l. Atarandrescu S. Blu menfeld I.

Volosievici

( A s p e c te p s ih o lo g ic e , p s ih o p a to lo g ic e l d e r e c u p e r a rcel -s r o f lo s a) o o p enl

3 1

EDITURA JUNIMEA IAI 1981

34

fe tf^ii|gl

,O}fS

l memoria
Praf Dr. N. BVMBCESCU

P REF A

JT) rezenta lucrare este prima carte despre psihicul bolna* vului de tuberculoz pulmonar tiprit n limba romn. Iniiativa unor explorri psihologice a persoanei tuberculosului pulmonar la Iai, ca i a redactrii acestui opuscul aparine regretatului prof. dr. N. Bumbcescu, care, datorit morii sale tragice, premature, n-a participat la elaborarea volumului i n-a mai putut s se bucure de apariia lui. Un ajutor deosebit n ntocmirea planului lucrrii, ca i n abordarea problematicii mai ales n primii ani ai preocuprilor noastre de tema care constituie obiectul crii ni l-a dat dr. A. Arbore, pentru care i mulumim clduros. Mulumim, de asemenea, prof. dr. C. lonescu pentru sprijinul pe care ni l-a acordat n examinarea psihologico-psihiatric a unor bolnavi din Clinica de Ftiziologie si din Spitalul de Tbc pulmonar din Iai, d-rului Mina Afrsinei care ne-a facilitat ntreprinderea unor investigaii psihologice printre subiecii P revent ortului de Tbc pentru elevi si studeni din Iai, tuturor celor din Spitalul de Tbc pulmonar-Iasi i de la Sanatoriul Brnova, medici i surori, care ne-au sesizat unele manifestri ale comportamentului bolnavului de tuberculoz pulmonar, ce trebuiau s intre, n mod obligatoriu, n obiectivul ateniei noastre. Cartea n-are pretenia de a epuiza problemele pe care le ridic psihologia tuberculosului pulmonar si nici de a fi o aducere la zi a bibliografiei n materie, pe plan mondial. Ea este rodul, n primul rnd, dl unor cercetri de teren, care au durat, c u unele ntreruperi, din 1970 pn n 1980 si constituie, n principal, un

mnunchi de constatri i de recomandri. Lipsurile ei, de care nu-i scutit nici o scriere, vor reiei din confruntarea pe care o va avea cu publicul cititor, ndeosebi cu cititorii de specialitate. Lucrarea este compus din trei pri : Prima parte, axat pe studiul personalitii bolnavului, trateaz aspectul psihologic de fond al bolnavului de tuberculoz pulmonar, n cadrul acesteia studiindu-se: personalitatea premorbid a bolnavului, implicaiile psihosociale ale mbolnvirii, factorii si circumstanele care genereaz unele modificri psihologice. Partea a Il-a trateaz aspectul psihopatologic al bolnavului. Partea IlI-a trateaz recuperarea socio-profesional, modalitile de rcinserie social. Contieni fiind de ct de puin am realizat fa de ceea ce ne propusesem, ne manifestm totui credina c lucrarea de fat este binevenit i n acelai timp util pentru toi cei care se ocup de combaterea tuberculozei pulmonare, dndu-le, astfel, posibilitatea de a cunoate mai bine psihicul bolnavilor i de a aciona. cit mai adecvat. Considerm ca este util bolnavilor, reprezentnd pentru ei nu numai un mijloc de informare asupra modificrilor lor psihice, ci i de psihoterapie. Considerm, de asemenea, c este util tuturor acelora pe care-i intereseaz tuberculoza pulmonar.

Autorii

TUBERCULOZA I BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA

(Preliminarii la studiul psihicului bolnavului de tuberculoz pulmonar) *

1. Tuberculoza
Este binecunoscut concepia care a dominat din cele mai vechi timpuri, pn la descoperirea tuberculostaticelor, asupra tuberculozei. Hipocrat din Kos (460375 .e.n.) meniona n Epidemii" c singura i cea mai grav dintre bolile din acest timp (n insula Thasos, la nceputul verii, n cursul ei i spre iarn, n i impui Pleiadelor) care a prpdit pe muli, a fost ftizia" (1). F.a nceputul secolului al XlX-lea Laennec Rene (17811826) re.dirma primejdia maladiei i sublinia contradiciile existente n tratamentul acesteia, ca i puintatea prescripiilor rezonabile din .irsenalul de remedii transmise de-a lungul veacurilor. Dup descoperirea n 1882 a agentului patogen al bolii de ctre Robert Koch (18431910), s-a crezut c tuberculinoterapia ar putea s constituie un tratament de mare eficacitate al tuberculozei. Dar, att speranele puse n remediul lui Koch, ct i ncercrile de seroterapie i vaccinoterapie (Joussct, Shiga etc.) s-au soldat cu eec. Chimioterapia cu arsenic, aur, creozot, preparate din iod, cupru nu a realizat dect un efect psihologic. Vindecrile spontane ale cavernelor, semnalate nc din secolul al XlX-lea, au fost i ulterior nregistrate ca fenomene de excepie, n condiiile tratamentului conservator al tuberculozei, nedepind 20%. Fa de toate aceste consideraii, n trecut s-a cultivat opinia ca tuberculoza este o boal incurabil. n ara noastr, la nceputul secolului al XX-lea, situaia bolnavilor de tuberculoz era deosebit de trist. La conferina Boalele ranului romn" din 1901, V. Babe, dezvluind rspndirea larg a bolii n acea epoc, meniona c nu se cunoate n mod
I, Alexandrescu, S. Blumenfeld

IU

PSIHICUL BOLNAVULUI DE

TUBERCULOZA PULMONARA

precis ce ntindere are", deoarece pn atunci nu se nregistraser dect cazurile mortale n orae, n spitale, n armat, n nchisori, iar pe de alt parte, medicii, cteodat, innd seama de prejudiciile familiale pe care le-ar fi adus nregistrarea maladiei", n loc s arate adevrata cauz a morii, declarau o alt boal, numai ca s nu se rspndeasc zvonul c n acea familie a fost un caz de ftizie (2). Ulterior, experimentarea pneumotoraxului artificial terapeutic, al colapsului medical i chirurgical, au reprezentat metode mai eficace, fa de cele anterioare, n terapia tuberculozei. Cel care a instituit cel dinii pneumotorax la om a fost Carlo Forlamini (18471918). La noi, primele experimentri au fost efectuate de ctre Irimescu (Bucureti) n 1908 i de ctre Liviu Pop (Cluj) n 1910. Pneumotoraxul intrapleural a atins apogeul dezvoltrii ntre 19201945 constituind, alturi de cura sanatorial, oei mai eficace procedeu de tratament al tuberculozei. Vindecarea obinut prin pneumotorax intrapleural a fost destul de frecvent pltit prin empieme, fibrotorace i alte complicaii. n perioada 19301940, generalizarea i perfecionarea colapsoterapiei medicale a ameliorat semnificativ prognosticul, proporia nchiderelor cavitare, ca un rezultat al colapsului medical, ajungnd ntre 44% (Dufourt, 1953) i 80/o (Ras, 1955). n medie, statisticile atribuie aplicrii colapsoterapiei medicale 6070% vindecri (D'Alfonso, 1965), dei unele studii anglo-saxone i scandinave au contestat, prin date epidemiologice i clinice, orice influena a colapsoterapiei asupra letalitii tuberculoase. Dintre metodele de colaps chirurgical, toracoplastia, aplicat iniial n tratamentul empiemelor de ctre Simon (1869), a fost adaptat la terapia cavernei tuberculoase de Cerneville (1885), Quincke (1888), Brauer i Friederich (1907), Sauerbruch (1922). S-au aplicat, de asemenea, multiple variante tehnice n vederea colaborrii selective i definitive a plmnului. Graff i Schmidt, pe baza unor ncercri anterioare ale lui Tuf fier (1891), au pus la punct, n 1930, pneumotoraxul extrapleural. Metoda a cunoscut la nceput o rapid ascensiune, dar apoi s-a soldat cu un veritabil declin, binecunoscut n ntreaga lume. Aceeai soart a avut-o i frenectomia iniiat de Stuerz (1911) i Sauerbruch (1913), practicat i la noi din 1923 ; oleotoraxul in-

Tt/nERCULOZA l BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA

11

ira i extrapleural sau plomba n parafina ; extramusculoperiostalul cu diversele variante de plombare a cavitii create. Metode de abord direct al cavernelor, drenajul aspirativ Monuldi, cavernostomia sau spleneotomia lui Bernou, cavernectomia, au cunoscut indicaii rare. Primele rezecii pulmonare, efectuate ntre 19221929 de atre Alexander, Graham, Lilienthal, s-au soldat cu rezultate sub lirice ateptare. Faa de toate aceste ncercri de a lupta cu tuberculoza, de necurile nregistrate, de numrul enorm de victime pe care l ddea boala n trecut, de meninerea unui procentaj foarte ridicat de recidive, tuberculosul pulmonar era privit nainte de apariia i uberculostaticelor ca un condamnat la moarte. Poporul nostru etichetase tuberculoza pulmonar ca oftic" sau atac", despre atacat" discutndu-se cu ngrijorare sau cu spaim. O asemenea atitudine a fost generat nu numai de destinul personal al bolnavului, ci i de gradul de contagiune al bolii, boala ntinzndu-se adesea asupra unor familii i cartiere ntregi din anumite localiti. Starea de spirit n legtur cu tuberculosul pulmonar dinainte de era tuberculostaticelor se poate cunoate foarte bine i din unele notri autobiografice ale unor foti pacieni cu talentul scrisului, dup cum i din unele lucrri de literatur propriu-zis, dintre care demn de amintit este Muntele vrjit" de T. Mann. Datorit antibioticelor, mortalitatea prin tuberculoz a cobort substanial n multe ri. Astfel, fa de anul 1934, n Frana .1 sczut cu 77%, n Anglia cu 76%, n Danemarca cu 82% ctc. (3). Descoperirea streptomicinei (1943), a hidrazidei (1952) i apoi a ctorva chimioterapice, culminnd cu Etambutholul (1961) i Rifampicina (1965), a transformat tuberculoza ntr-o boal cui abil teoretic n 100% din cazuri. Succesul terapiei cu tuberculostatice a dobndit o att de mare amploare, nct, n ultimul timp, s-a vorbit de posibilitatea eradicrii acestei boli. O consecin net a ntrebuinrii tuberculostaticelor n lupta mpotriva bacilului Koch a constat n faptul c, de unde nainte bolnavul era un client de ani de zile al staionarelor de tuberculoz, n prezent, n afara unor cazuri grave, dup o scurt spitalizare, se trateaz ambulator. O alta rezid n nsi schimbarea de optic asupra bolii, tuberculoza fiind considerat n prezent o

1 2

PSIHICUL . BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

maladie fr consecine sumbre, necesitnd cel mult o chimioterapie ceva mai prelungit. Aceasta pare a fi n prezent orientarea opiniei publice asupra tuberculozei. Specialitii n materie au ns, fa de optimismul afiat mai sus, unele rezerve i, n raport de situaia real, nclin a conchide c, n fapt, tuberculoza a rmas mai departe o boal care pune probleme serioase i care ia adesea forme cronice. Astfel, dintr-o anchet efectuat n ara noastr asupra a 73.000 bolnavi aflai n eviden la 31 decembrie 1968 s-a constatat c cea. 727b baciliferi prezentau o vechime a bolii de peste doi ani, durata de dispensarizare pn n momentul anchetei fiind de 9,3 ani (ntre 320 ani). A reieit, de asemenea, c peste 57% dintre bolnavii cronici aveau B .K. prezent n sput (4). Ce rezult din aceste date ? C tuberculoza nu mai este cronic, n sensul comun, aa cum este, de exemplu, silicoza, dar, faa de localizrile pulmonare, gama ei se deschide larg spre noi forme de cronicizare (5), la cronicizare ajungndu-se prin intermediul a numeroi factori, unii innd de bolnav, alii de condiiile de tratament. Printre cauzele cronicizrii, alturi de extinderea mare a le*1 ziunilor de depistat, a unei insuficiente terapeutici datorit unor situaii anatomo-organice ale unor subieci ce nu permit adminisi trarea medicamentelor, a unei intolerane sau rezistene primitive ( ' la isoniazid sau la alte tuberculostatice, se noteaz de pild i indisciplina, dup cum i necooperarea bolnavilor, cauzat de alte rrile de personalitate, bolile asociate, alcoolismul. ,, n ceea ce privete intolerana medicamentoas, aceasta gsete frecvent originea n economia psihic a subiectului, rezistena la unele medicamente observndu-se cu predilecie la indivizii cu atitudini negative fa de terapeut. Un factor important deci n cronicizarea bolii l constituie dinamica psihic a bolnavului, De modul cum evoluzeaz anxietatea bolnavului, angoasa acestuiai depinde adesea vindecarea sau dimpotriv cronicizarea bolii, n practic s-a dovedit c eficacitatea terapeutic n tuberculoz atrn n mare msur de relaia medic-bolnav (6). Un efect al cronicizrii const n pierderea ncrederii n posibilitile de vindecare ale medicinei. Aceasta se repercuteaz deol potriv asupra psihicului bolnavului, asupra familiei sale, asupra societii n general. *,.

1'UUtRCVLOZA l BOLNAVVL DE TUBERCULOZA PULMONARA

13

Ca atare, tuberculoza reprezint mai departe o maladie care ie gsete n atenia factorilor de resort i care implic serioase rspunderi spciale. Astfel, dei mortalitatea prin tuberculoz pulmonar n ara noastr a sczut n 1969 la 19,l%ooo locuitori, numrul cel mai mare de decese nregistrndu-se la vrsta de peste 5.1) ani, i, dei s-au obinut procentaje foarte ridicate de vindecri, ajungndu-se pn la 97% n tuberculozele tratate corect, faptul ca aproximativ 30% dintre bolnavii cronici nu au mplinit vrsta de 40 ani (6) atrage atenia asupra multiplelor implicaii profesionale, economice, sociologice i psihologice pe care le ridic boala, unii indivizi nemaiputnd intra, ani de zile, n procesul de producie, acetia grevnd grav bugetul luptei antituberculoase i al asigurrilor sociale. S revenim totui la vindecare. Ce nseamn vindecarea n tuberculoz? Vindecarea n tuberculoz, definit prin sterilizarea lucterian, tergerea radiologic a leziunilor, funcii respiratorii normale, este rar obinut integral, ntr-un numr suficient de ca'/uri, ca urmare a evoluiei spontane i a modificrilor pulmonare iul) influena chimioterapie! i a metodelor chirurgicale, se notea'/..i persistena de sechele pleuropulmonare, alterri funcionale ale amaratului respirator i ale altor organe. Exist, de asemenea, posibilitatea unor recidive. Totui, cu toate rezervele expuse, avem datoria de a accentua cil prin posibilitile pe care le ofer terapeutica modern i organizarea social, n rezolvarea tuberculozei se deschid noi orizonturi n viaa omului contemporan, aceasta pierzndu-i vechiul caracter de flagel al omenirii. n consecin, trebuie conchis c, dei tuberculoza pulmonar nu poate fi nici n prezent neglijat, ea nu mai constituie un verdict fatal. Boala este n prezent n mod cert vindecabil i, dac totui se ajunge i la cronicizri, prin ngrijire i tratament bolnavul poate supravieui pn la adnci btrnee.

2. Bolnavul de tuberculoz pulmonar

n decursul perioadelor istorice i al evoluiei cunoaterii tiinifice, tuberculozei pulmonare i s-au dat diferite explicaii. Astfel, crile sanscrite, prin sfatul acordat tinerilor de a nu se cstori cu fete ai cror prini au fost tuberculoi, au acreditat caracterul ereditar al bolii, n mod similar Hipocrat o privea tot prin

14

PSIHICUL BOLNAVULUI

DE TUBERCULOZA PULMONARA

prisma factorului genetic, aiirmnd ca un ftizie se nate dintr-un ftizie" (7), n timp ce n epoca modern, relativ recent, Bouchardat o concepea ca un rezultat al unei durabile degradri de nutriie (8), iar Peter ca produsul i mrturia unei decderi a organismului" (8). n anul 1826, Laennec fcea n tratatul su intitulat De Pascultation mediate" urmtoarea remarc : Printre cauzele ocazionale ale ftiziei pulmonare, eu n-am cunoscut altele mai sigure ca pasiunile triste, mai ales cnd acestea snt profunde i de lung durat" (9). De-a lungul secolelor, cauzele mbolnvirii de tuberculoz pulmonar au fost cutate n diveri factori : humoral (ereditar sau ctigat), microbian, social, afectiv, n cele din urm s-a ajuns la accepia c la procesul de contractare a maladiei concureaz un germene infecios i conivena microbian a organismului, aceasta din urm facilitnd mbolnvirea prin existena unor prezene fizice" i chimice" specifice (8). Noiunea de coniven se refer la complicitatea organismului fa de bacilul Koch, la o condiie subiectiv particular, evideniat de muli observatori. Astfel, Hipocrat discuta existena unor oameni cu absena perilor pe piele, cu pielea albicioas, carnea flasc, faa buhit". Pe aceiai subieci, Aretesu i prezint n felul urmtor : Ei snt delicai i subiri ca scndura, au laringele proeminent, pielea alb, toracele ngust, scapulae alatae" (10). Mai aproape de noi, s-a vorbit despre o constituie ftizic (Andral, Kretschmer etc.) ; tipul ftizie vizeaz pe un ind : vid nalt, slab, palid, cu un habitus specific, n raport de cercetrile n materie ns, Schuler, Riou i ali teoreticieni i practicieni, afirm c un asemenea tip constituional nu este mai expus ca altele mbolnviri de tuberculoz pulmonar. Cercetrile arat c, printre tuberculoi, se gsesc indivizi cu diferite talii, diferite pigmentaii ale pielii, slabi i grai, atlei i neatlei. Dac totui predominen au, dup cum se pare, cei cu talia nalt (Baxter), Jacquelin explic faptul printr-o cheltuial de energie a acestora mai presus de rezervele organismului. Constatrile evideniaz, de asemenea, c tuberculoza nu este legat stricto sensu nici de ptura social, mizeria favoriznd ns mbolnvirea. Ceea ce apare n acelai timp paradoxal, este faptul c cei mai muli dintre caecticii din lagrele de deportare ale celui de-al doilea rzboi mondial n-au contractat tuberculoza pulmo-

Tt7BBRCUI,OZA I BOLNAVUL DX TUBERCULOZA PULMONARA

15

nar i c sportivii, ca i inactivii, dau un procentaj de mbolnvire aproape egal cu al surmenailor. Analiznd condiia subiectiva a bolnavului de tuberculoz pulmonar, terenul acestuia, se poate preciza c n afara unui teren congenital, local, poate intra n aciune i un teren produs de disfunciile organice (tuberculoza asociat cu diabetul, cu tulburri gastrice, cu sarcin, cu puberta(ca etc.). n acest sens, se poate vorbi de tuberculozele de familie, de fragilitatea negrilor fa de boal n raport cu rezistena cresrut a europenilor, ca i de relativa imunitate a evreilor etc. (7). Toate aceste observaii demonstreaz ct relativitate prezint icrenul, dar i faptul c tuberculoza pulmonar nu se poate explica n afara acestuia, bacilul Koch nereuind singur a provoca boala. Ca atare, aa cum afirm Lereboullet, Bariety i Gavros, omul i nu bacilul constituie cheia de bolt" a tuberculozei (7).
B LIO R FIE IB G A

1. 2. 3. 4.
5

Hipocrate-Galen, Edit. Enciclopedic Romna, Bucureti, 1974. Victor Bobe, Pagini alese, Edit. de Stat, Bucureti, 1954. Dicionarul Enciclopedic Romn, voi. IV, Edit. Politic, Bucureti. p. 730.

1966,

C. Anastasatu, Gh. Bungeeanu, D. Plopeanu, Problema bolnavilor cronici i hipercronici n cadrul endemici de tuberculoz din ara noastr, Ftiziologia". 4. 1973, 343-357. Troisieme journee d'etudes sur la colaboration entre phtisiologues et psychiatres, Brianon, 1963, p. 95-101. Annuaire de statistiques sanitaires mondiales, 1969, voi. l. Mouvement de la population et causes de deces. Organisation mondiale de la snte, Geneve, 1972. Jean Le Tacon, Contagion-Heredite. Discussion de leur role dans la genese de l'infection tuberculeuse, Edit. G. Doin, Paris, 1938. Jean Riou, Tuberculose et Psychisme, Edit. G. Doin et &, Paris, 1956, p. 26-43.

6. 7. 8.
9

Dr. Maurice Porot, La Psychologie des tuberculeux, Edit. Delachau et Niestle, S. A. Neuchatel (Suisse), 1950, p. 2. 10. Andre Jacqueiin, A. Opolon, Le types morphologiques de predisposition la tuberculose pulmonaire, Presse med., 9, IV, 1938.

PARTEA l

A S P E C T U L P S IH O L O G IC
Privire asupra personalitii bolnavului de tuberculoz pulmonar nainte de mbolnvire i dup mbolnvire

C P OU l A IT L L

S T R U C T U R A P S IH O L O G IC A A B O L N A V U L U I DE TUBERCULOZA PULM ONAR *

1. Personalitatea premorbid
Dac tuberculoza pulmonar nu e propriu-zis dependent de ras, clas social i de constituia fizic a individului uman, boala aflndu-se totui n strns corelaie cu persoana acestuia, nu cumva n procesul de mbolnvire o pondere deosebit o au elementele de personalitate ? Structura personalitii este n primul rnd generat de nsuirile fundamentale ale sistemului nervos : fora, mobilitatea i echilibrul, n funcie de cum se combin ntre ele aceste trei nsuiri exist mai multe tipuri de activitate nervoas superioar. Observaiile asupra conduitei umane dovedesc c tipul de activitate nervoas superioar influeneaz n linii rnari prin for (regimul energetic al activitii motorii i psihice), prin mobilitate (tempoul i ritmul ei), prin echilibrare (structura energetic a aciunilor) alternanele ntre declanare i frnare" (1). Tipul de activitate nervoas superioar i pune deci amprenta pe ntreaga dinamic a individului. Alturi de acesta, un rol nsemnat n dinamica organismului l au i glandele cu secreie intern. Tipul de activitate nervoas superioar i glandele cu secreie intern fundamenteaz temperamentul. Fiecare om este ntr-o anumit msur prizonierul temperamentului su. Cercetrile n materie de tuberculoz pulmonar nu pot omite unele legturi ntre aceast maladie i temperament, nu n sensul existenei unor temperamente predispuse spre ftizie, ci n accepia c printr-un anumit mod de exteriorizare a laturii dinamico-energetice a personalitii (izbucniri coleroase, afecte puternice, via dezordonat etc.,) se poate pregti terenul ftiziogen,
* I. Alexandrestu ,

20

PSIH ICUL BOLNAVUL UI DE TUBERCULOZA PULMONARA

conivena, complicitatea organismului la mbolnvire. Prin prisma acestui unghi de vedere, snt unii observatori care pun n relaie factura ftiziei nsi cu particularitile de temperament. Astfel, unii consider c temperamentele echilibrate conduc spre tuberculoze limitate" sau recesive", perfect curabile, n timp ce temperamentele excesive" spre tuberculozele zgomotoase, cu reacii alergice intense (1). Personalitatea nu se reduce ns la tipul de activitate nervoas superioar i nici la temperament. Tipul de activitate nervoas i temperamentul prezint prezene predominant organice n manifestarea unei persoane, dar omul nu e numai o fiin biologic, ci i una social. Ca fiin social el sufer, n formarea sa, influena valorilor socio-culturale, a moravurilor epocii, a unor modele, n raport cu toate acestea are loc o condiionare socialistoric, cu note proprii de la individ la individ, privind orientarea i voina acestuia, stabilitatea, fermitatea, autocontrolul i autonomia conduitei sale (2), adic un proces de edificare a unor trsturi morale, prin care omul se prezint ca posesorul unui caracter. Caracterul, fiind un sistem de trsturi organizate ierarhic" (4), manifestndu-se constant n viaa omului, susinnd unele atitudini i negndu-le pe altele, constituie i el un factor important n adaptarea, integrarea i echilibrarea persoanei. Prin lips" de caracter sau printr-un caracter negativ", unii oameni se pot deda la diverse excese, pierzndu-i sntatea. Ca i temperamentul ns, caracterul nu intervine n mbolnvirea de tuberculoz pulmonar dect sub incidena implicaiei. Tipul de activitate nervoas superioar, temperamentul, caracterul, atitudinile nu se exteriorizeaz anarhic, ca elemente independente unele de altele, ci n interaciune i sub imperiul unei uniti, n realitate, personalitatea este aceea care angajeaz toate aceste componente n cadrul unei conduite integrative, viznd pe om n unitatea sa, n aceast viziune persoana uman constituind o sinergie autorealizatoare. Aa cum susine Kurt Goldstein, individul uman reprezint un tablou holistic, fiind animat de un singur motiv, acela de a ajunge la o performan optim a ntregului su organism (5), de a-i dezvolta, cum precizeaz Abraham Maslow, potenialitatea-i specific, n vederea realizrii unui mod propriu de expresie (5). Discutnd personalitatea, psihologia modern a consacrat, n raport de modalitatea de conjugare a individului cu lumea, doi

STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVI/LUI DE TUBERCULOZA

Bl

termeni pui n circulaie de ctre Jung : de extravertit i de introvertit, iar ulterior, ca pe un concept intermediar i pe un al treilea, pe cel de ambivert. Tipul extravertit l definete pe omul cu preferin pentru lumea social ; tipul introvertit pe cel cu profunde triri interioare ; ambivertul exprim un tip mixt. Tipologia lui Jung, adoptat de ctre psihologia contemporan, prezint avantajul, fa de ake tipologii, c se refer la realiti psihologice, c explic tipurile ca rezultate ale unui proces de structurare a persoanei n cadrul creia i d concursul o multiplicitate de factori, evenimente i situaii i nu se rezum la declararea unei singure dimensiuni a individului ca for inductoare de conduit. Care dintre cele trei tipuri psihologice ar constitui fondul de structur cel mai adesea ntlnit, pe care debuteaz tuberculoza pulmonar ? Dac ne-am nsui o oarecare opinie de mas sau am da crezare unei anumite literaturi belestristice, am fi tentai s admitem c introvertiii ar prezenta adevrate predispoziii pentru mbolnvirea de tuberculoz pulmonar. Prin tendina lor de refugiu n interiorul eului, de dialog cu ei nii, printr-o via afectiv extrem de delicat, prin nfrnarea iritabilitii, prin gradul mare de susceptibilitate, prin sensibilitatea fa de critic, nu prezint ei o veritabil fragilitate psihic ? Nu se preteaz la acumulri de pasiuni triste ? Unele investigaii de specialitate ns, relativ recente, au depistat un procentaj mai mare de mbolnviri printre extravertii i ambiveri i nu printre introvertii (6). Care ar fi explicaia ? Datorit structurii psihologice pe care o prezint ambiverii i extravertiii, prin intermediul unui nucleu ciclotim, hipomaniacal sau chiar psihopatoid, acetia intr frecvent n coliziune cu ambiana social. Pe cnd introvertiii, retrgndu-se n imperiul eului, complcndu-se n meditaii filosofice, triri poetice, reverii, i realizeaz n suficient msur echilibrul psihic de care au nevoie, extravertiii, fiind antrenai furtunos de aspiraii sentimentale, economice, politice, financiare, pe care ncearc s le obiectiveze ct mai repede n mediul n care triesc, ajung adesea ntr-un veritabil impas. Orice eec de satisfacere a dorinelor poate constitui pentru ei o cauz a unei decompensri psihice. Prin nestatornicia

22

PSIHICUL BOLNAVVLU1 DE TUBERCULOZA PULMONARA

firii, prin trecerea de la o extremitate la alta, prin desfurarea vieii pe cicluri, prin potenarea contradictorie a unor sentimente, pasiuni sau dorine, nici ambiverii nu snt scutii de unele perturbaii ale personalitii lor. Totui, cercetrile n materie n-au putut ndrepti, pn n prezent, o concluzie net care s ateste c tuberculoza pulmonar ar fi ntr-o directa corelaie cu o anumit structur psihologic. Procentajul mai ridicat de mbolnviri dintre extravertii i ambiveri indic numai c unele structuri psihologice se preteaz ntr-o mai mare msur, n cadrul impactului individului cu ambiana, la dezvoltarea unor situaii favorabile demobilizrii elanului vital, a crerii conivenei, iar ca o ultim consecin la pregtirea terenului ftiziogen.

2. Implicaiile psiho-socialc ale mbolnvirii

Dac nu se poate stabili o dependen net ntre ras, clasa social, constituia fizic, tip de sistem nervos, temperament, caracter, personalitate n general pe de o parte, i tuberculoz, pe de alt, iar factorii analizai mai sus intervin ntr-un fel sau altul n mbolnvire, nu cumva tuberculoza pulmonar apare ca un rezultat al unui ntreg concurs de circumstane biografice ? n cazul acesta, n cercetarea psihologiei tuberculosului pulmonar trebuie s se in seama de personalitatea sa nu numai n accepia de o anumit structur psihologic, ci i de istorie a vieii individului. ntr-adevr, cunoaterea personalitii premorbide a tuberculosului prezint o mare importan (Dv, Dumbay, Hendriks, Ham, Wiliam, Menninger, Racemier i Pasche, Holme i Ripley, Merii i Friedman, Kastlin i Kooperstein etc.) (7), dar numai n contextul interrelaiilor sociale ale individului cu mediul la diferite nivele (familial, psihosocial, instituional). Pe drept cuvnt, cercettorii moderni abordeaz personalitatea tuberculosului pulmonar prin intermediul a dou sisteme de coordonate : longitudinal (efectuarea unui studiu cronologic al subiectului) i transversal (analiza fiecrei etape a vieii bolnavului), dndu-se astfel posibilitatea de a se vedea cum trecutul se infiltreaz n prezent prin repetarea unor conflicte iniiale (6). Pentru analiza psihicului suferindului pulmonar intereseaz n egal msur : antecedentele ereditare, caracteristicile afective

KTIIUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

23

ale mediului familial, antecedentele personale (diferitelq maladii i accidente, unele rupturi de legturi afective divor, abandon familial, vduvie, decesul unei fiine iubite ), viaa conjugal n general, viaa profesional, schimbarea condiiilor de via n domeniul afectiv (cstorie, sarcin, avort, copil natural), griji familiale, pierderi de situaii, transplantare n alt mediu, surmenaj, episoade psihiatrice, alcoolism (8). Cu toat diversitatea aspectelor biografice trecute n revist, o pondere deosebit n inserarea individului n via are, dup cum se constat, sfera afectivitii. Din cele mai vechi timpuri pn n prezent, observatorilor fini nu le-a putut scpa din vedere implicaiile elementelor afective n procesul mbolnvirii de tuberculoz pulmonar. De aceea, nu e de mirare c Martin, l.aennec, Sergent, Rist, Besanon, Cordirr, Hautfeuile, Delore, P. Braun, Arnaud etc., au abordat tuberculoza n strns corelaie cu moralul", ultimul dintre acetia punnd accentul chiar pe legturile misterioase care unesc pasiunile triste" (2) cu boala, tn prezent nimeni nu mai contest c unele mbolnviri snt o consecin a unor evenimente sau influene pur psihice (9). Orice boal apare ca o dram a condiiei umane, n mbolnvire acionnd diveri factori fizici sau psihici. Evident, unele maladii se datorec numai aciunii factorilor fizici, altele ns, printre care tuberculoza, apar ca o consecin a numeroi factori, factorul psihic neavnd n nici un caz o importan mai mic dect cel fizic. Cu aceast precizare, revenind la ideea celor dou sisteme de coordonate (longitudinal i transversal), prin intermediul crora se poate investiga bolnavul de tuberculoz pulmonar, acestea angajnd aspectele fundamentale ale vieii umane, reiese c tuberculosul pulmonar nu poate fi studiat eficient dect n cadrul unitii bio-psiho-sociale a existenei sale. Concret, care snt implicaiile de personalitate, de afectivitate, de motivaie i de ambian, n debutul i n evoluia bolii ? a) Factorii psiho-sociali i mbolnvirea ntr-un studiu efectuat n jurul anului 1950 pe 300 de bolnavi (femei i brbai) internai n Senatoriul Zerlendi, A. Brill, G. Diaconi i Z. Zelicovici au gsit la toi subiecii cercetai

24

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

implicaii de mediu care au influenat terenul, iar la 147, adic la aproape 50% dintre ei, factori psiho-morali care au contribuit ntr-o msur apreciabil la debutul aparent i la evoluia bolii. Mai frecvente, autorii au consemnat urmtoarele categorii de factori psihici : 1) conflicte familiale ; 2) emoii ; 3) necazuri transformate n obsesii ; 4) surprize cu caracter de amintiri triste (moarte, divor, decepii sentimentale, gelozie). Interesant este faptul c cei trei autori au studiat personalitatea bolnavilor n cauz prin intermediul testului Rorschach. Dup cum se tie, testul Rorschach este singurul test proiectiv care prezint o foarte bun validare. Se bucur de o excelenta apreciere att n cercurile psihologilor, ct i n acele ale psihiatrilor i e un instrument de explorare fsihologic cu caracter multilateral, cu ajutorul lui putndu-se stabili profilul psihologic al unui subiect, rezonana" afectiv, tulburrile psihice, nivelul intelectual. n raport cu rezultatele date de acest test, ei au ajuns la convingerea c o mare parte dintre bolnavii investigai prezentau o proast adaptabilitate afectiv fa de mediu. Pentru o ct mai corect afirmaie tiinific, autorii s-au folosit n continuare de proba vegetativ a reflexului oculo-cardiac i de proba cu atropin a lui Danielopolu i au conchis, n ceea ce-i privete pe bolnavii cu implicaii psiho-morale, c ocul psihic, n ranort d$ anumite relaii, a contribuit la punerea n puternic vibraie ^ l ntregului sistem vegetativ, n care s-a produs o adevrat zgu-t duire, urmat de prbuirea i rsturnarea tonusului vasomotoriloij i, prin intermediul tulburrilor vegetative completate de cele umorale, factorii psihici au putut avea un rol favorizant n declanarea unui puseu evolutiv" (10). * Constatarea autorilor indic acionarea asupra subiecilor? cercetai a unor puternice psihotraume, transformarea acestora n*, stressuri, n accepia lui Selve, stressul producnd modificri n toi? lanul de reacii organice, cu implicaii n sitemul nervos central neurovegetativ i endocrin. Constatarea vizeaz, de asemenea, existena unor dificulti de ajustare i adaptare social. La peste 20 ani de la aceste cercetri, N. Bumbcescu, I. Alexandrescu, S. Blumenfeld i A. Arbore, prin investigarea psihologic a unui lot de 150 bolnavi de tuberculoz pulmonar din cadrul Spitalului clinic de tuberculoz pulmonar din Iai, au confirmat c bolnavii de tuberculoz pulmonar pun, n antecedente, probleme de malajustare fa de mediu. Investigatorii au>

PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

25 i'dsit, la toi cei 150 bolnavi, implicaii psiho-sociale. La majoi iuea, acestea au aprut iniial ca marginale, acionnd ca factor .idjuvant. La o minoritate ns, innd seama de structura ipremorbid" a subiecilor, implicaiile au generat psihotraume i stress psihologic care au constituit un acut factor favorizam pentru mbolnvire. Astfel de cazuri s-au recrutat n special dintre labilii afectivi, printre acetia socotindu-i i pe instabilii psihoinoton i pe hipomaniacali". Explicaia faptului c majoritatea mbolnvirilor prin intermediul unui factor favorizam, de natur psihica, a fost dat de ctre labilii afectivi, autorii au gsit-o n considerentul c labilii afectivi, aa cum s-a vzut cnd s-au fcut unele consideraii despre tipurile psihologice, dispun de o rezisten mai mic a echilibrului psihic fa de aciunea unor stiinuli demobilizatori", pentru ei orice eveniment putnd produce o tensiune afectiv de proporii neobinuite i putnd crea o stare de alert care determin modificri n ntregul lan de reacii reflexe, automatizate, reflexive (6). Dintre cei 150 bolnavi investigai, 12,6 "/o au motivat mbolnvirea lor printr-un proces de stress psihologic, majoritatea dintre acetia fiind femei. Dintre cazurile de mbolnvire favorizate de stressul psihologic, autorii au prezentat dou observaii demonstrative, dar ntr-un studiu (11) anterior aceiai autori au dat trei. Pentru interesul pe care-J poart, c.t i pentru sugestiile pe care le aduc, redm mai jos toate cele trei cazuri :
Bolnava L.G., student n medicin, cu o structur de tip extravertit, cu elemente hipomaniacale i etic accentuat concesiv, a avut o psihotraum de natur erotic, dup care s-a instalat senzaia c totul o apas, iar atmosfera o sufoc. Concomitent au aprut insomnii rebele, modificri n respiraie i circulaie, iar irascibilitatea a nceput s creasc continuu. Pentru a masca aceast stare, pacienta nu i-a afiat suferina, dar a ancorat ntr-un adevrat comar. Reprondu-i viaa dus pn atunci, a trecut la autopedepsire, avnd concomitent un sentiment de culpabilitate. Chinuit de tririle interioare, n-a mai vrut s se alimenteze, s-a nchis n cas, a sporit consumul de alcool si de igri si a sfrit prin a face o tuberculoz pulmonar.

26

PSIHICUL BOLNAVULV1 DE TUBERCULOZA PULMONARA

Bolnava P.M. a trit din punct de vedere psihic o situaie similar. Cnd nu se atepta, n familie totul fiind n ordine, soul ei a fost privat de libertate. Acest oc i-a tulburat ntregul stereotip de via. Dei i-a ndeplinit n continuare exemplar obligaiile materne, fr s dea nimic de bnuit, suferina a fost aa de puternic nct, ca i n cazul precedent, s-a instalat inapeten, modificri de ordin neurovegetativ, insomnii etc., urmate de tuberculoz pulmonar. Bolnava B.M., crescut de la 4 ani ntr-un orfelinat, a avut la 12 ani un sentiment de frustraie, simindu-se singur, neiubit de nimeni, fr nici un sprijin n via. La 15 ani s-a ataat de primul brbat care i-a acordat atenie, cu care s-a cstorit la vrsta de 19 ani. Cstoria, n loc de fericire, i-a creat o stare stressant. Din aceast cauz, a nceput s triasc ntr-o marcat tensiune, n incertitudine i s plng zilnic. S-a ajuns la divor. Divorul, n loc s lichideze tensiunea, a potenat accentuarea suferinei morale, aceasta la rndul su determinnd tulburri neurovegetative, inapeten, insomnie, consum exagerat de tutun i n final tubercuio? pulmonara (9).

Cazuri similare se gsesc expuse i n lucrarea lui Jean Riou Tuberculose et psychisme". Pentru importana lor n materie, ca i pentru notele de inedit pe care le prezint, citm cteva dintre ele :
Unul dintre aceste cazuri este al unei tinere franuzoaice cu o sntate indiscutabil, echilibrat, sportiv. Aceasta, la 23 ani, s-a cstorit cu un contramaistru" cu frumoase venituri materiale, dar care, fiind un psihopat, i-a impus tinerei sale soii relaii sexuale contra naturii. Astfel de relaii au constituit pentru soie un puternic oc, care i-a produs un surmenaj reactiv. Fiindu-i ruine s mrturiseasc cuiva ce s-a ntrnplat cu ea, s-d nchis n sine, iar dup un an de zile a ajuns la tuberculoz pulmonar.

.STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

27

Un alt caz l reprezint o tnr de constituie atletica. Aceasta, la 25 ani, s-a cstorit. Scurt timp dup cstorie a aflat c soul o neal cu propria ei sor. In timp de 6 luni a devenit tuberculoas. Al treilea caz este al unui brbat do 45 ani, secretar de notar, care prezenta o luxaie congenital bilateral a oldurilor. Fiind un infirm, el i revrs toat dragostea asupra copilului su, din care, spre a-i compensa propria-i neputin, a fcut un sportiv. In timpul rzboiului dintre anii 19401945, fiul u fost luat pe front. Un timp tnrul i-a scris tatlui n mod regulat. A urmat apoi o perioad de ntrerupere a corespondenei. Tatl ncepu s fie ngrijorat. Nu mult dup aceea a fost ntiinat oficial de moartea fiului su. Intr-un timp record, nefericitul printe s-a mbolnvit de plmni. Al patrulea caz este al unui tnr care, n 1938, s-a cstorit din dragoste, avnd dup aceea o adevrat pasiune pentru soia sa. Izbucnind rzboiul i fiind luat pe front, tnrul czu prizonier la germani. In prizonierat a fost supus unui regim de subalimentare, pierznd 20 kg din greutate i fcnd furunculoz. Totui, n 1945, o dat cu victoria aliailor, se nt oarce acas com pl et s nt os . n cas a s a, gs i n pl us fa de bieelul pe care-1 tia, o feti, al doilea copil al soiei sale, fruct al relaiilor sexuale extraconjugale ale acesteia. Trei luni de zile soul tri ntr-o adevrat rtcire i derut psihic. Rezultatul ? Ce n-a putut face rzboiul, lagrul .i foametea, a fcut-o stressul psihologic. Tnrul se mbolnvi de plmni (2).

S-ar putea replica, pe drept cuvnt, c incidena dintre tuberculoz pulmonar i traum sau stress nu este dect o simpl coinciden. Doctrina stressului ne ndreptete ns s credem n capacitatea de afectare a organismului de ctre implicaii psihice. Psihologia contemporan, care vede n individul uman o unitate indivizibil cu doi versani ntr-o continu interaciune, versantul psihic fiind influenat de cel organic propriu-zis i invers, ne ntrete credina. Cele 7 cazuri expuse reprezint pentru noi mbolnviri prin intermediul unui stress psihologic, care acioneaz n mbolnvire

28

PSI HICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

ca factor principal. N. Bumbcescu, I. Alexandrescu, S. Blumenfeld i A. Arbore, n raport de lotul de bolnavi studiat, au gsit un procentaj de 12,6% mbolnviri prin intermediul direct al unui stress psihologic. Autorii au descoperit implicaii psihosociale premorbide i la ceilali bolnavi, cu toate c la acetia nu s-au decelat traume psihice favorizante propriu-zise. Astfel, unii dintre subieci au pus n discuie un trecut afectiv carenial (copii cu tat vitreg, via grea n copilrie, familie dezorganizat etc.), alii accentuate nemulumiri n familie (conflicte maritale, copii cu tulburri de comportament etc.). Nu n puine cazuri factorul demobilizator a constat n dificulti de adaptare la situaii noi prin transplantarea unor subieci dintr-un mediu social n altul, la o vrst matur sau chiar mai trziu. Cazuri de dificulti de integrare n mediu, de malajustare, s-au ntlnit, de asemenea, printre subiecii hipersensibili, printre cei care acumuleaz uor stri de tensiune psihic, manifestndu-se prin nelinite, tristee, anxietate, deoresiune, asemenea stri afective negative nsumnd, fa de totalul bolnavilor, n raport de autorii citai, un procentaj de 75%. i la restul de 12,4% dintre cazuri s-au gsit implicaii psihosociale, dar aceti subieci s-au artat mai puin dispui s-i etaleze trecutul. S-au sesizat ns unele indicii de spine iritative vechi, pe care bolnavii, pentru anumite motive, au cutat s le camufleze cu grij. Asemenea spine iritative au acionat la femei n special n sfera sexual (abandon de ctre iubit, sarcini premaritale etc.), iar la brbai au constat n general n unele eecuri (6). Spre deosebire de psihotrauma net i de stressul psihologic propriu-zis, implicaiile psihosociale trecute n revist, dup prerea autorilor ieeni, au acionat n procesul de mbolnvire ca factor adjuvant. Ce reiese din prezentarea celor cteva cazuri de mbolnvire de tuberculoz pulmonar prin intermediul unui stress psihologic i din consideraiile ntreprinse n jurul existenei unui factor adjuvant ? Concluzia general care se desprinde reprezint demonstraia c tuberculoza pulmonar nu e o boal predestinat : exist, e drept, un teren ftaziogen, dar .acesta acre o accepie dialectica, n sensul c e n strns corelaie cu factorii care constituie unitatea individului cu mediul ; c n determinarea sa intr n aciune numeroi parametri care se in-Dercondiioneaz ; c nu rareori constituie o consecin a ruperii echilibrului individului cu mediul.

STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

29

b) Contiina i traumele psihice n fond, n ce const resortul unor mutaii ale planului uman sau aJ unor .tulburam de surs psihogen ? Dintre toate sistemele vii, numai la om contiina joac un rol preponderent n viaa cotidian. Se cunosc mai multe nivele de contiin. Nivelul randamentului maxim este cel n care se nregistreaz o contiin optim vigil, cu o atenie selectiv, capabil de flexibilitate i concentrare n funcie de necesitile de adaptare, de percepii corecte (12), de o gndire coerent, susinut, logic. Universul omului se oglindete n contiina sa. Orice afeciune organic, orice contractur psihic, orice act de impact cu ambiana sau cu sine nsui, se reflect n contiin i influeneaz, contiina. Astfel, n planul contiinei evolueaz friciunile intersubiective i intrasubiective, dup cum i privaiunile de la exercitarea unui drept, de la stpnirea unui bun despre care exist convingerea c-i aparine etc. Cu alte cuvinte, prin intermediul contiinei se triesc frustraiile i conflictele interindividuale i intraindividuale (12). n felul acesta, pentru om, scena contiinei sale este arena dramelor sale. Contiina, la rndu-i, este dependent, cum arta Pavlov, de sectorul superior al creierului, acesta innd sub controlul su toate fenomenele ce se produc n corp. Concomitent cu scoara cerebral, dup cum se tie, acioneaz i diencefalul, n ceea ce privete procesele afective un rol de frunte avndu-1 hipotalamusul. Nu trebuie uitat, de asemenea, activitatea formaiei reticulate i, aa cum deja s-a accentuat, a glandelor endocrine. Tot acest complex anatomo-fiziologic concureaz la trirea raportului individului cu ambiana i alimenteaz fluxul contiinei. O situaie neplcut, conflictual, frustrant, produce o rezonan negativ n contiina individului i, pentru c exist o strns interdependen ntre psihic i organism, determin o serie de reacii n sistemul nervos central, vegetativ i n sitemul endocrin, producndu-se astfel o diminuare a rezistenei corpului fa de agenii invizibili care se gsesc n mediul de via al omului i-1 asalteaz n fiecare clip. Cine nu tie, de exemplu, n prezent, c o psihotraum zguduie contiina pn n profunzime, producnd unele efecte imediate afecte, emoii puternice ? Dar o psihotraum determin i unele efecte tardive sub form de mecanisme secundare

30

PSIHICUL BOLNAVUL

UI DE TUBERCULOZA PULMONARA

ce nu se pot sesiza dect dup mult vreme Acestea din urm constituie, dup expresia lui Kretschmer, o staz afectiv", ce consta de fapt ntr-o sensibilitate extrem, care antreneaz n psihicul individului un sentiment de insuficien, de defect (13), acesta favoriznd tulburarea echilibrului psihic i desigur i a chimismului organic Dar stressul psihologic propriu-zis despre care s-a amintit ? Acesta acioneaz iniial asupra individului printr-o reacie de alarm, care din punct de vedere fiziologic const ntr-o stimulare a glandei pituitare, ce elibereaz n asemenea cazuri variai hormoni, dintre care nu lipsete adrenocorticotrophinul (ACTH), prin intermediul cruia se secreteaz cortinul, un component al acestuia, ajutnd corpul s lupte mpotriva leziunilor, n felul acesta, stressul reprezint o tentativ a organismului de a lupta mpotriva factorilor stressani (14) Organismul ncearc s fac fa , la o situaie amenintoare Reacia de alarm n cauz corespun- ; de reaciilor neuro-vegetative i endocrine, existnd o net intri- f caie a rolurilor cii nervoase diencefalo-vegetative i a celei endocrine hipofizo-suprarenal Ce rezolv organismul prin stress ? ^ Iniial o aprare fa de factorii agresivi. Dup o perioad w | de lezisten a organismului ns, urmeaz o a doua, de epuizare, * tare conduce spre o incapacitate de adaptare. Aceast incapacitate de adaptare apare ns numai n momentul cnd n planul contiinei, ca rezultat al unei epuizri" psihice, se renun la lupt. Prin tulburrile organice pe care le produce stressul psihologic, ce se gsete la originea unor sindroame, sau cel puin ca element important n etiologic, se demonstreaz o dat mai mult unitatea dialectic psiho-organic, tiindu-se mai de mult c factorii emoionali pot interveni n etiologia unor boli organice : n etiologia maladiilor alergice (astmul, eczema, urticariile), n bolile cardkn asculare (hipertensiunea, sindromul angios), n cele endocrine i de nutriie (maladia Basedow, unele forme de diabet, unele varieti de obezitate), n afeciunile cutanate, n afeciunile digestive i n cele respiratorii. In ceea ce privete afeciunile respiratorii, rolul emoiei este recunoscut de majoritatea cercettorilor, mai cu seam n evoluia tuberculozei (22), dar n egal msur, dup cum s-a vzut, i n procesul de mbolnvire.

mVCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

31

3. Modificri n personalitatea tuberculosului pulmonar

Revenind la tuberculosul pulmonar, reiese c boala sa prezint serioase implicaii psiho-sociale i c factorul psihologic are un important rol n mbolnvire. In cazul acesta se poate vorbi despre o personalitate premorbid a tuberculosului pulmonar cu note i trsturi specifice ? Asemenea personalitate nu poate fi admis. Dar despre o personalitate posterioar mbolnvirii ? Ideea poate fi acceptat, n sensul c, dei personalitatea repiezint o existen unic, tuberculoii pulmonari se remarc totui, fa de semenii lor sntoi, sau de ali bolnavi, printr -un aer de familie" cu note relativ identice Trebuie ns precizat c personalitatea bolnavului de tuberculoz pulmonar const nu ntr-un nceput", ci ntr-o rezultant, care se realizeaz n funcie de structura psihologic a individului, anterioar mbolnvirii, de cultura sa, de sex, de faza n care este investigat pacientul, prin intermediul a numeroase modificri psihice pe care le sufer persoana dup mbolnvire.

4. Factori i circumstane care pot pune n discuie generarea unor modificri psihologice ale bolnavului de tuberculoz pulmonar A) FACTORUL AFECTIV a) Comunicarea diagnosticului Tuberculosul pulmonar, n raport de structura sa premorbid, nu ncepe, cel puin potenial, s sufere modificri de personalitate imediat ce ia cunotin de boala sa, manifestndu-se prin diverse reacii ? Prima reacie, care constituie un test pentru bolnav, este cea de la comunicarea bolii. Iat, de exemplu, din 785 bolnavi de tuberculoz pulmonar chestionai de Wittkower, 58% au declarat c n momentul cnd li s-a fcut cunoscut diagnosticul, au simit un oc emoional, 38% c s-au emoionat dar ntr-o destul de mic msur, 8% c nu le-a venit s cread (12). ^,

32

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

Referindu-se la aceeai etap, adic la comunicarea de ctre medic bolnavului a bolii pe care o prezint, investigaiile lui N. Bumbcescu, I. Alexandrescu, S. Blumenfeld i A. Arbore arat c, la primirea neplcutei veti, 36% dintre subieci s-au manifestat printr-o anxietate profund, afind disperare, unii dintre ei exteriorizndu-se prin crize de plns, civa dorindu-i imediat moartea; 22,6% printr-o team de intensitate medie; 13,4% printr-o ngrijorare rezonabil ; 28% au primit comunicarea cu un calm relativ (4). Modalitatea de reacie a bolnavilor la aflarea diagnosticului exprim n primul rnd tipul de personalitate premorbid, relevnd un anumit comportament, anumite atitudini fa de neprevzut i fa de tragicul vieii, un anumit temperament, n acelai timp, d expresie i diferitelor circumstane n care subiectul a primit informaia. Altfel reacioneaz un individ pregtit pentru primirea diagnosticului, care datorit unei vechi jene pulmonare se atepta la confirmarea de ctre medic a ceea ce el nsui suspiciona ;>i altfel un tnr ce se tia perfect sntos i care, la un control de mas, a fost gsit bolnav, n alt mod se manifest un obosit, un ratat, un nvins al vieii i n altul cineva care se afl n preziua angajrii ntr-un post rvnit de ani de zile. Dac pentru btrnul blazat tuberculoza poate s nsemne o ocazie de a-i rumega n voie plictiseala, de a respira" linitit ntr-un sanatoriu, pentru adolescentul care bate la porile vieii, aceeai situaie e vzut ca un blestem, ca o nenorocire fr seamn. Totui, independent de personalitatea premorbid a subiectului i de circumstanele n care acesta primete vestea c este bolnav de tuberculoz pulmonar, anunarea diagnosticului constituie deja un element inductor de nelinite n psihicul celui n cauz. Demn de remarcat este cazul unui psiholog, n vrst de 50 ani, om cu experiena rzboiului, care lucrase nu cu mult nainte ntr-o echip de investigare psihologic a bolnavilor cu tuberculoz pulmonar, deci care era, oricum, familiarizat cu problemele n cauz i la curent cu succesele medicinii contemporane n ceea ce nseamn ftizia. Gsit suspect pulmonar de caravana radiologic, a fost invitat s se prezinte la dispensarul Tbc. Aici a fost ndrumat la unul dintre medici, acesta ntmplndu-se s fie unul dintre colaboratorii si din echipa de investigare psihologic. Dei pn atunci dduse dovad de calm, cnd s-a vzut n faa omului n halat alb, fr s primeasc nici o comunicare, a izbucnit deodat n plns.

ifl'liiii'l'URA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA ' M

Din momentul n care o persoan afl c este bolnav de tu|i*'uln/ pulmonar, indiferent de tipul de personalitate n care e ncadreaz, de caracter sau de temperament, de mprejurrile fit rare primete \estea, se plaseaz, contient sau incontient, nII o stare de alert, n zilele ce urmeaz, mai ales n primele 23 tAptumni, manifestndu-se printr-o simptomatologie polimorf, care ar putea uor s nsele pe un neavizat, semnnd aproape n totul . - u unele tablouri clinice dintr-un staionar de nevroz. Citam mai jos, n acest sens, cteva observaii selecionate ilimre cele ntreprinse pe lotul de bolnavi care a fcut obiectul Mudiului lui N. Bumbcescu, I. Alexandrescu, S. Blumenfeld i A. /Vrbore :
C. V., 24 ani, student ; dup confirmarea bolii, adic dup comunicarea diagnosticului de tuberculoz pulmonar, a nceput s se exterior't/e^e prin nervozitate, dominanta nefericirii, ngrijorare, senzaia de extenuare, cefalee, insomnii, dificulti de concentrare a ateniei; U. A., 34 ani, inginer, printr-o stare de distrare, irascibilitate, vise terifiante, cefalee, astenie, conflicte intrasubiective ; N. A., 23 ani, maistru, prin tanatofobie, anxietate, insomnie, irascibilitate, suspiciune, cenestopatii, conflicte interioare ; P. V., 43 ani, profesor, prin cefalee, o durere afectiv inexprimabil, accese de plns, gnduri de suicid ; O. F., 38 ani, tehnician, prin stri de tristee, scderea capacitii de concentrare a ateniei, obsesii, crize de plns, oboseal, sentimentul singurtii ; V. N., 41 ani, agricultor, prin gnduri negre, cenestopatii, somn n repri/e, nesatisfctor, gndul de suicid, crize de plns, sentimentul c totul e pierdut.

Acuzele de mai sus, n variate tablouri, cu intensiti i grade diferite, mergnd de la simple cefalei, de Ia unele fine neliniti pn la sindroamele depresive, manifestri pe care noi le-am prezentat aici sumar, urmnd a le trata sistematic n partea care privete psihopatologia, se ntlnesc la toi bolnavii de tuberculoz pulmonar cu spitalizare recent, chiar la cei care primesc comunicarea diagnosticului cu o relativ linite. Acestea constituie grupul exteriorizrilor nevrotiforme care, la cei mai muli dintre subieci, cedeaz cu timpul, dar care n studiul persoanei ou tuberculoz pulmonar nu pot fi ignorate, ntruct ele reprezint gama iniial de triri psihice prin care se sensibilizeaz personalitatea
3 FMhicul bolnavului de tuberculoz pulmonar.

34

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

bolnavului i snt, n fond, reale tulburri ideo-afective, atestate de toi acei care au studiat psihicul bolnavului de tuberculoz pulmonar. Prezena lor trebuie cutat n instinctul de conservare de sine, reprezentnd un strigt al acestuia i demonstreaz ponderea pe care o are afectivitatea n ntregul plan existenial al persoanei, individul uman fcndu-i cunoscut ambianei orice situaie existenial prin reacii de tip afectiv. Astfel de manifestri snt expresia fricii de moarte. Totui, n prezent, spre decsebire de trecut, datorit efectului salutar al antibioticelor, se constat o mai mare ncredere a bolnavilor n salvarea vieii lor Astfel, n raport de investigaiile autorilor citai recent, cu tot ocul suferit de comunicarea bolii, 66% dintre bolnavi au rspuns la ntrebarea dac cred n vindecare", c snt siguri de aceasta, 16,6/o/c c deocamdat nu tiu ce s gndeasc i numai I6,677o au dat un rspuns negativ. b) Indicarea spitalizrii n strns corelaie cu comunicarea diagnosticului, un alt moment inductor de nelinite este indicaia medicului adresat bolnavului de a se interna ntr-un staionar de tuberculoz pulmonar. O astfel de recomandare constituie pronriu-zis o deci/ie de care subiectul trebuie, n mod obligatoriu, s asculte, neavnd aha alternativ, deci reprezint cel puin pentru bolnav un eveniment grav. Evident, i n privina acestei posturi, n funcie de datele personale ale bolnavului, de implicaiile pe care le poate aduce spitalizarea, de modul cum se efectueaz recomandarea, de cum aceasta i face ecou n contiina celor depistai ca purttori de bacili, exist mai multe modaliti de o reaciona. Iat ce arat n aceast privin datele lui N. Bumbce^cu i colaboratorii : Dintre bolnavii chestionai, 25,33% au recunoscut c au primit cu mare greutate s fie internai ; 38/o c au ncercat unele rezerve i c s-au integrat greu n atmosfera de spital ; 36,67% au afirmat c au acceptat cu destul uurin recomandarea de spitalizare (6). Trebuie s subliniem faptul c att comunicarea diagnosticului ct i indicarea spitalizrii constituie dou secvene ale biografiei n dinamica bolnavului de tuberculoz pulmonar, dou momente determinate de dou aseriuni cu mari sarcini afective i cu serioase consecine. Aseriunile avnd un caracter indubitabil i

H III 'TURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

M

35

otic fr posibilitatea de sustragere a subiectului de sub impeil unei decizii date, ntruct au fost fcute de ctre o persoan im statui social care se bucur de o autoritate deplin n socieMi'A modern, aceasta fiind considerat un om de tiin, un spei l i s t , un cunosctor perfect n materie, mobilizeaz total conniU. sondndu-i adncurile i ngrmdind n focarul su tot i c subiectul a aflat de-a lungul istoriei sale personale despre iiiruiiloz. n felul acesta se trezesc din somn griji adormite, nIliuplari petrecute ntr-un trecut mai ndeprtat sau mai apropiat uu unii ftiziei, mergndu-se pn la renvierea unor temeri ancesir.ilc I,i ultim instan se poteneaz enorm sfera emoional a indi \idului, generndu-se unele stri afective speciale, binecunos utc de ctre ftiziologi si mult discutate. Aceste stri afective snt i niioscute sub numele de anxietate i de angoas. In fond cele dou fenomene snt nrudite i dificil de despri) unul de altul n mod practic, dac nu teoretic. Adesea ele se eon f und, de aceea acelai fenomen este denumit de unii ftiziologi inxieiate, iar de ctre alii angoasa. Stricto sensu, anxietatea este o team fr obiect, pe cnd .1 igoasa o team nsoit de elemente de angor ; fa ns de complexitatea acestor manifestri este greu de trasat granie precise intre ele. Important este nu definiia lor, ci prezena lor n exterioriu ea bolnavului de tuberculoz pulmonar dup aflarea diagnosi ului, deci n faza I-a a spitalizrii sale. Prin pronunarea diagnosticului i prin recomandarea interii irii, substratul afectiv al persoanei irupe n contiin i se manilest att la nivel incontient ct i contient, lund adesea forme ideonafective accentuate, dominnd tiranic comportamentul. Psihopatologia tuberculozei cunoate numeroase forme de maifestri ideo-afective. Cei mai muli ftiziologi le nglobeaz pe i >ate, chiar simpla nelinite, n anxietate sau angoas. Abinndu-ne de la comentarii i apreciind la justa valoare prezena angoasei (sau anxietii) n viaa bolnavului de tuberculo/ pulmonar n perioada de debut, nu putem s nu menionm ca aceasta determin unele modificri n comportamentul subiectului. Centrndu-se pe team, anxietatea determin o tendin spre analiza obsesiv, spre autoanaliz, spre suspiciunea celor din jur,

36

PSIH ICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

spre nencrederea n sine. n final, produce un fenomen de hipersensibilizare. Alturi de anxietate, pronunarea diagnosticului i indicarea spitalizrii produc stri de depresie, care se manifest prin : plns, dorina de a termina cu viaa etc.

