Monitor social

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

NR.9 AUGUST 2011

Andrei Mecineanu Iurie Malanciuc

Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul

MONITOR SOCIAL
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

Nr. 9

Andrei Mecineanu Iurie Malanciuc Institutul de Sntate i Asisten Medico-Social (ISAMS)

Chiinu 2011
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

IDIS Viitorul reprezint o instituie de cercetare, instruire i iniiative publice, care activeaz pe o serie de domenii legate de: analiz economic, guvernare, cercetare politic, planificare strategic i management al cunotinelor. IDIS activeaz n calitate de platform comun care reunete tineri intelectuali, preocupai de succesul tranziiei spre economia de pia i societatea deschis n Republica Moldova. Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul este succesorul de drept al Fundaiei Viitorul, i pstreaz n linii mari tradiiile, obiectivele i principiile de aciune ale fundaiei, printre care se numr: formarea de instituii democratice i dezvoltarea unui spirit de responsabilitate efectiv printre oamenii politici, funcionari publici i cetenii rii noastre, consolidarea societii civile i spiritului critic, promovarea libertilor i valorilor unei societi deschise, modernizate i pro-europene. str. Iacob Hncu 10/1, Chiinu MD-2005 Republica Moldova 373 / 22 221844 tel 373 / 22 245714 fax office@viitorul.org www.viitorul.org Fundaia Friedrich Ebert (FES) este o fundaie politic, social-democrat german scopurile creia sunt promovarea principiilor i fundamentelor democraiei, a pcii, nelegerii i cooperrii internaionale. FES i ndeplinete mandatul n spiritul democraiei sociale, dedicndu-se dezbaterii publice i gsirii, ntr-un mod transparent, de soluii social-democrate la problemele actuale i viitoare ale societii. Cu Republica Moldova, Fundaia Friedrich Ebert i-a nceput colaborarea n anul 1994 prin intermediul Biroului Regional de la Kiev, iar din octombrie 2002, la Chiinu activeaz un birou permanent al Fundaiei. Tel.: (373 22) 885830 E-mail: fes@fes.md Monitorul Social apare cu sprijinul Fundaiei Friedrich Ebert. Coordonator de ediie: Ghenadie Mocanu Redactare: Tatiana Gamanji Opiniile exprimate aparin autorilor. Nici Administraia IDIS Viitorul i nici Consiliul Administrativ al Institutului pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale Viitorul i Fundaia Friedrich Ebert nu poart rspundere pentru estimrile i opiniile prezentate n cadrul acestei publicaii. Pentru mai multe informaii asupra acestei publicaii ori asupra abonamentului de recepionare a publicaiilor editate de ctre IDIS, v rugm s contactai direct Serviciul de Pres i Comunicare Public al IDIS Viitorul. Persoana de contact: Laura Bohanov - laura.bohantov@viitorul.org. Adresa de contact: Chiinu, Iacob Hncu 10/1, 2004, Republica Moldova Telefon: (373-22) 21 09 32 Fax: (373-22) 24 57 14 www.viitorul.org Orice utilizare a unor extrase ori opinii ale autorului acestui Studiu trebuie s conin referin la IDIS Viitorul.

Monitorul Social - ISSN 1857-408

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

SUMAR:
Actualitatea subiectului privind politicile n domeniul parteneriatului public-privat n sfera sntii................................................................................................... 6 Aspecte de natur normativ privind parteneriatul public-privat n sntate n Republica Moldova i posibilitile sale de realizare.................................................. 9 Parteneriatul public-privat n contextul Legii cu privire la parteneriatul public-privat......................................................................................... 9 Parteneriatul public-privat n sntate. ..................................................... 10 Evoluia i caracteristica general a situaiei actuale................................................. 12 Experiena internaional n domeniul parteneriatului public-privat n sntate. ............. 17 Platforma de discuii............................................................................................. 21 Concluzii............................................................................................................. 24 Recomandri....................................................................................................... 25

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

I. ACTUALITATEA SUBIECTULUI PRIVIND POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SFERA SNTII

Sntatea este un sector esenial al activitii administraiei publice centrale i locale, reprezentnd o parte important din cheltuielile totale ale administraiei publice i avnd un impact semnificativ asupra unui numr mare de ceteni. Este important ca organele din sectorul public s administreze finanarea n aa mod nct Guvernul s poat acoperi necesitile crescnde n servicii de sntate, determinate de schimbrile demografice i epidemiologice, tehnologii i produse farmaceutice costisitoare, etc. Or, managementul eficient al resurselor financiare continu s aib un rol crucial n furnizarea de servicii de sntate adecvate din punct de vedere calitativ i cantitativ. Guvernele se confrunt cu o cerere tot mai mare n servicii de sntate i cu o cretere a costurilor n sistemul de sntate. Astfel, se estimeaz c cheltuielile pentru sntate reprezint 9% din PIB la nivel global. n Republica Moldova cheltuielile pentru sntate sunt n cretere, de la 2,9% din PIB n 2001 la 4,2% din PIB n 2005, nregistrnd 6,4% din PIB n 2009 (Tabelul 1). Sistemele de sntate, att din rile dezvoltate, ct i n cele n curs de dezvoltare, trebuie s soluioneze urmtoarele probleme: (a) cum s sporeasc veniturile n scopul acoperirii cheltuielilor pentru serviciile de sntate; (b) cum s mpart riscurile i resursele; (c) cum s organizeze i s furnizeze serviciile de sntate n cel mai eficient mod. Acest cadru este determinat, n esen, de trei factori. n primul rnd, presiunile fiscale impun, din partea guvernelor, ntreprinderea de msuri n vederea realocrii resurselor cu o eficacitate mai mare. n al doilea rnd, furnizori privai, att non-profit ct i cei for-profit, joac un rol important n furnizarea serviciilor de sntate, un rol care, ns, a fost n mare parte neglijat de ctre guverne. n al treilea rnd, avnd n vedere punctele forte i slabe ale sectorului public, sectorului for-profit i non-profit, apare ntrebarea privind opiunile n mecanismele de complementaritate n furnizarea serviciilor de sntate. Majoritatea sistemelor de sntate n rile occidentale i-au asumat un grad ridicat de responsabilitate pentru starea de sntate a cetenilor i n consecin pentru furnizarea serviciilor de sn-

Tabelul 1. Finanarea ocrotirii sntii, anii 2001-20091

2001 542,3 12,5 2,8 2002 792,3 15,3 3,5 2003 935,7 15,1 3,4 2004 1340,3 11,9 4,2 2005 1572,4 11,3 4,2 2006 2111,8 11,7 4,7 2007 2628,6 11,7 4,9 2008 3391,4 13,0 5,4 2009 3846,9 14,1 6,4

Cheltuieli ocrotirea sntii (mln, lei) Ponderea din bugetul consolidat (%) Ponderea din PIB (%)
1 6

Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova, www.statistica.md.

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

tate. Toate statele membre ale Organizaiei pentru Cooperare i Dezvoltare Economic (OCDE), cu excepia Statelor Unite, au optat pentru finanarea din fonduri publice a sistemelor de sntate, care ofer o acoperire universal. Aceleai principii de organizare a sistemului de sntate sunt caracteristice i Republicii Moldova i, prin urmare, sistemul autohton de sntate va trebui s fac fa acelorai probleme. Problemele emergente n domeniul costurilor serviciilor de sntate, calitii serviciilor de sntate i accesului la servicii de sntate au determinat aciuni din partea guvernelor n direcia adoptrii unor strategii de reform. Aceste strategii de reform includ: a) alternative de finanare; b) alternative de management instituional; c) reforma sectorului public; d) colaborarea cu sectorul privat. Parteneriatul cu sectorul privat a avansat o cale nou de reforme, n mare parte din cauza constrngerilor resurselor n sectorul public. n ultimii ani, exist o tendin tot mai puternic de implicare a sectorului privat n furnizarea i finanarea serviciilor de sntate. n acest context, dezbaterea numai vizeaz cine ar trebui s finaneze serviciile de sntate? sau cine ar trebui s furnizeze serviciile de sntate?, dar cine i va face treaba mai eficient?. O astfel de abordare a permis restructurarea sistemelor de organizare, funcionare i administrare a serviciilor de sntate din partea statului. Aceste inovaii organizaionale au generat dezvoltarea diverselor forme de parteneriat ntre sectorul public i cel privat n furnizarea de serviciilor de sntate (Tabelul 2).

