VALORILE ETICE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT

Relaia medic-pacient, element central al practicii medicale i n special al medicinii generale este considerat mijocul prin intermediul creia sunt furnizate ngrijirile medicale. Ca atare, se consider co bun relaie medic-pacient este esenial pentru calitatea ngrijirilor medicale. Nu n mod surpinztor, exist o vast literatur cu privire la relaia medic-pacient, cu contribuii din diverse domenii cum ar fi: psihologie, sociologie, medicini bioetic. n bioetic, relaia medic-pacient reprezint cadrul n care sunt analizate problemele etice legate de ngrijirile medicale. n plus, modelele clinice ale relaiei medic-pacient se axeaz pe procesele din cadrul acestei relaii i pe impactul lor asupra rezultatelor medicale ale pacienilor. Revoluia tehnologic din secolul XX i schimbarea consecutiv a modului de via au fost dublate de mutaii sociologice radicale, schimbarea relaiilor interumane reflectndu-se i n relaia medic-pacient. S-a trecut progresiv de la modul paternalist n care pacientul avea ncredere desvrit n medicul su curant pe care l considera atotcunoscator i infailibil i i urma cu religiozitate indicaiile, la relaii de tip parterneriat n care medic i pacient se constituie in membri de baz a unei echipe formate n vederea luptei cu boala. n cadrul acestei echipe, medicul cu cunotinele sale propune strategii terapeutice alternative, pacientul fiind factorul decisiv n alegerea conduitei terapeutice pe care o consider oportun propriului sistem de valori. Consimmntul informat semnat de pacient constituie baza legal a actului medical diagnostic i/sau terapie. n cazul bolilor cronice ns, abordarea terapeutic se desfasoar pe o perioad lung, riscurile asumate par mai putin amenintoare, iar simpla alegere a unui anumit medic curant reprezint practic expresia voinei pacientului. n efectuarea oricrui act medical diagnostic sau terapeutic este necesar acordul pacientului, n urma realizrii consimmntului informat cu elementele sale: pacient competent, caracter voluntar, capacitatea de a intelege informaia primit de la medic. Desacralizarea relaiei medic-pacient, reducerea acesteia la o colaborare ntre parteneri egali (n care factorul decizional este de fapt pacientul) reduce fora autoritii recomandrilor medicale, genernd reducerea complianei, reducerea eficienei terapeutice i amplificarea

patologiei iatrogene (inclusiv prin omisiune). Acest fenomen, aparent imputabil pacientului carei ia excesive libertai fa de planul terapeutic si are de fapt originile n carenele de informare i instrucie ale pacientului, adica n neglijarea de ctre medic a ceea ce a fost denumit educaia terapeutic a pacientului. Neglijarea educaiei terapeutice a pacienilor poate fi explicat prin lipsa de timp, prin lipsa contientizrii importanei acestei educaii, prin lipsa pregtirii n domeniu a medicilor, prin lipsa unor structuri formative i a unor mecanisme de control al desfurrii acestora. Chiar n situaii acute, obinerea consimmntului informat, desi protejeaz medicul n faa legii, este perceput de multe ori ca o obligaie birocratic de al crei formalism nu se ndoiesc adeseori nici medicii, nici pacienii. n cazul bolilor cronice, constrngerile planului terapeutic afecteaz modul de via al pacientului adesea mai mult dect simptomatologia bolii ceea ce, n absena unei educaii terapeutice motivante, convingtoare i permanente, determin abateri substaniale de la exigenele planului terapeutic. n cazul particular al pacienilor asimptomatici, eforturile de instruire trebuie s fie cu att mai ample cu ct vizeaz modificri comportamentale radicale imediate n numele unui obiectiv strategic ndepartat (de exemplu n cazul diagnosticrii fortuite a unui diabet zaharat asimptomatic). Medicii care i-au nceput activitatea n sistem paternalist (sistem care nc funcioneaz la noi n mare msura) percep de multe ori abaterile de la recomandrile facute ca un act de indisciplin, ca o dovad de incontien a unor pacieni recalcitrani sau lipsiti de vointa sau chiar ca o contestare a propriei autoriti, fara a-i pune problema n ce masura el, medicul, i sistemul de sanatate, au depus toate eforturile pentru a provoca schimbarea de comportament necesar; sau, obiectivul cel mai greu de atins, este tocmai schimbarea unui comportament nchegat sub influena decisiv a mediului familial i cristalizat ntr-un timp ndelungat. Educaia terapeutic a pacientului nu este de fapt ctui de puin o problem nou, ea este de fapt la fel de veche precum nsi medicina, dar ponderea ei se relev mult mai pregnant astazi cnd relaia medic-pacient tinde spre democratizare si parteneriat, iar drepturile pacientului sunt consfinite de ctre OMS pe baza unor principii bioetice ferme, precum respectul dreptului la autodeterminare i demnitate uman, a respectului vieii, a justitiei, echitii i universalitii. Aceste elemente explic necesitatea de a defini educaia terapeutic a pacientului, de a-i fixa obiectivele, de a o implementa, de a-i monitoriza aplicarea, de a-i evalua eficiena i de a-i

