Judeţul………………………….

Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE

Nr…….
MORFOLOGIA SÂNGELUI

CNP

Data
a a a a l l z z

Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str…………………Nr….Trimis de………………….
HEMOGRAMĂ
Hematii………………………………………………..
Hemoglobină….………………………..…………….
Hematocrit……….……………………………………
Valoare globulară……………………………………..
H.E.M….……………………………………………..
C.H.E.M……………………V.E.M….………………
Reticulocite……………………………………………
Morfologie eritrocitară………………………………..
Trombocite…………………………………………….
Faţă 15..2 A6;t2
- continuare –

LEUCOGRAMĂ

Leucocite………………………………………………..
Mieloblaşti………..…………………………………..
Promielocite..…………………………………………...
Mielocite………………………..…….………………...
Metamielocite……………………..…………………..
Neutrofile nesegm. …………………segm….…………
Eozinofile……………………………………………….
Bazofile…………………………………………………
Limfocite………………………………………………..
Monocite………………………………………………..
Plasmocite……………………………………………..

ALTE ANALIZE HEMATOLOGICE

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Lucrat de:
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Semnătura şi parafa medicului,

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verso 15..2 A6;t2