Sistemul ganglionilor bazali (striat, extrapiramidal)

Semiologie

Anatomie

Caudat + putamen = striat glob palid int + ext nc subtalamic subst neagra:pars reticulata, pars compacta
2

Calea excitatorie

cale directa (D1) descarcari intermitente> activitate de tip fazic, cu durata scurta

Calea inhibitorie

cale indirecta (D2) activtate proprie, ritmica, tonica

Functiile ganglionilor bazali

Modularea sistemelor motorii - aria motorie suplimentara
programele miscarilor fine (scris) program miscare repetitiva (locomotie) miscarile sacadate ale globilor oculari

Conexiune prefrontala
comportament memoria somato-spatiala
5

Clinic
1.Deficit motor>NU 2.Perturbari ale calitatii actului motor: h-, a- sau Hkinezie 3.Tonusul muscular: crescut>rigiditate, scazut>hipotonie, alternanta h/H-tonie=paratonie) 4.Reflexele: ROT, spf nu sunt modificate; de postura:exagerate; patologice/rfx de linie mediana>prezente) 5.Miscari involuntare: distonie, atetoza, coree, miscare balica, tremor, diskinezii, mioclonii
6

Sindroamele striate
Paleostriat (parkinsonian): hipokinezie + hipertonie
Neostriat (coreic): hiperkinezie + hipotonie

Panstriat (boala Wilson) : combinatie

7

Patogenia tulburarilor extrapiramidale

distrugerea neuronilor dintr-o anume structura>> boala neurodegenerativa (boala Parkinson, coreea Huntigton) activitate sinaptica anormala cu neuroni normali(sinteza mitocondriala anormala, receptori anormali, metabolismul receptorilor perturbat prin anomalii enzimatice)>>boala neurochimica (distonii neuromusculare primare) leziuni dobandite, in care tulburarile extrapiramidale se asociaza cu alte semne neurologice
8

Sindromul parkinsonian (paleostriat)

Parkinsonism
Primar (degenerare neuronala) Secundar (toxic, postencefalita, postraumatic, vascular, paraneoplazic etc.)

Parkinsonism Atipic
Diagnosticat -PSP -AMS -DCB -B. corpi Lewy

Boala Parkinson (BP)

Idiopatica Mostenita (515%) - recesiv - dominant

Nediagnosticat

Date de epidemiologie a bolii Parkinson

Prevalenta > 4 millioane de persoane in intreaga lume
aprox 70.000 in Romania 1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani Pana in 2040 se asteapta ca prevalenta bolii Parkinson sa creasca de 4 ori datorita imbatranirii populatiei

Incidenta
11/100.000 populatia generala 50/100.000 peste 50 ani Varsta medie de debut: 62 ani 4-10% sub 40 ani
10

Patogenia bolii Parkinson

Degenerare neuronala progresiva a SNC
Trunchi cerebral -> SN pars compacta, ggl bazali

Alterari structurale proteine celulare Factori genetici sugerat de agregarea familiala a bolii ce creste riscul de aparitiei a bolii de 3 ori . 13 gene implicate in determinismul bolii
Parkin (responsabila de aproximativ 50% dintre cazurile de boala cu debut precoce, sub 40 de ani), LRRK2.

Factorii de mediu - determinism multifactorial

Favorizanti: pesticide, apa, etc Defavorizante: fumat, consumul de cafea cu continut scazut de 11 cofeina

Patogenia bolii Parkinson

Stresul oxidativ (molecule cu greutate crescuta sensibile -proteine, lipide, ac nucleici) Disfunctia sistemului proteosomic Disfunctia si injuria mitocondriala (MPTP) Excitotoxicitatea Inflamatia consecinta apoptoza neuronala

12

Patogenia bolii Parkinson

Neuronii degenerati contin incluzii eosinofilice (corpi Lewy) Proliferare neurogliala Corpii Lewy sunt constituiti predominant din material filamentos (neurofilamente) circular/liniar dispus ce are asociat synucleina

13

Procesele patologice din boala Parkinson

14

Patologie - Clinica

15

Suspiciunea diagnosticului
Facies inexpresiv, clipit rar Mers cu pai mici, afectarea posturii (flexie anterioara) Reducerea balansului bratului in timpul mersului Voalarea vocii Hiposmie (diminuarea olfactiei) Micrografie (scris de mn mic,contractat) Dificulti n activitatea cotidian Dispozitie trista, insomnie 16

Semnele cardinale
Hipo / bradikinezie = miscari initiate greu, cu amplitudine redusa, lente Rigiditate musculara = musculatura cu tonus crescut, opune rezistenta la mobilizarea pasiva Tremor = de repaos, 4-7 c/s, membre +/barbie Instabilitate posturala = postura anteflectata, blocaj, caderi frecvente Debut unilateral!

17

Boala Parkinson
Tremor Bradikinezie Rigiditate Instabilitate postural
Facies inexpresiv Mers cu pai mici, afectarea posturii Dificulti n activitatea cotidian Voalarea vocii Micrografie (= scris de mn mic,contractat) Disfagie Constipaie Hipersalivaie Control dificil al miciunii Alte simptome, de ex. fatigabilitate, durere Depresie Anxietate Demen Confuzie i halucinaii Bradipsihie (=lentoare a gndirii)
18

Diagnostic boala Parkinson

Bradikinezie + unul din - rigiditate - tremor 4-7 Hz - postura
Criterii de sustinere Debut unilateral Tremor de repaus Evolutivitate Asimetrie persistenta Raspuns la l-dopa Coree indusa de l-dopa Raspuns la l-dopa cel putin 5 ani Evolutie de cel putin 10 ani Criterii de excludere Avc repetate cu sdr park evolutiv Istoric de TCC repetate Istoric de encefalita Crize oculogire Trat neuroleptic la debut simptomatologiei Remisiune sustinuta Unilateral>3 ani Paralizia supranucleara a privirii Semne cerebeloase Afect vegeativa precoce severa Dementa severa Babinski prezent CT-tumora/hidrocefalie Rasp neg la l-dopa doza mare Expunere MPTP
19

Diagnostic paraclinic
PET -- aferente striatale dopaminergice (18 -fluorDopa) SPECT --receptorilor de dopamina (-CIT) Nu este de rutina! CT/RMN -- necaracteristic TCCD -- in curs de evaluare Laborator -- necaracteristic
20

BP primara / Parkinsonism
Parkinsonism plus (atipic) Parkinsonism din alte boli heredodegenerative Parkinsonism secundar: Toxic: monoxid carbon, mangan Medicamentos: neuroleptice, antidepresive, antiemetice, rezerpina, VPA, blocanti C Ca Asociat bolii vasculare Boli infectioase: encefalita, SIDA, CreutzfeldJakob
21

Sindromul parkinsonian (paleostriat)

Parkinsonism
Primar (degenerare neuronala) Secundar (toxic, postencefalita, postraumatic, vascular, paraneoplazic etc.)

Parkinsonism Atipic
Diagnosticat -PSP -AMS -DCB -B. corpi Lewy

Boala Parkinson (BP)

Idiopatica Mostenita (515%) - recesiv - dominant

Nediagnosticat

22

Principii de tratament
Produsul recomandat Numarul de prize Orarul administrarii Complianta Interferenta cu alte patologii / medicatii (Bbloc, vit B) Tolerabilitate (r adv)
23

Tratamentul bolii Parkinson

Levodopa (mpreun cu DDCI*) : L-Dopa + carbidopa (Nakom), L-Dopa + Benserazida (Madopar_) Inhibitori de catecol-O-metil transferaz (ICOMT): Entacapone (Comtan) Levodopa + ICOMT (Stalevo) Agoniti de receptori de dopamin (AD): Pramipexol (Mirapexin), Ropinirol (Requip) Anticolinergice: Trihexifenidil (Romparkin), Biperiden (Akineton) Amantadina (efect dopaminergic): Viregyt

Inhibitori de monoaminooxidaz-B (MAO-B) (mpiedic degradarea dopaminei): Rasagilina (Azilect), Selegilina (Selegos)
* Dopa-Decarboxilaz-Inhibitor: carbidopa sau benserazid; 24

Caracteristicile clinice ale levodopa

Standardul de aur n tratamentul simptomatic al bolii Parkinson Substituent indirect al dopaminei (bariera hemato-encefalic) agonist al tuturor receptorilor D De obicei este introdus dup 1-3 ani de la diagnosticarea bolii Parkinson Unele simptome r spund mai greu la tratament: blocajul, instabilitatea posturala, tulburarile vegetative, afective, cognitive

25

Complicatiile tratamentului cu levodopa

DA periferica
gastro-intestinale cardio-vasculare

DA centrala
fluctuatii motorii si non-motorii: wearing-off, on-off, delayed-on, no-on diskinezii: de varf de doza, difazice, distonia off tulburari psihiatrice: tulburari somn (ritm circadian, cosmaruri), halucinatii, atacuri de panica, dementa

26

Complicatiile tratamentului cu levodopa

DA periferica
Cardiovasculare hipotensiune ortostatica (rar HTA) aritmie extrasistolica a/v digestive greata, varsaturi, anorexie dureri abdominale, constipatie, diaree disfagie, hemoragii gastro-intestinale urinare poliurie, disurie, incontinenta urinara

27

Agonistii dopaminergici
intarzie introducerea L-Dopa asociere: reducerea dozelor de L-Dopa T1/2 lung (6-12 h): evita stimularea pulsatila efecte neuroprotectoare (?)
28

Terapia chirurgicala
Interventii lezionale
Palidotomii Stereotaxic (Nc. subtalamic)

Stimulare profunda intracerebrala (DBS)

29

Evolutia BP
Manifestari motorii Rigiditate progresiva - imobilizare Akinezie Blocaj motor, caderi frecvente Mers cu sprijin Tremor de repaos si actiune Dizartrie severa + hipofonie = vorbire neinteligibila
30

Evolutia BP
Manifestari disautonome Disfagie Constipaie Hipersalivaie Control dificil al miciunii Alte simptome fatigabilitate durere
31

Evolutia BP
Manifestari psihice Depresie Anxietate Demen Confuzie i halucinaii Bradipsihie (lentoare a gndirii) Tulburari de somn Tulburari comportament (rel cu tratamentul)
32

Consilierea pacientului si familiei

Evolutie si prognostic, necesitatea tratamentului Facilitati la domiciliu Continuarea activitatilor profesionale si sociale Gimnastica, psihoterapie, logopedie Combaterea reactiilor adverse (administrarea postprandial / anteprandial, regim normo/hipersodat cu alimentatie 33 echilibrata, ciorapi elastici

Sindromul coreic
ereditar: coreea Huntington, coreea benigna toxic: alcool, intoxicatie CO medicamente: antiparkinsoniene, contraceptive orale infectii: encefalita, coreea Syndenham metabolice: hipertiroidism, hipocalcemie imunologice: LES, poliarterita nodoasa alte: gravidica, policitemia vera

34

Coreea Huntington
AD crz 14 CAG >35,>40-penetranta completa Apare la 30-40 ani Degenerare striat + cortex F-P deficit GABA + Acy Coree + dementa Tulburari personalitate, psihoza Incapacitate fixare privirii Dementa Scadera in greutate
35

Coree Huntigton
Forma juvenila- sdr rigid-akinetic progresiv ( varianta Westphal) Tratament : alimentatie hipercalorica antidepresiv(SSRI) fenotiazine: haloperidol, tetrabenazina /tiapridal Supravietuire 15-20 ani
36

Coreea Sydenham
infectie streptococus pneumonie arterita necrozanta: talamus, caudat, putamen latenta sapt-luni coree + tulburari personalitate recurenta: in sarcina, infectii trat: fenotiazine, penicilina
37

Boala Wilson
(degenerescenta hepatolenticulara)
Sdr de panstriat Combinatia celor doua forme paleo/neo
Prezenta afectarii psihice

38

Boala Wilson
Etiologie: AR, numeroase mutatii la nivelul cr 13q14-gena ATP7B care codifica ATPaza membranara care leaga Cu Fiziopatologie: scade incorporarea Cu in ceruloplasmina si scade excretia biliara de Cu -> depozite tisulare de Cu (ciroza, anemie hemolitica, nefropatie tubulara, inel Kayser-Fleischer, afectare neurologica)
39

Boala Wilson
Debut: 50% pana la 15 ani, uneori in a 3-a decada, rar dupa 50 de ani Clinic: frecvent manifestari initial hepatice (hepatopatie ac/cr -> ciroza multilobulara, splenomegalie); Neurologic: Tipic: Parkinsonism, disartrie, disfagie si hipersalivatie, mb in flexie, facies hipomimic cu gura intredeschisa, tremor de repaus, incetinirea miscarilor oculare, limitarea privirii in sus, crize epileptice (6%) -> mutism, imobilitate, rigiditate extrema, distonie, dementa (tardiv). Atipic: coreoatetoza precoce, posturi distonice, ataxie cerebeloasa cu rigiditate minima, mutism imobil cu rigiditate extrema, dementa, tulburari de comportament sau psihoza cu putine semne extrapiramidale, mioclonii intentionale. Psihiatric: tulburari de comportament, depresie, halucinatii Inelul Kayser-Fleischer - prezent exista manifestarile neurologice.
40

Boala Wilson
Laborator: ceruloplasmina serica <20 mg/dl, Cu seric < 3-10 mM/l (normal 11-24), Cu urinar/24 h crescut > 100 mg, Cu/ g tesut hepatic uscat >200 mcg, lipsa de incorporare a Cu marcat in ceruloplasmina, aminoacidurie persistenta, teste hepatice frecvent anormale, Biopsie hepatica - ciroza,
41

Boala Wilson
CT /RMN cerebral: largire moderata a ventriculilor 1,2,3, santurile cerebrale si cerebeloase largite, micsorarea TC, hipodensitate/hiperintensitate ncl. lenticulari ncl.rosu, ncl. dintat

42

Miscari involuntare
tremor mioclonii atetoza coree hemibalism spasme habituale,ticuri

43

Tremor
Fiziologic ( este exacerbat de afectarea metabolica hipertiroidie, hipoglicemie, hipercorticism; xantine ) Esential ( cel mai comun tip de tremor ) Parkinsonian ( de repaus ) Intentional ( cerebelos ) Isteric
44

Tremorul
BP 65-75% Fara istoric familial Pacienti < 65 ani Repaos Membre, barbie Progresiv Bradikinezie + Trat: L-Dopa, Propranolol

Tremor esential 100% Istoric familial 50% copilarie, adulti, varstnici Postural, miscare Maini, cap, voce Lent progresiv Bradikinezie Trat: Propranolol, Primidona, ALCOOL +
45

Distonia
Contractia simultana a musculaturii agoniste+antagoniste Predomina pe mm. axiala Persista timp mai indelungat Tip: - primar ( b.neurodegenerativa ) - secundar (vasculara, tumorala, inflamatorie, traumatica, toxica)

46

Tratament
Anticolinergice trihexifenidil Diazepinice centrale clonazepam (Rivotril) DBS

47