Defintie

Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversa, infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita exudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial. Ele realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare pulmonara.

Etiologie
Clasificarea etiologica a pneumoniilor: Pneumonii bacteriene Pneumonii virale Pneumonii determinate de Clamidii Pneumonii determinante de ricketsii Pneumonii fungice Pneumonii determinate de protozoare Pneumonii neinfectioase

Definind pneumoniile intr-o acceptiune larga, ele pot fi clasificate sub raport etilogic, in 2 mari grupe: Pneumonii infectioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.) Pneumonii neinfectioase, foarte rare, determinate de agenti chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate.

Patogenie
Suprafata extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intra in contact cu aerul inspirat, cu componentele infectioase si neinfectioase din atmosfera, explica incidenta mare a infectiilor pulmonare si pneumoniilor. Patrunderea agentilor infectiosi la nivelul plamanului se face cel mai frecvent pe cale aerogena sub forma microorganismelor existente in particulele din aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizeaza initial in nasofaringe si in gura, de unde sunt aspirate in plaman. Afectarea infectioasa pulmonara se mai poate realiza - mai rar pe cale limfatica sau hematogena, germenii ajunsi la plamani fiind filtrati si retinuti la nivelul capilarelor pulmonare. Factorii favorizanti ai infectiilor respiratorii: o o o o o o Fumatul, poluarea atmosferica Consumul de alcool Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheobronsic) Staza pulmonara, hipoxia alveolara Obstructia bronsica Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati, dupa tratamente antibiotice repetate o o Boli debilitante (ciroza hepatica, diabet zaharat, neoplazii, insuficienta renala) Medicatie cortizonica prelungita sau/si tratamente citostatice eventual

SIDA sau alte conditii patologice cu imunitate deprimata sau compromisa (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic,transplante de maduva sau de organe)

Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii: 1. Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sanatoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat si foarte rar cu aspect bronhopneumonic. 2. Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care opereaza in mod preponderent factori predispozanti sau o suprainfectie bacteriana. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicatie a unor boli bronhopulmonare preexistente (brosiectazii, tumora pulmonara, fibroze pulmonare etc.), fie ca o complicatie a unor infectii virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.) fie fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstructie bronsica, staza pulmonara, bronhoaspiratie, bronhoplegie etc.

1. PNEUMONII BACTERIENE
Pneumonia Pneumococica 1.1 Definitie Este prototipul si principala cauza de pneumonie bacteriana din

tara noastra. Desi incidenta pneumoniei produsa de Streptococcus pneumoniae a scazut foarte mult in ultimele decenii, datorita ameliorarii conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii, totusi ea ramane o boala severa, mai ales la grupe selectionate de bolnavi. 1.3Epidemologie Incidenta anuala a pneumoniei pneumococice este numai partial cunoscuta, din cauza dificultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sanatoase, dar posibil si

in mici epidemii in colectivitati sau familie. Este mai frecventa la barbati, decat la femei, precum si anotimpurile reci si umede (iarna, primavara), atunci cand numarul purtatorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza intre 6% la adulti si 38% la copii. Rata purtatorilor scade cu avansarea in varsta. 1.4 Etiologie Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, aezat n diplo, lanceolat i ncapsulat. Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aduli. Stereotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de groas i o agresivitate deosebit, producnd pneumonii severe i bacteriemie, n special la btrni sau bolnavi cu afeciuni organice (diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.) 1.5 Patogenie. Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni, care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, i aspirrii pulmonare de secreii, dezvolt modificri patologice tipice. Pneumococii aspirai de la nivelul orofaringelui pn la alveolele pulmonare, determin o reacie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat n proteine, care permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor. Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrii de Cohn. Pe de alt parte exudatul ajunge la nivelul broniilor, de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare. n cteva ore se constituie o alveolit cu polimorfonucleare i eritrocite, care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar. ntr-un stadiu ulterior, macrofagele migrate n alveole mpreun cu polimorfonuclearele realizeaz procesul de fagocitoz. Fagocitoza este dependent de activarea complementului, pe cale altern, de ctre componente ale peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari specifici apar ntre a cincea i zecea zi de la infecia pneumococic i ei accentueaz fagocitarea pneumococilor. Procesul de

