SUBIECTE PUERICULTURA

Mircea

SUBIECTUL 1- Perioadele copilariei si caracteristicile lor generale

1)VIATA PRENATALAdureaza 270 zile +/- 10 zile sau 10 luni a 4 S sau 40 S +/- 2 S (se incepe calculul din prima zi a ciclului menstrual) -3 perioade: perioada embrionara(primele 3 luni): -embriogeneza: primele 2 sapt -organogeneza:2-12 sapt-form organelor organismului perioada fetala precoce: 3-6 luni,se continua organogeneza perioada fetala tardiva: 6-9 luni,se produce o perfectionare a tuturor structurilor si functiilor organismului. 2)VIATA POSTNATALA- 3 perioade:-prima copilarie 0-3 ani -a doua copilarie 3-6(7)ani (per.de prescolar) -a treia copilarie 6(7)ani-pubertate(12-14 ani fete si 14- 16 ani baieti)(per de scolar) a)Prima copilarie * per.de nou-nascut(0-28 zile)- caracteristici: -crestere rapida staturo-ponderala; -fenomene caracteristice:-scadere fiziologica in greutate -febra de sete -icterul fiziologic -albuminuria fiziologica -infarctele uratice -criza genitala(hormonala) -meconium -slaba dezvoltare a scoartei cerebrale si a vietii de relatie; -importanta imunitatii transmisa transplacentar; -deficienta functiei de bariera a pielii si mucoaselor; -tendinta infectiilor de a capata caracter septicemic; -patologie dominanta de malformatii congenitale si afectiuni legate de actul nasterii. *per de sugar(1 luna-1 an) : -cresterea staturo ponderala continua in ritm nativ; -dezvoltarea treptata a vietii de relatie; -aparitia imunitatii proprii cu disparitia rolului imunitatii transmisa transplacentar; -dezvoltarea fctiei locomotorii ce largeste sfera cunoasterii -aparitia dentitiei si dezv fctiei digestive ce permite diversificarea alimentatiei; -aparitia primului sistem de semnalizare; -patologia:afectiuni respiratorii,digestive,ale urechii medii -1*per de copil mic(1-3 ani)-caracteristici:

-incetinirea ritmului de crestere; -modificarea proportiilor cap-trunchi-membre; -completarea primei dentitii; -formarea reflexelor conditionate:cuvantul capata valoarea unui nou sistem de semnalizare. b)A doua copilarie (prescolar) 3-6 ani -caracteristici:-definitivarea primei dentitii; -dezv completa a SNC si a gandirii, vorbirii, locomotiei creste independenta copilului; -ritm de crestere mai lent; -patologia:boli contagioase,RAA, cardiopatii castigate si TBC osteoarticular c)A treia copilarie(scolar) caracteristici:-maturizarea zonelor corticale ale creierului -aparitia primilor dinti definitivi(molarii) -incetinirea cresterii in prima parte a perioadei,cu accentuarea prepuber si incetinirea pana la oprire la pubertate; -boli contagioase rare datorita imunizarii active(prin imbolnavire)sau pasive(vaccin). 3)PUBERTATEA-aparitia menarhei la fete si maturizarii sexuale la baieti; -scade ritmul cresterii staturale ,crestere in greutate cu modificarea dimensiunilor unor organe.

SUBIECTUL 2: Legile cresterii (Molcianov)

1.Ritmul cresterii scade cu inaintarea in varsta. 2.Ritmul de crestere accelerat in primul si al doilea an de viata scade ulterior, se accentueaza prepuber si scade la stabilirea maturitatii sexuale. 3.Cresterea si dezvoltarea nu se fac simultan in aceleasi proportii in intreg organismul, diferitele segmente ale corpului cresc inegal. 4.Variatiile de crestere oscileaza in cadrul unor limite fiziologice,fiind conditionate de factorul ereditar si de influenta factorului de mediu.

SUBIECTUL 3:Cresterea ponderala la sugar si copil

-greutatea medie la nastere e de aprox 3000 g (3 kg) -in lunile I, II, III, IV---> 750 g/luna La 4 luni = 6 kg -in lunile V, VI, VII, VIII---> 500 g /luna La 8 luni = 8 kg -in lunile IX, X, XI, XII ---> 250 g/luna La 12 luni = 9 kg -intre 1-2 ani creste cu 250 g /luna---->250 x 12 = 3000 g La 2 ani = 12 kg -dupa 2 ani: G = 2 x V + 8( 9) V=varsta in ani -2-curbele ponderale se incruciseaza --prima data la 10-11 ani cand greutatea fetelor o

depaseste pe cea a baietilor --a doua oara la 14-15 ani cand greutatea baietilor o depaseste pe cea a fetelor.

SUBIECTUL 4:Cresterea staturala la sugar si copil

-cresterea staturala este expresia cresterii scheletului -la n.n Talia e de 50 cm (48-55 cm) -in lunile I, II, III --->3 cm /luna ------->La 1 an: 70-72 cm -in lunile IV, V, VI --->2 cm/luna -in lunile VII-XII ---> 1 cm/luna -intre 1-2 ani---> 1 cm/luna ----->La 2 ani= 80-82 cm -dupa 2 ani: T = 5 x V + 80 V=varsta in ani -cresterea in inaltime are un caracter ondulanr: exista o alternare regulata a perioadelor de plenitudine si inaltare. -cresterea staturala se opreste de obicei la fete intre 20-22 ani si la baieti intre 23-25 ani.

SUBIECTUL 5:Cresterea intrauterina in talie

-ovulul fecundat are un diam de 0,2 mm si ajunge la 15 zile la 10 mm--->o crestere liniara a embrionului de 50 de ori si o crestere a volumului de 125.000 ori; la aceasta varsta cantareste 1 g si are densitatea aprox egala cu a apei. -de la 15 zile la 9 luni fatul creste de inca 3250 ori,n.n avand G medie de aprox 3000g -Lungimea: -daca varsta gestationala(VG) < 5 luni--->L =(VG) -daca varsta gestationala(VG)> 5 luni--->L = VG x 5

SUBIECTUL 6:Indici antropometrici de apreciere a cresterii la sugar

1).Indicele maselor corporale al lui Ciulitkaia: C=3b+c+gT b- circumferinta bratului la nivelul deltoidului c- circumferinta coapsei la nivelul 1/3 super. g- circumferinta gambei la nivelul 1/3 medii T- talia -este un indicator al starii de nutritie -valori: nastere20 2 luni 22 1 an - 23-25 2).Indicele de robusticitate al lui PIGNET(Pg) Pg = T (G (kg) + PT) -valoare standard : 17 -e singurul indice antropometric i.p.cu dezvoltarea -cu cat copilul e mai gras cu atat Pg < 17. 3).Indicele ponderal: -caract. starea de nutritie a sugarului,in fct. de valorile sale definindu-se gradele distrofiei -3IP = G actuala/ G ideala (la varsta respectiva )

Valori: 0,9 1,1 EUTROFIC > 1 PARATROFIC <0,9 DISTROFIC (cu malnutritie protein calorica- MPC) Distrofia are 3 grade: D I : 0,89 0,76 D II: 0,75 - 0,60 D III: < 0,60

SUBIECTUL 7:Mecanismul cresterii

-3 mecanisme principale:- proliferarea celulara(epitelii,organe limfatice) - hipertrofie celulara (muschi) - diferentiere celulara (org genitale,org de simt,etc) -procesul de crestere presupune sinteza proteica,dat fiind faptul ca proteinele reprezinta elementele principale ale organismului viu. -sinteza proteinelor se face in mai multe faze si necesita prezenta tuturor aa esentiali, absenta unuia din ei fiind factor limitant al formarii moleculei de proteina. -reglarea sintezei proteice se face prin sistemele inductor,represor si prin efecte feed-back

SUBIECTUL 8: Factori endogeni de crestere

1.Factori genetici : diferenta dintre rase,talie,sexe 2.Factori hormonali: in prima parte a copilariei timusul are o infl importanta. >Hipofiza STH :-secretat de celulele alfa din hipofiza anterioara -stimuleaza retinerea N -participa la sinteza proteinelor,favorizand patrunderea in celula -creste sinteza ADN,influentand astfel diviziunea celulara -influenteaza dezvoltarea cartilajelor de crestere si a organelor -lipoliza:mobilizeaza AG din depozite -metabolit:somatomedina,prin scindarea STH >Tiroida T4,T3 actioneaza stimuland cresterea -e controlata de sistemul hipotalamo-hipofizar -det.cresterea MB,stimuleaza procesele oxidative -produc lipoliza cu mobilizarea AG din depozite -stimuleaza multimplicarea celulara -intervin in dezvoltarea creierului si in termogeneza -produc atrofia condrocitelor in cartilajele de crestere -e singura glanda cu actiune asupra dezvoltarii dintilor >Insulina- stimuleaza cresterea favorizand patrunderea aa in celula cu sinteza proteica -stimuleaza sinteza ARN -favorizeaza oxidarea celulara a glucozei >Glucagonul inhiba cresterea,este hormon catabolizant -stimuleaza glicoliza si inhiba gluconeogeneza >Gld. Suprarenale- inhiba cresterea; -cresc eliminarile de Ca, K; -4-scade sinteza colagenului;

-inhiba activ. STH prin stimul. producerii in ficat a inhib. somatomedinei. >Mineralocorticoizii stimuleaza sinteza ADN; -stimuleaza reabsorbtia tubulara a Na si H2O. >Paratiroidele- influenteaza cresterea,atat prin formarea matritei osoase cat si prin calcificarea scheletului. >Timusul actioneaza sinergic cu STH; -participa la apararea antiinfectioasa >Gld. Sexuale- actioneaza inhibitor asupra cresterii; - calcificarea cartilajelor de crestere. >Epifiza extirparea epifizei la animale det.accelerarea cresterii.

