Sunteți pe pagina 1din 717

Crrprins

Capitolul 1 capitolul 2 Capitolul 3

PrinciPii fizice
Sorin M. Dudea

11 39 45 56 60 63 , 66 7o 78 90 93 105 176 232 274

Elementetehniceale aparatelor de diagnosticultrasonogralic


Sorin M. Dudea

Tehnologiinoiinultrasonograflre
Sorin M. Dudea, Radu Bqdea

'

Capitolul 4 Capitolul5 ' Capitolul 6 Capitolul 7 Capitolnl8 Capitolul9 10 Capitolul Capitolul11 Capitolull2 Capitolull3
,

Efectelebitilogice ale ultrasunetelor


Sorin M. Dudea

Valoarea9i limitele metodeiecografice


Radu Bqdea

Metodologia generali de explorare ultrasonograficd


Sorin PoP,Pelru A. Mircea

imagtnii ultrasonografice Standardizqrea


Sorin M. Dudea

ultrasonograficl Terminologie $i semiologie


Radt Balea '

ultrasonografic Artefacte9l sursedeeroarein diagnosticul


Sorin M. Du.dea

deexploriri ecogralice cabinetului Organizarea


Radtt Balea

Anatomia secfionali a abdomenului


Liviu Vlad

Ficahrl
Ratlu Badea

Colecistulgi ciile biliare


P"truA' Mircea

Capitolull4 Capitolull5

Pancreasul
Radu Badea

lhbuldigestiv
R. Badea, Dan L' Dumitratcu

capitolul 16

Pereteleabdominal gi peritoneul
Sorin Pop, Petru A. Mircea

capitolul 17 Capitolul18
Capitolul lg Capitolul20

splina gisistemul timfaticabdominal .


Petru A. Mircea, ValentinHaS, Andrei Cucuianu

3 4

Spafiulretroperitoneal
Petru A. Mircea

Rinichiul gi ureterul
Sorin M. Dudea

Yezicaurinari
Anca Butnaru, Sorin M. Dudea

capitolul2l
Capitolul22

organeleabdominare transplantate
Radu Badea, Mihai Lucan

50
S

Prostata pi veziculeleseminale
Radu Badea

Capitolul23
Capitolul24 Capitolul25 Capitolul26

Testiculul gi scrotul
Sorin M. Dudea

Penisulgi uretra masculinl


Sorin M. Dudea

Obstetrici
Florin Stamatian

56

Ginecologie
Florin Stamatian

67

Index

7l

Cuvffnt inainte

colectiv redaclional, acela$i pe hdrtiegi am publicat,in aproape A trecutun numdrde ani de cdndam a$ternut fie cunoscuti printre ea sd ajuns g?Ib.eL5.", cum_a prima carte debazdpentru invdlareaecografiei,."cartea domeniual imagisticiimedicale. inediciicares-auformat in acestfascinant Dt atunci, metoda a progresatintr-un ritm debordantlnu numai prin ameliorareacontinud a aparaturii Doppler-colorsaupowerunor noi posibilitSlitehnicede tipul ecografiei mai alesprirradiugarea uttlizate,dar de contrast,a celei de-a doua arrnonici sau color $i a unor noi aplicafii, cirm sunt utilizarea substanlelor publicareaunui nou material,care sd lind pasul cu dezvoltarea 9i consecinfd, tridimensioiralS.'in ecografia s-aimpus de la sine. actualeale ecografiei, performanlele ? Inseairndavedeacirsunet...A vedeaceeace se simtela palpare,ayeqe?ceeace se Ce esteecografia pur clinic. incd din etapadiagnosticului percepe la auscilta\ie, avedeaceeace g6ndulincepes6 deslugeascd qi eficienld accesibilitate calit;i\isunt proprii ecogrifiei care,prin acuratele, toate acestea ingcgitale,u.irez6, competilietrebuiesd metole imagisticbmoderne.ir6r6 indoiald,in aceastd celelaite concurdazd economicd, qi necesitatea de a le pentru diagnostic folosite al tehnicilor complementqr distingemcu bun sim! caracterul in luminadateloroferitedejudecataclinicS. utilizira\ional,intotdeauna modalitdli de gdndire,proprii gcolii de Lucrbreape care am elaborat-oesterezultatulconcretal acestei prin examinarea rodul a mii de ore de lucru, a experienleiacumulate medicin6in carene-amformat. Carteaeste posibilitatea pacienliaflali in celemai diversesitualii clinice gingaldndla indemAn{, Pdnd_de.curand, anenumarali este lucrarea acelagiJitrp, investigalle..In de metode alte de oferite datele cu realda comp'ardrrirezultatelor afiliat la Institutul de al UMF "Iuliu-Hatilga.lu'_', produsulcoiectiv al Centrului de Formarein Ultrasolo.g{e "Thomas_Jefferson" din Phill4elphia. Departamentul b.t..tur. gi Educaliein Ultrasonografieal Universitdlii El a reu$it,inlr_untimg specialitdli. mai diverse cele din ecografigti reuniqte noastrA creatin universitatea o "fereastrd"sprecolaborare deschizdnd 9i scurt,sd impundun model de activitatedidacticdgi de cercetare gfottrt de a forma specialiqtiide.careeste atdtanevoie a fost dublat mereu de un entuziasm performanld. venite din parteacolegilor care practicdmetoda sau care ne-au iparte, alimentatde nenumdratele^sugestii atdt profesional,cdt 9i in cea mai productivdde a progresa, tbliritut pentru a o deprinde.Este modalitatea dezvoltim. sd o pe incercat am care didacticd metodologia gi.abordeazdprincipiile ultrasonografiei, grup larg de.specialigti Confiiutul primutui volum seadreseazdunui genitalela femeie.Intr-un urm[tor volum ne precum gi a sarcinii gi.a-patologiei explorafta abdbmenului, extremitSlii legatdde practicaclinicd,dateprivind ecografia manierdstr0ns propntr.* sdincludem,in^aceeagi periferice,a aparatuluilocomotorgi a structurilormoi superficiale, cefalice,a toracelui,cordului gi-vaselor Am incercatsd ofefnq o iconografie.bogatigi sugestivd, precum$i elementede ecografieintervehlionald. nu existd dec6tpuline lucriri de.referinld care sd inotivali'de faptul cd, in liteiatura autohtoddde specialitate de faptul c5, de calitate.Suntemcongtien{i imaginea tocmaide ceeace estepropriu metodeigi-anume, dispund gestionat, gi s-au_putut de mai dificil amplu mai pe tot zi ce trece a devenit care material unui in prelucrarea ansamblului nu vor impietaasupra ins6,cd acestea Credem, gi inconsecvenle redacfionale. mici scdderi strecura qi cSlucrarea noastrA va fi bine primiti de cdtrecolegi. estespiritul in care acesta deoarece in introducere, mdrturisimtoateacestea s^d Am socotitcd estenecesar Vedemin conlinutulcuvdntuluiscrisgi al imaginilor fiecarecapitolal lucrdriinoastre. sdelabordm amincercat cartea.In-acelaqi fald de cei care vor deschide cu caream ilustrattextul un act de profunddresponsabilitate p?-$ii in profesiune. ne-au indrumat de cei care fal6 rgcunogtinla ne eiprimdm sd modestie cu incercdm timp, 'suntem "producem" lucrarea care Edituri Medicale, carene-a stimulat sd recunoscitoriprestigioasei _gi indatorali de asemenea, Rdmdnem, intre publicaliilesalede excepfie. un spaliueditbrialgeneros ne-aasigurat "Iuliu Hatieganu"carene-aoferit cadrulacademic ideal pentrua pgteq Universltilii de Medicind gi Farmacie prin dar 9i cu sfatul direct, ajutorul stat aproape ne-au cunoacufi, prieteni, sau colegi lucragi tutiyor celorcare, la nevoie. inlelept, Autorii

Capitolul 1

PRINCIPII FTZICE
Sorin M. Dudea

Ecografia - sau ultrasonografia - este o metodi de "*u-i#" i,ouei.ti"a ce rititize-a Oreptu""tot A informaliei retlectatein corpul omenesc. medicaleulhasunetele

sub forma unei curb Grafic' unda poatefi reprezentatd de oscilal succesiune dintr-oalcatui6 sinusoide(frg' 1.1) de baz6' o linie fafi de simetdce qi pozitive negative,

Caracteristicile undelor sonore

No{iuni de acustic[ Definiliu sunetelor


Sunetul este o vibralie a materiei, transmisd sub formd de unde mecanice de cdtre particulele mediilor solide, lichide saugazoase. Pentru aparrliaunei unde mecanice este necesar ca o particulS a mediului respectiv sd inceapl a vibra, cedand energie particulelor invecinate. Particula inifiala care Aeteimini aparilia undei este denumitd sursa undei, iar in o cantitate cazulsunetelor - Sursasonord. Aceasta genereazd din jur. particulelor oscilaliile determind care de energie , a particulS Energia se transmite odat6 cu unda. Fiecare precedentd, mediirlui preia energia de la particula efectueazlo miqcare de oscilalie in jurul poziliei sale de energia particulei urmatoare qi revine la echilibru, cedeazd pozilia de echilibru. Undele constau din zorle de condensare(compresiune),care alterneazdin mod regulat cu zone de rarefiere (decompresiune) a particulelor mediului de transmisie.Sunetelesunt unde mecanice. Spte deosebirede undele electromagnetice,care se propagd in vid, pentru propagarea sunetelor este necesar un mediu *ut.iiul. Prin urmare, sunetelenu se propagdin vid'

undele sonore sun Mdrimile fizice eare caractetizeazd ( f i g .1 . 1 ) : - amplitudinea (A) defineqte deplasarea maxim[ particulei intr-un senssau altul fa15de pozifia de echilibru; .perioada(T)rcptezintd'timpulnecesarparticu pentru a efectua o oscila{ie completi 9i a reveni la pozili inifald de echilibru, miqc6ndu-se in acelaqi sens' S mdsoard in secunde. Ca mdrime, perioada este invers

frecvenlei(T: 1/F); - lungimea de undn (1,) reprezintd distanla parcursd d in unitdf,metrice pe durataperioadei.Sem5soar6 unda sonorS - frecven{a (F) rcprezintdnumarul de oscilalii comple pe unitatea de timp (secund6).unitatea de m6sur5 pent frecvenld esteHERTZ (Hz). I Hz: 1 oscilalielsecundd

Mul ti pl i i acesteiuni tal i de m5sur6 sunt: ki l o her t 1 MHz: 1 000 000 Hz' 1 kHz: I 000 Hz 9i megahertz: in funclie de frecven!6, undele sonore se impart i audibile= 16Hz - 18 KH = 0 - 16Hz; sunete infrasunete - pes = MHz; hipersunete 150 (US) 1B KHz ultrasunete 150MHz.

Limita superioarda domeniurui suneteloraudibile vanazd intre specii, iar la om variazd, odat6 cu v6rsta. ultrasunetele utilizate in diagnosticul ecografic au frecven{a cuprinsd intre 1 - 10 MHz. La ele se face referire in cele ce urmeazd; ' viteza (c) sunetului repr ezintd,distanfa parcursd de undd in unitatea de timp. se mdsoardin metri/secundd. Relafia cu ceilalli parametri ai undei sonore este datd de formula: c=tsX/,
i

(l)

unde F reprezintdfrecvenfagi.l" lungimea de undd. Yiteza de propagarea sunetului intr-un mediu omogen esteconstantila o temperaturd datdgi depindede caracteristicile mediului,respectiv de densitatea qi duritateaacestuia.

In general, viteza de propagarea sunetelorestemicd i gaze,mai mare in lichide gi cea mai mare in mediile solide Pentru ultrasonografia diagnosticd a fost stabili valoarea medie de I s40 m/sec drept nivel de referin pentru viteza de propagare a uS in fesuturile moi a corpului uman. Aceastd valoare este utilizatd de cdt microprocesorul incorporat in orice aparat de ecograf pentru a calcula pozilia ecourilor in corp. Lu6nd in calcu aceastSvitezd,, rezultd,c6 sunt necesare 13 microsecun pentru ca us sd parcurgd dus-intors distan{a de 1 cm Intervalul de timp alocat de cdtre microprocesor pentr reprezentarea ecourilor estede I3 microsecunde/cm. Deoarece viteza sunetelor intr-un anumit mediu est constantd,frecvenfa qi lungimea de undd a sunetelor car strdbatacel mediu se afld in relafie de inversd proporflona]ita ca atare,cu cat frecvenfaunui sunet estemai mare, cu at6 l, estemai micd. Relafie de inversd proporfionalitate exist qi intre frecvenfdgi perioadaunei unde.

Fig. 1.1. Reprezentarea graficd a undei sonoreqi a mdrimilor ftzice care o caracterizeazi. vitezele de propagare a sunetului in diferite medii intalnite in corpul omenesc sunt prezentate in tabelul 1.1. Tabel I.l vitezede propagare a ultrasunetelortn mediile din corpur omenesc Mediu aer apd fesut adipos creier ficat rinichi sdnge muqchi
OS

- energia acustici. tjndele sonore reprezintd, variafii de presiune exercitate asupra particulelor unui mediu. sursa acusticd genereazd" o cantitate de energie, care determin oscilaliile particulelor gi care se transmite odat6 cu unda Energiaundei se mdsoard in jouli (J); - puterea acustici (sau fluxul de energie acusticd reprezintd cantitatea de energie care trece in unitatea de timp printr-o suprafa{d datd a mediului de propagare unitatea de misurd este joule/secundd (J x s-t) sauwan (w); - intensitatea acustici reprezintd fluxul de energie pe unitateade suprafald qi se mdsoardinW/cmz.

Generurea $i caracteristicile ultrusunetelor

Viteza (m/s)

- 331 _ 1430 - 1440 - 1510 - 1550 - 1560 - 1570 - 1590 - 4090- 7800*

I - variabil dupd timpul anatomic ai gradul de mineralizarea osului.

Bfectul piezoelectric. Ultrasuneteleutilizatein diagnosticu ecografic sunt generate prin efectut piezoelectric. Aces efect fizic este specific doar anumitor materiale, denumite materiale piezoelectrice, prototipul acestorafiind cristalul de cuarf. Efectul piezoelectric constd din aparilia unei diferenfe de potenfial electric intre cele doud suprafefeale unui cristal de cuarf, atunci cdnd acesta este supus unei deformdrimecanice(fig.1.2b). Fenomenulse produceqi in sens invers: un cristal de cuar! supus unei diferen{e de potenfial electric va suferi o deformaremecanica(fig. 1.2 a). Aceast6deformare mecanicdeste insofitd de tensionareagi fricfiunea refelei cristaline a materialului. prin acesr mecanism, deformarea mecanicd periodicd genereazd ultrasunetele.

sursa acustic[ reptezintd punctul materia'l initial care vibreazdqi din care se rdspflndescsunetele.Instrumenfal care emite undele US in corpul omenesc, acfion6n'i ca ecourile se numeqte sursdacusticdqi/saucare receplionez-zd. transductor.

Aplicareaunei diferente de potential

ecourile. Durata nu emite energieUS, ci doar recep[ioneazd 99 aproximativ de mare, este recepfie perioadei de (fig. 1.3). microsecunde Frecven{ade repetilie a pulsului (FRP) definegtenumdrul de impulsuri (de cicluri puls-ecou) pe care transductorulle emite intr-o secund6.Unitatea de mdsurda FRP esteHz, iar mdrimeaobiqnuitda FRP estede ordinul kHz. Perioada de repetilie a pulsului deftneqtetimpul scurs intre inceputul a doud cicluri puls-ecou succesive.Ea este egal5 cu durata unui ciclu puls-ecou.Unitatea de mdsurda perioadei de repeti{ie a pulsului este secunda cu submultiplii sdi. Aceastd mdrime a ciclului puls - ecou se afl6 in relalie de inversdproporlionalitate cu FRP (fig.1.4).

I I I I

i-----------------+-----<

Generarea de energie mecanica (sunet)

Perioadade receptiea ecourilor unei Generarea de potential diferente Fig. 1.3.Ciclulpuls-ecou.

+
Aplicareade energie mecanica(sunet)

Durata pulsului definegte timpul total cdt dureazd un impuls de US. in alcdtuirea impulsurilor de US intrd mai multe cicluri complete de unde. In mod tipic, impulsurile utilizate in diagnosticul ecografic sunt alcdtuite din 2-3 cicluri. Durata pulsului se calculeazd inmullind perioada undei cu numdrul de cicluri din puls. Unitatea de mdsuri (fig.1.a). pentruduratapulsului estemicrosecunda sPatiala Lungimea a Pulsului
i<---+l
t t l l

a: aplicareaunei diferenlede Fig. 1.2. Efectul piezoelectric. potenlial electric asupra materialuluipiezoelectricdetermind de b: aplicarea sub formf de sruret; mecanica generarea de energie sub form5 de sunet (ecoul) asupramaterialului energiemecanicd electic' uneidifere{edepotenlial urmaddeproducerea este piezoelectic Impulsul de ultrasunete. in diagnosticul ultrasonografic, aceeagi piesd de material piezoelectric emite US qi recep{ioneazdecourile. Emisia gi recep}ia se reahzeazd alternativ: transductorulemite un impuls scurt de US dupd care, pentru o perioadd de timp, recepfioneazd ecouttle, realizdndciclul puls-ecou.Acest ciclu se repetdritmic. Ciclul puls-ecou este alcdtuit din douS componente: impulsul (pulsul) de US qi perioada de receplie a ecoului. Pulsul de US este un sunet scurt, alcdtuit din 2 - 3 cicluri de und6. Durata obiqnuitd a unui puls de US este de 1 in timpul perioadeide receplie,transductorul microsecunda.

Durata Pulsului pulsuldeultrasunet Fis. l.4.Mdrimilefizicecarecaracterizeazd de r4etitie Perioada a pulsului

t4

Lungimea spaliald a pulsului (LSp) definegtedistanla parcursdde undd pe durata producerii unui impuls de us. Aceastd mdrime se poate calcula inmullind numdrul de cicluri de undd dintr-un impuls cu 1,. unitatea de misurd este milimetrul. LSP este un factor hotdrAtor in stabilirea rezolufiei axiale a unui transductor (fig.l.a). Nofiunile teoretice privind rezolu[ia in ecografie sunt prezentate ulterior, odatdcu imagineaecografici.. in continuare sunt prezentatecateva intenelalii intre m6rimile frzice care earacterizeazd.unda sonordgi mdrimile definitorii pentru pulsul de ultrasunete. FRPt --) perioada de repetifie a pulsuluiJ Perioada t -+ durata pulsului1 Numdrul de cicluriin pulst -+ durata pulsuluit Frecvenla t -+ duruta pulsuluiJ Lungimea deund6t -+ r-Sp t Numdrul de cicluriin pulst + I-Sp t Frecvenla t -+ mp J Frontul undei ultrasonore reprezintd locul geometric al tuturor punctelor din mediul de prop agarea sunetului carese afldla un momentdat in fazd(fig.|.5).

suprafala transductorului este mare comparativ cu l, s dacd se aldturdmai multe sursesonoremici, undele uS vor imprdqtia ca gi cum ar proveni de la o multitudine d sursemici, aranjateliniar. Rezultd un front de undd linea paralel cu suprafafatransductoruluiqi de ldrgime egald cu acestuia (fig.1.6b). Importanjapracticd,aformei frontului de und6 rezidd faptul cd aceastadetermind, in ultimd instanfd, format dreptunghiularsau triunghiular ar imaginii ecografice.

t t t t l I t I t t

l l l l l I l I l l

Frontul undei

Fig. 1.5.Reprezentarea frontuluiundeisonore. Forma frontului de und6 depinde de mdrimea suprafefei transductorului gi este definita de principiur tui Huygens (fig.1.6): dacd suprafala transductorului este micd in comparafiecu 1,, undele se vor imprdgtia concentric vor ai realiza fronturi de undd semicirculare (fig.1.6 a); dac6

F1t. 1.6.Principiul Huygens: a. dacdsursa sonord aresuprafala micd frontulundeiareformacirculard; b. dac6 sealdturd -ultipi" ,urr" sonore mici (saudacdsuprafafa sursei este foartemare), frontulundei estelinear, paralel cu suprafafa ansamblului de surse sonore calitifile materialelor piezoelectrice.pentru a obline o rezolu{ie cdt mai bund a imaginii, in diagnosticu ecografic se utihzeazd,impulsuri foarte scurte de us. Rezolufiaspafiali idealaesteegal6cu l" gi se obfine c6nd la un singur impuls electric, materialul piezoelectric emite o undd US care dureazd, o singurd perioadd. cristalele de cuarf au o mare capacitate de rezonanld. Cu alte cuvinte, un cristal de cuar! supusacfiunii unui singur impuls electric va produce US timp de cca 1 500 de perioade, ceea ce induce degradarea imaginii.

De aceea, in producerea US pentru diagnosticul ecograficnu Seutrlizeazdcristale de cuar!, ci transductoare din ceramicdsintetica- de tipul zirconatului de plumb saual titanatului de bariu - sau din derivali de mase plastice de p iniliden. oliv tipulfluo rurii de Aceste substanfesunt alcdtuite din particule inc[rcate electric Ai orientate linear prin expunerea timp indelungat la cfimpuri magneticeputernice.Aranjarea spalialda particulelor are loc in timpul producerii materialului, in perioada in care acesta este topit. SupraincSlzirea unui transductor poate determina depolarizarea materialului piezoelectric, urmatdde pierdereacalitSlilor specifice ale acestuia' a de rezonan!6a acestor materiale este mult Capacitate redusd in comparafie cu cuarful. in plus, transductoarele sunt c[ptugite cu un material atenuatir, numit aralditd. in acestmod, la o singurd stimulare electricS, se oblin unde sonore cu durata de doar 2-3 pettoade 9i cu amplitudine (fig. I .7). rapid descrescAnda a unui transductor. O piesi datd nominali Frecven{a caracterizeazd pnn frecvenla de se sinteticd ceramicd din frecvenla US emise in condiliile in rezonanld, reprezentAnd care conversia energiei electrice in energie acusticd se realizeazdcu randamentmaxim.

T a b e l1 . 2 Gr osimea mat eri alu lui pi ezoeIectri c p entru diferi t efr ecven!e nominale (duPdKremkau)

1,0 0,6 0,4 5,0 0,3 0,2 10 Frecven{a nominalS a unui transductor defineqte anumitd valoare a frecven{ei US emise Qare es pentru acel transductor.Datoritd dependen caracteristicd piezoelectric, frecvenfanomina materialului grosimea de fabricarii transductorului qi a in cursul esteprestabilitd in parte. transductor pentru fiecare valoare fixi transductorului n rezonanla in practic6, se constatd qi la armonicele e ci rezonanld, numai la frecvenla de la stimulare atafe, Ca redus. bineinleles cu randament spectru d un tezultd electricd a materialului piezoelectric valoar avdnd cele frecven{e ultrasonore,in care domind poar frecvenle de frecvenfei de rezonanld.Acest spectru numele de ldrgimea de bandd a semnalului ultasonor qi a (fig.1.8). Ldrgimea de ban unei curbe gaussiene aspecful suferd modificdri la diferite profunzimi in corpul omene datoritdabsorblieifrecvenfelorinalte. Frecvenfadominantd largimea de bandSqi care are utilitate maxima in genera imaginii ultrasonore, poart[ denumirea de frecven nominald a transductoruluirespectiv. 2,0
3 5

CUART

DE BARIU TITANAT
foartemarein cazul de rezonan![: Fig. 1.7.Capacitatea debariu' de cuar!9i micdpentrutitanatul cristalului Frecvenlade rezonanfd a unei piese ceramice depinde de grosimea ceramicii. Cu cdt materialul este mai gros, cu frecvenla US emise este mai mic6. Dependenla a1f.rt frecvenlei de grosimea materialului piezoelectric este in tabelul 1.2. ilustratd

3,5

d-

MHz

u decdtre emise deband[a ultrasunetelor Fig.1.8.Ldrgimea de 3,5MHz. nominald cu frecvenla transductor Frecvenla nominalS se afl6 in strdnsi interdepende a ceramicii. Ca atare,frecve cu frecvenfa de rezonanld" nominalS a unui transductor anume este prestabilitd p construc{iaaparatuluigi nu poate fi modifrcatd.

Tratat de ttltra

Fasciculul de ultrasunete. La aplicarea unui stimul electric asupra unei piese de material piezoelectric, nu se produce o singurd undd ultrasonorS, ci este emis un fascicul (sau mdnunchi) de unde care au origine pe toati suprafalamaterialului (fig. I .9).

Diametrul materialului piezoelectric qi lungimea undd a US determind atdt lungimea zonei Fresnel, cA gradul de divergenld al US. Cu c6t materialul piezoelec are diametrul mai mare, cu atdt fasciculul de US este m gros, lungimea zonei Fresnel este mai mare, iar diverge US este mai mica (fig.1.11 a). Sciderea frecvenfei (cregterea lungimii de undd) determind scurtarea zo Fresnelgi creqterea unghiului de divergenld(fig.1.1I b).

Proprietd{i acustice ale psuturilor

fesuturile biologice prezintd cdteva proprietdli c influenfeazd" interacfiunea lor cu undele ultrasonore. Yiteza de propagare a ultrasunetelor esteo consta caracteristicdpentru fiecare fesut in parte. Ea variazd limite relativ mici pentru diferitele tipuri de lesuturi m (vezi tabel 1.1). Viteza de propagare caracteristicd u anumit tip de fesut se determindprin formula:

Undaultrasonora Fascicul de unde


Fig.1.9.Fasciculul de unde. Grosimeafasciculului de US nu este uniformd; fiind determinatd in primul rAnd de diametrul materialului piezoelectric. Forma fasciculului de US este complexd. Dacd se ia in considerareo piesd piezoelectricdcu formd circulard,atunci fasciculul de US are, in vecindtateapiesei, formi cilindrici (zona apropiatd sau zona Fresnel), iar in regiunea indepdrtati, formd tronconicd (zona indepdrtatS, zonade divergenfd sauzona Fraunhofer)(fig.1.10).

c_:_

,r
p

(2)

unde P =.densitatea,i a r E = modulul de elasticitate s rigiditate a mediului.

2,5MHZ

5 MHz

7,5MHz

a Zona Fraunhofer

(J 'o

= :]
a

$ LL

Fig. 1.10. Componentele geometrice ale unui fasciculultrasonor nefocalizat.

Fig. LIL Dependenlageometriei unui fascicul US nefocaliza diametrul gi frecvenfa nominali a transductorului:a. cu diametrul transductorului este mai mare, ldrgimea fascicul creqte dar zona Fraunhofer se inde$rteazd, de suprafala de emi b. cu cdt frecvenla nominaldestemai mare,cu at0tzonaFraunho estemai indepartatdde suprafalade emisie.

;fr
ii

Principiifizice

Elasticitatea rcprezinti proprietatea unui corp de a revenila forma gi volumul inilial, dupd ce a fost supusunei deformdri mecanice. Rigiditatea (sau modulul elasticitdlii) definegte rezistenta unui material la compresiune. Pentru organele parenchimatoase, rigiditateadepinde de proporlia de lesut conjunctiv fibros care intrd in structura organului. Rigiditatea esteprincipalul factor care determindviteza de propagare a sunetelorintr-un {esut. Cu cAt rigiditateaeste mai mare,cu atdt vrtezade propagarecreqte. Densitatea definegte concentrafia materiei qi exprimd masa/unitatede volum. Creqterea densitdlii determind scdderea vrtezer de propagare. Cu toate acestea,factorul determinant al vitezei de propagareeste rigiditatea. Mediiie cu rigiditate mai mare au gi densitate mai mare. Valorile densit5liivanazd"mult mai pufin comparativ cu cele ale rigiditafi, astfel incdt mediile mai rigide, caracterizateprin densitate mai mare, vor fi definite prin valori mai mari ale vitezeide propagarea ultrasunetelor, Impedanfa acustici (Z) este o m[rime care definegte misura in care un mediu permite propagarea uitrasunetelor. Ea se calculeazd prin produsul dintre viteza sunetului printr-un anumitmediu qi densitatea mediului respectiv: Z-cxQ (3)

D ensi tatet

)Impedangt

Vitezadepropagare t

Comportarea US tn corpul omenesc

Unitateade mdsurdeste denumitd,rayl(kg/m3x m/s). in tabelul 1.3 sunt redate impedanfeleacustice ale cAtorva mediimai importante intdlnitein corpul omenesc. Tebel1.3 Valori ale impedanlei acustice caracteristice pentrudiJbrite medii
biologice

Undele US se propagi linear in lesufurilebiologice.in interiorul corpului omenesc,undele ultrasonoreemise de un transductor se comportdsimilar cu un fascicul luminos Ele suferd fenomene de transmisie,reflexie, refracfie g difraclie, precum qi alte fenomenespecificeUS cum sun atenuarea, absorb{iaqi difuzia. Transmisia Ei reflexia ultrasunetelor. No{iunea de interfa{i definegte, in ecografre, suprafala de separare intre doud medii cu impedanle acustice diferite. in momentul in care un fascicul US intAlneqteo interfafd, o parte din energia fasciculului incident se reflectd intorcdndu-sein mediul de provenienld sub formd de unde US reflectate gi gener6nd ecoul care std la baza diagnosticului ecografic. Restul energiei fascicululu incident se transmitein cel de-al doilea mediu, unde va suferi noi fenomenede reflexie gi transmisie. Cantitdlile de energie US reflectatd Si transmisd se afld in relalie de inversd proporlionalitate. Cu cAt se reflectd mai multd energie la nivelul unei interfe{e, cu atdt se transmite mai pufind energie in cel de-al doilea mediu (tig.l.l2). Fascicul incident

Mediu aer fesutadipos ap6 sAnge rinichi ficat mugchi oase

lmpedanta (rayl x l0-6)

0,0001 1,38 1,50 I,6I 1,62 1,65 l ,J 0 7 ,8 0

Fascicul reflectat (ecou)


lntefata

DupS cum se poate constata,impedanfeleacusticeale fesuturilor moi din corpul omenesc au valori foarte apropiate, in timp ce aerul gi osul sunt caracterrzateprrn valori care se abat mult de la media pentru {esuturilemoi, Valorile impedanJei acustice au o importanld mare in generarea ultrasunetelor reflectate. Relafia ?ntreimpedanld gi factorii sdi determinanti este prezentatd, mai jos.

Fascicu l ansmis tr

Fig. 1.12. Transmisiagi reflexia US la nivelul unei interfefe.

IB

Tratat de ultrasonografie cl

Cantitateade energie acustici reflectatd la nivelul unei interfefedepindede diferenfaintre impedanfeleacusticeale celor doud medii care formeazd,tnterfafa. Amplitudinea ecoului esteexprimatdde cdtre coeficientul de intensitatea reflexiei, calculatprin formula:

t (wrc- _') _( t, t, crR _

\ Z

Ii(Wcm'/ lZr*2, )

I (4) I I

unde: CIR = coeficientul de intensitate a reflexiei: Ir = intensitatea ultrasunetelor reflectate; Ii = intensitatea ultrasunetelor incidente;Zz: impedanfa mediului in carese transmitUS;ZI = impedanlamediului din careprovin US. Coeficientul de intensitate a transmisiei (CIT) reprezintdraportul dintre intensitateafasciculului transmis in al doilea mediu qi intensitateafasciculului incident de US. El poatefi calculat prin formula: CIT=1-CIR (5)

Din formula pentru CIR, findnd cont de valorile prezentate in tabelul I.3, rezultdcd,: - la interfap dintre doud lesr-/turi moi (ex: ficat gi rinichi) se reflectd o cantitate foarte micd de US (pentru exemplul menfionat= 0,8lo/o) qi, implicit, se transmiteo mareproporjiede US in cel de-al doilea mediu; - la interfafa intre un lesut moale (ex: lesut adipos) gi aer se reflectd o cantitate mare 'de US (99,9% pentru exemplul dat); - la interfafadintre un lesut moale (ex: muqchi)gi os se reflectd de asemeneao cantitate mare de US (64,5 Vo in exemplul dat). Concomitent, la nivelul acestor tipuri de interfele se va transmite o cantitate foarte micd de energie in cel de-al doileamediu. ultrasonord Din acesteexemple reiese faptul cd atltt aerul cAt gi osul impiedicd transmiterea US $i, prin urrnare, fac imposibili examinarea ecografici. Direclia fasciculului reflectat depinde de unghiul pe care il realizeazd, fasciculul incident cu interfafa. Dacd fasciculul incident este perpendicular pe interfafd, unda reflectati va urma acelaqi drum in sens invers pdnd la transductor(fig.1.13 a). Dac6, ins6, fasciculul incident este inclinat cu un unghi Q1 fafa de perpendiculara pe interfali, fascicululreflectatva emergesub un unghi 0 2 = 0 1 partea perpendicularei (fig.1.13b) gi, dar situat de cealaltS neintorcdndu-se la transductor, nu va putea fi sesizatde acesta.Acest tip de reflexie, denumit reflexie speculard, se produce atunci cAndreflectorul are suprafa{aneteddqi dimensiuni mai mari decAtlunsimea de undd.

Fig. 1.13.Reflexiaspeculard: perpend a. dacd fasciculul este pe interfafd, pe acelaqi ecoulse intoarcela transductor drum c fasciculul incident; b. dacd fasciculul incident nu esteperpen cularpe interfafd, ecoulnu seintoarce la transductor. Refrac{ia definegte schimbarea direcliei transmisie a fasciculului US incident dupS ce a trave o interfa!6. Deqi se produce in mod curent, refrac{ia afecteazd in mod esenfial examinarea ecogra deoareceacelagi transductor este utilizat ca emildto receptor, iar ecourile se refractd" in sens invers fafd fasciculul incident (fig.1.14). Unghiul de refracfie e mai mare sau mai mic in funclie de cregterea descreqterea vrtezer in mediul de transmisie compar cu mediul de origine al US.

ultrasunetelor. Fig.1.I 4. Refracfia Difracfia reprezintd deflectareaundelor US in jurul unei interfe{e care este mai micd decdt ldrgimea fascicululuiultrasonor. Undele US se vor propaga in obstacolului fbrd a-$i pierde energia inifiala, dar spatele cu direcfie modificatd, generdnd artefacte ecografice (fig. 1.15). cunoscute trebuiesc care

Dispersia fasciculului de US (dispersia Rayleigh definegte imprSgtierea US sub forma unor ecour dezordonate,de joas6 amplitudine, atunci cand fasciculu de US interacfioneazd cu reflectori nespecular caracterizali prin suprafafa neregulatd sau/qi dimensiun mai mici decdtlungimeade undd (fig.1.16 a). La imprdgtiereafasciculului de US contribuie qi difuzia fasciculului, care reprezintd preluarea de cdtre unel particule din mediul de propagarea unei cantitati din energi incidentd gi reemiterea acestei energii in toate direcfiile sub forma unor fronturi de undd sferice (fig.1.16 b) Fenomenul de difuzie este cu at6t mai pronunfat cu cd particula are dimensiuneamai apropiatdde 1". Difuzia qi dispersia stau la baza apariliei ecourilor d tmprdstiere - fenomenul de scintila{ie ultrasonord- care a o importanlS majori in generarea imaginii ecografic Ecourile de imprbgtiere sau scintilalie (engl. : speckle rezultd din reflexii muttiple ale unor fascicule ultrasono de energiejoasl la nivelul interfefelor intAlnite in structur Aparilia acestorecouri depind organelorparenchimatoase. nu numai de unghiul de incidenla al fasciculului primar d US, ci gi de cantitatea qi calitatea interferenlelor intr (fig.1.16 c). Ecourile de imprdqtie undele US secundare joacl un rol hotdrAtor in generareaimaginii ecografice organelorparenchimatoase.

a,

r.,-#
@

fascicululuide US: a. fascicululincidentintera Fig. 1.16.Dispersia suprafa lioneazd cu o structurd care are dimensiuni foarte mici 9i neregulatS;b.difuzia fasciculului de US reprezind preluareade cd unele particule din mediul de propagarea unei cantitalidin energ incidentdqi reemitereaacesteienergii in toate direcliile, sub form unor fronturi de undd sferice; c. fenomenul de scintilalie acusti (ecourile de impr[gtiere) aparedatoritd interferenlelormultiple dint fronturile de undd secundare.

Fig. 1.15.Fenomenulde difracfie.

Interferen{a defi neqte r ezultatul acliunii concomiten a mai multor unde asupra aceleiaqi particule din mediul transmisie. Dacd doui unde care interfereazd sunt in faz efectul lor se cumuleaza - situalie definitd drept inteferenl

Amplitudinea impulsului electric generat de ecou este direct propor{ionaldcu intensitatea ecoului.

Modalitdli de reprezenturegraficd a informaliei ultrasonore


Totalitatea ecourilor recepfionatein urma emisiei unui singur impuls de us formeazd, o linie de informatie ultrasonograficd. in reprezentarca acesteilinii se po*.it. de la premisa cd toate ecourile recepfionateau luai nagtere in urma unei reflexii normale, prin aceasta infelegdnd reflectareaunui fascicul de US care abordeazd interfala in mod perpendicular.Dac6 uS interac[ioneazd, cu interfata sub un unghi diferit de 900,atunci ecourile nu se mai intorc la transductorgi ele nu mai pot fi recepfionate.Fiecare ecou genereazd, un impuls electric propriu. Impulsurile electrice corespunzdtoareecourilor recepfionate pot fi afrqategrafic in mai multe moduri. Modul A (modulareaamplitudinii, A_Mode, modulul A, amplitude - engl.) este reprezentareagraficd a unei singure linii de informafie in spafiu. pe orizontald este rcprezentatd amplitudineaecourilor, iar pe verticald, profunri^"u de la careprovin aceste ecouri (fig.1.19).

Mod A

M o dB

Transductor

Fig. 1.20. Ecograma in modul B: fiecareecou estereprez printr-un punct luminos. Cu cdt amplitudinea ecouluiestem mare'cu atatluminozitatea punctuluicorespunzator estegi e mal mare. Prin migcarea transductorului (manuald sau automa se obfin mii de astfel de linii de informafie, aldfurate,c genereazd, imaginea ecograficd bidimensionald, dato faptului cd amplitudinea ecourilor pe fiecare linie in pa variazd, in funcfie de caracteristicilelesufurilor intalnite US. Imaginea ecograficd in modul B reprezintd tomogramd bidimensionald ultrasonord pland a un regiuni limitate a organismului, oblinuti in planul in ca este antrenatin miqcare transductorul (fig.l.2L). Ecogra bidimensionald este modalitateade diagnosticuS cel m frecvent utilizatd in practica medicald.

(J

Fascicul
US ry-:-

c (5

.a

A m p l i tudi ne Fig. 1.19.Ecograma in modulA: suntreprezentate doaramplitudinea ecourilor giprofunzimea dela care provinacestea. Modul B (modularea strdlucirii, B-Mode, modulul B, brightness - engl.) std la baza oblinerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al unei linii de informafie ultrasonord este transformat electronic intr-un punct luminos, avdnd strdlucirea direct proporlionald cu amplitudineaecoului (fig.l .20).

Fig. l.2I- Imaginea ecograficd bidimensional[ este alcdtuitd d multiple linii de informalie US codificate in modul B qi aldtura In acestmod, ecogramabidimensionalddevine o tomosram6 bidimensionaldultrasonordpland a organului studiit.

ffi/il\N

Modul M (modularea pozilie_timp, M_Mode modulul M sau TM, motron, time - motion _ engl.) ar

utilitate in ecocardiografie,pentru studierea migcdrilor rapideale structurilorcardiace. Acest transductor este antrenat in miqcare de cdtre pe tegumentelepacientului. Pe misurb ce se examinator transductorul genercazd linii de informagie deplaseazS, paralele,modulate in funclie de strdlucire, Qare creazd ecograficd. imaginea in acest mod de examinare, linia de informalie a transductoruluieste men{inutd nemiqcatd, ecourile fiind transformatein puncte strdlucitoare. Fasciculul de US structuri mobile (valve, pereli cardiaci) care intersecteazd ecouri puternice, angrenateintr-o miqcareritmicd genereazd de "du-te-vino"in susul gi in josul liniei de informafie. Acesteecourijoacd un rol similar penilelor de la aparatele prin derulareauniformi a unei deoarece, de electrocadiogtafie, (sau derulare electronicdpe lor prin fala hdrtiifotosensibile in tirnp a migcdrii structurilor desf6qurare se obline o ecran), ritmate $'9.1.22). ondulate, unor curbe forma sub cardiace,

Ecograma in modul M inregistreazd migcarea tuturor structurilor de pe o singur[ linie de informafie, in funclie de timp. M odutitd(i de examin ur e ecograficd bidimensio n ald

Cord

+
Anatomic

TI
a i ? a
l

re

Imaginea ecograficd bidimensionali poate fi oblinuta pe mai multe c6i. Bxaminarea statici (manuali). Transductorul este format dintr-o singurd piesi de material piezoelectric,care are rol at6t de emilStorcAt qi de receptor. Aceastd imagine este staticd, reprezentdndo singurd secliune tomograficd printr-o regiune a corpului, la un moment dat, gi poate fi comparatd cu o radiografie (fig.L.zq. in practica ecograficd actuald, modul de examinarestatic nu mai esteutilizat, fiind inlocuit de citre examinareaecograficdin timp real. Examinarea in timp real (real-time). Transductoruleste alcdtuit din una sau mai multe piese de materia piezoelectric, antrenate in migcare mecanicd sau activate electronic succesiv. Examinatorul fine transductoru nemiqcatpe tegumentulpacientului.

?
i

lt +

Modularea stralucirii (modB)

M o dM

Fig.1.22.Modul M. Linia de informalieestenemigcati.Se miqcd doarstructurileexaminatein sensaxial fa!6 de fasciculul de US. electronicdin timp a acestormigcdri se obline Prindesfigurarea in modul M. ecograma Ecograma in modul M are doui dimensiuni: pe verticald estereprezentat spaliul iar pe orizontald, timpul (fig.t.23). Fig. 1.24. Ecogramabidimensionaldin modul static.

