DEZVOLTAREAUNUIMODELDENGRIJIRICOMUNITARE INTEGRATE

Coordonator:Prof.Univ.Dr.LiviuVULCU Doctorand:Dr.AdelaPetriniaNEAGOE

Acordareadengrijiriprincipala misiuneasistemului desntate se confrunt cu tendine precum: mbtrnirea populaiei, transformarea morbiditiiispecializarea,tehnicizareaiinovaia,aprndnoiprobleme, caresuntlegatedecomplexitateideincertitudine. ntruct permit configuraii cu geometrie variabil ntre participani specializai, reelele constituie o bun alegere pentru organizarea activitilorcomplexesupuseincertitudinii. Identificarea condiiilor de ordin tehnic (baza material i competenele),social(interesul potenial al participanilor, motivarea lor)i cultural (compatibilitatea minim a valorilor) ar putea constitui un pas hotrtordelateorielapractic. Scopullucrrii Scopul lucrrii de fa a constat n mbuntirea strii de sntate a populaiei prin identificarea unui model de ngrijiri comunitareintegrate,carescreasceficienasistemuluidesntate. Ipotezeledelucru existena necesitii unei structuri coerente pentru ngrijirile comunitare integrate existenapepiaaunorposibilimembriiaireelelordengrijiricomunitare integrate

Obiectivelelucrrii Studiuldefaafostconceputpentruandepliniurmatoareleobiective: analizastriidesntateapopulaiei analizacadruluilegislativexistent,carereglementeazserviciile medicaleisocialeoferitepopulaiei identificareaopiniilordecidenilordinsntateprivindmodalitilede integrareangrijirilor analiza percepiei cadrelor medicale privind integrarea ngrijirilor de sntate evaluarea nevoilor pacienilor privind serviciile de sntate i a percepieifadecalitateangrijiriloroferite Metodologialucrrii Aceasta lucrare a urmrit cunoaterea opiniilor actorilor din sistemul medicalcuprivirelaposibilitateaexisteneiunorreeledeserviciiintegrate nRomnia.Cercetareaambinatmetodecalitativeicantitativedeaflarea informaiilor, iar persoanele respondente au fost selectate riguros astfel nctinformaiaobinutsfiedeomaximpertinenivaloare. Abordarea practic a nceput cu studiul literaturii de specialitate i a modelelordengrijiriintegratedesntatefuncionale,existentenEuropa i Statele Unite ale Americii. Astfel au fost identificai posibilii actori din cadrul sistemului sanitar, dar nu numai, ce ar putea s fie implicai n creeareaicoordonareaunorastfeldesisteme. Maimultedireciidelucruaufoststabilite: Evaluarea prin metode calitative interviuri semistructurate a opinieiunoractoricheieasistemuluimedicalcumarfi: o reprezentaniaiMinisteruluiSntii o reprezentaniaiCaseiNaionaledeAsigurrideSntate, o direciilordesntatepublic o organizaiilorprofesionale:ColegiulMedicilordinRomnia o reprezentaniaiUniversitilordeMediciniFarmacie o reprezentani ai unor organizaii non guvernamentale ce sunt deja implicati n furnizarea de servicii complementare celor oferitedesistemuldestatiprivatdesntate.

 Evaluarea prin metode cantitative chestionar a opiniei porfesionitilor din cadrul direciilor de sntate public judeene cu privirelaproblematicastudiat. Selectarea din cadrul acestor profesioniti a celor ce pot furniza un gradmaximdeinformaiiiinvitarea lor la oseriedeFocusGrupuri pentru aprofundarea i identificarea att a avantajelor, dar i a dificultilor ntmpinate sau care pot aprea n funcionarea unor reeledeserviciiintegrate. Interviurilesemistructurate Auavutcaobiectivaflareanprofunzimeaopinieiactorilorcheiedin sistemulsanitarromnesccuprivirelaserviciileintegrate,cticuprivirela oportunitateaapariieilornRomnia. Metoda folosit a fost cea a interviurilor semistructurate, fiind folosit un ghid de interviu ce a cuprins 10 ntrebri deschise. Subiecii au avut libertatea s adauge orice informaie pe care au considerato relevant, ns numai despre subiectul interviului. n medie au fost acordate 60 de minuteefectivefiecaruiinterviucuoplajavalorilorde3895minute. Interviurile au avut loc la locul de munc al respondenilor maximiznduse astfel confortul acestora i onestitatea lor. Din fiecare organizaie aleas a fost selectat cea mai n msura persoan s furnizeze informaii pertinente despre subiectul cercetrii. Toate conversaiileaufostnregistrateaudio,intervievatorulafolositnotiepentru aadugainformaiilereferitoatelalimbajulnonverbalalrespondenilorila sfritul fiecarui interviu a fost alctuit un mic report sumarizant al convorbirii. Au fost alctuite transcripturi (transcrierea n text) dup toate interviurile realizate i apoi au fost aplicate metodele de analiz calitativ specificeurmrinduseaseidentificaopiniilecomunentrerespondeni,dar i particulariti specifice fiecarei organizaii pe care acetia leau reprezentat. Chestionarulautoadministrat Aceastametodcantitativafostfolositpentrua: 1. Identifica nivelul de cunotine generale cu privire la serviciile integratenrndulrespondenilor

2. Identifica viziunea celor de lucreaz n cadrul direciilor de sntate publicdespreunmodelposibilnRomniadeserviciiintegrate 3. Msuragraduldeoptimismcuprivirelaoasemeneaposibilitate 4. Identificaproblemele cu care se confrunta sistemulmedicaln ceea cepriveteintegrareaserviciilormedicale 5. Fundamenta alegerea subiecilor ce au fost invitai la focus grupuri pecriteriulinformaiilormaxime 6. Alegesubiecteleceaunecesitataprofundareprinmetodacalitativa focusgrupuluiiafundamentaalctuireantrebriloracestuia.

