IMPORTANA DECONTRACTURRII N TRATAMENTUL DE RECUPERARE AL COPILULUI CU PARALIZIE CEREBRAL Ligia Robnescu1, Cristina Bojan2, Mirela Colto3

REZUMAT Manevrele de decontracturare permit n cursul examenului clinic i al tratamentului de recuperare, aprecierea posibilitlor de alungire pentru diferite grupe musculare. Aceste manevre urmresc corectarea posturilor, iniierea i dezvoltarea micrii ct mai aproape de normal, contribuind la mbuntirea calitii vieii. Cuvinte cheie: paralizie cerebral (P.C.), spasticitate, relaxare, decontracturare automat, metode neurofacilitatorii, terapie zic, ortezare, chirurgie ortopedic. n funcie de sediul leziunilor SNC apar tulburri de tonus muscular: spasticitate, rigiditate sau hipotonie. Hipersensibilitatea arcului reex, datorit lipsei controlului supraspinal,este anomalia fundamental ce antreneaz spasticitatea, hiperreectivitatea i clonusul elemente caracteristice sindromului piramidal [3, 21, 22]. n cazul spasticitii, rspunsul la elongaia rapid este alterat. Sunt posibile dou reacii: a. un rspuns fazic scurt n lam de briceag (spasticitate intrinsec fazic). b. un rspuns tonic, n care rezistena la ntindere persist n cursul mobilizrii pasive rapide (spasticitate intrinsec tonic). Spasticitatea extrinsec: exagerarea reexelor extrinsece spinale n exie sau extensie. Spasticitatea predomin n general la nivelul muchilor exori ai membrelor superioare i extensorilor membrelor inferioare. [1, 3, 11, 25] n cazul persistenei hipertoniei, se pot instala retracii musculo-tendinoase, ce trebuiesc evitate pe ct posibil. Au fost alctuite mai multe scale pentru msurarea spasticitii, cele mai folosite n prezent sunt: scala Ashworth modicat Bohannon i scala Tardieu. [3]
1

Scala Ashworth modicat: 0: fr modicri ale tonusului muscular. 1: cretere discret a tonusului ce se manifest e printr-un obstacol n micarea pasiv de exie sau extensie, urmat de relaxare, e printr-o rezisten minim pn la sfritul micrii. 1+: cretere discret a tonusului ce se manifest printr-un obstacol urmat de o rezisten minim perceput cel puin pe jumtatea amplitudinii articulare. 2: cretere mai marcat a tonusului pe parcursul majoritii amplitudinii articulare, articulaia putnd mobilizat cu usurin. 3: cretere important a tonusului muscular provocnd diculti mobilizrii pasive. 4: articulaia respectiv este xat n exie sau extensie, abducie sau adducie, mobilizarea pasiv imposibil. Scala Tardieu (intensitatea reexului de ntindere): 0: fr rezisten pe parcursul micrii pasive. 1: discret cretere a rezistenei pe parcursul micrii pasive, fr s se perceap un obstacol la un unghi anume. 2: oprire brusc a micrii pasive la un anumit unghi, urmat de relaxare. 3: clonus epuizabil (< 10 sec. dac se menine ntinderea),ce survine la un anumit unghi. 4: clonus inepuizabil (>10 sec. dac se menine ntinderea), ce survine la un anumit unghi. Examenul clinic din primele zile de via ale copilului urmrind motricitatea i tonusul muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea ziologic la cea patologic. [1, 11]

Medic medicin zic i recuperare funcional , 2Kinetoterapeut Terapeut Vojta, 3Kinetoterapeut Cursant Vojta, Clinica de Neurologie Pediatric Spitalul Clinic Prof. Dr. Alex. Obregia Adres coresponden: Ligia Robnescu Calea Dorobani nr. 135-145, sc. B2, ap. 91 sector 1, Bucureti ligiarobanescu@yahoo.com