E
O (U
.P

($

,,6,
-"d ,/
\fo

.FJ

o
^{

\ /-.'' \"-

\"b
Timp (sec)

in modul M. Fig. 1.23.Dimensiunileecogramei

genereazd o succesiun Pieselede materialpiezoelectric car (pAni la 60 imagini/sec.), ecografice imagini rapiddde sunt afiqate succesiv, in acelagi ritm rapid, pe ecranu "film" al structurilor examinate,car aparatului.Rezultd un redd migcarea acestora. Examinarea in timp real est o succesiunerapidd qi neintrerupt dinamicd, reprezentdnd de tomograme ecografice Qare eviden[razd migcare organului examinat gi poate fr comparatd cu o radioscopi Aceasti tehnicd este utilizatd in pre{ent in toate aplicaliile clinice ale diagnosticului ultrasonografic (fig. 1.25). Pentr a obfine un film continuu, frrd senzafiade schimbare a imaginilor, este necesarca imaginile sd se succeadi cu de minimum 15 imagini pe secundd. caden{d

de cdtre transductor,a unei singure miqcdri de baleiajas zorrer de examinat. Imaginea ecografrcl este o ima digitald. Semnalul electric analog generatde cdtre ec la nivelul materialului piezoelectric al transducto este amplificat gi apoi transformat in informalie digi de cdtre vfi convertor analog-digitat. in acest mod, atribuit un numdr pentru valoarea intensitdlii fiecdrui e Informafia digital[ este stocatd in format specifi prelucratd de cdtre un computer. Memoria digitala in este stocatd informafia ecograficd are format matri Matriceaare dimensiunide 5I2x5l2 celule.Fiecarece a matriceipoate avea doar valoarea0 (stins) sau I (ap intrucat informaJia digitala este inscrisd in sistem b (fig r.26). Fig. 1.25.Ecograma bidimensionald in timp real. Tomografia ecografici este o variantd amelioratdde examinare staticd. Bolnavul std culcatpe o imensdperndcu apd in interiorul cdreia se afld mai multe transducto are eare realizeazd un baleiaj aproape semicircular qi produc o imagine ecograficd al cdrei aspect este foarte asemdndtor cu cel al imaginii oblinute la computer tomografie. costul ridicat, calitateadeseori suboptimald a imaginii qi lipsa de confort in efectuarea examindrii fac ca acest tip de explorare sd fie foarte pufin utilizat astdz| Aparate de acest tip igi gdsescutilitatea in departamentespecializate penru diagnosticul patologieisAnului. Tomografia ultrasonori de transmisie este o tehnic[ pufin utilizatd in prezent. Metoda funclioneazd dup6 principiul tomografiei computerizate,emildtorul de US gi receptorul afldndu-se la extremitAfile opuse ale zonei de examinat. Imaginea ultrasonografrcd,se realizeazd,prin anahzacomputerizatda atenudrii fasciculului de US, dup6 ce acestaa traversatintregul corp omenesc.

Fig. 1.26.Structura matriciald a memoriei digitale.

Imaginea ecografici
Produsul o'finit" al oricdrei examindri ultrasonografice este imaginea ecograficd. Pe aceastd imagine este fundamentat diagnosticul ecografic.Evaluareasubiectivi a imaginii ecografice necesitd cunoaqterea unor nofiuni esenfiale care definesc structura gi calitatea imaginii, precumgi tehnici de manipulareqi stocarea acesteia.

in practicd, ecourile pot avea intensitdfi cu valori foa variate. Pentru a putea stoca intr-un format digital gi a valori decdt 0 sau 1 este necesari utirizarea memo multistrat intr-un astfel de ansamblu de memorii, fiec celuld a matricei este caracterizatdnu numai de cd pozi[ia sa in matrice (coordonatele x $i y), ci qi de c6 "profunzimea" sa. valoarea finald atribuitdunei celule e rezultatul combinafiilor valorilor de 0 qi I inscrise pozigiacelulei respectivepe diferitele-straturiale memo

Structurq imaginii ecografic e


o imagine ecograficdestealcdtuiti din totalitatea liniilor de informafie ultrasonord obfinute in urrna efectudrii.

(fis.r.27).

corespondenfa intre unele valori zecimale gi val binare, pentru o memorie cu 6 straturi, esteprezentati tabel ul1.6.

Tabel l. 6 intre numere zecimaleSi binare Corespondenla (dupd Kremkau) Zecimal Binar Zecimal Binar Zecimal Binar

0 1
L J
a

5 6

000000 000001 000010 1 00001 000100 000101 10 0001

1 8 9 10 20 30 40

I1 0001 001000 001001 001010 010r00 011110 101000

50 55 59 60 61 62 63

I 10010 110111 11 1110 1i1100 111101 1 11 i 0 1l1l1l

Dimensiunea anatomicd pe care o reprezintd fiecar pixel depindede dimensiuneamatricei de memorie, precum in memorie gi de mdrimea regiunii care este reprezentatd de 512x512celule,iar in e Dacd matriceaare dimensiunea o regiune anatomicd cu profunzimea de este reprezentatd" 20 cm atunci fiecare pixel reprezintd o dimensiun anatomicdde 0,4 mm. In cazul in care pe aceea$imatric o regiune anatomicScu profunzimea d este reprezettatd" dimensiuniianatomic doar 10 cm un pixel va corespunde de 0,2 mm.

Rezolu{ia

Numdrul total de valori distincte care pot fi inscrise intr-o memorie cu n straturi este 2". Dacd memoria ate 6 ea va putea cuprinde 2o - 64 valori distincte,iar straturi, memoria are 8 straturi, vor putea fi inscrise 28 - 256 dacS ale intensit6{iiecourilor. valoridistincte Datele din mernorie sunt citite linie cu linie (rasterizat), iar valorile cuprinse in fiecare celulS sunt in semnal electric de cdtre un convertor transformate digital-analog. Semnalulelectric astfel obfinut este transmis la un tub catodic,ducdndla apariltaimaginii ecograficepe monitorui TV. Imagineaafigatdpe monitor este alcdtuita din multiple pdtratice mici, denumite pixeli Qtictureelementelemente engl.).Fiecarepixel corespundeunei celule din mernoria digitala. Ca atare, fiecare pixel este monocrom, avAnd o culoareuniformS determinatdde cdtre valoarea inscrisd in (fi9.1.21). celulade memorie corespunzdtoare

in imagistica medicald, termenul de rezolulie, utlliza de detalii pe care le ofer cantitatea in general,defineqte o imagine sau o metodd. Cu cdt detaliile sunt ma numeroase,cu atdt se afirmd cd rezolu{ia este mai bun (saumai mare). in ultrasonografie,rezolulia estedefiniti din trei punct de vedere: rezolufia de detaliu, rezolulia de contrast q rezolu{iatemporalS. Rezolufia de detaliu definegtedistanla minimd intr doud puncte separate din spafiu care apar separat p imagineaecograficS.Cu cdt distanla intre cele douSpunc estemai micd, cu atdt se afirmd cd rezolu[ia estemai mare Rezolufia de detaliu poate fi intuitd prin referire l dimensiunilepixelilor. Cu cdt pixelii sunt mai mari, cu at se vdd mai pufine detalii pe imagine. Cu c6t pixelii su mai mici, se pot observa mai multe detalii structura (iie.1.28).

0 50 63

a.

p.
T

C.

Fig. 1.27. Modalitateade inscrierenumericda nuanlelorde gri in memoriamultistrat.

Tratat de ultraso

l 1 0m m 1 p i x e=

lpixe= l 5mm

Un factor esenlialde care depinderezolulia de de este numdrul liniilor de informafie ultrasonord din este alcdtuitd imaginea. cu cat in alcdtuirea imaginii i mai multe linii de informafie, cu atdt rezolufia este mare. Rezolufiade detaliu esteconsideratd separat in s axial qi lateral. Rezolulia axiald defineqte capacitateade discrimi intre doui interfefe orientate perpendicular pe direclia propagare a uS. Distanfa dintre interfefe (care determ valoarearezolufiei) este mdsuratdde-a lungul direcfie propagare al US (fig.1.30). Cu c6t aceasti dist (valoareain milimetri a rezoluliei axiale) estemai m cu atift rezolu{ia axiald este mai bund, pentru cd vizualizeazd, mai multe detalii.

Transductor
d*'

l p i x e= l 1mm

1 p i x e l= 0 , 4 m m
c) tao toq) io f a c O Q
ITTMflTMNNNTTTTTT

Fig. 1.28. Rezolulia. cu c6tpixeliicarecompun imaginea sunt maimari(deci in numdr maimic) cu at6tsedistingmai puline detalii. Dac[pixeliisuntfoarte mici,imagineaprezintimulte detalii. Rezolufia de detaliu se mdsoard in milimetri. Dacd distanfadintre doud interfefeestemai mare decdtvaioarea rezoluliei, pe imaginea ecograficd cele doud interfefe determind doud ecouri separate. Dacd distanfa intre interfefe este mai micd dec6t valoarea rezolufiei, pe imagineaecograficd, in locul celor doud interfefe,apareun singurecougros gi neregulat(fig. 1.29).

N O) (g

Interfata 1
rm-rirmmnrnTTTrnTrnn

A Rezotutia lf
* axiata Interfata 2

a. m m
m m Rezolutia + I

b.
Undaultrasonora
Fig. 1.30.Rezolulia axiald.

l l L*_t___J

f---.--l

w
l

l)

r]
Y
tl

Principalul factor care determind rezolufia axiald e l ungi mea spafi al d a pul sul ui . R el afi a di nrre r ezolu axiald(Ra) 9i LSP esredatd de formula:

Ka=

LS P

\ a

e)

lmagine pe monitorul TV
Fig. 1.29. Rezolulia de detaliu: a. dacd distanfa dintre doud interfefe este mai mare decat valoarea rezoluliei, cele doud interfele apar separatpe monitorul rv; b. dac6 distanta dintre doudinterfefeestemai mic6 decdtvaloarea rezoluliei,pe monitorul TV apare, in locul a doui ecouri,un singur ecou gros, deformat.

Toli facto rii fizici rur. infq'enleazd" LSp acfioneaz6 acelaqi sens gi asupra valorii'rezolufiei axiale, afecta implicit calitateaimaginii ecografice.valoarea rezoluf axiale este mai micd (ameliorat6) dac6 LSp este m mic6. Pentruaceasta estenecesar ca numdrul de cicluri dintrpuls sd fie c6t mai mic. I a acest d,ezid,erat se ajunge pr utilizarea ceramicii piezoelectrice cu capacitate d rezonanld, micd qi prin aplicarea unui material atenuat pe transductor.Este, de asemenea,necesar, ca lungim

fiecdruiciclu in parte (lungimea de undd) sd fie cdt mai mic[, ceeace se obline prin utilizarea unor transductoare mare. cu frecvenfd
LSPV Nr, cicluri/pulsJ Lungimea de undd J amelioratd) -+ Val. Rezolufiei axiale J (rezol

Principalul factor de care depinde rezolulia laterald este ldrgimea (sau grosimea) fasciculului de US. Cu c6t fasciculul este mai ingust, cu atAt rezoluJialateral[ este mai bund. Dup[ cum a fost prezentatanterior, fasciculul ultrasonor nu are grosime uniformi. Pentru a se obline fasciculede US cdt mai inguste se recurge la focalizarea fasciculului de US (fig.L32).

frecvenPt

Din pdcate, US cu frecvenld mare (qi care permit examinarea!esuturilor in mod foarte detaliat) sunt rapid, avdnd capacitatede penetralie redus6. Prin atenuate urmare, detaliile organelor situate profund nu pot fi aplicate extern, dacd sunt utllizate transductoare examinate pe tegumente. Relafia dintre frecvenfa transductorului, de penetrarea fasciculului de iezoluliaaxialS gi capacitatea in tabelulI'7' esteprezentatd cicluri, doud US, pentrupuls de Tabel1.7 a depenetrare axialeSi a profunzimii rezoluliei Dependenla (dupd Kremkau) nominald USdefrecvenld fasciculului Frecvenfi
(MHz)
? 5
J ' J

Penetrare(cm)

axiall Rezolu{ie
(mm)

r7
t2 8

5
7 5

0,44 0,31 0,2

de discriminare Rezolulialaterald definegtecapacitatea intre doud interfefe orientate paralel cu direclia de a US. Distanla dintre interfefe (care determind propagare rezolufiei) este mdsuratdperpendicularpe direcfia valoarea a US (fig.1.31). depropagare

Fascicul nefocalizat

Fascicul focalizat

qi US nefocalizat de formdintreun fascicul Fig. 1.32.Diferenlele unulfocalizat.

Transductor

o
L-

Un fascicul focalizat prezinti un punct unde grosimea fasciculului este minim6. Acest punct se nume$tepunct focal. De o parte gi de alta a punctului focal, pe o distanfd definitd, grosimeafasciculului vatiazS'foarte pulin. Zona in care ldrgimea fasciculului este similard cu grosimea din punctul focal se numegte zona focald. Distanfa de la suprafaJa transductorului la punctul focal se numeqte distanld (lungime) focal a (fi9.1.33).
Zona focala

o (t)
$

oo o13

()
a c

1 lnter-fata ll

il|l
li
Rezolutia laterala

2 lnterrata

"///-'--/'-'/-/'/

Ll.-*lJ
erizeazdfocalizarea unui fascicul F ig. 1.33. Mdrimile care caract de US.

(l)

ultrasonora Unda
Fig. 1.31. Rezolulialaterald

Tratat de ultrason

Focalizarea se poate obline in mai multe moduri. o soluf ie c ons t d d i n i m p ri ma re a _ p ri n c o n s trucfi e a unei curburi a fefei anterioare a materialului piezoelectric, care dobandegte aspect de lentild planconcavd. Acest tip de focalizare se nume$ te focalizare -/ixd, deoarece punctul qi zona focald ,unt situate intotdeauna la aceeagi lungime focard fatlt de tra ns duc t or . A c ti v a re a a l te rn a ti v d , c u u n anumi t decalaj, a microcomponentelor unui transductor complex, are efect similar cu aplicarea unei curburi suprafefei transductorului. Faptur cd decalajul poate fi va r iat la f iec a re n o u d e mi s i e a u s d ei ermi nd posibilitatea de aplicare a unei ,,curburi electronice,, va r iabile pent r u tra n s d u c to r, c e e a c e duce la posibilitateade utilizarea a mai multor focare simultan. Acest gen de focalizare electronicd se numegte focalizare dinamicd (fig. 1.3a).

organism. Pe o imagine ecograficd obignuiti apa diferen{d de aproape 90 dB intre cel mai slab qi cel p u t e r n i c e c o u . i n a c e a s t ds i t u a l i e , p o s i b i l i t d l i l e afigare ale ecranului TV sunt depdgiie gi se cons pierdereaunor informa{ii diagnosticeutile. Pentru a depdqiacestinconvenient,s-a introdus siste scdrii de nivele (sau nuan{e) de gri, in care ecourile s sunt amplificate electiv, in detrimentul ecourilor putern care sunt comprimate. Termenul de scard a niierero gri definegte succesiuneatonaritdtilor de gri cuprins intervalul cromatic dintre alb pur gi n.gru. Ace modalitate de reprezentare a informagiei ecogra permite afigareape ecran a unui spectru rarg de intlnsi ale ecourilor, fdrd, a se pierde informalii semnifica Aparatele moderne de ecografie pot afiqa imagini cu 128 sau 256 niverede gri. intrucdrpixelii sunt rionocro fiecare pixel in parte are atribuitd o anumitd nuantd de (fi g.1.3s).

':/

-.'

l-..--.'..

',

lr;,

Focalizare fixa (mecanica)

Focalizare dinamica (electron ica)

Fig. 1.34.Focalizarea fixi qi focalizarea dinamicd. Avantajul major ar focalizdrii dinamice constd in faptul cd dev ine pos ibil d e x a mi n a re a c u re z o l u ti e l atei al a crescutda intregii imagini. Aparatele moderne sunt dotate cu un dispozitiv denumit generatorelectronic de fascicul us careproduceun fascicul filiform pe toatdprofunzimea imaginii. in pofida focalizdriL erectronice, rezorulia raterard este intotdeauna mai micd dec6t rezoru[ia axiald,. Din acest motiv este necesard abord,areaperpendicurard a interfefelor de studiat pe imaginea ecograficd. De asemenea,in porfiunea profundd a imaginii rezolu[ia laterald este mai micd (datoritd zonei Fraunhofer) ceea ce face ca in aceastd arie detaliile anatomicesd fie mai pufin precise. Rezolufia de contrast definegtecapacitateainstrumentului de a discrimina intre ecouri care au intensitdli foarte apropiate. us suferd. o atenuare irnportantd in

Fig. 1.35.Scara nivelelor degri. Prima generafie de aparate. de ecografie a capacitateade a rcprezenta doar doud nuanle Je gri (alb negru)' Aceste aparatese numeau aparate cu afiqaj bista gi func{ionau dupd legea "totul sau nimic', in afiga informaliei us. cu c6t un aparat permite afiqarea m multor nuanle de gri, cu atat pot fi identificate mai mu detalii anatomice(fig.r.36). cele mai performante apar di gi tal e de ecografi e pot genera 512 nuanl e de g ochiul omenesc nu poate distinge in mod curent m mult de l4-20 nuanfe de gri. Numdrul mare de nive de gri utihzate de cdtre aparat este necesar pen prelucrarea computerizatd de finele a informaf ecografice, astfel inc6t s5 fie extrase qi afiqate dat relevante din punct de vedereclinic. Rezof,irfia temporali definegte capacita metodei de a reprezenta evenimente ullut" desfdgurarerapi dd i n ti mp. E cografi a i n mo dul M este consi derati a fi o tehni cd de mare re zolul temporal d, i ntrucat una di n di mensi uni l e sale es timpul. Ecografia bidimensionald staticd nu a del oc rezol ufi e temporal d. P entru ecografi a bi di mensi onal d i n ti mp r ea factorul determi nant ar rezorul i ei temporaie es numdrul de imagini generat gi afigat pe monitor in secund6, respecti v frecvenl a i magi ni l or. Cu cd frecvenla imaginilor este mai mare, cu atdt rezolut temporald estemai bun6.

2 nuanle

8 nuanle

256nuanfe 32 nuan{e anatomice. maimulte detalii identificate atat sunt maimulteniveledegdpeimagine\cu degri. Cucatsuntprezente Nuantele Fig,1.36. informaJiea\unei imagini (f{LI) 9i numirul de imagini pe La rdndul ei, ftecvenfa imaginilor depindede numirul - frecvenla imaginii imaginilor(FI)' Profunzimea gi precum secundd imaginea, care alcdtuiesc informalie de linii de suprafala dintre de citre distanta (penetrafia), definitd este ecograficd c6t o imagine profunzimea imaginii. Cu de alc6tuit6 din mai multe linii de informafie, cu atet fiansductorului si punctul cel mai indepdrtat din corp in pe aceaimagine,estestabilitdde cdtreoperator informalia anatomice este reprezentatd mai complet rprezentat transductorulu limitele fizice pe care le impune frecvnJa (fig.1.32).intrucat aparatulnecesitdun arumit interval de tirp p"ntro a generafiecare linie d informafie in parte, Pentrua recepfionagi a redain imagineecouri careprovin un timp de la structuri situateprofund in corp estenecesar oblin"tea unei imagini alcdtuite din multe linii de pentru reprezentare cA informafie dureazd relativ mult. Din aceastd canzL, indelungatde receptie.S-a calculat fiecirui centimetrude profunzime este necesartimpul de numirul de imagini care pot fi afiEatepe monitor in o Cu alte cuvinte,explorare de 13 microsecunde. recepfie redusd. imaginiloreste mic, iar frecvenla secundd este profund impune timp lung de situate unor structuri emisia unui impuls de US Mai mult, est necesard ceeace face ca intr-o pentru impuls de US, pe fiecare receplie pentrufrecarefocar at fiecdrei linii de informa,tiede puline impulsuri, deci generate mai poatA fi sd (FRP) pulsului secundd imagine. Frecvenlade repetitiea iiecare mai instanld, in uttimd pu,tine de informa{ie mai linii de $i, de cdtre produsul dintre numdrul estedeterminatd temporale. rezolufiei pufine la schderea imagini, ducdnd linii de (NF), numdrul de focare depe o linie de informalie

PenetrafiaT Numdrul de focare t a Numdrul de linii / ima n e l

-+ Frecvenfa imaginilor J -+ Rezolufia temporaliJ

F ormatul imaginii

ec ografic e

Formatul imaginii ecografice este determinat particularitalile constructive ale transductorului. Forma poate fi dreptunghiular (transductoare linear triunghiular sub forma unui sector de cerc (transducto sectoriale), trapezoidal cu doui laturi in formd de arc cerc (transductoareconvexe) sau circular (transducto endocavitare) (fig. 1.38).

Fig. 1.38. Formatul imaginii ecografice.a. linear; b. sectorial c. convex;d. endocavitar.

Termenul de procesare se referd la aplicarea un transformdri coerente datelor din memoria digital6 Relafia dintre factorii implicafi in rezolufia temporald a aparatului, astfel inc6t sd fie obfnute imagini cu calita imaginii ecograficeesteredatd in formula: amelioratd.in funclie de relalia dintre momentul inscrie in memorie a datelor gi momentul aplicdrii aces Penetratia (cm) x NF x NLI x FI < 77.000 (8) transform[ri, procesarea poate fi subdivizatd preprocesare gi postprocesare. Termenul de preprocesa Cifra 77.000 reprezintd, jumdtate din viteza US (154.000 cm/sec). Dacd produsul factorilor depdgegte se referd la transformdrile care sunt aplicate semnalu electric provenit de la transductor, inainte ca date aceastd cifrd, inseamndcd un nou puls de US este emis inainteca sd fie recepfionatgi ecoul cel mai profund, ceea conJinute de acest semnal electric sd fie inscrise ce duce la ambiguitateareprezentdriipoziliei unei interfefe. memorie. Termenul de postprocesare inglobea Din formula (B) rezttltd, principalele interrelalii care determini modificdrile care sunt aplicatedatelornumericeinscrisei rezolu[ra temporald a imaginii ecografice. memorie inainte ca ele sd fie transmise la monitorul TV

Fig. 1.37. InfluenladensitSliiliniilor de informalreasuprainformalieiecografice conlinute in imagine. Densitatea marea liniilor permite explorarea anatomicd integrald a structurilor de interes.

Prelucrarea (procesarea) imaginii ecografic e

(fig.1.39).in principiu, toate modificdrile care pot fi unei imagini inghelate pe ecran intrd in categoria aplicate pot fi aplicate Tehnicile de preprocesare postprocesdrii. timp real. in in miqcare, doarimaginilor

PRE
procesare

POST
procesare

MEMORIE

tehnicile de pre- gi postprocesare. Fig.1.39.Locul unde aclioneazd

ecograficd, indiferent de localizarea (sau profunzimea) zonei examinate.Prin urmare, pentru a putea fi examinate compensarea gi zonele situatein profunzime estenecesard mai tdrziu la ajunge ecou cAt un electronicda atenudrii.Cu mai electronic amplificat este atAt el cu transductor, mult. Compensareaelectronicd a atenudrii este qi ea un ecou venind de la o distan!6 dubla fafa exponenfialS: de transductoreste receplionat dupa un interval dublu de timp gi este amplificat electronic de 4 ori. In acest mod, structuri anatomice similare genercazd ecouri indiferent de similare pe intreaga imagine ecografi,c6., profunzimea la care sunt situate. La aparatelemoderne atenudrii este comandatdde de ecografie,compensarea o scal6 drgitahzati qi examinatorul poate sd regleze dupd dorinfd strilucirea imaginii la diferite profunzimi

Tehnici de preprocesare
atenudrii in funcfie de timp (time gain Compensarea DGC' engl.). control - TGC, depth gain control Atenuarea US in corpul uman este un fenomen Datoritd acestui fapt, acelaqi tip de structurd exponenfial. (ex: parenchimul hepatic) di naqterela ecouri anatomicd cu intensitdfidiferite: ecouri mai intense pentru regiunile transductorului qi ecouri mai slabe pentru din vecindtatea regiunilesituate la distanld de transductor. Din punct de vederediagnostic este esenfial ca un tip de lesut sd fie identificatprin ecouri cu aceeagiintensitate pe imaginea

(fie.1.a0).
Compresia logaritmici a intensitSlii ecourilor in anumite domenii de valori este realizatd, in mod computerizat, dupd anumite curbe de compresiecare pot fi reglatede cdtre utilizator. Umplerea prin interpolare. in cursul baleiajului cu US a unei anumite regiuni a corpului omenesc, unele puncte din planul de examinare nu sunt explorate de US datoritd distanldrii fasciculelor, in special in cazul examindrii cu transductoaresectoriale. Pixelii din RAM punctevor aveavaloarea0 (zero). acestor carecorespund

E
.E
a
= CI

= s e m n ao l riginal = adaogat de careTGC


= Curba TGC

n
rr
I

o-

u
Timp (sec) - cm) (Distanta

d/dddd
Fig. 1.40. Modul de ac{iuneal curbei TGC.

Tratat de ultrasono

degri.Exist6,ins6,256valorinumericepotenfia (negru), Dacd fiecareastfel de pixel ar fi afigatca zero fiecare din acestev fieJare pixel. Pentru a reprezenta in ales gah' mai de imagineaoblinutd ar aveaaspectde-tabld se atribuie un a gri, de nuanfe de intr-una din cele 64 ,onJl. profunde.Pentru a se evita aceastdsitualie,computerul exemplul conc in nuanfe. fiecdrei valori domeniu de pixeli din realizeiz|media aritmetica a valorilor celor doi patru v corespunde vor gri ii de nivel fiecarui mai sus, valoarea vecindtatea punctului neexaminat 9i introduce Se obline astfel harta scdrii niv teahzeazd numerice succesive. rezultat|,in spaliul destinatpixelului neexplorat.se degri.Modificareaacesteiharlinuschimbdd "umplerea"imaginii ecograficeprin interpolare, astfel sunt afiqate' - engl') RAM, ci doar modul in care acestea (edge enhancement Amplificar.u ,rruiginilor simpld de inver metoda o este alb/negru Inversia in este o tehnica de filtraie electronicd prin care se scoate imaginii, utthzatd mai mult in s amplitudinii semnaluluiUS la trecerea polaritdlii eviden![ schimbarea imortalizdrii imaginii prin fotografiere' printr-o interfald. Medierea imaginilor. in cursul examinarii ecog intre Actualizarea imaginii (corelalia temporal6 prin se produc 15 sau 30 de imagini pe secund6'Meto imagini). La repetarea trecerii fasciculului de US medieresuprapuneinmemoriaelectronicd4 aceeaqizon6apacientului,seoblindateuqordiferitefala multe imagini gi ur. ca rezultantao imagine care rep Acest imagineapremergdtoare' de datelecarecaracterizeazd' ,,media"aritmetica a imaginilor, cu rapoft semnal/z fenomenestedatoratunor procesefiziologice: peristalticd, a zgomofului de mare, deci cu reducerea marcatd" respirafie; ciclu cardiac, etc' Pentru a acfrtaltzaimaginile in pentru ca acestsistemsd fie operativ estenecesar, datelor ..ogrufrr. exista doud modalitali de prelucrare a mi (deci pixel diferenla dintre doud imagini succesive US."in tehnicaultimei valori, vecheavaloare a unui s6 fie relativ mic6' in memorie sunt pentru interfe{elor) din RAM este inlocuita de valoarea noud ob{inutd zone de stocaretemporard - b6nci de date care a acel pixel, in tehnica mediei pixel cu pixel, se realizeazd pentru secvenfial, cea mai recentd imagine 9i exclu media aritmeticd intre valoarea veche qi cea nou6 imagineacea mai veche.Pe monitor este in secvenlial, fiecare pixel al imaginii, iar tezultanta este introdusS medi aari tmeti cd,pi xel cupi xel ,acel or4i ma gini a pixelului respectiv' RAM ca valoare acfiializatd' in memorie. engl') Mirirea imaginii la achizi{ie (write zoom Limitarea nuan{elor de gri este o meto are este o alt6 tehnicS de pfeprocesare. Examinatorul are utilizatd pentru evidenlierea continuita postproces posibilitateas6defineascdpeimagineoanumitdregiune aceastd contururi. valori mai mari sau mai mici decdt o val O" interes. Elementele anatomice cuprinse in referinld sunt eliminate de pe imagine' regiunedispun,inmomentulactiv6riiopliuniidem6rire, Amplificarea contrastului' Existd diverse cu deint r eagame m o ri e a a p a ra tu l u i p e n tru a fi reprezentate' hdrlii nivelelor de gri, care modificd contra de Cu alte cuvinte, fiecarui element anatomic al regiunii imaginea afiqatd:linearS,logaritmicd, cu fereastrdp interes ii vor fi alocali mai mul1i pixeli pe imagine' saunegativd,sigmoid[, etc' rezoluliei de M[rirea imaginiii la achizilie duce la cregterea Finisarea electronici este o tehnica avan afiqarea structurilor din regiuneade interes' filtrare digitala menitS s6 reducd zgomotul. in ese vorba despreo tehnica de medierebidimensionala Tehnici de

PostProcesare

pi xel i i i nveci nal i suntuti l i zal i pentrucal cu lar ea o Mirirea imaginii la citire (read zoom engl') este valori a pixelului de interes.Pe datelememorates tehnicdprincarepixeliidinregiuneadeinteressunt o minimatrice de trei ori trei pixeli, numitd kernel devind mdrili. Se poate ajunge in situalia ca pixelii sd pestepixelul de interes.In kernelului se suprapune imaginii s6 scadd.Aceastatehnicdnu vizibili, iar claritatea sunt introdusevalori de referinla prestabilite 9i co rezoluliei de afigare' ducela creqterea Kernelul se aplica suc pe toat6 intindereaacestuia. inghefarea imaginii pe monitor este' in ultimd atdteaori cate permite matricea imaginii. El se a Pentru a obline instan!6,tot o tehnicd de postprocesare' datele brute din memorie, de aceeatrebuie s5 aib pe monitorul TV, acelaqiset de date imagineanemigcatd separategi prestabi l i te.P ri naceastS metodds cu o din memorie estecitit in mod repetat9i afiqat pe ecran -.Ol.ponderatd,fiecarepixelavdndvaloared anumitacadenld(20_60imagini/secund6).Intrucdtnu de cei invecinafi.in acestmod se reducezgomotul o este alta, rezultatul existd varia{ii de la o imagine la "inghe!at6"' masurdqi rezoluliaspalia intr-o oarecare dar scade completnemiqcatd, imaginestatic6, Calculareaunorparametribiologici.Dime Harta sclrii nivelelor de gri. Majoritatea aparatelor reale atribuite unui pixel de memorie au valori cu modernedeecografiepotafigapeecran64saul28nuanle

(de exemplulatura : 9,2 mm). Marcarea a doud puncte pe imagineface ca acesteasd fie separatede un numdr de pixeli cu dimensiuni cunoscute.Prin aceastdmetodd se pot calcula o serie de parametri fizici 9i biologici: distanfe, perimetre, arii, volume, unghiuri, vArsta etc. sarcinii, Definirea regiunii de interes. Printr-un cursor luminos se definesc marginile unei regiuni inchise, de interes. Pixelii din aceastd arie sunt consideratd supugi unor prelucriri matematice speciale: analiza matematic[ a nivelelor de gri (a valorii pixelilor), obfinereaunor valori numerice caracteristice pentru histogramanivelelor de gri, etc. ariaanalizatd, Modalitdlile de prelucrare a semnalului gi imaginii ecograficeprezentate anterior sunt departe de a epuiza toate metodele de pre- gi postprocesare imaginate. Progresultehnologic face ca in fiecare an sd fie noi metodede prelucrare,mai sofisticate. imaginate

EfectulDoppler.
Aplicafii in diagnosticul ultrasonografic
Efectul Doppler este un efect fizic descris de Christian Johann Doppler in 1842. Acest efect defineqte comportamentul lungimii de undi a undei recepfionate, atunci cdnd sursa undei qi receptorul undei se afl6 in migcare retativd (unul fa!6 de altul). in conformitate cu acestefect,pot fi intAlnite trei situalii distincte: - dacd sursa undei este stalionard fa[6 de receptor, ]. (implicit qi frecvenfa) undei receplionateesteegal6cu l, (qi frecvenfa)undei emise; - dacd sursaundei qi receptorul se apropie, l. recepfionatd este mai micd (implicit frecvenfa recep{ionatd este mai' mare) fa15de ceaa undei emise; - daci sursa undei gi receptorul se indepdrteazd, l, recepfionatd este mai mare (implicit frecvenfa receplionati estemai micd) fa{nde ceaa undei emise.

carea imaginii ecografic e Sto


Imagineaecograficl poate fi stocatd in mai multe moduri. Pelicula fotograficd a constituit una din primelemodalitdli de stocare a imaginii. Fotografierea unui monitor TV anexi a aparatului, chiar utilizdnd camere sofisticate gi pelicule fotografice de inaltd fidelitate,duce la pierderea unor detalii, in special in momentultransferdrii imaginii pe hdrtia fotograficS. in plus, tehnica este laborioasS, iar accesul la copia imaginii se face in cdteva zile. Utllizarea hdrtiei fotografice cu developare instantanee (tip polaroid) scurteaz6timpul de acces la copia imaginii, dar imaginii obfinute este mediocri, iar costul calitatea relativ mare. Filmul tip roentgen pentru imagisticd medical[(granulafie find) utilizat in instalalii de tipul este o solufie bund pentru stocarea multiformat-camera gi transmiterea imaginilor ecografice. HArfia utilizatd in videoprintere reprezintd, de termosensibild o solufie bund care permite compromisul asemenea, intre calitatea gi preful imaginii. inregistrarea video a imaginilor ecografice are avantajul cd permite stocarea unor secvenfe in migcare. Stocarea tntr-o memorie digitald cu capacitate mare poate fr realizati fie prin preluarea directd a imaginilor in memoria unui personal, cu ajutorul unor pldci de achizi{ie calculator de imagini, fie, la unele aparate, prin facilitdlile de digitizare incorporate direct in aparct de cdtte producdtor. Stocareainformafiei sub formd digitald este metodaoptiml din punctul de vedere al calitSlii, nu existdpierdere a informaliei ecografice. intrucdt

Aplicarea efectulai Doppler tn diagnosticul medical - principii fizice

"1inta" studiati cu in corpul omenesc, reflectorul sau ajutorul efectului Doppler estefluxul sanguin in cord qi prin sens vase,alc[tuit din fiqicuri de hematii gi caracterizat Doppler gi vitezi de migcare. Ultrasonografia studiazdfrecvenla ecourilor, spre deosebire de ecografia bidimensionald,unde informalia anatomicd este codificatd ecourilor. de cdtre intensitatea /Dacd se iau in considerare doui transductoare a$ezate aldturat pe o regiune anatomicd, dintre care unul emite in mod constantUS cu frecvenfa de emisie (FE) cunoscutdgi constanti, iar celilalt recepfioneazd in mod constant ecourile cu frecven![ reflectate(FR) variabili, in funcfie de sensul de deplasare a reflectorului ("!inta" care reflect[ US), in conformitate cu efectul Doppler, pot fi intdlnite urm[toarele situalii: - dacdreflectorulestestafionar: FR: FE; - dacd reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de transductor:FR > FE; - dacd reflectorul (fluxul sanguin) se indepdrteazd,de FR < FE (fig.1. l). transductor: Varia{ia de frecvenld sau frecvenla diferenliald (FD) diferenfa dintre frecven{a emisd qi cea reflectatd. reprezintd, FD este informa{ia de bazd oblinutd prin examinarea Doppler. Ea se calculeazdprin formula:

(e) FD=FR-FE : Dacd reflectorul este stafionar,FD 0. in cazul in care fluxul sanguin se apropie de transductor, FD>0, iar dacd de transductor,FD<O. fluxul se indepdrteazd

cu ajutorul FD se poate calcula vitezafluxului sansuin dupd formula:


V_

FDxc 2 xFE x cose

(10)

unde: v este viteza fluxului sanguin,FD este frecvenla diferenfiald, c este viteza de propagare a us in mediul respectiv, FE este frecvenfa us emis, iar 0 este unghiul intre fasciculul de us emis gi direcfia de miqcare a sdngelui.Formula (10) reprezintdecualia Doppler.

FR=FE

W W

ffi

Fiecare moment al unei revolufii cardiace es caracterizat printr-o anumitd vitezd, qi un anumit sens d deplasare a fluxului sanguin intr-o regiune examina Yiteza gi sensul de deplasarea fluxului sangui n variazd" t^i-p, ceea ce antreneazd, varialii corespunzdtoare ale FD -de inregistrarea varialiei FD in funclie timp ' reprezin informalia^ fundamentald obyinutd prin eximinare Doppler. in condilii optime de examinur., prin metod Doppler se inregistreazd, in fapt, varialia vitezei Si sensuluifluxului sanguin infunclie de timp. FD are ca ordin de mdrime kHz, inscriindu-se i domeniul sonor audibil. Din acest motiv, semnal Doppler are atdt rcprezentaregrafici c6t qi coresponde sonoraudibil.

Factori care influen(eazd culituteu examindrii Doppler

unghiul 0 reprezintdunghiul dintre fasciculul de US g direcfia fluxului sanguinin vase,in locul explorat(fig.r.a2)

Fascicul
FR<FE

Fig. 1.42. Unghiul dintre fasciculul ultrasonor gi direclia

FR>FE
Fig. 1.41.Principiul deutilizare a efectului Doppler in scop diagnostic medical. Deoarece c are o valoare constantdqi cunoscutd,iar FE are de asemenea o valoare cunoscutd (predeterminatd prin fabricarea transductorului), valorile lor pot fi inglobate intr-o constantd k:

k-

2 xFE

(11)

in acest mod este obflnutd varianta simplificatd a ecuaJiei Doppler:

v=k.l+

cose

e2)

fluxuluisanguin. ExaminareaDoppler oferd informafii optime in cazu in care unghiul e are valori intre 0-20". Aparatere moderne computerizate sunt dotate cu programe care -pentnr calculeazd"automat corecfia matematica acest unghiuri gi o introduc in semnalul afigat, astfel incat examinareaDoppler esteposibila gi pentru valori mai mari ale unghiului 0. Pentru o examinare Doppler optimd este necesar ca unghiul 0 sa fie c6t mai mic. Frecvenfa US emis (FE). Dupd cum se vede din formula (10), FE este o constituentda ecualiei Doppler. Yrteza inregistratd este invers propor{ionard cu FE qi, ca atare,pentru a putea inregistra viteze mari este necesard o frecven{dnominald micd a transductorului.

calculareavitezei fluxului sanguindepinde de FD gi de unghiul 0. in condi(ii ideale (0 cu valori intre 0 - 20",cos 0 cu valori de I - 0,9) inregistrareaFD reprezintd, de fapt, ?nregistrar ea v itezei fl uxului sanguin.

Dtferenlele dintre exuminarefl ecogruficd bidimensionuld Si examinureaDoppler

Diferenlele dintre examinareaecograficdbidimensionald gi examinarea Doppler sunt prezentate in tabelul 1.g.

Tabel 1. I Diferenlefizice tntre examinareaecograficd bidimensionaldsi Doppler Factori de care depinde o examinare optimi Unghiulintre fasciculul incident qi reflector nominald a transductorului Frecvenla Modul de emisie a US Calitateafizicd a ecoului examinatd Ecografia clasici (mod B) cdt mai aproapede 90o cAt mai mare pulsat intensitatea Ecografie Doppler cdt mai aproapede 0o cdt mai mici continuu sau pulsat frecvenfa

in acesttabel explicd motivele pentru Dateleprezentate care efectuareasimultani a unei examindri ecografice qi Doppler estefoarte dificild. bidimensionale

Informalii ob{inute cu uiutorul metodeiDoppler


Informa{iileoblinute prin metoda Doppler sunt inscrise pe un grafic care reprezintd desfrqurarea varialiei frecvenleidiferenfiale in funclie de timp 9i se numeqte curbaDoppler (sau semnalul Doppler) (fig.L.43). Acest pe verticali FD, iar pe orizontalfl timpul. grafic reprezintd" oblice definesc modificarea vitezei in timp: Toatetraseele (accelerafie) sau scddere(deceleralie).Informafiile creqtere fundamentaleob{inute prin metoda Doppler sunt: prezenla,sensul, vtteza qi caracterul fluxului sanguin' qi estimareanumdrului de hematii care contribuie precum semnaluluiDoPPler. la generarea

Prezen(a fluxului sanguin este tradusd de aparilia unei deflexiuni fa!6 de linia timPului; Sensul fluxului sanguin: apropiereade transductoreste inscrisd, in mod convenfional, deasupra liniei timpului (semnal pozitiv), iar indepdrtarea de transductor liniei timpului (semnalnegativ); dedesubtul Yiteza curentului sanguin poate fi, aflatd, pentru orice moment al revoluliei cardiace, dacd se rezolvS ecua{ia Doppler, respectiv dacd este introdusd corec{ia unghiului. in aceastdsitualie, pe verticala graficului curbei Doppler FD esteinlocuitd de cdtre vttezd. Caracterul laminar sau turbulent al fluxului poate fi dedus din aspectul traseului Doppler cu rcprezentare care estedescrisimpreund cu tehnica Doppler cu spectralS, emisiepulsatd. Estimarea numlrului de hematii care contribuie la gerleza semnalului Doppler poay fi fScutd prin intermediul intensitSlii (sau puterii) semnalului Doppler. Acelaqi flux, avAndacelaqisens,caracter9i vitez6, poate fi reprezentatprintr-un semnal Doppler intens, net trasat dacd la genezasemnalului contribuie multe hematii - sau printr-un semnal cu intensitate micd, fin trasat, dacd num[rul de hematii care induc semnalul este mic. Pe tehnica Power Doppler. informalie sebazeazd, aceastd Din informaliile primare prezentate mai sus pot fi derivate informaJii secundarecu mare valoare diagnosticd, spre exemplu: gradienful de presiune intre cei doi versangi ai unei stenoze sau ai unui orificiu valvular, severitatea unei stenozearteriale,debitul sanguinprintr-un vas etc.

Modalitdgi de exilminure Si tnscriere u informu{iei Doppler

Fig. 1.43. TraseulDoPPler.