Finanarea i furnizarea serviciilor de sntate, n condiiile cnd cererea depete oferta, existena unor bugete limitate, existena unor instrumente i mecanisme birocratice, reprezint o mare provocare pentru administraiile publice, inclusiv n Republica Moldova, i impune o abordare principial nou privind rolul sectorului public n procesul de furnizare a serviciilor de sntate. n Republica Moldova se atest situaia n care capacitatea instituional i financiar a statului a fost depit de necesitile n servicii de sntate, iar administraia public central sau local este supus presiunilor de a soluiona multitudinea de probleme cu care se confrunt sistemul de sntate. Modelul pe care l-au urmat multe guverne a constat n restrngerea responsabilitii statului, de la furnizarea i finanarea serviciilor de sntate publice, exclusiv la finanarea acestor servicii. Astfel, statul, prin retragerea din funcia sa tradiional de furnizor al serviciilor publice, a creat condiiile de parteneriat cu sectorul privat for-profit i non-profit. Cadrul creat a atribuit statului rolul de stabilire a prioritilor i de finanare a acestora. Parteneriatul public-privat (PPP) a introdus o nou paradigm n asigurarea cu servicii de sntate n Republica Moldova i este un mijloc pentru atingerea unor scopuri multiple, i anume: a) utilizarea resurselor neexploatate i punctele forte ale sectorului privat; b) consolidarea capacitii de furnizare a serviciilor de sntate pentru a rspunde necesitilor n cretere; c) reducerea constrngerilor financiare asupra administraie publice; d) reducerea

Tabelul 2. Opiuni de parteneriat ntre sectorul public i cel privat de sntate Furnizarea serviciilor de sntate Sector public Finanare public Furnizare public Finanare privat Furnizare public Sector privat Finanare public Furnizare privat Finanare privat Furnizare privat
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

Finanarea serviciilor de sntate

Sector public Sector privat

disparitilor geografice i de mediu n furnizarea serviciilor de sntate prin eliminarea decalajelor existente; e) furnizarea serviciilor de sntate n zonele lipsite de infrastructura serviciilor de sntate; f) mbuntirea eficienei prin implicarea de noi structuri de management; g) asigurarea unei game mai vaste de servicii de sntate pentru segmentele de populaie cu venituri mici i foarte mici; h) mbuntirea calitii serviciilor de sntate publice; i) furnizarea serviciilor de sntate private la costuri reduse; k) reducerea costurilor n sistemul de sntate; l) atragerea investiiilor private pentru realizarea proiectelor prioritare n infrastructura serviciilor de sntate. Analiza rapoartelor autohtone n domeniul parteneriatului public-privat a permis identificarea i reliefarea necesitilor de implementare a parteneriatului public-privat n Republica Moldova, care categorizate sunt reprezentate de urmtoarele: calitatea serviciilor de sntate prestate (situaia privind asigurarea populaiei cu diferite tipuri de servicii de sntate este nesatisfctoare, iar calitatea lor nu corespunde necesitilor consumatorului din cauza managementului defectuos, tehnologiilor nvechite etc.), politica tarifar, uzura fondurilor fixe (lipsa surselor bugetare suficiente pentru a investi n domeniul reparaiilor capitale a instituiilor medico-sanitare etc.), corupia. n ultimii 20-25 ani nu au fost fcute investiiile necesare n sectorul spitalicesc i, prin urmare, n prezent, infrastructura spitalelor este ntr-o stare deplorabil. Dezvoltarea i implementarea proiectelor de parteneriat public-privat ofer oportunitatea real de a finana sectorul public de sntate. Tarifele la serviciile medicale, nerevizuite din 2004, calculate n baza unei metodologii neadecvate, nu prevd n esena lor amortizarea fondurilor fixe. Aceast situaie determin condiia ca serviciile procurate de Compania Naional de Asigurri n Medicin nu includ dotarea i echiparea instituiilor medicale cu utilaj i tehnic medical, care fiind costisitoare reprezint o povar major pentru bugetul Fondatorului
8
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

acestor instituii. La momentul de fa, Ministerul Sntii, consiliile raionale i municipale, n calitate de Fondatori, nu dispun de resurse financiare pentru a asigura modernizarea bazei tehnico-materiale a instituiilor medicale i furnizarea serviciilor de sntate conforme standardelor internaionale. PPP-ul reprezint un instrument i un mecanism pentru autoritile din sntate de a ncheia contracte cu sectorul privat pentru furnizarea de servicii de sntate pentru pacienii din sistemul public. Exist dou dimensiuni care fundamenteaz ameliorarea funcionrii sistemelor de sntate ca urmare a implementrii parteneriatului public-privat. Prima dimensiune este cea economic care const n nlocuirea structurii de management direct i ierarhic cu relaii contractuale dintre furnizori i consumatori, fapt ce va duce la creterea transparenei preurilor, cantitii i calitii serviciilor de sntate, precum i concurena, care n consecin vor determina o cretere a eficienei. Cea de-a doua dimensiune este cea politic n contextul reformelor sistemelor sociale, descentralizarea serviciilor trebui s fie cu participarea tuturor actorilor n dezvoltarea i implementarea serviciilor. Termenul de parteneriat public-privat este tot mai des utilizat n contextul prestrii serviciilor publice i dezvoltrii infrastructurii publice, devenind n ultimul timp un instrument de baz vehiculat n realizarea politicilor publice. Parteneriatul public-privat este nscris n aciunile prioritare n domeniul sntii populaiei din Programul de Guvernare 2009-2013. Parteneriatul public-privat rmne un mecanism prevzut n aciunile prioritare i n Programul de Activitate al Guvernului Republicii Moldova pentru perioada 2011-2014. Asigurarea unui grad de eficacitate i eficien mai mare, precum i a economiilor n utilizarea resurselor publice din sntate prin intermediul parteneriatului public-privat depinde de capacitatea sectorului public de a alege i implementa cele mai reuite forme de PPP .

II. ASPECTE DE NATUR NORMATIV PRIVIND PARTENERIATUL PUBLIC-PRIVAT N SNTATE N REPUBLICA MOLDOVA I POSIBILITILE DE REALIZARE
Premisa juridic de baz n dezvoltarea PPP n Republica Moldova este reprezentat de normele constituionale prin care are loc recunoaterea proprietii private, instituionalizarea economiei de pia ca sistem economic la baza creia stau principiile liberei iniiative economice i a concurenei loiale. Aciunile pentru crearea unui cadru normativ favorabil dezvoltrii PPP au nceput n perioada anilor 1990-1992 prin liberalizarea sectorului public, fiind adoptate Legea cu privire la proprietate, Legea cu privire la privatizare, Legea cu privire la cooperaie etc. Procesul a continuat n 1995, prin adoptarea unor noi reglementri sectoriale, i anume: Legea cu privire la concesiuni, Legea cu privire la leasing, Legea cu privire la resursele naturale etc. Msurile ntreprinse la nivel naional au fost complementate de angajamente juridice internaionale prin: Memorandumul privind Politicile Economice i Financiare pentru 2007; Directiva Parlamentului European i a Consiliului nr.2004/17/CE din 31 martie 2004 de coordonare a procedurilor de atribuire a contractelor de achiziii n sectoarele apei, energiei, transporturilor i serviciilor potale; Directiva Parlamentului European i a Consiliului nr.2004/18/CE din 31 martie 2004 cu privire la coordonarea procedurilor pentru acordarea contractelor de executare a lucrrilor, contractelor de aprovizionare public i a contractelor de prestare a serviciilor publice; Cartea Verde privind parteneriatele publice-private i reglementrile comunitare privind contractele publice i concesiunile din 30 aprilie 2004. Parteneriatul public-privat este reglementat n principal de Legea cu privire la parteneriatul public-privat Nr.179 din 10.07.2008 care stabilete principiile de baz ale parteneriatului public-privat, formele i modalitile de realizare, procedura de iniiere i de realizare a acestuia, drepturile i obligaiile partenerului public i ale partenerului privat.

