Sunteți pe pagina 1din 41

Capitolul 4.

TULBURRILE MOTILITII OCULARE


STRABISMUL FUNCIONAL (concomitent, manifest)

Heterotropia
Definiie: Strabismul manifest (heterotropia) este o deviaie manifest i permanent a axelor vizuale, ntotdeauna aceeai (teoretic, oricare ar fi direcia privirii). Trebuie amintit aici termenul de heteroforie sau strabism funcional (latent), deoarece ntre heterotropie i heteroforie exist stadii intermediare. Noiunea de ortoforie definete situaia cnd axele vizuale sunt paralele i vederea binocular se face fr dificultate. Aceast stare de ortoforie se menine printr-o motilitate ocular corect, care este asigurat de muchii oculari coordonai n aa fel nct imaginile recepionate s se fac n puncte retiniene corespondente (punctele corespondente ideale = maculele).

Anatomie Muchii extrinseci ai globului ocular sunt n numr de opt: 4 muchi drepi, 2 muchi oblici i orbicularul i ridictorul pleoapei. Muchii drepi (superior, inferior, intern, extern) i muchii oblici (mare i mic): - au o inserie osoas fix i una ocular, mobil; - insertia posterioar se face n vrful orbitei (fig.1 ), printr-un tendon comun, scurt (tendonul lui Zinn), ce se fixeaz pe faa lateral a corpului sfenoidului i pe teaca nervului optic. Se ndreapt nainte i se mparte n 4 langhete: supero-intern i extern, infero-intern i extern, ce servesc inseriei celor 4 muchi drepi. Extremitatea anterioar a celor 4 muchi se inser pe scler naintea ecuatorului prin 4 tendoane largi, distincte, situate la distan variabil de limbul sclero-corneean (fig. 2): - dreptul intern la 5,5 mm - dreptul inferior la 6 mm - dreptul extern la 7 mm - dreptul superior la 7,5 mm.

Fig. 1. Muchii globului ocular: 1- drept superior; 2- ridictorul pleoapei superioare; 3- tendonul ocular al marelui oblic; 4- dreptul extern secionat; 5- oblicul mic; 6drept inferior; 7- drept intern; 8- inelul Zinn

Fig. 2. Inseria scleral a muchilor extrinseci ai globului ocular

Oblicul superior (mare) se inser n vrful orbitei, trece printr-un inel fibros (scripetele marelui oblic), i schimb direcia trecnd pe sub dreptul superior i se inser pe cadranul postero-supero-extern al globului ocular, printr-o linie de inserie curb ce se ntinde posterior pn la 4-5 mm de nervul optic. Oblicul inferior (mic) se inser n unghiul infero-intern al bazei orbitei, merge oblic n afar, napoi i n sus i se fixeaz la 7 mm dedesubtul inseriei marelui oblic n cadranul postero-infero-extern al globului ocular, dup ce trece pe sub dreptul inferior. Vascularizatia este reprezentat de arterele i venele musculare.

Inervaia muchilor extrinseci este asigurat de nervii oculomotori astfel: Nervul oculomotor comun (perechea a III-a) inerveaz dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul mic si ridictorul pleoapei. Nervul oculomotor extern (VI) inerveaz dreptul extern. Nervul patetic (trohlear - perechea IV) inerveaz marele oblic.

Nucleii se gsesc n trunchiul cerebral, unde exist conexiuni ntre cei 3 nuclei ai nervilor oculomotori, fiind n legtur cu nucleii vestibulari i centrii supranucleari: Centrii supranucleari sunt centrii refleci i coordonatori: - centrul micrii de verticalitate - centrul micrii de lateralitate - centrul micrii de convergent Centrii corticali: - anterior - frontal: centrul micrilor oculare voluntare i comandate - posterior - occipital: centrul micrilor automate-reflexe.

Micrile globilor oculari se fac n jurul anumitor axe: - vertical: micri laterale, adductie, abductie; - orizontal: micri de ridicare i coborre; - antero-posterior: micri de rotaie.

