DCLARATION DACCIDENT DU TRAVAIL

SCURIT SOCIALE

N 60-3682
0000000

(Articles L 441.1 L 441.4 et Articles R 441.2, R 441.3 et R 441.5) - (Dcret du 17-12-85) LEMPLOYEUR ENVOIE LA CAISSE DE RSIDENCE HABITUELLE DE LASSUR, LES 3 PREMIERS VOLETS DE LA LIASSE PAR LETTRE RECOMMANDE AVEC ACCUS DE RCEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES APRS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE LACCIDENT ET CONSERV LE 4e VOLET AU DOS DUQUEL SE TROUVE LA NOTICE.

ATTENTION : Laccident a-t-il entran un arrt de travail ? OUI NON si oui, remplissez IMMDIATEMENT lattestation de salaire S6202 par duplication avec le prsent formulaire. si non, remplissez uniquement cette dclaration.

EMPLOYEUR
Nom, Prnom ou raison sociale Adresse N de Tlphone CTN

TABLISSEMENT DATTACHE PERMANENT DE LA VICTIME

(le chantier nest jamais considr comme tablissement dattache permanent)

Adresse N de Tlphone N SIRET de ltablissement Numro de risque Scurit Sociale gurant sur la notication du taux applicable lactivit dans laquelle est comptabilis le salaire de la victime.

Groupes dactivits

RSERV CPAM

VICTIME
N dimmatriculation dfaut NOM, Prnom ADRESSE Profession Anciennet dans le poste OUI NON sexe Date de naissance Franaise Nationalit C.E.E. Autre Date dembauche Qualication professionnelle Laccident a-t-il fait dautres victimes ?

CPAM

(suivi, sil y a lieu, du nom dpoux)

ACCIDENT
Date Horaire de travail de la victime le jour de laccident Lieu de laccident (1) Circonstances dtailles de laccident (1)
(indiquez, le cas chant lappareil, la machine ou le moyen de locomotion utilis)

Heure
H mn

de
H mn

H mn

et de
H mn

H mn

Sige des lsions (1) Nature des lsions (1) Victime transporte

Accident

constat connu

le

Heure sous le N

par lemployeur

par ses prposs

dcrit par la victime

inscrit au regist. dinfirmerie le Consquences : SANS ARRT DE TRAVAIL

AVEC ARRT DE TRAVAIL (1)

DCS

TMOINS
Nom, prnom et adresse

Un rapport de police a-t-il t tabli ?

OUI

NON

par qui ?

TIERS
Laccident a-t-il t caus par un tiers : Si OUI, nom et adresse du tiers St dassurance du tiers OUI NON

Nom, prnom du signataire Qualit (1) Se reporter la notice dutilisation

UCANSS - dition 06/96 S 6200f

Fait Signature

le