Examinarea Doppler cu emisie continui. Pentru acest mod de examinare, transductorul este alcdtuit din dou[ piese piezoelectrice aldturate, dintre care una emite US in mod continuu, rat a doua recepfioneazd, tot continuu, ecourile. Avantajele constau in faptul cd transductorulare dimensiuni reduse qi permite examinarea uqoarSa vaselor periferice. Echipamenful de acest tip are cost relativ redus. Dezavantajele acestei tehnici devin evidente in cazul aplicdrii sale la regiuni cu circulafie

Tratat de ult

complexd,unde, in acelagimoment, la diferite profunzimi, se intdlnesc fluxuri sanguine cu viteze gi direclii diferite (exemplu: cordul). in acestesitualii, semnalul adgat este o "sumd aritmeticd" a caracteristicilor fluxului sanguin la diferite profunzimi. Acest mod de examinare nu permite individualizareafluxului sanguin intr-o anumit6 regiune, la o anumitd profunzime (fig.1.44). Emisia US fiind continud,organismul este supus la un flux semnificativ de energie acustic6.

tocmai pentru a depiqi dificultdlile constatate in c ecografiei Doppler cu emisie continud. in cazulin care sunt emise in mod pulsator, aparatul are capacitatea detecta profunzimea de la care provine un anumit e Pentru tehnica Doppler cu emisie pulsatorie, examina are posibilitatea de a selecfiona in profunzime zona care unneazd sd fie inregistrat semnalul uS, zond denu esantion Doppler. in acestmod se poate studia comport fluxului sanguin intr-o zon6 foarte restrAnsda corpu find' ca examinarea sd fie influenfatd de cdtre cur sanguinidin vecindtate.La aparatele moderne, computeri vanalia FD estetransformatdgi afigatd direct sub form variafie a vitezei. Pentru fiecare moment al curbei Dop poate fi determinatd,cea mai micd qi cea mai mare vi din egantion,rezultAndun spectru al vitezelor in funcfi timp. curba Doppler pulsatorie are aspect similar cea oblinutd prin Doppler direc{ional cu emisie conti ceea ce particularizeazd,traseul Doppler pulsator faptul cr intre linia timpului gi traseul Doppler existd mod normal, o zond. neagrd,, lipsitb de semnal, denu fereastrd Doppler saufereastrd spectrard. intrucdt em US se face in mod pulsator, imaginea ecogra bidimensional5 oblinutd concomitentcu semnalulDop este utllizatd pentru alegerea zonei de amplasar egantionului.Aceastd metodd se numeqteecografie dup - Doppler (bidimensional + Doppler pulsator)(fig.1.a5)

Fig.1.44.Examinare Dopplercontinuu. inscrierea informafiei se face in mod direcfional. Aparatul sesizeazd,atdt prezen[a cdt gi sensul fluxului sanguin, prin varialiile de amplitudine gi sens ale FD. Semnalul apare ca deflexiuni pozitive gi/sau negative fald de linia de referinfd a timpului. Au existat la un moment dat gi aparuteDoppler nedirecfionale,capabile si sesizeze doar prezenfafluxului sanguin, nu gi direcfia acestuia,dar utllizarea lor este astdzi, practic, abandonatd. Traseul Doppler continuu nu prezintd fereastrdspectrald. Examinarea Doppler cu emisie pulsatorie (Doppler pulsat). caracteristic pentru acest mod de examinare este faptul cd acelagitransductoremite gi receplioneazd, us in mod alternativ, deci emisia us se face ?n mod pulsator. Introducerea acestui tip de examinare a fost necesara

Fig. 1.45.Examinare duplex- Doppler. in partea dreaptisea imaginea bidimensionald cu egantionul, Doppler iarinitangatr seulDoppler pulsat.

Fluxul laminar este caracterizatprin spectru ingust fereastrd spectral5 netd. in cazur scurgerii turbulente sdngelui, spectrul curbei Doppler este larg iar fereas spectrald dispare. Avantajele tehnicii Doppler cu emisie pulsatorie su evidente. Metoda permite examinareafluxului sanguin zone foarte limitate care pot fi alese de examinatoi du

folosind imagineaecograficd bidimensionalddrept dorinf6, Emisia US fiind pulsatorie,organismul este ghid anatomic. la un flux incident de energieacusticdnesemnificativ. supus tehnicii Doppler cu emisie pulsatd sunt Dezavantajele legate in primul rdnd de frecvenla mare a artefactelor. limitare a acesteitehnici este indusi de faptul Principala c[ cea mai mare vitezd a fluxului sanguin care poate fi inscris[ in mod neechivoc pe traseul Doppler ate o anumit[ valoare limiti superioarS, denumitd limita Nyquist,care nu poate fi depdqitS. Limita Nyquist faptul cd ceamai mare valoare a FD (implicit a definegte vitezei)care poate fi inscrisd in mod neechivoc pe traseul Dopplerarevaloareaegal6cu jumStatedin FRP' in cazul in care FD are valoare mai mare decAt limita Nyquist(FRP/2), semnalul Doppler este inscris, in acelaqi moment,pe ambii versanli ai liniei timpului, rezultAnd artefactul de ambiguitate a reprezentdrii semnalului Doppler (atiasing - engl.). De asemenea, nu poate fi neglijat costul crescut al echipamentelor ecografice capabile sd r ealizezeexamindri dupl ex-D oppler. Ecografia Doppler codificati color (Doppler color). tehnicS,transductorulare posibilitatea de a oferi in aceast[ concomitent at6t o imagine bidimensionalS, cdt qi informalii Doppler extinse. Operatorul delimiteazd, pe imagineabidimensionald, o anumitd regiune de interes. punct al regiunii de interes este studiat instantaneu Fiecare prin metodaDoppler pulsat, fiind tratat ca qi un eqantion Doppler. Informafiile Doppler----obiinutesunt codificate colordupdcum urmeaz6: - prezenlafluxului sanguin este tradusd de colorarea imaginii; - sensulfluxului sanguin este indicat de cdtre culoare. in mod convenfional,fluxul care se apropie de transductor estecolorat in rogu, iar fluxul care se indepdrteazd, in albastru; - vrteza fluxului sanguin este indicatd de c6tre nuanlele culorii de bazd. Cu cdt viteza este mai mare' cu atifi culoareacorespunzdtoareare nuanla mai deschisd (mai de alb); aproape - caracterul fluxului sanguin: fluxul laminar are culoare pur6; fluxul turbulent este indicat prin addugatea culorii verzila culoareade baz6, rezultAnd nuanle de portocaliu sauturcoaz.Fluxul turbulent cu vitezd mare are aspectde mozaic. Codificareacolor este realizatd instantaneu9i repetati astfel incdt se obline o imagine bidimensional5 permanent, color in timp real a fluxului sanguin in cord sau vase. Ultrasonografia Doppler color reprezintd o hartd color a frecvenlelor diferenliale imegistrate bidimensionald Ea aparat. nu substituie angiografia,fiind, in ultimd decdtre o variantda tehnicii Doppler pulsat (fig.1 . 46). instanfd,

Avantajul major al acestei tehnici constd in informalia vizuald bidimensionala asupra caracteristicilor fluxului sanguin. in acest mod, ghidarea eqantionajului pentru metoda Doppler pulsat este realizatd mult mai rapid, iar timpul de examinareesteredus semnificativ.

Fig. 1.46. Doppler color.

Ultrasonografia Doppler color are dezavantajele comune ale tehnicii Doppler pulsat, in special cele legate de fenomenul de ambiguitate, la care se adaugd qi costul foarte mare al echipamentului. Ecografia Doppler cu codificarea color a puterii semnalului Doppler denumit6 in mod curent power Doppler (sinonime: energy Doppler, ultrasound angio engl.) analizeazddoar intensitateasau puterea semnalulu Doppler. Nu sunt explorate viteza sau direclia fluxului. Metoda detecteazd doar prezenla fluxului sanguin 9i numdrul de hematii care determind semnalul. Doppler. Informalia inscrisd este monocromd. Prezen[a culorii corespundeprezen{ei fluxului, iar nuanla culorii defineqte numdrul de reflectori care produc semnalul Doppler in regiunea de interes (fig.l .47). La rdndul sdu, numdrul de reflectori este determinat de cdtre interacfiuneacomplexd dintre hematocrit, agregarea hematiilor in rulouri, diametrul vascular qi viteza fluxului. Profunzimea zone importanlb foarte mare: cu cdt examinateare, de asemenea, ecoul provine de la o regiune mai profundd, cu atd nedetectabil. sa estemai micd, fic6nd semnalul intensitatea Avantajul major al acesteitehnici constb in fapful cd are sensibilitate mult mai mare la prezenla fluxului sanguin comparativ cu tehnica Doppler color $i, ca atare, este capabild sd detectezefluxuri mult mai lente, in vase mult mai mici. Un alt avantaj major il constituie relativa independenldfa[d de unghiul de abord al vasului, ceea ce tortuoase permite evaluareaoptimd a structurilor vasculare

Tratat de ult

Bibliografie selectivl

a doua generalie aepoill. ililil

Relativ recent-a fost introdusi^in practicd " repre_ zentareapseudotridimensionai;;" irm"Iii.i oi.rir. de cdtretehnicapower Doppler, -.toaa care afost denumitd

L;;r; a" Ji*.tt"irrjii"r. -iii a informafiei inscrise pe monito r reprezintd un iJiruntul al acesteitehnici. Exploryaga iril..rfuriza[iei strucfurilor situate profundestefoarteam.'i datorita atenudrii us. In prezent, metoda^p,-ower D6;i", se afla in plin proces deevaluare a utilitaplr cttntce.

Fig. 1.47.powerDoppler. De asemenea. ,tehnica .power .Doppler nu prezintd, fenomenulde ambiguita;e f\ti"ri"gl. D.ezuvantajul prlncipur' ur -"-t'oaei este reprezentat de sensibilitateafoarte mi.e la miEt'rile tisurale care por induceartefacre multipre.Dl; ;;;"; motiv nu este posibira examinarea structuri-ror aflate in vecrnetatea cordului sau a unui vas care pulseazd..

(fig.1.a8).

I. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA.P., DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice. Ed. M.;j;#, ^ Bucureqti,1994. 2' BRANDT B':,physicar principles. In: Khoury g. (Jrtrasou in Urology. Fdn. Internat.Inf. Sci., paris, l9g5; ^ ' ll_ 30. 3. HEDRICK WR., HYKES DL.: Image and.- Signa Processingin Diagnostic Ultrasound Imaging. J. Diagnost Med. Sonography, I9g9;5:231 _23g. . 4. KREMKAU iagnostic (Jlrrasound. principles and f*,.,.p Instruments'4'h ed. w.B.saunders co. pnilaoerprr-iaiiqq:. 5. KREMKAU Doppler Ultrasound. principles JW., and Instruments,2nd ed.W.B. baundersCo. efrifaaeipfr iu","tggS. 6. MARTINOLI C., DERCHI LE., TZZAilO G., SOLBIATI L.: Doppler Sonography: Genera Principles, crinical.p:*"_1 Appricationr uno Futurreerorp..tr. a*. Radiol. 1998;6: 1224_1235. 7. MIDDLETON physical WD.: principles and Instrumentation. Ih: Siegel MJ. pediatri, SoroTrophy. 2n ed. Raven press,New york, 1995; _ I 12. 8' PINCKNEy N': A review o7 n) concepts of (Jrtrasound Physics and Instrumentation. 5,h ";. d;;;i' ,n.. Philadelphia, 1993. 9. POP T., LUNGU-SOLOMONBSCU C.: Aparatura. in: Pop T. (sub Ecografia clinicd diagnosticd "Bucure :".d? ,ri int ervenli onatd. E-d,. Medic Ja, gti, | 99g; 16_3 4. 10. WELLS pNT.: Bur]: f.in lpf", und Doppler physics. In: Taylor KJw' Burns pN, werts pNT: Crinicar Aptiiations "1995; oJ (lltrasound,2nd ed. Raven p.esr, N"r.york, ?o{1rn,

ffi !:2.!'::;,Y pseudotridimensionald a circulafiei in micite u"r; pui;;;.

"wer - uoouu Dop-ple'

Capitolul 2

ELEMENTETEHNICE ALE APARATELORDE


DIAGNOSTIC ULTRASONOGRAFIC
Sorin M. Dudea

Aparatul utlhzat in diagnosticul medical cu se nume$teecograf. Aparatele de diagnostic ultrasunete prezinti elemente tehnice constructive qi ultrasonografrc comenzicomune. Pe de alt6 parte, fiecare producdtor de de acest gen are propriile solulii 9i inovalii aparaturd tehnice gi introduce comenzi 9i funclii originale. Din aceste motive, standardizarea in domeniul aparaturii 1as6, de multe ori, de dorit. in cele ce urmeazd ecografice principalele elementetehnice constructive prezentate vor fi ale aparatelor de ecografie, precum qi unele comenzi tuturor aParatelor. comune

Elementetehnice constructiveale apnrLtelor de ecografie

Schemabloc a unui aparat de ecografie este prezentat i n frg.2.I. in alcdtuirea unui apatat de ecografie intr[ un generatorde puls qi unul de fascicul US, care controleaz emisia transductorului. Ecourile sunt controlate de cdtre blocul receptor gi sunt transmise, stocate 9i prelucrate in memoria microprocesorului. Datele din memorie sun unui monitor TV. transferate

Converi^or

Fig.2,1, Schemabloc.a unui aparatde diagnosticecografic'

Generatorul de purs emite pursurile erectrice care In timpul examinIrii ecografice,operatorul vine in conta activeazd,transductorul. El controreaz[ durata, tipul gi doar cu aceastdcarcas6.un cabru electric asigurd legdfu intensitalea pulsului electric. prin controlul asupra duratei la consolaaparatuluide ecografie. impulsului electric, generatorulde puls determina, de fapt, La extremitatea dinspre consoldexistI o mufb complex FRP. in mod obignuit, excitafiile electrice au frecvenfa Tipuri de transductoare. in funcfie de *odul d egaldcu frecvenfanominald a transductorului, determindnd, emergenld al US gi de modalitatea utilizatd pent la suprafafaacestuia, o excitalie de goc. in cazurin care se secvenfializarea fasciculelor de US, transductoarele pot urmiregte emisia unor us cu altd frecvenfd dec6t clasificatein mai multe grupe, prezentate cea in tabelul 2. r. nominali, se aplicb frecvenfa doritd semnaluiui electric qi acestafor[eazdtransductorul sd emitd uS cu frecvenfa Tabel2 care Tipuri Si variante constructive ale transductoarelor poate vafia cu pdnd ra 30o/ofap de frecvenfa nominald. util izate fn diagnos ticul ecografi c Acest tip de excitare se numegte burst excitation. Generatorul Tip de transductor de puls determindgi putereaUS emise. -Varianta constructivi Generatorul de fascicut [/^s rdspunde de activarea Linear . mecanlc decalatd a pieselor piezoerectrice care alcituiesc . electronic transductoarele.El asigurd activarea succesivd, a Sectorial . mecanlc unor grupe de elementeale transductoarelorlineare. Tot - pendulant aceastd componentd a aparatului determind emisia divergenti rotativ a uS in cazul transductoarelorsectorialeelectroniceprecum - cu un element qi decalajulnecesar pentru focalizareadinamicdde transmisie. - cu mai multe elemente Transductorur este componenta esenfiald a oricdrui - inelar aparatde ecografie.Noflunea de transducior definegte . electronic un dispozitiv caretransform[ o formd de energiein alta. in - propriu-zis, cu emisie fazatd cazul ultrasonografiei, transductorul asiguri transformarea Qthased-aruay) reciprocd intre energia electricd qi energia - vectorial mecanicd (acusticd). - convex structura transductoareloreste complexd. Elementul Monoelemente . pentrumodul M central il constituie materialul piezoelectiic (ceramici . pentrumodulA sau masd plasticd), a c6rui grosime determind frecvenfa . pentrutehnica bidimensional nominali. Pe fala anterioarb (de emisie) a materialului statrc piezoelectricse afl6 un strat extrem de subflre de material plastic al cdrui impedan![ acustici este intermediard uomDtnate . cu frecvenfemutiple intre aeaa elementuluipiezoelectric cea a ai fesuturilor in care se transmit us. Acest strat este denumit strat adaptativ de sfert de lungime de undd gi are rolul de a facilita transmisia US din transductor in corp, crescdnd dreptunghiulard,deoarecefasiiculele ie us emeryparaler randamentultransductorului. gi perpendicular pe suprafafa transdu"ctorulu io. :1. Transductorul linear mecanic este alcdtuit dintr-o Deasuprastratului adaptativ, suprafala de emisie este singurd pies6 piezoelectricd, inglobatd intr-o carcasd acoperitdcu un strat de material plastic care are impedanfd cu richid gi angrenati mecanic intr-o migcarerapidd de "du-te-vino;, apropiatd de cea a corpului omenesc. pe nigte gine paralele cu suprafala,deemisie a fransductorului. Fafa posterioari a materialului piezoerectric este Transductorul linear electronic este alcdtuit cdptuqitd cu un materiar atenuator care are rorul dintr-un de a numdr variat (64-128) de elementepiezoerectrice, aranjate reducecapacitatea de rezonanfdsonord. Acest ansambluconstructiv este cuplat la componenta linear (ca gi claviatura unui piani gi activate erecronic succesiv, in grupede c6te4 sau g $,g.2.2). electrici a aparatuhri,care asiguri generareapulsurilor gi Transductoarele.sectoriare p.odu. p! .rru.r o imagine recepfia ecourilor. ln cazul in care antrenareain migcare a de sector de cerc (triunghiuraril, vdrful sectorurui elementelor piezoelectricese realizeazd in mod mecanic, corespunz6nd cu suprafap de emisie de pe in structuratransductoruluiintrd gi un mic motor. transductor. Fasciculele de US emerg divergent (in evantai), dintr_un intregul ansamblu de elemente constituente este punct comun de pe suprafafa transductorului. Exista mai cuprinsintr-o carcas[ de plastic, inchisd ermetic izolatd. multe variante de transductoare ai sectorialemecanice.

ura. Tehnici ultrasono

numdr mare de piese piezoelectrice aqezatelinear pe o " suprafaldmicd qi activate in pachete". Transductorul convex este, in ultimd instanld, tln dar carese caracterizeazd linearca gi construcfie, transductor prin convexitatea suprafelei de emisie, cu activare electronicd succesivda componentelorqi ob{inerea unei inelar (anular) imagini trapezoidale (fig. 2.4). Transductorul a concentrice pe inele prin dispunerea este caractenzat qi variatf, focalizare au care ceramice, microelementelor activare in bloc. in acest mod se oblin fascicule US foarte subliri, cu focalizare extins6. Antrenarea in migcare a este realizatdin acelagirnod ca qi la piezoelectrice elementelor clasice. mecanice sectoriale transductoarele

hnear. 2. Transductor F i9.2. Transductorulpendulant este alcdtuit dintr-o singurd pies[ piezoelectricdantrenatdmecanic intr-o migcare de (tip metronom) in fala ferestrei prin care emite pendulare US. Transductorulrotativ poate fi alcdtuit din unul sau mai multe elementepiezoelectrice.Transductorulrotativ o rotalie cu o singurdpiesd piezoelectrtcd,care efectueazd endocavitare examindri in unele utilizat este de 3600. (vezicd urinard,prostatd,tub digestiv, vascular).Imaginea oblinuti va fi circulard. Transductorulrotativ cu mai multe piese ceramice este frecvent utilizat in examinarea mecanic qi a cordului. Pieselesunt antrenate abdomenului intr-omiqcarede rotafie, fiecare piesd ajungAndpe rAnd in (ti5.2.3). de emisiea transductorului fataferestrei

%.a

--.w
convex. F i9.2.4.Transductor

i r 1 a,x:

Transductorul sectorial electronic teahzeazd. tot imagini de sector de cerc, insd prin activarea electronicd decalatd (asistatd de computer) a unor elemente piezoelectrice fixe. Acest tip de transductor grupeazd un

Monoelementele sunt transductoare alcdtuite dintr-o in deci ele nu pot fi antrenate singurdpiesdpiezoelectricd, sunt transductoare Aceste secven{ial6. electronicd activare deplasatede cdtre m6na examinatorului, nefiind antrenate nici in migcarea mecanicd automatd. Monoelementele pentru modul M sunt plasatepe regiuneaprecordiald,unde sunt pdstratenemigcate.Ele au frecvenfd qi focalizare frxd. Monoelementelepentru examinareaDoppler continuu sunt utilizate in mod similar. Ele sunt alcdtuite din doud elemente piezoelectrice, dintre care unul emite in mod continuu,ecourile. continuuUS, iar celdlalt recepfioneazd. pentru modul A mai sunt,rareori,utilizate Monoelementele in oftalmologie qi neurologie. Monoelementele pentru examinareastaticd au frecventd qi focalizare fix6. Ele sunt miqcate manual de cdtre examinator pe tegumentele staticd. generAnd imagineaecograficd pacientului, acteizeazd aproape toate Trans ductoarele combinate car aparatele moderne. Aceste transductoare sunt complexe, combindnd mai multe din posibilitalile transductoarelo simple prezentate pAnd acum. Transductoarele cu

clinic

frecven{e multiple inglobeazd intr-un singur ansamblu constructiv elementele necesare examindrii cu frecvente intre 3,5 ;i 10 MHz. Transductoarelecu func{ie multipld permit efectuarea, cu acelagitransductor qi concomitent, a examindrii in modurile A, B, M qi Doppler (continuu, pulsatqi color). Modalitifi de utilizare a transductoarelor In func{ie de modul lor de aplicare, diferenliat dupd scopul urmdrit, transductoarelese impart in rnai multe categorii. Transductoarele pentru aplicalie externd (percutanatd) pot aveafrecvenldmicd sau mare. cele cu frecvenldredusd (2,25 - 3,5 MHz) sunt utilizate pentru examinarea regiunilor profunde ale corpului la adult (ficat, pancreas, rinichi, retroperitoneu,obstetricd). cele cu frecvenld mare (5 - 7,5 - 10 MHz) sunt utjlizate pentru examinarea pediatricd sau a organelor superficiale (tiroidd, glandd mamard,scrot, cariltide etc.). Transductoarele endocavitare au frecvenld nominald mare gi sunt utilizate pentru examinarea in detaliu a unor organe din vecinatatea cavitalilor naturale. Transductoarele pentru aplicafie endorectald permit explorarea in detaliu a prostatei, veziculelor seminale, vezicir urinare gi rectului. Aplicarea endovezicald a transductoareloreste utild in patologia prostaticd gi a vezicii urinare. In obstetricd gi ginecologie au mare utilitate transductoarele aplicate endovaginal. Transductoarele introduse in tubul digestiv sunt utile at6t pentru examinarea cordului, cdt gi pentru evaluarea esofagului (ecografie transesofagiand), stomacului gi colonului (ecoendoscopie). De asemenea, pot fi explorate organele invecinate (pancreas, cdi biliare, portd etc.). Aplicarea endovasculard" a transductoarelor cu frecvenfdde 20 MHz este util6 pentru aprecierea perelilor

vasculari. Transductoaremontate pe microcatetereau fo introduse in cavitatea gi trompele uterine, in uretere, bronhii, in caleabiliard principald, vena portd etc. . Transductoarelepentru uz intraoperator sunt compl sterilizabile, au frecvenld mare qi sunt aplicate direct p diverse organe in cursul intervenliilor chirurgicale. Tot i aceastd categorieintrd gi transductoarele conceputepent a fi utilizatein timpul operaliilor laparoscopice. Valoarea gi limitele diferitelor tipuri d transductoare este prezentatdin tabelul 2.2. Receptorul este componentaaparatului de ecografie i care sunt prelucrate impulsurile electrice generatede cdt ecouri la nivelul transductorului. voltajul foarte neic a impulsurilor receplionate esteamprifi cat. Amplificarea es reglabild. Ea se poate adresa atdt tuturor ecourilor amplificare globald (gain - engl.) - cat qi anumito domenii ale valorilor, prin intermediul curbei d compensare a atenudriiin funcfie de timp (TGC). Tot la nivelul receptorului este modelat raportul dintr cel mai puternic gi cel mai slab ecou, prin stibilirea unu domeniu dinamic al valorilor ecourilor (dynamic range engl.). Domeniul de diferen{d intre ecouri este de 100 dB ceea ce ?nseamnizece miliarde de ori. prin TGC pot f compensafi 60 dB care sunt datorali atenudrii. intrucd capacitatea maximd de afigare a monitorului TV poat cuprinde doar nuanle de gri care sd corespunddla 25 dB din cei 40 dB r6maqi necompensafi, este necesa comprimareaecourilor prin amplfficarea electivd a ecourilo slabe gi amplificarea foarte redusd a ecourilor puternice Amplificarea electivd serealizeazd dupd o curbd logaritmica. o altb funcfie a receptorului o constituie filtrarea primard a semnalului electric, pentru a elimina semnale electrice foarte slabe care corespund zgomotului de fond saureflexiilor multiple.

Tabel 2. 2 Comparalie intre diferitele tipuri constructive de transductoare (pentru aceeasifrecvenld nominalitl Criteriul de apreciere Transductor linear Transductor Transductor sectorial Transductor sectorial electronic convex mecanic electronic Informalia anatomicd uniformf, pe toatd uniformd, limitatd in cdmpul apropiat limitatd in cdmpul apropiat imaginea fhrd limitiri Rezolutia ?n c0mp apropiat bund bund foarte slab[ slabI Rezolufia in profunzime bund foarte bund foarte bund foarte bund Examinareacordului greu realizabild posibilI foarte ugor realizabild uqor realizabil6 Examinareaabdomenului cu unele dificultdfi fbrd dificult6{i fErd dificultdfi frrb dificultdfi Examinarea organelor uqoard posibilS foarte dificilS dificila superficiale Uzura mecanicda unor componente Cost moderat mediu mediu absentf, absentd pr ezentd,semnificativd absentd mare

ura. Tehrticiult

Memoria electronicd este o component[ fundamentald a oriclrui aparatde ecografie. Semnalul electric provenit de la receptor este transformat in informalie binard de cdtreun convertoranalog-digital.Informalia este stocatd9i prelucratd in straturile memoriei, dupd cum a fost in sec{iunea referitoare la imaginea ecograficS. prezentat analog transformd informalia Convertorul digital in semnal electric. Acest semnal electric este prelucratd demodulat respectiv, este supus la procesele de rectificaregi filtraie - pentru a deveni semnal video. in video estetrimis spre monitorul TV. fine,semnalul Monitorul TV estealcdtuit dintr-un tub catodic, al cdrui fascicul de electroni este activat sub formd de linii orizontale. Fiecare linie corespunde unui rAnd din memoriadigitala. Cu alte cuvinte, informalia ecograficd este oblinutd gi stocatd in coloane, dar este afiqatd in rAnduri (fig 2.5.). O imagine afiqatd pe monitor este alcatuitddin 525 de linii. Pentru a reduce efectul de oscilafie ("clipire") a imaginii, fiecare imagine este in doud cdmpuri - cAmpul liniilor cu numdr par 9i divrzatd, cel al liniilor cu numdr impar - care sunt afigatealternativ' in cursulexamindrii in timp real obiqnuite, pe ecran sunt 30 de imagini (60 de cAmpuri)pe secund6. afiqate

Comenzi qi funcfii uzuale ale aparatelor de ecografie


Fiecare aparat de ecografie are propriile comenzi qi in cele ce urmeazf,sunt prezentateunele comenzi qi func{ii. func{ii comune tuturor ecografelor 9i care necesitd identificare rapidd pentru a putea incepe mAnuirea instrumentului. In parantezd este prezenlatd. denumirea acestor comenzi in limba englezd, aga cum apar ele pe celor mai multe aparate. tastatura inghefarea imaginii (Freeze) se realizeazd prin

apf,sareaunei taste sau/gi a unei pedale. Ultima imagine afiqatd pe ecranul monitorului TV este pdstratdnemiqcatf, timp nelimitat, pdnd la anulareacomenzii. Intruc6t, odatb cu inghe{areaimaginii, dispare necesitateaachiziliondrii de noi informafii, la majoritatea aparatelor inghelarea este asociatdcu trecereatransductoruluiin repaus. Scala de mlrire a imaginii (Scale, Zoom) permite mbrirea unei anumite regiuni de interes din imagine de mai multe ori. Mdrirea se poate produce la achrzi[ra rezoluliei sau la imaginii (write-zoom), ducdndla creqterea (read-zoom), f1rd memorie citirea informa{iilor din fi aplicatd poate la achizilie Mbrirea creqterearezoluliei. doar imaginii in miqcare,in timp ce mdrirea la citire poate fi aplicatdqi imaginii inghefate. Cursoarele luminoase (Caliper) pot fi apelate pentru efectuareaunor mdsurdtori multiple, dintre care distanla, perimetrul qi aria sunt comunetuturor aparatelor. Focalizarea (Focus) permite examinatorului sd doritd numdrul de focare, precum gi adAncimea stabileascd pentru zona de focalizare. Selecfia modalitifii de examinare ecograficl este reahzatd prin mai multe butoane, corespunzdnd fiecare unei anumite tehnici: mod A, mod M, bidimensional in timp real (B), Doppler continuu (CW), Doppler pulsat (PW), color saumodul Doppler putere(Power). Selectia transductorului dorit (Probe) dintre cele unei taste care cuplate la aparatse realizeazdprin apdsarea poartd un numdr sau o pictogramd sugestivd pentru formatul imaginii. Compensarea atenulrii in funcfie de timp (TGC) este oblinut[ prin mdnuirea unei scdri de potenliometre. Curba TGC are o porfiune de amplificare iniliald (near gain), o panffi a amplific[rii in regiunea mijlocie a imaginii (slope) gi o porfiune lineard de amplificare in profunzime(far gain).

,ffi &.&$,-til
Achixitia informatiei

. . - " . F e -

;"*",ggg#e" lY#Hffi*"
-_ - - - B - " r ; " 6 6 d

ls Transfer m*nit*rulTV

"coloane", iar la la monitorul TV. Achizifia se realizeazd.in Fig.2.5. Achizifia informafiei ultrasonograficeqi transferul acesteia "rdnduri". in monitorul TV, imagineaestetransferatd

Puterea US emise gi amplificarea totali a ecourilor (Gain) suntcontrolatede cdtrepotenliometreseparate. Domeniul dinamic de compresie a nivelelor de gri (Dynamic range) este comandat de c6tre o tastd cu mai multe nivele de activare. Amplificarea marginilor (Edge enhancement) esteo funcfle accesibildaproapetuturor aparatelor,comandatdde o tastdcu activare,de asemenea, in trepte. Inversarea directiei imaginii (stanga-dreapta,uneori sus-jos)poate fi ob{inutd printr-o tastd. Aceastd comandd permite orientarea corectd a imaginii pe ecran fard,a fr nevoiesd se schimbepozilia transductorului. Tastatura alfanumericl ofer6 posibilitatea de a introduce pe imagine informafii privind identitatea pacientului, locul gi identitatea examinatorului, comentarii asupraelementelorvizibile pe imagine, diferite pictograme etc. De asemenea, la cele mai multe aparate,func{iile de intreJinere gi palibrare ale aparatului,destinateservice-ului, sunt accesate tot prin tastaturd. Conectarea cu un videocasetofon extern (VTR playback/store)permite inregistrareape casetda imaginilor gi redarealor pe monitorul aparatului. Yiteza de derulare (sweep speed) a ecranului pentru unele modalitdli grafice de examinare,cum sunt ecografia in modul M sau Doppler, este comandatdprin taste cu mai multe trepte. La unele aparate,aceeaqifuncfie controleazd gi frecven{aimaginilor bidimensionale. Memoria video internl (Cineloop) este o op,tiune constructivd care permite vizualtzare unor secvenle dinamicefdrd inregistrarevideo extern6.

Marcarea pozifiei transductorului (Body mark) s rcalizeaz\" cu ajutorul unor pictograme care reprezin corpul omenescsau/gianumiteregiuni anatomice. In afara acestor facilitdli tehnice, multe aparate d ecografie permit marcarea qi delimitarea pe imagine zonelor de interes, efectuareaunor mdsurdtori qi prelucr[r speciale(de tipul histogrameiecografice),afiqareacurbelo de pre- gi postprocesareprecum gi inscrierea automatd unor date de interes general: data qi ora examindri frecvenla transductoruluiqi date cifrice privind regimul d func{ionareal aparatului.unele aparate moderne pot s cuprindd pe ecran simultan 2-4 sau g imagin bidimensionale (seriografie) sau pot afiga simulta informafia ultrasonord in modul A, M, B gi Doppler Facilitdlile tehnice depind de firma producdtoareqi variaz mult de la un aparatla altul.

Bibliografie selectivi

1. BADEA GH., BADBA R., VALEANU A., MIRCEA P. DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice. Ed. Medicald Bucuregti,1994. 2. KREMKAU FW.: Diagnostic Ultrasound. principles and Instruments. 4'h ed. W.B.Saunders Co. Philadelphia,1993. physical 3. MIDDLETON principles WD.: and Instrumentation. In: Siegel MJ. pediatric Sonigraphy. 2"d ed. RavenPress, New york, 1995; L _ 12.

Capitolul 3

TEHI{OLOGII NOI IN ULTRASONOGRAFIE


SorinM. Dudea, Radu Badea

In ultimii cinci ani, diagnosticul ultrasonografic a cunoscut importante progrese in domeniul prelucrdrii imaginiigi al explordrii vasculare.Neinvazivitateametodei, sa largd fac ca ultrasonografia redusgi accesibilitatea costul "primd linie" in sd fie, in continuare, o tehnicb de abordareadiagnosticd a unei game largi de afecliuni. Competifiadurd la care este supusd ecografia de cdtre rezolu{iaexcelentd qi costul in continud scddere al altor tehniciimagistice (CT, RMN) a determinat producbtorii de echipament ecografic sI investeascd in cercetare qi unor tehnologii ultrasonorealternative. dezvoltarea Principalele direclii de dezvoltare a ultrasonografieiau fost canalizate spre cdteva domenii principale: tehnici alternative de diagnostic vascular, ultrasonografie substan{ede contrast, microtransductoare tridimensionald, qi tehnicinoi de reprezentarea informatiei ultrasonore.

Tehnici alternative de diagnostic vascular


in diagnosticul vascular ultrasonografic, tehnicile de referinfd, cu valoare bine documentatd,sunt reprezentatede cdtre examindrileDoppler, spectral - cu emisie continud saupulsatd - gi color. Aceste tehnici au limitdri frzice inerente, cea mai importantd constAnd din artefactul de (aliasing). Sensibilitatea acestor metode in arnbiguitate redus6. fluxurilor foarte lente este,de asemenea, detectarea Pentru acestorlimite, au fost imaginatecdteva depdgirea modalitdti alternativede explorare vasculard.

Angiodinografia este o tehnicd ultrasonord care nu utllizeazd efectul Doppler. Principiul metodei constd in detectareaecourilor generatede cdtre grupurile de hematii aflate in miqcare in lumenul vascular. Fiecare grup este urmdrit pe un numdr de imagini consecutive,astfelincAtin memoria aparatului sunt stocate informa{ii in legdturd cu prezenla,sensul de deplasare,viteza gi numdrul grupurilor de hematii explorate. Informafia este integratdqi codificatd color, astfel incdt pe imaginea ecograficd bidimensionald o harti color a migcdrii hematiilor in func{ie este suprapusd de sensul, vrteza qi numdrul lor. Aspectul final al imaginii este similar cu cel al explordrii Doppler color. Avantajele tehnicii constau in lipsa artefactului de ambiguitate qi in posibilitatea de calculare a debitului real printr-un vas. se referd in principal la costul relativ mare gi Dezavantalele micd pentru fluxurile lente. la sensibilitatea Tehnica power Doppler (ultrasound angio, power Doppler mode, energymode - engl.) esteo tehnicdultrasonord care analizeazdvarialiile de energie(sau putere) a semnalului ultrasonor. in ultimd instan{6, metoda detecteazdorice miqcare aflatd in rela{ie cu hematiile. Informalia este suprapusd pe imaginea ecograficd bidimensionald, fiind codificatd in culori. Principalul avantaj al metodei este reprezentatde sensibilitatea foarte mare pentru fluxurile lente. Informaliile ob{inute pot fi asimilate cu o parenchimatogramd vasculard.Utilitatea tehnicii rezidd in posibilitatea de diagnostic a infarctelor in organele precum gi in detectareafluxurilor foarte parenchimatoase, lente. Dezavantajele constau in codificarea monocolord a

Tratat de ultrasono

informaJiei (informafie asupra prezen,teifluxului, dar nu qi asupra direclieiacestuia) precum gi in artefactele induse de cdfte migcarea transductorului sau a unor structuri invecinate fa\d de zona de interes. Recent, au fost dezvoltate modalitSli de reprezentare tridimensionard a informaliilorobfinuteprin aceasrd tehnicd(fig. 3.1). Tehnica Doppler color in modul convergent (converging mode - engl.) reunegteinforma{iile oferite de tehnicileDoppler color gi power pe o singurdimagine. ln acest mod se profitd atat de sensibilitateamare a tehnicii power, c6t gi de direc{ionalitatea tehnicii color. in momentul actual, aceastd tehnicd reprezintd, patentul cAtorvafirme producdtoare de aparaturdecograficd. Tehnica Doppler tisular codificd semnaleleDoppler care provin de la lesuturile aflate in migcare. utilitatea maximd a acestei tehnici se regdsegte in aplicafiile cardiologice,unde sunt codificate in culori viteza,acceleralia gi energia diferitelorsegmente miocardic e (fig. 3.2).

Fig. 3.l.Imagine power Doppler tridimensional6 a vascularizatieirenale.

Fig' 3'2' Tehnica Doppler tisular (b-d): a. examinareDoppler color clasicda cordului. Se coloreazd, doarcavitdlile ventriculare,iar miocardul septului interventricular 9i inserfiile valvelor atrioventriculare sunt reprezentate ?n nivele de gri. prin contrast,in tehnica Doppler tisular sunt colorate doar structurile anatomicesolide ale cordului (miocard, inserfii valvulare), iar cavitdlile cardiacer[mdn necolorate;b. Doppler tisular - modul accelerafie; c. Doppler tisular - modul energie;d. Doppler tisular - modul vitezd,.

noi fn ultrasono

Ultrasonografia Doppler color tridimensionald o combinalie intre tehnicile Doppler color qi reprezintd a informaliei ecografice.Tehnica tridimensionald ob{inerea se afld incd sub cercetare qi promite informalii crescute. in specialdatoritd rezoluliei spaf;ale suplimentare, Existd gi perspectivade reprezentare tridimensionald in (fig. 3.3). timpreala fluxului endovascular

tridimensionaln(3D) Ultrasonografia
Metoda ultrasonograficdtridimensionald exploreazd qi cu punct un volum in locul unui plan. memoreazdpunct Existd deja aparate comerciale care au incorporatd aceastdfacilitate. Modalitatea de ob{inere in bloc a informafiilorultrasonograficecare sd permitd reconstruclia diferd la fiecare producdtor de aparaturd. tridimensionala Exist[ mai multe tehnologii utilizate in mod curent. Una dintre aceste tehnologii implicd activarea succesivd a multiple transductoare dispuse paralel intr-o incint6, de secliuni paralele intre ele gi realizdndu-se o succesiune situatela distan{e egale una ta+it de alta. Alte solulii constructivesunt reprezentate de rotirea cu 1800 a aplicat pe un anumit punct al corpului. transductorului

Dacd aceastdrotire se realizeazd,intr-untimp dat, aparatul poate calcula distanla dintre secliuni in grade qi permite reconstituirea volumului. In fine, tehnici sofisticate uttlizeazd,giroscoape montate pe transductoarenormale. comunicd permanent pozilia Aceste dispozitive transductorului cdtre consola aparatului, care reahzeazdo reprezentaretridimensionald a traseului transductorului 9i permite, astfel, reconstruclia tridimensionald a volumului examinat.Reconstruclia3D estemult mai ugoardin cazul in care se utilizeazd transductoare endocavitare, intrucdt pot fi retrasesaurotite de distanle fixe. acestea Metoda 3D oferd posibilitatea reconstruirii rapide in mai multe planuri a unei regiuni de interes, precum gi capacitateade reprezentaretridimensionald a suprafelelor unor organe(fig. 3.4 - fig. 3.5). Pentru realizarea ecografiei 3D este necesar un aparat de inaltd rezolulie, transductor specializat,putere mare de calcul a procesorului qi prezenla unui software specializat. Chiar dacd achrzi\ia datelor brute se realizeazl, instantaneu, timpul pentru reprezentarea lor pe ecran poate fi de ordinul minutelor, iar reconstruc{ia unor suprafele curbe qi reprezentarea 3D a acesteia poate atinge 10 minute.

cdt gi rcprczentarea colo! tridimensionali a varsului, Iig. 3.3.Dopplercolor ridimensional al afierci carctide.Seobtine atatreconstruclia a fluxuluiin interiorulacestuia.

48

Tratat de ultrasono g rafie clinic

Fig. 3.4. Ecografie tridimensionalda extremitAtiicefalice fetale: se ob{ine atdt reconstrucfiaimaginii in trei planuri ortogonale,cdt qi reprezenteuea suprafefeicapului fetal.

pentru depistareaprenatald a malformafiilor fetale. Exis aplicalii ale metodei in patologia abdominald, in stud tumorilor prostatei,in patologia tumorald oculo-orbitard in studiul intraoperatoral tumorilor encefalului. Studiul arhitecturii interne a ventriculilor cardia precum gi evaluareatridimensionalda jeturilor intracardia reprezintd, aplica{ii majore ale metodei 3D in cardiolog Noi domenii de aplicare ale metodei sunt deschisede cdt asocierea acesteia cu substantele de contrast. Limitdrile ultrasonografiei 3D in momentul actual su legate, in primul rAnd, de costul ridicat al echipamentu Este dificild examinarea organelor voluminoase, structurilor aflate in miqcare rapidd, precum qi a zonel care nu prezintd, contrastlichidian suficient.