Chestionarulfolositafosttrimistuturordireciilordesntatepublicdin ar pentru a fi completat de 5 persoane din fiecare jude. Acesta a fost nsoitdeoscrisoaremetodologic.Metodadetransmitereachestionarului ideprimirearspunsurilorafostceaelectronic:email. Chestionarulfolositesteprezentatinanex. Analiza rezultatelor primite a fost efectuat cu pachetul statistic SYSTAT 11,iar rezultateleaufost consideratesemnificativestatistic laun pragalncrederiimaimarede95%. FocusGrupurile Focusgrupuleste otehnic decercetarecalitativ utilizat frecvent n tiinele sociale i cercetarea de marketing. Se desfoar sub forma unei discuii n care un grup mic de persoane (612), coordonai de un facilitatorsaumoderator,vorbescliberispontandespretemeconsiderate importantepentrucercetare. De obicei,pentrua asigurabuna acoperirea subiectelorpropusesuntnecesaremaimultentlniri. Metodologia de selectarea a subiectilor a inut seama de rezultatele anteriorobinute,dariderigoriletiinifice.Astfel,cele3focusgrupuriau ncercat s respecte regula omogenitii maxime intragrup, dar a heterogenitiimaximeintergrup. Dinrezultateleobinutelachestionarulautoadministrataufostalctuite2 scoruripentrufiecaresubiect: Scorulcunotintelorceamsuratniveluldeinstruireasubiecilorcu privirelaproblematicaserviciilorintegrate

 Scorul atitudinii ce a msurat ncrederea respondenilor n posibilitateaimplementriinjudeuldincareproveneauaunuiastfel desistemdeserviciimedicale. Ambele scoruri sunt scoruri compuse. Coeficienii de ponderareau fost constaniiegalicu1. Fiecare subiect a fost descris de cte o valoare a celor 2 scoruri. Percentilele10i90aufost alesepentruadescrieiselectarespondenii cuopiniidiferitedectalecelorlalicolegi. Aufostselecionate3grupuri: 1. Grupul respondenilor informai alctuit din subiecii cu scorul cunotinelormaimaredectpercentila90. 2. Grupul respondenilor pesimiti alctuit din subiecii cu scorul cunotinelor mai mare dect percentila 50, cu scorul atitudinii sub percentila10,darnefacndpartedingrupul1. 3. Grupul respondenilor optimiti alctuit din subiecii cu scorul cunotinelor mai mare dect percentila50, cuscorulatitudinii peste percentila90,darnefacndpartedingrupurile1sau2. Nu au fost selectai respondeni cu scorul cunotinelor sub mediana valorilorpentruarespectaregulile de selectare afocus grupurilor,tiindu secnonuseriisuntcandidaipotriviipentruFG. Din fiecare grup au fost invitai 1214 persoane, iar primele 8 ce au confirmatparticipareaauprimitinvitaiactreFG. Focus grupurile au fost efectuate ntro singur zi pentru a se evita contaminarea informaiilor, ntrun mediu controlat, confortabil, dar n acelaitimpacademic.Fiecaresesiuneafostcondusdeuninvestigatori deunasistent,onregistrareaudiofindprezent.Lafinalulfiecareisesiuni, cei doi investigatori au avut o sesiune de debreefing de 1015 minute pentruanotatoateaspectelenonverbaleobservate. Nu sa mai trecut la realizarea transcripturilor, raportul fiind alctuit pe bazanotieloridirectanregistrriloraudio.

REZULTATEIDISCUII Raportinterviurisemistructurate Discuiadespresistemulngrijirilorcomunitareintegrateapornitdela 2preocupriimportante: aezareapacienilorncentrulsistemuluidesntatei asigurareafuncionalitiicoerenteaansambluluideservicii. La nceputul interviului semistructurat subiecii au fost rugai s defineascconceptuldengrijiriintegratedesntate. Rspunsurile aufost asemantoare,toi experiicare auparticipat la aceste interviuri vd sistemul ngrijirilor comunitare integrate ca fiind conexiunea unor componenete ale sistemului sanitar care ndeplinesc n mod eficient obiectivele, scopurile propuse, valorificnd toate experienele anterioare n scopul ajungerii la o soluie clar cu costuri ct se poate de binecalculate.Comparativcuceilaliparticipani,nncercareadeadefini sistemul ngrijirilor comunitare integrate, reprezentanii organizaiilor profesionale au pus un mai mare accent pe nevoile pacienilor: Sistemul princare bolnavule plimbat exact lainstituia la careare el nevoie pentru nivelul lui de ngrijiri. Sistemul e unitar, pacientul merge pe un drum bine stabilit pn cnd primete asistena de care are nevoie, ntrun mod organizat Urmtorulpasafostacelaalstabiliriicaracteristicilorcedefinescoreea integratdengrijiridesntate. Reprezentanii structurilor universitare, dar nu numai, au avut o abordare scolastic a conceptului i au de definit reeaua de ngrijiri ca fiind o form de organizare specific, un dispozitiv de cooperare ntreunitideproducieautonome. PentrureprezentaniiMinisteruluiSntiisuntimportanteorganizarea logic a sistemului, succesiunea logic a etapelor parcurse, coerena, eficiena, iar pentru experii organizaiilor profesionale Organizarea, colaborareaicoordonareantresectoareastfelnctfiecarestructursi recunoasclimitelenaafelnctpacientulsnuprimeascmaimultsau maipuindectitrebuiepentrumomentullacareitrebuie Reprezentanii sistemului de asigurri de sntate au subliniat abordarea i integrarea reelei pe toate domeniile de asisten medical