SUBIECTUL 9: Factori exogeni de crestere

-alimentatia -conditiile de mediu geografic,socio-economici -factori afectivi,instructiv educativi, exercitii fizice *factori geografici prin microclimat (aer,temperatura,presiune,raza UV, soare) -clima temperata are actiunea cea mai favorabila -cresterea in lungime- primavara -UV si raze X -in doze mici efect stimulator asupra cresterii -in doze mari - efect inhibitor asupra cresterii *factorii socio-economici- obiceiuri alimentare,traditii culturale -situatia materiala a parintilor -in conditii socio-economice nefavorabile---nanism hipofizar

SUBIECTUL 10:Aspectul clinic al nou-nascutului normal

Capul- mare,reprezinta din talie -frunte inalta si fata mica;nasul scurt si concav -sprancenele impart fata in 2 parti egale -fontanela anter.- intre cele 2 oase parietale si frontale, e larg deschisa si masoara la nastere 3-4 cm -are forma rombica cu diam transvers de 3 cm si cel antero-poster de 4cm -se inchide la 18 luni(1 an si jumatate) -uneori sutura sagitala poate fi dehiscenta,neosificata-copilul are craniul moale congenital(fontanela anter.comunica cu cea poster). Gatul- scurt Torace-cilindric si abdomenul mare depaseste rebordul costal datorita hipotoniei musculaturii abdominale; -5-

Mb inferioare scurte, reprezinta 1/3 din talie su din inaltimea trunchiului si prezinta o usoara curbura in axul longitudinal datorita faptului ca,condilii interni sunt mai putin dezvoltati decat cei externi. Pielea- acoperita cu o patura grasoasa, galbuie =VERNIX CAZEOSA e secretata de gld. sebacee si are rol- de a proteja pielea de maceratia lichidului amniotic si contra frigului; - actiune bactericida si antihemolitica ; e formata din glicogen, AG, colesterol, proteine si nu trebuie indepartata, ea resorbindu-se singura in 2-3 zile (Daca se indeparteaza apare hipoprotrombinemia). -pielea are culoare rosie intensa ,datorita abundentei vaselor capilare si subtirimii epidermului din care lipseste pigmentul melanic si patura cornoasa. imperfectiunii vasomotorii. -dupa cateva zile de la nastere apare o descuamare a tegumentelor abundenta pe gat, membre, abdomen. *Eritemul alergic al nou-nascutului= eruptie de tip polimorf,scarlatiniform,macropapulos, ce poate evolua cu vezicule,ce apare la 24-48 h de la nastere si dispare in 2 zile; - are o frecventa variabila si e localizat in special la nivelul fetei, spatelui, feselor,membrelor,respectand palmele si plantele; - e insotit de edeme palpebrale; - microscopic: infiltrat de eozonofile; - culturile sunt negative - apare datorita unei sensibilitati la proteinele materne trecute prin placenta sau la un Ag matern trecut prin mucoasa intestinala fata de care copilul are Ac formati. *Nevii materni- pete rosii,imprecis delimitate ,pe pleoapa super,radacina,nas sau ceafa ce dispar dupa cateva luni ,lasand uneori pete brune *Pata mongola- pata albastruie ,variabila ca marime si localizata in regiunea lombosacrata,fara o semnificatie deosebita,ea aparand la copiii ce au o pigmentatie mai intensa. Lanugo par fin ce acopera pielea fatului si persista si dupa nastere pe umeri, spate, frunte; -cade singur dupa aprox 1 luna. Unghiile- fara stiatiuni longitudinale; intrec pulpa degetelor la mb superioare iar la cele inferioare abia o ating. Gld.sudoripare putin dezvoltate Gld.sebacee bine dezv,cu secretie abundenta, mai ales pe aripile nasului si barbie. Cordonul ombilical format dintr-o vena si 2 artere cuprinse intr-un tesut conjunctivomucos denumit gelatina lui Wharton acoperit apoi de ectoderm stratificat si amnios. -dupa sectionarea cordonului ombilical, areterele ombilicale se retracta si vena ramane deschisa si sangereaza usor -vasele ombilicale se transforma in cordoane fibroase odata cu oprirea circulatiei prin ele si stabilesc circulatia pulmonara. -sectionarea sa se face la 3 cm de implantarea in abdomen -la n.n e alb sidefiu, gelatinos in primele zile, dupa trombozare trece prin faza de mumifiere se usuca pana la caderea sa(in ziua 6) plaga ombilicala ce se va epidermiza.

-6-datorita retractiei vaselor,cicatricea ombilicala se infunda. Paniculul adipos bine dezvoltat pe fata,putin pe membre si deloc pe abdomen; -contine acid palmitic si stearic (la adult contine acid oleic).

SUBIECTUL 11:Apararea antiinfectioasa a nou-nascutului

Capacitatea sa de aparare cuprinde: a)factori de aparare nespecifici: - apararea cutanata deficitara;doar prin vernix cazeosa - apararea mucoaselor- dat Ig A secretorii (contin Ac contra BGN) b)factori de aparare specifici c)sistemul fagocitar: capacitate fagocitara si raspunsul leucocitar la o infectie sunt reduse ceea ce explica tendinta de generalizare a infectiilor in ac perioada. d)factori serici nespecifici:opsonine, complementul, properdina- sunt reduse la n.n

SUBIECTUL 12: Scaderea fiziologica in greutate

-apare in prima saptamana de viata si reprez. aprox intre 6-10% din G la nastere -cauze: -insuficienta lactatie a mamei; -pierderilor de urina, de meconiu; -pierderilor de H2O prin perspiratie cutanata, distrugere de hematii si leucocite -se produce o ardere a tesutului propriu scaderea coeficientului respirator

SUBIECTUL 13: Icterul fiziologic

Apare intre a 2-4 zi de viata,cu maxim in ziua 4 si dispare in 2 saptamani(3 sau 4 uneori) -bilirubinemia >40mg/l si sa nu depaseasca 120 mg/l -starea generala e buna, ficatul si splina in limite normale -urina nu contine pigmenti biliari, scaunele sunt colorate -cauze:- extrahepatice:- in viata intrauterina,bilirubina fiziologica fetala se elimina prin placenta si o data cu nasterea se pruduce intreruperea brusca a eliminarii -criza eritrocitara cu distrugerea masiva de hematii ce duce la formarea in exces a bilirubinei extrahepatice. - hepatice:- deficienta unei enzime hepatice uridin-difosfat-glucorunil-transferaza ce catalizeaza conjugarea bilirubinei cu acid glucuronic; -deficienta de acid glucuronic. -factorii favorizanti:-eliberarea tardiva de meconium -alimentatia tardiva creste bilirubinemia -pensarea tardiva a cordonului ombilical,dupa incetarea pulsatiilor -greutate la nastere<2500g si >4500g -7-

SUBIECTUL 14: Albuminuria fiziologica

-intre 0,25-0,5g/l -dispare dupa 1 saptamana si se datoreaza unei deficiente renale si a unei permeabilitati crescute a capilarelor glomerulare.

SUBIECTUL 15: Febra tranzitorie

-apare a 3-4 zi dupa nastere pana la 39-40 C si dureaza 12-48 h -apare datorita deshidratarii in urma aportului ineficient de lichide si datorita pierderilor acestora in primele zile de viata.

SUBIECTUL 16: Criza genitala

-apare datorita persistentei hormonilor estrogeni materni in sangele nou-nascutului si dupa nastere -se manifesta prin: -milium faciale(miliaria sebacee)=hipertrofia gld.sebacee pe aripile nasului si pe barbie; -hipertrofia gld mamare (2 cm);la exprimare apare colostru(secretie galbuie); -la fetite-secretie albicioasa cu striuri sanguinolente vulvare ca o falsa menstra iar la baieti-hidrocel uni sau bilateral,edem al penisului si al scrotului.

SUBIECTUL 17: Scaunul nou-nascutului

-meconium-scaunul din primele 2-3 zile de viata -aprox 200-300g,culoare verde inchis,consistenta vascoasa si aderent de pelinca -dupa acest meconiu apare un scaun de tranzitie brun inchis si apoi scaunele de lapte 4/zi semiconsistente,aderente de pelinca,galben deschis/verzui cu reactie acida.

