Sunteți pe pagina 1din 21

IV.

APARAT DIGESTIV

149

IV. APARAT DIGESTIV


IV.1. DURERE RETROSTERNAL| DE CAUZ| ESOFAGIAN| Defini] ie Durerea de cauz\ esofagian\ cu localizare retrosternal\ este important\ prin implicarea sa `n patologie. Diagno stic A. Diagnostic clinic Subiectiv S Durere cu urm\toarele caractere: arsur\ retrosternal\ n timpul degluti]iei (odinofagie) ` retrosternal\ propriu- zis\ nu iradiaz\ lateral dup\ episodul acut persist\ apare dup\ terminarea efortului sau nu are leg\tur\ cu efortul apare dup\ aplecare, `nghi]ire, treze[te din somn este accentuat\ de lichide fierbin]i, alcool este calmat\ de ap\, alcaline asociat\ de regurgita]ie, reflux esofagian Obiectiv: normal, dar atent efectuat. B. Diagnostic paraclinic S ecg - repaus, efort S coronarografie S tranzit esofagian baritat

150

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

S ecografie S endoscopie Cauzele pirozisului retrosternal: S esofagit\ de reflux S hernia hiatal\ S ulcerul duodenal S cancerul de cardia S stenoza duodenal\ Cauzele durerii retrosternale esofagiene S esofagita de reflux virale (herpes simplex) bacteriene S esofagite infec]ioase specifice: tbc micotice: candidoz\, moniliaza S leziuni stenozante: cancer boala Crohn boala Behcet S leziuni prin factori externi: corpi str\ini: alimente, monede, ace chimioterapie iradiere accidentali caustici: suicid tablete: antibiotice, aspirin\ S iatrogene: perfora]ii `n cursul manoperelor medicale. Cauze func]ionale esofagiene de durere retrosternal\ S spasm esofagian difuz S hipertensiunea sfincterului esofagian inferior S esofag `n cle[te de spart nuci

- m anometrie - pH - metrie esofagian\ - teste de motilitate

IV. APARAT DIGESTIV

151

S acalazia S tulbur\ri de motilitate nespecifice. Tratam ent Se efectueaz\ dup\ un diagnostic precis. S inhibitori ai canalelor de calciu S sedative [i anxiolitice S nitroglicerin\ S anticolinergice S dilat\ri esofagiene antiacide S terapie antireflux prokinetice S psihoterapie. IV.2. DISFAGIA Defini] ie Disfagia se define[te ca o degluti]ie dificil\ [i const\ `n senza]ii de oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian. Clasificare a) dup\ timp: - acut\ - cronic\ b) dup\ mecanismul etiopatogenic: S disfagia de transfer (tulbur\ri neuro-func]ionale) accidente vasculo-cerebrale bucal cancer bron[ic hipofaringe diverticul Zenker S disfagia esofagian\ (de transport) obstruc]ii esofagiene

152

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

accidentale organice patologice func]ionale S disfagia de evacuare func]ionale (acalazia) organice (cancere: sfincterul esofagian inferior) Diagno stic A. Diagnostic anamnestic: S profesie S intoxica]ie tabagic\, alcoolic\ S antecedente personale: afec]iuni ORL, digestive S caracterele disfagiei data progresiv debut modul brutal ` n cursul mesei agravare progresiv\ evolu]ie stabilizare disfagie la lichide tipul disfagie la solide sediul: localizarea disfagiei proiec]ie cervical\ (`n spate [i `n unghiul mandibulei) localizare orofaringian\ proiec]ie `n fa]a cartilajului tiroid sau regiunea tiroidian\ (localizare `n hipofaringe) B. Diagnostic clinic B.1. Subiectiv

