de hipovolemie acut, care poate depi ca gravitate anemia nsi. Rapiditatea pierderii sanguine, nu permite aprecierea severitii anemiei n primele ore, datorit hemoconcentraiei reactive; dup mai multe ore de la accident, apare hemodiluia i se poate dovedi scderea concentraiei de hemoglobin. O bun apreciere a severitii hipovolemiei se realizeaz prin efectuarea unei radiografii toracice de fa: pe clieu se observ o reducere a siluetei cardiace. Din punct de vedere clinic, starea de oc asociaz: paloare extrem;

87

dispnee (iniial polipnee, apoi bradipnee i apnee); tahicardie; scderea sau prbuirea tensiunii arteriale. Exist mai multe circumstane de producere a strii de oc, n raport cu naterea: n sala de natere: - incizie placentar cu ocazia unei cezariene; - placenta praevia: dup cteva ore sau zile: - decolrile hemoragice subaponevrotice ale scalpului; - ruptura intraperitoneal a unor colecii hemoragice (ficat, suprarenal). Prognosticul, att imediat ct i cel tardiv este foarte sever, datorit ischemiei viscerelor. Mortalitatea este apreciat la 58% pentru nou-nscuii al cror volum globular total scade sub 25 ml/kg. Paloarea, ca semn clinic poate fi: izolat, cutaneo-mucoas, de intensitatea variabil, dar contrastnd cu obinuita eritroz a nou-nscutului; uneori este greu de difereniat de o simpl vasoconstricie; asociat cu: manifestri respiratorii sau cardio-vasculare, hipotonie, hipotermie sau o simpl stagnare ponderal. Dac paloarea este depistat precoce, examenele biologice efectuate din sngele de cordon ombilical sau de la nou-nscut n primele ore de via, permit aprecierea datei de instalare a anemiei; dac debutul este antenatal, att anemia ct i rspunsul reticulocitar sunt prezente de la natere; dac debutul este pernatal (hemoragie obstetrical), anemia i rspunsul reticulocitar, apar mai trziu, dup restabilirea volumului plasmatic; dac exist insuficien medular (de producie), la natere este prezent doar anemia, rspunsul reticulocitar aprnd n zilele urmtoare. Aprecierea radiologic a volumului cardiac reprezint alt modalitate de apreciere a debutului anemiei: un cord mrit n volum orienteaz diagnosticul ctre un debut antenatal (deglobulizare i hemodiluie); un cord de volum mic va sugera o spoliere sanguin per- sau postnatal imediat.

88

O alt modalitate de a explica paloarea n perioada neonatal, este obiectivarea unei hemoragii i/sau a sediului acesteia: afirmat n prezena unei hemoragii externe sau exteriorizate: - bos sero-sanguin important, cefalhematom, hematom subcutanat; - hematemez, melen, hematurie; evocat i confirmat printr-o ecografie orientat n prezena unor manifestri viscerale care traduc o hemoragie profund: - bombarea hipocondrului drept; - mas lombar; - matitate a flancurilor, ten albstruie a pereilor; cutat sistematic prin inventariere ecografic n prezena unei nateri distocice sau unei tulburri de hemostaz. Icterul, cu debut precoce i intensitate prea mare pentru un icter comun, trebuie s orienteze practicianul spre depistarea unei anemii asociate; astfel se poate diagnostica: un hematom profund, n curs de resorbie, prin: - anamnez evocatoare; - inventar ecografic; o hiperhemoliz, prin: - formul sanguin cu trombocite i reticulocite; - hiperbilirubinemie; - grupe sanguine la mam i nou-nscut; - test Coombs. mult mai rar, o hemoliz constituional, prin - anamnez familial; - studiul morfologic i enzimatic al globulelor roii. - N.B. Pentru detalii, vezi Capitolul: Hiperbilirubinemiile neonatale prin izoimunizare (Rh i AB0). n prezena unor semne clinice evocatoare pentru o anemie neonatal, se recomand un bilan anamnestic complet, rezultat al cooperrii obstetrician-neonatolog. Acesta trebuie s includ: Antecedentele familiale: origine etnic; noiunea de imunizare anterioar n fratrie i gravitatea acesteia; noiunea de hemoliz constituional. Circumstanele gestaionale:

89

imunizarea feto-matern: - modul de imunizare (sarcin pierdut cu sau fr prevenie, transfuzie hetero-grup sau heterohemoterapie); - supraveghere biologic (titrul anticorpilor i cinetica lor); - supraveghere ecografic (biometria troficitii, semne de anasarc i importana lor); - prelevri efectuate (amniocentez, prelevri de snge fetal); - tratamente transfuzionale in utero (eventual). medicamente administrate n timpul sarcinii; factori de risc infecios; suferin fetal cronic; durata gestaiei. Circumstanele obstetricale: placent infiltrat; suferin fetal acut: natere distocic, colaps, infecie; aplicare de forceps sau cezarian. Starea copilului la natere: Scorul Apgar, calitatea i durata reanimrii; noiunea de interval liber; profilaxia cu vitamina K1 (efectuat sau neefectuat). Orientarea etiologic Anemiile prin pierdere sanguin, se caracterizeaz prin: icter absent (sau secundar resorbiei sanguine); absena hepato-splenomegaliei; anemie normocrom, cu creterea tardiv a eritroblatilor i reticulocitelor (cu excepia cazurilor la care hemoragia este prenatal); imunologie negativ. Anemia prenatal Cel mai frecvent, pierderea de snge in utero este subacut sau progresiv, ceea ce permite o adaptare a organismului prin: accelerarea frecvenei cardiace, pentru a compensa scderea debitului cardiac; creterea tonusului vascular, pentru meninerea unei presiuni de perfuzie suficiente; retenie hidric, drept rspuns la ocul hipovolemic; stimularea eritropoezei hepatice.

90

Copilul (fr interval liber), se nate palid, tahipneic, adesea edemaiat, uneori cu ficat i splin mrite de volum. Din punct de vedere etiologic, exist trei situaii n care se produce o anemie prenatal: Transfuzia fetomatern, foarte frecvent (comun), n 50% din sarcini; rareori ns este abundent i se manifest prin suferin fetal. n majoritatea cazurilor, transfuzia fetomatern survine n cursul travaliului sau naterii, fiind favorizat uneori de manevrele externe. Testul Kleihauer la mam, permite evidenierea unei duble populaii eritrocitare i confirmarea transfuziei fetomaterne. Transfuzia feto-fetal, survine de obicei n sarcinile gemelare monocoriale, dar poate s se realizeze excepional i n cele bicoriale prin anastomoze posibile ntre cele dou placente. Ea poate fi recunoscut precoce prin ecografie care ilustreaz asimetria de cretere a celor doi fei. La natere, n funcie de momentul clamprii cordonului, diferena de greutate ntre donator i primitor, nu este att de evident, dar n continuare primul dezvolt un sindrom de oc n timp ce al doilea devine pletoric i prezint poliglobulie. n terminologia medicinii perinatale aceast situaie este definit ca sindromul transfuyor-transfuzat. Anemia iatrogen prin puncie in utero a cordonului ombilical. Aceasta se explic prin prelevarea sanguin mai ales prin persistena extravazrii sanguine la sfritul punciei. Supravegherea ecografic este obligatorie i poate da imagini explicite. Anemia pernatal n acest context, cel mai frecvent spolierea sanguin este acut i masiv, este legat de natere, iar fenomenele compensatorii nu au timpul necesar pentru a se realiza. Nou-nscutul prezint la natere: oc hipovolemic cu consecinele sale metabolice; ischemie a diverselor viscere, nu numai prin reducerea transportorului (hemoglobina) ci i prin diminuarea debitului circulator periferic; acidoz metabolic consecutiv hipoxiei tisulare. Starea imediat a nou-nscutului este de moarte aparent, palid, hipoton, iar simptomele persist, n ciuda manevrelor de reanimare bine conduse. Din punct de vedere etiologic, sunt recunoscute patru cauze mai frecvente: inseria velamentoas a cordonului; incizia placentar cu ocazia cezarienei; placenta praevia;

91

hematomul retroplacentar, consecin a unei decolri premature a placentei. Anemia postnatal n acest context, cel mai frecvent spolierea sanguin survine dup un interval liber, variabil n funcie de starea nou-nscutului i condiia care a ocazionat sindromul hemoragic. Circumstanele de diagnostic sunt foarte variate: hemoragie extern sau exteriorizat (digestiv, urinar, pulmonar); hemoragie intern, visceral (intracranian, hepatic, suprarenalian), tradus prin semne clinice evocatoare pentru o anemie instalat brutal, cu colaps, fr o explicaie evident (investigaia ecografic devine indispensabil). n ceea ce privete etiologia, perioada neonatal, condiioneaz apariia anemiei prin: traumatismul obstetrical: - distocia feto-pelvin, cu natere lung i dificil; - manevre instrumentale; - complicaii hemoragice ale monitorizrii fetale; boala hemoragic a nou-nscutului, mai rar n prezent prin generalizarea administrrii profilactice de vitamin K1; boala hemoragic survine dup un interval liber de cteva zile, sub forma unor hemoragii digestive, mai rar intracraniene; confirmarea diagnosticului este dat de scderea elementelor complexului protrombinic sintetizate de ficat. Caracterul definitoriu al anemiei postnatale este determinat i de faptul c perioada neonatal este singura ocazie care ofer circumstanele etiologice de apariie prin: infeciile materno-fetale; anemia apare ntr-un context semiologic mai bogat (argumente anamnestice i clinico-biologice, care orienteaz spre obinerea de probe bacteriologice); anemia este consecina mai multor mecanisme (tulburri ale eritropoezei, hemoliz, trombopenie i/sau CID); sindromul de coagulare intravascular diseminat (CID), se integreaz totdeauna ntr-un context obstetrical anormal: suferin fetal acut, hipotermie, colaps, infecie; confirmarea biologic este dat de scderea concentraiei fibrinogenului, factorului V i trombopenie; trombopeniile neonatale: - de cauz infecioas (frecvent);

92

- imunologice sau iatrogene (mai rar); deficienele congenitale ale hemostazei, apar excepional drept cauz a anemiei postnatale. Anemiile prin hemoliz, se caracterizeaz prin: icter constant, care mascheaz paloarea; hepato-splenomegalie; anemie normocrom, cu creterea precoce i important a reticulocitelor i eritroblatilor; hiperbilirubinemie indirect; imunologie frecvent pozitiv. Exist 3 grupe principale de anemii hemolitice postnatale: Anemii hemolitice prin incompatibilitate eritrocitar (descrise pe larg la Capitolul Boala hemolitic a nou-nscutului prin izoimunizare); Anemii hemolitice acute, care pot fi secundare: unei infecii neonatale; unei terapii medicamentoase: sulfamide, diuretice tizidice, vitamina K sintetic, etc. Anemii hemolitice constituionale: prin anomalii ale morfologiei globulelor roii: - sferocitoza ereditar (boala Minkowschi-Chauffard); la 1 din 2 cazuri se exprim la natere, mai frecvent prin hemoliz dect prin anemie; diagnosticul se bazeaz esenial pe antecedentele familiale, deoarece stigmatele hematologice (microsferocitoza, fragilitatea osmotic, anomalia autohemolizei), apar mai trziu; - eliptocitoz ereditar; prin anomalii enzimatice ale globulelor roii: - deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz, cu transmitere Xlinkat, se manifest la biei i intereseaz zona mediteranean; se poate manifesta precoce, cu ocazia unei infecii sau dup o priz medicamentoas sau prin expunere la produse chimice potenial hemolitice (exemplu: naftalina); - deficitul de piruvat-kinaz, cu transmitere autoyomal-recesiv, se poate manifesta prin icter neonatal intens care poate necesita chiar exsanguinotransfuzie. Anemiile prin insuficien medular, se caracterizeaz prin: absena icterului; absena hiperbilirubinemiei; anemie normocrom, cu absena reticulocitelor i eritroblatilor;

93

diagnosticul de certitudine se bazeaz pe mielogram. Enumerm principalele circumstane etiologice: maladia Blakfan-Diamond, fr manifestare neonatal (la 30% din cazuri exist un police supranumerar sau cu 3 falange); leucemia congenital (foarte rar); amegacariocitoza congenital (foarte rar); anemiile nutriionale, prin producie redus datorit carenei n factori nutriionali indispensabili eritropoezei (fier, folai); aceasta este mai grav n condiiile unei nateri premature, antrennd o anemie nutriional dup cteva sptmni; anemia feripriv: - fie moderat, prevenit parial prin suplimentarea cu fier a produselor de lapte i prin tratament marial sistematic al prematurilor dup 2 sptmni de via; - fie intens (Hb<7 g%), putnd necesita transfuzie, cu risc de blocare a eritropoezei medulare ; anemia megaloblastic prin caren de acid folic; deoarece nivelul sanguin al folailor este foarte sczut n perioada 1-3 luni la majoritatea prematurilor, deficiena nu se manifest dect n prezena unui factor supraadugat (infecie, diaree cronic). Conduita terapeutic Atitudinea neonatologului este esenial preventiv i vizeaz: reanimarea neonatal bine condus; profilaxia sistematic a bolii hemoragice a nou-nscutului; limitarea prelevrilor sanguine repetate la nou-nscuii cu greutate mic la natere (n special prematuri); supravegherea prelungit a hemoglobinei plasmatice n cursul fototerapiei; sfaturi dietetice. Tratamentul strii de oc hipovolemic, excepional n sala de natere , izeaz: reanimarea cardio-respiratorie corect; restabilirea unei volemii compatibile cu o hemodinamic eficient, cu plasm, n doz medie de 10 ml/kg, cu un ritm variabil n funcie de ameliorarea clinic. Hemoterapia, trebuie decis dup o evaluare corect, pe baza unor indicaii precise, unor reguli de compatibilitate proprii perioadei neonatale i dup un riguros control al calitii produselor sanguine utilizate. n acest

94

sens, enumerm principalele reguli de conduit a terapiei cu produse de snge sau snge: transfuziile inutile, reduc producia de eritropoetin i cresc riscurile imunologice i infecioase; calcularea strict a dozelor necesare pentru a preveni repetarea transfuziei; n prezena unei anemii acute, transfuzia de snge cu suplimentare marial secundar; n caz de CID, exsanguinotransfuzia cu snge heparinat; hematiile transfuzate trebuie s fie compatibile cu plasma matern, datorit prezenei anticorpilor materni de tip IgG n sngele nounscutului; plasma transfuzat trebuie s fie compatibil cu hematiile nounscutului, deoarece introducerea (masiv la aceast vrst) unor anticorpi care recunosc hematiile nou-nscutului, poate agrava anemia i crete bilirubina; regula de aur este de a transfuza de o manier ct mai precis, ct mai rar posibil, cantiti ct mai bine adaptate de produse sanguine de calitate (n special la prematuri).

Poliglobulia neonatal Se definete pe baza urmtoarelor criterii: hemoglobin > 20-22 g%; hematocrit > 65%; numr de hematii > 6.500.000/mm3. n interpretarea rezultatelor biologice, trebuie s inem cont de: locul prelevrii (hemoglobina capilar este mai crescut dect cea venoas); momentul clamprii cordonului; momentul prelevrii, tiut fiind c n primele 2-3 zile de via exist o hemoconcentraie secundar diminurii volumului plasmatic; starea de hidratare. Chiar dac uneori este dificil de decelat o cauz, ab iniio se pot diferenia 2 mari grupe cauzale: producie exagerat in utero;

95

transfuzie exagerat. Circumstane de diagnostic. O poliglobulie (policitemie) poate fi evocat n 3 circumstane: Descoperire ntmpltoare. Aceasta este obiectivat cu ocazia unui examen hematologic sistematic n absena semnelor clinice. Aceasta pune probleme doar n privina aprecierii limitelor valorice la aceast vrst i a atitudinii terapeutice. Prezena unei cianoze la natere sau dup un interval liber, generalizat sau localizat la extremiti, permanent sau n crize; aceasta orienteaz n primul rnd spre diagnosticul de hipoxemie refractar izolat i mai ales de transpoziie de vase mari. Analiza riguroas clinico-paraclinic arat c este vorba de o eritrocianoz cu: tent a tegumentelor mai mult roie dect violacee; mucoase foarte colorate; proba de recolorare particular, capabil s elimine orice dubiu; dup decolorarea unui membru (mn sau picior) prin compresiune, la decomprimare recolorarea se face: - n rou, n caz de eritrocianoz; - n mov, n caz de cianoz adevrat. Prezena mai multor semne sugestive pentru diagnostic: Semnele neurologice: tulburri vegetative: respiraie neregulat, dereglri vasomotorii; hipoxie, anomalii ale reflexelor arhaice; obnubilare, somnolen; convulsii focalizate sau alternante. n absena unei detrese respiratorii asociate sau unei disfuncii a cilor respiratorii, este greu s se atribuie o cianoz unei suferine cerebrale. Semnele cardio-vasculare: tahicardie, suflu sistolic; manifestri de insuficien ventricular stng. O poliglobulie reacional la o cardiopatie congenital cianogen, se manifest doar dup cteva sptmni de via, nicidecum n perioada imediat postnatal. Semnele respiratorii: apnee, polipnee; tiraj moderat, niciodat o detres respiratori adevrat (examenul fizic i radiologic sunt normale)

96

Orientri etiologice: Poliglobulie cu hipervolemie: secundar unei transfuzii excesive; fr semne de hiperactivitate medular; cu tendin la regresie rapid spontan. Modalitile etiologice de transfuzie, au fost discutate la Anemiile neonatale, i constau n: transfuzie feto-fetal (n sarcina gemelar; ecografic, asimetria de cretere a celor doi fei; sindromul transfuzor-transfuzat); transfuzie materno-fetal caracterizat prin: - prezena de globule roii materne la copil (grupe sanguine diferite pentru mam i nou-nscut); - prezena IgM i IgA la nou-nscut (teoretic el nu poate sintetiza). transfuzia placento-fetal, realizat: - fie prin clamparea tardiv a cordonului ombilical (nou-nscutul fiind plasat sub nivelul placentei); - fie dup o natere hipoxic, volumul sanguin pstrat n placent fiind n acest caz, inferior valorilor normale. Poliglobulia secundar unei hipoxii fetale: secundar unei producii excesive; cu semne de hiperactivitate medular; de gravitate variabil, n funcie de alte frecvente dezordini asociate: hipoglicemie, hipotermie, hiperbilirubinemie. Modalitile etiologice recunosc 3 entiti bine definte: postul sau dismaturitatea (hipoxia antreneaz att o transfuzie placento-fetal ct i o cretere a produciei de eritropoetin); nou-nscutul din mam diabetic: - hematocritul crete > 60% la 35% din aceti nou-nscui; aceasta antreneaz o frecven crescut a trombozelor vasculare; - hipoxia i hiperinsulinismul stimuleaz producia de eritropoetin; anomaliile placentare care se traduc printr-o reducere a suprafeei de schimb (placenta praevia, hematomul retroplacentar, etc). Poliglobuliile de cauz incert: trisomia 21, secundare probabil unor dezordini mieloproliferative; nefroblastomul sau malformaiile renale. Poligloburia familial = excepional. Conduita practic.

97

n cele mai multe situaii evoluia este spontan favorabil, dar se recomand puncii venoase repetate pentru monitorizarea valorilor de referin. Prelevrile de snge sunt indicate ori de cte ori policitemia antreneaz manifestri de intoleran i hematocritul este > 70%. n acest caz trebuie s se fac extragerea (aspiraia) unui volum de snge de 10 ml/kg, nlocuind volumul sustras cu un volum egal de plasm sau o soluie coloidal.

Tulburrile de hemostaz n perioada neonatal Hemoragia neonatal.

Explorarea hemostazei n maternitate este dificil, deoarece interpretarea rezultatelor trebuie s in cont de urmtorii parametri: particularitile fiziologice ale coagulrii la nou-nscut; necesitatea unui studiu analitic complet al hemostazei, pe ct posibil cu volume mici de snge (micrometode); absena unor corelaii ntre apariia manifestrilor clinice i intensitatea perturbrilor biologice; modalitile de prelevare: - cantitate de snge suficient n raport cu volumul de anticoagulant coninut n tubul de prelevare; - puncie franc, pentru a evita orice amorsare a coagulrii in vitro; - nlturare rapid a garoului pentru a limita anoxia tisular capabil s antreneze eliberarea de activatori ai fibrinolizei pornind de la endoteliul vascular; locul prelevrii: - venoas: sngele trebuie trimis la laborator i proba trebuie efectuat n intervalul cel mai scurt posibil: maximum 3-4 ore pentru numrarea globular i 1-2 ore pentru celelalte examene; - capilar prin micrometod: examenele trebuie efectuate n primele 2 ore; spre deosebire de plasma obinut prin puncie venoas, eantioanele diluate de la nceput nu pot fi stocate n congelator pentru examene ulterioare. Avnd n vedere aceste rezerve, n practic, diferitele etape ale hemostazei la nou-nscut pot fi studiate folosind:

98

1 ml snge recoltat pe EDA pentru hemogram i numrtoare de trombocite; 2-3 ml de snge recoltat pe citrat de Na pentru dozarea specific a unor factori ai coagulrii: - factorii vitamino-K-dependeni II, VII i X (de preferin timpul Quick); - factorii I i V; n funcie de context (eventual), 1 ml snge pe hemocaprol pentru dozarea produilor de degradare a fibrinei. Acest bilan de rutin permite, ca regul general depistarea principalelor anomalii constituionale sau dobndite, susceptibile s antreneze un sindrom hemoragic n perioada neonatal: trombopenie, avitaminoz K, CID, insuficien hepato-celular, mai rar un deficit congenital al unei proteine de coagulare. Dac bilanul de rutin este negativ, el trebuie completat n servicii de specialitate cu teste mai specializate: studiul funciei placentare, dozarea altor proteine ale coagulrii (factorul XIII sau factorii VIII i IX). Rezultatele bilanului hemostazei n perioada neonatal, pot obiectiva 3 situaii cu frecven variabil: anomalii ale hemostazei caracteristice pentru afeciuni frecvent ntlnite n perioada neonatal: - boala hemoragic a nou-nscutului; - trombopenii de cauze diverse; - sindrom de CID; anomalii ale hemostazei specifice unei diateze precise, tabloul biologic fiind incomplet sau intricnd mai multe tipuri de perturbri: - infecii neonatale; - insuficien hepato-celular sever; o hemostaz standard normal, n ciuda prezenei unui sindrom hemoragic izolat: - deficit constituional al unui factor plasmatic al coagulrii. Circumstane de diagnostic Prima etap n stabilirea diagnosticului pozitiv este recunoaterea i analiza unui sindrom hemoragic neonatal. Aceasta se bazeaz pe: apariia imediat postnatal, sau dup un interval liber; localizat sau difuz; spontan sau provocat;

99

superficial i/sau profund; minim sau intens, cu posibilitatea afectrii hemodinamice, respiratorii sau neurologice; relevat clinic i confirmat ecografic: - semne neurologice n caz de hemoragie intracranian: - bombare a hipocondrului drept n caz de hematom subcapsular hepatic; - mas palpabil n flancuri n caz de hemoragie suprarenal. A doua etap, este cutarea semnelor asociate, care permit o orientare etiologic: hemoragie izolat la un nou-nscut sntos: - cauz local; - coagulopatie ereditar; hemoragie la un nou-nscut aflat n detres vital: - coagulopatie de consum; - atingere (leziune) hepato-celular grav; - trombopenie de origine infecioas. A treia etap const n realizarea unui studiu anamnestic complet, care va cuprinde: antecedente familiale: - noiunea de boal hemoragic familial; circumstane gestaionale: - factori de risc infecios; - boal auto-imun; - administrare de medicamente (chinin, diuretice, aspirin, antiinflamatoare nesteroidiene, dicumarinice, barbiturice, tolbutamid, antibiotice penicilin G, ampicilin, carbenicilin); - suferin fetal cronic; - prematuritate sau retard de cretere intrauterin; circumstane obstetricale: - suferin fetal acut; - natere traumatic: prezentaie pelvin, distocie feto-pelvin, aplicaie de forceps; starea copilului la natere: - Apgar, calitatea i durata reanimrii; - profilaxia cu vitamina K1 (efectuat sau nu); - noiunea de interval liber; - alimentaia natural sau artificial;

100

dificulti de alimentaie sau tulburri digestive.

Orientrile etiologice Fac excepie de la aceast abordare sngerrile digestive (enterocolita ulceronecrozant, colita hemoragic) cu etiologie multifactorial, care intereseaz esenial prematurul i rareori apar ca manifestri ale perioadei precoce postnatal. Tulburrile acute (dobndite) de coagulare plasmatic. Boala hemoragic a nou-nscutului. Ea se manifest prin echimoze i sngerare digestiv, mai rar nazal sau ombilical, dup un interval liber, ntre a 2-a i a 5-a zi de via, la un nou-nscut cu stare general bun. Bilanul standard al hemostazei, arat scderea factorilor vitamino-K-dependeni (II, VII, IX i X) sub 20%, uneori chiar 10%. Boala se datoreaz: esenial unei imaturiti hepatice responsabile de insuficiena de sintez a factorilor vit-K-dependeni, probat de scderea conjugat a activitilor coagulant i antigenic a factorului II; mai rar, tratamentului mamei cu antivitamine K (barbiturice, dicumarinice); n acest caz, hemoragiile apar fr interval liber i deseori sunt mai importante la nivel visceral; uneori unei carene profunde de vitamina K, n care se asociaz mai muli factori: - absena profilaxiei sistematice; - prematuritatea; - alimentaia natural (particular srac n vitamina K); - tulburri de absorbie intestinal (diaree trenant tratat cu antibiotice). n aceast ultim situaie, hemoragiile sunt severe, frecvent intracraniene i cu apariie tardiv (ntre 10 zile i 3 luni). Coagularea intravascular diseminat (CID). Este consemnat rareori n maternitate, i doar la nou-nscuii care necesit manevre de reanimare. CID este favorizat de: hipoxie, acidoz, hipotermie i colaps. Factorii favorizani sunt de obicei intricai n patologia grav neonatal, i-anume: complicaii obstetricale: hemoragiile din trimestrul III de sarcin, eclampsia, suferina fetal; infeciile materno-fetale severe;

101

bolile nou-nscutului care angajeaz un pronostic vital. Diagnosticul se bazeaz pe obiectivarea unei activri anormale a hemostazei cu formarea de microtrombi diseminai i consumul factorilor care au ca substrat trombina, la care se adaug fibrinoliza reacional: scderea concentraiei de fibrinogen < 1,25 g/l; factorul V < 25%; trombopenie < 80.000/mm3; PDF circulani > 20 mcg/l. Atingerea hepato-celular grav. Se caracterizeaz prin scderea variabil, mai mult sau mai puin disociat a factorilor coagulrii sintetizai de ficat, respectiv: factorii complexului protrombinic, factorul V i fibrinogenul. Insuficiena hepatocelular se poate produce n mai multe circumstane: hepatit bacterian; sindromul hemoragic poate fi produs prin mai multe mecanisme: leziuni hepato-celulare, trombopenie, CID; hipoxie hepatic secundar unei suferine fetale acute; clinic, aceasta se poate evidenia prin: icter cu bilirubin neconjugat, purpur peteial hemoragic a mucoaselor, semne neurologice (greu de difereniat de suferina cerebral); din punct de vedere biologic, se asociaz: transaminaze crescute (citoliz hepatic), insuficien de sintez a factorilor (II, V, VII, X, XI), hipoglicemie, hiperaminoacidemie i hiperamoniemie; unele boli metabolice: - galactozemia; - intolerana la fructoz.