Physical medicine and functional recovery Physician Physical Therapist Vojta Therapist, 3Physical Therapist Vojta Student, Pediatric Neurology Hospital Al. Obregia
2

Correspondence address: Ligia Robnescu Calea Dorobani nr. 135-145, sc. B2, ap. 91 sector 1, Bucharest ligiarobanescu@yahoo.com

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 3

85

Trebuie avut n vedere faptul c mielinizarea este progresiv cefalo-caudal i proximo-distal. Rdcinile spinale se mielinizeaz mai devreme dect circuitele centrale medulare, iar rdcinile anterioare mai devreme fa de cele posterioare. Astfel maturarea este mai tardiv pentru muchii distali (gastrocnemieni, solear). [2] Evaluarea copilului trebuie fcut deci periodic pentru a adapta tratamentul simptomelor observate i pentru a favoriza mecanismele de adaptare (plasticitatea cerebral). [3] Ctre 5-6 ani, repartiia spasticitii se stabilizeaz i tablourile clinice sunt bine conturate. Metode de decontracturare: A. kinetoterapie, diminund mecanismele reexe. B. mijloace zice (frig, cldura, electroterapie). C. mijloace chimice (inltraii cu alcool, toxina botulinic, pentru scderea eferenei gamma asupra plcii motorii). D. tratament medicamentos (activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotroce). E. tratament ortopedic. F. tratament chirurgical. A. Kinetoterapia Reprezint metoda de baz n tratamentul spasticitii din P.C. Decontracturarea prin micare se bazeaz pe specularea unor mecanisme ziologice de inhibare a neuronilor motori. n cadrul metodei Bobath acest deziderat se realizeaz prin poziii reex inhibitorii. Inhibiia spasticitii se produce: plecnd de la punctele cheie central, reprezentat de poziionarea capului al mobilitii centura scapular al stabilitii centura pelvin prin ntindere lent i mentinut a muchiului spastic. prin poziionare sau prin autoinhibiie. Deci, n primul rnd kinetoterapeutul trebue s xeze capul, gtul, apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului. Exemple de poziii reex inhibitorii: legnarea copilului n poziie fetal. (g. 1) folosirea reexului Moro sau a RTC. poziionarea n DV pe mingea Bobath, cu MI n extensie, abducie i rotaie extern, picioarele n extensie. instalarea n hamac a copilului care prezint extensie exagerat a axului corpului. 86

Fig. 1. Legnarea n poziie fetal

Pe fondul facilitrii posturilor, metoda Bobath a dezvoltat n continuare reaciile de redresare i echilibru, respectnd stadiile de dezvoltare normal neuromotorie. Metoda Kabat, prin tehnicile sale de alternare a antagonitilor cu stabilizare ritmic, poate folosit pentru diminuarea spasmului muscular. Aceast metod folosete principiile legii Sherington de inervaie reciproc i inducie succesiv cu ct e mai puternic contracia agonistului, cu att mai mare va relaxarea antagonistului. Principiul metodei se bazeaz pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adaog eforturilor voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea funciei i o contracie mai puternic dect cea obtinu prin efort voluntar. Desigur ns c metoda se poate aplica numai copiilor mai mari care pot colabora la executarea acestor exerciii cu rezisten maximal. [12,18] Metoda Guy Tardieu se bazeaz pe ctigarea deprinderilor motorii indispensabile vieii. Relaxarea este o problem de poziionare, postura vicioasa ind la originea spasticitii crescute, dup acest autor. [23, 24]. Metoda Vojta descrie ca baz a terapiei sale locomoia reex. Exercitnd stimuli precii, din posturi bine denite, se declaneaz reacii i modele de micare avnd caracteristicile unei deplasri. [26] n aceast terapie nu se nva primar rostogolirea, verticalizarea, mersul, ci este stimulat creierul s activeze modelul de micare nscut i s-l transfere musculaturii trunchiului i membrelor. Decontracturarea automat Metayer. Se provoac decontracturarea unor grupe musculare prin manevre care permit corectarea posturilor anormale, oferind informaiile proprioceptive necesare unei micri corecte. [13,16] Principii: copilul va meninut n aa fel, nct priza s e n relaie cu centrul de gravitate al copilului. se procedeaz la o alungire lent a muchilor