incluzndserviciifarmaceuticeiplanificareafurnizorilordeserviciipezone nfunciedenevoiadeserviciidesntate. Reprezentanii organizaiilor non guvernamentale au pus n centrul preocuprilorlorpacientul,definindserviciileintegratecareea=integrare =ngrijiriinterconectateastfelnctpacientulsaibaccesdintrunserviciu naltulfrcaelsfacunefortsausschimbefurnizorul, Partea a doua a interviului a avut ca scop o discuie n profunzime despresistemulserviciilorcomunitareintegrate,nRomniacomparativcu Europa de Vest si SUA, despre oportunitatea exisentei lor n Romnia i despre modaliti concrete de a le face funcionale. Am ncercat s identificm apoi dac n Romnia la acest moment este necesar implementarea unui asemenea sistem, n anumite regiuni sau centralizat. Toi respondenii iau exprimat cu fermitate convingerea c este necesar implementarea n Romnia, la acest moment, a unui sistem de ngrijiriintegrate. Reprezentaniiuniversitilorauidentificataceastnevoienurmcu15 ani,iarsoluiaconcretesteaceeadeaoferinureeledengrijiri,ciservicii integrate pe relaia medic de familiespitalngrijiri la domiciliuprimrie medicdefamiliesistemsocial. Motivul pentru carenuputemorganiza reelesauacest lucru estegreu de realizat este faptul c ele presupun mecanisme complexe cu legislaie stabil,coerent,complementarntrecomponentadecontibuieiceade rambursare, cu o abilitate a participanilor dea stabilicontracteechitabile, dearespectaregulilejocului,deanusedoricompetiientreei,condiiipe caresistemulmedicalromnescnulendeplinetenacestmoment. Reprezentanii Ministerului Sntii consider c este necesar n Romnia la acest moment implementarea unui sistem integrat de ngrijiri, darinstabilitateapoliticnupermiterealizareaacestuilucru. Pentru experii organizaiilor non guvernamentale, implementriiartrebuisvindelaniveldepolitic. motivaia

Dei exist o nevoie real de servicii comunitare integrate, toi respondeniiaufostdeprerecnRomnianuexistunnceputreal. Lipsa de iniiative viabile n acest domeniu se datoreaz, n opinia reprezentanilorstructurilorcentrale, lipseiunei delimitriclareaatribuiilor fiecarei structuri din reeaua de ngrijiri, partenerii nerecunoscnd rolul i utilitateacelorlali.

Pentru reprezentanii Casei Naionale de Asigurri de Sntate important este cadrul instituional care a fost creat: de 2 ani a fost introdus n Contractul cadru posibilitatea ca organizaiile non guvernamentalespoatncheiacontractdengrijiriladomiciliucucasele de asigurri. Dei nu toate au preluat aceste servicii, aceasta posibilitate exist. Cei mai optimiti sunt reprezentanii organizaiilor non guvernamentale, caresuntsinguriidealtfelcareauiniiativendomeniulngrijirilorintegrate. Ei cred c exist mici proiecte pilot care ns sunt punctuale. Chiar i acetiaspuncnuexistcadrugeneral. Dupidentificareanecesitiideserviciiintegrateidupevaluareastrii actuale n Romnia, am ncercat s identificm modaliti concrete de a facefuncionalsistemulgriirilorintegrate. Din punct de vedere al reprezentanilor universitilor, cauza nefuncionarii sistemului de ngrijiri integrate este lipsa coerenei n legislaie i lipsa unei strategii reale. Reelele sunt structuri elastice care pentruafunciona,presupunstabilitateincrederenrestulsistemului. Reprezentanii Colegiului Medicilor din Romnia sunt de parere c Reelele de servicii integrate trebuie s aib o structur bine definit, cu limite de competen foarte clare. O soluie oferit de acetia ar fi conducereaconsultativ,atragereaa ct maimultorspecialitinprocesul decizional, deoarece pn n acest moment avem suficient de muli specialiti,darsuntignorai. Rezultatelechestionaruluiautoadminstrat Din cele 210 persoane invitate s participe la studiul cantitativ, au rspunsvalidi intimpul propus 172 (81,9%) unnumarsuficientde mare pentruaasigurareprezentativitatealotuluifaadepopulaiadincareaufost selectai. Caracteristiciledemograficealesubiecilorauinclus: Vrsta avariat n lot ntre26 i69 deani cu o medie de 46,4ani (intervaldencredere95%:45,147,6ani) Judeulrespondeniiauprovenitdin37dejudeedincele42ale rii. Fiecarentrebareachestionaruluiafostintrodusnbazadedateiau fost calculate frecvenele absolute i relative ale fiecarui rspuns pentru

ntrebrile cu raspuns multiplu, iar pentru ntrebrile cu un singur raspuns valabilamcalculatfrecvenelerelative. Rspunsurile subiecilor au fost extrem de pline de semnificaie astfel nct am putut considera fiecare rspuns ca o ntrebare distinct. Limita ntre rspunsurile considerate corecte i cele considerate incorecte sa ters cnd respondenii au demonstrat c neleg conceptul de ngrijiri integrate de sntate, dar c imagineaz un model particular adaptat realitiiexistentensistemuldesntateromanesc. Astfel, am alctuitdistribuii defrecven notnd n grafic probabilitatea alegerii n lotul ales a fiecrui rspuns. Numitorul ales a fost cel al numruluitotaldesubiecicurspunsurivalide:172. Prin aceasta am putut realiza o prioritizare la nivel naional a fiecrui rspunspropus. Grafic1.
Importanaacordatcaracteristiciloruneireeledengrijiridesntate
90% 78.95%

