Sunteți pe pagina 1din 4

Judeţul ...................................................

Unitatea sanitară .....................................................................................

REGISTRU DE ACTIVITATE
A COMISIEI PENTRU DIAGNOSTIC
ŞI INDICAŢIE TERAPEUTICA
PENTRU CANCER - ONC 3

27.21; A4
Anul ................
Data Sexul
Nr. examinarii Bolnavul M/F Medicul Diagnosticul la
crt. medicale - adresa- Anul care prezintă cazul prezentarea cazului
luna ziua naşterii
1 2 3 4 5 6 7
CNP Nume …………….....................….

Nume …………........................….. Prenume ………....................……


Prenume …………........................ Funcţia ………..........................….
Judet /sect. …..........................…. Specialitatea ……………….......
Loc. ……................................……. Unitatea sanitară:
................……......................… Nr. f.o. …….................................
Str …….............................………… ….

…………...............…… Nr …….... Nr. fişă cons.med. ……..............

CNP Nume …………….....................….

Nume …………........................….. Prenume ………....................……


Prenume …………........................ Funcţia ………..........................….
Judet /sect. …..........................…. Specialitatea ……………….......
Loc. ……................................……. Unitatea sanitară:
................……......................… Nr. f.o. …….................................
Str …….............................………… ….

…………...............…… Nr …….... Nr. fişă cons.med. ……..............

CNP Nume …………….....................….

Nume …………........................….. Prenume ………....................……


Prenume …………........................ Funcţia ………..........................….
Judet /sect. …..........................…. Specialitatea ……………….......
Loc. ……................................……. Unitatea sanitară:
................……......................… Nr. f.o. …….................................
Str …….............................………… ….

…………...............…… Nr …….... Nr. fişă cons.med. ……..............

CNP Nume …………….....................….

Nume …………........................….. Prenume ………....................……


Prenume …………........................ Funcţia ………..........................….
Judet /sect. …..........................…. Specialitatea ……………….......
Loc. ……................................……. Unitatea sanitară:
................……......................… Nr. f.o. …….................................
Str …….............................………… ….

…………...............…… Nr …….... Nr. fişă cons.med. ……..............


Semnătura şi
Indicaţie terapeutică parafa
Unităţi sanitare
Diagnostic 1 - radioterapie, membrilor
desemnate pentru Nr.
1 - clinic, 2 - chimio-imunoterapie, comisiei
efectuarea crt.
2 - histo-patologic 3 - cura chirurgicală 1 = responsabil
tratamentului
Doze, cantităţi, proceduri 2 - 5 = membrii
8 9 10 11 12
1. 1.
1. ..................................

2. 2. ..................................

2. 3. ..................................

3. 4. ..................................

5. ..................................

1. 1.
1. ..................................

2. 2. ..................................

2. 3. ..................................

3. 4. ..................................

5. ..................................

1. 1.
1. ..................................

2. 2. ..................................

2. 3. ..................................

3. 4. ..................................

5. ..................................

1. 1.
1. ..................................

2. 2. ..................................

2. 3. ..................................

3. 4. ..................................

5. ..................................