Substanfele de contrastultrasonograf

Fig. 3.5.Reconstrucfie tridimensionald a fefeifetale. Condiliile anatomice care faciliteazd examinarea 3D sunt reprezentate de forma sfericd qi mobilitatea redusd a organuluiprecumgi de prezenfacontrastuluilichidian. In acest moment, utilitatea metodei pare a fi maximd

Spredeosebire de toatecelelaltetehnici imagistice, un dintre handicapurilemajore ale ecografieiil reprezintdlips unui mediu de contrast eficient. Aparilia, in ultim deceniu,a tot mai mul{i agenli de contrast(AC) destinafii mod specific diagnosticului ultrasonografic, promite s revolulioneze domeniilede aplicareale metodei. Datoritd conlinutului sanguin, vasele au un aspe transsonic. Sdngele permite identificarea structuril vasculare datoritd diferenlei de impedanfd acustic

t
A

i
I

identificdrii unui vas prin ecografie ajunge Acuratelea pina la diametrul vascular de cca. 0,5 mrn. Sub aceastd ecograficdnu mai poate identifica lumenul limit[, explorarea vasului, acesta avAnd aspectul unei imagini ecogene' uneorilineare. Structurile capilare,precum qi cele arteriolare, sub capacitateadeidentifieare a ecografiei. sesitueazd Numeroaseprocese patologice se caracteizeazd pttn microcircutaliei. In aceast6 categorie intr6 <activarea>> procesele inflamatorii, indeosebi cele acute. Apare definitd prin cregtereairigafiei intr-un teritoriu hiperemie, dat. Asociat, datoriti extravazdrii plasmei in lesuturi, o tumefiere a regiunii explorate.Din punct de vedere apare ecograficqi clinic se poate constataexistenla unei creqteri in volum a regiunii patologice) care este hipoecogend ca majoritatea rezultat al edemului interstilial. in neoplaziilor, apar, de asemenea, modificSri ale microcirculaliei.Ele sunt definite prin dezvoltarea refelei circulatorii de neoformafie in care se constituie fistule Aceste relele sunt caractetizatedin punct arterio-venoase. de vedereanatomic prin lipsa sfincterului muscular neted, care in condilii normale tegleazd, accesul sangelui in teritoriul respectiv, precum gi printr-o explozie de vase arteriolare, menite si aprovizioneze un lesut cu un anabolismfoarte accentuat.Structura tisulard tumoralS este anarhicd. Datoritd circula{iei aberante, apar regiuni histologice mai agresive in dezvoltare' precum qi zone histologice care involueazd. Acest ultim fenomen se invaziei tumorale in vasele arteriale, soldatd cu datoreazd necroze intra- gi peritumorale. Din punct de vedere ecografic,se constatd o creqtereevidentd a dimensiunilor zonei patologice, insolit6 de structurd tumorald sugerdndvariafiile de irigafie. neomogend, Atdt in procesele tumorale cAt 9i in cele inflamatorii, standardpoate sugera anumite criterii referitoare ecografia la naturaprocesuluiPatologic. o component[ impottantd"a Microcircula{ia reprezintd" patologiei tumorale qi inflamatorii, dar ea nu poate fi investigat[satisfdcdtorprin ecografia standard.Explorarea ecograficiDoppler este,9i ea, destul de pulin satisficdtoare, pentru cd limita inferioard a vitezelor de flux ce poate fi cu aparatelemoderne este de 1 cm/sec. Ecografia decelatd Doppler color permite o identificare destul de precisd a fluxurilor din parenchime, dar nu suficientd pentru microcirculafiei. identificarea Optimizarca imaginii ecografice implicd creqterea la nivelul fluxului sanguin. raportuluisemnal-zgomot

Dacd se injecteazd mictobule de aer in fluxul sanguin, acesta returneazd un semnal amplificat, deci vizibil ecografic. Creqtereaenergiei semnalului poate sd ajungd pdnd la valori de 25 dB, ceea ce face ca explorarea ecograficasd poat6 vrzualiza in mod direct fluxul sanguin. Injectareade aer in fluxul sanguin estenocivd dacdse face ca atare. O modalitate de evitare a riscului emboligen a aerului o constituie producerea unof microbule de aer suficient de mici pentru a stribate capilarele sau a se <topi>in fluidul sanguin. Alaturi de creqterea energiei semnalului ecografic, injectareade microbule de aer ?n fluxul sanguinproduce un fenomen de rezonanfa.Acest fenomen estereprezentatde o oscilalie exprimatd a microbulelor de aer in jurul unui punct fix. Consecinla acestui fenomen de tezonar\d o constituie aparilia unor ecouri cu frecven![ mult mai largd decAt cea a fasciculului de ultrasunete emis de citre transductor. Rezonanla US se repetd de cdteva ori, reproducfindfenomenul de armonicd. Num[ru] de oscila{ii in <armonic6>poate sd varieze, ciclurile <eficiente), care produc ultrasunetedetectabile,fiind de 2-3. Frecvenla US reflectata prin fenomenul de armonicd este dependenti de dimensiunea microbulelor de aer. Dacd dimensiunile microbulelor de aer sunt cuprinse intre 1-10 microni, |a o frecvenfd a US emise de cdtre transductor de 3 Hz va rezulta o plajd de unde reflectate care poate sd varieze intre

650 KHz qi 6,5 MHz. O altd modalitate de optimizare a imaginii ecografice o constituie creqtereaecogenitSlii parenchimelor. Acest lucru se poate realiza prin administrarea unor AC care contin peretele capilar ajungdnd in microbule qi care traverseazd

zona parenchimald. Aqadar, optimizarea imaginii ecografice folosind AC poate obline prin: se o administrare intravenoasi de agenli de contras ecografic constAnddin microbule de gaz stabile, nonemboligene, cu scopul de a amplifica semnalu fluxului sanguin; o administrareade agenli de contrast cu tropism pentru sistemul reticulohistiocitar, pentru amplificare semnaluluidin organeleparenchimatoase; r folosirea fenomenului de rezonan\d in cadru ecografiei armonice.

Optimizarea imaginii ecograficedupi administrarea intravenoasi de AC vasculari

Modul de ucliune u substanlelor de contrast


Aerul determina o amplificare a energiei semnalului reflectatmult pestevalorile lesuturilor inconjurdtoare.

Dupd administrarea AC se produce o creqtere a intensitalii semnalului ecografic vascular. Acest semna poate fi evaluat atat in scara nivelelor de gri, cdt 9i in

50 modurile codificate color. Astfel, in modul color (atdt power cdt qi Doppler) vasele sunt mai bine vizibile sub aspectulprezenfeiqi al delimitarii. Prezen[a gunturilor AV la nivelul microcircula{iei tumoralepoate sd fie evaluatdpebaza timpului scursintre momentul intrdrii gi ieqirii AC din tumor6, interval denumit timp de spdlare.

Tratat de ultrdsonogalie

clin

O_ptimizarea imaginii ecografice prin administrarea AC cu tropism paienchimatos


Unele substanfe prezintd,un anumit tropism pentru parenchimele normale. Dupd administrarea intravenoasd, acestesubstan{ese fixeazi la nivelul fesuturilor normale, ceea ce scoate in evidenfd lacunele rearizate de cdtre fesutul neoplazic sau infarctat. Emisia acusticd indusd este o altd modalitate de utlhzare a substanfelor de conkast. Bulele agentului de contrast sunt explorate cu ajutorul unui fascicul de uS cu energiefoarte mare. Energia fasciculului determindspargerea bulelor careajung sdproducdus proprii. Aceste semnare sunt recepfionatede cdtre transductor sub forma unei frecvenfe diferenfiale intrucat sunetele emise in cursul spargerii bulelor de aer au frecven{e diferite de eea a fasciculului incident. Emisia acusticd indusd determind cororarea imaginii, in cursul examindrii Doppler color sau power, doar in acele regiuni in care au ajuns bulele substanJei de contrast. In acest mod de examinare se realizeazd"un "contrast negativ" al tumorilor, care rdman necolorate.

o tehnicd recent introdusd este aqa-numita secve flash-eco care asociazd oblinerea unor imagini armon ale regiunii de interes cu injectarea in perfuzie a u substanfe de contrastqi realizarea unei explordri secvenf la intervale mari (frecvenfa imaginilor < I imagine/se organului.in acestmod, se analize azd progresia substa de contrast intr-o leziune sau un organ, putand fi oblinu imagini armonice cu calitate foarte bund intrucdt s folosite fascicule de US cu putere foarte mare, dar care determinddistrugereabulelor de contrast.

Artefocte specifice

Optimizarea imaginii prin asociereaAC cu ecografiaarmonicl

Dupd administrarea unui agent de contrast in fluidul sanguin, microbulele de gM aare il compun realizeazd,o creqtere a energieisemnaluluireflectat cu valori de p6n6 Ia 25 Condiyii specifice de dB. Secundar <lovirii> de cdtre ultraiunetele cu Orice AC'ecografic trebuie sd indeplineascd frecvenleuzuale (2-5 MHz), microbulele d,egaz intrd in o serie d condilii, qi anume sd fie: vibralie qi returneazd ultrasunetecu frecvenle mult mai o aseptic; largi dec6t cele din fasciculul emis. Astfel, rezultd US o netoxic, neiritant, nealergen,neimunogen.preparatuln cu frecvenfe de pdni la doud ori fa[6 de aceea a trebuie sd aibd efecte toxice asupra lesuturilor fasciculului incident. Aceste US cu alte frecvenle decat cele standard (ale fasciculului de emisie) trebuie organelorvitale; o neemboligen. Confinutul aeric administrat ca ata receplionatecu un transductor special (care emite US cu o frecven{d datd, gi recepfioneazd o gamd de poate sd realizeze accidente cerebrale embolic frecvenfe dubld). Pentru indepdrtareaacestui inconvenient,microbule Utrasunetele reflectate din microbulele de aer aflate in <rezonanfd>au un <aspect>> de gaz sunt stabilizateprin diferite substanfechimic caracteristic structurii reflectante. un sistem ecografic care le menfin la o dimensiune minimd. de ordinu computerizat poate <<extrage>> micronilor; semnalul vascular qi il r injectabil intravenos. Preparatul trebuie s6 exist separi de cel tisular, ceea ce permite obfinerea unor informalii specificemicrocircula{iei. intr-o formd de administrarelichidiand. Cel mai adesea

in timpul utilizdrii AC apar o serie de artejhc specifice,careperrnit apreciereaeficienfei AC utilizat: o efectul de <explozie>> este reprezentatde aparifia semnal color sugestiv pentru flux vascular in regiu unde nu existd vascularizafie. Augmenta semnalului poate duce la supraestimareacalibru vascular, precum qi la imagini in oglindd la nive vaselor cu calibru mare. Acest fenomen este secun cregterii exageratea intensitdlii semnalului qi poate indepdrtat prin administrare lentd a AC in vend s prin reducereasaturafieide culoare a aparatului; o zgomotul, in ecografia Doppler spectrald, caracterizeazd prin aparigrape spectrul d,e vjteze unor semnale suplimentare,cu caracter artefactog Este rezultatulunor bule aerienede mari dimensiu care traverseazd, eqantionulde volum sau al sparge unorbul eIa acest ni vel ; o cre$tereavariafiei de frecvenjd Doppler, rezultat creqteril energiei semnalului, influen{ea semnificativ indicii de impedanfd in evaluar ecograficda rezistenlelorperiferice.

strdbat in mod repetat relelele capilare. Totuqi, prln injectare directd intraarterialS, se pot obline informalii interesante asupra circulaliei hepatice (injectare in arteta hepaticd) sau a circulaliei coronariene (ex. dupd infarct miocardic acut). Preparatul de albumind umand (Albunex) conline microbule de aer stabilizate pentru remanenfa in fluxul sanguin. Acestea au capacitaterelativ redusd de traversare captlard.Dupd administrareaintravenoasdde Albunex se realizeazdo ecogenitate crescutf, inilial a inimii drepte, apoi a inimii stangi gi par{ial a arterelor periferice. Durata de menlinere a preparatului in vase este redusd (cca. I minut), iar dupd cca. 3 minute preparatul dispare din fiind stocatla nivelul ficatului. sAnge, Echovist este o solulie de galactozd solubild care conjine microbule de aer cu diametrul cuprins intre 515 microni. Acest preparat are capacitate redusd de Indiiu(ii ale utilizdrii ugenlilor de contrsst traversare capiIarl, motiv pentru care este utilizat in vascularitn ecografie : special in cardiologie pentru demonstrarea gunturilor o identificareafluxurilor lente; dreapta* stdnga. o identificareafluxurilor in vaseprofunde; b. agenli de contrast din generalia a II-a (Levovist). o identific arca zonelor de ischemie; Preparatul denumit Levovist are compozilia bazatd pe r identificareazonelorde hiperemie; (ca qi Echovist), dar dimensiuneamicrobulelor galactozd o identificarea zonelor cu neovascularizalie de tip este semnificativ mai micd (2-8 microni). Prin tumoral; Levovist intravenoasS, preparatul administrare o identificareacavitdfilor cardiace; traverseazd circulalia pulmonard qi reahzeazd o jeturilor gi regurgitirilor. o identificarea delimitare a cavitil[rlor inimii drepte qi stdngi. in plus, preparatul are persistenld crescutd in circulalie, ceea ce Limite ale AC utilizali tn mod curent tn face ca fluxul sanguin de la nivelul arterelorperiferice sd sticul ecografic : diagno prezi nte o cregtere' semni fi cati vd a i nte nsit Sl o pre! de costridicat; semnalului. Levovist traverceazd de mai multe ori o nespecificitate; teritoriile capilare, ceea ce face ca durata de explorare o insuficienta amplificare a semnalului ln zone ecograficdeficientdsd se extindd la cca. 3-5 minute. hiperirigatecu fluxuri cu vitezd joasd Diferenlele dintre agenlii de contrast ai celor doud in tabelul 3.1. generalii sunt prezentate cu tn ecografia Agenfide contrast folosi{i in explorarea parenchimelor. Preparatecomerciale utilizate in aceastd categorie intrd solufiile qi suspensii contrast coloidale precum qi preparateleperfluorochimice. Agenfi de contrast vasculari. Existd mai multe coloidale(ex. esteretil iodipamid- IDE) se a) suspensiile generafii de agenli de contrast destinali amplificdrii prin dimensiunile foarte mici ale particulelo caractenzeazd vascular: semnalului sd strdbatdcu uqurin!6 ce face ca acestea ceea (sub micron), I a. agenfide contrastdin generaliaI (Albunex, Echovist). qi, ajunse la intravenos pot administra Se capilard. re{eaua Agenlii de contrast din genera{iaI au performanld redusd reticulo sistemul cSire de captate sunt ficatului, nivelul datoritSinstabilitdlii in fluidul sanguin, a caracterului parenchimulu ecogenitdlii produc cregterea unde histiocitar, al compoziliei, precum 9i datoritd faptului cd nu neomogen Tabel3. AC este preparat inainte de injectare, prin diluarea in aP[ distilatd; uneisubstanfe o caracterizat printr-un timp de remanenfd'cltt mai lung. Aceastapresupune stabilitatea in circulafie, ceea ce permite vrzualizareaindelungatd a zonei patologice; o stabil farmacologic. Preparatul nu trebuie s5 intre in reactie biochimicd cu fluidul sanguin qi cu oligoelementele.De asemenea, ru trebuie sd se in componentegi produgi toxici; dezintegreze o suficient de mic pentru a traversa prin circulafia AC trebuie sd aibd dimensiuni sub aleea a capilard. capilaruluisanguin (7-10 microni). Aceasta permite circulafiei capilare 9i revenirea AC prin traversarea circula{iavenoasS. . capabil sd" rcalizeze o amplificare semnificativd a energieifluidului sanguin. a II-a I Sigeneralia degenera[ia Diferenlele dintre agenlii de contrast vasculari
t de contrast Prima generalie Dimensiuni 10-15microni 3-7 microni Stabilitate (1-3 min) Joasd Medie (5-7 min) Traversare capilari Redusd multipla PrezentS,

Tratat de ult

b) preparatere perfl uorochimice (Imagent-perfluorocarburd) produc o ecogenitate crescutd a parenchimului hepatic datoriti densitdlii mari precum qi vitezei scizute de conducerea ultrasunetelor. At6t soluliile coloidale c6t gi preparatereperfluorochimice prezintd un tropism pentru parenchimul hepatic normar. Dup6 administrarea intravenoasd, aceste substanfe se frxeazd. ra nivelur lesutului normal, ceea ce scoate in eviden!6 <lacunele> realizate de cdtre fesutul neoplazic. c) EchoGen este un preparat care utilizeazd, microbule de bioxid de carbon. Se gdseqtesub forrnd de solufiegi are o temperaturd de fierbere de 2g - 30oc, se transformd in gaz in momentul injectdrii in fluxul sanguin. Acest preparat rearizeazd, atdt o ecogenitate crescutd la nivelul sAngelui, cdt qi la nivelul parenchimului renal, hepatic qi al masei miocardice. Apo-1tul energeticla nivelul sAngeluieste de cca. 19 dB, ceea ce face ca semnarul ecografic sd fie ameliorat at6t in modul codificat color c6t gi in scardgri.

Aplicu(ii clinice ate AC


Diagnosticul pozitiv qi diferenfiar al tumorilor hepatice. in cazurtumoriloi hepatice mici, cu dimensiuni sub 2 cm, detectareavascularizaliei poate sd fie dificild atAtin modul Doppler color cAt gi in power Doppler. Dupd administrarea de Levovist, iiscurarizalia tumorald este pusd in eviden{d gi se pot detecta shunturile arterio-venoase care definesc tumorile maligne (fig. 3.6). Aprecierea timpului de spdlare tumorald poate sugera existenfaunei tumori primitive sau metastatice. Existd situafii in care aprecierea vascularizafiei tumorale este dificild. in aceastdcategorie intrd atenuarea ultrasunetelor (hepatomegalie, steatozd etc.), situalie in care o tumord profund situatd nu poate sd fie exploratd sub aspect vascular. Aprecierea eficien{ei chemoembolizirii gi arcoorizrrii percutanate terapeutice. vascularizalia tumorilor hepaticeconstituie un element important de prognostic qi un factor de care trebuie sd se find cont in chimioterapie. Prczenfa vasculariza{iei sugeriazd, cd, administrarea de chimioterapicepoate sd fie eficientd. Disparilia vasculariza\iei dupd chemoembolizaresugereazdeficienfa terapiei antitumorale. Hipertensiunea portarr. in hipertensiunea portald severd se produce incetinirea semnificativd a fiuxului sanguin care poate s6 mimeze existenfa unor trombi intravasculari.Diagnosticul de precizie se poate face prin ecografie power Doppler. uneori este necesard <cregtereD) velocitdlii sanguine portale prin explorare postprandiard. Dupd administrarea de Levovist, semnalulintravascurar

suntidentificate vasemai alesra periferia tumorii;b. dutr adminisfiarea infavenoasd a substanfei decontasteste vizualizat pedicululvascular al tumoriiprecumqi prezenfa trnorlacur vasculare mffatumorale. cregte, iar diagnosticul diferenfial se poate face cu uqurinfd. In,_gunturile porto-sistemice intrahepatice terapeutice (TIPS), lipsa semnalului Dopprer sugereazd trombozd la acest nivel. Ecografia poate induce un diagnostic fars pozitiv de trombozd, atunci cand fluxul este lelnt sau cand unghiul de abord este perpendicular pe $unt. Administrarea de Levovist trangeazd" diagnosticur diferenfial. Gastropatia hepato-portard se caracterizeazd. prin congestie importantd a perefilor gi d,ezvortareade varice intragastrice. Dupd administrarea de Levovist, vascularizafiaintraparietaldgastricdiese in evidenti. Transplantul hepatic. Ischemia prin trombozd a arterei hepatice sau a venei porte poate sd fie mai bine exploratddupd administrareade AC.

Fig. 3.6. ultrasonografie power Doppler cu contrast (Levovist) in hepatocarcinom: a. inainte de administrareasubstanleide con-rast

ii noi tn ultras

Explorarea vaselor periferice profunde. Atunci cAnd fluxul periferic este foarte lent gi existd suspiciunea de trombozd venoasd recentd (cu tromb hipoecogen), de AC poate sd fie utila. administrarea Explorarea renali. Artera renalS, element anatomic esteuneori dificil de pus de HTA secundard adesea responsabil ?nevidenfd,indeosebiin cazul persoanelorsupraponderale. Administrareade AC creqte intensitateasemnalului intracu aceast[ arterialqi permite apreciereaexistenlei stenozelor localizare. in cazul suspiciunilor de ischemie renalS, in evidenfdteritoriul lipsit de perfuzie. deAC scoate adminisfarea Explorarea nodulilor mamari. Nodulii mamari de tip neoplazic prezintd,o vascularizalie exacerbatdcare poate s[ fie pusd in evidenfdprin ecografiecu contrast. Alte domenii ecograficede aplicarea agenlilorcu conffast: Ecografia tubului digestiv (hidrosonografia gastricd qi colonic6). Pentru explorarea cu contrast a segmentelor tubului digestiv se utilizeazd apd.Tehnica este simp16,fdtd preparate sauo tehnologiespeciald. a necesita Ecografi a tractului reno-urinar (refluxul vezico-ureteral). Administrareainff avezicald de Echovist perrnite identificarea refluxului vezico-ureteral.in funclie de amploarea acestui reflux se vizualizeazd ecouri numai la nivelul ureterului terminal saup6ndla nivelul aparatuluipielocalicial. Ecografia ginecologicd (histerosalpingo-sonografia). Folosind tehnica histerosalpingografiei, administrarea de Echov is t per m it e o b l i n e re a u n e i i m a g i n i d e bund calitate a trompelor uterine. Tehnica este neinvazivd, netoxicdqi repetitiv6. Identificarea traiectelor fistuloase se poate face prin administrare de Echovist la nivelul pldgii qi urmdrirea penetrafieifluidului pe traiectul patologic.

extremitatea unor catetere. Frecvenla de explorar depdgegte15 MHz. Avantajul major al acestui tip d transductoareil constituie faptul cd pot fi introduse in cavitdli naturale extrem de mici gi permit explorarea c inaltd rezolulie a unor regiuni greu accesibile pentr ecografia standard. Astfel de microtransductoareau fos aplicate in cavitatea uterind qi in trompele uterine, in uretere qi bazinetul renal, in vasele sanguine,in bronhii, in ductul coledoc,ductul Wirsung, vena port6 etc. (fig. 3.7)'

Concluzii
IJtihzarea agen{ilor de contrast constituie o modalitate de optimizare a imaginii ecografice cu foarte bune perspectivede viitor. Principiul il constituie administrarea de microbule gazoasecare produc o creqtere intravenoasd semnificativd a energiei semnalului ecografic reflectat. Explorareacu contrast este indicatd in diagnosticul pozitiv qi diferenfial al tumorilor precum gi in toate situaliile in care existd suspiciunea unui flux sanguin lent, sub de detecliea tehnicilor standard' capacitatea

unuimicrotransduc a. aspectul Fig.3.7,Microtransductoare: in esofa introdus cu un microtransductor oblinutd b. imagine

Microtransductoarele
Tehnologia microtransductoarelor teptezintd un alt domeniu de progres al diagnosticului ecografic. Dimensiunilemicrotransductoarelorsunt similare cu cele ale vdrfului unei mine de pix. Ele se afl6 montate la

O variantd aparteo constituie transductoarelepent uz laparoscopic, care au frecven!6 ceva mai micd d dispun qi de posibilitatea de efectuare a unei explor Doppler color, urmSrindu-se evaluareaneivazivd,a ciilo biliare gi a patentei vasculare in timpul operafii (fig. 3.8). laparoscopice

Tebnici noi.dq .gptezentarea info rm afiei ulfrasonore

3.8. Transductorpentru ecografie

Elastografia ultrasonori este o tehnici aflatd i cercetare gi eare exploreazd elasticitatea fesuturilo evaluatd prin abilitatea de redobdndire a formei inifial dupd deformarea indusi de cdtre o undd ultrasonor Aplicafii clinice iniliale ale metodei au demonstratmare acuratete a acesteia in diagnosticul diferential dintr nodulii mamaribenigni (elastici)9i cei maligni (rigizi). Evalu area im agistici arm onic i utllizeaid,uirJsunete c o anumitd frecvenfd pentru emisie in co{p qi analizea ecourile retumate la frecvenfe armonice (mai mari sau ma mici) ale frecvenleide emisie.Avantajul major al metodeii constituiefaptul cd zgomotul de fond esteeliminat aproapein totalitate.Tehnica permite, pe de o parte, ameliorareu i.rolu1i.i, pr p. de altd parte, vrzualizareaspontanda fluxului sanguin De asemenea, contrastulindus de cdtre substanlespecific este mult amplificat in modul de reconstruclie aimonic (fi g.3.e).

ecogmfie armonici IEra subsranfe decontrasr a-biturcatie femunla examrnatd in mod lji;li;"1jflf'ilTl"l"11Yl':.:l["].i':lt"1prin convenfional; b.bifurcafie femurald examinata cuecografie armonica; ". uaue u*oura"i;#;;;il#ffi;:1fi'l?i:H$
examinati cu ecografieannontca.

ii noi in ultrasono

Imagistica armonici in bandi largi denumitd qi ultrasonografiaarmonic[ cu inversia pulsului este o introdus[ pe aparatelede ecografie comerciale in tehnicd tehnicd de examinarepresupuneobfinerea a 1999.Aceastd regiuni, generate ale aceleagi imaginiultrasonografice doud substanfei de Prezenla antifazd. in prin impulsuri emise US armonic semnai induce examinare in cdmpulde contast care iar semnalele pulsului incident, faza indiferentde provin de la structurile lipsite de substa!6 de contrast se antieazd reciproc. intr-o oarecare mdsurd aceastd modalitatede examinare seamdnd cu angiografia cu digitalS. substracfie multicanal a intregii Prelucrarea simultan[ informafii ultrasonore, recent introdusd in practici, constd din achrzi[ionarea datelor ultrasonore in mod simultande pe 512 canale de informalie qi prelucrarea a semnalului atdt din punct de vedere al concomitentd c6t qi al frecvenqei (imaginebidimensionald), amplitudinii (imagine Doppler) qi al puterii (imagine power mode). informafiilor in toate cele trei moduri este net Calitatea tehnicilor clasice, astfel incAt tehnica este superioard o adevaratdrevolufie in conceptul de achizilie considerat[ grafice. qireprezen tarc a informaliei ultrasono este o continuare panoramici Ultrasonografia in acest mod de statice. tehnici vechii modern[a mai a imaginii la continud achizilia realizeazt se examinare, in timp ce transductorului, extremitdfile dintre una informalia achizilionatd este stocatd in mod dinamic' Rezult[o imaginepanoramicS,avAnddimensiuni mult mai mari decAtsuprafalatransductorului. Avantajul evident al acesteitehnici constd in cantitatea mare de informalie ultrasonografici cuprinsd pe o singurd imagine qi in net amelioratd a raporturilor anatomice ilustrarea (fie.3.10).

* * * Prezettarea succintl a celor mai recente progrese are rolul de a sublinia faptul tehnicein ultrasonodiagnostic c6, departede a se limita la modalitdfilebidimensionale 9i vascularetradilionale,ecografiaeste o tehnicd diagnosticd activ6, in continui dezvoltare, cu largi perspective de a concuraefectiv celelaltetehnici imagistice.

Bibliografie selectiv[
1. FORSBERG F., GOLDBERG BB.: Contrast Agents and 3D Ultrasound. In: Goldberg BB., Pettersson H. The Nicer Year Book i996. The Nicer [Jltrasonography. Medical Media, Oslo 1996; 695 - l2l. Institute/{sis 2. FORSBBRG F., LIU JB., BURNS PN.: Artifacts in ultrasonic contrast agent studies. J. Ultrasound Med. 19941' 1 3 : 3 5 1- 3 6 5 . 3. FORSBERG F., NEWHOUSE VL.' LIU JB.: In-vivo application of contrast enhanced harmonic imaging. Radiology1993;189:285 -286. 4. LIIJ JB., GOLDBERG BB.: Endoluminal Ultrasound. In: Goldberg BB. Pettersson H. Ultrasonography. The Nicer Year Book 1996 .The Nicer Institute/IsisMedical Media. Oslo 1996;669 - 694. 5. PICOT PA., RICKEY DW., MITCHELL R.: Threecolour Doppler imaging.UltrasoundMed' Biol. dimensional 1993;19:95 - 104. 6. RANKIN RN., FENSTER A., DOWNEY DB.: Threedimensional sonographic reconstruction techniques and AJR 1993:161:695 - 702' applications. diagnostic 7. SCHROPE BA., NEWHOUSE VL.: Second harmonic Ultrasound Med. ultrasonicblood perfusion measurement. - 519. Biol. 1993:19:561 NOT4: Figurile 3.7 qi 3.8 sunt publicatecu permisiuneaJefferson and EducationInstitute; figurile 3.1,3.3,3.4, Research Ultrasound firmeiSiemens. cu permisiunea 3.5,3.9gi 3.10suntpublicate

a f6tulul. Fig. 3.10. Ecografiepanoramicd

Capitolul 4

EFECTELE BIOLOGICE ALE ULTRASUNETELOR


Sorin M. Dudea

Efectul termic. US produc incdlzirea fesufurilor pe care le strdbat, atdt prin fenomenur de caviiafie cat gi in urma absorbfiei. S-a constatatcd expunerea ra uS produce efecte termice rocale in os gi mugchi, congesti., rr.ilo*gr" ovariand si arsuri tegumentare ra gouotani. cregterea temperaturii cu 1,5-2,50 C peste valorile normale poate determinaavortul, teratogene ru ,uu moarteaembrionului la mamifere. Efecte asupra genomului. Expunerea timp de 50 minute la us cu intensitate mare a dus la disocierea ARN-urui, urmat' de necrozd, tisulard ra gobolani. Anomalii Efectebiologice demonstrate experimental congenitale au putut fi oblinute doar ra pis'ri. Tot experimental a fost constatatd cregterea frecven{ei de Principalele efecte biologice ale us, demonstrate schimburi intre cromatidere surori, dar in acest domeniu, experimental pe animale, sunt: efectul biofizic de dateledin studii similare sunt contradictorii. cavitalie, efectul termic, efectele asupra genomului Efecte comprexe, distructive. Aceste qi efectere efecte constau complexe,distructive. din modifi cdri structurarecelulare(alterarea permeabilitdtii Efectul biofizic de cavitafie poate imbrica membranelor celulare, nucleard qi lizozo_uid, doud aspecte: ,u_.iirrl a) cavitaria tranzitorie: sub influenla reticulului endoplasmatic a mitocondriilor, cdmpului vibrant ai oir*g.... de uS, in lichidele biologice pot apdre;amici citoscheleturui)gi pot ajunge pdndra necr bure c, gaz, ozd,centrolobulard care oscileazi in cdmpul US gi iqi hepatic', stazd" mdresc progresiv sanguind cu hemolizi, n""rorol.rutufui dimensiunile. La intensitdlimari ale uS, buler" pot colaba cerebralsau medular cu paraplegie cataractd.etc. , Astfer de subit, ducdnd la cregterile rocale marcate de temperaturd", efecte au fost observateaoai oupa expunerea indelungatd urmate de descompunerea termicd a apei gi eliberarea de la US cu intensitdfi mari. radicaliliberi:

ultrasunetele nu sunt ripsitede efectebiologice.Aceste efecte depind in principil de trei factori: intensitatea fluxului de energie.sonord, timpul de expunere la energia sonord incident' gi frecvenfa uS. pe prezenfa efectelor biologice se bazeazd utriizarea us in tratamentele reumatol0gice,in stomatologie (detartraj) gi in chirurgie: litotrifia extracorporealda calculilo, prin undd de goc ai bisturiele cu us. Exist' insd diferenle cantitative gi calitativeinsemnateintre us cu acfiune "distructivd,, gi uS folositein scop diagnostic.

la intensitali moderate ale fluxutui . !)^*-"ir:no stubild.: de uS' bulete pulseazipermanent gamnur sonor gi ' pot ' { produce modificirialeshucturilor celul." udiu""nt".

Condilii de oblinere a efectelar biologice Intensitatea unui fasciculde us poatefi exprimatiin cdteva moduri,ficandu-se referirela intenratea maximi

ice ale ultrasunetelor

engl.) sau la intensitatea medie instantanee(peak (average engl.) precum qi la distribufia spafialS sau temporalia intensitS{ii.Aceste moduri de exprimare sunt intrucAt distribulia spafiald a intensitdlii intr-un necesare fasciculde US nu este uniformd (intensitateamaximd este cazul centrul fasciculului), iar in intdlniti in cu emisie pulsat6,nici distribulia in timp a ultrasonografiei intensitdlii nu este uniformd. Modurile de exprimare a intensitdfiiunui fascicul de US sunt: o SPTA (spatiat peak, temporal average)- maximul spafialqi media temporalS; r SATA (spatial average, temporal average) - media qi temporald; spafiala maximul o SPTP (spatial peak, temporal peak) spalialgi temporal; o SATP (spatial average, temporal peak) - media spalialdqi maximul temporal. Acelaqifascicul de US este caractefizatprin valori.mult maimari ale intensit6lii daca exprimareaacesteiase face in intensitate modulSPTP(valori maxime) decAtdacSaceeaqi (valori SATA a fasciculului este exprimati in modul poate fi de US fascicule medii). Intensitatea a doud mod in acelaqi exprimatd este ea doar dacd comparatd pentruambelefascicule. Toateefectelebiologice care au fost prezentatemai sus au fost obfinute experimentalprin expunereaanimalelor la US cu intensitdtimai mari de 1 W/cm' SPTA (uneori zeci

de W/cm2), timp de minute, zeci de minute sau ore, frecvenlaUS utilizate fiind in jur de I MHz. in cursul unei examiniri ecografice obiqnuite, transductorulemite de cca 1.000 de ori/secunddimpulsuri durAnd 1-1,5 microsecunde.in restul de 99,9 7o din timp sunt receplionate ecourile. Ca atare, pe durata unei examindri ecografice, organismul uman este supus energiei US incidente doar 0,1 7adin timp, ceeace face ca, spre exemplu, pe parcursul unei examindri ecografice care dureazd30 minute, organismul sd fie supus la energie US incidentdtimp de doar 2 secunde. Intensitatea fasciculelor de US emise de cdtre aparatele moderne de ecografie este extrem de variatd, depinzAndde tipul de transductor, producdtor gi tipul de examinare. Domeniul de valori al intensitdtilor US emise de cdtre aparatele de ecografie este prezentat in tabel ul4.1. Din tabelul prezentat rezultd cd intensitatea fasciculului de US atenuatin corpul omenescnu depdqeqt 200 mWcm2, iar aparatele utilizate pentru explorarea bidimensionali, atunci cAnd transductorul este activat, nu emit energie mai mare de 90 mWcm2. Frecvenla transductorului(deci a US emis) este situatd in jur de 3,5 MHz. Din aceste date cifrice rezultd diferenfele cantitative gi calitative mari dintre US cu efecte biologice nedorite gi US utilizate in scop diagnostic, diferenle care sunt rezumatein tabelul4.2.

Tabel4.1 Intensitateafasciculului de US emis de aparatele de ultrasonografie (adaptat dupd Kremkau) Tipul instrumentului Medie general[ pentru ecografiebidimensionald Instrumente Activate Linear electronic Sectorelectronic Mecanic Oprite (inghelate) Linear electronic Sectorelectronic Mecanic Static pentru examinareDoppler Transductoare Doppler continuu in obstetricd Doppler continuu cardiac/vascularperiferic ler pulsat Intensitatea SPTA (domeniu de valori, mWcm2) Valoarea medie atenuati Pentru {esuturile umane (mWcm2)

- 2500 0.01 - 680 0.01 - 440 0.01 - 48 0.01 0 . 1- 8 5 0.r - 440 0.5- 680 *332 3.8 r0.r -240 - 680 1.6 0.5- 200 0.6- 2.500 0.6- 80 20-2.500 40 - r.945

500 136 88

136

500 500 389

58

Diferenlele calitative si cantitative dintre us cu efecte biologice nedoritepi US utilizate tn scop diagnostic lntensitate US cu"efectebiologice nedorite Timp de expunere efectivi Frecven{a de repetifie a pulsului

Tabel4

Frecvenfl

> 500mW cm'

minute - ore

1 0 0 ' 3 0 0M H z

< lMHz

explorate lesutudlor

Din datele cuprinse in tabetul 4.2 rezultd faptul cd examinarea Doppler in ansamblugi, mai ales, cea cu ernisie continu6 necesitdo atentie deosebitddeoarece,in acest citz' durata expunerii la energia US incidentd este egaE cu durata examindrii $i se pot realiza nivele de inl.ensitale acusticaapropiatede pragul pericutos.De asemenea, tehnicaDopplerpulsatdetermind expunerea la nivele mari de energie acusticd 9i determind incdlzireu

Modatitdli de redacere a expunerii la US incidente Gruorrl de oameni de gtiinli de pe l6ngi Feder Societ6filor Europene de utr onog#r" in traedicind Biologie ins'rcinat cu supravegherea-efectelor biolosice a ulbasunetelor, g'up intirutatWATCHDOG,a forriulat 1983Pi 1991c1teva obsewa$i privindmodulde utilizare de ecografie in vederea reducerii efecte lPTutllot

;'ffii:T rli?Ote'

Aceste observalii suntcuprins

Efectele manoperelor generale de diagnostic ecografic asupra Manevrl* Timp de examinare 1 Amplificare totald t Frecvenlatransductorului 1

Tabel 4 efectelor biologice ale (.lS Cavita{ie

incllzire

1 t T
l

T t
J
v

* Modificarea ampliJicdrii marginilor, o scdrii nivelelor de gri si a vitezei de derulare tn modul M nu au efect asupra incdlzirii cavitatrieL si

Efecte ale manevrelor in modul M bidimensionalasupra efectelor si biologice ate US Manevri Utilizarea modului M Utllizarea transductoruluisectorial Cavita

Tabel4

ffi

(examinare"u f..ru.nt6 *u.. u i*ugirilor) = cregterea fi..u.n focarului

(tdensitatea liniilor in c6mp apropiat) oPlat') T (t densitatea liniilor in rntensttatea

Efectele manevrelor din cursul examindrii Doppler pulsat asupra efectelor biologice ale Manevrl Dimensiuneaeqantionului'f lzire

Tabel4.5 ryS Cavita

Profunzimeaegantionului 1

(numai in caz de transductorsectorialmecanic,nu gi in cazul transductorului sectorial electronic)


lntensltatea

(t frecventa lsului)

In aceste tabele,t semnificdcreqtere, iar J semnificdscddere.

i limitele metodei eco

Efectebiologice asupra omului


Efectele biologice constatate in vitro nu pot fi asupra situa{iilor clinice in vivo. Efectele extrapolate in laborator au cel mult rolul de a explica unele dovedite de interacfiune intra- sau intercelularS. Ca mecanisme efectelebiologice descrise in vitro nu pot fi socotite atare, clinicd in vivo. caavindsemnificalie in ceeace priveqteefecteleexercitatede cdtre US in vivo mamiferelor,Institutul American de Ultrasunetein asupra (AIUM) a formulat urmdtoareadeclarafie: Medicina "in domeniul de frecvenfd sub 10 MHz nu au fost pdnd la data formulSrii prezenteideclarafii, efecte descrise, biologice independent confirmate asupra lesuturilor de expuse in vivo la US nefocalizate cu intensitate mamifere sub100 mW/cm2 sau la US focalizate eu intensitdli sub 1 W/cm2.Mai mult, pentru durata de expunere cuprinsd intre 1 gi 500 secunde (pentru US nefocalizate) sau 50 (pentru US focalizate), astfel de efecte nu au fost secunde nici la intensitdfi mai mari, daci produsul demonstrate estesub 50 joule/cm". qi a timpului de expunere intensitafii Au fost desfdqurate,de-a lungul timpului, multiple studiiepidemiologicein ceea ce privegte posibilele efecte pe care expunerea la US in utero le-ar avea asupra de concepfie. Au existat inilial studii care au produsului cd expunerea prenatald frecventd la US in scop sugerat ar induce dislexie sau tulburdri ale auzului la diagnostic copii,Acestestudii au fost ulterior infirmate, astfel incdt, in prezent, se poate afirma cd US utilizate in scop nu exercitd efecte biologice nocive, dovedite diagnostic omului. asupra clinic, in acest sens poate fi amintitS declaralia AIUM din "Nu au fost raportate vreodatd efecte biologice, 1988: confirmatein mod independent, ale US cu intensitdli instrumentelor de diagnostic actuale, asupra caracteristice pacienlilorsau operatorilor aparatelor de ecografie. Deqi exist[posibilitateaca astfel de efecte sd fie identificate in viitor, datele de care dispunem indicd faptul c6 beneficiul caredecurgepentru pacient din utilizarea prudent6 a US cu mult riscurile teoretice carear putea apdrea." depdgegte Reducereariscului se poate obline prin reducerea la US. Aceasta, la rdndul ei, poate fi oblinuta expunerii timpului de expunefe, reducerea intensitalii prin scdderea de expunereqi aplicarea metodei de diagnostic ecografic doar atuncicAndesteindicatS.

Pentru reducerea riscului, administrafia nord-amencand (FDA) a impus limite ale intensitdtii fasciculului de US in tabelul4.6. care sunt prezentate Tabel4.6 de de USimpuse ale intensitdpii Limitesuperioare fasciculului FDA
Aplica{ie diagnosticl Limita maximi SPTA (mWcm2)

Cardiac Vascular periferic Oftalmic Explorarea fEtului qi alte aplicalii (abdominal, pediatric, intraoperator, !esuturi moi, ecoencefalografie)

430 720 T7 94

Concluzii
Stadiul actual al cunogtinlelor nu a permis decelarea unor efecte negative ale US utilizate in scop diagnostic asupra omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte biologice este recomandabild utilizarea prudentd a ecografiei, mai ales in primul trimestru al sarcinii, deoarece incd nu existd date privind eventualele efecte cumulative ale expunerii la doze mici qi repetatede US.