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 3

sau a grupelor musculare antagoniste celor spastice (deci nu alungim musculatura spastic!) Se vor corecta posturile anormale la nivelul membrelor, axelor corpului, capului. De exemplu: dac extensori ai oldului, genunchiului, exori plantari sunt n contracie, elongaia progresiv a extensorilor degetelor urmat de cea a gambierului anterior, va provoca decontracturarea antagonitilor. acestor apoi, odat obtinut relaxarea antagoniti, o continuare a elongtiei extensorilor degetelor i a gambierului ant., va provoca o tripl exie automat a ntregului membru inferioare, urmat de o contractie a exorilor dorsali ai piciorului. Astfel se va obine o relaxare total a tricepsului sural. (g. 2)

pentru decontracturarea adductorilor coapsei i a ischiogambierilor, copilul este aezat pe mas cu spatele la terapeut, nclinat uor spre spate i concomitent cu sprijin pe coapsa opus membrului examinat. Apoi se execut tripla exie a membrului inferior de partea sprijinului, simultan cu o nclinare lateral a trunchiului i o rotaie a axei corpului, pentru a produce o reacie antigravitaional automat. nclinarea lateral accelerat va permite o extensie a membrului inferior opus decontracturrii, fr durere sau disconfort. (g. 4)

Fig. 4. Decontracturarea adductorilor i ischiogambierilor

Fig. 2. Decontracturarea automat a membr. inferioare

la membrul superior, pronaia i exia cubital a minii provoac relaxarea automat a exorilor degetelor. (g. 5)

musculatura membrelor inferioare ale sugarului se poate relaxa printr-o exie pasiv a degetelor MI, urmat de exia genunchilor i oldurilor. Terapeutul aeaz capul copilului pe umrul su, ceea ce va diminua contractura paravertebral. Copilul se va destinde total dupa aceast manevr. (g. 3)

Fig. 5. Relaxarea exorilor degetelor.

extensia pasiv, progresiv a degetelor minii, provoac decontracturarea exorilor pumnului, apoi plasarea minii la nivelul umarului (mna cu tava), provoac relaxarea muchilor ntregului membru superior. (g. 6)
Fig. 3. Relaxarea sugarului spastic

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 3

87

 ndoirea rapid a unui membru duce la inhibarea exorilor. legnarea copilului cu capul n jos, apucat la nivelul glesnelor este relaxant ca i legnarea n poziie fetal. Relaxarea prin alungire muscular (stratching) Stratching-ul urmrete creterea mobilitii articulare. Se realizeaz desfacerea miobrilelor de actina i miozin prin ruperea punilor transversale, ajungndu-se la lungimea normal a muchiului n repaos. [12, 17, 21]. La copil executm de obicei stratching pasiv, ntinznd muchiul foarte ncet, meninnd-ul astfel un anumit timp. Stratching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetiii n seturi de 2-5, avnd 30 sec. repaos dup ecare ntindere. Stratching-ul realizeaz: creterea supleei esuturilor creterea abilitii de a nva diverse micri determinarea relaxrii zice i psihice scderea tensiunii musculare nclzirea esuturilor. Copilul va pregtit pentru stratching printr-o eventual aplicare de cldur. se ncepe cu articulaiile distal se ntinde iniial o articulaie, apoi se trece la 2-3 articulaii. traciunea va lent, uoara, n ax, fr s provoace durere, pentru evitarea rupturilor brilare. atenie, la sugarul mic sub 6-7 luni nu se va extinde complet genunchiul i cotul, aceste articulaii prezentnd o semiexie ziologic la aceast vrst. La sugar stratching-ul se realizeaz n condiii bune att pe masa kineto, pe mingea Bobath sau pe rulou. A.MIJLOACE FIZICE Masajul Nu este recomandat n hipertonia piramidal, care se accentueaz prin excitaiile cutanate i musculare. Cel mult se poate practica un eeuraj pe musculatura antagonist celei spastice. Hidroterapia Imersia i exerciiile n ap cald a copilului spastic are, pe lng efectul inhibitor al tonusului muscular, i un benec efect psihologic ca activitate recreativ. [12, 18].