vindecare al leziunilor este complex, un rol important jucndu-l macrofagele alveolare i drenajul limfatic. Drenajul limfatic al germenilor se realizeaz precoce n timpul infeciei pulmonare. Dac ganglionii limfatici regionali sunt depii, germenii pot s ptrund n snge realiznd bacteriemii, ntlnite la 15-30% din bolnavi. Bacteriemia este mai frecvent n caz de infecie cu serotipuri mai virulente (pneumococ tip 3) i poate fi la originea unor metastaze septice (articulaii, endocard, meninge, peritoneu). Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia pneumococic, o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat, pot interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii. Printre acetia mai importani sunt: expunerea la frig i/sau umezeala, oboseala excesiv, infecii virale respiratorii, alcoolism, insuficien cardiac, diabet-ciroz, boli pulmonare cronice, hipogamaglobulinemii ctigate sau congenitale, mielom multiplu, situaii dup splenectomie sau transplant renal. 1.6Morfopatologie Pneumonia pneumococic afecteaz, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plmnului. Localizarea la un singur lob sau la cteva segmente este tipic dar afectarea multilobar se poate ntlni pn la 30% din cazuri. Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii:

a) Stadiu de congestie se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale, cu

spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate, rare neutrofile i numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse, iar pereii alveolari ngroai.

b) Stadiu de hepatizaie roie se produce dup 24-48 de ore. Plmnul n zona

afectat se aseamn n mare cu ficatul, are consisten crescut i culoare roiebrun. n spaiul alveolar se gsesc fibrin, numeroase neutrofile, eritrocite i germeni. Septurile alveolare prezint edem, infiltrat leucocitar, eritrocite i germeni. De regul, leziunea de hepatizaie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent.

c) Stadiu de hepatizaie cenuie marcheaz nceperea procesului de rezoluie a

leziuni. Se produce un proces de liz i dezintegrare a eritrocitelor i leucocitelor, concomitent cu o intens fagocitoz a germenilor de ctre macrofagele alveolare i polimorfonucleare i liza reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare.

d) Stadiu final, de rezoluie, urmeaz cazurilor necomplicate. Exudatul alveolar este

digerat enzimatic i este fie resorbit, pe cale limfatic, fie eliminat prin tuse. Vindecarea n mod normal se face cu restitutio ad integrum. Evoluia clasic a procesului pneumonic poate fi complicat sub diverse aspecte:

1) Procesul inflamator evolueaz spre supuraie - faza de hepatizaie galben.

n aceast situaie ntlnit mai ales n infecia cu pneumococ tip 3, alveolele sunt pline de piocite, vasele nutritive sunt trombozate i perei alveolari distrui. Se constituie astfel o arie de supuraie, distrugere tisular i formarea de abces, nsoite sau nu de empiem pleural.

2) Rareori resorbia exudatului alveolar ntrzie i se produce organizarea

sa, prin intervenia fibroblatilor. Locul leziuni inflamatorii acute se constituie o zon de carnificare i amputare funcional (pneumonie cronic).

3) Diseminarea bacterian, prezent inconstant n prima faz a pneumoniei,

poate fi mai mare n cazul evoluiei spre supuraie. Astfel pot apare artrita, meningita, endocardita infecioas sau alte determinri septice. Modificrile morfologice din pneumonia pneumococic sunt nsoite de tulburri fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare i sistemice. La nivelul zonei de alveolit exudativ, ventilaia pulmonar este suprimat, dar perfuzia este pstrat, ceeace determin un efect de unt i hipoxemie. Exist i hipocapnie, prin hiperventilaia zonelor sntoase, ca rspuns la hipoxie. n pneumoniile masive sau bilaterale, sau n cele survenind pe o afectare pulmonar hipoxemie i hipercapnie. La persoanele anterior sntoase, pneumonia se nsoete de o reacie cardiovascular medie: tahicardie, normo- sau uoar hipotensiune, circulaie periferic cronic cu disfuncie ventilatorie, poate apare un tablou de insuficien respiratorie acut, cu