PPP n contextul Legii cu privire la parteneriatul public-privat

Legea cu privire la parteneriatul publicprivat furnizeaz caracteristici importante ale PPP-ului. Un aspect destul de important ine de definirea PPP n contextul unei multitudini de abordri teoretice i definiii n literatura de specialitate. Legislatorul a stabilit urmtoarea definiie juridic a parteneriatului public-privat - contract de lung durat, ncheiat ntre partenerul public i partenerul privat pentru desfurarea activitilor de interes public, fondat pe capacitile fiecrui partener de a repartiza corespunztor resursele, riscurile i beneficiile. Un alt aspect critic se refer la formele i
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

modalitile de realizare a PPP, care n conformitate cu prevederile legii pot fi contract de antrepriz/prestri servicii, contract de administrare fiduciar, contract de locaiune/arend, contract de concesiune, contract de societate comercial sau de societate civil, precum i prin alte forme contractuale neinterzise de lege i, respectiv, proiectare-construcie-operare, construcie-operarerennoire, construcie-operare-transfer, construcie-transfer-operare, locaiune-dezvoltare-operare, reabilitare-operare-transfer, precum i alte modaliti care nu sunt interzise expres prin lege.

Parteneriatul publicprivat n sntate

Adoptarea legii cu privire la parteneriatul public-privat a asigurat cadrul legal favorabil de politici i reglementri pentru dezvoltarea i implementarea parteneriatelor publice-private n sntate. Iniierea i funcionarea integrat a unor PPP nu a fost posibil din cauza existenei barierelor normative n ceea ce privete furnizarea serviciilor private de sntate. Ministerul Sntii avea obligaia legal de a nltura barierele normative n realizarea proiectelor de PPP (ajustarea actelor sale normative n concordan cu Legea privind PPP), precum i de a elabora actele normative necesare aplicrii acestei legi. Respectiva obligaie a fost fundamentat de doi factori. Primul este reprezentat de termenul de 6 luni prevzut pentru realizarea prevederilor Legii cu privire la parteneriatul public-privat din momentul publicrii. Cel de-al doilea a constat n politicile Ministerului Sntii cu privire la PPP n sntate. Astfel, avnd la baz prevederile

Politicii Naionale de Sntate2, Strategiei Naionale de Sntate (sporirea rolului parteneriatului public-privat n furnizarea serviciilor de sntate), Planului de dezvoltare instituional pentru 2009-2011, Ministerul Sntii stabilete ca activitate principal pentru anul 2009 - Ajustarea cadrului normativ pentru consolidarea parteneriatului public-privat i identificarea posibilitilor de contractare din exterior a unor servicii3, cu termen de realizare n primul trimestru al anului 2009. De asemenea, i n anul 2010, msura de politic privind parteneriatul public-privat a reprezentat o activitate principal, prin aciunile n direcia sporirii rolului sectorului medical privat n finanarea i prestarea serviciilor prin dezvoltarea parteneriatului public-privat4. Ajustarea cadrului normativ din domeniul sntii n concordan cu prevederile Legii cu privire la parteneriatul public-privat se rezuma la amendarea Legii ocrotirii sntii5 i ntreprinderea msurilor de sporire a capacitilor instituionale a instituiilor cu atribuii n domeniu pentru monitorizarea i evaluarea furnizrii serviciilor de sntate de ctre actorii privai. Amendarea Legii ocrotirii sntii n contextul parteneriatului public-privat a fost realizat doar n octombrie 20106. Primul amendament n acest sens a vizat activitatea instituiilor medico-sanitare (Art. 4), dup cum urmeaz - instituiile medico-sanitare i farmaceutice private i desfoar activitatea n spaiile ce le aparin cu drept de proprietate privat
2 Capitolul II. Asigurarea securitii economice i financiare. 16. Statul va asigura compensarea lipsei de resurse naturale interne prin facilitarea accesului investiiilor strine, deschiderea i diversificarea comerului extern, dezvoltarea i eficientizarea mecanismelor economiei de pia, ceea ce va stimula dezvoltarea liberei iniiative i a proprietii private, inclusiv n domeniul sntii. 3 Planul de activitate a Ministerului Sntii pentru anul 2009, Ordinul Ministerului Sntii nr. 500 din 25 decembrie 2008. 4 Planul de activitate a Ministerului Sntii pentru anul 2010, Ordinul Ministerului Sntii nr. 205 din 01 aprilie 2010. 5 Implementarea parteneriatului public-privat n Republica Moldova poate fi realizat numai dup amendarea art. 4, alin. 4), prevederile cruia interzic activitatea furnizorilor privai de servicii de sntate medicali n cldirile aparinnd furnizorilor publici. 6 Legea Nr. 117 din 17.07.2010 pentru modificarea i completarea Legii ocrotirii sntii nr. 411-XIII din 28 martie 1995, MO126128/23.07.10.

10

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

sau n alte spaii luate n locaiune, inclusiv ale instituiilor medico-sanitare publice, cu gen de activitate n domeniul ocrotirii sntii, care corespund cerinelor actelor legislative i normative n vigoare privind parteneriatul public-privat. n mod particular amendamentele, n contextul PPP, au vizat serviciile medicale de reproducere uman asistat7 (serviciile medicale de reproducere uman asistat pot fi acordate de instituiile medico-sanitare publice acreditate i de instituiile medico-sanitare private liceniate i acreditate care activeaz n conformitate cu actele legislative i normative n vigoare privind parteneriatul public-privat) i asistena medical pentru bolnavii cu maladii oncologice8 (serviciile medicale de profilaxie, diagnostic, tratament i supraveghere n domeniul oncologic snt acordate de ctre instituiile medico-sanitare publice acreditate, instituiile medico-sanitare private liceniate i acreditate care activeaz n conformitate cu actele legislative i normative n vigoare privind parteneriatul public-privat). Coninutul respectivelor amendamente, vizarea n mod particular a unor servicii, precum i lipsa unor alte stipulri legislative n temeiul dezvoltrii i implementrii proiectelor de parteneriat public-privat avanseaz ideea c specificaiile legale modificate nu au asigurat o revizie consistent a Legii ocrotirii sntii pentru a alinia cadrul legislativ la msurile curente de reform a sntii n ariile PPP, dar au abordat n mod specific schimbri individuale ale reglementrilor n domeniu, de exemplu realizarea PPP prin contractul de arend/locaiune.

Amendarea Legii ocrotirii sntii nu trebuia conceput ca unica aciune de reglementare necesar iniierii parteneriatelor publice-private n sntate. Noile specificaii legale n domeniul sntii mpreun cu Legea cu privire la parteneriatul public-privat asigur doar cadrul legal de ordin general n domeniul proiectelor PPP. Aciunile de reglementare ar fi trebuit s continue n direcia elaborrii normelor de monitorizare i evaluare a proiectelor PPP, standardelor de calitate, reglementrilor pentru domenii specifice, etc. Or, considerm c ar fi fost necesar asigurarea continuitii aciunilor de reglementare prin acte normative de nivel II (acte tehnico-normative aprobate la nivelul de Ministerului Sntii etc.).

7 8

Art. 33, Legea ocrotirii sntii Nr.411 din 28.03.1995. Ibidem,Art. 411.
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

11

III. EVOLUIA I CARACTERISTICA GENERAL A SITUAIEI ACTUALE

Dezvoltarea i iniierea parteneriatelor publice-private n sntate n Republica Moldova este impulsionat de o serie de factori, cei mai importani fiind existena necesitilor n servicii de sntate nesatisfcute de sectorul public datorit nevoii investiiilor colosale i voina politic (reflectat prin legislaia adoptat, documentele de politici etc.). Acest proces de impulsionare este, ns, ncetinit de limitrile n management modern i instrumente de control a calitii n furnizarea serviciilor de sntate, inclusiv n sectorul privat de sntate, subdezvoltarea sectorului privat de sntate, fenomenul corupiei n sistemul de sntate etc. Analiznd evoluia procesului de politici privind parteneriatul public-privat n sntate, de la adoptarea unei legislaii specifice n domeniu i pn n prezent, se poate conchide c respectivul proces este anevoios. Este evident existena unei necorelri dintre gradul de prioritate atribuit proiectelor PPP n sntate i msurile ntreprinse de autoritile din sntate. Msurile de parteneriat public-privat au fost incluse n aciunile/activitile prioritare ale Ministerului Sntii. Astfel, n 2008-2009, n contextul ajustrii cadrului normativ pentru consolidarea parteneriatului public-privat, Ministerul Sntii a beneficiat de consultan n dezvoltarea parteneriatului public-privat n sntate prin Proiectul pentru servicii medicale i asisten social finanat de Banca Mondial i IFC Advisory Services Washington. Unul din rezultatele proiectului menite s deschid orizonturile aciunilor n domeniul PPP n sntate a fost
12
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