Fig. 6. Extensia degetelor (mna cu tava)

terapeutul va executa apoi o extensie i supinaie a ntregului membru superior, meninnd degetele copilului extinse, cu cealalt mn meninnd cotul, pentru o extensie complet a membrului. (g. 7)

Fig. 7. Extensia complet a membrului superior

Procesul neuroziologic care st la originea acestor reacii automate, nu a fost nc claricat i face astzi obiectul unor cercetri. n orice caz, unghiurile obtinue, msurate goniometric, sunt apreciabil crescute dup aceste manevre. Metoda Margaret Rood prin modelele sale de postur global i unele stimulri (pensulri, percutri, stimulri cu ghia), faciliteaz contracia unor muchi, inhibnd spasticitatea antagonitilor. [18] De exemplu: mngierea uoar a cefei n zona C2-C5 produce relaxare paravertebral. percutarea maleolei peroniere produce contracia peronierilor, ceea ce va relaxa tibialul post. spastic. percutarea maleolei tibiale activeaz supinatorii i adductorii piciorului, relaxnd antagonitii, respectiv peronierii. n acelai mod se obin efecte asemntoare prin percutarea apozei stiloide radiale sau cubitale. 88

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 3

Crioterapia Decontracturarea prin rcire local este frecvent folosit. Explicaia ziopatologic constitue nc obiectul unor discuii, prerile mprindu-se ntre teoria reducerii conductibilitii nervoase i aceea a unor corelaii simpatice cu efect asupra contractilitii musculare sau asupra vasoconstriciei. n sfrit, se mai poate lua n consideraie posibilitatea ca frigul s acioneze asupra gradului de polimerizare a moleculei de miozin. [12, 18]. n orice caz, efectele aplicrii de ghia sunt evidente asupra contracturii tricipitale din P.C. sau n cazul piciorului plat, ca i n contractura rezidual a gambierului post. prezent la piciorul strmb congenital varus echin. Practic se aplic punga de gel inut la congelator pe tendonul achilian spastic i partea inferioar a tricepsului sural, se nvelete cu un prosop, iar terapeutul va executa elongaii tricipitale cca 10 -15 min. [18]. Imersia antebratului i a minii n ap cu cuburi de ghea, reduce spasticitatea exorilor minii. Se introduce segmentul respectiv de 3 ori timp de 3 secunde cu pauze de cteva secunde ntre imersii. Se mai practic i imersia general n ap de 20-22 grade timp de 10-15 min., desigur dac pacientul e receptiv la aceast procedur. [12, 15, 18]. n cazul pacienilor cu hemiparez spastic, stimularea cu ghia a plantei va induce contracia dorsiexorilor plantari cu relaxarea extensorilor. Termoterapia Se folosesc imersii n ap cldu, sau mpachetri cu paran. Suprafaa pensulat trebue s mbrace complet regiunea muchiului i a tendonului spastic. Procedura are rezultate i n cazul retraciilor incipiente, dup aplicarea paranei urmnd elongaii ale muchiului respectiv. [18] Electrostimularea funcional. [12, 14, 20] Se induc contracii grupurilor antagoniste muchilor spastici. Astfel pot asistate micrile de extensie a pumnului i degetelor, sau dorsiexia piciorului. Parametrii tehnici: frecv. impulsuri 20-30 Hz., durata impuls 0,05-0,7 milisec., tren de impulsuri 3 sec., pauza ntre trenuri 3sec. Actinoterapia. Se folosete cldura radiaiilor infraroii pentru decontracturare.