SUBIECTUL 18: Ingrijirile noului-nascut

1.Aspirarea secretiilor din cavitatea bucala cu o sonda 2.Pensarea,ligaturareaq si sectionarea cordonului ombilical la 3 cm de insertia sa pe abdomen,bontul ombilical se atinge cu alcool iodat si se panseaza steril cu tampoane inmuiate in alcool 70%. 3.NU se spala imediat dupa nastere ci se sterge de sange si meconiu si se lasa 1-2 zile pt absorbtia vernix-cazeosa. Se face baie partiala pana la caderea cordonului si cicatrizarii plagii. 4.Talia,perimetrul cranian, perimetrul toracic, cantarire, controlat malformatii vizibile -8-

5.Profilaxia oftalmiei gonococice- imediat dupa nastere cu solutie de nitrat de Ag 1% cate 1 pic in fiecare sac conjunctival (se mai poate folosi sol de Argirol 5% sau sol de penicilina 10-20000 UI/ml). 6.Vaccinarea AHB in prima sau a doua zi dupa nastere BCG-impotriva tbc -numai daca nou-nascutul are G>2500g,varsta>3 zile si e perfect sanatos 7.Profilaxia rahitismului-intre ziua 7-10,cu vit D2/D3 in doza de 200.000UI prin injectie i.m. pe fata antero-interna a coapsei. 8.Alimentatia nou nascutului: formula lui FIENKELSTEIN-valabila in primele 10 zile: L=(n-1)x70(sau 80) 70 daca Gn<3250g 80 daca Gn>3250g L-cantitatea de lapte n-varsta in zile

SUBIECTUL19:Elementele si aprecierea scorului APGAR

Frecventa cardiaca Respiratia Culoarea tegumentelor Tonus muscular Iritabilitate 0 Absenta Absenta Cianotica,alba flasc absenta 1 <100/min Neregulata,<45/min 2 >100/min Regulata,tipat,>45/min

Trunchi roz si Tot corpul e roz-rosu extremitati cianotice Usoara flexie Flexie puternica membre grimasa Tuse,stranut,reactie puternica

-scorul APGAR se ia la 1,2,5 dupa nastere Interpretare:-daca la 5 dupa nastere scorul e intre 5-8 se repeta la 10 -8-10: pronostic bun -5-7: pronostic rezervat -<5 copilul nu e viabil

SUBIECTUL 20:Particularitatile aparatului respirator la sugar

-torace cilindric,coaste orizontalizate ce formeaza un unghi drept cu coloana vertebrala -caile aeriene superioare inguste si inflamatia lor duce la tumefierea mucoasei cu dificultati in respiratie -sinusul frontal este nedezvoltat ,in timp ce sinusul maxilar si celulele etmoidale sunt bine dezvoltate -cercul limfatic Waldeyer este bine dezvoltat si se hipertrofiaza continuuiar la 4-6 ani apare o involuie fiziologica. -laringele-la sugar e situat mai sus decat la adult; -9-

-se dezvolta putin pana la pubertate cand apare si schimbarea timbrului vocii; -permite sugarului sa inghita si sa respire in acelasi timp -traheea-saraca in tesut elastic,are peretii putin rezistenti la tensiune,e usor elastica si slab fixata -respiratia e de tip diafragmatic,cupola diafragmatica atingand coasta IV -plamanii saraci in tesut elastic ,se imbogatesc ulterior -nr de respiratii la nastere: 60/min;scade in luna I la 40/min(se mentine tot anul 1) -la 1 an: 35/min -la 3 ani: 30 /min - la 5 ani:25/min -amplitudinea respiratiilor e uneori inegala,mai ales in somn(face pauze de apnee), respiratie Cheyne-Stokes -minutvolumul respirator---sugar: 300 cmc aer ---adult: 100 cmc aer -utilizarea O2 din aerul atmosferic e mai slaba la sugar: el retine 100 cmc O2 din 3 l aer

SUBIECTUL 21:Particularitatile aparatului cardio-vascular la sugar

-inima are o pozitie orizontala din cauza toracelui scurt si a cupolei diafragmatice inalte; -varful anatomic se gasestein spatiul V i.c stang iar socul apexian se percepe in spatiul IV i.c stang cu 2 cm inafara liniei medioclaviculare; -arterele se ingroasa pe seama tesutului elastic si sunt mult mai late decat la adult comparativ cu talia,ceea ce favorizeaza hipotensiunea arteriala; -pulsul ----la nastere: 160/min ----la 1 luna :120 /min(se mentine tot primul an) -viteza de circulatie a sangelui 35/sec (la adult 50/sec) -TA e mica desi debitul circulator e mare datorita elasticitatii vaselor sanguine; -TA la sugar se afla dupa formula Katzenberg: TA=2n + 80 mmHg n- varsta in ani (la sugar n=0----TA=maxim 80)

SUBIECTUL 22: Particularitatile aparatului urinar la sugar

Rinichii - lobulati,aceasta lobulatie dispare in al doilea an de viata,cu greutatea de 35 g. Ureterele- 10 cm lungime la 1 an. Vezica urinara- Peretele anterior al vezicii e in raport cu peretele abdominal la nastere. -La sugarul mic varful vezicii -la jumatatea distantei dintre ombilic si pubis -Dupa 1 an vezica a coborat in bazin,iar peretele sau anterior se afla indaratul pelvisului. -vezica destinsa partial se afla jumatate in bazin,jumatate in abdomen,cand e plina se afla in intregime in abdomen. Uretra feminina---- la nastere are 1,5 cm lungime si 4 mm diametru ----la pubertate are 4,5 cm lungime si 8 mm diametru Uretra masculina ----are o lungime de 5 cm la n.n si 15 cm la pubertate,diametrul uretral la fel ca la fetite. - 10 -

Densitatea urinei- 1010-1012 Dupa 6 luni sugarul concentreza urina ca si adultul. Eliminarea apei e buna si atinge valorile adultului la inceputul lunii a 2-a pH-ul urinar ---la copilul alimentat natural :6,8-7,8 ---la copilul alimentat artificial: 5 (datorita eliminarii de fosfati acizi) Diureza sugarului---75-100 ml/kg fata de 25 ml/kg la adult. Frecventa mictiunilor :10-15-30 /zi.Cand apare controlul vezicii,mictiunile devin mai rare 6-8 /zi. Eliminarile de uree variaza cu cantitatea de proteine din alimentatie.Acidul uric se elimina in cantitate mare la n.n si la sugar fata de eliminarile la adult. In urina sugarului se mai pot gasi pana la 1000 cilindri/min si 1 000 000 hematii/min dupa proba Addis.

SUBIECTUL 23: Sistemul hematopoietic al sugarului

Sangele se formeaza din viata intrauterina in cursul S2 de viata din insulele lui Volf si Pander(gramezi de celule situate in mezenchim). -din peretii vaselor se desprind celule ce cad in lumen,formand elementele figurate numite megaloblasti. -la 2 luni de viata intrauterina,sediul hematopoietic este in ficat,splina si ggl. limfatici dar mai ales in ficat care ramane sediul pana la 6 luni. -dupa 6 luni intrauterine,sediul se muta treptat in maduva rosie a oaselor lungi,maduva ce preia functia hepatica. Dupa 6 luni de viata extrauterina incep unele transformari in maduva rosie a oaselor lungi--->e inlocuita cu maduva galbena(transformare ce se termina la aproximativ 12 ani) Dar maduva pastreaza niste celule capabile sa se multiplice si sa redea maduvei potentialul formator. Dupa 12 ani,hematopoieza are loc in oasele scurte (stern, coaste, vertebre) si in epifizele proximale ale oaselor lungi.

SUBIECTUL 24: Cavitatea bucala a sugarului

-cavitatea bucala e mica,limba mare,depaseste arcadele dentare si vine in contact cu mucoasa jugala pana la aparitia dintilor,candse retrage inauntrul arcadelor dentare.Ea este adaptata suptului avand rol de pompa aspiratoare,iar limba de piston. Particularitati adaptate suptului: -plica lui Robin-Magitot = pliu al mucoasei bucale de 1 mm grosime,situat la nivelul viitorilor incisivi si canini superiori, ce contribuie la apucarea si comprimarea mamelonului. -pliurile transversale ale mucoasei palatine-mentin mamelonul in cavitatea bucala -Bula lui Bichat-de marimea unei cirese, formata din acid palmitic si stearic,nu permite deprimarea obrajilor in timpul suptului, datorita consistentei ei marite. -Buzele prezinta pe fata interna (mucoasa) niste santuri radiare,cu tesut erectil intre ele, ce ajuta la fixarea mamelonului in cavitatea bucala a sugarului. Cantitatea de saliva e in medie 50-100 ml/zi si contine amilaza, lizozim si Ig A secretorii. - 11 -

SUBIECTUL 25: Dentitia temporara (de lapte)

Mugurii dentari atat pt dentitia de lapte cat si pt cea definitiva apar in viata intrauterina cam in acelasi timp,dar calcifierea coroanei dintilor temporari se face la 18 saptamani de viata intaruterina si pt cei definitivi dupa nastere. Eruptia dentara de face prin cresterea radacinii.Aparitia dintilor temporari incepe intre 6-8 luni cu incisivii mediani inferiori,apoi din 2 in 2 luni cate o pereche: -8-10 luni- incisivii mediani superiori; -10-12 luni-incisivii laterali superiori; -12-14 luni-incisivii laterali inferiori; -16-20 luni primii premolari superior si inferiori; -18-22 luni- caninii; -24-30 luni- a doua pereche de premolari super si infer. -la 30 luni-dentitia completa(20 dinti temporari) Eruptia poate fi intarziata cand primii dinti apar dupa 1 an.Cauza poate fi: rahitism, hipotiroidie, distrofie,boala Down. Aparitia de dinti congenitali(se naste cu dinti,de obicei cu 1 sau 2 incisivi) este rara si duce la dificultati de supt,dar scoaterea lor lipseste copilul de dinti pana la 7 ani.