B) FACTORUL BIOLOGICO-FIZIOLOGIC.- BOALA

n ce msur boala, bacilul Koch, influeneaz personalitatea ? Porot, uznd de o bogat bibliografie, pune n discuie dou categorii de influenare : a) directe ; b) indirecte. a) Influenele directe Prin influene directe, Porot nelegea consecine'e pe care le determin asupra psihicului bacilul Koch sau toxinele fabricate de ctre acesta. Chestiunea influenei directe a tuberculozei asupra psihicului constituie o problem mult disputat, dat fiind absena de specificitate a manifestrilor psihice la bolnavul de tuberculoz i datorit datelor statistice contradictorii privind incidena cazurilor de tuberculoz la bolnavii mintali, iar n ultimul timp apariiei de tulburri mintale sub influena tratamentului antibacilar. Totui, unii vorbesc net despre implicaia tuberculozei n unele boli psihice. Anticul Hipocrat, care a numit ftizia consumpie, a indicat chiar prin aceast denumire implicaia psihic a bolii (Cornea). Relaia ftiziei cu psihicul este enunat de Hipocrat i n aforismul suprimarea sputelor ftizicilor duce la rtcirea raiunii". Mead descrie primul, n 1767, psihoze de origine tuberculoas, fr a da ns o explicaie precis asupra agentului patogen, fiind urmat apoi de numeroi autori. Printre acetia citm pe Clouston (1864) i Voisin (1878), care vorbesc despre monomanii sau hipermanii ftizice". Dup 1900 se neag orice specificitate sindromic, elementul confuzional fiind ns subliniat de majoritatea autorilor. Mai trziu, bacilul Koch a fost incriminat, n mod expres, n unele tulburri mintale i ndeosebi n demena precoce. Inoculndu-se cobailor lichid cefalo-rahidian de la bolnavi cu demen pre-

'. I'HIHTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

37

Htfe (Puca) sau sf arinii turi cerebrale (CIaude i Gostie ; Beerus ; llrck), s-a constatat prezena n organele acestor animale a bacilului Koch. Cercetrile lui Claude, Dublineau, Borel i Ronart asupra unor persoane bolnave de boli mintale, au artat c tuberculoza s-a gMt n antecedentele personale sau ereditare ale demenilor precoci. Se poate pune ns problema i invers i anume a incidenei i l m i i c schizofrenie i tuberculoz, a existenei unui numr de boln.u i mintali afectai de ctre bacilul Koch, dei n aceast situaie implicaia mbolnvirii de plmni poate fi gsit n multiple ciruimstane: ntr-o ndelungat spitalizare care faciliteaz contagiunea intraspitaliceasc ; n negativismul alimentar ; n scderea insiinctului de autoconservare ; ntr-o constelaie de reactivitate v i rezisten imunologic asemntoare (16). ntr-un fel sau altul, datele de mai sus analizeaz legtura ilintre bacilul Koch i tulburrile mintale. Unii cercettori ns (Kinderman i Hoffman, Baruk), prin gsirea de anticorpi tubert mloi n serul schizofrenilor, sau prin observarea unor reacii alerii c, cred mai degrab c toxinele pe care le fabrica bacilul Koch ilci'-rmin modificri psihice. Tot prin aciunea toxinelor explic Kaithel diminuarea concentrrii ateniei i predispunerea sp.e fatiK-ibilitate a bolnavilor de tuberculoz pulmonar (17). Ce po/iie poate fi adoptat n raport de ipotezele trecute n revista ? Etiologia tuberculoas a unor tulburri mintale e dificil de demonstrat (TouJouse) Concepia puin simplist a aciunii direcic a bacilului Koch asupra funcionrii celulelor cerebrale nu poate li n mod serios susinut. Dealtfel, experienele in vivo" ale lui (niillain y Guy-Laroche pnr a permite eliminarea acestei iooteze ii a conclu'iona c centrii ervosi beneficiaz de o anumit proiecie fa de bacilul tuberculozei. Dac se injecteaz bacili n calotid sau chiar direct n creierul unor pisici sau iepuri, se poate constata c pe seciunile unui organ n care s-au injectat cu o zi nainte mii de bacili, e^te imposibil de a se colora unul singur. Aceste experiene reluate de numeroi autori au dat rezultate negative. Dup cum s-a vzut, rolul bacilului Koch a fost in criminat, l.i sfritul secolului trecut, n etiologia ndeosebi a demenei precoce, atenia fiind atras de frecvena foarte mare a tuberculozei l.i schizofreni Dar dac Puca a pus n eviden granule aci do-

3 8

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

rezistente i bacili n organele cobailor inoculai cu L.C.R. al schizofrenilor, inoculrile de triturate cerebrale, L.C.R. i snge, n-au permis lui Claude i Coste, lui Beerens i Beck s pun bacilul n eviden. S-a trecut atunci la ipoteza rolului formei filtrante a virusului tuberculos, ns i aici rezultatele destul de contradictorii ale cercetrilor biologice, nu permit a se afirma rolul acestui ultravirub, cel puin ca agent al modificrilor psihice. Nici ipoteza aciunii directe a unei toxine a bacilului Koch nu a putut fi n mod cert dovedit. Ca atare, deocamdat, n acest domeniu ne aflm n stadiul discuiilor i al ipotezelor. Aa de exermlu, continund trecerea n icvist a acestor presupuneri, dac unii autori fac afirmaia c nu exist nici un criteriu clinic sau evolutiv care s confirme etiologia tuberculoasa" a unor boli mentale (Porot i Destaing), pentru Hyvert, Jacquelin, Burnard, tuberculoza tipic" ar fi responsabil de marea majoritate a psihozelor, n special a psihozelor primitive i subfebrile. L. Van Miiralt, Van Kraft-Ebing, Ewald insist asupra raritii acestor psihoze. Donady i Cohen nu gsesc dect 28 cazuri de psihoze la 2900 dosare de studeni tuberculosi. J. Alliez i P. Laval, efectund unde anchete n serviciile de psihiatrie i de ftiziologie, relev 11 psihoze grave pe 400 pneumotorace. Begoin descoper la 300 subieci examinai de el, 88 de bolnavi care ar putea intra n una din categoriile psihiatriei clasice : stri depresive, nevroze grave, stri de excitaie, schizofrenie, a cror semiologie este dominat, n general, de elemente confuzi1, e i halucinaii, dar care se caracterizeaz prin lipsa lor de specificitate. Ali autori, pe de alt parte, arat c psihozele par ceva mai frecvente actualmente din cauz ca un mare numr de mentali snt grupai n sanatoriu, graie analepticelor, dar c nimic nu dovedete c aceste tulburri snt de origine bacilar (18). n ceea ce nsemneaz neurastenia bacilar, se pare c aceasta ar nsoi tuberculozele cu potenial slab evolutiv, tuberculozele lente atipice". In cazul acestora, tabloul clinic este dominat de astenie intens, maxim la trezire, agravat prin staiunea n picioare prelungit, bolnavii manifestndu-se prin tendina de a se a^eza n orice moment, intoleran la frig, zgomot, lumin, alergii diverse si adesea impoten sexual. Pe lng acestea se mai constat : denresiure, uneori idei suicidare, dar puin active, tendine hipocondriace, iritab'itate. n alte cazuri, dimpotriv, pacienii

PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

39

Mutnifcst un optimism activ, cu o autentic dorin de vindecare. < ii privete fatigabilitatea tuberculoilor, oboseala propriu-zis, m nana poate s aib ntr-adevr o origine toxicoinfecioas. Dar iilinicala tuberculosului nu se rezum totdeauna la acest aspect Imopatologic. Se remarc o disociaie net ntre oboseal i evolui.i leziunilor organice. Astfel, unii bolnavi cu noduli fr impui i.tna acuz o oboseal intens, pe cnd alii cu masive infilli.tlii nu simt nici una. Faptul n sine conduce spre supoziia c, tn Kcnc/a oboselii, intervin factori psihcafectivi sau psihosociali, f dl lizibilitatea nefiind specific tuberculosului, dar cptnd la AI csi.i un relief deosebit, avnd ca semnificaie demisia bolnavului i l i u lata vieii, fuga, cutarea proteciei. La tuberculos, oboseala uri veste n acelai timp de alibs de justificare, de aprare i tradiii'c un sentiment de incapacitate i de descurajare, putndu-se U'.tlcl ajunge pn la o reacie depresiv. Originea psihoafectiv a oboselii la un astfel de bolnav se confirm i prin faptul c acesta 0 simte numai cnd ia cunotin de boal i nu nainte, dei i fn.iinic era bolnav (19). b) Influenele indirecte Mai important pare a fi influena indirect a bacilulu' Koch asupra psihicului. Organismul reacionnd nu numai la nivelul orcanului atacat de bacii, ci i Ia nivelul altor organe, precum i iii creierului, nu e deloc exclus ca modificrile organice si humo1 ale s nu produc un efect asupra comportamentului. Un astfel c Ic efect poate fi produs prin intermediul ficatului, care, .datorit i olului su n metabolismul lipidelor, poate aciona direct asupra i ciulei cerebrale i influena funcionarea creierului (Lepine), prin iniennediul rinichiului organ de epuraie mai ales n cazul ii'lburrilor de ventilaie i de hemator, cauzate, cum se tie, de i,urc bolile de pln/ni, care conduc adesea la unele forme de anoxie, iar n consecin la tulburri mintale manifeste, sau, n fine, nrin intermediul unor edeme cerebrale (Puech, M ll e Parat si ?. l uquet) (16) Implicaia organic '"esen n modificrile psihice, unanim .idmis, rmne, dup toate probabilitile, cea a sistemului endocrino-vegetativ, mai cu seam n ceea ce privete funciile instinclivo-afective. Efectuarea unor reglri hormonale a psihicului trebuie neleas ca o aciune la nivelul esuturilor receptoare n stadiul re-

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

aciilor enzimatice. Reglarea marilor metabolisme cu rsunet asupra psihicului reprezint un alt mod de aciune al hormonilor. Dup Friedgold (1956), n schema de funcionare a ansamblului neuroendocrin, hormonii hipofizari ar fi secretai de nucleii supraoptici i paraventriculari. Totul pare a se petrece ca i cum ar exista la acest nivel o dubl comanda endocrin : una fiind dat de sistemul parasimpatico-neurohipofizar, procesul efectundu-se prin intermediul acetilcholinei, avnd loc o veritabil secreie intern a neuronilor cholinergici din regiune, care acioneaz n felul stimuiinelor hipofizare, declannd secreia de adrenalin i noradrenalin, de hormoni posthipofizari i de insulina, cealalt fiind o comand hipotalamo-antihipofizar, procesul realizndu-se prin intermediul sistemului simpatico-medulo-suprarenal. Hipotalamusul este punctul de impact al stressului, despre care am amintit. Stressul poate veni din afar, prin antenele senzoriale i senzitive, fiind n acest caz exogen (verbal, vizual) sau se poate produce n interiorul subiectului prin binecunoscutele mecanisme biologice ale conflictului. Tulburrile psihice din cadrul tuberculozei glandelor endocrine au fost descrise de ctre numeroi autori. Printre acetia, t. Milcu i N. Catargi noteaz, n astfel de cazuri, predominena unor manifestri polimorfe (depresiune, iritabilitate, confuzie mintal), n special n formele bolii Addison cu hipoglicemie manifest. Aceiai autori evideniaz o hiperexcitabilitate nervoas crescut i n fenomenul de oboseal continu (20). I. Dichter i I. Gherasimescu, studiind aspectul clinic i bacteriologic al glandelor endocrine la 25 bolnavi de tuberculoz pulmonar, au constatat, la acetia, o simptomatologie endocrinian, inclusiv tulburri psihice, iar histologic aspecte de insuficien corticosuprarenal, tiroidian i ovarian n aproape 75% dintre cazuri >i insuficien testicular n 50% (21). n privina implicaiilor glandelor cu secreie intern n modificrile psihice la tuberculosul pulmonar, Porot citnd constatrile lui Ivan Bertrand i ale colaboratorilor, bazate pe efectuarea de trasee electroencefalografice pe 14 bolnavi purttori de leziuni pleuro-pulmonare unilaterale, arat c : la 11 dintre cei 14 bolnavi s-au gsit importante modificri ale traseului (la 7 bolnavi acestea interesnd emisfera situat de aceeai parte a plmnului atins, la 2 bolnavi, emisfera opus,

' l'rtUCTUKA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

41

hi 2 bolnavi ambele emisfere), prin aceste modificri traducndu-se u hipertonie cortical. n repercusiunile mai importante se nregistreaz adevrate l uriuni electrice. nepturile pleurale declaneaz poteniale cerebrale enorme. Constatrile lui Ivan Bertrand i colab. evideniaz, dup l'oro t, dou lucruri: realitatea reflexului pleuro-cerebral i faptul < .i tuberculoza, prin mecanismele endocrino-vegetative, poate inilucna psihicul (16). Cercetri n legtur cu sistemul endocrino-vegetativ la nivelul teritoriilor pulmonare, viznd variate aspecte ca : relaia dintre tulburrile vaso-motorii i moralul bolnavilor (Michon, Chai/c, i Mollard), infiltraia ganglionului stelar (Michon), infiltraia primilor trei ganglioni simpatici dorsali (Chaize i Mollard), eonii rm n totul rolul pe care-1 are acest sistem n modificrile psihice ale tuberculosului pulmonar (16). Efectele tuberculozei asupra psihicului se pot explica i prin tulburrile metabolice pe care aceasta le induce. Astfel, hipercapnia, care apare n emfizemul obstructiv, astmul bronic, n leziunile peretelui toracic, n atelectazie, pneumotorax i edemul pulmonar sever, n cursul evoluiei tuberculozei, determin, prin iltcrri ale concentraiei ionilor de hidrogen ori ale pH-ului, o seric de manifestri neurologice : stri de confuzie, manii, somnolen, crize convulsive, cefalee. Westlake, Simson i Kaye (1955) .iu constatat c bolnavii cu insuficien pulmonar nu-i pierd luciditatea ct pH-ul arterial este mai mare de 7,3 sau PCO? mai mic de 80 mm Hg. Dac pH coboar sub 7,1 sau PCO2 depete 120 mm Hg, apare semicoma sau coma. ntre aceste extreme asocierea iu diferite grade a unor valori sczute ale pH-ului cu valori cres> ute de PCC*2 provoac tulburri psihice. Fiziopatologia i substratul metabolic al sindromului neurologic care nsoete hipercapnia nu au fost nc bine elucidate (22). Unii autori au semnalat c adesea simple elemente pleurale dau manifestri de tip anxios, hipocondriac sau psihastenie. Alii u artat c formele de tuberculoz pleuro-pulmonar intoxic i influeneaz negativ comportamentul. Davy a atras atenia n privina efectelor neplcute provocate asupra psihicului de ctre toxinele secretate de leziunile minime, iar Burnand i Jacquelin de strile bacilare cronice (16).

42

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

n afara glandelor endocrine i a tulburrilor metabolice menionate, cum s-a specificat deja, influen asupra psihismului n tuberculoz pot s aib i bolile asociate. In ordinea frecvenei se pot cita : hepatita cronic, ciroza hepatic, ulcerul gastro-duodenal, cardiopatiile, diabetul, alcoolismul cronic, supuraiile bronhopulmonare, pcieumoconiozele, distrofiile, bolile de nutriie, bolile contagioase, sifilisul. Acestea determin tulburri psihice prin mecanisme metabolice (22). Sugestiv pentru cumularea de factori cu influen asupra psihismului ni se pare observaia asupra bolnavei B. M., de 43 ani, internat la Sanatoriul Tbc Brnova la 27.XI.1973, cu diagnosticul de tuberculoz fibro-cazeoas cavitar dreapt.
Din istoric reinem debutul insidios al bolii n 1966. Bolnava a fcut un tratament cu SM, HIN i PAS discontinuu, n diferite sanatorii i ambulatorii. La ultima internare a prezentat o leziune cavitar gigant a lobului superior drept, B. K. prezent, rezisten la tuberculostatice. Bolnava s-a remarcat prin insuficien hepato-renal, gastrit cronica, hipertiroidism, prin aciune neurotoxic la streptomicin, amenoree. La examenul clinic s-au notat accentuate tulburri neurovegetative pe fond de hipertiroidism si nevrotic. A decedat prin insuficien cardio-respiratorie i hepato-renal. La examenul necropsie s-au constatat : plmni emfizematosi, cavern gigant, vrf drept pulmonar, cord dilatat, ficat dur cirotic, splin mare friabil. Examenul histopatologic al glandelor endocrine a pus n eviden : n tiroid zone de hiperactivitate, n suprarenale lipoid parial disprut, pstrat n plaje celulare, un mic nodul adenomatos corticosuprarenal de 1,5 mm, n ovar un corp galbencorpi albicioi i rare chiste foliculare (21).

5. Influena medicamentelor

r ''

Din cele relatate, pn la urm reiese c tuberculoza influeneaz n mod sigur psihicul. Cercetri contemporane arat c nu numai bacilul, implicaiile glandelor cu secreie intern, unele tulburri vaso-motorii etc., provoac modificri de comportament, c! i medicamentele utilizate mpotriva bacilului, aceast afirmaie avnd valoare, bineneles, numai pentru epoca prezent. n epoca actual, n tratamentul tuberculozei se uzeaz frecvent de antibiotice. Printre acestea o mare eficien asupra bacilului Koch o are izoniazida. Dar n tratamentul masiv cu izonia-

' K l U'TURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

43

cU sa constatat c pot apare unele accidente, dup cum i o se< ntreag de manifestri digestive, alergice, renale, hematologice, ii.maie v neuropsihice. Manifestrile psihice snt ntlnite destul de des n tratamen< i l ui HIN, dar nefiind de importan mare trec deseori neobser.it c >i neinterpretate corect, nelegate de administrarea acestor ibciTulostatice. Majoritatea bolnavilor crora li s-a instituit acest .itament au o bun dispoziie, o stare de euforie ; uneori pot ' \ ca unele atitudini care contravin regulilor de disciplin din spi l sau din societate" (25). Cercetrile psihometrice i biochimice au lmurit mecanismul stimulant asupra sistemului nervos pe care l are izoniazida. l ,',vc vorba att de aciunea excitant direct pe care o exercit .iMipra sistemului nervos central, ct mai ales indirect, prin inhiliarca monoaminoxidazei. Inhibarea acestei enzime responsabile de inactivitatea monoaminelor biogene duce la acumularea acestora n organism, manifestrile clinice principale fiind, n acest caz, i rlc psihice. In acest caz pledeaz i constatarea c iproniazida (<k-ri\atul izo-^ropilic al HIN), care are aciune inhibitorie asupra .imino-oxidazei mult mai puternice dect HIN, are aciune exciunt central mult mai pronunat dect aceasta" (25). Tulburi l l e care se semnaleaz snt insomniile, iar n fazele cnd bolnavii lotui dorm, somnul este agitat, neodihnitor. In unele cazuri, cam la 34 sptmni dup nceperea tratamentului, apar ameeli i i cfalee (25). La bolnavii cu manifestri psihice n antecedente l>ot aprea : tulburri mintale, stri maniacale care pot ajunge pn la psihoze, n general, acestea snt persistente i, n cazul n rare se repet, snt din ce n ce mai greu de influenat prin tnaument" (25). Ca manifestri neurologice citm : nevritele hidrazidice i accesele convulsive.

6. Factorul instituionalo-social
Evident, ocul afectiv reprezint elementul principal de perturbaie pentru stereotipia dinamic a conduitei premorbide a persoanei bolnave de tuberculoz pulmonar. Boala, n nelesul de agent patogen, de bacii Koch, afecteaz funcionalitatea fiziologic, biochimic a organismului i numai ca o consecin, indirect

4 4

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA

RA

deci, i pe cea psihologic. Psihologic, orice individ este influenat continuu de mediu i de cadrul n care triete. Cadrul care prezint direct implicaii psihologice i care determin o influen cu caracter persistent n personalitatea tuberculosului pulmonar, acionnd implicit asupra sferei afective a acestuia, constituindu-se n factor, pare a fi cel instituionalo-social. Dintre cadrele instituionalo-sociale citm : spitalul, dispensarul, pteventoriul. a) Spitalizarea Momentele principale n inducerea unor perturbri psihologice n personalitatea bolnaxului de tuberculoz pulmonar snt comunicarea diagnosticului i indicarea spitalizrii. Schimbrile psihologice nu se produc ns brusc, ci n timp. De aceea, n modificarea personalitii bolnavului de tuberculoz pulmonar importana capital nu o are nici comunicarea diagnosticului, nici indicarea spitalizrii, nici boala n sine cu consecinele pe care le produce bacilul Koch i utilizarea antibioticelor, care snt teoretic pasagere, ci ntreaga odisee pe care o triete subiectul de la luarea la cunotin a bolii de care sufer pn la redarea lui societii sub form de reinserie socio-profesional. nsei tulburrile produse de bacilul Koch trebuie vzute n acest context Cu ct bacilu! este mai repede lichidat" cu att mai puin tulburrile produse de el gsesc ecou n psihismul subiectului. Prezena lui n organism pe o perioad ndelungat de timp d ns posibilitatea transformrii unor stri psihice temporare n veritabile sta/e". Odiseea tuberculosului pulmonar are profunde implicaii psiho* sociale. Pentru cei mai muli subieci ea ncepe cu spitalizarea Ce nseamn spitalizarea pentru tuberculosul pulmonar ? Aceasta constituie o ierioad din viaa sa, marcat de situaii bine definite, concretizat ntr-un coninut de evenimente, n obligativitatea unui comportament ngiiros etc.
3

Contactul bolnavului cu spitalul sporete traumatizarea sa psihic. Dac luarea la cunotin de boala pe care o are nseamn pentru bolnav un oc psihic, spitalizarea conduce la fixarea, la reinerea n contiina sa din tot ceea ce vede, a variatelor aspecte morbide (26). Dar spitalizarea influeneaz personalitatea bolnavului n primul rnd prin obligaiile pe care le impune. Prima obligaie dintre acestea este aezarea la pat ntr-o stare de inactivitate cvasi-

KUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

45

total, favorabil fenomenelor de ruminaie mental. A doua loiisia n obligati\ itatea pacientului de a se supune unei ordini totul deosebit de cea din afara staionarului, ordine dictat de copul vindecrii, n care cuvntul hotrtor nu-1 are bolnavul, ci medicul curant, rersonalul sanitar i personalul administrativ. A treia, n strns dependen cu a doua, se refer la acceptarea de titre subiect a unui statut social i a unui rol social de bolnav de tuberculoz pulmonar. A patra i ultima const n plasarea bolnavului ntr-un mediu social cu membri preocupai de o anumit problematic, cu o anumit tradiie i cu o anumit stare de ipirit. Vzut astfel, spitalizarea privete integrarea subiectului nti o lume nou, lumea bolnavului de tuberculoz pulmonar cu variate faete, toate dominate ns de nuane sumbre. Integrarea presupune intrarea n aciune a unor mecanisme de ajustare i de adaptare, exteriorizate n unele tatonri, tentative de reglare, acte de iniiativ, fenomene de feed-back, acceptri, eschivri, toate n'cstea solicitnd, cel puin n faza iniial, ntreaga personalitate i subiectului de a se mula dup tipare noi. Avnd nc proaspt n contiin verdictul medicului, care i ,i produs primul oc, ordinea de spital, climatul nou n care se i'de deodat subiectul, nu fac altceva dect s mreasc ct mai mult tensiunea psihic a acestuia. n condiii de tensiune psihic, procesul adaptrii evolueaz ins deficitar. Imaginaia acioneaz febril, iar afectivitatea interv i n e perturbator n activitatea cotidian. Aa se explic de ce n prima faz a spitalizrii, este posibil apariia unor tulburri nevrotice, iar n perioada de desfurare a bolii chiar unele de tip psihotic, cu stri crepusculare, delirante, ameniale i de delir .vait (27). Spitali?area, n acelai timp, ridic probleme prin lungimea ei )i prin eventualele reveniri. Pacientul nu tie cu precizie cnd va j).irasi patul spitalului i nici de cte ori se va ntoarce la el. n i ontiina lui se furieaz nesigurana i nencrederea. De obicei, tulburrile psihice de tip psihiatric, cu excepia celor nevrotice, snt rare i apar ca manifestri episodice, fr a caracicriza personalitaea bolnavului n discuie. Spitalizarea ns, prin ordinea pe care o impune i mai ales prin climatul su, i pune adnc pecetea pe psihicul bolnavului, puind produce unele

46

PSIHICUL BOLNAV

ULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

m o dificri de com porta m ent i de persona litate cu caractertrde sturi permanente. Prin ce influeneaz pe bo lnav spitalizarea ? In p rim ul r nd pin tr-un statut so c ia l n c are se n ca d rea z r b o l n a v u l d e t u b e r c u lo z p u l m o n a r i n c o n s e c in i p r i n lr o l u de pacient. b) Statutul social si rol bolnavulu i ul ( de tuberc uloz pulm onar (. n sensul c el m ai la rg, sta tutul soc ia l repre zin t , dur cum s e tie , poz iia pe ca re i-o rec un oa te sa u pe c a re i- o a c ord ind iv idului grupu l soc ia l n care tr ie te . inndu-se seam a de e xisten a unei stri ierarhice, a unei ordini sociale, n orice socie tate ia nate re o a n u m it o p tic so c ia l i in tr n a c iun e re gu li c a re s ta b ilesc cadrul de expunere a individului, postura cu caracter instit uiona liz a t, p ub lic , a a c e stuia . S e po ate vo rb i a stfe l de sta tutu l de copil, adolescent, m atur sau btrn, ca despre nite statute de v r s ta ; d e s t a t u t u l d e f e m e i e i b r b a t c a d e s p r e s t a tu te d e s e x . n u ltim in sta n , to a te a ce ste a v iz e a z st r i so c ia le de te rm in a te de na te re i ng lo be az a a -nu mitele statute pre sc rise .In ega l msur ns, se poate discuta despre categoria de orean ran, , de despre rangul de m edic, profe sor, ofier etc. A cestea d in urm exprim s itua ii la ca re se a ju n ge p r in n de p linire a uno r c e rin e sociale i nsumeaz statutele ctigate. R olul, n e se n, se re fer la c ee a ce se a te apt de la indiviz i n r a p o r t d e s ta tu te le lo r s o c ia le . G r o ss , M a s o n i M c E a n haeu rc o viziune global despre statut i rol, ca i despre raportu l din tre a c e s te a . E i in t r o d u c , n c e e a c e p r i v e te r a p o r t u l d in tr e s t a tu t s i rol, subdiviz iuni pe care le num esc sector de statut" i sector de r o l" . S e c to r u l de sta tu t re p r ez in t o po z iie fo c a l fa d e se c to a rele de ro l, ace stea din urm de se m nnd adapt rile specifice n raport de sectorul poz iional i focal " (28). R e fe rindu -ne la boln av ul de tu be rc uloz pulm o na r , sta tutul s oc ia l i r o lu l pr im e sc u rm to r u l a s pe cp oz iia fo ca l e ste ac e e a t: d e b o l n a v i c o n s t it u ie s e c t o r u l d e s ta;t u n f u n c i e d e po z i ia t focal, bolnavul stabilete interrelaii cu m edicul curant, cu sora m e d ic a l , in firm ie ra i pe rson a lul a dm inistrativ ; ac e ste im plic a ii de c om p orta m e n t de te r m in se c toa rele d el.ro oz iia foc a l e ste P nsui statutul, sectoarele de rol exprim rolul bolnavului fa de diversele ipostaze. r.)

, i'HUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

47

Care-i importana statutului social al bolnavului de tuberculu/ii pulmonar i implicit a rolului de bolnav ? n ce msur pot rtiitrena acestea modificri de personalitate ? Statutul social de bolnav reprezint o situaie analoag cu cea de vrst i de sex. Orice boal este expresia unor abateri de U normal, provocate de cauze independente de voina omului, care produc ns dereglri organice i, ntr-o msur variabil, i ric conduit, boala impunndu-se subiectului i ambianei ca un obiect" cu caractere proprii, evidente, de ordin constatativ. Orice lw>al, ct ar fi de uoara, apare ca o stare de fapt pe care n-o l U i ignora, cu att mai mult aceast constatare privete tuberculoza pulmonar. Tuberculoza pulmonar genereaz n viaa bolnavului o gam ntreag de stri de ordin biologic, sociologic i patologic, subiectiv i interrelaional, pentru o lung perioad de timp, uneori i h i ar pn la sfritul vieii. Antreneaz o motivaie nou, suscitnd si contorsionnd toate planurile motivaionale : homeostazic, social, psihic. Creeaz dominante, alimenteaz temeri i neliniti, predispune la lichidarea unor cercuri sociale i la iniierea altora. Faa t le bolnavul de tuberculoz, grupul social nu face altceva dect s confirme realitatea n sine a bolii de fapt", de lucru" cu o exterioritate pregnant, obiectiv, adic s recunoasc de jure existentul, ngrdindu-1 n norme, n legi, lund msuri de colaborare i ii el i de aprare mpotriva lui. Statutul social al bolnavului de tuberculoz pulmonar const deci n stabilirea poziiei sociale a i'iberculosului. Aceasta este bine precizat n texte de legi privitoare la aprarea sntii publice i n regulamente interioare i ,irc se ocup de drepturile i datoriile bolnavului : dreptul su la asisten, Ia tratament, de obligaia de a coopera cu medicul i de i urma riguros tratamentul. Poziia bolnavului de tuberculoz pulmonar nu este fixat numai n legi ; ea se reflect foarte clar ni n contiina social, constituind un obiect de opinie n mult mai mare msur dect poziia altor bolnavi. Dintr-o serie ntreag de caractere, contiina social este prei u-u pat ndeosebi de dou : de periculozitatea tuberculozei pulmonare i de gravitatea bolii. n toate timpurile, la fel $1 astzi, tuberculosul a fost i este v.i/ut ca un bolnav ieit din comun, prin gradul mare de contaKiune al bacilului Koch, deci prin periculozitatea bolii, prin tratamentul de -lung durat, precum i printr-o medicamentaie pre-

48

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

tenioas. n aceast privin cercetrile demonstreaz c, dei ttiberculostaticele au revoluionat tratamentul tuberculozei, maladia a rmas nc o problem de mna ntia pentru omenire, iar din punct de vedere al contiinei sociale, ca i al contiinei subiective, n-au aprut schimbri accentuate n raport cu trecutul mai ndeprtat sau mai apropiat (cel puin pn la o anumit dat). Fa de gradul de periculozitate pe carc-1 prezint tuberculoza, societatea s-a simit obligat s decreteze msuri pentru aprarea sntii publice, fie sub forma de tradiie n timpurile mai vechi, fie ca norme scrise, instruciuni obligatorii etc., n timpurile mai noi. Starea de fapt a bolii, tradiia n legtur cu ea i masurile de profilaxie constituie un ntreg complex care, n raport de cele trei nivele ale relaiei individului cu lumea subiectiv, intersubiectiv i social fixeaz poziia bolnavului de tuberculoz pulmonar, statutul su social, analog unui act de instituionalizare (29). Ca o consecin a gravitii i periculozitii maladiei, statutul social de bolnav de tuberculoz pulmonar vizeaz izolarea subiectului, scoaterea lui pentru un timp ndelungat din producie etc. Prevederile legilor i regulamentelor referitoare la tuberculosul pulmonar snt msuri impuse de ctre societate n vederea vindecrii bolnavului i a aprrii societii de boal. Aceste msuri snt luate n afara consimmntului bolnavului, viznd unele caractere i definind o poziie. Caracterele care determin izolarea i tratarea bolnavului snt percepute ns i de subiect. Deci, fa de aceste caractere i bolnavii la rndul lor i definesc o poziie proprie n contiin. Astfel, datele culese de noi atest c starea de alert de care snt cuprini bolnavii la nceputul spitalizrii este determinat i de statutul social, ngrijorarea pe care o manifest nu se refer exclusiv la sntatea lor, ci d coninut i unor situaii care angajeaz familiile crora aparin, interrelaiie sociale, capacitatea profesional etc., toate acestea n raport de imaginea social i individuala pe care o au despre boala pe care o prezint. Iat deci cum statutul social de bolnav tuberculos antreneaz n mod contient sau la nivel incontient, prin el nsui, o stare de nelinite, de anxietate, nu n mic msur el fiind acela care genereaz strile nevrotiforme, unele acuze cenestopate, obsesiile, cefaleele, tulburrile psihice. . ,

KTKUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULV1 DE TUBERCULOZA

49

n afara acestora, nu trebuie uitat c, odat ce bolnavul are contiina noului su statut social, i pierde ncrederea n sine, se manifest printr-o iniiativ restrns, se comport ca un dependent, afind dependena fa de medic, de sora medical, infirmieri etc., tocmai datorit poziiei sale focale. Sentimentul de dependen gesteaz ns o serie ntreag de resentimente, iar ca o reacie de aprare a eului d natere egocentrismului. Cu ct cinevi se crede mai puin liber, mai puin ajutorat, deci ntr-o msur mai mare n pericol, cu att mai mult caut s se retrag n cui su ca ntr-o cetate i cu att mai mult i teme propria sa existena, iubirea de sine lund proporii deosebite. O alt reacie de aprare a eului legat de statut, n strns corelaie cu egocentrismul, este afectarea suferinei i a nenelegerii de ctre cei din jur. n plus, statutul de tuberculos pulmonar predispune spre autoanaliz. Dar statutul de bolnav determin aa cum s-a artat intrarea n rol, asumarea rolului de bolnav de tuberculoz pulmonar, adaptarea specific la situaie. Dac bolnavii de tuberculoz pulmonar snt urmrii pn la obsesie de ceea ce gndete societatea despre ei, snt, de asemenea, extrem de ateni fa de rolul pe care l joac. Afec*ind ngrijoi'ire, suferin, team de situaia prezent i incertitudine fa de viitor, dei i muleaz comportamentul n funcie de contextul interrelaiilor sociale cotidiene, nu se abat niciodat de la linia nscris de rol. n felul acesta se comport totdeauna ca nite sulerinzi i nu scap niciodat prilejul de a fi revendicativi. De iceea, cu toate c fa de medic snt foarte ateni, politicoi, revcrenioi, fa de personalul de ngrijire mai deschii, mai confe.ivi, degajai chiar, i ntr-un caz ca i n cellalt, se exteriorizeaz urin aceleai tendine egoiste i nu scap nici o ocazie de a soli ia, de a reclama sau a revendica ceva. Chiar n cadrul interre1 Utilor de salon, care au o aur de uor convenionalism, fiecare l>olnav i etaleaz suferina fa de cellalt, i expune situaia .1 !>rav" personal i familial, suspecnd avantajele pe care celalalt le deine n comparaie cu el, i alimentnd, prin comportamentul su, egocentrismul generat de ctre starea lui de bolnav de tuberculoz pulmonar. n ceea ce privete rentoarcerea tuberculosului pulmonar n lumilie, n societate, se constat o amplificare a egocentrismului.
FMtucul bolnavului de tuberculoz pulmonar.

5 0

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR

Astfel, acas el devine foarte bnuitor fa de fidelitatea conjugal a soiei ; la locul de munc se crede persecutat i ajunge adesea la conflicte ; n acelai timp, cere s fie tratat de ctre colectivul n care lucreaz cu ct mai mult indulgen i s i se dea muncile cele mai uoare, invidiaz pe cei sntoi i nu scap nici o ocazie de a brfi. Ca o concluzie, statutul social i rolul bolnavului de tuberculoz pulmonara au o deosebit pondere n apariia fenomenului de interiorizare i introspecie i un potenial ridicat n generarea conflictelor intersubiective i intrasubiective, a strilor clinice nevrotiforme i a egocentrismului. ! c) Mediul i ordinea de spital, aezarea la pat n afara statutului de bolnav i al rolului, psihicul bolnavului de tuberculoz pulmonar poate fi i este influenat i de mediul de spital : de atmosfera general, de prezena continu a halatelor albe, de mirosul de medicamente, de aspectul pe care-1 prezint unii bolnavi cronici, n plus, populaia dintr-un salon de bolnavi constituie pentru subiect un grup social, un grup restrns, un grup fa n fa". Spre deosebire de grupurile mari, n care indivizii i percep mai puin apartenena, n grupurile mici ei devin foarte sensibili la interaciunea dintre persoane (30). Grupul poate influena astfel pe membrii si, n sens instituional, n sens de psihologie colectiv, dar i n sens de inducere reciproc, n ultim accepie, un interes deosebit prezint liderii negativi i liderii pozitivi : persoane care se evideniaz rrintre celelalte i care polarizeaz n jurul lor pe membrii grupului, influennd conduita acestora din urm prin sugerare de atitudini, elemente ideo-afective, sentimente. Tabloul mediului de spital se ncheie prin obligativitatea unui numr de ore de stat la pat i printr-un regulament de ordine interioar. d) Opinia public Opinia public despre tuberculoza pulmonar se afl ncorporat, ntr-un fel, n statutul social al bolnavului sub form de lege, de obligaii i datorii. Aceasta acioneaz ns asupra bolnavului i n afara statutului, ca atitudine general a oamenilor sntoi fa de bolnavi, ca stare de contiin social, sub form de cod a numeroase eresuri, sub forma unei modaliti de comptimire etc. >. -

STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUB"TtCULOZA

51

Opinia public d exnresie adesea unei tradii' anacronice, ronscrvnd n prezent unele fapte rmase de domeniul credinei, <lar care nu pot s nu afecteze pe bolnav.

7. interaciunea factorilor. Factorul motivaionai Din materialele analizate pn aici reiese c psihicul bolnavului de tuberculoz pulmonar este influenat de diveri factori. Kvidcnt, este foarte greu i probabil imposibil de a stabili cu prei'i/ic care-i ponderea fiecruia n procesul de restructurare, de modificare a personalitii bolnavului, pentru dou motive prin* ipnle : a) fiecare pacient constitui? o ecuaie specific ; b) efectul stimulilor care opereaz asupra organismului i psihicului cuiva depinde i de vn anumit moment, context etc. DealtIrl. factorii care acioneaz asupra unui subiect nu constituie fore" independente unel<= de altele, dup cum nici fa de persoana uman, ci se gsesc tot timpul n interaciune, aprnd cnd Mib f^rm de cauze, cnd sub form de efecte. Depinznd de un anumit context, totdeauna factorii n disi tiic intervin ntr-o anurrita situaie", n cazul studiat de noi n situaia de bolnav de tuberculoz pulmonar. Situaia de bolnav d? tuberculoz pulmonar reprezint o itare anormal, care condrce la o via anormal i genereaz numeroase consecine, n ultim instan se pare c anormalitatea vieii joac un rol mult mai important n modificarea psihicului dect boala n sine, anormalitatea vieii fiind aceea care antrerea/ implicaii de ordin afectiv, social, profesional i individual. Condamnai la o inactivitate aproape total, desprii de l'.xmiliile lor, trind n stare de incertitudine att n ceea ce privete viitorul lor, precum i al familiilor crora aparin, minai de angoas sau de anxietate, tuberculoii devin astfel subieci ai unor seni ntregi de motivaii de ordin homeostazic, social i psihologic. Dup cum se tie, o persoan se motiveaz printr-o varietate i le elemente interne i externe. Intervenia fiecrui motiv influenca/a modul cum noi interpretm lumea i, de asemenea, aciunea noastr. Motivele snt ns n strns legtur cu organismul nostru i au un caracter n mare parte intrinsec, nu extrinsec ; nu |C impun organismului, ci rspund tendinei acestuia de buna func-

5 3

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

ionare, genernd consideraii proprii pentru o plcere sau o satisfacie inerent (31). Cel mai de seam motiv al aciunii noastre este trebuina, sursa primar a aciunii, iar printre trebuine, aa-numitele trebuine primare : foamea, setea, trebuina sexual, care asigur homeostazia organismului. Astfel, cnd condiiile interne ale organismului se schimb sub o anumit limit, se produce un dezet chilibru homeostazic i, n aceast situaie, se declaneaz un, numr ntreg de mecanisme pentru a se ameliora situaia (31). ;, Ca o urmare a satisfacerii trebuinelor primare, iau natere trebuinele secundare sau culturale. Dar dac trebuinele primare snt motive intrinseci, aceleai caractere le capt i trebuinele secundare, n ultim instan, att trebuinele primare ct i cele secundare se subordoneaz unui impuls general care se manifesta ca o trebuin general, ca o tendin de a se ajunge la o performan optim a ntregului organism, ceea ce se traduce prin termenul de autoactualizare sau autorealizare" (32). Trebuinele tuberculosului pulmonar, ca ale oricrui om, snt multiple i variate. Printre trebuinele primare, n cazul tuberculosului, o for deosebit prezint trebuina de hran i trebuina sexual. Cum se explic acest fenomen? Trebuinele, chiar la nivel homeostazic, snt n strns interrelaie cu afectivitatea. n privina afectivitii, a emoiilor, exist o serie ntreag de teorii. Dintre cele mai cunoscute este teoria fiziologic a lui James-Lange. Walter Cannon a artat ns c, la animalele cu legturile neurale dintre creier i viscere ntrerupte, se produc totui reaciile de furie, fric etc. (31), ceea ce ar nsemna c emoiile nu au un caracter net fiziologic. Pe linia cercetrilor lui Cannon, n raport de unele ipoteze ale Magdei Arnold, fenomenul emoional ar nscrie urmtoarele secvene : prima secven (a) ar consta ntr-o recepie neutr a unor stimuli externi ; a doua (b) ntr-un proces de evaluare dac stimulii snt vtmtori sau nu ; a treia (c) n emoie, n simirea tendinei : a patra (d) n expresia emoional, n unele schimbri fiziologice n legtur cu abordarea situaiei ; a cincea (e) n aciunea individului apropierea sau ndeprtarea de stimuli (31). >*-

li l l!l i TURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

53

Dup cum se vede, Magda Arnold interpreteaz emoia n sci^ motivaional, ca pe un motiv, prin intermediul teoriei apropierii i evitrii. Prin unele experiene oarecum recente, ntreprinse de W. Vogel, ' Kaymond i R. S. Lazarus, s-a confirmat c reacia la o sinuiie amenintoare depinde ntr-adevr de o evaluare personal u naturii ameninrii. Faptul evalurii a fost demonstrat i de ctre J C. Speisman, R. S. Lazarus, A. Mordkoff i L. Davison, prin filmarea unor ceremonii ale pubertii (incizia penisului) la tribul Arunta i prezentarea filmului la mai multe grupe de subieci. H.tspunburile fiziologice ale acestora au fost diferite n funcie de evaluarea personal, ntr-un fel au reacionat indivizii crora li s a prezentat filmul ca un interesant obicei primitiv, ntr-altfel tei crora li s-a sugerat c operaia e o ocazie de bucurie, i cu umil n alt mod cei crora li s-a expus incizia ca o traum, ca o oi a/ie de durere (31). Experienele citate demonstreaz, oricum, dac nu explicarea emoiei prin intermediul motivaiei, cel puin strnsa interdependena dintre motivaie i emoie. n ceea ce-i privete pe tuberculoii pulmonari, dup ocul emotiv suferit prin diagnosticarea bolii, prin invitarea la spitali/.ire i prin luarea primului contact cu spitalul, interrelaia dintre ii.irile afective i motivaie apare ca evident. Mai precis, strile .ilcctive care nsoesc comportamentul bolnavului pe traseul evoluiei bolii ctig un accentuat caracter motivaional. Nu-i normal ca ameninarea bolii s nasc noi motivaii, noi ncbuine, sau ca, n faa acesteia, trebuinele vechi s se adapteze la necesitile actuale ale organismului ? Bolnavul tiind astfel c l mala se nvinge printr-o alimentaie bogata, substanial, transforma relaia n motivaie i nu numai c abuzeaz de grsimi, crnuri, zaharoase etc., dar are tot timpul impresia c nu-i bine hrnit. Reclam c mncarea e slab. Protesteaz. Teama conduce la lupraalimentaie. Pentru bolnavul de tuberculoz pulmonar i'>tig n felul acesta valene inestimabile hrana. Teama de moarte incit i susine, de asemenea, dorina de a tri clipa din plin. De aici abuzul sexual, de buturi alcoolice, de distracie. Egocentrismul nu-i i el un efect al motivaiei neputinei, al fricii de moarte prin efort, al nepsrii altora ? Dragostea de via i teama de moarte incit n psihicul tulurculosului pulmonar, sub variate forme, numeroase motive. Afir-

54

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

maia reprezint o constatare general. Dar, n afara acestei motivaii generale, n strns legtur cu experiena sa de via, cu idealul su, cu o concepie despre lume i via, fiecare bolnav i are motivaia sa. Iat de exemplu :
A. G., 16 ani, elev de liceu, fost sportiv, prezint stri de depresie mai ales cnd citete despre sport. Este ocrotit de bolnavii maturi care, gndindu-se la copiii lor, se ntrein cu el cu apelativul de copilul meu". M. M., 42 ani, casnic, explic c s-a m bolnvit de tuberculoz din cauza tulburrilor de comportament ale fiului su. Tulburrile de comportament ale fiului au echivalat pentru ea cu un ideal prbuit. I. L, 21 ani, student, afirm c se simte demoralizat nu pentru faptul n sine c este bolnav, ci pentru c i irosete timpul necesar pentru studii. B. N., 42, ani, asistent universitar, observ c boala i-a determinat modificarea atitudinilor fa de anumite aspecte majore ale vieii, n ceea ce privete interrelaia individ-societate, individ-individ, bolnavsntos, manifestndu-se n prezent printr-o ironie caustic, toate acestea avndu-i sursa n conflictul intrasubiectiv : Tuberculoza este o boal a mizeriei. De ce eu, asistent universitar, cu posibiliti de via destul de bune, s m mbolnvesc de aceast boal ? innd seama de atmosfera spitalelor de T.B.C., a sanatoriilor, a condiiei umane decrepit prin afectarea de ctre bacilul Koch mai putem ntreine un cult al omului ?". U. A., 24 ani, inginer, recunoate cu cinism c aflnd c este bolnav de T.B.C. pulmonar a cutat, prin toate mijloacele, s mbolnveasc i pe alii i n primul rnd pe prieteni, zicndu--i : Dac eu sn t b olnav, dac n u m mai po t b ucu ra d in plin d e via, de ce n-ar fi n aceeai situaie ca mine i cei pe care i iubesc ?".

Pentru aceleai motive, un bolnav de sex feminin arat c ofer la surori bomboane pe care anterior le-a inut n gur.
C. V., 31 ani, nvtor, susine c prin interzicerea unei activiti multilaterale, plenare, este dominat de spectrul" unui complex de inferioritate fa de cei sntoi. Datorit acestui complex, zice el, arc insomnii i este foarte irascibil, dar n acelai timp sentimental fa de cei umili i foarte sensibil la vederea unor nedrepti sau neajunsuri. M. M., 59 ani, profesoar, bolnav de T.B.C. din timpul pubertS-

PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 55

ii, cu repetate internri, atest urmtoarele : Constatarea mbolnvirii ni-a copleit. Cnd ns, dup patru ani de boal, mi s-a permis s-mi continui studiile, mi-am recptat subit ncrederea n via i dinamica vieii mele a prins un nou relief. Am ajuns profesoar. In ciuda repetatelor internri, avnd un scop precis n via, activitatea mea intelectual nu a cunoscut ncetinire, iar personalitatea degradare". O. O., 32 ani , muncitor calificat, afirm c tiind bine c tuberi ulo?a, mai devreme sau mai trziu, nu iart, l intereseaz prea puin ce se va ntmpla cu el. De aceea nu scap ocazia de a mnca bine, de a bea i mai ales de a se bucura din plin de o femeie. Ceea ce preuiete este doar momentul. Prin el triete.

Carurile expuse mai sus converg spre confirmarea c bolnavii de uiberculoz pulmonar triesc multiple motivaii. Unele moi i \ aii snt determinate de strile afective, dar la rndul lor motiv.iiilc gesteaz stri afective. Se poate vorbi de motivaii pozitive, cu ridicarea tonusului afectiv i consecine salutare n comportament i de motivaii negative, care constituie surse de conIlicte interioare, cu dezorganizarea mai mult sau mai puin sesizal ) i l a comportamentului sau generarea unor tulburri de compori.iment. Motivaiile depind, bineneles, de structura psihologic a luilnavului, de vrst, sex, studii, dar i de circumstane. Astfel, u-internrile altora scad entuziasmul bolnavilor i ncrederea n vindecare. Corect, motivaia bolnavului de tuberculoz pulmonar treIxiie examinat n cunotina de cauz a strii de tensiune psihic in care se afl subiectul; aceasta fiind determinat de reflectarea ideo-afectiv a pericolului pe care-1 reprezint boala i ntreinut de elemente congenere de ordin biologic, social, cultural. Aa se explic sperana pe care i-o pun unii bolnavi n ingerarea unor substane pe care le cred a avea virtui miraculoase (de ex. untura de cine), sau n unele practici sau rituri. Astfel, de la caz la i-.i/, substanele organice, practicile sau riturile, ctig caliti care vin n ntmpinarea scopului urmrit, n raport de individ, i .ipt n felul acesta valene rugciunea, credina n vindecare prin intermediul unei puteri supranaturale, trirea mistic, n timp (c pentru alii reculegerea filosofic, potenarea voinei, praotii .irea trainingului autogen, supraalimentaia.

56

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PVLMONARA

8. Exteriorizarea trebuinelor
a) Trebuinele primare Se vede deci c motivaia are un rol regent n comportamentul individului bolnav de tuberculoz pulmonar. Fenomenul motivaional nu se rezum la trebuin", dar piatra de ncercare a comportamentului uman este constituit de ctre aceasta, iar pe scara trebuinelor, cele care se manifest cu mai mult acuitate snt trebuinele primare, fiindc de satisfacerea lor depinde conservarea individului i a speciei. Studiind trebuinele primare ale tuberculosului, n primul rind trebuina de hran, reiese net c aceasta se exteriorizeaz n mod exacerbat. Nu Centru c ar fi expresia unui regim alimentar carenial, ci pentru c, prin intermediul contientizrii i prin intervenia clementelor afective, se transform n dominant psihologic. Nu cu multe decenii n urm, n tratamentul bolnavului de tuberculoza pulmonar intrau obligatoriu : repaosul, cura de aer i supraalimentaia. Elementele de mai sus, inclusiv ideea de mas bogat" fac parte i azi dintr-un plan terapeutic, dar datorit antibioticelor nu mai au ponderea de altdat. Totui, contiina bolnavului este nc stpnit de ele. n ceea ce privete trebuina sexual, dei bolnavii snt sftuii s evite abuzul sexual, dei n condiiile spitalizrii viaa sexual nu intr n normalul" unui staionar spitalicesc, dei unele medicamente prin coninutul lor ar trebui s diminueze instinctul sexual, datorit unei alimentaii bogate, inactivitii, dar mai ales dominrii obsedante a contiinei de ctre faptul sexual", pulsiunea sexual devine foarte activa, n aceast privina Thomas Mann scrie : Ftizia este nedesprit de o anumit poft de desfrnare" (33). Cercetrile noastre ne ndreptesc a vorbi de fenomenul erotismului, care prezint aspectul unei psihoze colective, constnd ntr-o stare de spirit i fiind extrem de contagios. Se ntlnete mai ales la tineri, dar n general se poate spune c nu respect vrsta. Astfel, una dintre primele aciuni pe care le ntreprind bolnavii la intrarea lor ntr-un sanatoriu este cutarea partenerului*?"

PSIHOLOGICA A. BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

57

l>) Trebuinele secundare Dac viaa omului normal nu se reduce Ia satisfacerea trebuinelor primare, ci este antrenat i de numeroase trebuine de ordin social i cultural, poate tuberculosul pulmonar s se exteliori/eze altfel dect semenul su sntos? Dar n unele cazuri nu se convertete ceea ce este primar n secundar i nu apar unele lenomene de emanaie" ? Toat lumea tie c n sanatoriile de tuberculoz brbaii i aut societatea femeilor, iar femeile pe cea a brbailor. De ce ? l ).uorit manifestrii instinctului sexual. Totui, sanatoriile, cu tot rxccsul sexual despre care se vorbete, snt instituii serioase, n-au tlrloi- aspectul unor case de rendez-vous". De exces sexual fac u/, doar puini bolnavi, n afar de unele cazuri binecunoscute, populaia sanatoriilor este compus din subieci care snt animai ilc Irumoase sentimente morale. La acetia ntlnirea dintre sexe se <l.uorete trebuinei de cozerie", trebuina sexual transformndu-se iu prietenie. Acelai lucru se poate spune despre tandreea i curtoa/u mc\nifestate de ctre unii brbai fa de tinerii de acelai sex din sanatorii. n aceeai ordine de idei, trebuina exacerbat de hran degenereaz n preocuparea de reete culinare, de reete de prjituri, de rcoritoare, de buturi alcoolice, iar n final n trebuina de informare n materie, de acumulare de tot mai multe date despre nincaruri i buturi, devenind deci o trebuin cultural", alaiuri de variatele trebuine culturale propriu-zise. Prin condiiile sale specifice, boala suscit o complex i multilaterala motivaie a sferei intelectuale. Printre numeroasele trebuine de ordin intelectual, cea mai frecvent ntlnit j~are a fi uebuina de cugetare. Nevoia de a cugeta, de a se pune probleme asupra sensului existenei, asupra scopului ei, asupra fericirii de a ic na>te, sau a inutilitii vieii, se ntlnete, la diferite nivele, la tci pacienii cu o spitalizare mai Tung. Tot aa de vie este si trebuina de critic. Dezvoltndu-i simul observaiei, precum i capacitatea logic, tuberculosul pulmonar simte nevoia s ia poziie n toate domeniile n care este implicat, spunndu-i rspicat ciivntul. Ca o consecin a trebuinei de informaie se acutizeaz trebuina cititului. Se simte astfel nevoia de a citi presa, pentru rt ti ce se petrece n lumea larg i care snt evenimentele de ultim or, cu toate c pacienii ascult i radioul i muli dintre

5(|

PSIHICUL, BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

ei au aparate mici la ei. Se citesc reviste de diverse orientri, precum i cri literare i tiinifice, n raport de o anchet ntreprins n spitalul Brnova, 90 / 0 dintre cititori citesc beletristic n ordinea : cri de aventuri, poezie, cltorii, romane. Intelectualii i aduc cri de specialitate de acas, n legtur cu cele citite se angajeaz diverse discuii. Pe lng discuiile n jurul crilor citite, ca i pe lng cele de ordin filosofic, se discut mult probleme de religie. n sfrit, nu se pot omite din preocuprile bolnavului de ftizie, generate de o mnth aie a sferei intelectuale, preocuprile artistice. Acestea se ntlnesc n toate spitalele de tuberculoz pulmonar i constau din : desene, picturi, ncercri de poezie, de proz artistic ; de asemenea n : custuri, mpletituri, modelaj etc. S nu uitm a aminti preocuprile sportive.

9. Unele fenomene particulare n manifestarea tuberculosului pulmonar \ i t

A) Fenomenul evadrii Alimentaia, preocuprile sexuale, preocuprile culturale, aparin, cu toate particularitile pe care le prezint ntr-un sanateriu, oarecum, normalului vieii, n afara acestora ns, datorit izolrii bolnavilor de societate, datorit unei spitalizri de luni de zile, datorit poziiei orizontale la care se reduce pentru ore ntregi dintr-o zi conduita existenial a insului, n sanatoriile de tuberculoz se constat manifestarea unor fenomene specifice. Cel mai cunoscut este fenomenul evadrii. n viaa tuberculosului, fenomenul evadrii reprezint tot un fapt motivaional. Se cunosc dou modaliti de evadare : evadare spre interior i evadare spre exterior. a) Evadarea spre interior n ce const evadarea spre interior ? Datorit condiiilor speciale, dup cum se tie, bolnavii se autoanalizeaz, se examineaz continuu. Dar subiectul obosete dialognd cu el nsui, de aceea simte nevoia unui divertisment, pe care-1 caut fie n afar, fie nuntrul su, i-1 realizeaz n

l IlUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

59

.(lunecarea n fantezie. Evadarea spre interior se concretizeaz pi iu refugiul n sine din contextul ambianei palpabile, din cadrul relaiei pacientului cu lumea exterioar, prin ignorarea legilor obiective care acioneaz ntr-un sistem fizic sau psihic, ajungndu-ie la o scufundare anarhic a subiectului, ca ntr-o ap cald, tn profunzimea eului su. Evadarea spre interior e deci o detaare de realitate. La unii bolnavi fenomenul evolueaz pn la pierderea contactului cu lumea exterioar. La alii ia forme de vi-.are. La foarte muli consta ntr-o uitare de sine, de boal, de bacii i n construirea unui univers metafizic, moral, ideal (34). n asemenea situaii, perceperea realitii intereseaz foarte puin. Mai mult chiar, mediul devine sujrtor pentru subiect. M reine din ceea ce se ntmpl n jurul su numai ceea ce poate intra n trama universului n care se plaseaz, sub form de : rev crie, ideal metafizic, religios, politic. La unii bolnavi reveria capt caracter de vid intelectual, la alii <le trire imaginativ, de act compensativ, viznd viitorul. IntrouTtiii gsesc n reverie o adevrat satisfacie, extravertiii n chimb snt torturai de imagini sumbre, apstoare (16). Este aproape imposibil, indiferent de structura individual, i a bolnavii cu spitalizare lung s nu se piard din cnd n c nd n reverii, dup cum, de asemenea, nu este posibil s nu se retrag m meditaii filosofice, s nu-i pun probleme n legtur cu scopul vieii, cu implicaiile acesteia, cu necesitatea organizrii unei .Dcieti mai dreote, cu forma ideal a lumii. !) Fif.darca, spre exterior Evadarea spre interior rspunde unei necesiti psihice umane : i abandonrii din cnd n cnd a lumii i a retragerii n sine, n x>puil explorrii universului interior i al descoperirii sensului vieii, l .i tuberculos apare ca o trebuin psihologic, hipertrofiat de i omponentele motivaiei bolnavului. Aceeai afirmaie se poate l'.ue si despre evadarea spre exterior a pacientului, ce se concreli/.eaz n acte de devotament i generozitate, n organizarea de dilerite jocuri, n orientarea spre unele activiti de ordin profesional (34), n unele tulburri de comportament. i tendina de evadare*spre exterior este o pulsiune profund uman. Condiiile de via ale tuberculosului i dau acesteia unele caractere particulare.

60

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

Se poate vorbi de o evadare de aspect pozitiv i despre una de aspect negativ. In ceea ce privete comportamentul bolnavului de tuberculoz pulmonar, la acesta, att una, ct si cealalt se caracterizeaz prin fora de aciune, persisten, brutalitate chiar. Aa de exemplu, n ciuda cunoscutei convertiri a tuberculosului la egocentrism, unii dintre bolnavi se remarc printr-un efort marcat susinut, metodic organizat, uneori dur, n condiiile unei druiri totale, pe care-1 depun zilnic, ajutnd pe semenii lor suferinzi, ameliornd durerile altora, ridicnd moralul noilor internai, n raport de sex, vrst i preocupri, acetia nu precupeesc timpul i oboseala n a ntmpina disponibilitatea afectiv a altora cu propria lor disponibilitate. Dei aceast manifestare de generozitate i de devotament implic anumite surse i direcii filosofice, politice, religioase (16) i dei este explicat de ctre unii ca o consecin a egoncentrismului nsui, ca o modalitate de reechilibrare a psihicului altora n scopul reechilibrrii propriului psihic, n \iata tuberculoilor atitudinea apare ca un fapt n sine. Reprezint, desigur, un transfer de iubire de sine, constituie o satisfacie personal avndu-i sursa n nsi condiia uman, dar n acelai timp se materializeaz n acte de pur abnegaie Cum se pot interpreta organizrile de diverse jocuri sau spectacole (jocuri de ah, de tenis, serbri, distracii colective), preocuprile profesionale ? Prin nevoia stringent a bolnavului de a se detaa de realitatea crud n care se afl, orientndu-se de data aceasta nu spre interior, ci spre exterior, urmnd direcii trasate de lunga experien uman, adaptate la condiiile sale specifice de via. Aspectele negative ale evadrii spre exterior snt binecunoscute. Acestea constau n diverse intrigi, n provocarea unor scandaluri, n tulburarea linitii altora prin trntirea uilor, comentarea cu voce tare a tirilor zilei, n consumul de alcool, n abuzul sexual, n jocul de cri, ntr-o propagand desfurat mpotriva tratamentului aplicat n sanatoriu. Un loc aparte l au n cadrul evadrii spre exterior aciunile protestatoare i revendicative. Asemenea aciuni snt rezultatul dispoziiei extrem de crescute a iritabiliti bolnavului de tuberculoz pulmonar spre iradiere. Dar n acelai timp, acestea nu snt strine de existena unor lideri negativi. Maurice Porot crede, pe de alt parte, c manifestrile revendicative i au baza ntr-un instinct profund, i anume n in stinctul de justiie. Bazndu-se pe afirmaiile lui De Greef, dup

II'HUCTURA PSIHOLOGIC A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

fii

< .irc sentimentul justului i injustului reprezint o traducere a unor valori universale, Porot afirm c la tuberculoi noiunea de insiiie, avnd o profund amprent egocentric, incit compori.imentul, n cazuri speciale, ntocmai ca i instinctul de conser^.uc. In acest sens el atrage atenia c aciunile revendicative la tuberculos snt legate cel mai adesea de sntate i se manifest ni strns corelaie cu ngrijirea medical i cu hrana (16). Interpretarea pare ntr-adevr just. Trebuie ns vzut ca, c Ic cele mai multe ori, asemenea aciuni snt iniiate de ctre bolnavii cronici, cu tulburri de comportament, cu vicii, cu perver.iuni de diverse categorii, care reuesc sa ctige simpatia bolnaviIm noi, adic de liderii negativi. B) Convertirea timpului Timpul bolnavului de tuberculoz pulmonar Evadarea spre interior sau spre exterior constituie o modaliute motivaional de adaptare la condiiile spitalizrii de lung iermen. O alt modalitate motivaional de a reaciona la viaa t le spital este trirea timpului personal. Una dintre proprietile fundamentale ale \ietii const n repetiia ritmic a acelorai succesiuni de procese. Se pare c periodicitatea este determinat de ritmul divers al rotaiei pmntului n jurul axei sale, care d loc la alternane regulate de lumin i obscuritate i la fluctuaii de temperatur, umiditate, presiune balometrtc, nivel de radiaiuni cosmice (35). Toate fenomenele care I I M de lumea cosmic, precum i biologia materiei vii, se supun unor ritmuri ineluctabile care condiioneaz noiunea de timp. Indiferent ns de substratul conceptual, ritmul reprezint o forin.i finit de exteriorizare a timpului, dup cum celula reprezint n form finit de exteriorizare a spaiului El face parte n mod organic din fptura uman, reglndu-i reactivitatea i evoluia, l )in acest punct de vedere, cronologia i biologia snt fluvii care i ui g ntotdeauna aceleai i totui diferite" (36). Dup cum se vede, pentru animal exist un ritm exogen, ritmul rotaiei pmntului, i un ritm endogen, ritmul proceselor sale fiziologice n ceea ce-1 privete pe om, ritmul endogen seamn cu un orologiu intern i se poate localiza n regiunea hipotalamusului, de unde el exercit o real influen asupra proceselor fiziologice.

B2

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

Ideea de orologiu intern concurnd la aprecierea timpului o gsir la Descartes, iar n zilele noastre la H. Pieron. Orologiul interior nu msoar ns timpul n mod mecanic, n funcionaiea lui depinde de anumite condiii, asupra lui influennd o multiplic'tate de factori. Aa, de exemplu, aprecierea timpului poate fi afectat de schimbrile de temperatura. Astfel, n hipertermie, metabolismul fiind accelerat, timpul orologiului interior pare a se prelungi pentru bjbiect, a du^a mai mult, pe cnd n hipoiermie, metabolismul desfurndu-ce cu lntrzie"e, timpul orologiului in terior pare subiectului mai accelerat (35). /
l

Fenomenul n discuie este destul de interesant pentru psihologia bolnavului de tuberculoz pulmonar. Modificrile termice conduc, n raport de aprecierile ds mai sus, la modificri de metabolism i acestea la perceperea unui alt ritm, al unui alt timp, iar modificrile de ritm personal nu pot s nu aib ecou n modalitatea subiectului de a aciona i a reaciona. S examinm cum trece timpul la bolnavii de tuberculoz pulmonar. n raport de datele lui N. Bumbcescu, I. Alexandrescu, S. Ulumenfeld i A. Arbore, pentru 55% dintre bolnavi timpul trece greu ; bolnavii au impresia c zilele snt lungi, interminabile. Fenomenul sesizat s fie oare numai o problem de metabolism r n aceast privin nu este lipsit de interes analiza pe care o face Thomas Mann n cartea sa Muntele vrjit". Cauza sentimentului de rmnere a lumii pe loc ar fi, dup Thomas Mann, trirea timpului ameninat s se piard n mijlocul unei monotonii nentrerupte, trire care este ea nsi att de sirns nrudit i legat de sentimentul vieii, nct una nu poate fi stabilit fr ca cealalt s nu lncezeasc i s se sting la rndul ei" (33). Timpul trece greu deci i din cauza plictiselii. Dar care-i esena plictiselii ? n general se crede" spune Thomas Mann c valoarea coninutului i a noutii sale gonesc timpul, adic l scurteaz, pe cnd monotonia i pustiul l ngreueaz i-i ncetineaz curgerea (33). Nu-i n totul exact" apreciaz acelai autor. Fr ndoial continu el ca uneori pustiul i monotonia lungesc clipa sau ora i le fac plictisitoare, dar ele scurteaz i gr-

VTJH/CTI7RA PS/HOLOGJCA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

l>psc pn a reduce la neant marile i extrem de marile cantiti ale limpului. Dimpotriv, un coninut bogat i interesant este, desigur, i .ipabil s scurteze o or sau chiar o zi, dar luat n mare, ace-,t oniinut d curgerii timpului ntindere, greutate i trinicie, astIcl c anii bogai n ntmplri trec mult mai ncet deot anii sat . u i , pustii i nensemnai pe care vntul i mtur, spulherndu-i. l'rin urmare, ceea ce se numete plictis nu-i n realitate dect .tp.irena bolnvicioas a scurtimii timpului pricinuit de monotonie : marile intervale de timp, cnd curgerea lor este de o nentrerupt monotonie, se chircesc ntr-o msur care ns'-imnt de moarte inima ; cnd o zi seamn cu toate, ele nu snt dect o MMtur zi ; iar ntr-o desvrs.it uniformitate, viaa cea nai lung .ir fi perceput ca foarte scurt i ar trece ct ai bate din palme. Obinuina este o somnolen sau cel puin o istorie a ideii de timp si cnd anii copilriei au fost trii ncet iar restul vieii s-a desfurat din ce n ce mai repede, faptul acesta ine tot de obinuin. Noi tim bine c nsuirea unor schimbri ale obinuinei, ..ui ivirea unor obinuine noi, reprezint singurul mijloc de care dispunem pentru a ne putea pstra viaa, pentru a ne mprospta percepia timpului i prin nsi aceasta o rennoire a sentimentului vieii n general. Acesta este scopul schimbrii aerului i al locului : binefacerea modificrii i a evenimentului. Primele zile ale ederii nir un loc au un ritm tineresc, adic viguros i vast, care in vreo ase sau opt zile. Dup aceea ns, chiar pe msur ce ne aclimali/iim le simim cum se scurteaz : oricine depinde de via, sau mai bine zis voiete s depind de via, i d seama degrab ct dr uoare i fugare trec zilele : i ultima sptmn din patru, de pild, este de o repeziciune i o superficialitate ngrijortoare" 03). Timpul se dilat sau se contract numai n funcie de propria noastr experien" (33). Timpul este o tendin spre meditare, spre vis. Timpul perii m al se calculeaz numai de ctre cei noi. Cei vechi se mulumesc ni eternitatea imperceptibil. Consideraiile lui Thomas Mann constituie o admirabil anali/.i a timpului psihologic, a timpului personal al tuberculosului pulmonar, ntr-adevar, pentru bolnavii de tuberculoz pulmonara, i impui personal constituie o problema. Depinde el numai de modilic.irile termice? Dup cum se constat, se vede bine c nu. El difer de la individ la individ, de la vrst la vrst i mai ales

S'}

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

de la stadiu la stadiu, n general, timpul trece greu n perioadele de aclimatizare, prin ruperea bolnavilor de mediul lor obinuit, prin plasarea ntr-o ambian monoton i mai ales prin procesul de autoanaliz minuioas, care genereaz i ntreine un tonus afectiv vital sczut, mai ales la bolnavii mcinai de grijile casei i ale familiei. Timpul personal, pentru orice individ, dar mai ales pentru tuberculosul pulmonar este un dat motivaional. Este un timp al unui anumit bolnav i reprezint o mbinare de contrarii. El depinde de ceasul interior, dar la rndul sau ceasul interior este condiionat de variaiile de mediu, de circumstane. Att pucriaul vechi, ct i tuberculosul cronic cum scrie Mann se cufund n eternitatea imperceptibil a timpului. Acetia nu mai msoar timpul. Ei merg mpreun cu el, trezindu-se mereu n alt zi. n ceea ce-1 privete pe tuberculos, o pondere deosebit n modificarea perceperii timpului o are fenomenul evadrii. Evadnd fie n interior, fie n exterior bolnavul uit s-i msoare timpul, n final ns simbioza dintre bolnav i timp reprezint o trstur a psihologiei tuberculosului pulmonar. Fa de cele afirmate despre timpul bolnavului de tuberculoz pulmonar, se impune ca o datorie obligatorie organizarea tiinific a timpului liber al acestuia care dac la indivizii normali a devenit o problem vital urmrit cu atenie la bolnavi trebuie s fac parte integrant din nsui planul terapeutic (34).

