Sunteți pe pagina 1din 18

TRATAMENTUL PLGILOR Definiie.

Clasificare Plaga este leziunea traumatic caracterizat prin ntreruperea continuit iitegumentului (solu ie de continuitate cutanat ).n func ie de mecanismul de producere pl gile pot fi:-pl gi prin t iere-pl gi prin contuzie (lovire)-pl gi prin n epare-pl gi prin mu catur -pl gi prin agresiune termic (arsuri, deger turi)-pl gi prin agresiune chimic (arsuri chimice)-pl gi prin electrocutare etc.Majoritatea pl gilor sunt accidentale. Unele pl gi sunt inten ionale (consecutivunor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot pl

gi inten ionale sunt i pl gilechirurgicale.n func ie de intervalul de timp scurs de la producerea pl gii i momentulexamin rii de c tre medic pl gile se clasific n pl gi recente (pn la 6 ore) i pl givechi (peste 6 ore). Aceast clasificare are importan atunci cnd - prin mecanismul de producere plaga este aseptic la momentul accidentului; plaga poate fi considerat aseptic cca 6 ore de la momentul producerii, dup care este considerat contaminat .Pentru pl gile care afecteaz cavit

ile naturale ale corpului (abdomen, torace,cutia cranian ) se folose te o clasificare care are ca i criteriu definitor afectarea seroaseiendocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel pl gile n care seroasaeste deschis se numesc pl gi penetrante, iar pl gile n care seroasa nu este afectat senumesc pl gi nepenetrante. Evident pl gile penetrante au o gravitate mai mare, ntruct pot fi nso ite de lezarea unor viscere intracavitare. Diagnosticul pl gilor Diagnosticul pozitiv al unei pl gi este u or de stabilit i se bazeaz pe anamnez ,examen obiectiv i explorarea chirurgical .Anamneza stabile te-circumstan ele i mecanismul de producere al pl giiEste important - de exemplu - n cazul unei pl

gi prin t iere gradul decontaminare microbian al agentului agresor (prin t ierea cu o lam de cu itrezult o plag practic aseptic , pe cnd n cazul t ierii cu un corp ascu it murdar cu p mnt sau rugin plaga este contaminat )-simptomele relatate de pacient Durerea este simptomul care apare constant n cazul producerii unei pl gi.Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie n urma administr riimedica iei antialgice). Reapari ia durerii n evolu ia unei pl gi atrage aten iaasupra unei complica ii (infec ie, hematom etc.). Hemoragia poate fi constatat de examinator (semn clinic) sau poate firelatat

de pacient (dac este oprit la momentul prezent rii). 2 Impoten a func ional a segmentului anatomic afectat atrage aten ia asupraunor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.Examenul obiectiv al pacientului eviden iaz semne generale i semne locale:-semnele generale: agita ia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra. Agita ia i anxietatea sunt manifest ri comportamentale ap rute ncontextul st rii psihice particulare postraumatice. Paloarea traduce atunci cnd apare anemia secundar consecutiv

uneihemoragii importante. Hipotensiunea i tahicardia sunt semne ale hipovolemiei iapar dac hemoragia care nso e te plaga este important . Febra apare n evolu ia unei pl gi dac plaga este infectat ; n acest cazvor trebui c utate i semnele locale ale infec iei.-semnele localeExisten a solu iei de continuitate se constat prin inspec ie. Inspec ia pl gii eviden iaz

i esuturile profunde (mu chi sau tendoane, viscere, elementevasculo-nervoase), care pot coafectate. ns simpla inspec ie poate s nu fiesatisf c toare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sautendinoase sec ionate se retract dincolo de marginile pl gii i nu pot fi v zute;cheagurile de snge pot de asemenea s mascheze leziunile situate n profunzime.De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor ( bilan ul lezional ) poate finecesar explorarea chirurgical a pl gii (men inerea dep rtat a marginilor pl gii, ndep rtarea chiagurilor sau a corpilor str

ini, lavajul pl gii, i cercetareatuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesit oanestezie local i completeaz inspec ia pl gii. Hemoragia poate fi oprit la momentul examin rii sau poate fi activ .Gravitatea hemoragiei depinde de m rimea vaselor sanguine lezate i de terenul biologic al victimei; tulbur rile de coagulare preexistente de ex. hemofilia sauinduse medicamentos de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cufibrila ie atrial pot conduce la hemoragii grave chiar n contextul clinic al unuitraumatism minor. Scurgerile lichidiene sau aeriene apar n pl gile penetrante i ne atragaten ia asupra coafect rii organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o plag cranian

arata penetrarea durei mater. Intrarea i ie irea aerului printr-o plag toracic (plag suflant ) arat penetrarea pleurei parietale penetrarea pl mnului. Exteriorizarea printr-o plag abdominal a bilei, urinei,materiilor fecale sau a con inutului gastric sau intestinal certific coafectareaarborelui biliar, renal, a colonului, intestinului sub ire sau stomacului. Impoten a func ional a unui segment anatomic este uneori relatat de pacient, dar func ia segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetat ntruct pierderea unei func ii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizat de victim pn la momentul examin

