Sunteți pe pagina 1din 36

Dr.

Oana Pironcu

Semiologia

este disciplina care se ocup cu descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor de boal .

este o

manifestare a bolii relatat de pacient n cursul anamnezei ; are o coloratur subiectiv i este dependent de ali factori (percepie, cultur, nivel intelectual) este de ordin : general ( ex. durere, cefaleee, ameeli) i local ( care sunt relativ specifice unor sisteme anatomice, ex. hepatoalgie ficat ; disurie ap. urinar ; dispnee ap. respirator ) ;

este o

manifestare obiectiv a bolii pe care examinatorul o evideniaz n cadrul examenului clinic ( ex. icter, paloare, mrire de volum a abdomenului, bombarea unui hemitorace ) ;

reprezint asocierea simptomelor

i semnelor ; este caracteristic mai multor entiti nosologice ( noso = boal) (ex. sdr. febril care nu constituie boal ca atare ci este sdr. ntlnit n mai multe boli ) .

uzuale

( n mod obinuit practicate la pacient indiferent de boal )

funcionale ( explorri imagistice, probe funcionale )

este metoda

prin care examinatorul obine date de la pacient ( anturajul sau aparinatorii lui ) cu privire la starea de sntate i de boal, precum i mediul ambiental n care evolueaz aceasta ; de obinere a datelor anamnezei : pacientul, aparintorul sau anturajul lui , dosarul medical sau alte documente medicale ;

surse

monologul ( ascultarea) : permite pacientului s-i exprime suferinele sale prezentnd ca i avantaje : examinatorul poate observa mimica , gestica n timpul n care pacientul i exprim suferinele sale ; diminu starea de tensiune ntre pacient i examinator cnd pacientul este lsat s vorbeasc liber ; dac acesta ns divagheaz de la subiectul urmrit , trebuie s fie ntrerupt politicos cu ntrebri scurte ( ex. de cnd a aprut ?) ;

interogatoriul ( interviul ) : examinatorul pune ntrebri cu privire la suferinele acestuia ; ntrebrile sunt : nchise ( cu rspuns scurt ; da sau nu ) sau deschise ( permit pacientului s rspund prin fraze i s dezvolte subiectul respectiv ) ;
observaie : ceea ce percepi ( cu simul, auzul, vzul..)

vrsta : starea de reactivitate a organismului este dependent de particularitile morfofuncionale i biologice ale fiecrei etape de dezvoltare : n copilrie ( frecvente sunt bolile infecioase eruptive ; congenitale cardiace ; infecii acute ale cilor respiratorii) n adolescen ( angina streptococic, reumatism articular acut , hepatit acut viral ) ; la aduli (ntreaga patologie visceral), vrsta a III-a ( > 65 ani)(se confrunt cel mai frecvent cu boli cronice degenerative i cu complicaiile acestora ) ;

genul biologic ( sexul feminin/ masculin) : practic sunt boli care afecteaz mai frecvent brbaii ( infarct miocardic acut , cancer pulmonar, gut) sau femeile ( poliartrit reumatoid, colecistopatii, infecii ale cilor urinare ) ; locul de natere i domiciliul : particulariti ale mediului pot influena starea de sntate a populaiei : ex. nefropatia endemic din bazinul Dunrii ; gua endemic n zonele subcarpatice ; malaria n zone cu bli ; bolile tropicale la tropice dar i n alte zone , condiii de via i de munc : modul de via ( alimentaia, consum de tutun /alcool/droguri, sedentarismul ) ; condiiile ambientale de la locul de munc ( profesiunea)

Motivele internrii cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului i de traducerea medicului n termeni medicali. Ele vor fi grupate pe ct posibil pe aparate, avnd n vedere c pacientul poate avea o asociere de boli. Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o boal cardiac; tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar; disurie, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar.

include

de regul 2-3 simptome ( de ordin general sau local ) i utilizeaz limbajul medical ( ex. durerea este descris n legtur cu localizarea topografic anatomic nu cu localizare de organ ; de ex. corect durere epigastric nu durere de stomac ; durere retosternal nu durere cardiaca )

Foaia

de observatie trebuie sa cuprinda toate informatiile referitoare la un pacient, precum si date legate de tratamente (anterioare sau in prezent) si evolutia afectiunii pentru care se prezinta.
parte generala (date ale pacientului), anamneza propriu-zisa, examenul clinic (exobucal si endobucal) si examene complementare.