10. Conflictul, frustraia, stressul psihologic n complexu! motivaional al bolnavului de tuberculoz pulmonar

n decursul acestei lucrri am studiat psihotrauma, stressul psihologic i conflictul ca implicaii n procesul mbolnvirii. Dup contientizarea bolii, bolnavul nu este mai aprat, ca nainte de mbolnvire, de trirea unor situaii conflictuale, frustrante, traumatizante. Dimpotriv. Prin slbirea sistemului frenatoriu, tuberculosul pulmonar este expus mai uor unor asemenea fenomene. De data aceasta, frustraia i conflictul mai ales, intr frecvent n motivaia sa. Devenit suspicios, bolnavul gsete foarte lesne motivul de a-i provoca prietenul, tovarul de lucru, soia, de a declana certuri, de a profera insulte. Datorit timpului ne-

', VltUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

65

utilizat, ca i nclinaiei spre autoanaliz, el este predispus, de asemenea, spre numeroase conflicte intrasubiective. In mintea sa re4par situaii lichidate, acestea prinznd din nou via, de data aceasta fiind vzute i interpretate ntr-o alt lumin. Fie din perspectiva trecutului sau a prezentului, fie angajnd viitorul, prin nmpul contiinei sale se perind numeroase personaje (rude, prirteni, colegi, persoane imaginare) cu care subiectul intr n dialog. Ati personajele reale ct i cele create imaginar capt pentru el i .ilitatea de parteneri care l aprob sau de inamici care i se opun. Adesea el alunec n conflict chiar cu sine nsui, ca fiin real, HAU n ipostaza de alter-ego, care anterior a greit, sau cu care nu se nelege asupra viitorului, asupra procedeelor de refacere a vieii. Exemple de conflicte intrasubiective din viaa bolnavilor unui pital de tuberculoz se pot da multe. Toate snt, n ultim inistan\A. efectul motivrii unor eecuri, al lurii unor altitudini, al privirii vieii prin prizma unor valori, al unor tentative neduse pn la i .ipat. Tot datorit excesului de motivaie, tuberculosului pulmonar mi-i lipsesc ocaziile de a se simi frustrat (de o hran corespunztoare, de un tratament adecvat, de un medicament strin), dup i uni i psihotraumatizat, n unele cazuri psihotrauma cptnd proporii de stress psihologic.

11. Mutaii psihologice

Fa de complexitatea vieii tuberculosului pulmnar, de ineditul ei, de situaiile prin care trece bolnavul, de varietatea i, mai ales, de intensitatea tririlor, se poate aprecia cu adevrat c, dup o perioada de ani de zile de meninere n boal, structura psihologic a acestuia capt noi faete ? Cu alte cuvinte, produce boala modificri de personalitate, se ajunge la un subiect cu o alt personalitate n raport de cea premorbid ? n urma unei analize a personalitii a 20 de bolnavi de tuberculoz pulmcnar, ntreprins pe o durat de mai muli ani, prin intermediul a dou grupe de metode de cercetare : 1) nesitanil.irdizate (observaie, anamnez) i 2) standardizate (testul RorM hach, testul frazelor de completat, testul Murray i testul de per ruihlcul bolnavului de tuberculoz pulmonar.

66

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZ PULMONARA

sonalitate al lui Zorwazk), cercettoarea poloneza Slawomira Trojanec, pe baza de comparaie a datelor privitoare la personalitatea premorbid cu cele ale profilului personalitii prezente, ajunge la concluzia c nu se constat existena unei personaliti specifice a tuberculosului pulmonar. Prerea autoarei este c tuberculoza pulmonar nu face altceva dect s intensifice unele trsturi caracteristice pe care persoanele respective le-au prezentat nainte de mbolnvire (37). Cercettoarea polonez neag astfel unele afirmaii ale unor autori, care pot fi considerai clasici, ai psihologiei tuberculosului pulmonar. tiut fiind c personalitatea const ntr-o construcie psihologic, ntr-un sistem deschis a crei caracteristic principala este devenirea, c pe traseul vieii unei persoane, n funcie de unele situaii ieite din comun, prin intermediul plasticitii, au loc reale restructurri, este posibil ca personalitatea tuberculosului, n ciuda multiplicitii de factori i de situaii care o angajeaz n poziia individului de bolnav, s nu sufere unele modificri ? Este posibil ca aceste modificri s se rezume numai la accentuarea unor trsturi premorbide ? nsuindu-ne concluziile autoarei poloneze, nu ne plasm pe o poziie fixist n materie de personalitate ? Nu rmnem adepii teoriilor consdtuionaliste ? Se pare c adevrul se afl la mijloc. Se pare c tuberculoza pulmonar accentueaz unele caractere premorbide, cnd la acest lucru concureaz, n mod necesar, noile condiii de via, dar c, n acelai timp, prin intermediul factorilor specifici, n cadrul crora se desfoar viaa bolnavului, determin si modificri ale unor trsturi, n final ajungndu-se la configurarea unui profil propriu tuberculosului pulmonar. Existena unui profil psihologic al bolnavului de tuberculoz pulmonar nu poate fi abordat, bineneles, dect la modul cel mai general, ntruct nu exist psiholog care s nu recunoasc ca persoana uman este o fiin unic i ca atare, dac s-ar efectua o cercetare detaliata a bolnavilor, s-ar constata mari diferene psihologice de la individ la individ, fiecare bolnav avndu-i propria sa personalitate. Revenind la investigaiile lui N. Bumbcescu, I. Alexandrescu, S. Blumenfeld, A. Arbore, la ce concluzii ajung acetia n legtur ou tema cercetat de autoarea polonez ? n raport de datele

/ KUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

67

lor, recoltate prin intermediul chestionarului i al observaiei diicae, al relatrilor date de ctre personalul mediu cu o vechime de peste zece ani n aceeai unitate spitaliceasc despre bolnavii cu numeroase internri, al anamnezei, al testului de introversiunei-xtraversiune Eysenck, al frazelor de completat (Serraf) i al alin r teste, lucrurile se prezint astfel: Din totalul bolnavilor investigai, 72% au recunoscut, ca o Consecin a implicaiilor bolii, o accentuare a sensibilitii, n sensul creterii iritabilitii, subiecii exteriorizndu-se, fa de ponderea excitaiilor, prin vizibile hiperdimensionri ale reaciilor. Bolnavii din aceast categorie au atestat cu toii c sistemul lor Ircnatoriu, dup luni de boal, se dezechilibreaz cu mare uurin, intrnd astfel ntr-un deficit funcional accentuat i, c, dalorit unei asemenea reactiviti, se produc adesea situaii nepl< ute, penibile, cu dificulti n procesul de coabitare. Investigatorii iu gsit i fenomene inverse, adic de calmare dup internarea n spital, dar numai ntr-un procentaj de 7%. Ceilali bolnavi, adic 21%, au susinut c spitalizarea n-a determinat nici o modificare n reactivitatea lor (6). Pare paradoxal reacionarea prin calm a unor subieci i manifestarea altora printr-un statu-quo ante. Fenomenul se explic n strns corelaie cu structura premorbid, cu vrsta, sexul, gradul de instrucie, precum i cu situaia premergtoare spitalizrii. Bolnavii care au afirmat c au devenit mai calmi dup internare si n t n general subieci care suspicionau existena unei boli de plmni cu mult nainte ca aceasta s fie confirmat, manifestndu-se .nunei prin nelinite i nervozitate, confirmarea tuberculozei i inicrnarea a\nd ca efect tocmai calmarea lor. Bolnavii care nu au sesizat nici o modificare de reactivitate se recruteaz dintre persoanele trecute de jumtatea vieii, cu problemele de familie ncheiate, n acelai timp fiind toi de sex masculin. Concluziile investigatorilor ieeni confirm afirmaia cercettoarei poloneze c tuberculoza accentueaz unele trsturi ale personalitii premorbide. Investigatorii ieeni cred ns c iritabilitatca apare ca o caracteristic a personalitii bolnavului de tuberculoz pulmonar, manifestndu-se, n general, la toi bolnavii, chiar i la cei care nainte de mbolnvire n-au fost nervoi.

6 8

PSIHICU L BOLNAVUL UI DE TUBERCULOZA PULMONARA

Fa de tulburrile nevrotiforme cu caracter pasager de la nceputul spitalizrii, iritabilitatea crescut, cu excepiile sesizate, a aprut investigatorilor ieeni ca o veritabil trstur a personalitii tuberculosului pulmonar. n raport de cercetrile consemnate, efectuate pe bolnavii spitalului de tuberculoz din Iai, completate prin noi investigaii pe un lot de 100 bolnavi din Sanatoriul Brnova, iritabilitatea tuberculoilor ia diverse forme. Dintre acestea, atenia noastr a fost reinut de trei : 1) nervozitate n mod special acuzat de 70,83%) dintre subiecii cu iritabilitate crescut ; 2) sensibilitatea la jignire, de ctre 41,66% ; 3) irascibilitate reinut, de ctre 37,50%. Dar studiul nostru arat a fi intervenit modificri de structur nu numai n ceea ce privete iritabilitatea, ci i afectivitatea, comportamentul. Astfel, 37,50% dintre bolnavii celor dou spitale, examinai psihologic, au acuzat labilitate afectiv cu caracter permanent; 25,40% schimbri de dispoziie n conduita cotidiana ; 41,66% o stare de spirit proast fr un motiv evident; 8,33% sentimentul nemulumirii. Un procentaj care nu poate fi neglijat, 31%, a pus n eviden reverii. Bolnavii au afirmat c imaginaia lor zboar" n timpul zilei fr control. Un alt procentaj a mrturisit o adevrat trebuin de singurtate. Referindu-ne la aceast trebuin, cifrele noastre arat urmtoarele : 50% au recunoscut net trebuina specificat mai sus; 12,25% au afirmat c nu se mai manifest firesc n societate ; 12,25% c n societate se retrag n planul al doilea ; 16,16% c n mulime nu se mai pot exprima normal, nu gsesc cuvntul potrivit etc. Dealtfel, gradul crescut de iritabilitate nu se poate explica dect n strns legtur cu afectivitatea, prin iradierea irascibilitii n sfera afectivitii, n triada intelect-afectivitate-voin, ponderea cea mai ridicat n viaa tuberculosului avnd-o afectivitatea. Evident, la unii bolnavi nu se pot ignora nici dup luni de spitalizare, sau chiar dup ani, tulburrile nevrotiforme : cefaleele, insomnia, astenia, nelinitea, obsesia, n aceast privin se poate preciza : tuberculosul pulmonar, chiar dac nu se exteriorizeaz prin forme manifeste de nevroz, prezint aproape continuu unele elemente perturbatorii virtuale, poteniale, unele tendine psihonevrotice. Afirmaia noastr se bazeaz pe observaia comportamentului a mai multor serii de bolnavi, n decurs de mai muli ani,

TIWCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

69

piccum i pe documentaia prezentat pn aici. Pentru confirmarea sau infirmarea acestor constatri mai vechi, deci n scop de vciificare, spre sfritul anului 1979 am ntreprins un sondaj pe o populaie de 100 bolnavi, de ambele sexe, prin intermediul chesi liniarului W M (chestionar de tendine psihonevrotice), al chesnonarului DE-AN" adaptat de I. M. Nestor dup Costello, Comi c y i Zunk i al Frazelor de completat", adaptate dup Serraff. In ciuda numrului restrns de bolnavi testai, sondajul nostru este semnificativ prin urmtoarele considerente : n primul rnd pentru c a fost ntreprins pe trei grupe distincte de subieci : grupa bolnavilor cronici din Sanatoriul Brnova, grupa bolnavilor noi din acelai sanatoriu, grupa bolnavilor aparinnd Preventoriului Tbc de studeni i elevi din Iai ; n al doilea rnd prin marea varietate a vrstelor (ntre 1665 ani), iar n al treilea rnd prin diversitatea provenienei sociale, a studiilor i a profesiunilor. Chestionarul WM" i chestionarul DEAN" snt dou hcstionare cu rspuns forat, frecvent utilizate n psihopatologie, l'rimul este ntocmit cu scopul de a explora 8 tendine : tendina spre emotivitate (deci labilitatea emoional), tendina spre obsesii sj fobii, tendinele schizoide (noi am zice spre solitudine, spre izolare, spre nencredere, spre nefericire), tendinele paranoide (noi credem c este mai bine a relata c acestea se refer mai degrab la sentimentul insecuritii, al pericolului), tendina spre depresie )\ hipocondrie (n realitate aceasta privete n primul rnd preocuparea nelinitit i astenia i numai n al doilea rnd elementele depresive i hipooondriiace), tendina spre irascibilitate, tendina spre instabilitate i tendinele antisociale (mai indicat este a le numi psihopatoide). Al doilea vizeaz, n mod special, depresia i anxietatea. Testul frazelor de completat aparine tehnicilor proiective si este apreciat a da bune rezultate n investigarea diverselor conflicte (intrasubiective sau intersubiective), ce stau la baza declanrii unor stri nevrotice. Pentru a se putea judeca ct mai corect rspunsurile subiecilor testai, credem c nu este lipsit de interes a se reda n ntregime, n continuare, coninutul testelor menionate mai sus.

70

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAJfM

a. Chestionarul W M"

Nr. crt.

Puncte

Coeficient

Total

l 2 3 4 5 6 7 8

28 24 30 20 26 36 52 52

i totdeauna pornit pe ceart ?.....................Da Nu 7"z-e frica de ntuneric ?.......................................Da Nu i-e frica de furtuna ?......................................Da Nu i-e frica de ap ?.................................................Da Nu i-e fric s treci printr-un tunel ? . . . . Da Nu i-e fric s treci un pod peste ap ? . . . Da Nu N'ai dorina de a sri atunci cnd te afli pe un pod ? . . .......................................Da Nn (/.) 8. Eti mai fricos dect alii?...............................Da Nu (1.6.) 9. Te sperii n mijlocul nopii ?............................Da Nu (l 6.) 10. Auzi noaptea zgomote care i pricinuiesc fric?.......................................................................Da N H (/.) //. Visezi cteodat persoane care snt moarte ? . Da Nu (/.) 12. i rozi cteodat unghiile aa de tare nct te doare ?.....................................................................Da Nn (/.) 13. i se ntmpl s te blhi din pricina emoiei ? Da N u (7.) 14. Poi s stai mult vreme fr s spui vreun cuvnt ?....................................................................Da Nu (7.) 15. Ai avut obiceiul de a, mica gtul, capul, umerii ?....................................................................Da Nu (7.) 16. i place s-i schimbi des ocupaia, activitatea ?.............................................................Da Nu (7.) 17. i se face des observaie c eti distrat ? . . Da Nu (7.) 18. Ii place s ai mult timp aceeai activitate ? Da Nu

(/.4 .) (/.) (2.) (2.) (2.) (2.) (2.)

/. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

' IWCTVRA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

7 1

19. Plngi uneori din pricina piedicilor care i se pun ?..............................................................Da Nu (t ,V ) 20. ii la durere tot att de mult ca si celelalte persoane ?................................................................Da Nn (/.) 21. Ii face ru cnd vezi snge ?.............................Da Nu .) 22. Ai des dureri (de orice fel)?.............................D a Nu f . ) 2 3 . S im i a d e se a c n - a i ma i p u te a re sp ira ? , . Da Nu 5.) 24. De obicei, te simi bine, puternic si snto s? Da Nu 2.5.) 25. Cnd te scoli dimineaa, te simi obosit ? . . Da Nu ,'..) 26. Te simi aproape totdeauna obosit? . . . . Da Nu ,).J.) 27. Te plictiseti (i se urte) cea mai mare parte de timp ?............................................................Da Nu ( f. ) 2 8 . Ai d e se o r i d u rer i d e c a p ?....................................D a N u (1 ) 29. Snt minca.ru.ri care i fac foarte r u? . . . Da Nu ( . ) 30. Snt mncruri care te scrbesc att, nct nu le mai poi mnca ?...................................................D a N u ( 5 6 ) 31. De obicei dormi bine ?.........................................D a N n (2 ) 32. tii totdeauna bine ceea ce vrei s faci ? . . Da Nu (2.) 33. Ii este greu s te hotrti atunci cnd trebuie s faci ceva ?.........................................................D a Nu (/.) 34. Ai superstiii ?...........................................................D a N u (j.4.7.) 35. Ai vrut pn acum s fugi vreodat de acas ? Da Nu (2.7.) 36. Te-ai simit pn acum nclinat, mpins, s fugi de acas ?...........................................................Da Nu (t>.) 37. Ai fugit pn acum de acas ?..............................D a N u (.') 38. i-e fric uneori s traversezi (s treci) strada, sau o pia larg ?..................................D a N u i ') 39. i-e fric uneori s stai ntr-o camer mic, nchis ?..............................................................Da Nu (1.2.) 40. i-e fric mult de foc ?........................................D a Nu C? ) 4 1 . A i a v u t p n . a c u m d o rin a s d a i fo c ? . . Da Nu (.') 42. Obinuieti s te uii sub pat nainte de a te culca ?.................................................................Da Nu (f 4 ) 4 3 . Ii p lac e s fii mp re un cu c e ila li ? . . . Da Nu (3.4.) 44. Ii place mai mult s fii singur, dect cu ceilali ?..............................................................Da Nu (4 ) 45. Te las. ceilali s fii cu ei?................................Da N u (3.5.) 46. Te mnii des?.........................................................D a Nu (4.) 47. De obicei, i place s comanzi (s porunceti) ?............................................................D a Nu

(/ J.)

72

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

(3 . ) 4 8 . n g e n e r a l , e t i f e r i c i t , m u l u m i t ? . . . . D a N n (3.) 49. Ai uneori credina c tu nu eti la fel cu ceilali ?...................................................................Da Nu (3.) 50. i vine cteodat gndul c nimeni nu te nelege pe tine ?..........................................................Da Nu (3.) 51. Ii nchipui adesea ca tu ai si o alt via dectt aceea de toate zilele ?.................................Da Nu (3.) 52. i nchipui ca eti un copil adoptat i i este greu s scapi de acest gnd ?.............................Da Nu (3.4.) 53. Ai i alte gnduri de acest fel ?.......................Da Nu (3.5.) 54. Eti adesea ntrtat, plictisit si suprat de gndul c lucrurile din jurul tu nu snt n realitate .................................................................Da N u (4.) 55. Te mprieteneti repede?.....................................Da, Nu (4.5.) 56. Ai avut uneori credina c ai svrit fapte vinovate ?................................................................D a N u (4.) 57. Crezi c lumea te iubete aa cum iubete i pe ceilali ?.............................................................D a N u (4.) 58. Te gndeti uneori c nimeni nu te iubete ? Da Nu (4.) 59. Ii este greu s te obinuieti acolo unde munceti f.............................................................................................Da Nu (4.) 60. i este greu s trieti n linite acas la tine? Da Nu (4.) 61. Familia ta se poart bine cu tine (corect, fr nedrepti) ?............................................................Da Nu (4 . ) 6 2 . S u p e r io r ii t i se p o a r t b in e c u t in e ? . . . Da Nu (4.) 63. Eti adesea suprat de gndul c cineva vrea s te urmreasc ?.................................................Da Nu (4.) 64. Ai uneori impresia c cineva vrea s-i fac ru?.........................................................................Da Nu (6.4.) 65. Te superi cnd se arat mpotrivire la ceea ce vrei tu?.............................................................Da Nu (6.) 66. Ti se ntmpl s spargi lucruri atunci cnd te mnii ?................................................................Da Nu (6.) 67. Te mnii uneori pentru pricini care n-au nsemntate ?..........................................................Da Nu (6.) 68. Ai leinat vreodat ? .....................................Da N u (6.) 69. Leini adeseori ?......................................................Da Nu (6.) 70. Simi uneori c vederea i se tulbura f" . . . Da Nu (8.) 71. i-ar place o meserie unde s-ar ucide animale ? Da Nu (8.) 72. Ai dorit in acum cuiva rul ?........................Da Nu

' Kf'CTUIU MIMOZ.OOICA A BOLNAV V LU t DX TVBXKCVLOtA

73

(H) (H,)
(f.) (|,)

73. Superi (necjeti n glum) pe ceilali, in cnd H faci s plng ? ............................Da Nu 74. Simi cteodata plcerea s faci ru unei persoane ?................................................................Da Nu 75. Simi uneori o anumita plcere sa jad ru unui animal ?..........................................................Da Nu 76. Ai avut pn acum dorina s furi ? Da Nu

Pentru acest test se dau subiectului urmtoarele instruciuni : Citii cu atenie ntrebrile care v snt adresate i, n raxtrt de starea psihic n oare v aflai, ncercuii ca rspuns pe .Da" sau pe Nu" din dreptul fiecrei ntrebri. Rspundei cu mat seriozitatea".

b. Chestionar DE-AN".

Sntei rugat() s completai cu grij datele de mai jos i apoi s rspundei la chestionar, conform instruciunilor :

INSTRUCIUNI
Citii cu mult atenie propoziiunile (enunurile) care urmeay.yi (tir. l40) i dup o suficient gndire punei semnul DC n dreptul acelui rspuns care vi se pare mai indicat (Mai degrab Da, Oarecum, Mai degrab Nu) i care arat cel mai bine tarea n care v aflai n perioada de fa. Lucrai cu desvrire ingur(). Rspundei cu toat seriozitatea. Nu v consultai cu nimeni. Dac terminai mi aducei formularul i rmnei liniti t() la locul dv.
Mai
Q

M a

1 Simt c viaa merit s fie trit 2 Cnd m trezesc dimineaa m a-

tept s am o zi nenorocit

74

PSIHICUL BOL NAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

3 Viitorul mi se arata promitor i plin de sperane ............................................................................ 4 Ar fi fost mai bine dac a nu m-a fi ) nscut niciodat............................................................................. 5 Simt c n via am parte de mai '*) mult dezamgire, dect de satisfacie ....................................... 6 Cnd m scol dimineaa, m atept s am o zi interesant ................................................................ 7 Pentru mine a tri nseamn o minunat aventur ........................................................................ 8 Vreau s scap de toate .............................................................' . 9 Sint un om fericit ....................................................................... . 10 Pentru mine lucrurile (situaiile) au ieit bine .............................................................................'!'. 11 Viitorul mi apare att de ntunecat (sumbru), nct m ntreb daca merit s merg mai departe ........................................................... 12 Simt c viaa nseamn trud i plictiseal ................................................................................... 13 M simt amrt() i trist() ................................................', . 14 Cnd privesc napoi, constat c viaa a fost bun cu mine ............................................. J . . . 15 Am crize de p lns sau simt c-mi , vine s plng....................................................................^ ,. . . 16 Noaptea am somnul agitat .............................................'"'. . . 17 Mnnc cam tot att de mult ca i nainte.......................................................................................\, . 18 Viaa sexual continu s- mi dea satisfacii............................................................................, r r . . 19 Observ c pierd din gre utate..................................f , j L. . . 20 Sufr de constipaie...................................................................... 21 Inima mi bate mai repede dect deobicei.................................................................................* '. . . 22 - Obosesc din nimic .......................................................,, . . 23 Am mintea tot at t de limpede ca i mai nainte..................................................................."", 24 mi este uor sa. fac lucrurile pe care "^ obinuiam s le fac mainte.......................................................... 25 Snt nelinitit(), nu pot sta locului ...................' . . . 26 Am sperane in viitor .........................................' . . .

fHVCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

75

Simt c snt folositor si c lumea are nevoie de mine............................................ JO Viaa mea este destul de plin, destul de bogat n evenimente .............................................................................. / Simt c alii ar duce-o mai bine dac eu as muri................................................. ' nc mi procur plcere lucrurile pe care obinuiam s le fac............................... i / M enervez uor................................................. J4 Cnd snt emoionat() sau pus() n faa unor situaii neateptate devin nervos (nervoas) si iritabil()........................ " Snt calm() si greu de suprat..................... 'o Cnd lucrurile merg prost, m enervez i m supr n loc s m gndesc calm() la o soluie............................................ '/ Snt nervos() cnd trebuie s atept ... ,tN Snt o persoan cu nervii foarte ncordai .................................................................. J" Snt mai sensibil) dect majoritatea oamenilor ............................................................................... 40 mi tremur mna cnd ncerc s fac ceva , , , ............................................. NU revenii asupra rspunsurilor. NU confruntai ntre ele rspunsurile. Dac ai terminat, predai formularul.

- Snt mai nervos dect de obicei...................... - mi este uor s iau botrri............................

" S

DE + AN

Scor DE (l 32) AN (3340) Chestionar tradus, experimentat i adaptat de L. M. Nestor, dup Costello, Comrey i Zunk. Seria 1970.

76

PSIHICUL

BOL NAVUr-UI PE TUBERCULOZA PULMONARA

c) Fraze de completat

(Adaptare dup Serraff)

1. Ion se simte cel mai fericit cnd.......................................~.

2. nainte de orice lucru el prefera

. ' '............................... . . .
ivt

3. Cnd Petru a fost descoperit c are ncurcturi .

4. Nimic nu-l jeneaz pe Virgil mai mult ca.......................\

5 Cea mai mare ambiie a lui Mihai este.................................

6. Cnd Alexe l-a vzut pe eful su venind............................ 7. Paul se simte nemulumit cnd .

..............................

8. Mi-e fric ntotdeauna de........................................................

Cnd lui Dumitru i se d un ordin

.............................

10. Ceea ce Toma regret n primul rnd................................... 11. Eu doresc din tot sufletul

...............................

12 Nimic nu-l face pe Radu mai furios ca................................. 13 Stan se simte ru pentru c...................................................... 14 Bucur gndete c viitorul su................................................. 15 Faptul c n-a reuit n.............................................................

16. Viaa unei persoane cere

.................................... .

17 Cnd i-a dat seama c alii au ajuns mai bine dect el 18. De fiecare dat cnd nu este invitat . 19 Fiind copil

.........................

.............................................................................

NWVCTVRA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

77

}Q Eu fac un efort ca .................................................................... |f. Cu toate necazurile prin care am trecut, n viitor . . . ?? Nefiind nimeni care s-l ajute, Florin.................................... >' Ceea ce-l ngrozete pe Florin este......................................... l Ceea ce l-ar stimula de acum ncolo....................................... 'i Familia lui Stelian era. . . ....................................

,'ti. Cnd este liber i place.............................................................. 17. Pierderea pe care a avut-o l-a fcut...................................... ii. Nu m simt n apele mele cnd....................... . . . . }9. Singurul lucru pe care-l cer de la via este......................... 10 Nimic nu este aa de obositor ca............................................. '/ Destinul meu este............................................... ' ' Este nencreztor n via din cauz c . '' Nicolae va face totul pentru. . . . . . . . ................... . . . .

' f Marin sufer foarte mult din pricin c................................. '> Subordonaii mei ....................................................................

Jrf. Constantin ar fi preferat s nu ..................................................................................................................... 17 Cnd Tonder a intrat la director . . . ....................

IR. Tatl lui Stan.............................................................................. W. George s-a plictisit dup ce .....................................................................................................................

78

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

40. Ceea ce iubea cel mai mult n el nsui............................. 41. Cnd Aurel a aflat c a fost nelat.................................. 42. Se gndete despre mine c..........................

. jt

43. Se rdea de Gabriel de felul cum vorbea, In aa fel c ti 44. Dumitru ar fi putut s munceasc mai bine...........................
. . . . . . . . . . . . . . i *

45 Visul meu de totdeauna este......................................... 46. Se simea micorat n faa propriilor si ochi cnd . . ,.
.......................................................................................^ i , t . ' .

47. El se reprezenta n fiecare zi n chip de

* . . . . . .

. >.

.........................................*

48. Cnd i s-a spus c este periculos............................................ 49. Experiena l-a nvat c .......................................................................................................t

$0 Datoria......................................................................................

Pentru acest test se dau urmtoarele instruciuni : Completai fiecare nceput de fraz cu ce v vine imediat pe limb cnd 1-ai citit. Lucrai n aa fel ca i cum n-ai ine seama deloc de judecat". Menionm c versiunea de mai sus a testului este o adaptare ntreprins de I. Alcxandrescu.

-*

1FHVCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

79

Iat cum se concretizeaz n cifre, n procentaje, rezultatele i Ic la chestionarul WM" la cele trei grupe de bolnavi:
Tabel privind tendinele psihoneorotice la bolnavii noi din Sanatoriul Blrnova
Total bolnavi = 24 I^uinnrea tendinelor 1 Procentajul la %albolnarilor care prezint tendine 2 100 100 Forma (nivelul, gradul} tendinelor Bol nan 1 % Uoare 3 6,66 6,66 La nivel de filtra)
4

Puternic accentuate
5

La nivel patologic

e 26,66 40 26,67

Spre emotivitate Spre obsesii, fobii Tend schizoide (spre Izolare, nencredere etc.) Tend. paranoide (sentimentul insecuritii, pericolului) Spre depresie, hipocondrle (nelinite, astenie) Spre irascibilitate Spre instabilitate Tend antisociale

33,34 6,67 6,67

33,34 46,67 60

100

6,66

100 100 100 93,33

___
6,66 -

40
53,34 46,67

60 33,34 46,67 33,33 66,66

6,66 6,66 6,67

6,66

46,67 26,67

93,33

Tabel privind tendinele psihonevrotice la bolnavii cronici din Sanatoriul Brnova

Forma (nivelul. -jraduDtendintelor Total bol rtavi=- 26 Denumirea tendinelor 1 Procentajul la% al bolnavilor care prezint tend.
2

Bolnavi la % TJSoare 3 17,64 La nivel de ultraj

4 |

Puternic accentuate
5

La nivel patologic 6

Spre emotivitate Spre obsesii, fobii Tend. schizoide (spre l/olare, nencredere etc.)

94,11 100

11,76

47,07 52,84
29,42

17,64 23,54 29,52

17,64

5,88 17,65

88,35

11,76

80

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

l Tend. paranoide (sentimentul insecuritii, al pericolului) Spre depresie, hipocondrie (nelinite, astenie) Spre irascibilitate Spre instabilitate Tend. antisociale

94,74 100 100 94,21 88,28

11,76 11,77 5,88 5,88 5,88

11,76 11,77 11,77 5,88

29,41 58,72 70,57 52,84 17,64

41,81 / 17,64 11,78 29,61 64,76

Tabel

'

privind tendinele psihonevrotice la bolnavii de la Preventorial Tbc de elevi i studeni

Procentajul la%albolnavlloreare prezint tend.
2

Forma (nivelul, gradul) tendinelor Bolnavi la % TTeoare

3

Total bol uavi = 50 Denumirea tendinelor

1

La nivel de filtra]
4

Puternic accentuate
5

La n;vel patologia
8

Spre emotivitate Spre obsesii, fobii Tend. schizoide (spre izolare, nencredere etc.) Tend. paranoide (sentimentul insecuritii, al pericolului) Spre depresie, hipocondrie (nelinite, astenie) Spre irascibilitate Spre instabilitate Tend. antisociale

71,43 70 36 64,50 77 71,37 70 37

11,96

21,43 23,55

28,52

9,52 2,46

14,99 14,29 28,41 26,49 11,90 30,95 11,90

19

6,34 15,90 17 19 17 7,14

11,95 14,19
23,80 30,95 17 11,96

2,42

7 9,71 9,52 5,05 5

iTRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

81

Ce s-ar putea reine din compararea cifrelor care angajeaz iele trei grupe de bolnavi, n afara prezenei unor asemenea tendine ? Existena unor valori marcat semnificaitive la toate grupele yi a unor valori mai mari la grupa bolnavilor noi din Sanatoriul Hrnova n comparaie cu grupa bolnavilor cronici. Existena unor valori mai mari la bolnavii noi fa de cei cronici se explic, dup cum se tie, prin efectul de oc. La studeni i elevi valorile snt mult mai coborte. Diferena mare dintre procentajele bolnavilor din Sanatoriul Brnova fa de cei din Preventoriul de Tbc reflect foarte bine dinamica bolii >i, concomitent, dinamica modificrilor sau a tulburrilor psihice pe care le genereaz. La studeni i elevi, care se trateaz n condiii de pneventoriu, deci a cror boal nu prezint n prezent o form grav, subiecii nefiind ca atare scoi de la locul lor de activitate cotidian, tendinele psihonevrotice snt mai puin accentuate, se gsesc la im numr mai restrns de subieci i evolueaz mai puin zgomotos. Aceste constatri ale noastre vin n ntmpinarea observaiilor unor ftiziologi contemporani, care arat c n condiiile erei antibioticelor, cnd bolnavul poate fi scos dup un timp din spital i tratat ambulatoriu, boala i manifestrile psihice ale bolnavului prezint cu totul alte aspecte fa de trecut. Fa de aceste observaii, noi credem c nu se poate trage lotui o linie net ntre trecut i prezent, cel puin n ceea ce nsemneaz manifestrile psihice ale bolnavului de tuberculoz pulmonar. Existena unor manifestri psihice la bolnavii din Preventoriul de studeni i elevi, similare cu ale acelora din Sanatoriul Brnova i cu ale tuberculosului pulmonar n general, este un argument n acest sens Diferena dintre valori explic evoluia fireasc a dinamicii psihice a bolnavului de tuberculoz pulmonar din contextul societii contemporane, dar existena, la majoritatea zdrobitoare a subiecilor, a tendinelor psihonevrotice dovedete c mentalitatea care-1 stpnete pe om de veacuri n-a disprut i c elementele impuse acestuia de strbunele arhetipuri n-au fost lichidate nc. Cu alte cuvinte, era antibioticelor a revoluionat tratamentul bolnavului de tuberculoz pulmonar, dar n-a putut, pn n prezent, s fac acelai lucru i cu contiina sa. Dar s vedem ce arat testul de DE AN". La bolna\ii din Sanatoriul Brnova depresia i anxietatea nscriu urmtoarele cifre :
6 Rsihicul bolnavului de tuberculoz pulmonar.

,, H*

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHA

Depresia la bolnavii cronici = 100 %

Forme Procentaje %
-

Depresia la bolnavii noi=100%

Forme

Procentaje %

uoar medie accentuat

uoar medie accentuat

20

11,60

33,34 46,66

88,90

Anxietatea la bolnavii cronici = 100"'0

Anxietatea la bolnavii noi 91,33%

ffarwe

Procentaje %

Forme

uoar medie accentuat

Procentaje %

5,9
94,1

uoar medie accentuat

24,67 20

46,66

Iat mai jos cum se reflect depresia i anxietatea la studeni i elevi :

Depresia^ 85,11%
Anxietatea HJ, "4%

Forme

Procentaj %

uoar

23,80 14,31
47,60

Forme

Procentaj %

medie accentuat

uoar medie

22,80

33,71 38,73

accentuat

Dintre itemurile prin care se semnaleaz depresia n testul DE AN", dou surprind mai pregnant agitaia depresivului : Am crize de plns sau simt c-mi vine s plng" i Noaptea am somnul agitat". *-

STHUCTC7RA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

83

Iat cum se prezint aceste dou tendine n cifre la cele trei 'grupe de bolnavi: 31,25% dintre bolnavii cronici investigai au recunoscut crize de plns, 50 /o somn agitat; 44,44 % dintre bolnavii noi crize de plns, 50 % somn agitat; 55 % dintre studeni DI elevi crize de plns, 46 % somn agitat. Ca atare, testul DE AN" confirm la cele trei grupe de bolnavi depresia i anxietatea i prin acestea existena unor tendine psihonevrotice. In ceea ce privete rezultatele explorrii acelorai bolnavi prin intermediul frazelor de completat, pe acestea le vom analiza l.i momentul potrivit, n special cnd vom discuta prezena unor dominante ideo-afective. Dar s revenim la tulburrile sau modificrile psihice pe care le-am constatat n general la tuberculosul pulmonar, n afara deci a tendinelor psihonevrotice. Un procentaj mare de subieci din loturile vechi, 75 %, au insistat asupra dificultilor de concentrare a ateniei i unul destul de gritor, 41,66' 0 , asupra scderii randamentului mnezic. Trebuie precizat, dealtfel, c unele manifestri ale tuberculosului pulmonar ca : dispoziia sczut, tulburrile funciilor fiziologice, tendina de prelungire a senzaiilor interoceptive, ca i spre izol.ire, nchiderea n sine, superstiia, religiozitatea, sugestia, deprimarea i nelinitea, reaciile emoionale, labilitatea afectiv, se iiitlnesc n majoritatea bolilor interne. Labilitatea emoional i deprimarea apar n asemenea cazuri ca o consecin a evoluiei uenante a bolii, observndu-se n acelai timp astenii din ce n i c mai manifeste. Nu trebuie uitat, de asemenea, c pe fondul prevalrii inhibiiei pasive, n cortex se produc focare inerte de excitaii, ceea ce clinic se manifest prin fenomene obsesive cu caracter Iiipocondriac. Specifice tuberculosului pulmonar, pe lng fatigaKilitate i lipsa de voin, se pare c snt iritabilitatea, instabiliutea emoional (fie euforia, fie dispoziia sczut) i tendina spre sentimentalism (38). Alturi de tulburrile sau dificultile trecute n revist la majoritatea bolilor interne, la tuberculoii pulmonari se constat n plus, cum s-a vzut, o net tendin spre concentrarea interioar, pre replierea pe pozii legate mai intim de viaa lor, tendin cu un viu rsunet asupra comportamentului. Bolnavii simt nevoia de a ntreine dialoguri cu ei nii, avnd ca subiect autoanaliza tririlor i evenimentelor consumate,

.84

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

sau prospectarea viitorului, toate acestea apreciate de pe poziii/ de plecare noi, create n prezent, n cadrul acestei autoanalize,' cei mai muli dintre bolnavi snt nelinitii, asaltai de gnduri, de- venind victime ale unui fenomen apropiat de cel de ruminaie mintal" (6) Totui, n pofida tendinei de introvertire, la tuberculos nu dispare nevoia de exteriorizare periodic a tririlor, de confesare ctre o ter persoan. Necesitatea de a menine un contact uman se evideniaz la el, n evoluia bolii, ca o rezerv sntoas. Iritabilitatea ca i labilitatea emoional s-au confirmat de ctre noi i prin intermediul testelor aplicate n 1979, precum i prin alte mijloace de investigaii de care am uzat n anii anteriori. Chiar la bolnavii care au afirmat c snt mai calmi dup mbolnvire, sau c n-au observat nici o modificare n ceea ce privete gradul de iritabilitate, probele psihologice au evideniat un potenial cnescut de excitabilitate, dei i capacitate de auuocontrol ceea ce constituie pentru noi o demonstraie c iraseibilitatea re- prezint ntrnadevr o trstur a personalitii tuberculosului pulmonar La fel se poate spune despre labilitatea emoional. Labilitatea emoional ncepe s se manifeste din primele zile ale cunoaterii diagnosticului de ctre bolnav i mai ales din pnmele zile ale spitalizrii. Aa se explica faptul c unii bolnavi au la nceputul bolii tentathe de suicid. Dar ea se menine tot timpul. In aceast privin, demonstrativ este faptul c bolnavii -cronici snt mcinai mereu de dominanta sinuciderii. Labilitatea emoional se afl n strns legtur cu anxietatea (sau angoasa) care dup unii autori (8) face parte integrant din maladia tuberculosului, mpotriva creia bolnavul reacioneaz printr-o serie de mecanisme de aprare a eului : proiecia, idealizarea, negarea, ncrederea n fora magic. S-a artat mai sus c unii bolnavi acuz o tendin spre solitudine Indiferent dac o asemenea trstur este manifest sau numai virtual, cum se ntmpl la bolnavii glgioi, comportamentali, turbuleni, aceast tendin este expresia trebuinei bolnavului de a se retrage n inele su i a reflecta mai orofund asupra vieii Boala, prin intermediul numeroilor factori care acioneaz asupra individului i a circumstanelor specifice, n ciuda structurii psihologice premorbide a acestuia, mrete capacitatea sa de interiorizare i reflecie, n aceast privin se poate vorbi

STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

85

<le o adevrat mutaie psihologic. La fraza nainte de orice lucru el prefer..." din contextul Frazelor de completat", majoritatea bolnavilor a completat s gndeasc" sau s mediteze". Interiorizarea la bolnavul de tuberculoz pulmonar constituie un simptom sau mai curnd un sindrom. Replierea pe poziii interioare a tuberculosului este ns departe de autismul schizoIreniei unde nu se descoper dect cenu", n timp ce n tuber< uloz retragerea n universul propriu las suficieni crbuni aprini" cu potenial de a se conserva legturile cu mediul amIliant, cu societatea. n tuberculoz, interiorizarea se identific cu centrarea disproporionat a intereslor i nzuinelor persoanei, fenomen caic determin, n mod evolutiv, o hipertrofie a eului. Prin acelai unghi de vedere trebuie privite i alte aspecte clinice ca irascibili lea i tendina spre ndoial, care genereaz motivaii cu subslrat abundent biologic, avnd ca punct de plecare ipostaza egotentrist a bolnavilor. Toi cercettori confirm egoncentrismul tuberculoilor. In paginile anterioare am citat i noi cteva exemple de egocentrism, tmele dintre acestea dnd expresie unui comportament aberant, la limit cu psihopatia, n strns legtur cu egocentrismul, cu egolilia, sesizm manifestarea unor tendine net psihopatoide. Este oare de neglijat c la cronicii din Sanatoriul Brnova tendinele .intisociale figureaz n proporie de 88,28 %, la cei noi n proporie de 93,33 /o iar la cei din Preventoriul Tbc de studeni i elevi n proporie de 37 % ? Cnd vorbim de egocentrici ne reIcrim, n general, la bolnavi egofili ieii din comun, care n mod < ontient caut, de exemplu, crin diferite mijloace, s-i mbolnveasc pe cei din jur (prieteni, rude etc.). Nu este exclus ca egocentrici din categoria lui D. N, care la aflarea tirii c este bolnav de tuberculoz pulmonar a acionat prin toate mijloacele sa-i contamineze prietenii, sau din categoria bolnavei cronice S. D., cu peste 15 ani de boal, care susine c tiind c-i condamnat la moarte sau la suferin pe via i vine s vre cuitul n oamenii sntoi, s fi fost prin nsi personalitatea lor premorbid nite structuri psihopatoide. Este posibil ca asemenea manifestri s reprezinte deci unele cazuri patologice, la care egocentrismul s se exteriorizeze pn la limita extrem. Dar ocul suferit de bolnav la comunicarea bolii, anxietatea sa, teama continu de moarte, coroborat cu fatigabilitaitea, cu fenomenele obiective con-

86

PSI HICV L BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

statate n spital (febr, expectoraie, unele intervenii chirurgicale), / contiina gravitii bolii etc., nu determin dilatarea eului puia l la punerea n stare de vibraie a stratului celui mai profund al p contiinei ? Nu concureaz la acest lucru i sfaturile medicului/i i ale tuturor celor din jur date bolnavului de a fi foarte ateni cu el nsui ? Fenomenul n cauz nu se numete egocentrism ? C la unii bolnavi acesta are un aspect cras, iar la alii este diluat, de o concepie moral, religioas sau filosofic a individului, ego-' centrismul rmne totui o trstur principal de personalitate a tuberculosului pulmonar. Deci, dac aciunile de generozitate i de, devotament pot fi tratate ca ncercri de evadare a bolnavului din propriul su eu, spre a uita de boal, egocentrismul caracte- j rjzeaz nsi personalitatea bolnavului. Ca o consecin a egocentrismului, datorit ca atare egofiliei, grijii continue de sntatea lor, unii bolnavi afirm Porot { ajung chiar la unele stri de obnubilare a spiritului critic. Printre acetia pot fi citai credulii. De obicei, credulii se recruteaz dintre oamenii simpli. Astfel de bolnavi cad uor victim arlatanismului, creznd n medicamente miraculoase. Ca o consecin, unii dintre bolnavi uzeaz de diferite ritualuri, de paralogisme, de unele formule matematice miraculoase. Astfel de pervertiri ale bunului sim evolueaz pn la unele devieri de judecat (16). In concluzie, trei snt trsturile principale prin care se caracterizeaz personalitatea tuberculosului pulmonar: egofilia sau egocentrismul, tendina spre interiorizare i conflictualitatea (grad crescut de irascibilitate, suspiciune, tendine psihonevrotice etc.). Atitudinea bolnavului fa de sine, de lume i de moarte se reflect prin intermediul acestor trei trsturi. O alt trstur care se impune la foarte muli tuberculoi e tocirea sensibilitii, deci dispariia cunoscutei hipersensibiliti a bolnavului. Timpul, dup cum s-a vzut, este un bun prieten al bolnavului. Datorit timpului, bolnavii se obinuiesc cu ideea bolii, accept boala ca pe o realitate i in n general cont de sfatul medicului. Fac, de asemenea, apel la o optic serioas, realist, n ceea ' ce privete evenimentele care apar n familiile lor i n societate. ' In felul acesta apreciaz judicios competena profesional a medi- ' cului i a personalului sanitar, grija acestora fa de bolnavi, pre- ' cum i problemele de ordin profesional, social i familial pe care

STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

8 7

le ridic ntoarcerea acas. Pe de o parte, bolnavii, n virtutea unei reacii de aprare, exagereaz tot ceea ce se refer la sntatea lor, la persoana lor ; pe de alta, analizeaz realist relaiile cu mediul i chiar cu necunoscutul, n ciuda egocentrismului manifest, ei nu se sperie de ideea morii, cci dup un timp sensibilitatea lor faa de moarte slbete. Se ajunge astfel, la o rigiditate psihic, care impune o rezerv i o reinere fa de toate manifestrile afective" (Abely) (39). O alt raiune ar fi c ntr-un sanatoriu de Tbc moartea nu-i un fapt anormal, ci unul -familial. A. treia, c aici moartea este mai puin tragic (16). Ca atare, tuberculoii pulmonari obinuii cu ideea morii, <lup un timp nu se mai ngrozesc de ea. n unele cazuri, intervine i un factor organic : survenirea unei mori rapide sau, fa de progresul bolii, intervenia unei stri confuzionale prin intoxicarea centrilor nervoi, cum arat Dupre, prin aciunea toxaminei bacilare, asociat cu insuficiena hepato-renal i cu anoxemia. n plus, nu se poate trece cu vederea rolul pe care-1 joac anoxia singur asupra centrilor nervoi datorit insuficienei progresiv-crescnde a hematozei asupra cmpului respirator, din ce n ce mai redus (16). Toate constatrile noastre de pn acum privitoare la unele manifestri i modificri psihice ale bolnavului de tuberculoz pulmonar s-au referit la subiectul care n evoluia bolii sale a trecut prin modalitile clasice de asisten medical, ce n ultim instan constau, n principal, ntr-o lung spitalizare, n condiii de preventoriu i de dispensar unele manifestri ale bolnavului se ntlnesc foarte rar sau deloc, aa cum se poate spune, de exemplu, despre fenomenele de evaziune. Se schimb, de asemenea, percepia timpului personal. Totui, indiferent de locul unde este tratat subiectul, dup luni sau poate ani de boal, psihicul su sufer reale modificri, putndu-se ajunge n ceea ce privete personalitatea acestuia la o adevrat mutaie psihologic. Afirmaiile n legtur cu moartea se refer la o epoc trecut, n prezent moartea nu mai reprezint un spectru" pentru populaia sanatoriilor de tuberculoz pulmonar. Dac totui am amintit de ea, am fcut-o pentru a arta c pn la urm omul se obinuiete cu orice. Cu toate acestea, n prezent, tuberculoza tot mai constituie un pericol, dar un pericol din ce n ce mai mic,

8 8

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

care mbrac aspecte noi. De aceea insistm asupra studiului bolii n dinamica sa. Mutaia psihologic n personalitatea bolnavului de tuberculoz pulmonar trebuie neleas ns n sensul lmuririlor date anterior. Aceasta const pe de o parte n accentuarea unor trsturi ale personalitii premorbide, iar pe de alt parte n producerea unor modificri psihologice, concurndu-se astfel la stabilizarea unei modaliti de reactivitate, aciune i retroaciune, a unei anumite conduite, a unui profil psihologic. Evident, profilul psihologic al tuberculosului reprezint un model", un tip", o expresie general" care ns, n ciuda trsturilor prin care se caracterizeaz, n practic se concretizeaz ntr-o varietate de exemplare. Ceea ce trebuie remarcat neaprat este faptul c modificrile psihice ale tuberculosului, n timp ce n prima faz a bolii au un predominant caracter psihologic, reprezentnd o bulversare a ntregului for interior, n celelalte faze, pstrndu-i pregnana ctigat, mbrac aspecte psiho-sociale, legate de diversele situaii prin care trece bolnavul.
B L G A IE IB IO R F

1.

Popesc u-Neveanu , Temperamentul" Psihologia general de sub redac ia lui Al. Ro ea, Edit. Did. i Ped., Buc ., 1966, p. 452. 2. Jean Riou, Tuberc ulose et Psychisme , Edit. G. Doin et C-ie, Paris, 1956. pp. 43-88. 3.. H. G. Eysenck, Le dimensions de la personnalit e, P.U.F., 1950, pp. 28-34. 4. A. C hircev, Caracterul, Psihologia general de sub redac ia lui Al. Roea, Edit. Did. i Ped ., Buc ., 1966, p. 457. 5. R. S. Woodwort h in c olab. wit h Mary Scheehan , Contemporary sc hools of psychology , London, 1956, p. 352. 6. N. Bumb cescu , l. Alexandrescu, S. Blumenfeld, A. Arbore, Aspecte psihologico-soc iale ale tuberculozei, Ftiziologia ", 2, 1973, pp. 135-146.

7. 8. 9.

Alecsander Nauman and colab., Professional reeducation of tuberculosis patient as aspect of complex rehabilitation, Otwack - Poland, 1969, p. 34.
R. Reiss-Brion, L'examen psycho-somatique du tuberculeux pulmonaire. Troisi eme Journ ee d' etudes sur la colaboration entre phtisiologues et psychiatres ", Brian con, 1963, pp. 22-29. H. Wallon, Psycho logie pathologique, Paris, F. Alean, f. a ., p. 15.

10. A. Brii!, G. Diaconi, i Z. Zelicovici, Factori patogeni secundari in determinismul tuberculozei pulmonare. Rolul traumatismului psihic, .Cercet ri de ftiziologie", vo i. II, 1950, pp. 59 -80.

flTItUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

8. 9

11. 12. 13.

N. Bumbcescu, A. Arbore, I. Alexandrescu, S. Blumenfeld, Observaii cu privire la personalitatea bolnavului de tuberculoz pulmonar, Rev. Med. Chir.", lai, 3, 1970, pp. 753-755. Jean Delay et Pierre Picriot, Abrege de psychologie, Masson et C-ie, Paris, 1964, p. 248-249 ; p. 296 ; pp. 426-427.
Jean Cuilla umin , La dynamique de l'examen psychologique , P.U .F.,

1965, p. 265. 14. H. H. Kendler, Basic psychology, London, 1963, p. 433. 15. H. Wallon, De l'acte la pensee, Paris, 1945. 16. Maurice Porot, La psychologie des tuberculeux, Edit. Delachau et Niestle, S. A. Neuchatel (Suisse), 1950, pp. 47-50 ; pp. 147-150. 17. Carnea i colab., Tuberculoza pulmonar la bolnavii psihici, Medicina intern", 7, 1969, pp.. 831-836. 18. H. Danon-Boileau, Janine Cor, Tuberculose et troubles mentaux, Encycl. Med. Chir. Psychiatrie, 37610 A 10 , p. 1-10. 19. J. P. Scherding et E. Suerinck, La fatigue du tuberculeux et son tritement en milieu senatorial, Travaux du troisieme Congres internaional de Medicine psychosomatique", Toulouse, pp. 246252. ?0. St. Mi leu, A!ex. N. Catargi, Tuberculoza glandelor endocrine i tulburrile endocrine n tuberculoz. Tuberculoza", voi. II, Edit. Med., Bucureti, 1958.
?1. l. Dichter, l. C herasimescu, Aspecte clinice vind raporturile dintre glandele endocrine Soc. t. Med. Ia i, 5. V. 1973). i anat omopat ologice prii tuberculoz . (Comunicare

?2. Robert L. Mayock, Martin Goldberg, Consideraii metabolice n bolile aparatului respirator, Bolile metabolismului", voi. II, Edit. Med., Buc., 1966, 1681-1708. 23. C. Anastasatu, Rolul factorilor de mediu social n dinamica endemici tuberculoase, Ftiziologia", 3, 1961, 193-205. 24. l. Dichter, l. Gherasimescu i L. Baichis, Un caz de mezoteliom pleura), Medicina intern", voi. XVII, nr. 1, 1965. 25. Gh. Panaitescu, Emil A. Popescu, Accidentele medicamentoase, Edit. Medicala, Buc., 1969, pp. 91-93. 26. P. Cornea, V. Gheorghiu, l. Moscu, Profilul psihologic al bolnavului de tuberculoz pulmonar, Ftiziologia", 4, 1965, pp. 289-296. 27. P. Popescu-Neveanu, Psihologie si pedagogie medical, defectologie, Edit. Med., Buc., 1962, pp. 360-361'. 28. Anne-Marie Rocheblave-Spenle, La notion de role en psychologie sociale, P.U.F., 1962, pp. 157-160. 29. l. Alexandrescu, S. Blumenfeld, A. Arbore, Statutul social i rolul bolnavului de tuberculoz pulmonar, Rev. Med. Chir.", lai, 3, 1970, pp. 751-753. 30. A. Nicolau i colab., Probleme psihosociologice ntr-un spital de tuberculoz pulmonar, Rev. Med. Chir.", lai, 3, 1970, pp. 755-758. 31. Edward J. Murray, Motivation and Emotion, London, 1964, pp. 22-74. 32. I. Alexandrescu, Personalitatea in dinamica integrrii vocaionale, Tez de doctorat, lai, 1971, p. 253. 33. Th. Mann, Muntele vrjit, E.L.U., Buc, 1969, p. 452, pp. 133-134, p. 418. 34. N. Bumbcescu, Psihologia bolnavului de tuberculoz, Rev. Med. Chir.", lai, 1972, 2, pp. 496-501.

90

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

35. 36. 37. 38. 39. 40.

John Cohen, Homo psychologicus, Bull. de psych.", 287, XXIV, 1-2, 1970-1971, pp. 3-84. A. Percek, Ritm i activitate uman, Romnia literar", 19, 1972, p. 28. Slawomira Trojanec, Wyiki Badan nad osabowoscia chorych na gruzlic ptuc. Gruzlica l choroby, Ptuc Tuberculosis et Pneumonologia, 1972, 11, 1059-1066. V. N. Banscikov, l. F. Miagkov, V. S. Guskov, Psihologia medicala, (in l. rus), Moscova, 1967, pp. 185-191. E. Minkovski, Trite de psychopathologie, P.U.F., 1956, pp. 2/9-280. J. Begom, Relation malade-medicin-malade et tuberculose pulmonaire, Troisieme Journees d'etudes sur la coloboration entre phtisiologues et psychiatres", Briancon, 1963, pp. 9091.

'* < "

n ,

l
b >8 ,H

C P OU A IT L L

B O LN AVUL

D E T U B E R C U L O Z O N R PULM A

l C A T E G O R I I L E P R O C E S E L O R* P S I H I C E
1. Afectivitatea *
Se pare, dup cum s-au fcut unele aluzii, c exist deosebiri ntre afectivitate i emotivitate. Pe cnd emotivitatea se refer la manifestri psihosomatice prin excelen, situndu-se pe versantul somato-psihic al vieii, afectivitatea angajeaz interrelaiile umane, planul antropologic sau antropocosmic, concretizndu-se n sentimente i pasiuni (1). Totui, fenomenele emotive nu pot fi separate n mod tranant de ce'e afective, ambele constituind doua fascicole mereu n intercorelaie ale aceluiai tot, deosebindu-se doar prin predominana fie a elementelor somatice, fie a unor triri psiho-sociale. Tuberculoza pulmonar, prin implicaiile sale de ordin organico-fiziologic, psihic i social, produce, cum s-a vzut, unele dezordini n planul emotivo-afectiv al unui subiect uman, acesta rptnd astfel unele caractere specifice. Prin ce se caracterizeaz afectivitatea (termenul fiind luat n accepia general de plan emotivo-afectiv) tuberculosului ? Viaa acestuia este dominat de fric, ce se manifest fie sub form de teama obiectiv a bolii i de consecinele ei, fie ca angoas sau ca anxietate (2). Prezena fricii n planul emotivo-afectiv al bolnavului determin creterea emotivitii n general, subiectul manifestndu-se n felul acesta prin hiperemotivitate, dar n acelai timp, datorit obinuinei cu pericolul, i prin stri de hiposensibilitate ntr-adevr, aa cum observ Minkovski, obinuina conduce spre tocirea sensibilitii, aceast tocire ntinzndu-se mai ales asupra domeniului afectiv, traducndu-se prin atonie i pasivitate, sau prin duritatea inimii cu privire la tot i la toate (4).
* I. Alexandrescu

92

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMOWAB4

Alturi de obinuina ou o anumirt stare de lucruri, la tocirea sensibilitii concureaz i replierea bolnavului asupra sa nsui, alungarea celorlalte preocupri n favoarea ngrijirii excesive .1 sntii n felul acesta mentalitatea vegetativ tinde s invade'/c psihismul Tuberculosul pulmonar devine foarte atent la ct m nnc, la ce mnnc i la ce bea, la ct a crescut n greutate, in teresndu-1, n mod destul de exagerat, persoana sa. Ca o consc cin, se exteriorizeaz cum s-a accentuat printr-un egocen trism extrem, n asemenea situaie, n cadrul egocentrismului se constat o hipotrofiere a sentimentelor. La acest nivel al conduitei creierul este mai puin accesibil subtilitilor i furtunilor vieii afective evoluate (1). Evident, nsi ambiana de spital concureaz la slbirea afectivitii, n raport de plenitudinea vieii din afara zidurilor sanatoriului, oamenii dintr-un staionar, trind din amintiri, hrnindu-se cu sperane, proiectndu-se anemic n diverse situaii, sentimentele lor se subiaz. Fa de viaa care curge uvoi dincolo de incinta spitalului, n interiorul acestuia oamenii se manifest prin tenuitate. Reaciile rarefiate ale acestora reprezint ns o ua de ptrundere n psihic a anesteziei afective. Ca s avem o reprezentare a modalitii de manifestare a anesteziei afective este suficient s ne gndim la deportaii din timpul celui de-al doilea rzboi mondial care-i povestesc nenorocirile Povestitorul relateaz cu un ton monocord, cu o voce tern i incolor, cu o mimic srac. El nu este micat deloc de ceea ce relateaz. Ne gsim n faa unui lezat al forelor vii i n acest caz sntem ndreptii a vorbi despre o anestezie afectiv (1). Sau sa ptrundem cu imaginaia ntr-un lagr de prizonieri. Acestor oameni crora li s-a impus un numr matricol i li s-a smuls numele, li s-a ridicat totodat tot ce-i lega de societate". Prizonierul nu mai e nici mecanicul", nici juctorul din echipa de fotbal", nici membrul de partid", nici soul, nici tatl. El a lsat acas personajul su, toate responsabilitile sale". Este singur, privat de imensa for a unui mediu organic. Este ntr-o lume unde el nu are loc, ntr-o vacan a vieii (3). Prizonierul prezint un fel de ran a vieii sale sentimentale zice Fraisse , ateapt mereu tiri, cu nerbdare i cu team, trind ca ntr-un deert. Ajunge astfel la un fel de indiferen fa de ce-i n jurul su, noerend totodat a simi i a iubi. n felul acesta se las n voia imaginaiei i anco-

ou runnn LO M PIU-H O N A rv A

f arii for n depresiune. La un moment dat el nu mai tie triete >i se postc.i/.i ntr-o lunga ateptare a vieii. Viaa psihica a tuberculosului cronic seamn ntructva cu t r a a pri/.onicrului. Suferina sa moral se epuizeaz, devine .non. Cu alte cuvinte, printr-o adaptare extrem, prin repetiia evenimentelor cotidiene, se slbete sensibilitatea, se atenueaz tonalitatea afectiv. De aceea bolnavii cronici de tuberculoz pulmonar se exteriorizeaz mare parte din timp printr-un fel de pustiire afectiv". Totui, din cnd n cnd, ca nite jupuii de vii", devin extrem de sensibili, n astfel de situaii, alimentndu-se ilmtr-o disponibilitate emotivo-afectiv, pstrat n adncul sufletului lor, ei se manifest prin emoii puternice i sentimente de mare finee i de o deosebit intensitate. In asemenea mprejurri, (endinele afective snt trite profund, ns cu specificarea c apar unele ncercri de mascare a realitii. Ca o consecin, ei nu pot rmne mult timp disponibili i astfel caut s se fixeze din nou. Pentru acest lucru li se ofer dou anse : 1) o nvestire afectiv n ei nii, ceea ce este egal cu egocentrismul ; 2) o nvestire spre lumea exterioar prin intermediul imaginaiei (3). Acestea snt cele dou perspective ale exteriorizrii tuberculosului pe plan emotivo-afectiv, care trebuie nelese ca doi poli ai afectivitii bolnavului, aceasta dirijndu-se pe fondul unei angoase sau anxieti continue, care niciodat nu dispare total, cnd spre unul, cnd spre cellalt. Insistnd asupra anxietii, se poate spune c aceasta, stpnind psihicul bolnavului n toat profunzimea sa, poate cel mult a fi disimulat sau voalat, dar nu lichidat. n fond, cei doi poli afectivi ai tuberculosului reprezint limite extreme, n realitate, viaa afectiv, sau mai bine-zis ideoafectiv a bolnavului, este mult mai nuanat i dinamizat sau atenuat de numeroase mobiluri i elemente de coninut Totui, unele snt mai frecvente. Iat, n raport de rezultatele obinute de noi prin aplicarea pe un lot de 150 bolnavi din Sanatoriul Brnova Iai (100 n 1972 i 50 n 1979) i pe un lot de 50 de studeni i elevi de la Preventoriul de tuberculoz pulmonar din Iai, mobilurile cele mai des ntlnite, prin aplicarea frazelor de completat.

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZ PULMONARA

Ion se simte cel mai fericit cnd

doarme... st la mas... se distreaz...

nainte de orice lucru, el prefer

Mi-e fric una de...

ntotdea-

Eu doresc din tot sufletul...

Bucur gndete c viitorul su

Ceea ce-l ngrijoreaz pe Florin este...

(bolnavii cronici) se plimb... doarme... (bolnavii noi) doarme... poate s viseze... se plimb... ascult muzic... este iubit... (elevii i studenii) o mas bun... s gndeasc... s bea... (bolnavii cronici) s gndeasc... linitea... mncarea... (bolnavii noi) s gndeasc... s cugete... linitea... s citeasc... s mnnce... (elevii i studenii) moarte... ntuneric... (bolnavii cronici) moarte... boal... necazuri (bolnavii noi) ntuneric... moarte... diavol... (elevii i studenii) sntate... fericire... (bolnavii cronici) sntate... un viitor bun... (bolnavii noi) s fiu sntos... s triesc... fericire (elevii i studenii) este nesigur... periculos... relativ... ncrcat cu necazuri... (bolnavii cronici) va fi puin fericit... este n mina doctorilor., este parial primejduit... (bolnavii noi) este nesigur... este cu surprize... estt nefericit, nu e*te frumos... (elevii i studenii) boala situaia moartea... (bolnavii cronici) boala... moartea... neajutorarea... (bolnavii noi) singurtatea... ntunericul... soarta... viitorul... moartea... (elevii i studenii)

HOLNAVVL DS TUBERCULOZA PULMONARA

sntatea... s supravieuiesc...

Singurul lucru pe cafe-l cer de la viaa ie...

Bolnavii cronici) sntate... fericire... (bolnavii noi) sntate... linite... o clip de fericire... noroc... (elevii i studenii)
de om bolnav... nesigur... greu. . (bol nesigur... ntunecat. . scris pe frunte

navii cronici)

Destinul meu este...

necunoscut... nesigur... necrutor... im-

(bolnavii noi)

previzibil... (elevii i studenii)

F.ite nencreztor n via din cauz c... Visul meu de totdeauna este

este bolnav... (bolnavii cronici) nu este sigur pe ziua de mine... nu tie dac va scpa... sufer... (bolnavii noi) a avut numai decepii... este neputincios... i lipsete sntatea... a suferit mult... (elevii i studenii) sntatea... (bolnavii cronici) sntatea... (bolnavii noi) s triesc... s fiu iubit... un col de verdea... (elevii i studenii)

Din completarea frazelor de mai sus, orice neavizat constat o tematic comun la cele trei categorii de bolnavi i-i d seama i\i tuberculoza genereaz o ideatic depresivo-nostalgic, n sfera afectiv vibrnd prelung corzile cu tonalitatea cea mai grav. Comentariile snt de prisos. Dup toate acestea nu ne mai rmne altceva de fcut dect s dm cteva procentaje prin care s surprindem prezena n dinamica psihic a bolnavilor a unor dominante, a unor coninuturi ideo-afective i a unor elemente specifice.

A) Existena unor dominante

1. Dominanta sntii : bolnavi preocupai ideo-afectiv continuu de sntate = 96%. 2. Dominanta bolii : bolnavi obsedai de boal = 52<!7-

96

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

t

B) Existena unor coninut uri ideo-aective inhibitoare fa de via

1. 2. 3.

>' '" bolnavi , fv ' *" ^ '

4. 5 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Reprezentarea nefericirii Nencredere n via Grij manifest fa de boal Deznd ejde Team de moarte Gnduri de suicid Teama de a nu mai fi iubit Depresie manifest Teama de munc Sentimentul nerealizrii Teama de oboseal Ideea de repaus excesiv Decepie faa de via Irascibilitate Anxietate manifest Regretul nefolosirii raionale a Fin nelinite Suspiciune a tot i a toate Plictiseal Preocupare excesiv fa de consecinele alcoolului

la 10% dintre la 18% la 22% la 8% la 10% la 4% la 2% la 24% la 2% la 10% la 12% la 18% la 12% la 68% la 42% vieii la 4% la 54% la 16% la 6% la 6%

C) Existena unor conin uturi ideo-afecti ve excitati ve faa de via

1. 2. 3.

