TORACE

1.11.2010

SCHELETUL TORACELUI
Stern 12 perechi de coaste Vertebre toracice

STERNUL
Manubriu sternal Corp sternal Proces xifoid

STERNUL
Intre manubriu si corp se gaseste un unghi anterior, reper in numararea coastelor, unghiul lui Louis coasta 2.

STERNUL
Prezinta:
Fata anterioara Fata posterioara Baza - la nivelul manubriului prezinta incizura jugulara, situata median si incizuri claviculare pentru articularea cu clavicula, situate lateral Varf marcat de procesul xifoid 2 margini laterale cu incizuri costale pentru primele 7 perechi de coaste.

COASTELE
Primele 7 perechi de coaste coaste adevarate se articuleaza direct pe stern Urmatoarele 3 VIII, IX, X se articuleaza cu sternul prin intermediul coastei a VII-a. Ultimele 2 perechi (XI, XII) sunt flotante (extremitatea lor anterioar se pierde n peretele anterolateral al trunchiului). Deci, perechile de coaste VIII-XII nu se articuleaz direct cu sternul, de aceea se numesc coaste false.

COASTELE
O coast este format din osul costal i cartilajul costal, prin care se articuleaz cu sternul. Osul costal este alctuit din cap i corp. ntre cap i corp se gsete colul coastei. Pe faa extern a colului se gsete tuberculul coastei, prin care se articuleaz cu procesul transvers al vertebrei toracice corespunztoare ca numr. Urmeaz unghiul coastei. Corpul are 2 fee (lateral i medial) i 2 margini (superioar i inferioar). Pe marginea inferioar se afl un an unde se gsete mnunchiul vasculo-nervos intercostal (format din vena, artera i nervul intercostal).

COASTELE
Prima coast are feele orizontale; pe faa superioar este tuberculul muchiului scalen anterior, pe care se inser muchiul omonim. Anterior de tubercul trece vena subclavie, iar posterior este anul arterei subclavii. Coasta a II-a are feele orientate oblic, iar pe faa lateral este tuberozitatea muchiului dinat anterior, pe care se inser muchiul omonim.

MUCHII TORACELUI
Convenional, pe peretele toracic, se gsesc mai multe linii de referin, verticale, necesare n descrierea anatomic. Aceste linii sunt, dinspre anterior spre posterior: linia medio-sternal (situat pe mijlocul sternului), linia parasternal (paralel cu marginea lateral a sternului), linia medio-clavicular (coboar de la claviculei) linia axilar anterioar (coboar de la peretele anterior al axilei mm. pectoral mare i mic) linia axilar medie (coboar din vrful axilei) linia axilar posterioar (coboar de la peretele posterior al axileim.subscapular) liniascapular (coboar de la unghiul inferior al scapulei) linia paravertebral (paralela cu coloana vertebral-procesele transverse) linia vertebral (coboar pe procesele spinoase).

REGIUNI TOPOGRAFICE ALE TORACELUI

MUCHII ANTEROLATERALI AI TORACELUI

Muchii toracelui sunt grupai n: muchi superficiali, ce acioneaz pe membrul superior muchi profunzi, ce se gsesc ntre coasteintercostali.

MUCHII SUPERFICIALI
Muchiul pectoral mare

Originea: are trei pri de origine: clavicular pe marginea anterioar a claviculei, sternocostal pe faa anterioar a sternului i pe primele 6 coaste i abdominal pe teaca m. drept abdominal Inseria: creasta tuberculului mare al humerusului - este superficial, fiind acoperit de tegument; anterior de el este glanda mamar; acoper ceilali muchi antero-laterali ai toracelui; mpreun cu m.pectoral mic formeaz peretele anterior al axilei Aciune: proiecteaz anterior umrul; flexia, adducia i rotaia medial a braului; intervine n micarea de crare i este muchi inspirator auxiliar.