Cuprinde o

Nume Prenume Varsta, sex Locul si data nasterii Adresa exacta Situatia familiala: casatorit/necasatorit/divortat/vaduv, daca are sau nu copii Originea geografica (unele afectiuni sunt mai frecvent intalnite in anumite zone geografice) Profesia actuala si anterioara Factori de risc la care este supus pacientul Profesionali: muncitor agricol, contructii, mediu toxic etc Fumat: nr de tigari/zi si durata in ani Alcool: cantitatea zilnica aproximativa Socuri psihice: familiale, profesionale etc De cine este trimis: medicul, serviciul

Durere localizata/ iradiata, continua/ intermitenta, intensitatea, declansata de anumiti factori/ legata de anumite situatii (stres, tensiune etc)
Tulburari functionale instalate brusc/ treptat, continue/ discontinue, grad de intensitate) Formatiuni sau leziuni aparute, cu diverse localizari difuze/ bine delimitate, s-au extins/ au regresat, daca si-au modificat aspectul sau nu, daca se asociaza cu alte leziuni sau nu, daca au mai aparut leziuni noi sau nu Insotite sau nu de fenomene generale (febra) sau locoregionale (adenopatie, tumefactie, modif coloratiei, lez cutanate etc)

Momentul

debutului: ani, luni, saptamani, zile

aproxinativ Felul debutului: brusc / insiduos Circumstanele apariiei ( n repaus / efort) ; Ritmul ( zi / noapte, primvara / toamna); Evolutia simptomatologiei: continua, discontinua, asociata cu alte tulburari locale sau generale

Identificarea
Cronologia

tuturor simptomelor asociate

manifestrilor : apariia i succesiunea simptomelor / semnelor ) ;

Tratamente

urmate: unde, de catre cine, nume medicamente, doze, durata tratamentului, rezultate asociate, factori agravanti sau atenuanti care duc la agravarea sau ameliorarea simptomatologiei
actuala apreciata de pacient

Afectiuni

Starea

La persoanele de sex feminin: menarha ( apariia primei menstruaii ; n mod normal menarha apare la aprox. 12 ani ; cnd este > 14 ani este pubertate ntrziat cu cauze frecvente : endocrine, metabolice ) ; succesiunea i regularitatea ciclului menstrual ( n mod normal ciclul menstrual este la 28 de zile) ; durata fluxului menstrual (este de 3-5 zile ), cantitate normal de snge eliminat 150 175 ml per ciclu menstrual) ;
Nasterile sau sarcina prezenta nr. de nateri ( sarcini i mprejurri legate de acestea , nr. de copii nscui vii / decedai ; nateri normale / cezariene) ; nr. avorturi i luna de sarcin n momentul avortului ; cauze poteniale ;

tulburri de ciclu menstrual : amenoree ( absena c. menstr. ) ; oligomenoree ( rare sau cantiti sczute ) ; hipermenoree ( abundent ) ; menoragie ( durata fluxului menstrual > 10 zile) ; metroragie ( sngerri uterine n afara ciclului menstrual ) ; menopauza - ncetarea ciclului menstrual : fiziologic la 45-50 ani precoce < 45 ani ( cazuri endocrine ex. boli tiroidiene ; chirurgicale ex. histerectomie ; dup radioterapie )