Tulburrile constituionale ale coagulrii. Hemofilia A i B, sunt rareori manifeste n perioada neonatal. n msura n care se posed informaii familiale, diagnosticul se poate stabili i prenatal: fie prin biologie molecular cu ajutorul sondelor specifice prin biopsie a trofoblastului n sptmna a 10-a; fie prin prelevarea de snge din cordonul ombilical, n a 18-a sptmn de gestaie la feii de sex masculin. Alte deficite constituionale ale hemostazei sunt excepionale n perioada neonatal i sunt evideniate doar prin metode speciale. Amintim c

102

uneori, deficitul constituional n factor XIII se manifest prin sngerri ombilicale n perioada neonatal. Tulburri ale hemostazei primare Acestea sunt reprezentate esenial de trombopenile neonatale, relativ frecvente i de cauze variate. Ele se pot integra ntr-un context infecios al crui pronostic depinde de agentul infecios cauzal, dar i n cadrul unui conflict imunologic feto-matern cu rezoluie spontan n cteva zile pn la cteva sptmni. Clinic, se traduce prin: purpur peteial sau echimotic, uneori hemoragii digestive cu pronostic vital sau chiar hemoragii intracraniene cu posibilitatea expunerii la sechele. Exist 2 grupe mari de trombopenii: izolate sau asociate unei alte patologii neonatale. Trombopeniile izolate Trombopenia allo-imun. Ea se realizeaz printr-un mecanism similar celui din izoimunizarea matern n cursul sarcinii mpotriva antigenelor plachetare fetale (motenite de la tat i a cror grup este diferit cel mai frecvent grupa HPA 1 a), urmat de pasajul transplacentar al anticorpilor care antreneaz distrugerea plachetelor fetale. Acest mecanism este responsabil de 20% din trombopeniile imunologice i poate fi detectat in utero. Depistarea prenatal implic: selecia mamelor cu risc: - istoric personal allo-imunizare anti-plachetar; - surori HPA1+ care au nscut copii afectai de trombopenie; - Coombs plachetar (tiut fiind c acest titru nu se coreleaz cu riscul fetal); supravegherea i posibilitatea de tratament antenatal: prelevarea de snge fetal la 20 sptmni de gestaie: - ft HPA-1a negativ: mama este asigurat i sarcina se deruleaz normal; - ft HPA-1a pozitiv i trombopenie deja prezent: o sfaturi de pruden (evitarea cltoriilor i a oricrui risc de traumatism); o supraveghere ecografic bilunar; o propunerea unui tratament materm cu imunoglobuline sau corticoizi. nou prelevare de snge fetal la 37 sptmni de gestaie:

103

o cezariana sau naterea natural este decis n funcie de cifra plachetelor sanguine; o n caz de trombopenie major, Daffos propune o transfuzie de mas plachetar in utero, n cordonul ombilical cu 24-48 de ore nainte de travaliu. Trombopenia autoimun: Mama prezint o purpur trombopenic idiopatic, ce poate fi cronic, n remisiune sau nu, acut sau asimptomatic, depistat cu ocazia unei numrtori sistematice efectuat n sarcin. Starea mamei nu permite aprecierea strii fetale, deoarece: nu exist o corelaie ntre numrul trombocitelor materne i fetale; nu exist o corelaie ntre prezena sau titrul anticorpilor anti-plachetari materni i numrul plachetelor fetale; exist posibilitatea instalrii trombopeniei fetale chiar n cazul remisiunii materne spontane sau dup splenectomie. Acest mecanism este responsabil de 80% din trombopeniile imunologice, iar supravegherea i tratamentul mamei este la fel ca n grupul precedent. Trombopeniile secundare prizei de medicamente de ctre mam: complexul medicament-hapten, traverseaz bariera placentar i acioneaz asupra plachetelor fetale: chinina, chinidina, tiazidicele, tolbutamid, etc. Trombopeniile asociate altei patologii neonatale: Secundare creterii consumului periferic al plachetelor: infecii neonatale: - septicemiile bacteriene (hemoragie prin mecanisme diverse i frecvent asociate: vasculit, diminuarea discret a factorilor consumabili cu sindrom inflamator, CID); - toxoplasmoz congenital; - infecii virale: CMV, rubeol congenital, herpes; - sifilis congenital; CID; hemangiom gigant. Secundare unui deficit de producie plachetar: trombopenia amegacariocitar: - cu absena radiusului;

104

- asociat unei anomalii cromozomiale; - cu microcefalie; trombopenie ereditar: - anemia Fanconi; - sindromul Wiscott-Aldrich; trombopeniile prin infiltraie medular: - leucemiile congenitale; - boala Letterer-Siwe; - osteopetroza. Conduita terapeutic. Manifestrile hemoragice n perioada neonatal sunt n general urgene; datorit volumului circulant mic, nou-nscutul este potenial rapid expus la hipovolemie, cu consecine anoxice care augumenteaz tulburrile de hemostaz i fragilizeaz diverse organe parenchimatoase (creier, ficat, rinichi). Vom prezenta n continuare msurile elementare de tratament n principalele afeciuni expuse. Boala hemoragic a nou-nscutului. Tratamentul preventiv. n circumstane normale, se recomand administrarea de vitamina K1 la natere, n doz de 2 mg (2 picturi) per os. Cu aceast priz oral unic, concentraia seric de vitamina K rmne crescut n prima sptmn i aportul de vitamina K din produsele de lapte acoper n general nevoile n continuare. Exist ns situaii de risc hemoragic n care aceast schem trebuie modificat. Riscul de sindrom hemoragic precoce, intereseaz: nou-nscutul din mam epileptic; n acest caz mama primete 50 mg de vitamina K pre- partum, iar doza profilactic administrat la nounscut este crescut la 5-10 mg; nou-nscutul din mam tratat cu antivitamine K; n acest caz, n trimestrul al 3-lea de sarcin, mama va nlocui ceste medicamente cu heparin care nu traverseaz placenta. Riscul de sindrom hemoragic tardiv. Laptele uman are un coninut sczut n vitamin K, iar alimentaia la sn expune la riscul hemoragiei, adesea viscerale, grave i tardive (ntre 2-7 sptmni). Carena se manifest mai ales n prezena unor factori agravani: tulburri digestive prelungite, antibioterapie oral. Pentru a preveni acest risc, s-a propus repetarea sptmnal a unei doze orale de 1-2 mg vitamina K

105

n prima lun, n caz de: alimentaie natural, aport lactat insuficient, gastroenterit sau antibioterapie mai mult sau mai puin prelungit. Tratamentul curativ. Nou-nscutul va primi 5-10 mg injectabil intravenos lent, vitamina K1 (ROCHE), produs la care 1 fiol de 1 ml=10 mg. Trombopeniile: luarea n eviden i urmrirea riguroas a trombopeniilor fetale; evitarea traumatismelor obstetricale i a complicaiilor lor hemoragice; evidenierea unei trombopenii n context infecios, beneficiaz de posibiliti diverse de tratament: - exsanguinotransfuzie; - transfuzie placentar; - corticoizi; - gama-globuline i.v. n doze mari. Coagularea intravascular diseminat (CID). Tratamentul de urgen rspunde la 2 imperative majore: tratamentul cauzei declanante; tratamentul coagulopatiei de consum: - heparin (rol discutat), pentru a ncerca limitarea extensiei microtrombilor i implicit a ischemiei n aval; - exsanguinotransfuzie, pentru a compensa deficitul de factori ai coagulrii consumai in situ; - urokinaza, pentru liza eventual a depozitelor de fibrin.

Capitolul 6 Aparatul digestiv la nou-nscut (normal i patologic)

Date generale. La nou nscut n primele ore/zile de via este esenial s urmrim integritatea structural a tractului digestiv, practic permeabilitatea acestuia de la ingestie pn la evacuarea primului scaun

106

(meceniu). Prima examinare a nou nscutului ne poate furniza informaii privind permeabilitatea esofagian i anorectal prin simple manevre de introducere a unei sonde. Dac aceasta este asigurat, iniierea alimentaiei i urmrirea tranzitului intestinal furnizeaz informaii privind o eventual patologie digestiv cu debut i menifestare n perioada neonatal. Principalele simptome i semne care trebuie urmrite n aceast perioad sunt: Vrsturile postalimentare sau fr legtur cu alimentaia; Balonarea cu ncetinirea tranzitului intestinal sau oprirea acestuia nainte sau dup eliminarea primului scaun meconial; Accelerarea tranzitului intestinal i apariia unor scaune diareice, cu precizarea c n primele 10 14 zile de via cnd se constituie flora saprofit intestinal, scaunele frecvente i semiconsistente ale nou nscutului alimentat la sn sunt normale; Prezena sngelui n lichidul de vrstur (hematemeza) sau n scaun (melena); Prezena unor semne de deshidratare acut, fiind cunoscut marea labilitate hidroelectrolitic a perioadei neonatale (se va monitoriza atent curba ponderal n aceast perioad); Prezena unor simptome i semne extradigestive, cu rsunet asupra funciei digestive (uneori mai frecvente dect simptomele i semnele digestive, ca de exemplu: infecii, manifestri hemoragice, convulsii etc.). n general patologia digestiv a perioadei neonatale precoce trdeaz o urgen neonatal. Din aceste motive voi prezenta sintetic principalele probleme de patologie digestiv ale acestei perioade.

Atrezia de esofag exist rareori izolat cel mai frecvent fiind asociat cu comunicarea (fistula) esofago traheal. Un hidramnios poate anticipa aceast malformaie fr a fi ns tranant. n primele ore dup natere pot apare urmtoarele simptome i semne: Acumularea de saliv i mucus n cavitatea bucal i faringe; Respiraie zgomotoas +/- cianoz;

107

Administrarea oral a lichidelor este urmat de regurgitarea imediat i integral a acestora +/- tuse i cianoz (din cauza aspirrii lichidelor n arborele respirator); Abdomen aparent escavat, deoarece aerul nu ptrunde n tubul digestiv (excepie face atrezia esofagian cu fistul esofago trahean inferioar, n care cu fiecar expir aerul ptrunde n tubul digestiv i abdomenul apare meteorizat. Confirmarea diagnosticului se face cu o sond Nelaton nr. 10 12 care introdus pe traseul oro faringo esofagian la distane variabile n funcie de sediul atreziei. La examenul radiologic cu sond radioopac se poate stabili exact nivelul atreziei, iar prezena fistulei se poate verifica cu o substan de contast de preferin apoas. Tratamentul este chirurgical i se practic cel mai rapid posibil. Enterocolita ulcero necrotic (EUN) este o afeciune grav cu etiologie multi factorian care recunoate ca factori de risc determinani: prematuritatea, infecia, alimentaia enteral i ischemia intestinal. Este o boal aproape exclusiv a prematurului care a frecventat o unitate de terapie intensiv neonatal. Simptome i semne: Debut n perioada neonatal precoce (mai rar n perioada postneonatal); Creterea reziduului gastric; Distensia abdominal; Snge n scaun (vizibil sau decelabil la laborator); Abdomenul inferior (drept) rezistent la palpare; +/- diaree; n formele grave apar tulburri generale de natur septic (somnolen, bradicardie, apnee, hipotensiune, stare de oc). Diagnosticul poate fi confirmat prin examenul radiologic care evideniaz pneumatoz chistic intestinal i pneumatoz chistic intestinal si pneumatoz portal (bule de gaz n vena port); pneumatoza portal este un semn de gravitate.

108

Tratamentul vizeaz urmtoarele obiective: Oprirea alimentaiei enterale i intoducerea alimentaiei parenterale totale 10-14 zile; Aspirarea gastric pentru decompresie; Antibioterapie parenteral 10-14 zile de acord cu etiologia i antibiograma; Tratamentul strii de oc, CID sau tulburrilor hidroelectrolitice; Realimentarea oral progresiv dup 3-5 zile de la dispariia simptomelor; Tratamentul chirurgical in caz de perforaie sau stenoz intestinal; Repetarea zilnic a examenului radiologic pentru a detecta apariia aerului n peritoneu.

Ileusul meconial este o form de ocluzie intestinal care apare n fibroza chistic de pancreas i este dat de acumularea meconiului anormal n segmentul distal al ileonului. Meconiul anormal (vscos, cenuiu i foarte aderent) se formeaz pe fondul absenei permenilor pancreatici n intestinul ftului: la nivelul ileonului terminal acesta ia forma unor bile mici i dure. Diagnosticul se bazeaz pe: Debut n prima zi de via cu semne de ocluzie intestinal (distensie abdominal + vrsturi + absena tranzitului intestinal); Anamnez pozitiv pentru mucoviscidoz n fratrie; Palparea unor formaiuni abdominale dure i mobile +/- vizualizarea unor unde peristaltice la nivelul abdomenului; Absena enzimelor proteolitice n scaun i secreiile duodenale + testul sudorii pozitive; Imaginea radiologic granular difuz la nivelul intestinului subire (amestec de bule de aer i meconiu); imagini hidroaerice pe radiografia efectuat n poziie vertical.

109

Complicaiile pot apare prenatal: Peritonit meconial prin perforarea intestinului; Volvulus i obstrucia vaselor mezenterice cu atrifie, stenoz sau atrezie intestinal. Tratamentul este chirurgical de urgen.

Peritonita bacterian poate apare n contextul unei infecii neonatale i poate fi suspectat atunci cnd nou nscutul prezint: Anamnez pozitiv de context infecios perinatal (ex. ruptur precoce a membranelor amniotice); Leucocitoz cu polinucleoz neutrofil sau leucopenie cu mielemie; Trombocitopenie, anemie; Proteina C reactiv crescut; Acidoza metabolic; Hemocultur pozitiv (uneori). Simptomele i semnele clinice aprute n acest context sunt: anorexie, vrsturi, alterarea rapid a strii generale, distensie abdominal accentuat. Examenul radiologic ilustreaz o distensie abdominal global i o opacitate omogen n flancuri i ntre ansele intestinale datorat lichidului peritoneal. Tratamentul, cu excepia peritonitei extradigestive (septicemie, omfalit), este chirurgical cu drenaj. Capitolul 7 Icterul n perioada neonatal (normal i patologic) Hiperbilirubinemia neconjugat Evaluarea icterului la nou-nscut prezint dou probleme distincte:

110

bilirubina neconjugat poate fi toxic i produce pericol neurologic ireversibil; icterul poate fi semn al unei boli. Icterul fiziologic- la noul-nscut la termen, nivelul bilirubinei de obicei atinge maximum n ziua a treia de via. La prematur, concentraia bilirubinei poate crete mai rapid, atingnd maximum de concentraie n ziua a patra sau a cincea de via, dup care scade lent. Cauzele patologice ale icterului vor fi luate n considerare dac nivelul seric al bilirubinei este peste 7, 9 sau 11 mg% dup 24, 48 sau 72 ore de via. Se recomand screening-ul bilirubinei nainte de 48 ore de via.

Evaluarea hiperbilirubinemiei indirecte Istoric istoricul familial al recurenei este gsit n boala hemolitic, icterul dup laptele de mam, sau diabetul matern. Examenul fizic: Se va acorda atenie: Surselor poteniale de bilirubin: contuzii, cefalhematom, hemoragie intraventricular, snge nghiit. Trsturi fizice ale sindroamelor predispuse la icter: hipotiroidie, copil din mam diabetic. Examenul de laborator: Bilirubina seric (direct/total). Frotiu snge: poate identifica o cauz a hemolizei. Incompatibilitate Rh = eritrocite nucleate, eritroblati Incompatibilitate ABO = microsferocite Infecie, deficien G-6-P.D. = eritrocite fragmentate Picnocitoz = picnocite. Grupul sangvin, Rh, test Coombs pentru mam i copil. Hb i Ht. Alte investigaii n caz de icter persistent i neexplicat: Urocultur pentru depistarea I.T.U. Clinitest urinar (galactozemie)

111

Tiroxina (T4) (hipotiroidism) Determinare G-6-P.D.

Diagnosticul diferenial al hiperbilirubinemiei neconjugate


Boal hemolitic Boal hemolitic (izoimunizare): Incompatibilitate Rh Incompatibilitate ABO Incompatibilitate de grup sanguin minor Dezordini metabolice motenite ale eritrocitelor: Glucozo-6-fosfat dehidrogenoz (Deficiena de G6PD) Deficiene de piruvatkinaz Dezordini ale morfologiei eritrocitare Sferocitoz ereditar Picnocitoz infantil Infecioase Infecie bacterian Infecie TORCH (Toxoplasmoza, Rubeola,Citomegalia, Herpes) Dezordini metabolice Galactozemia Copil din mam diabetic Hipotiroidism Alte cauze Obstrucie intestinal nalt hemoragii nchise Ingestia de snge matern Exces de doz vitamina K Policitemia

Evaluarea riscului pentru icter nuclear Monitorizarea bilirubinei Boala hemolitic. La fiecare 4-6 ore n prima zi de via pn ce rata de cretere se stabilizeaz; apoi la fiecare 6 la 8 ore pn ce dou secvene de analize arat declinul. Factorii clinici care sporesc susceptibilitatea tisular la toxicitatea bilirubinei includ: hidropsul, hipoxia, ischemia cronic intrauterin, asfixia, infecia, hipoglicemia, acidoza, insuficiena renal i condiiile care afecteaz bariera hemato-encefalic.

112

Acidemia: pH-ul nu afecteaz legarea bilirubinei de albumin, ns legarea bilirubinei de esuturi este probabil mediat de anionul bilirubin-monovalent (BH-) care crete n proporie direct cu concentraia de hidrogen. Riscul encefalopatiei este probabil mai mare n acidoza respiratorie, CO2 traverseaz bariera hemato-encefalic, alternd pH-ul la nivel cerebral. Prevenirea hiperbilirubinemiei Multe droguri pot scdea concentraia seric a bilirubinei dar nu au intrat pe lista utilizrii, datorit potenialului toxic i al complicaiilor care le produc. Exist multiple metode de abordare a tratamentului hiperbilirubinemiei neonatale. Droguri care accelereaz conjugarea bilirubinei n ficat Exist peste 200 compui chimici, care se implic n inducerea enzimelor care catalizeaz conjugarea hepatic a bilirubinei. Dintre toi, fenobarbitalul prezint cel mai mare interes, fiind i cel mai acceptat. Fenobarbitalul .Reducerea nivelului seric al bilirubinei de ctre fenobarbital se atribuie faptului c acesta crete nivelul hepatic al activitii glucuroniltransferazei. Fenobarbitalul, de asemenea, crete fluxul biliar nedependent de srurile biliare i crete concentraia intracitoplasmatic hepatocitar a proteinei Y care poteneaz transportul bilirubinei spre reticulul endoplasmatic unde se afl bilirubin-glucuroniltransferaza. Treapta major care limiteaz eliminarea bilirubinei la noul nscutul uman o constituie conjugarea hepatic a bilirubinei. Fototerapia Fototerapia se bucur de cea mai larg utilizare n terapia i profilaxia hiperbilirubinemiei neconjugate. Sunt propuse trei mecanisme independente, pentru explicarea aciunii fototerapiei: Primul mecanism i calea major este fotoizomerizarea geometric a bilirubinei neconjugate IX-a. Izomerii rezultai sunt rapid preluai de ficat i transferai n bil. Al doilea mecanism ar fi o ciclizare intramolecular unde se formeaz aa numita lumirubin, care este de asemenea excretat n bil fr conjugare hepatic. A treia cale o constituie variate reacii de oxidare a bilirubinei.

113

Aplicarea fototerapiei (tabel 1 i 2). Instalaie de 8-10 lmpi fluorescente plasat deasupra copilului la 50-60 cm. Pacientul n decubit dorsal, plasat pe un nclzitor radiant deschis sau incubator. Pentru fototerapie sunt folosite tipuri de lmpi fluorescente ca: daylight (lumin de zi), alb rece, verde, albastru i un tip special de albastru. Ochii nou nscutului expus fototerapiei vor fi protejai cu material opac, pentru a ne asigura mpotriva unei poteniale injurii. n timpul fototerapiei se produce o cretere a pierderilor de ap insensibil i a apei intestinale. n plus scaunele sunt mai frecvente. Un efect secundar bine recunoscut l constituie sindromul copilului bronzat. n aceast situaie pielea, urina i serul devin brune (bronzate). Contraindicaia major a fototerapiei o constituie porfiria congenital. Un alt pericol al fototerapiei poate fi supranclzirea copilului. Tabel: 1 Ghid pentru utilizarea fototerapiei Greutatea la natere Indicaii pentru fototerapie (g) < 1.500 1.500 2.000 2.000 2.499 2.500 Se ncepe n primele 24 ore de via, se urmrete concentraia bilirubinei Fr hemoliz la 10 mg%, cu hemoliz la 8 mg% Fr hemoliz la 12 mg%, cu hemoliz la 10 mg% Numai la indicaii specifice

Fototerapia profilactic se recomand pentru copiii cu greutate mic la natere (<1.500g), ncepnd din prima zi de via, pe o durat de 4-5 zile.

114

Tabel 2: Indicaiile fototerapiei Nou nscutul G = > 2.500 G = < 2.500 bolnav g g Bilirubina indirect Albumin mol/l 15 mg% un Albumin x 4 10 mg% Albumin 3,5 7-8 mg% x Albumin x 3

Exsanghinotransfuzia Constituie o atitudine terapeutic n vederea corectrii hiperbilirubinemiei marcate i a anemiei la nou nscutul cu eritroblastoz.

Boala hemolitic a nou-nscutului prin izoimunizare Rh Exist un numr foarte mare de incompatibiliti de grup sanguin care cresc bilirubinemia, dar cea mai important, prin gravitate, este incompatibilitatea Rh. Incompatibilitatea ABO este frecvent, dar de gravitate mic, iar incompatibilitatea n cadrul altor subgrupe este nesemnificativ ca frecven. Incompatibilitatea de grup Rh. Patogenie. Incidena bolii, raportat la numrul de femei cu sarcin heterospecific (mam Rh-negativ i ft Rh-pozitiv) este de aproximativ 5 %, iar proporia cuplurilor Rh-incompatibile este de aproximativ 13%. Boala hemolitic apare n cadrul unei sarcini heterospecifice, n care mama Rh-negativ produce anticorpi mpotriva propriului ft Rh-pozitiv. Stimularea antigenic este produs de hematiile fetale, care ajung n circulaia matern prin intermediul placentei; pasajul hematiilor este mai intens n timpul chiuretajelor, naterii i manevrelor obstetricale. Evidenierea i evaluarea cantitativ a hematiilor fetale n circulaia matern se face cu ajutorul metodei Kleihamer i Betke care const n: 115

prelevarea unui frotiu de snge de la mam; tratare cu o soluie acid, apoi colorare; citire la microscopul optic. Hematiile ftului apar integre deoarece HbF este acido-rezistent, iar hematiile materne apar ca nite umbre deoarece HbA este acido-sensibil. Cu aceast metod s-a demonstrat prezena hematiilor fetale la 60-80% dintre gravidele la termen; 94,7% din gravide au n circulaie sub 5ml de snge fetal, restul peste 5 sau chiar 10ml. Sistemul Rh este format din 3 perechi de factori notai de Fischer i Race cu: Cc, Dd, Ee. Sistemul are 8 varieti care rezult din combinaia celor 6 factori luai cte trei. n urma acestor combinaii, rezult grupri a cte 4 constelaii (varieti) i anume: n prima grupare cu constelaiile: Cde-cdE-cde, sunt cuprini indivizii Rh-negativi; n cea de-a doua grupare cu constelaiile: CDe-cDE-cDe-CDE, sunt inclui indivizii Rh-pozitivi. n populaia genaral domin indivizii Rh-pozitivi n proporie de 85% la populaia european i 95% la cea asiatic. Prezena factorului D n constelaia de trei factori atest calitatea Rh-pozitiv a hematiei. Factorul D se transmite autosomal-dominant, motiv pentru care persoanele Rhnegative sunt ntotdeauna homozigote, iar cele Rh-pozitive pot fi i heterozigote. Determinarea sistemului Rh are la baz prezena antigenului la suprafaa hematiilor i se fac cu ajutorul serotestelor. n sistemul Rh ca i n cel ABO nu exist anticorpi naturali (anti-D, anti-A, anti-B). Fenomenele patologice ale unei sarcini heterospecifice apar o dat cu apariia anticorpilor anti-Rh (anti-D), n urma stimulrii antigenice. Anticorpii care iau natere fac parte din clasele IgG i IgM. Pentru boala hemolitic a nou-nscutului, au importan doar anticorpii din clasa IgG, singurii care trec bariera placentar; n circulaia fetal acetia pot atinge nivelul de la mam numai la 35 de sptmni de gestaie. Anticorpii din clasa IgM se mai numesc "complei" deoarece produc aglutinarea hematiilor suspendate n soluie salin. Anticorpii din clasa IgG se mai numesc "incomplei" deoarece nu aglutineaz hematiile dect n mediu cu albumin; acetia mbrac la exterior hematiile care vor fi distruse apoi n sistemul reticuloendotelial. Reaciile serologice anticorpi-hematii sunt legate de particularitile moleculare ale anticorpilor.