80%

70%

60%

56.14%

54.39%

50%

45.61% 39.18% 30.41%

40%

30% 19.88% 19.30%

20%

10%

6.43%

0%
coordonarea stabilitatea controlul autonomia diferenierea costurile standardizarea independena activitate comercial

n primele 5 coloane sunt reprezentate rspunsurile considerate corecte. Se observ importana mare (>50%) acordat unor caracteristici relevate i n metodele calitative: costul i standardizarea ngrijirilor de sntate, dei considerate incorecte din punct de vedere al modelelor occidentale. Caracteristicile reelelor de sntate n ordinea importanei acordateaufost:1.coordonarea2.costurile3.standardizarea4.stabilitatea 5. controlul 6. autonomia 7. diferenierea 8. independena 9. activitate comercial

Grafic2
Evaluareanecesitiiinstituiriiunuiserviciumedicalintegrat

1% 7%

5%

estenevoie,darvafirealizat pestectivaani
13%

50%

estenevoieivafi implementatncelmaiscurt timp existdejaunsistemde serviciimedicaleintegrate arfinevoie,darnuvaputeafi implementat nuestenevoie

24%

nicioafirmaiedinceledemai sus

Este de remarcat opinia participanilor, concordant cu cea a experilor,cacesttipdeorganizareaserviciilormedicaleestenecesarn Romnia.Cei13%dinrespondeniceaurspunscserviciilemedicalen Romniaexistsuntnmodevidentpuininformai.

10

Grafic3.
Structuraceartrebuisplanificeiscoordonezeactivitatea reelelorintegratedeserviciimedicale
4% 7%

serviciimedicalelocale (CJAS,DSP) serviciimedicale centralizate(CNAS,MS) autoritilelocale (primria,consiliullocal)

9%

14%

66%

asociaiiindependente condusedecomunitile locale organizaii nonguvernamentale, fundaii

ntruct respondenii au fost selectai i fac parte din structura direciilor desntatepublic,nuestesurprinzatorrspunsullantrebarea 5.

11

Grafic4.
Furnizoriideserviciimedicaleceartrebuisfie implicainfuncionareauneireeledengrijiri
mediciidefamilie ngrijiriladomiciliu uniticupaturi mediciidinambulator serviciisociale serviciiderecuperareireabilitare mediciispecialitiangajaiprincontractpermanent mediciispecialitiangajaipeperioadevariabiledetimp (navetiti)
90.06%

72.51%

61.99%

54.39%

39.77%

37.43%

35.67%

5.85%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Rspunsurile la aceasta ntrebare sunt concordante cu opiniile experilor din sistem i au fost aprofundante n cadrul focus grupurilor. i cei care au rspuns la chestionar, persoanele cheie din sistem, i participanii la focus grupuri, au considerat c din sistemul ngrijirilor integrate trebuiesfac parte toi furnizoriideservicimedicale: medici de familie, medici din ambulator, uniti cu paturi, servicii de recuperare i reabilitare,ngrijiriladomiciliu.Nuexistoreetstandardpentruunsistem de ngrijiri integrate de sntate, motiv care ar putea explica situarea ambulatoriului printre preferinele respondenilor, dei n literatura de specialitateelnufacepartedinactoriiclasicintlniintroreeadeservicii integratedengrijiri.

12

Grafic5.
Problemeiopiniimaifrecventntlnitederespondeni
existaodeficientadecomunicareintrespecialistiidinunitatilecupaturisimediciide familie sistemulinformaionalestedeficitarastfelnctinformaiiutilenusunttransmisela timp comunitateanuestepregtitsiasumedescentralizareaserviciilormedicalei socialeiintegrareaacestora nuexistsusinerereciprocntrediferiteletipurideserviciimedicaleisociale lanivelulcomunitiiexistopreocuparesczutpentruintegrareaserviciilormedicale isocialeisatisfacereacoordonatanevoilorpacientului seobservotendinderepetareaunorprocedurimedicale(exemplu:analizede laborator)datoratnencrederiinrezultateleobinuteanterior mediciiauuninteressczutpentruproblemelepsihologicesausocialealepacienilor integrareaserviciilormedicalenecesitinvestiiimari,pecarecomunitatealocalanui lepoatepermite sistemuldeprogramarenuexistasaunupoatefirespectat

73.68% 68.42% 64.91% 64.33% 60.23% 59.65% 42.69% 39.18% 33.33% 32.16% 24.56% 9.94%
20% 40% 60% 80%

comunitateaareputinadisponibilitatelegatadeintegrareaserviciilormedicale

relatiileinterinstitutionalesuntconsideratecafiindresponsabilitateaautoritatilor

integrareaserviciilormedicalenuesteoprioritate

0%

13

Probelemeleidentificatesuntproblementalnitesauposibile.Sortaten ordineafrecveneiacestesunt: 1. exist o deficien de comunicare ntre specialitii din unitile cupaturiimediciidefamilie 2. sistemul informaional este deficitar astfel nct informaii utile nusunttransmiselatimp 3. comunitatea nu este pregatit s i asume descentralizarea serviciilormedicaleisocialeiintegrareaacestora 4. nu exista sustinere reciproca intre diferitele tipuri de servicii medicalesisociale 5. la nivelul comunitii exist o preocupare sczut pentru integrarea serviciilor medicale i sociale i satisfacerea coordonat a nevoilorpacientului 6. se observ o tendin de repetare a unor proceduri medicale (exemplu: analize de laborator) datorat nencrederii n rezultatele obinuteanterior 7. mediciiauuninteressczutpentruproblemelepsihologicesau socialealepacienilor 8. integrarea serviciilor medicale necesit investiii mari, pe care comunitatealocalanuilepoatepermite 9. sistemuldeprogramarenuexistsaunupoatefirespectat 10. comunitatea are puin disponibilitate legat de integrarea serviciilormedicale 11. relaiile interinstituionale sunt considerate ca fiind responsabilitateaautoritilor 12. integrareaserviciilormedicalenuesteoprioritate