rii. Cele mai frecvente limit ri func ionale suntimposibilitatea unor mi cari (flexie sau extensie, abduc ie sau adduc ie) determinate fie de sec ionarea unor tendoane sau mu chi, fie de o leziune osteo-articular asociat - sau pierderea sensibilit ii cutanate n teritoriul unui nervsenzitiv afectat. 3 Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, c ldura local ) potfi constatate la examenul local al unei pl gi i atrag aten ia asupra inflama iei(presupurative sau supurative) survenite n evolu ia pl gii. Vindecarea pl gilor Vindecarea unei pl gi se face prin cicatrizare . Cicatrizatrea este procesul biologic prin care ntre marginile pl gii se formeaz

o plomb de esut conjunctiv care une te(solidarizeaz ) marginile pl gii.Imediat dup agresiune (producerea pl gii) se produce o hemoragie din vaseledermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine s se acumuleze n plag iulterior s fie nglobate n coagulul format n cursul hemostazei, elibernd aminevasoactive. Vasoaminele determin o vasodilata ie local temporar , care permitetrecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine i proteinelor plasmatice s infiltreze plaga. Factorii biochimici elibera i de aceste celule oprescvasodilata ia i determin o faz de vasoconstric ie. Agregarea plachetar

ini iaz coagularea care (al turi de vasoconstric ie) duce la oprirea hemoragiei i la depozitareade fibrin ntre marginile pl gii. Din trombocitele lizate se elibereaz cteva substan echemotactice (cum sunt factorul de cre tere plachetar - platelet-derived growth factor (PDGF) i factorul de cre tere transformare - transforming growth factor (TGF ))care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul pl gii i ini iaz inflama ia. Dup cca 48de ore macrofagele nclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri decelule inflamatorii (PMN i macrofagele) produc debridarea pl gii (eliminareadetritusurilor celulare i tisulare), elibereaz

factori de cre tere i ini iaz reorganizareamatricii extracelulare. Faza urm toare (proliferativ ) ncepe la cca 72 de ore de laagresiune. Factorii chemotactici elibera i de celulele inflamatorii determin popularea pl gii cu fibrobla ti care ncep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spa iul pl gii i solidarizeaz marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea(rearanjarea fibrelor de colagen pe direc ia liniilor de for care ac ioneaz asupra regiuniianatomice lezate) continu s pt mni sau chiar luni dup vindecarea aparent . Procesulde cicatrizare este schematizat n figura 5-1. Figura 5-1. Prezentarea schematic

a procesului de cicatrizare aunei pl gi.

4 Procesul descris mai sus este sistematizat n trei faze :-faza inflamatorie i hemostatic -inflama ia imediat (2-5 zile)-hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)-inflama ia tardiv (fagocitoza, debridarea)-faza proliferativ (2 zile 3 s pt mni)-granularea (fibrobla tii umplu defectul cu fibre de colagen; se formeaz noi vasesanguine). Prin granulare se formeaz un esut ro

u, ferm, care nu sngereaz ladesprinderea pansamentului. Granularea patologic (care se produce n condi ii dehipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui esut de granula ie (denumit esutde granula ie aton) care este albicios sau nchis la uloare, moale, edematos, friabil iu or hemoragic; acest esut mpiedic epitelizarea i plaga nu are tendin sprevindecare.-contrac ia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile pl gii se apropie unade alta, reducnd m rimea defectului)-epitelizarea: celulele epiteliale prolifereaz acoperind defectul cu un stratepitelial; epitelizarea se face dinspre marginile pl gii (n pl gile profunde) i din profunzime n pl gile superficiale (n care exista resure epiteliale la nivelulfundului pl gii)-faza de remodelare (restructurare func ional ) (3 s

pt mni 2 ani)-producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase-fibrele de colagen se orienteaz pe direc ia liniilor de for -cu toate acestea esutul cicatriceal este ntotdeauna mai pu in rezistent dect esutul original care a fost lezat. n plus interpozi ia acestui esut conjunctivcicatriceal ntre capetele sec ionate ale unui nerv sau tendon compromitefunc ionarea acestuia (motiv pentru care se ncearc dirijarea procesului decicatrizare prin sutura tendinoas sau nervoas )Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei pl gi poate fi ntrziat de diferi i factori.Ace tia pot fi re inu i utiliznd formula mnemotehnic DIDNT HEAL (nu s-avindecat). Vom discuta pe scurt ace ti factori nu n ordinea importan ei, ci n ordinea dinaceast formul : D = Diabetes

: diabetul zaharat interfereaz cu cicatrizarea prin sc derea perfuziei periferice, prin sc derea fazei inflamatorii i a procesului de fagocitoz . Frecvent pl gile pacien ilor diabetici se infecteaz sau au o evolu ie trenent cu vindecare foarte lent . I = Infection : infec ia local produce liza colagenului i ca urmare cicatrizarea este lent ,iar cicatricea slab , nerezistent . Contaminarea bacterian a unei pl gi nu este ns sinonim cu infec ia. Apari ia infec iei e determinat

fie de o contaminare microbian masiv , fie de condi ii locale care favorizeaz dezvoltarea bacteriilor ( esuturiledevitalizate i secre iile care devin mediu de cultur , corpii str ini inclusivmaterialele de sutur , diabetul, terenul imunodeprimat). D = Drugs : steroizii i anabolizantele mpiedic faza inflamatorie, proliferareafibrobla tilor i sinteza colagenului. N = Nutritional problems : malnutri ia proteincaloric , hipovitaminozele (A, C) ideficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)