Bibliografie selectivl
1. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P., DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice' Ed' Medicald, B u c u r e q t1 i 994. 2. KREMKAU FW.: Diagnostic Ultrasound. Principles and Co., Philadelphia1993' 4thed. W.B. Saunders Instruments. 3. POP T., LUNGU-SOLOMONESCU C.: Efecte biologice' in: Pop T. (sub red.). Ecografia clinicd diagnosticd si intervenlionald. Ed. Medicald, Bucureqti 1998; 40-43. In: Goldberg 4. WELLS PNT.: Physics and Instrumentation. (lltrasonographyNicer Year The B.B., Pettersson H..' Oslo Media, Medical Institute/Isis Nicer The Book 1996. 1 9 9 6 :1 - 3 0 .

Capitolul 5

VALOAREA $I LIMITELE METODEI ECOGRAFICE


Radu Badea

Ecografia constituie o tehnicd de explorare imagisticd cu rdspdndiretot mai largd. Este o examinare care permite oblinerea unor informafii foarte utile pentru medic, informafii care, de cele mai multe ori, completea zd" un bilan{ clinic qi funcfional- biochimic. In lara noastrd, rdspdndireametodei este foarte largd", intre altele, qi pentru cE este o metodd ieftind. Ecografia nu este insi o investigafie ugoard. La fel ca gi celelalte explordri imagistice, are performanfe care o fac utild, dar, in acelagi timp, qi deficienfe numeroase. Calitdlile gi limitele sale, trebuie cunoscute atdt de cdtre medicul practician cdt gi de cdtre cei care dirijeazd,sistemul de sdndtate intr-o direclie economicdqi eficientd. Ecografia se poate practica tn condiyii de clinicd, policlinicd sau cabinetde medicindgenerald,la pacienfi cu afecfiuni acute sau cronice. Examinarea .ri. ieftind. Echipamentelefolosite in diagnosticul cu ultrasunete au prefuri foarte variate, legate in principal de performanfele echipamentului folosit. Majoritatea sistemelor, aqa-zise, "standard", au o configurafie optimd unei utilizdri generale, cuprinzdnd parologia abdomenului gi pirfilor moi. un astfel de echipament are un pre! accesibil unei institufii medicale .sau unei asocieri de medici. TJtilizarea ecografului este puJin costisitoare. Aparatul foloseste consumabilepuline si ieftine. consumul de energie este relativ redus. Personalul medical implicat i; actul diagnostic, cu excepfiamedicului examinator, nu trebuiesd aibd o calificare speciald. Numdrul persoanelor care

lucreazd, intr-un cabinet de ultrasonodiagnostic este redus _ medic ai asistentd.Toate acesteaspecteconduc ra un pre de cost rezonabil ar explordrii ecografice. Luand in considerareun numdr relativ mare de examiniri care se pot efectua zilnic, in medie 15 - 20, se poate considera cd echipamentulde ultrasonografieeste o investilie rentabild, care se amortizeazd intr-un interval de timp relativ scurt. Ecografia este o metodd exactd. Acuratelea acestei este condi{ionatdde diferenfa de impedanli acusticddintre fesuturi. cu cdt diferenfa de impedanfd acusticd este mai mare, cu atAt se pot detecta modificari focale cu dimensiuni mai mici. Examinarea ecograficd poate sd vrzualizeze majoritatea organelor parenchimatoase Excepfie^fac cele aflate inapoia structurilor aerice sau osoase. in momentul in care imaginea este de bund calitate, se pot obline informafii referitoare la consistenla unei structuri (solidd sau lichidd), la aspectul acesteia (parenchim,organ tubulo-cavitarsau vas), la dimensiunile gi volumul sdu. Examinarea nu deformeazd dimensiunile organelor, de aceea poate sd fie utilizatd in controale periodice ale pacienfilor. Atunci c6nd este combinata cu modul Doppler, ecografia permite obfinerea de informalii referitoare la viteza gi sensul de deplasare a fluidelor sanguine. Prin defini1ie, ecografia este o metodd de diagnostic "tn timp real',. Aceasta inseamnd c6 imaginea ecograficdeste 'oin miqcare" dupd un principiu asem5ndtor cu cel al cinematografiei. Explorarea poate fi utilizatd pentru studiul organelor dinamice - cordul gi vasele. in

timpul investigafiei se studtaz5',spre exemplu, bdtdile corduluifetal sau migcdrile frtului. Prin tehnica ecograficd "in timp real" se pot vizualiza concomitento tumord qi acul de puncfie care strdbate fesuturile pentru a ajunge la Caracterul dinamic al investigafiei face ca o aceasta. sd fie relativ scurt6, de ordinul a 15 - 20 de examinare minute.in cursul unei astfel de explordri se pot vizuahza diferite, dar a unor aparate organe,apar{indtoare numeroase c[ror patologiepoate sd fie concomitentd.Este o tehnicd de examinare multiplanard. Spre deosebire de computer?n numai secliuni transversale, care efectueazd tomografie, de infinitate cursulinvestigafieiecografice se pot obline o subunghiuri de abord foarte diferite. secfiuni, Tehnica investigafiei ultrasonografice este u$or de asimilat. Imaginile sunt de tip anatomic, sub formd de secfiuni similare cu cele oblinute prin alte metode - computer-tomografiesau rezonanldmagneticS imagistice nucleari. Aceste secliuni sunt inteligibile. Ele necesitd unei anatomii secfionalea zonei examinate. cunoagterea "adaptatd" Ia necesitdlile Ecografia este o metodd fiec[rei specialitdli.Existd o explorare ecograficd globald, exhaustivd,care este de obicei apanajul medicilor aproape pasionafi, care au alocat un timp important pentru studiul o "ecografie de aplicafiilormetodei. Exist6, de asemenea, "aparat" care este aplicatd ?n specialitdli organ" sau de diverse.in acest fel, fiecare medic, indiferent de medicale sa de baz6, poate sd efectuezeo investigare a specialitatea pe care-l urmdregteqi ttateazd. pacientului poate sd fie efectuatdin condifii de clinicd, la Ecografia nivelulunor laboratoarespecializate.in acestecondilii, se poate efectua examinarea unor pacienfi cronici sau cu patologie acut6, selectali prin serviciul de urgenfd. Ecografiapoate sd fie practicatl, in laboratoare speciahzate cum sunt cele de endoscopie,angiografie sau radiologie Metoda este foarte mult folositd pentru intervenfionald. dirijarea unor manopere intervenfionale, in scop diagnosticsau terapeutic. In plus, in sala de operalie, permite dirijarea actului chirurgical, indeosebi pentru tumorilor hepatice sau cu altd,localizarc. ablafia Examinarease poate practica la patul bolnavului, in secfiile de terapie intensivd sau chiar la domiciliul bolnavului, dacd medicul de urgenfd este dotat cu un portabil de ultrasonodiagnostic. echipament esteo metoddneinvazivd Ultrasonografia Si neionizantd. a imaginii, gi formare de vector ultrasuneteleca Folosind fiind pacientului a de sindtate starea nu afecteazd metoda posibila Este sarcinii. in explorarea utilizabildinclusiv agadar, reevaluarea periodicd a pacientului pentru cursului bolii sub tratament.In plus, nu necesitd aprecierea in modobligatoriuutilizarea agenfilor de contrast.

Practica ecograficd presupune o duratd relativ scurtd pregdtire. Aceastd pregdtire se efectueazd la nivelul de abilitate, recomandate de cdtre Universitare Centrelor Societatea Romdnd de Ultrasonografie in Medicind 9i Biologie, gi acreditatede cdtre Ministerul Sindta{ii. Durata totalS a unui stagiu de pregStireeste de 6 luni qi constddin 3 luni pregdtire teoreticd qi stagii practice qi 3 luni de activitate efectivd sub indrumarea unui medic care posedd diplomd de competenld in ecografie generald. In urma absolvirii unui astfel de curs, precum gi in urma suslinerii examenului de competenfbgenerall, care are loc anual la. nivelul unuia dintre Centrele Universitare abilitate, se obline dreptul de practicd in condifii de cabinetparticular. Degi este performantd qi suficient de exactS, prezintd qi o serie de limite care trebuie ultrasonografi,a cunoscute. gend. lJltt asunetele, Explorarea ecograficd este artefacto care constituie elementul fizic ce contribuie la rcalizarca imaginii, prezintdparticularitali de propagareca qi orice alt sunet: reflexii, reverbera{ii, interferenle, difraclii etc. Aceste particularitSli conduc la aparilia unor ecouri care "false" sau artefacte.Identificarea acestora produc imagini este esenfiald pentru inlelegerea imaginii normale 9i patologice. Din eavza acestor ecouri se pot formula diagnosticeeronate,fals pozitive sau fals negative. Ultrasonografia nu se poate efectua la nivelul organelor aerice (pldmdn) sau a celor care conlin structuri osoase(craniu). In plus, ecografia este greu de efectuat gi prezintd erori numeroase in cazul pacienlilor precum gi a celor foarte voluminoqi. Este o supraponderali, metodd subiectivd pi dependentd de examinator. imaginii depinde foarte mult de modul in care Interpretarea se regleaz[ echipamentul,de modul in care se obline planul de sec{iune,de transductorulfolosit, precum gi de calea de "fereastra ecograficb". Toate aceste acces, denumitd elemente depind, in mare mdsurd, de calitalile care trebuie sd fie experimentat$i sd aibS examinatorului, o bund indemdnare in manipularca aparatului. Uneori, existd diferenfe intre rezultatele elaborate de citre examinatori diferili. Aceste diferenfe se datoreazd calitdlii medicului exploralionist. Examinarea ecografrcd este sensibild, dar nespecificd. Investigafia permite identificarea unui numdr mare de suferinfe, la nivelul mai multor organe gi aparate.Multe identificate sunt asemdndtoare dintre modific[rile Formularea unui rezultat se bazeazdpe combinalia dintre diferitele modificdri detectatein cursul explordrii, ceea ce a metodei. presupuneo buni cunoaqtere Ultrasonografia este, aqadar,o metodd de diagnostic imagistic interdisciplinard, anatomicd Si funclionald.

Tratat de ultrasono

Pentru un medic clinician, ecograful este, practic, un <<stetoscop vizual> constituindo prelungirea simfurilorsale. Interpretareaimaginii ecografice trebuie sd find cont intotdeauna de tabloul clinic, de datele paraclinice, de contextul gi modul in care s-a instalat afecfiunea.

Bibtiografie selectivi

1. BADEA GH., BADEA R., MIRCEA p.A., DUDEA S Bazele ecografiei clinice.Ed. Medicald, Bucuregti 1995.

Capitolul 6

METODOLOGIAGENERALA DE EXPLORARE
ULTRASONOGRAFICA
SorinPop, Petru A. Mircea

este o metodd de explorare cu aplicaJii Ultrasonografia foartelargi. Investigafia are o profundd inserfie clinicd qi std la indemdna practicienilor din cele mai diverse specialit[fi,ca mijloc ideal de explorare neinvazivd 9i performantS.Efectuarea unei examiniri corecte qi ins5, cunoqtinlesolide despremetodS, presupune, competente gi de anatomietopograficd qi patologie clinicd. precum Din punct de vedere tehnic, pentru a putea identifica necesareunui diagnostic complet, trebuie elementele toate un anumit algoritm de examinare. Astfel, pentru respectat fiecare regiune anatomicd exploratd existd o anumitS metodologieparticulard de examinare, care trebuie pentru se obline un maxim de informalie qi pentru insugitd a seputeaevita erorile de diagnostic.Experienlapracticd personal[gi manualitateaexaminatorului au o contribu{ie in oblinerea unui rezultat corect. Rezultatele esenfiald ecograficedepind, in primul rdnd, de calitalile gi investigafiei pot preg[tirea examinatorului,dar, trebuie sd o recunoaqtem, fi influenfate radical qi de performan(ele aparaturii utilizate. Din acest motiv, legislalia din unele !6ri occidentale stipuleazd o serie de condilii tehnice obligatoriiminimale pentru aparatura ecograficd folositd pentru diagnostic. Indiferent de tipul aparatului utilizat, obfinerea unei imagini ecografice de calitate presupune existenla intre qi regiunea de interes a unui mediu capabil sd transductor

Dupd cum s-a ardtatin capitolul de transmitdultrasunetele. frzic6, fasciculul de ultrasunete nu se transmite prin aer. Din acestmotiv, intre transductorgi tegument trebuie sd se realizezeun contact direct, fbrd interpunere de aer. in "gel acest scop, pe tegumente se aplicd un gel, numit acustic". Pentru a putea fi intrebuinlat in ecografie, gelul trebuie sd indeplineascdanumite condilii de vdscozitateqi compozilie chimicS. in general, este indicat a se utiliza numai gelul preparat special pentru examinarea "geluri artizanale" implicd ecograficd. Utilizarea unor asumareariscului deteriordrii, in timp, a unor componente ale transductorului, datoritd compoziliei chimice a substanleide contact. Este de notat cd qi alte neadecvate substanfe,cum sunt apa, uleiul de parafind sau glicerina, pot servi ca mediu de transmisie.Ele rcahzeaz\, ins6, o cuplare mai precardintre transductor gi tegument avAnd, de a fi de consistenldfluidd. in plus, dezavantajul in mod practic, se va utthza o cantitatede gel suficientd uqoarda transductorului,fdr6 pentru a permite alunecarea a se pierde contactul dintre transductor qi tegument. Prin miqcarea sondei, gelul realizeazd o peliculd fini gi continud intre aceastaqi planul superficial al regiunii de examinat. in anumite condilii, care decurg indeosebi din examindriiplanurilor superficialecu transductori necesitatea de frecvenld joasd sau a unor regiuni accidentate,intre sonda exploratoaregi tegument se pot interpune qi alte

medii transsonicecum ar fi, de exemplu, perne cu apd sau materialesintetice speciale (blocuri de silicon). cuplarea acestor "medii de transmisie" intermediare fala de transductor,respectiv fald de tegumente, se va face, insd. tot prin utilizareagelului acustic. Pilozitatea excesivd a ariei tegumentare pe care se migcd transductorul impiedicd transmiterea eficientd a fasciculelor de ultrasuneteprin realiz area,la suprafafa de contact, a numeroaseinterfe{e care reflectd ultrasunetele. Din acest motiv, in unele situafii particulare, cum ar fi explorarea suprapubiani in patologia ginecologicd qi obstetricald sau ecoencefarografia, pilozitatea trebuie indepdrtatd de la nivelul regiunii de interes. calea de acces a fasciculului de urtrasunete, care permite oblinerea unei imagini interpretabile, se numegte fereastrd ecograficd sau acusticd. pentru examinarea corectd a regiunii {intd este necesardcdutareagi obfinerea unei ferestre acustice optime. pentru examinarea unei regiuni anatomicetrebuie s6 se oblind secfiuni ecografice in 3 planuri perpendiculare, numai in acest fel fiind posibild proiectarea tridimensionald a leziunilor gi aprecierea corectda raporturilor dintre acestea. optimizarea ferestreiecograficese face prin anumite manevrecum ar fi: solicitarea efectudrii de cdtre pacient a unei migcdri inspiratorii profunde blocate, in cazul examindrii por{iunii imediat subdiafragmaticea ficatului sau administrareade apddegazatd, in cazul examindrii unor organe cavitare cum sunt stomacul sau colonul. Ingerarea de apd de cdtre pacientpoate fi utila gi in cazul examinirii pancreasuluisau a altor structuri retroperitonealeretrograstrice,in acestcaz stomacul cu confinut fluid jucand rolul de fereastrl ecografici. De asemenea, calitateade fereastrd, o realizeazd, qi interpunereaintre transductor gi tegument a unei perne cu apd, care perrnit aducerea leziunii in focarul fasciculului de ultrasunete. Examinarea ecograficd se efectueazdintr-o incdpere destinatdacestui scop. Sistemul de iluminare din aceastd incdperetrebuie sd permitd rearizarea unei semiobscuritdli, condilie necesardin timpul examindrii. Efectuarea unei ecografii intr-o incdpere cu prea multd lumind reprezintd, asumarea congtientd a riscului de a "scdpa" detalii importante din imaginile obfinute gi de a solicita, inutil, monitorul aparatului, prin necesitatea amplificdrii contrastului. Patul de examinare trebuie sd aibi o indlfime potrivitl gi sd fie aqezat l6ngd ecograf,in parteadreaptdruu in parrea stdng[, dupd preferinla examinatorului. De cele mai multe ori, pentru examinarea abdomenului, examinatorul gi aparatul sunt situate in dreapta pacientului, la fel ca in practica clinicd generald.inainte de a incepe investi ga[ia,

examinatorul trebuie sd descrie pe scurt pacientului scop qi tehnicaexplordrii efectuate. Pozi[ia pacientului trebuie sd permitd accesul rapid facil la regiunea de interes. in cazur ecograf abdominale,pacientul este agezatinilial in decubit dors Pentru examinarea splinei sau a rinichiului, sunt uti poziliile de decubit lateral sau procubit. pe parcurs examindrii, poziqiapacientului se poate modifica ori de c6 ori este nevoie. in unele situafii particulare, se obf imagini mai bune dacd,pacienturesfe examinat in pozif gezand sau in ortostatism. De asemenea, schimbar pozifiei de examinare mai poate fi utild pentru punereai evidenfd a mobilitdfii unor structuri vizualizate,cum ar f de exemplu,un calcul biliar sau vezicalurinar. Durata unei examindri ecografice variazd in funcfie d scopul gi regiunea anatomicd investigatd. De exempl pentru examinarea completd a abdomenului unui singu pacient sunt necesareaproximativ 20 - 30 minute. Timpu de examinare se prelungegte,uneori considerabil, in cazu ecografiilor Doppler complexe sau dacd se efec1tea anumite manopere intervenfionale cu scop diagnostic sa terapeutic. Examenul ecografic se incheie prin eliberare buletinului ecografic. Buletinul ecografic trebuie s confind date generale referitoare la identitatea pacientulu (nume varstd, sex, adresd), diagnosticul de trimitere sa mdcar suspiciunea de diagnostic, numele qi calitate medicului care solicitb investigafia, serviciul und pacientul esteinternat sau a fost consultat inilial, precum g date specifice examindrii (numdrul de inregistrare, data tipul examindrii). Rezultatul ecografic trebuie sd cuprindd o descrier semiologicd amdnunlitd a leziunilor constatatein timpu examindrii. De asemenea, trebuie menfionate toate structurile explorate, chiar dac6 sunt consideratenormale In cazul in care aspectul ecografic este patognomoni pentru o anumitd afecfiune, se poate formula o concluzie diagnosticd finald. Dacd aspectulecografic nu este patognomonic sau nici mScar caracteristic, in concluzie se vor enunta toate posibilitdlile de diagnostic diferenfial. Rezultatul poate sd confin6, in final, gi sugestii privind necesitateareludrii examind.rii (din motive tehnice) gi/sau indicarea unor examiniri imagistice, biologice sau endoscopic complementare. In unele situalii, trebuie precizat ritmur in care se recomandd a se efectua monitorizarea ecograficd a leziunilor descoperite (de exemplu, in cizur unei pancreatite acute sau a sarcinii in evolufie). La sfdrqitul examindrii, buletinul ecografic este inmanat pacientului,

generali de explorare hrasonografcd Metodologia

65

iar o copie a acestuiatrebuie sS"figureze in registrul de al laboratorului. consultagii Pentru fiecare pacient, este indicatd utilizarea unor de stocarea imaginilor ecografice- bandd video, metode imagini fixe pe suporturi variabile (hdrtie termosensibilS saufotograficd,film radiologic sau fotografic), ordinator cu placdde achizilie de imagini. In mod ideal, o serie de imagini reprezentative pentru diagnosticul stabilit sau in urma investigafiei, ar trebui si fie oferit suspectat este serviciuluide unde provine pacientul. De asemenea, de a laboratorului date de in banca pdstrarea obligatorie ecografiea unor imagini document, suficiente pentru cazuluisauutilizare qtiinlificd ulterioard. ilustrarea

Bibliografie selectivi
( t. gA.oEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P., DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice. Ed. MedicalS, Bucuregti1994. 2. BADEA GH., BADEA R.: Atlas comentat de ecografie abdominald.Ed. Medical[, Bucuregti1990. 3. MIRCEA P., POP S., DUDEA SM., BADEA R.: Ecografie generald - sinteze ale cursului pentru ob1inerea "Iuliu competenlei tn ecografie generald Tipografia UMF Cluj 1998. Halieganu",

CeprroLUL 7

STANDARDTZ AREA IMA GINII ULTRASONOGRAFICE


Sorin M. Dudea

Imaginea ecograficd reprezintd. o tomogramd ultrasonord bidimensionald a unei anumite regiuni a corpului, tomogramdobfinutd in planul de emisie al uS Ia nivelul suprafefei transductorului. unul dintre avantajelemajore ale ecografiei il constituie ugurinla cu care pot fi obfinute secfiuni in planuri multiple printr-o anumitd regiune de interes. in decurs de secunde,un organ poate fi examinat in aproape toate planurile gi pot fi oblinute un numrr nelimitat de imagini care definescregiunea exploratd. Numdrul rnare de inciden{e in care poate fi abordat un organ reprezintd, nu numai un avantaj al metodei, ci gi o sursd de eroare in interpretarea imaginilor. Adesea, esre foarte dificil5 interpretarea informafiei confinute pe o imagine ecografic5, dacd, nu sunt cunoscute reperele planului in care a fost obfinutd imaginea. Standardizarea imaginilor ecograficeeste necesard nu numai pentru a interpreta anatomia ecograficd qi mo di fic dr ile pat olog i c e i n mo d u n i ta r, d a r q i p entru ca imaginile ecografice sd poatd fi reproduse la acelagi pacient, la pacienfi diferili sau de cdtre examinatori diferi{i. Imaginile ecografice necesitd standardizare atdt din punct de vedere al orientdrii elementelor anatomice,cdt si in ceeace privegteparametriitehnici.

Standardizareaanatomici

o imagine ultrasonograficd, este definitd prin doi parametri: locul in care a fost aplicat transductorulpe corp pentru a obfine imaginea gi raportul dintre planul us gi planurileanatomice ale corpului omenesc. Dac6, pentru exemplifi care, se restrdnge aria de aplicare la nivelul abdomenului, transductorul poate fi aqezat: la nivelul peretelui abdominal anteiior, la nivelul flancurilor (intre liniile axilare) sau la nivelul regiunii lombare (peretele abdominal posterior). Locul de aplicare este particularizat prin referire la repere anatomice clasice (ex: deasupra simfizei pubiine, subxifoidian, lareroombilicaletc.). Relafiile planului de US cu planurile anatomice ale corpului poi ri, paralel cu planul sagital (pe linia mediand sau paramldiany, paralel cu planul transversal sau paralel cu planul frontal. Planul de US poate fi orientat qi oblic, atunci cAnd el nu se aliniazd cu nici unul din planurile anatomiceconven{ionale. Denumirea sec{iunilor care pot fi obfinute la nivelul peretelui abdominaleste prezentatd,in tabelul 7.1. orientarea elementelor anatomice intr-o anumitd secliune se realizeazd,in mod standardizat. Aceastd orientareesteprezentatd, in cele ce urmeazd.

a imag inii ult rasono Standardizare

Tabel T.I la nivelul abdomenului Secliuni ecografice care pot fi obtrinute Plan Transversal Aplicarepeperetele abdominal antenor flancuri - posterior Particularitdfi epigastru periombilical - hiPogastru 1.3 flanc drept flanc stAng oriunde linia axilard anterioard linia axilar[ mijlocie linia axilard posterioard - combinatii intre frontal, transversal Figura 7.1 7.2

Frontal

Oblic

in ilustralii a fost ales formatul monitorului TV, aga cum il vede examinatorul care obline ecografia, fiind efectuatd cu un transductor sectorial. A examinarea fost alesformatul sectorial datoritd uqurinfei cu care este identificatdpozigia transductorului, care este indicat de cdtrevdrful sectorului de cerc. Pe imagini sunt inscrise "punctele cardinale"ale pacientului, a$acum trebuie ele sI in mod standardizat. fie orientate anexate,orientareaplanului de US este in pictogramele printr-o linie groas6. Modul in care rcprezentatd examinatorulpriveqte secliunea rezultatd este indicat printr-o sdgeat6. transversali este privitl dinspre membrele Secfiunea pacientului. Dacd transductorul este ale inferioare peretelui abdominal anterior (ex: ?n nivelul la amplasat se obline secliunea transversaldprin epigastru, epigastru), in figura 7. L Pe aceastdsecfiune, careeste reprezentatd peretele abdominalanterior se afl6 chiar lAngd transductor, deciin parteade sus a imaginii. in partea de jos a imaginii se afl6 regiunile profunde, posterioare, ale pacientului. intrucdt imaginea este privitd dinspre picioarele pacientului,organele din dreapta pacientului apar in jumdtatea stdngd a imaginii, iar stdnga pacientului este pe jumdtateadreaptda imaginii. reprezentatd in cazulin care secliunea transversald esteob{inutd cu aplicat la nivelul peretelui posterior al transductorul trunchiului.dreapta gi stdnga iqi pdstreazd locurile pe in schimb se inverseazdantetior cu posterior. imagine, Dacdse obfine o secliune transversald cu transductorul la nivelul flancului (ftg.1.2), imaginea este priviti aplicat tot dinsprepicioarele pacientului, astfel incdt in partea de susa imaginii sunt reprezentatestructurile aflate lateral, in "posterior" este localizat partea dejos - cele aflate medial, "anterior" in jumdtatea stdngl a imaginii iar in jumatatea dreapt6.

Fig. 7.1. Orientareaelementeloranatomicepe secliunea transversal[in ePigastru.

pe secliunea anatomice elementelor Fig. 7.2.Orientarea in flanc. transversald Sec{iunile sagitale sunt privite dinspre parteadreaptda pacientului. Pe o secliune sagitald la nivelul peretelui "posterior" "anterior " abdominal anterior, in epigastru, 9i iqi pdstreazd.orientarea avutd pe secfiune transversalS corespunzdtoare.in jumdtatea stAngd a imaginii sunt reprezentate organele situate cranial, iar in jumitatea dreaptda imaginii, cele situatecaudal(fig.7.3). Sec{iunile frontale pot fi oblinute doar in flancuri. in partea de sus a imaginii este rcprezentat intotdeauna

"lateral" (dreapta sau stdnga), iar in partea de jos "medial". "cranial" gi "caudal" De asemenea, igi pdstreazd constantd pozilia awtd pe secfiunile sagitale: cranial in jumdtatea stAngd a imaginii iar caudal, in iumdtatea dreaptd.

lmaglnll Sunt reprezentateorganele aflate cranial qi sp dreapta (sagital - cranial + transversal- dreapta), iar p jumdtatea dreaptda imaginii, organereaflate caudal qi sp (fig.7.5). stAnga

Fig, 7,3. orientarea elementeloranatomicepe secfiuneasagitald ln eplgastru. Din acest motiv, secfiunile frontale prin flancul drept sunt privite din spatele pacientulu i, iar iecliunile frontale prin flancul stAng sunr privire din fala pacientului (fig.7.4).

Fig. 7.5-orientarea elementelor anatomice pe secfiunea oblicdi hipocondrul drept. orientarea anatomicd prezentatd,mai sus se aplic examindrii ecografice a tuturor regiunilor gi segmentel corpului' Excepfie fac anumite subspecialitSli a ecografiei: in cazul ecocardiografiei, orientarea g nomenclatura secfiunilor se realizeazd,in mod particula dupa standardespecifice metodei, iar in cazul ecosrafle endocavitare,datoritd particularitdlilor de emisie I us reperele anatomice ale imaginii pot fi, de asemene modificate

Standardizareatehnicl

Fig. 7-4.orientarea elementelor anatomice pesecfiunile frontale. Secfiunile oblice sunt multiple gi, practic, imposibil de standardizat.orice secfiune oblicd este intermediard intre doud (sau trei) din secfiunile ortogonale descrise mai sus. "Punctele cardinale" ale unei sec{iuni oblice sunt definite de combinafia punctelor cardinale ale secfiunilor pe care aceasta le intermediazd. spre exemplu, o secfiune oblici in hipocondrul drept, perpendiculardpe rebordul costal, este intermediar6 intre o secfiunesagitaldgi una transversald la acestnivel. cum la secfiunile sagitald gi transversald,"anterior,, qi "posterior" sunt comune $i pe imaginea corespunzdtoare secfiunii oblice, in partea de sus a ecranului este reprezentatd' zona anterioarda pacientului, iar in partea de jos - zona profundd, posterioard.pe jumdtatea stAngd a

Este necesar ca fiecare imagine ecograficd s corespunda unor cerinfe minime de calitate. in mod convenfional,pe imaginea ecograficdlipsa de ecouri est reprezentatd prin negru, iar ecourile sunt reprezentate prin nuante de gri. cel mai puternic ecou de pe imagine are culoarea albd. Monitorul ecografului trebuie a.lustatastfe incAt zona lipsitd de ecouri sd fie complet neagrd., iar ecourile cele mai puternice sd fie albe, dar fdr6, a se ajunge la strSlucire excesivd sau la dispersia culorii inspre structurile invecinate. Aceste ajustdri se rcalizeazd,cu ajutorul controalelor de contrast qi luminozitate ale monitorului rv. Imaginea ecograficd mic[ (cdmp mare de vedere) este utila doar pentru a ilustra raporturile anatomiceale unei leziuni. pentru a demonstra prezenfaqi ecostructuraunei modificdri patologice este necesar ca aceastas5 fie reprezentatdpe o imagine mSritd pand la limita de cuprindere a organului vizat. Fiecare imagine ecograficd trebuie sd confind informalii elementareasupra pacientului - nume, vdrstd, numdr de identificare , instituliei unde este efectuatd examinarea si reeiunil

Aceastadin urmd poate fi identificatd printr-o examinate. este util ca, pe imagine, s5 fie De asemenea, pictogramd. parametriitehnici de achizilie ai imaginii oferili de inscrigi cdtre firma producdtoare a aparatului' Completarea imaginii cu text explicativ rdmdne la latitudinea examinatorului.

metodd nu numai ugor de realizat, dar 9i ugor de interpretat,repetabilaqi reproductibi16.

selectivd Bibliografie

No{iunile de standardtzare ptezentate in capitolul de o sintezd a practicilor curente utilizate fa\dreprezintd in diagnosticul ecografic. Deqi nu sunt conlinute in vreun document cu valoare de reglementare, aceste impuse de-a lungul timpului prin practica standarde, zilntcd,sunt recunoscute gi respectate pe plan global. Complianfacu aceste standarde face din ecografie o

1. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P., DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice. Ed. Medicald, Bucureqti1994. 2. BADEA GH., BADEA R.: Atlas comentat de ecografie abdominald.Ed. Medicald,Bucureqti1990. 3. MIRCEA P., POP S., DUDEA SM.' BADEA R.: Ecografie generald - sinteze ale cursului pentru ob1inerea "Iuliu competenlei in ecografie generald Tipografia IJMF Cluj 1998. Hafieganu",

Aceastadin urmd poate fi identificatd printr-o examinate. este util ca, pe imagine, si fie De asemenea, pictogramd. parametriitehnici de achizilie ai imaginii oferifi de inscrigi cdtre firma producdtoare a aparatului. Completarea imaginii cu text explicativ rdm6ne la latitudinea examinatorului. * * * Nofiunile de standardizare prezentate in capitolul de fal6 reprezintdo sintezd a practicilor curente utilizate in diagnosticul ecografic. Deqi nu sunt conlinute in vreun document cu valoare de reglementare, aceste impuse de-a lungul timpului prin practica standarde, zilmc6,sunt recunoscute gi respectate pe plan global. Complianfacu aceste standarde face din ecografie o

metodd nu numai ugor de rcalizat, dar qi ugor de interpretat,repetabilagi reproductibil6.

Bibliografieselectivd

1. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P., DUDEA S.; Bazele ecografiei clinice. Ed' Medical[, Bucureqti1994. 2. BADEA GH., BADEA R.: Atlas comentat de ecografie abdominald.Ed. Medicald,BucureqtiI 990' 3. MIRCEA P., POP S., DUDEA SM., BADEA R.: Ecografie generald - sinteze ale cursului pentru obyinerea "Iuliu competenlei tn ecografie generald Tipografia UMF Halieganu",Cluj 1998.

Capitolul

TERMINOLOGIE $I SEMIOLOGIE ULTRASONOGRAFICA


Radu Badea

Explorarea ecograficd, la fel ca oricare altd examinare imagisticd, se caracterizeazd" printr-o semiologie qi o terminologie specificd. Terminologia utilizatd in ultrasonografieeste regatdde particuraritdlile de propagare a ulfrasunetelor in corpul uman. spre deosebire de computertomografie, informalia ecograficd nu este cuantificabitd. ca urmare, redactarea unui buretin ecografic trebuie s6 utllizeze termeni specifici care sd fie suficient de sugestivi pentru a menfine metodain sfera examindrilor clinice. Transsonic gi ecogen. propagarea ultrasuneteror in mediile biologice se face in relafie cu consisten{aacestora. Astfel, un mediu care este mai dens decat apa, retumeaz|" ultrasunetelesub formd de ecouri. Intensitatea ecourilor este direct proporfionald cu consisten{asau cu densitatea mediului strdbdtut. odatd returnate, ultrasunetele sunr decodatede cdtre ecograf qi sunt reprezentatela nivelul ecranului pe o scard de nuanlede gri. Existd o relafie directd intre nuanfa de gri care codificd ecour gi densitatea mediului strdbitut de cdtre ultrasunete. Astfel, cu cdt intensitatea ecourilor estemai mare, cu atdt culoareareniltatd pe monitorul ecografuluiestemai apropiatdde alb, qi invers. O structurd biologicd solidd (os, fesut grisos, travee conjunctivale etc.) care returneaz6 ecouri reprezentate pe ecranul ecografului prin nuanfe deschise "it" denumitd ecogend sau reflectogend (reflectantd a ultrasunetelor). in examinareaecografic[, o structurd ecogendeste echivalati consistenfei de tip solid sauparenchimatos. Existd o excepfie de la aceast[ reguld - aerul. La nivelul structurilor gazoase

apar particularitSlide propagarc a ultrasunetelorqi accele peste vitezele medii intdlnite in mediile biologic Rezultatul il constituie un aspect foarte ecogen al aerul care se comportd din punct de vedere ecografic intr-u mod similar cu structurile solide. structurilelcogene su numeroase. in aceasticategorie intrd parenchimele ftg.g.l.a osul (fig.8.1.b), aerul(fig.g,1.c), grdsimea (fig.g.I d). Explorarea ecograficd, deqi utilizeazd echipame computerizate, nu permite mdsurarea qi .uuniifi.u." densit[1ii risulare decdt in situatii speciaie (hisrogram Ecografia este o modaritate .claritativd de evaruare consistenlei tisulare. Ecogenitatea crescutd poate sd f expresia unei structuri anatomice normale sau patologic in ambele situalii, apreciereaintensitdlii ecourilor se fac prin raportarela un aspectnormal sau la structurile anatomi invecinate care, de reguld, avdnd o consistenlddiferit d",a o ecogenitatediferitd. Exprimarea in buletinul ecografic s va face, agadar, prin comp ara[ie:"parenchimul hep-atic es mai ecogendecatparenchimulrenal", "parenchimul spren este mai pufin ecogen decdt parenchimul pancre atic,, et Atunci cand reflectarca ultrasunetelor este foarte intens pe ecran nuanfele de culoare vor fi aproape de alb Exprimarea semiologicd va fi corespunzdtoare une structuri accentuat ecogene sau hiperecogene. Invers, o structurd care este mai pufin reflectantd decdt mediu inconjurdtor se exprimd prin compara{ie cu acesta su forma unei structuri hipoecogene sau mai pulin ecogen Astfel, rinichiul estehipoecogenfa{d de ficaf etc.

ie ultrasono

(snge$). perirnal glasos d. fesutul colonic; coxali c. aerul in steatozi; b, osul hepatic erogene: a.parenchimul tr'ig, 8.1.Structuri Un chistin interiorulunui parenchim, digestive, evidenti (fig.8.3.a). (sdngele, bila, secreliile lichidiand O structurd "vede" foarte bine ecografic chiar la dimensiuni de se 9i conlinutul chistelor, ascita, coleclia pleuralb etc) este ordinul a 2 - 3 mm ! in totalitatede cdtreultrasunetefbrd a existanici shdbdtutA Invers, cu cat diferenla dintre densitatea fesuturilor un fel de reflexii pe traseul acestora.Imagineaecograficd apare estemai mici" cu atAtinterfaiadintxeacestea stdbatute opus unei.,lipse de ecouri", va aveaaspectul fiind expresia Un nodul pe ecranul ecografuluipulin mai distinct respectivculoareaneagr6.O structud snucnliior ecogene, parenchimatos cu densitate acusticd identicd cu aceeaa lichidiandeste definiti ln ecografie prin termenul de chiar dacdare ecograhc esteinaparent inconjuritor lesutului Structurile transsonicepot sd fie normale transsonic(ftg.83 b)! mai multor centimetri mari, de ordinul dimensiuni (fig.8.2.c) vas luminul unui coleris!vezicaurinad (fig.8.2.a), perete tubulode organ capsula sau membrand, Orice al (iig.g.Z.U), conlinutul necrozat saupatologice-chistut Tot intedere sunt ecografici. o interfald cavitax constituie (fig.8.2.d) etc. saual uneitumorimaligne unui abces haveelor la nivelul de separalie de lirnitele fizice procluce limita de la ecourilor se 9i Interfata. Formaxea a organelor separa{iedintre structuri sau fesuturi cu densiteJi conjunctivalece alcituiesc lesutul de sus{inere paxenchimatoase. Aceste interfele au dimensiuni foarte (respectivimpedanle acustice) diferite. Spaliul fizic de a estedenunit interfqld.Interfala este mici, apropiatede lungimea de und[ a ultrasunetelor,de separare dintri aceste cu cdt diferenla dintre densitatea aceeaele nu sunt vizibile in mod distinct. Totu$i, prin atat mai evidenti cu "sumare", ele conhibuie la realizareaaspectuluiecografic tisulariestemai mare. Astfel, separaliadintre chiste (care conlin lichid) $i tesuturile solide invecinate este foarte dpic al structurii tisulare:ecostructura.

Tratat de ult

Fig,8.2. Structuritranssonice: a. vezicaurinard; b. chist ovarian;c. lumenul aorteiabdominale (sagefi);d. abceshepatic(sdgeatd).

Fig' 8'3' lnterfa{a:a' interfala dintre o structurdchisticd qi una parenchimatoasd; b. interfala dintre dou6

structuri parenchimatoase (sageata).

Terminolosie si semiolopieultrasonosrafid

Ecostructura reprezintd totalitatea ecourilor returnate de un lesut parenchimatos. Ecostructura reprezintd o de elemente cu ecogenitdli variabile. intrepdtrundere parenchimatoase, care au un substratmezenchimal Organele pe care se structureazd celulele nobile, au un aspect reticular,cu ecogenitateevident mai mare decAt ecografic apei, asemdn[torcu o plasi cu ochiuri foarte fine. aceea a este rezultatul returndrii ecourilor de la Ecostructura conjunctivale. nivelultraveelor normale (tiroida, ficat, splinS, pancreas, Parenchimele prin omogenitate (fig. 8.4.a). etc.) se caracterizeazd Ecostructuraomogend este definitd prin uniformitatea ecourilor recoltate din structura sau parenchimul examinat,indiferent de planul de secfiune care este in majoritatea cazunlor,ecostructuraparenchi melor efectuat. elementul de diferenfiere estefoarteasemdndtoare, normale de cdtre intensitatea ecourilor returnate. fiind reprezentat Astfel, ecogenitateaparenchimului pancreatic este mai inalt[ decdtaceeaa parenchimului hepatic, iar ficatul este decAtsplina. maiecogen in caz de suferin{d, un parenchim poate prezenta o De exemplu,ecogenitatea a ecogenitSlii. cregtere sauo scddere estecrescutdin condiliile in care exist[ o abundenld de {esutfibros, in interiorul organului examinat. Scdderea apare, spreexemplu,in cazuledemului,secundar ecogenit[1ii acumul[rii de lictride din fesuturi. Un proces patologic prin infiltralie celulard (ex. in limfoame) conduce cnactenzat la o reducerea numdrului de interfele prin diminuarea de densitatedin interiorul organului respectiv. diferenfelor a ecogenitSlii. il constituie, de asemenea, o scddere Rezultatul Modificarea arhitecturii tisulare a unui parenchim se insolegte adeseade restructurare.Nodulii regenerativi au, frecvent,o densitate diferitd de aceea a parenchimului normal. Returnareaecourilor la acest nivel este crescutd. Imaginea de ansamblu a planurilor de secliune se 4.b) . prin neomoI enit ate (f tg.B. rzeazd caructer Intlrirea acustic5. La nivelul unui mediu biologic, deplasarea ultrasunetelorse face cu o vrtezd datd, depedentd strict de impedanfa acusticd a acestuia. in mediile atenuareaultrasunetelor este foarte redusd sau lichidiene, absent[. Peretele ce separdo structurd lichidian[ de o structurd solidi constituiedin punct de vedere ecografic o interfald, Deoarece diferen{a de densitate dintre cele dou[ structuri este mare,interfa{a este foarte evidenti. La acest nivel se produce o returnare masivd de ecouri, infinit mai mare dec0taceea de la nivelul zonei lichidiene. Interfafa ce lichidul de solid devine foarte ecogend(fig.8.5.a). separd se propagd pe distanle mici distal de Aceastd ecogenitate lichidian[ in mediul urmdtor. structura

(in cazulficatului Fig. 8.4,Ecostructura: a. ecostructura omogend (in cazulcftozei hepatice). neomogena normal); b. ecostructura Cu cAt aceastdpropagare distald a ecogenitdlii interfelei este mai mare, cu atAt este mai mare diferenla de densitate dintre mediul strdbdtut(lichidian) qi cel ceurmeaza(solid). in mediile solide, ultrasunetelor Atenuarea. Propagarea zeazdprin fenomenulde "scddere" parenchimatoase, se caracteri progresivd a intensitSlii ecourilor sau prin fenomenul de "atenuare". Acest fenomen este secundar,in principal, imaginii ecografice), e la realizarea reflectdrii(ceeace conduc dar qi transformdrii in cdldur[ gi deplasdriiin alte direclii. Totalitatea fenomenelor (transformare termic6, refrac{ii, progresivd etc.) care conducia scSderea difracfii, reverberafii a intensitSlii ultrasunetelor pe mdsurd ce ele strdbat o distan{d datd intr-un mediu biologic se numegteatenuare. Ca urmare a fenomenului de atenuare,ecourilerezultatedin structurileaflatein imediatavecindtatea transductoruluisunt intense in timp ce ecourile ce provin din lesuturile sunt slabe. indepdrlate de transductor

Atenuarea,la fel ca qi reflectivitatea, este o mdsurd a densitafii unui fesut. cu cdt densitateaunui lesut este mai mare, cu atAt atenuarea la acest nivel este mai mare. Atenuarea este de asemenea o mdsurd a numdrului de interfele din interiorul unei structuri. cu cdt acesteasunt mai numeroase,cu atdt cantitatea de ultrasunete rdmasd pentru a se deplasain continuare este mai micd. Atenuarea este, in acelaqi timp, o mdsurd a distan{ei strdbdtutede cdtre ultrasunete.cu cdt distanla este mai mare, cu at6.t atenuarea este mai mare ("structurile indepdrtate de transductor se vdd mai slab" qi invers). Atenuarea este agadar un fenomen fizic normal. uitrasunetele folosite pentru construcfiaimaginii ecografice au frecven[ede 2,5 - 5 MHz carepernit strdbaterea a cca.20 _ 25 cmde parenchimhepatic.Deoarecefenomenul de atenuare este o constantd, echipamentele ecografice permit "corectarea" atenudrii de la nivelul tastaturii. corectarea atenudriiconstddin scdderea intensitdlii ecourilor provenite din structurile superficiale(din vecindtateatransductorului) gi din cregterea intensit5lii ecourilor profunde (aflate la distanfd de transductor). corectareaatenudrii ultrasunetelor

este modalitatea principald (gi obligatorie) prin care s r egleazd funcfionareaechipamentuluiecografic. Atenuarea "patologicd" este un fenomen care trebui interpretatcu discerndmant.El poate sd apar6in situafii d densitatetisularr. crescutda organelor, precum qi in situa{ de organomegalie.Atat atenuareacdt qi aspectulorganelo "in scara gri" pot sd fie influenfate de cdtre explora{ioni prin modificarea regimului de lucru al aparatulu Deoarece reglarea ecografului este adesea subiectivd interpretarea atenudrii gi a ecogenitdfii (respectiv a transsonicitafii) depind in bund mdsurd de experienl examinatorului, putdndconstituio sursdde eroare(fig.g.s.b). Umbra acustici (conul de umbri) este expresiaune atenudri qi a unei reflectdri maximale. Umbra acustic apare in toate situaliile in care ultrasunetele intalnesc o structurd foarte densd, aga-zis ',ecodens6,, sau ..inten ecogen6",cum ar fi osul sau calculii. Distal de aceastanu mai existd ultrasunete, aspectul final fiind acela al une "non imagini". Lipsa de ecouri se prezintd,ca o structur linearS, de culoare neagrd, denumitd ,,con de umbrd posterior" (fig. 8.5.c).