4. 5 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Dorina de realizare Speran fa de viitor Aspiraie ctre fericire Dorina de distracie Gnduri de mrire" Iubire de via Dorina de succes Dorina de a munci Dorina de a-i realiza idealul Tendine hedonice Dorin n accepia de voin Copiii ca dominant Creaia ca ideal

la 16% dintre la 34% la 38% la 38% la 16% la 10% la 2% la 26% la 4% la 18% la 20% la 20% la 4%

bolnavi m

11 i /V A V U L, DE TUBERCULOZA PULMONARA

D) Convertiri excltative i l'reocupare de haine l'reocupare de mod la la 4% dintre bolnavi 4/0 dintre bolnavi

E) Elemente specifice Insomnie Lrotism Interiorizare excesiv l Capacitate crescut de reflecie Religiozitate *, Grij de alimentaie ?, Existena unui violon d'Ingres" l la 6%dintre bolnavi la 32o/0 la 86/o la 40o/ la 8 <>/o l a 2 0 o0 / n la 60/0
M H

'l innd seama de precizrile de mai sus, se vede, deci, c nu 11 cl)uic s nelegem c tuberculoii pulmonari nu-s capabili de sentimente nobile, sau c pe acestea i le manifest numai n perioadele de excitare a afectivitii. Dimpotriv, trecnd peste notele upeiifice ale personalitii tuberculosului, n raport de personaliiiUe.i premorbid a bolnavului, de vrst, studii, de educaia priinii.i si de circumstanele n care-i manifest personalitatea, aa rum exist tuberculoi psihopai, exist destul de muli care snt animai de cele mai frumoase sentimente.

2. Voina
Dup ocul emotiv suportat de subiect la ntiinarea c este b,lnav de tuberculoz pulmonar i dup scurgerea perioadei de obinuin cu ideea maladiei, adic dup trecerea cu succes a fazei de criz psihic, acesta ncepe s fie animat de voina de vindecare Voina de vindecare la tuberculos nu rezid numai n cuget, n actul de deliberare i de decizie, iar ca o consecin numai ntr-o aciune dirijat contient, ci prezint caracter de mobilizare a celor mai profunde substraturi psihice i organice, caracter de act instinctual n vederea vindecrii, bolnavii fac tot ce le st n putin n ceea ce privete alimentaia i medicaia Voina de vindecare susine, n acelai timp, sperana vindecrii i reintegrrii n societate i conserv interesele bolnavilor, structurate n cursul
7 Psihicul bolnavului de tuberculoz pulmonar 218

98

PSJHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

vieii premorbide. Actul voluntar, n genere, dublat de sperana reintegrrii n societate, este confirmat de activitile trecute de noi n revist n cursul lucrrii : citit, activiti artistice, manuale etc. Muli dintre bolnavi, concomitent cu executarea minuioas a ordonanelor medicale n vederea vindecrii, nva limbi strine, activitate care cere disciplin, voin ferm, i completeaz cultura de specialitate, se iniiaz n probleme de filosofic. La unii cronici ns, cu numeroase internri, cu unele intervenii chirurgicale etc., ca o consecin a multiplelor stressuri apropiate cronologic, adeseori n serie, intervine o sleire a capacitii de rezistena organic i psihic i se instaleaz un autentic taedium vitae". Nu este vorba numai de o scdere a capacitii de aciune, ci de o copleire a tendinei de a aciona. In acest caz, bolnavii nu mai sper, nu-i mai pun probleme, iar n ultim instan devin incapabili de a lua o decizie. Perspecma de mai sus este cunoscut prin termenul de abulie. Cazurile de abulie printre tuberculoi snt ns foarte rare. Mai frecvente snt cazurile de hipobulie, de scdere a activitii voluntare, de subieci care, sub diferite pretexte, ncep un lucru ">i repede l abandoneaz, nu din pricina oboselii, ci pentru c dorina de a aciona este parazitat de o motivaie negativ sau de intrarea n aciune a mecanismelor de aprare a eului, voina devenind astfel deficitar. Nu rar ntr-o clinic de ftiziologie se ntlnesc i hiperbulici, bolnavi cu o activitate exagerat. Acetia ns, acionnd necontrolat, dezordonat, se epuizeaz uor i dup o perioad hiperbulic, urmeaz una hipobulic.

3. Intelectul
Investigarea funciilor cognitive demonstreaz c, n linii generale, suferinzii de tuberculoz pulmonar se exteriorizeaz prin tr-un intelect plenar, c boala nu provoac, nici chiar prin implicaiile pe care le nrezint, o diminuare a activitii intelectuale n ansamblul ei. E drept, la unii bolnavi, n perioada de evoluie, concomitent cu unele tulburri afective acute, se constat i o scdere a strii vigile a contiinei i, ca o consecin, n unele cazuri, o dezorganizare a funciilor intelectuale. Toate acestea reprezint cazuri accidentale, legate de unele perturbaii afective, la cian tttdsuym' ,- v g ( r e * (f <<

DE TUBERCULOZA PULMONARA

unii subieci acestea fiind generate de grave tulburri organice, n *** ce privete funcionalitatea fiecrui proces psihic n parte, datorit situaiei specifice n care se gsete bolnavul, pot apare |i0i indic unele dificulti, n aceast perspectiv, pentru a avea o Imagine net asupra capacitii intelectuale a bolnavului de tuberi iilo/,a pulmonar, s trecem n revist procesele de cunoatere. a) Percepia Cu excepia unor cazuri cu evoluie grav, cu stri preletale, organice, cnd pierderea contiinei stimulilor lumii exterioare este pi BI i ic total, iar bolnavii se manifest prin fenomene delirante i prin halucinaii, n general prin halucinaii vizuale, n care siiiuiic s e menin uneori timp mai ndelungat unele elemente reziduale, percepia bolnavului de tuberculoz pulmonar nu este afecui.i Asemenea subieci se exteriorizeaz printr-o contiin vigil, 4ictnie selectiv, flexibil, n raport de necesitile adaptrii, prinii o bun ateptare perceptiva, prin percepii clare, integrale. A< este afirmaii snt valabile i pentru senzaii. Datorit unor tulburri nevrotiforme ns, la unii bolnavi se poate constata episodic creterea gradului de perceptibilitate a excitanilor reali sau scderea gradului de percepie a acelorai excitani, deci fenomene de hiperestezie ori de hipoestezie. De asemenea, tot n cadrul tulburrilor nevrotiforme, snt posibile : manifestarea unor parestezii, diverse cenestopatii, unele derealizri ca : Mmmntul de presiune a evenimentelor", lipsa perceperii timpului. b) Observaia Strns legat de percepie, observaia bolnavului de tuberculoz pulmonar evolueaz n limitele normalului. Datorit unei mobilizri motivaionale, printr-o stimulare a ateptrii de ceva nou, de ceva salutar, neateptat, uneori spiritul de observaie al tuberculosului pulmonar este mai viu dect cel al omului sntos. c) Atenia Dac bolnavul de tuberculoz pulmonar este antrenat de senzaii i percepii, ca i de un spirit de observaie, care nu prezint n general deficiene sau dificulti, nu acelai lucru se poate afirma despre atenie. Tuberculosul pulmonar se exteriorizeaz n viaa sa cotidian obinuit printr-o atenie mai slab, mai cu seam n

100

PSIHICUL BOLNAV

ULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

ceea ce privete concentrarea. Aplicnd pe lotul de bolnavi de la Sanatoriul Brnova, consemnat deja n lucrare, proba tblielor de corectur Bourdon-Amfimov, care const n bararea unor litere ntr-un termen dat, la peste 50% dintre subieci s-au gsit numeroase omisiuni, ceea ce nseamn confirmarea unei diminuri J ateniei ca : fixare, susinere, concentrare. Cum se explic dificultile de atenie n cazul tuberculosului pulmonar ? Se pare c acestea au dou cauze : a) atenia se afl n strn s legtur cu motivaia. Numeroasele motivaii negative ale bolnavilor, multiplele conflicte intrasubiective pe care acetia le triesc, concureaz la fenomenul de distractivitate sau de distragere a ateniei. Ca atare, bolnavii nu mai prezint o capacitate integral de fixare i urmrire pe termen lung a unor obiective ; b) dificultile de atenie pot fi determinate, de asemenea, de gradul crescut de fatigabilitate al bolnavilor pulmonari, fatigabilitatea tuberculoilor fiind constatat de ctre toi cercettorii n materie, fie c aceasta este obiectiv, fie c este doar un fenomen subiectiv de autosugestie, o fals oboseal. Specific tuberculosului este i faptul c, n ciuda predispoziiei sale spre diminuare a capacitii de concentrare a ateniei, n mprejurrile n care se angajeaz starea sanitar a sa, deci direci perspectiva sa de via, potenialul de concentrare a ateniei se ac centueaz. d) Memoria Memoria bolnavului de tuberculoz pulmonar, ca proces de memorare, conservare, recunoatere i reproducere a obiectelor" percepute sau a tririlor subiective, nu este afectat bazai. Dac totui se constat unele tulburri, acestea snt determinate de implicaiile memorrii i actualizrii. Aa dup cum se tie, memorarea presupune ntre altele i concentrarea ateniei n bune condiii asupra obiectelor din cmpul perceptiv sau asupra elementelor noionale pe care un subiect vrea s le ncorporeze mintal. Dificultile de atenie determin dificulti de memorare i de reproducere. Memorarea se sprijin, de asemenea, ca i actualizarea, pe legile asociaiei i pe motivaie. Elementele motivaional-afective negative paraziteaz procesele memoriei i astfel unii subieci, n anumite situaii, se prezint ca nite deficitari mnezici. K , <

<HH,NAVUL DE TUBERCULOZ PULMONARA 101

Tulburrile de memorare ale tuberculosului pulmonar snt n .irns corelaie i cu evoluia bolii. Aa de exemplu, n strile I nai ie grave, se pot constata chiar amnezii; n cazurile cu delir, rrmnezii sau paramnezii. n general ns, tuberculosul pulmonar n tulburri de memorie se exteriorizeaz printr-o memorare nesam fctoare i prin uitarea unor evenimente din trecut, adic prin hi i omnezii sau prin forme foarte uoare de amnezii anterograde i Ic rememorare. e) Imaginaia Prin faptul unei spitalizri de lung durat, deci prin scoateica subiectului din cadrul preocuprilor sale diurne i prin obliga i a de a sta ore ntregi ntins la orizontal, tuberculosul pulmonar prc/int o imaginaie bogat, vie. El retriete imaginativ scene lin viaa sa trecut i construiete tablouri care privesc viitorul, l.ir a cdea ns n mitomanie sau a aluneca n pseudologii. Prinire bolnavi se gsesc i cazuri de mitomanie i de pseudologii, dar iNCsiea s Ant n strns corelaie cu psihopatia sau cu alcoolismul.

f) Gndirea
Ca i celelalte procese intelectuale, gndirea bolnavului de tul>ciculoz pulmonara evolueaz normal. Specificul ei se pare c nvid n creterea gradului de reflexivitate. Interiorizarea tuber< tilosului se traduce printr-o mobilizare a cugetului, printro conI1 untare a motivelor, printr-o ascuire a simului critic. Bolnavul ii/caz deci abuziv de gndire, fr ns a se abate de la legile lop.icii, dei gndirea sa are un net caracter afectiv, n acest sens, n f.ndirea bolnavului se pot semnala continuu prezena unor elemente afective, pozitive sau negative, dup caz i situaie, dup < iun i unele dorine care pun problema unui transfer afectiv. Aa, unele bolnave tinere, sub 30 de ani, doresc ca dup nsntoire s.i urmeze o coal de surori medicale, s devin surori medicale spre a trata bolnavii, spre a alina suferina, iar unii brbai, n .icclai scop, snt dominai de ideea de a deveni medici. O doamn n vrst de 55 ani, profesoar pensionar, celibatar, s-a exprimat fa de noi n felul urmtor : Doresc s nu mai stau sinRur. A vrea ca, ntr-o form sau alta, s m ntorc n mijlocul Tineretului pe care s-1 iubesc, s-1 sprijin, s-1 ajut s-i ndeplineasc toate dorinele".

102

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

Corelate cu unele psihoze sau cu suferine nevrotice, se ntlnesc i la tuberculoii pulmonari unele tulburri ale gndirii care constau n idei prevalente, obsesive sau delirante. Cel mai des ntlnit este sindromul hipocondriac, n sensul unui raionament de existen eronat, n trama cruia i afirm prezena unele suferine grave. Astfel de tulburri ns nu snt o consecin a tuberculozei, ci a bolii psihice. g) Concluzii privitoare la intelectul tuberculosului Intelectul tuberculosului pulmonar nu prezint ca atare deficiene sau dificulti manifeste majore, nici n poziia de bolnav acut, nici n poziia de bolnav cronic. Totui, la bolnavii cu un tonus vital sczut, la cei mcinai de un pesimism sui-generis, ca i la unii psihopai, prin implicaii afective i de mediu, se pot constata unele degradri intelectuale, la unii intelectul degradndu-se pn la un adevrat marasm intelectual.
B L IB IO GR F A IE E. Mmkovski, Trite de Psychopathologie, P.U.F., 1956. pp 222-296 Alexander Nauman and colab., Profesional reeducation of tuberculosif patients as aspects of complex rehabilitation, Otwack-Poland, 1969, p. 75. 3. Maurice Porot, La psychologie des tubercuieux, Edit. Delachau et Niestle S. A Neuchatel (Suisse), 1950, pp. 66-69. 4. J. C. Coleman, Abnormal psychology and modern life, Chicago, Scot Foresman, 1950. 5 A Kre.ndler, Dinamica proceselor cerebrale, Edit. Acad. Soc. Romnia, Bucureti, 1967. 6. Kurt Lewin, Psychologie dinamique. Le relations humaines, P. U. F., 1959. 7. P Pichot, Le tests mentaux, P.U.F., 1971. 8. H. Wallon, De l'acte la pensee, Paris, 1945 9. J. Delay et P. Pichot, Abrege de psychologie, Masson et C-ie, Paris. 1967. 10. C. Dumas, Trite de psychologie, (Voi. l i II). F. Alean, Paris, 1924, 1. 2

/.h '. "

. ffl ' i

C P O L III A IT LU

S T U D IU L ALE

U N O R M A NRE S P S IH I P A R T IC U L A R E IF I T CE DE T U B E CP U L M O N *R R ULO Z A

B O L N A V IL O R

1. Meditaia filosofic
Izolat de familie, de prieteni, de colegii de profesiune, vieuind luni de zile n sanatoriu, tuberculosul pulmonar se adapteaz Li lumea sa", la condiiile vieii de spital i acioneaz n raport de acestea. Ce reprezint cufundarea bolnavului, ca ntr-o baie i aida, n sinea sa, ca i fenomenul interiorizrii, dac nu o soluie 1.1 problematica vieii sale ? Dar evadarea cnd n reverie, cnd n .u te de druire, sau decderile unor bolnavi n alcoolism, joc de i ari etc. ? Toate acestea nu snt altceva dect ncercri de adapi.ire i n acelai timp reacii de aprare a eului. Dei tuberculosul pulmonar tinde s se integreze ntr-o societate nou, el i psii caz tot timpul contiina c se afl ntr-un mediu strin i n(rarc s-i menin nealterat personalitatea. Bolnavul duce astlel un rzboi tacit de gueril, am putea spune, cu un duman prezent tot timpul n jurul su i cu sine nsui. Lupta aceasta l predispune ns la cugetare, la meditaie asupra vieii, asupra scopului pe care-1 are omul n cosmos. Astfel, tendina spre interiorizare se traduce prin lungi incursiuni n trecutul personal, n istoria omenirii, prin analiza unor planuri de via anterioare, prin compararea acestora cu cele prezente. Se rennoad mintal situaii de mult apuse, legturi de familie, de amiciie, se judec, se dau sentine, se ^mn execuia, se iart. Viaa se apreciaz cnd dinir-un unghi de vedere nostalgic, cnd dintr-unul umanitarist revendicativ. Meditaia de\ine pentru bolnav o categorie de existen. De aceasta uzeaz att femeile ct i brbaii, tinerii ca i vrstnicii, intelectualii ca i muncitorii i ranii. Subiectul asupra cruia se discut, asupra cruia se cuget" sub diferite forme i la diferite
I. Alexandrescu

104

PS IHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA

RA

nivele, este umanul" n multiplicitatea sa de aspecte. Valoarea umanului este cnd exacerbat, cnd minimalizat, dar totdeauna abordat prin intermediul a numeroase faete, n felul acesta, n meditaia bolnavului intr probleme de religie, de etic, de estetic, de economie politic, de umanitarism n general, de destin, de epistemologie i metafizic, n ultim instan, toate aceste probleme se reduc la ncercarea bolnavului de a pune n ecuaie raportul dintre om i cosmos, dintre om i forele nevzute care-1 asalteaz, i de a rspunde la ntrebrile : Cine-i mai puternic, omul sau partea advers ? Viaa omului e nimicnicie sau grandoare ? Merit a tri sau nu ?

2 . C o r e s p o n a e n d
,.! Dac evadarea spre interior i meditaia ajut la creterea gradului de reflexivitate, n egal msur conduc spre reificare, spre transformarea gndurilor n obiecte, lund natere, mai mult sau mai puin, sub o form atenuat, bineneles, o lume interioar. Viaa de spital cu implicaiile sale si ca o expresie a interiorizrii, dar i a necesitii de exprimare, determin o extrem de variat manifestare, constnd n corespondena cu cei de afar, ntocmirea de jurnale intime, ncercri artistice, n care cercettorul poate s surprind unele interesante tendine psihice. Dintre toate acestea, modalitatea cea mai simpl, i universal n acelai timp, a bolnavului de exprimare a preocuprilor sale, este corespondena, ntreinerea legturilor sale cu exteriorul prin intermediul scrisorilor. Cercetrile noastre, efectuate printre bolnavii sanatoriului Brnova-Iai i printre cei ai spitalului de tuberculoz pulmonar din Iai, arat c tuberculoii excepie fcnd unele scrisori scurte cu un scop lucrativ (solicitarea unei sume de bani, a unor obiecte) - scriu n general scrisori lungi. Se scrie celor rmai acas, so, soie, copii, prini, prietenilor sau prietenelor, iubitelor sau iubiilor. Ruralii relateaz patetic n scrisorile lor despre tot ce-i impresioneaz n spital i se intereseaz detaliat de tot ce au lsat acas, n scrisorile urbanilor sau ale intelectualilor, nu lipsete ironia fin privitoare la via. Corespondena femeilor este dominat de o not nostalgic i de sentimentalism ; n ea se analizeaz sentimente, se expun regrete, sperane, se iau angajamente. Se ntlnesc cazuri frecvente de bolnavi tineri, mai

>,,;

l U UI VI. UNOR MANIFESTRI PSJH1CE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR 105

printre brbai, care scriu i la soie dar i la unele prietene ! care i le-a fcut n timpul spitalizrii i care, ntre timp, au prsit spitalul, n asemenea cazuri, scrisorile adresate soiilor snt l e i i , lapidare, conin indicaii de ceea ce pacientul are nevoie sau i comandri privitoare la familie, la rezolvarea unor probleme ftonomice, financiare, educative, n timp ce celelalte snt compuse din pagini ntregi n care bolnavul d amnunte despre ce s-a nlmplat n spital dup plecarea celei creia i se adreseaz, sau n i ,nv se refer la unele scene trite n doi n trecutul apropiat. Dincolo de rolul pe care l are corespondena de a ntreine legtura bolnavului din spital cu lumea din afar, se pare c scriM tarea ndeplinete, n viaa tuberculosului pulmonar, i o funcie i Ic descrcare a sufletului, de ncredinare a unor preocupri ale Mihiectului unei tere persoane, unei fiine de la care ateapt i (iilor, uurare, aceasta echivalnd astfel cu un act de catharsis.

3. Jurnalele intime
Jurnalul reprezint o modalitate a intelectualului de a-i ine si.ia la zi, de a-i consemna meditaiile, de a imortaliza evenimentele care-i atrag atenia. In tuberculoza pulmonar faza propice jurnalului nu-i cea iniial, ci aceea care urmeaz dup adaptarea subiectului la situaie, dup restabilirea echilibrului psihologic al acestuia. Chiar n , K cast faz ns, cu tot timpul liber de care dispune bolnavul, cu i oat predispoziia sa snre interiorizare, puini snt acei care nncin un jurnal intim. Practic noi n-am descoperit dect dou ca/uri n decursul mai multor ani de investigaii psihologice ntrei i inse printre bolnavii Sanatoriului Brnova-Iai i printre bolnavii Spitalului de tuberculoz pulmonar din Iai. Jurnalele snt totui consemnate de ctre cercettorii n maicrie de tuberculoz pulmonar. n ce const raritatea lor ? n primul rnd, jurnalele intime aparin unei epoci. Bolnavul de tuberculoz pulmonar reflect i el spiritul epocii, n epoca noastr, fa de nenumratele solicitri ale vieii, oamenii snt mai puin dispui de a se confesa n jurnale. Cu toate acestea, tuberculosul, datorit timpului liber de care dispune i mai ales datorit u-ndinei spre .interiorizare, ar trebui s fac excepie. Jurnalul in-

106

PSIHICUL BOLNAVU LUI DE TUBERCULOZA PUL

MO NA&A

tim nu reprezint o modalitate de exprimare a interiorului, de mrturisire ctre tine nsui ? Desigur, dar jurnalul intim solicit o disciplin categoric de spirit, o deprindere i n acelai timp o susinut energie psihic. Tuberculosul pulmonar, n ciuda evadrii sale mintale spre interior, nu poate fi un consecvent. Perioadele sale de evadare spre interior alterneaz cu cele de evadare spre exterior, n al doilea rnd, el se exteriorizeaz prin fatigabilitate, mare parte din timp simindu-se un obosit i nu rareori plictisit, nct dispoziia sa de spirit nu este favorabil unor nsemnri disciplinate a evenimentelor trite. n ciuda lipsei unor astfel de exteriorizri, trebuie consemnat c jurnalele intime constituie admirabile piese de dosar, cu toat subiectivitatea lor, n ceea ce privete studiul personalitii bolnavului de tuberculoz pulmonar, a psihicului acestuia, din analiza lor putndu-se urmri evolutiv, pe o lung perioad de timp, comportamentul bolnavului, manifestrile sale afective, curba iritabilitii, aspiraiile. n jurnalele intime se ncearc s se trateze cu seriozitate pro blemele legate de via. Prin acestea se poate constata, ca urmare, ce citete bolnavul i ce crede el c este demn de reinut din lectura fcut. Din consultarea lor se pot cunoate refleciile ntreprinse asupra vieii din sanatoriu, dup cum se pot vedea i unele prezentri ale medicilor i personalului mediu. Iat, de exemplu, o admirabil portretizare a profesorului dr N. Bumbcescu din 1967, a^arinnd bolnavei G. N. Vizita profesorului. Urmat de un grup de medici i studeni, trece din salon n salon, se oprete la paturile bolnavilor, i interogheaz meticulos, ootete cu cei din imediata apropiere i trece mai departe. . . De statur potrivit, adus de spate i capul puin plecat spre dreapta, prof. N. B. arboreaz o inut protocolar. Figur auster, aristocratic, cu trsturi energice, din care se remarc nasul puin acvilin, ochii ptrunztori i o podoab capilar ca argintul oxidat, punctat cu vagi fire negre ostentativ scoase n evidena. Nimic nu trdeaz vrsta, micrile snt studiate parc i vdesc o vitalitate ce la prima \edere pare consumat. El nsui a trecut prin stadiul de bolnav i a ajuns s fie considerat pneumolog cu reputaie". , Jurnalele intime consemneaz diversele sentimente generate d1* nterrelaiile de spital, evenimentele trite i analiza lor. Un loc

UNOR MANIFESTRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR 107

important l ocup autoanaliza. Prin intermediul acesteia se poate nnMata c bolnavul tnjete dup o vorb duioas, dup un gest l i l n d i plin de afeciune", c adesea i exprim convingerea c i cntru el viaa este nendurtoare, i crede n iminena morii". In jurnal se trateaz deschis problema sexualitii i se discut fiir jen despre prietenul de sex opus, cci aici dispar reticenele pe care le impune societatea din planul concret. De aceea, nu-i xclus ca n jurnal pacientul s-i mrturiseasc sentimentele fa k- iubit" n mod crud, ptima. S urmrim n acest sens cteva \ersuri din jurnalul bolnavei A. L. care a trecut prin sanatoriile l'ulghe i Brnova. Dor n deal i dor n vale, Numai flori i dor n cale, Tu cu ochii i cu gura Mi-ali ucis de dor fptura. Doamne, ce-ai mai sruta Ochii ti i gura ta ! Dar tu nu tii niciodat Cit pot ji de vinovat. n jurnal se scrie, de asemenea, sentimental, despre cei rmai acas i dac pacientul este printe, n mod deosebit despre copii. Este posibil ca jurnalele intime s consemneze cele mai pure sentimente pentru unii dintre medici, dup cum i unele pasiuni pentru alii. Numele medicilor devotai se rostete n gnd, cu evlavie i cldura". Uor ns se poate trece la consemnarea unor momente de nelinite. Jurnalele pot fi considerate astfel nite cliee radiografice ale psihicului bolnavului, luate zilnic. Exact ceea ce spunem noi afirm bolnava G. N. Dealtfel, eu nu am pretenia c scriu. Eu nsemn ceea ce gndesc i ceea ce vorbesc i, fiind femeie, nu trebuie s mai adaug altceva. Redau, ca s spun aa, ceea ce mi se ntmpl i ce ntlnesc n cale, ca o fotografie i dac fotografia nu este artistic executat, are totui meritul autenticitii, ea imortalizeaz o situaie de fapt, existenta la un moment dat, deci o certitudine, o existen, un aspect de via, chiar dac aparatul meu nu este un original Kodak" n ele se gsesc descrcri rapide de trecere de la veselie la tristee, dar i de la tristee la veselie, exuberan, fericire. Ele

108

PSIHICUL BOLNAVUL

UI DE TUBERCULOZA PULMONARA

conin admirabile pagini privitoare la strile de ateptare, de redare ale unor crize psihice n legtur cu aa-numitele slbiciuni omeneti", de descriere a luptei dintre carnal" i tendina de a rmne o fiin pur, minunate evocri ale unor renateri sufleteti n felul acesta se poate zice c, pe lng altele, unele jurnale reprezint o lung spovedanie a luptei contiinei cu carnea".

4. Produsele artistice
Tuberculoii pulmonari snt mai degrab predispui spre manifestri artistice spontane, dect spre ntreinerea riguroas a unui jurnal intim. Printre ei se gsesc cntrei amatori, caricaturist! de talent, povestitori remarcabili, poei de fin sensibilitate. Toate aceste modaliti de manifestare prezint avantajul, fa de psihicul lor, c au un caracter episodic. Bolnavul cnt, scrie, deseneaz cnd i-o cere un impuls luntric, cnd simte nevoia unei descrcri a sufletului, fie spre a-i exterioriza cunoscuta sa angoas, fie spre a-i exprima bucuria de a tri, ironia fa de via etc. a) Literatura Printre tuberculoi s-au gsit ntotdeauna oameni de litere. Este suficient s amintim dintre acetia numai pe Cehov i pe Thomas Mann. Cum reacioneaz n scris oamenii de litere fa de boal ? n aceast privin nu exist reete. Unii dintre ei s-au manifestat ca nite pesimiti. Alii prin opiimism. Aa, de exemplu, Cehov, n lucrarea sa Livada cu viini", a nlat adevrate imnuri de dragoste vieii. Thomas Mann este mai degrab un prezentator obiectiv al unui sanatoriu de tuberculoz. Dintre poeii ieeni contemporani, George Mrgrit i-a petrecut ani ntregi n sanatoriul Brnova. Iat cteva din versurile lui n care transpare boala, starea de spirit a bolnavului, atmosfera sumbr a spitalului de Tbc pulmonar : Eu snt poetul minii de ivoriu, Cine mi-a furat braele gigante Picurnd n creier diamante n balu-ngeresc din sanatoriu ? ' '*' ** '*'"'

Mi-e pasul greu si gestul nu m-ajut,

L UNOR MANIFESTAM PSIH/CE PARTICULARE ALE

Vroiam un pumn slobozilor de flux, S sfarm din bezn Fiat lux, Dar brau-i slab, privirea mut. Puhav min, min flasc, Vezi porumbelul ce te-a desenat Cu un zbor n coca de scurmat ? Pmntean min de iasc

Iat i cte\a versuri ale altor poei ieeni mai puin cunoscui, tare au trecut prin sanatoriul Brnova : Statornic noroiul din veci paste crinul, Cenua, aiipa. nit spre soare, Mierea mplinirii o pate veninul, Securea n umbr copac s doboare. O, solitudine tot mai mare a sufletelor aruncate n neant, Tu viitor de lacrimi grele de eti aicea, eu nu snt. Iat acum strigtul de disperare al Adrianei LimanFumu (Sanatoriul Tulghe) : Rnduri din sanatoriu Sntem copiii nimnui, Btui de Dumnezeu i soart, Nici s ne plngem n-avem cui In salul mic, pierdut pe hart. Sntem doar stafii umbltoare, Ia, nite umbre n halat. .. . . Mai ine minte fiecare De cte luni zcem n pat ?

HO

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMQJMUX

^---------------------------------------------_----------------.----------------_----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------^^rtH M W M

Unii mai mor, alii dau singe, Alii strng chet pentru flori, Doar cte-o mam fiu-si plnge i trei o in de subiori. Am reprodus cteva versuri ale unor poei care i-au nceput activitatea poetic nainte de prima lor internare ntr-un sanatoriu Tbc. Dar snt unii care au nceput s scrie n spital i s-i publice primele versuri ca bolnavi. Pe Ung acetia se gsesc i bolnavi care scriu pentru ei nii, ntreinnd un caiet de versuri, fr intenia de a publica. Toi acetia snt lirici. Alturi de lirici, ntr-un sanatoriu de tuberculoz nu lipsesc prozatorii : autori de schi, de nuvel, de roman i cu att mai mult autori de consideraii filosofice. b) Arta plastica n sanatoriile de tuberculoz arta plastic este reprezentai prin toate speciile n materie : desen n creion, n peni, lucrri n tu, acuarel, caricaturi etc. Temele i tonul lucrrilor variaz n raport de echilibrul psihic al bolnavului, de tendina sa spre optimism sau pesimism, de concepia de via i de cultura au torului. c) Lucrul de min Poezia, ca i lucrrile de art plastic, solicit talent. Cnd ntr-un spital de tuberculoi lipsesc oamenii de talent, lipsesc, bineneles i preocuprile artistice. Bolnavii simt ns nevoia s-i foloseasc ntr-un fel timpul liber. Unii i-1 ocup cu plimbrile, cu antrenarea n jocuri distractive, cu flirturi amoroase. Cei mai muli citesc. In afara plimbrilor i cititului, n sanatoriile de tuberculoi, att printre brbai ct i printre femei, o pondere deosebit o arc lucrul de mn. Sondajele noastre efectuate printre bolnavii din sanatoriul Brnova arat c brbaii confecioneaz diferite obiecte din lemn, os sau carton (casete, rame pentru fotografii, bibelouri); femeile lucreaz dantele, fee de mas, mileuri, croeturi, broderii. Se mai ntlnesc lucrri de foto, mpletituri la gherghef .a.

n flintUL UNOR MANIFESTRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR 111

d) Mu2ica Muzica este ritm, via. Bolnavul pulmonar, sensibilizat prin Anxietatea sau angoasa prin care se caracterizeaz boala, cu specii ui morii mai mult sau mai puin n fa, nu poate s nu fie .nras de muzic. De aceea nu este de mirare c n cadrul serb i ilnr care se organizeaz n sanatoriu abund amatorii de muzic (romane, oper, muzic popular). 5. Personalitatea subteran
Freudismul, prin prizma pansexualismului, explic psihicul cu pe o construcie cu mai multe paliere. Fundalul acestuia, ce icup observatorului de rnd, se prezint, dup aceast coal psihologic, ca un abis marin i const n pulsiunea sexual, aceasta, in ultim instan, stnd i la baza conflictului prin care se caracicri/caz psihismul uman. Freudismul reprezint n mod cert o "lUgcrare, meritul su ns rezid, printre alte numeroase contribuii pe care le-a adus la lmurirea realitii psihice, n deschideica unei subtile perspective de cercetare a acesteia n ntreaga sa profunzime. Psihologia contemporan exploreaz conceptul de psihic uman n strns corelaie cu termenul de personalitate. Personalitatea se icfcr, groso modo, la conduit. Ea reprezint legtura dialectic dintre individual i social i se face cunoscut prin intermediul persoanei, a personajului, n acest sens vorbim i de personalitatea tuberculosului pulmonar. Personalitatea nu se formeaz dect n societate, dar se construiete pe un pivot organic i, n ciuda manifestrilor de suprafa ale persoanei, mai mult sau mai puin asemntoare la un numr de oameni, ca rezultat al socializrii acesteia, prezint un smbure cu un bogat coninut biologic (adnciil abisal al lui Freud). Fiecare dintre noi avem un fund de mare" al nostru, care depinde, de la individ la individ, de eredii.ite, de mediul intrauterin, de tipul de sistem nervos, de experiena primilor ani de via. Acest smbure, greu sesizabil, l putem numi i personalitate subteran. Personalitatea subteran se refer l.v pulsiuni, la trebuinele primare, la reactivitatea organice- afectiv. Nu este numai ereditate, dup cum nu este numai instinct i nu prezint un caracter static. Se supune legii evoluiei i se maniIcst n funcie de circumstanele majore ale istoriei individului.

12 1

PSIHICUL . BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA P

ULMONAHA

Se poate vorbi despre o personalitate subteran a tuberculosului ? n ce ar consta o astfel de personalitate ? Evident, aceasta privete pulsiunile bolna\ului pulmonar, tre buinele preponderent vitale, tendinele primitive, manifestare.! acestora n situaia de boal. Concret este vorba de : a) instinctul de conservare de sine i : b) instinctul de conservare a speciei. Aceste dou instincte se manifest n viaa tuberculosului, att n stai e de veghe ct i n stare de somn, cu o acuitate deosebit. a) Instinctul de conserza:e de sine Aa dup cum s-a vzut, tuberculosul pulmonar sufer o hi pertrofiere. Grija de cpetenie a bolnavului este aceea a rectig rii sntii, iar n strns legtur cu rectigarea sntii se pla seaz pe locul nti obsesia hranei, n corelaie cu hrana ia naterr teama subiectului c nu este alimentat suficient, bogat, consistent i c n felul acesta se gsete n pericol de a i se agrava boala Trebuina de hran este, astfel, contientizat i plasat n centrul ateniei nu prin existena unor carene n alimentarea subiectului, ci datorit unei frici profunde de moarte, ceea ce nseamn intrarea n aciune a mecanismelor de aprare, declanate de in stinctul de conservare. Concomitent cu contientizarea trebuinei de hran, ca o consecin direct a contientizrii, n sanatoriile de tuberculosi se produc adesea, ntre administraia staionarelor i bolnavi, con flicte pe teme de alimentaie. Bolnavii pretind c nu li se dau caloriile de care au nevoie, c mncarea este srac n proteine sau n grsimi, susin c li se fur din raie etc., n concluzie, c snt frustrai de dreptul lor de hran. Sentimentul de frustraie ia proporii, in adevrate proporii sociale. innd seama c alimentaia face parte din tratament, nu numai sub form de ingerare a unor substane care au rolul de a ntreine oreanismul, ci i prin asigurarea unui climat psihic, se nelege de la sine c ntr-un spital de tuberculosi ea trebuie s se bucure de toat atenia din partea factorilor rspunztori de ngrijirea bolnavilor. Dar nu numai trebuina de hran este incitat de ctre instinctul de conservare de sine. Alturi de aceasta se plaseaz nevoia, care propriu-zis este o idee, de repaus excesiv i consumul exagerat de medicamente Tot instinctul de conservare de sine, prin generarea unor reacii de aorare a eului, se face vinovat de determinarea" unei false oboseli ,

HTV DIV L UNOR MANIFESTRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR

113

b) Instinctul de conservare a speciei. Sexualitatea Dac hrana este un mijloc de asigurare a conservrii de sine, actul sexual reprezint o modalitate de conservare a speciei. Actul sexual constituie, astfel, n plan individual, inelul ultim dintr-un ntreg eafodaj biologico-psihologic, susinut de ctre unul dintre i'elc mai puternice instincte ale speciei umane, instinctul sexual. La nivel uman, sexualitatea nu const numai ntr-o simpl cuplare a doi indivizi de sex opus, ci conine i elemente afective si chiar intelectuale. Fa de condiiile n care se afl bolnavul de luberculoz pulmonar, aceast for profund i puternic poate l i negat sau neglijat ? Raiunea ar cere ca bolnavul ftizie s se .ibin de la preocuprile sexuale. Dar ce arat faptele ? Instinctul sexual se manifest cu mult mai mult acuitate la tuberculos dect la omul sntos. In raport de complexul de situaii n care are posibilitatea s se exteriorizeze, inndu-se seama de factorii de constrngere sau de supraveghere a bolnavului care exist ntr-un sanatoriu, instinctul sexual i face cunoscut prezena prin manifestri sentimentale, avnd ns tendina net de a se realiza n K tul care-i este prescris de natur. Aceasta este inta sa ultim i ctre aceast int converg toate jocurile sale de scen sau de culise. Dac este crud reprimat, cu acordul contient al bolnavului, s.xu dac este sublimat cu un scop precis, sau refulat fr tirea subiectului, subiectul, n toate aceste cazuri, nu va gsi alt ieire (lrct alunecarea n braele unei forme de nevroz (2). Porot explic sexualitatea bolnavului de tuberculoz pulmo11,111 prin prisma factorilor bio-organici i prin intermediul condiiilor de via ale bolnavului. El crede astfel c baeilul Koch, ca >i toxinele produse de acesta, poate influena la nivelul sistemului pndocrino-vegetativ aparatul sexual, nu numai prin intermediul landelor endocrine, ci chiar prin al centrilor medulari sau cerel ) i aii. Referindu-se la prerea lui Arnaud Gauthier, care cere a se cerceta existena unei spermine" n toxinele bacilare, el se ntreab : n ce msur secreiile toxice ale bacilului Koch ar putea avea un rol n excitaia sexual ? El crede c nu se pot trece sub tcere unele iritaii locale i ndeosebi existena unor leziuni tuber< uloase pelvi-peritoneale sau genitale la femei care, prin congestia local pe care o antreneaz, pot crea sau favoriza o excitaie anorm.il, pasager sau durabil (2). n ceea ce privete condiiile de via, citndu-1 pe Dumarest, l'orot arat c acestea, prin gruparea de fiine tinere de ambele
Psihicul bolnavului de tuberculoz pulmonar 213

114

PSIHICUL BOLNAVI/LUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

sexe n aceeai incint, bine hrnite i fr ocupaie, conduc spre ceea ce este natural. Iniial, afirm el, cum am semnalat i noi dealtfel, ia natere un comportament sentimental, comportament ce se constat din scrisori i din atitudinea zilnic. Oamenii cu o cultur mai mult sau mai puin temeinic ncearc s-i sublimeze voluntar instinctul sexual n diferite arii ale spiritului (moral, religios etc.), printr-un transfer afectiv. Se dezvolt, n felul acesta, atitudini de devotament i de generozitate alturi de flirt i de scene de dragoste. Toate acestea nu mpiedic ns pe unii de a ajunge i la satisfacii genitale. n rezumat, manifestrile sexuale apar ca inerente, cu toate consecinele pe care k produc (oboseal, sarcin, insomnie, griji, gelozie, stri de tristee, de depresie, unele manifestri net patologice, poluii nocturne, masturbaie, vaginism, inapeten, homosexualitaite) (2). La ce concluzii se poate ajunge n legtur cu sexualitatea tuberculoilor ? Sexualitatea constituie o problem mult discutat n psihologia contemporan. Freud, dup cum deja s-a remarcat, consider c omul se manifest n principal printr-o conduit sexual, disimulat, bineneles, din primii ani ai vieii. Cert eSte c n toate societile exist, prin imitaie, datorit atmosferei, discuiilor, aluziilor, o preocupare sexuala nc din primii ani de via. Odat cu pubertatea, problema sexual se pune n mod acut. Din acest moment se poate vorbi de o trebuin sexual. Trebuina sexual este o trebuin fiziologic ca i cea de hran, de ap. de somn. Spre deosebire ns de trebuinele de hran i de ap, care se manifest prin lipsa unor elemente organice din corp. trebuina sexual se exteriorizeaz prin prezena hormonilor sexua li n snge. O alt deosebire ntre cele dou ca tegorii de trebuine const n faptul c, prin privarea organismului timp ndelungat de ap i hran, animalul este ameninat sa nceteze de a mai exista, pe cnd nesatisfacerea sexual nu duce la un asemenea pericol (3). O asemenea excepie face din trebuina sexual o trebuin paliativ ? Orice trebuin i rrui ales orice trebuin primara determin un comportament ajustai v. Dac unei trebuine nu i se d satisfacie, n funcionarea organismului apar unele tulburri. Pe de alt parte, pe plan uman, satisfacerea trebuinelor se efectueaz ntr-un cadru social, inndu-sc seama de anumite reguli sociale, motivaii etc Astfel, hrana trerll t ' H

rrumuL UNOR MANIFESTRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR ns biiie s fie preparat ntr-un anumit fel, butura ntr-un anumit mod consumat, iar cerinele sexuale satisfcute n cadrul tradiiei, obiceiurilor, legilor. S-a constatat, de asemenea, c mijloacele ex* native ale civilizaiei contemporane grbesc apariia pubertii si imit trebuina sexual, ceea ce nsemneaz c trebuina sexual, i 11 tot caracterul ei natural la om, depinde i de societate. Ce se ntmpl cu tuberculosul pulmonar ? Acesta aparine unei societi. Ca la orice membru al sociei . i i i n care a crescut bolnavul, sexualitatea se afl n atenia sa. Cellalt sex, pentru individul bolnav, reprezint, ca i pentru omul sntos, mrul biblic. Oare numai condiiile de via, cum arat Porot, s mreasc apetitul sexual al tuberculosului ? Nu (umva i angoasa, teama de moarte, anxietatea, care ca un revers poteneaz dorina de via ? Cercetrile noastre efectuate pe bolnavii Spitalului de tuberculoz pulmonar din Iai i pe bolnavii Sanatoriului Brnova Iai conduc spre confirmarea acestei ipoteze. Iat cteva afirmaii ale unor bolnavi :
G . D ., 33 ani, in gin er : S n t b o ln av . C in e t ie ct m ai am d e trit ? De ce s nu gust din plin din darurile vieii ?". O. A., 48 ani, funcionar : i ce dac am aproape 50 ani ? Bolnav i btrn, ct mai am d e trit ? De ce n -ai bea paharu l p n la fund ". D. E., 32 ani, casnic : Dragostea pentru mine e viaa, fiindc ea mi-alung teama de moarte".

Cele trei mrturisiri de mai sus snt elocvente. Teama de moarte, dorina de via n condiiile unei hrane abundente i a lipsei de ocupaie, n situaia de coabitare a sexelor n aceeai incint, de lectur de romane sentimentale, cum s nu cultive la maximum dorina sexual ? c) Visul Alturi de exteriorizarea personalitii subterane prin cele dou instincte, aceasta se manifest i prin vis. n unele cercetri mai vechi ale unora dintre noi (5), ntreprinse pe 100 neurastenici, s-a ajuns la concluzia c visele au un caracter pluridimensional i polimorf, dar c n ciuda numeroaselor forme pe care le iau, exist o unitate aproximativ n multiplicitatea lor. Cteva terne domin viaa de noapte a subiectului. Semnalam atunci unele anxieti infiltrate n contiina indivizilor investigai, unele te-

ItB

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

meri referitoare la sntate, la familie, la serviciu, artnd astfel c n evoluia viselor exist o dominant afectiv, determinat de o anumit motivaie, alimentat de trebuine i de implicaiile subiectului n angrenajul social, n final, se aprecia c visele exprim anumite raporturi dintre planul vital al persoanei i cel social. Aprecierile noastre par a corespunde i cu concluziile lui William Offenkrantz i Allan Rechtschaffen care arat c : 1) n ciuda marii variabiliti a coninutului manifest, toate visele dintr-o noapte constituie tema aceluiai conflict sau a unui numr limitat de conflicte ; 2) organizarea unui vis depinde cel puin n parte de soluia conflictului din visul anterior ; 3) exist o paralel ntre funcionarea adaptativ-defectuoas a egoului din cursul vieii i secvenele visului, alternarea ascendent a tulburrilor sau a motivelor reactive dintr-o secven de vis aprnd ca funcie a satisfacerii viselor anterioare (4). Care snt temele care apar n visele tuberculoilor pulmonari ? Cum acioneaz bolnavul n vis ? Ce caractere prezint visul la acesta ? S urmrim cteva rspunsuri date de bolnavi din cele dou spitale specificate mai sus :
B. R., 38 ani, liceniat profesoar : Are comaruri legate de emoiile trite n cursul spitalizrii. In general, visele se repeta. Bolnava viseaz dimineaa spre trezire. A. G., 16 ani, elev de liceu: Cteodat viseaz frumos. Visea/ urt cnd nu se simte bine. Imaginile apar n alb-negru. Subiectul este actor (adic e activ, nu pasiv) n vis, ia parte la aciune, este prezent, n cadrul unor imagini fulgertoare, ntr-un mediu n care predomin ipetele, strigtele, zgomotele. M. A., 31 ani, opt clase, muncitoare : Viseaz drumuri cu noroi, animale care o ngrozesc, scene de groaz ; vise erotice. C. G., 33 ani, patru clase, tmplar : Vede n vis gropi, ziduri drmate, animale care umbl dup el i sar la el. N. A., 25 ani, liceniat, asistent universitar : Are vise complexe, n general, ns, acestea se reduc la comaruri privitoare la situaiile trecute sau prezente. Totul se desfoar ntr-un viraj ameitor. Unele vise snt colorate. I. I., 21 ani, student : Viseaz ceea ce-1 preocup n timpul zilei. Viseaz c vrea s fac ceva i nu poate. Are, de asemenea, vise erotice. C. M., 35 ani, patru clase, muncitoare: Viseaz c se joac cu copiii, casa. Crede c dac viseaz deranj n cas nseamn c o s i se ntmple ceva ru, c i se agraveaz boala.

wr

i i ' ' 11Iii VNOR MANIFESTRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR 117 N. V., 40 ani, absolvent de liceu, funcionar : Afirm c visea/ mult : lupi care url, cini ri care-1 fugresc, cderi n rp. Crede n vise. Visele lui snt legate de familie i de locul de munc. S. V., 39 ani, coal profesional, muncitoare : Viseaz ntlniri cu Icmcile pe care le-a cunoscut n trecut, acte de dragoste ; alturi de uestca are i vise rele n legtur cu profesiunea pe care o exercit R. M., 35 ani, liceniat, contabil : Viseaz mult. Cel mai adesea are vise amoroase ; pe lng acestea, vise n care se vede cum cade de pe nlimi ameitoare, vise n care vrea s fug i nu poate, vise despre locuri cunoscute. G. G., 4^ ani, coal profesional, muncitor : Are n general vise ilespre familie. Viseaz uneori diavoli care-1 gdil. Crede n vise.

I )up cum se vede, temele viselor bolnavilor investigai snt In s t rin s corelaie cu grija de sntate, de familie, de locul de muma, de starea de angoas, de preocuprile erotice. Predomina visele co>mar, visele de groaz, de nelinite, visele de nenutin. n vis bolnavul apare adesea ca actor. Cele mai multe teme se repet. Comparnd visele tuberculoilor pulmonari cu ale neurastenicilor, se ajunge la constatarea c exist asemnri, dar i deosebiri ntre visele unora i ale celorlali. In ceea ce-i privete pe tuben uloi, visele se deosebesc ntre ele n primul rnd n raport de vr.st. Pn la 45 ani, n medie, nu snt rare visele erotice sau exuale. Spre deosebire de neurastenici deci, se poate spune, cel puin n limitele unor vrste, c la tuberculoi se ntlnete o dominant erotic. In afara acestei dominante, visele tuberculoilor IC aseamn cu cele ale neurastenicilor : i la o categorie i la alta *m frecvente elementele anxioase, grija de cas, teama de rspundere social, ceea ce demonstreaz c visele traduc n planul fanteziei interrelaia i conflictele subiectului. Astfel, aprofundnd investigaiile noastre referitoare la visele tuberculoilor pulmonari, prin discuii libere cu bolnavii, am putut constata c visele variaz nu numai n raport cu vrsta, ci i n raport cu stadiul n care se Rueste bolnavul: de nou internat, de aclimatizat, de cronic, n visele proaspeilor spitalizai, n majoritatea cazurilor, predomin un singur coninut : cel de groaz, de team. Dup perioada adaplirii, dei visele terifiante rmn mai departe majoritare, visele bolnavilor nscriu o tematic extrem de variat. La tineri, alturi de o dominant erotic, apar vise cu caracter pozitiv sau negativ n legtur cu aspiraiile, preocuprile profesionale, conflictele

118

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR

trite, n visele maturilor i ale vrstnicilor se reflect situaiile lsate acas, n cadrul crora acioneaz soiile, copiii, nepoii. Prin analiza viselor se pot decela, de asemenea, motive de ordin filosofic, politic, religios. Astfel, se pare c diavolul" este un personaj care apare numai n visele subiecilor cu tendin spre misticism. Constatrile noastre arat c cronicii cu nenumrate internri, cu ani de zile de spitalizare, oameni obosii, blazai, care nu mai ateapt nimic de la via, viseaz foarte puin sau uit ce viseaz i visele lor snt fr o semnificaie deosebit. Se pare, de asemenea, c, fcnd abstracie de vrst, de sex i de studii, tuberculoii pulmonari snt predispui a crede n vise. Explicaia acestui fapt credem c rezid n anxietatea bolnavului, n sentimentele sale de nesiguran, n trebuina de a descoperi esena unor fenomene care se repet n fiecare noapte, n tendina profund a psihicului uman de a crede n miraculos.
BIBLIOGRAFIE

1. George Mrgrit, Vulturii amiezii, Junimea, lai, 1970, p. 36. 2. Maurice Porot, La psychologie des tuberculeux, Edit. Delachau 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.

t Niestle, S. A. Neuchatel (Suisse), 1950, 1, pp. 123-146. Richard Lazarus, Personality and adjustment, Prentice Hali, Englewood Cliffs, 1963. p. 4. William Offenkrantz and Allan Rechtschaffen, Clinica! Studies of sequentional dreams, Archives of General Psychiatry", 1963, 8, 497-508. S. Blumenfeld, l. Alexandrescu, Tr. Gheorghiu, Quelques considerationi concernant l'activite onirique chez Ies neurasteniques, Ann, Med. Psychol", T. 2, 24, 3, 311-326. F. Bacher, La psychologie differentielle, Bull. psych., 268, XXI, 17, 1968. Monique de Bonis, Le conflicte de motivations, L'annee psychologique", 1966, nr. 1. Dean Drevillon, Etude critique de la notion d'adaptation, B.l.N.O.P., nr. 3, 1969. H. Ey, La conscience, P.U.F., 1963. fA. Kardiner, The individual and his society, New York, 1939.

C P L L A ITO U

IV

IM P L ICI IL E P S IH O S O C I A L E A L E B O L N A V U L U I A DE TUBERCULOZA PNALRA O U M*

Bolnavul de tuberculoz pulmonar ridic o serie ntreag de probleme, nu numai din punct de vedere curativ, ci i psihosocial, mbolnvirea genernd implicaii de ordin familial, profesional i social.

1. Implicaiile familiale
mbolnvirea de tuberculoz pulmonar a unui subiect uman afecteaz direct sau indirect i familia creia acesta aparine. Orice bolnav, prin statutul su familial, ocup una din poziiile de : printe, fiu, frate. Prin mbolnvire, datorit legturilor afective loartc puternice dintre acetia, n ntreg cminul se instaleaz o atmosfer de ngrijorare, de nelinite, de team. Membrii familiei i manifest n primul rnd compasiunea pentru cel bolnav, n al doilea rnd ns, prezena bacilului Koch ntr-o locuin presupune existena pericolului de contaminare, n acelai timp, mbolnvirea unui membru al familiei, chiar dac bolnavul este internat ntr-un sanatoriu, se repercuteaz i asupra condiiilor de via ale familiei. Scoaterea unui om din cmpul muncii, dei salariul i se pltete aproape n ntregime, se traduce prin pierderea pentru familie a unor ctiguri suplimentare pe care le aducea n cas acesta, prin dublarea efortului celor rmai acas pentru a face fa treburilor gospodreti, ntreinerii inventarului existent, aprovi/ionrii. Snt i situaii, e drept, cnd spitalizarea unui bolnav de tuberculoz pulmonar reprezint eliberarea acestuia de griji, precum i a familiei din care face parte. Astfel de cazuri se recrutea* I. Alexandreseu

120

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

z dintre indivizii fr nici un fel de ocupaie, dintre cei cu familii dezorganizate, dintre paraziii sociali. Asemenea circumstane snt ns foarte rare. n general, fiecare bolnav, n timp ce este spitalizat, are pe cineva acas care sufer pentru el, se teme de viaa lui i acioneaz n vederea nsntoirii acestuia, care-i urmrete interesele, merge din cnd n cnd la spital s-1 vad, i trimite pachete cu alimente, mbrcminte, scrisori. Cele sesizate arat cteva aspecte familiale din perioada spitalizrii bolnavului. Chiar dup rentoarcerea n familie ns, bolnavii remii prezint pentru familia lor implicaii negative. Acetia mai nti nu se pot integra n cmpul muncii pentru o buna perioad de timp ; ei rrmm pemtru luni ntregi n situaia de intrai" n concediu medical, cu indicaia de a evita efortul fizic. n al doilea rnd, fotii pacieni se ntorc din spital cu o personalitate modificat, cu unele curioziti, cu unele temeri, suspiciuni, cu grija exagerat de a nu se antrena ntr-o munc organizat pentru a nu cdea n recidiv. Rentoarcerea bolnavu lui n familie poate s nsemne pentru el, de asemenea, i constatarea viei noi situaii : mai puin afeciune din partea partenerului de via, dorina acestuia din urrn de a nu mai coabita cu el ; sau, pur i simplu, cel rentors poate gsi locul lui ocupat de o ter persoan. Aspectele de mai sus se pot traduce prin dificulti financiare, conflicte intersubiective i intrasubiective, o variat gam de stri de frustraie, diferite concretizri de ordin juridico-legal. Cnd fostul pacient are impresia, la revenire, c este primit cu rezerv de ctre partenerul su de via, n contiina sa se nate imediat ntrebarea : ce s-a ntmplat n lipsa mea ? ntre cei doi soi i fac loc nencrederea, suspiciunea, acestea degenernd apoi n conflicte intrasubiective, iar n final n conflicte intersubiective, care pot consta n certuri, acte de brutalitate. Situaia se poate oglindi n psihicul fostului bolnav i n sentimentul frustraiei. Lipsa de cldur sufleteasc" la partenerul de via ofer ocazia generrii n psihicul fostului pacient a sentimentului pgubirii de un drept. Sentimentul de frustraie poate duce la reprouri, la nenelegeri, la ptrunderea n viaa celor doi a unei tere persoane n rol de mpciuitor. Cea mai grav situaie este aceea a nlocuirii de fapt a partenerului bolnav, n timpul spitalizrii acestuia, cu altcineva. La rentoarcerea acestuia acas

i r l ICATIILE PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

12 1

.1 l i nevoie de o serie ntreag de aciuni juridico-legale : mprK',\l,i spaiului locativ, separarea unor bunuri, asigurarea creteni copiilor etc., ultimul act al piesei constnd n intentarea unui proces de divor, cu toate consecinele ce decurg din acesta,

2. Implicaii ale vieii de spital

Aspectele psihosociale ale vieii de spital privesc relaiile bolnavilor din staionarele de tuberculoz, prevzute de legi i tcfulamente, ct i pe cele stabilite n cadrul grupurilor mici, orKiini/ate n mod spontan. Ce se poate spune despre aceste grupuri >i despre aceste relaii ? In asemenea grupuri de bolnavi exist diferenieri generate iniial de statutele premorbide, att de diversificate, pe care suine* i i le aduc odat cu internarea. Evident, statutul de bdlnav i li1 tuberculoz devine numitor comun n timpul spitalizrii, doininnd dup un timp statutele vechi i tergnd ntr-o oarecare msur caracteristicile indicate de factorii vrsta, profesiune, stu< l i i . Statutul de tuberculos nu poate anula ns definitiv implii aiile bogate ale statutelor anterioare, lucru care devine evident ni manifestarea pacienilor n cadrul condiiilor oferite de spitali/are. Ca o consecin, n funcie de o serie de parametri care au 41 (ionat asupra subiecilor nainte de internarea lor n spital, de piofilul psihologic al acestora, de poziiile pe care le cuceresc n staionar, se configureaz un evantai de interrelaii ntre bolnavii < ' u o spitalizare prelungit. Nasc astfel opinii, se cultiv sentimente, se ntreine respectul pentru unii bolnavi, dispreul pentru alii, indiferena. Asemenea interrelaii snt evidente n orice staionar de tuberculoz pulmonar i capt forme foarte interesante. Ele pot fi apreciate cu o metodologie de cercetare psiho-sociologic destul de precis (sociograma). Prin intermediul sociogramei se poate cunoate locul (rangul) unui bolnav, acordat de ceilali bolnavi, stima care i se d, capacitatea de a influena pe. alii n aria microgrupului, de care medicul trebuie neaprat s una seama n alctuirea planului de ngrijire a suferinzilor si. Intruct ns poziiile bolnavilor n spital nu au un caracter lixist, ci unul dialectic, interrelaiile psiho-sociale modificndu-se ncrei n funcie de o suit ntreag de factori personali, mo-

122

PSIH/CUI. BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

tivaionali, moral-educativi acestea trebuie examinare mereu. Se va constata astfel, n unele situaii, anihilarea unor diferene dintre indivizi la bolnavii care coabiteaz de foarte mul 15 vreme , n altele modificarea unor scheme vechi, reconsiderarea acestora dup zile ntregi i sptmni, datorit ptrunderii n interiorul microgrupului a unor noi subieci. In felul acesta, geografia social a microgrupului, prin aezarea i reaezarea oamenilor, periodic, pe anumite trepte, capt mereu noi configuraii. Orice modificare n schema microgrupului afecteaz ns, ntr-un fel sau altul, pozitiv sau negativ, pe fiecare dintre membrii si, avnd drept consecin deteriorarea poziiilor unora, ameliorarea altora, creterea sau scderea tonusului vital, generarea unor stri psihice speciale : tristee, depresie sau veselie, bun-dispoziie etc. Trebuie, de asemenea, notificat c, n afar de aceste implicaii, pot interveni unele muk mai grave : stabilirea de relaii amoroase i chiar sexuale ntre bolnavii celor dou sexe, ntreinerea de raporturi sexuale anormale ntre indivizi de acelai sex, relaii cu consecine uneori asupra sntii bolnavilor, alteori prin conflictele pe care le genereaz chiar asupra familiilor. Nu se poate, de asemenea, trece cu vederea deprinderea a numeroase altor vicii. ^
.| W

3. Implicaii la locul de munca

f?'

mbolnvirea de tuberculoz pulmonar reclam scoaterea subiectului n cauz din cmpul muncii, minimum pentru cteva luni. Legile n vigoare nu permit concedierea salariatului, ci dimpotriv, prescriu asistarea lui medical i social pn la completa sa vindecare, n asemenea situaie se produce iniial un gol la locul de munc, munca salariatului spitalizat fiind preluat de ctre colegii de lucru, ceea ce nseamn suprasolicitarea acestora, sau de ctre un angajat temporar, ceea ce se traduce prin ncrcarea bugetului ntreprinderii sau a instituiei n a crei schem se gsete bolnavul, n primul caz, mprirea sarcinilor pe colegii de munc produce nemulumiri i chiar conflicte, n al doilea

PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

123

M conducerea ntreprinderii sau a instituiei, prin angajarea unui ulariat temporar, trebuie s plteasc pentru acelai post, luni de /ile, dou salarii. 4. Implicaii la locul de munc dup remiterea bolnavului In ceea ce privete readaptarea profesional a bolnavului, aceasta nu constituie o simpl revenire la locul de munc, cu reluarea activitii anterioare mbolnvirii, ci reprezint o adevrata comutare psihosocial. Poziia pe care i-o acord grupul locial bolnavului dup reluarea lucrului nu mai coincide ntotdeauna cu aceea pe care a avut-o nainte de mbolnvire. Din cercetrile de teren ale noastre, precum i din convorbirile pe <'*rc le-am avut cu bolnavii stabilizai, reiese c interrelaiile triale ale acestora din urm ridic o serie ntreag de probleme, f n toarcerea la locul de munc a unui subiect, n parte handicapat, conduce la unele restructurri ale raporturilor anterior existente, legate de incapacitatea parial de lucru a acestuia. Astfel, rentoarcerea sa la lucru creeaz situaii cu elemente iritative. n primnl rnd, ntreprinderile nu snt dispuse s lucreze cu fotii bolnavi. Pe de alt parte unii dintre fotii bolnavi, n baza unor reacii de aprare, dup cum s-a amintit, in s se menajeze, cer s li ic dea sarcini ot mai uor de ndeplinit, se plng de fatigabililate etc. Alii lupt cu reale complexe de inferioritate, care determin noi stressuri cu rezonan biologic negativ. Att n cazul fotilor bolnavi, care pretind un regim preferenial, ct i n cazul celor cu complexe de inferioritate, intervin implicaii care-i depXsc pe ei ca persoane singulare. n ntreprinderile moderne, lucrndu-se n lan, fiecare dinire lucrtori constituind un pion, inactivitatea unuia afecteaz mersul ntregii producii. Un subiect parial handicapat stnjeriete deci ntr-un fel lucrul altora, n felul acesta, se declaneaz conflicte interindividuale deloc dorite. La rndul lor, conflictele intcrindividuale genereaz conflicte intrasubiective, cu consecine asupra sntii : tulburri de tip nevrotic i de comportament, n r a/u l conflictelor interindividuale apar unele consecine sociale : ncheieri de dosare, anchete, 'trimiteri n judecat, n cazul conflictelor intrasubiective intr n joc sntatea mintal, fcndu-se .i r el la serviciile medicului, iar la nevoie unii subieci snt dirijai ctre spitalele de psihiatrie.

1 i 2

PSIH U BO AVU I D TU IC L LN LU E BERC LO U ZA PU O LM

NARA

5. Implicaii psihosociale n societate

n rndurile de mai sus am .tratat implicaiile psihosociale ale bolnavului de tuberculoz pulmonar n funcie de dou poziii ale acestuia : poziia sa de membru al unei familii i poziia s.x de membru al unei colectiviti de munc. Att familia ns, cu i colectu itile de munc aparin unei societi naionale, unei epoci istorice, umanitii n genere. Pe de alt parte, orice individ uman, deci i fostul bolnav de tuberculoza, pe lng statutul social de membru al unei familii i de titular al unei profesiuni, mai are i alte statute : de cititor ntr-o bibliotec, de activist politic, de membru al unei comuniti religioase. Ca atare, activitatea sa, relaiile sale, nu se reduc la familie i la profesiune, ci angajeaz ntreg angrenajul unei societi naional-istorice. Ce implicaii psihosociale determin tuberculosul pulmonar pe plan naional ? Acestea s-ar putea mpri n dou clase : 1) clasa implicaiilor social-economice i 2) clasa implicaiilor psihologice propriu-zise. Din prima clas fac parte toate implicaile legate de prezervarea sntii populaiei. Pentru prevenirea tuberculozei, societatea ia o serie de msuri preventive : vaccinarea anti-tuberculos a copiilor, controlul reriodic al ntregii populaii, izolarea copiilor bolnavi n uniti special create n acest sens, spitalizarea gratuit i obligatorie a adulilor bolnavi. Asemenea msuri determin o serie ntreag de consecine economico-financiare. O mare parte din bugetul statului este afectat ministerului sntii, iar o mare parte din bugetul ministerului sntii, combaterii tuberculozei, n ceea ce privete ara noastr, nu se precupeete nici uri efort i se cheltuiesc sume uriae pentru combaterea tuberculozei. n acest sens, pe ntreg cuprinsul rii s-a stabilit, pe zone, procentajul de mbolnvire de tuberculoz pulmonar, s-au nfiinat numeroase stabilimente de tratament, cmine pentru copiii bolnavi, case de recreere etc., iar pentru prevenirea i combaterea maladiei acioneaz o armat ntreag de specialiti, de la medici pn la infirmieri. n corelaie cu implicaiile social-economice exist i o serie de implicaii psihologice. Internarea copiilor i adulilor bolnavi pune n discuie asigurarea la locul de traitament a unor condiii de instrucie i educaie pentru copii i de culturalizare pentru aduli, a susinerii mijloacelor de conservare a echili-

IMI'I.K /TJ'IILE PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

125

Inului psihic. Tot printre mijloacele cu caracter psihologic intr cili urca de brouri i cri de lmurire a opiniei publice n mod limilic n legtur cu ce nsemna tuberculoza n trecut i ce rtrc/int aceast boal n prezent, n acest sens, se duce o adei i . u campanie de schimbare a vechii mentaliti, prin care un mbcrculos pulmonar era socotit un condamnat la moarte, i se ime.irc a se ctiga opinia public n nelesul unei cooperri a l'npulaiei cu specialitii.
BIBLIO G RAFIE

1.