Aciunea muchilor oculari Dreptul intern i dreptul extern acioneaz doar n jurul unui ax vertical: dreptul intern adductor, dreptul extern abductor. Ceilali muchi drepi oculari acioneaz n jurul a 3 axe: Dreptul superior este ridictor, adductor i rotator intern; dreptul inferior este cobortor, adductor i rotator extern; marele oblic rotator intern, cobortor i uor abductor, iar micul oblic rotator extern, ridictor i abductor. n micrile globilor oculari acioneaz mai multi muchi n acelai timp. Schema realizat de Marquez uureaz nelegerea aciunii muchilor globului ocular (fig. 3, 4).

Fig. 3. Schema Marquez

Fig. 4. Versii

Examenul motilitii oculare n heterotropie I. Examinarea componentei motorii se face prin determinarea excursiilor globilor oculari: 1. Metoda digital. Prin metoda digital se msoar excursiile globilor oculari urmrind degetul examinatorului (fig. 5.). 2. Examenul sub ecran - cover-testul. Se acoper alternativ cnd un ochi cnd cellalt i se urmrete deviaia strabic a ochiului acoperit cnd ochiul descoperit devine fixator (fig. 6.). Determinarea deviaiei strabice: a) aprecierea reflectrii unei surse de lumin n pupilele celor 2 ochi; b) determinarea deviaiei strabice la perimetru (fig. 7.) permite determinarea obiectiv a unghiului strabismului; c) determinarea deviaiei strabice la sinoptofor.

Fig. 5. Metoda digitala, masurarea excursiilor globilor oculari

Fig. 6. Cover test

Fig. 7. Determinarea unghiului de deviatie strabic la perimetru

II. Examinarea componentei senzoriale (explorarea funciei monoculare): 1. Determinarea acuitii vizuale morfoscopice 2. Determinarea tipului de fixaie monocular cu visuscopul Cppers. 3. Explorarea vederii binoculare (fig. 8.): - gradul I se face cu mira de percepie simultan, determinnd unghiul obiectiv perceput de examinator (care atest reflexia pe cornee); unghiul subiectiv este realizat de examinat - cnd suprapune cele dou imagini. Cnd cele dou unghiuri sunt identice corespondena retinian este normal, iar cnd unghiul obiectiv este mai mare dect cel subiectiv corespondena retinian este anormal. - gradul II de vedere binocular - fuziunea. Se ndeprteaz braul sinoptoforului convergent si divergent, pn ce mirele nu mai fuzioneaz; rezult amplitudinea fuziunii (se citeste pe semicercul gradat). - gradul III al vederii binoculare - vederea stereoscopic.

Fig. 8. Gradele vederii binoculare

n funcie de deviaia strabic i diferitele alterri funcionale ale vederii exist o clasificare foarte vast a strabismelor dup anumite criterii: I. Dup direcia deviaiei: - strabisme convergente - cnd ochiul strabic deviaz n - strabisme divergente - cnd deviaia este n exterior; - strabisme sursumvergente - n sus; - strabisme deorsumvergente - n jos. II. Dup ochiul fixator: - strabisme monoculare, unilaterale; - strabisme alternante. III. Dup permanena deviaiei: - permanent; - intermitent;

interior;

IV. Dup unghiul de deviaie: - cu unghi de deviaie stabil; - cu unghi de deviaie instabil; V. Dup gradul devierii: - foarte mic: 5 - mic: 6-10 - mediu: 11-20 - mare: 21-35 - foarte mare: peste 35 VI. Dup influena acomodaiei: - strabism acomodativ; - stabism neacomodativ; VII. Dup prezena sau absena ambliopiei: cu sau fr ambliopie; ambliopie ce poate fi mic, mare sau foarte mare.

