Sunteți pe pagina 1din 2

REGISTRU DE TRATAMENTE MEDICALE

anul ………………..
Numele şi
Asigurt/ semnătura
Localitatea Diagnostic Medicamentele Semnătura

Vârsta
Nr. Luna Locul Tratament neasigurat persoanei
Numele şi prenumele de sau administrate şi benefici-
crt. ziua tratamentului* efectuat (document care a
domiciliu** simptome eliberate gratuit arului
justificativ) efectuat
tratamentul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte părţi


** U = urban; R = rural 27.2; A4; t2