J. Delay et P. P ichot, Abrege de psychologie , Masson et C ie, Paris, 1967. 2. C. Dumas, Trite de psychologie, Voi. l i II. F. Alean, P ons, 1924. 3. Michael Argyle, The psychology of interpersonal behavior, London, 1967. 4. Sigmund Freud, Psychologie collective et analise du moi, Payot, Paris, 1924. 5. J. P. Guilford, Personality, New York, 1959. 6. H. H. Kendier, Basic psychology, London, 1963. 7. J, Stoetzel, La spychologie sociale, Flammanon, 1966.

PARTE A a ll-a

A S P E C T U L P S IH O P A T O L O G IC
Cteva date de psihopatologie n cadrul tuberculozei pulmonare

3B 0 J W

CA PITOLUL V

CUM

SE PUN N

P R O B L E M E L P S IH O P A T O L O G IE D E P U L M* N AR AO

TUBERCULOZA

Volumul de fa pare a fi destinat a avea o adresabilitate dincolo de masa unor cititori cu cunotine strict meIr Acest motiv ne ndeamn, cu riscul chiar de a nu ntruni Ir/iune unanim, s ncercm o expunere cu grad mai larg loicsiibilitiate pe marginea unui capitol complex, acel al psiholi>t;ici tuberculozei pulmonare. Vom apela mai puin la clasificri, formule i statistici, sau i scrierea unor tablouri clinice deja cunoscute din cadrul altor Uimi somatice, apropiate ca durat i structur de tuber',), udreptndu-ne mai mult efortul spre o ct mai larg ui i c de cazuri i a discerne, n limita posibilitilor, ceea ce mai definitoriu tulburrilor psihice ntlnite ntr-o ambian <rular, aceea a tuberculozei pulmonare. h'olosind o metod de investigare multiinformaional pentru .ili/a un foraj ct mai profund i obiectiv n psihicul acestor .vi, am rmas n acelai timp fideli liniei noastre de conduii cea de evitare a psihiatrizrii unor fenomene care aparin i .ii larga msur unui mod obinuit de nelegere, de exprii al coti v, de comportament, chiar i n prezena unor discrete oi, care dimensional nu necesit o ncorporare n aria psiholojiei. Astfel, am depsihiatrizat unele trsturi conduitale aparent !"ttice, relansndu-le acolo unde le era locul, n cmpul psihoii.ditii. ' !redcm c n atmosfera tuberculozei pulmonare, afeciune cu ' ier < ronic i cu potenial de implicaii suplimentare negative, iirndcnt, stenic, chiar f sihoprofilactic, s lsm s domine mai optimism si nu o patologie iradiind abundent. Ni se pare c ' i'.ta atitudine, respectnd bineneles, caracterul obiectiv tiiniHUI I . HR . I ,

S. lllumenfeld
bolnavului de tuberculoz pulmonar. 21

130

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

fie, devine azi n acest context foarte necesar. Ea nu prejudicii calitatea intrinsec a studiului i nltur iatrogeniile ce pot sur veni uor n mediul labil emoional al bolnavilor de tuberculo/.S, Este foarte posibil apoi ca unele din prezentrile noastre di cazuri, mbrcnd un caracter clinic mai sever, s fie rar ntlniu astzi, aprnd unora ca material ilustrativ accentuat. Menionam c ele au fost consemnate de ctre ftiziologi, doar n urm cu 78 ani i este greu s ne convingem c asemenea tablouri clinice au disprut definitiv, c nu vor mai apare cndva cu o frecveni firete mai redus n pofida mijloacelor puternic optimizate ani n combaterea bolii. Incontestabil, n ultimii ani, au sczut spectaculos fenomenele psihoanormale ntlnite pe traseul evolutiv al tuberculozei pulmo nare, att ca numr ct i ca intensitate, dei muli autori moderni (Belov, Scherding, Jung, Benoit) continu i azi prezentarea unoi manifestri psihopatologice severe. Acest lucru ar putea surprinde pe unii ftiziologi care, nsufleii de ultimele succese, ntr-un opt i mism uor exaltat, interpreteaz tuberculoza ntr-o atmosfer de calm, ferit total de seisme psihice, de magnitudine ridicat. Deali fel, n populaia tnr tinde a cobor mult de pe soclul ei de no torietate. Un sondaj de opinie aplicat de noi pe 43 elevi i studeni oi privire la ceea ce cred despre tuberculoz, a demonstrat c 29 dintre ei o tiu ca o afeciune a aparatului respirator (numai), cu o gravitate care nu depete pe aceea a unei gripe mai tari", dar oricum sub nivelul gravitii unei pneumonii. Doar 7 dintre ci s-au exprimat n termeni mai anxioi, avnd n familie rude m.i vrstnice care au suferit de aceast afeciune, transmind o menta litate mai adecvat caracterului bolii ; 3 o cunoteau din paginile lucrrii monumentale a lui Thomas Mann Muntele vrjit" ; 4 din producia lui Toprceanu : Bacilul Koch". Ct privete relai.i dintre Tbc i suferina mintal, ntrebarea a fost ntmpinat cu mult surprindere, cu zmbete i suspiciune. Cu siguran educa ia sanitar mai are de spus cuvntul ei generos i pe aceast tema Considerm c pentru a nelege i aprecia mai just dimensiu nea nou a prezentului cu prognostic mult mai senin, mai promi tor, este necesar s pstrm n memorie cu fidelitate i acele imagini sumbre reprezentnd trecutul trist al tuberculozei, cu sec venele sale dramatice, fiindc numai astfel vom putea discerne.

PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE

131

i, uriaul pas realizat ntre ieri i azi, n adevrata sa amvenind la subiect, menionm c n literatura recent de uie nu exist lucrri prea multe cu caracter tiinific, care > l ic/c aspectele tulburrilor psihice ntlnite n diferite etape luici tuberculozei pulmonare. Dei nu aparin unui trecut iilcpanat doar 3-4 decenii ele nu xnai coincid dect i m.isur cu cele pe care le urmrim astzi. Acest fenomen ie>te (aptului c att boala ct i omul care o contracteaz tnt aceiai. Tuberculoza parcurge azi un traseu nou, ninoslera mai optimist, cu resurse terapeutice sensibil redii.ite l.i de trecut, iar ct privete omul, sub influena conmodci ne ale vieii, apare acum cu alt nscriere pe orbii \ i/tune mai larg privind sensurile existenei umane cu trii ci antagonici : sntatea i boala. .nare, tuberculoza va impresiona mai puin cu aspectele logice somato-psihice, iar omul, contient n mai larg mmnil ei destin", o va asimila cu alte caractere atitudinale. Icnomenul nu cunoate o total? iradiere. Unele aspecte de i .inicnt patologic ideativ (obsesii, fobii) i mai ales cele i t i c aparinnd trecutului, mai struie i n prezent, n <!< l actorii temperamentali particulari predispozani ai unor . sau de condiiile proteiforme pe care le poate oferi sub nologic, psihologic i social momentul" ntlnirii omului cu l'ul>crouloza, aa cum vom vedea mai departe, intimideaz muli, apar nc suficiente modificri psihice de diferite .i gradaii nc din clipa aflrii diagnosticului. Acest lucru , i c c.i status-ul bolii nu suport schimbri sensibile dect n nari de excepie, tendina acestuia spre fixaie, spre imobini(l definitorie. Ne vom explica astfel apariiile n continua unor fenomene care merg de la anxietate pn la derut i ir manifestri constituite n afeciuni mai accentuate, ca nevroile durat, reacii psihogene cu aspecte clinice majore de prim n" au decompensaiile psihopatiilor cu registrul lor scenic, vai complex. ntr-o lucrare anterioar, Psihologia bolnavului de tubercui" (prol N. Bumbcescu, S. Blumenfeld) (2), am artat c l'*rciilo'/a prin caracterul ei etiopatogenic, clinic i terapeutic, " H alei la tineri, afecteaz idealurile sentimentale i profesionale In i tir de perfectare. Boala surprinde subiectul prin aceea c-1

12 3

PSIHICUL BOLNAVUL

UI DE TUBERCULOZA PULMONA

RA

oblig s se adapteze la un ritm de via nou, legat de prejudeci ce se reflect negativ n universul psihologic al celui n cauz" ij mai departe. Toate acestea provoac bolnavului mai nti nelinite, apoi conflicte intrapsihice care nu rareori las urme vizibile, Aceasta pentru c prin condiiile ei specifice, boala provoac un proces de reactivitate diferit de cel din starea de sntaie, tulburri care influeneaz personalitatea celui suferind". Prezena cel puin a nclinaiilor psihonevrotice este elocveni i azi la o parte din bolnavi, att la cei sanatorizai ct i la <ei tratai ambulatoriu. Aceasta, dei repertoriul lor de obligaii ti ipostaze posibile pe ntregul traseu de ngrijire a bolii apare a/ mult schimbat. Anxietatea, obsesia, ideea de insecuritate i al ie vegetaii pe cmp psihopatologic, uneori destul de pronunate, .111 fost decelate de noi, i mai ales de psiholog n cadrul testrilor recente pe un numr important de subieci n diferite situaii fi momente ale mbolnvirii. Aceste prezene clinice psihoanornull, care se adaug suferinelor somatice la un numr nc numeros dl subieci, interzic o atitudine culpabil de relaxare, de autoliniftire, meninnd vigilena ftiziologilor pe linia combaterii bolii, Tuberculoza continu s-i scrie biografia sub ochii notri, cu mi puin elocven, dar nu nc n msur a putea aminti de ea ca despre ceva care a fost cndva. Boala, fr ndoial, se afl ncl departe de frontiera eradicrii ei. Acesta este i spiritul prudent n care se enun planul de msuri al ministerului de resort pe anul 1980, aeznd la un loc de frunte, alturi de combaterea bolilor cardiovasculare, a cancerului, i cursa de urmrire n continuare u tuberculozei. n anul 1959, n cadrul raportului inut de noi la I Conic rin de neurologie, psihiatrie i endocrinologie infantil, intitulai Posibiliti de prevenire a tulburrilor psihice la copii" am evi deniat facitorii de risc" n mbolnvirea psihic care, fr a fi neaprat i etiologici, au o valoare cu pondere de perspectiv psihoprofilactic. n anul 1966, peste apte ani, Kannel i Dawber vor lansa acelai concept cu acelai titlu factorii de risc" considerat azi re voluionar n domeniul medicinii, studiind precum se tie cardiopatiile ischemice la Framinghaum, iar Holmes i Rahe vor elabora cunoscuta scar de uniti de schimbare a vieii". Ultimii au pu la punct acest instrument prin care se poate msura, cum spune Tofler, cantitatea de schimbare pe care o poate suporta individul

'l PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGII

135

.imimita perioad. In materialul prezentat n 1959, disculohlrma factorilor de risc, fr a folosi atunci termenul de i i Lir a ne gndi la o cuantificare, am scos n eviden irlc tic risc n mbolnvirea psihic a copilului, 'losind aceast scal a lui Holmes i Rahe gsim apariia i ' l i ia tuberculoza, de exemplu, la un indice destul de ridin existena individului. Noi considerm c mbolnvirea n tuberculoza pulmonar i are factorii de risc cei mai Mcni n potenialul psihopatogen premorbid, n antecedenniispo/iionale cu labilitate psihologic marcat a indiviiiim.u de ali factori reprezentai de elemente dramatice n : cJcccse, divor, grave disensiuni, sentimente de gelozie ' f.iciori temperamentali predispozani : cel coleric i bolnavii celibatari, mai ales cei intelectuali, antecedente iln.isc credo-colaterale care au putut transmite o mentalitate l . i i u nuan pesimist privind aceast boal pe planul efiin terapie etc. Desigur, factorii de risc privind mbolnvii iliica exist i la bolnavii digestivi sau cardiaci, precum i .idiiil altor mbolnviri cronice, dar elementele aici ofer alt ic s ecific. l ii capitolele anterioare, au fost trecute n revist problemele Miilii.uive pe care le ridic psihologia bolnavului de tubercu,t >i mai puin unele tulburri psihice ce pot surveni n strns i'liilie, mai ales cu procesul de adaptare a individului la viaa tpiul s.ui la tratamentul ambulatoriu de durat, cu toate i m' rfliilc (c pot s apar n acest context. In cuprinsul materialului de fa, ne vom opri asupra tablou i t linice mai frecvent ntlnite n practic, ca : strile psihoii1 leanive, nevrozele i strile nevrotiforme, decompensrile Imp.itirc, atitudinile discomportamentale etc. l Iu peisaj deci suficient de diversificat, cu colorit neomogen, 11!i t ni t din tablouri clinice, de la cele mai discrete, de-abia an,ite timid n psihopatologie, pn la altele situate mai rar, n iflc dure ale mirilor psihoze. Vom relua i studiu sub unghiul de privire psihiatric i ctinittnilul ^indrom de inaiapiare la boal, care survine azi cu fenomne de obicei mult mai discrete, la primii pai strbtui n evolulirt tuberculozei sau la cellalt pol al bolii, atunci cnd starea

134

___

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA

_ . ------------ ------------. _. .. _, ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .------, -------------------------

RA
. ii m <

individului, mult refcut va impune o readucere a lui n familii i rencadrare n activitate Acest sindrom al inadaptrii poate constitui un veritabil tH al caracterului reactivitii nervoase a individului n faa bolii, oferind un grupaj de fenomene cu o semnificaie anticipativa deosebit privind evaluarea relaiilor viitoare de cooperare mediepacient, o veritabil plac turnant cu rezonan vie n desf.\>urarea ulterioar a terapiei, cu acceptarea acesteia din convingere de ctre bolnav. Dintotdeauna medici i mai ales nemedici, romancieri i poei au fost atrai ca fluturii de lumin de impresionantele manifestai i psihice, uneori dramatice, ale tuberculosului pulmonar. Unele Iu crri mai vechi (3, 4, 5, 6) emoioneaz prin acurateea prezent.! rii, prin descripiile fine ale cazurilor de psihoanormalitate. Pagi nile pot fi citite i azi cu interes, ele reprezentnd admirabile fresce ale realitii unui trecut trist i dureros pe care generaiile mai vechi nu-l vor uita uor. Raportate ns la tablourile clinice n tlnite azi, multe dintre ele apar uor anacronice, descripiile apar innd unui alt nivel de cunoatere tiinific, ele opernd mai mult fotografic, mai puin interpretativ. n societatea de azi, cu mutaii de amploare fr precedent, exploziv pe planul tiinei i tehnicii, cu caracterul ei competitiv la care se adaug o constelaie plin cu elemente de noutate, c caracterizeaz anii prezentului, fenomenele ce in de psihic nor mal sau patologic se resimt substanial. Astfel, multe din a\ pectele psihoanormale n tuberculoz, puse n relief de autorii mai vechi, au disprut sau constituie apariii de excepie, n timp ce altele, cndva de-abia sesizate, urc acum n intensitate, dominnd viguros coninutul psihopatologic al acestei boli. Fenomenul, frec vent ntlnit n numeroase domenii ale tiinei nu mai surprinde azi nici chiar pe specialitii mai vrstnici ai dlinicii de boli min tale. Ei urmresc acum spectacolul insolit al apariiei unei psi hiatrii, racordat la transformrile societii actuale, o psihiatrii n care erup tot mai rar maniile de odinioar, expansive, cu pro ductivitate verbal torenial, aproape golit de limite, sau aoele melancolii dramatice cu durere moral amar, cu deliruri de auto acuzare, de umilin sau de ruin, i alte vegetaii mintale aspre, care colorau n trecut acest fga al medicinii n nuane imprcsio'

H iH PVN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE

135

Sul) ochii notri rsare azi aproape o nou psihiatrie, cali n i i l i n xonele ei fierbini, cu teme inspirate de ast data . umil cotidian, cu marile ei psihoze sensibil devitalizate, ceea dur <a manualele mai vechi s respire parc o atmosfera mei im m.ii vetust. IMhi.uiia major se nclin acum cantitativ n faa celei de 'filiera cu normalitatea, care preia bagheta de comand i aceai im mu.i o vom descoperi ferm exprimat n prezent i n aria miopiei mintale din cadrul tuberculozei. Optica individului fa i4insta boal cunoate o metamorfoz sensibil care nltur Imliuiviicu mintal sever, dar dialectic parc ngroa rndurile Milelor mai puin nocive, a psihogeniilor cu caracterele lor cli* pioieilorme. In trecut, bolnavul, n faa penuriei de resurse terapeutice, > i a cuceri teren pe drumul salvrii sale, ar fi suportat orice ,ic n sanatoriu ; azi, el exprim prin conduit o toleran i, o nelegere mai puin concesiv n faa necesitilor de 11 r la condiiile impuse de boal, n esen a unei terapii ic. cu elementele ei implicate, psihosociale. Noul modus vii > i arc acum determinri pe care le vom gsi imprimate mai i iu maniera cu care bolnavul ia poziie ca personalitate n nitfi'iinare fa de noua carier a bolii, n plasticitatea coninuIni ideatic, n caracterul fluenei secvenelor maladiei etc. Stliimharea uneori radical a condiiilor de via pe o perii l A indecis, reprezint de multe ori o for care ptrunde adnc Imul psihic al individului, obligndu-1 s interpreteze noi ro i , i > r i i ( litnd cursul firesc al comportamentului su psihic. Apa i acum familiare mai mult manifestrile psihogene de mina. mergnd pn la psihozele de reacie, nevrozele nce< i l cu neurastenia, nevroza obsesivo-fobic, sindroamele hipoHilriace att de bine prinse i n paginile beletristice, erupiile irtiice, apoi decompensrile psihopatiilor cu prejudiciile pe care ulm luncionalitii instituiilor de ngrijire. Noi.im de asemenea ca frecvente n ultimul timp, n spiritul m,i(ii!or noasitre, acele reacii de protest, de opoziie, o mare 11 .1 comportamentului uman avndu-i, precum se tie, motivaii atracia sau antagonismul fa de ritmul vieii ce-i este imj IM <lr societate sau de grupul nuntrul cruia se afl. In tuberculoz, adversitatea cu care apar condiiile noi ale ft*li!U(ii, fa de termenii trecutului, explic n larg msura ai-

136

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PUL

MO NAHA

tudinea bolnavului. Subiectul se consider deseori un declasat, un dezrdcinat plutind n incertitudine. Faptul c muli din suferinzi nu respect organizarea tratamentului sau cel puin pun multe probleme n acest sens, reprezint o indicaie c psihicul lor se exprim prin fenomene aberante, comportamentale, ce se CIT suplu i competent interpretate sub unghi motivaional, situat i i It n-eputnd fi rezolvate numai de pe anumite poziii ierarhice di autoritate, de impunere. Abaterile de la program, nenelegerile i discuiile neprincipi ale sesizate n clinici, sanatorii i chiar n cabinete din ambul.ito rii, suspicionarea diagnosticului pus i nencrederea n tratament( snt atitudini care cer acum o rezolvare i pe calea dialogului dl rect i susinut. Tendina spre interiorizare, la alii nevoia de A comunica cu cineva, de a se lipi sufletete de o fiin care s vibreze la aceeai lungime de und (o adevrat foame dup contact afectiv), acomodarea grea la regimul de spitalizare, nerlxla rea manifestat n a solicita insistent prsirea unitii sub ameninarea evadrii ntr-o faz care condamn acest gest, snt trsturi de caracter, atitudini, care necesit a fi bine studiate de medic n momentul apariiei lor, pe toat suprafaa de contact cu pci entul, n evoluia bolii. Atitudinile adverse ale acestuia constituie semne de avertizare c funcionalitatea unitilor trebuie s m muleze i ea pe termenii ecuaiei psihosociale pe care o ofer tuberculoza azi, adoptnd soluii care s oglindeasc nelegerea mul tilateral a noului care s-a produs n concepia bolnavului fa d< suferina lui, n fondul de apreciere a felului n care este i aspiri! s fie ngrijit, n dorinele pe care nu le exprim ntotdeauna spontan. Tehnicizarea medicinii, aciune benefic, operat mai ales fu ultimele decenii, a deschis calea larg spre o cunoatere mai profund tiinific a patologiei umane. Azi manipulm o aparaturii de explorare modern cu mari resurse ca eficien, n schimb, t pare c, cel puin n unele situaii, am pierdut mult i regretabil contactul cu cea mai ginga valen a vieii individului : sufletul su. Ne intereseaz analizele de laborator (sput, alte produw), rezultatele unor explorri prin aparatura complex, dar ne apro piem tot mai puin de bolnavul nsui, ramnnd uneori att d departe de tot ceea ce gndete, simte i dorete el. Acest coninut

I-IIN

PROI1LEMELE DE PSIHOPATOLOGIE

137

rimas n umbr, cu suprafeele sale ntinse nedefriate, iilmc deseori la o relaie medic-pacient n mare suferin. 'iiliiii/iuea interesului aproape total asupra capacitii invesi ptiu mijloace pur tehnice, tinde tot mai mult s dezumaiuc<li(ina. Este marele pericol care trebuie s dea de gndit, Inra revenirii pe acele trasee care s asigure o ct mai intiiiilmie dintre cei doi factori angajai : pacientul i medicul. ' n u adevr, cunoaterea spune Fr. Bacon (1) reprezint mia putere. Transpus n termeni contemporani, ea nseam piii iuea plenar a nelegerii omului global n toate vlenii? di- exprimare, n acest sens un mare savant afirma cndva iiMrmele n general nu trebuie considerate definitiv ncheiate, i i ^ i a l i a lor continu inerent s se scrie, n funcie de elemenntui < e apare n scurgerea timpului. In pioblema psihopatologiei n tuberculoz, reluarea periodic it'i i ului, modernizarea lui nu poate dect s-1 reorienteze, dnu M respiraie proaspt care s-i asigure o prezen ferm nulitate. Este lucrul pe care l vom ncerca i noi mai jos l>i insul temei de fa.

M ,i.

ISiliopatologia n tuberculoz afirm Porot (3) nu poiiiinir specific. Mai mult chiar, adaug el, ceea ce este specitiilburrile psihice ivite aici este tocmai nespecificitatea acesl''nunat aparent frumos, o judecat de esen definitorie, o l ii l a sentin, ea ni se pare temerar, aidoma unei fraze lanicctaculos dar care nu acoper, privit pe dinuntru, ntreailit.itc. Dup Porot, fenomenele mintale nu au nimic propriu ,.i Ic disting de tulburrile clinice similare ntlnite n afara iilo/ei. Nu exist de exemplu o nevroz tuberculoas auto I 1 '.a nu posed nimic n plus sau n minus n raport cu neli spitalelor de psihiatrie sau cele tratate ambulator. Deci specific, este o nevroz fr trsturi proprii. Noi credem ' ' M dorina de a simplifica, a aduce sub acelai numitor, caracilileritelor tulburri psihice i a le face mai lesne de asimiitorul a pierdut din vedere un element important : influena \alcnta pe care o poate exercita tuberculoza, boal cndva .ni- redutabil, cu tren de trist cronicitate, asupra coloritului vuluici unor suferine psihice survenite. Oare tablourile mindescrise de Porot cu simul lui clinic, ce-i drept de excepie,

138

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PUL

MONA H

nu poart n ele, n majoritatea cazurilor tocmai interesante feno< mene cu apartanen respiratorie ? Nu snt prezentate n prim plan obsesiile, fobiile, ideile ipocondriace, strile depresive etc., legate (U funcionalitatea direct a pulmonilor bolnavi sau cel puin avml punctul de plecare din acest aparat? Evident, nu vom afinn ferm contrariul : exist o nevroz tuberculoas. Trebuie s m unoatem ns c aceasta posed o vestimentaie simptomatologiei sui-generis, o personalitate a ei i mai ales o condiie etiologici special, cu o nscriere cronologic a simptomelor i a evoluiei, Avem aici de confruntat dou situaii distincte : o nevro/ii, de exemplu, care apare din anumite motive la un subiect pnli n acel moment sntos i care prezint un aspect clinic i o influenii care se las condiionat de echipamentul bio-psiho-social de pn atunci al bolnavului, este nevroza obinuit descris n tratau; | alta poate fi aceea care descinde ca boal la un subiect sufciuul alt afeciune somatic redutabil : tuberculoza Adesea nevro/oli sau alte boli psihice au n aceast ultim situaie chiar sursa RPCminativ n tuberculoz, deci o legtur direct cu boala primar care le-a determinat i care va imprima nuane specifice unei patologii de ast dat pe plan mintal aprut la acelai subiect Este greu a pune sub semnul perfectei identitii azi, cnd vorbim de un statut al tuberculozei n schimbare cu un trio l>inpsiho-social n interinfluenare dinamic, o nevroz ivit pe un teren valid i o alta la un bolnav care se ncarc cu o noua sula rin. Evident, n aceast ultim ipostaz condiiile de formare i asisten snt acum altele. De vreme ce nc nu am aruncat peste bord axioma nu snl boli, ci bolnavi", atribuindu-se specificitate unui teren, avnd n vedere aici ntregul datum somatic i psihic, genetic i ambiental, fiecare reprezentnd aproape un unicat asupra cruia o boal vi aciona i primi rspunsul organismului n mod difereniat, Cit0 greu de admis, repetm, c o boal ca ftizia s nu reprezinte ni* mic n relieful unei suferine psihice S-ar putea vorbi i de ecoul pe care-1 prezint tuberculoza asupra suferinei psihice ivite n funcie de vrst, sex, origini rural sau citadin a bolnavului, dup locul de asisten, spital sau sanatoriu. Sntem siguri c un studiu polarizat n acenstl direcie ar descoperi elemente calitative pe plan simptomatologie, evolutiv etc., realiznd din psihopatologia tuberculozei tablouri clinice cu o natur oarecum distinct.

W PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE

139

tul tabelului clinic psihopatologic este mult condiionat .ilitatca subiectului, ideea fiind valabil i n patologia iul)crculozei nsi, n timp ce unii oameni se mbolni i i n , la aceeai surs de infecie, nu vor face boala dincolo iiimcmil de imunizare care s-ar putea invoca printre altele, i 1.1 acest punct nc multe elemente greu de apreciat n dedica situaiilor respective. Snt desigur ipoteze lansate de , dai piobele ilustrative neavnd un indice de sensibilitate injii/ator, concepiile rmn fr rezistena necesar, l f venind, precizm c psihogeniile, de exemplu, nu snt doar i psilioiiLe sau nevroze cu o surs stereotip, reprezentat i auin.i | sihic n determinarea lor intr factori cauzali com, .iilrsca greu de descoperit. n i l c i i i H a mintal, ca i sntatea nsi, depinde de un mare i <le factori. Schimbrile intempestive ivite n condiiile de Ir individului impun o adaptare dificil, o mai mare stpIg sine. Suprasolicitarea determin uneori comportamente i i tare, la o abordare superficial, par stranii. Individul este ms s oblige la limite extreme potenialul su de adaptare. n muierea noului ineluctabil din mediul extern, penduleaz echil ' i i i l l i n al deciziilor programate" i neprogramate" din viaa 4imiliarii a subiectului. Prelucrarea materialului informaional Ime adesea pe plan psihologic. Rutina nu are ntotdeauna ponMM hotartoare Sr impun soluii noi, greu de ncorporat la rece. Noutatea illiuiii stereotipul de rezolvare, nu reuete s blocheze o reali I r von i inoportun. Este adevrat c situaia respectiv eli.-.i la indivizii calmi, bine echilibrai, energii noi, substaniale, intdcauna ns suficiente a depi marile probleme ce se nasc i a alii, reaciile la excitani, altdat indifereni, se dimenirli anormal, evenimentele provoac rspunsuri necorespunziineori revolt, chiar n lipsa unor provocri serioase ii se strng pnzele, se capituleaz n faa efortului pe care-1 \\ decizia comportamental de adaptare. Nimeni nu poate un el ort prea mare fr s tulbure armonia, echilibrul mintal n 1 )l>scrvaiile de mai sus snt perfect adaptabile i n procesul l al psihopatologiei survenite n cadrul tuberculozei pulmoSc subliniaz de muli autori c psihozele mari : schizo-

1*0

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA 4

frenia, psihoza maniaco-depresiv se ntlnesc n cadrul accslll boli foarte rar. Fenomenul, constatat i n marile ansambluri elf bolnavi, ar putea constitui o replic viguroas, o contraloviturl a organismului bolnavului, a nu mai permite nidarea i dc/vnl* tarea unor tulburri psihice majore. Aceast situaie apare n diferen cu alte boli cu caracter cronic, ca de exemplu sifilisul, ale crui manifestri de patologie mmtail figureaz printre rcll mai redutabile. Explicaia aici pare s dreneze spre aprecicren unui tropism electiv pentru sistemul nervos al infeciei treponemice, element biologic care nu se manifest dect cu totul discret n pro* prietatea bacilului Koch. Marea disput iniiat n acest sens n prima jumtate a it* colului nostru, privind legturile dintre tuberculoz i schi/nfrenie i-a pierdut azi aproape ntreaga vitalitate, n pofida unfll cazuistici bogate i reacii de laborator ilustrative oferite de adepii acestei concepii, schizofrenul este acela care, prin desprinclci'fli sever de realitate, cu scufundare n autism, prin existena sa iul generis, cu seisme a cror ecou strbate pn n resorturile in (ini* ale zonelor instinctelor puternic ncrustate n biosul individului, poate predispune la tuberculoz tocmai prin acest sistem de infrabioz, el lipsindu-i existena de cele mai viguroase mijhuri de aprare proprii, n prezent deci, schizofrenii snt rari n sanatoriile de Tbc, la fel maniaco-depresivii. Penuria de pshny.t majore n colectivitile sanatoriale pentru tuberculoz este un fapt absolut evident, cifrele ce indic prezena psihozelor n populai* depind mult pe cele survenite n tuberculoza staionalizat. Surprinde aici raritatea tablourilor net paranoice a diferitelor formi ale schizofreniei i chiar ale altor prezene psihiatrice mai puin grave, n raport cu abundena tulburrilor similare n restul populaiei i chiar n cazurile de tuberculoz asistate ambulator, Se pot emite, evident, ipoteze, dar ele nu rezist suficient urmf contraargumente. Ne-am fi ateptat poate la prezena contrariului, n sanatoriiij unde suferina acut sau cronic, cea somatic, se desfrurft ntr-o atmosfer ncrcat de condiiile care s favorizeze ruperea echilibrului mintal, tuberculoza i psihoza par a fi mai aproape de punctul lor de ntlnire. Este asa-zisa endogenitate, criteriul suveran, o exhaustiv explicaie ? Aceasta ar nsemna din nou apelul la un factor care ntunec n prezent, n pofida unor frn moae i promitoare studii de genetic, orizontul prospectiv al

N PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE

141

i lei, readuce pe scen anxietatea i ideea de neputin n ni predestinri" deocamdat greu expugnabil. Astfel, s-ar ptiu la o grani insignifiant rolul influenei factorului i i . 11 n apariia bolilor psihice majore, ceea ce ni se pare 11 dar, clin fericire, pn la o prob contrarie, fenomenul insultrient aezat tiinific i neprobant. nlluir.irile psihice de limit, alctuind psihiatria de frontier, inilni mult mai frecvent de-a lungul ntregului curs evoI I'l)r Aceast mic psihiatrie, limitrof, neleas calitativ thitil lipsei de duritate a tulburrilor, neaprnd n registru iimenc psihice majore, devine azi marea psihiatrie" vi l > unghiul cantitativului, tablourile ei constituind aproape l lond al prezenelor de patologie mintal n tuberculoz. ni<M chiar crede, pe baza cercetrilor comparate pe teren, mi numr egal de indivizi ftiziei, fenomenele aparinnd mit i psihiatrii, cel puin reaciile lejere situate aoroape de IA nevrozelor, depesc pe cele survenite n populaia desl'itc o opinie provizorie oare ne-a fost ntrit de dialogurile i* ru n'umeroi ftiziologi, ou personalul de ngrijire adesea foarte > de condiia psihic n care se desfoar existena bolnaii i sfrsit cu pacienii nii. Este suficient s urmrim n acest i prescripiile medicamentoase n condicile de farmacii n spititnatorii de tuberculoz, pentru a constata frecvena masiv ilitamente folosite n tratarea reaciilor nevrotice. Astfel de i ie, cum s-a artat n corpul lucrrii, survin datorit nu att lui Koch i leziunilor organice pe care le determin, ci mai "iiduiilor psiho-sociale de existen insolit la care tuberculilu.'i pe bolnav s se adapteze i care, slbindu-i limitele de nU, pot depi potenialul de tolerare individual, realiznd i.ilitativ, intrarea n boal. Cu toate investigaiile noastre < c, este greu s dm cifre, chiar cu caracter aproximativ, l situaia difereniat a cazurilor de psihiatrie limitrof apu ambiana tuberculozei, n raport cu restul populaiei. Se I cel puin 10 % din bolnavii asistai n staionare cu inr limitata n timp sau de durat, trec prin furcile caudine Mr procese dificile de adaptare, cu ancorarea n patologie l .i, I; irete, n tratamentul ambulator, exist posibiliti spoi a evita condiiile neobinuite psihosociale la care este solii u se iXngaja pacientul de tuberculoz n staionar. Bolnavul rtflft acum n familie, atmosfera de via i apare mai senin,

142

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA'

sentimentul de securitate este i el mai prezent. Totui, chiar yi aceste condiii, statutul de bolnav de tuberculoz se afirm, subit* avnd de suportat suficiente traume psihice n relaiile lor cu l mea din afara. Pe de alt parte, este cunoscut faptul c o condu susinut n tratament nu este totdeauna uor de realizat chiai n familie. Abaterile repetate pe acest plan, ca i o evoluie B.K. prezent, impun sanatorizarea cu o terapie sub control IVi<. cu anse de realizare a unei corecte cooperri medk-bolnav, al < ,nei beneficiar n primul rnd va fi ultimul. Idealul n profilaxia tulburrilor psihice n tuberculo/.i Mimeaz s-1 constituie, credem, organizarea corect a tratamenuilyj n familie, n cazurile acute fr pozitivitate B.K., sau n sanatorii bine profilate organizatoric i pentru acui. Adugm c, din punct de vedere dinic, strile psihoaimwmale survenite n tratamentul ambulator poart mai puin .>W prenita tuberculozei datorit tocmai reducerii influenei condiiilor neobinuite ntlnite n staionar, n timp ce n sanatorii fenoini* nele psihice ofer o culoare imprimat mai convingtor de cx,ii tenta maladiei de baz. Susinem, de asemenea, c atta tirno ct n sanatorii vftr continua s coabiteze suferinzi acui i cronici, n pofida tratamen telor moderne i a organizrii n general a instituiilor la un nivel superior, pericolul psihopatogen va rmne n continuare prt zent. Unii bolnavi cronici, adesea insuficient cunoscui pe toati planurile, pot deveni o surs de periculozitate a sntii mintal pentru suferinzii acui, susceptibili i receptivi n faa asaltului di sugestii, nu ntotdeauna binevoitoare, ce pornesc de la acest nivel Fora lor de convingere, atunci cnd este subordonat rului, poatf influena grupuri de bolnavi gata s-i asculte perornd despre in curabilitatea bolii, lipsa de competen a unor medici sau comodi tatea personalului mediu, ineficacitatea terapiei administrate sau dci pre efectele miraculoase ale alteia, n realitate lipsit de vigoare, despre circumstanele malefice care-i ateant n viitor etc. Prezena acestor lideri" negativi, adesea mari etilici, cu tulburri grave de conduita, continu s rmn o problem, o ecuaie delicata Ci ateapt nc soluii. Ftiziologul poart pe umerii si, evident, un munte ntreg de obligaii. A fi mereu prezent n ambiana mprejurrilor att de variate i complexe pe care le ridic buna ngrijire a bolnavilor pe toate planurile, constituie ns o autenticft comand social, impregnat de mult umanism. Poate de aceea bolnavul ateapt mai mult de la medic, dincolo de tehnica i

l* M l PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE

143

sa strict n specialitate. Nu este suficient s posezi iptiuulini i deprinderi. Bolnavul ateapt dialogul cu mei ii inima lui, cu contiina sa, nu ca s o nfrunte ci ca s >A diurnul spre cimentarea unei colaborri absolut indispenliitneroase aspecte de patologie mintal ar putea fi evitate pi n msur ar cunoate mereu poziia bolnavului n faa ri >.ilc suferini, fa de lumea din jur i a acesteia din urrn l? bolnav. Am ajunge astfel a nelege de ce pacientul nu !<!< ntotdeauna chemrii medicului i care snt motivaiile 'iitM' si ntrein suferina psihic. Desigur, nu pledm deloc n o l urmare psihiatric a ftiziologului, ci doar n favoarea i mai plenare a tot ce nseamn dorin i necesitate bolnavului, a acelei lumi caleidoscopice de idei, de senti;\ perspective ascunse n psihism. S nu uitm c seismele in i au repercusiuni nocive cunoscute i asupra evoluiei I!P ,\ tuberculozei nsei.
B L G A IE IB IO R F Bacon, Novum Organon, (Dup F. Bagdasar, Teoria cunotinei,

H Humbacescu i S. Blumenfeld, Psihologul i psihologia bolnavului de tuberculoz, Rev. Med. Chir", lai, n r. 3, 1970. 3 t Oirard, La psychologie des tuberculeux, Sem. des. Hop. de Paris, MI y, 1947. i MIIIIMLC Porot, La psycholoaie des tuberculeux, Delachaux et Niestle, * A, 1950, Neuchatel Suisse. A Iiimiere, Le drame tuberculeux, L'Avenir medical", nr. 5, 1947. F l) U Ruskm, La tuberculose dans l'hopital psychiatrique, Am. Med. ' l l* Scherdmg, Relations medicin-malade. Colaboration avec le psythlnlr* et formation psychologique du phtisiologue dans la perspective M'iiii meilleure efficacite therapeutique en sanatorium, Rev. Tuberc. ei l'nMii nat. ", 1964, l, nr. 9-10.
H|

Iul) ", 32, 248-257, 1945.

C P LU A ITO L

V I

E N T I P S I H I C E M O R B IN E N I T EN l D I NC A U Z A IT D TL T U B E R C U LO Z E I P U L M O* A R E N
Manifestrile psihoanormale ntlnite n tuberculoz se i)i dreaz psihiatric ntr-un capitol intitulat : Tulburri psihit r natur infecioas. Atunci cnd aceste modificri capt un i< tur clinic mai bine delimitat, cu fenomene psihice majore, clc |>"i alctui autentice psihoze infecioase. Este posibil descrierea unui tablou clinic psihopatolojii tu cadrul tuberculozei doar n linii generale, ca grupaj de clemeni clinice comune, rmnnd totui ca pentru fiecare bolnav s apari o diferen specific, dictat de factura individualitii sale. Unii consider chiar c agresiunea exercitat asupra piihl cului uman nu are ca reacie, cum s-ar crede, un caracter prflteifom de prezentare n funcie de natura agentului ncriminai (J n primul rnd de diferenierea constituional a pc rso.ini bolnave. Ceea ce rmne comun aproape tuturor snt cteva caracter! clinice generale, care semnalizeaz boala i anume : astenia n turtii cazurile, tulburri hipnice, cefalea i unele tulburri de ateni! de fixare, de gndire. De asemenea, pot apare n forme scvn deliruri acute, infecioase sau febrile sau mai frecvent, ca rcll al agresiunii directe exercitate asupra sistemului nervos, nervo ae, anxietate, labilitatea dispoziional i chiar stri de agitm. accentuat psihomotorie cu caracter maniacal, sau tulburri () contiin cu pierderea luciditii, tulburri psihosenzoriale cu illl zii, halucinaii. Asemenea tablouri se pot ntlni rar astzi n cadrul tnbcF culozei pulmonare. Snt tablouri de excepie, descrise totui de dl nicieni. Apar uneori encefalite i meningoencefalite tuberculoaw, mai ales la copiii cu aspecte psihice severe. La adult, snt descriu
S. Blumenfeld

' Itfl PSIHICE MORBIDE

145

Itnu fenomene neurologice, glandulare, i cele psihice reproul chiar marile psihoze : delirant, cu coninut persecutoriu, i K . erotic, maniacal, depresiv, confuziv etc. De asemenea mai frecvent, apare cunoscuta neurastenie a tuberculozei. l'c scurt : apariia tulburrilor psihice poate avea ca punct ilf plecare : 1) tuberculoza ca afeciune organic i cu evoluie muma, 2) reactivitatea subiectului la apariia unei afeciuni care iltuc restructurri pe plan biologico-psihologic i social i, n ilh^it, 3) administrarea unor medicamente tuberculostatice cu iMi'ic advers, cu intolerane individuale din partea subiecilor Imlmivi.

PSIHIATRIA MAJOR l LIMITROF (clasificare)

Ne vom opri, discutnd, aspectele psihopatologice n tuberMilo'/S, la cteva aspecte ntlnite mai frecvent n practic, n prinul rnd la cele cu caracter specific preponderent, adic legate t lunci n apariia lor de existena bolii. Dintre ele predomin liogcniile, n al cror cuprins se studiaz strile reactive (pside reactive) i nevrozele. Schematic, tulburrile psihice n natric apar mai ales sub form de : 1) psihoze (marea psii ic : mania, melancolia, psihoza maniacodepresiv, schii'iiia, paranoia, demena senila etc.) ; 2) nevroze i 3) psiIHtimele dou aparin micii psihiatrii (limitrof) care ofer umilitoarea clasificare clasic: _ .. . . f stri reactive (psihoze reactive) Psihogenii | nvroze
imi trof

Psihopatii

I. Psihogeniile
Psihogeniile au la baz un psihotraumatism, un conflict care 4iunci cnd acioneaz cu bruschee, ntr-un timp scurt, violent, tlitermin apariia strilor reactive impresionante ca tablou clinic, ilar scurte ca durat i cu prognostic n general favorabil. Atunci i mi conflictul acioneaz mai lent, mai puin dur, apar nevrozele (cu durata mai prelungit, de asemeni cu prognostic bun).
i" Millilrul bolnavului de tuberculoz pulmonar. 213

146

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA

RA

Aa cum demonstreaz experiena clinic, nu exist linii ferme de demarcaie ntre formaiunile aparinnd psihogeniilor mai ale'., circulaia ntre ele fiind posibil. Strile reactive pot trece prin prelungire n nevroze, iar acestea din urm (mai ales isteria) cotn port uneori aspecte asimilabile psihozelor reactive cu stri pscu docatastonice, depresive, anxioase etc.). n sfriit, psihopatiile n decompensare, creeaz tablouri nevrotice sau psihotice cu coninut variat. Vom acorda, firete, un spaiu mai restrns psihozelor majore i psihopatiilor. Primele aparin de obicei unor maladii anterioaie ftiziei i se manifest n pusee n cursul tuberculozei, sau apar prin accentuarea unor predispoziii morbide psihoanormale, care m declaneaz n cursul ei. Ca i noi, I. Macdonald consider prezena tulburrilor pii* hice cu caracter psihotic ca fiind rare n cadrul tuberculozei, eU manifestndu-i prezena mai ales n fazele finale ale bolii cu acclfl tablouri clinice impresionante, descrise de autori n trecut, CU stri confuzionale i mai ales delirante. Cu puine zile naintea sfritului, bolnavii susineau c n< gsesc, n pofida unei stri organice extrem de grave, cu fcbri nalt, mistuitoare, cu tuse i hemoragii repetate, ntr-o stare da spirit deosebit de optimist, esnd planuri mai grandioase ca nici odat. M voi face cu siguran sntos. M voi nscrie la facuik.m i voi ajunge un medic foarte bun, vindecnd bolile grele care a'/l ucid atta omenire. Voi fi acela care va elibera din acest spiul (sanatoriu) pe toi, n stare de sntate deplin. Cu siguran ci voi lua mari premii pentru aceast descoperire, poate i Nobelul, Snt absolut sigur de toate cte le spun". Dar visele croite cu atta frenezie rmneau undeva plutind n aer, bolnavii murind adesea cu zmbetul pe buze, cu fabrica dl vise n plin construcie. Azi, fenomenele descrise par din domeniul literaturii fantastice. Ele aparin ns unui trecut dureros pe care tuberculoza de a/1 nu-1 \a mai tri poate niciodat. Psihopatiile, la fel ca i psihozele, au punctul lor de plecare cronologic de obicei anterior mbolnvirii de tuberculoz, survenind sub forma unor decompensri cu caracter clinic episodic. Psihogeniile reprezint fr ndoial un teritoriu vast p harta psihiatriei de azi. In componena lor pot intra, repetm, ai i

MORBIDE

14 7

loiiri cu aspect psihotic ct i nevrotic. Ele survin n urma acii (actorilor psihogeni cu rol etiologic direct ct i a factorilor 141 ici sau constituionali care favorizeaz declanarea lor. Iat i e considerm c manifestrile aparinnd psihogeniilor au ori1 cau/al greu de delimitat ponderal, la o prim abordare, l a posibiliti multiple ale intricrii dintre factorii psihogeni omato-constituionali. Astlel, n faa aceluiai psihotraumatism, unii indivizi vor Im r psihogenii sub forma strilor reactive, a nevrozelor cu simpImiiiitologii difereniate, n timp ce alii vor rmne cu reacii uuiiic te nu depesc psihonormalitatea. Sindromul de inadaptare reacie psihic normal cu treceri rare n psihopatologie Ni se pare interesant, cu riscul chiar a unei repetiii, s ne upiiin pentru cteva momente, naintea prezentar unor aspecte psihopatologice ntlnite n evoluia acestei boli, relund un subi*t l aut de des frmntat de ftiziologii mai vechi i de azi asunia sindromului de inadaptare, de ast dat privit sub unghi psihiatric. El este constituit dintr-un mnunchi de simptome pe care Je cauzeaz de obicei contactul prim al individului cu boala irneiliat la comunicarea diagnosticului i mai ales la indicarea spitali/arii. La unii bolnavi acestea se pot stabiliza pentru un timp n tablouri clinice persistente. n majoritatea cazurilor urmrite de noi, sindroamele au evoluai benign, nealertant, fr a depi sensibil normalitatea reacliva n astfel de condiii conjuncturale. Doar n unele cazuri fora i bruscheea psihotraumatismulu se adaug unei reactiviti nervoase vii, particulare a individului, dfterminnd boala. Ne vom ocupa, pe scurt, n primul rnd de aceste ultime forme, care prin intensitatea fenomenelor se nscriu legitim n patologie. Sindromul de inadaptare, denumit astfel de majoritatea autorilor, se constituie, aadar, n momentul cunoaterii de ctre bolnav a afeciunii de care sufer i a condiiilor de via pe care urmeaz a le respecta un timp greu de precizat. Puini snt aceia care pot nelege i primi Ia rece o asemenea situaie care i privete direct, ntorcndu-le brusc pn la un punct liniile de direcie ale existenei lor de pn atunci, n majoritatea cazurilor limi-

18 4

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA P

UL V OM AM

tele cronologice ale fenomenelor se ntind de la cteva zile pni la 23 luni. Acest sindrom de inadaptare, repetm, ilustreaz deci, n fapt, reaciile psihologice ale bolnavului n faa unei realiti noi, aceea de bolnav de tuberculoz, cu suita implicaiilor ce deriv din ea. Acelai sindrom 1-am putea numi i de dezadaptare", dara ne-am referi la fenomenul de pierdere a adaptrii organizate pn.i n momentul mbolnvirii, n timpul strii de sntate, n esena, este vorba de o pierdere a unui stereotip de existen creat de .t lungul anilor, cu obligaia ncorporrii acum a unui nou ritm de via. Sindromul de inadaptare sau dezadaptare, n funcie de un ghiul optic sub care se privesc fenomenele, rupe deci echilibru! creat, n majoritatea cazurilor, dar nu n egal msur vor fi y manifestrile suferinei mintale. Fenomenele aprute vor rmne n consonan cu capacitatea de blocare a psihotraumatismului pp plan psihologic, ceea ce determin ca la unii indivizi cu indicele de toleran sczut s apar nelinitea, irascibilitatea, adesea ostilitatea fa de orice form de autoritate i chiar tendina de impulsivitate greu motivat de subiect. Echilibrul i armonia biopsiho-social elaborat pn la ntlnirea cu boala, homeostazia psihic, dac putem s ne pronunm astfel, snt zdruncinate. Individul este obligat a suporta o suit de transformri n felul lui de a privi i nelege noua situaie care se va reflecta n reaciile psihice, unele rmnnd prin benignitatea lor n sfera normalitii, altele depind-o. Unii bolnavi triesc acum impresia deprimant c snt declasai, c lumea i va izola, c vor fi uitai curnd ; ruperea de familie mai ales, impus n unele situaii, i deregleaz uor. Evident, acest oc provocat de psihotraumatism se va resimt i variat n funcie de un cortegiu de factori : vrst, sex, condiii cultural-economice, mediu de via citadin sau rural, gradul de discrepan dintre caracterul existenei dus pn la mbolnvire i aceea care urmeaz a fi pe viitor, tratament ambulator sau sta ionarizat i, nu n ultimul loc, starea de integritate psihic a subi ectului preexistent bolii. Repetm, acest sindrom de inadaptare la ntlnirea" cu tuberculoza, la unii o scurt-circuitare n perimetrul condiiilor de via, l triesc majoritatea bolnavilor, chiar i acei care afirm cJt nu 1-au resimit deloc.

4ftltVlTI PSIHICE MORBIDE

14 9

Sindromul de inadaptare, de inacomodare cu noul univers siul, va dura pn ce se va atinge pragul mpcrii cu climanl nun psihologic i de interrelaii sociale, pn ce se vor rearmoiiM po/.iiile create n mentalitate fa de ntreg complexul de I i i ii.n i nscris n tabela de sarcini ce deriva din statutul nou care t|Mir de ast dat, acel al tuberculozei. VUi ales internarea n staionar, izolarea de celula social cea fierbinte familia germineaz, repetm, mari neliniti, 1,1 mult individul, crendu-i conflicte intrapsihice ce apar la ,i vedere bolnavului aproape insolubile. Acum se produc moi r i n coninutul reaciilor ce pot depi normalitatea comiinental i se previzioneaz un film al unui viitor propriu cu n'/itate sczut, cu secvene des ntrerupte, cruia greu i se mea anticipa o recuperare pe linie evolutiv n granie cro;icc Ierme. Am avut ocazia sa urmrim situaii nefericite, nu iui/m a ceea ce poate nsemna influena tuberculozei, prin nulul ei biologic, prin esena ei organic, ci prin suprastruc are germineaz din rdcinile j lecate de aici. Mai ales la renu, la tineri, acolo unde idealurile, visele, speranele caii aureol de vitae dux", ntlnirea indezirabil cu boala are ierul de oc. Cnd echipamentul de valori psihice raiunea, ilialul afectiv pus la grea ncercare se ngusteaz brusc, l logic aii vieii se poate desprinde pentru moment i dispare. ' i i l e de sinucidere cu rezultate fatale, tentativele repetate cu ' i i somatice severe sau fenomene mintale, nu reprezint excepaoest moment. Evident, necunoscutele greu de soluionat care .rin acum n ecuaia nou psihosocial a subiectului, afecteaIiilibrul su interior. Dac bolnavul nu va cunoate de la nccca ce se va ntmpla cu el i ceea ce urmeaz s fac n 111, soluionndu-se mereu mpreun ntregul noian de pro . de ndoieli, de obsesii ce-1 turmenteaz acum, principiul "rarii suverane medic-pacient, nu se va mplini. 1 .hc.stionarele noastre date bolnavilor arat, ntr-adevr, c iii snt asaltai de probleme personale grele, negsind sinjlca de rezolvare. Pe ecranul lor psihic se desfoar uneori i rate drame pe diferite teme care, rmnnd neconfiate, subi/,ft temeliile sntii lor mintale. Croete de desndejde, de i Icre n viitor, i apropie mult de frontierele melancoliei \e. nc ua pas i intrm n patologia mintal autentic. Se , i >ie acum de urgen o analiz motivaional a fenomenelor,

150

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PUIMONAR4

cu instalarea unor msuri acceptate, restabilind echilibrul minuit n alert. Sindromul de inadaptare n acest moment de rscruce M poate converti n forme mai accentuate, n veritabile reacii pihogene anormale, cu culoarea vie, intens, a fenomenelor psihopatologice, tablourile clinice prezentnd aspecte morfologice proteiforme, din care rareori (8% doar) lipsete exprimat o suicrmM aparinnd sferei aparatului respirator. Marea majoritate a lor (circa 90%) din cazurile noastre, rXmn diminuate ca durat, ca intensitate, un embrion doar fa df procesele vii psihoreactive, o reacie psihogen din care nu lipsc>l totui nuana imprimat de tuberculoz. Reacii psihice patologice. (Psihoze reactive). Date generale. In mare, reaciile psihogene legate de aceast boal, analizai de noi, ofer prezena posibil a trei trepte sau faze de desfyilrare cronologic, durata fiecreia n parte comport la rndul J, de asemenea, o mare varietate n funcie de indivizi, trecerea nioperndu-se aproape niciodat cu salturi n gol. lat-le mai joi, exprimate schematic, cu caracterele lor clinice generale : a) ruperea unui echilibru existent pn n momentul ntlnirlj cu boala, cu contorsionarea frecvent a luciditii critice ; b) inventarierea, dup restabilirea acesteia, a elementelor et intr n compoziia poziiei noi, a prejudiciilor pe plan biologic, psihologic i social ; c) concilierea cu noua situaie, care s duc la restaurare sau cel puin la ameliorarea condiiilor actuale. Prima faz reprezint un autentic scurt-circuit n atmosfcri homeostaziei psihice (stare de echilibru mintal plus procesele (! adaptare ce apar n condiii noi), o rupere acut a echilibrului, cu reacii anxioase excesive la solicitarea mediului. La unii, mal rar, fenomenele apar cu caracter exploziv, o adevrat revrsri de ape tulburi. Este faza n care se pot ntJiii frecvente tablouri clinice de patologie psihic. Alteori, desfurarea apare mai calm, lipsit de dramatism, n funcie de temperamentul bolnavului, (10 caracterul su, de ambiana propice ce-1 nconjoar n acele momente etc. A doua faz, ntotdeauna prezent, reprezint o priviri orientativ, un tur de orizont desfurat de bolnavi, cu caracter de explorare a conjuncturilor noi, marcate emoional prin-tr-o jurt

11'AI PSIHICE MORBIDE

151

iiixictate febril sau cel puin de nelinite. Luciditatea, dei obnubilat n faza anterioar, nu permite nc subiectului Ixropcre soluii optime n faa noianului de probleme ce se 11 unu n contiina sa, de-abia ieit din impas. Sntem la i icra grelelor deliberri. Subiectul invoc parc intrapsihic .iimivtiiu pasager ou boala, pentru un moment de respiro" i .u caut un fir al Ariadnei" de ieire din labirint. Zile i .tdiini atitudinea unor bolnavi n faa noului nc prezent, .Ic avimilat la rece, de conciliat face en face" cu datele UNI tei din trecut, va determina adesea un comportament anor, ostil, mereu opozant. Mai greu accesibili n aceast faz, u ii)>i n faa sugestiilor i apelurilor externe la calm, suferinzii .1 atmosfera grea, dilematic, a unor captivi care caut dar ti esc- nc limpede rmul, posibiliti de ieire din acest impas. i l i l i i l c anxiogene de via insolit l asalteaz, tensiunea psicrc>te, iar efortul grbit spre adaptare, n acest climat neouil, ntrzie. Totul nelinitete, alerteaz un adevrat prurit ui. Agitaia motric i psihic snt fenomene mereu prezente. i tiviiatea contorsionat permite i ea apariia mai frecvent, a ilor disforice, mai rar a depresiunilor psihice. Bolnavul, dei lucid, nu ntotdeauna realizeaz percepia clar a anomaliilor. i u el va gsi justificare, pentru comportamentul su, invocnd .inieiitare n genul unui leit motiv, presiunea unei situaii sinic n existen, fa de care este greu s se ajung la un acord n atit de necesar. Boala, n contextul ei nou circumstanial, i ic acum un autentic inamic narmat superior. Pe acest funiiirvine iluminarea : va trebui s se resemneze, s se mpace ircast lume nou ; este singura soluie investit cu sperane. Atmosfera continu mult timp nc a fi dominat de incerSubiectul, totui, ulterior este gata s ofere concesii la masa h.it.itivelor", s renune ncetul cu ncetul la ceea ce a fost cndva. ni ulcea c, narmat mai bine, cunoscnd mai intim factorii temei i l r lupt, i va redobndi curnd libertatea de aciune. Patologia mintal n aceast secven de rscruce este adesea n jiir/cntat prin tablouri clinice expresive cu nuane afectiv-com|iuiumentale \ariate. n faza a treia, n majoritatea cazurilor, suferindul ncearc li reuete ajustrile necesare, impuse de nevoile realitii. Pe drumul mpcrii s-au operat deja renunri, atmosfera ncepe s se fiuewine/.e. Conflictele intrapsihice apar acum mai surde, departe
ihui linc .

152

PSIHICUL BO

LNAVV LU I DE TUBERCULO

ZA PV IMON AM

de ncrctura grea afectiv, de asprimea dilemiatic de odinioar, Aceast faz, sub unghiul cronologic, ofer mari varieti, De obicei, e cea mai lung. Sptmni i chiar luni bolnavul vi rmne s elaboreze, adesea cu migal, planul de refacere, de li niere la condiiile existenei noi, cednd sau relund nfruntarea ou cu sine, cu elementele psihosociale combatante. Pe plan clinif, psihopatologia se va reflecta acum n bufee de nelinite, de iriia bilitate, pigmentate des cu nclinaii spre impulsivitate verbali, echilibru labil al toleranei la condiii negative adesea insignifiante, insomnii rebele. Unii subieci rmn nc greu accesibili, cu reactivitatea nervoas mereu sub presiune n faa condiiilor pentru ei nc stressante din mediu. Acum pericolul de decompensare a unei personaliti di/armonice, de nire a unor pusee psihiatrice, sau intrarea n dcfU leul intim al nevrozelor rmne iminent. n majoritatea cazurilor, bolnavul ajunge ns, aa cum am artat, la o mpcare cu boala, mai puin cu sine, la o nelegere mai just a condiiilor imperioase de adaptare, prsind atmosfera ncins de tensiune, din fazele anterioare. Colaborarea cu lumea din jur, inclusiv cu medicul, capt pentru bolnav un sens n primul rnd pragmatic, avnd finalitatea ntr-o reechilibrare deseori convenional a poziiilor, cu rectigarea bunurilor pierdute. Pe treptele de mai sus, schematic divizate de noi, ale sindromului de inadaptare n forme accentuate unii staioneaz mai ndelung, pn gsesc drum accesibil de naintare, fie singuri, fie apeKnd sau acceptnd solicitudinea familiei, a celor din jur medici, personal sanitar, ali bolnavi_ Alteori, cnd psihotrauma tismul (termenul a fost utilizat prima oar de Freud, n 1893, n cadrul interpretriri psihanalitice) ntlnete un temperament puternic, echilibrat, pregtit pentru nfruntri dure, trecerea se face aproape meteoric, tacit, fr zguduiri psihice, de-abia sesizabil. Elaborarea rspunsului individului n faa bolii i a consecinelor ei este rapid, cu eficien decisiv. Trecerea prin reacii psihogen discret, fr urmri nocive, sau din contra prin puseu psihotic mai mult sau mai puin ncrcat i dur ca expresie cli nic, poate deveni o piatr de ncercare a rezistenei nervoase fn faa obstacolelor. Ea ne ajut s realizm o prim luare de con tact simpl cu comportamentul individului exprimat n faa bolii. prob cu semnificaiile ei definitorii, pe drumul ngrijirii Iu!

fSIHlCE MORBIDE

153

Delimitarea dintre simpla reacie efemer psihogen, fr uri unele a terme, si o psihoz reactiv de diferite nuane caliiprtinind psihiatriei, nu este totdeauna un proces uor de Acelai lucru rmne valabil i n ceea ce privete posi' unei anticipri evolutive n continuare a suferinei psii ne oprim la descrierea ctorva aspecte clinice n cadrul \nlor psihogene la care elementele psihopatologice depesc i prc/.ena lor reaciile psihologice comune ale individului n i excitanilor negativi din mediu. Tablourile clinice de mai jos, exprimate, poate ntr-un limm.ii puin tiinific reprezint ns realitatea grea, ncrcata neliniti, de incertitudine, de conflicte intrapsihice dilematice, li.imntri, pe care ne permitem s-o redm aa cum ne-a fost r vncat de suferinzi n ciocnirea lor brutal cu boala, verbal n nsemnrile lor, n jurnale intime unele de o mare finee l.lii' i descripie a tririlor lor dramatice. Aceste tablouri reactive psihotice, ntlnite n tuberculoz le i diferenia clinic i evolutiv oarecum arbitrar, pe prioriti l'iomatologice, neexistnd conturri precise. Circulaia simpto! < > r fiind posibil ntre ele, se contureaz prioritar procese iludromale.

A) REACII ACUTE PSIHOTICE

a) Tablou clinic cu elemente de stupoare post-oc acut sau subacut

liste cel mai dramatic dintre ele. Se ntlnete mai ales atunci l evenimentele negative lovesc brusc, fr o pregtire preala1 < a individului. Bolnavul apare fulgerat literalmente, decon.it, buimcit. Nu vrea acum s tie de nimeni i de nimic. Rec-- la zero orice interes pentru elementul exogen. Ruperea conului cu mediul din afar nseamn pierderea momentan a ,.i noiunii axiale de om fiin social. Domin acum o " iv derut, subiectul, ameit de imractul dintre boala cu im/pliraiile ei i factura de via dus pn n momentul de rscruce, ie disperat n faa pierderii acute a sentimentului de libertate n aciune. Viaa i apare nesigur i nu reuete s zreasc ochiul de lumin salvator. Copleit de gravitatea bolii, prezint Anxietatea c va muri curnd prin nbuire sau hemoptizii fulRer.itoare, cu dureri mari toracice. Fenomenele pot trena cteva

1 4 ____________________PS IHICUL BOLNAVULUI DE 5

TUBERCULOZA

PULMON AH 1

zile, realiznd o mini-psihoz autentic reactiv cu ngustri pcii odice n aria contiinei, cu fenomene psihosenzoriale care put deveni impresionante, bolnavul nemaiizbutin.d a percepe lucUI realitatea. Uneori ngustarea contiinei determin apariia unei excitaii psihomotorii, fenomen care se menine n tabloul clinic un timp variat. Pentru ilustrare, dm mai jos o evocare a unuia dintre bolnavii ce au suportat o asemenea reacie :
Bolvanul I. C., 23 ani, funcionar : Atun ci cnd am afl.it i l f boal, totul naintea mea parc s-a ntunecat. Nu eram n stare s neleg bine ce se ntmpl cu mine. mi anim ese c situaia a aprut brusc, ca un puternic cutremur mintal. Au/c.lill i vedeam lumea din jur, totul imprecis ns, n cea, capacitatea ni* de receptivitate lucid fiind aproape nul. M vedeam prins i strns in tr-o curs fr ieire. In zadar mi vorbea medicul, soia, nu se lip de contiina mea nimic, att eram de stupefiat. Cred c atunci erin complet dezorientat n timp i foarte puine rspunsuri a mai fi putui da cu referire la situaia mea. Cu cteva zile naintea aflrii diagnosticului care m obliga I prsesc familia i s pornesc pe drumul unei viei necunoscute, m i amintesc, citisem pe Heinrich Heine i m impresionase dramatismul ilin celebra poezie Lorelei". In zilele de comar, n stare de veghe, mi-a aprut n minte motivul prelucrat de poet, de ast dat fiind eu eroul : pe o mic nav, in mijlocul apei dezlnuite n furtun, cu mintea rtcit, ngrozit de iciil ce va fi mine i atras parc de cntecul sirenei Rinului, ateptam l valurile s surprind corabia i pe conductor. Mai trziu apele s AII linitit, iar eu am regsit, dup aproape zece zile de comar, o linit nc instabil, o insul slab luminat pe care naufragiatul de ieri R poat acosta cu speran. Dac fenomenele halucinante ar fi persi st! mai mult, snt sigur c m trezeam pe patul unui spital de alienai".

Asemenea tablouri clinice aspre se ntlnesc acum mai rar, ele demonstrnd caracterul ocant" pentru unii la impactul cu boala. Mai frecvent apar reacii cu elemente de uoar obnubilare, o stare de epuizare acut insolit, de anorexie i de insomnii marcate. Fenomenele afective anormale nu lipsesc, fiind asociate des cu tulburri de vasomotricitate, creterea tensiunii arteriale, dureri precordiale, tahicardie. Noi am avut ocazia s cunoatem i un caz de fug patologic, cu stare crepuscular, asociat cu tendine agresive, bolna\ul avnd impresia c este urmSrit mereu de dumani care vor s-1 extermine.