Simptomatologia strabismului Se caracterizeaz printr-un element motor - deviaia strabic - i un element senzorial, tulburarea vederii binoculare. 1. Deviaia strabic ar fi cea care d tonul sau deschide scena, ei urmndu-i restul tulburrilor senzoriale. Caracteristicile deviaiei strabice din heterotropii: - unghiul de deviaie strabic este constant n toate direciile privirii; - unghiul de deviaie primar este egal cu cel de deviaie secundar; - deviaia strabic poate fi alternant cnd fiecare ochi poate deveni fixator i poate fi monocular (situaie mai des ntlnit) cnd numai un ochi deviaz permanent.

2. Tulburarea factorului senzorial se manifest prin lipsa de percepie a uneia din cele dou imagini, deci prin suprimarea vederii binoculare. Prin devierea unui ochi imaginea se formeaz pe puncte retiniene necorespondente. Teoretic ar trebui s apar diplopia, ns aceasta lipsete n strabismul funcional datorit unor mecanisme ce intervin: - neutralizarea patologic este un fenomen prin care imaginea ochiului deviat este suprimat: la nivelul ochiului deviat apare un scotom ce neutralizeaz imaginea de pe punctul retinian extramacular i apare alt scotom ce neutralizeaz imaginea macular care ar duce la confuzie. n strabismul alternant, cu acuitate vizual practic egal, neutralizarea alterneaz i ea. Dac aceast neutralizare se produce ntotdeauna pe acelai ochi acesta i poate pierde capacittile sale vizuale, genernd ambliopia. Ambliopia funcional reprezint o scdere a acuitii vizuale, fr existena unei leziuni organice care s o explice. Apare n aproximativ 50% din heterotropii i este una din cele mai frecvente deficiene vizuale la copii.

Dup cum fixeaz ochiul ambliop se distinge: - ambliopie cu fixaie central - ambliopie cu fixaie excentric Dup gradul scderii vederii ambliopia poate fi mare (acuitate vizual sub 0,1), mijlocie (0,1-0,5) i mic (0,4-0,8).

Corespondena retinian anormal apare n strabismele funcionale, n care ochiul fixator fixeaz cu macula, iar ochiul strabic cu un alt punct de pe retin. Acestea dou sunt puncte retiniene necorespondente i deci duc la coresponden retinian anormal. Reeducarea acesteia se poate face pn la 6-7 ani.

I. Strabismul convergent este de 4-5 ori mai frecvent dect cel divergent i poate debuta precoce (2 ani) sau tardiv (2-4 ani). 1. Strabismul convergent acomodativ apare la hipermetropi. Datorit faptului c acetia acomodeaz tot timpul, apare o dereglare a mecanismului acomodareconvergen: - este intermitent i variabil; - poate diminua pn la dispariie sub atropinizare prelungit sau corecia hipermetropiei. 2. Strabismul convergent esenial debuteaz sub 2 ani, cu deviaie strabic mare, alternant. Vederea binocular este profund alterat.

3. Strabismul convergent inervaional de origine psihosomatic este declanat de stri emotive, apare dup 5 ani.
4.Strabismul convergent cu ambliopie funcional mai mare de 50% - necesit depistarea precoce a ambliopiei i tratamentul acesteia.

5. Strabismul convergent al adultului este de obicei un strabism neglijat.

II. Strabismele divergente apar de obicei dup 5 ani, mai frecvent la fete, au caracter intermitent, vederea binocular este mai putin alterat, deoarece a fost consolidat nainte de apariia strabismului. Forme clinice: 1. Strabismul divergent de inervatie de tip insuficient de convergen apare la miopi. Caracteristic este accentuarea deviaiei la aproape. 2. Strabismul divergent intermitent tip exces de devergen este cea mai frecvent form de exoforie - deviaia strabic este manifest n privirea la distan, unde corespondena retinian este anormal i se reduce la aproape.