116

Identificarea anticorpilor incomplei i stabilirea titrului lor se face cu ajutorul testului Coombs i a testelor enzimatice. Serul Coombs se obine de la animale care, n prealabil, au fost sensibilizate mpotriva globulinelor umane. Testul Coombs direct este pozitiv cnd serul Coombs aglutineaz hematiile Rh-pozitive; aglutinarea este o dovad c acestea sunt acoperite cu globuline imune, respectiv cu anticorpi "incomplei", anti-Rh (anti-D) anti-A sau anti-B. Testul Coombs indirect este pozitiv cnd serul Coombs aglutineaz hematiile Rh-pozitive, care nainte au fost puse n contact cu serul de cercetat ce conine anticorpi "incomplei" i care se fixeaz pe suprafaa hematiilor. Testele enzimatice cu papain sau tripsin permit evidenierea unor anticorpi "incomplei" cu greutate molecular foarte mic.

Trecerea anticorpilor (IgG) de la mam la ft determin hemoliz cu anemie i consecinele clinice ulterioare. Factori limitani sau agravani ai bolii: Incidena izoimunizrii crete de la 5% la 17% sau peste, cnd sngele ftului este ABO compatibil cu al mamei, deoarece hematiile fetale supravieuiesc mai mult timp n circulaia matern, realiznd o mai lung perioad de stimulare antigenic. Puterea antigenic a factorului D este mic. Pentru declanarea izoimunizrii este necesar o stimulare antigenic repetat, de aceea riscul bolii crete de la a doua i a treia sarcin incompatibil. Prognosticul bolii hemolitice a nou-nscutului este cu att mai bun cu ct imunizarea se produce mai trziu. Se apreciaz c antigenii hematiilor fetale D,C,E i Kell pot induce imunizarea nc din sptmna a opta de gestaie. De asemenea, puterea antigenic a factorului D la adult este mult mai mare dect la ft (risc crescut n cazul transfuziilor incompatibile). Riscul izoimunizrii poate fi influenat de constelaia antigenic a sistemului Rh. Astfel, cnd n constelaia antigenic apare factorul C (CDe, CDE), capacitatea antigenic a factorului D este reprimat (peristazia Race).

117

Dup unii autori, gravida Rh-negativ care provine de la o mam Rhpozitiv, are capacitate imunogen anti-D mai slab (n perioada de imunotoleran embrionar, linia clonal imunogen anti-D a gravidei Rh-negative a fost inhibat n dezvoltarea sa de contactul cu antigenul matern D al mamei Rh-pozitive). n varianta n care la ftul Rh-negativ poate apare sensibilizarea fa de hematiile Rh-pozitive ale mamei, boala hemolitic poate s apar la prima sarcin (mai rar). Exist o reactivitate mai mult sau mai putin diminuat a unor femei Rhnegative fa de hematiile fetale Rh-pozitive (neexplicat). Scderea incidenei izoimunizrii Rh se explic i prin faptul c la aproximativ 20-30% dintre gravide, hematiile fetale nu trec bariera placentar. Diagnosticul prenatal se bazeaz pe: Anamneza gravidei - antecedente obstetricale patologice (transfuzii de snge Rh-pozitiv, avorturi, nscui mori sau vii cu anasarc fetoplacentar, ictere grave sau anemie hemolitic); Rh-ul mamei i soului; Titrul de anticorpi n dinamic; Spectrofotometria lichidului amniotic extras prin amniocentez; se apreciaz gradul de afectare a ftului prin determinarea bilirubinei n lichidul amniotic; corelarea indicelui optic a spectrofotometriei lichidului amniotic cu suferina fetal se face cel mai bine ntre 30-34 sptmni de gestaie cu ajutorul diagramei Liley. Amnioscopia, dup sptmna a 30-cea de gestaie; lichid amniotic transparent=ft indemn; lichid verzui sau galben=suferin fetal cert; lichid roz=ft muribund. Diagnostic postnatal. Forme clinice. n general 15-20% din copiii mamelor cu izoimunizare se nasc sntoi. Anemia hemolitic. Starea copilului la natere este bun, apare un icter moderat n primele 1-2 zile, care dispare n urmtoarele 4-5 zile, lsnd o paloare a tegumentelor i mucoaselor ce persist 1-2 luni. Anemia nsoit de reticulocitoz (regenerare medular bun) are un prognostic bun,

118

rareori mbrcnd aspectul hiporegenerativ. n raport cu gradul de anemie poate exista hepatosplenomegalie. Icterul grav neonatal. Se instaleaz, de obicei n primele ore dup natere (rar prezent de la natere), se intensific progresiv pentru ca dup 3-4 zile s se poat instala icterul nuclear (encefalopatia hiperbilirubinemic). Icterul nuclear apare n raport cu "pragul" de bilirubin (mai sczut la prematuri) i este marcat de semnele neurologice: somnolena sau hiperestezie, mioclonii ale feei, nistagmus, redoarea cefei, convulsii, privire n "apus de soare", tendin de deflectare a capului. Alte semne care nsoesc icterul grav sunt: paloarea tegumentelor; hepatosplenomegalia; edemele localizate la membrele inferioare sau mai extinse; uneori erupie purpuric i insuficien cardiorespiratorie. Anasarca feto-placentar, Se manifest prin: stare general extrem de grav; edeme generalizate; paloare extrem; abdomen mrit n volum; insuficien cardiac accentuat. Aceast form clinic mai poate apare n: infecii congenitale (lues, toxoplasmoz, citomegalie, hepatit congenital); sindroame anemice (talasemie forma hemozigot, deficid de G6PD cu ingestie de medicamente de ctre mam); cardiopatii congenitale grave; boli renale grave, diabet matern, etc. Datele de laborator arat: scderea numrului de hematii i a Hb pe o perioad de 2 luni; creterea eritroblatilor la nceput, ntre 25 i 100% de leucocite, apoi scderea pn la dispariia lor n primele zile de via;

119

reticulocitoza; trombocitopenie; scderea activitii factorilor consumabili ai coagulrii; bilirubinemia indirect din cordon este mai mare de 3mg % (cnd crete i predomin bilirubinemia direct este un indiciu al complicaiei hepatice); prezena urobilinogenului n urin; apariia pigmenilor biliari n urin relev suferina hepatic (sindromul de bil groas); frecvent, hipoglicemie ca urmare a hiperplaziei celulelor beta-insulare; test Coombs pozitiv i titrul anticorpilor crescut la mam; test Coombs direct i indirect pozitiv i Rh-pozitiv la copil. Tratamentul Implic mai multe etape i anume: Inducerea naterii naturale sau prin cezarian, n timp optim, n funcie de gradul de maturitate, dar i de gradul de afectare a ftului, n colaborare cu antecedentele obstetricale ale mamei; Cnd imaturitatea ftului este prea accentuat i indicele optic al lichidului amniotic este mai mare de 0,2 se va practica transfuzia intrauterin de snge, cu cele mai bune rezultate ntre 28-32 sptmni de gestaie; aceasta const n administrarea a 50-80ml de snge grup O (I), Rh-negativ n cavitatea peritoneal a ftului; se poate repeta dup dou sptmni; Postnatal, se practic exsanguinotransfuzia imediat dup natere n urmtoarele situaii: cnd nou-nscutul prezint: paloare accentuat sau icter tegumentar, edeme, hepatosplenomegalie, stare general alterat; cnd starea general este bun, testul Coombs direct este pozitiv, Hb la nou-nscutul la termen este sub 11g% i la prematuri sub 14g%, sau cnd bilirubinemia din cordon este peste 4mg%; cnd starea clinic este bun, bilirubinemia atinge 18-20mg% la nou-nscutul la termen, 15-18mg% la prematurul de

120

gradul I i II, 15mg% la prematurul de gradul III i 10mg % la prematurul de gradul IV; Fototerapia se practic n formele uoare de boal hemolitic pentru a evita repetarea exsanguinotransfuziei; Exsanguinotransfuzia se repet cnd bilirubinemia crete la cteve ore dup exsanguinotransfuzie i rmne crescut mai mult de 8-12 ore, sau cnd crete dup 12 ore de la exsanguinotransfuzie; Cnd Hb este sczut i bilirubinemia nu este crescut se recomand administrarea de mas eritrocitar pentru a evita o insufucien cardiac postransfuzie de snge; Este necesar o monitorizare cel puin a valorilor bilirubinei dar i a parametrilor hematologici n primele zile de via, la cazurile supuse protocolului terapeutic. Profilaxia izoimunizrii, include urmtoarele msuri: Evitarea administrrii de snge Rh-pozitiv, tuturor femeilor Rhnegative din perioada cea mai precoce a vieii; Femeile Rh-negative vor primi o doz de imunoglobulin G anti-D, de 200-300 g, ntre prima i a treia zi dup un avort sau naterea unui produs de concepie Rh-pozitiv; n general, doza de 85 g este suficient pentru o transfuzie feto-matern mai mic de 5ml snge; Cnd lehuza are anticorpi anti-D, administrarea imunoglobulinei este lipsit de sens; Unii autori au recomandat administrarea de imunoglobulin G anti-D n sptmna a 34-a de gestaie, pornind de la constatarea c unele gravide se imunizeaz nainte de natere. Cnd la incompatibilitatea Rh se asociaz i una de grup ABO, administrarea de imunoglobulin nu mai este necesar. Exsanguinotransfuzia (E.S.T.) Alegerea sngelui Se va folosi snge recoltat la mai puin de 48 ore. Alegerea sngelui se face astfel: Dac grupul sanguin ABO al copilului este necunoscut, se vor suspenda celulele sanguine de grup O Rh negativ n plasma proaspt, congelat, de grup AB

121

Dac grupa sanguin a copilului este cunoscut, sngele se prepar dup schema de mai jos.(tabel nr.3)

Tabel nr. 3 Grupa sangvin Mam A O A B A B A Rh negativ snge integral O Rh negativ snge integral O Rh negativ celule n A sau AB plasm O Rh negativ celule n B sau AB plasm A Rh negativ snge intregal B Rh negativ snge integral

Se va administra copilului

Copil A O O O AB AB

Boala hemolitic prin incompatibilitate ABO Nu este prea ntlnit pentru c antigenele A i B sunt slab exprimate la natere. Se va folosi grup O, Rh specific de celule i plasm proaspt congelat. Hiperbilirubinemia cu test Coombs direct negativ sau exsanguinotransfuzia n caz de septicemie sau hiperamoniemie: se va folosi grup specific, Rh specific de snge integral. ICTERUL COLESTATIC Tulburarea drenajului bilei mpreun cu creterea bilirubinei directe peste 1,5mg% n perioada neonatal va fi etichetat totdeauna patologic. Mecanismul colestazei Injurii hepatocelulare: sunt provocate de infecii, oc, toxine, tulburri metabolice, droguri i hepatita neonatal. Obstrucii ale cilor biliare provocate de: hipoplazia/atrezia biliar intrahepatic, chist de coledoc i alte sindroame colestatice.

122

Suprancrcarea cu bilirubin produs de boala hemolitic acut (ABO sau Rh), transfuzii multiple cu snge sau hemoliz produs de infecii. Dezordini congenitale ale excreiei de bilirubin: Sindromul DubinJohnson, Sindromul Rotor. Consideraii de diagnostic. Cauze infecioase: Sindromul TORCH, hepatitele A i B, Echovirus, V. Coxsakie, infecii bacteriene, infecii urinare. Cauze genetice i metabolice: galactozemia, intolerana la fructoz, tirosinemia, fibroza chistic, deficiena n alfa-1-antitripsin, hipotiroidismul congenital, hipopituitarismul, boala Niemann-Pick, sindromul Zellwenger, sindromul Byler. Cauze diverse: boala hemolitic, nutriia parenteral total, insuficiena cardiac congestiv, hepatita neonatal idiopatic, atrezia/hipoplazia biliar, starea postoperatorie, consum de droguri. Aspecte clinice n funcie de intensitatea bolii, pot fi prezente urmtoarele semne clinice: tegumente icterice, hepatosplenomegalie, urini hipercrome, scaune acolice simptomatologia bolii de baz. La copilul bolnav. Producerea rapid a hiperbilirubinemiei directe poate fi produs de injurii hepato-celulare: oc, stri septice ( bacteriene, virale, fungice) sau desordini metabolice. Schem de evaluare diagnostic Ivestigaii de rutin Concentraia bilirubinei (total/direct) stabilete diaagnosticul de hiperbilirubinemie conjugat dac fraciunea direct este mai mare de 1,5 mg%. Transaminazele crescute de 2-3 ori peste normal, sugereaz afectare hepatocelular. Fosfatazele alcaline i gama glutamil-transferaza cu valori mai mari de 2-3 ori fa de normal poate indica obstrucie biliar intra sau extrahepatic. Hemocultur, urocultur, titrul TORCH, citomegalovirus din cultur urinar, raclarea tegumentului pentru incluzii virale, Ag HBs i anticorpi IgM pentru hepatita A. Nivelul alfa-1-antitripsinei serice mai sczut dect 100mg%, este sugestiv pentru deficiena de alfa-1-antitripsin.

123

Hemoleucogram, numr reticulocite, ABO, test Coombs i Rh, pot sugera boala hemolitic cu creterea ncrcturii de bilirubin sau "sindromul de bil groas". Clinitest urinar pentru decelarea substanelor reductoare, poate fi pozitiv n galactozemie, intoleran la fructoz i tirozinemie. Aminoaciduria calitativ, poate sugera tirozinemia sau alte aminoacidurii. Examene de laborator- teste specifice Screening neonatal pentru T4, STH, galactozo-1-uridil-transferaza eritrocitar, pentru diagnosticul sau excluderea hipotiroidiei sau galactozemiei. Aminoacizi serici i urinari, pentru tirozinemie sau alte aminoacidurii. Testul sudorii pentru fibroza chistic de pancreas. Testul toleranei la fructoz (pentru intolerana la fructoz). Se monitorizeaz glucoza, pH-ul, fosfatul, fructoza, dup administrarea de 200mg/kg i.v. de fructoz. Ultrasonografie hepatic i a tractului biliar, poate defini: aspectul normal, absena ductului extrahepatic sau prezena chistului de coledoc Scanarea cilor biliare. Investigaii invazive Se recomand n caz de hiperbilirubinemie de etiologie incert, cnd se suspecteaz atrezia biliar, sau aceasta nu poate fi eliminat din diagnosticul diferenial. Biopsia hepatic percutan, poate defini o afeciune hepatocelular (ex: hepatita neonatal) sau sugereaz obstrucie anatomic (hipoplazia biliar, atrezia biliar). Colangiogram, cu sau fr portoenterostomie (procedura Kasai) este indicat selectiv la pacienii suspectai cu diagnosticul de atrezie biliar sau chist de coledoc.

124

Tratamentul Suportiv: nlocuirea sngelui pierdut; Ventilaie asistat, pentru cei cu ascit i plmn compromis; Tratamentul infeciei i peritonitei; Atenie la administrarea terapiei cu fluide, la terapia diuretic pentru ascit i edeme; Corectarea tulburrilor electrolitice; Monitorizare metabolic atent. Terapia nutriional va asigura un aport adecvat pentru cretere, ntr-o form adecvt pentru absorbie. Se poate utiliza urmtorul ghid, care trebuie s fie individualizat: Formulele de lapte utilizate la copil cu colestaz sunt: Progestimil, Portagen. Drog Fenobarbital Indicaie Sporete excreia biliar Cholestyramin Sporete excreia biliar Spironolacton Diurez Multivitamine Vitamina E Prevenirea deficienei Prevenire sau terapie Observaii 5mg/kg/zi doz uzual

Constipaie, acidoz la n.n.

3-7mg/kg/zi, monitorizare seric i sodiul urinar icc. de 2-3ori pe zi sau i.v.

Vitamina K Vitamina D

15-60U.I.Aquasol E/zi. Se monitorizeaz nivelul seric al vit. E. Pot fi necesare doze mai mari. Prevenire sau Per oral sau parenteral terapie Prevenire sau Monitorizare: calciu, fosfor, terapie fosfataze alcaline.

Formulele de lapte care trebuie evitate n bolile metabolice: Galactozemia: se va evita laptele matern i toate formulele care conin lactoz.

125

Intolerana la fructoz: se vor evita formulele care conin sucroz.

Tabel nr. 4: Medicaie indicat n icterul colestatic

Capitolul 8 Aparatul reno-urinar la nou nscut (normal i patologic)

n perioada neonatal patologia uro nefrologic se poate manifesta de o manier mai mult sau mai puin urgent n urmtoarele circumstane:

126

Insuficien renal acut funcional, vasomotorie determinat de o suferin fetal acut prin hipoprfuzie renal acut; dac suferina fetal nu este rapid redresat exist riscul constituirii unor leziuni parenchimatoase. n cadrul unui tablou clinic complex cu atingeri multiviscerale ca de exemplu n asfixia perinatal suferina renal poate trece neobservat fiind mascat de tulburrile dominante ale sindromului asfixic (hipoxemia, hipercapnia, hipotensiunea i acidoza metabolic). Nefropatia congenital sau infecia urinar neonatal poate s se manifeste printr-o simptomatologie nespecific. Uropatia obstructiv sau malformativ diagnosticat prin ecografie n cursul sarcinii necesit monitorizare prenatal i mai ales neonatal precoce. n general, afeciunile reno-urinare n perioada neonatal nu prezint o semiologie specific, simptomele i semnele clinice fiind adesea intricate. Patologia reno-urinar neonatal poate fi suspectat i/sau confirmat dac exist 3 circumstane: Istorie gestaional semnificativ; Simptome i semne clinice mai mult sau mai puin specifice; Date de laborator i ecografie. Anamneza privind sarcina (istoria gestaional) poate oferi informaii preioase precum: Noiunea de nefropatie ereditar; Oligohzdramnios (mai rar hidramnios); Ecografie fetal anormal; normal vezica este reparat la 15 sptmni, rinichii la 17 20 sptmni, iar ecostructura parenchimatoas la 24 26 sptmni de gestaie; Pielonefrit gravidic; Suferina fetal acut; Distocie datorat unei mase abdominale; Pneumotrax fr o cauz ventilatorie. Simptome i semne clinice: Nespecifice sau orientative: Refuzul alimentaiei ;

127

Anomalii ale curbei ponderale (precocitate sau exagerare a scderii fiziologice, ntrzierea relurii creterii ponderale n afara unor pierderi); Tulburri de termoreglare; Tulburri de comportament (agitaie sau apatie); Icter bacterian; Polipnee sine materia; Convulsii. Semne clinice de alarm, specifice: ntrziere sau anomalie a miciunii glob vezical; Rinichi mari palpabili; Miciuni rare i/sau cu snge; Prezena unei lame de ascit, a edemelor, a unei hipertensiuni arteriale. Semne clinice de suspiciune a unei uropatii asociate: spina bifida, aplazie sacrata sau lombara malformaii digestive, cardio+vasculare, pulmonare hipospadias posterior aplazie a muchilor abdominali artera ombilical unic dismorfie facial i auricular aberaii cromozomiale:sindrom Turner, trisomie 13 18 Confirmarea prin examene biologice i ecografie: Examene biologice: n urin: proteinurie, hematurie, urocultur, ph. n snge: azotemie, cretinemie, ionogram i ASTRUP, hematocrit, proteinemie, probe de hemostaz N.B. n contextul unei hipoperfuzii renale acute o osmolaritate urinar >400 mOsm/L i Na urinar < 20mmol/L traduc o tulburare funcional; reluarea rapid a diurezei i normalizarea progresiv a modificrilor biologice permit eliminarea unei suferine organice. Ecografia rinichilor i cilor urinare reprezint investigaia de baz pentru diagnostic. Semiologia ecografic este suficient de clar n a aprecia: Mrimea rinichilor; Dilataia pielo-caliceal i/sau a cilor urinare; Prezena chisturilor displazice corticale;

128

Ecogenitatea cortexului i diferenierea cortico-medular; Ecografia renal i a cilor urinare se poate solicita n maternitate n diverse circumstane: Confirmarea unei malformaii diagnosticate sau suspectate in utero; Cnd a existat un oligoamnios; Efectuarea bilanului unui sindrom plurimalformativ; Palparea unei mase abdominale; Absena miciunii n primele 48 de ore de via sau anomalie a jetului urinar. Din punct de vedere etiologic, patologia reno-urinar cu debut i evoluie neonatal cuprinde trei categorii de tulburri: Ale miciunii; Ale diurezei; Ale compoziiei urinilor.

Tulburrile de miciune asociaz n mod obinuit trei semne: ntrzierea primei miciuni, O insuficien a jetului micional, Constatarea unuio glob vezical. Valvulele de uretr posterioare se datoreaz hipertrofiei frenului veru montanum care se opune fluxului urinar uretral i antreneaz o ureterohidronefroz nc din viaa intrauterin. Semnele revelatoare sunt n general nespecifice: Stagnare ponderal, Puseuri febrile izolate, Tulburri digestive: vrsturi i deshidratare. Semnele de orientare pentru diagnostic apar secundar i sunt urmtoarele: Absena miciunii spontane autentice (urina se scurge ncet, fr vigoare sau chiar pictur cu pictur), Palparea unei vezici urinare dure, pseudotumorale, o vezic de lupt a crei apsare provoac miciunea, Uneori se palpeaz o mas lombar fluctuent uni- sau bilateral.

129

Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe ecografie (ngroarea peretului vezical i dilatare uretero-pielo-caliceal variabil) i cistografie micional care evideniaz valvulele. Tratamentul este chirurgical, urgena interveniei fiind dictat de gravitatea i vechimea obstruciei. Alte cauze de anomalii micionale: Stenoz de meat uretral asociat sau nu cu hipospadias, Vezica neurologic din spina bifid i agenezia de sacru, Compresii extrinseci: - Tumor sacrococcigian cu dezvoltare pelvin, - Fibrosarcom al sinusului genital Sindromul Prune-Belly, care asociz : - o deficien a peretelui abdominal, - o criptorhidie, - leziuni complexe a aparatului reno-urinar.

Tulburrile de diurez Sindromul de rinichi nefuncional neonatal grupeaz malformaii congenitale majore care pot fi diagnosticate prenatal: Agenezie renal bilateral Polichistoza renal ereditar Displazia renal multichistic Toate aceste anomalii au o evoluie letal. n absena avortului, nou nscuii cu un astfel de sindrom (cel mai frecvent biei i dismaturi) prezint: - O dismorfie facial (facies Potter); - O artrogripoz sau picioare boante bilateral; - O hipoplazie pulmonar cu frecvente epanamente gazoase; - O evoluie rapid letal. Oligoanuriile secundare se datoreaz cel mai frecvent unei suferine fetale acute care poate antrena o hipoperfuzie acut renal (ex. Suferin hipoxic sau asfixic neonatal, deshidratare, colaps cardiogenic sau septic).

130

n mod obinuit aceast insuficien renal acut se remite dup vindecarea cauzelor amintite. Mult mai rar insuficiena renal acut poate fi intrisec de la nceput n urmtoarele circumstane: Decompensarea unei uropatii cu ocazia unei pielonefrite acute; Sindromul hemolitic i uremic; Tromboza de arter renal ca urmare a cateterismului arterial ombilical; Nefropatia legat de hiperuricemie atribuit unei asfixii perinatale sau asociate unei creteri de acid uric n cadrul unei hemolize. n asemenea situaii diagnosticul este bazat pe: Oligoanurie cu emisiuni de civa ml de urin; Rinichi mari, palpabili i dureroi la palpare; Hipercreatininemie din a doua zi i hiperazotemie; Hiperecogenitate cortical cu creterea zonei cortico-medulare i vizualizarea papilelor largi. Prognosticul este variabil n funcie de durata i intensitatea hipoperfuziei renale.

C. Tulburrile compoziiei urinii Hematuria neonatal se definete: calitativ cu hemastix >/= ++ ; cantitativ prin existena unei numr mare de hematii n sediment i mai ales pe baza valorii sedimentului Addis > 10.000 hematii/mm3. Tromboza venei renale survine ntr-un context de deshidratare acut sever, septicemie sau suferin fetal acut; poate fi uni- sau bilateral. Simptomele i semnele clinice asociaz: o hematurie frecvent macroscopic; rinichi duri neregulaii dureroi la palpare; oligurie sau chiar anurie (cnd este bilateral); o trombopenie pe fondul unei coagulopatii de consum cu care uneori se asociaz. Examenul ecografic evideniaz:

131

creterea n volum a rinichiului; fie zone hipoecogene, care corespund edemului coexistent cu plaje hiperecogene, care corespund hematoamelor i zonelor de infarct; fie o ecogenitate general crescut cu pierderea diferenierii cortico-medulare, cnd infarctizarea este masiv. Evoluia i prognosticul depind de: existena anuriei; bilateralitatea leziunilor cu mutitate urografic; persistena unor modificri ale constantelor sanguine i urinare dup faza acut. Tratamentul vizeaz 2 direcii: simptomatic al insuficienei renale acute; etiologic : heparin i urochinaz. Alte cauze ale hematuriei neonatale: Cauze vasculare: obliterarea arterial renal; necroza cortical i medular; hematomul perirenal sau suprarenal; sindromul hemolitic i uremic. Tulburri ale hemostazei: Boala hemoragic a nou nscutului; CID; Trombopenia; Insuficiena hepatic grav. Cauze rare: Nefroblastomul; Polichistoza hepato-renal; Uropatia obstructiv; Pielonefrita neonatal. Piuria i bacteriuria neonatal se definete prin prezena : Florei microbiene n sediment; Numeroi germenila examenul direct; Colonii monomicrobiene n cultur; Uricult >/= 105.