corecta carenele. Educatia terapeutic a pacientului trebuie sa fie o prioritate n sanatatea public, viznd s ajute pacientul i anturajul acestuia s ineleaga boala, s ineleag prescripiile medicale igieno-dietetice i medicamentoase i s faciliteze cooperarea cu medicii i cu toi cei ce-l ngrijesc. Obiectivul principal este schimbarea comportamentului pacientului, capital pentru compliana terapeutic, pentru frnarea evoluiei bolii i reducerea complicaiilor naturale sau iatrogene ale acesteia. Lsat mult timp la latitudinea fiecarui medic, dezvoltarea educaiei terapeutice a pacientului trebuie s funcioneze ca o ax forte a politicii guvernamentale, constituindu-se ntrun plan naional de educare a sntii care s asigure att formarea sistematic a profesionistilor sntii n acest domeniu ct i finanarea desfurrii acesteia att n spital, ct i n ambulatoriu. De asemenea trebuie s existe ca i component distinct educaional n toate programele naionale de sntate viznd bolile cronice cu pondere epidemiologic major. Conform definiiei OMS, scopul educaiei terapeutice a pacientului este de a ajuta pacientul i familia acestuia s neleag boala i tratamentul acesteia, s colaboreze activ i s nvete s-i menin capacitile necesare pentru a-i armoniza stilul de via cu constrngerile bolii. Necesitatea imperioas a acestor constrngeri care-i ngrdesc libertatea modului de via trebuie explicat i justificat prin recompensa ulterioar a unei mai bune caliti a vieii (prin evitarea complicaiilor i frnarea declinului capacitilor funcionale) precum i a unei creteri a duratei vieii, n comparaie cu evoluia natural n conditiile existenei maladiei. Educaia terapeutic a pacientului este un proces continuu, integrat n asistena medical i centrat pe pacient. Ea cuprinde activiti organizate de sensibilizare, informare, instrucie i acompaniament psiho-social privitor la maladie, la tratamentul prescris, la ngrijiri (n ambulatoriu, spitale sau alte instituii implicate), la comportamentul n stare de sanatate i boal al pacientului. Educaia terapeutic a pacientului vizeaz s ajute pacientul i anturajul:

s neleag mai bine boala i strategia terapeutic; s creasc cooperarea cu toi factorii implicai n asistena medical; s traiasc ntr-un mod ct mai sntos posibil; s-i menin/amelioreze calitatea vieii.

Educaia terapeutic a pacientului ar trebui s fac pacientul mai capabil de a dobndi i de a menine resursele necesare pentru a-i gestiona optim viaa n condiii de boal. Furnizorii de educaie ar trebui s fie reprezentai nu numai de ctre medicul curant (dei acesta trebuie s se afle n miezul acestei activiti), ci de echipe pluridisciplinare care, n afara medicului de familie i a medicului specialist, ar trebui sa cuprind dup caz asistente medicale, dieteticieni, psihologi, asisteni sociali, kinezi-terapeuti, consilieri n igiena ambiental, specialiti n medicina muncii ncadrai n structuri de educaie terapeutic i acionnd att n mediul spitalicesc ct mai ales n afara acestuia. Asistentele medicale formeaz cel mai mare grup de furnizori de ngrijire medicala (health care providers), numrul acestora depsind 5.000.000 n Comunitatea European, dar potenialul lor n managementul bolilor cronice, respectiv n educaia constituind terapeutic un suport a pacienilor, esenial n este mult subevaluat i subutilizat. terapeutic. Beneficiarii educaiei terapeutice trebuie sa fie att pacienii ct i anturajul acestora, familia realizarea obiectivelor planului Condiiile unei educaii eficiente Pentru a fi eficient, educaia terapeutic a pacientului ar trebui sa fie: a. individualizat, adaptat particularitilor fiecarui pacient n funcie de - particularitile bolii (stadiu, complicaii, contextul psiho-social; proiecte de impact asupra funcionalitii organelor, n condiiile existentei bolii.

comorbiditi); percepia personal a simptomelor; reprezentarea personal a bolii; via b. permanent, procesul fiind n perpetu evoluie, adaptat dinamic la etapele evoluiei bolii i la noile posibiliti terapeutice, susceptibil de a fi modificat/ameliorat n permanen; c. motivant, n funcie de scala de valori proprii a pacientului. d. complex, multidirecionat, viznd toate aspectele vieii i comportamentului pacientului i utilizarea ntregului arsenal terapeutic. e. controlat, prin evaluari periodice ale rezultatelor instructiei.

