Judeţul ………………………….

Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANLIZE MEDICALE

Nr…….
RADIOLOGIE

CNP
Numele…………………………Prenumele………………………
Sexul M/ F ; vârsta…….…Domiciliul…………...…………….
…………………………………………….……………………….
Secţia……………………….…………………F.O. nr……………
Medicul care trimite……………………………………………….
Aparatura utilizată………………………………………………...
Regiunea de examinat……………………………………………..

EXAMENE RADIOLOGICE EFECTUATE

Denumirea Cod nr.

1 …………………………………………
2 …………………………………………
3 …………………………………………
4 …………………………………………
5 …………………………………………
Pregătirea pacientului pentru examenul radiologic ……………….
Toleranţa la substanţa de contrast ………………………………...
Doza de iradiere iniţializată (cGy) ………………………………..
Radioprotecţia pacientului- măsuri suplimentare …………………
……………………………………………………………………..
Faţă 15.8; A5; t2
REZULTATE ……………………………………………………
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Concluzii şi recomandări…………………………………………..
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Filme utilizate (mărimea şi numărul) ……………………….…….
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Substanţe de contrast utilizate …………………………………….
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Alte medicamente …………………………………………………
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Materiale utilizate …………………………………………………
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Data zi luna anul ora: .…….….

Semnătura şi parafa medicului,
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