Fig. 8.5.Intdrire acusticd posterioard la nivelul unui chist hepatic(a); atenuare in stenozdhepaticd(b); "con de umbr6" Tnlrtiazd,biliarl v eziculard,(c) (sdgeli).

Delimitarea reprezintd modalitatea de demarcafie dintrediverse organe. Substratul delimitdrii il constituie interfa{a dintre organe. Modalitatea de delimitare a estecel mai adeseanet6, clard, fiind realizatd de organelor cdtrecapsula fibroasd a organului gi, respectiv, de citre grisos inconjurdtor(fig.8.6.a).Atunci cAndin procesul lesutul patologic domind inflamafia, delimitareaorganelor estemai slab[ qi mai imprecisS. Caracterul imprecis al delimitdrii dintre organe este qi mai evident in cazul neoplasmelor invecinate(fig.8.6.b9i c). invadeaz6organele care Organe qi structuri parenchimatoase. Acestea au un aspectdefinit prin delimitare qi ecostructur6. Organele parenchimatoaseau delimitare normalS qi capsuld (fig.8.7.a).Formaliunile tumorale, care au structura de parenchim, au delimitare mai slabd sau chiar absentd (in cazdeinvazietumoraldexternd).

Organe qi structuri tubulo-cavitare. Au un aspect definit prin delimitare netd, ecogend gi prin lumen sau (fig.8.7.b). sautranssonic confinuthipoecogen Forma{iuni tumorale. Sunt reprezentate de cStre structuri care au caracterde procesinlocuitor de spa{iu, cu ecostructurddiferiti de aceea a organelor inconjurdtoare sau a parenchimuluiin care se afld. O formaliune tumoralS sau poate sd fie lichidiana. in poate sd fie parenchimatoasd funcfie de diversele elementesemiologice,ecografia poate orientaasupranaturii unei formafiuni tumorale(tabel8.1). Colec{iile sunt reprezentate de c[tre arii sau zone hipoecogenesau transsonice,situate intre organe sau in interiorul acestora.Delimitarea colecliilor este imprecisd, (fig.8.7.c). neincapsulatd
s*eil

Fig. 8.6. Delimitareaintre organesau structuri histologicdiferite: a. delimitare neti, intre ficat gi rinichi - sdgeli; b. delimitare slabl intre un vas retroperitoneal(aorta) qi o tumord retroperitonealdgroasd;c. delimitare absentdintre un neoplasm supraresdgeatd gi rinichi (asterisc dublu). nalian (asterisc)

Tratat de ultraso

Tabel Criterii orientative de apreciere a naturiiformaliunilor tumorale folosind semiologia ecograficd

Caractere ecografice U.orr*rt Ecogenitate

Tumori maligne s.affiF-

Tumori U"r, (chiste) Transsonice


Medie/crescutd(angioame) Medie/scdzutd(adenoame)

Delimitare Relatiacu vasele Numdr - dimensiuni Vasculari

Slabd sau absentd Invazie vasculard Unice sau multi

Netd Incapsulate (ex. chistehidatice) Dislocuire vasculard frrd, invazie Unice saumultiple Slabd/absentl

Fig. 8.7. Organ parenchimatos- a. splina (asterisc) (S _ splina RS - rinichi stAng); Organ cavirar - b. stomacul(sage!i). Coieclie abces la nivelul micului bazin (c) (s6geatd groasd).

Concluzii.
posed6,aqadar,o terminologie qi o semiologie EOografia rprie.Aceastdsemiologie este legatd de modalitatea de (sau reflexie) a ultrasunetelor in fesuturi. inologia ecograficd de bazd cuprinde termeni istici - ecogen, hipoecogen sau hiperecogen, interfa{i, la care se adaugdelemente hssonic, atenuare, .,semiologie anatomicd - delimitare, ecostructurd d, neomogend), parenchimatos, tubulo-cavitar. plorareaecograficd nu poate furniza termeni cantitativi aspectului normal sau patologic. Caracterul evaluarea itativ al explordrii ii confer6 o notd subiectivd. tatul examinirii trebuie sd urmeze reguli cdt mai bcise .pentru a permite o bund interpretare de cdtre ,b-eneficiar, careestemedicul clinician.

Bibliografie selectivl
1 .BADEA GH., BADEA R., VALCEANU A., MIRCEA
clinice.Ed. Medicald, PA., DUDEA S. Bazeleecografiei BucureSti 1995

Capitolul 9

ARTEFACTE $I SURSEDE EROARE, IN DIAGNOSTICUL ULTRASOI\OGRAFIC


Sorin M. Dudea

Termenul de artefact definegte, in imagisticS, o componentd a imaginii medicale care reprezintd in mod eronat structurile examinate. Originea artefactelor se afld in particularitSlile frzice ale metodei imagistice utilizate. Artefactele rcprezintS, insd, mai mult decAt doar "false imagini". in ultrasonografie,artefactele se manifestd prin structuri care sunt ireale (false imagini) sau absente(falsa lipsd a imaginii), cu localizare improprie sau ecogenitate, dimensiunigi formd neadecvate. Nu toate artefactelesunt ddundtoarepentru diagnostic. Unele artefacte - spre exemplu, umbra acusticb sau amplificarea acusticd - sunt de-a dreptul esenfiale pentru diagnosticul ecografic, intruc6t oferd in mod indirect mai multe informafii asupra organului examinat decAt simpla inspecfieanatomicda acestuia. Artefactele sunt induse de incdlcarea unei sau a mai multor premise pe care se bazeazd formarea imaginii ecografice.Acestepremisesunt: - propagarea US se face in linie dreaptd; - distanfadintre obiecte estepropor{ionalScu timpul de recepfieal ecoului (13 microsec/cm); - ecourile provin doar de la obiecte aflate in axa fascicululuide US; - intensitatea ecoului este direct propor{ionald cu proprietdfile de reflectare sau dispersie ultrasonord a obiectuluiexaminat.

Ori de cAte ori aceste premise sunt "?ncdlcate",apa artefacte,chiar in condilii de reglare corectd a aparafului Acestea sunt artefacte independentede operator (cel care m6nuiegte aparatul). Reglarea incorecti a ecografulu (curba TGC, amplificarea ecourilor, domeniul dinamic, persistenfa etc.) poate genera artefacte dependente de operator,ele fiind una dintre surselede erori in ecografie. in ultrasonografie,artefacteleindependentede operato apar fie ca urnare a propagdrii particulare a US, fie datoritd atenudrii anormale a US. Existd qi artefacte specificetehnicii Doppler.

Artefactele de propagare

Artefactele de propagare determinS,la nivelul imaginii ecografice,neclaritateaacesteia, false imagini suplimentare pozilionarea incorecti in sens lateral gi pozifionarea incorectd in sens axial a elementelor examinate. Unele dintre artefactedetermindmai multe efecteconcomitent.

Imagineu neclurd

Zgomotul de fond se traduceprin aparifia,pe imaginea ecografic5, a unor neomogenitdli texturale sub formd de mici puncte cu nuanle de gri variate. Distribufia zgomotului este aleatoriede la o imagine la alta.in genez zgomotului intervin interferenfele, neomogenitdfile cdmpulu

sursede eroare in diasnosticul ttltrasono

ultrasonor,sunete extrinseci, func{ionarea asincrond a electronice ale aparatului etc. Reducerea componentelor zgomotuluipoate fi ob{inutd prin cregtereafactorului de mediere electronicd a imaginilor (fig.9.1), cu prelul sacrifi cdrii rezoluliei temporalea examindriibidimensionale.

multiple pe perelii structurii lichidiene (fig.9.2). Schimbarea poziliei pacientului nu este insolitd de " a pozi[iei " sedimentului . schimbare

zgomotului asupra a imaginilor Efectul medieriitemporale Fig.9.1. imaginiiesteoblinutfdrd fundalul stdng6, defond.in jumdtatea rugos.In jumdtatea estegranular, Aspectul mediere digitalS. maximda aparatului medierea a imaginiia fost utrlizatd dreaptd iar fundalulestemult mai aproape (7 imagini mediate temporal), de-Iipsa oricdreifalseimaginide ecou. respectiv curat, denegru Fenomenul de scintila{ie acustici (speckle - engl.) definegteaparilia, pe imaginea ecograficS, a multiple puncte strdlucitoare ca urmare a interferenlelor dintre fascicule US cu direcfii de propagare constructive diferite. Acest fenomen determind aspectul granular al oric[rei imagini ecografice. Degi prezent pe toate imaginileecografice,fenomenul de scintilafie acusticd se manifestd cu intensitate variatd de la un pacient la altul, fiind influenfat de caracteristicile de dispersie ale {esuturilorindividuale. intrucAt este un rezultat direct, al dintre US qi fesuturi, acestartefact nu poate fi interacfiunii influenlat direct ci doar prin creqterea factorului de temporaldintre imaginile ecograficemediate. corelafie Rezolufia axiali gi laterali limitatd. Aceastd limitare este artefactuali, indusd de cdtre modul in care este generatd imaginea ecograficd. Datoritd limitarii rezolufiei, structuri anatomice separate pot fi rcprezentate, in mod fals,pe imagineaecograficS,drept puncte unice. Limitarea rezolu{ieilaterale determind falsa ingrogare a perefilor unor chiste sau organe cavitare. Posibilitdlile de ameliorare a rezoluliei de detaliu sunt prezentate in capitolulreferitor la rezolufia imaginii ecografice.

datorat (sdge!i) destinsd, in vezica urinard Fig. 9.2.Falssediment reflexii suferd fascicule US care dintre constructive interferenlelor pepereliistructurii lichidiene, multiple Artefactul de volum par{ial se datoreazl, faptului cd ci gi grosime, planul de US are nu numai lungime gi 151ime, putAndfi asemuitcu o bucatdde sticl6. Fascicululde US nu este o entitate plan6, ci are formd conicS. Grosimea fascicululuiultrasonor, planului de US esteegaldcu lSrgimea fiind influen{ati de cdtre focalizareaacestuia(fig.9.3).

.i,i'|Jm

Transductor

.i'* Planul ultrasunetelor


spalialal planuluide ultrasunete. Fig. 9.3.Aspectul Ecourile recepfionate provin nu numai din centrul Imagineaecograficd fasciculului,ci qi de la periferiaacestuia. pland a tuturor ecourilor recepfionate. este o reprezentare Dacd planul de US abordeazdtangenfial zona de contact dintre doud structuri cu ecogenitate diferita gi dacd una planului de US, grosimea stucturi ocupddoarpar,tial dintreaceste pe imaginea ecograficd este afiqatd o texturd care reprezintdmedia ecogenitdlii celor douS structuri (fig.9.q.

F als e imagini suplimentare


Falsul sedimentdin structurile lichidiene mari (chiste, vezica urinard destinsd) este datorat interferenfelor constructive dintre fascicule US care sufer[ reflexii

Tratat de ultrasono

P l a nU S

rpwl{srii,i

Fig. 9.4. Artefactul de volum pa\ial: a. Daci intreaga grosime a planului de uS intersecteazd o structur[ anatomica,pe imagine esteredatdfidel ecogenitateaacelei structuri.b. Daca planul de uS abordeazdtangenlial zona de contact dintre doud structuri cu ecogenitate diferita gi dacd una dintre acestestructuri ocupd doar pa4ial grosimeaplanului de uS, pe imagineaecografica esteafigatd o texturd carc reprezintdmedia ecogenitdlii celor doud structuri. Acest artefact .rt. r"rponsabil de aparilia unor ecouri organizate in interiorul snucn"rrilor lichidiene, spre exemplu fals sediment colecistic sau intrachistic (fig.9.5).

caracterul de falsd imagine este recunoscut prin faptul cd "sedimentul" nu poate fi reprodus pe doud secfiun ortogonale,el apdranddoar pe secliunile longitudinale prin organ. Reducerea artefactului de volum parfial se poate obfine prin focalizareaputernicd a fasciculului de uS (spre exemplu transductoare inelare sau generatoare moderne de fascicul us) qi prin amplasarea structurii examinatein zona focald. Fenomenul de reverberafie definegte reflectarea repetatd a unui fascicul de us intre suprafafa transductoruluiqi un reflector puternic, situat la distanfd de transductor.in urma reflectdrii repetatea fasciculului de uS unic, sunt recepfionatemai multe ecouri puternice care sunt inscrise pe imagine in profunzime fa[d de interfafa care le-a generat. Distanfa dintre acesteecouri este uniformd, fiind egal6 cu distanfa dintre interfafd (primul ecou din gir) gi suprafafatransducrorului(fig.9.6). Tr prrs{t tr[lqt r

#=

" t * + ' -+ Y f f
Int*r'ffi[s

ffi.

Fig. 9.5. Fals sedimentcolecistic indus de cdtre efectul de volum parfial.

Fig. 9.6. Artefactul de reverbera\ie:a. Reflectarearepetatd a unui fascicul de US intre o interfald puternic reflectogendgi suprafala transductoruluidetermindaparilia unor ecouri lineareparalele, distanfateuniform in spafiu.b. Imagine de reverberaliecu origine la nivelul gazului din tubul digestiv.

Artefacte$i surse de eroqre in diagnosticul ultrasonogrqfic

multiple, cu intensitatemicd, in lesutul adipos Reverberafii subcutanatpot induce aparifia unor ecouri aparent peretelui anterior al vezicii urinare, in vecindtatea organizate in cursul exploririi ecografice transabdominale$g.9.7). reverberafieide pe imaginea ecograficd se poate Eliminarea obline schimb6ndunghiul de abord pl interfefei, astfel incit ecourilede reverberafiesI nu mai fie recepfionate.

mmmdusmr

emwwruffiC.*

f f $r
frl.

m tm

transin apropierea organizate, Fig.9.7. Ecouriintense, aparent la nivelul (vdrfuride sigeatd), induse de reverberalii ductorului subcutanat. !esutului Artefactul denumit imagine in coadi de cometi reprezintdo formd particulard de reverberafie. Reflectoare cu o structurdparticulard (bule de aer, cristale sau bucdfi de metal) induc un traseude "du-te-vino" a fasciculului US incident, migcare executatl intre cele doui suprafefe gi posterioarS)ale reflectorului. La fiecare noud (anterioard interac{iune cu suprafalaposterioardse emite un nou ecou. Cum cele dou6 suprafefe ale structurii sunt foarte apropiate,se oblin o serie de ecouri intense,distanfatefoarte pulin in spa{iu gi a cSror intensitate scade progresiv in timp. Expresia acestui artefact pe imaginea ecograficdeste un "con de luminS!' - artefact ecogen cu formi triunghiulard, avdnd baza la nivelul reflectorului, laturile lungi qi vdrful orientat spre profunzime, asemuit cu o coadd de cometd (fig.9.8). Partea profundd a conului de lumind este mai ingusti decAt porliunea superficialS. Artefactul poate fi util in diagnostic, indicdnd prezenfa unor structuri cristaline (ex: in colesterolozd). Artefactul de emisie secundaril (ring-down - engl.) se traduce printr-un con de lumind continuu, av6nd, de obicei, originea la nivelul unei bule de gaz. Acest artefact apare prin emisia secundari de US de cdtre o structurd aflatdin caleafasciculului principal de US.

Fig. 9.8. Artefactul de "coadd de cometd": a. Reflexiile repetate ale unui fascicul US incident intre cele doud fefe ale unei structuri prin diferenla mare de impedanfd acusticd fa!6 de caracterizate invecinate determindaparifia unui gir de ecouri foarte lesuturile apropiatein timp qi care au inteffsitate progresiv descresc6ndS. b. Artefact in coaddde cometd (sdgeatd) cu origine intr-un cristal de colesterol,la nivelul peretelui colecistic. Mecanismul prin care o structurd ajunge, in anumite condilii, sd emitd un fascicul ultrasonor secundar nu este pe deplin l6murit. Spre deosebire de coada de comet6, conul de lumind provenit din emisia secundarb este continuu,

fdr6 intreruperi (fig.9.9). spre profu nzime, in loc sa se ingusteze, conul de lumind aI emisiei secundare se ldrgeqte, dacd examinarea este rearizatd.cu transductor sectorial sau convex. schimbarea, chiar mic6, a unghiului transductorului sau ?ndepirtarea bulei de gaz duce la disparilia artefactului.

sd scape neobservatd dacd nu sunt analizate cu aten raporturile anatomice. Refracfia poate crea probleme, special in cazul puncfiei ecoghidate a unor tumori mic situatein profunzime.

Bm
Fig. 9.9. Artefact de emisie secundard (vdrfuri de sdgeat6) cu origine la nivelul unei bule de gaz a tubului digestiv.

Poziyionoreaincorectd tn sens lateral


Refracfia poate determina rocalizareaincorectd a unei structuri anatomice, intrucO.t este incdlcatd premisa propagdrii rectilinii a us (fig.9.lO). Ecoul se refractd in sensinvers fascicululuiincident, astfelincdt esteposibil ca amplasareaeronatd p imagine a unei structuri anatomice

0.t0. Refrac{ia US. La trecereaprinrr-o interfafd, uS igi mo !ig. dificd direcfia de propagaregi ajung s6 explorezestruciuradin pozili A. Ecoul se refractd in sensinvers prin aceeaqi interfala asrfelincd ajungeinapoi la transductor.intrucat premisade generarea imaginii uS estecd toate ecourile provin de la structuri situatein axul fas ciculului de US, structura A este rcprezentatape imagine in pozilia B, aflatd pe direclia inifiald de propagarea US. Falsa dedublare a unor organe interne aparc datoritd refracfiei fasciculului de US atunci cdnd u."rtu strdbat linia albd gi marginea internd a mugchilor drep{ abdominali (fig.9. I 1).

fr\

K'.

a.
.&&r
w E

.r^r

Fig' 9'11' Falsadedublarea unor organe interne indusd de refraclie: a. Fasciculul A are un traseunormal, exploreazdstructura l gi o reprezintdla locul adecvat' Fasciculul B suferd dubld refraclie ia nivelul interfelelor dintre muqchi gi {esutul adipos qi ajunge sd explorezetot structuradin pozilia I' Ecourile se refractd in sensinvers, dar sunt reprezentate in axul inilial al fascicululuiB. in acest mod' ecourile de la structura I ajunsela transductorpe calea fasciculului B vor determina reprezentarea pe imagine a structurii 1 in pozi[ia 2; b. Falsd dedublarea aortei abdominare(sdgeli).

Acesta este un tip particular de aftefat datorat tot in mod similar aparegi artefactul de dedublarea refracfiei. polului superior renal, in special in st6nga, datoritd refracfiei fasciculului incident atunci cdnd acesta este cu splina (fig.9.12). Eliminarea acestui artefact se tangent locului de amplasarea transductorului prin schimbarea obline zonei de interesintr-o altd incidenfd. pecorpgi examinarea Lobii laterali reprezint1,fascicule US secundarecare in alta direclie decdt fasciculul primar. in mod sepropagd acestorfascicule este micd astfel incdt intensitatea normal, elenu determin[ efecte asupra imaginii ecografice,in special in atuncicflnd sunt examinate structuri parenchimatoase. puternici reflectori intAlnesc fascicule aceste in care cazul (aer,os), ecourile acestora pot fi proiectate pe imagine (fig.9.13), ducdndla aparilia unor false septesau cloazondri in organelecavitare sau in chiste. Pentru eliminare este necesar[schimbarea incidenlei de abordare a structurii examinatesau modificarea gradului de compresiune transductorului. asuDra
Ironsductor

Fig. 9.12. Falsa dedublarea polului superior al rinichiului stdng (vdrfuri de sdgeatd) aparein momentul in care fasciculul de US estetangent la polul inferior al splinei (sdgeatd).

@
a.
2
Lobi laterali:a. Fascicululde US orientatnormal (1) exploreazdstructurile din fafa transductorului.Fasciculul secundar Fig,9.13. o structurdlineard aflatdin afara cdmpului de explorare a fasciculului primar' Ecoul slab al lateral(lobul lateral) notat2 intercepteazd structuri este proiectat pe imagine impreund cu structurile examinatede cdtre fasciculul principal. b. Fcoul linear indicat de acestei sdgeliprovine de la structuri aflate in afaruimaginii qi in care se reflectdfascicule secundarelaterale.

incorectd tn sens axiul Pozilionarea


Artefactulde cale multipld apare atunci cAnd traseul US sprereflector diferS de traseul ecourilor de la reflector la Acest artefact se produce prin reflectarea transductor. multiplda fasciculului de US in organism qi induce pozifionareafalsd (mai profundS) a reflectorului pe imagine.in practicd, intrucdt ecourile care corespund acestui artefact sunt foarte slabe, artefactul de cale

multipld contribuie mai degrabb la amplificarea zgomotului pe imaginea ecograficd. Abordarea in alti incidenfd sau schimbareafrecvenlei transductorului pot reduce efectul acestui artefact. Imaginea in oglindl definegte un artefact care apate cu un reflector atunci cdnd fasciculul de US interac{ioneazd" specular puternic, cum este diafragma, pericardul sau domul pleural. Fasciculul incident este reflectat intre doud sau mai multe zone ale reflectorului inainte de a ajunge

Tratat de ultrasono

?napoi la transductor. intdrzierea iridusa de cdtre reflectarea multipld este interpretatd de cdtre aparat (in virtutea premisei de propagare linear6) ca fiind ecouri venite de la profunzime mai mare, de-cidin cealaltd, parte a reflectorului specular.in acestmod se ajunge ca pe imaginea ecograficd sd fie reprezentatd structura hepaticd, ramuri porte, colecist etc., profund (cranial) fafd de diafragmd, ceea ce corespunde cu falsa l0calizare intratoracica a acestor structuri. Uneori, pe imaginea in oglindd pot apdreaelementeanatomice care nici nu se afld in planul de sec{iune (fig.9.1a). Cunoaqterea existenlei acestui artefactestesuficientdpentru interpretareacorectda imaginii.

decdt timpul teoretic calculat de c6tre procesorul aparatul (fig.9.15). Diferenlele dintre vrtezelede propagare ale U prin mediile globului ocular fac ca ecografia cu apara obignuite sd nu fie metoda potrivitd pentru determinar dimensiunilor reale ale globului ocular, tocmai din cau artefactului de eroare de vitezd. Morfometria ultrasonor oculard necesitd aparate specializate. in mod simila atunci cdnd uS traverseazdo structurd chisticd mare i ficat, acestea nu sunt atenuate, dar viteza US est reprezentatd ca fiind localizatd mai in profunzime astfel incdt pe imaginea ecograficd apare o fals deformare a diafragmei.

Transductor

fi,

Flama n

d: sereflec6 la nivelul diafragmei la structura A. Ecourr eibjunge ,r^"arE acelas i:::!.:i1'"YPj:::^'_1"9.1]l=di.^1nas;icyJlt YS traseuin sensinvers gi, dupd ce se reflectd in diafragmd,
ajunge la transductor. Pe imagine, in conformitate cu premtr";;;;;;il; linie dreapt6,structuraA este reprezentatain pozigiaB, respectiv de cealaltd parte a diafragmei; b. Imagine in oglinda a rinichiului (sdgeatd) cranial de diafragmd.

fiind localizatd mai in profunzime, astfel pe -inc6t imaginea ecograficdapareo falsd deformarea diafragmei' Dacdyiteza estemai mici decAtmedia,reflectorul este afi$atpe irnagineprea departe(mai departede traasductor decetseafld el in mod real) datoriti^faphrlui cd timpul real lecesarpentrupropagarea US dus-intors estemai mare

sunt atenuate, dar yi"n:ru:j:';:"ffinl*:-r""1ffi$l vLtezar, ".,r[o:H:[|:,"::':":.lfi :t3;,f til diatagma situati profund fafd de ch-istestereprezentatica

de propagare a US printr-un anumit mediu biologic diferd atunci cand sunt receptionate e^couriinrluse de cdtre un mult devitezamedieteoretici(1540rnlsecsau1,54mm/ysec). puls US. anterior. Principiul fundamental de oblinere a Dacd Yiteza de propagare este lnai mare decdt media informafiei US se bazeazdpe premisa ci toate ecourile teoreticd, o linie de informalieUS provin de la un refleciorulva fi afi9atpe imagineprea aproape care alcStuiesc singurimpulsde US qi cd urmdtorul de transductor, impulsesteemisdoa intrucatdmpul n"t".ar p--"nt.,,.ur"rt durintors al US este mai mic dec6t cel teoretic. oculard oupa recep[onareatuturor ecouri]or. In cazul in care in alcdtuirea unor linii de informalieinbd ecouricareprovin necesitd aparate specializate. in mod simiiar. ;*;i;; --.de la structuri profunde gi au fost induse de cdtre un ^ ;''''---US travers;azn o struchud chistica r

Eroarea de vitezi survine atunci cdnd viteza efectivd

Ambiguitatea localizilrii in profunzime poate surven

iJiuizime ttig.S.fO.l. " il#r-r-"u maximi care poate fi explorati in mod n"""tiuo" -p** de cdtle un fascicul de us este determinatade fnp. evitarea acestuiartefact, la ,multe apafate,in ri*"1i"'ir care se unndre$te examinareaunor structur ,ir""i" f, p-t -ime, FRp este redusd in mod automat ducalld ins69i la scdderea frecventei imaginilor.

A.rtefacte;i sursede eroare in diagnosticul l)hrusonogt<a/ic

Transductor

Artefactele de atenuare

La nivelul imaginii ecografice, artefactelede atenua produc fie prea puline, fie prea multe ecouri.

Prea pu{ine ecouri V > 1540m/sec

V = 1540misec

Umbra acustici definegte lipsa de ecouri de l structurile situate profund falb de un reflector puternic care determind reflexia totalS a fasciculului de US intrucAt in profunzime nu se transmit US, nu exis reflexie, deci lipsesc ai ecourile (fig.9.17). Umbr acusticd (conul de umbrd) este un artefact adeseautil i diagnosticul ecografic.

V { 1540m/sec

Fig. 9.15. Eroareade vitezd. Dacd viteza de propagarea US este foarteapropiatdde 1 540 m,/sec,structura din pozilia A este reprezentatL corect, la locul sdu. Daca viteza de propagare depdqeqte 1 540 m/sec, structura din pozilia A este rcptezental[ in pozilia C. Dacd viteza de propagare este mai mic6 decit i 540 m/sec structuradin pozilia A este reprezentalhpe imagine in pozilia B.

giumbramarginald neagrd) Fig. 9.U. Con de umbrd(sdgeata (s[geataalbd).Conul de umbrdprovinede la o structurd areoriginela nivelul pe c6ndumbramarginald hiperecogenS, peretelui unui organ.

F ig. 9.16. Ambiguitat ea lo calizdrii in pro fu nzime. Ec oul I inear sublire) este carese suprapunepeste vena cavd inferioard (sdgeata seneratde cdtre o structurS aflat61a mare distanld de transductor "cdlfltoriei (-sdgeata groasd). intrucit, datoritd timpului mare necesar acestecou ajunge la transductordu$ emisia unui deintoarcere", noupulsde US, el estereprezentatmult mai aproapede transductor a structurii care l-a generat.Acest artefact este pozilia reald, decdt faptului c6, in genezaimaginii ecografice,se porneqtede datorat impuls provin de la acelaqi la premisa cd toateecourilereceplionate incident.

Umbra marginali este observatdin spatelemarginil unor organe sau structuri fa[6 de care fasciculul de US es tangent. La aparilia umbrei marginale contribuie nu num atenuarea US qi refracfia acestora, dar qi defocalizar fasciculului US la trecerea printr-o interfald curbatd refractogend(fig.9.18). Acest artefact nu poate fi evitat. trebuie recunoscut ca atare, fiind important a nu i atribui semnificalie patologicd.

Prea multe ecouri

Amplificarea acustici defineqte creqtereaamplitudi profund fa ecourilor care provin de la structurile agezate de o zonS care reflectd ecourile foarte pulin sau deloc (e lichid pur) (fig.9.19). Amplificarea acusticd este u artefact adeseoriutil, intrucdt permite identificarea corec a structurilor lichidiene.

Tratat de ultrasono

Amplificarea focali defineqtecreqtereaartefactualda amplitudinii ecourilor care provin de la structurile aflate in zona focald a transductorului. Fenomenul este datorat faptului cd in zona de focalizare, intensitatea fasciculului de uS estemai mare. Ecourile generatede c6tre un fascicul

Artefactele specificetehnicii Doppler


Artefactele tehnicii D oppler spectral

Fenomenul de ambiguitate a inscrierii informafi Doppler denumit gi fenomenul de aliasing survine momentul in care viteza fluxului sanguin este prea ma fafd de posibilitdlile de inscriere aIe aparatului. yitez mare a fluxului induce o frecvenfd diferenliald mare semnalului Doppler. Dacd aceastd frecven{d diferenfia depdqegte limita Nyquist (FRP/2), se produce fenomenul d ambiguitate. Semnalul Doppler este inscris pe ambe laturi ale liniei timpului, astfel inc6t nu mai este posibi analiza sensuiui de deplasare gi a vitezei fluxului sangu (fig.9.20). Tehnicile pentru eliminarea fenomenului d ambiguitate constau in: cregterea FRp (cu sacrificar concomitentd a addncimii de explorare), utilizarea un transductor cu frecvenfd nominald mai mici, modificare poziliei liniei timpului (cu sacrificarea domeniului d viteze pentru unul din sensurilede deplasareale sangelu examinarea fluxului sub un unghi mai mare, utilizare unui transductorDoppler cu emisie continud etc.

Fig. 9.18. Umbrd marginal6 (sdgeata).

Fig. 9.20.Fenomenul de ambiguitate (aliasing).Fluxul cu vitez foartemareeste reprezentat atdtdeasupra cdtgi dedesubtul linie timpului,fbcdnd imposibildaprecierea vitezeisaua sensului de scurgere a fluxului.

Fig. 9.19. Amplificare acusticdposterior de un chist (v6rfuri de sdgeatd albe gi negre).

Imaginea in oglindi a fluxului definegteinscriereape traseul Doppler, in acelagi timp, a doud curbe spectra simetrice, pe cele doui pir{i ale liniei timpului (fig.9.21) Aceastd duplicare eleckonicd a semnalului Doppler apar cdnd amplificareasemnalului recepfionat este prea mare sa cdnd fasciculul incident realizeazd, un unghi de aproap 900 cu direc{ia de propagare a fluxului eiplorat. pentru eliminarea acestui artefact se reduce amplificare semnalului recepfionat qi se aliniazd corect fasciculul de US cu fluxul.

Artefacte tt sull'ede ercore tn diagnosticallltraso ogralic

8'l

ale culorilor (roqu inchis - negm - albastru inchis), mijlocului barei de culori. corespunzAnd

este Doppler in oglind[a fluxului.Semnalul Fig.9.21.Imagine liniei timpului, cdt qi dedesubtul atdtdeasupra simultan inscris deUS pedireclia perpendiculare a fasciculului incidenfei datoriti fluxului. Imaginea in oglindl - artefact al imaginilor - se poate valida qi in cazul ulffasonografiei bidimensionale Doppler,ducAndla inregistrareaunor semnaleDoppler in profunzime fa!6 de un reflector specular,in zone unde, in mod normal,nu pot fi detectatevase. Dacd in vecindtatea unui reflector specular existd mai multe semnale Doppler etajate, se analizeazdintotdeauna semnalul asem[n[toare, celmai apropiatde transductor. Scintila{ia acustici poate induce, la nivelul traseului unor semnalefalse, prea ample sau prea Doppler,prezen[a pulin intense,datoritd interferenfelor. Caracteristic pentru de scintilafie este caracterulaleator. Fenomenul fenomenul in mai multe cicluri cardiacesuccesive. nu serepetd Zgomotele extrinseci, provenite de la miqcarea pacientului, miqcarea anselor intestinale, plAns, valve sau. cordaje tendinoase cardiace, dereglarea sau defectarea etc., pot induce apari[ia unor semnaleample, transductorului aziteazdimaginea spectrului D oppIer (fi9.9 .22). carcpar

Fig. 9.22. Zgomote extrinseci, in acest caz induse de plinsul pacientului (sugar), care fac imposibild interpretareatraseului Doppler.

Artefacteletehnicii Doppler color


in cursul examindrii ultrasonograficeDoppler color pot fi observate atat artefacte caracteristice ecografiei cdt qi artefactespecificetehnicii Doppler. bidimensionale, Fenomenul de ambiguitate (aliasing) se traduce, in Doppler color, prin schimbareaculorii fluxului, ecografia ducdndla aspectul de schimbare aparentda direcliei de curgerea sdngelui in vas. in caz de aliasing, trecerea dintr-o culoare in alta se produce prin nuan{ele cele mai ale culorilor (rogu deschis- albastrudeschis),care deschise extremitSlilor barei de culori $9.9.23). It caz corespund de inversare reald a sensului fluxului, trecerea dintr-o in alta se realizeazdprin nuanlele cele mai inchise culoare

(aliasing) in tehnica de ambiguitate Fig. 9.23.Fenomenul in altaserealizeazAprin dintr-oculoare Dopplercolor.Trecerea (extremitifile scdriide culori). celemai deschise nuanlele Lipsa culorii se poate intdlni in cazul in care unghiul de abord al vasului estede 90o. Alte artefacte aare apar in cursul examindrii Doppler color sunt ambiguitatea localizdrii in profunzime, umbra acusticd, lobii laterali, refracfia, scintilafia, imaginea in oglind6, falsa alocarea culorii, zgomotelevisceraleetc.

Surse de eroare in ecografie


Cauzele de eroare in ecografie sunt multiple. Erori pot fi induse de cdtre caracteristicile intrinseci ale aparatului sau de cdtre particularitdlile frzice ale US (erori numite qi

artefacte).o serie de factori individuali ai pacientului pot ingreuna sau face imposibild examinareaecograficd.Nu in ultimul rdnd, medicul care realizeazd examinarea poate reprezentao sursi de diagnostic eronat.

Condiyii care impiedicd saa fuc diJicild examinarea ecogruticd

Erori datorate aparaturii


variafiile curentului de alimentare pot perturba buna funcfionare a delicatului ansamblu pe care il reprezintd transductorulgi consola.Dac6 aparaturnu are incorporat un stabilizator de tensiune, este utild montarea unui stabilizatorextern. $ocurile electrice - intreruperea bruscd a curentului electric, cu aparatulsub tensiune,urmatd de reaparifiarapidd a curentului - pot deteriora ireversibil unele componente electronice din consold.Pentru a preveni gocurileelecfriceeste extrem de util6 montarea unui intrerupdtor cu decuplare automatdpe releauade alimentareelectricda aparatului. Reglarea incorecti' a compensirii atenuirii in func{ie de timp - comandd,a aparatului aflatd integral sub controlul operatorului - poate modifica in ryod semnificativ calitateaimaginii afigate. Reglarea incorectr a contrastului gi luminoziti{ii pe monitorul Tv poate determina alterarcacalitilii imaginii care esteafigat5.Reglareacorectd a monitorului presupune oblinereaunui fundal negru uniform. Liniatura im'aginii gi informafiile tehnice si fie albe, dar frrd a avea strdlucire excesivi sau dublu contur. Rezolufia mici a transductorului, precum gi vicii de construcfie ale acestuia, pot determina oblinerea unor imagini suboptimale. Dereglarea unor componente electronice ale aparatului poate determina scdderea, performanfelor tehnice gi, in timp, defectarea completda acestuia.Din acestpunct de vedere este importantd asigurarea unui service permanent pentru aparatgi in perioada postgaranfie, prefeiabil efectuat de cdtre personalul specializat al firmei producdtoare a aparatului. intrelinerea tehnicd "preventivd" a aparatului costd mult mai pulin dec6t inlocuirea unor piese sau achizilionareaunui aparatnouin locul celui defeci.

Existd o serie de situalii in care examinareaecograf este ingreunatd de interpunerea intre transductor organul lintd a unor structuri care impiedicd transmite US. Aerul intestinal sau pulmonar, precum gi os reprezintd exemple clasice de structuri care nu perm explorarea organelor aflate in spatele lor. pacien emfrzematogisau cu meteorism pronunfat sunt intotdeau greu de explorat ecografic. un efect similar aerului s osului il realizeazd, pastabafitatd, pansamentele gi ghips cicatricele deformante sau fibrozante produc atenu acustic[ gi ?ngreuneaz6, examinarea organelor d profunzime. in eventrafiile masive, abordarea organe abdominale este mult ingreunati de cdtre dislocar anselor intestinale. Prezen[a unor fragmente metali induce atenuaregi reverberalie,impiedicdnd explorarea profunzime. obezitatea severd gi deformdrile schelet mari reprezintd alte situalii in care examinareaecografi este greu de realizat. pregdtirea insuficient[ qi lipsa d cooperare a pacientului ingreuneazd intotdeauna explorar organelorabdominale.

Erori datorate examinatorului

Erori datorate leziunii examinate


Leziunile care au dimensiuni foarte mici (diametrul sub 1 cm) gi sunt situateprofund in organism reprezintdo sursd de eroare diagnosticd,fiind adeseaomise. pot fi omise gi leziunile care, prin localizarea ror, sunt mascate de cdtre structuri givoase sau osoase. Alteori, lipsa de diferenfd a impedanfei acustice intre o leziune gi parenchimul in care aceasta se dezvoltd face aa leziunea sd nu poatd fi identificatd,intrucdt nu existd interfe{e care sd o delimiteze.

Medicul examinator este integral rdspunzdtor pent diagnosticul ecografic pe care il formulmzd. ca ata rSspundereaprivind eliminarea factorilor de eroare corecta interpretare a imaginii revine in intregim ^ medicului examinator. ln afar6 de sursele tehnice d eroare,artefacte,de condilii legate de pacient gi de medii de transmisie ale US, existd o grup6 mare de factori d eroarecare sunt direct dependenlide examinator. Graba, lucrul sub presiunea timpului, examinare superficiald, duc la omiterea unor detalii semnificative g chiar la diagnostice eronate (false sau incomprete indiferent de experienfa examinatorului. Diagnostic false pot fi formulate in caz de necunoastere a uno aspecte fundamentale de tehnicd ecograficd (pozig bolnavulului, alegereatransductorului, plan de r.l1iun., artefacteetc.). Necunoagterea unor repere anatomice sa nerecunoagterea10r, precum ,ri nerecunoasterea Ltno aspecte ecografice patologice caracteristice sunt carent care lin de preg6tirea examinatorului qi duc la compromitereacalitdlii explordrii ecografice. Examinarea incompleti a pacientului (se examineaz doar organul vizat in diagnosticul de trimitere) sau examinarea in condilii improprii de pregdtire a bolnavului determind r eniltate eronate.

de eroarein iliagnosticallltmto\ogralic Artelacte {i surse

Necunoagtereasau necorelarea imaginilor ecografice cu tabloul clinic al pacientului induce adesea un diagnosticincomplet. Este util a nu uita niciodatd cd ecografistul este, inainte de toate, medic, iar nu de imagini. diagnostician Formularea incompleti sau incoerenti a rezultatului ecograficface ca datele confinute in acesta sd nu poatd fi folositede cltre alli medici in beneficiul pacientului. Din acestpunct de vedere, este util ca diagnosticul formulat si fie argumentatqi prin imagini fotografrce, ori de cdte ori lucru esteposibil. acest

Bibliografie selectiv[
1. BADEA GH., BADEA R., VALEAI\U A., MTRCEA P., DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice. Ed. Medicald, Bucuregti1994. 2. COSGROVE DO.: Ultrasound Artefacts. In: Goldberg BB. PetterssonH. (Iltrasonography. The Nicer Year Book 1996' The Nicer Institute/IsisMedical Media, Oslo 1996; 3l - 54. 3. KREMKAU FW.: Diagnostic Ultrasound. Principles and Instruments.4'h ed. W.B. SaundersCo., Philadelphia t993. 4. MIDDLETON WD.: Ultrasound Artifacts. In: Siegel MJ. Pediatric Sonography. 2nd ed. Raven Press, New York 1 9 9 5 :1 3 - 2 8 .