> 11ITAT1 PSIHICE MORBIDE

155

Nu rareori, ntr-o proporie de 25% din cazuri, ntlnim ' i area psihic, reflectnd o trire emoional copleitoare. Tulirile psihosenzoriale apar de obicei la bolnavii cu tip de sistem os slab, sau atunci cnd psihotraumatismul i surprinde astei i dup o afeciune somatic mai grav. Ele au deobicei o (Jurat scurt, doar cteva zile. b) Tablou clinic cu fenomene de agitaie psihomotorie preponderent Acest aspect apare deseori fr alterarea cunotinei. Subimiul este stpnit puternic de conflictul intrapsihic, n lupt cu in\.i/ia elementelor negative care provoac ruperea ritmului obinuit de via. Bolnavul, disperat, ncearc o concentrare acut a i'r/ervelor de calm, de aprare i apoi de contraatac. Nu reunete n primele momente. Evenimentele trite acut urc mult lrnsiunea psihica structurat comportamental prin agitaie fr u-ns, un du-te vino permanent. Subiectul caut o explicaie a derutei n care se afl. Nelinitit se plimb n faa uii medicului sau dkarg n alert dup sora de salon. I se pare c boala somatic nainteaz fulgertor. Acum, crede bolnavul, nu mai exist timp de ateptat. Trebuie s acioneze n grab, s se mite mai repede. Apare senzaia unei lipse acute de aer. Cere s fie urgent trai . i t i, dac nu este posibil, cu certitudine crede c va muri curnd. Este momentul cnd bolnavii solicit informaii, dar convingerea lor spre rectigarea calmului este greu de cucerit. Atenia lor se concentreaz dificil, n discuii chiar de scurt durat, idertia lor curge ns rapid, dar cu discernmntul critic n suferin. Acesta din urm prezint n coninut aproape n totalitatea cazurilor o legtur sirns cu datele simptomatologiei tuberculo/ei. Bolnavii nu reuesc dect dup multe reveniri s asimileze esenialul, rtcindu-se uor printre detalii. De-abia desprini unii de familie, distana li se pare enorm, iar timpul scurs de la internare prin sanatorizare redus doar la cleva zile, este mult supradimensionat. De pe acum apare pe scen icvendicarea externrii ct mai grbite. Intolerana fa de sanatoriu devine net chiar din primele zile. Dorul de cas, ruperea de fiinele dragi lsate undeva" crete vertiginos, urcnd mult indicele de agitaie psiho-motorie, care-i extenueaz rapid. Iat, prezentate, n continuare, dou exemplificri :

156

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHA C. T., S ani, elev. Dup mbolnvire, cu idei catastrofice de tuberculoz maladie greu curabil bolnavul puternic agit.u pui hic i motric, refuz a rmne n pat. ncercrile de a-1 calma reucti doar pentru moment. La cea mai mic nesupraveghere, fuge sau dcru teaz vigilena personalului n acelai scop. Se urc n copaci, rehi.'* alimentaia, este ostil orkrui tratament. Psihoterapia ulterioar, orgam zat de ftiziolog i susinut de personalul mediu, l linitete. DCVIIH comprehensiv, coopereaz mai larg n cadrul planului de terapie. In pr zent recuperat, lucreaz n Bucureti i ataat de unitatea care i-a aior dat primai ajutor (Iai), vine la control ori de cte ori este solicita, T. R., 23 ani, student, i amintete : Cmd am intrat primi oarH n castel" (sanatoriu), frica de ceea ce mi se putea ntmpla m copie ea. mi vuia n cap un noian de gnduri, nu puteam sta locului. In pcrlt mi ddeam seama de ceea ce ar trebui s fac, dar nu reueam s a nik limpezesc, s fiu calm. Nu-mi trebuia nici mas, nici somn. Eram mereu n agitaie, un perpetuum-mobile". Simeam parc tuberculoza umbliud prin plmnii mei. Vocea mi aprea rguit, respiraia scurt i eram convins c voi muri curnd motiv de agitaie, de umblete fr rost. Nu ascultam d nimeni. Boala devenise parc un alter-ego. Ca un stpnit de Amok ajun geam s dialoghez cu ea n gnd, o vedeam ca o ntrupare d jmno,isj i pe undeva foarte aproape simeam adierea abia nmugurit a ideii <l* suprimare. Trebuia s m lupt cu ea. Rumegam idei de nereuit, urni un bolnav, coleg de saferin, mi-a insuflat ncredere: Aici snt mediii mari ; la vrsta dumitale, trebuie s te vindeci". Ctignd curaj, .1111 reuit s birui momentele dramatice trite".

- c) Tablou clinic cu elemente de tip discordant Se ntlnete acum foarte rar. Este dominat de ruperea con tactului vital cu realitatea, fcndu-ne s ne gndim acum la ima ginea unei schizofrenii cu fenomenologie galopant, dar suficient de susinut n asprimea coloritului ei. Seismul provocat n peri metrul afectivitii duce rapid la o tergere a ei sensibil. Aspectul clinic al unui autism consumat la rece pare s apropie aceil tablou de psihoza reactiv, de maladia congener. Tenacitate,! simptomelor va ceda ns curnd i o rsucire fericit operat n propriile idei sau o intenenie lejer chimioterapica susinuta bine la rndul ei psihoterapie, un cuvnt din afar adresat uneori pe ton imperativ, mai rar sintonie, smulge brusc subiectul din atmosfci > rece, strin eului su obinuit. Exemplificare :

MW/CI MORBIDE

15 7

P. C., 36 ani, n vto r, ne declar: In primele zile, mi ammIf i, eram foarte departe de lame i de mine nsumi, omul de pn la imliolnivire. Mi se prea c un val de de/interes, de indiferen venea (|nc mine, n lumea preocuprilor mele, gata s m nlnuie. Simeam c m prefac n sloi de ghea. Eram perfect contient n U\ acestui spectacol, dar nu eram n msur a da o ripost. Priveam ilcmr apatic, fr putere, fr a schia un gest mcar. Totul s-a terminat i Itul in salon am auzit o voce tuntoare : Ce faci, domnule ? V i*/i ? Dormi ? A venit masa, auzi ?". M-aii trezit atunci aproape sntos".

l ) l'ablou clinic de tip depresiv

\ IM aspect de psihoz reactiv mai frecvent ntlnit este acel mbrac o tonalitate dominat de deprimare, mbrcnd va\\iM\e de intensitate. Domin tristeea, sentimentele de ruinaIc naufragiu fr speran. Bolnavul are o capacitate ngust f.iidi, a tri corect pe plan afectiv o realitate nou i mai l ort a voluntar n a aciona util i oportun. Constelaia de 'Icme pe care le ridic mbolnvirea pe planul devenirii nu eli.1/4 toate forele eului. Individul rmne blocat n afirmarea . ens cogitans" i ceea ce va reprezenta el acum ca reactivionwant va fi doar o palid i trist expresie. ('nii bolnavi dominai de sentimentul de neputin, cu tristev iu imprimat fizionomie, vd acum viitorul n culori sumbre, i;ul lor elan, dorina de a tri, sperana de a iei din impas, par zvorite iremediabil. Se consider extenuai, fr vlag, nici o apeten pentru via, cu crize de cefalee, insomnie. momentul cnd bolnavii se nchid sufletete, evitnd legturile urnea i apelnd rar la droguri, la somnifere. Cu o inhibiie M .i mai puin pronunat, unii reuesc s foreze evitarea at'crci de solitudine, cutnd n confruntarea lor cu viaa ajutor i ixierior. Acum apeleaz nsetai la sugestiile altora, asimilni1 Ir integral, uneori fr acel discernmnt dictat de termeni uncturali difereniai. Ideile apar impregnate puternic afectiv, dar nu se poate omiir loial nici condiia biologic determinat de boal. Intr-adevr hnln.ivul respira greu, acuz algii toracice, este febril i ateapt M vin hemoptizia. Fenomenele nu prezint ns durabilitate, ele iptlca/ dup ngrijiri medicale n care un loc central l va ocupa jnihinerapia fundat corect motivaional.

18 5

PSIHICUL

BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA

RA

Tipul de reacie cu fenomene depresive aparine mai alei temperamentului slab. La cei cu temperament puternic, strile depresive se nsoesc de excitabilitate, frmntare, anxietate, cu acuze fa de mediul nconjurtor. S exemplificm :
F. D., 30 ani, muncitor. Intrnd n sanatoriu, bolnavul este putcr nic deprimat, fr vlag, cu exteriorizri srace, iar iniiativele verbile i motorii sczute mult. Funciile de achi/iie i de elaborare snt blocate de inhibiie. Subiectul este stpnit, n general, de ideea nevindecrii sale, tuberculoza fiind boala care nu iart". Faptul c se gsete ntr-un sanatoriu unde deja a avut ocazia iS se ntlneasc cu bolnavi cronici, care i-au mprtit ca s- 1 ncurajeze^) resemnarea lor trist, dezolant, este o condiie c pe ntru el uile vor rmne nchise i ferestrele zbrelite. Chiar intervenia caldS, pertinent, mngietoare a medicului o recepioneaz la rece, fr nici n rezonan. Des el repet : Nu e nevoie s risipii cuvinte multe i bune ; n-a m s m vin dec. O tiu. Tuberculos snt i voi rmne". In general, este politicos gestual i ncearc s disimuleze n f.l celor din jur starea afectogen real. Nu intr ns n discuiile altor, dect la expres solicitare i atunci cu exteriorizri verbale reinut , srace. B. C., 19 ani, elev. La internarea n sanatoriu, cu toate insist enele personalului, refuz s vorbeasc, s mnnce. nghemuit sub pJtur, ntr-o atitudine de flexie forat, embrionar, nu manifest nici un elan pentru via. Sentimentele vii caracteristice vrstei ei au disprui, iar locul lor este ocupat mimic de un val de tristee fr lacrimi. Figura ridat exprim decepia acut, iar atunci cnd este solicitat verb ul, tuete sec, ndreptnd ambele mini mai nti spre piept, apoi n sus cl putere, parc ar implora o zeitate. Starea reactiv a fost de scurt durat. Fenomenele au retroced.il spectaculos, mai ales dup o scrisoare de mbrbtare primit de la MII prieten. I s-a deschis din nou sufletul pentru via. G. L, 36 ani, profesor. La primirea tirii c este bolnav de tulier culoz, prea ocat". Perioada de adaptare a depit dou sptmini, n primele zile dup furtuna iniial dezechilibrant, plngea tot timpul, simea nevoia mereu s nu rmn singur : Spune, sor, de ce nu sul de vorb mai mult cu mine ?" Refuza deseori s mnnce, s dea sputd la analiz, s primeasc medicamentele indicate. Asculta sugestiile color din jur, prea gata s le recepioneze n totalitate, dar se rzgnde.i cil-

PSIHICE MORBIDE

159

i nul. dominat de anxietate, de ndoial. Dup examenele de laborator, Ir ladiologie, n ateptarea, n freamt a rezultatelor, prea din nou imit, l stpnea atmosfera de tristee, fr exprimri verbale, se agita. l pinodic, pre/enta i stri disforice, cu mare irascibilitate i de intole.111(2 disperat n situaiei : mi venea s strng de gt pe bolnavii care i im ieeau n cale, sau s sar n gol, s termin ct mai repede rolul meu ui pies" mrturisea el.

Kcaiiile depresive au o durat mai lung, pn la cteva spsau luni. Atta timp ct simptomele organice ale tuberculorj tiiniinu s incite subiectul, fenomenele reactiv-psihogene vor i 1 prevenite. Cnd ns se adaug elemente noi, legate de eveniI - . dc familie, anxieti i ndoieli cu privire la rezolvarea unor MI - ci c., depresia i lrgete expresia clinic, cu fenomene de l'iliiate, uneori agresivitate, tendine spre i chiar evadare. iniulul afectiv-depresiv care treneaz, rsar uor i idei hipoiulii4(c', obsesii legate de boala somatic, de simptomele ei ine<iii/iil>ilc", de prognosticul i terapia ineficient. l ahlnurile clinice de mai sus, ntlnite cu prioritate n condiii dr Icr.ipie sanatorizat, au n genere o durat scurt de cteva ile, tl.u se pot prelungi uneori pn la 2 3 luni. Intensitatea lor u ia/. i n funcie de numeroi factori: violena psihotraumatisHiilni, reactivitatea nervoas proteiform a subiecilor, predispo> i n psihoanormale cu tente discrete n trecut, dar care cresc acum ii dimensiune i explodeaz n acest moment. ansele de restaurare \f pioccsului de sanogenez mintal rmn, din fericire, foarte i urnei oase.

II) REACII PSIHOTICE DE DURATA CU INFLUENAREA DEZVOLTRII PERSONALITII

Psihozele reactive prelungite, de durat, snt de asemenea prei nir n cadrul tuberculozei pulmonare. Ele se exprim prin : .1) Depresie prelungit, mai discret, mai puin colorat. Este una Im Intrnele cel mai frecvent ntlnite, dei evoluia poate fi ntre H . H . I dc zile n care bolnavul se afl aproape reintegrat n psiholurmulitate. I ) ) Reacii pseudocatatonice, uor de difereniat de fenomenli asemntoare cu apartenen schizofrenic. Bolnavul apare inthiji aproape ermetic n forul su interior. Impresioneaz prin

160

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA

RA

imobilitate sau atitudini posturale meninute pe o durat anor mala, cu refuz tenace de exprimare pe plan intelectual, emoional >i volitiv. Este ca i cum obiectivul prin care se privete lumea s-ar fi nchis cu desvrire. La ncercri insistente sin tonice de penetraie psihic, acuz des idei de persecuie. Se crede blestemat de soart" i aruncat n viitoarea unor evenimente crora nu le mai poate face fa. Blocat de aceste circumstane, el se apra, respinge legturile cu lumea, chiar cu cei mai apropiai. Gradul redus al iniiativelor reprezint un rspuns-protest la o realitate survenit intempestiv i devenit pentru bolnav inexorabil. c) Delir cenestopatic n care elementul de nelinite l reprezint coninutul ideator care ancoreaz flagrant n patologic, avnd teme inspirate din biologia tuberculozei. d) latrogeniile, veritabile claudicaii, intervenite n procesul de nsntoire moral a bolnavului, aprute motivaional n urma interveniilor greite ale personalului sanitar, mai rar din incapacitatea nelegerii sau interpretrii unor conjuncturi. Mult atenie trebuie prestat n exprimrile fcute n f.ia bolnavului. Cuvntul a de\enit o metoda activ de tratament prin influena imens pe care o poate exercita asupra psihicului i prin aceasta n fondul biologic, dac este bine plasat, cnd i acolo unde trebuie. Altfel, apare reversul, cnd survin aspecte nedorite iatro gene de care am amintit, neplcute i culpabile. Ele snt determi mate de ntregul personal sanitar i administrativ care, prin imterventil nesntoase verbale, atitudini necorespunztoare, jignitoare sau suspicioase, cznd pe un teren receptiv, alerteaz fenomen! nervoase, aprinznd focare de conflicte cu rezonan intens de nencredere n tratament, n medicaie, n via. O intervenie la locul ei a reuit astfel, ntr-un caz cunoscut de noi, s stopeze torentul de anxietate care invadase sufletul unei bolnave ce urma a fi supus unei intervenii toracice pe cari o refuza cu tenacitate. Un pacient strin, pe care nu-1 cunoscuse pn atunci, surprins de starea alarmant a bolnavei, i s-a adresat doar cu cteva cuvinte : Doamn, aici nu lucreaz medici, lucreaz artiti !". S-a nscut brusc un sentiment de ncredere i pacienta s-a supus operaiei cu calmul i optimismul necesar. Cunoatem, de asemenea, cazul unei intelectuale care, plecat* dintr-un sanatoriu ntr-o situaie disperat de exitus iminent, d mai trit 6 ani, sugerndu-i-se de ctre medic c viaa odat pri

in t j ' l PSIHICE MORBIDE

161

ii trebuie trit" i c este necesar s doreasc ct mai mult i lucru". 1 CCA ce caracterizeaz n primul rnd psihozele reactive, ca n P'.ihogenie, este fenomenul de apartenen la un psihotrau-, reprezentat aici de apariia tuberculozei cu o simptomatoi condiie psihosocial care l supun pe bolnav la ncercri j c ' adaptare, de nelegere calm a unui prezent neobinuit, a .ilit.ii care trebuie asimilat la o temperatur moderat ni i de raional. Aceast situaie i pstreaz valabilitatea att ' i x l i i i l c unui tratament ambulator ct i sanatorizat. Simptomatologia clinic exprim mereu ideea psihotraumatisilin, suportat ca un ecou obligator, n psihogeniile generate de iMiulo/a se discut, spre deosebire de cele avnd alt origine, mim.ii despre boala ca factor psihotraumatic care, odat dis' n i cpui/eaz i existena psihogeniei, ci n mod continuu i fenomenul de mbolnvire, care se va menine cu un corteui mari greu previzibil, chiar dup instaurarea procesului de ne De aceea, n tuberculoz pot apare i ulterior stri psihoM n,i Ic cu auto i hetero-genez, stri hipocondriace, evadri rei*ie, nesupunere la condiiile tratamentului etc. ^.insele de a trece, n cadrul mbolnvirilor de tuberculoz, \ A oluymita i lejera reacie psihic la psihoza reactiv prelun4 1.111 de dezvoltare, n care predomin delirul hipocondriac sau l le icvendicare cverulent, apar foarte posibile. l'.irunoidul psihogen nu reprezint nici el o excepie n desmi.uc.x tuberculozei. Se recruteaz dintre indivizii cu afectiviiti Ir/cchilibrat, la care survin idei delirante chiar atunci cnd n.iica traumatzrii nu a urcat prea sus. Se ntlnesc deliruri i v e exprimate n reclamaii numeroase la adresa medicilor, lucerii instituiei, a altor autoriti i chiar a propriei fa1

'i'lirul hipocondriac intr n discuie mai rar. Avnd punctul i arc la nivelul bolii primare, se ajunge la constituirea unor 'Iclirante cu coninut somato-patogen, de relaie etc. Uneori, l suficient de bine sistematizat, apar fisuri n construcia lui, i ic voie de o interpretare direct i decis n dialogul medic-

hit\.

Delirul cu tema sexual, departe de a fi rarisim, este germinat In p.ii ie de condiiile singulare n care triete bolnavul sanatori * i iincoii cu B K. pozim, departe de tovara lui de via.
1

l' l l i k u l boindvuiui c!c tuberculoz pulmonar211

1IJ2

PSIHICU BO L LNAVULUI DE TU BERCU ZA PU LO L

MOM AHA

Motivaiile confecionate, fr acoperire n realitate, snt susinut' cu tenacitate. Fenomenul n mugure apare deseori i n cadrul te rapiei ambulatorii. El trebuie pus n lumin cu precocitate, film l adesea la baza agravrii suferinei somatice i psihice a bolnavii lui, a unor reacii patologice regretabile (urmriri, scandaluri rr petate, acuzaii injurioase exprimate ferm, fr discreie). Mai notm i strile psihice induse care apar n urma influerei negative exercitate de anumite persoane cu rol de lider, cart smt crezute n tot ce debiteaz i se urmeaz cuvntul, sugestia lof ca atare. Deseori apar n tuberculoz si reacii psihice de tip isteric (atitudini teatrale, dramatizri gratuite, egocentrism cu psihoplaiticitate crescut, stri crepusculare etc.) survenind la incidentl minime. Toate aceste modificri psihoreactive posed o simptomatolo gie care se impregneaz cu atmosfera determinat de gravitate.! bolii tuberculoase, de grupul de probleme pe care ea le suscit pe planul adaptrii psihologice i psihosociale. Ca i n alte psiho/r reactive post-traumatice, cursul bolii va porni aici de la evenimcn tul ocant, resimit acut sau subacut. Deci simptomele se vor ImnU pe pnza de fond a tuberculozei, mprumutnd elemente din fi/io patologia aparatului respirator. Acuzele somatice rmn bineneles, multe din ele, sine materia pe baza explorrilor medicale. Vorbind despre momentul favorabil declanrii reaciilor psihogene reactive n tuberculoz, autorii descriu de obicei fenomenele care survin la nceputul maladiei, n momentul n care subiectul ia contact cu noile coordonate ale vieii de bolnav.
Unele tablouri patologice n cadrul sindromului de readaptare de la sfiritul bolii

Studiul readaptrii bolnavului la ntoarcerea n familie i U locul de munc, permite a nota i el modificri interesante de comportament. Este momentul n care subiectul, oarecum recuperat, urmeaz a fi relansat ntr-un circuit normal de existen. Dac la debutul bolii tulburrile psihice survin odat cu primele secvene ale filmului tuberculozei i proiemin prin caracterul lor acut la ntlnirea cu neprevzutul, n manifestrile de readap tare, ocul informaional brutal lipsete, subiectul avnd Ia dispoziie timp s mediteze asupra perspectivelor ce i le va oferi ziua

l fi PIIItlCK MORBIDE

16 3

itvprii. l-amilia poate pregti momentul cum se cuvine. Fedc readaptare nu mai au ca atare caracterul de deconIc obnubilare pasager, de agitaie, de depresiune maniniie la cealalt extrem a cursului bolii. i j . , 1 o perioad de gestaie, care variaz n funcie de numei' itM'i ce se cer indhidualizai, se pot matura uneori tablouri iubrcnd mai ales aspectul proceselor psihoreactive cu dei* iau cel puin insatisfacie, nelinite, recalcitran, atmosi insecuritate. itipS adaptarea n sanatoriu la un mod de existen, bolnanie,v/, acum a face pasul spre o nou formul de adaptare, 11 mai uoar, deja cunoscut : aceea a vieii de familie. *i naie de via, cu termeni schimbai psihologic i social, l ic^ie pe bolnav, i provoac ncordare. 4 l'acc el oare fa cu resursele sale sufleteti diminuate coni si mprejurrilor complexe i variate pe care le impune HI familie ca bolnav ameliorat sau pe cale de remisie i mai i o necesar reintrare n activitate i poate cu o eventual 'ilare profesional ? nit marile dileme care, rmase unele din discreie neexpriliber, tulbur linitea multora, nasc noi conflicte intrapsihiviuli'/nd forele psihice ale bolnavului, de-abia remontat, iiibicctul aflat n familie n cura ambulatorie, de asemeni, uri A face i el pasul ateptat cndva cu fervoare : de reveni0 schem util n producie. Mai ales n aceast ultim iposuui ;\in cunoscut foti bolnavi care, pe msura apropierii nliilui decisiv al revenirii la locul de munc, la obligaiile ion ale care angajeaz rspunderi, se simt obsedai de felul u>r (le/lega aceste probleme. Apar stri de depresie cu inc, ccfalee, fenomene de ruminaie, atitudini de non-receptivi,i MiRestiile familiei sau colegilor, elemente care i extenueaz i n aa proporii nct oricnd poate fi posibil o recdere . i l . Ultimele zile naintea reintrrii n producie, reliefeaz icnc psihice care uneori depesc frontierele reaciilor normale ;enc. Unii subieci mbtrnesc acum parc n ritm alert, de fric. t' frecvente fenomene reactive psihosomatice, se reaprind gastri|i ulceraii, survin tahicardii i nu rareori apar iradieri patolot hmcionale, cu punct de plecare n aparatul respirator.

1i 8

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAI

Reaciile psihogene se pot ntlni nu numai la intrarea vi i' sirea din boal, ci i n tot cursul evoluiei ei, atunci cnd sitn iile negative ivite (afronturi morale, erotice, discuii ncordate, alu stressuri) determin eclosiunea lor cu variaii n funcie de anumii factori etiologici. Acestea pot depinde i de vrst. Cei tineri, fr predispoziii spre psihoanomalii, fac, dup noi, ntr-un procent relativ mic (30%), procese reactive la nlilnirea cu boala i mult mai rar la polul opus, la ieirea din ale iune, la revenirea n familie i n circuitul produciei. DimpotrU v, maturii j ot face mai frecvent reacii psihogene reactive de tli ferite intensiti n decursul evoluiei bolii. Prima situaie nu l datoreaz motivaional numai unei capaciti avantajoase de MI * milare i integrare la condiii noi, ci nsi vrstei care, acum, pi cale contient sau mai puin contient, permite a privi via a |l n ipostazele bolii, capabil a nfrnge obstacole grele, a relua (iri'l normalitii de odinioar. Exist aici parc un eroism pe iar* trebuie s-1 concepem n stare a menine bolnavul n labirintul tririlor frenetice, optimiste, caracteristice acestei perioade tli existen. Noi am observat ns i cazuri de suferinzi tineri, cnd starea de derut psihic a fost impresionant, favorizat i de el* mentele presante ale unui temperament slab sau melancolic, dcerminnd tablouri cu marcate fenomene de patologie mintal. De asemenea, citm i cazuri de comportament invers a imoC bolnavi care, nregistrnd eecuri n procesul de pregtire a vieii profesionale (cderi la examene, repetenii), inadecvri la locul l* munc, sau crize sentimentale (plecarea prietenei, pericol de de'. prire prin divor) au primit aproape la rece, poate chiar cu o.i recare interes vestea mbolnvirii lor de tuberculoz. Iat un exemplu :
V. M., 21 ani, casnic, mama unui copil de 3 ani. CsXti'iilli timpuriu, nu a avut parte de o cstorie aa cum ar fi dorit-o. S iiul, dup spusele bolnavei, dei o fire cu numeroase aventuri sentimentale, n suspiciona de ntreinerea unor relaii cu un prieten al su. Certuiil* maritale frecvente au ndurerat-o mult. Nu dormea nopile, se nlimenl) silit, i pierduse simitor dorina de a mai tri, inclusiv afeciunea fnl de propriul copil. Dup cteva sptmni, s-a resimit mult fi zicete |l pe plan psihic, s-a simit extenuat, a slbit progresiv i alarmant, l A rugmintea prinilor ei, a consultat un medic internist care a descoperii o tuberculoz pulmonar. Fr a aciona cu menajamente speciale l

' * l l l'.IlniCE MORBIDE

165

n't ,\ situaiei, prinii au expus situaia ivit aproape clireu i . Spre surprinderea tuturor, evenimentul trist nu a alimentat situatilllctcasc deja ncrcat greu, nu a tre/it fiori de nelinite, c'e UT. iloliwa a primit informaiile ntr-o atmosfer pentru anturaj o.ire" Iu/ar, cu destindere ntr-o nuan de autentic relaxare. Ulterior, 1 < tiia cu bolnava, ea ne-a declarat c se simea att de epui/at de nulii ci conjugal pe care-1 visase n culori primvratice, pline de , , , , , nct posibilitatea care i se oferea de a putea tia nodul de ni I n i e prin prsirea cminului i s-a prut o binefacere cereasc". . Ave am im pre sia c p lec n tr -o cab an m o n tan d e o d ih n , d e i L i i c. Nu m ndoiam nici un moment c tinereea mea nu va dobor i . , i i< oleic noi ntlnite".

\iiuniite condiii anterioare mbolnvirii pot fi aadar neuii P prin aezarea n fa a unui ecran nou, unde dezvoltn. i l i e condiii de frustrare, acestea i apar bolnavului de ,i d.u nu ca un adaos malefic al complexului dureros de i iiiriiri, ci ca o mn de ajutor, un satelit preios venit sa-1 i n rezolvarea unor conjuncturi grele de via. ' n i c i ii intelectuali avnd de obicei informaii mai ample prii Hiberruloza i condiiile de asisten prelungit, n prezent I ' H tilicate, tolereaz totui mai greu mbolnvirea. Survin la i. deseori, stri reactive de tip depresiv, sau mai ales cu agiisihomornrie, chiar cu obnubilare fugace a contiinei. ocul nt de violent, zguduind si prbuind tot ce au realizat i i n perioada dinaintea mbolnvirii, nct pn la limpezi'i'blemelor, pn la un contact mai senin cu datele noii reairec de multe ori prin atmosfera dramatic a psihozelor u nve. Intelectualii rumineaz n genere mai multe idei legate de tuuiilny.. Ei lupt greu cu condiiile noi care nseamn val de re i , de sacrificii. Adesea n faa excitanilor negativi, aticglijai, fr rezonan afectiv depit, cad prad dispefnlund spre stri depresive, care le rpesc pentru un moii ntregul sens al existenei. Maturii, dei s-ar prea c experiena vieii le druie un plus toleranii, fac, unii dintre ei, mai rar ns, reacii psihopatonp, ii^e/nd parc ntr-un talger zestrea de realizri, iar pe celIrtll cutia cu nenorociri a Pandorei, pe care le-a adus-o boala cu

ISfi

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

urmrile ei. Surprini de eveniment, triesc un sentiment putcrilii de nesigurana. Unii se consider iremediabil distrui, tot ce au izbutit piiii n acea clip topindu-se ca zpada n faa soarelui. Noi am putut urmri la tineri mai ales stri reactive, CHIP s au prelungit, cu tergerea discret a coloritului iniial, constitn ind patul unor comportamente ipocondriace suspicioase, cu rccal citran, sfidare greu de risipit i de aezare a bolnavului pe lini > terapiei cooperante. Mai mult, unii dintre acetia, suferinzi cronii i imprim prin inducie celor acui, recent venii n sanatoriu, mcn talitatea de nencredere n medici, n personalul sanitar, n sniei de vindecare, indiferent de calitatea tratamentului administrat. Maturii, n schimb, dei au rezistena mult diminuat, cei niiii muli nu privesc boala local n genul unei catastrofe, ci ca im fenomen de care este greu s te pzeti", dar care nu este nUU deauna de nedepit. Atunci cnd snt singuri (vduvi mai ales, fr copii) o pi ivesc ca ultima lor nenorocire. Aprecierea fa de tuberculoz nM apare ca o ipostaz de excepie, boala nu ocup n forul lor iute rior locul dominant. Viitorul li se profileaz diminuat i nesijutj planul lor de via aproape de sfritul su : Un firicel este U )A (| viatei care mi rmne azi" ne spunea un vrstnic Poate minl nici att". La bolnavele care trec prin criza menopauzei pot aprea irt supliment depresii i tulburri conduitale. Spre aceste din umiX fenomene snt oarecum predispui citadinii. Tuberculoii cronici pot prezenta i ei procese active patoli gice, dei prin experien controleaz mai bine elementele bolii, .1 o tiin a lor de adaptare la situaii noi. Uneori, snt surprini <l condiii neprevzute i triesc momente stressante. Unele veti i coninut grav, nemulumiri fa de persoanele de asisten, pot di pi prin caracterul lor precipitant ntregul lor dispozitiv de an.i rare. Atunci, vechii stlpi" ai sanatoriului, cei considerai drU imuni, cad i ei n dis-erare, se manifesta prin crize de mari neliniti, violen, nu gsesc ieirea din impas i ajung s solicite n final, n pofida vanitii lor, ajutorul strin, bineneles, n ca/ul cnd nu reuesc, prin mobilizarea ntregului lor calm, a rezistentei elaborate de-a lungul anilor s cucereasc victoria asupra lor nii, s se rentoarc nuntrul tiparelor de odinioar. Psiho'/rU reactive, n asemenea condiii, apar de obicei mai puin precipi-

MIMICK MORBUDE

167

,t iKcsti bolnavi exist o perioad de laten mrit, deoa|Mit dintre neobinuitul n care se mbrac situaiile noi i'iipacitatca de adaptare rapid la elementul surpriz nu 'lva exploziv : forele i disput victoria, bolnavii cronici i mai greu lupta. c voi mia proceselor psihoanormale la cronici, tuberculoza i ol secundar, fora ei de exprimare scznd mult prin eroi l i a lungul anilor. Dorina de a se salva" oricum rmne in picioare. r amintim c la apariia primelor tuberculostatice, bolnavii mai ales, care aveau drepturi ctigate n sanatoriu n conCii ' ii boala, s-au manifestat emoionant. Vestea adus n lic de unul clin bolnavi c avem n prezent un medicament Mic nfrnge boala" (era vorba de aplicarea antibioticelor milo/a pulmonar) s-a rspndit fulgertor, cuprinznd n.an.iloriii si crend o adevrat psihoz de mas la frontiiiului de inducie. Unii se manifestau extatic, alii exploziv, i muli plngeau n hohote. Scenele impresionante aminteau unii e ale eliberrii prizonierilor politici din lagre. Sufem refuzat masa, nu se mai gndeau la somn, au organizat ntJniri cu liderii lor, solieitnd mti cu pertinen apoi i .ilar si vehement aducerea n unitate a medicamentului
iititine".

I Inii .ui sacrificat ulterior fr reinere bunuri pentru procutiit unor cantiti infime de substan, creznd n mod absolut *li'i iele ei radicale. Psihicul uman, n cutarea acelui etern Mr i j i i a non" care se numete sntate, nu-i poate nfrna ntot'iiiii slbiciunile, ntregul arsenal de inhibiie minuios elaborat, tml v cri/caz. Odat dezlnuite forele, prin expansiunea proi i l u i de excitaie, pot nainta uor i pe teritoriul patologiei
M ll p l l

l urmele avansate, de durat, se ntlnesc mai rar sub nume'prcic clinice, ns prioriznd depresiunea. Tuberculoza i " a'/.i aici mai puin pecetea pe coninutul simptomatologie. rrea este condiionat n mai redus msur de atenuarea i|o/ei. Totui, dispariia fenomenelor se ntlnete nu rareori ucniiil vindecrii. Somatoza i psihoza merg nc mn n i un flux de-abia simit circul ntre ele. l >ii(nosticul pozitiv al psihozelor reactive n tuberculoz nu t - i r (tren de stabilit. Ele apar, aa cum s-a artat, n momentul n

168

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PU

LMO NAH <

care se produce o ruptur mai mult sau mai puin brutal a rii mului de via, prin i\irea unor mprejurri grele, cu totul ncolii, nuite, la subieci cu limite de tolerana redus. Survin cu o Inventa mai mare la nceputul bolii tuberculoase, la sfritul ci. . ori de cte ori n cursul evoluiei apar evenimente-surpriz, a< mulari de stressuri care depesc fora de adaptare a individul la realiti noi, greu de tolerat. Cu alte cuvinte, psihozele reactivreprezint un exemplu de reacie la excitani negativi, de efect l cauza, suferina psihic aprut exprimnd oarecum rezult JIU l eKamenului dat de individ n faa caracterului intempestiv al (i > urnei, al vitezei i forei cu care aceasta survine. Reaciile acute de oc, denumite astfel de autori, snt azi n rar ntlnite n raport cu reaciile acute de sub-oc. Diferent. simptomatologie se exprim prin intensitatea i caracterul de pi cipitare n apariie. De fapt linia de demarcaie ntre ele coniin< sa rmn instabil n pofida unui acord arbitrar. Tablourile r prim o conduit psihic aberant, cu simptome clinice di.sneti-, efemere, alteori mai vii, chiar violente. Ultimele mamifest tulburri serioase n sfera intelectului, pn la alterarea discernmn tului critic, a simului proporiilor, a situaiilor, a nelegerii | adaptrii pertinente, raionale, la realiti noi. n lumea afectivitii, aa cum am artat, se pot prodin * dezechilibre sensibile, brute, impresionante, mbrcnd o (.n larg de prezene comportamentale, iar n sfera voinei, a aci n taii, percepndu-se fenomene de diminuare de tonus sau, din cu tra, de excitaii vii care conduc la reacii insolite, vestimentatc i psihiatric. Psihozele reactive ntlnite aici se recunosc prin 111 f, tura pe care o menin n aria simptomatologicului cu psihoti i matismele resimite n diverse momente ale evoluiei tuberculiiProcesele psihoreactive nu se pot confunda cu tablourile n vrotice despre care vom vorbi mai departe i nici cu psiho/a, m niaco-depresiv sau schizofrenia, chiar dac unele fenomene pi expresia lor de moment ar putea s le apropie de aceste emu.* clinice. Procesele psihoreactive se disting de obicei prin durata l scurt, redus la cteva zile sau sptmni, cu excepia psiruv/rl-" reactive de dezvoltare care vor elabora stri durabile cu delii Uf l hipocondriace, de fatalitate etc. Psihozele aa-zise endogene .)i AM alte coordonate etiologice, o simptomatologie de mai larg roiii raie, iar factorul psiho-traumatic, chiar n eventualitatea ca exil-

VKIJCK MORBIDE

169

n rol doar declanator pentru puseul psihotic respectiv i1 'iiirvcnit probabil mai devreme sau mai trziu i n abniia. De asemenea, aa cum am artat, fenomenul psiho. . . n procesele psihoreactive acute, joac un rol viu, peri, in expresia bolii, a simptomelor ntlnite n cadrul evol ' t i l i i , aspect ce lipsete, n imensa majoritate a cazurilor, n ml t linie al marilor psihoze, ele avnd i azi o determinare uit, etiologic greu descifrabil. i trebui s deosebim psihozele reactive i de unele tablouri n i ti d durat de la cteva ore la cteva zile. Acestea snt Ir unii autori n patologia psihic a tuberculozei sub dei de reacii subnormale sau stri psihice de limit. Noi le > i t m pe acestea ca aparinnd comportamentului normal al (ului, n faa aciunii unor ageni exogeni mai duri, care pot i n evoluia bolii. ".miile de protest ntlnite frecvent, unele aparinnd psihoi'.iri prin aspectele clinice demonstrate, apar cu prioritate la n r prin caracterul activitii lor premorbide au fost antrei i r un ritm continuu si rapid de munc. Acetia vor tolera i iu rsturnarea condiiilor de viaa prin mbolnvire, sanaiinpunnd disciplin ferm, adaptare susinut la terapie. 'ibliniem c n cursul evoluiei bolii exist i numeroase m ni rnd, dup o faz n care subiecii ajung s accepte o ie nou, o situaie netolerat de individ, o discuie neprint. n emoie puternic sau un sentiment erotic decepionam, iui na pe neateptate echilibrul psihic, ca i cum mecanismul Lire, de dimensionare a raportului excitant-reacie ar suferi .indicaii, inflexiuni negative, n asemenea cazuri pot apare i n rsunet psihopatologic minor care s se exprime prin de agitaie steril, tentative de sinucidere. Bolnavul poate ii asemenea cazuri cunoscutele crize de nervi cu ipete, agrei', spargeri de geamuri, folosirea de limbaj obscur, clcarea mare a regulilor de disciplin, totul premeditat i ntrit 'lenta n prezena personalului sanitar i chiar a medicului. nea reacii cu tent histeriform se pot produce n orice . evoluiei bolii, n faa unei traume psihice intense i unice iiitr-o sumaie de stressuri care sensibilizeaz nsolit poten1 ! de toleran a bolnavului. Bufeele cu caracter histeriform >4f inul ales ca fenomene localizate n sfera aparatului respirator. l iirvin cu frecven major la fete, femei tinere i se manifest

170

PSIHICUL BOLNAVULUI

DE TUBERCULOZA

PULM nlSM I'

n momentul n care personalul de asisten medical nu mai .icoril o atenie special persoanei lor, cnd snt scoase de pe piedotuli pe care-1 ocupau nainte. Iat un exemplu de reacie pLiiatil'itrnitt
P. D., 24 ani, funcionar, necstorit. In momentul n care l 4 adus la cunotin faptul c este bolnav i mai ales c v.\ trebui l li sanatorizat, a fcut n cabinetul medicului o prim criz cu aspcu piti tiform exprimat viu, cu tulburri impresionante respiratorii, iminenii i' sufocare, cianoz, clipit des i ritmic, ochii plafonai, ncordare tonii urmat de pseudoconvulsii, fenomene care au durat mult, peste iiurm unui paroxism comiial. Totul s-a stins n momentul n care, fiind solicitat la telclmt i un prieten al ei, acesta i s-a adresat pe un ton imperativ : Ternii trebuie sa plecam acas ! Tovarul doctor a terminat consultatul, n poate ntrzia, l cheam soia !". A urmat o alt manifestare asemntoare la domiciliu. Iu M I I toriu, apreciindu-se labilitatea ei emoionala si fizicul ei foarte atrJaSl" a fost nconjurat cu mult grij, fapt care a determinat dup un li" o bun adaptare a acesteia la mediu. Totul a evoluat favorabil pinii momentul n care atenia a fost ndreptata spre alt bolnav cu .li'ilt i caliti fizice, dar cu fenomene clinice somatice severe. Au reaprut crizele de odinioar, zgomotoase, spectaculoase. C) t li mioterapie calmant nsoit de o intervenie psihoterapic orienutj | trsturile psihologice ale bolnavei, au risipit din nou fenomenele. Hi neles, focarul obiectivului n cadrul acestei intervenii a fost mlrtpi prioritar pe nevoia de redresare psihic, prin stimulare i aprc''iei resurselor bolnavei.

Vom deosebi aceste manifestri de procesele psihore.u'ti 1 acute prin caracterul lor adesea pueril, teatralizat, prin efemfi tu a adesea a fenomenelor. Persuasiunea, armat cu tranchilizante, ofer n asemenea maii cele mai bune rezultate. Referindu-ne, concluziv, la diagnosticul diferenial al ini ct-selor psihoreactive, notm deci separarea n primul rncf d afeciunile psihotice, cu simptome majore, de formaiunile nevi tice cu care fac cuplu n psihogenie, dar i cu alte caractere c l > nice pe care le vom urmri n paginile urmtoare ; n sfrit, l reaciile psihice discrete la ntlnirea cu condiiile impuse de n> berculoz, ca i de fenomenele sindromului de inadaptare n fin me lejere, pe care noi le interpretm n cadrul unor reacii posibili aparinnd psihonormalitii.

t n l fi PtlIIlCK MORBIDE

17 1

Tiolomentul psihozelor reactive

Iui .uitorii snt de acord c reaciile psihogene severe consti i l fenomen de alarm i dac ne referim la tuberculoz aici )i potenialul suplimentar de agravare, de influenare a mauiganicc de baz. Mai ales la debutul tuberculozei devin
i t reale.
I

'in fericire, cele mai frecvente aspecte psihoreactive ntln tuberculoz nu depesc sfera normalitii sau nu mbrac i' ic r alert dect rareori. .1 situaii ns, cnd starea clinic a bolnavului obliga o) la promptitudine terapeutic polarizat pe ambele la\primare somatic i psihic cu instituirea acesteia ccoce posibil. sitatea internrii bolnavilor cu psihoze reactive interi(ticuri. Acest lucru survine cnd fenomenele psihice severe cu ie, stupoare, agresivitate sau depresie alarmant cu pericol tic, oblig decisiv la izolarea bolnavului. ntotdeauna se va aplica psihoterapie raional la momentul ii, dup intervenia unei medicaii calmante n msur a nule bolnavul din atmosfer, frecvent anxiogen, de intensa ilare care-1 domin, n cadrul psihoterapie! se vor evita la i pi discuiile n tangen cu psihotraumatis mul, se vor i frt att ct este posibil cu subiectul, n funcie de capacitatea i' receptivitate, elementele care s-1 conduc la o deliberare i .l situaiilor noi aprute, la o apreciere valoric, just dinniuii a realitii. In ca/urile n care psihoreaciile prezint un caracter eruptiv, <lc la nceput, se va urmri n primul rnd sedarea bolnaatlaugndu-^e dup caz somnifere, psihotonice. Dup resta,i echilibrului, terapia psihiatric va urma linia simptomelor nare care impresioneaz subiectul, sau care prin natura lor iitreine sau agrava starea general precar a bolnavului. <) situaie aparte o reprezint tablourile clinice cu depresie I1 r, precum se tie, iminena de suicid devine un pericol real. fii asemenea cazuri, se vor folosi medicamente ca : levomeproi, meleril, hematodin, folicestein U, diazepam, napoton, ini n doze mici n forme mai lejere. f n tratamentul psihozelor reactive cu manifestri isteriforme "ili/ea/ o medicaie variat cu neuroleptice n funcie de

172

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMO

NARA

forma i gravitatea aspectului clinic. Niciodat nu vom omite, ilup.i limpezirea formelor acute, tratamentul de refacere, adminisirml calciu, vitamine, glutacid, lecitin, crelizin, encefabol etc. Mereu, ns, concomitent cu administrarea medicaiei chimice, ca un sine qua non, se \a da contur adecvant unei psihoterapii, ncercnd .1 se diminua \aloarea i semnificaia traumei suferite, a o sidu la un nivel de nelegere calm, reducndu-i dimensiunile pni U eradicarea ei din contiina subiectului, fenomene care vor apoi u o integrare corect n realitatea nconjurtoare.

H . M an ifest rile n evrotice i tratam en tu l lor

Exist o tentaie pentru muli ftiziologi i chiar psihiatri, a considera c aspectele clinice de suferin mintal n tuberailo/,i pulmonar ar purta n mod prioritar un caracter nevrotic. Pe o poziie contrara se situeaz ali autori, care cred c.i n aceast boal tulburrile psihice analizate clinic i urmrite cvo lutiv, nu permit prin lipsa unui contur simptomatologie mai ferm o ncadrare legitim n domeniul proteic al nevrozelor. Cercetrile noastre n aceast direcie au scos n relief fn tul c adevrul pare s ocupe linia de mijloc. Cele dou opinii, dispuse n contrast, nu corespund ntotdeauna n mod convingtoi realitii clinice, n primul rnd, aa cum s-a artat n cadrul psihogeniilor, reaciile psihogene discrete i psihozele reactive cvi dente ocup cea mai mare parte din cuprinsul psihopatologici it tuberculoz. Pe de alt parte, noi am putut urmri i suficiente tablouri clar nevrotice n evoluia bolii, cu aspecte clinico-etio logice legitimnd ncadrarea n aceste entiti. Se tie, n populaie foimaiunile nevrotice survin cu o frec ven sporit n contextul condiiilor deosebite ce definesc v re murile actuale. Mai mult chiar, pretutindeni acum se dau semnala de alarm, se urmrete cu oarecare nelinite perspectiva de minp i se lanseaz indici de morbiditate prin nevroza n ascensiune Chestionarele de prognoz Delphi", n domeniul nevrozoloiiei, snt axate predilect pe aceast tem, specialitii fiind obligai M mediteze atent naintea formulrii opiniilor lor. Aadar, n populaie, faptul nu mai constituie un element di surpriz : nevrozele cresc, aa cum epoca modern a sltat mult si fenomenul de poluare, de drogare cu stupefiante etc.

l l fMIIIICK MORBIDE

17 3

<venind, trebuie s admitem c i bolnavul de tuberculoz ui'ii, respirnd i el acelai oxigen" social al vremurilor , v ntlni i el n proporii mai ridicate ca altdat comile tacturi ce stau la baza apariiei formaiunilor nevrotice 'i'ilc nuane clinice. Subliniem c n cadrul nevrozelor surIn tuberculoz, chiar dac elementele etiologice n eonilor se vor numi la fel : predispozante, favorizante, declan, fn nucleul simptomatologie apar ns variaii semnificareniate. iH artat n alt parte c o nevroz ivit n cursul si din liolii nu poate fi asimilat perfect sub unghi cauzal, evoi i'hiar ca rsunet terapeutic, cu maniera de comportare a i lor extratuberculoase. La ntrebarea repetat des, care este \ ( A acestor formaiuni n ftizie un rspuns ferm este greu H Pmblema pornete ntre altele chiar de la nsi noiunea M i/.i < comunicarea noastr intitulat La bicentenarul nevrozei" 1 iiiiciilcld i C. Romanescu), analiznd momentul naterii leimc'i, modalitatea n care erau asimilate formaiunile anlui (lullen, am artat c termenul de nevroz, cobornd de destalul tiinific n populaie la scara marilor contingente, ii termen ajuns aici, a suferit transformri de comprehensi* <nninut, a suportat dilatri fr acoperire, ntr-un cui'Uiunea de nevroza" n toate sensurile s-a deformat mult, tic mas nelegnd prin termen un conglomerat de patojnliic cu coninut diversificat simptomatologie, evolutiv, i.ll de recuperare etc. /i, contigente ntregi de populaie i pun adesea sinst'ri '.ticul de nevroz ca i cel de migren, folosind autoterapia, '.cmnaliza medicul, n acest mod, un numr important de (e nevrotice scap diagnosticului tiinific pus de s-ecialist, ni tiatate mai mult sau mai puin empiric. Apoi, nu toi i neleg azi pri.i nevroz acelai lucru, afeciunea putnd D psihoz, o psihoeatie sau chiar s nu depeasc deloc ipcctul prezentrii ei teritoriul nsihonorrralit~tii. Exist "stabil tendina de a vedea azi prea multe nevro 'e. Se merge >tnX la consideraia : Chacun a sa nevrose", folosit de unii febrili, turmentai parc i intimidai de cifrele statistice ', oferite v n a "est domeniu, n ata~e caz, se im une e\ i O limpezire a situaiei, dar nelegerea ntre autori este

14 7

PSIH L BO ICU LNAVULU D TU I E BERCU ZA PU LO LM

ON RA A

nc departe. Desigur, tot ce afirmm cu privire la dificuliilU ee le ntmpin statistica n sfera nevrozelor rmne valabil fi pentru cele ntlnite n cadrul tuberculozei. Date cu totul aproximative arat c numrul de nevro/c tu populaie este de 70 % din totalul bolilor psihice nregistrate, l i t tuberculoz este mult mai redus. Desigur, notm, exist ninlit posibiliti de diversitate n funcie de condiiile n care se f1.1 plasat bolnavul pulmonar, de felul cum accept aceste condiii dup sex, vrst, caracterul psihotraumatismului provocat i iarJi nu n ultimul loc, de predispoziia oferit de tipul de sistem nervos. Subliniem, nu avem statistic cifre de certitudine. Aceasta ii nseamn c autorii nu ncearc a le oferi, dar a crede ferm n li cnd depistarea este legat de o constelaie de probleme, ct drept mai puin dens ca n populaia neafectat de tuberculo'/.i echivaleaz cu a ne nvlui n iluzii. Ne putem ntreba acum ilt ce unii bolnavi ftiziei fac psihoze reactive, alii nevroze astcnii c psihastenie, isterie ? Rspunsul este n funcie de o constelaie i i i situaii, unele cunoscute, altele presupuse doar, n sfrsit multe nm neptrunse total de posibilitile actuale. Psihozele reactive studiate anterior nu snt situate departe iii cercul nevrozelor, dealtfel mpreuna am artat n alt parte alctuiesc marea grupare a psihogeniilor. Toi autorii snt de acord c, n domeniul nevrozelor, trp buie semnalat prezena unui conflict cu caractere mai muli MIH mai puin distincte ; n primul rnd existena acestuia se ilcvfii oar pe o durat mai prelungit, fr a avea caracterul c x pi u ziilor reactive, intensitatea lor fiind i ea mai moderat. In pino condiie, dup noi obligatorie, o constituie i prezena unor lii tori predispozani sau favorizani. Psihozele reactive, cum MII vzut, se disting prin aceea c au la baz traume psihice rigunu'.r cu caracter de acuitate, care acioneaz de obicei pe o durat mul mai scurt, neimpunnd n mod riguros prezena factorilor sati lii amintii. Aceste procese psihoreactive snt repezi n majori tatea lor, unele aproape efemere, simple reacii psihogene, n limi ce nevrozele treneaz oarecum, scriindu-i biografia pe sptmni, mai obinuit pe luni. Desigur, cele artate mai sus, cu intenia stabilirii liniei <le demarcaie ntre psihoze reactive i nevroze, nu ofer un caraclff liguros, de fermitate absolut. Fiind diferenieri, n primul rnd

\I PXI/f/CE MORBIDE

175

i l i n calitativ, exist mereu riscul pierderii elementului de uiu, de precizie. iar, subiectul nostru, cu demarcarea orientat pe tuberculoz, 'iie>tc a ne angaja acum n prezentarea ctui de succint a arului de concepii, de idei care populeaz lumea deconcer,i nevrozelor. Noianul de ipoteze i supoziii, de clasificri, naintea cercettorului nc de la primii pai strbtui pe ui m-cstor produse psihogene. l tc cunoscut efervescena care se remarc att n domeniul ut teoretic al nevrozelor ct i n cel de ordin practic, pritomepia de ngrijire a bolnavului, psihoprofilaxia. Converunor autori este de aceea rar chiar n problemele nodale uidiului, n pofida creterii contemporane a nivelului de cer> ' , de explorare clinic. Elementul convenional, arbitrar, dontregul complex, ncepnd cu nsi termenul de nevroz. I iiiul de acord cu faptul c simptomele nevrozelor, luate innileni, nu comport aureola patognomonicului, integrndu-se mu leul unora dintre psihoze, punctele tari" de sprijin n I1 rea diagnosticului putnd astfel fi vulnerabile, termenul de >/.i, dup noi, dei nereuit, n lipsa altuia mai adecvat, tretiHui pstrat. Comunitatea psihogen, ansamblul de forme i e p n l a u n p u n c t a p r o p i a t e c e l p u i n c a l i t a t iv , f r ui vorbi de asemnarea mecanismelor fiziopatologice, ca organizarea aproape unitar a fondului terapeutic i de proi?, . SIH de'a argumente, ce-i drept temporare", ce pledeaz i u aceast tez. Perspectiva ncheierii tiinifice a problemei ar constitui-o livarca nevrozelor, aspectul cel mai convingtor, care azi cuK - l.i noi n ar con tribuii meritorii (Bo tez i Vern ica , l auer- Apostol i alii). Evident, subiectul este vast. EterogeHC . I este o caracteristica a atmosferei care se degaj pretutinVtuli autori, bine intenionai, prelucrnd acest material att i roape de graniele normalului, dar n acelai timp uor de ' ' ! n domeniul legiferat definitiv ca suferin mintal a psihoi lor si chiar a marilor psihoze, dei doresc a face doar tiin, n uor ni se pare captivi ai fanteziei, ai setei de origii. i i c personal, elemente care ndeprteaz uneori cercettorul lealitatea strict a faptelor. Este adevrat, sntem n faa unor ii clinice cu un registru ncrcat nc de mult incertitudine,.

176

PSIHICUL BOLNAV ULUI DE TUBERCULOZA PULMONA

RA

care poate permite o viziune caleidoscopic, o tratare proteiformi a subiectului. Cnd este vorba de tuberculoz, diagnosticul de ncvroil trebuie pus cu precauie, dei nu angajeaz pericole singulari prospective. A lipi etichete de psihotic i mai ales de psihopat, n neil guran, nu reprezint o aciune inocent, fr rsunet. O nc\ ro#^ vera, psihiatric, ancorat de unii autori n psihopatie sau n pi hoz, nu se acomodeaz repede cu elementele clinice ale mal.ulitl gazd. Chiar dac nevroza nu ofer nici ea o ncadrare riguto.uil, pentru a nu crea confuzie, o viziune puin lucid, sau chiar sim plitate, cu riscul de a face erori nesubstaniale, fr urmri, olt necesar, credem, a privi nevrozele, aa cum le cunoatem clinii n mod obinuit, mcar pentru nceptori sau nepsihiatri, nrnirt rind ca ulterior acetia s neleag prin studii suplimentare ,i<l* vrul tiinific psihiatric greu de desprins, greu de topit n ipai* rigide, simpliste, cnd este vorba de om, unde nevroza se afl no AI att de aproape de universul psihic al normalului. Desigur, ftiziologul, preocupat de rezolvarea practic a pro blemei, departe de lumea teoriilor ce abund n acest domeniu, dorete noiuni limpezi, n consonan a ct mai multor autori Dorete o clarificare mai puin arborescent, care s includ pi ct posibil formele clinice ce se afirm prin elemente distincivt i cu frecven apreciabil n practic De aceea noi vom opis pentru formele nevrotice cele mai acceptate : neurastenia (nevnv/a astenic, dup Kreindler), isteria, nevroza obsesivo-fobic. Dup noi, n tuberculoz, nevrozele au conflictul lor germinat n condiii legate i de starea psihic preexistent psihogeniei, S'mptomele nu se vor detaa nuclear de tabloul comun al nevro zelor, dar exist trsturi oarecum definitorii, evoluia >i ti.itft mentul fiind i ele coordonate, n msur apreciabil, de maladia princeps. Care snt trsturile distinctive ale nevrozelor ce apar n aceast boal ? n tulburrile clinice care apar n populaia netuberculoas, (on flictul are teme ce se pot desfura pe un evantai larg. De cele mai multe ori acestea constau n suprancordrile cu i/vor cauzal n integrarea profesional, n afronturile cu un coninui divers, n inhibiiile de durat i n dilemele cu obstacole greu <le depit, n tuberculoz, cele de mai sus rmn ^ alabile. n mic/ui

ui 177 PSIHICE MORBIDE

177

i l l u i i i l i i i existena n plus a unei boli severe devine ns o iipnucnt cu pondere care va avea rsunetul ei n sirnptomatoi t , evoluie, tratament. In tuberculoz, nevrozele apar, spre deosebire de psihozele r. dup un pasaj cronologic de cel puin 23 luni de la HCM bolii pulmonare O nevroz ntr-o perioad ndeprip.xrc insolit, subiectul avnd deja rodajul efectuat n proul.ipiativ la boal i majoritatea condiiilor noi ce le de.1 ea Exist fr ndoial i nevroze cu debut mai tardiv, i cstc.t, mai rar, reprezint efectul suprastructural al unor itliii intempestive ce realizeaz intrarea n suferin mintal M u>.i-7isa nevroz de ateptare", determinat de dorine i n nii c de externare, care nu survine dup un sejur prelungit, UP si.i uneori la baza revrsrii fenomenelor nevrotice. In tuberculoz, dup cum am artat, nevrozele snt mult mai un 11 ci \cnte, raportate la restul populaiei, n sanatorii i chia*'i H.unentul ambulator, bolnavul aflndu-se n focarul de obseril medicilor, apariia bolii poate fi mai uor prentmpinat menea, morfologic, nevrozele nu ofer aici registrul larg de pe care-1 regsim n populaie, n schimb, multe din ta[ i ilinice survenite iau aspectul strilor nevrotiforme, cu <lc plecare i simptomatologie nuanate de somatic, pe ca r e imli apoi fenomenele nevrotice cunoscute, cvro'/a, n tuberculoz, ridic probleme cu coninut psihiatric organic, existnd adesea o interinfluen, nu ntotdeauna , pioporional ntre mersul tuberculozei si apariia noii \c psihice Uneori apare o agravare a evoluiei maladiei 11 ti t u e, dei noi am observat i fenomenul invers. ('.n referire la formele clinice, ca i n restul populaiei, pritl lui 1 , ca frecven, l ocup neurastenia. Dar n timp ce ne' obsesivo-fobic este mai slab reprezentat n mas, tuber> ofer condiii substaniale de germinare a fenomenului , suferina organic cu rsunet asupra strii psihice a inI i i i putnd nate si ntreine mai consistent elementul de l>arc maladiv. De aceea nevroza obsesivo-fobic, dealtfel icvroza isteric, se afl cifric ncolonat foarte aproape de i astenic, fenomen care se ntlnete mai rar n populaia 11 uloas. l'rccvcna elementelor cenestopate (existente n populaie ntr-o !<in|iin(ic de circi 30%) urc n cadrul tuberculozei la peste 65 %
|1 l'nlUlcu! bolnavului de tuberculoz pulmonar i'l

178

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

din totalul tablourilor de neurastenie. Ele concur acum sublimi ial la meninerea autoanalizei care, n condiiile unui tip de sistem nervos febril, a unui eu noso i tanatofob, gsete uor drumul spre obsesie i fric. Dup cifrele recoltate de noi, procentul di nevroz astenic n tuberculoz este 39%, cel al nevro/ei oh* sivo-fobice de 36 /o, al nevrozei isterice 25 %, fa respectiv l 70 o, o, H ,'o, 16 "/o n populaia netuberculoas. Desigur, dai!snt aproximative, purtnd toate handicapurile i elementele de in certitudine caracteristice statistice n problemele manifestri!1' psihogene anormale. Afeciunea are n tuberculoz o durat mai scurt. F.& * descoper n mod firesc mai timpuriu, intervenia terapeui' devenind mai rapid eficient, mai ales n cadrul nevrozei nice i obsesivo-fobice. Posibilitatea de recdere este ns de marcat, reapariia reflectnd nu ntotdeauna aa cum crede de muli autori o problem de tip de sistem nervos, i deseori defectul de tratament, unde n absena unei psihotcnii' bine elaborate, cu pulverizarea conflictului difereniat dupi n divid, nu se poate asigura o nsntoire radical. Neura stem la tuberculos! ofer mai mult specificitate simptomatologiei d< congenerele ei, nevroza obsesivo-fobica i isteric. Posibilitii de suprasimulare snt mai frecvente dect n populaia nealcrtiM de tuberculoz ; de asemenea, este mai des ntlnit n s.uuinii dect n tratamentul ambulator al acesteia. Neurastenia aprut n cadrul bolii bacilare este o realii H l psihiatric i nu psihologic. Ca frecven domin forma ccnetli pat i nu forma simpl a neurasteniei n populaia neiuberi ! loas. O problem foarte important, mai ales sub aspectul di<> gnosticului, o ridic strile sau reaciile nevrotiforme. n i.uln tuberculozei pot surveni frecvent asemenea fenomene, unii nul considerndu-le singurele sau cel puin majoritatea tulburelii' mintale ntlnite aici. Desigur, asemenea tablouri clinice am nttln i noi, dar fenomenele circumscrise la astenie, cefalee, reprc/iii' adesea un ecou, o rsfrngere pe plan neuropsihic a suferinei " ganice. Diagnosticul diferenial n asemenea cazuri nu este nt< deauna uor de realizat. Aproape nu exist bolnav de tubercul" care n chestionarele i discuiile noastre de adncire a rspuiiMi* rilor date, s nu se plng de cefalee, de insomnie. Tulbur.u il|

<\7V PSIHICE MORBIDE

17 9

c, ca i elementele obsesive afirmate periodic, pasager, i . i c i i l c isteriforme survenite destul de des ca un rspuns ,nuii, dramatizat, la un stimul negativ, neateptat i nedorit, ntiir.u ns mai rar sfera neurasteniei autentice. i Neurastenia <,\ n o confundm cu aspectele neurasteniforme ntlnite frecm in lecia tuberculoas, ca dealtfel n cursul altor infecii i, apendicit, anexit etc.), la debutul unor psihoze (schizo, P.G.P. etc.) sau la sfritul lor (stri neurasteniforme se i 1 ). Dealtfel, n marele tratat al lui Bumke (1), astfel de i snt descrise n tuberculoz alturi de cele remarcate n inuii sau alte afeciuni organice. ' i i t r - o lucrare, El centenario de la neurastenia (Blumenfeld imanescu C.), am artat semnificaia termenului de neurasteic/cntat de Beard n 1868. Nevroza astenic (Kreindler) (15) ..i se substituie ca nomenclatur neurasteniei, care, cel puin ii generaiile mai mature avea un coninut simptomatologie > ontingent cu cel al melancoliei endogene, cu cunoscutele ie spre suicid. O asemenea afeciune era considerat de unii i, dar mai ales de populaie, drept o maladie psihic cu un grad de incurabilitate. Kreindler, printr-o simpl descomi! a termenului n prile componente, ajunge poate la o mai utbil denumire, aceea de nevroz astenic, imprimndu-i 'A, n primul rnd, o apartenen clar la grupul nevrozelor, iuidu-i i fenomenul principal ntlnit ca n schizofrenie, .tia, acel al astenici. Deci, neurastenia apare nu ca o asten:rvoas banal, decelat frecvent n patologia organic i .t, ci n contextul clinic al unei nevroze, n cazul acesteia, i / a astenic n tuberculoz, diagnosticat ca atare, trebuie "iruneasc elementele clinico-etiologice i evolutive proprii 11 ui nevrotic. Triada simptomatologic : astenie, cefalee, insomnie, n orIrecvenei n care apar fenomenele n neurastenie, are n i nlo/ alt ordine prioritar : insomnie, cefalee, astenie, c fenomene consemnate de noi att n cazurile sanatorizate n tratamentul ambulator, se explic, ntre altele i prin Miile particulare n care se afl bolnavul n cauz, la care i MI l domina registrul de indicaii terapeutice. Bolnavii cu tuli hipnice se plimb prin camer, pe culoare, pn n orele

PS1 H1CV L BOLNAVULUI DE TUBERC

ULOZA

PUI .M ON

trzii ale nopii, fr a putea adormi. Spre deosebire de ncm i stenia comun, insomnia are aici un caracter constant. Unooit apare o inversare hipnic, bolnavii dormind mai mult n timpul zilei. Chiar cnd reuesc s doarm n cursul nopii ctev.i oi f scularea se nsoete de o senzaie de oboseal paradoxal, imeon fiind mai neodihnii ca n ajun. Subliniem, de asemenea, existent,! \ iselor neplcute, (5) a comarelor (cderi de la nlime, scen de nmormntare n familie, asasinate, zoopsii etc.), mai ales la fi mei, care nsoesc frecvent somnul. Dup cteva nopi de insolit nie, se creeaz i ideea neputinei de a dormi normal, care impcdi menteaz i mai mult fenomenul amintit. Al doilea element, cef aleea, totdeauna prezent i n st urii* neurasteniforme, are o localizare difuz, cu predominan n re giunea occipital. Intensitatea ei este diferit apreciat de sufcrin/l (mai vie la femeile tinere). Caracterul durerii nu se deoscbc|l mult de cel ntlnit n neurastenia obinuit : nepturi, arsuri^ junghi, strngere n menghine etc. Cedeaz temporar la antincvraU gice, dar reapariia ei, mai ales la intelectuali, devine deseori o obsesie n legtur cu suspiciunea unor afeciuni grave (tumor CCF8 bral, abcese, hemoragii etc.). Astenia apare adesea nu numai la efortul minim, dar chiar i la ideea c trebuie s se execute o aciune oarecare. Spre deosebire de ceea ce se ntmpl cu omul sntos, n ne urastenie oboseala nu cedeaz dup repaos. Ea se nsoete de ti astenie psihic, cu sen?aia de creer gol. Pe fondul acestei astcn'.'i nesc frecvent reacii cu iritabilitate, tristee, fenomene vefetu tive ample. Tulburrile psihice se manifest prin dificulti n concentra rea ateniei, cu corolarul ei : greuti aparente de memorie, de pci cepii clare. Se ntlnesc, de asemenea, des deficite n proccselr intelectuale de elaborare (gndirea cu operaiile ei), de afectiviti (anxietate, emotivitate, tendin la depresie), tulburri senzoriali' vegetative (parestezii, ameeli, vrtejuri). Bolnavii pot avea palpitaii (mai ales cei tineri), tulburri di gestive, glandulare. Dintre formele clinice ale neurasteniei, noi am gsit-o ca nui frecvent pe cea cenestopat (peste 50% din cazuri), spre deosebire de 3C' 0 cazuri n cadrul nevrozei astenice comune. Tulbura rile viscera'e funcionale a^ar mai rar n cadrul unor psihotraurne | frecvent ele snt determinate de o infecie intercurent sau pri'ii

l'titlllCE MORBIDE

18 1

ciliul fenomenului de asimilare a tulburrilor ntlnite la > i i de suferin (inducie). .1 Icmei, forma cenostopat apare de obicei cu acuze viscelartc variate, remarcndu-se convingerea solemn n realitaosior fenomene. Asemenea tulburri nu snt sesizate perse', ritmic, i bineneles, nu se compar cu complexul simptoiu1 al maladiilor viscerale, cu modificrile organice ale aces\luhe din aceste tulburri somatice se refer la suferine la l aparatului respirator : dureri toracice, lipsa de aer, sufoi ic.'i de hemoptizii etc. urma simpl a nevrozei astenice este foarte rar ntlnit. n >, ce.i depresiv, nsoit adesea de fenomenul obsesiv, apare i procentaj de peste 30 /0 din cazuri. Afeciunea se menine r n un timp mai lung i este greu suportat de bolnavi, fiind i .i cu prioritate la intelectuali i la femei. Iat mai jos i o ' 11' a nevrozei astenice n cadrul tuberculozei :
(', T., 30 ani, contabil : n cursul evoluiei tuberculo/ei, n urma n'i situaii conflictuale (cu motivaie contient), prezint insomnie re|i(U, icfalee, oboseal, un puseu de depresie periodic, stare de pasivitate 1'lOdpc permanent. Nimic nu o anima, nu o tre/ete la un tonus afec)iv adecvat, nu o impresioneaz nimic n mod deosebit, nici corespon'lnft primit, nici ncercrile de a fi smuls din atmosfera aceasta de < t r a personal i bolnavi. Chiar prezena soului i fotografia copilului nu o anim prea mult. Acuz doar dureri vagi n hipocondrul stng moi ales n torace, cu mici accese de sufocare, avnd minile mereu
i piept.