Scorurilecalculate Pebazarspunsuriloracordateamcalculatpentrufiecareindividcte 2scoruricemsuraupoziiafiecaruisubiectpe2axe: 1. Ceaacunotinelor 2. Ceaaatitudinii Astfel, am notat fiecare rspuns corect (considerat adevrat atunci cndacestaera,sauconsideratneadevratatuncicndacestanuera)cu unpunct.Rspunsurilelantrebarile1,2,3,4si6aufostincluse. Scorulastfelalctuit(alcunotinelor)SCKNavariatntre1si12cuo medie de 7,07 puncte. Pe baza acestui scor am putut selecta subiecii informai(pestepercentila50).Ceipestepercentila90,adicceifoartebine informaiaufostinvitaintrunfocusgrup(FG1). Scorul atitudinii (SCAT) a fost alctuit pe baza ntrebrilor 5 si 7 urmrinduseaseevaluaoptimismul/pesimismulrespondenilor.Acestscor aavutoplajavalorilorde212punctecuomediede6,76. Dinrndulsubiecilorinformai(SCKN>7)amselectatpercentilele10 i 90 pe scorul atitudinii. Astfel am selectat subiecii foarte optimiti, SCAT5isubieciifoartepesimitiSCAT9.Fiecaredinacestgrupafost invitatlasesiuniseparatealefocusgrupurilororganizate.

15

Nivelulcunotinelorin funciedespecialitateamedical
SntatePublicsi Management Specialitichirurgicale Microbiologie/ Epidemiologie/Igiena Specialitimedicale Nonmedici Medicinadefamilie/ Medicinagenerala 5 6

7.5 7.5 7.41 7.325 6.806 6.575 7 8 Scorulcunotinelor(SCKN) 9 10

n graficuldemaisus amreprezentat scorulcunotinelor n funcie de specialitaile respondenilor. Dei nu exist diferene semnificativ statisticentrescorurileobinutenfunciedespecialiti,totuiseobserv ccele mai mariscoruri aufost obinutede mediciispecialitinsntate publicimanagement,chirurgiimediciepidemiologisauigieniti.Medicii generalitisaumediciidefamilieaucelemaipuinecunotinendomeniul ngrijirilor integrate de sntate dei majoritatea subiecilor i a intervievailor au fost de prere c acetia ar trebui s fac parte dintrun asemeneasistem.

16

Atitudinearespondenilorn

funciedespecialitate
Specialitichirurgicale Nonmedici Medicinageneral Specialitimedicale Microbiologie/Igiena Epidemiologie/ SntatePublici Management 0
Scorulatitudinii(SCAT)

n ceea ce privete scorul atitudinii n funcie de specialitatea respondenilor, se observ c cei mai optimiti sunt chirurgii, iar cei mai pesimiti sunt specialitii de sntate public i management. Pesimismul celordinurmarputeafiexplicatdefaptulceisuntceicareseconfrunt direct cu implementarea s organizarea serviciilor integrate de ngrijiri de sntate.

RaportFocusGrupuri Dintre cele trei categorii identificate pe baza interviurilor autoadministratesau pstrat pentrufocusgrupdou. n modpracticsau preferatnumaiaanumiiioptimitiirespectivpesimiti. Focusgrupoptimiti ntlnireaaavutoduratde 100 minute, afost animatirspunsurile auprodusunelesurprize.
17

Impresiageneralesteaunuioptimismmaimoderatfade rspunsurile din chestionare, unii dintre participani specificnd c au mai reflectatiparcnuechiarsimplu. Focusgruppesimiti ntalnireaaavutoduratde70deminute,rspunsurileaufostprecise, parc se simea un grad de oboseal, de lipsa de interes. De altfel, 2 partcipaniauiafirmatciarstmdevorbadegeaba. Privitenansamblu,rezultatelecelor2focusgrupurisugereazaceeai opiniedeansamblu,nusemairegasetecaracterulcareleadifereniatnet la rspunsurile la chestionare. Acest fapt poate fi datorat procesului de documentare i de reflecie asupra subiectului prin care au trecut participaniintreceledoumomente. Reinemideeadenecesitateareelelor,fieeledetipintegratsaurigid, ct i comunicarea ca element cheie al unei eventuale strategii destinate dezvoltriiacestuidomeniu.