Etiologia strabismelor Se poate vorbi de un complex de factori ce intervin n apariia strabismului, factori ce perturb echilibrul oculo-motor i duc la degradarea vederii binoculare. Aceti factori sunt: - optici: hipermetropia, anizometropia i anizocoria pentru strabismul convergent i miopia pentru strabismul divergent; - organici - senzoriali - orice leziune a polului anterior sau posterior, unilateral, poate duce la deviatie strabic (leucom, cataract, afachie, atrofie de nerv optic, afeciuni maculare); - factori anatomici i motori - modific poziia globilor oculari (hipertelorismul poate favoriza un strabism divergent, anomalii musculare sau ale inseriilor muchilor etc.); - factori inervaionali - ipotetici - prin ruperea echilibrului dintre acomodatie i convergen. Strnsa legtur dintre acomodaie i convergen se poate modifica n funcie de mrimea hipermetropiei - ducnd la apariia strabismului.

Diagnosticul strabismului funcional Elementele diagnosticului pozitiv: apariia din copilrie, micri oculare normale, absena diplopiei, unghiul de deviaie constant i deviaia primar egal cu cea secundar. Diagnosticul diferenial se face cu strabismul paralitic, care apare la orice vrst, micrile globului ocular sunt limitate, iar deviaia secundar este mai mare dect cea primar. Prognosticul depinde de intervalul de timp scurs de la depistare pn la nceperea tratamentului, precum i de felul n care se face tratamentul (competena medicului), cum este acceptat de copil i nteles de prini.

Tratament Tratamentul urmrete restabilirea ortoforiei cu acuitatea vizual i vederea binocular normale. Trebuie nceput ct mai curnd posibil, dup vrsta de 6 ani, cnd dezvoltarea vederii binoculare este ncheiat rezultatele obinute sunt numai de ordin estetic. Etapele succesive ale tratamentului sunt : 1. Medicamentoas: remontarea strii generale i tratamentul tulburrilor neuropsihice. 2. Optic - corectarea viciilor de refractie (dup atropinizare) i ochelari purtai permanent. 3. Pleoptic - urmrete desambliopizarea ochiului ambliop. Se face cu succes pn la 4-5 ani, este dificil pn la 6-7 ani i imposibil dup 7 ani. Ambliopia cu fixaie central rspunde prompt tratamentului, care const n acoperirea ochiului sntos pentru reeducarea vederii la ochiul ambliop (se fac exercitii de finee). Corectarea ambliopiei cu fixaie excentric este mai dificil. Este contraindicat ocluzia ochiului sntos, practicndu-se ocluzia ochiului strabic pentru anularea fixaiei excentrice i stimularea maculei cu aparatur de specialitate. Dup suprimarea ambliopiei se ncearc dezvoltarea amplitudinii de fuziune (gradul II) i apoi reeducarea vederii stereoscopice (gradul III al vederii binoculare).

4. Tratamentul ortoptic preoperator urmrete restabilirea celor 3 grade ale vederii binoculare. Se face prin: - combaterea neutralizrii i a scotomului funcional; - normalizarea corespondenei retiniene; - restabilirea fuziunii i a amplitudinii de fuziune; - reeducarea vederii stereoscopice. 5. Tratamentul chirurgical - vizeaz redresarea axelor vizuale. 6. Tratamentul ortoptic postoperator - urmrete consolidarea vederii binoculare. La deviaii strabice peste 20-25, tratamentul iniial este cel chirurgical. Tratamentul chirurgical const n: I. Metode chirurgicale de slbire muscular - urmresc slbirea muchiului care determin deviaia strabic: - retropoziia, ce const n dezinsertia tendonului ocular i retropoziionarea lui; - tenotomia, metod ce a fost abandonat; - alungirea. II. Metode de ntrire a muchilor - realizeaz ntrirea muchiului slab: - scurtri prin plisare sau secionare cu excizie - avansri.

Strabismul latent (heteroforia) Reprezint o tulburare latent a echilibrului oculo-motor, fiind necesar un efort permanent de a menine fuziunea. Forme: esoforie, exoforie, hiper-, hipo- i cicloforia.

Simptomatologia heteroforiei este reprezentat de cefalee, diplopie, ameeli, tulburri vizuale la citit.
Semne oculare: lcrimare, congestie - se accentueaz dup efort vizual. Tratamentul const n corecie optic i exerciii ortoptice.