' Nfvroza obsesivo-fobic, l.ii rar n populaie, este prezent cu aceleai caractere i n ' l . i tuberculozei, ntlnit mai des sub aspect nevrotiform, i 'ncle clinice pot realiza ns i o nevroz vera. Aici, etiololifactorial se restrnge la un element psihogen, nu ntotdeane accentuat, n strnsa legtur cu cel de structur tempei d,i, de dispoziia constituional. Afeciunea are o durat pi ciungit, se aseamn cu psihopatia psihastenic trenant, diagnosticul diferenial se impune net la o investigare de adn(,linie, fenomenele obsesivo-fobice de diferite nuane snt doi i i ic, au o e^luie procrie i posed un context aparte, bine> .ui,

182

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHA

Psihopatia psihastenica, dei cu simptomele clinice fundarncii tale aproape comune cu ale nevrozei obsesivo-fobice, posedti in caracter de mare durabilitate, o structur aparte, care o disting mult de nevroz i un grad mult mai sczut de curabilitate n f t. interveniilor farmacoterapiei. 3. Nevroza isteric Intlnit mai rar dect reaciile nevrotiforme isterice, se r marc prin plasticitatea disproporionat a bolnavului, tendina l> dramatizare, egocentrism. De asemenea, aici apar frecvent nilbn rri funcionale n sfera motricitatii, a senzoriului, a sensibilitii a viscerelor cu localizri diferite, neacoperite obiectiv. Scenele < un singur personaj : bolnavul, mai frecvent bolnava de ol)ir> cea tnr iar ca expresie clinic, crize de agitaie cu pln cdere cu rostogolire, rseudoepilepsie sau spectacole impresionani cu sufocare, apnee etc. Crizele snt periodice, uneori efemere, tl.t apropiate ntre ele. Tratamentul strict medicamentos nu ofer rezultatele astep taie. Psihoterapia fondat corect motivaional, bine difereniat. M susinut, mai ales, are aici un rol fundamental. Caracterul iel>i la tratament i succesivitatea fenomenelor pun problema diagnottl cului diferenial cu psihopatia isteric pe care muli autori o consider singura valabil tiinific. S recunoatem : nevroza isteric rmne mult mai accesibili interveniilor mediului ambiant, fenomen care, dei se realizc.i/.X )> n cadrul psihopatiei isterice, nu are ns un caracter de perii* tent. Nevroza isteric tratat psihogen, axata suplu pe elementul motivaional adesea nvluit, ofer rezultate mai rapide i perii'i tente, fenomen greu de realizat n psihopatia isteric autentic. Un exemplu de nevroz isteric :
B. C., 23 ani, funcionar. A av ut o copilrie agitat, trind i i i la 9 ani alturi numai de mam, aceasta desprindu-se de so datorii! alcoolismului i caracterului su impulsiv. Pn la 9 ani fata a fost martorii unor scandaluri", altercaii ntre prini, traumatizat adeseori uflt teste i obligat a interveni cu plns i disperare pentru a potoli scenelt dramatice la care asista. La 18 ani a cunoscut o alt nenorocire, moiirtM bunicii de pe mam, la care inea foarte mult i n satul creia i petrecea vacanele colare.

PSIH ICE

M RBIDE O

183

Nu a putut uita deloc cele ntmplate. Are insomnii, mrunt fo.'.ue (niin, este mereu trist. Diagnosticul de tuberculoz a fost pus ele un medic specialist. A l ost internat ntr-un sanatoriu i aici anturat de personalul sanitar cu 0 aleciune deosebit i interes, fiind considerat copilul alintat al serviliului respectiv. Trind mereu ntre aduli, la o solicitare a ei nesatisfcul de o bolnav, a fcut o reacie de protest, o veritabil cri/" nervoas cu ipete, micri dezordonate, pseudo-convulsii. Cup cteva 01c, n urma interveniei medicului i a administrrii unor calmante, s-a linitit. Ulterior fenomenele s-au repetat frecvent, ajungnd a fi zilnice, 111 o simptomatologie impresionant, dramatizat puternic (prezint crize (.Ic suiocare, alternnd cu tuse insolit de intensitate neomogen). Ulterior a aprut o respiraie foarte frecvent, aparent sever, fr coresponden t u ritmul cardiac. Medicul a ncercat, din experien, compresiunea ovarelor, dup i are bolnava i-a revenit, fenomenele respiratorii cednd aproape brusc la ai cast manevra simpl, B. C. terminndu-i criza cu ochii scldai n lacrimi. Aceste tablouri clinice s-au repetat ulterior destul de des, fiind stopate invariabil prin intervenia pomenit. A fost necesar o aciune psihoterapic a medicului, susinut de aceea a personalului mediu i a bolnavilor clin salon, asociat cu o medicaie aproape anodin, pentru ia, dup mii multe edine, fenomenele s intre n normal. S-au descoperit n trecutul bolnavei frecvente crize vegetative n sfera visceral. B. C. a fost tratat la 13 ani pentru cecitate, tremurturi funcionale care degenerau n crize convulsive total atipice. Mereu prezent in cursul acestor paroxisme, urmrea foarte bine atitudinea celor din jur lat de producia ei psihomotorie, avnd grij ca n cursul crizelor s evite cderile zgomotoase, traumatizante.

lor, fi puin n formele neexpresive, discrete, considerm c o inter\riitie succint chiar cu caracter de repetiie nu devine complet iiipcrflu. Fenomenele nevrotiforme au uneori o asemnare destul de puternic cu cele ale neurasteniei. Ele pot apare la toate vrstele, predilect la tireri pn la 40 ani. Snt mai frecvente la intelectu,t!i yi la bolnavii cu copii. Simptomele de astenie fizic i psihic, lullnirrile de >omn, cefaleea i alte fenomene vegetative, senzoriale, ifn/.iiive, completeaz tabloul clinic al acestora. Principalul simpn'iu l reprezint astenia n domeniul intelectului. Bolnavul acuz

4. Citeva cuvinte despre strile nevrotiforme Dei acestea snt cunoscute de ftiziologi prin frecvena

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHA

un potenial de energie psihic diminuat, tendin la oboseai S t n faa unui efort minim. Este preocupat de tulburrile de memorie, care n fond snt o consecin a incapacitii de concentrare it ateniei, i mai ales a greutii de a comuta obiectivele, a aa-/i ei rigiditate psihic", de care vorbete Banscikov. Obiectiv e constat o dificultate de polarizare susinut a ateniei n cadnil discuiilor purtate cu bolnavii. Iniial suferinzii prezint capacitn tea de a-i concentra eforturile, interesele fa de probleme legat direct de via i nevoile lor personale, dar dup un timp i ace tea se epuizeaz. Fenomenul este atestat printr-o mimic ncoi dat, contractur, care exprim aproape dureros efortul maxim l>i care se supune subiectul pentru a face fa situaiilor n care t>f afl. Rsunetul asupra memoriei este evident. Acum bolnavii snt impresionai de claudicaiile ei. Se uit numele prietenilor, a ui noscuilor, a sorei de salon, a tovarului de suferin. Mai alei atunci cnd este solicitat atenia de fixare sau de concentrare, l,\ un moment critic, fenomenul se evideniaz viu, ceea ce conferii bolnavului o stare afectiv penibil, un sentiment de inferioritate, nencredere n forele proprii. Acest ultim aspect are un ecou nefavorabil n aderarea calm a bolnavului la un tratament de durat, expresiv, n cadrul tratamentului antituberculos. Cefaleea ofer o prezen simptomatologic extrem de frecvent n clinica tuberculozei. Dup noi, ea se exprim n peste 60% din cazuri. Fenomenul fr a avea o intensitate, deoscbil.i apare cnd subiectul este n situaia de a urmri o problem,i de rezolvat n situaii dilematice. Localizarea este variabil, dar p re zint prioritate durerile occipitale sau frontale, acestea apropiin du-se adesea mult de caracterele clinice ale migrenelor comune. Ca i astenia, cefaleea intervine mai ales la tineri ntre 3043 ani, la femei, n fazele ciclice sau n menopauz. Fenoine nul cefalee noi 1-am gsit aprnd mai rar matinal, mai imit tent seara la culcare. El se datoreaz, dup unii autori, hipertensiunii intracraniene sau distensiunii vaselor, ca o consecin a aciunii tensiunii arteriale uor crescute asupra pereilor vasculari modificai n urma focarului infecios. Insomnia, ca i cefaleea, este un simptom preponderent nvrotiform. Dealtfel, este atestat n condica de farmacie a staionarelor de tuberculoz, n care abund medicaii afectate combaterii sale.

' l A/ PSIHICE MORBIDE

18 5

Tulburrile hipnice apar timpuriu, influennd ca i cefa I < A - - ntr-un grad mai sesizabil starea general somatic i psii-'i .1 bolnavului. De obicei, d tuberculoilor, n zilele incipien-. nopi att de chinuitoare pentru unii, cu efecte demobilizatoare i iliumul ncrederii lor n eficacitatea tratamentului. Mecanismul de adormire la unii bolnavi este neperturbat, n Iiirnb subiectul, odat trezit (somn superficial), mecanismul de 'adormire este dereglat. Bolnavii se plimb pe culoare ore ntregi, i din pavilion, stau pe bnci la aer, imagineaz diferite artificii v adormire cu efecte ns instabile. Visurile grele, comarurile, ipnlea/ copios somnul tuberculoilor (5). n funcie de sistemul nervos, poate surveni i fenomenul de i v f i sare a ritmului de somn. Dup Banscikov, tulburrile psihice * nilnesc mai frecvent la subiecii care i n perioada ce a prer t lai mbolnvirea de tuberculoz reacionau n faa situaiilor pf,s.inte, psihotraumatizante, afeciunilor organice, cu asemenea nomcnc. Noi precizm c, n cadrul evoluiei tuberculozei, in nini.i survine preponderent n perioada precoce, n timp ce n iiicudele avansate domin somnolena diurn. Muli dintre bolnavii de tuberculoz prezint apoi, tot n ca' i u l fenomenelor nevrotiforme legate de evoluia maladiei, tulbuiri n sfera afectiv, exprimate sub aspectul unei emotiviti exari.nc. Reaciile pe acest plan apar supradimensionate, stimulii 11 nori fiind n msur a declana rspunsuri exacerbate care, pe i iur.i repetrii lor, se transform n reacii afective disproporiot l c ntr-o stare de fond de iritabilitate fa de condiiile din nibi.in. Alteori domin psihic tabloul de depresie, cu descurajare, neii'ieclere n forele terapiei administrate. Obsesiile n cadrul fenomenelor nevrotiforme nu snt excepii, f .ivnd cmpul de polarizare ancorat n sfera visceral, cu acur- din cele mai variate. In clinica manifestrilor nevrotiforme se pot ntlni i fenoiK'iir neurologice, unele din ele subiective, sub form de vjituri, melcii, parestezii, care determin mult aspectele anxietii ; altele liicctive, sub form de tremurturi localizate la membrele supei.ire, tulburri neurovegetative, labilitate vasomotorie, eriteme. In general, manifestrile nevrotiforme au o existen de <ii,uiu durat. Snt sesizate de obicei n primele luni ale bolii, dar

186

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

nu este exclus nici posibilitatea trecerii lor n veritabile nevroze, conflictul gsind un teren pregtit n prealabil pentru germinare. complexului nevrotic.

I I I . Psihoze i psihopatii
Nu avem intenia-a insista teoretic asupra a ceea ce rcpre zint aceste dou entiti clinice psihiatrice. Amintim doar c ele se pot ntlni i n cadrul evoluiei tuberculozei. n timp ce reaciile de inadaptare, strile reactive patologice, fenomenele nevrotice mai ales, snt producii psihogene legat? aproape ntotdeauna i de existena tuberculozei, psihopatiile M psihozele mari snt afeciuni cu punct de plecare, n marea majo ritate a cazurilor, naintea mbolnvirii tuberculoase, aceasta pn tnd cel mult deveni factorul favorizant sau declanator, n cazul psihozelor, sau de decompensare n acel al psihopatiilor. Descrierea psihozelor n ambiana tuberculozei pulmonare, .1 polarizat mult n trecut atenia cercettorilor, a clinicienilor fti ziologi i psihiatri, a literailor etc. Un numr destul de impor-> tant de volume, lucrri, teze poart un titlu aproape stereotip : Tuberculoza i psihozele". Pn n 1950, s-au publicat ample materiale, privind ndeosebi aa cum am mai artat relaia dintre aceast afeciune ba cilar i schizofrenie, numeroi autori plednd chiar n favoarea unei legturi directe : cauz-efect. Nici psihoza maniaco-depresiv (12), strile confuzionale, f cir delirante sau halucinatorii (3), (4), (12), (13), (19), nu snt nici ele trecute cu vederea, o cazuistic aferent, fiind prezentat ntr o autentic avalan" extras din numrul enorm de tuberculnii cronici i gravi aparinnd trecutului. Ambiana, decorul oferit cir aceast sever afeciune odinioar, favoriza n variate i complexe contexte relaional-cauzale, declanarea marilor psihoze, influcn ndu-se mai mult sau mai puin structura clinico-evolutiv a afe iunii de baz. ndeosebi, cronicitatea a determinat i determin i astzi, particulariti semnificative, ndeprtnd pn la un punt't morfologia psihozelor aprute, de cele de natur netuberculoa3, n cazurile observate de noi, psihozele mbrac caracterele descrise de autori n trecut, ntr-o expresie mai palid calitativ cantitativ a simptomelor. Ele apar ndeosebi la nceputul sau n tr-o faz mai tardiv a evoluiei bolii bacilare. Puseele psihotice

\Tl PSIHICE MORBIDE

111 7

i;ate ca numr de durata tuberculozei, lund aspecte, de cele -mite ori atipice fa de cele cunoscute n clinica psihiatric, i sura ns ce afeciunea de baz se prelungete, atipia tablol i n i c a psihozei tinde s scad, apropiindu-se tot mai mult iiruitologic i evolutiv de schizofrenie, de psihoza maniaco-de.1, n afara tuberculozei, n general, recidivele cnd apar, au i mult mai scurt, dar intervalul dintre ele diminua i el. ele aici survin mai ales n luna martie sau la primii pai Urmai ai primverii, dar dezvoltarea lor cantitativ cunoaitoul n lunile iunie-iulie. Acest caracter sezonier ine se pare ninite transformri imunobiologice ale organismului n cadrul ulozei pulmonare, instaurnd o patogenie insolit, de natur l ) i l alergic, cu determinri noi de V.S.H., erupii cutaiu- clc. Kosenberg observ c pe msur ce afeciunea tuberculoas i r mai intens, tulburrile de contiin n cadrul unor psihoze, ininu ca frecven i ca grad de intensitate. Alturi de el, ali itori mai noi (10, 12, 13, 17, 19, 22), descriu, n pofida a ceea 1 ni s-ar prea la ora actual stri amentive cu apariii periodi', psihoze cu nuane anxios-depresive, halucinatorii, stri depre\ e periodice cu obsesia morii sau din contra cu euforie, acestea m urm cu preponderen aa cum am artat, n secvenele fii l e ale dramei tuberculozei, la frontiera exitusului. Valurile psi tlcc le-am ntlnit, ca i ali .autori, de obicei, fie ntr-un trecut iBluberculos, sau aprnd ca prim val n formele severe ale ftiziei. Prezena unei psihopatii n cursul tuberculozei trebuie neapail sesi/at, aceasta avnd un potenial adesea malefic asupra coniiilor de asigurare a unei terapii susinute. Dezvoltarea dizarmoi.',i a personalitii, dispozitiv princeps" n psihopatii, pe de alta .it'lc, poate suferi accenturi n condiiile sanatorizrii, unde innislaciile, dezideratele nerealizate, alte condiii conflictuale snt i msur a determina, pe lng obstacole, adesea de netrecut pe iiiimul cooperrii medic-pacient, adevrate crize", decompensari ulc, cu tablouri clinice proteiforme foarte greu de stapnit ntr-o uitate de tuberculoz. Fora de inducie a acestor suferinzi cu iicligen n majoritatea lor nealterat, asupra altor bolnavi, r'ilne de temut. Unii dintre pacienii cronici, lideri negativi ai sa.i.uoriilor, posed un nucleu psihopatie care, n climatul staionatului, se poate desfura amplu, subiecii fcnd prozelii printre liolnavii cu temperament slab. Evadrile din spital, nemotivate,

Jitii

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA P

ULMONA'I <

fruct al capriciilor, al impulsivitii, al alcoolismului practic." frenetic, cu determinrile lui moral-volitive nenorocite, pcrverMn nile sexuale culminnd cu acte de delincvent, snt cteva din expn siile mai frecvent ntlnite n instituiile sanatoriale. Depistarea psihopatiei, pe lng o cunoatere teoretic ,\ pir blemei, impune i o experien practic, mai ales diferenierea tu tre nevroze ^i psihopatii, n cazurile de frontier, nu este nu deauna uor de realizat, ntr-adevr, dac neurastenia (nevro/ astenic) este mai ferm demarcata n grupul nevrotic (dei expi nena ofer i cazuri contingente cu psihopatia astenic), psihast nia i isteria snt dou formaiuni nevrotice n care se ponte <l cela deseori o anumit structur care le apropie mult de psihop. tia psihastenic i isteric. Exist destui autori care nu admit li gitimitatea psihasteniei i isteriei n domeniul nevrozelor. Descoperirea cazurilor de psihopatie, acestea reprezentnd o personalitate anormal datorit creia sufer persoana respect i \'S, fcnd s sufere i societatea" (21) determin naterea multor pio bleme n cadrul asistenei medico-sociale. Chiar i psihopaii psihasteniei care se consider neneles! i tratai cu indiferen de midiei, de ctre personalul mediu, de familie, pot prezenta, od.itl ptruni n sanatoriu, exacerbri simptomatologice, veritabile decompensri greu de controlat i de temperat. Psihopaii etilici inveterai pun problemele cele mai spinoase att prin situaia lor ca suferinzi ftiziei, dar mai ales prin ceea ce pot determina n sanatoriu, inducnd pe alii, cu rezultate nocive, Din acest grup al psihopailor alcoolici se vor recruta indivi/i cil evadri numeroase, eroii scandalurilor i ai instigrilor altor bolnavi la ieiri impertinente, la refuzul cooperrii cu medicii, u! aberaiilor comportamentului sexual, ai inducerii n practica alcoolismului a bolnavilor noi venii etc. Situaiile snt cu att mai frflve cu ct fora de convingere a acestora este uneori de-a dreptul impresionant. Desigur, descripiile unor tablouri severe i foarte severe psihoze reactive, nevroze, psihoze i psihopatii mprtite fn paginile de mai sus, aparin n larg" msur vremurilor triste, trc cute. Azi tratamentul ambulator, realizabil din fericire ntr-o lar^i proporie a bolnavilor, cru subiectul, repetam, de contactul rn acel val de mprejurri i triri nefaste care favorizau sensibil

l l l ATI PSIHICE MORBIDE

Iii! )

suferinei mintale. Resurse noi farmacoterapice, autentic meiul preios, cu strlucirea caratelor spectaculoase n stvilirea unor forme de tuberculoz pulmonar, altdat respirnd o atmosfer prognostic sumbr, au restructurat mentalitatea bolnavului. In locul anxietii cronice, sentimentelor de insecuritate perfect motivate, ntlnim azi n numeroase cazuri, doar neliniti legate ml im de aspecte noi, sociale ale problemei mbolnvirii. Speranele < l f refacere a sntii, au crescut mult. Aceasta, evident, nu absolv uri azi complet pe ftiziologi, n a uita trecutul greu cu aspectele I c dramatice somatice i psihice, care, oricnd, n anumite coni ' i i i c t u n i n proporii mult diminuate, repetam, pot fi nc nnlniie i astzi.

In final, considerm c problemele de psihopatologie ntln tuberculoza pulmonar, multe din ele cu o simptomatol"iie discret, altele mai severe, merit a fi cunoscute de ctre lu/iologi care, n colaborare cu psihiatrul i cu psihologul, au nu oniestabil anse sporite de depistare i mai ales de rezohare i " i i i valen a acestora, n cadrul investigaiilor noastre, majori iea bolnavilor s-au pronunat pentru prezena, cel puin perioln !i, a psihiatrului i psihologului n spitalele de ftiziologie. Dealtfel, i> ultimele dou decenii, s-au inut numeroase conferine internaionale avnd ca subiect tema colaborrii dintre ftiziolog-psihiatru|>iholog.
MIIC

B I B L I O G R AF I E Albon l,, Tuberculose et deme nce precoce , Paris, 1934. Aloxandrescu 1., S. Blumenfeld, A. Arbore, Statutul social i rolul bolnavului de tuberculoz, Rev. Med. Chir.", nr. 3/1970, p. 751-753 Arhambault T., Essai clinique sur Ies rapports de la tub. et des maloc'ies mentales, Paris, 1937. 1 Berman G., Psychosociologie de la tub. pulm. Semaine med.", Janv., 1943. Blumenfeld S., l. Alexandrescu, Tr. Gheorghiu, Quelques consideroions concernant l'cctmte onirique chei Ies neurastheniques, Ann. Med. Psych.", Paris, 1-2, nr. 3, pp. 311-326. f< Binzei P., Itinerar psihiatric, Edit. Junimea, ediia II, 1979, lai. / Brinzei P., Scnpcaru Hh., Pirozynski T., Comportamentul aberant i relaiile cu mediul, Edit. Junimea, lai, 1970, pp. 747-751. ii Dumbcescu N., Blumenfeld S., Psihologul i psihologia bolnavului de tuberculoz, 1970, Rev. Med. Chir.", lai.
1

190

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PUl.MONAII t

9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Bumb cesc u N., Alexandrescu l ., Bl umenfeld S ., Arbore A ., Aspect* psih ologico- socia 'e ale tub. pu lm., Rev. Ftiziologia ", 1973, pp. 13 b-Mft

Cucu C. loan, Manifestri psihiatrice n clinica medical, Editura Lllnm, 1977.

De Castr a Garda L ., Psychopatho logie et tuberculose, Rev. fcspun de tub .", sept. 1943. Ghil iarovsc hi V. A ., Psihiatria Med ., Edit. med. Bucure ti, 1953, Gurevici M ., Sereisc hi M., Manual de psihiatrie, Ed. a lll-a, Editura d stat, Bucure ti, 1949. lonescu l ., Introducere n psihologia medical , Editura tiinific, 19 73, Kreindler A ., Nevroza astenic , Editura Academiei R .P.R., Bucure ti, 1961,

Meiu Gh., Sapira H., Sen A., Elias A., Borcea A., Contribuii la problema raportului dintre ncadrarea nosologic i randamentul in ergoterapie la bolnavii psihici, Neurologia", nr. 6, 1963, p. 481.
Mic haux l., Psychiatrie , Editura Flammarion, Paris , 1965. Neculau A ., Blumenfeld S ., Arbore A ., Nicolae M ria, Probleme p llho* sociologice ntr-un spital de tuberculoz , Rev. Med. Chir .", 1970, nr, l , pp. 755-759. Predescu V. (sub redac ie), Psihiatria, Editura Medicala, 1976, Bucure ti, Porot M., Psychologie des tuberculeux, 1950, Paris, Niestle. Regis F ., Precis de psychiatrie, Doin, Paris, 1923. Rose nberg Z ., Particularit ile p sihozelor din cursul infec iilor tren anlf, Jurnal neuropatolog hii i Psihiatrii", Moscva, nr. 10, 1952.

PARTE A a lll -a

A S P E C T U L R ER UI P E RC I O - P R O F E S I O N A L E C I SO
Probleme de asisten psihiatrico-psihologic n terapeutica tuberculoze; i de recuperare a bolnavului de tuberculoz pulmonar

l
A S IG U R A R E A N

CA PITO LUL VII

U N E I A SE T E N IH IA T R IC O IS P S T U B E R C U L O Z E I P U*L M O N A R E

P S IH O L O G IC E T E R A P E U T IC A

1. Asistena psihiatrico-psihologic n sanatoriu

In prezent, tuberculoii snt tratai cu medicamente de mare rluacitate. Paradoxal ns, eficacitatea medicamentelor se lovete tu unele cazuri de o serie de impedimente, acestea constnd n nencrederea bolnavilor, n manifestarea unor stri de iritabili l.uc, lipsa de rigoare n observarea prescripiilor medicale, ntrenipciea prematur a tratamentului, neglijarea consemnului de rep.iu', reluarea precoce a activitii. Toate acestea se refer la atitudinea bolnavului fa de boal. S analizm pe scurt alternativele pozitive i negative ale acestei atitudini. Atunci cnd evoluia bolii este privit cu mai mult calm, un ncredere, sau cnd informaiile recepionate pe diferite canale pledeaz n acest sens, adaptarea la noua condiie de via se curm->te mai uor n aceast accepie, acad. Milcu, vorbind despre Omul i condiiile vieii moderne" considera ca : trebuie reRmlit sntatea public nu numai ca o stare de echilibru biologic, moral i social, dar i ca o modalitate de a asigura cadrul" necesar realizrii acestui echilibru". ntr-un sanatoriu de tuberculoz, dup una pn la dou luni i Ic boal, n mod obinuit snt posibile dou categorii de atitudini : unii bolnavi rmn lucizi, calmi, rbdtori, cu optimism, Coopcrnd corect cu medicul, fr a pune probleme particulare ; alii devin prea familiari, se intereseaz cu insisten vizibil de itutc, intr n discuie cu numeroi bolnavi i mai ales cu cei cu experien, cu cronicii, de la care primesc diferite informaii privind capacitatea medicilor, a personalului sanitar, eficiena trata* S. Blumeafeld, I. Alexandrescu U Psihicul bolnavului de tuberculoz pulmonar 211

134

PS IHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PUL

MON MIA

mentelor aplicate n sanatoriu, climatul general, obiceiurile bol navilor. Ne aflm n momentul n care medicul, n posesia dateloi privind boala, hotrte un plan de terapie, de obicei t'c durat i care solicit o anumit conduit de urmat de ctre bolnavi, exigen pe care acetia o primesc variat. Muli recepioneaz situaia n mod adecvat, cred n capacitatea profesional a medicului, acest lucru potennd la maximum interesul lor central, care dreneaz acum toate celelalte veleiti ale lor. Are deci loc, la acetia, o reacie natural, chiar dac mai survin uneori mici croete de uoar nelinite, fenomene care nu iau ns culoarea patologicului. Alii, ocai din primele zile, ulterior cu stri reactive mai prelungite, pot prezenta aiitu dini comportamentale aberante. Devenind instabili, emotivi, uyor irascibili, revendicativi, neateni la indicaiile medicale, i schimb ritmul de via obinuit, consum alcool, joac cri, pierd nopile etc. Acetia snt bolnavi care nu coopereaz cu medicul, refu/rt indicaiile, rspund impertinent personalului, nu consum medicamentele date, lsndu-le n noptiere, folosesc un limbaj inadecvat. Dar eficacitatea tratamentului n tuberculoz este tributar, cum se tie, rigorii i unei lungi durate, dup cum i atitudinii bolnavului cu privire la maladia sa i la tratamentul aplicat. In cazurile cu atitudini negative, eficacitatea tratamentului este tulburat de comportamentul defavorabil al bolnavilor, fa de care ftiziologul ncearc sentimente de iritare, de neputin i de de, curajare. n asemenea cazuri, ftiziologul ar trebui s apeleze U unii specialiti n probleme de comportament uman, care s neleag motivaiile unor astfel de subieci, s descorere istoria lor personal, tritul lor emotiv i care s fie disponibili n a-i ajuta a-i reconsidera motivaiile negative. Aceti specialiti ar fi psihiatrul i psihologul. Este de la sine neles c, ntr-un sanatoriu, se gsesc i bolnavi cu anumite motivaii negative, care seamn n jurul lor nemulumiri i revendicri sau bolnavi cu fenomene de ambivalen ntre angoas i ngrijorare. Asemenea bolnavi se gsesc n impas i, pentru ei, tratamentul nu este eficient. Ei trebuie scoi din impas, crendu-li-se convingerea c ftiziologul nu le dorete dect binele i c este absolut necesar ca ei s colaboreze cu acesta. Tu asemenea cazuri, este nevoie de o susinut psihoterapie, aceaM.i administrndu-se de la subiect Ia subiect, printr-o competeni.i abordare a fiecrui bolnav.

i .n.i 'HAREA UNEI ASISTENE PSI 15

HIATRIC O-PSl HOLOGICE

l ).ic ftiziologul ignoreaz cunoaterea reaciilor bolnavilor, anismul emoiilor acestora, tratamentul pierde din eficacitate, i <c constat chiar eecuri. Unele eecuri ale chimioterapiei i g sursa n necunoaterea bolnavului, n incapacitatea de stabilire nici relaii de nelegere ntre medic i pacient. Se impune, deci, de la nceput, un dialog larg i subtil cu Inavii, n vederea unei cunoateri integrale a acestora, iar n sii iilc dificile se cere neaprat a se apela la psihiatru sau la psiItulog.
Un bolnav cunoscut de noi ajunsese, dup puin timp de la interii .ire n sanatoriu, greu de tolerat prin protestele i revendicrile necontenite, prin care izbutise chiar din primele zile s-i fac adereni : l'.u am venit aici s m vindec repede, chiar foarte repede", ipa el. Ki>te treaba medicilor, c de-aia snt pltii. Altfel rmneam n sat. (.redei cumva c am s stau s-mi fac viaa aici ? Mie s-mi dai medicamente strine. Voi medicii sntei pltii ca s v facei datoria". Un caz, desigur, greu de suportat, dar care, prin intervenia unui abil psihiatru, a putut fi att de bine recuperat, nct a devenit ulterior un element de mare ajutor n calmarea altor bolnavi la care apreau reacii similare.

Cei cu tulburri psihice mai pronunate snt din ce n ce mai (41 ntlnii i despre caracterele clinice prezentate de acetia ne am ocupat n alt parte. S-a vorbit mult i despre sinucidere n cursul evoluiei tubert tilo/.ei, n terapia ambulatorie, dar mai ales n sanatorii. Nou nu ni -a adus la cunotin dect cazuri foarte rare de sinucideri i/buiite. De obicei se ntlnesc tentative, multe dintre ele la indivizi tare pun probleme comportamentale, care prin gestul respectiv uriturcsc intimidarea, obinerea unor avantaje personale sau rezolvaUM unor situaii conflictuale n care ei reprezint persoana n uilj. Mai rar, tentativele de sinucidere includ un caracter de sinceritate. Asemenea cazuri se ntlnesc atunci cnd la voluia precar H bolii se adaug grele probleme de familie, pe care bolnavii nu reu>esc s le rezolve singuri n condiii normale. Oricum, tentativele de sinucidere sau sinuciderile constituie un argument n plus n prevederea sanatoriilor de tuberculoz cu piihiatri i cu psihologi, n sarcina acestora dndu-se asistena psihologico-psihiatric.

196

PSIHIC UL BOLNAV ULUI DE TUBERCULOZA

n ce const aceast asisten ? a) Aa dup cum s-a artat, n pregtirea unei eficiente relaii dintre ftiziolog i bolnav ; n lichidarea tuturor impedimentelor care stnjenesc aceast relaie. b) n corectarea deformrilor bolnavilor, generate de o lungS spitalizare, de atmosfera specific a sanatoriilor, aa cum este de exemplu egocentrismul. c) n ameliorarea susceptibilitii, nervozitii. d) n observarea deviaiilor sexuale, de judecat, a tendinelor de denigrare etc. Asistena psihiatrico-psihologic poate s aib un caracter preventiv i unul curativ. Practic, cum se poate acorda o asemenea asisten ? Iniial se pornete de la investigarea fiecrui bolnav, cum deja s-a spus, apoi de la cea a atmosferei generale care domnete n sanatoriu, de l.i investigarea grupurilor mici de bolnavi, constituite n saloane sau rezerve, n cazul acesta descoperindu-se liderii i izolaii, grupurile orientate pozitiv sau negativ n raport cu cadrul organizatoric, i interrelaiile dintre bolnavi. Dar nu numai relaiile trebuie cunoscute, ci fiecare bolnav n parte, nu fiecare bolnav care ridic probleme ; fiecare bolnav, constituind o personalitate, i are propria sa istorie. n felul acesta se poate face oper de psihoterapie. n trecut, n sanatoriile de tuberculoz se uza mult de psihologie. Medicul, adesea i el fost pacient, nu se ferea de bolnavi, ca i personalul dealtfel, sub unghiul asistenei medicale a bolnavilor. Acum ne aflm n faa unor noi situaii. Posibilitile tehnice au creat aparent ideea inutilitii unor intervenii pe plan psihologic. i iat c acum, prin neglijarea cunoaterii acestei valene importante n determinarea comportamentului, trim faza n care asistm la o veritabila rzbunare". A aprut o prezen noua psihologic : necooperarea. Uneori, cel chemat s asiste bolnavul se poart de pe o poziie mai rece, aa-zis mai tehnic, fr a se interesa de ce gn dete subiectul suferind despre el, despre tratament, despre condiiile obiective din sanatoriu. Aceast atitudine devine periculoasa, afectnd greu eficiena terapiei administrate. Idealul n ftiziologie, ntre altele, rmne incontestabil acel.i de a avea bolnavi bine pregtii psihologic, gata s colaboreze sincer, pe ntreaga suprafa de contact cu medicul i cu perso-

imVUAREA UNEI ASISTENE PSIHIATRICO-PSIHOLOGICE

19 7

n.ilul sanitar. Evident, precum se tie, azi lucrm cu un psihic modificat al bolnavului. Trebuie uneori s intervenim energic penii u a se respecta un plan terapeutic, s tratm cu tact nerbdarea bolnavului, irascibilitatea lui, ostilitatea n stare latent sau activii, nencrederea nemotivat fa de medic, dezvoltarea spiritului ilr contradicie. Dac unele modificri comportamentale au fost remarcate n tiute timpurile, n conjunctura actual acestea par s se manifeste ii o frecven crescut. Cauzele creterii frecvenei modificrilor i nmportamentale snt multe. Una dintre acestea i principala pare . fi nsi viaa omului modern, condiiile anxiogene i nevrozante iilr societii contemporane, bazat pe o competiie maxim, pe un ritm extrem de rapid, pe necesitatea de reprofilare etc. Bolnav ui dnd intr n sanatoriu are tensiunea psihic deja ridicat dalurii grijilor sale dinafar, ocul diagnosticului i internarea con.lituind umplerea paharului pn peste poate. n asemenea situaie, manifestrile comportamentale nu mai iipar ca fenomene de excepie. Desigur, bolnavul, prins n efortul de a se adapta la un nou mediu, nu are contiina clar a anomaliilor de comportare, i grste acestora numeroase justificri. La rndul su medicul curant privete pe aceti bolnavi mai mult cu dispre dect cu nelegere. S recunoatem : trecem adesea pe lng aceti bolnavi n fiei . i i c zi, prea puin sintonici fa de ei, fr a sesiza i rezolva pioMcmele lor sufleteti care, prin permanentizare i evoluie, ameniiuli puternic rezultatele terapiei, ei rmnnd dincolo de noi, cu .iilletul lor ncrcat. Adesea ne hrnim cu iluzia c i cunoatem l ' i n c pe bolnavi, ne manifestm chiar convingerea n acest sens, il.ir aceast cunoatere este limitat de multe ori, ntr-un mod nept'imis, doar la evoluia strict a bolii pe planul ei biologic i la ii .ipreciere cu totul fragmentar a universului sufletesc. Astfel, Milcrindul va ramne un adevrat iceberg cruia putem s-i apre icm doar o mic parte din ceea ce reprezint. Tuberculoza pune, de asemenea, aa cum s-a artat, probleme i Ic adaptare i de readaptare. Adaptarea i readaptarea nu repreuitl ns inserare automat doar n universul condiiilor de e-isicn. Adaptarea cere efort, suprasolicitnd chiar pe plan mintal, n asemenea situai., cum s-a vzut, pot apare dereglri ce se cer depistate i prelucrate psihoterapie i medical cu suplee i tact.

198

PSIHICUL BO

LNAV VLU l DE TUBE RCULOZA PUL

MONAIlA

Readaptarea, la rndu-i, nu corespunde unei obinuite revenir! n familie dup o cltorie de studii sau agrement", o rentoar cere la exact aceleai condiii de statut i rol social de odinioar Dificil de realizat este, de asemenea, problema reprofilrii n munca i a pensionrii, fiecare situaie n parte comportnd un munte ntreg de circumstane cu potenial nociv pentru reintegra rea psiho-social a individului, unde rolul jucat de psihiatru i de psiholog capt o valoare de nedescris. Pentru multiplicitatea de probleme pe care le ridic tuberni loza pulmonar este nevoie deci, insistm, de prezena n sanato riu a psihiatrului i a psihologului. Este nevoie, de asemenea, de organizarea sistematic a psihoterapiei. Psihoterapia poate fi de grup i psihoterapia individual, n cadrul psihoterapiei de grup nu pot fi neglijate : ergoterapia, organizarea de spectacole, de lectur n grup, de audiii de radio, de vizionare la televizor, de conferine instructiv-educative. n cadrul psihoterapiei individuale trebuie avute n vedere : cazurile de inadaptare, cazurile de etilism, manifestrile sexuale anormale, cazurile de necooperare cu ftiziologul, de neurmrire a prescripiilor medicale etc. n aceast privin, Porot scrie textual: Ce eficace ar fi aciunea unui psiholog sau a unui psihiatru la curent cu problemele i mecanismele psihologice !" Printr-o asisten psihiatrico-psihologic individual, fiecare bolnav ar fi orientat pe un traseu sntos. N-ar fi astfel combtute numai tendinele afective defavorabile, comportamentele deficitare, ci i reorientate spre sarcini superioare, n felul acesta s-ar capta disponibilitatea afectiv a bolnavului i i s-ar da un coninut care s vin n ntmpinarea ftiziologului. Bine orientat, disponibilitatea afectiv ar deveni o for pus n serviciul nsntoirii, un instrument catalizator al procesului ntregului tratament, accentund eficacitatea medicamentelor. O aciune de importan capital n cadrul asistenei psihia trico-psihologice ar fi lupta mpotriva alcoolismului. Alcoolismul constituie o cauz incriminat de cronicizare a tuberculozei i de neadaptare psihosocial a bolnavului. n Frana, de exemplu, aproape jumtate dintre bolnavii care au depit 35 ani consum exagerat buturi alcoolice. Datorit terapeuticei noi, mortalitatea a diminuat mult, dar datorit altor cauze i a alcoolului, numrul cronicilor a crescut. Pentru faptul c etilismul constituie o problem n cazul bolnavilor de tubercu-

IOUN/IHBA UNEI ASISTENTE PSIHIATRICO-PSIHOLOGICE 199

r,< pulmonar, n vederea ctigrii unor asemenea pacieni se i msuri speciale. Astfel, n sanatoriul de la Clairvivre se prac.1 dc/alcoolizarea. Pentru a nu cdea din nou victim alcoolis"ilui, datorit unui mediu viciat, cei ce au fost dezalcolizai snt mlcrai n servicii speciale. Concomitent, se creeaz o stare de p i l i t n tot spitalul, favorabil susinerii reeducrii etilicilor. Peniru ca aciunea s fie eficient, se in conferine, se organizeaz Imimi tar alcool, se elimin din spital toi consumatorii de alcool din rndurile personalului. Tot n acest scop s^-a implantat la Clairvivre un grup de butori vindecai, organizndu-se o micare a rticstnra numit Vie libre". n sprijinul micrii Vie libre" s-a (rrat si un grup de simpatizani avnd menirea de a ajuta pe bolnrtvi s se vindece de alcoolism. Asistena psihiatrico-psihologic nu privete numai aspectele .i'/ate pn aici. Ea se extinde, de asemenea, la organizarea actilUii intelectuale, combtndu-se efectele de ncetinire intelectuitLi a unor bolnavi. Se organizeaz diferite cursuri : de populari>rtrc, de remprosptare, de nvare a limbilor strine. In cadrul atMenei psihiatrico-psihologice intr n felul acesta i problema viitoarei readaptri a bolnavului, pregtirea acestuia n vederea rentoarcerii Ia vechiul loc de munc sau profilarea lui pentru o ni'tia profesiune. Ca atare, n cadrul asistenei psihiatricopsiholo||irc, .se organizeaz cursuri pentru nvarea unor profesiuni corespunztoare prognosticului medical privitor la fiecare bolnav n parte n acest sens, la Clairevivre exist 10 secii de reeducare : l) de desen n construcie ; 2) de desen industrial ; 3) de mecanic .iiiio ; 4) de ortopedie ; 5) de ochelari ; 6) de contabilitate ; 7) liunicultur ; 8) de pregtirea infirmierilor ; 9) de ceasornicrie ; 10) de montaj-cablaj 1. Asistena psihiatrico-psihologic vizeaz, n ultim instan, 11 ci categorii de probleme : problemele de cooperare a bolnavului IM Itiziologul, problemele de reeducare propriu-zise i problemele i Ir readaptare. Toate aceste probleme au o importan capital pentru bolnav. Mici unele dintre acestea nu pot fi socotite ca

ultimele, n final ns toate aceste trei categori i de proble me vizeaz inseri a socialprofesi onal a bolnav ului. De aceea aciune a de ncerca re de a1 face pe bolnav s coopere ze cu medicu l, ca i aciunea de reeduca re, servesc n ultim instan aciune a de recuperare.

200

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHA

Recuperarea nu se reduce la nvarea unei noi meserii, ci privete i formarea unei stri sntoase de spirit a bolnavului l,t pi sirea sanatoriului. Se tie, n aceasta privin, c la prsirea sanatoriului stibi ecii trec printr-o real criza. Unii dintre ei snt mcinai de < ! U perare, alii de o fric iraional de via, alii de panic. Ren tori acas, fotii bolnavi se pot atepta la unele conflicte familiale, la unele nemulumiri financiare. Asistena psihiatrico-psihologic trebuie s aib n vedere toate aceste aspecte i s pregteasc bolnavii a le prentmpina, a le nfrunta, a le rezolva. n ceea ce privete reinseria familial i profesional a bol navului, dup cum s-a precizat, aceasta nu constituie o simpl rr venire la vechile medii, ci reprezint o comutare psihologic dup.i spitalizare.

2. Psihiatrul
Din cele expuse reiese c stabilimentele de tuberculoz pulmonar trebuie dotate cu psihiatri. Care ar fi rolul psihiatrului n asistena bolnavului de tuberculoz pulmonar ? Pe scurt, acesta const ntr-o activitate psiho-profilactica ji ntr-una psiho-curativ, orientate n functie de mediul n care s f afl bolnavul i de stadiul evolutiv al bolii. Psihiatrul decide asupra cazurilor ce trebuiesc internate ntrnn spital de psihiatrie, atunci cnd apar psihoze reactive cu fenomene psihice severe : agitaie, agresivitate etc., dar mai ales el prescrir medicaia calmant a psihicilor din sanatoriu. Psihiatrul este 'acela care stabilete diagnosticul diferenial n pienjeniul de manifcs ri psihice morbide, n raport cu grupul de simptome, de sex ni vrst, cel care aplic un tratament medicamentos i tot el i cel care stabilete i conduce planul psihoterapie pe sanatoriu.

3. Psihologul

Psihologul, prin activitatea sa, ajut la o mai bun cunoatere a bolnavului sub aspectul istoriei sale personale, Ia prevenirea apariiei unor situaii nocive din punct de vedere psihic i, acolo

'IlA HEA UNE I ASISTENTE PSI

HIATRICO-PSI

HOLOGICE

20 1

iunie 1 este cazul, intervine curativ alturi de psihiatru, prin psihon i . pic. n acest sens, trebuie luat n consideraie crearea unui cahinet psihologic care s rezolve o serie ntreag de probleme sesi*ttie de ctre ftiziolog i de ctre bolnavul nsui. Psihologul poate contribui astfel la stabilirea unui diagnostic si i tratamentului prin precizarera structurii psihologice a bolnaI n i , prin evidenierea relaiilor sale sociale i familiale, prin reuea strilor psihice anormale ale acestuia, n fixarea psihodia'.ticului, el uzeaz de diferite teste de personalitate, de teste de < t'pie, de diferite teste de memorie, atenie etc. Psihologul se ocup i cu pregtirea psihologic a bolnavilor 1 au nevoie de unele intervenii chirurgicale. De asemenea, n M.i Ini intr toate problemele discutate mai sus. In concluzie : Prezena psihologului ntr-un staionar de tuInuuloz pulmonar este necesar pentru a se realiza un progres In i uno.iterea i soluionarea problemelor psiho-sociale ale tuberniln/ci2.

"'Bretton, G., Bretlon, R. et Revol, H., Resultats et reflexion sur dfux i/' K c v de lutte antialcoolique <w sanalorium de Clairvivre, Rev. Tub. et l'nlm.", T. 28, 910, pp. l 0561 065. 2 Uumbcescu, N., Alexandrescu, L, Blumenfeld, S., Arbore, A., Aspecte l'iibnlogiio-sociale alt tuberculozei, Ftiziologia", 2, 1973, pp. 135146.

CA PITO L V LU

III

R E C U P E R A R E A B O L NIA V U L U D E T U B CU L O Z A P U L M R* ER NA O
1. Definiie. Terminologie
Dintre termenii utilizai pentru a defini aciunea de reintegrare a bolnavului vindecat, cel mai potrivit ni se pare cel de recupe rare (de la latinescul recus derivativ din re i paro = a inii,i din nou n stpnirea unui lucru, a-i veni n fire, a intra n drcp turi sau a-i recpta din nou puterile). Termenul de readaptare deriv de la arhaicul apio sau apo, antum, apere = a lega, avnd nelesul de atrnat, potrivit, dibaci, ndemnatic, prins, cu sensul de aciune de a adapta, de a se readapta la o activitate ntrerupt un anumit timp. Acesta este un termen limitativ, referindu-se propriu-zis numai la renserarea n aceeai activitate profesional legat de unele aspecte psihologice. Rencadrarea se refer la angajamente i aciuni necesare re lurii unei activiti profesionale. Reabilitatea de la habilis (derivat de la habeo = a ine) se traduce prin ceea ce este bine inut, care este n stare bun, s.i ntos, vesel, n sensul introducerii unei aciuni de restabilire a unei persoane n drepturi, n a da ctig de cauz unei situaii juridic anterior pierdute. Termenul ar defini repunerea bolnavului de tuberculoz ntr-o situaie care s-i permit o via fizic, psihicii, social, profesional i economic ct mai apropiat de normal (Sussmann). Recuperarea, spre deosebire de ceilali termeni trecui n re vist, vizeaz stadiul final al readucerii bolnavului de tuberculo/.i la starea de sntate, redresarea consecinelor psiho-fizice i social economice cauzate de boal.
* Igor Volosievici

 i l>l>URAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

203

2. Istoric
Scopul final al tratamentului bolilor este redobndirea sn\t\\\\, care const nu numai n absena bolii sau a infirmitii, ci tnir o complet bunstare fizic, mintal i social", aa cum este tir finit de ctre O.M.S. nainte de era antibiotic, vindecarea bolnavilor de tuberculoz pi in cura de repaos i mijloace igieno-dietetice era o excepie. Si.nisticile sanatoriale din perioada 19021941 arat c 3767% din bolnavii cavitari mureau dup trei ani de observaie, 3777% lupii 5 ani i 4384,2 % dup 10 ani. In asemenea condiii, n acea prtiiud nu se putea concepe o recuperare a bolnavilor de tuberi ulo'/K. Dei n perioada 19301940 prin colapsoterapie procentajul \ iitdccrilor a crescut mult, prin meninerea unui numr mare de irtidivc ncercrile de rencadrare social au fost anihilate. Batorit marilor progrese realizate pe plan terapeutic prin t Iiiinioterapie, obinerea strii de sntate, aa cum este definit de i'iitrc O.M.S., a devenit azi posibil i la bolnavii de tuberculoz, l'li mate c unele cercetri atest c anual decedeaz peste 400.000 l\t persoane pe glob, datorit acestei boli sau consecinelor sale, i'tc.i ce reprezint 10,6 la suta de mii de locuitori, procentaj angajfnd n ordine descrescnd Asia, Europa, America, Africa, n ara mustr, n acelai an, apar variaii ntre 56 la suta de mii de locuitori, mortalitatea scznd datorit msurilor luate n 1976 la 0,8 %p. Totui n condiiile actuale recuperarea este posibil. In Romnia, bazele tiinifice ale recuperrii bolnavilor de tuberculoz au fost puse de Institutul de Ftiziologie nc din 1949, ilcci de la crearea sa. La Conferina cie Ftiziologie pe ar (1950 Cluj), Institutul i prezentat raportul Tuberculoza n industrii, rencadrarea n munc a tuberculoilor recuperai" (raportor T. Veber). Aceast problem a continuat s preocupe ulterior numeroi cercettori. n Tuberculoza" de sub redacia lui Marius Nasta i a lui A. Hrill (1957) figureaz capitolele : Rencadrarea n munc a tuberculoilor" (T. Veber) ; Cultura fizic medical i agenii fizici"; Tratarrentul psihic" ; Terapeutica ocupaional" ;

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR

Cura de repaos.". A YlII-a Conferin Naional de tuberculoz din Bucureti (1962), a crei tematic s-a axat pe profilaxia tuberculozei n mediul industrial i rural-agricol, a pus n discuie i problema reabilitrii. Pe linia acestor preocupri, C. Anastasatu a subliniat faptul c, n alegerea locului de activitate profesional la rencadrare, trebuie s se in seama de modul de vindecare al fostului bolnav i de gradul de recuperare a capacitii sale de munca, realizat prin vindecare, acesta din urm fiind apreciat prin experizarea tiinific ; trebuie s se in seama, de asemenea, de muiuM respectiv i de condiiile n care ea se desfoar, ca i de efortul fizic si intelectual pe care le cere cu alte cuvinte de profesiograma n cauz. Numai pe baza datelor enunate mai sus, factorii de rspundere pot decide dac vechea profesiune a bolnavului recuperat csia sau nu compatibil cu noua lui situaie. A IX-a Conferin Naional de tuberculoz (1966) a avut ca obiect de discuie nsi reabilitarea bolnavilor. Din datele expuse a reieit c, dup 5 ani de urmrire a unui lot important de bolnavi, 92,2 % dintre ei fuseser ncadrai n munc i numai 7,8 "/D fuseser atini de invaliditate (Gartner i colab.). Dintre cei reni* cadrai, peste 90 % i-au pstrat vechea profesiune i numai 5 10 % au avut nevoie de reprofilare (Daniello, Nauman). Cerceti rile au artat c bolnavii rencadrai n-au prezentat diminuri alo indicilor funcionali i de randament, dect n proporie redui, care se pot i mai mult reduce prin unele msuri speciale. Acelai obiectiv 1-a urmrit i a X-a Conferin Naionalii de tuberculoz (1970), de data aceasta insistndu-se asupra rencadrrii bolnavului n producie i n societate ntr-un termen ct mai scurt cu putin. Aceste date demonstreaz c, n condiiile chimioterapiei, problema rencadrrii se pune cu totul altfel dect n trecut. Ast/i exist o mare majoritate de bolnavi care, prin vindecare, pot fi redai n l2 ani societii din care au fost smuli de boal. Exist totui un cuantum de bolnavi care nu se vindec n con'diii satisfctoare, sau se vindec clinic i bacteriologic, dar ramn cu capacitatea de munc diminuat. Pentru acetia s-a subliniat de ctre specialiti necesitatea introducerii n staionar a gimnasticii medicale i a culturii fizice terapeutice din primele luni

i CUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

205

Ic tratament, acordarea unei atenii speciale kineziterapiei, actii ,uca seciilor de calificare (Daniello i colab.). Ca preocupri mai recente n problema care ne intereseaz, menionm studiile lui N. Bumbcescu i A. Arbore asupra reabiliurii bolnavilor de tuberculoz i a problemelor de sociologie medical i de ocrotire social (Probleme de tuberculoz, X, 1971)" |i iile lui C. Anastasatu privitoare la Terapia tuberculozei pulmonare", 1973. n strintate la Congresul XI al U.I.C.T. (Berlin, 1939), are nu a avut loc, dar rapoartele au fost publicate, ir Warrier Joncs mrturisea c nu putea rspunde afirmativ dect cu mult pmden la ntrebarea: Este cu adevrat posibil de a readapta nihcrculosul"? Prea multe erau motivele care constituiau atunci un obstacol l i restabilirea bolnavului n starea sa anterioar. Pentru mai trziu, menionm rapoartele lui Even, Pruvost i 'nirrel, precum l numeroasele lucrri ale edinei din 9 decembrie l 'M 4 ale Societii de studii tiinifice asupra tuberculozei. Conr.iesul XV al U.I.C.T. (Istambul 1959) prin rapoartele lui Asseev, <,irr, Douady, Nauman, Patiata, Kervran, Regii a adus noi elemente la noiunea de readaptare. Unii autori (Carr) se ntreab dac este totdeauna necesar de .1 readapta tuberculosul, de vreme ce acesta se vindec cel mai ulcsca fr sechele i regsete intacte posibilitile de a-i relua activitatea sa anterioar. Aceast opinie scoate n relief remarcabilele progrese fcute n terapeutic, dar traduce o concepie cam ngust a readaptrii. Congresul XVI al U.I.C.T. (Roma, 1963) a precizat activitile fizice pe care le pot ndeplini bolnavii de tuberculoz (rapoartele lui Wier, Hazeman, Sebanov, Polanski, Babolini). La acest xigres au fost adoptate ca principii de baz ale terapiei moderne in tuberculoz scurtarea perioadei de bed rest" la cteva luni sau <hiar sptmni i introducerea ergoterapiei i kineziterapiei ca metode complementare uzuale n sanatoriu. n raportul la al XlV-lea Congres Naional de tuberculoz din l'rana Freour a afirmat : Sanatoriul de mine va fi destinat readaptrii sau nu va mai exista". La al XV-lea Congres Naional de tuberculoz, Morvan, Puech ! J. P. Scherding (1966), n raportul: La readaption du tuberculeux adulte en Sanatorium", aduc ideea c a readapta tu'oer-

206

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

culesul nseamn nu a reorienta, a reclasa un individ cu un potenial diminuat, ci a surclasa social i profesional, a dezvolta armonios calitile sale umane, a-1 reinsera ntr-un mod mai echilibrat n mediul su familial sau n societate. n tematica de chimioterapie a programului Conferinei Internaionale de tuberculoz de la Tokio (1973), s-a studiat valoarea tratamentelor scurte (short course regimens"), n urma crora pe lng c recuperarea este mai rapid, se adaug avan taje de ordin economic i psihosocial. n ara noastr, odat cu constatarea c rezolvarea problemei tuberculozei nu este realizabil numai printr-o reea proprie de specialitate, s-au pus bazele organizatorice a ntregii reele medico-sanitare n lupta contra acestei boli. Ordinul Ministerului Sntii Nr. 31/1977 reglementeaz: Prevenirea f>i combaterea tuberculozei reprezint o problem importanta de sntate public, Ia a crei rezolvare particip toate unitile ii tot personalul sanitar". Concepia tratamentului strict supraveghiat att n staionar, ct i ambulator, a situat ara noastr la Conferina Uniunii Internaionale contra tuberculozei (Bruxelles, 1978) printre rilf cele mai avansate din punctul de vedere al urmririi i al tria mentului bolnavilor. Astfel, colectivul nostru de cercettori A raportat o proporie de recuperare de peste 93 % la bolnavii d un an i aproape 98 % la bolnavii de doi ani de la mbolnvire, fa de valori de 50-80% prezentate de alte ri participante.

3. Probleme ale adaptrii bolnavului de tuberculoz

Menionnd contrastul izbitor ntre eficacitatea medicaiilof antituberculoase actuale i persistena dificultilor i eecurilor terapeutice, Morvan i Colab. subliniaz c tuberculoza nu a devenit nc o maladie infecioas n cazul creia sterilizarea germenilor ar rezolva totul. Ea rmne o maladie complex a crei durat i evoluie are repercusiuni n viaa i inseria social a subiectului, precum i schimbri profunde n personalitatea i n comportamentul bolnavului. Enumernd dificultile de adaptare de care tuberculoza este legat n declanarea i n evoluia sa, autorii menioneaz :

MK(!(/PERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

27

factori economici i sociali, condiii de locuin i munc, iui menaj profesional, dezrdcinare, mizerie (Freour, Hawkins, l lppe, Jordi) ; factori psihologici i caracteriali: incapacitatea bolnavului ilc a suporta i rezolva unele tensiuni, frustraii, de a se adapta U unele dificulti, de a-i asuma anumite situaii (Begoin, Fain, Kissen, Stern. Sparer). Asocierea frecvent a alcoolismului nu l ace dect sa confirme aceast inadaptare de baz ; factori culturali: ignorana i prejudecile, lacunele de educaie sanitar. Anamnez unor bolnavi relev adesea o lent evoluie spre un eec profesional, familial sau social, care sfrete prin a se concretiza n maladie (Collas, Merkel, Pasche). La astfel de bolnavi, tuberculoza pare condiionat de o slab rezisten biologic, legat de o fragilitate reacional, caracterial, psihologic, l .i de agresiunile vieii, n raport de care aciunea noastr rnine limitat ori de ctc ori factorul uman ia o importan preponderent. Aceste constatri relev unele implicaii i consecine asupra tratamentului i reinseriei dup vindecare i pun n discuie soliditatea vindecrii. Implicaii privitoare la tratament: n msura n care individul are dificulti de adaptare la via, se poate aprecia inrapabil de a se adapta i la maladie, acest fapt conducnd spre dificulti terapeutice (refuz, neglijene, intolerane), riscndu-se astfel s se compromit vindecarea (Begoin, Collas, Dockhorn, l lubschmann, Rocher, Scherding). Implicaii privind reinseria. Inadaptarea anterioar are tendina s persiste sau s se accentueze cu ocazia maladiei. Componenta vegetativ a sistemului nervos, al crui rol important n funcia de adaptare trofic n viaa omului este cunoscut, prezint anumite perturbri n tuberculoza pulmonar. Sub influena circumstanelor tratamentului, aceste perturbri se pot agrava, ceea ce complic revenirea la viaa activ. Consecine asupra vindecrii: Inadaptarea anterioar conduce de asetienea la recidive, din cauz c dup vindecare, dac subiectul este insuficient preparat s nfrunte condiii iden-

208

PSIHICUL BOLNAVULU I DE TUBERCULOZA

PULMONA RA

tice celora care au favorizat dezvoltarea primei atingeri (Freour, Le Melletier), poate cdea din nou n boal. Fa de toate acestea, se pare ca tuberculosul prezint adesea o incapacitate sigur n a accepta i rezolva dificultile vieii. Ori, tratamentul actual al tuberculozei cere bolnavului o rbdare, o perseveren, o rigoare, o for de voin, o disciplin pers mala, o participare contient pe care nu o ntlnim dect la indivizi normali, bine adaptai.

4. Aciunea de recuperare
Recuperarea trebuie nceput din momentul depistrii bolii. n aceast privin, prin I.D.R., M.R.F., bacteriologic, s-.ui fcut progrese mari n perfecionarea i aplicarea metodelor de depistare a tuberculozei, dar snt necesare eforturi uriae pentru a supune ntreaga populaie la asemenea investigaii. Obstacolul const n aceea c o mare parte a populaiei nu are cultura general i cunotinele sanitare trebuitoare nelegerii necesitii investigaiilor de depistare a bolilor n general i a tuberculozei n particular. Cultura general trebuie neleas, n sensul cel mai larg, ca element component al personalitii umane. Acionarea n sensul formrii personalitii trebuie s includ ns i formarea unei contiine a sntii i a unui comportament activ, mobilizat tot timpul pentru meninerea sau dobndirea acesteia. Noiunile de boal i de sntate au diverse interpretri n masa populaiei, diferite de cele medicale. Acest lucru se datorete influenei unor factori sociali i psihologici, ca i unor lacune n cunotinele sanitare ale oamenilor. Aa cum demonstrc.v/.i ancheta lui Gartner A. (Conferina VIII Naional de tuberoi loz, 1962, Bucureti) asupra a 1500 muncitori, problemele sanitnf. crora n ultimul timp li s-a acordat o importan deosebita, snt cunoscute n proporii foarte reduse n masa populaiei. In raport de cei ntrebai, s-a dovedit astfel c chimioprofilaxia este cunoscut de 10 % vaccinarea B. C. G. i testarea tuberculinic de 15%. Slab snt cunoscute i necesitatea dezinfecici locuinei, a folosirii scuiptorilor, a proteciei deosebite a copiilor. Daca medicii se preocup, prin nsi profesiunea lor, de asigurarea unei stri optime de sntate i de probleme de pro-

l l t 'UPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

209

lil.ixie a bolilor, cetenii de rnd, n mod obinuit, nu se maniIc-.tii prin asemenea interese. Apariia unor simptome nu este iniodeauna interpretat de ei n legtur cu boala. Din experiena fiecrui medic se pot da numeroase exemple i Ic bolnavi care nu au dat importana chiar unor simptome majore, atta vreme ct tonusul vital le-a permis continuarea vieii nodale i familiale, acest fapt aprnd pn la un moment dat firesc, deoarece n mod natural capacitatea de adaptare a omului este destul de larg, att prin mecanismele de reglare intern i t si prin cele rezultate din raportul su cu mediul social si n.iuiral. n efortul omului de a se adapta la mediu, de a face fa luptei pentru existen, trebuie gsit i o explicaie a consumului de alcool, a fumatului, a consumului de cafea, a folosirii unor somnifere prin care indivizii caut s-i asigure un echilibru n cadrul unor oscilaii determinate de solicitrile permanente^ Omul are, n mod normal, o viziune global asupra lui nsui, aceea a personalitii sale, i este puin nclinat s-i anali/.cze mecanismele fiziopatologice. mbolnvirea unui organ, atta vreme ct nu determin alterarea personalitii i o suferin de durat, nu-1 determin pe un subiect s accepte rolul de bolnav. Acest punct de vedere este nsuit i de societate, care ar fi lezat n interesele ei, dac s-ar acorda rolul i statutul de bolnav tuturor celor care prezint boli ale organelor fr ca acestea s fie invalidante, care permit deci desfurarea unei activiti. Tuberculoza pulmonar ocup printre alte boli un loc special prin faptul c, dei intereseaz numai un organ i nu este resimit n cursul evoluiei i n faza final ca o boal a ntregului organism dect ntr-o mic proporie, caracterul ei conta(ios i trista reputaie pe care i-o menine nc, determin societatea s ia msuri de izolare a bolnavului i-1 oblig s primeasc un statut de bolnav", la care nu se poate adapta cu uurin. Refuzul oamenilor de a accepta aceast boal este binecunoscut de medici i din faptul c numeroi bolnavi crora li s-a pus diagnosticul au apelat la numeroase consultri n sperana c diagnosticul se va infirma. Dac inem seama de faptul c n tuberculoz recuperarea trebuie nceput din momentul mbolnvirii, apare ca evident i necesitatea de a scurta intervalele de timp scurse ntre depis14 Psihicul bolnavului de tuberculoz pulmonar 211

21 (t

PSIHICUL BOLNAV

ULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

tarea afeciunii pulmonare, precizarea diagnosticului, punerea n aciune a unei terapeutici corecte i ncepera aciunii de recuperare. Depistarea tuberculozei ntmpin ns dificulti la categorii particulare de oameni: btrni, alcoolici, bolna\i psihici, ca i n unele stri fiziologice (ca de exemplu sarcina), care interzic controlul radiologie i la care, n lipsa unei simptomatologii caracteristice nu se recurge la alte mijloace de investigaie (examenul sputei). Modul de debut i evoluia clinic simptomatic sau nespecific a tuberculozei snt i ele un motiv pentru care maladia este tardiv depistat. Pe un lot de 142 bolnavi cavitari cronici, internai n cursul anului 1961 Ia sanatoriul Brlad, s-a constatat c 66 % au prezentat un debut insidios. Chiar n cazul prezenei unei simptomatologii, aceasta este nespecific singur. Numai hemoptizia atrage n mod deosebit atenia bolnavului. Depistarea prin M.R.F. trebuie urmat de precizarea diag nosticului prin alte metode, radiologice i bacteriologice, care n cele mai multe cazuri necesit internarea i, n caz de confirmare, necesit aplicarea tratamentului n sanatoriu. Pentru o recuperare ideal, intervalele de timp ntre aceste momente este necesar s fie ct mai scurte. Datele din literatur atest faptul c aceste intervale snt nc mari. Studiind 100 decese prin tuberculoz pulmonar n perioada 19551962 la sanatoriul Brlad, Dichter i Colab. au con statat c 76% dintre bolnavi au fost depistai tardiv cu leziuni avansate. n 25 % dintre cazuri, internarea s-a fcut cu ntrziere, n medie de 14 luni de la depistare, pierzndu-se un timp pre i m pentru tratament. La luarea n eviden, 44 % au prezentat leziuni cavitare, iar 24 % leziuni fibro-cazeoase extinse. Din studiul efectuat n 1961 asupra unui lot de 142 de bolnavi covitari ai sanatoriului Brlad, a reieit c perioada de timp de la depistare la prima internare a depit cteva luni pentru 30% dintre bolnavi, de l8 ani pentru 12%; deci 42% dintre bolnavi au pierdut un timp preios de la depistare la prima internare.

