Sunteți pe pagina 1din 11

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/LUCRARE-DE-DIPLOMAINGRIJIREA-52.

php

Pancreatita acuta

Definitie Pancreatita acuta este o urgenta medico-chirurgicala, ce se caracterizeaza prin inflamatia acuta a pancreasului, prin activare enzimatica n cascada ca un raspuns monomorf la numeroase cauze si care determina revarsarea de enzime pancreaticc activate n tesutul pancreatic, n zonele vecine si, de asemenea, n circulatia sistemica, ducnd uneori la autoliza fermentativa si necroza tesutului pancreatic.

Etiologia este complexa si variaza de la caz la caz. Boala se manifesta intre 30 si 60 de ani, cu o frecventa maxima intre 35 si 45. Cauze - afectiuni biliare obstructive: litiaza biliara, coiedocolitiaza, stenoza papilei Pateri. - abuz de alcool (consum de ctanol). - factori mecanici: traumatisme epigastrice, interventii chirurgicale abdominale (pe zona papilocoledociana, dupa splenectomie, dupa catetenizare endoscopica a canalului Wirsung). - boli digestive preexistente ale stomacului si duodenului (ulcer pieptic gastric penetrant, diverticul parapapilar, diskinezie si staza duodenala (parazitare) sau a pancreasului (litiaza biliara, pancreatita cronica, tumori). - infectii virale (hepatita virala A,B,C, oreion, Cocxackie, Ebstein Bar, HIV etc), infectii bacteriene: n pneumonia cu micoplasma, Campylobacter jejun, tuberculoza, paraziteze abdominale (ascaris, clonorchiaza, infectii) si generale (septicemii). - afectiuni vasculare ischemiante, aterosclcroza, embolizari ateromatoase, poliarterita nodoasa, ischemie pancreatica n hipotensiunea arteriala si n chirurgia cardiaca etc.

- remedii medicamentoase: estrogeni, contraceptive orale, tiazide, furosemid, azatioprina, cortizon, metronidazol, sulfanilamide, tetraciclina. - boli endocrine si metabolice (hiperparatireoidism, obezitate, porfirie acuta, hipertrigliceridemie, hopercalciemie, insuficienta renala decompensata, deficit de apolipoproteina CII, sindromul Sihan la gravide) etc. - graviditatea si puerperiul. - factori imunologici: reactii alergice, rejetul grefei, boli imune asociate (lupus eritematos sistemic). - cauza necunoscuta.

Factori de risc - se descrie existenta unei predispozitii ereditare a afectiunilor pancreasului.

Ereditatea. S-a demonstrat importanta factorilor genetici: pancreatite familiale (defectul de gena produce pancreatita calcifianta cronica).

Incidenta PA n lume variaza n functie de zona geografica de la 10/100000 populatie n SUA pna la 28/100000 n Danemarca.

Predominare de vrsta si sex: mai frecvent se ntlneste la barbati n vrsta de 35 - 50 ani. PA alcoolica se ntlneste mai frecvent la barbati de 35 - 45 ani, iar PA de etiologie litiazica apare mai frecvent la femei dupa vrsta de 50 ani, cu istoric de colici biliare.

Patogenie: principalul proces fiziopatologic pe care se bazeaza aparitia pancreatitei acute hemoragice si necrotice consta in activarea fermentilor pancreatici intraglandular, urmata de digestia insasi a glandei (autodigestie).

Anatomie patologica: leziunile constatate in pancreas sunt: edemul, hemoragiile, zonele de citosteatonecroza; se mai pot intalni supuratii sau gangrena. De obicei exista doua tipuri de leziuni: edemul si necroza hemoragica. in realitate acestea reprezinta doua stadii cu gravitate crescanda. Edemul apare in formele cu gravitate mai redusa, iar necroza in formele severe. Citosteatonecroza apare in formele cele mai grave.

