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CARNETUL BOLNAVULUI DIALIZAT

SPITALUL…………………………………
Spitalul clinic………………………………………………………
………
CLINICA…………………………………… Unitatea de hemodializă……………………………………………
……........
Telefon……………………………………………………………

Numele şi prenumele………………………………………………
………...
Data naşterii………………………………………………………

Domiciliul…………………………………………………………
CARNETUL BOLNAVULUI DIALIZAT .........................................................................................................
Telefon……………………………………………………………

Foaie de observaţie clinică nr……………………..

Data primei dialize………………………………..

Grup sanguin……………………………………...

Antigen Australia…………………………………

Cop. I Cop. II
Diagnosticul………………………………………………………
…………………………………………………………………… Diagnosticul………………………………………………………
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Accesul la vase……………………………………………………
………... Accesul la vase……………………………………………………
…………………………………………………………………… ………...
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Aparatul la care se efectuează dializa………………………………
…………………………………………………………………….. Aparatul la care se efectuează dializa………………………………
……………………………………………………………………..

Nr. de dialize şi ore dializă pe săptămână


…………………………………………………………………… Nr. de dialize şi ore dializă pe săptămână
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Dializor tip…………………………………………………………
…………………………………………………………………… Dializor tip…………………………………………………………
……….. ……………………………………………………………………
Dializant…………………………………………………………… ………..
…………………………………………………………………… Dializant……………………………………………………………
Heparină (posologia/ per dializă) ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… Heparină (posologia/ per dializă)
………............................................................................................ ……………………………………………………………………
Greutatea ideală…………………………………………………… ………............................................................................................
……… Greutatea ideală……………………………………………………
T.A………………………………………………………………… ………
Diureza restantă…………………………………………………… T.A………………………………………………………………….
……… Diureza restantă……………………………………………………
18.12;A5;t2 ………