identificarea prioritilor i propunerea tranzaciilor PPP. n acest sens, posibilele proiecte PPP n sntate au fost incluse n trei categorii: 1) PPP pentru servicii de sntate care, fie nu sunt oferite n prezent de ctre sectorul public, fie populaia are acces foarte limitat la ele; 2) PPP pentru servicii de sntate cu management ineficient sau de foarte proast calitate; 3) PPP pentru servicii de sntate care necesit investiii mari i/sau management mai profesionist, eficient. Analiza procesului de politici demonstreaz lipsa unor aciuni complexe, continuiti i avansri n domeniul parteneriatelor publice-private n sntate. La nivelul Ministerului Sntii nu a fost elaborat un plan de aciuni n vederea iniierii proiectelor PPP n sntate, fapt complementat de lipsa definirii prioritilor i opiunilor, ariilor pentru PPP i msurilor pe termen scurt, termen mediu i termen lung. Un alt aspect critic ce necesit a fi elucidat ine de specificul proiectelor PPP. Se poate conchide c aciunile cu caracter sporadic n domeniul PPP n sntate de obicei au vizat doar proiecte de interes naional. n pofida unui cadru normativ favorabil, nu au fost nregistrate iniiative concrete din partea partenerilor publici de nivel local, iar structurile administraiei publice centrale nici nu au ntreprins msuri de a stimula acest proces. Considerm c n Republica Moldova n raport cu parteneriatul public-privat n sntate mai persist unele bariere n abordare (mentalitate), deoarece sectorul public, de regul, este obinuit s achiziioneze active dect s se concentre-

ze asupra serviciului care se dorete a fi asigurat prin intermediul proiectului PPP. Majoritatea donatorilor internaionali care lucreaz cu Guvernul Republicii Moldova sau direct cu Ministerul Sntii au stabilit drept condiie critic optimizarea activitii sectorului privat de sntate i promovarea PPP n sntate. n aceast ordine de idei, considerm oportun elucidarea caracteristicilor sectorului privat de sntate i relaiile cu sectorul public n contextul parteneriatului public-privat. Punctul de referin n analiza evoluiei relaiilor dintre sectorul public i cel privat de sntate este reprezentat de adoptarea legislaiei privind parteneriatul public-privat n anul 2008. n anul 2007 au fost nregistrai 538 reprezentani ai sectorului privat n furnizarea serviciilor de sntate, dintre care 465 organizai sub form de organizaii pentru profit. n aspect procentual, ponderea instituiilor medico-sanitare private, pentru anul 2007, a constituit - 66%, a instituiilor publice - 33%, iar a instituiilor cu form de proprietate mixt - circa 1% din totalul instituiilor medico-sanitare. Din totalul de 83 spitale existente n republic, n 2007, numai 10 erau private. Numrul total de medici care activau n instituiile medico-sanitare nestatale n 2007 a fost 1 387 persoane, ceea ce a constituit aproximativ 10,9% din totalul medicilor care activau n republic.9 ns datorit faptului c 3,1% au activat concomitent i n sectorul privat i n cel public, ponderea net a medicilor care au activat n instituiile private a fost de 7,8% n anul 2007. Cu referire la lucrtorii medicali medii, ponderea acestora a fost i mai mic, nregistrnd o valoare de 3,8%. n anul 2007, sectorul privat de sntate a nregistrat un total de 975,9 mii de vizite.

Din perspectiva tipurilor de servicii, sectorul privat, n 2007, a fost concentrat n domeniul stomatologic, farmaceutic, diagnostic i fizioterapeutic i de reabilitare, ponderea cea mai mare revenindu-le serviciilor stomatologice.10 n anul 2009 au fost nregistrate 571 de instituii medico-sanitare cu form de proprietate nestatal, dintre care 511 instituii au acordat asisten medical primar i specializat. Un aspect critic vizeaz numrul personalului medical din sectorul privat. Dac n cazul medicilor, n 2009, s-a nregistrat un trend uor ascendent, dar stabil (1581 medici), atunci n cazul personalului medical mediu au fost fluctuaii n sens negativ. La nceputul anului 2011 n republic activau 532 instituii medico-sanitare private, care au nregistrat 945,4 mii vizite.11Cele 10 instituii medico-sanitare care au furnizat asisten medical spitaliceasc, n 2010 au nregistrat o majorare cu 5,0% a numrului de pacieni, atingnd o valoare absolut de 6 996 pacieni tratai. Structura serviciilor de sntate furnizate de sectorul privat a rmas neschimbat servicii stomatologice (401,6 mii vizite), servicii de diagnostic (159,0 mii investigaii ecografice, 9,3 mii investigaii endoscopice i 17,7 mii investigaii de laborator), servicii de fizioterapie (15,8 mii bolnavi). O simpl analiz a indicatorilor ce caracterizeaz infrastructura sectorului privat indic asupra unei creteri a ponderii acestuia n sistemul de sntate. ns, evoluia indicatorilor care reflect ponderea serviciilor private de sntate n opiunea consumatorilor de servicii de sntate nu prezint un traseu paralel cu cei de infrastructur (Tabelul 3).

Activitatea Sistemului de Sntate n 2007, www.ms.md.

10 Ibidem. 11 Raportul Ministrului Sntii pentru anul 2010, www.ms.gov. md.

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

13

Tabelul 3. Caracteristici evolutive ale sectorului privat de sntate12 2007 Numrul de instituii medico-sanitare neguvernamentale Instituii medico-sanitate private pentru profit Spitale private Numrul de paturi n spitale private Numrul de medici Numrul de personal medical mediu Bolnavi tratai n spitale Numrul de vizite (mii) Numrul de vizite stomatologice (mii) Numrul de investigaii ecografice (mii) Numrul de investigaii endoscopice (mii) Numrul de investigaii de laborator (mii) Cu toate12c n aspect numeric instituiile medico-sanitare private depesc de circa dou ori numrul instituiilor publice, ponderea sectorului privat de sntate n sistemul de sntate este mai mic dect a sectorului public. Decalajul numeric este determinat de capacitatea mic a majoritii instituiilor medico-sanitare private, iar instituiile medicale private mari nu sunt rspndite. Repartizarea teritorial a serviciilor medicale private este neuniform, majoritatea instituiilor medico-sanitare private fiind concentrate n municipii, n special, n municipiul Chiinu. Astfel, n 2010 n capital se aflau 8 din cele 10 spitale private i mai mult de jumtate din ntreprinderile individuale de ambulatoriu. Furnizarea serviciilor publice de sntate n Republica Moldova se realizeaz preponderent n baza contractului de prestare servicii persoanelor asigurate n baza asigurrilor obligatorii de
12 Activitatea Sistemului de Sntate n 2007, Sntatea pu blic n Moldova n anul 2009, Raportul Ministrului Sntii pentru anul 2010. 14
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

2008 571 503 10 151 1551 1036 6684 870,8 415,2 114,2 6,6 575,7

2009 571 511 10 161 1614 1040 6635 883,0 387,7 126,0 9,7 674,0

2010 532 10 204 6996 945,5 401,6 159,0 9,3 -

538 465 10 151 1387 1040 5926 975,9 375,3 -

asisten medical. Conform cadrului normativ n vigoare, asigurrile obligatorii de asisten medical (AOAM) constituie principalul sistem de relaii economico-sociale de ocrotire a sntii populaiei. Compania Naional de Asigurri n Medicin (CNAM), n baza Legii Nr. 1585-XIII cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical, organizeaz, desfoar i dirijeaz procesul de asigurare obligatorie de asisten medical, cu aplicarea procedeelor i mecanismelor admisibile pentru formarea fondurilor financiare destinate acoperirii cheltuielilor de tratament i profilaxie a maladiilor i strilor, incluse n Programul unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, controlul calitii asistenei medicale acordate i implementarea cadrului normativ aferent asigurrilor medicale. Mijloacele financiare, indiferent de sursa de achitare, se acumuleaz n contul unic al CNAM, fiind ulterior repartizate conform normativelor legale n urmtoarele fonduri: Fondul pentru achitarea servici-