Forme clinice Se disting urmatoarele forme de pancreatita acuta: - pancreatita edematoasa; - pancreatita hemoragica; - pancreatita necrotizanta localizata sau difuza. Sistemul afectat: digestiv

Semne si simptome - debut brutal. - simptomul major - durere abdominala ce se amplifica progresiv, atingnd intensitatea maxima n 30 minute pna la 6 ore. Este violenta, constanta cu localizare n epigastriu si regiunea periombilicala, se manifesta specific - n centura", iradiaza n spate, precordial si n abdomenul inferior. Se exacerbeaza n decubit dorsal si se amelioreaza n genuflectie toracica. Durerea impune bolnavul sa-si schimbe mereu pozitia n pat. Din cauza ca respiratia profunda agraveaza durerea, bolnavul respira superficial. - greata, varsaturi alimentare sau biliare. - distensie abdominala. - temperatura usor crescuta - 37,7, atinge 38,3C n formele necrotizante. - tegumente palide sau icterice. - tahicardie, tensiune arteriala normala sau scazuta. - agitatie cu evolutie spre apatic.

- adinamie, obnubilare (encefalopatie pancreatica). - icter de tip obstructiv la 10 - 20% din pacienti cauzat de edemul capului pancreatic si compresia coledocului intrahepatic. - abdomen dureros la palpare, ncordat, balonat, semnele Voscresenschi, MeioRobson, Razdolschi-pozitive semnele Grey-Turner (coloratie albastrie - rosiatica sau verde - bruna pe flancuri, mai ales pe stnga), Cullen (traduce hemoperitoneul si consta n coloratie slab albastrie n jurul ombilicului) sunt pozitive mai ales n forma necrotizanta. - pot aparea noduli cutanati eritematosi, asemanatori cu cei din edemul nodos, apar rar (l %), se datoresc necrozei grase subcutanate, au n diametru peste 2 cm, se localizeaza pe picioare si sunt durerosi. - uneori se poate constitui o pericardita prin necroza grasa de vecinatate. - manifestari pleuropulmonare (la 10 - 20% din cazuri): excursii diafragmatice limitate mai pronuntat pe stnga, pneumonita, pleurezie sero-fibrinoasa (rareori sanguinolenta) pancreatica mai frecvent pe stnga, uneori bilaterala. - semne de peritonita se ntlnesc n forma necrotizanta (vezi abdomen acut chirurgical").

Diagnosticul - de PA se stabileste atunci cnd durerea abdominala acuta este intensa si constanta cu localizare n epigastriu, se asociaza cu hiperamilazemie si este sustinuta de greata si varsaturi, febra, tahicardie, leucocitoza etc. Diagnosticul se confirma prin cresterea amilazei serice de cel putin 3 ori, nsa el nu poate fi negat si n prezenta unei amilazemii normale.

Diagnostic diferential - colecistita acuta, colica biliara si renala, ulcerul perforant, pneumonia bazala, infarctul miocardic forma abdominala, anevrismul disecant de aorta, coma diabetica, colagenoza cu vasculite.

Investigatii de laborator

- leucocitoza 12 x 10000 - 20 x 10000 g/l; - l - amilaza crescuta n 95% din cazuri (scade n forma necrotizanta); - hiperbilirubinemie n 15-25% din cazuri; - hiperglicemie (n forme grave); - hipocalciemie (n prima zi).

Schimbari morfologice - edemul si congestia periacinara interstitiala fara afectarea majoritatii celulelor pancreatice, care progreseaza n necroza parenchimului pancreatic exocrin si endocrin. Ulterior se pot forma abcese, flegmoane sau pseudochisturi pancreatice.

Investigatii instrumentale - radiografia organelor abdominale: ocluzie intestinala tranzitorie, deplasarea organelor abdominale etc. - ecografie abdominala: pancreasul marit n volum, hipoecogen, neomogen si colectia lichidiana n cavitatea peritoneala. - tomografia computerizata: largirea limitelor pancreasului, distorsiunea si contururi neclare.

Procedee diagnostice - biopsia pancrcatica percutana ghidata ecografic sau prin tomografie computerizata se foloseste rar si este utila numai pentru diagnosticul complicatiilor si a diagnosticului diferential cu neoplasmul pancreatic.