adecvat cu extremiti calde. n formele severe de boal sau la persoanele vrstnice pot apare: tahicardie excesiv sau tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arterial, eventual semne de insuficien cardiocirculatorie. Se mai pot aduga: oligurie, retenie azotat, hipovolemie sau hemoconcentraie, tulburri electrolitice etc. 1.7.Manifestari clinice Manifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. Debutul este de obicei brusc n plin sntate, prin frison solemn, febr, junghi toracic i tuse. La aproape din bolnavi se regsete o infecie de ci respiratorii superioare, precednd cu 2-10 zile, maifestrile pneumonice. Frisonul solemn poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureaz 30-40 minute, se poate nsoi de cefaleevrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic. Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal, sugernd pneumonie sever sau complicaii. Febra este important, 39-40oC, adesea n platou sau neregulat. Ea cedeaz de obicei rapid, n aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regul la Penicilina). Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate, denot de obicei o pneumonie complicat. Junghiul toracic apare imediat dup frison; este de obicei intens, are sediu submamar i se accentuaz cu respiraia sau tusea. Adic are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei, ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior, sau durere n umr, n pneumonia vrfului. Tusea apare rapit dup debutul bolii: este iniial uscat, iritativ, dar devine productiv, cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent. Dispneea este o manifestare comun; polipneea, de obicei moderat, se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic), ct mai ales pulmonar (reflex), prin creterea rigiditii pulmonare. La cel puin 10% din bolnavi se dezvolt un herpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice. Starea general a bolnavilor netratai este de obicei alterat i este mai sever dect o sugereaz leziunea pneumonic. Bolnavii sunt transpirai, adinamici uneori confuzi sau chiar delirani. Pot fi prezente de asemenea: mialgii severe, vrsturi, oligurie, hipotensiune arterial.

Examenul obiectiv, n peroada de stare a bolii, este caracteristic. La examenul general, n special n formele medii-severe de boal, se pot gsi: modificri variate ale strii de contien, febr, tegumente calde i umede, fa congestiv cu roeaa pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscat i cu depozite, distensie abdominal, meningism. Examenul aparatului respirator relev date variate, n raport cu stadiul bolii. De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de condensare: reducerea amplicaiei respiratorii de partea bolnav, matitate sau submatitate, vibraii vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat, respiraie suflant sau suflu tubar i raluri crepitante multe, accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobar sau segmentar, cu evoluia bolii spontan sau sub antibiotice. Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezum la submatitate localizat, respraie suflant, bronhofonie i raluri inspiratorii puine. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac examneul nu este riguros. Dac bolnavul pneumonic este exeminat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz sau sunt nlocuite de o respiraie aspr, iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. Deasemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural. Examenul aparatului cardiovascular relev tahicardie moderat, concordat cu febra, zgomote cardiace rapide i adesea hipotensiune arterial puin simptomatic. n formele severe de pneumonie se pot gsi tahiaritmii, n special atriale, semne de miocardit nsoit sau nu de insuficien cardiac, hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps circulator. n aceste condiii, pneumonia pneumococic devine o grav boal cardiac. 1.9 Evolutie Pneumonia pneumococic are, n majoritatea cazurilor, o evoluie tipic. Sub tratament antibiotic (Penicilin) febra scade n 24-36 ore i afebrilitatea se obine n

cteva zile. Semnele generale de boal, tusea i durerea toracic se reduc rapid, pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5 zile. n formele mai severe de pneumonie respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7 zile, concordant cu rezoluia imagini radilogice. Dispariia opacitii pulmonare radilogice se obine n 10-14 zile, i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie diagnosticat dac nu s-a obinut vindecarea clinic i rezoluie complet radiologic dup 3 sptmni. Orice opacitate pulmonar restant, dup aceast dat, trebuie explorat complex, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundar unei obstrucii neoplazice. Evoluia natural (n absena tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile, urmat de vindecare, n cele mai multe cazuri. Sfritul periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonic) i mai rar n lisis. Mai ales n perioada preantibiotic, iar n prezent n formele severe sau la bolnavi tarai, pneumonia poate duce la deces prin insuficien respiratorie sau prin alte complicaii. 1.10 Complicaii Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare i uoare. Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene. 1. Pleurezia serofibrinoas (aseptic) se ntlnete la peste din bolnavi, mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt. Ea apare printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe; are pH 7,30 i este steril. Cantitatea de lichid este mic sau moderat. Apariia revrsatului pleural prelungete subfebrilitatea i durerea toracic. Pleurezia se resoarbe spontan n 12 sptmni, sub tratament antiinflamator i eventual antibiotic. Revrsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitii, oblig la evacuarea lichidului. 2. Pleurezia purulent (empiemul pleural) survine rar la aprox. 5% din bolnavii netratai i la aprox. 1% din cei tratai. Ea se manifest prin durere pleural continu, elemente de pleurezie la examenul clinic, reapariia sau persistena febrei, stare general toxic. La orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuat toracentez diagnostic. Lichidul pleural este purulent, cu leucocite ntre