ilor medicale curente (fondul de baz); Fondul msurilor de profilaxie; Fondul de rezerv; Cheltuieli administrative. Anual, n Legea fondurilor AOAM se planific cheltuieli pentru fiecare fond n parte, divizate pe programe i subprograme. Cele mai importante cheltuieli ale fondurilor AOAM (peste 94% anual, conform normativelor) se efectueaz din contul fondului pentru achitarea serviciilor medicale curente (fondul de baz). Mijloacele financiare acumulate n fondul de baz se utilizeaz pentru acoperirea cheltuielilor necesare realizrii Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical prin procurarea serviciilor de sntate de la instituiile medico-sanitare. n acest context, relaia dintre sectorul public i cel privat n furnizarea serviciilor publice de sntate este bazat pe participarea CNAM. n anul 2007, CNAM a contractat 7 instituii medico-sanitare private pentru furnizarea serviciilor publice de sntate.13 Pentru anul 2009 au fost contractate de ctre CNAM servicii publice de sntate de la 14 instituii medicosanitare private n valoare de 29 197,1 mii lei, ceea ce reprezint 0,94% din totalul cheltuielilor pe instituii medico-sanitare.14 n anul 2010 au fost contractai 21 de reprezentani ai sectorului privat pentru furnizarea serviciilor de sntate, dintre care 29% instituii private non-profit. Valoarea serviciilor medicale contractate de ctre CNAM a nregistrat o cretere de 1,5 ori comparativ cu anul precedent, atingnd 43 834,3 mii lei (1,3% din totalul cheltuielilor pe instituiile medico-sanitare).15 n anul 2011 se nregistreaz o sporire a numrului de instituii medico-sani13 Raport privind activitatea financiar a Companiei Naionale de Asigurri n Medicin i utilizarea mijloacelor fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical n anul 2007 // http://www.cnam.md. 14 Raport privind executarea fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical pentru anul 2009 // http://www.cnam.md. 15 Lista IMS contractate de CNAM pentru prestarea serviciilor medicale n anul 2010, www.cnam.md.

tare private contractate de CNAM. Astfel, ponderea instituiilor private a sporit la 15% (32 din 213 din totalul instituiilor contractate),16 iar cheltuielile pentru instituii private au crescut de 1,3 ori comparativ cu 2010, nregistrnd 58 000,0 mii lei. Datele prezentate demonstreaz o intensificare a colaborrii dintre sectorul public i cel privat n furnizarea serviciilor publice de sntate. Aceast colaborare dintre public i privat nu poate fi numit parteneriat public-privat, deoarece nu este o form de cooperare creat cu scop de finanare, construcie, gestionare i deservire a infrastructurii i de prestare a serviciilor prin intermediul acestei infrastructuri bazat pe mprirea resurselor, riscurilor, beneficiilor i nu se nscrie n noiunea prevzut de lege. Aceast cooperare reprezint o form de contractare prin care sectorul public procur doar servicii de sntate. Nu vor fi proiecte de parteneriat public-privat nici eventualele cooperri pentru construcia obiectelor de menire sanitar, sau crearea ntreprinderilor mixte cu activitate n domeniul sntii etc. n contextul parteneriatului public-privat, caracteristica sectorului privat i colaborrii dintre sectorul public i privat n furnizarea serviciilor publice de sntate furnizeaz referine utile pentru dezvoltarea ulterioar - fie pentru a fundamenta iniiativele PPP, fie pentru a evita experiene negative. Deci, ca urmare a celor menionate mai sus, n viziunea noastr, devine evident faptul c sectorul privat din Republica Moldova nu are capacitatea de a participa n realizarea proiectelor de parteneriat public-privat cu impact naional. ns, cadrul existent asigur premisele pentru dezvoltarea parteneriatelor publice-private la nivel local, inclusiv n externalizarea unor servicii
16 Lista IMS contractate de CNAM pentru prestarea serviciilor medicale n anul 2011, www.cnam.md.
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

15

de suport clinice i non-clinice. n anul 2009, conform datelor prezentate n Raportul Ministrului Sntii la Colegiul Ministerului Sntii, aciunile Ministerului Sntii de sporire a rolului sectorului medical privat n finanarea i prestarea serviciilor prin dezvoltarea parteneriatului public-privat au prevzut donarea unui tomograf computerizat de performan Institutului de Neurologie i Neurochirurgie n baza unui Memorandum semnat de Ministerul Sntii, Compania Orange i Organizaia Naiunilor Unite. Aceast aciune, analizat prin prisma coninutului unei iniiative PPP, precum i a altor forme de colaborare dintre privat i public n furnizarea serviciilor publice de sntate, nu poate fi atribuit vreunei modaliti de relaionare dintre public i privat n domeniul sntii. n contextul aciunilor de sporire a rolului parteneriatului public-privat n furnizarea serviciilor de sntate, Ministerul Sntii planific iniierea a dou proiecte de parteneriat public-privat pentru serviciul de imagistic medical din cadrul Instituiei Medico-Sanitare Publice Spitalul Clinic Republican i a serviciului de radioterapie din cadrul Instituiei Medico-Sanitare Publice Institutul Oncologic. Guvernul a aprobat iniierea parteneriatului public-privat pentru serviciul de radiologie i diagnosticare imagistic din cadrul Instituiei Medico-Sanitare Publice Spitalul Clinic Republican, desemnnd Ministerul Sntii n calitate de autoritate public responsabil pentru desfurarea procedurii de selectare a partenerului privat i ncheierea contractului cu acesta.17 Obiectivul specific al acestui parteneriat este reprezentat de renovarea i/sau construirea, echiparea, finanarea i operarea serviciului de radiologie i diagnosticare imagistic din cadrul instituiei menionate. ns, conform prevederilor Legii cu privire la parteneriatul public-privat procedura de iniiere include
17 Hotrrea Guvernului nr. 1116 din 06.12.2010 cu privire la parteneriatul public-privat pentru prestarea unor servicii de sntate. 16
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

elaborarea de ctre partenerul public, grupul de experi sau de ctre persoana desemnat de acetia a unui studiu de fezabilitate care s demonstreze oportunitatea iniierii parteneriatului public-privat - justificarea tehnic i economic a proiectului de parteneriat public-privat, caracteristicile principale, indicatorii tehnico-economici ai parteneriatului public-privat, identificarea i analiza riscurilor (riscul politic, legislativ, financiar i economic, riscul de executare, de mediu). Cu toate acestea, constatm aici lipsa unui studiu de fezabilitate privind parteneriatul public-privat pentru serviciul de radiologie i diagnosticare imagistic, n acest sens folosindu-se expertiza i fezabilitatea pentru restructurarea Instituiei Medico-Sanitare Publice Spitalul Clinic Republican. n aceast ordine de idei, datorit faptului c parteneriatul public-privat necesit din partea partenerului public, n special de la instituiile guvernamentale, noi abiliti i aptitudini, iar aceste abiliti, conform datelor din literatura internaional, rar se gsesc n majoritatea structurilor guvernamentale a multor ri n curs de dezvoltare, considerm c instituiile administraiei publice centrale i locale trebuie s abordeze acest subiect cu mare responsabilitate i precauie. Contractul de parteneriat public-privat pentru serviciul de imagistic medical din cadrul Instituiei Medico-Sanitare Publice Spitalul Clinic Republican este estimat la 7 milioane de Euro i pentru un termen de 12 ani, conform datelor Ministerului Economiei. Cel de-al doilea proiect de parteneriat public-privat este inclus n planul de activitate al Ministerului Sntii pentru anul 201118. La momentul realizrii studiului nu a existat o Hotrre de Guvern n acest sens, precum i studiul de fezabilitate realizat.

18 Planul de activitate a Ministerului Sntii, Ordinul Ministerului Sntii nr. 846 din 27.12. 2010.

IV. EXPERIENA INTERNAIONAL N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

Sectorul privat este implicat n furnizarea serviciilor publice timp ndelungat, ns, introducerea PPP la nceputul anilor 90 a determinat apariia unui concept de furnizare a serviciilor publice care a redefinit rolurile att a sectorului public ct i a celui privat. Guvernele au introdus PPP din mai multe motive, dintre care menionm: (1) creterea valorii banilor n tranzaciile ce vizeaz furnizarea serviciilor publice; (2) PPP a reuit s obin finane private pentru furnizarea serviciilor publice. Ca urmare a rezultatelor PPP n Regatul Unit, Europa a mbriat n mare parte ideea PPP ca model de furnizare a serviciilor publice. PPP n sntate a nregistrat ntr-un timp scurt succese mari n Spania, Frana i Germania, unde au existat grupuri de operatori privai crora li s-a ncredinat gestiunea serviciilor pe timp ndelungat i care au fost recunoscui timp de foarte muli ani ca parte important a mediului economic. PPP este un instrument utilizat cu succes n domeniul sntii i n rile n curs de dezvoltare, exemplu n acest sens fiind Chile, Venezuela, India, Zimbabwe, Kazakhstan i Kyrgyzstan. Creterea numrului PPP n sectorul de sntate permite dezvoltarea unei baze considerabile de experiene internaionale n proiectarea tranzaciilor PPP. n continuare sunt prezentate cteva experiene de PPP n sntate pentru diferite tipuri de servicii clinice i non-clinice.