Nistagmusul Nistagmusul este o tulburare a staticii oculare ce se manifest prin micri oculare involuntare sub form de secuse oculare ritmice ce se suprapun peste micrile normale ale globului ocular. Micrile nistagmice au dou faze, a cror vitez poate fi egal - nistagmus pendular, sau inegal - nistagmus ritmic. Dup sensul micrii deosebim 3 tipuri de nistagmus: orizontal, vertical i rotator. Atunci cnd este bilateral, micrile nistagmice nceteaz n timpul somnului.

Etiologie 1. Perturbarea relativ a relaiilor cilor vestibulare cu centrii subcorticali care regleaz micrile asociate ale ochiului, capului i gtului. 2. Nistagmusul fiziologic sau ortochinetic apare cnd se face efort de a vedea obiecte situate la periferia cmpului vizual sau cnd obiecte multiple se desfoar succesiv n faa ochiului. 3. Nistagmusul patologic apare n: afeciuni ale SNC, de cauz central la orbi i ambliopi, de origine central este semn de diagnostic neuro-oftalmologic. 4. Nistagmusul simptomatic pentru scleroza n plci, abcese sau tumori cerebrale.

STRABISMUL PARALITIC (Paraliziile oculo-motorii) Prin paralizia unuia sau mai multor muchi oculo-motorii se stric echilibrul normal dintre acesta i antagonitii si, rezultnd deviaia anormal a globului ocular, ce duce la tulburarea vederii binoculare. Simptomatologia Simptome subiective sunt diplopia, falsa proiectie i tulburri vegetative. Diplopia. Vederea dubl este cel mai important simptom al paraliziilor oculo-motorii se manifest prin perceperea a dou imagini a obiectului privit, care dispare cnd bolnavul privete cu un singur ochi. Diplopia este consecina faptului c datorit deviaiei unui ochi imaginea nu se mai formeaz pe puncte retiniene corespondente. Imaginea ochiului ce privete obiectul se formeaz n macul i este clar - imagine adevrat, pe cnd imaginea ochiului deviat se formeaz extramacular i este neclar = imagine fals.

Fig. 9. Diplopie homonim

Fig. 10. Diplopie heteronim

A - imaginea obiectului privit; A' - imaginea fals; m - macula; a - punctul retinian unde se formeaz imaginea fals n ochiul strabic: nazal n diplopia homonim i temporal n diplopia heteronim

Imaginea adevrat, cea normal, va fi focalizat pe axa vizual, pe cnd imaginea fals va fi focalizat undeva n spaiu. Diplopia poate fi: - homonim (fig. 9); - heteronim - ncruciat (fig. 10). Diplopia homonim este consecinta paraliziei unui abductor. Diplopia heteronim este consecina paraliziei unui adductor. Axioma Desmarres: Cnd imaginile se ncrucieaz, axele se descrucieaz, i invers. Identificarea muchiului paralizat este mai uoar n cazul muchilor orizontali. n cazul celor verticali i oblici este mai dificil, acetia avnd i micare de rotaie. Totui, cunoscnd bine aciunea fiecrui muchi n parte i cunoscnd faptul c imaginea fals este proiectat n direcia de aciune a muchiului paralizat se poate face analiza unei diplopii stabilind muchiul paralizat i ochiul bolnav. Caracterele diplopiei se modific atunci cnd avem mai muli muchi paralizai.

Falsa proiecie, sau falsa localizare, const n aprecierea greit a poziiei obiectelor n spaiu. Tulburrile reflexe constau din ameeli, grea, vrsturi, nesiguran n deplasare, din care cauz bolnavii nchid de obicei un ochi, deoarece la nchiderea ochiului cu muchiul paralizat toate aceste fenomene dispar, inclusiv diplopia.