132

Aceste metode sunt lipsite de sensibilitate datorit dificultilor de prelevare a urinii la nou-nascut, precum i marii concentraii microbiene n inoculum periuretral. De aceea se recomand: Fie funcia suprapubian (la un cm deasupra simfizei pubiene) Fie prelevarea jetului mijlociu, dac se ezit a se efectua funcia. Aceast pielonefrit neonatal se caracterizeaz prin: Predominana la biei; Laten clinic sau simptomatologie nespecific: - stagnare ponderal - tulburri digestive - instabilitate termic - tulburri de comportament Uneori semne mai caracteristice, propii perioadei neonatale: - icter de tip colestatic cu hepatomegalie, - palparea rinichilor, Frecvent acidoz i hiponatremie. Pielonefrita neonatal poate fi: Secundar unei infecii materno-fetale; Revelatoare a unei uropatii malformative (n aprox. 10% din cazuri): cel mai probabil revelatoare a unei septimecii cu bacil coli cu punct de plecare probabil de la ecosistemul digestiv i constituirea secundar a unor focare paranchimatoase renale. Ca i conduit, neonatologul trebuie s cear sistematic o hemocultur, s identifice eventual i alte localizri ale infeciei sau poarta de intrare a infeciei pentru o adaptare terapeutic riguroas. Proteinuria neonatal, apare frecvent ca una discret nsoind o infecie urinar sau o hematurie. O proteinurie important se raporteaz n 2 etiologii bine definite: Patologia tubular acut tranzistorie ( blocajul tranzitoriu al lumenului tubular prin precipitate protidice variate). Sindromul nefrotic congenital

133

Capitolul 9 Particulariti i probleme metabolice ale perioadei neonatale (normal i patologic)

Homeostazia hidro-electrolitic

134

Pentru o evaluare corect a necesarului hidric este important cunoaterea factorilor care cresc sau scad pierderile insensibile de ap la nou-nscut. Factorii care cresc pierderea insensibil de ap sunt: Suprafaa cutanat i a tractului respirator, care este cu att mai mare cu ct greutatea la natere este mai mic. Energia radiant neionizant (nclzire radiant fototerapie), care crete pierderea de ap cu cte 50% (cumulat 100%). Polipneea (afeciuni pulmonare, cardiace, acidoza metabolic), cresc pierderea cu 20-30% cnd oxigenul sau amestecul de gaz inspirat nu este umidificat. Temperatura ambiant, deasupra zonei de neutralitate termic, crete pierderea de ap chiar n absena creterii temperaturii corporale. Hipertermia (de cauz patologic sau prin supranclzire), crete pierderea de ap cu 30-50%. Plnsul i activitatea motorie, pot crete pierderea insensibil de ap cu pn la 70%. Pentru minimalizarea acestor pierderi, atunci cnd nu sunt evitabile, se impun o serie de msuri, n special la prematurii ngrijii n incubator: Umidificarea aerului inspirat (reduce pierderile insensibile cu 30%). Umidificarea aerului din incubator (umiditate relativ 50-80%), reduce pierderile insensibile cu 50-100%. ngrijirea n incubator, acoperit cu folie de plastic, reduce pierderile insensibile de ap cu 30-70%. ngrijirea n incubator, cu suprafaa corporal acoperit cu ageni topici, poate reduce pierderea insensibil cu 50%. Dac se face un bilan al celor dou grupe de factori opozani, se remarc o predominen a factorilor care contribuie la creterea pierderilor n prima sptmn de via, n special la prematurii ngrijii n incubator. O prim msur practic este limitarea aciunii acestor factori (componenta evitabil) astfel nct procentul de pierdere insensibil s fie ct mai mic i mai uor de compensat prin msurile uzuale de limitare a pierderilor. Din aceste motive, prima msur ce trebuie luat n faa unui prematur, este realizarea condiiilor ambiante ct mai apropiate de zona de confort termic (zona de neutralitate), de acord cu vrsta gestaional, greutatea la natere problemele de adaptare imediat patologia neonatal precoce. Sindromul de deshidratare acut

135

n perioada neonatal precoce exist o tendin natural de pierdere de ap i de realizare a unui sindrom de deshidratare acut (SDA), cu att mai mare cu ct spaiul interstiial este mai mare i posibilitatea de compensare prin aport enteral sunt mai limitate. Diagnosticul de SDA trebuie recunoscut sub 3 aspecte: Diagnosticul clinic Se bazeaz pe datele anamnestice i pe examenul clinic. Datele anamnestice ne permit anticiparea unei categorii de nou-nscut cu risc crescut, care va necesita ngrijiri speciale terapie intensiv (prematuri, nou-nscui cu suferin asfixic sever, nou-nscui din mam diabetic, infecii materno-fetale cu debut prenatal sau postnatal precoce, etc.). O dat anticipat probabilitatea unor pierderi precoce i majore se pot monitoriza precoce parametrii clinico-biologici i se pot institui precoce msuri terapeutice compensatorii. Din punct de vedere clinic se pot recunoate 3 grade de deshidratare, care sunt n acelai timp i stadii evolutive ale unui SDA: Gradul I (deshidratare uoar). Nou-nscutul pierde pn la 3% din greutate (sugarul pn la 5%). Simptomatologia clinic este discret, nerelevant sau chiar absent (agitaie sau somnolen, buze mai uscate, fr modificri ale turgorului i fontanelei), spre deosebire de sugarul mai mare la care este evocatoare, alturi de pierderea luciului limbii. Gradul II (deshidratare medie). Nou-nscutul pierde ntre 3-8% din greutate (sugarul ntre 5-10%). Nounscutul are sete vie sau refuz apa i alimentaia, are buzele i limba uscate i apar modificrile de turgor (sczut) i deprimarea fontanelei. i n aceast faz, semnele clinice sunt mai tranante la sugar fa de nounscut. La nou-nscut aprecierea acestor semne poate fi ngreunat de simptomatologia bolii de baz (de exemplu, obstrucia nazal cu respiraie oral i hiperventilaia pot mima uscciunea buzelor i limbii). Gradul III (deshidratare sever). Nou-nscutul pierde peste 8% din greutate (sugarul peste 10%). n acest stadiu, simptomatologia clinic este evident att la nou-nscut ct i la sugar. Ea se caracterizeaz prin: tulburri de contien (agitaie, letargie, obnubilare, delir, com), colaps (cu oligurie) i convulsii. n plus, semnele existente n formele precedente sunt mai evidente i n consecin mai tranante pentru un SDA.

136

Diagnostic fiziopatologic. Din punct de vedere fiziopatologic, SDA recunoate trei forme: hiperosmolar (hiperton, hipernatremic,predominant intracelular); hipoosmolar (hipoton, hiponatremic, predominant extracelular); normosmolar (normoton, normonatremic, izoton). Deshidratarea hipernatremic Organismul pierde proporional mai mult ap dect Na+ ceea ce face ca valoarea Na+ plasmatic s fie > 150 mmol/l. Deshidratarea hiponatremic Organismul pierde proporional mai mult Na+ dect ap, ceea ce face ca valoarea Na+ plasmatic s fie < 130 mmol/l (scade osmolaritatea plasmei n raport cu cea a lichidului intracelular). Deshidratarea izonatremic Organismul pierde sensibil egal apa i Na+, ceea ce face ca valoarea Na+ plasmatic s oscileze n limite relativ normale (130-150 mmol/l). Diagnostic de laborator n absena sau pn n primirea rezultatelor de laborator, datele anamensticoclinice (n special cntrirea bolnavului i monitorizarea corect a pierderilor i aportului) sunt suverane i sugestive pentru diagnosticul i tipul de SDA. Datele de laborator au valoare de confirmare i ghid terapeutic doar atunci cnd sunt complete (izolate pot conduce la erori). n esen, diagnosticul unui dezechilibru hidro-electrolitic se stabilete pe baza urmtoarelor analize: ionograma plasmatic i urinar; determinrile ASTRUP pentru echilibrul acido-bazic; pH-ul urinar; hemoglobina, numrul de hematii, hematocritul i proteinemia, pentru reflectarea hemoconcentraiei (anhidremiei); ureea, creatinina, pentru reflectarea insuficienei renale; diureza i, opional osmolaritatea plasmei i densitatea urinar.

Tratamentul dezechilibrelor hidro-electrolitice

137

Corecia pierderilor normale de lichide i electrolii (nevoi zilnice curente) Cile majore de pierdere sunt prin perspiraie insensibil i urin. n general, apa endogen, rezultat din oxidarea principiilor nutritive i estimat de 5 10 ml/Kg/zi compenseaz apa reinut (depozitat) n esuturile moi i apa din scaune. La nou-nscutul la termen, n primele trei zile de via, necesarul de ap pentru acoperirea pierderilor normale (nevoile zilnice curente) este de 70 ml/Kg/zi (adic 20 ml/Kg/zi pierderi prin perspiraie + 50 ml/Kg/zi pierderi prin urin); aceasta permite meninerea unei balane hidrice echilibrate, n situaia n care nou-nscutul se afl n condiii bazale. Deoarece n primele zile de via, domin procesele catabolice, apa endogen nu echilibreaz apa de depozit i apa din scaune i se pierde, de aceea se adaug la nevoile zilnice curente pentru o balan hidric echilibrat ( 10 ml/Kg/zi balan negativ). Pentru a realiza i pstra o balan, nevoile zilnice curente trebuie s acopere pierderile prin: perspiraie insensibil, urin, scaune i apa reinut n esuturile moi (apa depozitat). O dat cu creterea n vrst, cresc volumele alimentare, ncrcarea renal cu sruri, pierderea de ap prin fecale i apa depozitat n esuturile moi (domin procesele anabolice). De aceea n a 2-a sptmn de via, nevoia de lichide ajunge la 120 150 ml/Kg/zi, iar necesarul pentru creterea n greutate i pierderea prin fecale, crete de la 10 la 20 ml/Kg/zi. Punerea precoce la sn a nou-nscutului la termen, rezolv integral aceste probleme prin realizarea automat a echilibrului dintre cerere i ofert. La nou-nscutul prematur, nevoile zilnice curente sunt mai crescute din cauza pierderilor insensibile mai crescute (invers proporional cu vrsta gestaional). Un prematur mic, n primele 1 3 zile de via are nevoie de 80 ml/Kg/zi (60 ml/Kg/zi perspiraie insensibil + 40 ml/Kg/zi urin + 20 ml/Kg/zi pentru balan negativ). La prematur balana negativ este mai mare dect la nou-nscutul la termen deoarece echilibrarea metabolic i predominena proceselor anabolice se instaleaz mai trziu n funcie de gradul de imaturitate i de procesele adaptative/patologice din perioada neonatal precoce. Nevoile curente de Na,K,Cl n perioada neonatal sunt estimate la 2 3 mEq/Kg/zi (Ziegler i col.).

138

Prematurii mici, n sptmna a 2-a i a 3-a de via necesit un surplus de Na datorit excreiei urinare crescute (invers proporional cu vrsta gestaional). n perioada neonatal precoce este dificil s vorbim despre necesitile curente, deoarece apare i deficitul (mai mult sau mai puin fiziologic) care trebuie acoperit. Dac nou-nscutul la termen nu pune probleme particulare, prematurul (n special cel foarte mic) trebuie monitorizat cu grij datorit pierderilor mari i riscului de supraechilibrare hidromineral. Corecia pierderilor anormale de fluide i electrolii Pierderile anormale de fluide i electrolii trebuie nlocuite n paralel cu deficitul i cu nevoile zilnice curente. Pentru aceasta trebuie evaluat volumul pierderilor pe diverse ci i concentraia lor n electrolii i realizat o sum a deficitului i nevoilor de ntreinere. La prematurii foarte mici nevoile de fluide i electrolii prezint variaii largi, sunt foarte greu de prognosticat i necesit o monitorizare mai atent pentru prevenirea sau depistarea apariiei unor dezechilibre (monitorizarea la intervale regulate sau ori de cte ori se impune). Calculul deficitului (a pierderilor) de ap este foarte simplu, deficitul fiind egal cu procentajul scderii ponderale i fiind apreciat prin cntrire (monitorizarea curbei ponderale). Homeostazia acido-bazic Terminologie i mecanisme de reglare. Ionul de hidrogen sau protonul este un atom de H- care neutralizeaz electronul nlocuit. pH este logaritmul negativ al concentraiei ionilor liberi de hidrogen. Un acid este un donor de protoni. Un acid puternic este un acid puternic disociat, care prezint o concentraie crescut de ioni de H. Un acid slab este un acid puin disociat. Baza este acceptoare de protoni. Cationii sunt transportori de sarcin pozitiv (ex.: Na, K, Ca, Mg). Anionii sunt transportori de sarcin negativ (ex.: Cl, sulfat). Acetia nu sunt capabili s doneze sau s accepte protoni. La un pH de 7,4, concentraia ionilor liberi de H n snge este doar de 0,0000398 mEq/l sau 3,98 10-8 mEq/l (adesea exprimai ca 40 nEq/l):

139

PH = - log [H+] = - log (3,98 10-8)

= (0,60 - 8) = 7,4

Normal, concentraia ionilor de H n fluidele organismului este meninut la nivele normale de ctre sistemele tampon. n caz de boal sau alterare brusc a produciei de H+, sistemele tampon nu sunt capabile s menin un pH normal pentru o perioad lung de timp, aciunea lor fiind completat prin corecia fiziologic i compensatorie a plmnilor i rinichilor. ntr-o tulburare metabolic primar, sistemul respirator asigur mecanismul compensator, iar rinichii compenseaz ntr-o tulburare respiratorie primar. Compensarea reduce modificrile de pH, dar uneori trebuie urmat de corecie, care readuce la normal echilibrul acido-bazic. Parametrii acido-bazici (micrometoda ASTRUP) pH-ul actual (N= 7,35 7,45). pH-ul standard Este cel obinut n condiii standard (pCO2 = 40mmHg, t = 37C), oxigenarea complet a sngelui. Dac pCO2 crete, pH-ul standard devine mai mare dect pH-ul actual i invers. PH-ul standard ne arat cum ar fi pH-ul real dec nu ar interveni compensarea respiratorie. pCO2 (N = 40 2 mmHg) Este presiunea parial a CO 2 dizolvat n plasm. La aceast presiune concentraia CO2 = 1,2 mmol/l (adic 40 x 0,03 ct este coeficientul de difuziune). HCO3 actual (N = 20 24 mmol/l) Aceasta este adevrata rezerv alcalin, reprezentnd CO2 din bicarbonaii sngelui. pPCO2 total (N = 24 27 mmol/l) Reprezint HCO3 actual + CO2 dizolvat n plasm + pCO2 x 0,03. Exprimat n volume CO2 = 50 60 vol.CO2%, reprezint clasica rezerv alcalin. HCO3 standard (BS) (N = 21 24 mmol/l n sngele capilar i arterial, 26mmol/l n sngele venos). Este concentraia HCO3plasmatic n condiii standard (pCO2 = 40 mmHg, t = 37 C, saturaie complet a sngelui cu oxigen). Se nltur astfel componenta respiratorie. Parametrul oglindete astfel rezerva alcalin care msoar doar cationii legai de anioni HCO3- deoarece exist i cationi legai de anioni Cl-, PO4--, SO4--. Bazele tampon (BB = buffer basis) (N = 40 50 mmol/l) Reprezint totalitatea sistemelor tampon ale sngelui (bicarbonat, Hb,

140

proteine, fosfai) adic totalul anionilor tampon. n mEq cifra este mai mare deoarece 16 mEq/l proteine = 2 mmol/l, de aceea exprimarea actual este n mmol/l. Bazele exces (BE) (N = 2 mmol/l, iar ideal ar trebui s fie zero) Reprezint cantitatea de acizi fici sau baze existente n exces ntr-o tulburare acido-bazic . Valorile > -2 mmol/l = deficit de baze (acidoz metabolic), Valorile > + 2 mmol/l = alcaloz metabolic. Bazele tampon normalizate (BBN) Reprezint un termen care arat ce baze tampon ar exista n afara oricrui dezechilibru acidobazic (BBN = BB BE). Dintre cei 9 parametrii ASTRUP, cele mai mari informaii le aduc doar 3, considerai de baz: pH, pCO2 i HCO3-. Cu toate acestea n practica clinic i mai ales n situaiile care solicit o interpretare de finee este necesar cunoaterea i coroborarea tuturor parametrilor. DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE Acidoza n perioada neonatal precoce. n primele ore de via exist o tendin natural de acidoz, datorit deviaiei sistemelor redox spre un grad mai accentuat de reducere (acidoza fiziologic). Fondul biochimic al acestei acidoze este excesul de acid lactic de origine matern i fetal. Acesta este dovedit de numeroase studii care arat n primele 30 60 de minute dup natere creterea lactacidemiei i implicit a raportului lactat/piruvat, urmat de scderea sa n paralel cu normalizarea pH-lui. Acidoza patologic a nou-nscutului recunoate o palet foarte larg de cauze generatoare n special de suferin fetal acut intrapartum: expulzie prelungit, placenta praevia, compresiune a cordonului ombilical, eclampsie, hipertonie uterin, etc. Pentru a considera o acidoz feto-neonatal patologic, parametrii ASTRUP de baz trebuie s fie astfel: pH-ul < 7,20; pCO2 > 50 mmHg; BE < -9mmol/l. Sub aceste valori dar mai ales dac pH-ul scade sub 7,15 apar multiple consecine fiziopatologice imediate i/sau evolutive: polipnee deprimarea centrului respirator stop respirator; cianoz (prin tulburri de difuziune alveolo-capilar, vasoconstricie i hipertensiune n circulaia pulmonar;

141

aciune toxic a CO2 (la pCO2 ) asupra membranei alveolo-capilare de schimb (cu posibil rol n formarea membranelor hialine); tahicardie bradicardie stop cardiac (scade capacitatea de contracie miocardic scderea debitului cardiac scderea TA oc circulator); hiperpotasemie consecine asupra activitii cardiace; scderea capacitii de fixare a bilirubinei de ctre albumina plasmatic (risc de icter nuclear); oligo/anurie cu scderea eliminrii valenelor acide (prin scderea fluxului sanguin renal); semne de suferin cerebral cu: somnolen, hiporeflectivitate, hipotonie, com (obinuit la pH 7,10). Apariia simptomelor i semnelor de gravitate este n concordan cu scderea pH-ului la valori < 7,15 i n acest sens se impune prevenirea instalrii lor prin monitorizarea parametrilor ASTRUP, corecie i terapia bolii de baz. Diagnosticul pozitiv se poate stabili rapid pe baza parametrilor ASTRUP, dup cum urmeaz: n acidoza metabolic: o pH-ul sczut (pH-ul este normal dac acidoza este compensat), o pCO2 < 30 mmHg, o BE, HCO3- i CO2 - total sczute. n acidoza respiratorie: o pH-ul sczut (pH-ul este normal dac acidoza este compensat), o pCO2 crescut, o BE, CO3H- i CO2 - total normale sau, mai trziu crescute. n acidoza mixt: o pH.ul sczut, o pCO2 normal sau > 40 mmHg, o BE, CO3H- i CO2 - total sczute. Dac parametrii ASTRUP sunt modificai n sensul unei acidoze, iar pH-ul este n limite normale, spunem despre o acidoz c este compensat. Scderea pH-ului este definitorie pentru decompensare, iar simptomele clinice descrise apar de acord cu aceast scdere (insuficiena mecanismelor sau depirea posibilitilor de compensare ale organismului).

142

Tratamentul acidozei la nou-nscut. nainte de a iniia tratamentul trebuie stabilit cu exactitate tipul de acidoz, deoarece conduita este diferit: n acidoza respiratorie - primul i cel mai important gest este ventilaia (iniierea unei ventilaii eficiente, realizeaz cea mai bun corecie a unei acidoze respiratorii). n acidoza metabolic terapia const n alcalinizarea n paralel cu corecia altor deficiene i cu terapia bolii de baz. n acidoza mixt, se trateaz iniial componenta respiratorie (ventilaie eficient) i apoi, dac este necesar, componenta metabolic (alcalinizare). n neonatologie, cea mai frecvent form este acidoza mixt. Perfecionarea mijloacelor de ventilaie (inclusiv ventilaia asistat i terapia cu surfactant), au redus considerabil incidena acidozelor severe n perioada neonatal iar terapia alcalinizant (cu soluie de NaHCO3 4,2% semimolar) a rmas o terapie de rezerv pentru practician. Dac starea clinico-biologic o impune, administrarea acestei terapii se va face cu pruden datorit riscurilor pe care le determin (hipervolemie, tulburri ale circulaiei cerebrale cu hemoragie cerebral la prematuri). Aceast atitudine terapeutic rmne rezervat situaiilor de acidoz profund cu cauz necunoscut, dar se va pleda pentru rezolvarea iniial a cauzei primare atunci cnd este depistat (corecia hipoxiei, infeciei, colapsului, hipotermiei). Pentru tratamentul alcalinizant se utilizeaz soluia de NaHCO3, avnd la dispoziie urmtoarele variante:

soluia 8,4%, este echimolar: 1mEq = 1ml i nu se utilizeaz n neonatologie; soluia 4,2% este semimolar: 1mEq = 2 ml i este cea mai utilizat;

soluia 1,4% este izoton: 1mEq = 6 ml, necesit volum mare de administrare i se prefer n strile de deshidratare acut. Calcularea necesarului de administrat se face dup formula: BE x G x (0,4 0,3) = mEq NaHCO3 de administrat. Ca regul general se recomand ca din doza calculat s se administreze 1/3 dac pH-ul <7,30 i dac pH-ul <7,20, n perfuzie

143

endovenoas lent n 30 120 de minute (numai dac situaia clinico-biologic impune o administrare mai rapid, aceasta se va face n 10 30 de minute). Dup aceast administrare se repet ASTRUP; n funcie de valorile acestuia exist 3 opiuni: dac s-a realizat corecia ateptat, restul de bicarbonat se administreaz pn la 24 de ore sub controlul a dou determinri ASTRUP. dac acidoza persist, se recalculeaz doza i se administrez din doza calculat, urmnd ca restul administrrii s se fac pe baza unei monitorizri mai frecvente a parametrilor ASTRUP (la 2-3 ore); n acelai timp se va continua tratamentul bolii de baz dac ea a fost diagnosticat;

dac pH-ul a atins o valoare de 7,33-7,35 se suprim terapia alcalinizant.

Alcaloza n perioada neonatal precoce. Fa de acidoz, alcaloza este o situaie clinico-biologic mai rar n neonatologie. Alcaloza metabolic poate fi produs de: pierderea de secreii gastrice (vrsturi, aspiraie cu sau fr spltur gastric); exsanghinotransfuzie (citratul din sngele conservat se convertete n bicarbonat); diaree clorat congenital (foarte rar) i tratament cu diuretice. n plan biologic, alcaloza se nsoete de: hipopotasemie;

hipocalcemie;
acidurie paradoxal. Alcaloza respiratorie poate apare n situaii rare de reglare incorect a ventilaiei mecanice (hiperventilaie), sau foarte rar n hipervantilaie spontan (de cauz central) i hiperamoniemie congenital. Tratamentul vizeaz reglarea i corectarea ventilaiei, astfel nct s se menin un pH <7,60. n concluzie, reuita unei echilibrri acido-bazice depinde de urmtoarele msuri: diagnosticul corect al dezechilibrului acido bazic i/sau al afeciunii de baz; 144

corecia concomitent a tuturor factorilor care pot genera (accentua) un dezechilibru acido-bazic; corecia concomitent a dezechilibrelor hidro-electrolitice i metabolice; bun monitorizare clinico-biologic a nou-nscutului, evitarea coreciei rapide i/sau a hipercoreciei. Hipoglicemia neonatal Toate hipoglicemiile neonatale sunt un accident biologic major, care necesit tratament precoce i foarte atent; glucoza are rol principal n metabolismul cerebral, ntrzierea sau insuficiena tratamentului producnd riscuri imediate i la distan. Depistarea i prevenirea sa trebuie s constituie preocuparea de baz a neonatologului la un nou-nscut cu risc, cu att mai mult cu ct, la aceast vrst, ea este adesea asimptomatic. Hipoglicemia nou-nscutului rezult din limitarea rezervelor glicogenice hepatice fa de nevoile periferice, (n particular la nivelul creierului),mult sporite ntr-o perioad n care gluconeogeneza i controlul su enzimatic i hormonal sunt nc relativ neadaptate. Simptomatologia, dac este prezent este polimorf, puin specific, neltoare putnd determina discuii asupra diferitelor cauze de detres respiratorie sau neurologic. Ea poate apare la nivele diferite ale glicemiei neonatale i este legat de hipoglicemie dac se corecteaz dup administrarea de glucoz: letargie sau hiperexitabilitate accese de hipo - sau hipertonie apnee accese de cianoz sau paloare micri pendulare ale globilor oculari convulsii generalizate sau localizate. Confirmare biologic - hipoglicemia 0,4 g/l ( 2,2 mmol/l). E mai prudent s pstrm aceast definiie biologic pentru toi nou-nscuii la termen, prematurii sau dismaturii, deoarece n timpul vieii intrauterine glicemia fetal e apropiat de cea matern. Se pot totui fixa cteva valori limit, care dicteaz conduita terapeutic: Valoare 0,40 g/l nainte de 3 zile: risc potenial,supraveghere atent i tratament preventiv

145

Valoare 0,30 g/l nainte de 3 zile : risc declarat i tratament indispensabil, ntr-un serviciu de neonatologie Valoare 0,20 g/l nainte de 3 zile: risc imediat i grav.