B. MIJLOACE CHIMICE Inltraiile cu alcool 45-60 grade n punctele motorii, utilizate in anii 60 iniiate de prof. G. Tardieu, au demonstrat suprimarea selectiv a spasmului gamma, cu pstrarea contraciei voluntare. [24] n ultimii 20 ani se folosete toxina botulinic, ce realizeaz un blocaj presinaptic al transmisiei neuromusculare, antrennd o stare de denervare pentru 3-6 luni, uneori denitiv. [5, 7] Tratament medicamentos [14] Implic sistemul acidului gammaaminobutiric (GABA), utiliznd ageni inhibitori ai eliberrii neurotransmitorilor sinapselor la nivelul motoneuronilor. Benzodiazepine cu efect scderea hipertoniei la nivelul receptorilor din trunchiul cerebral i mduv. Diazepamul (Valium) este cel mai utilizat la copii, ncepnd cu 1-2 mg. x 2/zi cu un maxim de 1 mg/Kg. corp/zi. Baclofenul (Lioresal) acioneaz la nivel medular, presinaptic, ca antagonist al receptorilor GABA. Doza este per os de 0,75 mg./Kg. La copiii de la 12 luni la 2 ani doza de ntreinere este de 10-20 mg., ntre 2 ani- 10 ani 30-60 mg. Se ncepe cu doze mici, fracionate de 4 ori pe zi, mrinduse treptat pn la doza de ntreinere. n occident se practic administrarea intratecal de baclofen prin pomp, dar n msur foarte mic la copiii mici, din cauza complicaiilor generate de depresia respiratorie i hipotonia major. Dandrolenul acioneaz ca antagonist al calciului, folosit la aduli, mai puin studiat la copii, comportnd risc hepatic. Tratament ortopedic si ortetic. Alungirea muscular prin gipsuri succesive timp de 2-3 sptmni, n special pentru tricepsul sural, ischiogambieri, exorii pumnului i ai degetelor. [6]. Dup G. Tardieu numrul sarcomerelor scade. [24] ncepnd cu instalaiile de postur, verticalizare i terminnd cu ortezele funcionale de mers i poziionare, ortezele sunt destinate prevenirii i corectrii deformaiilor. De ex.: orteza antiechin de repaos sau de mers, orteza anti genu exum, orteza ncheietura miniimn etc. [9] Larg rspndit este gama de nclminte ortopedic, care necesit indicaii exacte i amnunite necesare protezitilor. 89

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 3

De mai nou generaie este orteza Kiddie gait antiechin, care se poate monta n nclminte. (g. 8a, 8b, orteza Kiddie gait nemontat si ea montat n adidas).

Fig. 8a. Orteza Kiddie gait nemontat

Fig. 8b. Orteza Kiddie gait montat n adidas Fig. 9 b. Orteza SWASH montat unui copil

Orteza SWASH (Sitting, Walking and Standing Hip orthosis) tot o achiziie relativ nou, i-a dovedit utilitatea realiznd: exia independent a oldului abducia maxim a oldului n timpul exiei abducia minim a oldului n timpul extensiei pentru evitarea forfecrii membrelor inferioare Se evita astfel riscul subluxaiei coxo- femurale secundare, destul de frecvent la copiii cu diparez sau tetraparez spastic. (g. 9a orteza SWASH nemontat, g. 9 b, orteza montat unui copil, g. 10 radiograa bazin diparez sp. fr orteza, g. 11, radiograa cu ortez).

Fig. 10. Radiograe bazin - diparez sp., fr orteza SWASH

Fig. 9 a. Orteza SWASH nemontat

Fig. 11. Radiograe cu orteza SWASH

90

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 3

Cea mai nou achiziie n materie de orteze este orteza dinamic senzorial, un costum compresiv dinamic, menit s asigure un feedback sensorial constant prin intermediul presiunii i rezistenei. Astfel se faciliteaz o schem mai bun motorie i o reechilibrare postural. Orteza se confecioneaz dup msurtori amnunite e pentru membre, e pentru trunchi i membre. (g. 12 orteza dinamic senzorial trunchi, g. 13 orteza dinamica senzorial pt. MS).