SUBIECTUL 26:Particularitatile morfologice ale SNC la sugar

Creierul la n.n cantareste 350 g (14%) din greutate-la adult 5%din greutate.Segmentele filogenetic mai vechi sunt mai dezvoltate decat scoarta. Maduva spinarii 4-6 g- complet dezvoltata la nastere. Creierul are circumvolutiile si scizurile prezente dar putin accentuate.Celule scoartei cerebrale sunt mici,cu pigment putin,dendrite slab dezvoltate si axoni incomplet mielinizati.Diferentierea celulara se termina in jurul varstei de 3 ani. Particularitatile morfologice ale SNC la sugar sunt: -dezvoltarea insuficienta a scoartei cerebrale; -diferentierea incompleta a celulelor nervoase; -mielinizarea incompleta a fibrelor nervoase; Dintre fenomenele reflexe suptul si deglutitia sunt prezente la nastere, ele sunt fenomene subcorticale.Plansul este tot un fenomen subcortical si apare abia in luna a 3-a. Reflexele proprii copilului,prezente la nastere,dispar in jurul varstei de 6-7 luni. Printre particularitatile dinamicii corticale la copii amintim: -aparitia mai tarzie a proceselor de inhibitie; -predominenta proceselor de excitatie; -ambele iradiaza larg,alterneaza rapid si au o labilitate extrema. Imaturitatea SN la n.n explica si imperfectiunea sistemului termoreglator atat fizic cat si chimic, periferic si central.Termogeneza si termoliza intra in functie si se maturizeaza la varste diferite. Termogeneza se perfectioneaza prima cu dezvoltare maxima la 3-4 luni pe cand mecanismele termolitice abia incep sa intre in functie de la aceasta varsta.De aceea la n.n apar febra de sete,febra alimentara,cresterea temperaturii dupa agitatie,etc. - 12 -

Dezvoltarea ulterioara a activitatii nervoase superioare se caracterizeaza in a doua jumatate a primul an si in cursul celui de-al doilea anprin aparitia celui de-al doilea sistem de semnalizare,cand cuvantul capata caracter de stimul pentru copil.

SUBIECTUL 27:Dezvoltarea psihomotorie a sugarului

Cuprinde 3 perioade: 1)Perioada de la nastere pana la 3 luni are caracteristic intrarea in functie a diversilor analizatori; 2)Perioada de la 3 la 6-7 luni are caracteristic elaborarea miscarilor coordonate complexe(apucare,intoarcere,tarare) posibile prin mielinizarea cailor motorii. 3).Perioada de la 6-7 luni la 12 luni are caracteristic perfectionarea motricitatii si aparitia celui de al doilea sistem de semnalizare.

SUBIECTUL 28:Nevoi calorice de intretinere

1).METABOLISMUL BAZAL: respiratii,contractii cardiace,secretii,etc.Pt a acoperi MB, nevoile sunt in medie:- n.n -10 zile ---38 kcal/kg/zi la 33 C; -10 zile- 9 luni---50-75kcal/kg/zi; - adult---25-30 kcal/kg/zi; MB variaza cu varsta, greutatea, suprafata cutanata,valorile cele mai ridicate fiind la 1,5-2 ani , pt ca apoi sa descreasca. La prematuri si distrofici MB este mai scazut. In starile febrile, pt fiecare grad peste 38 C creste cu 10 %. 2).NEVOI CALORICE DE FUNTIONARE: -activitatea digestiva 10 kcal/kg/zi; -activitatea motorie 15-25 kcal/kg/zi; -pierderi prin excretia de alimente neutilizate complet 10 kcal/kg/zi; -A.D.S a alimentelor cere un aport de 5-10 kcal/kg/zi Se apreciaza ca nevoile minime fiziologice energetice ar fi de 1,5 ori MB. Aceste nevoi calorice sunt acoperite de catre organism prin arderea alimentelor care furnizeaza in medie: - 4 kcal pt. 1 g proteine; - 4 kcal pt 1 g glucide; - 9 kcal pt 1 g lipide.

SUBIECTUL 29:Nevoi calorice pentru crestere

-variaza cu varsta fiind cu atat mai mari cu cat copilul este mai mic,deci cu cat cresterea este mai rapida.Ele reprezinta:- 50 kcal/zi la n.n si sugar pana la 4 luni; - 30 kcal/zila sugarul intre 4-6 luni; - 11 kcal/zi intre 6 luni- 1 an; - Dupa 1 an - 10-15 kcal /zi. Pt fiecare gram de crestere in greutate sunt necesare 7 kcal. Aceste nevoi calorice sunt acoperite de catre organism prin arderea alimentelor care furnizeaza in medie: - 4 kcal pt 1 g proteine - 13 -

- 4 kcal pt 1 g glucide - 9 kcal pt 1 g lipide.

SUBIECTUL 30:Nevoile de lichide ale prematurului,nou-nascutului, sugarului si copilului 1-3 ani

Nevoile de lichide sunt de 150 ml/kgc/zi( maxim 1000 ml /zi) -nevoia de lichide poate creste pana la 200 ml/kgc/zi in urmatoarele situatii: - la nou-nascut (0-28 zile); - cand se pierd lichide prin pierderi digestive; -13- la prematur din S III de viata; - in timpul verii,cand se pierd lichide prin transpiratie abundenta. *Prematurul: S I: 60 ml /kgc/zi S II: se creste cantitatea pana la 130 ml/kgc/zi -cu cat copilul creste in varsta si in greutate ,nevoia de lichide scade La copilul intre 1-3 ani nevoia de lichide: 100-125 ml/kgc/zi.

SUBIECTUL 31:Nevoi nutritionale calitative

-sunt constituite din :-factori plastici : proteine si unele minerale -factori energetici: glucide si lipide -factori biocatalitici: vitamine,minerale ,apa Proteinele sunt necesare pt crestere si constituie singura sursa de N si acizi aminati indispensabili. Glucidele aduc elemente energetice usor digestibile si sunt necesare metabolismului lipidelor. Lipidele reprezinta o sursa importanta de energie sub un volum mic si aduc vitaminele liposolubile si AG nesaturati necesari. La sugari,nevoile nutritionale calitative sunt: PROTEINE LIPIDE GLUCIDE Alimentatie naturala 2-2,5 g/kgc/zi 4 6 g/kgc/zi 10-12 g/kgc/zi Alimentatie artificiala 3-3,5 g/kgc/zi 4-6 g/kgc/zi 10-12 g/kgc/zi

Aceste principii alimentare trebuie sa se gaseasca intr-un anumit raport,echilibrul alimentar.Raportul intre P: L: G este 1:2:4 pt n.n si sugar.La copilul 1-3 ani raportul este de 1:1,2:3,5,iar la adult 1:1:4. 1)PROTEINELE: intra in compozitia corpului in proportie de 18-20 % -nu sunt stocate in organism ca lipidele si glucidele,de unde necesitatea aportului lor zilnic. -procentele cele mai crescute de proteine se gasesc in carne,branza,peste,ficat,oua si cantitati mai reduse se afla in fainoase,legume,fructe. -o ratie alimentara corecta necesita ca cel putin 50% din totalul proteinelor sa fie animale. - 14 -

Roluri:-rol plastic si uneori energetic -intra in constitutia hormonilor,enzimelor si tuturor celulelor organismului -asigura forta fizica si intelectula -intervine in apararea organismului contra infectiilor si intoxicatiilor 2)GLUCIDELE: sunt substratul energetic al tuturor celulelor organismului,dar au si rol plasctic,intrand in structura corpului uman in proportie de 1 %. -aportul redus duce la cetoza iar consumul exagerat la tulburari digestive,cu retinerea apei -oligozaharidele din l .u favoriz dezv b.Bifidus in intestinul sugarului hranit cu acest lapte -glicoproteinele intervin in aparare la nivelul mucoasei intestinale. -galactoza provenita din lactoza l.u influenteaza favorabil dezv. cerebrala la n.n si sugar -nevoi de glucide: prematuri- 6-8 g/kgc/ziin SI dat.deficitului de lactaza,apoi nevoile cresc la 12 g /kgc/zi dismaturi:18-25 g/kgc/zi in per.neonatala pt a combate hipoglicemia. sugar si copil mic: 12 g/kgc/zi prescolar: 10 g/kgc/zi si la scolar: 8 g/kgc/zi. 3)LIPIDELE: subst. nutritive cu rol plastic si energetic;ele reprez. 12-15% din G copil. -au rol imp si in mielinizarea SN. -lipidele alimentare sunt:TG,fosfolipide,colesterol. -reprez. cea mai imp sursa de energie 9 kcal/g.

SUBIECTUL 32:Balanta hidrica si repartitia apei in organismul sugarului

Cea mai imp nevoie a organismului o constituie prezenta apei si aceasta necesitate e cu atat mai mare cu cat organismul e mai tanar. -n.n are nevoie de 180-200 ml/kgc/zi,sugarul de 150 ml/kgc/zi,intre 1-3 ani nevoile scad la 100-125 ml/kgc/zi iar adultul necesita doar 35-50 ml/kgc/zi. Balanta hidrica e un echilibru intre aportul si eliminarea lichidelor. -aportul consta in: ingestia de lichide; apa din constitutia alimentelor; apa de combustie -pierderile se efectueaza prin:- urina,materii fecale (5-6 % in mod normal),transpiratie, perspiratie cutanata(variaza cu temp,umiditate,S cutanata), respiratie. -balanta hidrica a sugarului reprez. din valoarea lichidelor extracelulare,fata de 1/7 la adult,deci sugarul isi schimba toata apa extracelulara in 2 zile in timp ce adultul in 7 zile. -repartizarea lichidelor in organism e diferita in fctie de varsta: - la n.n si sugar apa totala reprez 75 % din G corporala, repartitia fiind 40 % extracelular si 35 % intracelular; -la adult apa totala reprez 60 % din G corporala cu o repartitie de 20 % extracelular si 40 % intracelular. -deshidratarile se produc pe seama apei extracelulare.