Se

mentioneaza toate afectiunile, spitalizarile, operatiile, accidentele suferite in timpul vietii, in ordine cronologica Vor fi consemnate alergiile, infectii in sfera ORL, infectii reumatismale, boli de colagen, boli hematologice, boli infectioase (lues, TBC etc) Antecedente oncologice: tumori operate, radioterapie, chimioterapie (cand au fost operate si cu ce rezultat, recidive, metastaze) Antecedente psihiatrice: nevroze, psihoze tratate, cand si cu ce rezultate, daca mai sunt active sau nu

Pt

toate afectiunile semnalate de pacient in antecedente se va consemna: Data diagnosticarii Tratamente efectuate Rezultate Recaderile Starea prezenta (vindecat/nevindecat) Se mai noteaza daca pacientii folosesc in prezent vre-un medicament: de cand, ce doze, pentru ce.

Boli

ale celorlalti membrii ai familiei

frecvent

ntlnite la membrii aceleai familii = agregare familial : boli de care au suferit consangvinii pe linie matern / patern , decesul rudelor la vrste tinere ; boli transmise prin contagiune intrafamilar indiferent de gradul de rudenie ; boli cu transmitere ereditar : HTA, astm bronic, diabetul zaharat , obezitate ; boli determinate de coabitare : n general bolile infecioase (TBC, hepatite, angine ) ; AHC semnificative : rinichiul polichistic, talasemia, hemofilia , siclemia, sferocidoza ereditar

locuina

: nr. de camere raportat la nr. de membri, condiii aer/frig/mucegai /etc ;


de munc i profesia : nivelul de instruire,tipul de efort , factor de microclimat, tipul de alimentaie , consum de tutun / alcool ; profesiuni cu potenial risc de mbolnvire ex. minerii ; social i familia

locul

suport

este cel

mai frecvent simptom ntlnit n patologie ;

este simptomul

complex ce include componentele elementare afectivo-emoionale i motivaionale rezultate din experiena individual ;

se menioneaz : localizarea ; iradierea ; condiiile de apariie ( factor declanator) ; factorul de calmare ( ameliorare ) ; intensitatea ( severitatea descris de pacient ) ; durata (minute /ore) ; ritmul ( zi / noapte sau primvar / toamn ) ; simptome asociate ( grea, vrsturi ) ; calitatea durerii ( ex. ca o arsur sau ca o lovitur de pumnal) ; impactul durerii asupra calitii vieii ;

ntrebrile frecvente utilizate n anamnez : unde ? cnd ? de cnd ? cum ? ct ? durerea poate fi : acut ( semnal de alarm ) : recent instalat cu debut brusc ; necesit o evaluare rapid i atent ; uneori poate fi nsoit de oc (ex. IMC , perforaia sau ruperea unui organ cavitar) ; cronic ( sindrom caracteristic bolilor cronice) : ntrebrile de mai sus se urmresc n evoluia cronologic ( ex. cnd a fost prima dat , ce a fcut, ce tratament a urmat, a cedat sau nu, apare progresiv sau nu, se acutizeaz) ; asociate frecvent cu medicamente antalgice sau alte medicamente specifice ; trebuie aflat substratul etiologic n aceste situaii

sau durerea de cap , este durerea resimit la nivelul regiunii cefalice ca urmare a stimulrii anormale a elementelor prevzute cu sensibilitate dureroas de la nivelul extremitii cefalice ;

este un simptom de ordin general care poate fi prezent n multe boli organice sau n HTA, anemii ; boli neurologice ( migrena, AVC ) ; boli inflamatorii a sinusurilor ( sinuzite, otite) ; boli infecioase ( asociat cu febr) ; n spondiloz, n limfoame maligne caracteristici : cefaleea poate fi acut sau cronic ; HTA : sediul fronto-occipital, senzaie de constricie, ameeli, scotoame ;