Serviciul ambulatoriu de dializ din Romnia19

Creterea cererii pentru serviciile de dializ a impus identificarea noilor soluii pentru finanarea, modernizarea infrastructurii i creterea calitii serviciilor. Guvernul a transferat n gestiunea operatorilor privai prin intermediul unui tender public, pentru o perioad iniial de patru ani, 8 centre ambulatorii de dializ din ar, care acoper 25% din pacienii cu dializ la nivel naional. Tranzacia PPP prevedea managementul centrelor, precum i modernizarea i extinderea centrelor de dializ. Instituiile private i-au asumat ntreaga responsabilitate privind rennoirea echipamentului (n decurs de 90 zile), renovarea i modernizarea unitilor (n decurs de 18 luni), exploatarea i ntreinerea echipamentului, angajarea i instruirea personalului transferat, furnizarea tuturor serviciilor. Ministerul Sntii, n baza unui studiu privind preurile la nivel regional, a stabilit o tax fix de 110 EUR pentru fiecare tratament de hemodializ i o tax anual
19 Nikolic I., Maikisch H. Public-private partnershipsandcollaboration in thehealth sector: An overviewwith case studiesfrom recent european experience, HNP DiscussionPaper, 2006. http://siteresources.worldbank.org/INTECAREGTOPHEANUT/Resources/HNPDiscussionSeriesPPPPaper.pdf

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

17

de 11.000 EUR pentru fiecare pacient cu dializ peritonial. Monitorizarea i controlul calitii serviciilor i activitii centrelor: - Ministerul Sntii a instituit raportarea lunar obligatorie i inspectarea regulat a centrelor; - Obligaiile contractuale prevd acordarea serviciilor complete, existena standardelor de calitate n ngrijirea pacienilor, personal medical cu nalt calificare, instruire continu i standarde de certificare a personalului; - Implementarea normelor i standardelor noi n domeniul dializei, n conformitate cu standardele UE. Opiunea de prelungire a contractului, pentru o perioad de trei ani, prevedea construcia noilor centre necesare pentru a asigura creterea capacitii serviciului, reducerea listelor de ateptare i mbuntirea accesului prin nlturarea barierelor geografice. A fost nregistrat o eficien economic semnificativ n raport cu spitalele publice, iar economiile Casei Naionale de Asigurri n Sntate sunt estimate la 4 milioane EUR. Procentul de clinici care se conformeaz standardelor naionale pentru realizarea testelor diagnostice pentru snge a crescut de la 5063% la 100%. Calitatea serviciilor i gradul de satisfacie a pacienilor au crescut ca urmare a costurilor mai mici, noilor standarde implementate, dotrii adecvate cu echipament i managementului performant.

Serviciul regional de sterilizare n Vorarlberg, Austria20

nfiinarea unei noi companii responsabile de sterilizarea echipamentului medical a trei spitale regionale, n care cota de participare a partenerului public este de 51%, iar a partenerului privat - 49%. n scopul atingerii obiectivelor privind calitatea, sigurana i sustenabilitatea financiar s-a optat pentru echiparea unei noi locaii, n defavoarea modernizrii unitilor de sterilizare a celor 3 spitale. Reducerea costurilor este estimat la 2 milioane EUR din contul realizrii unui serviciu de sterilizare comun. Volumul suplimentar al afacerilor externe se ateapt s reduc costul pentru fiecare casolet cu 27%, n urmtorii 8 ani, i s genereze economii de 1 milion EUR pe an.

Portalul naional de e-Sntate, Danemarca21

Realizarea unui parteneriat public-privat n domeniul de e-Sntate care ar asigura accesarea registrelor electronice de sntate (EHR), comunicarea electronic dintre consumatorii de servicii de sntate i lucrtorii medicali, etc. Rezultatele au constat n extinderea sistemului informaional integrat n sntate i reducerea costurilor aferente: - 2.30 EUR economie pentru fiecare comunicare dintre instituia medical i
20 Ibidem, p.15. 21 Ibidem, p.16.

18

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

- - - - -

compania de asigurri; 66% reducere la convorbirile telefonice ale spitalului; 50 minute pe zi economisite n practica medical; 100% prescripii transmise electronic ctre farmacii; 97% din rezultatele investigaiilor de laborator transferate electronic; 84% extrase de externare transmise electronic la oficiile medicilor de familie.

registrat creterea volumului de pacieni Eficiena operaional a determinat scderea costurilor de personal cu peste 10%, pstrnd numrul de personal la acelai nivel. Calitatea serviciilor de asisten medical a pacienilor a sporit n lipsa creterii cheltuielilor de funcionare i rambursrii prin sistemul DRG. Planificarea unei tranzacii PPP implic o evaluare exhaustiv i o supraveghere a riscurilor financiare, mecanismelor de luare a deciziilor i responsabilitilor i cadrului contractual. Mecanismele de monitorizare i evaluare, indicatorii de performan, obiectivele i rezultatele, precum i orice garanii, faciliti sau bonusuri de performan trebuie discutate deschis, incluse n contract i aduse la perfeciune n faza ex-ante a proiectului. Este esenial ca partenerul public s aib suficient capacitate pentru supraveghere i pentru a face ajustrile necesare la timp. Costurile implicate n parteneriatul public-privat sunt deseori subapreciate, iar n acest sens prezentm cteva tranzacii PPP care s-au confruntat cu probleme financiare serioase.

PPP la spitalul BerlinBuch, Germania22

n 2001, Helios-Kliniken, cel de al doilea spital privat din Germania ca mrime, a semnat un contract de PPP de tip BOO (construcie-posesie-operare) pentru spitalul Berlin-Buch. n baza contractului de concesiune, Helios-Kliniken a preluat licena spitalului, activele i pasivele unitilor existente (24 clinici i 6 institute de cercetare, 167 cladiri i 1.100 paturi). Spitalul i pstreaz statutul de instituie cu activitate didactic i de cercetare, iar conform contractului, cercetarea i instruirea vor fi finanate de stat i se vor afla n administrarea Universitii Charit. Managementul personalului instituiei a revenit n sarcina operatorului, cu nghearea reducerilor de personal pentru o perioad de patru ani. Calitatea serviciilor este asigurat prin intermediul supravegherii guvernamentale, Rapoartelor Medicale Anuale i DRG. n baza aceluiai nivel de finanare, s-a n22 Ibidem, p.17.

Spitalul Alzira, Valencia, Spania23

n 1999 un consoriu format din companii de asigurri, bnci i companii de construcii a semnat cu administraia public regional un contract PPP pentru construcia unui spital. Spitalul a nregistrat nivele nalte n ceea ce privete standardele de performan23 Lethbridge J. Public healthsectionrelationsandderegulation in Europe. London: Public Services International Research Unit; 2003.
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

19

, ns a suferit dezechilibre semnificative n raporturile de munc. Evalurile au evideniat finanaareanesustenabil a proiectului, fapt ce a necesitat un acord de refinanare.

Campusul Medical din Paddington, Londra, Anglia24

PPP a fost selectat ca mecanism de consolidare a spitalelor din vestul Londrei. Iniial, contractul a fost estimat la 300 milioane pentru o perioad de ase ani. Reevaluarea bugetului proiectului, n momentul falimentrii schemei financiare iniiale, a stabilit costurile la 894 milioane i o prelungire pentru nc 7 ani. Proiectarea tranzaciei euate a costat 15 milioane . Raportul oficial a evideniat neclariti semnificative ce in de responsabilitile prilor, precum i eecul partenerului public n susinerea efectiv a proiectului.

