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Judeţul………………………….

Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE


Nr…….
ELECTROCARDIOGRAMĂ
CNP

Data
a a a a l l z z

Faţă 15..9 A6;t2


- continuare –

Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
………………….Str………………..…………………
Trimis de………………………………………………
Diagnostic clinic………………………………………
………………………………………………………..
Digitală……………………chinidină………………..
………………………………………………………..

REZULTATUL

Ritm a……………………Ritm V……………………


P………………P-Q………………QRS……………..
…………QT…………………
Negativare locală în: V1………..V2………………….
V5………V6………………………………………….
………………………………………………………..
CONCLUZII:
………………………………………………………..

Lucrat de:
………………………………………………………….

Semnătura şi parafa medicului,


………………………………………………………….

verso 15..9 A6;t2