153 S senza]ia de oprire a bolului alimentar sau de degluti]ie dificil\; S eventual, senza]ia de sufocare; S hipersaliva]ie S refularea pe nas a alimentelor (`n afectarea neuromuscular\) S tuse `n obstruc]ie `nalt\ S simptome asociate: disfonie sau dispnee laringian\ otalgie rar, sngerare alterarea st\rii generale cu astenie, sl\bire, subfebrilitate sau febr\ B.2. Obiectiv S inspec]ia [i palparea cavit\]ii bucale (indura]ie la palpare: carcinom epidermoid) S inspec]ia [i palparea orofarinxului: lojele amigdaliene, peretele posterior al orofarinxului [i baza limbii S laringoscopia indirect\: observarea larinxului [i hipofarinxului, eventual [i palpare S examenul ariilor ganglionare: jugulo-carotidiene cervicale lan]urile spinale submaxilare submentoniene unghiul submaxilar (ganglionul Kuttner) S examenul general: existen]a eventual\ a unor adenopatii, hepato-megalie, sc\dere `n greutate (etiologie carcinomatoas\) S examenul ORL [i neurologic C. Diagnostic paraclinic S radiografie a gtului - fa]\ [i profil
IV. APARAT DIGESTIV

154 S S S S

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

manometrie esofagian\ pH-metrie esofagian\ tranzit faringo-esofagian endoscopia c\ilor aerodigestive eventual cu biopsie

tratament

superioare,

Orice disfagie care dureaz\ mai mult de 15 zile, la un bolnav alcoolo-tabagic, impune panendoscopia c\ilor aerodigestive superioare. (Aidan D. [i col., 1996)

S tomodensitometrie sau prin rezonan]\ magnetic\ nuclear\ a faringo-larinxului S cinescintigrafie S electromiograma degluti]iei D. Diagnostic etiologic Disfagia acut\ S Infec]ioas\ infec]ioase: streptococ grup A angine virale forme: eritematoase eritemato-pultacee ulcero-necrotice pseudo-membranoase flegmon-amigdalian epiglotite infec]ia cu Hemophilus influenzae \ disfagie intens context septicemic candidoz\ SIDA - localizare faringian\ infec]ie herpetic\ citomegalovirus corpi str\ini ai c\ilor digestive superioare alimentari: pe[te, os, carne nealimentari: monede, din]i leziuni caustice accidentale sau voluntare

IV. APARAT DIGESTIV

155

Disfagia cronic\ Disfagia care dureaz\ peste 15 zile este cronic\ [i impune examen ORL. Cauze: 1. Tumorale: S disfagie progresiv\ S agravare lent\ S otalgie S adenopatii cervicale dure ini]iale pot fi tiroid\ de vecin\tate trahee 2. Faringite cronice: S toxice - consum alcool, tutun - poluare (profesional\) - consum de alimente picante, fierbin]i S descendente: - rinite, sinuzite cronice - polipoza nazal\ - rinofaringite cu repeti]ie - infec]ii dentare S ascendente: reflux gastroesofagian S locale: infec]ii microbiene: amigdaliene cronice infec]ii virale (herpes, citomegalovirus) infec]ii micotice: moniliaza, candidoza infec]ii specifice: tbc S generale: alergie, diabet, hiperuricemie, hipocalcemie, dislipidemie, sindromul GougerotSjgren, anemie (disfagia sideropenic\) 3. Alte cauze: S Diverticol faringo-esofagian Zenker: la vrstnici asociat cu tulbur\ri de motricitate a sfincterului esofagian superior

156

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

disfagie `nalt\ regurgita]ii tranzit faringo-esofagian S Stenoze faringiene cicatriceale de origine caustic\ S Hipertonia sfincterului esofagian superior (acalazie) S Neurologice: accidente vasculare cerebrale sindrom Arnold-Chiari poliomielit\ anterioar\ acut\ scleroz\ lateral\ amiotrofic\ boala Parkinson scleroz\ `n pl\ci sindrom Barr paralizie a nervilor mic[ti IX, X, XI, XII miastenie dermatomiozit\ polimiozit\ amiloidoz\ sclerodermie LED S compresiuni externe extraesofagiene: carcinom bron[ic adenopatii hilare atriu stng l\rgit dilata]ii de aort\ Tratam ent A. Tratament de urgen]\ S dezobstruc]ie: extragerea bolului obstructiv cu degetul sau cu pensa