CONCLUZII 1. Toi experii care au participat la interviurile semistructurate vd sistemul ngrijirilor comunitare integrate ca fiind conexiunea unor componenete ale sistemului sanitar care ndeplinesc n mod eficient obiectivele, scopurilepropuse, valorificndtoateexperienele anterioaren scopulajungeriilaosoluieclarcucosturictsepoatedebinecalculate. 2.Spredeosebirede,,reeleleinformaledinsistemultradiional,caresunt personalizate, locale, instabile, vulnerabile i destul de aproximative, reelele de ngrijiri se bazeaz pe o coordonare :explicit (nu tacit) , sistematic(nucircumstanialipunctual)sigeneral(nulimitat). 3 . n privina actorilor care ar trebui s fac parte din serviciile medicale integrate, toi respondenii au avut o opinie comun, anume c Ministerul Sntiiartrebuisipstrezerolulderegulator,SistemuldeAsigurri rol de finanator. iar organizaiile profesionale trebuie s se ocupe de exercitareaprofesiei.nprivina tipuluide unitidengrijiri,oopinieafost mprtit de toirespondenii: sistemul ngrijirilorcomunitareintegrate ar trebuisfiecompusdintoatecomponenteleasisteneimedicale,pentruc oriceverigscurtcircuitataproducedeficienesistemului. 4.nprivinaforuluiresponsabilcareartrebuisplanifice,sorganizezei s coordoneze o reea de ngrijiri integrate, toi experii sunt de prere c

18

strategiadesntateartrebuisaparinMinisteruluiSntiicaretrebuie s realizeze planificarea conceptual i strategia prin care se genereaz acestestructuri,coordonareaefectivaartrebuissefaclanivelejudeene prin direciile de sntate public, iar organizarea efectiv, mai ales n comunitileputernice,artrebuisaparinniveluluicomunitii. 5. Avantajul principal al ngrijirilor integrate pentru sistemul sanitar sunt : coordonarea, care se dovedete benefic pentru fiecare element, i ca organizaie i ca ansamblu, crescnd calitatea actului medical, obinndu seuncontrolmaibunasupracosturiloriinformaiedebuncalitate. Dinpunctdevederealpacientului,avantajeleconstauncretereacalitii serviciilor,asigurareacontinuitiiiaaccesibilitii. 6. Riscurile pe care lear presupune funcionarea unui sistem integrat de ngrijiri medicale sunt deturnarea de la obiectivul pentru care au fost fcute, subiectivitate (cineva va considera c prioritar e un anumit segment), nefinalizare din lipsa de fonduri, riscuri care provin din rezistena la a face o treab organizat i din deprofesionalizarea oamenilorcaretrebuiesdecidinunultimulrndrisculoriginalitii. 7. Este necesar implementarea n Romnia, la acest moment, a unui sistem de ngrijiri integrate, iar motivul pentru este greu s se organizeze astfeldereeleesteacelac, presupunmecanismecomplexeculegislaie stabil,coerent,complementarntrecomponentadecontibuieiceade rambursare, cu o abilitate a participanilor dea stabilicontracteechitabile, dearespectaregulilejocului,deanusedoricompetiientreei,condiiipe caresistemulmedicalromnescnulendeplinetenacestmoment. 8. Dei exist o nevoie real de servicii comunitare integrate, toi respondenii au fost de prere ca n Romnia nu exist nc un nceput real. Lipsa de iniiative viabile n acest domeniu se datoreaz, lipsei unei delimitri clare a atribuiilor fiecarei structuri din reeaua de ngrijiri, partenerii nerecunoscnd rolul i utilitatea celorlali i lipsei coerenei n legislaieiauneistrategiireale. 9.Paiiconcreinfuncionareasistemuluidengrijiriintegratearfi: 1.definirearegimuluijuridici funcional,stabilireadereguli pentru contractare,nContractulcadru,nnormelemetodologice 2.includereacomunitilorlocale 3.administrareadectreCNASaserviciilorlanivelnaional
19

10 . O soluie ar fi conducerea consultativ, atragerea a ct mai multor specialiti n procesul decizional, deoarece pn n acest moment avem suficientdemulispecialiti,darsuntignorai. 11. Opinia participanilor laancheta prin chestionar,concordantcucea a experilor, este c acest tip de organizare a serviciilor medicale este necesarnRomnia. 12. Aproape 70% dintre respondenii din structura direciilor de sntate publicsuntnfavoareadescentralizriinprivinaconduceriiiorganizrii serviciilorintegratedengrijiridesntate. 13. icei careau rspuns la chestionar, persoanele cheiedin sistem,i participanii la focus grupuri, au considerat c din sistemul ngrijirilor integrate trebuiesfac parte toi furnizoriideservicimedicale: medici de familie, medici specialiti din ambulator, uniti cu paturi, servicii de recuperareireabilitare,ngrijiriladomiciliu,unitimedicosociale. 14.Desinuexistdiferenesemnificativstatisticentrescorurileobinutela anchetaprinchestionarnfunciedespecialiti,totuiseobservccele maimariscoruriaufostobinutedemediciispecialitinsntatepublici management, chirurgi i medici epidemiologi sau igieniti. Medicii generalitisaumediciidefamilieaucelemaipuinecunotinendomeniul ngrijirilor integrate de sntate dei majoritatea subiecilor i a intervievailor au fost de prere c acetia ar trebui s fac parte dintrun asemeneasistem. 15. Cei mai optimiti n privina functionrii sistemelor integrate sunt chirurgii, iar cei mai pesimiti sunt specialitii de sntate public i management.Pesimismulcelordinurm arputeafiexplicatdefaptulcei suntceicareseconfruntdirectcuimplementareaiorganizareaserviciilor integratedengrijiridesntate. 16. Rspunsurile la focusgrup i apropie pe pesimiti de nivelul cunotineloridentificat pentru ceiclasificaicainformai n urmaanalizei chestionarelorautoadministrate.Acestfaptnepermitesconsidermcau reflectatasuprasubiectuluisauchiarsaumaidocumentat.