Spitalul Regional La Trobe, Melbourne, Australia25

Guvernul statului Victoria a ncheiat cu o companie privat un contract PPP, pe un termen de 20 de ani, privind construcia spitalului regional La Trobe care s nlocuiasc activitatea unor spitale publice vechi. n 1999 spitalul a nregistrat pierderi de 6 milioane AUD, iar proieciile economice demonstrau pierderi continue. Concluziile rapoartelor oficiale ale
24 National Audit Office. The PaddingtionHealth Campus scheme: report bytheComptrollerand Auditor General. HC 1045. London: The Stationery Office;2006.  Parliament of Australia Senate Community Affairs Committee. The interfacebetween private and public hospitals. In: Healingourhospitals: a reporton public hospitalfunding. Canberra: Commonwealth of Australia; 2000. 20
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

Ministerul Sntii din statul Victoria au vizat pierderi financiare masive, situaie care a determinat incapacitatea spitalului de a garanta calitatea serviciilor. Tranzaciile PPP nu trebuie s fie extrapolate, deoarece fiecare ar nregistreaz anumite particulariti specifice de organizare i funcionare a sistemului de sntate i a celui juridic, posed anumite capaciti de expertiz, monitorizare i evaluare etc. ns, experiena internaional n acest domeniu definete o serie de reguli generale, aplicabile pentru toate tranzaciile PPP: PPP necesit reguli clare i o expertiz adecvat att la etapa de planificare ct i la cea de implementare; Este critic identificarea i definirea riscurilor i responsabilitilor partenerilor public i privat, fezabilitatea termenelor i obiectivelor; Partenerul privat trebuie s demonstreze capacitatea global de a realiza proiectul de PPP; Mecanismele de asigurare a calitii i monitorizare a performanei trebuie s fie dezvoltate i integrate n procesul de management al contractului PPP; Optarea pentru pilotarea tranzaciei PPP n condiiile existenei unui context favorabil; Stabilirea unei comunicri eficiente ntre toi partenerii i la toate etapele de derulare a tranzaciei PPP; Stabilirea unui cadru de garanii i compensaii pentru partenerul privat, i a condiiilor (drepturilor) de preluare n cazul n care operatorul intr n incapacitate de plat.

PLATFORMA DE DISCUII
Victor Savin, director al Spitalului clinic municipal Nr. 1 Susin parteneriatul public-privat ca concept i idee deoarece sistemul de sntate din R. Moldova, pe parcursul anilor, a acumulat o mulime de probleme nesoluionate din motive obiective finanarea insuficient care a generat, la rndul su, lipsa consolidrii bazei tehnicomateriale, implementrii tehnologiilor medicale moderne etc. Legislaia care reglementeaz parteneriatul public-privat este una general, organic pentru mai multe domenii. Noi, cei din sistemul de sntate nu ne-am folosit pn la momentul actual de aceast legislaie. Este fcut un prim pas la Spitalul Republican n acest domeniu, ceilali fiind n ateptare. Pe de o parte, nu avem nici o iniiativ, iar pe de alt parte suntem n cutarea unor ageni privai care ar veni n susinerea ideii pentru un potenial parteneriat public-privat. Un exemplu care a putea s-l aduc de parteneriat public-privat al Spitalului municipal Nr. 1, este cel de a da n arend spaiu unor structuri private. Aceste instituii activeaz n domeniul diagnosticrii i, deseori apelm la acestea pentru anumite investigaii care le necesit unii pacieni de la noi. O parte din aceste investigaii sunt achitate de Compania Naional de Asigurri n Medicin n baza unui contract ncheiat n prealabil, alt parte rmn a fi ca act de binefacere din partea instituiilor respective. Deci, nu pot numi aceasta un parteneriat public-privat clasic. Spitalul Republican are dou parteneriate de acest fel: unul n domeniul diagnosticrii prin instalarea unui aparat de rezonan magnetic care d posibilitate spitalului de a investiga la necesitate cu aceast metod performant bolnavii internai. Respectiv, spitalul se achit cu agentul care a pus la dispoziie acest aparat. Al doilea, dar nu prea reuit pn la moment, ine de scoaterea de sub tutela administraiei spitalului a personalului de infirmiere. Acestea urmeaz a fi transmise agentului economic care i-a asumat responsabilitatea cu aportul acestor infirmiere s continue ngrijirea bolnavilor, asigurarea cureniei i igienizrii, prin aa numitul parteneriat public-privat. Logica acestui parteneriat ar consta n modernizarea i tehnologizarea modului de asigurare a cureniei a celor peste 40 mii de metri ptrai. Pe lng aceasta ar veni cu nite substane speciale de prelucrat anumite suprafee. Pregtirea personalului de infirmiere ar mai fi o parte component, dar i monitorizarea ulterioar a lucrului acestui tip de personal la nivel de performan. Toate acestea ar spori calitatea acestui element a sistemului de sntate autohton. Statul nu este gata s fac fa unor parteneriate publice-private, deoarece la ora actual nu suntem finanai din bugetul de stat, dar de la Compania Naional de Asigurri n Medicin care nu are posibilitatea de a face eforturi financiare mai mari, fiind limitat n anumite sume. De exemplu, din 2009 i pn n prezent, finanarea a fost la acelai nivel, indiferent, c au crescut de cteva ori preurile la energia electric, ap, gaze naturale, salubrizare. Deci, pentru noi povara financiar a crescut, iar finanarea a rmas aceeai ca i cu doi ani n urm. Abia din mai ne-au adugat trei milioane lei la cele 50 milioane pe care le aveam anual, ceea ce este absolut insuficient
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

21

dac e s inem cont i de rata inflaiei anuale. Finanarea per capita n R. Moldova este $104 pentru un an de zile, ceea ce este incomparabil mai puin dect n Ucraina -180 euro, Romnia -260 euro, Germania-1700 euro, SUA - $7 234. Parteneriatul public-privat ar mai putea fi aplicat la alimentarea bolnavilor. Eu, ns nu-mi imaginez cum s realizm acest parteneriat atunci cnd suma medie zilnic pentru raia alimentar a unui bolnav constituie 15-16 lei. Deci ncercai acum s ncredinai unui agent economic s v asigure alimentaia de trei ori pe zi la acest pre. Este imposibil. Costul alimentaie unui pacient pe zi trebuie s fie de minimum de 30-40 lei pe zi. Un alt domeniu pasibil de parteneriat public-privat ar fi serviciile de lctuerie, montaj, reparaii curente etc. De asemenea, ar fi splatul lingeriei. Pentru a putea implementa parteneriate publice-private finanarea trebuie s creasc cel puin cu 50-60% pentru a ne implica serios n relaii cu partenerii privai. Dac ar fi nivelul de finanare suficient de nalt eu, n calitate de manager al unei instituii medicale, a prefera s aleg un parteneriat public-privat pentru a m debarasez de anumite obligaii pe care trebuie s le mpart cu directorul adjunct i ali subalterni n defavoarea unui proces medical mai bun. O recomandare ar fi ca experienele ct de mici n domeniul parteneriatelor publice-private trebuie tirajate. Instituiile competente trebuie s-i asume responsabilitatea de a ne convoca la i de a ne mprti aceast experien, deoarece legea prevede c orice parteneriat public-privat trebuie s fie coordonat i acceptat de instituia la nivel ierarhic superior, n cazul nostru de Ministerul Sntii ori chiar de Guvernul RM.
22
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