Hipoglicemia se apreciaz cu: bandelete reactive: Dextrostix, Visidex II, Haemo - Glukotest, citirea fiind credibil dac modul de utilizare e respectat corect dozare plasmatic - limitele valorilor normale pot fi mai ridicate cu 10 - 15 % fa de dozarea screening. Atitudine terapeutic. n sala de natere: limitarea tuturor factorilor agravani: meninerea echilibrului termic, dezobstrucia cilor respiratorii, corecia acidozei efectuarea glicemiei tiind c, n prima jumtate de or care urmeaz deliverenei, ea traduce glicemia matern i poate apare o hiperglicemie tranzitorie datorit stresului matern sau unei perfuzii aplicate n timpul travaliului sau operaiei cezariene. n cursul primelor trei ore: repetarea glicemiei la fiecare or n caz de valori de risc, se administreaz pe sond gastric 10 ml glucoz 10% i se dozeaz glicemia sanguin de urgen. Dup primele trei ore: debutul alimentaiei, fracionat n 8 mese, sub form de: lapte uman la care se pot asocia suplimente zaharate (dextrin maltoz, soluii gluco-electrolitice sau un lapte analergic sau hipoalergic). lapte dietetic adaptat greutii, mbogit cu 3-5% dextrinmaltoz. supravegherea glicemiei cu bandelete nainte de fiecare mas n prima zi, apoi de 3 ori pe zi n cele 3 zile care urmeaz n caz de hiperinsulinism, la un nou-nscut din mam diabetic se utilizeaz Glucagon: f im, activ pentru o perioad de aproximativ 8 ore. Hiperglicemia neonatal

146

Este o entitate clinico-biologic mai rar n perioada neonatal i poate s apar n dou situaii distincte: Diabetul zaharat neonatal. Intolerana la glucoz a prematurului foarte mic. Diabetul zaharat neonatal Este la majoritatea cazurilor tranzitoriu i intereseaz mai ales nounscuii mici pentru vrsta gestaional (SGA = Small for Gestational Age). Riscurile neonatale sunt legate de hiperosmolaritatea prin hiperglicemie, care poate conduce la apariia unor leziuni cerebrale i renale (la valori ale glicemiei mai mari de 15mMol/l sau 270 mg%). Intolerana la glucoz a prematurului foarte mic Este o entitate tot mai frecvent datorit unei recuperri mai bune a acestei categorii, ca urmare a progreselor reanimrii neonatale. Este vorba de o intoleran la aportul exogen de glucoz, care apare pe fondul general de imaturitate. Exprimarea clinic apare la un aport exogen de glucoz de 2 3 mg/Kg/minut sau chiar mai puin, aport capabil s realizeze valori de glicemie > 200mg%. La aceste valori, riscul diurezei osmotice i hemoragiei cerebrale este foarte mare. Tratamentul hiperglicemiei neonatale are drept scop reducerea glicemiei i a complicaiilor induse de hiperosmolaritate. Hipocalcemia neonatal Hipocalcemia neonatal este una din manifestrile cele mai frecvente ale tulburrilor de adaptare deoarece hemostazia calcic dup ntreruperea aportului matern transplacentar depinde de aportul alimentar i de rezervele osoase, sistemul reglator (parathormon, calcitocin vitamina D) fiind funcional, inidferent de vrsta gestaional. Diagnostic. n prezena manifestrilor clinice, simptomatologia este variat, puin specific, legat uneori de hipocalcemie care cedeaz sub efectul calciterapiei. Simptome specifice: hiperexcitabilitate neuromuscular, tresriri brute, agitaie excesiv, reacii brutale declanate de zgomote mici, Moro exploziv. echivalene convulsive: trepidaii ale extremitilor, tremurturi de amplitudine variabil adeseori paroxistice, descrescnd n cteva secunde

147

hipertonie - dificil de apreciat la nou-nscut dar accesul are exacerbri brute spontane sau provocate, antrennd mai ales membrele i eventual trunchiul i gtul. manifestri laringiene: distonie permanent, stridor, dispnee inspiratorie. Simptome mai puin specifice semne respiratorii: accese de tahipnee superficial cu cianoz, respiraie neregulat, apnee semne cardiace: tahicardie, mult mai rar insuficien cardiac semne digestive: dificulti de alimentare, vrsturi precoce, respingere brutal a biberonului cu crize de agitaie.

Confirmarea biologic Hipocalcemia: valori < 80 mg/l (< 2 mmol/l) la nou-nscut la termen valori < 70 mg/l (<1,75 mmol/l) la un prematur Pe plan fiziopatologic nu exist motive de a considera c un nivel diferit al hipocalcemiei la nou-nscut oricare ar fi vrsta gestaional i o valoare < 2 mmol/l trebuie s conduc la un tratament profilactic. corecia unei acidoze majore - hipocalcemia antreneaz o diminuare a calciului ionizat n beneficiul calciului legat de proteine. hipoproteinemia poate fi la originea erorilor de interpretare, scznd concentraia calciului total, fr a o modific pe cea a Ca ionizat, de care depinde simptomatologia. ECG este un mijloc comod i obiectiv de a recunoate scderea nivelului Ca++: unde T ample, ascuite i simetric, alungirea QT cu raportul RT/RR > 0,50. Hipocalcemia precoce Survine n primele ore, atingnd punctul su maxim nainte de 24h; apare mai ales la prematuri. Hipocalcemia precoce este de cele mai multe ori asimptomatic sau se rezum la semne neuromusculare discrete sau puin specifice. Conduita terapeutic.

148

Calciterapia, datorit efectelor nedorite ale perfuziei calcice, (care necesit respectarea unui anumit numr de reguli), n maternitate se administreaz Ca++ oral n doz iniial de 60-80mg/Kg/zi, repartizat n 3-4 prize la distan de mese (pentru a evita formarea precipitatelor fosfo-calcice insolubile), sub form de sruri de calciu diverse: Gluconat de Ca 10% (10ml=1g = 90 mg de Ca) Lactat de Ca (1 pachet de 1g = 127 mg de Ca) Gluconat i lactobionat de Ca (1 msur de sirop Calciu Sandoz =90 mg de Ca); aceast posologie este apoi redus progresiv n cteva zile, n funcie de evoluia calcemiei. Diminuarea aportului de fosfor ( alptare matern, lapte cu un raport Ca/P ridicat). Hipocalcemia tardiv Survine mai trziu, la sfritul primei sptmni de via, mai ales la copiii la termen, dar ea poate urma unei hipocalcemii precoce la un nou-nscut prematur. Hipocalcemia tardiv este frecvent simptomatic i mbrac forma unei simple hiperexcitabiliti neuromusculare, mai rar a unor convulsii tonicoclonice. Conduita terapeutic. Calciterapia - se face n acelai mod ca i cel descris la hipocalcemia precoce. Nu se recomand a se depi doza de 1000mg Ca++ elementar/m2 suprafa corporal, ceea ce corespunde la 2 fiole de gluconat de calciu la un prematur, diluat n 100cm3 de glucoz 5% pe cale venoas epicranian, cu ajutorul unei pompe de perfuzie. Hipercalcemia Elemente definitorii: calcemia seric total >2,75 mmol/l (11 mg%) calciu ionizat > 1,4 mmol/l (5,6%) ambele fraciuni serice crecute Valorile calcemiei sunt influenate de valoarea albuminei serice care leag Ca. Diagnosticul hipercalcemiei neonatale se bazeaz pe: datele anamnestice (tratamentul cronic al mamei sau nou-nscutului cu vitamina D, tratamentul cronic al gravidei cu litiu sau tiazide, boli familiale ale calciului i fosforului);

149

datele clinice (hipotrofie fetal, deshidratare, hipertensiune arterial, convulsii); datele de laborator (calcemia, fosfatemia, fosfataza alcalin, parathormonul, vitamina D concentraia seric a acestora stabilete elementele definitorii i poate orienta etiologia); EKG scurtarea intervalului OT; radiografia toracic i a membrelor inferioare la nou-nscut sau minilor la mam ilustreaz diminuarea osteogenezei sau procesul de demineralizare osoas, confirmat de datele de laborator; calciuria i fosfaturia, completeaz datele de bilan calcio-fosforic i orientarea etiologic a sindromului. Tratamentul, include mai multe etape n funcie de etiologie, patogenie i gravitatea sindromului: suprimarea aportului de vitamina D i calciu; n absena laptelui uman, utilizarea unor formule de lapte cu coninut sczut de vitamina D i Calciu; n episoadele acute de hipercalcemie se recomand expansiunea spaiului extracelular (10 20 ml/Kg corp ser fiziologic i.v.), urmat de administrarea de furosemid (2mg/Kg) cu repetarea dozei la 4 6 ore i nlocuirea pierderilor de Mg; n hipofosfatemie, se administreaz fosfor elementar (0,5 1 mmol/Kg/zi); pentru evitarea sau corectarea tulburrilor hidroelectrolitice se vor monitoriza: TA, diureza, ionograma sanguin ionograma urinar osmolaritatea plasmatic, la intervale de 6 8 ore n timpul tratamentului; rezultate terapeutice bune a dat tratamentul cu calcitocin (4 8 u.i./Kg) sau prednison (2 mg) la interval de 12 ore (sau asocierea acestora), dar experiena este nc limitat. 7. Hipomagnezemia Elemente definitorii: concentraia Mg seric < 0,6 mmol/l sau 1,5 mg% (valoarea normal = 1,5 2,8 mg%); valoare normal a Mg seric nu exclude un deficit tisular (global) de Mg, cu att mai probabil cu ct vrsta gestaional este mai mic; prematuritatea. Etiopatogenia, recunoate urmtoarele cauze:

150

aport sczut i/sau pierderi crescute de Mg; aport crescut de fosfat (factor limitant al absorbiei de Mg); hiperparatiroidism matern cu hipoparatiroidism neonatal. Simptomatologia clinic este nespecific i, n mare msur asemntoare celei din hipocalcemia neonatal. De aceea n prezena unei simptomatologii suspecte, alturi de determinarea calcemiei se recomand i dozarea magnezemiei. Tratamentul hipomagnezemiei neonatale, vizeaz dou obiective majore: corectarea deficitului sau carenei tratamentul convulsiilor prin hipomagnezemie. Dac tolerana digestiv permite, se va face corectarea deficitului prin administrarea oral de sulfat de Mg 50% n doz de atac de 0,2 1 ml/Kg/zi (n funcie de anvergura deficitului). Tratamentul convulsiilor prin hipomagnezemie const n administrarea pe cale i.m. sau i.v. foarte lent (n 10 20 de minute) a unei doze de 2,5 5 mg/Kgcorp Mg elementar din soluia de sulfat de Mg 2 3 % .

Capitolul 10

151

Sistemul nervos central al nou-nscutului (normal i patologic)

Suferina cerebral neonatal - Encefalopatia Hipoxic - Ischemic Perinatal Diagnostic, Evoluie i Prognostic

Encefalopatia hipoxic ischemic perinatal (EHIP), reprezint o afeciune sever a nou-nscutului i ftului. Aproximativ 90% din cauzele bolii apar in utero i 10% postpartum.(10) Riscul EHIP-ului rezult n urma particularitilor anatomice i fiziopatologice ale acestei categorii de vrst: mici suprapuneri ntre marile artere cerebrale, vascularizaie periventricular srac, i o pierdere a autoreglrii fluxului sanguin cerebral (CSF) din timpul asfixiei. De o importan deosebit n etichetarea acestei entiti, o reprezint recunoaterea asfixiei ante, intra i postnatale.

Diagnostic clinic

Nou nscuii expui insultei hipoxic - ischemice intrauterine, mai ales dac aceasta este uoar sau aprut precoce n perioada de gestaie, pot s nu manifeste tulburri neurologice majore n perioada postneonatal. n plus, mai ales n cazul nou-nscutului prematur, trebuie luat n considerare stadiul de maturare al sistemului nervos central n momentul apariiei injuriei atunci cnd se evalueaz semnele clinice de encefalopatie. Exist nc un numr mare de nou-nscui la termen, care prezint asfixie intrapartum sever i care dezvolt encefalopatie acut hipoxico ischemic n timpul primelor zile de via.

152

Diagnosticul injuriei cerebrale hipoxico ischemice, este bazat n principal pe istoric i examinarea fizic. Din istoric, trsturile de valoare includ: complicaii ale sarcinii sau naterii, rezultatele monitorizrii electrice a ritmului cordului fetal, statusul acido-bazic al ftului, amnarea scorului Apgar la 5 sau 10' de la natere, prezena semnificativ a meconiului n lichidul amniotic i patologia placentar. Cheia diagnosticului este evaluarea clinic a statusului neurologic al nou nscutului n perioada neonatal precoce.

Diagnosticul de EHIP, se stabilete interdisciplinar ntre obstetrician, neonatologi i pediatru, n funcie de: - etiologia: hipoxie / asfixie (antenatal, intranatal, postnatal) - gradul de severitate: uoar / moderat / sever; - sindroamele neurologice sau sindroame combinate. Exist 3 grade de severitate a afectrii circulaiei cerebrale, care sunt identice cu severitatea perioadei acute. Severitatea se include n diagnostic numai n perioada acut i n prima lun de via, mai trziu se exclude din diagnostic. Dup externare, diagnosticul trebuie s includ encefalopatie cu indicaia etiologiei. Encefalopatia Perinatal este folosit numai pentru nou-nscui i prematuri pn la 2 ani. Cnd copilul crete, i dezvolt vorbirea, diagnosticul se modific n funcie de mprejurri.(13,14,20) Cele mai frecvente simptome care indic afectarea sistemului nervos sunt: - tulburri oculomotorii; - modificri ale activitii motorii spontane; - simptome ale edemului cerebral; - inhibarea sau hiperexcitabilitatea sistemului nervos.

153

Studiile au artat caracterul divers al acestor combinaii de simptome i sindroame, gradul de intensitate dependent de profunzimea hipoxiei, de gravitatea tulburrilor circulatorii cerebrale i schimbrilor structurate sau posibil metabolice n creierul nou-nscutului. (8,9,11) Severitatea encefalopatiei clinice la nou-nscutul la termen cu asfixie se coreleaz semnificativ cu gradul injuriei i poate fi clasificat ca fiind uoar, moderat sau sever (vezi tabelul de mai jos).

Clasificarea severitii EHIP la nou-nscutul la termen (12) Sarnat Manifestri Severitatea encefalopatiei clinice Uoar Moderat Nivel de hiperalert letargic contien Tonus muscular normal hipotonie uoar Presiunea normal normal intracranian Reflexe primare slab i puternic slab sau absent i Suck i Monro slab Activitatea activitate activitate sistemului simpatic parasimpatic autonom generalizat generalizat EEG normal (stadiul precoce: unde

Sever stupoare com flasc crescut absent i absent ambele sisteme deprimate precoce:

154

de veghe)

Durata Convulsii Prognostic

< 24 ore fr bun

delta i teta de voltaj sczut tardiv: accese periodice 2 14 zile comune 80% bun 20% rezervat

periodicitate i supresie tardiv: supresie generalizat cteva sptmni greu de stpnit 50% sechele severe 50% mortalitate

Nivelul de contien n timpul primelor 12 ore dup natere, nivelul de contien este n mod normal diminuat. La nou nscuii supui insultei hipoxic ischemice, spre sfritul primei zile de via, se observ o cretere "aparent" a nivelului de alert. Afectarea continu a altor aspecte ale funciei neurologice, accese frecvente de creteri pe encefalogram, apneea i privirea fixat, sugereaz c aceast mbuntire este mai degrab aparent dect real. n cazul unei insulte hipoxic ischemice severe, ntre 24 - 72 ore de via, nou nscutul cade deseori n com, i se poate produce moartea sau oprirea respiratorie. Dac supravieuiete peste 72 de ore de via, apare n mod obinuit o mbuntire gradual dar limitat a strii neurologice, cu diminuarea deseori persistent a nivelului de contien.

Convulsiile La majoritatea cazurilor, convulsiile se instaleaz n primele 24 ore de via, i aproximativ 50% apar n primele 12 ore de via. Debutul precoce n primele 12 ore de via, poate reflecta fie insult precoce intrapartum sau, mai grav, o insult tardiv (50% din cazuri). De aceea, convulsiile precoce sunt deseori asociate cu slabe performane neurologice. Iniial, ele sunt puin variabile, dar apoi pot deveni multifocale, clonice, tonice sau mioclonice. Identificarea crizelor convulsive poate fi facilitat de monitorizarea EEG-ului, mai ales la nou-

155

nscuii care necesit imobilizare pentru a facilita ventilaia mecanic. Studii recente folosind simultan monitorizare video i EEG au demonstrat absena activitii electrice epileptiforme concomitent cu faza de micri anormale. Aceast nepotrivire subliniaz faptul c o asemenea activitate clinic poate reprezenta fenomene de relaxare cu origine cerebral sau, accese cu originea n structuri cerebrale profunde. Convulsiile ce debuteaz n primele 12-24 ore de via sunt adesea rezistente la medicaia anticonvulsivant avnd un prognostic mai sever. Este important diferenierea acceselor epileptice de micri excesive, ce pot fi stimulate senzitiv i pot fi observate chiar i n contextul unei encefalopatii uoare. ntre 24-72 ore de via, accesele clinice pot diminua, n asociere cu deteriorarea EEG ctre o nregistrare izoelectric. (13,14,16)

Tulburrile motorii Nou - nscuii cu asfixie sever prezint deseori hipotonie troncular, cu reducerea micrilor spontane i rspuns minim sau absent la stimulare. Hipotonia ce urmeaz asfixiei poate persista sptmni sau luni de zile. Manifestri specifice de hipotonie pot fi evidente i pot indica localizarea anatomic a injuriei cerebrale. Astfel, hipotonia unilateral a membrelor poate sugera un infarct cerebral focal, implicarea disproporionat a extremitii superioare proximal poate indica o injurie parasagital, iar hipotonia membrelor inferioare poate apare n leucomalacia periventricular.

Disfuncia de origine cerebral n primele 12 ore de via, funcia nervilor cranieni, reacia pupilar la lumin i micrile extraoculare sunt deseori intacte. Ulterior, se dezvolt disfuncia nervilor cranieni cu afectarea fixitii oculare i micri extraoculare anormale, de obicei n asociere cu apneea i oprirea

156

respiratorie. Sechelele pe termen lung includ afectarea suptului i deglutiiei, n legtur cu paralizia pseudobulbar i/sau paralizia bulbar cuprinznd predominant nervii cranieni V, VII, IX, X i XII.

Presiunea intracranian Creterea presiunii intracraniene poate fi suspectat clinic prin palparea unei bombri la nivelul fontanelei anterioare. n plus, msurtori mai precise ale presiunii intracraniene pot fi obinute cu alte tehnici noninvazive. Msurarea presiunii intracraniene poate avea valoare prognostic n evaluarea nou-nscutului la termen cu asfixie precum i a prematurului cu hemoragie sever intraventricular i/sau hidrocefalie posthemoragic. (5) Studii recente au demonstrat c o anumit proporie de nounscui la termen cu encefalopatie sever dezvolt creteri ale presiunii intracraniene cu manifestri clinice, de obicei maxime ntre 24-72 ore de via. Creterea presiunii intracraniene n acest context este invariabil asociat cu rezultate slabe, sechele neurologice severe sau deces. Tomografia computerizat i studii de neuropatologie au demonstrat c, creterea presiunii intracraniene pare a fi o consecin a unei necroze cerebrale ntinse. Creterea presiunii intracraniene nu este o caracteristic a injuriei cerebrale hipoxico - ischemice acute la nou-nscutul prematur dect dac se asociaz hemoragie sever intraventricular, deseori cu ventriculomegalie.(20,21,22,23)

157

Diagnostic neuropatologic i corelaii clinice Leziunile neuropatologice ale EHIP-ului sunt complexe, multiple, adeseori difuze i intricate. Totui, sistematiznd Volpe (...), definete urmtoarele variante lezionare(15): - Necroz neuronal selectiv - Leziunea cerebral parasagital - Starea marmorat a ganglionilor bazali i talamusului - Leucomalacia periventricular (LPV) - Necroza cerebral focal i multifocal.

Necroza neuronal selectiv Necroza cortical la nou-nscutul la termen apare difuz, dar cu tendina de a predomina n zonele profunde i n ariile "apoase" dintre teritoriile acoperite de vasele cerebrale majore. Deseori, sunt implicate i alte teritorii ale cortexului cerebral (zona Sammer din hipocampus), cortexului cerebelos (celulele Purkinje) i talamus. Modificrile histologice se observ ntre 24-36 ore de la insulta hipoxico - ischemic. Se produc pierderi neuronale i astrocitare. Uurina cu care aceste modificri histologice pot fi recunoscute, este guvernat de vrsta gestaional i durata supravieuirii. Astfel, injuria cortical poate fi dificil de recunoscut la prematur. n mod similar, asfixia prelungit cu ventilaie mecanic asistat poate produce autoliza cerebral extensiv i face imposibil determinarea extinderii iniiale a necrozei cerebrale. (9,13,15,18) Corelaii clinice Necroza neuronal selectiv subliniaz deprimarea nivelului de contien observat n perioada neonatal prin implicarea emisferelor cerebrale i a sistemului reticulat activator. Afectarea cortical sau a structurii diencefalice se manifest clinic prin convulsii. Mai apare disfuncia nervilor cranieni cu funcie oculomotorie anormal (nervii cranieni III, IV, VI) i tulburri de supt i deglutiie (nervii cranieni V, VII, IX i XII).(14,15,18)

158

Sechelele pe termen lung includ afectarea intelectului, convulsii i deficit motor. Afectarea intelectului apare consecutiv lezrii cortexului cerebral, n timp ce deficitul motor ("paralizie cerebral") apare n disfuncia mai multor arii: cortex motor, cerebel. Dificultile de supt, masticaie i deglutiie indic paralizie bulbar sau pseudobulbar. n prezent, nu exist nici o metod care s evidenieze n ntregime necroza neuronal n perioada neonatal. Totui, unele din tehnicile descrise, CT i n limite largi ultrasonografia, permit evaluarea necrozei neuronale selective la nou-nscut la termen.

Leziunea cerebral parasagital Aceast leziune include cortexul cerebral i substana alb subcortical din aria parasagital a creierului. Aceast injurie este n mod obinuit bilateral i simetric, cuprinznd zona "apoas" dintre arterele cerebrale anterioar, mijlocie i posterioar, n poriunea lor distal de irigaie. Scderea perfuziei cerebrale secundar hipotensiunii sistemice este mai pronuna la grania acestor zone de acoperire arterial. Afectarea autoreglrii cerebro-vasculare secundar asfixiei la copil, subliniaz susceptibilitatea circulaiei cerebrale la hipotensiunea sistemic, mai ales n zonele "apoase".(13,14,15,18) Corelaii clinice La nou-nscut, manifestrile neurologice care se coreleaz cu aceast leziune includ slbiciune proximal i hipotonie a membrelor (membrele superioare sunt mai mult afectate dect cele inferioare). Manifestrile pe termen lung ale aceste leziuni sunt necunoscute. Totui, acest tip de leziune poate fi susinut la copilul mai mare care dezvolt tetraparez spastic cu implicare disproporionat a extremitilor superioare proximal, survenind asfixiei perinatale. Poate apare deficit intelectual. Aceast leziune poate fi evideniat prin scanare cu techneiu sau CT. (23)

Starea marmorat a ganglionilor bazali i talamusului

159

La nou-nscutul la termen cu aceast varietate de injurie cerebral hipoxico - ischemic apar necroze neuronale, gliale i hipermielinizare ce predomin n ganglionii bazali i talamus. Termenul folosit pentru a denumi aceast varietate de injurie cerebral se refer la aspectul marmorat al ganglionilor bazali rezultat din hipermielinizare, aspect ce devine evident la 1 an dup insulta hipoxic. (15,18,23) Corelaii clinice Manifestrile neurologice ale aspectului marmorat n perioada neonatal nu sunt cunoscute. Totui, prin scanarea radionuclear este posibil recunoaterea leziunilor. Se prezint sub forma unei reineri importante a elementului radioactiv n regiunea ganglionar bazal. Shewman i colaboratorii, folosind CT ntre sptmnile 1-2 dup insulta hipoxic, observ intensificarea atenuat a ganglionilor bazali i talamusului iar prin injectare de substan de contrast se intensific aceste zone. La autopsia unui pacient s-a evideniat o reea de neovascularizaie dens corespunztor tulburrilor pe CT i care nlocuiete aproape complet parenchimul normal. S-a tras concluzia, c modificrile reflect proliferarea capilar marcat ca rspuns la insulta hipoxic. Corelaiile neurologice pe termen lung ale acestei stri implic coreoatetoza, distonie i tremor . Afectarea intelectual este mai puin sever i implic injuria la nivel talamic.

Leucomalacia periventricular Leucomalacia periventricular (LPV) este o leziune ischemic a substanei albe periventriculare observat mai ales la prematur. Infarctarea se produce predominant n substana alb din zona profund cerebral adiacent trigonului i unghiurilor ventriculului lateral, aceast zon avnd acoperire arterial major n creierul prematurului. Acest conflict la nivelul cortexului cerebral este datorat probabil anastomozelor interarteriale meningeale ale vaselor mari cerebrale, nc prezente n creierul prematurului. Shuman i Selednik au demonstrat c LPV se asociaz cu greutate mic la natere i supravieuirea postnatal de cel puin 6 zile dup insulta

160

hipoxic semnificativ. Endotoxina a fost incriminat n producerea LPV. La 50% din autopsiile copiilor cu leucoencefalopatie teleencefalic perinatal a fost evideniat bacteriemia mai ales cu germeni Gram negativi. Studii experimentale demonstreaz c administrarea de endotoxin la nou-nscut produce injurie a substanei albe similar cu cea observat la copil, probabil prin producerea hipotensiunii sistemice. La autopsie, LPV se prezint ca zone palide de necroz de coagulare n substana alb periventricular. Aceste zone se pot extinde de la peretele ventricular spre cortex. Modificrile neuropatologice cronice se ntind de la atrofia median a substanei albe periventriculare cu dilatarea ventricular pn la leziuni chistice largi asociate cu ventriculomegalie marcat. n aproximativ 25% din cazuri, s-a dovedit apariia hemoragiei secundare n ariile cu leucomalacie periventricular. n perioada neonatal, pentru diagnostic, se folosete ultrasonografia. CT i RMN sunt utile pentru diagnostic n perioada copilriei. Ocazional CT efectuat la nou-nscut la termen poate evidenia aspectele specifice LPV. n multe asemenea situaii manifestri clinice secundare injuriei cerebrale, convulsii i afectarea

intelectului sugereaz c lezarea substanei albe reprezint de fapt doar o parte dintr-o injuria cerebral mult mai difuz. n alte situaii, injuria cerebral hipoxic afectnd predominant substana alb reflect varietatea dezvoltrii vasculare cerebrale. (3,13,14,17,19) Corelaii clinice Corelarea neurologic a LPV n perioada neonatal nu este n mod clar definit. S-a observat la mai muli copii prematuri cu hipotonie a membrelor inferioare la care prin ultrasonografie s-a pus n eviden lezarea substanei albe periventriculare. Principala manifestare pe termen lung corelat cu LPV, este diplegia spastic cu afectare relativ a intelectului; aceasta reflect necroza periventricular implicnd n mod principal fibrele motorii descendente ctre membrele inferioare.(3,19)

161

Necroza cerebral focal i multifocal Se presupune c ariile focale (sau multifocale) de necroz cerebral, rezult din ocluzia arterial sau venoas. Barnada i col., revznd autopsiile a 592 de nou-nscui au demonstrat existena a 44 de cazuri de infarcte cerebrale focale: 75% arteriale, restul de origine venoas. Artera cerebral mijlocie a fost cel mai des implicat. Nounscutul la termen este mai frecvent afectat i prezint infarcte mai largi, pe cnd prematurul prezint infarcte mici i multiple. Leziunea chistic este leziunea neuropatologic cronic ; chistul poate comunica cu ventriculii laterali sau se poate asocia cu ventriculomegalie. Fenomenul trombembolic este considerat cea mai comun cauz de ischemie cerebral focal la nou-nscut. Cauzele recunoscute de trombembolism includ: CID, infarcte placentare, afectarea vascular fetal i cateterizarea sau puncia vascular. n ultimul timp, abuzul matern de cocain n perioada sarcinii a fost identificat drept cauz de infarct cerebral. Mai rar, se incrimineaz dezvoltarea vascular anormal. Interesant este c leziunile ischemice focale pot apare ocazional dup diminuarea generalizat a perfuziei cerebrale. n studiul lui O'Brien i col., pe 85 nou-nscui la termen cu asfixie, doar n 8 cazuri s-a observat infarctarea arterei cerebrale mijlocii.