20

PROPUNERIIRECOMANDRI Posibilealternativedeintegrareangrijirilor Asigurarea unui sistem informaional interinstituional, la care s aib accestoiprofesionitiidinsntate Decongestionareasectoruluispitalicesc Formarea iniial i continuapersonalului medicalidin organizaiile cu atribuiideproteciesocial Dezvoltarea cooperrii cu organizaiile nonguvernamentale care au ca misiune susinerea social sau mbuntirea calitii vieii persoanelor bolnave Asigurarea coerenei cadrului normativ i colaborarea intersectorial pentrurealizareacomplementaritiistrategiilordesusineresocialcucele dembuntireastriidesntate Constientizarea ntregii populaii prin educaie n instituiile de nvmnt de toate nivelurile, campanii de informare la nivel naional etc., asupra drepturilorfundamentalealeomului Elaborarea strategiei naionale privind serviciile de sntate i a Planului naionaldedezvoltareaserviciilordesntate

Propuneredesistemintegratdengrijiridesntatepentrupacienii bolnavidetuberculoz

n Romnia, pacienii confirmai cu tuberculoz sunt, consecutiv, n ngrijirea unei vaste arii medicale: medici de familie, medici pneumoftiziologi,asistentecomunitareisociale,asistenteDOT(tratament direct observat). Colaborarea dintre acetia, i integrarea serviciilor medicale este eseniala pentru reuita tratamentului ce depinde n foarte mare msura de compliana a pacienilor. Tratamentul standardizat i disponibilitatea acestuia sunt aspecte bine acoperite n Romnia. Prezentarea la medic devreme pentru diagnostic, confirmarea bacteriologic, internarea obligatorie pentru o perioada suficienta de timp

21

negativrii sputei, i apoi tratamentul ambulatoriu sunt puncte n care integrarea serviciilor medicale poate aduce un plus de calitate serviciului medical. Cu resursele disponibile n prezent, n cadrul legislativ existent, dar fermaplicat,sepoateorganizaunsistemintegratdeserviciidesntatece arimplicaurmtoriiactoridinsistem: Mediculiasistentuldefamilie Primria DireciaGeneralaPenitenciarelorialtedepartamentedinreeaua MinisteruluideJustiie Serviciimedicaledespecialitatecurativeipreventive alte compartimente i categorii profesionale implicate n sistemul serviciilordeasistensocial organizaiinonguvernamentale Circuitulpacientuluicutuberculozimplic: 1. Prezentarea din timp la medicul de familie pentru diagnostic. OrganizatiilenonguvernamentalealturideMinisterulSntiiartrebuis dezvolte strategii i campanii de informare a populaiei generale asupra simptomelor i semnelor tuberculozei, dar i campanii de nlturare a stigmeiasociatcuaceastboalgrav. 2. Medicul de familie trimite spre confirmare bacteriologic pacientul la dispensarul TB, sau la laboratoarele diagnostice private (acolo unde acesteaexist) 3. Prezentarea la dispensarul TB poate fi facut ntrun program extins menitancurajapacientulsvinnorelesaledisponibile.Pacientulodat diagnosticat,estendrumatsprespitalulTBpentruinternare,darinformaia revine i la medicul de familie ce se va pregti pentru faza ambulatorie a tratamentului. Internarea n cadrul spitalului TB ine seama de recomandarea medicului din dispensarul TB dar i a asistentei sociale din cadrul primriei sau a altor organizaii nonguvernamentale, astfel nct impactul social asupra pacientuluisfieminim 4.ReverireapacientuluidelaspitalulTBctredispensarulTBiapoidela acesta ctre medicul de familie este un punct nevralgic ce poate fi major mbuntit prin integrarea serviciilor medicale. Fia medical electronic, accesareainformaieimedicaleuorintrunsistemunitar,arputeafolosi

22

tehnologiile secolului XXI. Pacientul trebuie luat n evidena n cadrul dispensaruluideunmedic,darideasistentaDOTiasistentasocial 5.ViziteleobligatoriiladispensarulTBpentrutestareasputeiseefectueaz periodic i la finalul tratamentului. Este de datoria celor ce au n grij pacienii TB s le explice importana acestor teste periodice i s semnalezentimputiloeventualnecomplianpentrucaceilaliactoridin sistemuldesntatespoatinterveni.Sistemulmedicalintegratartrebui s beneficieze de o rapiditate a transmiterii informaiei i a rezultatelor medicalectretoiparteneriicecolaboreazlatratareapacientului.nacest felarputeafievitateduplicareainformaiei,dar ipierdereadinsistema pacienilor ce i schimb domiciliul n alt zon administrativ n timplul tratamentului. Sistemul informaional este esenial n alctuirea unei reele integrate de servicii medicale. Acesta va cuprinde furnizorii de servicii medicale,dari departamentelesociale dincadrulprimriilor,organizaiile nonguvernamentale implicate i departamente din cadrul evidenei populaiei. Confidenialitatea informaiilor colectate este o cerin la care Romniaaaderat,toiparteneriiimplicaintrunsistemintegrattrebuinds respecteisasiguretransmiterearapidaisiguraainformaiei.

n concluzie, un sistem integrat de furnizare a serviciilor medicale pacienilor cu tuberculoz este necesar n Romnia sfaritului anului 2005, dar mai ales este posibil fr intervenii majore,attfinanciare,ctilegislative.

23

Anex Chestionar Nume... Prenume...... Vrsta...................................... Specialitateamedical. Judeul.................................................