Capitolul 10

ORGANIZAR3A CABINETULUI DE EXPLORARI ECOGRAFICE


Rada Badea

Ecografia este o tehnicd imagistici, cu specific ai principii de funcfionare proprii. Ca urmare, este necesar un spafiu optim, adecvat, gi o bund organizare a activitdlii care sd permitd oblinerea de rezultate de calitate pentru pacient, in condiliile unui efort echilibrat qi ergonomic din parteapersonaluluimedical. Examinarea ecograficd se poate desfdgura in cadrul unor departamente sau unor cabineteindividuale. Departamentul de ultrasonografie se bazeazdpe un sistem de organizare figuros al activitdlii, cu programare centralizatd, computerizatd,,care urmdreqte efectuarea unui mare numdr de investigafii, o parte dintre ele speciarizate, inclusiv invazive. Departamentulde ultrasonografieeste o structurd complexd, aflatd" in incinta spitalelor, inclusd sau nu in interiorul departamentelor de imagisticd. O bund aqezare a unui astfel de departamenteste la nivelul unui spaliu dedicat mai multor categorii de investigafii, in principal radiologice gi endoscopice.Aceasta,,fluidizeazd,, circuitul pacientului gi permite cregterea randamentului exa-mindrilor, prin dirijarea rapidd a bolnavului inspre explorareaoptim6, in func1iede aspectulecografic. Spafiul alocat unui astfel de departamenteste mare qi trebuie sd cuprindd incdperi, fiecare dintre ele avind dotare specificd; sili de agteptare constAnd din sala mare, de primire a pacienlilor, gi sdli de agteptare mici, pentru fiecare cabinet in parte; centrul de coordonare al

actrvitdlli, dotat cu computer de tip server gi person specializat; spalii de depozitare a echipamentelor g consumabilelor; spafiu de sterilizare a aparaturii, salon c doud paturi, dotat cu oxigen gi tehnicd de resuscitare g supraveghere, pentru pacienlii supuqi unor manope speciale, mai traumatizante; vestiare; cii de acces de l departament in exteriorul clddirii, pentru pacienf ambulatorii, precum gi cdi de accesinspre secfiile clinice g alte departamente de investi gare. In cadrul departamentului de ultrasonografie, un element important il constituie refeaua de calculatoar Datoritd unei astfel de dotdri se poate rearizao ordonared bund calitate a activitdtii de investigare precum gi o modalitate de stocarea imaginilor obfinute, care pot sd fie apoi utilizate atdt ca gi document medico-legal, cdt gi in scop de invdfdmdnt. Cabinetul de ultrasonografie, este o structurd de dimensiuni mai mici, ceea ce face ca organizarea sa s6 fie variabilS, adaptatd, unui anumit tip de investigafii. Astfel existd cabinete de ultrasonografie generald, in care se efectueazd, in principal explordri abdominale, endocavitar qi de pe4i moi. Existd de asemenea cabinete de ultrasonografie "specializate" in eare se efectueaz investigafii de tipul celor invazive sau vasculare. Cabinetul de ultrasonografie trebuie sd cuprindd ma multe incdperi. in aceastd categorieintrd:

activitatea a. spafiulde examinarein care se desfdgoarS ecograficdpropriu - zisd. Aceasta trebuie sd aibd o de cca. 20 - 25 m2. incdpereatrebuie sd fie bine suprafald luminatd,iar ferestrele trebuie sd poatd fi obturate cu ugurinld pentru realizarca unei obscuritSli in cursul Este necesard o bund aerisire a incdperii investigafiei. pentruarcalizaun confort pe!ffu examinator gi pacient, 9i pentru evitarea supraincdlzirii echipamentului. Prezenfa reprezintddoar un lux aparent.Aceastd condi{ionat aerului fie dotatd cu grup sanitar, necesar sd trebuie inclpere de investigafiiurologice specifice; cazurilor cu suprafald de cca. 30 - 35 m' , b. sala de agteptare, dotat[cu cel pufin un grup sanitar,trebuie sd fie luminoasd qi bineaerisitd; c. un spafiude depozitarea materialelorconsumabile; pentrupersonalulmedical. d. vestiar DotareageneralSa cabinetului de ecografie trebuie sd patul de examinare,care este recomandabilsd fie cuprindd pe rotile pentru deplasarea,la nevoie, a pacientului. Este un birou pentru asistentulcare elibede asemenea, necesar, reazd rezultal.ele. Dotarea specificd a cabinetului este rcptezentatd in primulrdndde cdtreechipamentulecografic. Ecograful poate si fie cel pentru vz abdominal, de obicei de mici alcSfuitdintr-o consolS,echipamentulde bazd dimensiuni, qimonitor (fig.10.1).

10.2.

Fig. l0.I.Ecograf portabil pentru uz abdominal.

Un astfelde aparatesteportabil qi poate sd fie deplasatgi in Ecograful poate sd fie pentru uz extins, laboratorului. afara atunci cdnd se intenlioneazd efectuarea mai multor categorii de investigalii: abdominale, de pirfi moi, este ect. In acestcaz, echipamentul endocavitare, vasculare, mai voluminos,mai complex, utilizabil numai in interiorul (fig. I 0.2). departamentului

Fig. 10.3. Ecoendoscop

Tratat de ultrasono

In toate situajiile este necesard o imortarizare a imaginilor ecografice.Ecografia nu se interpreteazd."pe fiIm", cum este cazul tehnicilor radiologice, ci, dimpotrivS, permite furnizarea diagnosticului in cursul explordrii, .ur. e o tehnici '1n timp real". in consecinld, pentru a exista un document referitor la expl-orareqi la leziunea decelati in cursul acesteia, este recomandatd efecfuarea de filme gi inregistrareade videocasete.Imaginile ecografice, care se pdstreazd, in arhiva laboratorului $i, in parte, se administreazf, pacientului pot sd fie efectuate pe film radiologic sau pe hdrtie de videoprinter, De asemenea, este util6 stocarea investiga{iei pe videocasete, care reflectd particularitdtile acesteia in dinamici. cabinetul de ecografie trebuie sd fie dotat cel pufin cu un calculatorIBM compatibil (fig.I0.4) Performanlele acestuia trebuie s6 fie foarte bune, av6nd in vedere faptul cd trebuie s[ efectueze cel pulin trei categoriide operafiuni: a) gestiunea datelor personare gi a rezultatelor invesdga{ieipacien{ilor; b) evidenfa gi gestiuneaimaginilor celor mai reprezentative; aceste imagini pot s6 fie "recoltate" de la nivelul ecografului qi "introduse" in calculator prin intermediul unei pldci de achiziliede imagine(fig.10.4);

c) transmisia la distan!6 a imaginilor ecografice g recepfia acestora; transmisia imaginilor se poate fac prin intermediul sistemului Internet, care poate avea ca qi infrastructurd linia telefonicd saucabrulde fibrd opticd. Personalul care lucreazd, in domeniul ecografic est variabil, in funclie de volumul gi complexitatea activitdti depusela acestnivel. La nivelul departamentului este necesardcel pufin o asistentd pentru organizareagenerald a activitilii gi cdte o asistentd pentru fiecare cabinet individual. Asistentelede la nivelul departamentului, pe l6ngd preg[tirea de bazd trebuie sd cunoascd specificul activitdtii ecografice, sd poatd participa la manoperele de ecografie speciald precum gi la cele de resuscitare, in caz de nevoie. cabinetul de ecografie generaldpoate s[ fie asiguratde cdtre o singurd asistentd.Aceasta va trebuie s6 efectuez activitatea de programqre qi de primire a pacienfilor, de pregdtire a spaliului de examinare, de scriere qi eliberare a rezultatului. De asemenea,asistenta trebuie sd fie familiarizatd cu specificul examindrii ecografice, sd cunoasc modalitatea de pregdtire gi intrelinere elementard a echipamentului pentru investigalii de rutind.Este recomandabilca asistentas6 aib6 cunogtinfede utilizare a calculatorului, aceasta incluzand programe debaze de date gi editarede text. cabinetul de ecografie specializatvanecesitamai multe asistente a cdror activitate este complementard. Este necesarS 0 pregatire complexa a acestor asistente cuprinzdnd normele de asepsie - antisepsie elementare pregdtirea instrumentarului penru manopere intervenfionalegi endocavitare. Activitatea in cadrul unui laborator de ultrasonografie este agadarcomplexd qi multidisciplinard, iar organi zarea funcfionalS a cabinetului trebuie s6 suslind tocmai promovarea calita{ilor metodei qi oblinerea unei eficienfe maxime sub aspectdiagnostic Ai terapeutic.

Bibliografie selectivi
Fig. 10.4. Sistem compurerizatde achizifie a imaginilor

ecografice.

1. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA PA., DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice. Ed. Medicald. Bucureqti 1995.

Capitolut11

ANATOMIA SECTIONALA A ABDOMENULT]I


Liviu Wad

Orientare,planuri, direc{ii, terminologie


Orientareaanatomic[ se face dupd planurile spafiale raportate la corpul uman, a cdror determinare precisd este
Direcfia Definitia

indispensabilS nu numai pentru orientarea aceluia care efectueazdexaminarea ecograficS, dar qi celui cdruia i se si cere un limbaj universal, neechivoc,pentru ca descrierea nu se pretezela nici o confuzie
Exemple

ANTERIOR
(VENTRAL)

POSTERIOR (DORSAL)
MEDIAL LATERAL

HOMOLATERAL (TPSTLATERAI)
HETEROLATERAL (CONTRALATERAL

Situat sau orientat in fata sau inaintea altei Epiploonul este situat anterior de ansele subliri; capul pancreatic este situat anterior fa{d de vena cavd inferioard. structuri Situat sau orientat in spate sau inapoia altei Rinichii sunt situafi posterior de viscerele abdominale;vena cavd inferioard este situatd posterior fald de capul structuri pancreatic. Vena cavi inferioard este situatd medial fa{d de rinichiul Situat spre linia medianda corpului drept. Situat spre flancuri, la dreapta sau la stAnga Splina se situeazd lateral de stomac; ovarele se situeazd lateral fatd de uter. structurilor mediane parte Ficatul gi rinichiul drept sunt situatehomolateral. Situat de aceeaqi Situat de partea opusi Cei doi rinichi sunt situati heterolateral.

)
SUPERIOR (CRANIAL
INFERIOR (CAUDAL) Situat deasupra, in direclia capului sau la un nivel mai inalt fatd de o altd structurd Situat dedesubt,in direc{ia membrelor inferioare sau la un nivel sub nivelul altei structuri Un punct situat mai aproape de originea unui sesment Un punct situat mai departe de originea unui sesment Sacul pericardic este situat cranial de diafragm; diafragmul estecranial fatd de viscerele etaiului supra-mezocolic. Originea arterei mezenterice inferioare este situa6 caudal fa{a de originea arterelor renale. Canalul hepati0 comun este proximalfa[d de coledoc; aorta toracicd esteproximaldfaldde cea abdominald Coledocul este distal fa!6 de hepaticul comun; aorta abdominaldeste situatddistal fat[ de aorta toracic[.

PROXIMAL
DISTAL

SUPEIU{CIAL PROFUND

Situat la suprafati faF d o alti structuri


Situat la un nivel mai addnc fald de suprafald

suntsfucturi superficiale. Pieleasi lesutul subcutanat


Organele retroperitonealesunt situate mai profund fald de viscereleabdominale.

94

Tratat de ultrasonografie clin

Planurile corpului uman sunt cele descrise pentru orientareaanatomicd:planul sagital, planul transversal Si planul coronal saufrontat (fig.l 1.1). Orientarea spafiald mai trebuie sd precizeze in orice

descriereSi terminologia direclionald, pentru o localiza exactd a structurii sau a leziunii explorate cu oca ultrasonografiei (fig.I I .2). Reproducem mai jos, schema terminologia direcfionald.

SAGITAL CORONAL
(FRoNTAL)

TRANS\IERSA

Fig. 11.1. Planurile corpului uman pentru orientarea anatomicd.

cranial

superior

lateral

medial

anterior

posterior

caudal

inferior

Fig. I 1.2. Terminologia directionald.

ionald a abdomenului

inferioard, ganglioni gi vase limfatice, nervi, vezica urinar6, uterul qi prostata.Ultimele trei organe sunt situate (straturi anatomice' cavitatea abdominall' in spaliul pelvi-subperitoneal, care este continuarea inferioard qi caudald a spaliului retroperitoneal. Colonul spatii, compartimentiri) qi cel descendent sunt par{ial retroperitoneale. ascendent Topografia abdominald este reprezentat[ de o serie de Cavitatea abdominalS este cea mai mare dintre arii care ?mpart clasic abdomenul in noud cadrane: interne ale organismului, ocupdnd abdomenul 9i cavitSlile hipocondrul drept, epigastrul, hipocondrul stAng (etajul pelvisul.Este separati de cavitateatoracicd prin diafragm. abdominalSeste tapetatdde seroasaperitoneald, superior); flancul drept, regiunea ombilicald, flancul Cavitatea stdng (etajul mijlociu); fosa iliacd dreapt6, hipogastrul, care prin secrefia lichidiand asigurl o mobilitate a iliacd stdngd (etajul inferior). Existd in uz, mai fosa peritonealdare doud suprafeleviscerale.Seroasa diverselor in literatura anglo-saxon6, o compartimentare parietale ales structurile foile: peritoneulparietal, care tapQteazd in patru cadrane: superior drept, superior topograficd intraperitoneale. qiperitoneul visceral,care acoperi viscerele drept, inferior stAng (fig.11'3). Pentru inferior la stAng, inchis sac intr-un constituie abdominali se Cavitatea precizate reperele Qate circumscriu trebuie orientare cu comunicarea unde la femeie, gi bdrbat par{ial deschis longitudinale de Liniile topografice. arii aceste Organele Fallopio. prin trompele face se exteriorul demarcalie sunt: cele douS linii medio-claviculare9i cele sunt: ficatul (in cea mai mare parte), intraperitoneale doud medio-axilare. Liniile transversale de demarca{ie stomacul, colecistul, splina (exceptdnd zona hilului), intestinuluigi ovarele.Organele intraperitoneale sunt: planul transpiloric (corespunzdtor vertebrei L), majoritatea planul subcostal (corespunzdtor vertebrei L:), planul la pereteprin mezouri, care sunt mijloace de suntconectate (linia de unire a celor doud creste iliace). transtrabecular dar confin qi pediculii vasculari care asigurd sus{inere, cu patru cadrane, liniile de topografiei in cazul iriga\iaviscerului respectiv. Retroperitoneul este un spaliu qi o linie orizontald, mediani linia sunt situat posterior de foifa parietalS demarcalie celulo-conjunctivo-grdsos la nivelul cicatricei prima, ce trece pe perpendiculard posterioard. Retroperitoneulconfine rinichii, suprarenalele, (fig. 1 1.4). qi cavd ombilicale vena aorta ureterele,pancreasul, vasele mari:

Topografia abdomenului

B-clasificareaanglo-saxondin4cadrane. A-impdr{ireaclasicdingcadrane; Fig. Il.3.Topografiaanatomo-cliniclaabdomenului:

96

Tratat de ultrasonografie clinic

2 3

AP

Profi I

Fig' 11'4' uniire de demarcalie a ariilor lopografice: I - linia medio-claviculad dreaptilti stengi; 2 - planul transpiloric(corespunztrto vertebreiLr; 3 - plarul subcostal(corespunzdtor vertebreiL3); 4 - planul transtrabecular(linii de unire a celorloutr creste iliace); 5 - linia axilarl mijlocie. straturile anatomice constitutive ale abdomenului se planuri: musculo-scheletic, vascular, visceral pot sistematiza dupd cum urmeaz6: compartimental intern. Acesta din urm6 include o straturile somatice: includ toate structurile pornind membrane,spafii, fose, recese. de la piele pdnd la nivelul cavitdgii. cavitatea abdominald peritoneali este compus[ din r straturile extraviscerale: includ in secvenfi seriali marea cavitate gi mica cavitate sau bursa omentalh, care fiecare suprafalr viscerald, precum gi spafiile dintre comunici cu marea cavitate prin hiatusul winslow. Datoritd diversele organe ale cavitdfii respective. diverselordispozilii viscerale,a unor ligamentegi mezouri, in r straturile intraviscerale cavitare: sunt reprezentatede cavitatea abdominald se delimiteazi{ compartimente care sbuctura perefeluiorganelorcu lumen (stomac,intestin). rcprezinti, funduri de sac, recese sau zone diverticulare ale r Straturile intraviscerale necavitare: sunt cele ale cavitilii peritoneale. organelorparenchimatoase (ficat, splin4 rinichi, suprarenale). Spaliile cavitdyii abdominale Aceste straturi sunt apreciate in cursul explordrii ecografice pornind dinspre structurile profunde gi venind , Spafiul supramezocolic (fig.l1.5) este delimitat spre cele superficiale.Analiza strat cu strat este foarte utild inferior de mezocolonul transvers care imparte cavitatea deoarece precizeazd, retafiile dintre organele care compun peritoneald in dou[ etaje. Etajul supramezocolic reprezintd secfiuneaexaminatd gi se raporteazd, in acelagi timp gi la partea superioard,care include la rdndul sdu cele doud loji topografia anatomicd.stratificarea ecoanatomicdinclude 4 subfrenice,loja hepaticdgi cea gastrici.

Anatomiaseclionalda abdomenului

r Spafiul sub- sau inframezocolic este aria situatd sub mezocolonultransvers,care include la rdndul sdu firidele laterocolice dreaptdgi stdngdqi gutiera de o parte qi de alta a inserliei mezenterului(fig.11.5 il). r Spatiul subfrenic, compartimentat in drept gi stAngde ligamentul falciform, este situat sub diafragm qi deasupramezocolonului transvers. in ced-mai mare parte in dreapta gi partial in st6nga acest spafiu se limiteazd,,de fapt, la spa{iul interhepato-frenic. Spa{iul subfrenic stdng comunicd larg cu loja gastricd gi cea ( f ig. 11. 5 I ) . spl e nic d r Spafiul subhepatic. Poate fi subdivizat in drept gi stdng,corespunzdtorsitudrii sub lobul drept sau stdng al ficatului. Spaliul subhepaticdrept include punga Morrison care se afl6 intre polul superior al rinichiului drept gi suprafafa posterioard a lobului drept hepatic. Spafiul subhepatic st6ngcomunicd larg cu bursa omentali.

r Firidele ( qanfurile ) paracolice. Aceste spalii se situeazd in afara colonului ascendentin dreapta gi peretele lateral drept al abdomenului qi, respectiv,in st6.nga, in afara gi peretelelateral stdngal abdomenului. colonului descendent r Firidele mezentero-colice sunt situate medial de colonul ascendent in dreapta,respectiv colonul descendent in st0nga,limitarea mediald a spafiului fiind foila dreaptdgi ( fig.l 1.5 I, m ). stdngd a mezenterului o Fundul de sac posterior (Douglas) este punctul cel mai decliv qi posterior al cavitilii peritoneale.La bdrbat fundul de sac Douglas este situat intre vezicd gi rect. Topografia sa diferd la femeie, unde se situeazdposterior de uter qi anterior fafd de rect. o Fundul de sac anterior (vezico-uterin) este un spafiu mai pufin decliv decAt fundul de sac Douglas. Spaliul tinde sd dispard pe mdsurd"ce vezica urinari se umple. Acest recesperitonealnu existSla birbali.

X-

mn

intestin I subtire

colonul ascerrdent
aoda

col onuJ eJc*ccnelent

Fig,11.5.SpaJiilecavit.:ifiiabdominale:LSecliunefrontaldlanivelulabdomenului:I-spaliilesubftenice;2-bursaomentald;3terul;4-spaliulparieto-colicdrept;5-spaliulparieto-colics6ng;6-firidamezenterico-colicidreapt4T-firidamezenterico-cotci 8 - fundulde sacDouglas.IL Etajele cavitdfii abdominle: I - etajul supramezocolic; 2 - etajul submezocolic.IllSecliune trannersald:A - gutiera parieto-colici drcaptii;Ar - gutieraparieto-coucn st6og4B - ftida mezenterico-colici dreaptA; B | - fuida mezentericocolicd stinga.

98

Tratat de ultrasonografie clin

' Spafiul pararenal, degi nu aparjine cavitdlii peritoneale, are importanfd topografrcd, ecograficd gi patologicd. Are un compartiment anterior qi altul posterior. Cel anterior se situeazd ventral fafd de fascia perirenal5 Gerota gi dorsal fald de foila peritoneal5 posterioard. Compartimentul posterior al spaliului pararenal se situeazd dorsal fald de fascia Gerota, fiind limitat posteriorde fascia transversalis. r Spatiul perirenal este aria de fesut conjunctivogrdsos din jurul rinichilor qi a suprarenalelor, limitatd spre exterior, jur-imprejur de cdtre fascia Gerota. Pentru orientareatopograficd ecograficd este foarte utild cunoaqterea prealabild a structurilor pe sec{iuni anatomice. Pentru o buni orientare spalial5, secfiunile anatomice gi implicit qi cele ecografice pot fi: transversale, longitudinale qi oblice.

Sec(uni trsnsversale (niveluri, descriere)


Existd cdteva nivele de secliune transversalS ce utrlizeazl. ca punct de trecere a planului de sec{iune un punct de referinfd raportat la vertebre ale coloanei. Cele mai utihzate planuri de sec{iune transversald sunt la nivelul: Ttt, Ls, L5, porfiunea superioarda pelvisului ( f i g . 1 l . 6- l 0 ) .
Fig. I L6. Nivelurile sectiunilor transversale.

Tr

F i g . I l . Z . S e c f i u n e t r a n s v e r s a l S l a n i v e lT u1 l 1 : 1 - f i c a t u l ;2 - s t o m a c u l ;3 - s p l i n a ; 4 - a o r t a t 5 - v e n a c a v S i n f e r i o a r d .

sectionalda abdomenului Anatomia

99

6dreapt6; 3 - duodenul;4 - ficatul; 5 - colonul ascendent; la nivelul L3: 1- rinichiul drept;2 - venarenald Fig. 11.8. Secliunetransversald 11-aorta; mezentericdsuperioar 10-rinichiulstAng; descendent; 8-colonultransvers;9-colonul 12-a. intestinulsub{ire;7-epiploonul;

x!11 ?
; -intestinulsubfire. F i g .l l . 9 . S e c l i u n e t r a n s v e r s a l d l a n i v e l u l L 5 : 1 - v a s e l e i l i a c e p r i m i t i 2 veu ; reterele,3-coadadecal4

Pelvis
3 - trohanterul; 4iliaceexteme; a pelvisului: 1- simfizapubiani;2 - vasele prin po4iunea superioari transversald FA. Il, .f0.Secliune (Douglas)i fesieri. 7 - rectul;8 - mugchii vezica;5- uteruli6 - fundulde sacrecto-uterin

100

Tratat de ultrasonografie clini

Secliuni longitudinale (planuri, descriere)


Nivelele descrisesunt secliuni efectuatein plan sagital, prima secfiune trecdnd pe linia mediand, iar celelalte secfiuni prezentatetrec printr-un plan paramedian drept gi ( f ig. 11. 1 st6 ng 1- 1 3 ).

Fig" 11.12. Secliune sagitald paramedianddreaptd: 1 - ficatu 2 - stomacul; 3 - epiploonul;4 - colonul transvers; 5 - duodenu 6 - arleramezenteicdsuperioard;7 - anseileale; 8 - rectul; 9 - vezica:, 10 - musculaturalombard; l l - vena cavl inferioari.

Fig. 11.11.Secfiunesagitaldmediand: l- aorta abdominald; 2 - ficatul; 3 - stomacul;4 - colonul transvers;5 - anse subliri; 6 - coloanalombard; 7 - vena iliacd comund dreaptd;g - colonul sigmoid;9 - vezica; 10 - rectul.

Reperelevasculare ale abdomenului


Principalelesistemevasculareale abdomenuluisunt: o Sistemulaortei abdominale. o Sistemulvenei cave inferioare. r Sistemul venei porte. Sistemul aortei abdominale este reprezentat de totalitatea vaselor care provin din aortd qi asigurd iriga[ia arteriald a viscerelor abdominale. Aorta abdominald este situatd retroperitoneal,are un traiect longitudinal din sens cranial in sens caudal gi este situatd pe flancul st6ng al coloanei vertebrale.Limita sa superioardeste delimitatd de diafragm, iar cea inferioard de bifurcafia ei in cele doud artereiliace primitive, la nivelul vertebrei L4.

Fig. 11.13.Secfiunesagitaldparamediandst6ng5: I - diafragmul; 2 - lobul sting hepatic;3 - splina; 4 - stomacul;5 - rinichiul st6ng 6 - epiploonul; 7 - mezocolonul transvers;8 - colonul transvers.

sunt multiple qi cu numeroase aortei abdominale Ramurile varianteanatomiceinteresandmodul lor de origine. Din acest motiv, aici vor fi menlionatenumai variantelemodale (cel mai frecvent lntilnite). Fig.1l.14 sintetizeazaaceste mmurimaiimportante. de in privinla dimensiunii,se constatao ufoartr descregtere po4iunea (Q 2-3 cm in sus in jos a calibrului aort:c cranialdgi @ 1,5 cm ln po4iunea sa cauclal6).Aceasti

varialie' dimensionalb de calibru poate fi foarte bine printr-o sectiuneecograficasagital[ Ia nivelul demonstrattr ei. Cregteripeste maximul valorilor mentionate() 3 cm) reprezintl modificdri patologice(ex.: anevrisme). Structurile vasculare ale aortei abdominale, care constituie repere ecografice,sunt sintetizateln tabelul de mai jos. Descrierea urmeazd ordinea ln care aceste structuriapardin senscranial spresenscaudal-

AORTA ABDOMINALA

RAMURIT,EAOIffEI ABDOMINALE

SBCTIUNEA ECOGRAFTCA

A . A ar'.egtr
a. dlafragmatlce
trunchM catr(

/tirl:iir.xili'I

a $upraren&lF

omhllicul

aoEa abtlorfiinalS

a.gonadale tspermailcaiovaflanil

Fig. It.tL

A, B, C, indici locul secliunii cu aspectule{ografic corespunzebr. Sistemulaortei abdominale: Tabel11.1

Aorta -) porti neasubftenicd Aorta -) trvnchiul celiac -s a. gsst/icdsfingd -) a- gastroepiploicdsfingd ) a. splenicd. -) a- hepaticdcomunA--) a. hepaticdptopie --t a- heparicdstdngd -) a. hepaticddre.tptd -) a. gastrod^oderald-) a. gdsftoepiploicddteaptd
1 1 Aorta ) a. mezentericd a. pancreatico-duodenalesuperioare anterioare qi posterioare a. pancreatico-duodenale inferioare anterioare $i po:sJqQgele
toara

tice/a. utero -ovariene) Aorta 1a. mezentericd

Aorta --> bifu/calie -) a. iliace pfimitive (fueaptdsi sfingd)

102 sistemul venei cave inferioare (vcD este sistemul venos cel mai amplu de colectare al sangelui de la structurile corpului situate sub diafragm (membre inferioare, pelvis, abdomen).vcl ia naqteredin confluenfa celor doud vene iliace primitive ce colecte azd sdngele de la membrele inferioare qi structurile perviene. Este situatd in structurile retroperitoneale,de-a lungul flancului anterolateral drept al coloanei vertebrale.Dupd modul topografic al situdrii gi dupd teritoriul pe care-l colecteazd, vcl poate fi divizatd, in urmdtoarele segmente: suprahepatic, retrohepatic, subhepatic (prerenal), renalo postrenal, confluentul celor doud iliace primitive (fig.l 1.15). Dimensiuneavcl exploratd ecografic variazdin funclie de inspirafie sau expirafie. Ea cregte in inspiralie sau in cursul manevrei valsalva gi descreqte in expirafie.vcl

Tratat de ultrasonogra.fie clini

este o structurS.vasculard cu perefii mai subfiri, i expresia sa ecografic5 este cea a unei structuri tubula situatdretrohepatic. structurile vasculare ale vcl, care constituie repe ecografice, sunt sintetizate in tabelul de mai jo Descriereaurmeazd" ordinea in care acestestructuri apar d senscranial in senscaudal. VCI -> v. diafragmaticeinferioare VCI VCI -+ v. renale VCI -+ v. lombare VCI -+ v. iliace primitive

Tabel ll.2

\.BNA CAVA INFERIOANA SEGMENTB+AFLUENTI

SECTIUNEA ECOGRAFIC.A,.

v e n e l es u p r a h e p a t i c e

v. suprarenalS dr.

f """"r-l
v . r e n a l 6d

tp"*"""il
v.spermatic6

B
v.lombare

/ /

'

e/

Fig' ll'15' Sistemulvenei cave inferioare:A - secliunetransversald la nivelul afluenleivenelorsuprahepatice; B - secfiune Iongitudinaldla nivelul segmentuluiretro-hepatical venei cave; C - secliunetransversald la nivelul emergenleivenei renale stdngi.

Anatomia sec onald a abdomenului

Sistemulyenos portal este situat intraabdominal,fiind venosprincipal al teritoriului splanhnic. colectorul Practic,aproapetot sAngelede la' tubul digestiv gi cel splenic in totalitate, se dreneazd prin vena port6' Trunchiurileprincipale constitutive ale venei porte sunt: vena splenicd, care se uneqte cel mai adesea cu vena mezentericdinferioarS, constituind trunchiul mezaraic. Confluenfa trunchiului mezaratc cu vena mezentericd inapoia pancreasului, dd naqtere venei porte' superioard, Vena portd reprezintd,structura cea mai posterioard a pediculului hepatic, cate pdtrunde in parenchimul hepatic la nivelul hilului qi se distribuie intrahepatic la Apoi via venelor centrolobulare, drenajul sinusoide. venos eferent al ficatului continud prin venele |a vena cavi inferioarf. Sistemul venei suprahepatice porteare, astfel, un segment extrahepatic constituit din rlddcinile sale constitutive (v. splenicd, v. mezentericd

inferioard gi v. mezenterici superioar[) qi trunchiul venei porte, respectiv un segment intrahepatic. Calibrul venei porte determinabild ecografic la nivelul pdtrunderii sale in ficat mdsoard 12-14 mm. Segmentul intrahepatic al venei porte este reprezentat de ramurile intrahepatice care se distribuie segmentelor hepatice, distribulia portald stind la baza sistematizdriisegmentelor ficatului in clasificarealui Couinaud (fig.11.16).Un alt aspect caracteristical ramurilor intrahepatice este acela c5 i nvagi nareacapsul ei gl i ssoni enel a ni vel ul hi l ului in jurul elementelor vasculare qi biliare, le conferd o teacd hiperecogen6, reprezentdnd un reper ecoanatomic foarte important (vezi anatomia ecograficd a ficatului). Structurile vasculare ale sistemului venos portal, care constituie repere ecografice, Sunt sintetizatein schema de mai jos.

RAMIFICATIA INTRAHEPATICA A V E N E IP O R T E

V spl
{
-*--ft\

ti !i
*s'/

Il

lt

VMI VMS

TERITORIUL AL VENE
Fig. 11.16.Sistemul venos portal.

IM

Tratat de ultrasonografie clinicd

Bibtiografre selectivi
1. CURRY RA., TEMPKIN BB.: Ultrasonography: (tn introduction to normal structure and functional anatomy. WB Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney,Tokyo, 1997.

2. SKANDALAKIS JE., SKANDALAKIS PN., SKANDA. LAKIS LJ.z Surgical anatomy and technique. Springer, New York, Berlin, Heidelberg,1995. 3. HEAP SW.: Cross sectional anatomy of the vessels and ducts of the upper abdomen.Austral Radiol 1980;24:32. 4. NETTER FlH:The CIBA Collectionof Medical llttntrdbrr, vol. 3, The Digestive System. Summit, Nl CIBA pharmaceutica CIBA-Geigy,IW.

Capitolul 12

FICATUL
RaduBadeq

"prelungire" a examenului Ecografia constituie o clinic. La fel ca gi in alte situalii, explorarea trebuie efectuat[ imediat dupd ariamneza gi examenul frzic al pacientului, contribuind adesea in mod decisiv la substratuluiunei hepatomegalii' precizarca Metoda fvmizeazd informafii in legdturl cu forma, volumul, structura qi vasculariza\ia ficatului, pfecum qi in legdturdcu unele particularitdli anatomice ale proceselor de spaliu la acest nivel. Acuratelea ecografiei inlocuitoare estefoarte bun6, dar metoda nu este infailibila. Astfel, o seriede date oblinute prin ecografie sunt nespecifice.De corelareacu tabloul clinic, cu probele funcfionalaceea. biochimice hepatice, precum qi cu alte metode de in principal imagistice(CT, RMN, scintigrafie), diagnostic, Nu rareori, manoperele intervenfionale necesarS. esteadesea sub dirijare ecografica (puncfii aspirative, extragerea de histologic,drenaje) au ultimul cuvint. material Practicarea examinarii ecografice necesitd o bund a anatomiei hepatice normale 9i a relafiei cu cunoagtere invecinate.Metoda poate sdfumizeze informafii fals organele pozitivesau fals negative,de aceeaun ecografisttrebuie sd fie familiarizat cu limitele explordrii 9i si qtie si indice paqice trebuieparcurqipentru precizateaafecliunii. urmStorii

transversal gi 15 cm in sens antero-posterior qi avflnd o greutatemedie de circa 1500 g. Forma sa prezintd variante normale, qi din acestmotiv, explorarea trebuie intotdeauna particul arrzatdla caz. Ficatul este situat in etajul superior al abdomenului, ocupdnd hipocondrul drept gi regiunea epigastricd.Are o form[ de con sec]ionat oblic in axul lung qi prezintd douS fefe: fala superioard, cu formi convex6, denumitd fala diafragmaticS gi aea inferioard, cu aspect de plan neregulat, anfractuos, denumitd fala viscerala. Porliunea mijlocie a felei inferioare prezint[, o serie de incizuri care "H" (fig. l2.l). reproducforma literei

Anatomia ficatului
Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos al corpului,mdsurAndcirca l7 cm in lungime, 16 cm in sens
Fig. 12. l. Fala inferioard a ficatului (dupd Neter, modificat).

Tratat de ultras

Existd o incizurd orrzontald unde se afld pediculul vasculo-nervos al ficatului, alcdtuit din vena portd, artera hepaticd, ductul hepatic comun, structurile limfatice gi elementele de inervafie. Existd, de asemenea, douS incizuri cu orientare longitudinald: incizura dreaptd care contine in jumdtatea sa anterioard patul veziculei biliare gi incizura stAngd care confine ligamentele hepatice (anterio se gdseqte ligamentul rotund, iar posterior se afld ligamentul venos). Raporturile ficatului cu peritoneul. Ficatul este, in cea mai mare parte, un organ intraperitoneal. Seroasa peritoneal5,care il invelegte in mod imperfect, coboard de la nivelul cupolei diafragmatice inspre fa[a superioardsub forma a doud foile ce alcdtuiescligamentul falciform. Acesta are o orientareaproximativ sagitald. Anterior, ligamentul falciform se continud cu ligamentul rotund care constitue un rest al ligamentului ombilical, permeabil in viala intrauterind gi obturat imediat dup5 nagtere (fig. 12.2 a). posterior, foilele componente ale ligamentului falciform se depdrteazd

progresiv, ludnd forma literei T. Ele au o orientare opus gi o direcfie aproximativ orizontald. constituind foilel superioare ale ligamentului coronar (fig. 12.2 b). Fa inferioard a ficatului este invelitd in totalitate de seroa peritoneal5. La extremitatea posterioard a ficatulu peritoneul formeazd. doud structuri orizontale c constituie foilele inferioare ale ligamentului corona Intre foilele superioare qi cele inferioare ale acest ligament existd o suprafafd de parenchim hepat neacoperitd de peritoneu qi direct aplicatd pe perete toraco-abdominal. Ligamentul coronar qi cel falciform ancoreazd ficatul d diafragm. cele doud structuri peritonealedelimiteaz6 pat recesuri dintre care doud prezintd, o dispozili suprahepaticd, iar doud sunt localizate subhepatic. Cunoaqtereaacestor recesuri este importantd pentr sifuafiile in care se acumuleazd lichide in cavitat peritoneala. in aceste condilii, pacientul av6nd o pozili decliv6, lichidelese deplaseazd insprerecesurile perihepatic gi sepot transforma (tabel I2.l). in abcese

Ligam ent falciform


Fig. 12.2. Ligamentele ficatului: a. fala anterioar[; b. fala posterioard(dupd Nerter, modificat). Tabel l2.I Reces Suprahepatic drept Suprahepatic stdng Subhepaticdrept (recesulMorison) Recesurileperitoneale perihepatice (locarizare si delimitare) Delimitare gi raporturi Versantul medial al ligamentului falciform, diafragm, foila superioard aligamentului coronar, ficat Versantul lateral al ligamentului falciform, ficatul, diafragmul, folta superioarda ligamentului coronar Foifa inferioard a ligamentului coronar, ficatul (lob drept), diafragm, rinichiul drept

Subhepatic st6ng (recesul hepato-qastric )

Foira inferioard a ligamentuluicoronar,ficatul (lob stang),stomaculgi epiploonulmic

107

Al[turi de recesuri, seroasa peritonealS care ficatul realizeazdo serie de prelungiri inspre circumscrie organeletubului digestiv. Astfel, de Ia nivelul fefei inferioarea ficatului pornegte ligamentul hepato-gastric carefacejoncfiunea cu mica curburd a stomacului. Acest ligament constifuie o porfiune din omentul mic care delimiteazd bursa omentald. Lateral, in dreapta, ligamentul hepato-gastric. se continud cu ligamentul Acest ligament face legdtura dintre hilul hepato-duodenal. hepatic qi prima por{iune a duodenului qi conline pediculului hepatic, rcprezentatede vena portd, elementele biliari principald gi arterahepaticS. calea Raporturile ficatului cu organele inconjurltoare. Av0nd un volum mare, ficatul vine in contact cu numeroase viscere. Suferinfele acestorapot sd determine o patologie hepaticdde acompaniament,de aceearaporturile cueletrebuiecunoscutede cStremedicul exploralionist. Fa{asuperioard, convexd, a ficatului vine in contact cu diafragmul. Prin intermediul acestuia, lobul stdng al ficatului rdspunde cordului, iar lobul drept al ficatului rlspundepldm6nului drept qi sinusului costo-diafragmatic. Colecfiile din segmentele subdiafragmatice, precum gi formafiunile tumorale de la acest nivel realizeazd o bombare a diafragmului, insofitd uneori qi de pareza acestuimugchi. in aceleagi condifii, poate sd apari o reacfiede tip inflamator caracterizati prin acumularea de lichidla nivelul sinusului costo-diafragmaticdrept. Fafa inferioard a ficatului se afld in contact intim cu numeroase organe. Lobul stdng, prin intermediul lateral, vine in contact cu esofagul abdominal segmentului gi cu regiuneaeso-cardio-tub erozitarl. Segmentul lateral parte, medial al lobului stdng se segmentul $i, in invecineazd cu mica curburd a stomacului. Lobul pdtrat vine in rela{ie directd cu prima por{iune a duodenului, cu veziculabiliari gi cu pancreasul. Lobul drept vine in contact intim cu rinichiul drept gi cu flexura dreaptd a colonului.Suprarenaladreapti se invecineazd cu ficatul, fiind situatd retrocav, sub foila inferioard a ligamentului qi extern fafd de pilierul drept al diafragmului. coronar Aceste relafii complexe pot antrena interferenle de qi, din punct de vedere ecografic, pot conduce la patologie eroride diagnostic.Astfel, in anumite incidenle de abordare, un lob caudathipertrofiat poate sd fie confundat cu o tumor6 O tumord cu aceastd localizare "mimeazd", subhepaticd. formafiuni pancreaticeinlocuitoare de spafiu. uneori, Lobii gi segmentele ficatului. impl\irea ficatului in lobi qi segmenteeste rezultatul modului de dezvoltare a acestui organ in perioadaintrauterind. segmentafieihepatice este necesardpentru Cunoaqterea a putea preciza cu exactitate topografia forma{iunilor

tumorale. Identificarea segmentelorhepatice se poate face utilizdnd mai multe criterii: incizurile de la suprafafa organului, distribu{ia intrahepaticd a vaselor sau unele criterii chirurgicale. a. segmentalia anatomicd utilizeazd ca elemente de referinld incizurile de la nivelul fe{ei inferioare aqezate dupi forma literei "H" (fig. I2.l). Aceste incizuri impart organul in patru lobi: - lobul drept estecel mai mare qi se afldla dreaptahilului; - lobul st6ng estemai mic Ai se afld la stAngahilului, in zonade proiec{ie a epigastrului; - lobul mediu anterior (lobul pdtrat) se gdseqte in mijlocul ficatului, anterior de linia orizontalS a hilului, realizdnd o parte din marginea anterioard a ficatului; - lobul mediu posterior (lobul caudat) se afl6, de asemenea, in mijlocul ficatului, inapoia incizurii orizontale a hilului, in contact cu vena cavi inferioard gi cu coloanavertebrald. b, segmenta{ia unatomo-vasculard se bazeazd pe identificarea structurilor vasculo-tubulare (vene porte, artere hepatice, cdi biliare) care realizeazd irigalia aceleiaqi zone de parenchim hepatic. Din acest punct de vedere, ficatul prezintd doi lobi, patru segmente qi opt subsegmente (SSG). Separalia dintre cei doi lobi este realizatdde cdtreplanul venei hepaticemijlocii. Lobul drept conline un segment anterior qi unul posterior,separate infre ele prin planul venei hepatice drepte. Fiecare segmentde la nivelul lobului drept este, la rAndul superior gi inferior. sdu, subdivizatin cdteun subsegment Lobul stdng confine un segmentmedial qi unul lateral, separateintre ele de cStre planul venei hepatice stAngi. Segmentulmedial estein contact cu hilul hepatic qi confine (superior qi inferior). Segmentul lateral doud subsegmente delimiteazd unghiul st6ng al ficatului qi confine, de asemenea, doui subsegmente (superior gi inferior). gi arii sunt diferite (tabel I2.2). Raporturile acestorsegmente Corespondenfadintre segmentaliaexternd (anatomici) qi cea internd (anatomo-vascular6)este numai pa\iaId. Astfel, lobul drept din segmentalia anatomo-vasculard cuprinde lobul drept din sistematizarcaanatomici,la care se adaugdporJiuneadreaptd a lobului caudat. Lobul stdng din sistematizarcaanatomo-vasculari conline lobul stdng din clasificareaanatomicd,la care se adaugdlobul pdtrat gi porliunea stdngda lobului caudat. c. segmentaliu chirurgicald a lui Claude Couinaud estecel mai frecvent utilizati de cdtre clinicieni @9. 12.3). gi cea anatomoDeosebirile dintre aceastd sistematizare vascular[ sunt mici, in sistematizarea Couinaud, subsegmentelehepatice fiind numerotate (tabel 12.2) qi purtdnd denumireade segmente.

