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Judeţul……………………………..

Localitatea…………………………
Unitatea sanitară…………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR………….


AUDIOGRAMĂ

CNP

Data
a a a a l l z z

Numele………………………………..prenumele……………………………………..

Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul: judeţul………………………………………localitatea……………………….

Str……………………………………………………………………………………………

Ocupaţia :……………………………………………locul de muncă…….…………………

Întrep / inst……………………………………………………………………………………

Trimis de : ……………………………………………………………………………………

REZULTATUL :

Faţă 15.10; A5; t2


continuare –

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma

← Pierdere auditivă
-10 1500 3000 6000 10000 -10
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
URECHEA STÂNGĂ
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz Norma
← Pierdere auditivă

-10 1500 3000 6000 10000 -10


0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
URECHEA DREAPTĂ

Concluzii :………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Semnătura şi parafa medicului,


……………………………………………….