tratament

157 manevra Heimlich: compresiunea abdomenului superior digestia bolului: solu]ie de papain\ (1 linguri]\ `ntr-un pahar cu ap\ cald\), dar nu dac\: obstruc]ia este mai veche de 36 de ore suspicion\m perfora]ia exist\ un os `n bolul obstructiv medicamentos: Papaverin\, Scobutil, Atropin\ Glucagon 1 mg, repetat la 20 min. sedare u[oar\ S internare ORL sau gastroenterologie. II. Tratamentul cauzei.
IV. APARAT DIGESTIV

IV.3. SUGHI}UL Defini] ie Sughi]ul este contrac]ia clonic\ a diafragmului, simultan cu `nchiderea glotei, producnd un zgomot caracteristic, rezultat din aspira]ia brusc\ intra-pulmonar\ a unei cantit\]i de aer. Sughitul este declan[at prin excita]iile transmise vagal sau prin irita]ii encefalice la nervul frenic. Clasificare mese abundente S Sughi]ul tranzitoriu dup\: ape carbogazoase rs convulsiv S Sughi]ul rebel (cu durat\ > 24-48 h)

158

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Diagno stic A. Diagnostic etiologic Cauze digestive: S aerogastrie S staz\ gastric\ S reflux gastro-esofagian S esofagit\ micotic\ S parazitoze S colecistopatii S pancreatopatii S peritonit\ (semn de gravitate) S abces subfrenic S pneumoperitoneu. Cauze cervico-toracice: S hernii diafragmatice S tumori mediastinale S stenoze esofagiene S ischemie coronarian\, infarct miocardic posterior S interven]ii toracice. Cauze cerebrale: S tumori S traumatisme S insuficien]\ circulatorie a trunchiului cerebral S encefalit\ S scleroz\ `n pl\ci. Cauze metabolice: S insuficien]\ renal\ S diabet zaharat S spasmofilie B. Diagnostic anamnestic pentru eviden]ierea cauzei C. Diagnostic clinic pentru eviden]ierea cauzei D. Diagnostic paraclinic: S radiologie toracic\ S radiologie abdominal\

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

159

S pH-metrie esofagian\ S ecg S doz\ri sangvine: glicemie, uree, creatinin\, calciu, magneziu cranian\ S tomografie computerizat\ toracic\ Tratam ent Sughi]ul tranzitor: S nu este fenomen patologic S cedeaz\ spontan sau `n cteva minute S cedeaz\ la excita]ie faringian\ sau frenic\: un pahar de ap\ `nghi]it `n pozi]ia aplecat `nainte o linguri]\ zah\r f\r\ ap\ masaj pe traiectul nervului frenic (inser]iile sternale [i clavicular\ ale mu[chiului sternocleidomastoidian) inspira]ii adnci. Sughi]ul rebel: S prokinetice: Metoclopramid, Motilium, Cisaprid S antiemetice: Clorpromazin\, Metopimazin\, Torecan S neuroleptice: Haloperidol S antiepileptice: Fenitoin\ S decontracturante S blocante ale canalelor de calciu S acupunctur\ S hipnoz\ S psihoterapie S frenicectomie. IV.4. CANDIDOZA BUCAL|

160

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Defini] ie Candidoza bucal\ se define[te prin apari]ia unor pl\ci albicioase pe mucoasa bucal\avnd o `n jur margine eritematoas\. Factori risc: copii mici Svrstnici Sdiabet zaharat radioterapic Simunosupresie post-tratament citostatic steroidic SSIDA ? Tn\r f\r\ probleme + candidoz\ recidivant\ SIDA Diagno stic Diagnostic pozitiv: S aspectul clinic S confirmare laborator (prezen]a Candida albicans) Diagnostic diferen]ial S lichenul plan (depozitele albicioase nu pot fi rare ca `n candidoz\). Tratam ent S S S S Nistatin - 1 c 100.000 u la 6 ore (se suge `ndelung) Pimafucin - 5 pic\turi de 3 ori/zi Nizoral - 1 c la 8 ore Amfotericin\ - 1 c (10 mg) la 3-6 ore.

