Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA Nr.

III B
La regulament

Unitatea sanitară………………………………………..
Adresa………………………………………………….

SITUAŢIA
Toxicomanilor prin substanţe psihoactive în luna…………………anul……….

Numărul Modul de
Nr. foii de Stupefiantul Procurare Caz nou Tratamentul
Domiciliul Vârsta Sexul Ocupaţia
crt. observaţie folosit (licit, ilicit) recidivă aplicat

29.2 ; A4 ; t2