- 15 -

SUBIECTUL 33:Rolul si actiunea vitaminei D si a metabolitilor ei

Vitamina D si metabolitii ei intervin in absorbtia si metabolismul Ca si P. -ia nastere din provitamine(steroli de provenienta animala stocati la nivelul tegumentelor) sub actiunea razelor ultraviolete. Vit. D actioneaza la trei nivele principale: - la nivelul intestinului favorizeaza absorbtia Ca si P provenit din alimente, crescand nivelul lor plasmatic; -la nivelul osului mobilizeaza Ca si P din unele oase,favorizand depunerea lor in alte oase,pt calcifierea acestora din urma.Aceasta actiune e intarita de parathormon si inhibata de calcitonina; - la nivelul rinichiului favorizeaza reabsorbtia Ca si P. Eficacitatea vit.D se datoreaza unora dintre metabolitii sai care ar juca rol de hormoni, cu mare activitate fiziologica, influentand puternic metabolismul Ca si P. Procesul metabolic al vit D incepe cu hidroxilarea ei la nivelul C25, transformandu-se in 25-OH colecalciferol.Acest proces are loc in ficat si e reglat de sistemul feedback de retrocontrol,in care produsul final in exces inhiba continuarea productiei.Existenta acestui sistem de reglare pare ca face imposibil efectul toxic al vit D. Sinteza de 25-OH colecalciferol la nivelul ficatului explica aparitia rahitismului in bolile hepatice. Metabolitul esential al vit D este 1,25 dihidroxicolecalciferolul;sinteza sa are loc in rinichi si da efectul atribuit acestei vitamine. Actiunea sa e similara cu a parathormonului, adica creste calcemia prin mobilizarea Ca din oase si prin favorizarea absorbtiei Ca la nivelul intestinului. Hipocalcemia creste secretia de parathormon si hipercalcemia o scade.Exista un paralelism intre cresterea si descresterea parathormonului si a 1,25 dihidroxicolecalciferol Nevoi: sugari si copii 1-6 ani: 400-800 UI (10-20 ug)/zi; Copii mari, adolescenti: 100 UI (2,5ug)/zi.

SUBIECTUL 34:Profilaxia rahitismului in tara noastra

I) Antenatal:-in ultimul trim de sarcina-mama primeste vit D 2000-3000 UI per os zilnic (se contraindica administrarea i.m.a vit D pt ca predispune la stenoza aortica la copil) -Timp de 10 zile/luna mama va primi Ca 2-3 g /zi VIGANTOL STEROGYL aprox 30 pic. II)Postnatal ----maniera clasica: administrarea dozelor stoss de vit D de 200.000 UI i.m. profund pe fata antero-interna a coapsei in urmatoarea maniera: la maternitate la 5-7 zile 9 luni 2 luni 12 luni 4 luni 18 luni 6 luni 24 luni Timp de 5 zile inainte si 5 zile dupa vitamine,copilul va primi Ca 0,5 g/an varsta ----maniera moderna: este cea fiziologica,ce raspunde necesarului zilnic de vit D =400-800 UI,administrate zilnic intre 0-2 ani. - 16 -

Timp de 10 zile/luna copilul primeste Ca 0,5 g/an varsta. Dozele de vit D se dubleaza la 400.000 UI in profilaxia clasica si 1000 UI in profilaxia moderna in urmatoarele situatii: prematuri, gemeni, distrofici.

SUBIECTUL 35:Nevoile si metabolismul Fe in organismul sugarului

Fe intra in compozitia Hb,mioglobinei si a numeroase enzime si catalizatori. Nevoile in Fe:- sugar si pana la pubertate: 5-10mg/zi - pubertate:fete 12-24 mg /zi,baieti 9-18 mg/zi.Dintre cele 2 procente, primul e valabil in regimurile bogate in proteine animale,iar al doilea in regimurile bogate in proteine vegetale. Organismul n.n contine in medie 250 mg Fe(75 mg/kg) din care:150 mg in hematii 25 mg in ficat si splina 25 mg in maduva osoasa 15 mg in muschi 35 mg in alte tesuturi. Cantitatea de Fe/kg scade cu cresterea copilului pana la 45 mg/kg la copilul mai mare. Rezervele de Fe cu care se nasc prematurii sunt pe jumatate ca ale n.n la termen (125 mg Fe,fata de 250 mg Fe).ligatura tardiva a cordonului ombilical ar realiza un plus de 40 mg Fe. Absorbtia Fe e in functie de: -nevoile organismului, cantitatile administrate; -natura alimentelor: este mai buna din alimentele de natura animala-15-20% din carne-fata de cea din fainoase(5-10%). Cel mai ridicat procent de absorbtie a Fe este din galbenusul de ou (100%), laptele uman (75%) si mai redus din laptele de vaca (35%). Absorbtia Fe se face in stomac si duodensi e conditionata de gradul de maturatie al organismului.Fe bivalent e mai bine resorbit decat cel trivalent.Acidul ascorbic si aciditatea gastrica favorizeaza resorbtia Fe. Absorbtia Fe se face in tractul digestiv astfel:Fe feric e chelat si transferat din lumen in celula intestinala sau insolubilizat si eliminat cu materii fecale.Agentii chelatori ai Fe sunt: sorbitolul,zaharoza,lactoza si mai ales fructoza.Acestia au masa moleculara mica si solubilitate mare,formeaza cu ionul feric chelati solubili si asigura un transport activ,rapid si intens al Fe in celula intestinala. Eliminarea Fe se face prin fecale sub forma de saruri insolubile neasimilabile- liganticare sunt compusi ai Fe cu fosfati sau acid fitic.Aceasta ar explica anemiile copiilor hraniti cu lapte de vaca ce contine de 7 ori mai multi fosfati decat laptele uman. Raportul dintre agentii chelanti si precipitanti formeaza un sistem reglator al absorbtiei Fe de catre intestin. Preparatele din Fe trebuie administrate cu prudenta,in cantitati mici si repetate, deoarece sunt in general iritante pt mucoasa tubului digestiv,dau diaree.

SUBIECTUL 36: Principiile alimentatiei corecte a copilului 0 1 an

1).Necesarul de lichide: 150 ml/kgc/zi(max 1000 ml) -creste la 200 ml/kgc/zi in urm.situatii:n.n,prematur din S3 de viata,vara, pierderi digest. - 17 2).Necesarul caloric: in primul trim. de viata- 110-120 kcal/kgc/zi in al doilea trim. 100-110 kcal/kgc/zi in al III,IV trim 90-100 kcal/kgc/zi 3).Necesarul de principii alimentare maximale: -proteine: 2-2,5 g/kgc/zi in alimentatia naturala 3-3,5 g/kgc/zi in alimentatia artificiala -lipide: 4-6 g/kgc/zi -glucide: 10-12 g/kgc/zi 4).Echilibrul alimentar: P:L:G = 1:2:4 5).Necesarul in principii alimentare minimale: -vitamine liposolubile-vit A 1000 UI/zi -vit D 400-800 UI/zi hidrosolubile-vit C 35-50 mg/zi -minerale:Ca 1g-zi Fe 6-10 mg zi Alimente bogate in Fe:galbenus de ou-1mg Fe ce se abs integral Ficat- 13-15 mg Fe la 100 mg ficat Carnea- 3-5 mg Fe la 100 mg carne 6).Jumatate din proteinele alimentare trebuie sa fie de origine animala( pt aa esentiali) 7).Laptele uman e alimentul idealce se administreaza copilului in acelasi ritm cu lichidele, in cantitate de 150-200 ml/kgc/zi(max.1000 ml/zi) 8).Laptele de vaca se administreaza in cantitate de 100 ml/kgc/zi(max 700 ml).

SUBIECTUL 37:Alimentatia nou-nascutului normal

- 18 -

SUBIECTUL 38:Principiile alimentatiei copilului cu greutate mica la nastere

1).Necesarul de lichide: -SI- 60 ml/kgc/zi -SII se creste pana la 130 ml/kgc/zi -Incepand cu S III, pana ajunge la G normala a unui n.n la termen primeste 200 ml/kgc/zi. 2).Necesarul caloric: 130 kcal/kgc/zi 3).Necesarul in principii alimentare maximale:-proteine: 3-4 g/kgc/zi -lipide: 2-3 g/kgc/zi -glucide: 12-18 g/kgc/zi 4).Alimentul ideal e laptele umandar asigura necesarul energetic neputand sustine necesarul proteic a.i.alimentatia copilului prematur incepand cu S III va fi mixta de tip complementar:2/3 lapte uman si 1/3 un alt preparat de lapte. 5).Nr de pranzuri e 8-10,cu atat mai multe cu cat copilul e mai mic -la 2400 g ---8 pranzuri/zi -la 2100 g ---10 pranzuri /zi 6).Copiii sub 2000 g nu au reflex de deglutitie si vor fi hraniti prin gavaj (tehnica de nutritie enterala folosind o sonda naso-gastrica). -copilul va primi 10 gavaje/zi

SUBIECTUL 39:Principiile alimentatiei diversificate

1).Diversificarea se incepe dupa 4 luni numai daca sugarul e perfect sanatos. 2).Se va introduce cate un singur aliment nou,la un singur pranz,in cantitate mica ce se va creste treptat in zilele urmatoare,la acelasi pranz ,reducand proportional laptele,a.i in 7-8 zile sa se inlocuiasca complet pranzul de lapte cu noul aliment. 3).Nu se introduc simultan doua sau mai multe alimente noi,pauza dintre ele fiind de 10-15 zile. 4).Alimentul nou se va administra cu linguritza si inaintea laptelui pe care il inlocuieste 5).La cele mai mici semne de intoleranta se suprima alimentul nou introdus,se trateaza sugarulsi ,dupa administrarea aceluiasi aliment ce i-a produs intoleranta,insa cu mai multa prudenta. 6).Alegerea primului aliment se face in fctie de starea de nutritie a sugarului:pt sugarul eutrofic supa de legume iar pt distrofic fiertura de fainos in l.v.i. 7).Toate pranzurile de diversificare trebuie sa aiba o valoare calorica mai mare decat pranzurile de lapte ce se scot din alimentatie. 8).Din momentul inceperii alimentatiei diversificate,laptele de vaca nu se mai administreaza in dilutii ci numai integral. 9).Daca sugarul refuza sistematic alimentul nou introdus se renunta temporar la administrarea lui si se reia dupa un interval de timp.