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

161

IV.5. AFTOZA BUCAL| Defini] ie Aftoza bucal\ este apari]ia unor ulcera]ii albe, dureroase, unice, multiple sau grupate, localizate pe limb\ sau mucoasa bucal\. Diagno stic Diagnostic etiologic Cauze: virusuri (herpes simplex) S sc\derea imunit\]ii S alergie alimentar\ Afec]iune `ntlnit\ `n: sindrom oral alergic S boala Crohn S boala celiac\ S boala Behet S lichen plan S pemfigus S pemfigoid virale S infec]ii sifilis angina Vincent S S S Tratam ent S antihistaminice S hidrocortizon local durat\ peste 3 s\pt\ mni maligne margini dure biopsie din]i fal[i normali 20%.

162

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S tetraciclin\ (solu]ie 25 mg/5 ml, 3 min. ]inut\ `n gur\, 3 zile durat\) S imunomodulare microbian\.

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

163

IV.6. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN Defini] ie Sindroame clinice produse de returnarea con]inutului gastric sau duodenal `n esofag. Diagno stic A. Diagnostic clinic: dup\ mese n clinostatism, la aplecare S Pirozis accentuat ` accentuat de alcool, cafea, lichide fierbin]i S Regurgita]ii acide S Eructa]ii B. Diagnostic paraclinic: S tranzit esofagian baritat `n pozi]ie Trendelenburg S esofagoscopie S manometrie esofagian\ S pH-metrie esofagian\ S testul perfuziei acide S scintigrafie esofagian\ S test de provocare: testul perfuziei acide Bernstein. C. Diagnostic etiologic: S intrarea oblic\ `n stomac a esofagului cu modificarea unghiului lui Ilis S sfincter esofagian inferior incompetent Factori favorizan]i: S hernia hiatal\ S tusea S obezitatea S defeca]ia S sarcina S centura S diabetul prea strns\

164

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

zaharat S tumori abdominale masive S medicamente: atropina, probantina, bantina Nifedipin, Verapamil beta2 stimulantele Teofilina, Aminofilin Anticoncep]ionale orale Nitra]i cu ac]iune prelungit\ Opiacee

S dup\ vagotomie S scleroderm ia

tratament

antidepresivele ciclice antihistaminicele prostaglandinele E1, E2, A2 diazepam cofeina

Tratam ent 1. Medical Obiective: `nt\rirea tonusului sfincterului esofagian inferior ameliorarea clearance-ului esofagian sc\derea agresivit\]ii lichidului de reflux accelerarea golirii gastrice stimularea citoprotec]iei esofagiene Recomand\ri: evitarea alimentelor sau medicamentelor care deprim\ sfincterul esofagian inferior cre[terea fluxului salivar indus de pastile de supt evitarea clinostatismului postprandial cre[terea vitezei de propagare a undelor peristaltice accentuarea evacu\rii gastrice inhibitori ai secre]iei acide

IV. APARAT DIGESTIV

165

citoprotectoare Regim igieno-dietetic: evitarea alimentelor favorizante: cafea, gr\simi, alcool, ciocolat\, ment\; evitarea fumatului; reducerea supra`nc\rc\rii ponderale; evitarea meselor abundente; evitarea medicamentelor care cresc refluxul gastro-esofagian Medicamentos: antiacide-algina]i antagoni[ti ai receptorilor dopaminergici (Metoclopramid\, Domperidon) colinergice clasice (Prostigmin\, Muscaran) antagoni[ti ai receptorilor H2 ai histaminei (Ranitidin\) citoprotectoare (Sucralfat) deriva]i de benzimidazol (Omeprazol) prokinetice (Cisaprid) prostaglandine (Misoprostol) enkefaline (accelereaz\ clearance esofagian, scad secre]ia acid\) II. Chirurgical Se recomand\ `n caz de e[ec al tratamentului medicamentos; este rar indicat. S gastroplastia Nissen (fundoplicare sau gastropexie transabdominal\) S vagotomie supraselectiv\ S antractomie cu anastomoz\ Y-Roux. IV.7. CANCERUL ESOFAGIAN Defini] ie