HEC Ur- ERAREA

BOLNAVULUI DE TUBERCULOZ

A PULMONARA

211

Printr-un studiu efectuat n 1961 asupra bolnavilor de tuberculoz din mediul sanitar, aflai n evidena dispensarului Tbc llrlad, a reieit c 29% a u fost depistai ntr-un stadiu tardiv. I .a aceleai constatri s-a ajuns i n urma cercetrilor efectuate n 1970 la sanatoriul Tbc Brnova, pe un lot de 160 cazuri de tuberculoz nou depistat. Dei 50 % dintre aceti bolnavi au fost depistai activ (M.R.F.), din punct de vedere al diagnosticului iniial nu s-a putut vorbi de un aspect calitativ, deoarece 96,8 /0 dintre ei au fost depistai cu forme cavitare, deci ntr-un stadiu i.irdiv al bolii. Indiscutabila schimbare actual de profil a tuberculozei prezint pe lng unele aspecte pozitive l unele negative, care nu trebuie trecute cu vederea. Astfel nc cu un deceniu n urm, unii autori atrag atenia asupra aspectului descurajant" al creterii apatiei" sau autolinitirii" semnalate la marele public, la medicii practicieni i chiar la unii organizatori de sntate public". In aciunea de recuperare a bolnavilor de tuberculoz, de o mare importan este cunoaterea atitudinii acestora fa de bonl.i, cci de ea depinde acceptarea statutului de bolnav i cooperarea n vederea vindecrii. Bolnavul se poate exterioriza prin multiple reacii de inadapi are : refuz a avea cunotin de maladia sa i prezint tendina de a se comporta ca un individ nebolnav pentru a se apropia de lumea celor sntoi din care nu vrea s fie exclus. O asemenea atitudine se poate traduce prin indiferena fa de boal sau prin refuz categoric fa de indicaiile terapeutice, dup cum i prin revolta contra a tot ce i se pare constrngere ; se las zdrobit de boal. Anxietatea lui capt curs liber, manifestndu-se prin : disperare, intoleran la situaia sanatorial si terapeutic i la separarea familial, diverse tulburri psihosomatice ; gsete n maladie un refugiu, o ocazie de a scpa de con flicte familiale. Aceast situaie constituie pentru el o uurare i o ocazie de evitare a oricrei lupte pentru via _ a oricrei responsabiliti ; tinde s >e menin ntr-o stare regresiv, de pasivitate, de inerie, complcndu-se n maladie. Nu caut nici o raiune valabil de a facs cel mai mic efort pentru a iei din boal.

212

PS IH'CUL BOLNAVULUI DE

TUBERC ULOZA PULMONAR

Aceste reacii snt ntr-o oarecare msur normale, cnd se manifesta cu o intensitate mai redus i n mod pasager, dar dac bolnavul nu are capacitatea de a se adapta, el se las dus de ctre pasiunea afectivitii elementare i evolueaz spre un univers personal, defazat n raport cu lumea reala, atitudine nefavorabila recuperrii. Readaptarea presupune trei ordine de condiii : o cunoatere mai obiectiv a maladiei, debarasat de afectivitatea care o ncarc (este vorba aici de a distruge mitul" tuberculozei catastrof); o apreciere mai just a valorii personale ; dezvoltarea resurselor personale, ntrirea capacitii de lupt i a personalitii. La internarea n sanatoriu, bolnavul se prezint cu personalitatea sa particular. Ce reprezint sanatoriul pentru bolnav, care snt posibilitile sale de diagnostic i de terapeutic, care snt caracteristicile care-i confer o individualitate distinct i un mediu psihologic, care, n ultima instana, decid asupra recuperrii bolnavului ? Sanatoriul de astzi este mult diferit de cel din trecut, ca o consecin a concepiei diferite care st la baza sa. Dintr-o instituie destinat izolrii, curei de repaos stricte, prin parcurgerea unui drum progresiv, datorit introducerii metodelor care i-au demonstrat eficacitatea n tratamentul tuberculozei, el a devenit un edificiu de tratament activ. Paralel cu introducerea de noi metode terapeutice, au evoluat i mijloacele de investigare clinico-radiologice, bronhologice, bacteriologice, de explorare funcional, de terapeutic ocupaional i recuperare, sanatoriile remarcndu-se n prezent printr-o activitate variat i bogat, n felul acesta, sanatoriul i-a extins activitatea n domeniul vast al pneumologiei, creia i-a creat chiar baza de diagnostic i tratament tiinific. Cadrele medicale de ftiziologie din sanatorii, reduse ca numr i recrutate altdat aproape exclusiv dintre fotii medici bolnavi de tuberculoz, au fost progresiv diversificate printr-un mare numr de diferite specialiti (chirurgi, anesteziti-reanimatori, bronhologi, radiologi, medici de laborator etc.). Sanatoriile au dobndit astfel o nou personalitate, bazat pe caracterul tiinific al unei activiti cu multiple posibiliti tehnice moderne de diagnostic i tratament.

KECC/PERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

313

n ceea ce privete mediul psihologic al sanatoriului i aici s-a produs o modificare important. Posednd mijloace eficace <Je tratament, care au ridicat pn la 97/0 vindecrile prin chimioterapie la primul tratament al leziunilor recente, sanatoriile nu mai reprezint n concepia medical instituia de izolare de altdat i o psihologie ntemeiat pe un optimism justificat a luat locul sentimentului aproape de neputin din trecut. Dar paralel cu tehnicizarea s-a produs i un proces de alienare a medicului fa de bolnav, prin estomparea legturilor dintre acetia n noianul de analize, radiografii, explorri. n ce msur se rsfrnge asupra bolnavului de tuberculoz progresul realizat n cunoaterea bolii, n tratament i n final n recuperare ? Aceasta reprezint problema esenial. Aici se pune chestiunea interrelaiilor actuale dintre medic i bolnav, pe de o parte, i a relaiilor stabilite de bolnav cu mediul sanatorial, pe de alta. De o deosebit importan este primul contact al bolnavului cu mediul sanatorial, primirea lui n sanatoriu. Cunoscnd starea psihic a bolnavului la prima internare, acesta fiind dominat de anxietate, dezorientat i nencreztor n posibilitile de vindecare, trebuie ca din primul moment s i se ofere un cadru de optimism bazat pe aspectul de confort, buna organizare a sanatoriului, dar mai ales pe o primire cal-d, nelegtoare, n asemenea condiii, bolnavul va resimi mai puin stressul provocat de boal, precum i de izolarea de familie i de locul de munc. S-a constatat c n numeroasele cazuri n care nu s-a inut seama de nsemntatea modului de primire a bolnavului n sanatoriu, bolnavii i-au format o impresie defavorabil, care i-a determinat fie s prseasc imediat sanatoriul, fie s pstreze aceast impresie vreme ndelungat, cu toate eforturile ulterioare .ile personalului sanatorial de a o schimba. Astfel un bolnav s-a prezentat pentru internare n vederea unei intervenii chirurgicale ntr-un sanatoriu. Momentul a coincis cu transportul unui decedat la morg. Impresia pe care i-a produs-o acest fapt a fost att de puternic nct a renunat s se mai interneze. Evident, bolnavii noi internai trebuie cruai, cel puin pe perioada destinata acomodrii, de asemenea aspecte i de altele de natur s-i ocheze. Repartiia bolnavilor trebuie s se fac pe ct posibil dup forma de boal, rezervndu-se camere separate

214_________________PSJHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

pentru bolnavii gravi, cu insuficien cardio-respiratorie, crora este necesar s li se asigure i o terapie intensiv. Bolnavii noi internai i, pe ct posibil i bolnavii mai vechi vor fi, de asemenea, separai de marii alcoolici, de bolnavii cu altertri psihice, care vor fi supui unei terapeutici difereniate. Este, deci, de prim importan ca, la internarea bolnavului, s se in seama att de starea clinic dar i de psihologia lui. Primul dialog cu bolnavul poate fi hotrtor. Pentru a avea o eficien ct mai mare, evitnd influenarea bolnavului de ctre alte elemente, dialogul trebuie s fie ct mai apropiat de momentul internrii. Medicul, cu toate c dispune de un timp limitat s.i a devenit un tehnician, trebuie s aib o atitudine de nelegere, s fie angajat printr-o parte a eului su fa de bolnav, dar, n acelai timp, prin alt parte a eului su s menin o anumit distan i si supravegheze. n orice act medical trebuie s existe mai mult dect lucruri reci" (Kalte Tatsachen). Trebuie s se creeze, dup Furstenberg, puntea de nelegere ntre om i om. S se realizeze o antant cordial (Micloveanu), la simpatia medicului pentru bolnav, acesta rspunznd cu ncredere. S-ar face astfel un dublu "transfer psihologic", medicul i-ar apropia suferina bolna\ului, iar acesta i-ar transfera medicului voina de a se vindeca, n asemenea situaie este nevoie ns de mult tact. Orice lips de tact poate genera posibilitatea ca transferul s nu se realizeze sau s aib loc un transfer negativ. Marea majoritate a bolnavilor accept boala i internarea n scopul vindecrii. Depind cu ajutorul medicului momentul mai dificil al revelrii bolii, o parte dintre bolnavi se adapteaz la mediul sanatorial, punnd puine probleme. Alt categorie de bolnavi nu depesc elementele de dezadaptare, reaciile aprute la revelarea bolii persist, difereniindu-se o serie de subgrupe dup modul de intricare i predominen a elementelor constitutive ale sindromului de dezadaptare. Acestea se pot accentua i lua aspecte complexe, n raport de relaiile pe care le stabilete bolnavul cu medicul, cu personalul auxiliar, cu ceilali bolnavi, cu mediul propriu-zis sanatorial.

RECUPER AREA BOLNAVULUI DE TUBE

RCULOZA

PULMONARA

815

5. Modaliti de recuperare
n vederea recuperrii bolnavului de tuberculoz n sanatoriu, nici un element nu trebuie neglijat. Aici i gsete o aplicare aforismul lui Hipocrat: ,,Nu trebuie s ndeplineti numai ceea ce este de ndeplinit, ci trebuie s faci astfel ca bolnavul, cei din jurul lui i condiiile exterioare s te ajute". Se impune, astfel noiunea de personalitate" a sanatoriului, termen care ar defini un mod caracteristic de concepie i de aciune al colectivitii umane din cadrul sanatoriului, aceasta devenind capabil de a influena psihicul bolnavului de tuberculoz. Dac n trecut sanatoriile erau instituii de izolare, cu activitate redus, cu preocupri relativ restrnse, treptat au evoluat, au cptat o real personalitate ajungnd astfel, n grade diferite, instituii active din punct de vedere medical, capabile de a recupera bolnavii de a-i reda societii. n spiritul celor afirmate mai sus, n sanatoriu a aprut necesitatea unei asistene psihologice i psihiatrice, necesitate care se reflect n circulara din 28 iulie 1960 a organelor de resort din Frana. Ulterior, Morva, Puech i Scherding menioneaz faptul c, n regiunea Rhone-Alpes s-au consacrat n 1962 unele zile de studiu asupra colaborrii dintre ftiziologi i psihiatri. Colocviile de psihologie medical (Tours, 1963), introducerea de cursuri de psihologie la Facultatea de medicin, dezvoltarea medicinei psiho-somatice demonstreaz dup Morvan i Colab. interesul pentru o astfel de asisten. Pe de alt parte, bilanul activitii unui psihiatru n sanatoriu (Begoin, Houser, ReyssBrion, Sverink) evideniaz un procentaj apreciabil de bolnavi care au nevoie de ajutorul psihologic i psihiatric. Begoin, n diversele secii ale unui staionar de 2. 000 paturi a constatat 23-40 /o consultaii psihiatrice. Motivele acestor consultaii au fost : la 30 % de ordin strict psihiatric ; la 70 / 0 de ordin medico-psihologic i medico-social : anxietate, manifestri psiho-somatice, tulburri de comportament, tulburri ale relaiilor cu medicul, conflicte cu ali bolnavi, cu familia cu societatea. ntreaga via a unui sanatoriu trebuie s se desfoare n cadrul unui program, al unei discipline care s respecte ritmurile biologice, succesiunea de repaos, activitatea.

gjg.

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR

Disciplina are ca scop meninerea sau formarea unor deprinderi necesare echilibrului biologic. n acelai timp, pentru a nu se crea o psihologie de izolare, de detenie, se va asigura o informare continu, prin cele mai diverse miiloace, asupra vieii sociale, culturale i politice din ar i strintate. n cadrul programului sanatorial se impune o alternana a repaosului cu activitatea fizic. Repaosul conceput ca una din terapeuticele majore, sub forma moderat sau sub forma de strict bed rest" n S.U.A., a sfrit prin a fi prescris din obinuin i astfel ru acceptat de bolnavi. Dac a pierdut o mare parte din interesul terapeutic ci ram'ic totui un important mijloc de recuperare fizic i psihologic. Durata zilnic a repaosului pe care o pot suporta bolnavii, n afara celor 10 ore de somn, este de 6 ore pe zi. fracionat n edine de maximum dou ore, n cadrul acestei durate impunnduse a fi supravegheat buna sa toleran i calitatea pe care o are. Durata global a acestui regim trebuie limitat la perioada de decompensare (febr, astenie, slbire) i nu va depi trei luni. Reducerea repaosului solicit ameliorarea calitii sale : o mai bun repartiie n timpul zilei, alternana acestuia cu activiti controlate. Pentru a obine o participare a bolnavului la repaos, pentru a se ajunge la adevrata detent a corpului i a spiritului se recomand a se uza i de metode de relaxare. Dintre acestea citm : tehnicile autohipnotice (metoda lui Schultz), cele bazate pe percepia analitic a contraciilor musculare (metoda lacobsohn), cele bazate pe luarea de cunotin global a ritmurilor de tensiune i de relaxare muscular (metoda Gerda Alexander) etc. Dup unii, bune rezultate au dat n sanatoriu metodele lui Gerda Alexander i Schultz (experienele lui Begoin, Lowy,, Serink, Puech). Prin acestea s-au obinut: detent muscular total, scderea tensiunii arteriale, augmentarea vascularizaiei periferice i a cldurii locale, precum i cptarea contiinei corporale de ctre bolnav. Din punct de vedere psihologic, participarea bolnavului la. cur i aspectul activ pe care-1 mbrac repaosul nu snt neglijabile. Dintre consecinele pozitive se pot nota : dispariia insomniilor, dorsalgiilor, a diverselor tulburri funcionale, diminuarea

RCPRRABLAUU D TBRUOAPLOA EUEAE ONVLI E UECLZ UMN

RA

217

angoasei, o mai bun acceptare a maladiilor, o mai bun sociabilitate, o cretere a gradului de contiin n ceea ce privete dificultile vieii, o mai bun stpnire de sine. Detenta poate fi ncercat i prin alte mijloace fizice. Aa de exemplu, hidroterapia urmat de scurte edine de oxigenare concur la obinerea unei bune detente i dezintoxicri a bolnavului. Se poate uza, de asemenea, de diferite activiti fizice care concureaz la : a) reeducarea funcional; b) antrenarea fizic general. Reeducarea funcional este n prezent foarte specializat >i constituie o terapeutic prin micare, viznd corecia unor deficiene organice localizate. Antrenarea fizic general permite a se ctiga o mai bun condiie fizic. nc din secolul XVIII coala englez (Sydenham) a preconizat pentru ftizie exerciiul, sportul i mai ales claria. In 1905, Paterson prescria o cur de travaliu progresiv (treatment by graduated labour). Pe aceste principii, Varrier Jones a fondat satul-sanatoriu de la Papworth. Muli medici germani au fost ctigai de cura de munc (Arbeitskur). Aceast tradiie pare c s-a extins n Anglia i U. R. S. S. Unii medici au preconizat reluarea precoce a sportului la tuberculosul pe cale de stabilizare (Stephani n Elveia, Weiller n Frana). n rile scandinavice a luat fiin o micare de rennoire a practicii reeducrii funcionale. Aceast metod, legat de dezvoltarea chirurgiei toracice, care avea s cunoasc n toat Europa o fervoare considerabil, a fost foarte bine codificat de danezii Heck-Pcher i Elliot (1952) i de suedezul Bruce (1956). Progresele chimioterapie!, analiza rezultatelor gimnasticii de reeducare respiratorie i muscular postoperatorie au confirmat oportunitatea exerciiilor fizice la tuberculos. Astfel, chineziterapia, apoi gimnastica s-au dezvoltat mai nti n centrele de post-cur n Frana la Maisons-Laffite, sub impulsul lui Kervran i Dupres, la Sceaux sub a lui Douady i Jeanguyot, n Polonia sub acela al lui Nauman, apoi n multe sanatorii europene, cum o dovedesc lucrrile lui Lowys, Puech n Frana, ale lui Regii n Elveia, ale lui Palanski n Cehoslovacia i Wier n U.S.A. Simultan, dup rzboi, n multe ri s-a acordat importan, n asistena tuberculoilor, i activitilor fizice. Activitatea fi-

21il

PSIH L BO ICU L

NAVU I D TU LU E BERC LO U ZA PU O A LM N

RA

zic este folosit, de exemplu, de ctre rui (Aseev), de ctre chinezi etc. Reeducarea funcional urmrete obinerea unei ameliorri globale a condiiilor fizice ale individului, al crui echilibru fizic este compromis de maladie. La tineri mai ales, dezechilibrul fizic provine din habitus, din modul de via i cura de repaos, din reprezentarea mentala. Desigur, aa cum remarc Scherding i Colab, obiceiurile vieii de student n parte snt responsabile de aceste deficiene, ns trebuie incriminat i cura de repaos. Astrand, analiznd dezadaptarea atleilor n repaos, a notat c 6 sptmni de repaos la pat, fr boal, determin o net deteriorare a capacitii de travaliu fizic, acelai travaliu care antrena nainte 120 pulsaii/minut, antreneaz apoi 170 pulsaii. Metoda de antrenare propus pentru sanatorii reunete trei aciuni: fizic: dezvoltarea normal a organismului; psihologic: substituirea imaginei atletului celei de ftizie ; educativ : adaptarea la efort. La tinerii intelectuali s-au propus urmtoarele modaliti de antrenare : a) Prima privete pe bolna\ii sosii proaspt n sanatoriu (excluzndu-se febrilii, hemoptoicii) i dureaz dou luni Const n scurte edine, de 2-3 ori pe sptmn, de exerciii de meninerea tonusului muscular, a supleei articulaiilor, de favorizare a nxigenrii i vascularizrii esuturilor, de destindere fizic i psihic. Se recomand a se evita hiperventilaia pulmonar, hipertensiunea vascular i oboseala. b) Faza II dureaz dou luni i vizeaz echilibrul i supleea subiectului, de o manier foarte progresiv. c) Stadiul III comport antrenarea muscular n vederea muncii (alergri, srituri, crri). edinele se termin prin du cald, urmat de relaxare. Se efectueaz sub control fizic (test respirator, cardiac etc) regulat i strict. n acest ciclu de antrenare fizic, aplicat la 395 bolnavi, n decurs de trei luni, nu s-au notat incidente. Efectele psihologice, sociale i chiar colare au fost remarcabile. S-a notat o cretere a C.V. (+ 10 0/ 0 ), ameliorarea aptitudinii cardiace la efort, reglarea greutii.

KEruPE RAREA BOLNAVULUI DE TUB

ERCULOZA PULMONARA

219

Timpul liber munca repausul Ar prea paradoxal s se pun problema timpului liber nir-un sanatoriu de tuberculoz, unde lipsete munca n sensul obinuit al cuvntului. Totui, organizarea timpului liber i gsete raiunea i necesitatea, n alternana munc-timp liber-repaos, necesar echilibrului biologic, trebuie s crem un corespondent adecvat bolnavului de tuberculoz pentru fiecare din aceste elemente. Munca trebuie s-i gseasc iniial un echivalent n activitile propriu-zis curative, care reclam o participare contient de supunere la o tensiune psihic i fizic legat uneori de acceptarea unor eforturi sau a unui grad de durere. Aici intr ntreaga gama de investigaii i tratamente, uneori laborioase, cura de repaos, care impune un act de voin, apoi diversele activiti de reeducare funcionala. Toate acestea, prin ncadrarea ntr-un program respectat, pot forma echivalentul elementului munc i este spre folosul cel mai real al bolnavului s i se sugereze aceast semnificaie. Dup un interval de timp, se vor organiza activiti de munc propriu-zise, cu scop de recalificare. Acestea vor reda elementului munc accepiunea sa integral. Repaosul va fi reprezentat de orele de detent propriu-zis i de somn. Locul puin semnificativ pe care 1-a ocupat i continu s-1 ocupe nc munca i echivalentele sale la bolnavii de tuberculoz constituie una din cauzele insomniei subiecilor. Din cercetrile noastre recente, 50'o dintre bolnavii aflai n sanatoriu prezint insomnie. Fr a intra aici n examinarea detaliat a cauzelor insomniei la asemenea bolnavi, se poate conchide totui c o mai bun organizare a ritmului de munc, a timpului liber, a repaosului, ar contribui ntr-un procentaj apreciabil la asigurarea unui somn natural, reparator, nemaifiind necesar utilizarea de somnifere. n organizarea timpului liber, a activitii i a repaosului ntr-o colectivitate de bolnavi, nu putem s nu inem seama de structura psihologic, nclinaiile i caracteristicile ftiziopatologice ale fiecrui caz n parte, scopul final fiind restructurarea personalitii individuale. Astfel, n ceea ce privete timpul liber, grupul internaional al tiinelor timpului liber UNESCO consider acest timp ca pe un ansamblu mobil i complex de ocupaii, la care individul se altur din plcerea sa de a se odihni, distra sau

22.

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

a-i dezvolta personalitatea, dup ce s-a eliberat de ocupaiile profesionale, familiale i sociale. Timpul liber pentru bolnavul internat n sanatoriu nu trebuie s fie un interval n care s i se impun o anumit formul, nu trebuie s fie o constrngere. Rolul sanatoriului const n a oferi bolnavului posibilitatea de a alege n mod liber cea ce-i convine dintr-o gama larg de manifestri i activiti, care s-i permit informarea sa prin radio, televiziune, lectur. Pentru aceasta, ntr-un sanatoriu exist club, bibliotec, sli de lectur, radio, televizor. Dintre acestea, de cea mai mare accesibilitate snt bibliotecile, radioul, televiziunea. Menionm c n Frana s-a organizat nc din 1938 asociaia Lectura n sanatoriu", de ctre Roger Martin du Gard, AndreGide, Georges Duhamel i alii, din iniiativa i sub impulsul lui P. Maurois. La noi n ar, bibliotecile sanatoriale conin un numr mare de cri, dar rmn nc multe de fcut pentru antrenarea la lectur a tuturor bolnavilor care dispun de un aa nsemnat timp liber. Televiziunea i radioul constituie, de asemenea mijloace importante de educaie i informare, programele trebuind ns selecionate. De asemenea, prin staiile de radio locale pot fi transmise i programe speciale de educaie i de informare adecvate bolnavilor internai. n scopul facilitrii recuperrii sociale este necesar s se acorde bolnavilor posibilitatea de a se manifesta n cadrul unor grupuri, sub ndrumarea cadrelor medicale, ndrumare exercitata astfel ca ea s nu apar ca ceva impus, n acest sens, este necesar s se organizeze n climatul propice dezvoltrii unor iniiative din partea bolnavilor, activiti intelectuale sau distractive : cercuri de studiu, discuii literare, audiii muzicale, teatru, jocuri. Prin formarea i stimularea unor astfel de activiti se vor crea relaii de tip nou ntre bolnavi, pe un plan superior, se va diminua sentimentul de izolare, de team, se vor diminua n mare msur tristeea, plictiseala, golul sufletesc, se vor afirma laturile pozitive ale psihicului, se vor evita preocuprile mrunte, pregtindu-se bolnavii pentru viaa social real, n care se vor reintegra mai trziu. Este semnificativ atitudinea de voioie, de satisfacie sufleteasc, observat la bolnavii din sanatoriu dup audiia unor con-

RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 221

certe, executate n incinta unitii de ctre cntrei de profesie. Prin astfel de aciuni, organizate dintr-un spirit umanitar, se creeaz n cadrul sanatorial o adevrat atmosfer de eliberare spiritual. Recuperarea va fi ns pe teren propriu abia atunci cnd se va trece la activitatea de ergoterapie, adoptat ca principiu de baz al terapiei moderne n tuberculoz, cu ocazia Conferinei Internaionale de tuberculoz de la Roma (1963), ea fiind recomandat ca metod complementar uzual, alturi de kineziterapie, scurtndu-se perioada de bed rest" la cteva luni sau chiar sptmni. Recuperarea, de asemenea, trebuie bine gndita. Nu trebuie s ne situm, astfel, pe poziiile concepiilor organopatologice, deoarece fiecare bolnav este un caz individual, deci msurile de recuperare trebuie individualizate, aceasta fiind singura interpretare just care duce la reuit. Ca atare, msurile trebuie coordonate de un colectiv, n care medicul, psihologul, psihiatrul, kinezoterapeutul etc. i dau contribuia lor important la restabilirea personalitii bolnavului. Avantajele unei asemenea activiti, aa cum arat i Marvan i Colab. snt evidente la bolnavii de tuberculoz. Acestea constau n eliberarea de angoas, dezvoltarea instinctului creator, descoperirea i folosirea libertii. De aceea, pedagogii i psihiatrii au insistat de mult timp asupra valorii ergoterapiei n restructurarea personalitii. n strintate, ergoterapia a cunoscut un deosebit avnt. E suficient s amintim organizarea atelierelor de la Brevannes, Bligny,. Lamotte-Beauvron, Clairvivre, Vion etc. n Frana snt binenoscute, n acest sens, adevrate ateliere uzin de formaie comercial. La fel, n Olanda, exist la Zonnenstraal ateliere de prelucrare a pietrelor preioase, la Bosch ateliere de jucrii i lucruri din piele, n Anglia citm centrele de la Papworth, Preston Hali r n Italia sanatoriul Ramazzini (mozaicuri), precum i sanatoriulscoal Cormalata la Como; n Germania sanatoriul de lucru de la Charlottenhb'he; n Elveia centrele de la Agra i Appisberg. Nenumrate ateliere funcioneaz de asemenea n U. R. S. S., Cehoslovacia, Polonia. Pentru a se veni n aiutorul bolnavilor, n Frana s-au organizat adevrate cursuri de calificare pentru tuberculoi. La fel n Polonia, la sanatoriul de readaptare din Otwock s-au organi-

322

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

za cursuri de marochinrie, de contabilitate industrial, de leglorie, de croitorie, de tehnic radiologica medical, de calculatoare pentru cooperativele rurale i de magazioneri. La noi n ar, aproape n toate sanatoriile a fost aplicat ergoterapia, bolnavii lucrnd mpletituri, lucruri croetate, broderii, obiecte de tmplarie uoar, de artizanat. n unele sanatorii au fost organizate coli de surori medicale sau ateliere cu activiti adecvate bolnavului. Legiferarea constituirii de ateliere pe ling sanatorii (H.C.M. Nr. 1210/3 septembrie 1970 i Ordinul M.S.P.S. din 1974) privind normele tehnice n activitatea de ergoterapie, incluse n Normele generale de organizare i funcionare a unitilor sanitare"' aduce preciziuni n organizarea ergoterapiei. n toate aceste texte legislative se recomand alegerea numai a acelor ramuri de activitate, care exclud posibilitatea de difuzare a infeciei prin obiectele produse: mpletituri de nuiele, tmplarie uoara, mecanic fin, lenjerie, fotografii, electricitate, ntreinere de radio i televizoare i alte activiti care nu necesit eforturi deosebite. Pentru o bun funcionare a activitii ergoterapice din cadrul unitilor antituberculoase se cere ca aceasta s se desfoare sub controlul medical n ateliere sau, acolo unde posibilitile permit, n saloane. Obiectele i produsele rezultate din activitatea de ergoterapie trebuie s fie dezinfectate; de aceea se va cuta ca organizarea atelierelor s se fac pe anumite profile, n aa fel, not -produsele realizate s poat fi uor sterilizate i s nu se degradeze n timpul acestei aciuni, iar valorificarea lor, se recomand s se fac, n primul rnd, n cadrul unitilor antibacilare. n conformitate cu legile n vigoare, bolnavii internai au dreptul la 30 % din valoarea muncii efectuate i la echipament de lucru i de protecie. n vederea reinseriei sociale este absolut necesar ca n perioada ergoterapiei i nainte de rencadrare s se fac pentru fiecare caz n parte evaluarea parametrilor respiratori i a factorilor de adaptare psihic. n ceea ce privete parametrii respiratori, acetia ocup un rol primordial n stabilirea capacitii la efort. Ei pot fi ameliorai prin kineziterapie. Determinarea efortului maxim raportai pe o perioad de 20 de minute (steady state"), fr fenomene de dezadaptare, ar fi un test de elecie, care necesit ns laboratoa-

RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZ PULMONARA 223

re foarte bine utilate, n practica curent se folosesc teste mai accesibile cum este debitul maxim ventilator pe minut sau oximetria (H. Anastasatu). Se consider ca avnd o capacitate de adaptare normala brbaii care suport un efort de OOw/sec. (femeile SOWsec.) timp de 10 minute, fr o desaturare a sngelui n oxigen mai mare de 2 % Capacitatea de adaptare apare redus cu 50% dac nu se suport n aceleai condiii dect eforturi de 80 w/sec, (femeile 70 w/sec.), cu 75 % dac nu se suport dect 60 w/sec, (femeile 50 w/sec.) i integral pierdut dac nu se suporta nici eforturi de 40 w/sec. Intensitatea efortului de la care se ncepe testarea se aproximeaz dup ventilaia maxim constatat. n alegerea muncii pentru ncadrare se ine seama de intensitatea efortului pe care aceasta o implic i de echivalena gradului de adaptare la efort, apreciat prin testul mai sus menionat (C. Duu). n mod curent se pot obine date utile n ceea ce privete eforturile obinuite i prin probele spirografice, n special prin aceea a ventilaiei maxime indirecte, ca i prin a testelor hemodinamice. n muncile intelectuale, fr eforturi fizice susinute, existena unei capaciti suficiente de adaptare la efort nu are un caracter obligatoriu. Factorii de adaptare psihic, preferinele bolnavului, prezint un rol important n decizia alegerii activitii de ergoterapie i a rencadrrii n munc. Asupra acestor factori se poate interveni cu mare eficien n sanatoriu, apelndu-se la ajutorul psihologului, sau psihiatrului dup caz. Nu trebuie omis c factorul psihologic este hotrtor n recuperarea bolnavului de tuberculoz, el avnd o influen de prim ordin, att prin exisena tulburrilor psihice la bolnavii de tuberculoz, ct i prin faptul c bolnavul de tuberculoz poate prezena o dezadaptare psihic la munc. Dificulti de reintegrare profesional exist att n cazul n care bolnavul urmeaz s-i reia aceeai profesiune, dar mai ales n cazul n care este necesar o recalificare n alt domeniu. Ca un exemplu de pregtire a reinseriei sociale nc din perioada internrii n sanatoriu, merit a fi citat experiena de la Saint Hilaire du Touvet din Frana, privitoare la activitatea de studiu a bolnavilor i n special a studenilor.

25 2

PSIHICUL BOL

NAVUL UI DE TUBERCULOZA PULMONARA

n 1936, din iniiativa prof. J. J. Chevalier, profesori ai facultii de drept, apoi ai facultii de litere i tiine, precum i ai colii de medicin ai Unhersitii din Grenoble, au acceptat s vin n sanatoriu i s prepare studeni, n 1942, un profesor tuberculos, n convalescen, a coordonat toate aceste activiti de sudiu. n Frana, din 1950, ministerul educaiei naionale a prevzut un statut oficial al directorilor de sudii din sanatorii. Astfel, la centrul de cur Saint-Hilaire, n 1964, predau 10 asisteni universitari, unul pentru 23 bolnavi. n ara noastr preocuprile de recuperare a studenilor bolnav, i de tuberculoz au nceput din 1949 nc, i mai trziu s-au extins la nivelul clinicilor antituberculoase din toate centrele universitare. Desigur ele constituie numai un nceput, ale cror rezultate snt ns ncurajatoare, att n ceea ce privete continuitatea studiilor, ct i vindecarea obinut ntr-o anumit perioad. Problema studiilor nu se pune ns numai pentru studeni, ci i pentru bolnavii care nu au o colarizare complet sau au lacune n cultura general i profesional care trebuie remediate, att pentru reintegrarea n vechea profesiune ct i n cazul orientrii spre alt profesiune. Cele mai bune rezultate n reclasarea profesionala se obin la bolnavii care pot s-i pstreze vechea profesiune, prin meninerea unor parametri respiratori, i ai unei psihologii n limite normale. Dificultile cele mai mari apar la bolnavii cronici i la cei de vrst naintat, n primul caz, al cronicilor, numeroi bolnavi au fost reclasai, att n ar ct i n strintate, n sanatorii de tuberculoz sau n ateliere protejate, dup modelul celui de la Papworth. n ceea ce privete bolnavii de peste 40-45 ani, vrst naintat fiind dealtfel factor de cronicizare, acetia nu mai pun problema reeducrii n alt profesiune. Dac nu li se poate menine vechea profesiune, element care trebuie judicios analizat, situaia se rezolv printr-o pensionare anticipat. Alt categorie de bolnavi, dup Morvan i Colab., o constituie cei a cror reclasare pun o problem din cele de mai jos : a) vechea profesiune cere caliti pe care bolnavul nu le mai are din cauza tuberculozei ; b) boala apare ca o consecin a condiiilor fizice i psihologice ale activitii anterioare ;

IlECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

225

c) bolnavii snt fr garanie de reangajare, mai ales cnd lipsa de specializare i face vulnerabili la fluctuaiile muncii; d) snt prea tineri, n-au fost niciodat salariai; e) snt susceptibili unei supracalificri destul de important pentru a justifica cheltuielile pe care le incumb pregtirea. Toate acestea trebuie rezolvate din perioada internrii bolna.vului, pentru a-i asigura acestuia posibilitatea de a-i relua munca la un interval de timp ct mai scurt i fr risc de recidiv. Din cele expuse, reiese ct de complexe snt problemele pe care le pune recuperarea bolnavilor de tuberculoz, ct i faptul c acestea nu-i pot gsi o rezolvare dac nu se are n vedere nc de la internare, organizarea planului terapeutic n raport de perspectivele de munc, de reclasare. De la primul contact cu medicul, n sanatoriu, bolnavul trebuie s cunoasc nu numai cum va decurge tratamentul maladiei sale, ci i perspectivele de recuperare, n acest fel se va realiza o colaborare mai activa a bolnavilor cu medicul pe ntreaga perioad a tratamentului. Tinnd seama de toate cele artate pn aici, reiese c examenul bolnavului trebuie s includ n afar de datele cu privire la boal i elemente care privesc situaia social i familial, trecutul su colar i profesional, comportamentul fa de profesiune i mediu. Complexitatea acestui examen oblig efectuarea unor anchete sociale, profesionale, psihologice, la care trebuie s participe specialiti n aceste domenii. Ca urmare, chiar din a treia, a patra sptamn de la internare, se va putea ncepe activitatea de studii i aplicaii practice a bolnavilor, innd seama de datele obinute la examenele medicale, ancheta social, profesional, psihologic. Teoretic se va avea n vedere completarea studiilor pentru unii bolnavi, (elevi, studeni) ca i informarea tuturor cu date necesare privitoare la nsntoirea i reinseria lor social. Practic, ergoterapia se va organiza n funcie de profesiunea de baz sau de profesiunile nrudite, pntru a se menine stereotipul dinamic sau a nu se schimba prea mult printr-o nou calificare. La noi, de un real folos n alegerea profesiunii pot fi Monografiile profesionale", publicate de Institutul de tiine pedagogice din ministerul educaiei i nvmntului, n 1973 (coordonator tiinific dr. Mihai Peteanu), n care se indic pentru toate profesiunile cerinele 'medicale i psihice.
15 Hsihlcul bolnavului de tuberculoz pulmonar.

826 __________________PSIHIC UL BOLNAVULUI D E TUBERCULOZ PULMONARA

Este evident c n orice sanatoriu din ara noastr este posibil aplicarea programului : de recuperare. Activitatea teoretic i practic poate avea loc n camerele bolnavilor, n care ei pot face lecturi i studiu individual i pot desfura activiti de ergoterapie (mpletituri, croeturi, artizanat). Acolo unde exis posibiliti, se vor folosi i alte ncperi pentru lectur, predare de lecii, ergoterapie. colarizarea, pn la un anumit nivel, precum i nsuirea unei alte profesiuni, se pot realiza, n perioada internrii, de ctre cadre medii sanitare, funcionari, maetri din atelierele sanatoriului, sub supravegherea medicilor, n acest sens, exist o veche tradiie n sanatoriile noastre, n care numeroi bolnavi au fost colarizai, i au deprins meserii pe care le-au practicat mai nti chiar n sanatoriu sau n alte uniti sanitare, apoi n numeroase cazuri, dup o perioad de 1-2 ani de consolidare a sntii, le-au exercitat n diferite ntreprinderi sau fabrici. Esenialul n aciunea de ergoterapie este generalizarea acesteia n toate sanatoriile, astfel ca ea s fac parte din metodele uzuale de recuperare. Dac aceasta se poate rezolva cu un minimum de dotare, desigur, poate prezenta grade diferite de eficien n raport de modul de organizare. Succesul aciunii depinde n cea mai mare parte de continuitatea internrii, ceea ce implic adaptarea bolnavului la mediul sanatorial. Trebuie ns precizat c, indiferent de grad, ergoterapia devine unul din mijloacele cele mai nsemnate de adaptare a bolnavului la mediul sanatorial, deoarece ctigul moral i material ct i deprinderea unei profesiuni l conving pe bolnav s-i prelungeasc internarea pe perioada indicat de medic. La sfritul perioadei de internare, recuperarea trebuie s fie un fapt mplinit pentru o mare parte dintre bolnavi. O categorie particular la care recuperarea este dificil o constituie tubenouloii alcoolici. L'alcoolisme fait le Ik de la tuberculose", afirma nc de la nceputul secolului XX savantul Louis Landouzy. n Suedia, ntre 1957-1964, incidena anual a tuberculozei printre alcoolici a fost de patru ori mai mare dect n restul populaiei. n ara noastr, cercetrile lui Ciurdea Marian i iei asupra rolului unor boli asociate n patogeneza ftiziei hipercronice au demonstrat ca 20,8 % dintre bolnavii ftiziei erau alcoolici.

RECUPERAREA BOLNAVULUI

DE TUB ERC

ULOZ P ULMONAR A

22 7

Cercetrile privind tuberculoza-alcclismul au demonstrat deci c alcoolismul este una dintre cauzele care duc la cronicizare. Tuberculoza ns se poate rezolva la alcoolicii care nu i-au compromis funcionalitatea unor organe eseniale, chiar atunci cnd aceasta mbrac forme grave, dac bolnavii se supun regulilor unui tratament corect (Cornea i Colab.). n cazul cnd factorii care au declanat alcoolismul snt revelatorii unei structuri particulare a personalitii, care explic probabil coexistena cu tuberculoza pulmonar, aciunea de recuperare depete cu mult simpla dezintoxicare i tratamentul tuberculozei. Morvan i Colab. consider c n mediul sanatorial bolnavul alcoolic pentru a beneficia de tratament, trebuie s dovedeasc : Mult comprehesiune. El este un bolnav de dou ori. A-l face de ruine pentru alcoolism este la fel de absurd cu a-1 face de ruine pentru tuberculoz. Respectul personalitii i nelegerii acesteia este o prim cerin, n asemenea cazuri, colaborarea psihiatrului este absolut necesara. Trebuie s fie bine informat asupra situaiei sale, pentru a lua cunotin n mod lucid de perspectivele care-1 ateapt. Trebuie s ajung la fermitate de comportament, remznd compromisurile tacite de o parte i de alta. Se impune s aib o ambian cu \aloare psihoterapeutic, bazat pe tehnici de dinamic de grup. Se impune, astfel, organizarea de pavilioane separate, specializate n dezintoxicare i tratamentul tuberculozei, precum i activiti atrgtoare pentru a compensa tentaia buturii, servicii sociale, servicii de reclasare cu un nvmnt prealabil unei reeducri profesionale i n fine servicii de plasare. Autorii recomand nfiinarea n mijlocul instituiei a unei seciuni afiliate la o grupare naional sau internaional de butori vindecai (Mouvement vie libre, Croix bleu, Croix d'or, Alcooliques annonymes, Joie et Snte etc.). Aceast seciune va constitui unul dintre elementele eseniale ale dinamicii de grup. Bolnavul corect dezintoxicat va fi luat n eviden de un dispensar de igien mintal i introdus ntr-unul din grupurile citate, dac nu s-a putut constitui aa ceva n sanatoriu. Dar dificultile cele mai manifeste n recuperare snt legate de eecul terapeutic. Evoluia spre cronicitate constituie evident o cauz major de eec a recuperrii.

288

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

Factorii de cronicizare, unanim recunoscui, snt factori anatomici (gravitatea sau extinderea leziunilor), bacteriologici (rezistena), terapeutici (insuficien sau toleran),n fine, factori de personalitate (incapacitate de a se adapta la maladie i la necesitile tratamentului). Toi aceti factori se intric frecvent. Cel mai adesea, instabilii, nedisciplinaii, bolnavii cu stagii succesive n diverse sanatorii, alternate cu ederi la domiciliu, evolueaz progresiv spre o cronicitate iremediabil. Tabloul de mai sus este completat de ctre alcoolici. Ca i n alte ri, legislaia noastr, permind pensionarea, ntreine poate cronicitatea, justificnd adagiul : un tuberculos pensionat nu se vindec niciodat". Legislaia care privete pensionarea are, din nefericire, un efect de devalorizare a bolnavului pe care vrea s-1 serveasc. Eforturile trebuie s se ndrepte deci i spre o recuperare a cronicilor, printr-un tratament chimioterapie strict supravegheat, printr-o ergoterapie adaptat fiecrui caz n parte. O categorie de eec a recuperrii, particular, o constituie n occident dezrdcinaii: persoanele deplasate, muncitori strini, n special africani, n legtur att cu situaia lor social-economic precari, ct i cu inadaptarea psihologic la noul mod de viaa. n mod obinuit, la sfritul perioadei de internare n sanatoriu, bolnavul trebuie s fie, ca urmare a vindecrii bolii i activitii de ergoterapie, capabil de a-i relua activitatea, de a-i relua funcia social. Acest moment trebuie s se fac sub ndrumarea medical. Medicului ftiziolog revine un rol esenial n decizia relurii activitii i n pregtirea psihologic a bolnavului pentru acest moment, rencadrarea n munc rmnnd un act de expertiz medical individual a capacitii de munc, n raport cu condiiile concrete de boal, de munc i psihologie a fiecrui caz n parte. Momentul rencadrrii poate fi situat, n cazul leziunilor incipiente cu negativare rapida, dup cteva sptmni; n cazul leziunilor cu rezorbie complet sau cicatrice minim, dup 6 luni de tratament, urmnd ca tratamentul de consolidare s fie coatinuat la locul de munc, n cazul leziunilor mai avansate, cu un tratament corect de 9-12 luni, cu sputa negativ la cultura efectuat dup 2-3 luni de la sfritul tratamentului i meninut ca atare cel puin la trei examinri, cu o evoluie clinic i radio-

RECUP ERAREA 2 2

BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR

grafic favorabile, se permite reluarea activitii, fr risc sau cu risc minim de recidiv. Atitudinea corect n fixarea termenului de rencadrare nu trebuie s conduc la un exces de pruden i de prelungire a repaosului i a concediului medical, acest exces putnd s accentueze sindromul de dezadaptare a bolnavului, dar nu este binevenit nici o rencadrare intempestiv, nainte de o negativare cert, care poate s creasc riscul recidivelor (Anastasatu C.). Categoriile deosebite de bolnavi snt reprezentate de cei chirurgicalizai, care pot pune probleme particulare de rencadrare n cazurile n care au o capacitate de munc mai limitat; de asemenea, de ctre bolnavii hipercronici, din care un procentaj poate fi rencadrat cu o capacitate de munc parial rectigat. Rencadrarea n aceeai munc trebuie fcut ori de cte ori este posibil, n ara noastr, mai mult de 90 % dintre bolnavii recuperai se rencadreaz n aceeai munc sau ntr-o munc asemntoare, ceea ce ofer avantajul posedrii stereotipului dinamic necesar i posibiliti mai mar de adaptare psihologic. In cazul n care bolnavul a avut o profesiune care necesit un efort mai mare, rencadrarea se poate face n mod gradat sau n etape : o prim etap de 3-4 luni cu orar redus de 4-6 ore pe zi apoi o etap cu orar complet. Schimburile de noapte snt contraindicate reintegrrii profesionale a tuberculoilor, O serie de profesiuni pot fi contraindicate din cauza condiiilor neadecvate sau a eforturilor fizice maxime, sau din cauze de ordin epidemiologie: profesiunile de turntor, mecanic de locomotiv deschis, lucrtor la chesoane, miner, siderurgist, hamal n port; muncile cu noxe profesionale respiratorii (gaze toxice, poluani diveri) sau care depesc opt ore ; profesiunea de profesor, care presupune contact permanent cu copiii, de personal educativ, didactic; de salariat n industrie i comerul alimentar. Pentru personalul didactic i educativ, o soluie ar fi rencadrarea n colile speciale din instituiile spitaliceti de tuberculoz a copilului, soluie valabil i dealtfel aplicat demult pentru cadrele medii sanitare sau funcionari, care au fost ncadrai n unitile sanatoriale. Momentul relurii activitii i renserrii n viaa de familie i societate constituie o verificare a eficacitii aciunilor de recuperare din perioada internrii n sanatoriu. Desigur, vindecarea clinic, anatomic, 'bacteriologic i pstrarea capacitii

230

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA P

ULMONARA

de munc reprezint elementul cel mai important al recuperrii dar, elementul psihologic nu este deloc neglijabil i el se refer att la fostul bolnav ct i la familie i societate. Elementele . psihologice de inadaptare, constatate n cursul bolii, sufer, desigur, la bolnavul recuperat mutaii radicale. Ca urmare a propriei experiene i a educaiei sanitare primite, fostul bolnav poseda acum o nelegere realist a maladiei, a posibilitilor de vindecare i meninere a vindecrii. El nu mai este dominat de anxietate, locul acesteia fiind luat de un optimism avnd la baz certitudinea vindecrii, ncrederea n propriile fore, perspectiva ocuprii unui loc n societate, n condiii mai bune ca nainte de mbolnvire. Bolnavul a dobndit ncrederea n medicii care 1-au tratat, a simit grija familiei i afeciunea acesteia n toat perioada internrii i prin acestea i-a rectigat ncrederea n via. Acesta este tabloul pe care-1 ofer bolnavul de tuberculoz recuperat, ca urmare a progreselor realizate n terapeutica tuberculozei i n aciunea de recuperare. Dar realizarea vindecrii bolnavului nu nseamn ncheierea oricrei aciuni medicale. Din momentul prsirii sanatoriului i al rencadrrii n mediul su social, asupra fostului bolnav planeaz pericolul unei recidive. Perioada primelor 3-6 luni de reluare a activitii sale este o perioad critic, n care el face proba concret a vindecrii, proba rezistenei la efortul de munc, att fizic ct i intelectual, precum i a readaptrii sale psihice. n aceasta perioad, fostul bolnav trebuie s se bucure de o grij medical special prin administrarea de tuberculostatice, n scopul consolidrii rezultatelor obinute i prin explorarea periodic a parametrilor funcionali respiratori, pentru a se preveni suprancrcarea n efortul de munc. Paralel cu ngrijirile medicale, n aceast perioad se vor lua msuri speciale de protecie profesional i psihologic a fostului bolnav, urmrindu-se respectarea unui eventual program special de munc, evitarea noxelor profesionale, respectarea unui regim de viat de cruare, cu evitarea eforturilor prea mari, evitarea alcoolului, a fumatului, a nopilor pierdute. Dispensarizarea bolnavului de tuberculoz rencadrat n munc timp de 1-2 ani dup ncadrare este obligatorie, n acest interval se vor efectua periodic examene clinico-radiologice, controlul sputei prin culturi, iar n perioadele de mare tensiune fizic

RECUPERAREA BOf.NAVULUl DE TUBERCULOZA PULMONARA

231

sau psihic sau dup anumite boli alergizante, se vor recomanda concedii profilactice de 2-4 saptmni sau chiar internri ntr-un preventoriu, ca prin odihna i .tratament tonifiant s se restabileasc situaia de subiect recuperat. Rezultatele rencadrrii pot fi evaluate dup randamentul profesional i proporia de recidiv, n prezent, recidivele au sczut la 10-15 % n ultimii trei ani i snt pe cale de a scdea n continuare, n raport cu corectitudinea i eficiena chimioterapiei i cu realizarea unor condiii de rencadrare tot mai adecvate. (Anastasatu C.).
B L G A IE IB IO R F Anastasatu C., Preocupri de chimioterapie tuberculozei pulmonare n cadrul celei de a XXII-a Conferine internaionale de tuberculoz de la Tokio, Ftiziologia", 2, 1974, p. 113. 2. Idem, Lupia antituberculoas in R.S.R. Sarcini actuale i de perspectiv, Pneumo-ftiziologia", nr. 2, 1975, p. 67. 3. Idem, Actuaiiti in chimioterapie de scurt durat a tuberculozei pulmonare, Pneumo-ftiziologia, nr. 3, 1978, p. 129. 4. Alexander F., Principes de psycho-analyse, Ed. Payot, Paris, 1968. 5. Arnould E., La question des rapports entre l'alcoolisme et la tuberculose, Re/. Tu berc.", 1949, pp. 264-270. 6. Balint M., Le medicin, son malade et la maladie, Ed. Payot, Paris, 1972. 7. Brnzei P Scripcaru Gh., Pirozynski T., Comportamentul aberant n relaiile cu mediul, Ed. Junimea, lai, 1970. 8. Bumbcescu N., Anastasatu C, Danielle L., Barbu Z., Ftiziologia, Ed. Did. i Ped., Bucureti, 1969. 9. Ciurdea A., Marian D., iei R., Rolul unor boli asociate n patogeneza ftiziei hipercronice, Rev. Med. Chir.", Iai, 1966, pp. 321326. 10. Cornea P., Georgescu P., Popescu M., Stnescu I., Cercetri privind corelaiile tuberculoz-alcoolism, Ftiziologia", 1967, pp. 511-518. 11. Delay J., Pichot P., Pese J., Methodes psychometriques en clinique. Ed. Masson, Paris, 1966. 12 Dimitriu C, Constelaia familial i deformrile ei, Ed. Did. i Ped., Bucureti, 1973. 13. Enchescu C., Igiena mintal i recuperarea bolnavilor psihici, Ed. Medical", Bucureti, 1979. 14. Gcnea l., Alcoolismul i tuberculoza, Ftiziologia 1", 1974, p. 3. 15. Guhan C. l., Antropologia filosofic, Ed. politica, Bucureti, 1972. 16. Hcckscher H., Elliot R., Reeducation fonctionnelle par la gymnastique dans Ies insuffisances respiratoires chronique, Ed. Masson, Paris, 1959. 17. lonescu C, Actualiti n patologia pleurei, Pneumo-ftiziologia", nr. 2, 1978, p. 66. 18. Lesur J., Manuel de gymnastique medicale, Ed. Masson, Paris, 1956.

1.

232

PSIHICUL BOLNAV ULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

Mihilescu P., Gartner A., Plopeanu D., Organizarea, evoluarea i prognoza combaterii tuberculozei n R. S. Romnia, Probleme de tuberculoza", XIII, 1974, p. 23. Moisescu V., Papahagi C, Popescu M., Aspecte ale luptei antituberculoase n mediul industrial, Pneumo-ftiziologia", nr. 2, 1979, p. 67. Predescu V., Terapia psihotrop, Ed. Medical", Bucureti, 1968. Platon Oh., Opere, voi. l, Editura tiinifica, Bucureti, 1974! Parhon C. l., Opere alese, voi. II, Editura Academiei R. S. Romnie, 1957. Popper M., Ftiziologia, Editura l. M. F. Bucureti, 1955. Robnescu N., Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medical", Bucureti, 1968. Rubinstein S. L., Existen i contiin, Ed. tiinific, 1962 (tradus din limba rus). Teodorescu, Exarcu l., Explorarea paraclinic, Ed. Medical", Bucureti, 1970. Trosner Ileana, Despre psihoigiena profesiunilor medicale, Viaa medical", nr. 1, 1979, p. 1. Vogler Paul, Physio-therapie, Verlag der Ungarischen Akademie der Wissenschaften, Budapest, 1964.

RBSUME
Le present ouvrage est le premier livre sur le psychlque du malade de la tuberculose pulmonaire, public erj Roumanie, et s'adresse tant aux specialiste! qu'aux lecteurs, sans connaissances strictement medicale: ou psychologiques. II n'a pas la pretention d'epuiser Ies problemes que soulevent la psycbologie du tubcrculeux pulmonaire, ni non plus d'etre a la page quant a la bibliographie du domaine, sur le plan mondial, l est, en premier lieu, le fruit des recherches sur le terrain et comporte principalement un faisceau de constatations et de recommandations. l se compose de trois prtie! : Dans la premiere on trite de l'aspect psychologique fondamental du malade de la tuberculose pulmonaire: la personnalite pre-morbide du souffrant. Ies implications psycho-sociales de son devenir malade, Ies facteurs et Ies circoi;stances qui en affectent la vie psychique et le comportement. Par orare de leur importance on cerne de pre Ies facteurs affectif, biologico-physiologique, socio-institutionnel, motivationnel. Dans le contexte du facteur socio-institutionuel ii est minutieusement aiialyse le statut social, tout comme le role du malade. On prete une attention particuliere a des pbcnomenes propres au psychismt du tuberculeux pulmonaire tels le phenomene de l'evasion, la faon de vivre le temps, la sensibilite aux conflits, a la frustration ou au stress. Le auteurs considerent, a l'encontre d'autres opinions, que la tuberculoze pulmonaire determine, par es implications (troubles organiques, hospitalisation, medicament:, contraintes par le statut et le role etc.), certaines modificatione psychiques aboutissant en fin de compte a la realisatiou d'une personnalite plus ou moins propre au malade de la tuberculoze pulmonaire. On discute egalement, en etroite correlation avec la maladie, Ies cate- 1 gories des processus psycbiques, des manifestations particulieres du malade (tel/es la tneditation philosophique ou le Journal intime), ainsi que la personnalite souterraine. Dtns la deuxieme prtie on aborde Ies troubles psycho-pathologiques sustitcs ftr la tubercitlose pulmonaire. On insiste davantage sur Ies elements di-

2 i 3

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

m'ques tcnant de la psychiatrie limitrophe, et moins sur Ies psychoses et Ies psycbopathits, presentes autrefois au sanatoritan dans unc proportion impressionnante. Aussi le syndrome d'inadaptation, Ies manifestations neurotlques, Ies etats neurotiformes jouissent d'une presentation plus detaillee. On s'appesantit daiantage sur l'etude du malade de la. tuberculose dans le cadre d'une dynamique qui est en etrohe relation avec Ies progres de l'humanite en general et de la medicine en particulier. La. trosieme prtie est destinee a l'approche de la reinsertion socio-professionnelle. On y discute des problemes d'assistance psychiatrico-psychologique dans la therapeutique de la tuberculose et des questlons relatives a la recuperation du malade pulmonaire. On considere qu'il est necessaire que Ies sanatoriums soient dotes tant de psychiatres que de psychologues, ceux-ci s'averant tine precieuse aide pour le phtisiologue. En dernier Heu le livre se propose d'informer trcs amplement Ies lecteurs sur le specifique du malade de la tuberculose pulmonaire, sur Ies elements de la psychopatbologie de celui-d, ainsi que sur la possibilite de sa recuperation psycho-sociale*

SUMM ARY
This work is the first printed in Romnia to deal with the psychic of the patient suffer'mg from pulmonary tuberculosis and bas been designed to meet the neecls of the specialist and also the readers tvithout any previous knowledge o/ medicine or psychology. The book cannot possibly treat all the problems set forth by the patient suffering from pulmonary tuberculosis nor can it present an up-to-date world bibliography in the field. It is, primarei-}', the result of practicai research and consists, mainly, of a bunch of findings and recommendations. The book has been divided into three sections. The first section deals with the basic psychologic aspect of the patient suffering from pulmonary tuberculosis, special attention being given to the pre-morbid personality of the patient, the psycho-social implications of the desease, to the factors and circumstances affecting his psychic life and behaviour. With a view to their importance, a due place is given to the affective, bio-physiological, socio-insthutional and motivational factors.

___________________________________235
In the context of the socio-instit utional facto r, we analyse minutely tbe social status and the role of the patient suffering from pulmonary tubertulosis, There is also special emphases on some phenomena specific to the psyfhlcism of patient suffering from pulmonary tuberculosis such as: the phenomenon of evasion, the subiective time, sensitivation to conflict, frustations and stress, The authors consider, contrary to other opinions, that pulmonary tuberculosis, by its implications (organic disturbxnces, sanatorization, medication, restraints imposed on by bis status and role), brings about some psychic modifications that finally lead to a personality that is more or less characteristic to the patient suffering from pulmonary tuberculosis. In close relation to tbe desease, we discuss on the categorie? of psychic processcs, some pecidiar manifestations of the patient (philosophic meditation, keeping of diaries) as well as the underground personality. The second section refers to the psycho-patologic disturbances meet with, in and because of pulmonary tuberculosis. Clinteai elements belonging to limitrophe psychiatry are given more emphases than psycboses and psychopathies which in the past were iery \requent in sanatorious. Thits the non-adaptation syndrom, neurotic simptoms and manifestations are presented in more detail. The studying of the patient suffering fro m pulmona ry tuberculosis Uiitbin the frame of a dynamics in close correlations with the progress of mankind, in general, and of medical science, in particular, is given special attention. The third section is dedicated to the study of socio-professional re'msertion. It is bere that problems of psychiatric-psychological assistance and of recuperatlon of the patient suffering from pulmonary tuberculosis are treated. \Ve considet it nccessary that sanatorious of pulmonary tuberculosis sbonld be stipplied with psychiatrists and psychologists, who bave proved to be of valitable belp to the pneumo-phtisiologist. The book, finally, aims at providing a large number of readers tvith further Information about data conceming the peculiarity of the psychology of the patient suffering from pulmonary tuberculosis, tbe elements of bis psycho-pathology and the possibilities of bis psycho-social recuperation.

C UP R IN S

PREFAA........................................................................................................7 TUBERCULOZA I BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA (Preliminarii la studiul psihicului bolnavului de tuberculoza pulmonar) (I. Alexandrescu, S. Blumenfeld)..................................................................9
P RE I ATA

ASPECTUL PSIHOLOGIC. PRIVIRE ASUPRA PERSONALITII BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR NAINTE DE MBOLNVIRE I DUP MBOLNVIRE (I. Alexandrescu) CAP. I STRUCTURA PSIHOLOGIC A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR (I. Alexandrescu) . . . 1. Personalitatea premorbid......................................................... 2. Implicaiile psiho-sociale ale mbolnvirii . . . . 3. Modificri n personalitatea tuberculosului pulmonar . . . 4. Factori i circumstane care pot pune n discuie generarea unor modificri psihologice ale bolnavului de tuberculoz pulmonar . 5. Influena medicamentelor.................................................................. 6. Factorul instituionalo-social.............................................................. 7. Interaciunea factorilor. Factorul motivaional . . . . 8. Exteriorizarea trebuinelor................................................................ 9. Unele fenomene particulare n manifestarea tuberculosului pulmonar............................................................................................. 10. Conflictul, frustraii, stressul psihologic, n complexul motivaional al bolnavului de tuberculoz pulmonar . . . . 19 19 22 31 31 42 43 51 56 58 64

11. Mutaii psihologice.....................................................................................gg

CAP. II BOLNAVUL DE TUBERCULOZ PULMONAR I CATEGORIILE PROCESELOR PSIHICE (I. Alexandrescu) . . 1. Afectivitatea................................................................................i. 2. Voina.........................................................................................J . 3. Intelectul.....................................................................................J*.

91

n
9? 98

838_______________________________________________________________ CAP. III STUDIUL UNOR MANIFESTRI PSIHICE ALE BOLNAVILOR DE TUBERCULOZA PULMONARA (I. Alexandrescu).................................................................................................... 1. Meditaia filosofic.................................................................................... 2. Corespondena............................................................................................. 3. Jurnalele intime . . . ....................................................... 4. Produsele artistice...................................................................................... 5. Personalitatea subteran............................................................................ CAP. IV IMPLICAIILE PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR (I. Alexandrescu) . 1. Implicaiile familiale................................................................................ 2. Implicaii ale vieii de spital............................................................... 3. Implicaii la locul de munc............................................................... 4. Implicaii la locul de munc dup remiterea bolnavului . . 5. Implicaii psihosociale n societate.........................................................
PARTEA A

103 103 104 105 jpg 111 119 11!> 121 122 123 124

n-a

ASPECTUL PSIHOPATOLOGIC. CTEVA DATE DE PSIHOPATOLOGIE IN CADRUL TUBERCULOZEI PULMONARE (S. Blumenfeld) CAP. V CUM SE PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE IN TUBERCULOZA PULMONAR (S. Blumenfeld) . 129 CAP. VI ENTITI PSIHICE MORBIDE INTLNITE IN SI DIN CAUZA TUBERCULOZEI PULMONARE (S. Blumenfeld)
I Psihogeniile................................................................................................... 144 Sindromul de inadaptare (reacie psihic normal cu treceri rare n patologie)................................................................................................ 147 Reacii psihice patologice (psihoze reactive).......................................... 150 A. Reacii acute psihotice.............................................................................. 153 a. Tablou clinic cu elemente de stupoare post-oc acut sau 153 subacut ............................................................................................ b. Tablou clinic cu fenomene de agitaie psihomotorie preponderent ................................................................................................ 155 c. Tablou clinic cu elemente de tip discordant . . . . 1 5 6 d. Tablou clinic de tip depresiv............................................................. 157 B. Reacii psihotice de durat cu influenarea dezvoltrii personalitii ................................................................................................ 159 Unele tablouri patologice n cadrul sindromului de readaptare de la sfritul bolii......................................................................................... 162 Tratamentul psihozelor reactive........................................... -171

23
II Manifestrile nevrotice i tratamentul lor . . . . 172

1. Neurastenia..................................................................................... 2. Nevroza obsesiTO-fobic......................................................................

173,
181 182 18&

3. Nevroza isterica........................................................................................ III Psihoze i psihopatii................................................................................... PARTEA A EtI-a

ASPECTUL RECUPERRII SOCIO-PROFESIONALE. PROBLEME DL ASISTENTA PSIHIATRICO-PSIHOLOGICA N TERAPEUTICA TUBERCULOZEI I DE RECUPERARE A BOLNAVULUI DE TUBI.KCULOZ PULMONARA CAP. VII ASIGURAREA UNEI ASISTENE PSIHIATRICO-PSIHOLOGICE IN TERAPEUTICA TUBERCULOZEI PULMON AR E ( S. B lu me nfel d, I. Al exan drescu) . . . . 1 9 3 1. Asistena psihiatrico-psihologic n sanatoriu . . . .193

2. Psihiatrul......................................................................................................
3. Psihologul....................................................................................................

200 200

CAP. VIII RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZ PULMONARA (Igor Volosievici).............................................. 1. Definiie. Terminologie...................................................................... 2. Istoric..................................................................................................

3. Probleme ale adaptrii bolnavului de tuberculoz . . . 4. Aciunea de recuperare...................................................................... 5. Modaliti de recuperare.................................................................

202 202. 203

20&

RESUME.......................................................................................................... SUMMARY.....................................................................................

208 215 233 234

Hedactor : RODICA LAZARESCU Referent : Cont. dr. C. ROMANESCU Tehnoredactor : MIHAi BUJDHI Aprut 1981. Format 61X86/16. Cc'i l,po 15. Bun de tipar la 26.IU.198l. Editura Junimea, str. Gheorghi Dimitrov, l IAI ROMANA Tiprit sub cd. nr. 476 la ntreprinderea poligrafic Ia$i, str. 7 Noiembrie nr. 49