Asistenta medicala - punerea pancreasului n repaus" (alimentatie parenterala); - echilibrare hidroelectrolitica (acido-bazica); - reducerea durerii (analgezic); - antibioterapie; - reducerea secretiei gastrice si pancreatice;

- octreotidul se administreaza n pleurezia pancreatica 0,1 mg de 3 ori/zi s.c. timp de 7 zile (pentru vrstnici dozele trebuie reduse).

Tratamentul profilactic consta in: combaterea obezitatii si alcoolismului; evitarea pranzurilor copioase, a excesului de bauturi alcoolice, a bauturilor reci; tratamentul infectiilor cailor biliare, al litiazei biliare, al bolilor gastro-duodenale (ulcer, diverticuli); Tratamentul infectiilor acute sau cronice pancreatotrope.

Masuri generale - pacientul necesita spitalizare de urgenta n sectia de chirurgie. Regim - primele zile strict la pat. Dieta - n primele 2 zile alimentatia este parenterala. n ziua a 2 - 4-a se reia dieta orala cu lichide limpezi bogate n glucide si fara proteine, iar dupa ziua a 5 - 7-a se reia dieta obisnuita, evitnd prnzurile bogate. este cu desavarsire interzis consumul de alcool sub orice forma ar fi acesta; trebuie sa stiti ca atat consumul de cafea cat si fumatul accentueaza durerea. mancati de 4 5 ori pe zi, mese aproximativ egale ca volum. nu consumati prea multe alimente celulozice (cruditati), avand in vedere efectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice (adsorbtie, sechestrare). evitati consumul de lichide in timpul mesei pentru a nu dilua enzimele digestive. in lipsa altor afectiuni asociate consumul de sare va fi normal. regimul alimentar trebuie adaptat fiecarui caz in parte, dar in linii mari va fi hipercaloric (25003000 de calorii) si va contine 30% proteine, 30% lipide si 40% glucide. Proteinele cantitatea de proteine variaza intre 100150 grame/zi, din care 6575% vor fi proteine de origine animala. se prefera carne slaba, usor digerabila (peste,vaca, vitel, pui, ficat) fiarta sau gratar (carnea fripta are avantajul ca la un volum mic aduce un aport proteic substantial), la care se adauga branza de vaca, oua fierte moi.

Lipidele clasic se recomanda un regim sarac in grasimi (hipolipidic); se admite insa ca 40% din grasimi se absorb totusi chiar in conditiile existentei deficitului enzimatic. fara a exagera, se accepta ca administrarea unor cantitati ceva mai mari de lipide, in special in asociere cu preparate enzimatice (Nutrizim, Triferment, Festal, Kreon, etc.) va evita scaderea in greutate si va oferi o sansa suplimentara organismului de a si valorifica la maxim posibilitatile enzimatice. bine tolerate sunt untul proaspat de vaca, branzeturile cu mai putin de 50% grasimi, laptele ecremat, uleiul de floarea soarelui, porumb sau soia. de o mare importanta sunt trigliceridele cu lant mediu; acestea sunt niste grasimi care se gasesc in special in uleiul de cocos, care contin acizi grasi cu 8 sau 10 atomi de carbon si care se pot absorbi independent de prezenta lipazei. Glucidele se recomanda un regim hiperglucidic (in medie 400 g glucide/zi), ceea ce asigura un aport caloric crescut. se va administra paine alba veche sau prajita, fierturi de cereale (mai putin cartofi), legume fierte in abur, fructe proaspete bine coapte sau in compot, suc sau gelatina de fructe, miere. Atentie! In caz de aparitie a diabetului zaharat regimul va avea caracteristicile regimului diabetic, cu mentiunea ca glucidele nu vor scade niciodata sub 250 grame/zi, iar lipidele se vor creste cu prudenta astfel incat starea de nutritie sa nu fie afectata. In loc de concluzie "Painea inseamna mai mult decat gustul painii"Trmolieres

Tratamentul curativ este chirurgical sau medical. Un bolnav cu pancreatita acuta hemoragica trebuie internat imediat in spital, sub o riguroasa observatie medicochirurgicala. Operatia devine necesara in cazul unui esec al tratamentului medical.