MUCHII SUPERFICIALI

Muchiul pectoral mic Originea: faa anterioar a coastelor 3-5 Inseria: procesul coracoid al scapulei - este acoperit de m.pectoral mare; ntre ei trece nervul pectoral lateral. Acoper m.dinat anterior, vasele axilare i plexul brahial 39 Inervaia: nervul pectoral medial Aciune: proiecia anterioar a umrului, coboar unghiul lateral al scapulei, intervenind n micarea de bascul a scapulei; este muchi inspirator auxiliar.

MUCHII SUPERFICIALI
Muchiul subclavicular

Originea: faa superioar a coastei I Inseria: faa inferioar a claviculei este acoperit de m.pectoral mic i acoper vasele subclaviculare i plexul brahial. Este nvelit n fascia clavipectoral, care aparine i m.pectoral mic, iar n axil formeaz ligamentul suspensor al axilei Inervaia: nervul subclavicular Aciune: coboar clavicula; este muchi inspirator auxiliar

MUCHII SUPERFICIALI

Muchiul dinat anterior Originea: faa antero-lateral a primelor 10 coaste Inseria: marginea medial a scapulei - este acoperit de mm.pectorali; acoper coastele i spaiile intercostale Inervaia: nervul toracic lung Aciune: intervine n micarea de bascul a scapulei; intervine n micrile respiratorii (fasciculele superioare coboar coasteleproduce expiraia, iar cele inferioare ridic coastele-inspiraia)

MUCHII PROFUNZI
mm.intercostali externi, mm.intercostali interni, m.ridictor al coastelor, m.subcostal, mm.intercostali intimi, m.transvers toracic. Muchii profunzi acioneaz asupra coastelor, fiind muchi respiratori.

PERETELE TORACIC
Vascularizaia peretelui toracic este asigurat de arterele intercostale. Aceste artere au ca origine dou surse: intercostalele posterioare provin din aorta toracic, intercostalele anterioare provin din artera toracic intern i artera musculo-frenic. Inervaia peretelui toracic provine din nervii intercostali, ce sunt ramuri anterioare ale nervilor spinali toracici. Sunt 11 perechi de nervi intercostali, ce au un traiect prin antul coastei i formeaza, mpreun cu artera i vena intercostal mnunchiul vasculo-nervos intercostal. Al XII-lea nerv intercostal se numete nervul subcostal.

MUCHII SPATELUI
Muchii spatelui se grupeaz, din punct de vedere al dezvoltrii lor embriologice, n dou categorii: muchi migrai n regiune, situai superficial, muchi ce acioneaz asupra centurii scapulare, umrului i coastelor, inervai din ramurile ventrale ale nervilor spinali muschi autohtoni sau erectori spinali, 40 situai profund, muchi ce acioneaz asupra coloanei vertebrale, inervai din ramurile dorsale ale nervilor spinali.

MUCHII MIGRAI
Muchiul trapez Origine: protuberana occipital extern, ligamentul nucal i procesele spinoase C7-T12 Inseria: clavicul, acromion i spina scapulei - este superficial, fiind acoperit de tegument; acoper ceilali muchi migrai. Prin marginea sa anterioar particip, alturi de clavicul i de m.sternocleidomastoidian la delimitarea trigonului supraclavicular. Inervaia: n.accesor Aciune: ridic i coboar umrul, intervenind n micarea de bascul a scapulei; prin contracie unilateral nclin capul de aceeai parte i n rotete de partea opus; prin contracia bilateral produce extensia capului i meninerea sa n poziie vertical.

MUCHII MIGRAI
Muchiul latissimus dorsi Origine: procesele spinoase toracale si lombare, creasta iliaca si ultimele 3-4 coaste Inseria: creasta tubercul mic (printrun tendon comun cu m.rotund mare) Superior este acoperit de m.trapez, inferior este superficial; acoper ceilali muchi ai spatelui. Marginea sa lateral, alturi de m.oblic extern i creasta iliac delimiteaz trigonul lombar Inervaia: n.toracodorsal Aciune: extensia, adducia i rotaia medial a braului; intervine n micarea de crare; este muchi inspirator auxiliar

MUCHII MIGRAI
Muchii romboid mare i mic Origine: procesele spinoase toracale Inseria: marginea medial a scapulei - sunt acoperii de mm.trapez i latissimus dorsi i acoper m.dinat posterosuperior i erector spinal Inervaia: n.dorsal al scapulei Aciune: trag scapula posterior

MUCHII MIGRAI
Muchii dinai postero-superior i posteroinferior Acioneaz ca muchi respiratori auxiliari avnd originea pe coloana vertebral i inseria pe coaste.