Corelaii clinice n perioada neonatal, leziunile focale pot cauza hemiparez sau convulsii focale. Uneori, aceste leziuni pot fi asimptomatice. Rezultatele neurologice pe termen lung, reflect n mod clar localizarea i extinderea distruciei cerebrale. Astfel, leziunile unilaterale produc hemiparez, iar, generaliznd, leziunile multifocale pot cauza tetraparez. Examinarea pacienilor cu "hemiplegie congenital" folosind CT, demonstreaz leziuni focale necavitare n 50% din cazuri. Dac se produc comunicri ale cavitilor chistice cu ventriculii (porencefalie) atunci, lrgirea progresiv a chistului porencefalic se poate produce fr lrgirea simultan a sistemului ventricular. n acest caz este necesar drenajul chirurgical. Dac este implicat i cortexul cerebral, atunci intelectul sufer i pot apare convulsii.
(3,13,19,20,24)

162

Diagnostic paraclinic Msurarea presiunii intracraniene Examenul Fundului de Ochi Msurarea fluxului sanguin cerebral i a velocitii fluxului. Investigaii electrofiziologice; electroencefalografie; rspunsuri vizuale evocate. Investigaii radiologice: tomografie computerizat, ultrasonografie cranian, rezonan magnetic nuclear, tomografia cu emisie de pozitroni, scanarea radio nuclear. Tulburri biochimice: creatinkinaza-BB, hipoxantine.

163

Msurarea debitului sanguin cerebral La nou-nscut chiar asfixia uoar poate duce la afectarea autoreglrii cerebrovasculare, ceea ce indic o legtur a "presiunii pasive" ntre debitul sanguin cerebral i presiunea sistemic a sngelui. n acest context, ischemia miocardic poate fi asociat cu hipotensiune arterial sistemic, care, pe de alt parte poate rezulta din scderea perfuziei cerebrale. Cteva tehnici au fost utilizate n estimarea debitului sanguin cerebral la nou-nscut, inclusiv tehnica de clearence cu Xenon i pletismografia venoas jugular, tehnica Doppler sau , mai recent, spectroscopia infraroie. Diferite studii au ajuns la concluzia c valorile anormale ale indicelui de rezisten din artera cerebral anterioar implic existena EHIP la nou-nscui. Prognosticul este nefavorabil cnd apare fluxul sanguin neregulat, turbionar. Date recente ce au folosit tehnica cu ultrasunete Doppler, sugereaz c, velocitatea debitului sanguin cerebral, msurat la nounscutul la termen cu asfixie se coreleaz strns cu decesul sau injuria cerebral sever n caz de supravieuire. Ea poate indica lipsa de reactivitate a arteriolelor cerebrale i injuria cerebral ireversibil. Spectroscopia cu raze infraroii poate fi folosit la patul bolnavului pentru a msura concentraia intracranian de oxihemoglobin, dezoxihemoglobin i citocrom oxidat aa3. Ea d informaii despre transportul cerebral de oxigen, volumul sanguin cerebral i utilizarea oxigenului la nivelul altor esuturi. n prezent, experiena clinic cu aceste tehnici este limitat. (13)

Examenul fundului de ochi (FO)

164

arat modificri: - forma uoar: FO normal sau rar vene uor dilatate; - forma medie: FO - dilatare venoas, - puine hemoragii; - forma sever: FO - dilataii pronunate ale vaselor; - hemoragii; - atrofie ocular n evoluie:

Electroencefalografia (EEG) Se face cnd pacientul este adormit natural sau medical. Pentru a determina faza de somn, se folosete monitorizarea biologic (electrooculografie, electromiografie, ECG). La copiii maturi sntoi i la prematurii relativ sntoi, EEG arat o curb alternativ care mai trziu, pn la aproximativ o lun de via (pn la dou luni n cazul prematurilor) este nlocuit cu undele delta i teta. n timpul lunii a 2-a de via apare aa numitul somn axial (oscilaii periodice). n lunile 5-6, n timpul somnului apar oscilaii ritmice generalizate cu frecvene de 3-4 Hz. Frecvena lor crete cu vrsta. EEG la prematuri cu patologie perinatal a SNC, arat modificri uoare, moderate sau severe la 98% din cazuri. Modificri uoare la prematuri: tipuri alternative ale undelor la 2 luni la prematurii de gradul 1 i 2; la 3 luni la prematurii de gradul 3 i 4, activitate epileptic paroxistic bilateral, asimetrie local n zonele centrale i frontale, asimetrie interemisferic (amplitudine sczut a potenialelor, sincronizare patologic a ritmurilor corticale, activitate epileptic ntr-un singur focar), modificri focale (scderea focal a ritmurilor corticale, activitate ncetinit a undelor cerebrale, ritmuri beta difuze n stadiile 3-4, somn greu, adnc). Modificri severe: unde cu amplitudine joas ( >50V), sincronizarea patologic a ritmurilor corticale, activitate epileptic polifocal, absena ritmului de adormire la 6 luni. Modificri uoare pe EEG semnific un prognostic bun, modificrile moderate i severe un prognostic nefavorabil. Modificrile

165

severe observate la EEG anun descoperirea unei patologii cerebrale de cauz anatomic n prima lun de via. EEG este deosebit de folositor n diagnosticul sindromului convulsiv i screeningul grupei de risc pentru sindromul convulsiv. Modificrile paroxistice observate pe EEG pot fi un semn secundar al sindromului convulsiv. Convulsiile repetate, cauzeaz o cretere a activitii paroxistice.(5,10,12,22) Electroencefalografia (EEG) este util n caz de asfixie la nounscutul la termen, n evaluarea severitii i prognosticului encefalopatiei hipoxico - ischemice. nregistrri seriate sau monitorizarea continu EEG pot permite recunoaterea acceselor electrice la copiii care au fost imobilizai pentru a facilita ventilaia mecanic. n cazul insultei hipoxico ischemice semnificative la nou-nscutul la termen, EEG prezint un traseu inconstant cu suprimarea conducerii, intercalat cu izbucniri paroxistice de voltaj nalt ascuit i unde lente. n urmtoarele trei zile, periodicitatea poate fi mai pronuna i se poate deteriora spre o linie izoelectric. Datorit gravelor implicaii ale alternanei explozie - supresie, trebuie fcut diferenierea acestora de "traseul alternant" normal din timpul somnului linitit al nou-nscutului la termen. n mod similar, traseul EEG normal al prematurului este deseori discontinuu i trebuie interpretat cu grij pentru a nu fi asimilat ca traseu cu alternan explozie - supresie. Normalizarea rapid a modificrilor EEG este asociat cu un prognostic bun. La polul opus, trasee cu voltaj sczut, alternana explozie - supresie sau inactivitate electric sugereaz rezultate nesatisfctoare, risc de sechelaritate sau deces n perioada urmtoare. (5,6,16,17) Traseu delta beta polimorf microvoltat, hipovoltat temporo parietal - drept i cu descrcri sincrone de complex vrf und.

166

Ultrasonografia cranian (Ecografia transfontanelar = ETF) Att n cazul nou-nscutului la termen ct i a prematurului, injuria cerebral hipoxico - ischemic acut, apare la ultrasonografie ca o cretere a ecogenitii. Deoarece injuria hemoragic se prezint similar, uneori este dificil diferenierea ntre cele dou tipuri de leziuni folosind doar aceast metod. Cum s-a menionat anterior, ultrasonografia a devenit tehnica de prim alegere n diagnosticul hemoragiei intraventriculare i leucomalaciei periventriculare severe la nou-nscutul prematur. Ultrasonografia seriat efectuat dup insulta hipoxico - ischemic a prematurului, evideniaz o secven caracteristic de anomalii cu valoare diagnostic pentru leucomalacia periventricular, i anume creterea ecogenitii regiunilor periventriculare n timpul primei zile de via cu transformare chistic, zone ecogene dup 3 - 4 sptmni de via. Hemoragiile secundare n zonele ischemiate pot fi cauz de ecogeniti persistente. Ultrasonografia, efectuat mai trziu, poate evidenia colapsul regiunilor chistice periventriculare cu ventriculomegalie asociat.

167

La nou-nscutul la termen, pentru evaluarea injuriei cerebrale hipoxico - ischemice, ultrasonografia prin imposibilitatea de a localiza cu precizie leziunile anatomice, are valoare mai limitat dect CT. n acest context, creterea generalizat a ecogenitii n orele i zilele ulterioare insultei poate nsemna injurie cerebral hipoxico - ischemic difuz, pe cnd, zonele localizate cu ecogenitate crescut indic infarctare cerebral focal. Rezultatele indic faptul c ultrasonografia este eficient n detectarea modificrilor parenchimatoase, la pacienii cu EHIP, aceste modificri fiind un semn mai exact dect msurarea dimensiunilor ventriculare, i, c depistarea ultrasonografic a leziunilor parenchimatoase sunt predictibile pentru aprecierea dezvoltrii motorii anormale. (3,13,14,19)

Ilustrm n continuare cteva imagini de EHIP dup criterii anatomo patologice i clinico evolutive.

Figura 1. Seciune coronar medie, aspect normal.

168

Figura 2.Encefalopatie Hipoxico Ischemic Perinatal Form Medie Seciune coronar medie. Hiperecogeniti extinse n regiunea temporo parietal bilateral, dar mai extins la nivelul parenchimului cerebral al hemisferei drepte.

169

Figura 3. Seciune coronar medie. Leziuni ischemice difuze.

Figura 4. Necroz hemoragic a ganglionilor bazali i talamusului. Seciune coronar medie. Hiperecogenitate n zona talamo caudal.

170

Figura 5. Necroz hemoragic a ganglionilor bazali i talamusului. Seciune parasagital stng. Leziuni ischemice n ganglionii bazali. Ventriculomegalie.

171

Figura 6. Seciune parasagital dreapt. Formaiuni chistice extinse fronto parietal.

172

Figura 7.Seciune coronar medie. Leziuni chistice n substana alb. LPV n evoluie.

Figura 8. Seciune coronar medie. LPV subcortical. Leziuni chistice multifocale.

173

Figura 9. Seciune coronar parietal LPV cu multiple hemoragii capilare. supraventriculare.

Hiperecogeniti

triunghiulare

174

Figura 10. Seciune coronar anterioar. Atrofie cerebral rezultat n urma evoluiei severe a LPV.

175

Figura 11. Multiple hemoragii cerebrale

Figura 12. Examen microscopic (Ob. 10x, coloraie HE) multiple focare de hemoragie capilar

176

Rspunsuri evocate Studii preliminare sugereaz c rspunsurile evocate sunt valoroase n aprecierea injuriei cerebrale hipoxico - ischemice la nounscut. Astfel, rspunsurile evocate auditive cu origine cerebral, sunt importante n contextul studiilor neuropatologice. Mai multe studii au demonstrat o corelaie strns ntre rspunsurile auditive evocate anormale i performanele neurologice consecutive asfixiei la natere. n injuria cerebral hipoxico - ischemic i n mod particular n leucomalacia periventricular, una din trsturile caracteristice este injuria pe cile vizuale. n plus, exist dovezi c injuria ischemic a mduvei spinrii, mai ales a celulelor coarnelor anterioare, poate apare n asociere cu encefalopatia hipoxico - ischemic. Astfel, ambele rspunsuri vizuale evocate i rspunsuri somato-senzitive evocate au valoare n evaluarea extinderii injuriei hipoxico - ischemice perinatale. n momentul de fa,

177

dificultile tehnice ale acestor metode limiteaz utilizarea lor de rutin la nou-nscutul cu asfixie. (6,14,16)

Scanarea radionuclear n scanarea cerebral cu techneiu, imaginile se obin cu o ntrziere de 2 - 4 ore de la injectare i reflect injuria tisular cu afectarea barierei hemato - encefalice; ea este anormal la 50 % din nounscuii cu asfixie. Aceast metod are capacitatea de a identifica mai multe trsturi ale injuriei cerebrale hipoxico - ischemice, incluznd necroza cortical difuz, injuria parasagital, infarctul focal i leucomalacia periventricular. Totui, aceast metod a fost nlocuit cu alte tehnici vizuale cum ar fi: ultrasonografia cranian, TC i RMN. Mai recent, s-au descoperit ageni noi de scanare radionuclear, ageni ce au capacitatea de a traversa n ntregime bariera hematoencefalic. Studii preliminare cu aceste metode denumite TC cu emisie de proton unic, sugereaz valoarea diagnostic a leziunilor parasagital, cortical, periventricular i Sylvian. (13,20)

Spectroscopia MR La nou nscutul uman a confirmat starea energetic precar prelungit dup insulta hipoxico ischemic constatat experimental la animale, care contribuie la constituirea leziunilor cerebrale finale. La reducerea fluxului sanguin i hipoperfuzia cerebral ntrziat din timpul sau consecutiv leziunilor cerebrale, spectroscopia aproape de infrarou a adus dovezi suplimentare prin constatarea unui volum sanguin cerebral sczut i a unei oxigenri sczute a Hb i citocrom oxidazei cu intensitate maxim ntre 12 24 ore de la naterea i resuscitarea nou nscuilor cu asfixie. (20)

Tansiluminarea Cranian

178

Este necesar a fi efectuat de la creterea moderat a ecopulsaiilor n form uoar, la dilataia ventricular n formele moderate i severe. Transiluminarea n stadiile precoce ale sindromului hipertensivhidrocefalic arat o lrgire difuz a punctului luminos cu 4-6 cm. Zonele iluminate sunt de obicei situate asimetric. Modificrile hipoxice sunt caracterizate de o descretere a iluminrii la locul hemoragiei cu transformarea ulterioar ntr-o zon de iluminare local difuz.

Tomografia computerizat La nou-nscuii la termen n perioada neonatal, dar i mai trziu n copilrie, Computer-tomografia (CT) are importan major n aprecierea injuriei cerebrale hipoxico - ischemice. Exist o bun corelaie ntre gradul atenurii degradrii esutului cerebral demonstrat prin CT n timpul perioadei de nou-nscut i performanele neurologice la 18 luni de via. Perioada optim de efectuare a CT pentru descrierea atenurii i degradrii parenchimului cerebral, este ntre zilele 2-4 de la insulta iniial hipoxico ischemic. Studii necroptice indic faptul c, atenuarea degradrii tisulare corespunde unei hipertrofii cerebrale reversibile asociat cu necroz. La examenul CT, hipodensitatea (atenuare sczut) reprezint infarct tisular sau edem, n timp ce hiperdensitea (atenuarea crescut) reprezint hemoragie, n special infarct hemoragic. n timpul perioadei de nou-nscut, CT face posibil identificarea unor trsturi specifice ale injuriei cerebrale hipoxico - ischemice. La nou nscutul la termen, astfel de zone hiperdense sunt localizate n cortex i substana alb subcortical i sunt rezultatul venostazei i trombozei. Tromboza sinusului venos apare frecvent la nou nscutul la termen cu asfixie grav intrapartum. Au mai fost descrise: afectare selectiv talamic, infarctare focal, injurie parasagital precum i necroz neuronal difuz. Aceast metod, utilizat n perioada copilriei poate demonstra atrofie cerebral sau local sau encefalomalacie polichistic. La nou-nscutul prematur, hemoragia periventricular a matricei germinale se poate identifica n ntregime prin CT. Cu toate acestea, ultrasonografia cranian a devenit tehnica de prim alegere n diagnosticul acestor leziuni. Cantitatea important de ap coninut de creierul prematurului mpiedic identificarea cu acuratee a injuriei hipoxico -

179

ischemice parenchimatoase prin CT n perioada neonatal. Pe de alt parte, CT este n mod evident util n diagnosticul leucomalaciei periventriculare n perioada copilriei, aceasta fiind principala caracteristic a injuriei cerebrale hipoxico - ischemice prezent la nou-nscutul prematur. Modificrile caracteristice pe CT efectuat dup primele 6 luni de via sugestive pentru leucomalacie periventricular includ: ventriculomegalie cu contur neregulat al trigonului i ventriculilor laterali, aceasta este profund i proeminent, avnd legtur direct cu pereii ventriculari fr a se interpune substana alb, i reducerea substanei albe periventriculare mai ales n regiunea trigonului cerebral i a ventriculilor laterali. Corelaia dintre ultrasonografie i CT dovedete c EHIP nonhemoragic, ultrasonografic produce o hiperecogenitate local sau global n prima sptmn dup evenimentul hipoxic, n timp ce CT arat o hipodensitate patologic n aceeai zon. Sonografia cerebral este o metod la ndemn i nevtmtoare pentru diagnosticul dificil al EHI. n cazul leucomalaciei periventriculare, CT nu d informaii n plus astfel nct se poate renuna la examenul CT. EHIP la nou-nscuii la termen i prematuri se poate monitoriza prin CT pentru evaluarea leziunii cerebrale.(11,13)

Rezonana magnetic nuclear Rezonana magnetic nuclear (RMN) a avut aplicaie clinic limitat n studiul injuriei cerebrale hipoxico - ischemice perinatale. Totui, informaii preliminare sugereaz rolul RMN n diagnosticul leucomalaciei periventriculare. Astfel, RMN, efectuat la mai muli copii cu leucomalacie periventricular confirmat prin ultrasonografie, prezint scderea semnalului n substana alb periventricular pe imaginile T1. Astfel se evideniaz ntrzierea mielinizrii i conturul neregulat al ventriculilor laterali. Informaii obinute prin CT la copii mai mari nscui prematuri, cu plegie spastic i cu evidenierea afectrii substanei albe, ne arat scderea cantitii substanei albe periventriculare i fisuri sylviene proeminente pe imaginile T1. Aceste tulburri sunt similare cu cele

180

obinute prin CT la copiii cu leucomalacie periventricular. Imaginile T2 demonstreaz implicarea extensiv a

substanei albe (aceasta poate fi prevzut pe CT sau imaginile T1).(13,20,21) Leziunea hipoxico - ischemic a creierului este o cauz important a morii perinatale i pare a fi o cauz comun a dereglrilor developmentale la nou-nscuii care supravieuiesc terapiei intensive. Au fost testate dou metode pentru definirea diagnosticului EHIP: a) magnetic rezonance spectroscopy - spectroscopia prin rezonan magnetic (SRM); b) near infrared spectroscopy spectroscopia n infrarou (SI). SRM este folosit pentru msurarea n esutul cerebral a concentraiilor de metabolii ai fosforului care sunt dependente de sinteza prin procese de fosforilare oxidativ. pH-ul intracelular poate fi msurat de asemenea. n laborator au fost testate pe animale efectele acute ale hipoxiei i beneficiile aduse de tratamentul comun: perfuzie cu bicarbonat de sodiu i glucoz. Dup resuscitarea unui nou-nscut cu asfixie sever intrapartum, s-a observat o perioad de laten nainte ca prbuirea energetic s fie detectat. Extinderea leziunilor detectate prin SRM are implicaii prognostice: evidenierea unei insuficiene energetice n prima zi de via a fost asociat frecvent cu moarte precoce sau cu deficite severe neurodevelopmentale. RMN permite msurarea neurotransmitorilor spectroscopici i a concentraiilor cerebrale de metabolii. RMN poate evidenia leziunile cerebrale la nou-nscuii cu EHIP n primele 10 zile de via i debutul precoce al unor leziuni cerebrale severe.

181

A. RMN axial: - hiperdensitate patologic la nivelul talamusului lateral, nucleilor lentiformi; - hipodensitate patologic a limbului posterior al capsulei interne, pus n eviden de hiperdensitatea structurilor subiacente; B. RMN axial: - hipodensitate patologic la nivelul mezencefalului;

Tomografia cu emisie de pozitroni Tomografia cu emisie de pozitroni, larg utilizat ca tehnic de cercetare, este util n evidenierea att a severitii ct i a localizrii injuriei cerebrale hipoxico - ischemice att la nou-nscutul la termen ct i la prematur. Tomografia prin emisie de pozitroni la nou nscutul cu asfixie, evideniaz diminuarea fluxului sanguin n regiunea parasagital a ambelor emisfere cerebrale. Aceast regiune este cunoscut ca fiind vulnerabil la hipoxie - ischemie. Ea corespunde zonei de grani ntre teritoriile vascularizate de arterele cerebrale : anterioar, medie i posterioar. Diminuarea fluxului sanguin cerebral pare superpozabil cu hipoperfuzia tardiv din perioada de refacere dup asfixia indus experimental la animale.

182

Tot cu ajutorul tomografiei prin emisie de pozitroni, utilizndu-se pentru emisia de pozitroni izotopul 18fluoro-2-deoxiglucoza, s-a constatat scderea consumului de glucoz n regiunile cu leziuni cerebrale dup hipoxie - ischemie unde metabolismul oxidativ este sczut, regiuni marcate de scanarea CT ca hipodense. (13)

Examinri biochimice n atenia neonatologului trebuie s fie faptul c asfixia afecteaz i alte organe (ficat, cord, plmn, rinichi) n afara creierului. Acest fapt impune efectuarea examinrilor de rutin din snge (elemente figurate, electrolii, glicemie, calcemie, azotemie, enzime, culturi), LCR i urin, alturi de ecografie, CT, MRI i EEG. n ultimii ani s-a studiat metabolii i enzime ca markeri poteniali ai prezenei i severitii unui insult asfixic asupra creierului i esuturilor sistemice. Cei mai studiai markeri au fost lactatul, raportul lactat/piruvat, xantina i hipoxantina. Lactatul este produsul final al glicolizei anaerobe, iar xantina i hipoxantina produii de catabolism ai compuilor macroergici (ATP, ADP, AMP) care sunt consumai n timpul insultei hipoxic ischemice. Lactatul i raportul lactat/piruvat s-au gsit n concentraii de 4 ori mai mari n LCR la copii asfixiai dect n LCR-ul copiilor indemni n prima zi dup asfixie. innd cont c lactatul difuzeaz din snge n LCR se poate spune c acest metabolit marcheaz mai mult prezena i severitatea asfixiei sistemice dect a esutului cerebral. Modificri biochimice variate cum ar fi hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia i hiperamoniemia se pot asocia cu injuria cerebral hipoxico - ischemic i contribuie la apariia manifestrilor clinice. Creatinkinaza BB, hipoxantinele, vasopresina i eritropoetina pot servi ca markeri sanguini pentru cuantificarea hipoxiei ischemice cerebrale.
(22)

183

Evoluie i Prognostic Evoluia i prognosticul EHIP-ului, depinde de urmtorii factori: 1. stadiul (severitatea ) i durata hipoxiei antenatale 2. prezena asfixiei intranatale 3. maturitatea cerebral n timpul travaliului 4. semne de prematuritate la NN 5. caracteristici funcionale ale deficitului imunologic i homeostatic la NN 6. comorbiditi somatice n primul an de via. Combinarea acestor factori, pot determina diferite tipuri n evoluie i pronostic.(8) Se apreciaz c: - perioada acut a EHIP-ului, dureaz n prima lun de via, dup care urmeaz - perioada de reabilitare ce ine ntre 1 lun 1 an de via pentru nou nscuii la termen, i 1 lun de via pn la 2 ani n cazul prematurilor. n funcie de gradul severitii EHIP-ului evoluia poate fi:

184

uoar spre vindecare moderat spre vindecare sau sechele sever sechele sau deces Cele perioad sunt: mai frecvente Sindroame ce por fi ntlnite n aceast sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul excitator neuro-reflex, hipertensiv-hidrocefalic, disfunciei viscero vegetative, convulsiv, disfunciei motorie, deficitului dezvoltrii psiho-motorii.

Sindromul de hiperexcitabilitate neuro-reflex Evoluia poate progresa n dou moduri: - revenire complet cu rezoluia sindromului de hiperexcitaie neuro-reflex pn la 1 an; - disfuncii cerebrale minime i sindromul asteno-neurotic care se dezvolt peste 1 an. Independent de vrst, n special dac pacientul are boli somatice frecvente, se poate dezvolta sindromul convulsiv. (8,23) Sindromul hipertensiv-hidrocefalic Are cteva variante de progresie: - sindromul de hipertensiune-hidrocefalie cu progresie favorabil, dispariia HTA i reducerea hidrocefaliei ;

185

- progresie nefavorabil, cnd sindromul hipertensiv-hidrocefalic este parte a defectului cerebral organic. ETF i EEG demonstreaz progresia HTA; Are urmtoarele ci de dezvoltare: - dispariia rapid a semnelor de hipertensiune intracranian, normalizarea creterii craniene i disfuncii cerebrale minime; - deteriorarea cnd sindromul hipertensiv-hidrocefalic este parte organic a defectului cerebral. ETF i EEG demonstreaz progresia susinut a HTA. Poate avea urmtoarele consecine: 1. dispariia rapid a semnelor de HIC care conduce la transformarea minim a creierului n lunile 5-6 de via; 2. dispariia semnelor de HIC care au condus la apariia sindromului hidrocefalic compensat pn la sfritul primului an de via; 3. progresia HIC, separarea suturilor craniene, hidrocefalie. Toate simptomele de mai sus sunt frecvent asociate cu nite crize convulsive uoare. (8,24)

Sindromul de disfuncie viscerovegetativ De obicei, acest sindrom se dezvolt la 1-1,5 luni post injurie mpreun cu creterea excitabilitii neuro-reflexe i a sindromului hipertensiv-hidrocefalic. Clinic se manifest prin hipotrofie persistent, respiraie neregulat i apnee, modificri de culoare a tegumentelor, acrocianoz, crize paroxistice de tahipnee i bradipnee, anomalii de termoreglare, disfuncie gastro-intestinal. Hipotrofia cerebral poate fi cel mai (8,23,24) persistent semn.