1. n opinia dumneavoastr, care dintre caracteristicile urmtoare se asociaznoiuniidereeaintegratdengrijiridesntate? a. controlul b. diferenierea c. coordonarea d. autonomia e. stabilitatea f. independea g. standardizarea h. costurile i. activitatecomercial 2. Precizaicaredinceledemaijosreprezintformegeneraledereele dengrijiri: a. reeleintegrate b. reelelabile c. reelecooperante d. reeledetipmutual e. reeledevecinatate f. reelefilantropice 3. Ce riscuri credei c ar putea aprea n cazul structurrii serviciilor subformadereeleintegratedengrijiri? a. deteriorareacalitiingrijirilor b. ncurajareaselectriipacienilorcucelemaimicinevoi c. limitareaalegeriipentruasigurai
24

d. cretereacosturilor e. relaiiconcurenialentrefurnizori

4. Considerai necesar instituirea unui sistem de servicii medicale integratenjudeuldumneavoastr?(bifainumai1rspuns!) a. nuestenevoie b. arfinevoie,darnuvaputeafiimplementat c. estenevoie,darvafirealizatpestecivaani d. estenevoieivafiimplementatncelmaiscurttimp e. existdejaunsistemdeserviciimedicaleintegrate f. nicioafirmaiedinceledemaisus Rspuns: 5. Planificarea i organizarea acestor servicii medicale integrate ar trebuissefacpreponderentdectre:(bifaiminim1raspuns!) a.serviciimedicalecentralizate(CNAS,MS) b.serviciimedicalelocale(CJAS,DSP) c.autoritilelocale(primria,consiliullocal) d.organizaiinonguvernamentale,fundaii e.asociaiiindependentecondusedecomunitilelocale Rspuns: 6. Cine ar trebui s fac parte din serviciile medicale integrate? (bifai maxim4variante!) a. mediciidefamilie b. mediciidinambulator c. mediciispecialitiangajaiprincontractpermanent d. mediciispecialitiangajaipeperioadevariabiledetimp(navetiti) e. uniticupaturi f. serviciisociale g. serviciiderecuperareireabilitare h. ngrijiriladomiciliu Rspuns:

25

7.

Care dintre afirmaiile de mai jos descriu probleme sau opinii mai frecventntlnitenjudeuldumneavoastrreferitorlaserviciilemedicale integrate: Bifaimaxim7variantederspuns! a. comunitatea are puin disponibilitate legat de integrarea serviciilormedicale b. comunitatea nu este pregatit s i asume descentralizarea serviciilormedicaleisocialeiintegrareaacestora c. exista o deficien de comunicare ntre specialitii din unitile cupaturiimediciidefamilie d. integrarea serviciilor medicale necesit investiii mari, pe care comunitatealocalnuilepoatepermite e. integrareaserviciilormedicalenuesteoprioritate f. la nivelul comunitii exist o preocupare sczut pentru integrareaserviciilormedicaleisocialeisatisfacereacoordonat anevoilorpacientului g. mediciiau uninteressczutpentruprobelemepsihologice sau socialealepacienilor h. nu exist susinere reciproc ntre diferitele tipuri de servicii medicaleisociale i. relaiile interinstituionale sunt considerate ca fiind responsabilitateaautoritilor j. se observa o tendin de repetare a unor proceduri medicale (exemplu:analizedelaborator)datoratnencrederiinrezultatele obinuteanterior k. sistemuldeprogramarenuexistsaunupoatefirespectat l. sistemul informational este deficitar astfel nct informaii utile nusunttransmiselatimp Rspuns:

26

Bibliografieselectiv
1. Sanatate publica si management sanitarnote de curs pentru invatamant postuniversitar,DanaGalietaMinca,EditurauniversitaraCarolDavila,Bucuresti 2004 2. PublicHealth:WhatitisandHowitWorks,BernardJ.Turnock,AspenPublication, 1997 3. Banca Mondiala. Raport asupra dezvoltarii mondiale 1993. Investitia in sanatate, Washington,DC,1993,p.84 4. Banca Mondiala. Romania. Raport pentru evaluarea sanatatii. Octombrie 2003, p 126138 5. BowlingAnn,ResearchMethodsinHealth,OpenUniversityPress,1997 6. EnachescuD.,ZarcovicG.,ProblemeprivindpoliticiledesntatenrileEuropei centraleidersrit,Ed.Infomedica,Bucuresti,1998,p.92113 7. Marcu,AureliaMetodeutilizateinmonitorizareastariidesanatate publica, 2002, 8. Marcu,AureliaMetodeutilizateinmonitorizareastariidesanatate publica, 2002, 9. Marcu,GrigorieMihailMetodei practici ParteaII: Suportmetodologic,Editura Risoprint,ClujNapoca2000 10.Minca, Dana galieta, Tereanu C armen, Stoicescu E. Retelele de ingrijiri de sanatateoalternativa,MedicinaModerna,2001,volVIII,nr.8 11.UnitedNationsDevelopmentPrograme.HumanDevelopmentReport2004,p.124, http://hdr.undp.org/reports/global/2004/ 12.Vulcu, L. Economia sanatatii pentru medici, Editura Universitatii Lucian Blaga, Sibiu,2004,p.2436 13.Vulcu,L.Managementsanitar,EdituraUniversitatiiLucianBlaga,Sibiu,2004,p. 6173 14.Vulcu, L. Managementul serviciilor de ingrijiri de sanatate, Editura Universitatii LucianBlaga,Sibiu,2003,p.1724 15.Vulcu, L. Tratat desanatatepublica,volumulI, EdituraConstant,Sibiu,2002,p. 151178 16.Vulcu,L.Tratatdesanatatepublica,volumulII,EdituraMiraDesign,Sibiu,2002 23.Vulcu,L.Sanatatepublica,cursfacultativ,volumul2,1996,p.3785 17.Walt G. Health Policy, An Introduction to Process and Power, Witwatersrand UniversityPress,p.76 18.WayneHigginsEthicalGuidanceintheEraofManagedCare:AnAnalysisofthe American College of Healthcare Executives Code of Ethics Western Kentucky University,BowlingGreen,Kentucky

27