Semne obiective: Strabismul paralitic const n deviaia globului ocular n direcia opus muchiului paralizat, unghiul de deviaie strabic variaz, fiind maxim cnd ochiul privete n direcia muchiului paralizat i minim sau nul cnd privete n partea opus. Cnd ochiul sntos este ocluzat i ochiul bolnav privete un obiect fix, ochiul sntos deviaz = deviatia secundar, care n strabismul paralitic este mai mare dect ce primar. Aceast diferen ntre unghiul primar i cel secundar deosebete strabismul paralitic de cel concomitent, n care unghiul primar este egal cu cel secundar. Cum se explic aceast deviatie secundar exagerat? Influxul nervos ce se transmite pentru a pune n functiune un muchi paralizat este mai mare dect normal, ori acesta se transmite i muchiului simetric de partea opus care, avnd o reactivitate normal va avea o actiune exagerat i deci o deviaie mai mare dect deviaia primar. Limitarea micrilor globului ocular n direcia actiunii muchiului paralizat se determin prin examinarea motilitii oculare, monoculare. Poziia vicioas a capului i gtului. Corpul se rotete n direcia aciunii muchiului paralizat, pentru a evita diplopia dat de muchiul paralizat; uneori poate fi permanent, rezultnd torticolisul ocular.

Clasificare Paraliziile oculo-motorii pot fi izolate i asociate. I. Paraliziile izolate (ale unui singur muchi): Paralizia oculomotorului extern - cea mai frecvent - 38% din totalul paraliziilor oculo-motorii, se caracterizeaz clinic prin diplopie homonim, strabism convergent i deviaie lateral a capului. Paralizia trohlearului se manifest prin diplopie homonim, limitarea micrii n jos i n afar i nclinarea capului spre umrul de partea ochiului sntos. Paralizia oculomotorului comun poate fi: - complet, cu ptoz palpebral, deviaia nafar a globului ocular, diplopie heteronim, midriaz, areflexie pupilar i paralizia acomodaiei; - incomplet, cnd este paralizat numai cte un muchi (inervat de oculomotorul comun).

II. Paraliziile asociate. n acest tip de paralizii este interesat o funcie sinergic a mobilittii ambilor ochi (micrile de laterabilitate, verticabilitate, convergen sau divergen); se datoreaz leziunilor cilor supranucleare. Paraliziile asociate nu produc tulburri subiective, nu dau diplopie sau strabism i sunt importante n stabilirea diagnosticului topografic al leziunii (au ca substrat afeciuni neurologice).

Etiologia paraliziilor oculo-motorii 1. Infecii generale acute i cronice (grip, febr tifoid, reumatism, difteria, TBC, lues, etc.) 2. Infecii de vecintate: sinuzite, otite 3. Intoxicaii acute cu alcool, plumb, CO, botulism 4. Leziuni vasculare: accidente vasculare cerebrale (tromboze, hemoragii) 5. Boli ale SNC: encefalite, scleroza n plci, tabes, miastenie 6. Traumatisme ale bazei craniului ce pot interesa nervii oculomotori la nivelul fantei sfenoidale, precum i traumatisme chirurgicale 7. Tumori benigne sau maligne intracraniene 8. Diabetul, prin nevrita diabetic Paraliziile oculo-motorii rezult aproape ntotdeauna dintr-o leziune nervoas, foarte rar datorit unei leziuni musculare.

Evolutie i prognostic n funcie de etiologie, n cazul paraliziilor infecioase recuperarea este posibil. n caz de traumatism sau dup intervenii chirurgicale soldate cu secionarea nervului recuperarea este nul.

Dac evoluia este ndelungat, muchiul paralizat se atrofiaz

Tratament Tratamentul urmrete ndeprtarea cauzei: este neurochirurgical n cazul unor traumatisme; antiinfecios n caz de infecii cunoscute; se asociaz tratament cu vitamine din grupul B. Pentru a suprima diplopia se prescriu ochelari cu sticl mat la ochiul bolnav. Tratamentul chirurgical este indicat n diplopii ce persist peste 6 luni. Spasmele muchiului oculomotor mbrac aspectul unei pareze a antagonistului (de exemplu, spasmul convergentei). Sunt consecina unor leziuni iritative ce acioneaz la nivelul nucleului sau nervului. Ele trebuie diferentiate de contracturile muchilor antagoniti ce intervin n paraliziile muchilor oculo-motori.