Repausul la pat este obligatoriu pana la amendarea simptomatologiei clinice si reechilibrarea tulburarilor biologice. Se prefera o camera izolata sau sectia de terapie intensiva. Este necesara o punga cu gheata pe epigastru. Aspiratia gastrica continua se face cu ajutorul unei sonde duodenale si se instituie din primele momente; se continua 2 - 4 zile. Pe sonda se poate introduce o solutie de bicarbonat de sodiu 10 g%, cate 100 - 200 ml.

Medicamente: pentru reducerea secretiei gastrice si pancreatice se prescrie atropina, cate 0,5 mg din 6 in 6 ore, in perfuzii cu solutie glucozata 5%. Se mai pot folosi Scobutil, Pro-Bantine, Neopepulsan. Dupa trecerea fazei acute, se recomanda solutii cu procaina si extract de beladona, in asociere cu solutie Bourget. Dupa intreruperea aspiratiei gastrice, se vor administra prafuri alcaline, cate o lingurita 3 - 4 ore (de exemplu, un amestec de magnesia usta si carbonat de calciu). Activitatea enzimelor pancreatice va fi inhibata cu anti-enzime: Trasylol, Zymofren, Iniprol. in lipsa anti-enzimelor se perfuzeaza plasma proaspata, cate 300 - 600 ml/zi, timp de 2 - 5 zile. Pentru combaterea durerii, daca nu a cedat la atropina si la extractul de beladona, se poate injecta Mialgin sau Dolantin; nu se administreaza morfina. Bolnavul va fi sedat cu fenobarbital (1-2 fiole/zi) sau cu bromura de calciu, lent sau in perfuzii. La nevoie se pot face infiltratii ale splanhnicilor cu o solutie de procaina, intai de partea stanga, apoi de partea dreapta. Impotriva socului se fac perfuzii cu solutie cloruro-sodica izotona sau solutie glucozata izotona, pana la 2 - 3 l/zi. Colapsul se combate cu noradrenalina (2 - 4 mg la un flacon de solutie glucozata izotona), in perfuzie lenta; la nevoie, se adauga in perfuzie cu hemisuccinat de hidrocortizon. Se vor corecta tulburarile electrolitice sub controlul ionogramei. Diateza hemoragica se combate cu vitamina C, vitamina K, Rutosid, calciu.

Tratamentul antiinflamator prevede prednison (40 mg/zi) sau Superprednol, Supercortizol. Pentru prevenirea sau combaterea infectiei se dau antibiotice.

Tratamentul chirurgical se instituie cand se agraveaza simptomatologia sub un tratament medical de cateva zile si cand diagnosticul este incert. In general Tratamentul urmareste: - franarea secretiei pancreatice, prin post absolut minimum 2-4 zile, urmat de alimentatia artificiala administrata pe cale parenterala, cu solutii care contin aminoacizi esentiali si neesentiali, zaharuri si emulsii lipidice, aspiratie gastrica continua, anticolinergice (atropina, Scobutil, Buscopan, Helkamon), glucagon intravenos, inhibitori ai enzimelor (Trasylol, Iniprol). - combaterea socului, in primul prin rand perfuzii de sange sau de plasma (500 -1000 ml), substituienti plasmatici (Dextran), noradrenalina, dopamina sau corticoizi (hemisuccinat de hidrocortizon, i.v. 100 - 400 mg/zi). - combaterea durerii (morfina este contraindicata) cu Fortral (pentazocina) sau petidina (Mialgin), 100 mg i.m. sau s.c, procaina in perfuzii i.v., din solutia 1 % (40 100 ml). atroDina. Scobutil etc. - combaterea infectiei cu antibiotice: ampicilina 1 g la 8 ore si gentamicina 80 mg la 8 ore.

Tratament chirurgical n - abcese pancreatice, pseudochisturi sau chisturi gigante, hemoragii intrachistice, papilotomia endoscopica de urgenta (n primele 24-72 ore) cu extragerea calculului coledocian, complicatiile PA.

Educatia pacientului - pacientul trebuie sa fie informat despre riscul folosirii alcoolului, a abuzului de mese copioase grase n recidivarea pancreatitei.