Larisa Catrinici, Director medical Centrul Sntii Familiei Galaxia Exist parteneriat public-privat n R. Moldova. Exista chiar nainte de a aprea cadrul legal necesar pentru aceasta. La momentul actual, lipsete un mecanism concret, care ar prevedea aplicarea legii la nivel de parteneriat public-privat. Avem experien n domeniul parteneriatului public-privat. ncepnd cu anul 2004, Compania Naional de Asigurri n Medicin ne-a propus s ncheiem un contract n vederea prestrii serviciilor noastre, persoanelor asigurate la CNAM. Iniial am contractat doi medici de familie, ca la sfrit de an s fim nevoii s lrgim acest departament, iar ctre anul 2008 am creat patru sectoare cu patru echipe de specialiti. Cifra persoanelor deservite n baza acestui contract a crescut de la 900 la 5500 de persoane pe parcursul a trei ani. n aceast situaie noi ne subordonm completamente actelor normative pentru instituiile publice, ns n baza unor mecanisme elaborate de noi, n calitate de instituie privat. Domeniile n care mai aplicm parteneriatele publice-private sunt: protezrile ortopedice, lucru pe care nu reuesc s-l realizeze ca i volum instituiile de stat specializate. Astfel, anual, centrul Galaxia realizeaz 80 de protezri din rndul comun, list naintat de Ministerul Sntii prin intermediul Spitalului de Traumatologie i Ortopedie. Dat fiind faptul c Centrul este dotat cu tehnic performant, CNAM a solicitat lrgirea spectrului de investigaii pe care le procur de la noi. n calitate de reprezentant al unei instituii private pot spune c asemenea contracte nu sunt tocmai oportune din punct de vedere financiar, deoarece lista de preuri achitate de CNAM a rmas aceeai. n acest context, de mult timp se discut despre elaborarea unui mecanism de

coplat a pacientului, dar pn la moment nu avem clar definitivat care ar fi cota i dac astzi i se explic pacientului c beneficiaz de servicii absolut gratuite, pot s v asigur c compensarea costurilor care vine de la CNAM, de fapt vine din contul instituiilor private. Specialitii care lucreaz aici consider c acest lucru nu este echitabil, deoarece munca lor este un cadou pentru parteneriatul respectiv. Pentru noi acest parteneriat public-privat a fost interesant din mai multe puncte de vedere. n primul rnd, instituia privat a intrat ntr-o relaie interactiv cu toate instituiile publice: au fost ncheiate contracte cu toate instituiile publice, au fost fcute rapoarte de activitate, dri de seam, ceea ce n final nseamn o legtur, o relaie de conlucrare. Astfel, noi suntem la curent cu toate noutile din instituiile publice, cu toate regulile noi, participm la toate drile de seam, seminarele, conferinele. Deci, acea izolare care era cndva dup principiul trii cum dorii a disprut complet. Au fost solicitri din partea instituiilor publice de a ncheia cu noi contracte pentru consultri. De exemplu, unele instituii duc lips de specialiti nguti, dar iari, aceasta poart riscul de a intra ntr-o relaie n care poate nc nu suntem protejai astzi, deoarece costurile pentru aceste servicii achitate de instituiile publice rmn n continuare a fi foarte mici, consultaia unui specialist fiind n continuare de 10 lei. Dac este s vorbim despre serviciile pe care le solicitm noi, n calitate de instituie privat de la instituiile publice, putem meniona contractul cu Spitalul de urgen n condiiile n care noi nu deinem licen pentru a activa n acest domeniu. Avem un contract cu Institutul Oncologic pentru examinrile morfocitologice, cu centrele de sntate public pentru labora-

toarele bacteriologice, cu cel dermatovenerologic pentru bolile venerice i SIDA, cu Centrul SIDA, cu Centrul Naional de Transfuzie a Sngelui. Avem contracte cu Asociaia medical teritorial Centru, n caz c apar bolnavi de tuberculoz, Asociaia Rcani pentru examinarea copiilor n comisiile de vitalitate. Anul acesta practic am ncheiat contracte cu toate instituiile care au unele componente pe care nu le avem noi. n baza acestor contracte, noi achitm pentru serviciile pe care le presteaz aceste instituii la solicitarea noastr. Eu cred c instituiile publice se debaraseaz ncet de neacceptarea instituiilor private. Acetia neleg c n unele situaii instituiile private au mai multe posibiliti i este raional i oportun s se apeleze la aceste servicii. Despre acest fapt vorbete i numrul de adresri ale unor bolnavi care necesit hotrrea problemei ntr-un timp mai scurt. Statul nu poate satisface toate cerinele la nivel de performan, rapiditate i alte caracteristici la care fac fa mult mai bine instituiile private. n aceste condiii, anume parteneriatul public-privateste este acea prghie care ar cointeresa omul s primeasc asisten medical la cel mai nalt nivel aici n ar. Nu este normal cnd cetenii rii pleac peste hotare pentru a beneficia de servicii medicale. Cred c n asemenea situaii statul are de pierdut triplu: pierderea pacientului ca persoan ce s-ar putea trata n ar, pierderea din punct de vedere financiar pentru stat i pierderea ca i experien medical, deoarece fiecare caz reprezint o experien pentru medicii din ar. Eu cred c parteneriatul public-privat are perspective nu doar n domeniul curativ. A rmas s ateptm un mecanism pentru un parteneriat public-privat clasic ce trebuie elaborat de ctre Ministerul Economiei n comun cu Ministerul Sntii.
POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

23

V. CONCLUZII
1. n Republica Moldova furnizarea serviciilor de sntate n baza parteneriatului public-privat nu este o practic implementat, n pofida desemnrii acestuia ca instrument i mecanism prioritar. 2. Colaborarea dintre sectoarele public i privat n furnizarea serviciilor publice de sntate se rezum la contracting-out prin care CNAM procur servicii de sntate de la instituiile private pentru-profit i nonprofit. 3. Baza legislativ-normativ a PPP n sntate este reprezentat doar de Legea cu privire la parteneriatul public-privat i specificaiile legale n domeniul sntii stipulate prin Legea ocrotirii sntii. 4. Amendamentele operate nu au asigurat o revizie consistent a Legii ocrotirii sntii n sensul alinierii cadrului legislativ la msurile curente de reform a sntii n ariile PPP, dar au abordat n mod specific schimbri individuale ale reglementrilor n domeniu. 5. La nivelul Ministerului Sntii nu a fost elaborat un plan de aciuni n vederea iniierii proiectelor PPP n sntate, fapt complementat de lipsa definirii prioritilor i opiunilor, ariilor pentru PPP i msurilor pe termen scurt, termen mediu i termen lung. 6. Se atest existena unei necorelri dintre gradul de prioritate atribuit proiectelor PPP n sntate i msurile ntreprinse de autoritile din sntate. 7. Politicile n domeniul parteneriatului public-privat n sntate vizeaz doar iniiativele PPP cu impact naional. 8. Autoritile din sntate nu iau n considerare n mod suficient dezvoltarea proiectelor PPP la nivel local, care ar viza prioritar serviciile de sntate cu acces slab sau neoferite n prezent de sectorul public i serviciile de sntate de calitate slab sau cu management ineficient. 9. Sectorul privat din Republica Moldova are capacitatea de a participa n realizarea proiectelor de parteneriat public-privat cu impact local.

24

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

VI. RECOMANDRI
Dezvoltarea i implementarea PPP n sntate este un proces complex i multidimensional. Pentru a atinge obiectivele urmrite prin tranzaciile PPP este necesar existena unui cadru normativ explicit i dezvoltat suficient, unei strategii/politici n domeniu i a unui plan de msuri pe termen scurt, termen mediu i termen lung, deoarece msurile de politic pariale i incomplete genereaz rezultate neadecvate, crend distorsiuni severe n sistem. 1. Dezvoltarea cadrului normativ privind parteneriatul public-privat n sntate, n special n direcia elaborrii normelor de monitorizare i evaluare a proiectelor PPP, standardelor de calitate, reglementrilor pentru domenii specifice, etc., deoarece cadrul legal la momentul actual asigur, ntr-o msur mai mare, reglementarea controlului asupra modului de realizare a contractului PPP i ntr-o msur mai mic a furnizrii serviciilor de sntate n context calitativ i cantitativ. 2. Definirea de ctre Ministerul Sntii a prioritilor i ariilor pentru PPP, precum i a msurilor pe termen scurt, termen mediu i termen lung necesare realizrii acestora. 3. Promovarea i stimularea tranzaciilor PPP n sntate de interes public local.

POLITICILE N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

25

IDIS Viitorul reprezint o instituie de cercetare, instruire i iniiativ public, care

activeaz pe o serie de domenii legate de: analiz economic, guvernare, cercetare politic, planificare strategic i management al cunotinelor. IDIS activeaz n calitate de platform comun care reunete tineri intelectuali, preocupai de succesul tranziiei spre economia de pia i societatea deschis n Republica Moldova. Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul este succesorul de drept al Fundaiei Viitorul, i pstreaz n linii mari tradiiile, obiectivele i principiile de aciune ale fundaiei, printre care se numr: formarea de instituii democratice i dezvoltarea unui spirit de responsabilitate efectiv printre oamenii politici, funcionari publici i cetenii rii noastre, consolidarea societii civile i spiritului critic, promovarea libertilor i valorilor unei societi deschise, modernizate i pro-europene.

Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul

str. Iacob Hncu 10/1, Chiinu MD-2005 Republica Moldova

373 / 22 221844 tel 373 / 22 245714 fax

office@viitorul.org www.viitorul.org