MUCHII MIGRAI
Muchiul ridictor al scapulei Origine: procese transverse C1-C4 Inseria: unghiul superior al scapulei - este acoperit de m.trapez i tegument Inervaia: nervul dorsal al scapulei Aciune: ridic umrul; face flexia lateral a gtului

MUCHII ERECTORI SPINALI

sunt profunzi i acioneaz pe coloana vertebral, avnd originea i inseria pe coloan. Dup originea i inseria lor, se mpart in 4 sisteme, ce sunt grupate n aanumita schema lui Braus: intertransversar, interspinos, transversospinos si spinotransversar.

REGIUNEA MAMAR
Topografie
Regiunea mamar, ce conine glanda mamar, se situeaz pe faa anterioar a fiecrui hemitorace i este separat de cea de partea opus, prin anul intermamar (sulcus intermammaris), situat la nivelul liniei mediosternale. Regiunea prezint limite: superior, coasta II sau III; inferior, anul submamar, corespunztor coastei VI-VII; medial, linia parasternal, iar lateral linia axilar anterioar sau mijlocie. Snul se gsete situat pe fascia superficial a toracelui i este separat de toracele osos prin muchii antero-laterali ai toracelui, reprezentai de mm. pectoral mare i mic, dinat anterior, mpreun cu fasciile lor.

REGIUNEA MAMAR
Regiunea mamar se poate mpri topografic, prin dou axe ce se intersecteaz n unghi drept la nivelul papilei, n patru cadrane:
supero-lateral infero-lateral superomedial infero-medial.

Noiunea de sn sau mamel, include glanda mamar, esutul adipos peri i retromamar, fasciile snului i tegumentul regiunii, cu areola mamar i papila mamar.

Stratigrafia regiunii mamare

Tegumentul este lipsit de folicului piloi i prezint n centrul regiunii o zon circular, numit areola mamar (areola mammae) ce este centrat de o formaiune cilindric proeminent, numit papila mamar (papilla mammaria) sau mamelon. Areola mamar este o formaiune discoidal, tegumentar, a crei culoare variaz de la roz la maro nchis, culoare determinat de aglomerarea melanocitelor de la acest nivel.

Stratigrafia regiunii mamare

Sub areol nu se gsete esut adipos, dar la acest nivel se afl muchiul areolar, format din fibre musculare netede, circulare i radiare. Contracia acestor fibre musculare duce la erecia papilei i formarea cutelor la nivelul areolei. Papila mamar sau mamelonul, centreaz areola mamar. Normal, este proeminent, cu forme diferite (conic, cilindric, aplatizat), dar exist i varianta de a fi retractat (ombilicat), ceea ce creaz probleme majore pentru alptare. Culoarea este dat de numrul melanocitelor prezente, normal mai mare dect la nivelul areolei, i prezint o hiperpigmentare n timpul sarcinii i a luziei.

Stratigrafia regiunii mamare

Papila este acoperit de tegument fr foliculi piloi, iar suprafaa ei este neregulat. La baza papilei se gsesc fibre musculare netede, circulare i radiare, ce aparin de muchiul areolar i au ca rol, prin contracie, erecia papilei. Factorii termici (frigul), tactili sau emoionali sunt responsabili de erecia papilei.

esutul adipos periglandular

nvelete glanda mamar,periferie, n totalitate, dar lipsete la nivelul areolei mamare. Acest esut este strbtut, n special n partea superioar a snului, de tracturi conjunctive, ce reprezint condensri fibroase ale stromei conjunctive interlobare, care se fixeaz la nivelul dermului, formnd ligamentele suspensoare ale snului COOPER (ligg.suspensoria mammaria). Ligamentele menin snul n poziie i particip la asigurarea formei, alturi de esutul fibros periglandular.

esutul adipos periglandular

Diveri autori descriu chiar spaii (loje), delimitate de aceste tracturi conjunctive, n interiorul esutului adipos. In invazia carcinomatoas, ligamentele sunt responsabile de retracia tegumentului, dnd aspectul cunoscut de coaj de portocal.

