Judeţul………………………….

Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE

Nr…….
UREE/BILIRUBINA
CNP

Data
a a a a l l z z

Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str………………..……………Nr…………………….
Trimis de………………………………………………..
Produsul biologic şi examenul solicitat………………
…………………………………………………………
REZULTATUL
Uree sanguină…………………………………………..
Uree urinară…………………………………………….
Acid uric……………………………………………….
Creatinină………………………….…………………..
Amoniac………………………………………………
………………………………………………………..
Faţă 15.5 A6;t2
- continuare –

Bilirubina totală………………………………………
……………………………………………………….
Bilirubina directă…………………………………….
……………………………………………………….
Bilirubina indirectă………………………………….
……………………………………………………….
Aminoacizi…………………………………………..

ALTE ANALIZE BIOCHIMICE

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Lucrat de:
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Semnătura şi parafa medicului,

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verso 15..5 A6;t2