Fig. 14 b. eznd cu ortez diparez sp.

Orteza se poart 10-15 min. la nceput, crescnd progresiv timpul pn la 6-8 ore.

Fig. 12. Orteza dinamic senzorial pt. trunchi

Fig. 13. Orteza dinamic senzorial pt. MS.

Controlul postural este ameliorat, crete calitatea funciei membr. superior,a posturii n eznd, calitatea ortostatismului, a mersului. (g. 14a - dipareza sp. eznd fr ortez, g. 14b - eznd cu ortez, g. 15a - hemiparez sp. - poziia minii fr ortez, g. 15b - poziia minii cu ortez)

Fig. 15a. Poziia minii fr ortez hemiparez sp.

Fig. 15 b. Poziia minii cu ortez hemiparez sp.

Fig. 14a. eznd fr ortez diparez sp.

Chirurgia ortopedic recuperatorie [6, 8, 18, 19] Poate corectoare sau funcional i amelioreaz situaia spasticului cnd mijloacele zioterapice i ortopedice sunt depite. De reinut faptul c momentul interveniei chirugicale trebue atent ales, unele operaii nu se pot face naintea unei anumite vrste (osicarea unor nuclei). Apoi trebue apreciat just potenialul funcional al copilului, vrsta osoas real, dezvoltarea sa intelectual., starea general. n decursul anilor, frecvena recidivelor deformaiilor la copiii cu P.C. a fcut ca la un moment dat, s se exagereze cu tenotomiile i alungirile tendinoase, provocnd uneori inversarea unor deformaii, mult mai grave 91

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 3

dect cele iniiale. De ex. dup alungirea tend. achilian s-a obinut un picior n talus, sau dup intervenia pe ischiogambieri un genu recurvatum suprtor. Alt gen de intervenie, radicotomia parial senzitiv, a avut la un moment dat multi adepi printre chirurgii americani n special. Accesul ctre rdcinile posterioare implic ns laminectomie posterioar. La un diplegic se intervine pe 4 vertebre, 2 coaste, cu seciune parial ale ultimelor 3 rdcini lombare i primele 2 sacrate. Regresul funcional post operator este de 6 luni - 1 an i mai pot surveni deformaii rahidiene secundare. Aceast intervenie trebue gndit foarte bine, cci exist spasticitate util meninerii posturale i cocontracii indispensabile stabilitii articulare. n literatura internaional sunt ezitri n ceea ce privete indicaia radicotomiei sensitive, neexistnd nc studii controlate convingtoare. n ultimii ani, chirurgia P.C. s-a schimbat mult. Toxina botulinic, pompa cu baclofen, gipsurile successive, posibilitatea analizei mersului, kinetoterapia, au diminuat indicaiile neurotomiei i neurectomiei, cndva frecvent practicate.

Chirurgia percutanat, ameliorarea tehnicilor au permis de asemeni diminuarea perioadei de imobilizare i optimizarea rezultatelor. Consultul interdisciplinar este cel menit s precizeze momentul optim pentru o intervenie chirurgical, tehnica cea mai bun, ca i recuperarea postoperatorie. Actul chirurgical nu este niciodat limita. Recuperarea funcional intensa i urmeaz, punnd n valoare ctigul realizat de chirurg. n concluzie, decontracturarea n cazul P.C. este extrem de important, spasticitatea genernd: o funcie anormal segmentului respectiv ntreinerea unui cerc vicios de fenomene ce impiedic ameliorarea motilitii pacientului instalarea diformitilor ngreunarea procesului normal de reeducare.

92

Revista de Neurologie i Psihiatrie a Copilului i Adolescentului din Romnia - 2010 - vol. 13 - nr. 3