10.000-500.000/mmc i cu germeni intra- i extraleucocitari; pH-ul lichidului este sub 7,30. Cantitatea de lichid poate fi moderat, dar n absena tratamentului adecvat poate deveni important. Tratamentul presupune puncie-aspiraie sau mai bine toracotomie minim i instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continu a lichidului, alturi de antibioterapia corespunztoare pe cale general i eventual local. 3. Abcesul pulmonar survine foarte rar n pneumonia pneumococic, ntruct germenul nu produce necroz tisular. Abcedarea se poate produce n special dup infecia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infecii concomitente cu germeni aerobi i anaerobi. n schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent n pneumonia stafilococic i n pneumonia determinat de Klebsiella pneumoniae. 4. Atelectazia este de asemenea o complicaie rar. Ea este produs prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent, printr-o obstrucie bronic prin tumor sau corp strin. Febra persistent, dispneea, lipsa de rezoluie a imaginii radilogice i lipsa de rspuns la tratament sugereaz o atelectazie asociat pneumoniei, care trebuie investigat bronhoscopic. 5. Suprainfecia este complicaia important a pneumoniei pneumococice, rareori diagnosticat. Ea survine rar dup tratamentul cu Penicilin, cel mai frecvent dup asociere de antibiotice, pentru o pneumonie prezumat nepneumococic. Evoluia bolii sugerez diagnosticul. Dup un tratament cu multiple antibiotice, bolnavul se amelioreaz i febra diminu; ulterior febra reapare, tusea se identific i pneumonia se extinde. Cel mai frecvent suprainfecia se realizeaz cu microorganisme ca Echerichia coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas. 6. Rezoluia ntrziat i eventual constituirea unei condensri cronice sunt posibile la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronit cronic, fibroz pulmonar, malnutriie sau alcoolism. Pneumonia prelungit se manifest prin subfebr, tuse i expectoraie variabil, sindrom de condensare (incomplet) clinic i aspect infiltrativ radilogic care se prelungesc peste 4 sptmni. Bolnavii trebuie explorai n special brohoscopic, pentru excluderea neoplasmului bronic, broniectaziei, corpilor strini bronici i supranfeciei pulmonare.

7. Pericardita purulent este o complicaie foarte rar. Se ntlnete mai ales n pneumoniile lobare stngi i se maifest prin durere retrosternal (accentuat de respiraie sau micri), sindrom pericarditic caracteristic (frectur pericardic, mrirea matitii cardiace etc.) i semne radilogice sau electrocardiografice sau, mai precoce, ecografice. Rareori evolueaz spre tamponad cardiac, mai ales n cazurile tardiv recunoscute sau constricie pericardic ulterioar. Tratamentul revrsatului pericardic este similar cu cel al empiemului pleural: aspiraie, instilare de antibiotice i, dac este necesar, drenaj pericardic chirurgical. 8. Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale. Ea afecteaz mai ales valva aortic, dar posibil i mitrala i tricuspida. nsmnarea endocardic se produce n timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face n timp de cteva sptmni. Deobicei endocardita se diagnosticheaz la cteva sptmni sau luni dup o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau apariia unora noi, uneori prin instalarea unei insuficiene cardiace insolite sau unor manifestri embolice sistemice. Diagnosticul se precizeaz pe baza datelor clinice, explorrii bacteriologice (hemoculturi) i examenului ecocardiografic. 9. Meningita pneumococic apare, n prezent, foarte rar, tot prin diseminare hematogen. Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee, fotofobie, vrsturi, redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare, confuzii, somnolen i lips de rspuns la antibiotice. Avnd n vedere gravitatea acestei complicaii, puncia rahidian se impune la orice suspiciune de afectare meningeal. Tratamentul cu Penicilin, pe cale general, i eventual i intrarahidian sau alternativ, cu Ampicilin, Cefalosporin, poate produce vindecri fr sechele, dei mortalitatea rmne nc mare (20-40%) 10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constat subicter, hiperbilirubinemie mixt semne biologice de citoliz moderat. Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicaii plauzibile sunt: hemoliza eritrocitelor n focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipoxice, deficien de glucoz 6-fosfat dihidrogenaz. Afectarea hepatic este tranzitorie.