186

Sindromul convulsiv Se poate dezvolta la orice vrst (n urma unor convulsii postpartale sau a unor infecii somatice). Nou-nscuii i copiii cu acest sindrom au un facies mbtrnit datorit micrilor faciale exagerate din timpul crizelor convulsive paroxistice. La nou-nscui (n special la prematuri) i copii, sindromul convulsiv are multe forme clinice: atacuri convulsive generalizate tonicoclonice, clonice, tonice, focale, vegetative, polimorfe, absene simple i complexe. Cele mai comune sunt convulsiile polimorfe. Cel mai dificil de diagnosticat sunt atacurile nonconvulsive. Convulsiile stimuleaz reflexele congenitale motorii. Creterea frecvenei atacurilor, accentuarea simptomatologiei polimorfe, rezistena la tratamentul anticonvulsivant, trebuie s ridice suspiciunea formrii unei patologii organice a SNC i indic un prognostic nefavorabil.(8,20,24)

Sindromul de disfuncie motorie Se dezvolt din primele sptmni de via. Se poate manifesta prin hipotonie sau hipertonie muscular. Hipotonia muscular cauzeaz o descretere a activitii motorii spontane, inhibarea ROT i a reflexelor arhaice. Progresia hipertoniei musculare la copiii mari, lateralizarea simptomelor trebuie s ridice suspiciunea dezvoltrii unei paralizii cerebrale. (8,13,14)

Sindromul deficitului de dezvoltare psihomotorie Devine evident din luna 1-2-a de persisten a reflexelor arhaice. Reflexele tonice simetrice i asimetrice ale gtului i deficitul n dezvoltarea reflexului vestibulo-cohlear are valoare diagnostic. Dac

187

ntrzierea psihologic este mai pronunat dect componenta motorie, copiii n vrst de o lun au probleme oculare de fixare a obiectelor, nu reacioneaz la vocea mamei i nu sunt ateni la sunete. La 2-3 luni, aceti copii nu interacioneaz corespunztor cu persoanele din jur, plng inexpresiv, nu vocalizeaz, nu ntorc capul n direcia stimulului auditiv i este dificil s i determini s zmbeasc. La 6 luni, au un interes sczut fa de jucrii i de mediul nconjurtor, nu sunt activi n preajma mamei, nu au o atenie activ i manipuleaz ncet obiectele. Funcia motorie ncepe s se compenseze dup luna a 6-7-a i se normalizeaz la aproximativ 1 an. O ntrziere a dezvoltrii psihice mai lung, semnific un prognostic rezervat. (8,14,24)

Pn la un an de via, la majoritatea copiilor care i-au dezvoltat vorbirea i care pot s mearg, pot s apar consecine ale encefalopatiei perinatale. Recuperarea complet apare la 10-15% din copii. Modificrile anatomice ale SNC sunt diagnosticate cu mare siguran. Cele mai dificile probleme diagnostice sunt condiiile de grani (sindrom hidrocefalic compensat, convulsii febrile, sindrom neurastenic i disfuncii cerebrale minime).(8)

Prognosticul pe termen lung, este grefat de instalarea unor sindroame i sechele ca:

Sindromul de disfuncie cerebral Este o consecin frecvent a EHIP. Disfuncia cerebral minim se observ n patologia uoar a SNC. Statusul neuronal: semne difuze focale i locale. Cele mai frecvente sunt pareza uoar a nervului hipoglos mobilitatea limbii este redus (n special ridicarea i rsucirea ei), disartria moderat nu este comun. Fonaia i vorbirea sunt incomplete. Insuficiena

188

piramidal se poate manifesta printr-o varietate de semne: sindrom parial cu distonie muscular, reflexe vii, Babinski prezent peste 1 an, hiperkinezie (lipsa odihnei i tremorul minilor, instabilitate uoar a mersului). Micrile fine sunt cele mai afectate. Modificrile psihologice sunt absente, dar ntrzierea dezvoltrii vorbirii este prezent: copiii nu pot formula fraze pn la 2-3 ani, vocabularul lor este limitat pn la 3-4 ani. Una dintre cele mai frecvente manifestri ale disfunciilor minime este tulburarea motorie. Copiii au un grad sczut de concentrare, micrile fine sunt srace, sunt hiperkinetici, i ies rapid din fire i au explozii de furie. n viitor, aceti copii dezvolt uneori episoade psihotice, cu un comportament psihotic. Condiiile enumerate trebuiesc difereniate de insuficiena intelectual de diferite origini. Diagnosticul clinic poate fi sindrom hiperkinetic al copilului sau sindrom hipermotor. Aceti copii sunt puternic infantili. Infantilismul i faptul c sunt distrai (hiperkinetici) le creeaz probleme la coal, dar n cazul unui tratament bine condus, simptomele pot disprea pn la vrsta mersului la coal. De asemenea, aceti pacieni uneori au discalculie sau dislalii diverse: nu pot pronuna corect consoanele b - p, d - t. Totui nu sunt oligofreni i cu ajutor de specialitate pot studia ntr-o coal normal (obinuit).(8,10,20,24) Sindromul cu disfuncii minime este de obicei consecina unui sindrom de ntrziere a dezvoltrii psihomotorii cu cteva aspecte speciale ale modificrilor psihologice i motorii care se manifest sub forma unor semne neurologice minore ca: distonie muscular motorie, hiperkinezie tranzitorie i disfuncii motorii, dezvoltarea ntrziat a micrilor oculare motorii, tremor ale degetelor, deficit al dezvoltrii n coordonarea limbii, reflexe arhaice persistente i n special cele orale. Asistena activ din timpul perioadei de reabilitare este cea mai important pentru copiii cu disfuncii cerebrale minime respectiv: terapia prin exerciii, dezvoltarea ndemnrii cu atenie special pentru asimetria i distonia motorie. Logopezii se pot ocupa de copii de la 6 luni pn la civa ani, ajutndu-i s dezvolte o respiraie corect, o poziie corect a limbii n timpul suptului, al vorbirii, creterea ndemnrii, silabisirii i frazelor.

189

Sindromul hidrocefalic compensat Se caracterizeaz prin dimensiuni crescute ale craniului n momentul nchiderii fiziologice a suturilor, cu progresia ulterioar a normalizrii dimensiunilor craniului. Fontanela mare se nchide complet pn la 1an i jumtate. Dezvoltarea psihomotorie i vorbirea este normal. Dac aceti pacieni au febr, suspectm o infecie a LCR manifestat prin vom, cefalee, semne meningeale i dezvolt convulsii la o valoare a temperaturii > 39oC. Antecedentele de convulsii febrile indic un pericol de recuren a convulsiilor. Este necesar monitorizarea EEG constant pentru cel puin trei ani, iar profilaxia este necesar cnd apar afeciuni somatice, n cazul vaccinrilor, a interveniilor chirurgicale sau n traumatisme acute craniene. La majoritatea copiilor (80-95%) convulsiile febrile au un prognostic bun, disprnd dup 3 ani. Patogeneza include convulsii uoare i anomalii metabolice n perioada acut a bolii la copiii cu istorie de EHIP.(20,24)

Sindromul neurastenic Este o consecin frecvent a hiperexcitabilitii i a sindromului de disfuncie vegetativ. Se caracterizeaz printr-o constelaie de anomalii neurosomatice: rash cutanat al obrajilor la 50-60% din copii, vomismente (accentuate n stri febrile, emoii negative, alimentaie forat), insomnie de adormire, plns, iritabilitate i un somn superficial. Uneori copiii au comaruri la vrsta de 1,5-2 ani. Alii dezvolt enurezis n timpul somnului nocturn. Alte semne ce pot apare: transpiraii accentuate, acrocianoz, extremiti reci, dermografism rou-ptat difuz. Dezvoltarea precoce a distoniei vaso-vegetative (tipul hipotensiv) este comun mpreun cu persistena unei temperaturi sczute i a fatigabilitii n timpul perioadei de recuperare post boli infecioase.(8,24)

Cel mai important aspect este prevenirea EHIP-ului. Aceasta necesit recunoaterea factorilor de risc matern, monitorizarea fetal n timpul naterii i intervenia rapid postnatal.

190

Scopul, i implicit obiectivul primordial al insultei hipoxico - ischemice perinatale, l constituie tratamentul neuroprotector viznd asfixia sever la natere, cu referire expres la nou-nscuii cu vrst gestaional sub 32 de sptmni ce prezint risc crescut de suferin cerebral. Prioritatea absolut pentru deceniile viitoare o constituie ameliorarea dezvoltrii neurologice ale nou-nscuilor cu encefalopatie hipoxico ischemic perinatal care supravieuiesc, deziderat spre care tinde medicina modern att prin perfecionarea profilaxiei, ct i prin descoperirea unor noi ageni terapeutici.

Sechele: retard psihomotor i developmental al vorbirii; disfuncie cerebral minim; sindrom hidrocefalic compensat; sindrom neurastenic. modificri organice: a) paralizie cerebral; b) hidrocefalie; c) microcefalie secundar; d) oligofrenie; e) epilepsie.

Encefalopatia Hipoxic Ischemic Perinatal reprezint o patologie ce suscit o mare responsabilitate medical, angrennd munca n echip a unei palete largi de specialiti medicale: obstetrician, neonatolog, pediatru, neuro pediatru infantil, imagist, oftalmolog, medic de laborator, medic de familie, fiziokinetoterapeut, ... i lista poate continua.

Tratamentul hipoxiei perinatale este structurat pe urmtoarele etape: 1. Tratamentul antenatal Const n: - diagnosticul precoce al afectrii intrauterine a ftului, i

191

- msuri de reanimare intrauterin. 2. Reanimarea adecvat la natere n scopul: - diminurii la maxim a consecinelor hipoxiei antenatale, i - prevenirea pe ct posibil a hipoxiei postnatale. 3. Msuri postnatale imediate Tratamentul hipoxiei perinatale se adreseaz consecinelor multisistemice ale acesteia. Tratamentul EHIP cuprinde: - meninerea unei ventilaii adecvate, - unei perfuzii adecvate, - meninerea homeostaziei glucozei, - controlul convulsiilor, - tratamentul edemului cerebral. 4.Tratamente experimentale Prevenirea sau diminuarea consecinelor injuriei de reperfuzie.

1. Tratament antenatal Reanimarea intrauterin este reprezentat de o serie de manevre care au ca obiectiv: vindecarea cauzelor tratabile de hipoxie fetal, restabilirea unei oxigenri fetale adecvate si corectarea acidozei fetale(1). Paii reanimrii intrauterine sunt: creterea fluxului sanguin placentar, relaxarea musculaturii uterine, creterea oxigenrii ftului, excluderea sau tratarea prolabrii de cordon ombilical(2). Creterea fluxului sangvin placentar se poate face pe una din urmtoarele ci:

192

tratarea agresiv a hipoxiei materne prin administrarea de soluii coloide, sau cristaloide n bolus i.v. i terapie vasopresoare. De asemenea, trebuie: oprit o eventual infuzie de anestezic n spaiul peridural, ndeprtarea compresiei aortocave prin schimbarea poziiei gravidei (lateral stnga, apoi lateral dreapta n poziie genu-pectoral), tratamentul vasoconstriciei arterei uterine induse de hipocapnee datorat hiperventilaiei materne prin tratamentul durerii si psihoterapie.

Creterea oxigenrii ftului se face: prin administrarea de oxigen la mam, schimbarea poziiei mamei, amnioinfuzie n cazul compresiei cordonului ombilical sau oligohidramnios. Pe msura ce continu reanimarea intrauterin, este necesar o reconfirmare a asfixiei fetale printr-un alt test dect cel efectuat iniial. De asemenea, echipa obstetrician - neonatolog trebuie s fie pregtit pentru extragerea de urgen a ftului (pe cale vaginal sau operaie cezarian de urgent).

193

2. Reanimarea la natere Reanimarea la natere a unui nou-nscut prezentnd semne de hipoxie asfixie se va face innd cont de algoritmul de reanimare al Academiei Americane de Pediatrie si al American Heart Association.

Astfel, se va ncepe prin executarea pailor iniiali ai reanimrii: nou-nscutul va fi plasat sub o surs de cldur radiant, se va realiza tergerea secreiilor si nou-nscutul va fi stimulat tactil. Se va realiza, de asemenea, poziionarea capului nou-nscutului n poziie de adulmecare (sniffing position).

194

n cazul n care lichidul amniotic este meconial, iar nou-nscutul nu este viguros (nu prezint efort respirator bun, tonus muscular adecvat si frecvena cardiac peste 100/minut), se realizeaz iniial aspirarea lichidului meconial pe lama de laringoscop, dup care se trece la executarea pailor iniiali. Dup prima faz a reanimrii, se evalueaz: frecvena respiratorie, coloraia si respiraia.

n cazul n care nou-nscutul este apneic sau frecvena cardiac este sub 100 de bti pe minut, se administreaz ventilaie pe masc i balon. Se ventileaz timp de 30 de secunde, cu o frecvent de 30-40 de respiraii pe minut, cu o presiune inial de 30 cm H20 (primele 2-3 respiraii pentru a asigura umplerea cu aer a plamnilor) si 15-20 cm H2O pentru respiraiile ulterioare. Cu privire la gazul utilizat pentru reanimare, s-a demonstrat actualmente c nu exist un avantaj al utilizrii oxigenului pur n reanimarea neonatal(4). Din contr, timpul pn la apariia respiraiilor spontane este mai crescut n cazul copiilor cu hipoxie la natere la care sa realizat reanimarea cu oxigen(5). Dup 30 de secunde de ventilaie cu presiune pozitiv pe masc si balon, copilul este reevaluat. n cazul n care copilul nu prezint nc respiraii normale, dar frecvena cardiac este peste 60 de bti pe minut (bpm), se continu ventilaia pe masc i balon cu reevaluarea respiraiilor la 30 de secunde, pan la apariia respiraiilor spontane. n cazul n care frecvena cardiac este sub 60 bpm, se ncepe masajul cardiac extern, asociat cu ventilaia cu presiune pozitiv, cu o frecven de 120 pe minut (30 de ventilaii si 90 de compresii cardiace), 1

195

ventilaie alternativ cu 3 compresii cardiace. Se reevalueaz pacientul la 30 de secunde. n cazul n care FC >60 bpm, se ntrerupe masajul cardiac i se continu ventilaia pn la apariia respiraiilor spontane. Dac FC <60 bpm, se continu masajul cardiac i se administreaz adrenalin 0,1 ml din soluia 1/10 000, intravenos sau intratraheal pe sonda de intubaie. Intubaia endotraheal poate fi efectuat n acest moment, pentru a asigura o ventilaie adecvat. De asemenea, n cazul n care se suspicioneaz un oc hipovolemic, se va administra ser fiziologic 10 ml/kg i.v. lent n 10 minute. n cazul reanimrii prelungite sau al unei acidoze metabolice documentate, se va administra bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg i.v. lent. Indicaiile intubaiei endotraheale sunt urmtoarele: ventilaie ineficient pe masc i balon; ventilaie prelungit pe masc i balon; administrare de adrenalin; aspiraia meconiului; hernia diafragmatic.

n cazul n care nici una din aceste msuri nu au avut ca rezultat reapariia unei ventilaii eficiente, se pot lua n consideraie: depresia centrului respirator, malformaii ale cilor aeriene, existena unei hernii diafragmatice, existena unui pneumotorax sau prezena concomitent a unei maladii congenitale de cord. n cazul unei reanimri executate corect, este adecvat oprirea reanimrii dup 15 minute de asistol. De asemenea, se sugereaz c absena respiraiilor spontane timp de 30 de minute reprezint un semn de prognostic nefavorabil.

196

3. Msuri postnatale imediate Dup reanimare, tratamentul se va concentra pe: meninerea homeostaziei organismului (meninerea unei ventilaii adecvate cu valori normale ale presiunilor arteriale ale oxigenului i dioxidului de carbon, meninerea unei perfuzii cerebrale adecvate i meninerea normoglicemiei), i tratamentul convulsiilor. Dei ntr-o mare parte din cazuri afectarea antenatal este important, o mare parte din leziuni apar postnatal i de aceea meninerea unei oxigenri, ventilaii i a unui metabolism adecvat poate ajuta la limitarea severitii leziunilor.

3.1. Meninerea unei oxigenri i a unei ventilaii adecvate Att hipoxia, ct si hiperoxia pot fi nocive n cazul unui nounscut cu asfixie la natere.

197

Principalele cauze de hipoxie la nou-nscutul la termen cu encefalopatie neonatal de cauz hipoxic-ischemic, n perioada postnatal, sunt reprezentate de: hipertensiunea pulmonar persistent convulsii. Hipoxia persistent poate duce la necroz neuronal i alterarea autoreglrii fluxului cerebral, care poate avea ca rezultat apariia ischemiei(8) Hiperoxia trebuie evitat deoarece ea este legat de formarea de radicali liberi i de injuria de reperfuzie. De aceea, n ventilaia mecanic a unui nou-nscut cu hipoxie la natere, presiunea parial a oxigenului trebuie meninut intre 50 si 70 mmHg. Este necesar, de asemenea, meninerea unei valori a PaCO2 de 35-45 mmHg. Hipercarbia poate avea ca rezultat abolirea autoreglrii fluxului sanguin cerebral n condiii de acidoz i apariia complicaiilor de tip infarct hemoragic. Hipocarbia duce la diminuarea fluxului sanguin cerebral i la apariia leziunilor de tip ischemic(8). La nou-nscuii cu asfixie perinatal sever este necesar: monitorizarea continu att a oxigenrii (prin pulsoximetrie), ct i a CO2 prin msurare transcutanat a PaCO2, msurarea discontinu prin analiza gazelor sanguine fiind insuficient din cauza imposibilitii de a surprinde variaiile rapide ale acestor parametri i de a le corecta(8).

3.2. Meninerea unei perfuzii cerebrale adecvate Dup prevenirea alterrilor oxigenului i dioxidului de carbon plasmatice, meninerea unei perfuzii sistemice i cerebrale adecvate dup un episod hipoxic ischemic are o mare important n tratamentul bolii i n prevenirea progresiei leziunilor.

198

Presiunea de perfuzie cerebral (CPP - Cerebral Perfusion Pressure) este egal cu diferena ntre tensiunea arterial medie (TAM) si presiunea intracranian (ICP - intracerebral pressure). CPP = TAM-ICP(8). De aceea, meninerea unei CPP adecvate presupune att meninerea tensiunii arteriale la nivel normal, ct i meninerea unei presiuni intracraniene normale prin prevenirea sau tratarea edemului cerebral. Trebuie evitate variaiile tensiunii arteriale, care se traduc imediat prin variaii ale presiunii de perfuzie cerebral i pot avea ca rezultat apariia de complicaii. Hipotensiunea (care este de cele mai multe ori de cauza cardiac - ex. cardiomiopatie hipoxic, insuficien tricuspidian sau duct arterial patent) poate produce ischemie. Hipertensiunea este, de asemenea, duntoare, deoarece poate produce infarct hemoragic la periferia zonei afectate(8). De aceea, tensiunea arteriala trebuie meninut n limite normale pentru vrst. O alt cauz de anomalii ale fluxului cerebral la nou-nscuii cu hipoxie asfixie la natere, n special la cei cu hipoxie cronic intrauterin, este reprezentat de policitemie(8). Cnd policitemia este simptomatic, se recomand efectuarea unei exsanguino transfuzii izovolumetrice cu ser fiziologic sau albumin(7). S-a demonstrat ca nou-nscuii au un prognostic bun dac CPP este meninut peste 33 Torr, sechelele neurologice apar la o presiune de 18 Torr, iar decesul la o CPP, de 8 Torr(15). Prevenirea edemului cerebral se face prin evitarea suprancrcrii cu lichide a nou nscutului cu asfixie la natere. Se vor administra 60-80 ml/kg/24 de ore. Tratamentul edemului cerebral cu manitol este foarte rar recomandat, numai n cazul n care exist o eviden cert a faptului c afectarea neurologic se datoreaz creterii excesive a CPP(8). - Manitol 20% 5 ml/Kg.c - Furosemid 1 mg/Kg.c

199

Sulfat de Mg 25% 0,2 ml/Kg.c HSH 3 10 mg/Kg Prednison 1 2 mg/Kg.c

mbuntirea microcirculaiei, corecia hipotensiunii i hipovolemiei se face cu: - Plasm concentrat 5 10 ml/Kg.c - Albumin 5 10 ml/Kg.c - Reopolyglucin 7 10 ml/Kg.c - Hemodes 7 10 ml/Kg.c (soluie de complex poliglucidic)

3.3. Meninerea normoglicemiei Hipoglicemia si hiperglicemia par a avea efecte nocive asupra metabolismului cerebral(11). De aceea, este sugerat c glicemia trebuie s fie meninut la valori normale (70-100 mg%) n cazul nou nscuilor cu hipoxie la natere(8). 3.4. Tratamentul convulsiilor Convulsiile reprezint descrcri electrice excesive, sincrone ale neuronilor de la nivelul sistemului nervos central(12). Convulsiile apar n hipoxia asfixia perinatal n formele moderate i uneori n cele severe, apariia lor precoce sau rezistena la tratament fiind factori de prognostic prost(13). Convulsiile determin o accelerare marcat a metabolismului cerebral, care poate duce n condiii de hipoxie la instalarea metabolismului anaerob i la agravarea leziunilor, hipoxemie i hipercapnie, i creteri abrupte ale tensiunii arteriale(8). Drogul de elecie n tratamentul convulsiilor neonatale de natur hipoxic ischemic este fenobarbitalul i.v. Doza de ncrcare este de 20 mg/kg i.v.

200

n cazul n care se reuete controlul convulsiilor, se administreaz o doza de ntreinere de 4-5 mg/kg la 12 ore de la doza de ncrcare(8). n cazul n care nu se reuete controlul convulsiilor, se poate continua administrarea de fenobarbital pn la o doz de ncrcare de 40 mg/kg i.v.

n cazul n care convulsiile nu sunt controlate de fenobarbital, se poate apela la - midazolam 0,10-0,15 mg/kg/doz, - fenitoin 20 mg/Kgc, iv (pn la 35 mg/kg) ca doz de ncrcare si doza de ntreinere 2 5 mg/kgc/zi, n 4 prize (administrarea fenobarbiotalului i fenitoinei asigur controlul convulsiilor n 70% din cazuri) - depakine 30 50 mg/kg, rectal sau oral - diazepam 0,25 1mg iv sau rectal - lorazepam 0,05mg/Kg, iv

3.5. Neuroprotecie Cerebrolisyn Introducerea n fereastra terapeutic a Cerebrolisynului, o soluie de aminoacizi i molecule peptidice mici derivate din creier de porc i prelucrate enzimatic, reduce amploarea injuriei hipoxic ischemice. Cerebrolisynul traverseaz bariera hemato - encefalic i ptrunde n neuroni crescnd astfel abilitatea antioxidant, stimuleaz neurotransmisia i refacerea neuronal post injurie. Se administreaz 2ml n perfuzie endovenoas cu Glucoz 5% 20ml o dat pe zi timp de 10 14 zile. De asemenea se mai administreaz vitaminoterapie: - Vitamina E are proprieti antioxidante i poate aciona prin eliminarea radicalilor liberi, pentru a proteja celulele endoteliale ale matricei germinale de leziunea hipoxic. Dozele recomandate sunt de 20mg/zi, timp de 7 14 zile.

201

- Vitamina B6, - Vitamina C - Cocarboxilaz 8 mg/Kg.c (enzim pt oxigenare) - Etamsilatul acioneaz prin stabilizarea vaselor fragile din matricea germinal. De asemenea s-a demonstrat c inhib sinteza de prostaglandine i astfel scade fluxul sanguin cerebral bazal. Doza folosit este de 12,5mg/Kg/im la 6 ore timp de 3 pn la 7 zile.

Tanakan Eficacitatea acestuia a fost dovedit n numeroase studii experimentale. Determin creterea fluxului sanguin cerebral, descrete presiunea intracranian, influeneaz favorabil funciile motorii i acioneaz asupra zonelor psihoemoionale cerebrale, determin diminuarea tulburrilor viscerovegetative i vasculare. Efecte adverse nu au fost observate n timpul administrrii. Se administreaz < 5 Kg 2x0,2 ml, > 5 kg 2x0,5 ml

4. Tratamente experimentale. Prevenirea sau diminuarea consecinelor injuriei de reperfuzie

n cazul copiilor cu hipoxie asfixie perinatal, moartea neuronal are loc n principal prin activarea receptorilor pentru glutamat i se petrece la ore, chiar zile dup evenimentul asfixic iniial. Fr a intra n amnunte legate de mecanismele morii neuronale n hipoxia la natere, este important de spus c o implicaie interesant a acestor constatri este c ntreruperea cascadei de evenimente postnatale care duc la necroza sau apoptoza neuronilor n encefalopatia

202

neonatal poate preveni sau chiar ameliora injuria neuronal n boala hipoxic ischemic neonatal(8). Terapiile studiate pn n prezent la nou nscui includ: fenobarbitalul, blocani ai canalelor de calciu, sulfat de magneziu, inhibitori ai radicalilor liberi de oxigen i scavergeni, allopurinol, antagoniti ai aminoacizilor excitotoxici, inhibitori ai producerii de oxid nitric (NO), hipotermia controlat, topiramat, xenon transplant de celule stem neurale n ventriculii cerebrali

4.1. Fenobarbital, blocani de calciu, sulfat de magneziu Fenobarbitalul Se poate administra imediat dup natere, cu rol de cerebroprotector, n doze mari de 40 mg/kg la nou nscuii cu asfixie sever, n perfuzie endovenoas, previne leziunile cerebrale, la fel ca i convulsiile i nu influeneaz aparatul cardiovascular, respiraia i gazele sanguine. Administrarea se face ntre 1 6 ore dup natere. Se asociaz cu o scdere a incidenei convulsiilor i cu mbuntirea prognosticului pe termen lung.