Complicatiile posibile - flegmonul pancreatic - abcesul pancreatic. - pseudochiste pancreatice. - hemoragie digestiva n pancreatita acuta. - ascita pancreatica.

- complicatii sistemice: (apar n primele 15 zile) insuficienta multiorganica: soc, detresa respiratorie acuta, insuficienta renala, tromboza arterei sau/si venei renale. - encefalopatie pancreatica.

Prognosticul si evolutia De la 75% pna la 90% din PA sunt forme edematoase cu autolimitarc si au o evolutie favorabila cu o mortalitate de 3 - 5%. PA necrotizanta are o mortalitate de 9%, iar n formele fulminante severe, care se ntlnesc rar, mortalitatea creste pna la 30 - 40%. Criteriile de prognostic nefavorabil pot fi: - vrsta mai mare de 55 ani; - glicemia mai mare de 200 mg /dl; - LDH serica crescuta; - AST serica > 250 U/I; - leucocitoza > 16 x 10000 ml.

Evolutie: in forma supraacuta, evolutia este mortala, prin sincopa, in primele 6 ore. in forma acuta grava, evolutia decurge in trei faze: faza de debut brutal, apoi, dupa 6-12 ore, faza de ileus paralitic; faza a treia, cu infectie si necroza, care se termina letal in 24 - 48 de ore sau dupa 7 - 8 zile, prin peritonita si stare de colaps, in forma subacuta, dupa o faza dramatica de 1 - 2 zile, persista un fel de tumoare chistica hemoragica.

Factori legati de vrsta Pediatrici - Pancreatita acuta la copii constituie aproximativ 5% din totalitatea afectiunilor digestive si se ntlneste n toate grupele de vrsta. Cauzele mai frecvente sunt: abuz de grasimi, infectiile, trauma abdominala nchisa, afectiunile cailor biliare si a duodenului. Substratul morfologic al PA l constituie edemul, infiltrarea celulara focala a tesutului interstitial, procesele distructive, afectiunile vasculare, scleroza si atrofia parenchimului. Din manifestarile clinice ale PA la copil predomina sindromul dureros si sindromul de intoxicare, n majoritatea cazurilor durerile sunt localizate n

epigastru mai sus de ombilic si hipocondrul stng si sunt asociate cu greata si voma, constipatie urmata de diaree si meteorism. La unii copii durerile sunt difuze, la altii iradiaza n regiunea lombara sau hemitoracele stng, mna sau piciorul stng. n timpul crizei copilul este agitat, se calmeaza putin n decubit lateral stng (cu picioarele flectate spre abdomen) si abdominal. Fata este palida - verzuie, trasa, buzele uscate. Abdomenul este dureros la palparc n zonele de proiectie a pancreasului cu ncordare musculara. Copiii cu PA necesita spitalizare urgenta. Geriatrici - La pacientii de vrsta a treia pancreatita acuta adesea se asociaza cu complicatii cardiovasculare (insuficienta cardiovasculara), crescnd rata mortalitatii.

Sarcina Pancreatita acuta poate aparea foarte rar n timpul sarcinii, constituind 1: 2 000. Aparitia ei este favorizata de atonia cailor biliare, staza biliara, refluxul biliopancreatic, incidenta crescuta a litiazei biliare la gravide, cresterea lipidelor serice (toate cauzate de modificarile hormonale fiziologice), degenerescenta hepatica grasa de sarcina, utilizarea unor medicamente (diuretice tiazidice, corticosteroizi, sulfasalazina). Manifestarile clinice ale PA la gravide sunt asemanatoare cu cele din PA la femeile negravide. Ecografia pancreasului pentru un diagnostic de PA este dificil de realizat la gravide si nu este ilustrativa, n pancreatitele cu litiaza biliara se poate efectua cu succes n timpul sarcinii colangio - pancreatografia endoscopica retrograda. La 1/10 din paciente sarcina se complica cu un avort spontan. Daca pancreatita se instaleaza n trimestrul II si III creste mult riscul de mortalitate materna, mai ales n pancreatita necrotizanta (pna la 60%).

Abrevieri - LDH - lactat de hidrogenaza; PA - pancreatita acuta.

S-ar putea să vă placă și