10).Diversificarea urmareste scoatera treptata a pranzurilor de lapte si obisnuirea sugarului cu alimente asemanatoare alimentatiei adultului. - 19 -

SUBIECTUL 41: Compozitia colostrului

Colostrul reprezinta secretia lactata din primele 4-5 zile dupa nastere. -lichid galben opac,cu densitatea 1035-1045,bogat in proteine si Ig. -pH alcalin 6,9-7 -contine ---87 % H2O ---13 % reziduu uscat Compozitia colostrului e data de reziduu uscat: 1.PROTEINE (27-41g %)---15 g/l-proteinele din ser,solubile (raman in lactoser dupa coagularea cazeinei):lactalbumina si lactoglobulina. Ig din colostru --au valori f mari in primele zile dupa nastere de 9-10 g/l,pt ca dupa aprox 4-5 zile sa scada la 1/10 din valoarea initiala. --90 % sunt Ig A secretorii cu rol de aparare locala la nivelul mucoasei intestinale a n.n. --ele adera la mucoasa intestinala si aglutineaza virusuri,bacterii --NU sunt atacate de sucurile digestive si nu traverseaza bariera intestinala Lizozimul si lactotransferina au rol in apararea n.n,prin liza unor germeni intestinali. Lactotransferina ajuta la absorbtia Fe din lapte si il transfera din lumenul intestinalin celula intestinala sustragand acest element necesar multiplicarii germenilor intestinali. In incompatibilitatile feto-materne de Rh,in colostru exista Ac antiRh si antieritrocitari de grup sanguin ce nu trec in sange-----nu se suprima suptul la copiii ce prezinta aceste incompatibilitati. 2.GLUCIDE (55-60 g/l)----37 g Lactoza (glucoza + galactoza) ----23 g oligozaharide (specifice laptelui uman)=substratul dezvoltarii bacilului Bifidus. 3.LIPIDE :30 g/l -----cantitatea lor creste treptat in laptele matur uman ----pe masura dezvoltarii ,in lapte -scad proteinele; -cresc glucide/lipide 4.SARURI: 3,9 g/l Valoarea calorica 580 kcal.

SUBIECTUL 42:Proteinele laptelui uman

-se gasesc in cantitate de 10 g/l dintre care---6 g proteine solubile:lactalbumina lactoglobulina ---4 g cazeina LAPTELE UMAN ------DE TIP ALBUMINOS a)Cazeina fosfoproteina ce contine -4 % glucide ----form de glicopeptide ce ajuta la precipitarea in grunji fini a cazeinei umane, usor de digerat de sucurile intestinalescade timpul de digestie a laptelui uman(2 h). - 0,45 % P - 20 -in laptele uman exista 3 tipuri de cazeina: - alfa 9 g/l - beta 64 g/l - kappa 27 g/l sub influenta labfermentului se scindeaza in: -cazeinmacropeptida- cu greutate moleculara mica si solubilitate crescuta-asemanatoare cu factorul bifidogen II -paracazeina K-pp cele 2 fractiuni alfa si beta b)Proteinele lactoserului: *Alfa-lactalbumina: 3,5 g/lcontine o enzima (Lactosintetaza) ,implicata in sinteza lactozei de glanda mamara, astfel explicandu-se cantitatea crescuta de lactoza din laptele uman. *Alfa-transferina: 1 g/l chimic si imunologic e diferita de serotransferina - specifica laptelui uman,dar recent a fost descoperita si in lacrimi,saliva,bila,urina. - rol in transportul si absorbtia Fe si rol bacteriostatic. *Lizozim: 500 mg/l rol de a liza germenii intestinali - favorizeaza coagularea in grunji fini a cazeinei - potentializeaza producerea de Ac specifici la nivelul mucoasei intest. Alte fractiuni cu rol de liganzi: 1 g/l

SUBIECTUL 43: Glucidele laptelui uman

-in cantitate de 70 g/l,sunt reprezentate de: LACTOZA 60 g OLIGOZAHARIDE 10 g a)Lactoza- e sintetizata de glanda mamara din glucoza sanguina si e o beta-lactoza( cea din laptele de vaca e o alfa lactoza) -este sursa de galactoza ce intra in compozitia cerebrogangliozidelor din creier. b)Oligozaharidele in laptele uman se gasesc in camtitate de 10 g pe cand in laptele de vaca sunt practic absente.

SUBIECTUL 44: Lipidele laptelui uman

-se gasesc in cantitate de 36-40 g/l,in ac.cantitate ca in laptele de vaca. -l.u contine in proportii aprox egale AG saturati si nesaturati,pe cand in l.v predomina AG saturati(rap.AG saturati/AG nesaturati e 1 in l.u si 3 in l.v). -l.u contine 50 % AG polinesaturati--acidul linoleic(de 5 ori mai mult in l.u. decat in l.v)- influenteaza mielinizarea SN. -l.u contine o enzima=LIPAZA ce ajuta la digestia lipidelor din lapte;ea intalneste in stomac lipokinaza ce activeaza lipaza.

SUBIECTUL 45:Flora intestinala a sugarului hranit cu l.u si rolul ei in organism

In intestinul sugarului hranit natural se dezvolta o flora de fermentatie formata in exclusivitate de bacilul BIFIDUS,responsabil de rezistenta la infectie a sugarului,in timp ce in scaunul sugarului alimentat artificial,acest germen lipseste aproape complet. Bacilul Bifidus fermenteaza glucidele laptelui uman(lactoza) - coboara pH-ul intestinal - inhiba flora microbiana patogena,ce nu se mai dezvolta in med. acid - prin acidifierea mediului intestinal, b.B.influenteaza absorbtia Ca si a vit.D (rol antirahitic) - rol antianemic - absorbtia lipidelor - sinteza vit K ,B Oligozaharidele =factori bifidogeni (5) :gynolactoza,glicopeptide,lizozim,lactuloza, factorul bifidogen II.

SUBIECTUL 46:Mecanismul secretiei lactate

-este sub influenta factorilor endocrini si nervosi 1)Factori endocrini: reprez de hormonii estrogeni---foliculina si progestina prin intermediul hormonilor hipofizari( factorii mamogeni 1 si 2) pregatesc glanda mamara in vederea lactatiei. -foliculina---actioneaza asupra canalelor galactofore -progestina---actioneaza asupra acinilor glandulari Declansarea si mentinerea secretiei lactate e sub influenta prolatinei(hormon hipofizar care in timpul graviditatii e inhibat de titrul crescut al hormonilor estrogeni). Odata cu nasterea si eliminarea placentei,titrul estrogenilor scade brusc si prolactina actioneaza liber declansand secretia lactata. 2)Factorii nervosi: SN prin excitatiile provenite de la nivelul extero si interoceptorilor mamelonari si areolari provocate de supt sau de storsul gld mamare influenteaza favorabil glanda mamara.

SUBIECTUL 47:Evolutia secretiei lactate

In perioada transformarii colostrului in lapte matur uman,dupa 3-4 zile de la nastere , se constata o crestere a turgescentei glandei mamare cu durere, hipertermie locala si generala 39-40 C, cefalee, puls accelerat, leucocitoza cu limfocitoza si eozinofilie.Aceste fenomene sunt incadrate in fenomenul de furie a laptelui(2-3 zile). Evolutia secretiei lactate e insotita uneori si de modificarea starii psihice a mamei ce poate ajunge pana la stari maniaco-depresive-psihoza de lactatie -max. de intensitate a secretiei lactate e intre a 15 a zi si 3 luni dupa nastere. - 22 -

SUBIECTUL 48:Factorii ce influenteaza secretia lactata

Cantitatea de lapte depinde mai putin de volumul glandei mamare si mai mult de nr acinilor glandulari,regimul de viata si starea psihica a mamei. -varsta: femeile tinere au o secretie lactata mai abundenta decat cele in varsta; -paritatea: la primipare secretia lactata se instaleaza cu o intarziere de cateva zile si dureaza numai 1-2 luni; -felul nasterii: interventiile la nastere(cezariene,forceps),prin traumatisme si regim alimentar postoperator constituie factori inhibitori ai secretiei lactate. -alimentatia,repausul,efortul fizic si factorul psihic contribuie la mentinerea unei secretii lactate satisfacatoare;

SUBIECTUL 49:Obstacole in alimentatia naturala

1.Obstacole din partea copilului:-malformatii ale cavitatii bucale(gura de lup,buza de iepure) - otite, rinite - prematuritate - boli neurologice:encefalite,meningite - dintii congenitali 2.Obstacole din partea mamei:- furia laptelui - ragade si fisuri mamelonare - boli ce influenteaza starea generala a mamei: TBC, cardiopatii, boli infectioase, boli cronice, hepatopatii, nefropatii, anemii). -in lues si diabet corect tratat mama poate alapta copilul; -in unele boli transmisibile usoare (varicela,rubeola) se poate continua alaptarea, dar luandu-se masurile de profilaxie corespunzatoare,pe cand in altele precum difteria, erizipel, tetanos,febra tifoida se va suprima alaptarea.