Blocanii canalelor de calciu Ar fi adecvai din punct de vedere fiziopatologic pentru a ntrerupe cascada de evenimente ce duc la moarte neuronal, avnd n centru acumularea citosolic de calciu. Studiile n acest domeniu sunt ns insuficiente pentru a permite utilizarea sa de rutin(16).

203

Experimental s-a dovedit c efectul lor este mai redus n prevenirea leziunilor cerebrale hipoxic ischemice dect al antagonitilor receptorilor glutamat. n cazul nou nscutului uman cu hipoxie, administrarea blocanilor canalelor de calciu s-a dovedit c produce efecte adverse cardiovasculare (hipotensiune, tahicardie). La nou nscutul uman s-a administrat nicardipin, iar la animalul adult flunarizin i nimodipin.

Studiile cu privire la rolul sulfatului de magneziu n prevenirea sau ameliorarea consecinelor hipoxiei ischemiei au dus la rezultate contradictorii(8). Efecte secundare importante (apnee, depresie respiratorie, bradicardie, hipotonie) fac puin atrgtoare utilizarea lui n hipoxia ischemia la natere.

4.2. Inhibitori ai radicalilor liberi de oxigen i scavengeri Scopul administrrii lor, este inhibarea formrii radicalilor liberi sau degradarea lor o dat formai n timpul i dup agresiunea hipoxic ischemic. Producia de prostaglandine i xantin este nsoit de apariia radicalilor liberi ai oxigenului. Inhibarea reaciilor care conduc la formarea prostaglandinelor i xantinei frneaz generarea de radicali liberi. Allopurinolul i oxipurinolul care inhib xantin oxidaza i neutralizeaz radicalii liberi s-a dovedit c protejeaz obolanul imatur de leziuni cerebrale prin hipoxie ischemie, dac se administreaz precoce n faza de refacere dup resuscitare. Indometacinul previne leziunile cerebrale prin inhibarea fosfolipazei i cicloxigenazei. Compui din clasa 21 amino -steroizi previn peroxidarea fero dependent a lipidelor prin neutralizarea radicalilor de peroxil. Acetia acioneaz n interiorul vaselor, reducnd leziunile cerebrale care survin n faza de reoxigenare la animalele imature i adulte. Eliminarea Fe liber cu deferoxamin reduce leziunile hipoxic ischemice la obolanul imatur

204

dac se administreaz imediat dup resuscitare. Utilizarea acestui antioxidant este limitat de timpul scurt de njumtire i efectele adverse asupra funciei cardiace. Efectele nocive pot fi reduse dac se administreaz deferoximinul n complex cu hidroxietilul sau dextranul. Inhibarea activitii nitric oxid sintazei neuronale (n NOS) reduce leziunile cerebrale postasfixice ischemice la obolanul adult i imatur n schimb la ftul de oaie le accentueaz. 4.3. Allopurinolul S-a sugerat folosirea allopurinolului pentru prevenirea consecinelor asfixiei la natere, datorit rolului jucat de radicalii liberi n injuria neuronala. Un studiu publicat n 2005, n care s-a administrat allopurinol n doza de 20 mg/kg i.v. la 4 ore dup natere i o a doua doz la 12 ore de la prima administrare, arat c, dei n perioada neonatal nu exist diferene n ceea ce privete aspectele EEG sau imagistice, pe termen lung, prognosticul este mai bun n cazul pacienilor tratai cu allopurinol(17).

4.4. Antagoniti ai aminoacizilor excitotoxici n scopul prevenirii leziunilor cerebrale dup hipoxie ischemie, au fost studiai antagonitii receptorilor celulari glutaminergici de suprafa. Moartea culturilor de neuroni prelevate din hipocamp i expuse anoxiei, poate fi prevenit prin prezena Mg (Mg++) care blocheaz receptorii glutamatului n interiorul canalelor de calciu (Ca ++) prin antagonitii specifici glutaminergici. Dintre antagonitii receptorilor NMDA i AMPA/QA sau a canalelor de ioni controlate de acetia au fost cercetai: - penciclidina - dextrometorfanul - ketamina - MK 801 - NBQX.

205

Cel mai puternic efect antilezional l au MK 801 (n prevenirea necrozei tisulare) i NBQX, care sunt antagoniti ai receptorilor NMDA i AMPA. Aceti compui reduc severitatea leziunilor la animalul adult chiar dac se administreaz pn la 24 ore de la insultul hipoxic ischemic, n timp ce la animalul imatur numai dac se administreaz n timpul insultului sau pn la 1 or de la insult.

4.5. Inhibitori ai producerii de Oxid Nitric (NO)

Studiile experimentale recente, sugereaz c radicalii liberi de oxid nitric (NO), sunt implicai n cascada evenimentelor metabolice care contribuie la apariia leziunilor hipoxic ischemice cerebrale neonatale. NO este produs n neuronii selectivi de la nivelul creierului, i cile de producere implicate ajut la conversia direct prin cataliz a L- argininei n citrulin i sintez de enzime NO citosolic. Producerea NO este legtura ntre activarea receptorilor de glutamat de la suprafa celular, n special receptorii NMDA, activarea crora conduce la influx de Ca++ neuronal i legarea lui de calmodulin. n concentraie crescut, NO poate funciona ca agent neurotoxic i poate constitui o cale final pentru neurotoxicitatea aminoacizilor la nivel cerebral precum a fost sugerat i pentru Ca ++. Experimentele pe animalele adulte sugereaz c moartea neuronal mediat de NO dup ischemia cerebral, i severitatea injuriei neuronale, poate fi redus prin administrarea profilactic a inhibitorilor activitii NO sintetaz.

4.6. Hipotermia controlat S-a artat c hipotermia asigur neuroprotecie adulilor n cazul chirurgiei cardiace. Dou tipuri de studii au fost efectuate la nou-nscui:

206


(18)

studii de hipotermie cerebral (head cooling)

studii de hipotermie controlat a ntregului corp (total body cooling)(19). Mecanismul prin care hipotermia are efect neuroprotectiv, nu este complet neles. Posibile explicaii includ urmtoarele: reduce rata metabolismului i energia utilizat descrete eliberarea neurotransmitorilor excitatori reducerea alterrii fluxului de ioni reduce apoptoza datorat EHIP-ului reduce permeabilitatea vascular, edemul i alterarea funciilor bariei hemato - encefalice Hipotermia trebuie iniiat precoce, dac se poate chiar la o or de la injurie, totui rezultate favorabile sunt posibile dac hipotermia ncepe pn la 6 ore de la injurie. Criterii de includere: cel puin 36 sptmni de gestaie analiza gazelor sanguine (din cordon ombilical , postnatal) n primele 60 de minute, s aib un pH 7.0 analiza gazelor sanguine (din cordon ombilical , postnatal) n primele 60 de minute, s aib un deficit de baze 16 mEq/L toi nou nscuii trebuie s prezinte convulsii sau semne de encefalopatie moderat sau sever nainte de a intra n lotul de studiu

n studiul de Hipotermie cerebral efectuat de Gunn i colaboratori(18), rcirea craniului s-a fcut cu o casc special, pe o durat de 48-72 de ore, terapia fiind nceputa la 4 ore de la natere. (Reeaua de rcire cuprinde tuburi din plastic pentru

207

a scdea temperatura cerebral, dar s poat opri efectele adverse ale hipoxemiei la natere). Iniial, rcirea s-a fcut la o temperatur rectal de 36-36,5o C, apoi la o temperatur de 35,5-35,9o C. Autorii nu au observat efecte adverse ale hipotermiei cerebrale. Numrul de cazuri incluse n studiu este ns mic, ceea ce face dificil aprecierea rezultatelor pozitive (numr mai mic de copii cu anomalii ale CT sau EEG, rata de deces sczut i o mai bun dezvoltare neurologic). Sunt necesare studii n continuare n acest sens.

Cu privire la Hipotermia controlat a ntregului corp, reeaua de neonatologie a National Institute of Health a publicat in 2005 rezultatele unui studiu(19). Studiul a cuprins 208 pacieni (102 au fost tratai cu hipotermie si 106 au constituit lotul martor). Au fost cuprini n studiu copii cu hipoxie sever la natere. Hipotermia s-a administrat timp de 72 de ore, corpul fiind rcit o la 33,5 C temperatur esofagian. Prognosticul la 18 luni a fost urmtorul: 24% deces n grupul cu hipotermie, 36% risc de deces n grupul-martor; risc de deces + disabilitate sever

208

45%, la grupul cu hipotermie, 64% - n grupul-martor.

Autorii concluzioneaz c hipotermia controlat este o modalitate de tratament eficient i sigur la nou - nscuii cu hipoxie moderat si sever la natere. Problemele acestui tip de intervenie sunt reprezentate de: dispozitivul complicat de rcire, care nu este disponibil n totalitatea seciilor de terapie, dificultatea de a alege candidaii pentru terapie datorit absenei unor criterii clare de identificare n primele ore dup natere, riscul mare de efecte secundare i de deces. Toate acestea fac ca hipotermia controlat s necesite n continuare studii multicentrice nainte de a fi aplicat in practic.

Topiramat Topiramatul extinde fereastra terapeutic i mediaz eficacitatea hipotermiei n neuroprotecie post EHIP. S-a efectuat studiu la obolani, inducndu-se n ziua a 7-a postnatal insult hipoxic ligaturnd artera carotid dreapt i expunnd 1,5 ore la 8% oxigen. Dup 15 minute li s-a injectat Topiramate 30mg/Kg. Hipotermia a fost iniiat dup 3 ore de la injectarea topiramatului. Rezultatele senzoriale i motorii au fost evaluate. Combinarea acestora au artat o mbuntire a performanelor senzorio motorii.

209

Xenonul Combinaia Xenonului i a Hipotermiei ofer neuroprotecie n asfixia neonatal. Xenonul este un antagonist al N metil D aspartat, subtip al receptorului aminoacidului excitator Glutamat. Experimentele efectuate pe culturi de neuroni deprivate de oxigen i glucoz, dar care au fost protejate prin combinarea hipotermiei cu xenon, avnd aciune antiapoptotic administrate la 4 ore dup insulta hipoxic ischemic a mbuntit semnificativ evoluia clinic n urmtoarele 30 de zile post injurie.

4.7. Transplant de celule stem neurale n ventriculii cerebrali S-a efectuat la un sugar de 2luni i jumtate, ce a prezentat sechele severe datorate EHIP-ului, ntrzieri n dezvoltarea psihomotorie. MRI a artat cerebromalacie i atrofie cerebral. S-au prelevat celule din lobul frontal de la un fetus de 11 sptmni, ce au fost cultivate pe diferite mediii pentru amplificarea funciilor timp de 15 zile. Ulterior aceste celule stem neurale au fost injectate n ventriculii cerebrali ai sugarului. Dup 28 de zile de la transplant s-au observat mbuntiri att din punct de vedere al dezvoltrii motorii (nainte avea miotonie generaliz) ct i psihice devenind asemntoare copiilor de aceeai vrst. Tomografia cu emisie de pozitroni a artat o cretere semnificativ a radioactivitii att n lobul temporal ct i n cel occipital ceea ce sugereaz c metabolismul celular a crescut semnificativ.

210

5. Concluzii Terapia manifestrilor neurologice ale encefalopatiei neonatale are ca principii de baz o reanimare prompt, ct mai aproape de momentul episodului hipoxic ischemic (antenatal sau postnatal imediat). Dup restabilirea funciilor vitale, terapia are ca obiectiv de baz meninerea echilibrului organismului din punct de vedere: respirator, circulator, si metabolic. Convulsiile sunt tratate n momentul apariiei lor, cu doze maxim posibile de anticonvulsivant. Cea mai important msur n ceea ce privete encefalopatia neonatal este ns reprezentat de prevenirea hipoxiei - ischemiei antenatale printr-o bun monitorizare a travaliului i naterii, i intervenia prompt ori de cte ori este necesar.

1. Alistair G.S. Philip. Neonatology: a practical guide. W.B. Saunders Company, Edn. 1996;19-36. 2. Amiel-Tison Cl. Lexamen neurologique du nouveau-n, Rev. Pract., 1997; 27,33: 2143-2149.

211

3. Badiu Gh., Teodorescu Exarcu I. Fiziologia i Fiziopatologia Sistemului Nervos, Ed. Medical, Bucureti, 1987:611-646. 4. Barnes D.N. Endocrine disorders. Textbook of Neonatology ( In Roberton N.R.C.), 2nd Edn., Churchill Livingstone, 1992:799-821. 5. Baum J.D., Kornyi G., Wilkinson A.R., Fujiwara T., Morley C.J. Progrs dans le traitement de la maladie des membranes hyalines (Table ronde). Ann Nestl 1980;82:14-38. 6. Behrman E.R. Nelson Textbook of Pediatrics, Thirteenth Edn., 1987:374-384. 7. Bettelheim D. et al. Fetal sonographic biometry. Textbook of Perinatal Medicine ( In Kurjak A.), Vol.1, Parthenon Publishing, 1stEdn., 1998;365-374. 8. Bevilacqua G. et al. Guidelines on surfactant treatment. Prenatal and Neonatal Medicine, 2001; 2: 81-84. 9. Boia E., Boia M. Urgene chirurgicale neonatale, Ed. POPA S ART, Timioara, 1995. 10. Boiu V. Puericultur, Lito UMF Timioara, 1993. 11. Caesar Paul, Eggermont J.A.E., Volpe J.J. Neonatal clinical neurological assessement. Textbook of Neonatology ( In Roberton N.R.C.), 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;1035-1043. 12. Chessex Ph., et al. Enviroumental temperature control in very low birth weight infants (less than 1000 grams) cared for in doublewalled incubators. The J Ped 1988;113:2/373-380. 13. Ciofu E.P., Ciofu C. Pediatria, Ed. Medical, Bucureti, 2001. 14. Girard J. Metabolic adaptations during the perinatal period. Physiologic basis of perinatal care, Ergon Ed.., Madrid, 1993:2947. 15. Grandy M.G. Examination of the neonate including gestational age assessement. Textbook of Neonatology ( In Roberton N.R.C.), 2nd Edn., Churchill Livinstone 1992;199-217. 16. Green-Aynsley A. L'adaptation mtabolique et endocrinienne du prematur en rponse l'alimentation prenatale. Ann Nestl 1989;47:99-117. 17. Green-Aynsley Albert, Soltsz Gyula. Disorder of blood glucose homeostasis in the neonate. Textbook of Neonatology ( In Roberton N.R.C.), 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;777-799.

212

18. Green-Aynsley Albert, Soltsz Gyula. The infant of a diabetic mother. Textbook of Neonatology ( In Roberton N.R.C.), 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;333-339. 19. Greenough Anne, Morley J. Colin, Roberton N.R.C. Acute repiratory disease in the newborn. Textbook of Neonatology ( In Roberton N.R.C.), 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;385-505. 20. Hawdon J.M., Ward Platt M.P. Glucose homeostasis in the normal fetus and infant. Childhood and adolescent diabetes by Chapman & Hall Medical, London 1995;3-19. 21. Hodgman E.J., et al. Apnea, transient episodes of bradycardia and periodic breathing in preterm infants. Am J Dis Child 1990;144:54-57. 22.Huault G., Labrune B. Pdiatrie D'Urgence. Flammarion Ed., Paris, 1997:111-224. 23. Ilie C. Examenul somatic i funcional al nou-nscutului. Tratat de Obstetric (sub redacia Prof. I. Munteanu), Editura Academiei Romne, Bucureti, 2000. Cap.7: 430-437. 24.Ilie C. Neonatologie probleme de baz ale asistenei imediate i precoce a nou-nscutului, Ed. Balcanic, Timioara, 2002. 25. Kramer S.M., et al. Impact of growth retardation and body proportionality an fetal and neonatal outcome. Pediatrics 1990;86:5/707-713. 26. Levi S. Ultrasound screening for objective determination of gestational age. Textbook of Perinatal Medicine ( In Kurjak A.), Vol.1, Parthenon Publishing, 1stEdn., 1998;563-571.

27.

Lupea I. Tratat de Neonatologie, Ed. Medical Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2000:82-93. 28.Lupea I. Tratat de Neonatologie. Ed. Medical Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2000:263-315. 29. Milner D.A., Upton J.C. Apnoea and bradycardia. Textbook of Neonatology ( In Roberton N.R.C.), 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;521-529. 30. Moss G.D., Cartlidge P.H.T., Speidel B.D., Chambers T.J. Routine examination in the neonatal period. Br Med J 1991;302:878-879. 31. Muchir P. Pratique Quotidienne Neonatale en Maternit, Sauramps Mdical Edn., 1993:169-181. 32.Muntean I. Tratamentul deshidratrilor acute la copil, Ed. Med. Bucureti, 1986:38-106.

213

33. Pildes R.S. Neonatal hyperglycemia. J. of Pediatrics, 1986,109:305-307. 34. Rennie M.J. Fluid and electrolyte balance. Textbook of Neonatology ( In Roberton N.R.C.), 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;233-251. 35.Rossi L.N. Lesame neurologico del neonato. Min. Ped., 1977; 29: 335-348. 36. Salle I.B., et al. Human neonatal hypocalcemia. Bioliogy of the Neonate 1990;58:1/22-31. 37. Smart-Henderson David. Respiratory physiology. Textbook of Neonatology ( In Roberton N.R.C.), 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;349-369. 38. Stavarache M. Nou-nscutul prematur. Tratat de Obstetric (sub redacia Prof. I. Munteanu), Editura Academiei Romne, Bucureti, 2000. Cap.7: 437-445. 39. Thorkelssen T., Dagbjartssen A. Respiratory disorders of the neonate. Textbook of Perinatal Medicine ( In Kurjak A.), Vol.1, Parthenon Publishing, 1stEdn., 1998;42-53. 40.Trevirio A., et al. Patologia neurologica minore del neonato (Aspetti semeiologici), Min. Ped., 1980; 32:1215-1220. 41. urcanu L., Mitrofan L. Neonatologie Ed. Medical, Bucureti, 1985:129-164 42.Valls-I-Soler A. et al. New developments in neonatal respiratory treatment: from conventional to liquid ventilation. Prenatal and Neonatal Medicine, 2001; 2: 66-75. 43. Yogman W.M., et al. Identification of intrauterine growth retardation among low birth weight preterm infants. J Pediatrics 1989;115:799-807.

1. Alistair G.S. Philip. Neonatology: a practical guide. W.B. Saunders Company, Edition 1996; 319-324 2. Badiu Gh., Teodorescu Exarcu I. Fiziologia i Fiziopatologia Sistemului Nervos, Ed. Medical, Bucureti, 1978: 733-759 3. Boia Marioara Ultrasonografia cranian, ED. Marineasa, Timioara, 2005, 52 - 60 4. Brown K.G. Mitochondrial diesase in the newborn. Perinatal Medicine, Vol.1, Parthenan Publishing, 1stEdn., 1998;881-889

214

5. Clancy R., et al. Continnous intracranial pressure monitoring and serial electroebcephalographic recordings in severely asphyxiated term neonates. Am J Dis Child 1988; 142: 740 - 747 6. Caesar Paul, Eggermont J.A.E., Volpe J.J. Neonatal clinical neurological assessement. Textbook of Neonatology, 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;1035-1043 7. Dhondt - L.J. Mtabolisme nergtique du cerveau. La Med Inf 1981;4:467-473 8. E.E. Edelstein, E.S. Bondarenko, L.I. Bykova. Clinical picture, diagnosis, and treatment. Perinatal Hypoxic Neurological Syndromes, 2004; 2- 19 9. Fackler C.J., et al. Age-specific characteristics of brain death in children. Am J Dis Child 1988;142:999-1003 10. Gerald B. Merenstein, Sandra L. Gardner Handbook of Neonatal Intensive Care, Fifth Edition, An Imprint of Elsevier Science, 2002 by Mosby Inc.: 668 - 674 11. Haaland K., et al. The effect of mild post-hypoxic hypothermia on organ pathology in a piglet survival model of global hypoxia. Prenatal and Neonatal Medicine 1997;2:4/329-338 12. Hagberg H., Bona E., Gilland E. Mechanisms of perinatal brain injury. Textbook of Perinatal Medicine, Vol.1, Parthenan Publishing, 1stEdn., 1998;90-107 13. Hill Alan, Volpe J. Joseph. Hypoxic-ischaemic cerebral injury. Textbook of Neonatology, 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;10611077 14. Ilie Constantin., Neonatologie. Probleme de baz ale asistenei imediate i precoce a nou nscutului, Tipografia Balcanic Timioara, 2003; 192 - 214 15. Iorgulescu M., Vldescu T.C. Examenul anatomo-patologic la nounscutut (ghid practic). Supliment Neonatologia 1998;4:2-18 16. Korst M.L., et al. Can persistent brain injury resulting from intrapartum aspjyxia be predicted by current criteria? Prenatal and Neonatal Medicine 1997;2:4/286-294 17. Lou C. Hans, Pryds Ole, Greisen Gorm. Pathogenesis of hypoxicischemic encephalopathy and germinal matrix haemorrhage. Textbook of Neonatology, 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;1057-1061 18. Mac Pherson A.T. The rol of anatomical pathologist in perinatolpogy. Sem Perinat 1985; 3: 257 262

215

19. Metea Dana, Popa I., Ilie C., Constantinescu Maria, Dimoiu Elisabeta. Semiologia aspectelor ecografice ale leucomalaciei periventriculare la un lot de nou- nscui prematuri. A 3-a Conferin Naional de Medicin Perinatal, cu participare internaional, Timioara, 7 9 oct. 1999; p. 95 96 (vol.rez) 20. Saugstad D.O. Transition at birth. Textbook of Perinatal Medicine, Vol.1, Parthenan Publishing, 1stEdn., 1998;21-33 21. Schmidt B., et al. Neonatal thrombotic disease. J Pediatrics 1988;113:2/407-410 22. Sveningsen W.N. et al. Clinical care of the very preterm infant. Textbook of Perinatal Medicine, Vol.1, Parthenan Publishing, 1stEdn., 1998;33-42 23. Tison-Amiel C., Laurini N.R. Fetal and perinatal brain damage: a clinicopathological correlation. Textbook of Perinatal Medicine, Vol.1, Parthenan Publishing, 1stEdn., 1998;829-846 24. William H., Michael V., Johnston Trescher, Akira Ishida, Wako Nakajima., Neurobiology of Hypoxic-Ischemic Injury in the Developing Brain, International Pediatric Research Foundation, Inc. Printed in U.S.A. Vol. 49, No. 6, 2001; 735-741

1. Litttleford J. - Obstetric anesthesia and analgesia: Effects on the fetus and the newborn. In: MacDonald M.G., Mullett M.D., Seisha M.M.K.: Averys Neonatology - Patophysiology and management of the newborn, Lippincott Williams & Willkins, Philadelphia, 2005, 260-282. 2. Thurlow J.A., Kinsella S.M. - Intrauterine resuscitation: active management of fetal distress. Int J Obstet Anesth, 2002, 11, 105-116. 3. Kattwinkel J. et al - Reanimarea Neonatala, manual, editia a 4-a, Editura Irecson, Bucuresti, 2005. 4. Saugstad O.D., Rootwelt T., Aalen O. - Resuscitation of the asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an

216

international controlled trial: the Resair 2 study. Pediatrics, 1998, 102, el. 5. Saugstad O.D. - Oxygen for newborns: how much is too much?, J Perinatol., 2005, 25, S45-S49. 6. Rehan V.K., Phibbs R.H. - Delivery room management. In: MacDonald M.G., Mullett M.D., Seisha M.M.K.: Averys Neonatology Patophysiology and management of the newborn, Lippincott Williams & Willkins, Philadelphia, 2005, 304-327. 7. Gomella T.L. - Neonatology On call problems, Lange, 2004. 8. Volpe J.J. - Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Clinical Aspects. In: Volpe J.J. - Neurology of the Newborn, WB Saunders, Philadelphia, 2001, 331-394. 9. Versmond H.T., Kitterman J.A., Phibbs R.H. et al - Aortic blood pressure during the first 12 hours of life in infants with birth weight 610 to 4220 grams. Pediatrics, 1981, 67, 607-613. 10. Hansen T.N., Cooper T.R., Weisman L.E. - Contemporary Diagnosis and Management of Neonatal Respiratory Diseases, Handbooks in Health Care Co, Newtown, Philadelphia, USA, 2003. 11. Volpe J.J. - Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Biochemical and Physiological Aspects. In: Volpe J.J. - Neurology of the Newborn, W.B. Saunders, Philadelphia, 2001, 217-276. 12. Volpe J.J. - Neonatal Seizures. In: Volpe J.J. - Neurology of the Newborn, WB Saunders, Philadelphia, 2001, 178-214. 13. Amiel Tison C.L. - Neurologie perinatale, Masson, Paris, 2002. 14. Ghid de diagnostic si tratament al convulsiilor la nou-nascut. Asociatia Romana de Neonatologie, Bucuresti, 2005. 15. Raju T.N., Doshi U., Vidyasagar D. - Low cerebral perfusion pressure: an indicator of poor prognosis in asphyxiated term infants, Brain. Dev., 1983, 5, 478-482. 16. Levene M.I., Gibson N.A., Fenton A.C. et al - The use of calcium channel blocker nicardipine for severely asphyxiated newborn infants, Dev. Med. Child. Neurol., 1990, 32, 567-574. 17. M.J.N.L. Benders, A.F. Bos, F. Groenendaal, M.C. Toet, M. Rijken, C.M. Rademaker, F. van Bel - Short-Term Effects of Neonatal Allopurinol (ALLO) Treatment on Post-Hypoxic-Ischemic (HI) Reperfusion Damage to the Brain in the Newborn. An Interim Analysis, PAS Meeting 2005.

217

18. Gunn A.J., Gluckmann P.D., Gunn T.R. - Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study. Pediatrics,1998, 102, 885-892. 19. S. Shankaran, A. Laptook, R. Ehrenkranz, J. Tyson, S. McDonald, E. Donavan, A. Fanaroff, K. Poole, L. Wright, R. Higgins, R. Goldberg - Reduction in Death or Moderate/Severe Disability by Whole Body Hypothermia for Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (HIE). PAS Meeting 2005.

218