11. Glomerulonefrita pneumococice apare rar, la 10-20 zile dup debutul pneumoniei i se manifest numai prin sindrom urinar. Mecanismul su de producere este imunologic, boala fiind declanat de un antigen pneumococic. Activarea complementului se face pe cale altern. Evoluia glomerulonefritei este paralel cu cea a pneumoniei vindecndu-se complet. 12. Insuficiena cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu pneumonii severe. Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipoxice, de obicei n condiiile unor leziuni cardiace preexistente. Frecvent se nsoete de hipotensiune sau aceasta urmeaz unei pneumonii grave, cu deschidratare i afectarea strii generale. Apariia unei insuficiene circulatorii acute (colaps) n cadrul unei pneumonii, sugereaz o alt etiologie dect pneumococic (de obicei cu germeni gram negativi). 13. Alte complicaii sunt posibile de asemenea. Turburrile psihice, manifestate prin confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau tarai. Dilataia gastric acut, ileusul paralitic, tromboflebita profund, artrita septic sunt complicaii rarisme. 1.11 Investigatii paraclinice Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12.000- 25.000 mmc) cu deviere la stnga a formulei leucocitare i dispariia eozinofilelor. Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera i o alt etiologie. VSH este mare, uneori peste 100mm/or, iar fibrinemia sau alte reacii de faz acut, sunt crescute. Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, i mai rar, prin alterare renal. Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, n recipient strict steril, ar trebui fcut nainte de administrarea medicaiei. Folosirea metodelor invazive de obinere a sputei (puncieaspiraie transtraheal, aspiraie bronhoscopic) trebuie rezervat situaiilor de excepie.

Pe frotiurile colorate Gram se identific hematii, parial lizate, leucocite neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi, izolai sau n diplo, n parte fagocitai de neutrofile. Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, n 20-30% din cazuri, n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate. Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic. Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene, de intensitate subcostal, bine delimitat de o schizur, ocupnd un lob, mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pneumonic are forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral. Regiunea hilar i mediastinal nu este modificat. Uneori, leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen, aspect ntlnit n perioda de rezoluie. Rareori opacitatea radilogic este bilateral, dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostal, neomogeni i cu limite imprecise. Un revrsat pleural minim sau mediu, ntlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice

1.12 Diagnostic clinic Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor n formele tipice. El se bazeaza pe: a) Date de istoric (debut brusc, cu frison, febr, junghi); b) Identificarea unui sindrom de condensare pulmonar, cu sput ruginie i herpes; c) Date radiologice (opacitate triunghiular, segmentar sau lobar); d) Examenul bacteriologic al sputei (neobligator); 1.13 Diagnostic diferentiat Diagnosticul diferentiat al pneumoniei pneumococice comport, din punct de vedere, didactic i practic, 2 etape: 1) Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au aspect clinico-radilogic asemntor; 2) Diferenierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii. ntruct tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comport un sindrom de condensare febril i o imagine radilogic lobar sau segmentar, diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu:

1. lobita sau pneumonia tuberculoas (n special la tineri); 2. infarctul pulmonar (n prezena unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboz venoas); 3. neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectazie (n special dup 50 de ani); 4. atelectazie pulmonar limitat, cu obstrucie bronic nemalign sau neoplazic; 5. pleurezia tuberculoas la debut (n special cnd pneumonia se complic cu revrsat pleural); 6. abcesul pulmonar (nainte de evacuare). Unele pneumonii bacteriene determin, cel puin n etapa iniial, un tablou clinicoradilogic asemntor pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. n caz de opaciti pulmonare nesegmentare, febrile, trebuie luate n discuie pneumopatiile cu Micoplasme, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi sau determinrile pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai puin frecvente (pneumopatii induse de droguri, alveolite alergice, sindrom Goodpasteure etc.). rezolvarea problemelor de diagnostic diferenial se face prin corect interpretare a datelor clinice, radilogice, biologice i bacteriologice, precum i prin urmrirea evoluiei pneumopatiei, sub tratament antibiotic. 1.14 Prognostic. n era preantibiotic, pneumonia pneumococic a fost o boal grav, cu o mortalitate medie de aprox. 30%; de la introducerea Penicilinei, mortalitatea a sczut semnificativ, fiind de aprox.5% n pneumoniile nebacteriemice i de aprox.17% n cazurile bacteriemice. Peste vrsta de 50 ani, n condiiile complicaiilor i a unor boli generale preexistente, mortalitatea este i mai mare. Pneumonia la adult, anterior sntos, cu pneumococ sensibil la Penicilin, ar trebui s nu determine mortalitate. Semnele de prognostic sever includ: leucopenie, bacteriemie, afectare pulmonar multilobar, complicaii extrapulmonare, infecie cu pneumococ tip 3, boal sistemic preexistent, colaps, alcoolism, vrst peste 50 ani.