Modul de desfurare n afara educaiei individuale (axat pe particularitile pacientului i suferinele sale), deosebit de eficient este educaia de grup, metodele interactive i utilizarea de mijloace imagistice sugestive viznd, n funcie de afeciune: -o mai bun cunoatere a bolii; posibilitile terapeutice disponibile;

-necesitatea supravegherii i autosupravegherii pentru depistarea efectelor adverse i aprecierea eficacitii; - modul concret de abordare a factorilor de risc; instruirea privind modul de utilizare a aparaturii personale de automonitorizare tensiometre (in HTA); peak-flowmetre in astmul bronsic, BPOC); glucometre (n diabetul zaharat); nsusirea tehnicilor de respiraie, tuse asistat etc in BPOC, astmul bronsic) sevrajul tabagic etc. Antrenarea Asociaiilor de Pacieni n activitile de educaie terapeutic este extrem de util, apariia acestor asociaii trebuind s fie ncurajat, iar fora lor utilizat ct mai eficient.). Activitatea de educaie terapeutic a pacienilor trebuie s devin o obligativitate n plan terapeutic, s i se rezerve timp n programul medicilor, s fie deci finanat i decontat de casele de asigurari de sntate, s dispun de cadru instituional cu echipe multidisciplinare i de forme de nvmnt specializat pentru formarea n domeniu, pentru unele domenii existnd deja diplome de competen (de ex. pentru sevrajul tabagic). Departe de a fi o moda sau o dezbatere teoretic steril cu aplicare grevat de formalism, asa cum muli factori responsabili au tendina de a considera, educaia terapeutic a pacientului este de fapt nsi cheia eficienei strategiei terapeutice. n acest sens, de exemplu, reducerea cu 50% n ultimii 30 de ani a morbi/mortalitii cardio-vasculare n USA, este n bun parte explicabil prin introducerea unor schimbri comportamentale radicale viznd modul de via (fumatul, dieta, antrenamentul fizic), consecutiv unor programe naionale de lung durat susinute puternic, mediatic i financiar, la nivel guvernamental. Trebuie fcut saltul valoric de la aa-zisa educaie sanitar activitate quasi-inexistent sau absolut formal i ineficient la educaia terapeutic sistematic a pacienilor i de la abordarea individual n limitele bugetului de timp i a contiinei profesionale a fiecrui practician la o abordare sistematic n cadrul unei politici de stat bine structurat i articulat, ale crei rezultate la distan pot fi uimitoare.

Bibliografie

1. Carmen Vulpoi , Gabriel Ungureanu , Ortansa Stoica - Relatia medic-pacient educatie terapeutica si implicatii bioetice, Revista Romn de Bioetic, vol. 10, nr. 3, iulie-septembrie 2012 Vol. 5, nr. 2 2. Mead N, Bower P., Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical literature,Soc Sci Med., 51: 1087-110, 2000 3. Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patient-centeredness: is it "just the right thing to do"?Patient Educ Couns., 6: 271-6, 2006 4. Brody H., The physician-patient relationship: models and criticisms,Theor Med 8: 205-20, 1987 5. Astarastoae, V., Stoica, O., Probleme de etica in terapeutica medicala, in G. Ungureanu, M. Covic (eds), Terapeutica Medicala, Iasi, Ed. Polirom, 2000; 6. Lacroix, A., Assal, Ph., Therapeutic Education of Patients. New approaches to chronic ilness, Paris, Ed. Vigot, 2000; 7. Ungureanu, G., Stoica, O., Alexa, I., Ardeleanu, S., Iatrogenia medicamentoasa, Revista Romana de Bioetica, 4(4), 2006; 8. Ungureanu, G., Stoica, O., Bioetica de la eforturile de autodefinire la implicarea in practica, Revista Romana de Bioetica, 1(1): 9-12, 2003; 9. Ungureanu, G., Stoica, O., Patologia iatrogena - dificultati de abordare: delimitarea domeniului si evaluarea dimensiunilor problemei, Revista Romana de Bioetica, 4(3): 39-44, 2006; 10. Ungureanu, G., Stoica, Ortansa, Vulpoi, Carmen, Alexa, Ioana, Ardeleanu, S., Patologia iatrogen[: problematica managementului, Revista Romana de Bioetica, 5(1), 2007; 11. Vulpoi, C., Ungureanu, G., Stoica, O., Educatia terapeutica a pacientului metoda de optimizare a tratamentului bolilor cornice, Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti Iasi, sub tipar; 12. Vulpoi, C., LEducation thrapeutique du patient diabtique, Mmoire. 2003;