Fascia glandei mamare

formeaz o capsul glandei i este format dintr-o lam anterioar preglandular (superficial) i o lam posterioar retroglandular (profund), ce fuzioneaz la periferie. Intre fascia retroglandular i fascia m. pectoral mare exist o burs de esut conjunctiv lax, ce confer mobilitate glandei n raport cu m. pectoral mare. In invaziile neoplazice, ce penetreaz acest spaiu, glanda mamar devine fixat de faa anterioar a m. pectoral mare. Fascia ader, superior de gland, de fascia m. pectoral mare i periostul claviculei, formnd un ligament suspensor al mamelei.

Glanda mamar
este alctuit din parenchimul glandular i strom conjunctiv. Are forma discoidal, cu o fa anterioar convex i o fa posterioar plan, n raport cu m. pectoral mare.

Parenchimul glandular
este format din ramificaii ductale lactifere i lobuli secretori terminali (uniti ducto-lobulare terminale). Ramificaiile ductale lactifere, cu aspect arborescent, au origine intralobular i converg n 15 20 de ducte lactifere ce se deschid, printr-un orificiu (por), la nivelul suprafeei papilei. nainte de deschidere, ductele prezint o dilatare (sinus lactifer).

Parenchimul glandular
Lobulii sunt entiti glandulare secretorii (sau cu potenial secretor) formate, la rndul lor, din acini. Acinul se prezint ca o terminaie n deget de mnu a ductelor lactifere intralobulare i reprezint locul de producere a laptelui. Mai muli lobuli formeaz un lob glandular mamar. Intre lobi se gsete esut conjunctiv lax, ce permite dilatarea unitii secretorii n timpul lactaiei.

Stroma conjunctiv
se gsete n spaiile dintre lobuli i ptrunde i n lobuli, periacinar. Particip la delimitarea unitilor funcionale ale glandei mamare. Stroma prezint o textur srac, ceea ce permite dilatarea unitilor secretorii n timpul alptrii. Condensarea acestui esut spre periferia glandei, n special n partea superioar a snului, duce la formarea ligamentelor suspensoare COOPER, ce se inser pe dermul regiunii. Ele sunt responsabile alturi de edem, de apariia retraciei tegumentare (coaja de portocal). n strom se gsesc ramificaii vasculare, limfatice i nervoase.

esutul adipos retroglandular

slab dezvoltat, se gsete ntre faa posterioar, plan, a glandei mamare i lama fascial retroglandular. Comunic cu esutul adipos periglandular, prin spaiile interlobare i este strbtut de ramificaii vasculare, limfatice i nervoase

Vascularizaia regiunii mamare

Vascularizaia arterial are, ca surse principale, aorta toracic, artera subclavie i artera axilar, cu ramurile lor. Aorta toracic, prin arterele intercostale posterioare i, mai exact, prin ramurile cutanate laterale (cele din intercostalele II V se numesc ramuri mamare laterale), se desprind la nivelul liniei axilare anterioare i irig regiunea mamar.

Vascularizaia regiunii mamare

Artera subclavie, prin ramura ei, artera toracic intern, vascularizeaz regiunea. Ramurile arterei toracice interne ce particip la acest proces sunt:
ramurile mamare i ramurile perforante ale arterelor intercostale anterioare II V ramuri ale arterei toracice interne. 47

Artera axilar asigur irigaia prin ramurile sale: artera toracic suprem, artera toracoacromial, artera toracic lateral i artera subscapular.