HTA intracranian : debuteaz n a doua jumtate a nopii sau matinal ; este accentuat de poziia culcat ; sediul unilateral, iniial n accese , ulterior permanent , nsoit de vrsturi explozive, fr grea , bradicardie i tulburri vizuale ; meningit : debut rapid n cteva ore ; cefalee intens + febr + fotofobie ( intoleran la lumin) ; stare general alterat ; criza sever de glaucom : sediul retroorbital, ochiul este rou, pupila dilatat , frecvent asociat cu grea, vrsturi ; migrena : pe stg. sau pe dr. ; accentuat de consumul de brnz , vin rou, ciocolat, intoleran la lumin , accentuat de zgomote, nsoit de grea / vrsturi / scotoame ; artroza cervical : zona occipital ; este matinal , ameeli ; ameliorat de primele micri de rotaie IR (insuficienta renala) cronic !!! cefaleea intens brutal cu sediul occipital semn de hemoragie

este descris frecvent de

pacient ca o senzaie neplcut de fals deplasare n raport cu mediul ambiant sau ca o senzaie de nesiguran postural, instabilitate ; poate fi prezent n anemii, poliglobulii, HTA, simptom inaugural n sincop; apanajul unor boli psihiatrice ( nevroz, psihoz,depresia) ; o atenie deosebit trebuie acordat ameelilor cu debut brutal, cu ameeal aparent, vedere nceoat i instabilitate

cauzele

unei ameeli recent instalate: strile hipoglicemice ameeli nsoite de transpiraie excesiv rece ( atenie la pacienii tratai cu insulin n cazul diabetului zaharat de tip I ) ; hemoragii acute ( hematemez, melene , ameeli cu debut brutal nsoite cu transpiraii ) simptom premergtor sincopei ; simptom premergtor accidentului vascular cerebral (AVC)

evaluarea semnelor vitale:

puls, TA , respiraie,

temperatura . ameeala cauzat de scderea brusc de TA se manifest frecvent n ortostatism sau la schimbarea poziiei ; cauza iatrogen a ameelilor este cel mai frecvent legat de tratamentele diuretice aplicate brutal (scderea rapid a TA )

reprezint o

senzaie de micare fie a mediului nconjurtor n raport cu persoana , fie a persoanei n raport cu obiectele din jur ; cel mai frecvent , aceast senzaie este rotatorie ;
cauzelor : vertij de cauz periferic ( leziuni periferice ) i vertij de cauz central ;

dpdv al

la

vertij de tip central acord o imp. deosebit: vrsturilor n jet, cu caracter exploziv ;

Vertijul - elemente de urmrit : modul de debut : brusc sau progresiv ; dac aceast senzaie este modificat sau nu de schimbarea poziiei ce alte simptome nsoitoare prezint; dac prezint simptome premonitorii caracteristice ( ex. acufene); dac a efectuat tratament cu eritromicin sau streptomicin; dac sufer de boli organice (hematologice, cerebrale); dac lucreaz n mediul toxic ; dac are tulburri de vedere aceste elemente sunt urmrite atat n cazul vertijului periferic/ central , dar i la ameeli;

cauzele

vertijului periferic : infecii labirintice ; toxicele vestibulare ( eritromicina, streptomicina);


semiologice : nfundarea unei urechi ; tulburri de auz (debut declanat de schimbarea poziiei) ; nistagmus ( se observ dac exist micri - secuse - ale globilor oculari ; privirea fix ) ; Menier tip de vertij periferic caracterizat prin triada : tinitus (nfundarea unei urechi) , surditate, vertij

particulariti

boala

cauzele vertijului central : leziuni de trunchi cerebral , cerebeloase, ale cordoanelor posterioare medulare ;
caractere semiologice : evoluie de lung durat ; nesigurana permanent n meninerea echilibrului ; dificultate sau imposibilitate de deplasare ; nistagmus de origine central ; semne asociate de disfuncie cerebeloas ; substratul etiologic al ameelii i vertijului se identific prin anamnez , examen obiectiv complet , consult interdisciplinar i explorri complementare .