166

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Cancerul esofagian este localizarea esofagian\ carcinomatoas\. Caracteristici: cea mai frecvent\ boal\ a esofagului S cea mai grav\ localizare neoplazic\ digestiv\ S frecvent, la b\rba]i (> 80%), dup\ vrsta de 50 de ani. Diagno stic A. Diagnostic clinic Subiectiv S sindrom esofagian S inapeten]\, sc\dere ponderal\ S b\rbat peste 50 ani Etapa I: tulbur\ri de degluti]ie, degluti]ie dificil\ ap\ sare S senza]ie de retrosternal\ arsur\ S sughi] intermitent\ S disfagie incomplet\ S dureri moderate Etapa a II-a: disfagie progresiv\ S durere retrosternal\ cu iradiere posterioar\ S regurgita]ie S disfonie S tuse chintoas\, spasmodic\, odat\ cu `nghi]irea alimentelor S voce bitonal\ S sindrom Claude Bernard Horner S rev\rsat pleural S hemoragii

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

167

S anorexie S sc\dere ponderal\ Obiectiv: sindrom consumptiv Factori de risc: mecanice irita]iile alimentare persistente chimice S esofagite cronice S esofagite cu reflux gastro-esofagian S diverticuli esofagieni S acalazia (cardio-spasm) B. Diagnostic paraclinic Laborator: VSH, leucogram\ Tranzit baritat esofagian: etapa I esofag rigid segmentar S margini neregulate S `ngustare segmentar\ discret\ etapa a II-a: obstruc]ie esofagian\ neregulat\ segmentar\ descentreaz\ lumenul S imagini lacunare, semitonuri S zon\ rigid\ Endoscopia cu biopsie: ulcerat\ S zon\ congestiv\ pseudo- papilomatoas\ Radiografie toracic\ Ecografie hepatic\ Rezonan]\ magnetic\: infiltrarea, fixarea tumorii Ultrasonografie: adncimea invaziei S C. Diagnostic diferen]ial

168

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

inflamatorii S stenoze esofagiene: postcaustice S acalazia S tumori benigne esofagiene S compresiuni prin tumori de vecin\tate S diverticuli esofagieni S ulcer esofagian S sclerodermie S carcinom bron[ic Tratame chirurgical nt:

IV.8. HERNII DIAFRAGMATICE Defini] ie Herniile diafragmatice sunt reprezentate de trecerea `n torace a esofagului abdominal, cardiei [i/sau fornixului gastric prin hiatusul esofagian al diafragmului. Diagno stic A. Diagnostic clinic Subiectiv: pirozis apar la flexia anterioar\ a regurgita]ii trunchiului disfagie apar `n clinostatism tuse spasmodic\ dispar `n ortostatism Obiectiv - normal B. Diagnostic paraclinic S examen radiologic baritat `n pozi]ie Trendelenburg sau flexie anterioar\ a trunchiului S examen endoscopic cu pH-metrie esofagian\

IV. APARAT DIGESTIV

169

C. Diagnostic diferen]ial S ulcerul gastric [i duodenal S colecistopatii cronice S pancreatite S cardiopatie ischemic\ cronic\ S disec]ie de aort\ Evolu]ie: S esofagit\ peptic\ S stenoz\ esofagian\ S ulcer peptic S strangularea por]iunii herniate S hemoragie S pneumonii recurente S angin\ pectoral\ Tratam ent Medical: S antiacide [i citoprotectoare (aluminiu [i magneziu) S reglatoare ale motilit\]ii intestinale (Metoclopramid) S reducerea presiunii abdominale prin evitarea aplecatului `nainte [i a clinostatismului postprandial Chirurgical `n: S hernii mari cu tulbur\ri cardiopulmonare S hernii mari cu hemoragii S hernii mari cu anemie secundar\.