1.15 Tratament Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu n cazurile uoare, necomplicate i la persoane anterior sntoase, dar poate deveni complex, n formele severe de boal sau complicate. n general bolnavii necesit terapie antimicrobian i msuri de ngrijire general, tratament simptomatic i al complicaiilor. Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizai, dei persoanele tinere cu infecie uoar sau medie pot fi tratai excelent la domiciliu. Terapia de baz a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobian, iar Penicilina este antibioticul de elecie. Marea majoritate a suelor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilin, la concentraii minime inhibitoare de 0,1 microg/ml. Puine sue necesit concentraii minime inhibitorii, mai mari de Penicilin ntre 0,010,1 microg/ml, dar n ultimul deceniu s-au semnalat sue de pneumococ rezistente la Penicilin sau cu multirezisten la antibiotice. Prevalena infeciei cu pneumococi rezisteni la Penicilin pare a fi n cretere. Pneumonia pneumococic rspunde repede, cu defervescen n 2-3 zile, la doze relativ mici de Penicilin G, in doze zilnice de 1.600.000 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore. Rezultate similare se obin cu aceeai doz zilnic, administrat divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore. Nu exist dovezi pentru o eficacitate deosebit a dozelor mai mari de Penicilin, pentru cazurile de pneumonie necomplicat sau cu pneumococi sensibili. Tratamentul cu Penicilin se ntinde n medie pentru o perioad de 7-10 zile, dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa. Pentru formele uoare de boal se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore, sau tratamentul pe cale parenteral cu Penicilin poate fi continuat pe cale oral, dup ce s-a obinut afebrilitatea. Rezultate tot att de bune se pot obine cu Eritromicin (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilin (500-1.000 mgr la 6 ore). Administrarea de Tetraciclin, ca prim antibiotic, n pneumonia pneumococic este o eroare, ntruct aprox. 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclin.

Sub tratament antibiotic febra dispare n 24-72 ore, starea toxic se amelioreaz rapid (13 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaz n 5-7 zile. Rezoluia radiologic se obine n 7-14 zile. Dac dup maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obine defervescena bolii i afebrilitate, tratamentul trebuie reconsiderat, existnd mai multe eventualiti: 1. pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic (cu germeni gram negativi, stafilococ etc.); 2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardic,meningit,etc.); 3. infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rar). Oricare din aceste eventualiti impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic, examenul bacteriologic al sputei sau alte explorri intite. Ca alternative de tratament antibiotic, n cazurile cu infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin, se pot obine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicin (1,2g/zi) sau Vancomicin (2g/zi) sau medicaie antimicrobian n raport cu antibiograma sputei. Tratamentul general i simptomatic poate fi tot att de important cu cel antimicrobian. Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore, este adesea necesar pentru bolnavii cu stare toxic, cu pneumonie extins, cu afeciuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferin monitorizat, n special la bolnavii cu istoric de boal pulmonar preexistent). Hidratarea corect, pe cale oral sau i.v., este adesea necesar, avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice, produse de febr, transpiraii intense, vrsturi etc. Medicaia antipiretic (Aspirin,Paracetamol) este n special indicat la bolnavii cu febr mare, care tolereaz prost tahicardia (vrstnici,cardiopai,pulmonari cronici). Durerea pleural poate fi mult redus cu Aspirin, Codein fosforic. La alcoolici exist un risc deosebit de apariie a tulburrilor psihice, n special delirium tremens; n aceast situaie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau, clasic, cantiti mici de alcool. Dei sindromul toxic general i hipotensiunea arteril sunt rare n pneumonia pneumococic, uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de lichide parenteral i Dopamin ( 3-5 microg/min/kgcorp) sau Efortil i.v. i/sau

administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore). Tratamentul complicaiilor cuprinde msuri specifice, anterior semnalate. 1.16 Profilaxia Preventia pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu risc nalt de a face o boal sever, cu prognostic grav. n afara msurilor generale de profilaxie, se folosete un vaccin antipneumococic coninnd polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice. Persoanele apreciate cu risc nalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca: bronhopneumopatie cronic obstructiv sau broiectazii, insuficiene cardiace cronice sau cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficiene renale cronice, diabet, neoplazii (inclusiv limfoame maligne), mielom multiplu, alcoolism. Vaccinul se administreaz o singur doz i.m. i produce reacii locale i generale minime. De obicei nu este necesar reimunizarea, dect n cazuri de excepie. Eficacitatea vaccinri este de peste 70% la adulii imunocompeteni, iar eecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infeciei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccin.