Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE BILIARE

Elena Gologan1, A. N. Pantazescu2, Gh. Blan1 1 Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie, Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai 2 Clinica Chirurgical, Spitalul de Urgene Sf. Ioan, Iai
THE DIAGNOSIS OF ACUTE GALLSTONE PANCREATITIS (Abstract): Acute gallstone pancreatitis is a severe form of pancreatitis caused by an ampullary blocked gallstone. The clinical course combines elements of severe pancreatitis and obstructive jaundice with angiocolitis. Complications are very frequent in the absence of spontaneous, interventional or surgical desobstruction. The diagnosis is based upon clinical features, biochemical paramethers with cholestasis, hyperamilasemia, hyperamilasuria, hyperlipasemia, metabolic disorders. Imagistic assay is undoubtful necessary for the diagnosis; it allows identifying most of the complications, and some of these investigations are very useful in the desobstruction procedures, done at proper moment. KEY WORDS: GALLSTONE PANCREATITIS, ULTRASOUND, COMPUTED TOMOGRAPHY, ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHY Coresponden: Dr. Elena Gologan, Institutul de Gastroenterologie str. Independenei, nr.1, 700111; e-mail: elenagologan2007@yahoo.com* i Hepatologie, Iai,

INTRODUCERE Dei prima colecistectomie pentru litiaza vezicular i prima intervenie pentru litiaza de ci biliare au fost efectuate n secolul al XIX-lea, primele corelaii ntre litiaza biliar i pancreatita acut au fost realizate de ctre Fitz n anul 1889 i Opie n anul 1901 [1]. Ulterior, dezvoltarea rapid a metodelor de investigaie radiologic cu contrast a cilor biliare, respectiv colangio-colecistografia intravenoas, colangiografia intraoperatorie, colangiografia percutan transhepatic (PTC), colangio-pancreatografia retrograd endoscopic (ERCP) i a metodelor de explorare cu ultrasunete prin abord transabdominal (US), intraoperator (IOUS), endoscopic (EUS) sau intraductal (IDUS), precum i a metodelor de explorare imagistic cu radioizotopi sau a celor prin rezonan magnetic (MRCP) a revoluionat paleta metodelor diagnostice n patologia biliopancreatic [2]. Mai mult, apariia coledocoscopiei, iniial rigide i ulterior flexibile, a sfincterotomiei endoscopice i tehnicilor derivate de tratament intervenional precum i apariia chirurgiei laparoscopice au constituit pai nainte n ncadrarea i rezolvarea pancreatitelor biliare [3]. ETIOLOGIE Definit ca un sindrom clinico-biologic secundar unui proces inflamator acut al parenchimului pancreatic, uneori i cu extensie extrapancreatic, pancreatita acut recunoate multiple cauze care trebuie ct mai bine definite, deoarece terapia se dorete a fi modulat etiologic.
received date: 12.01.2009 accepted date: 27.02.2009
*

123

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

De departe cele mai frecvente cauze de pancreatite acute (PA) sunt alcoolul i litiaza biliar reprezentnd aproximativ 80% dintre cauzele PA. Alte posibile cauze sunt: metabolice (dislipidemiile, hipercalcemia), infecioase (virale, bacteriene, parazitare), iatrogene (postintervenionale sau postchirurgicale), genetice, autoimune, neoplazice, toxice, traumatice, vasculare, sarcina, congenitale (fibroza chistic, pancreasul inelar, pancreasul divisum), ereditare etc. Totui, un procent de circa 10% dintre pancreatite, rmn fr o cauz definit, fiind ncadrate n final ca idiopatice. CLASIFICARE PA biliar este produs prin calculi veziculari propriu-zii migrai n calea biliar principal (CBP) litiaza secundar, sau formai n aceasta litiaza primar, sau microcalculi microcristale sau achene avnd o compoziie dominant de colesterol. O clasificare util din perspectiv clinic a PA este cea care recunoate dou forme clinico-evolutive: uoar evolueaz fr complicaii sau anomalii funcionale, cu recuperare bun; sever evolueaz cu complicaii loco-regionale i la distan, cu insuficien pancreatic i nu are tendin la remisie spontan; Raportat tipurilor anatomopatologie, PA recunosc dou forme: edematoas cu edem interstiial; necrotico-hemoragic cu necroze parenchimatoase, hemoragii i extensie extraglandular. INCIDEN Dac incidena global a PA este de 1-5 cazuri la 10.000 locuitori pe an, PA biliar reprezint 35-45% din totalitatea cazurilor de PA. Riscul relativ de PA la pacienii cu litiaz biliar este de pn la 35 de ori mai mare dect n populaia general, mai ales n situaia calculilor cu dimensiuni sub 5 mm [4]. Brbaii prezint un risc mai mare dect femeile [4]. Anomaliile de ci biliopancreatice (canal cistic larg, coledococel etc.) precum i asocierea cu anomalii ale metabolismului lipidelor se constituie de asemenea n factori de risc pentru PA biliar. n plus, la pacienii colecistectomizai pentru litiaz biliar vezicular riscul de PA este semnificativ mai sczut, ceea ce sugereaz c principalul mecanism de producere a PA biliare este migrarea de calculi din colecist i blocarea lor tranzitorie sau permanent la nivelul convergenei bilio-pancreatice [5]. Ceea ce este cert, este faptul c 1/5 pn la 3/4 dintre pacienii cu o PA prezint la adresare litiaz biliar vezicular [3]. Aceasta nu nseamn numaidect c etiologia pancreatitei este biliar. De multe ori n practica clinic se ntlnesc cauze mixte, cel mai frecvent asocierea litiazei biliare cu etilismul acut, care face mai dificil aprecierea statistic a repartiiei PA pe etiologii strict definite. FIZIOPATOLOGIE Factorul declanator al PA biliare este dat de blocarea calculului la nivel ampular, cel mai adesea fiind reprezentat de migrarea unuia sau mai multor calculi veziculari n cile biliare, dar uneori putnd fi incriminai i calculi provenii din cile biliare intra sau extrahepatice. Exist o serie de factori favorizani pentru acest proces: canal cistic larg, existena unui canal comun bilio-pancreatic, prezena unor diverticuli juxta sau peripapilari, odditele scleroase, hipertonia obstructiv a sfincterului Oddi etc.

124

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Secvena fiziopatologic a declanrii PA biliare presupune: obstrucia ampular, activarea intracanalar a enzimelor pancreatice, eliberarea de mediatori proinflamatori cu leziuni iniiale ductale i parenchimatoase, iar apoi, extracapsulare sau la distan edem interstiial, leziuni vasculare i ischemice. Se declaneaz un rspuns inflamator sistemic n cadrul cruia aciunea sistemic a enzimelor pancreatice eliberate sub form activ va declana o insuficien multiorganic. DIAGNOSTIC CLINIC Este cel mai adesea relevat de o durere extrem de intens abdominal, de etaj superior n bar, frecvent iradiat dorsal stng sau dorsal bilateral n centur. Uneori sediul iniial al durerii este localizat n hipocondrul drept. La unii pacieni se poate identifica un factor declanator evident ingestia de alimente colecistokinetice. Intensitatea durerii este extrem chiar n condiiile administrrii de medicaie antalgic. Alteori, durerea este att de intens nct pacientul poate avea senzaia de anxietate, de moarte iminent sau poate prezenta stare sincopal prin reacie vasomotorie. Caracterul durerii este progresiv pe termen scurt dup care se menine la intensitate mare, ore sau zile. Pacienii pot adopta o poziie antalgic de anteflexie (n scopul decomprimrii structurii pancreatice, situat retroperitoneal). Frecvent asociaz greuri i vrsturi care ns nu amelioreaz durerea. n formele severe pacienii pot prezenta de la nceput o stare general alterat cu dezechilibre majore hidroelectrolitice i metabolice, expresie a aciunii sistemice a enzimelor eliberate i avnd insuficiene multiorganice adesea cu final letal [6]. Uneori tabloul este de oc toxico-septic sau cardiorespirator sau fenomene de encefalopatie pancreatic, cu delir, halucinaii, confuzie. Sunt prezente adesea semne generale: frisoane, febr moderat sau mare, tahipnee, tahicardie sau bradicardie, oc hipovolemic sau numai hipotensiune. Se pot constata fenomene de ileus, cu oprirea tranzitului, iradierea difuz abdominal a durerii cu distensie extrem dureroas i vrsturi abundente ce dezechilibreaz rapid pacientul. Icterul sau subicterul poate fi mecanic, determinat prin obstrucie biliar, ca urmare unei litiaze coledociene sau secundar edemului pancreatic, coleciilor cefalice compresive pe coledoc sau ca urmare a unei insuficienei hepatice acute sau hepatopatii cronice asociate. Examenul clinic general i local relev: - la inspecia general: facies ce exprim durerea extrem de intens, transpiraii reci, extremiti palide, cianotice sau marmorate, icter sclero-tegumentar; - manifestri digestive: abdomen destins, gazos sau lichidian, uneori asimetric prin prezena fuzeelor sau coleciilor, echimoze ale peretelui abdominal secundare fuzrii enzimelor pancreatice cu autoliza necrotic a peretelui abdominal, cu localizare predominant n flancul stng (semnul Grey Turner) i periombilical (semnul Cullen) (Fig. 1). La palpare se poate constata sensibilitate pe topografia pancreasului sau difuz abdominal, formaiuni abdominale ce exprim colecii sau zone de necroz, hepatomegalie, splenomegalie. Alteori pacienii pot prezenta ascit n cantitate moderat. - manifestri pleuropulmonare: pleurezie (cel mai adesea stng) caracterizat prin coninut important de amilaze, sindroame de condensare de tip pneumonic sau bronhopneumonic, dispnee, tuse, hemoptizii, insuficien respiratorie;

125

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

manifestri cardiovasculare: hipotensiune arterial (oc), tahicardie, pericardit, miocardit, insuficien cardiac; manifestri neuropsihice: confuzie, halucinaii, delir, obnubilare, meningoencefalit, hemoragii cerebrale, pareze, com; manifestri renale: hematurie, insuficien renal acut; manifestri osteoarticulare: artrite, osteonecroze.

A
Fig. 1 Echimoze ale peretelui abdominal secundare unor fuzee necrotice n cadrul unei pancreatite acute necrotico-hemoragice A. Echimoz n flanc semnul Grey Turner; B. Echimoz periombilical semnul Cullen

Formele clinice de pancreatit acut biliar sunt comune cu cele ale oricrui tip de pancreatit acut, indiferent de etiologie: 1. Forma uoar superpozabil anatomopatologic formei edematoase, cu evoluie clinic cel mai adesea bun sub tratament conservator medical; n cazul etiologiei biliare aceste forme corespund frecvent situaiilor de pasaj litiazic transpapilar spontan sau facilitat medicamentos; 2. Forma sever este definit de prezena insuficienelor de organ i a complicaiilor locale i generale, corespunznd cel mai frecvent formei anatomopatologice de pancreatit acut necrotico-hemoragic; n pancreatita acut de etiologie biliar aceasta apare la blocarea calculului la nivel ampular fr eliminarea spontan a acestuia. EXPLORRILE PARACLINICE Se pot grupa n dou categorii care sunt complementare: 1. Examene biochimice Hiperamilazemia are valoare chiar de la debutul afeciunii crescnd precoce; chiar dac se poate ntlni i n alte afeciuni (parotidite, litiaz salivar), o valoare mai mare de 3-5 ori limita normalului este puternic sugestiv pentru pancreatit acut. Revenirea acestora la normal poate fi rapid n 24 de ore pn la cteva zile n cazul unei evoluii favorabile sau se poate menine perioade lungi dac apar complicaii. Alteori, amilazele pot avea valori doar puin crescute sau chiar normale n condiiile unei stri foarte grave a pacientului, probabil datorit epuizrii structurale i enzimatice a pancreasului, aceast situaie fiind mai rar n cazul pancreatitelor acute biliare i mai frecvent n cazul celor de etiologie alcoolic. Amilazuria crete n urma amilazemiei i revenirea este mai tardiv, dar oricum, ambii parametri au o evoluie temporal rapid

126

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

cel puin comparativ cu lipazemia. Raportul amilazurie / amilazemie peste 5, este nalt sugestiv pentru pancreatit. Valori iniial crescute ale amilazei serice i urinare vor fi decelate ca persistente doar la 10% dintre pacieni dup ziua a 5-a de evoluie a bolii. Amilaza, ca marker enzimatic n pancreatite este n general mult crescut n cele biliare comparativ cu cele de alte etiologii (toxic, etanolic) la aceleai leziuni distructive parenchimatoase [7]. n unele centre se poate determina chiar izoenzima P a amilazei care este de origine pancreatic. Alte situaii clinice n care putem asista la creteri ale nivelului seric i urinar al amilazelor pot fi sistematizate dup cum urmeaz: afeciuni ale glandelor salivare - parotidita i tumorile salivare, alte sindroame de abdomen acut chirurgical - ulcere perforate sau penetrante n pancreas, infarct enteromezenteric, ocluzii intestinale, sindroame limfoproliferative, macroamilazemie etc. Pentru diagnosticul i urmrirea pancreatitei se mai poate utiliza clearance-ul amilazelor raportat la cel al creatininei [8]. Lipaza seric este de asemenea crescut, fiind un marker fidel pentru pancreatita acut, deoarece creterile sunt mai prelungite comparativ cu amilaza [7,8]. n PA se pot determina i enzimele proteolitice (tripsin, chimotripsin) dar nu se utilizeaz nc n practica curent. Dintre acestea, de utilitate pare s fie nivelul tripsinogenului urinar avnd sensibilitate i specificitate mari [9]. Un alt parametru sangvin i urinar util, este peptidul activator al tripsinogenului (TAP) care crete precoce n PA i poate fi folosit ca predictor al severitii [9]. Sindromul inflamator nespecific include determinarea markerilor proinflamatori: proteina C reactiv, fibrinogenul, interleukina 6 dar i examinare hematologic ce identific o leucocitoz cu neutrofilie i uneori deviere la stnga a formulei leucocitare [9]. Un sindrom hepatocitolitic important este cel mai frecvent asociat PA biliare dect celor de alt etiologie i are o evoluie ondulant pe parcursul supravegherii biochimice a cazului [10]. Sindromul biochimic de colestaz relevat de creterea fosfatazei alcaline, a bilirubinei totale cu predominena celei directe, a colesterolului seric este apanajul mai ales a formelor biliare de PA n care aceti parametri cresc mult mai mult comparativ cu celelalte forme de pancreatit acut [10]. Este obligatorie i determinarea parametrilor de severitate ce exprim dezechilibre profunde hidro-electrolitice, metabolice i acidobazice: ionogram seric i urinar, rezerv alcalin, gazometrie sangvin, calcemie, glicemie, parametri de retenie azotat. n unele cazuri de dificultate diagnostic, dac pacientul prezint ascit sau pleurezie se vor efectua determinri biochimice i bacteriologice din lichidele obinute prin paracentez sau toracentez, cu constatarea unor exsudate inflamatorii cu coninut crescut de enzime pancreatice i uneori cu elemente de suprainfecie, altfel sugerat i de aspectul macroscopic hemoragic sau purulent (Fig. 2). Se pot defini o serie de elemente particulare care, din punct de vedere biochimic, ridic o puternic suspiciune de etiologie biliar n cazul unei pancreatite acute: - valori mult crescute ale amilazelor; - sindrom hepatocitolitic major, cu evoluie ondulant; - sindrom colestatic major fr tendin la descretere. 2. Explorri imagistice Explorarea imagistic a pancreasului trebuie privit prin prisma unor consideraii anatomice ale organului n sine (organ situat profund, retroperitoneal, cu o

127

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

densitate structural comparabil cu a viscerelor nvecinate, cu numeroase variante anatomice de structur glandular, ductale i vasculare) precum i prin prisma nevoii de identificare a etiologiei biliare a pancreatitei i de excludere a altor posibile cauze incriminabile n geneza acesteia. n legtur cu faptul c examenul clinic obiectiv local este adesea nerelevant iar explorrile biologice sunt nespecifice, este explicabil utilizarea curent a unor investigaii imagistice sofisticate i costisitoare ntr-o ierarhie care uneori poate lsa aparena unui exces nejustificat. Severitatea clinico-evolutiv a unor forme clinice de pancreatit acut biliar, nevoia de detaliu atunci cnd trebuie luate decizii vitale au impus dezvoltarea i perfecionarea acestora i justific folosirea lor ori de cte ori este nevoie.

Fig. 2 Aspectul lichidului de puncie peritoneal la un pacient cu pancreatit acut biliar necrotico-hemoragic A. hemoragic; B. purulent

Trebuie s menionm c la originea istoric a investigaiilor imagistice st explorarea radiologic, fie fr contrast (radiografia abdominal pe gol, radiografia toracic), fie cu contrast baritat (radiografia gastroduodenal), ambele oferind ns doar elemente indirecte de suferin pancreatic. Astzi sunt practicate doar n varianta fr contrast, pentru excluderea altor cauze de abdomen acut: perforaii intestinale, ocluzii etc. n pancreatita acut radiografia abdominal pe gol poate releva: calculi radioopaci veziculari, calcificri pancreatice, ansa santinel (parez a unei anse jejunale din proximitatea pancreasului), nivele hidroaerice ntr-un ileus dinamic, pneumoperitoneu n perforaiile secundare, iar cea toracic, revrsat lichidian pleural stng. Investigaiile radiologice clasice nu pot ns stabili un diagnostic cert al afeciunii pancreatice i, cu att mai mult, nu pot oferi relaii asupra severitii, etiologiei sau formelor anatomo-clinice de pancreatit. ntr-o ierarhizare care ine cont de utilitatea i beneficiul clinic, explorrile actuale de baz pot fi grupate n urmtoarea secven: ecografia abdominl (ultasonography - US), computer-tomografia (CT), ecoendoscopia (endoscopic ulatrasonography - EUS), colangio-pancreatografia retrograd endoscopic (endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP), imagistica prin rezonan magnetic (IRM), colangio-pancreatografia prin rezonan magnetic (magnetic resonance cholangiopancreatography - MRCP), arteriografia. Aceast ierarhie nu trebuie privit ca

128

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

absolut, adesea fiind utile investigaii ntr-o secven modificat, dictat de particularitile clinico-evolutive i etiologice ale cazului. Ecografia, cu toate posibilele limite legate de fereastra ecografic, de posibilitile uneori dificile de identificare a leziunilor i chiar a organului ca atare, de stabilire a corelaiilor cu severitatea i prognosticul, rmne prima investigaie de utilitate real n diagnosticul pancreatitei acute biliare. Poate identifica cu mare acuratee litiaza biliar, dilataiile cilor biliare sau pancreatice, ofer relaii cu privire la dimensiunile i ecostructura pancreasului, identific adesea zone de necroz intra- i peripancreatice, abcese, colecii, ascita (Fig. 3). Este o modalitate neinvaziv, ieftin, repetitiv, putnd fi efectuat i la patul bolnavului. Explorarea ecografic poate identifica originea litiazic a unei PA biliare n 3070% dintre cazuri, rezultatele fiind dependente de: gradul de dilataie al cilor biliare, obinerea unei ferestre ecografice adecvate, aparat i examinator.

Fig. 3 Pancreatit acut necrotico-hemoragic ecografie hepatobiliopancreatic A. arie de necroz voluminoas la nivelul pancreasului cefalo-corporeal; B. necroz masiv de pancreas corporeo-caudal; C. structur hiperecogen cu con de umbr posterior situat n lumenul cii biliare distale (calcul coledocian)

Ecoendoscopia necesit aparatur special i un investigator experimentat dar ofer relaii mai fidele asupra cii biliare principale i ductelor pancreatice permind stabilirea cauzei unei pancreatite acute n majoritatea cazurilor: litiaz, mici tumori pancreatice, pancreas divisum etc. Are indicaie major n orice pancreatit acut suspect de a fi biliar i la care ecografia transabdominal nu a putut identifica cu siguran litiaza de cale biliar. Computer tomografia este examenul de referin, indispensabil n ncadrarea formelor necrotico-hemoragice sau a complicaiilor putnd preciza adesea i etiologia pancreatitei. Poate fi realizat cu sau fr contrast i necesit seciuni de 3-5 mm. De mare utilitate sunt reconstruciile tridimensionale mai ales atunci cnd se preconizeaz o intervenie chirurgical. Face parte din investigaiile de baz care definesc criteriile actuale de severitate (clasificarea Balthazar). Permite identificarea cu mare acuratee a complicaiilor loco-regionale ale unei pancreatite acute biliare [11]. Clasificarea Balthazar referitoare la severitatea unei pancreatite acute recunoate 5 grade n raport cu constatrile explorrii computer tomografice: A - pancreas normal; B - creterea n volum a pancreasului cu conservarea conturului glandei; C - inflamarea

129

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

pancreasului cu infiltraia grsimii peripancreatice, cu neregulariti de contur; D - o colecie peripancreatic; E - prezena mai multor colecii fluide peripancreatice i la distan de pancreas. Examenul CT cu soluie de contrast aduce detalii ample asupra densitii i omogenitii parenchimului nainte i dup contrast, tipului i gradului de necroz pancreatic, extensiei fuzeelor intra- i extrapancreatice (abdomino-pelvin, mediastinal, pleuro-pericardic), existenei unei litiaze coledociene sau pancreatice. Tot prin CT se pot identifica formele cu gangren gazoas, infiltrrile cu steatonecroz, coleciile localizate abdominal (Fig. 4). CT efectuat n varianta spiral poate diagnostica litiaza de cale biliar aflat la originea unei pancreatite acute n pn la 85% dintre cazuri [12].

B
Fig. 4 Pancreatit acut - aspecte CT A. colecie voluminoas peripancreatic i subpancreatic; B. necroz cefalic fuzat periduodenal

Abcesul pancreatic este identificat ca avnd coninut cu densitate lichidian, perete neregulat, vizibil bine la contrast, uneori i bule aerice n interior. Complicaiile vasculare sunt identificate cu mare acuratee: tromboze ale venelor peripancreatice, pseudoanevrismele (care ns reclam angiografie de confirmare), fistulele arteriovenoase (splenice). Imagistica prin rezonan magnetic are o valoare limitat, fiind util doar atunci cnd datorit contraindicaiilor, nu rare atta vreme ct formele severe care reclam prompt explorri imagistice asociaz constant insuficiene de organ, nu se poate efectua CT cu contrast. Este de preferat s fie efectuat cu contrast (gadolinium) pentru detalii de structur pancreatic. Are indicaie absolut n pancreatitele acute la femei gravide sau la cei cu alergii la contrastul CT [13]. Colangiopancreatografia prin rezonan magnetic este o investigaie neinvaziv dar care aduce relaii doar cu privire la cile biliopancreatice. Este util n cazurile la care etiologia pancreatitei este obscur putnd identifica frecvent calculi biliari sau pancreatici de mici dimensiuni (Fig. 5). Nu este util dac prin US sau CT spiral cu contrast s-a precizat etiologia biliar a unei pancreatite acute, situaie cnd este de preferat din start varianta retrograd endoscopic Colangiopancreatografia retrograd endoscopic este o explorare radioendoscopic cu utilitate att diagnostic ct i terapeutic putnd fi continuat, acolo unde este cazul, cu procedee de dezobstrucie a cii biliare acolo unde este cazul (Fig. 6).

130

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Permite realizarea unor procedee terapeutice de decomprimare a cilor biliopancreatice prin extracia endoscopic a calculului sau calculilor dup o prealabil sfincterotomie endoscopic (realizat dup colangiografie i pancreatografie care vor preciza numrul, poziia i dimensiunea calculilor precum i prezena unor posibile variante anantomice sau anomalii ale cilor bilio-pancreatice care se pot constitui n factori favorizani ai litiazei i care, n plus, pot influena decizia terapeutic).

Fig. 5. Pancreatit acut colangio IRM calcul supraampular

Fig. 6 Pancreatit acut endoscopie digestiv superioar i ERCP A. papil protruziv prin calcul blocat ampular; B. sfincterotomie endoscopic; C. cateterizarea papilei ntr-o PA biliar complicat cu angiocolit purulent

Indicaia major a ERCP este deci PA biliar, mai ales la vrstnici sau la pacieni cu risc operator mare. Are rezultate diferite n funcie de severitatea PA i de timpul scurs de la debutul bolii. n formele severe nu difer morbiditatea i mortalitatea fa de intervenia chirurgical, dar difer semnificativ de tratamentul conservator; n plus scade durata de spitalizare a acestor pacieni [14]. Angiografia permite confirmarea anevrismelor arteriale asociate i definirea hrii vasculare preoperator. n rare situaii o PA este diagnosticat intraoperator. Aceasta se poate ntmpla n caz de indecizie diagnostic dup epuizarea tuturor metodelor de investigaie paraclinic i persistena unei stri grave a pacientului.

131

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Aprecierea severitii unei pancreatite acute biliare este extrem de important pentru stabilirea unei atitudini terapeutice optime. Aceasta se realizeaz pe criterii combinate clinice, de laborator i imagistice. Dintre multiplele propuneri de scoruri de severitate le menionm pe cele mai folosite n practica clinic: scorul Ranson i scorul Glasgow, care difereniaz formele uoare de cele severe de pancreatit (Tabelele I, II) [15,16]:
Tabelul I Scorul Ranson internare vrsta peste 55 de ani leucocitoz peste 16.000/mmc LDH peste 350 UI/L glicemie peste 2 g/L TGP peste 250 UI/L dup 48 de ore scderea hematocritului cu peste 10% creterea ureei serice cu peste 5 mg/dL calcemie sub 8 mg/dL TA sistolic sub 60 mmHg deficitul de baze peste 4 mEg/L sechestrare de fluide peste 6 L

Tabelul II Scorul Glasgow vrsta peste 55 de ani leucocitoz peste 15.000/mmc LDH peste 600 UI/L glicemie peste 1.8 g/L serinemie sub 32 g/L calcemie sub 8 mg/dL TA sistolic sub 60 mmHg uree seric peste 45 mg/dL

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL ntr-o pancreatit acut biliar este dificil de efectuat, mai ales n formele severe cu insuficiene multiorganice, cnd, este greu de precizat leziunea primar care a declanat cascada cataclismic. Diagnosticul diferenial se face cu: ocluzia intestinal (prin bride, tumori, volvulus, hernie), infarctul entero-mezenteric (trombotic sau embolic), infarctul miocardic acut (mai frecvent n localizarea sa inferioar), perforaia de organ (stomac, duoden, diverticul, apendice, sarcin tubar), indiferent de procesul patologic care o produce. COMPLICAII Pot fi sistematizate n complicaii comune tuturor pancreatitelor, care pot fi de ordin locoregional sau sistemic (la distan) i complicaii specifice etiologiei biliare a PA. Complicaiile locoregionale sunt consecina necrozei pancreatice i extensiei acesteia extrapancreatic. Din punct de vedere al structurii compoziionale, de aspect al coleciilor i raportat evoluiei de la momentul acut, acestea pot fi: colecii fluide, necroze pancreatice, abcese pancreatice i pseudochisturi. Coleciile fluide au o structur dominant enzimatic, fiind expresia procesului inflamator al parenchimului pancreatic cu exsudaie important asociind rupturi canalare pancreatice ce stau la originea lor; survin precoce n evoluia unei pancreatite acute putnd fi localizate intrapancreatic sau putnd fi fuzate peripancreatic sau la

132

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

distan [17]. Majoritatea au o tendin spontan la resorbie sub tratament conservator i doar rareori se impune o terapie activ n cazul creterilor rapide cu efecte compresive asupra structurilor sau organelor nvecinate. Necrozele pancreatice pot fi localizate sau pot interesa tot pancreasul fiind apanajul formelor severe de PA [18]. Apariia acestora, sugerat clinic de instalarea unei stri septice cu febr important, alterarea strii generale, cu dureri abdominale i aprare la palpare i dovedibil la examenul CT cu contrast, este un factor predictiv pentru o evoluie adesea nefast cu mortalitate ridicat. La rndul ei, necroza parenchimului pancreatic se poate complica cu suprainfecie, lucru relativ frecvent i dependent de mrimea necrozei (pn la 70% dintre cazuri) i realizat prin migrare bacterian din compartimentul intestinal [19]. Dac identificarea zonelor de necroz pancreatic beneficiaz de aportul CT cu contrast i al US ca metod de supraveghere dinamic, diagnosticul suprainfeciei necrozelor pancreatice trebuie susinut bacteriologic prin examenul bacteriologic al specimenelor obinute prin puncie aspirativ cu ac fin [20]. Uneori necrozele pancreatice sterile pot evolua cu resorbie spontan, alteori se pot suprainfecta. Aceast evoluie depinde n primul rnd de mrimea necrozei, localizarea ei, statusul imun al pacientului i gradul de agresivitate microbiologic. n unele cazuri pot persista ca zone cu material necrotic (sechestre) peste 30 de zile dar fr s se organizeze sub forma unui pseudochist. Abcesele pancreatice se dezvolt n interiorul parenchimului pancreatic, n vecintate sau la distan dup cum a fuzat necroza pancreatic care precede suprainfecia, care s-a resorbit n majoritatea cazurilor i care a permis formarea abcesului. Abcesul pancreatic sau peripancreatic sau la distan prezint un perete propriu inflamator ceea ce face pe de o parte s mpiedice penetrana antibioticelor local iar pe de alt parte s mpiedice diseminarea septic secundar [21]. Pseudochistul pancreatic reprezint o colecie fluid survenit n evoluia tardiv a unei zone de necroz pancreatic i care capt un perete propriu, adesea gros, inflamator, fibros dar neepitelial. n 30% dintre cazuri survine n pancreatitele acute biliare, adesea fiind asimptomatic [22]. Doar atunci cnd sunt de mari dimensiuni pot determina fenomene compresive pe organele i structurile nvecinate, fiind indicat drenajul acestora la dimensiuni de peste 6 cm, cu examinarea citologic, biochimic i bacteriologic a coninutului aspirat pentru diferenierea de chistadenoame i chistadenocarcinoame (sau pentru calificarea unei persistene a fenomenelor pancreatitice), mai ales atunci cnd apariia structurii chistice nu este precedat de un tablou clinic tipic de pancreatit acut. Tromboza inflamatorie a venei splenice aflat n imediata vecintate a structurii pancreatice este una dintre complicaiile vasculare frecvente i genereaz la rndul ei un sindrom de hipertensiune portal cu splenomegalie, varice esofagiene i gastrice ce pot complica hemoragic n cadrul unei hipertensiuni portale segmentare (prehepatice). Alteori tromboza poate interesa venele mezenterice cu ischemie enteromezenteric i ascit. Apariia pseudoanevrismelor survine n urma deschiderii unui pseudochist ntr-o arter, cel mai adesea n artera splenic sau gastroduodenal. Ascita este secundar unei inflamaii peritoneale (exsudativ) prin difuzarea enzimelor pancreatice intraperitoneal la efracia capsulei pancreatice fiind bogat n enzime pancreatice decelabile la un examen biochimic de rutin. Alteori reflect hipertensiune portal n obstruciile vasculare secundare trombozei.

133

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Fistulele pot surveni ca soluii de comunicare ntre cile pancreatice i cavitatea peritoneal sau chiar transcutanate, retroperitoneale, transdiafragmatice intrapleurale sau ntre diferite segmente ale tubului digestiv. Peritonitele secundare apar nu att la deversarea n cavitatea peritoneal a sucului pancreatic ct mai ales la suprainfecia acestuia. Complicaiile sistemice se raporteaz toxicitii enzimelor pancreatice i sepsisului generalizat secundar. Acestea pot fi: insuficien respiratorie, sindromul de detres respiratorie al adultului, pleurezii enzimatice sau septice, pareze diafragmatice, insuficien renal cu retenie azotat i dezechilibre majore hidroelectrolitice i acidobazice, tulburri severe de coagulare, miocardopatii, pericardite, encefalopatia pancreatic, hemoragii digestive superioare sau inferioare, necroze lipoidice care se pot extinde parietal, infarcte medulare cu aplazie secundar, artrite reactive sau septice, ischemie acut retinian. Toate aceste entiti sunt consecina difuziunii enzimelor pancreatice n circulaia sistemic cu afectarea diverselor structuri i organe. Complicaiile specifice etiologiei biliare sunt rezultatul obstruciei biliare care este de o dimensiune important mai ales n variantele de calculi blocai ampular. Angiocolitele acute au ca expresie clinic un icter cu caracter obstructiv (urini hipercrome, scaune acolice, prurit, dureri de hipocondru drept), la care se adaug elemente septice (febr, frisoane, sindrom biochimic i hematologic inflamator). Beneficiaz n plus de diagnostic imagistic ecografic sau colangiografic (pentru precizarea cert a naturii leziunii obstructive). Abcesele hepatice sunt expresia diseminrii ca abcese secundare n cadrul unui sepsis cu punct de plecare ampular, adesea fiind secundare angiocolitelor (abcese colangitice). Sunt diagnosticate ecografic i/sau CT cu substan de contrast, iar tratamentul presupune nu numai antibioterapie ci, n primul rnd, dezobstrucia ampular, procedeu care efectuat la momentul potrivit asigur adesea i remisia fenomenelor pancreatitice. CONCLUZII Pancreatita acut biliar este o afeciune redutabil, fiind secundar blocrii unui calcul la nivel ampular (migrat din colecist sau format in situ) cu obstrucia concomitent att a cii pancreatice ct i a celei biliare. Diagnosticul clinic recunoate cel mai frecvent elemente de pancreatit acut, combinate cu elemente de icter obstructiv cu angiocolit. Diagnosticul imagistic este obligatoriu att n ceea ce privete aprecierea strii parenchimului pancreatic, ct i pentru ncadrarea etiologic a unei pancreatite acute. Dac ultrasonografia este o investigaie uzual, fiabil i real util, computer tomografia este obligatorie, fcnd parte dintre investigaiile ce definesc criterii de severitate ale bolii, iar explorrile de cale bilio-pancreatic (ERCP) pot avea i o dimensiune complementar curativ-intervenional.
1. 2. 3. 4. BIBLIOGRAFIE Opie EL. The aethiology of acute haemorrhagic pancreatitis. Johns Hopkins Hosp Bull. 1901; 12: 182-189. Mirizzi PL. Operative cholangiography. Surg Gynecol Obstet. 1937; 65: 702-708. Howard JM. Gallstone pancreatitis. In Howard JM, Jordan GL, Reber HA, editors. Surgical diseases of the pancreas. Philadelphia: Lea & Febiger; 1987. p. 256-283. Diehl AK, Holleman DL, Chapman JB, Shwesinger WH, Kurtin WE. Gallstone size and risk of pancreatitis. Arch Intern Med. 1997; 157: 1674-1678.

134

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, DiMango EP. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecistectomy: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc. 1988; 63: 466-470. Kalthoff L, Layer P, Clain JE. The course of alcoholic and nonalcoholic chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 1984; 29: 953-956. Agarwal N, Pitchumoni CS, Sivaprasad AV. Evaluating tests for acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1990; 85(4): 356-366. Ammann RW. A critical appraisal of interventional therapy in chronic pancreatitis. Endoscopy. 1991; 23(3): 191-193. Kemppainen E, Mayer J, Puolakkainen P, Raraty M, Slavin J, Neoptolemos JP. Plasma tripsinogen activation peptide in patients with acute pancreatitis. Br J Surg. 2001; 88(5): 679680. Malka D, Hammel P, Sauvanet A, Rufat P, O'Toole D, Bardet P, Belghiti J, Bernades P, Ruszniewski P, Lvy P. Risk factors for diabetus mellitus in chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2000; 119(5): 1324-1332. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174(2): 331-336. Neitlich JD, Topazian M, Smith RC, Gupta A, Burrell MI, Rosenfield AT. Detection of choledocolithiasis: comparison of unenhanced helical CT and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology. 1997; 203(3): 753-757. Morgan DE, Baron TH, Smith JK, Robbin Ml, Kenney PJ. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US. Radiology. 1997; 203(3): 773-778. Balan Gh, Stanciu C. Metode i tehnici radioendoscopice n gastroenterologie. Iai: Editura Junimea; 2002. p. 31-72. Ranson JC. Acute pancreatitis. Curr Problems Surg. 1979; 16: 1-11. Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of Apache II, clinical assesement and multiple factor scoring system. Br J Surg. 1990; 77(11): 1260-1264. Uomo G, Molino D, Visconti M, Ragozo A, Manes G, Rabitti PG. The incidence of main pancreatic duct disruption in severe biliary pancreatitis. Am J Surg. 1998; 176(1): 49-55. Brown A, Orav J, Banks PA. Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis. Pancreas. 2000; 20(4): 367-372. Cicalese L, Sahai A, Sileri P, Rastellini C, Subbotin V, Ford H, Lee K. Aerial translocation. Dig Dis Sci. 2001; 46(5): 1127-1132. Gloor B, Mller CA, Worni M, Stahel PF, Redaelli C, Uhl W, Bchler MW. Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms. Arch Surg. 2001; 136(5): 592-596. Venu RP, Brown RD, Marrero JA, Pastika BJ, Frakes JT. Endoscopic transpapillary drainage of pancreatic abscess: technique and results. Gastrointest Endosc. 2000; 51:(4Pt1): 391-395. Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch Nyhan A, Fishman EK, Zinner MJ, Cameron LJ. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computedtomography. Surg Gynecol Obstet. 1990; 170: 411-414.

135