SUBIECTUL 50:Icterul neonatal datorat laptelui uman

Laptele uman contine uneori o substanta PREGNON 3 alfa 20 beta- diol ce poate provoca sugarului icterul neonatal datorat laptelui de femeie. -apare catre sfarsitul primei saptamani de viata si dispare dupa 3-4 luni;

-bilirubinemia libera ajunge la 200-300 g/l -starea generala a copilui e buna,nu prezinta hepatosplenomegalie sau semne neurologice. -ac.substanta inhiba actiunea glucoruniltransferazei,astfel oprindu-se conjugarea bilirubinei cu acid glicuronic.

SUBIECTUL 51: Proteinele laptelui de vaca

Se gasesc in cantitate de 32-34 g/l 28 g/l cazeina 4-6 g/l proteine solubile LAPTELE DE VACA--------DE TIP CAZEINOS - 23 -cazeina coaguleaza in bloc,in grunji mari,greu de digerat -continutul scazut de lactoferina si lizozim duce la o rezistenta scazuta fata de infectiile gastrointestinale la sugarii alimentati cu l.v. -anemia hipocroma e frecvent intalnita ,absorbtia Fe fiind diminuata prin excesul de proteine.

SUBIECTUL 52:Glucidele laptelui de vaca

-48-50 g/l -contin exclusiv lactoza,oligozaharidele lipsind. -d.p.d.v biochimic predomina izomerul alfa,ce da o toleranta digestiva mai putin buna si favorizeaza dezvoltarea unei flore intestinale patogene(Escherichia coli)

SUBIECTUL 53:Lipidele laptelui de vaca

-35-36 g/l -predomina AG saturati aprox 80 %(raportul Ag saturati/AG nesaturati =3) -acidul linoleic se gaseste in cantitate de 5 ori mai mica; -coeficientul de absorbtie e scazut

SUBIECTUL 54:Microbii laptelui de vaca

1).Microbii fermentatiei lactice: streptococul lactic, termobacterium bulgari -transforma lactoza in acid lactic -cresc aciditatea laptelui -la pH 4,6 precipita cazeina -nu produc spori -sunt distrusi prin caldura -temperatura de dezvoltare= 20-45 C 2).Microbi saprofiti: enterococi, proteus -produc spori -fermenteaza glucoza -ataca cazeina-produse nocive : indol , amoniac ce produc diaree la sugar 3).Microbi patogeni: B.Koch,Salmonella,germenul febrei aftoase,etc

-contamineaza laptele dupa mulgere animale bolnave,maini nespalate.

SUBIECTUL 55: Intoleranta la laptele de vaca

-datorata beta lactoglobulinei si uneori lactoglobulinei din lactoser; -la copiii ce au fost sensibili inca din viata intrauterina de proteinele antigenice sau Ac materni ce strabat placenta; -simptome:- stare generala de soc anafilactic: colaps,varsaturi,eruptie cutanata,diaree la fiecare tentativa de ingestie a l.v. -tulburarile dispar la suprimarea alimentatiei cu l.v. - 24 -

SUBIECTUL 56:Alimentatia mixta(exemplu pt un sugar in luna III)

1.Metoda complementara: 6 p x 60 ml l.u 70 ml un preparat de lapte pt luna III +50 ml suc de fructe 2.Metoda alternativa: 3 p x 130 ml l.u. 3 p x 130 ml un alt preparat pt luna III +50 ml suc de fructe preparate pt luna III: M1 , H1 l.p 10 % in mucilagiu de orez 3 % + 5 %zahar l.v 2/3 cu mucilagiu de orez 3 % + 5 % zahar

SUBIECTUL 57: Alimentatia in primele 10 zile de viata

NATURALA I zi :50 ml ser glucozat 5 % II zi : 7 p x 20 ml l.u. III zi : 7 p x 30 ml l.u : : : : : : VIII zi: 7 p x 80 ml l.u IX,X zi 7 p x 90 ml l.u ARTIFICIALA I zi 50 ml ser glucozat 5 % II zi 7p x 20 ml M1, H1 III zi 7 p x 30 ml l.p 8 % in apa fiarta + 5%z : : l.v.2/3 cu apa fiarta + 5%z : : : : : : IX,X zi : 7 p x 90 ml

MIXTA (ziua VIII) z VIII: 7 p x 50 ml l.u 30 ml (40) un preparat pt luna I

SUBIECTUL 58:Posibilitati de alimentatie a unui sugar in varsta de 2 luni si 2 saptamani

1.Alimentatia naturala: 6 p x 150 ml l.u + 50 ml suc de fructe

2.Alimentatia artificiala: 6 p x 130 ml M1, H1 l.p 10 % in mucilagiu de orez 3 % +5 %zahar l.v 2/3 cu mucilagiu de orez 3 % +5 % zahar 3.Alimentatia mixta:-metoda complementara: 6 p x 60 ml l .u. 70 ml un preparat lapte pt luna III +50 ml suc de fructe metoda alternativa: 3 p x 130 ml l.u 3 p x 130 ml un preparat lapte pt luna III +50 ml suc de fructe - 25 -preparate pt luna III: M1, H1 l.p 10 % in mucilagiu de orez 3 % + 5 % zahar l.v 2/3 cu mucilagiu de orez 3 % + 5 % zahar

SUBIECTUL 59: Alimentatia unui sugar in varsta de 4 luni si 3 saptamani la care mama are suficient lapte
6 p x 150 ml 4 p x 150 ml l.u 10: 150 ml l.v.i.+5 % f + 5 % z 13: 150 ml s.z. + 5 % f + 5 % u +50 ml suc de fructe

SUBIECTUL 60:Alimentatia unui sugar in varsta de 5 luni si 2 saptamani care a fost alimentat artificial de la nastere
5 p x 200 ml 3p x 200 ml l.v.i + 5 % f + 5 % z 13: 200 ml s.z. + 5 % f + 5 % u + 20 g branza calcica + 1 galbenus 17:200 g fruct + biscuit

SUBIECTUL 61:Alimentatia la varsta de 10 luni si 1 saptamana

5 p x 200 ml 3 p x 200 ml l.v.i + 5 % f + 5 % z (la orele 7,11,21) 13:200 ml s.z.+ 5 % f + 5 % u+ 20 g branza calcica + 20 g ficat 20 g carne mixata 1 galbenus 17:200 g fruct + biscuit

SUBIECTUL 64:Definitia si gradele prematuritatii

-def: copil cu greutate mica la nastere: varsta gestationala< 37 sapt G< 2500 g,dar in concordanta cu varsta gest. Talia< 47 cm -gradele prematuritatii: Grd I 2500-2000 g Grd II - 1999-1500 g Grd III- 1499-1000 g

Grd IV < 1000 g

SUBIECTUL 65:Cauzele prematuritatii

Cauze obstetricale: -uterine- uter infantil, malformatii uterine,endometrita cronica, fibromatoza uterina,dehiscenta colului uterin; -placentare-hemoragii retroplacentare,placenta plevia,dezlipiri precoce ale placentei - bazin stramt, gemelaritate, multiparitate avansata, primipare cu varsta< 18 ani si peste 35. Cauze medicale: SDR vasculo-renal. - 26 Cauze sociale : traumatisme,stari conflictuale,trepidatii,nerespectarea regulilor de igiena, traumatisme psihice,emotii puternice. Cauze necunoscute: 30 % dintre nasterile premature

SUBIECTUL 66:Aspectul clinic al prematurului

Capul mare,reprezinta 1/3 din talie. -fata mica, triunghiulara, barbia ascutita, gura mare -tegumentul fetei ridat,aspect de facies senil,volterian -urechile jos implantate,lipite de cap,cu slaba dezvoltare a cartilagiului -par subtire ,friabil, rar Toracele mic,slab dezvoltat, contrasteaza cu un abdomen voluminos,latit pe flancuri datorita hipotoniei muschilor abdominali Abdomenul prezinta diastaza dreptilor abdominali, hernii ombilicale si inghinale. Tegumente subtiri,rosii,cu o descuamatie prelungita,acoperite de lanugo pe fata,membre si partea posterioara a trunchiului. Tesutul elastic lipseste si tesutul adipos e f redus-piele cutata pe corp si atarna. Diferitele pct de osificare sunt intarziate: pct de osificare calcanean apare la 6 luni de gestatie,cel al epifizei distale a femurului apare abia la termen(la 10 luni de gestatie) Perimetrul toracic: 25-31 cm 23 cm -pronostic rezervat <21 cm-copil neviabil

SUBIECTUL 67:Particularitatile aparatului respirator la prematur

Deficienta aparatului respirator e cu atat mai importanta cu cat nasterea a fost mai indepartata de termen- la varsta gestationala 24-28 sapt, pulmonul prezinta caracterele pulmonului fetal ce trebuie sa sufere unele transformari pt adaptare la respiratia atmosfer. -alveolele pulmonare--canale cu epiteliu cubic situate intr-un mezenchim dens,bogat in tesut interstitial si sarac in tesut elastic ,la distanta de capilarele sanguine.