Vascularizaia regiunii mamare

ntoarcerea venoas are originea ntr-o reea venoas periareolar ce dreneaz n venele regiunii. Acestea sunt tributare fie venelor toracice interne, fie venelor axilare sau venelor intercostale posterioare, prin ramurile venoase nsoitoare ale arterelor i, implicit, venelor brahiocefalice i sistemului venos azygos. n timpul sarcinii, datorit creterii afluxului vascular, reeaua venoas superficial devine vizibil, formnd reeaua HALLER.

Limfaticele regiunii mamare

ntoarcerea limfatic prezint o importan clinic major, fiind calea de diseminare n cancerul de sn. Limfa glandei mamare este colectat de o reea limfatic superficial (cutanat) i de o reea profund (glandular).

Limfaticele regiunii mamare

Reeaua limfatic superficial (cutanat) formeaz, n stratul profund al dermului, dou plexuri:
plexul papilar plexul subdermal.

Limfaticele regiunii mamare

Plexul papilar are o parte central, plexul areolar, situat la nivelul areolei mamare i o component periferic, plexul superficial cutanat. Profund de plexul papilar se gsete al doilea plex, plexul subdermal. Acesta, la rndul lui, are o component central, situat tot la nivelul areolei mamare i anume plexul subareolar i o component periferic, plexul circumareolar.

Limfaticele regiunii mamare

Limfa areolar dreneaz n plexul subareolar. Acest plex are legtur, prin canalele limfatice interlobulare, cu ganglionii prepectorali, situai pe fascia m. pectoral mare. De aici limfa poate urma: o cale transpectoral (subclavicular), ce strbate mm. pectorali, ntre care se gsete un ganglion limfatic, numit ROTTER, situat n jurul mnunchiului vasculo-nervos pectoral mare, i ajunge, nsoind vasele perforante ale arterei toracice interne, n ganglionii limfatici toracici interni

Limfaticele regiunii mamare

Poate urma si o cale subpectoral, ce ocolete marginea inferioar a m. Pectoral mare, ntlnind, la acest nivel, un ganglion limfatic, numit SORGIUS, i ajunge, nsoind artera toracic lateral, n grupurile medial i central al ganglionilor limfatici axilari.

Limfaticele regiunii mamare

Limfa din plexurile periferice dreneaz n ganglionii regiunilor nvecinate: ganglionii parasternali, subclaviculari i chiar axilari opui (calea accesorie presternal aceasta este funcional numai n cazul blocrii metastatice a drenajului limfatic normal) Ocazional, vasele limfatice pot nsoi ramurile cutanate laterale ale arterei intercostale posterioare i ajung n ganglionii intercostali posteriori.

Reeaua limfatic profund

Calea principal este reprezentat de sacii limfatici perilobulari ce dreneaz n canalele limfatice interlobulare. Acestea, la rndul lor, drenez limfa n dou direcii: plexul subareolar i plexul prepectoral, realiznd cu aceast ocazie o cale de comunicare ntre plexuri. Din plexul prepectoral limfa urmeaz calea descris anterior.

Reeaua limfatic profund

Calea secundar dreneaz limfa dup mprirea topografic a regiunii mamare n cadrane: din cadranul superolateral i inferolateral dreneaz n grupurile central i pectoral al ganglionilor axilari; din cadranul supero-medial dreneaz n ganglionii supraclaviculari i parasternali; din cadranul infero-medial dreneaz n ganglionii cardiei i ai ligamentului falciform, dup ce au perforat teaca i m. drept abdominal (calea lui GEROTA), ceea ce explic metastazele ganglionare intraabdominale. Exist i o cale retrosternal (substernal), care unete lanurile parasternale drept cu stng, i are legturi cu limfaticele diafragmatice i mediastinale.

Inervaia regiunii mamare

Inervaia vegetativ ajunge la gland nsoind vasele sanguine. Inervaia senzitiv provine din plexul cervical, prin nervii supraclaviculari; din plexul brahial, prin legturile intercostale ale nervului cutanat brahial medial i din nervii intercostali II-VI, prin ramurile cutanate. Toi aceti nervi au ramuri areolare i papilare, ceea ce face ca acest zon s fie una dintre cele mai sensibile ale organismului.

VA MULTUMESC!