--epiteliul alveolar e captusit cu o lama subtire de lichid ce creste tensiunea superficiala la nivelul peretilor alveolari producand alipirea acestora cu atelectazie pulmonara. -endoteliul alveolarlipseste surfactantul = subst.de natura LP cu rol de a patrunde printre moleculele lichidului ce captuseste peretii alveolarei,dezlipindu-i. -circulatia sanguina e deficitara cu perforatie alveolara lenta datorita areterelor pulmonare cu lumen ingust ,pereti grosi si capilare slab dezvoltate. -rezistenta crescuta in circulatia pulmonara det.intoarcerea partiala a sangelui prin canalul arterial si gaura Botal,adica o intoarcere la circulatia fetala,ceea ce duce la o hipoxie ce favorizeaza vasoconstrictia la nivelul circulatiei pulmonare-alterare vasculara cu leziuni ale epiteliului alveolar,cu transudat in alveole si formarea de mb hialine. -sistemul fibrinolitic- deficitar,existand o deficienta de plasminogen si plasmina ce explica lipsa de resorbtie a membranelor formate. - 27 -centrul respirator e format din: -centrul apneustic: situat in partea super a bulbului,cu rol de a comanda contractia tonica a muschilor respiratori, favorizand inspirul -centrul pneumotaxic:situat in protuberanta;intrerupe periodic activitatea c. apneustic,favorizand expirul; -centrul Gasping :det o resp.rudimentara, agonica,cu miscari respiratorii sacadate urmate de pauze de apnee. Imperfectiunea centrilor respiratori superiori si automatismul centrilor respiratori inferiori= cauza de apnee cu cianoza ale prematurilor Avantaje:- prezenta in cantitate crescuta a Hb F are afinitate crescuta fata de O2 -Sa O2 50-60 % =15-16 volume de O2 fata de 33 cat e in mod normal. - suporta hipoxia deoarece creierul lui utilizeaza ca sursa de energie glicoliza anaeroba. Deficienta fct respir.duce la incapacitatea formarii CRF( rol: mentine deschise alveolele a.i.un nou inspir sa nu trebuiasca sa le dezlipeasca din nou;schimburile de O2 se fac in ambii timpi ai respiratiei). Hipoxia are dubla consecinta:antreneaza eliberarea de glucide antreneaza o acumulare de ac.lactic cu acidoza metabolica -acidoza are drept consecinte:-deprimarea activitatii inotrope si cronotrope a miocardului; -diminuarea filtrarii glomerulare cu scaderea reabsorbtiei tubulare(a bicarbonatilor) -se tulbura activitatea cerebrala; - se tulbura activitatea celulara; -K iese din celula si creste in lichidul interstitial - inhiba utilizarea Glc; -tulburarea functiei pompei de Na STIMUL. VASOCONSTR.PULM(favoriz.sunturile cu intoarcere la circulatia fetala) Consecintele acestei deficiente respiratorii= DETRESA RESPIRATORIE: -dispnee,cianoza

-tiraj (deprimarea musculaturii i.c .supra si substernale in inspir) -miscari paradoxale ale custii toracice cu balans toraco-abdom. -oboseala muschilor respiratori= principala cauza de deces

SUBIECTUL 69: Particularitatile aparatului cardio-vascular la prematur

-rezistenta crescuta in circulatia pulmonara duce la cresterea VD cu devierea AQRS la dreapta pe EKG. -permeabilitatea canalului arterial si a gaurii Botale ce se insotesc de sufluri caracteristice -batai slabe,neregulate,pulsul 140-160/ min -TA e mica ---maxima:45-70 mmHg si minima: 30-45 mmHg-irigare scazuta si lenta a periferiei -oxigenarea scazuta a miocardului si epuizarea rezervelor de O2 duce la I.C. - 28 -areterele au tesut elastic slab dezvoltat,sunt fragile si favorizeaza aparitia hemoragiilor -permeabilitatea capilara crescuta + hipoproteinemia-Edeme -maduva hematogena restransa cu insule de hematopoieza in ficat, rinichi , splina -hematii: 5 mil/mmc la nastere ,au durata scurta de viata (78 zile) si prezinta anizocitoza, poikilocitoza, cu persistenta elementelor tinere macrocitare. -Hematocritul: 40 % la nastere;scade in 2 sapt la 16% -Hb F: 50 % persista timp indelungat Datorita hemolizei si hipofunctiei medulare apare anemia precoce a prematurului(normocitara,normocroma) Dupa 2 luni,dupa epuizarea rezervelor de Fe - anemia feripriva,microcitara, hipocroma -Leucocitele la n.n 8000-10.000/mmc cu predominenta PMN(dupa 2 sapt predomina Ly) -Trombocitele: 100.000-140.000/mmc Fragilitatea capilara asociata factorilor de coagulare cu valoare scazuta predispun prematurul la hemoragii.

SUBIECTUL 70:Deficienta functiei de termoreglare la prematur

Temperatura prematurului scade dupa nastere cu 2-3 C pt a reveni la normal in 2-3 zile -cresterea temperaturii la n.n la termen se face printr-o crestere a activitatii musculare,pe cand la prematur datorita hipotoniei musculare NU exista termogeneza.Astfel , in lupta contra frigului, prematurul recurge la termogeneza chimica= cresterea globala a oxidarilor celulare si o oxidare a AG de la nivelul grasimilor brune din mediastin si de la baza gatului. Termoliza- pierderi e caldura f mari dat .S cutanate mari si absentei tesutului adipos ca strat izolator( pierderi de 5 ori mai mari ca la adult) -punctul de neutralitate termica la care copilul are un consum de O2 minim si o termogeneza minima e la 32 C. -datorita hipotermiei se produce o tulburare tisulara grava= SCLEREM ( induratie ceroasa a tegumentului ce nu mai permite formarea pliului cutant),tulburare ireversibila ce precede decesul.

SUBIECTUL 75:Evolutia prematurului; predispozitia pt anumite boli

-deces imediat dupa nastere -dificultati de crestere,cu stationare in greutate,raman distrofici -crestere lenta la inceput,dupa care curba ponderala devine ascendenta si la 1 an ajung ca un copil la termen. -dezvoltarea neuropsihica- deficitara: imbecilitate, idiotie, epilepsie, paralizii, maladia Little (tetrapareza spastica)-apar la 7,5 % cazuri la prematuri 4,5%cazuri la normali Predispozitia pt boli: anemii,distrofie Rahitism datorita depozitelor scazute de Ca Infectii- datorita deficientei- functiei de aparare - aparatului fagocitar Retinopatia prematurilor-dezlipirea precoce de retina - 29 -

SUBIECTUL 76:Alimentatia unui copil in varsta de 18 zile cu G =2400 g

1).Necesarul de lichide: 200 ml/kgc/zi 2).Nr pranzuri = 8 2,4 x 200 = 480 ml/zi : 8 p 8 p x 60 ml---2/3=40ml l .u. ---1/3=20 ml un preparat pt prematur :Aptamil Humana 0 l.p.8 % in apa fiarta + 5 % z l.v in apa fiarta + 5 % z

SUBIECTUL 77:Alimentatia unui copil in varsta de 20 zile cu G =2100 g

1).Necesarul de lichide = 200 ml/kgc/zi 2).Nr pranzuri = 10 2,1 x 200 = 420 ml/zi :10 p 10 p x 22 ml----2/3 = 28 ml l.u ----1/3 = 14 ml un preparat pt prematuri:Aptamil Humana 0 l.p 8% in apa fiarta+ 5 % z l.v in apa fiarta+ 5 %z

SUBIECTUL 78:Alimentatia unui copil in varsta de 21 zile cu G=1800 g

1)Necesarul de lichide= 200 ml /kgc/zi 2)Nr pranzuri = 10 gavaje 1,8 x 200 = 360 ml/zi :10 p 10 g x 36 ml----2/3 = 24 ml l .u ----1/3 = 12 ml un preparat pt prematuri

SUBIECTUL 79:Branza calcica; preparare,valoare calorica

Preparare: un litru de lapte de vaca fiert in prealabil se incalzeste la 80 C (cand prinde o pojghita) se adauga 3 g lactat de Ca (6 tablete pisate).Se mentine laptele la 80 C cateva minute,amestecand pana cand se precipita cazeina in prezenta acidului lactic rezultat din descompunerea lactatului de calciu la cald.Se strecoara prin tifon steril,se paseaza de 2 ori prin tifon,se cantareste si se adauga 5 % zahar.Dintr-un litru de lapte de vaca se obtin in medie 150 g branza calcica. Valoare calorica: 150 kcal % Indicatii: in alimentatia diversificata,regimurile hiperproteice,in distrofia prin exces de fainoase si ca adaos de proteine la sugarii alimentati natural ce nu progreseaza normal in greutate. - 30 -

SUBIECTUL 80: Proprietatile supei de morcov

-se prepara cu 300 g morcov la 1 l apa pt prematur si n.n si cu 500 g morcov la 1 l apa pt sugar; Proprietati:- pectinele din compoz morcovilor sub actiunea pectazei se transforma in acid pectic care in prezenta Ca trece in gel pectic scade peristaltica si diminueaza durerea din cursul diareei sugarului. se opune ascensiunii florei patogene, are rol hemostatic si favorizeaza regenerarea mucoasei intestinale dat. continutului in vit. A -rol mecanic de curatire,impingand la exterior focare microbiene,resturi alimentare nedigerate,mucoasa intestinala descuamata. -arabinoza favorizeaza nutritia epiteliului intestinal; -acidul galacturonic are rol antitoxic; -zaharoza inhiba flora proteolitica din intestin; -prin continutul bogat in minerale, NaCl si KCl are rol hidratant pt copil.

- 31 -