108

Tratqt de ultasonogralie

clinicd

Tabel12. Subsegmentele hepatice. Apartenenld si raporturi anatomice. Corespondenla cu segmentalia Couinaud* Subsegment (segmenta{ia anatomo-vasculari Antero - superior Antero - inferior Postero- superior Postero- inferior Medio - superior Medio - inferior Latero - superior SSG latero - inferior Localizarea Segment Couinaud Proiecfie la capsula hepatici gi raporturi de vecinitate

LD - SG anterior LD - SG anterior LD - SG posterior LD - SG posterior LS - SG medial LS - SG medial LS - SG lateral LS - SG lateral

8 5 7 6

2
a J

Fafa diafragmaticd a ficatului Fala anterioarda ficatului qi pereteleabdominal anterior Vena cavd inferioard qi pereteleabdominal posterior Fala inferioard a ficatului, colonul drept gi loja reno - suprarenaliand Fafa anterioarda ficatului gi patul veziculei biliare Vena cavd inferioard gi lobul caudat Fala superioarda ficatului, diafragmul, cordul Fata inferioard a ficatului. stomacul

segmentul I din clasificarea Couinaud corespunde lobului caudat, iar segmentul 4 corespunde segmentului medial din sistematizarea anatomo vasculard.LD - lob drept, LS - lob st6ng, SG - segment

Aceastainseamndcd existd opt segmente,qasedintre acestea avdnd un corespondent in sistematizarea anatomo-vasculari. in plus, segmentul I corespunde lobului caudat, iar segmentul 4 corespundesegmentului medial.

splenicd (fig. 12.4). Vena portd (Vp) are un diametru de circa 12 - 14 mm gi o lungimeade circa 5,5 - 8 cm. Imedia dupd originea S?, deasupra confluentului spleno mezenteric, primegteca afluent vena gastricdstAngd.

c ry/%

Fig. 12.3. Sgmenta{ia ficarului (Couinaud).

Stru cturile vasculo-tub ulare Si in erv@i a Jicatului


Vena porti se formeazd inapoia colului pancreatic prin unirea dintre vena mezentericd superioard gi vena
Fig. 12.4. Sistemul venos port extrahepatic (dupd Netter, modificat).

r09 Vena portd are o direc{ie oblic ascendentd9i inspre dreapta,fiind cuprinsd in grosimea ligamentului hepatoin func1iede organele cu care vine in contact, duodenal. VP prezintd mai multe segmente: retropancreatic, nal, la nivelul hilului gi intrahepatic. retroduode La nivelul hilului hepatic, vasul are o dispozilie posterioardfa[6 de calea biliard principalI (care este situatdantero-extern) qi fa!6 de arlera hepaticd (care este situatdantero-intern). in parenchimul hepatic, vena portd se imparte in ramura dreaptd qi in ramura stdng6, care ulterior se divid in ramuri corespunzdtoaresegmentelor qi lobulilor. Aceste ramuri portale, impreund cu cele arteriale gi cu celebiliare realizeazdtriada hepatici a lui Glisson. existd o serie La nivelul ligamentului hepato-duodenal, de afluenfi ai venei porte care au implicalii in sindromul de hipertensiune portald: vena gastricd stAngd (vena coronard), vena gastricd dreaptd gi vena pancreaticosuperioari, venele periombilicale. duodenald Creqtereapresiunii la nivelul sistemului venos port rcalizeazdo "deviere" a fluxului sangvin hepatic inspre teritoriul venei cave superioare sau inferioare pe cdi preexistentedar, in mod normal, nefunclionale. vasculare in acest mod apar dilatdri vasculare importante, cu varicos. Prezen\aacestoraeste expresia sindromului aspect de hipertensiuneportald, iar ruperea lor reprezintd, adesea, o complica{iefatald in evolufia bolii. Afluenlii venei porte sunt reprezentali de vena splenicd gi venamezentericd superioard. Vena splenicd (VS) iqi are originea la nivelul hilului splenic. Are un traiect oblic, ugor descendent, pe fala a pancreasului,fiind localizatd anterior postero-superioard qi inferior de artera splenicE.Afluenfii principali ai venei (aduc sdngede la nivelul splenicesunt venele gastrice,scurte marii curburi a stomacului), vena mezentericd inferioard (dreneazd sdngelede la nivelul colbnului stdng 9i rectului), (cap) gi venele gastro - epiploice. venelepancreatice Vena mezentericl superioard(VMS) aduce s6nge de la nivelul intestinului sublire gi colonului drept, precum qi de la nivelul capului pancreatic.Are un traiect ascendent,in plan longitudinal, anterior de vena cavd inferioard gi se unegtecu vena splenicdinapoia colului pancreatic. Artera hepatici comunl (AHC) igi are originea la nivelul trunchiului celiac, la circa 2 '3 cm de emergenla acestuiadin aorta abdominald.Inilial, AHC are o orientare orizontald gi inspre dreapta,de-a lungul marginii superioare a capului pancreatic.La acestnivel, din AHC se desprinde artera gastro-duodenalS (care coboard inapoia primei gi o serie de vase care porfiuni a duodenului), precum -duodenald gi parlial stomacul. in aprovizioneazi regiunea mo(nentul penetrdrii in grosimea ligamentului hepatoduodenal, AHC se transformd in artera hepaticd proprie (AHP) care are o traiectorie ascendentd.Artera hepaticd proprie estesituatd in acelaqiplan cu calea biliari principald, extern fa!6 de acestagi anterior venei porte. Are un calibru de circa 5 - 6 mm. La nivelul hilului hepatic, AHP se divide intr-o ramurd dreaptS, una st6ngd qi una medie, aceastadin urmd realizdnd irigalia lobului pdtrat (fig. 12.5).

- ramificafiiintrahepatice (din Tratat Fig. 12.5. Arterahepaticd autocu aprobarea Clinic6,Ed.Tehnicd,1997, de Gastroenterologie 3 a.hepaticd 2 - a.hepaticd dreapt6; comun6; rului).(l - a. hepaticd anteroposterioard; 5 - a. segmentald 4 - a. segmentalS stdng6; 7 - a. subsegmen antero-superioard; inferioard; 6. a. segmentald postero-superioa 8. - a. subsegmentald tal6 postero-inferioari; supero-mediald 10- a. subsegmentald medialS; 9 - a. segmentalS latero12.a. subsegmentald latero-inferioard; I I - a. subsegmentald lateral6). 14.- a. subsegmental5 13.- a. lobuluiSpiegel; superioard;

Configuralia arterei hepatice, descrisi mai sus, este intdlnitd la ceva mai mult de 50o/odin cazuri. Existi un mare numdr de variante constdnd din ramificalii suplimentaregi vase accesoriisau aberante. Venele hepatice iqi au originea la nivelul venelor centrolobulare. Cel mai adesea ele sunt in numdr de trei, dar existd un numir important de varialii anatomice. Venele hepatice au o orientare convergentd inspre vena cavd inferioard, intre ele existdnd un unghi de 30 - 60 de grade. Dispozilia spa{ia16a lor mimeazd o "umbrel6" a cdrei margine inferioari corespunde marginii inferioare a ficatului. Segmentalia anatomovasculard se bazeazi pe identificarea venelor hepatice. Astfel, vena hepaticd mijlocie separd lobul drept de lobul stdng al ficatului; vena hepaticd dreaptd strdbate lobul drept al ficatului qi separd segmentul anterior de segmentulposterior; vena hepaticd stdnga are o direc{ie posterioarS, fiind situatd intre segmentele medial gi lateral ale lobului stdng (fig. 12.6).

r10

vshd

vshm

VP

Fig. 12.6. Venelehepatice _schemi (stdnga) 3D (dreapta) ,i imagine Ciile biliare insofescarterelehepaticeqi veneleportale structuri vasculare localizate subhepatic,comunicantec pdnd larrivelul lobulilor hepatici, contribuind la reali,arca ganglionii limfatici pericavali, p"rlgl;1.iit 9i ae h nivel triadei Glisson.Ele se unescprogresivpentru ca la nivelul ilrn-chiului celiac. hilului hepatic si formeze ductul hepatic &ept stang. Itrervalia ficetului este simpaticd (nervii toracici r7 $i unirea acestor doud ducte se realize,a"danterior de Tr0) $i parasimpatica@rin inteilediul' nunctriului vag bifurcafia venei porte gi se soldeazi cu formareaductului oort"rior,. hepatic comun (DHC). Acesta are o direclie oblic descendenti,in grosimea ligamentului hepato-duodenal, MetOdOlOgie de eXaminafe anterior de vena portd gi exiem de artera hepaticA propie. Aproximativ la mijlocul dis(anleidinrre hilul hepatic $i n.,
principale se desprindeducrul cistic care laceJoncltuneacu

denumireade coledoc catea uilill nrincipald aie un calibrude circa 6 - 7 mm 9i' in func1iede zoneletopografice pe care le strdbate'cuprindeun segmentla nivelul hilului hepatic' respectiv segmentele supracistic (hepaticul comun),retroduodenal, retropancreatic Aiintrapancreatic. vasele limfatice ale ficatului dreneazdlimfa pe trei direcfii cea mai importanta estj :{e .de -drenaj reprczentat{, de aceeaa vaselor limfatice_interlobulare care concenheazi limfa la nivelul ganglionilor hilului. De la acest nivel, se scurge prin vase. situate grosimea _in ligamentului hepato-duodenal p6ndla nivelul ganglionilor trunchiului celiac Ai apoi la nivelul grupurilor garglionare mezenierice superior gi inferior. Prin intermediul ductului limf-atic intestinal, limfa ajunge la canalul toracic care strdbateorificiul aortic al diafragmului gi face joncliunea cu ganglionii limfatici din mediastinul posterior. Evacuarea limfei de la nivelul ficatului se mai poate face prin vase ce insotesc venele hepatice gi vena cavd . inferioardpdni la nivelul mediastinuluiposterior sau prin

corecisnrr. sub acest niver, carea li+; Fi;"$-;il;

capur pancreatic, ;" * *^*T^.Tlt":i:ll-:ilt ".*"-jiT1lT:i:i.1*:1.1"H3'#:"r# a n,^i,

""i*"ri"i colecisturui(care devine, uneori, inapare """g."io cdt 9i pentru evitar"u u"""r"rxriro. o" flux porta .""it* a astfel de situagii. Examinarea ecograticd in "onJili porp*naiae poates6 fie necesara numai in cazu ,f"-#", "o- - ti ,,lipsade flux sangvinportal,,intahitd l "i"i""qr * cirozi hepatica avansati examinali prin i".gtuh" ooppr". codificatd color. Atunci cand distens "nt"l.da ot" expnmata, este necesaxe reexaminar pacientuluisau,eyentual, efectuarea uneiclismeevacuaton Alegerea transductoarelor, pentru examinare n"utulul, U fel ca gi pentru.";i";;;il abdominale, s utilizeazd hansductoare convexe sau iineare. Alegere acestorase face in flmcfie de calea de explorarecea ma accesibila 9i cea mai oqo*a. a;r"i, se utilizeaz transductoare cu suprafafdmai mare (convex sau linear atunci c6.ndficatul se abordeazd. fe'c"ie ,uucortaa 9 epigastricd sau se utilizeazd tr-.iu"to." cu suprafbl micd (convex sau sectorial)in caz de abord int".costal. in toate situaliile, frecvenlie optime pentru exploraxe

il1il:""#.:;#|j*""ff":1t,.:.u1"'j"1ff ""il:

Ficatul

t11

ecograficd sunt cele de 2,5 - 3,5 MHz pentru adulli gi cea de 5 MHz pentru adullii slabi gi pentru copii. Frecvenlade 2,5 MHz este utilS in cazul pacien{ilor excesiv de pentru a asigurao penetrafie a ultrasunetelor supraponderali, pAnala nivelul diafragmului. Focalrzareafasciculului de ultrasunete va fi medie, cu sublinierea c5 o focalizare multipldqi etajati (disponibild la echipamentele performante) este ceamai bund pentru oblinereaunor imagini de calitate. Pozi[ia pacientului. Pentru explorarea ecograficd de rutin[, pacientul va fi agezatin pozifie de decubit dorsal (fig.I2.1 a) saudecubitlateralstdng(fig. I2.7 b). Uneori, estenecesarca pacientul sd-qi ridice membrele superioare deasupracapului. Aceastd manoperd elibereazd, complet aria hepatici gi creeazd condilii pentru o investigaliecompletd a ficatului, inclusiv a sinusurilor costo-diafragmatice. poziliei pacientului este utild atunci cdnd Schimbarea interferenfe existd cu organeletubulo-cavitare(colon drept, duoden), atunci cdnd ficatul are dimensiuni redusesau este

precum qi in cazul interpoziliei colonului intre ascensionat, ficat gi pereteletoracic (sindrom Chilaiditi). Medicul se afl6 la dreapta pacientului. in timpul examindrii, pacientul va respira linigtit qi, periodic,i se cere sd inspire profund. Aceastd ultimd manevrd rcalizeazd cobordreaficatului sub rebordul costal gi, prin indepdrtarea colonului, permite o bund explorare a organului in totalitate. In plus, se oblin informafii in legdturi cu complianfa vaselor hepatice,precum gi in legdturScu rnobilitateadiafragmatici. Fereastra ecografici. Explorarea ecograficda ficatului esteposibild folosind ca qi cale de abord regiuneaepigastricd, hipocondrul drept qi spaliile intercostale (tabel 12.3). in raport de fereastra ecograficd utilizatd, se vintalizeazd diferite structuri qi zone anatomiceale ficatului. Astfel, in abord epigastric, in funclie de planul de sectiune, transversal sau longitudinal, se vizvalizeazd lobul st6ng al ficatului, vena portd stAngS, stomacul (regiunea eso-cardio-tuberozitariqi por{iunea verticald) gi pancreasul (fig. 12.8 a,b,c,d).

Fig. 12. 7. Pozigiapacientului qi ferestrelede abordpentruexplorareaecograficdaficatului. Tabel 12.3 Cdile de abord ecografic Sipozilia pacientului pentru vizualizarea diftritelor structuri anatomice ale ficatului Segmenthepatic qi structura anatomicl II,III,IV Vena portS stdngd Ductul hepatic sting V, VI Patul colecistic Vena portd dreaptd Ductul hepatic drept VII, VIII Venele hepaticemedie gi posterioard Vena cav[ inferioard Hilul hepatic (vena portd, calea biliard principald, arterahepaticd) Plan de sec(iune Transversal Longitudinal Oblic Transversal Longitudinal Pozitia pacientului Decubit dorsal

Decubit dorsal

Oblic - in lungul spaliilor intercostale

Decubit dorsal Decubit lateral stdng

FiE,12,8. E\plorarca ficatuluiprin abod epigastric: a. 9i b, iei4iuretransversali; c. 9i d. secliune longitudinali (CV - coloanivertebrali; p _pan"r""ry LS _lob steng; Ao _aor6;St- stomac; La explorarea prin hipocondrul p! in abo(dsubcostal, venos port (vena dre_ porti, vena splenicd, vena mezenter -Splina, se vizrltalizeazd lobul drept, venele hepatice_ superioard). 9i vena portd antrenati oa r"g"fe in suferinle dreaptd, patul veziculei biliare, raporturile cu flexura hepatice, este vizJalizatd prin abord-aresubcostald sa dreapti a colonului 9i rinichiul drept (fig. 12.9a,b,c,d). intercostali stdng6. - Explorareasptinei cuprinae mdsura in abord intercostal se vintalizeazd lobul drept 9i axului bipolar, aprecierea .*i"G-i f,--"ftimului segmeniele evaluarea vascularizaliei venoase la nivelul trilului. .subdiafragmatice,vena cavd inferioari qi venelehepatice, De asemenea,este necesare misuarea ficatului Metodologia de examinare a ficatului necesiti diferite nivele: la nivelul lobului drept (in sens anter parcurgerea unor etapeprecise: posterior li cranio-caudal,pe linia midioclaviculard), l a. exanninarea in scara gri. ln cursul acesteietape se nivelul lobului steng(in sensantero-postenor) la 9i nivelu apreciazdforma, dimensiunile, shuctura li ecogenitatea lobului caudat(fig.ii.zz;. si.t".ut uenosport se masoa ficatului, precum$i traiectul vaselor(normal sau "deviat"). la nivelul t itutoi n"puti" 1p"ot o u"nu portd), su Examinareatrebuie efectuati atat in timp ce pacientul joncliunea spleno-mezentericd*lpentru vena mezenteri respird, cat ti in condilii de apnee. ln aceastd ultimi superioard) (pentruvenasplenicd) 9i inapoiapancreasulu-i situafie se urrndxe$te cu atentie compliantaparenchimului b. explorarea vasculqrd se efectueazAin caz d hepatic in raport cu pulsafiile diregle yy transmisede la hipertensiune portal6,in "-ot *- -olnutii sau obshuc cord, ceeace permite evaluareacalitativi a ,,consistenfei" ali venelor sau arterelor hepatice,precum gi.atunci can ficatului. Este necesaravizualizare t etajati, a sistemului trebuiestudiati vascularizalii unei tumori hepatice.

a. 9i b. sec{iune oblic subcostalii; c. $i d. secliunesubcostahpe linia ornbilico-axilari Fig,12.9. Explorareaficatului itr abord subcostal dreapti.(\?D = venapor6 dreaptii;VPS = venaporti stengi; VCI = venacav6inferioari; CBP = caleabiliard principali)

Fig. 12.10. Explorarea ecograficaa ficatului ?n abord intercostal.(VH : vena hepaticd;VCI : vena cavi inferioard)

tr4 Pentru identificarea vasului, aprecierea vitezelor medii de flux gi precizarea sensului de deplasarea sdngelui se folosegte ecografia Doppler color. Pentru mdsurarea vitezelor de flux gi a debitelor sangvine se utilizeazd tehnicaDoppler pulsat. Pentru obfinerea unui semnal Doppler corect, vasul studiat trebuie abordat sub un unghi cdt mai ascufit. Astfel, pentru explorarea venei porte, transductorul este plasat in lungul spafiului intercostal sau la nivelul ferestrei subcostale.Se identificd vasul in condilii cdt mai confortabile pentru pacient. Aceasta presupune o respira{ie liniqtitS, in condilii de imobilitate completd. Eqantionul de volum se monteazdin mijlocul vasului, la o distanfa de I - 2 mm de pereli. Dimensiunile egantionului vor fi ajustate in funclie de interesul examinatorului, cunoscAndfaptul c6, dacd eqantionulde volum este de dimensiuni mici, se rccolteazd, numai vitezele maxime din centrul vasului, in timp ce dacd dimensiunile eqantionului de volum sunt mari, se recolteazdtoate vitezele din fluxul sangvin. Pentru evitarea artefactelor parietale se utilizeazl, un filtru Doppler de 50 - 100 Hz. Unghiul de abord al fluxului sangvin trebuie s5 fie sub 60 de grade. Explorarea Doppler se poate efectua atAt in condilii pre- cdt qi postprandiale. Examinarea "a jeun" este examinarea de referinfd. Examinarea postprandiald se practicd in situa{iile in care fluxul portal esteexageratde lent gi nu permite obflnereaunui semnal Doppler suficient de puternic pentru a fi interpretat. In cazul explordrii unei formafiuni fumorale se utllizeazdun egantionde culoare la dimensiuni rezonabile, cu sublinierea cd dimensiunea micd a acestuia permite obfinereade informafii Doppler "in timp real". Se regleazd aparatul pentru viteze lente qi se "caut6" toatd arra formafiunii tumorale, cresc6nd progresiv sensibilitatea aparatului pentru viteze mai mari, de tip arterial. Fereastra de explorare color trebuie sd fie cdt mai micd pentru a cregte la maximum sensibilitatea aparatului. Practic, reglajele aparatului se vor efectua de aga naturd inc6t aparatulsd furnizeze o imagine in scardgri "cdt mai slab[", in favoarea imaginii color care trebuie sd fie de cdt mai bund calitate. Rezultatul il constituie oblinerea unei examindri Doppler color in care informafia referitoare la fluxul sangvin este aproape concomitentd cu momentul in care acestase deplaseazdprinlumenul vascular.

tuatatdeuttrg!!9ggk!!j!!9i

reevaluaresau chiar apelareala alte metode de diagnos imagistic. in aceastd categorie intrd factori legafi performagr[a aparatului, experien]a medicului examina sau stareapacientului (suferin!6,cooperare)(tabel 12.4).

Tabel1
- vechi, depSgittehnic; - transductorneadecvat(dimensiune.frecventd)

Factorideeroare tntdlnilitn explorarea ecograficd aficatului


Aparat Examinator

- lipsa de experien![; - reglareaincorectda aparatului - necunoagterea artefactelor; - necorelarea imaginii cu tabloul clinic gi cu alte metode imasistice.

fereastrd de abord redusd sau absent (anomalii toracice, cicatrice, pansamente);

obezitate exageratl, emfizem subcutana edem parietal, fracturi costale;

anomalii de organ, situs inversas,interpozili colonicd(s. Chilaiditi); patologia organelor perihepatice,coleclii sa formafiuni tumorale voluminoase; lipsa de cooperare(starecomatoasi, agitalie), parezd diafragmat ic1,,emfrzem pulmon ar.

Pentru explorarea vasculard a tumorilor hepati alegereaferestrei de acces trebuie sd {ind cont de fapt cd anumite migcdri ale pacientului legate de respira sau indiferent de aceasta(structurile mobile invecina indeosebi cordul gi aorta) produc artefacte. Ace fenomen este mai pregnant in cazul tumorilor situa subdiafragmatic sau in lobul stdng al ficatului. Este d dorit ca imaginea tumorii sd se afle tot tipul in cdmpul d explorare, fdrd ca aceasta sd ceard un efort deose (ex. apnee prelungitd) din partea pacientului. Ace lucru se poate realiza prin explorarea pe ca intercostald. Examinarea pe cale subcostald neces efectuarea unei inspiralii profunde din part pacientului, ori este cunoscut faptul cd majoritat bolnavilor cu neoplasmehepatice coopereazd greu.

Anatomie ecograficl normall

Factori de eroare intf,lni(i in explorarea ecografici a ficatului


Examinareaecograficda ficatului este foarte performantd gi nu intAmpind impedimente deosebite.Totugi, uneori pot sd intervind situalii care impiedicd explorareagi necesitdo

Forma ficatului este aceea de con seclionat in ax lung. Pe secfiuneaecograficdefectuati in epigastru,ficat are formd triunghiulard, cu unghiul lobului stdng (realiz intre fefele acestuia) avdnd valoarea sub 45 de grad Lobul drept este de circa 2 - 3 ori mai voluminos dec lobul stdng. Pe secliune sagitald, lobul drept apa voluminos, cu formd relativ rotunjit[, in timp ce lob stAngare o formd triunghiulard.

11

Dimensiunile ficatului pot sd fie apreciatecantitativ, prin qi calitativ, prin comparareaficatului cu organele mdsurdtori, inconjurdtoare. Diametrele normale sunt: transversal:20 - 36 cm (intre extremitdfile lobului drept qi stAng); anteroposterior: I0 - 21 cm (la nivelul lobului drept), vertical: 7 - 15 cm (axul cranio - caudal al lobului drept apreciat pe in condilii normale, in abord sagital linia medio-claviculara). pe linia axilard medie, marginea inferioard a ficatului nu polul inferior al rinichiului drept. Raportul dintre dep[gegte diametrulantero-posterioral lobului drept qi al celui st6ng, este de circa Il3, ceea ce conferd o formd triunghiular[ ficatuluiin acestplan de secfiune.Raportul dintre lobul caudat gi lobulstdng este, de asemenea, de circa Il3. Suprafafa hepatici este delimitatdprin capsula Glisson

care este sugeratdde cdtre o linie ecogendfind, ce separS ficatul de organele inconjurdtoare. Suprafala hepaticd este lineard pe versantul toracic (unde prezintd din loc in loc amprentdn realizate de coaste) gi curbd, cu convexitatea orientatdin sus, pe versantul pulmonar. Plamdnul, situa in vecindtate, apare ca o structurd intens ecogend care coafeazd parenchimul hepatic (fig. 12.11 c). Suprafala viscerald a ficatului este neregulatS,boselatd.Aceastd fafd vine in contact cu mai multe organe. Extern, in contact cu ficatul se afl6 polul superior al rinichiului drept gi glanda suprarenald(fig. l2.ll a). Ceva mai medial se afld colonul, care aparc ea o structurd cu conlinut ecogen datoritd aerului de la acest nivel (ftg. 12.11 b). Urmeazd patul colecistic Aiprima por,tiune a duodenului(fig. l2.ll c).

pe lida Fig.12. 11.Raporturile ficatului: a. secliune sagitali axilari medie;b. secfiu[eaxilari antelioard; c. sectiutre sagitald (RD - rinichi VB - veziculi biliard; C - colon; VCI medioclaviculard; d. sectiune mediosagitald SCP- sinuscostopleural; _drepl venacavamrenoala).

ll6

Trotat de ultrasotlografieclin

Aceasta din urmd se prezintd. ca o structur[ circulard (pe secliuni transversale), cu perefi ecogeni gi con{inut variabil, transsonic, lichidian, sau ecogen, aeric. Fafa inferioard a lobului stdng se invecineazdcu stomacul, care are de asemeneaun confinut variabil, cel mai adesea lichidian sauaeric (tig. 12.11d). Ecogenitatea parenchimului hepatic este medie. Raportat la organele invecinate, ficatul este ceva mai ecogendec6t parenchimul renal (fig. 12.12 a) qi mai pulin ecogen dec6t pancreasul (fig. 12.12 b). La strdbaterea parenchimului hepatic se produce o ugoard atenuare a ultrasunetelor. Aceastase evidenfiazd, la o reglare.corectd a aparatului, sub forma unei hipoecogenitdli in planurile hepatice profunde aflate in vecinitatea diafragmului, fafd de ecogen itateaplanurilor superficiale. Ecostructura parenchimului hepatic este omogend. Acelagi aspectecografic se poate intalni pe toate pranurile de secfiuneqi la toate nivelele de profunzime. Ecostructuraestealcdtuitddin numeroaseforma{iuni nodulare hipoecogene,mici, avdnd diametrul de circa I - 2 mm, corespunzand lobulilor hepatici. Aceste structuri, sunr separate intre ele prin travee ecogene ce corespund lesutului hepatic de susfinere.Anterior de hilul hepatic se identificd ligamentul rotund, sub forma unei structuri nodulare ecogene,bine delimitate. Ligamentul rotund se afld in prelungirea venei porte stangi gi reprezintd un rest embrionar al ligamentului ombilical. intre rigamentul rofund gi capsulahepaticd se identificd, uneori, o structurd ecogendlineard, foarte subfire, ce corespundeligamentului falciform (ttg. 12.12.c). Posterior,ligamentul falciform

se continud cu ligamentul venos care apare ca gi o lin ecogendce se indreaptdcdtre diafragm.

St ru ct uri vascul o-t ubula,re a. Structurile vasculo-tubulare intrahepatice

Venele portale sunt cel mai ugor de identificat secfiunioblice, subcostale. Ele au perefii ecogeni,cevam ingrogafi, secundarmanqondriiprin lesut fibros. pe secfi axiale, venele portale au aspectul unor structuri tubula alungite, cu perefi paraleli (fig. 12.13 a). pe secliu transversaleau aspect rotund, cu centrul transsonic ai periferiaecogend (fig. 12.13b). Vene portale intrahepaticeau o orientare converge qi se unesc aproximativ la mijlocul ficatului (frg. 12.9 fig. 12.13 a). Schimbarea planului de explorare perm vizualizarea ramificaJiilor de ordinul II ale acestor vase. condi{ii normale, ramificafiile portale cu dimensiuni m mici dec0t cele descrisenu mai sunt detectabileecograf in explorareacodificatd color, fluxul este de culoare roq in vasele orientate inspre transductor qi albastrd,in vase cu flux opus transductorului. Aspectul Doppler puls eviden[razdun spectru de viteze de tip venos, monofaz lent, hepatopet, cu discretd variafie fazicd Iegatd respirafiegi de activitateacordului (ftg. 12.13c). Arterele hepatice nu sunt vizibile ecografic teritoriul intrahepatic decat in situafii excep{iona Yizuarizarea lor este considerabil uquratd prin ecogra codificatd color gi optimizatd prin modul pursat ca demonstreazl,caracterularterial al fluxului.

Fig' 12. 12. Ecogenitateaficatului: a. comparatiecu ecogenitatea rinichiului; b. comparatiecu ecogenitatea pancreasului; c' Ecostructuraficafului. LF - ligament falciform, ?nprelungireaposterioari aLF apare ligamentul venos.

t17

Venele hepatice se prezintd ca structuri transsonice, cu formd triunghiulard, mult alungite, efilate (ng. n.I4 a). Perelii venelor hepatice sunt foarte subliri qi nu apar distinct la examinarea in scara gri. Venele hepatice se evidenfiazdprin sec{iuni oblice efectuate subcostal, cu transductorulangulat superior gi ugor extern. Ele au o direclieconvergentdinspre posterior unde se deschid, cel mai adeseaindependent,la nivelul venei cave inferioare. Explorareacodificatd color eviden{iazdun flux de culoare albastrS, cu scurte intermitenfe de culoare rogie, corespunzAnd momentelor de reflux sangvin intrahepatic (fig.12.14b). AspectulDoppler esteacelade spectrude tip venos,cuvtteza relativ lentd. Datoritd activititii cardiace qi distanfei mici pdnS la nivelul cordului existd o

componentd sangvind importantd de reflux. Din acest motiv, spre deosebire de venele portale, la nivelul venelor hepatice spectrul de viteze are caracter btfazic sau chiar trifazic (fig. 12.14 c). Ciite biliare au o dispozilie paraleld cu ramurile portale fafd de care se afld anterior. Ele prezintd,acelaqi model de imagine (tubular in secfiune axiald, circular cu centrul transsonicin secfiunetransversalS), dar ecogenitatea perelilor este ceva mai scdzutS.Calibrul cdilor biliare este de circa 1/2 din cel al venelor portale invecinate, pe toate planurile de secfiune. Cdile biliare intrahepatice sunt vizibile numai la nivelul hilului. sub forma ductelor hepaticedrept gi stdng (fig. 12.13 a). Dincolo de acest nivel ele nu sunt vizibile dec6tin situalii patologice.

Fig. 12.13. Veneleportale intrahepatice: a. sec{iune axiald (sdge!i); b. secliunetransversald (sdgeati) c. ecografieDoppler pulsat(DH - ductehepatice).

Tratat de ultrasono

y*-" areo lungimede circa l0 - 14 cm gi Polti {J), poatesd fie identificatd la nivelul hilului hepatic,inapoia duodenului, retropancreaticAi in zona confluentului spleno-mezenteric. La acestnivel, vena portd prime$teca afluent vena coronard gastrici. care este vizibild numai atuncicerd estedilatatd. La nivelul hilului hepatic, vena portd, aflate in erosilea fiqameltului hepato-duodenal, are o dispozilie posterioad fafd de caleabiliard principala qi fald de artera

b.structurile vascuto-tuburare extraheparice. ::11i#T:Hff::1""::#ll":*tff"k-:il;

Fig. 12.14.Venele hepatice: a. aspect in scarigri; b. aspect codificat color;c. aspect Doppler pulsat. sistemul limfatic al ficatului nu este vizibil ecografic. hepaticd. Aceasta dispozilie anatomicd este intotdeau Uneori, la copii, la nivelul hilului poate fi identifiiatd o aceeagi, constituind un ,,standard,, de identificare stnrctud limfogarglionard relativ voluminoasd. Aceasta elemenielor rr utui hepatic. in-ltin il.u"rrut, u""r apaxe ca o formaliunenodulardbine delimitad, incapsulatS, srructurirealizeazd *p"'"toi o";rtiii' constit iiouse,, ovalard,cu diametrulde circa 8 - 10 mm. Aspectuldescris din trei structuri circulare dintre care una, mai mare, e esteinconstant9i trebuie intotdeaunainvestigatgi prin alte localizatd port"rior 1u"ou ;;t,; l"letatt" dorra, m mtjloace(imagistice, func{ional-biochimice, examen clinic mici, suni dispuse' anterior G^r"- calea bilia detaliat), tuainte de a fi considerat un aspect normar. principale qi intern - ;";; ir;;J;;ii;g. rz.rs uy.-in u

tubulare,una mai mare, situatdposterior(venaport6) alta, mai mica, situatd anterior (calea biliar principald)(fig. l2.l5b). Diametrul venei porte la nivelul hilului estede circa 1 - 14 mm. in timpul respiraliei, precum gi ln funcfie d starea"x jeun" saupostprandiali, acestcalibru se modific cu cel pufin2 - I mm. varialia catibruluivener pone este "*p."si" u complianfei sisiemului port 9r constituie modalitatede apreciere a existenleihifertensiunii portale.

r19

longitudinaliin axul b. sectiune lui MickeyMouse); tr-ansversali.(semnul a. sectiune Fig,12.ls.Yeneporrilanivelulhilului hepatic: = = porti; vcl = vena vena VP = hepaticd; '1ivii artera AH principah; (CBP calea biliad depugcidevindtoaie"). (semnul hiiului sdngeluila nivelul venei porte se face Deplasarea cu vitezdjoas6(circa 16-27 cmlsec). *idircgo-nqr, r,"putop"t, un fiux laminar, linear saucu ipi.oi.i b. ti "r" r"gereaza -amplitudine, rezultat al transmisiei oidulalii de mic6 ,"trogrua" a fluxului sangvin de la nivelul venei cave (fig. prin venele centrolobulare inferioare -la12.13c). viteza fluxului sangvin variaz6, fel ca ti calibrul portuf,i" trn"ti" de rJspiralre (in inspir profund viteza i*g.rli ra"g"i"i scade), eiort'fizic, pozilia corpului, preium qi in functie de vdrsti (la copii viteza sdngeluiin 'u.r" pa; h ,0 cm/sec).Raportul poita esteacceleratb gi viteza maximi a fluxului u uuriui secliun" cle dintre'aria qi are valoareamaximi qongestie" de denumit,,iniice este valoare sepoateafirma decirca0,13cn/sec. Pesteaceaste cu mareprobabilitateexistentaunei hipertensiuniportale. Debitul sangvin la nivelul venei pott", apt"cilt p.in ..ogrun" Ooipt"r, "ste de circa 0,7 - 1,2Vmin. i"nu rpt.oi"n igi are originea la nivelul hilului splenic subforma'unuiplex vasculai. Vena splenicd se identifici in sectiuni trunsversule efectuate la nivelul regiunii epigastrice.Este intotdeauna localizati pe versantul al pancreasului, anterioi de artera pir'0""*,p"tt;.".ntrrl.a superioariqi inferior fa16de arterasplenicd cu care se incrucigeazA.Vena splenicd are un ialibru 't ,rr^ 9i o formd alungiti, efilata, mediu de circa 6 uneivirgule (frg. - Pereliiveneisunt asemdndtoare -di 12.16a). vedere ecogiafic. Fluxul imperceptibili din pinct est" lepatopet, cu vitezd joas6, prezintdnd varialii sanguin

de legate de rsptatie.Aspectulspectrului fazicemoderate porte. venei la-nivelul cel de cu vitezeestesimilar Vena mezenterici superioari, care dreneazdsdngele de la nivelul intestinului sublire 9i, pa4ial' de la nivelul colonului, are o dispozi$e paralela cu afierz mezentfllicd superioarS.Se identifrcd in secliuni sagitale efectuatein planul venei cave inferioare (fig' 12.L6 b). Calibrul 9 fim' nu depdsette zuperioare normal al venei mezenterice Fluxll saagvin este continuu, cu mici varialii fazice respiratorii' Artra hpatici comuni este vizibili la nivelul (semnul lui Mickey hilului hepaticpe secliuni transversale esie tipice: hepatice arterei Aqezarea Mouse) sau sagitale. hepatocoledocului' porti la stinga vena anterior fali de 9i in ecografia in scara gri, artera hepadcA este dificil evidenfati pe toati lungimea faiectului sdu sinuos' In aceste condifii, explorarea se 9f:ctueyn plecind de la originea vasului in zona tru chiului cehac (frg' 12.L7 z)' insprehilul hepatic' urmdrindo traiectorieoblic ascendentb Calibrul arterei hepatice este compalabil cu cel al coledooului,fiind de circa 5'l +l- 1,3 mm Artera hepatici poatefi identificata prin "cdutare"cu egantionulde volum iau prin vizualizaredirecti folosind modulul codificat prin rezistenta estecaracterizat color. Fluxul artereihepatice joasb (viteze diastolice pozitive) 9i deplasarealtegndd b). Viteza sistolicd (f\g. 1'2'17 iontinud in senshepatopet +/' 0, 9 cmlmin' 20 cfuca este de AH la nivelul maximali iar debitul sangvinestede circa 0,31+/- 0,21 mVmin'

Fig. 12.16. a' vena splenicdb. vena mezentericdsuperioard (sagefi).

Fig. 12.U. Arterahepaticd: a. examinare in scard gri; b. examinare Doppler pulsat. vena cavr inferioarr se eviden[iazdinapoia ficatului, sd fie apreciatprin ecografie Doppler, fiind de circa 2,g0 in secfiuni sagitalegi transversare efectuatep. tirriu axilard, + 0,86 ml/min la niverul segmentului suprahepatic de anterioarS. Pe secfiune sagital6.,cava inferioard aparcca ai o circa 1,45 + 0,74 ml/min la nivelul ,ltui subhepati structurd tubulari cu pere{ii foarte subgiri gi cu lumenul Mdsurarea comparativd a debitului cav transsonic supra_ g (fi5. l2.tg u). pe secfiunetransversald apareca subhepatic poate constitui un element ajutdtor in o structurd. ovalard,, dispusdinapoia ficatului (fig. Ii.l B b). diagnosticul diferenfial al hipertensiunilor portui" pr.- g vasul are o formd variabild, fiind parlial coiab--at de c6tre postsinusoidale. parenchimulhepatic. in inspir profund, calibrul venei cave calea biliari principari estevizibirdla nivelul inferioare scadedatoritd aspiraliei de la nivelul hilului cordului, hepatic in grosimea ligamentului hepatoduodenar. in timp ce in timpul expirului, cregte. La nivelul Are o venei pozilie antero-externdfa[6 de vena portd, impreund cave inferioarb fluxul este cardiopet,dar cu intermitenfe cu care de rcalizeazd,, pe secfiuni sagitale, semnul "canalului tip cardiofug, ceea ce ii imprimd un caracter,,bi_ ,, dublu,, sau sau al "fevii de pugcd de vandtoare".Are "trifazic" un calibru asemdndtor cu cel de la nivelul venelor normal, de 6 - 7 mm gi poate ajunge pdndla _ 9 l0 mm in hepatice'Debitul sangvin in vena cavd inferioard poate condiliipostcolecistectomie (fig. I 2.15 b).

Fig. 12.18. Vena cavf,inferioard:a. secliunelongitudinali; b. secliunetransversal[.

ecograJicda segmentelor Aprecieree ficatului


Abordarea ecograficA multidirecfionald a ficatului, destulde diferite cdi de abord,permite o apreciere folosind exactd a topografieiunei leziuni. anatomicda ficatului in lobi 9i segmenteline Separalia contatAtde unele structuri din interiorul ficatului, cum ar fi falciform qi ligamentulvenos, c6t gi de relieful ligamentul fe{eiinferioare,viscerale,a acestuiorgan (fig. 12.I9).

principald Scizura (liniaCantlie) ficatuldrept

VEDE RE ANTERIOARA V ED ER E ---"* * -r:..-:.POSTERIOARA ".i, vlil

lobulSpigel

vcl

- proieclia lui Glisson. la capsula hepatice Fig.12.19. Segmentele

Ligamentul rotund apare ca o structuri nodularf,, pe secliuni transversale ecogena,bine delimitatd,evidenliatd practicate in epigastru,in treimea stdngd a ficatului. intre ligamentul rotund qi capsula hepaticd se identificd ligamentul falcifonn, sub forma unei bandelete ecogene, (fig. 12.12c). lineare,care une$tecele doud strucnrrianatomice Ligamentul rotund gi ligamentul falciforrn separdficatul in cei doi lobi anatomici- drept qi stdng. La nivelul felei inferioare a ficatului, elementul de referinld il constituie hilul hepatic. El se prezintd,ca o modificare de relief aaracterizatd prin incizuri intens "H". (fig. 12.20b) in forma literei dispuse ecogene Explorarea hilului hepaticimpune abordiri transversale sa sau oblice subcostale(fig. 12.20 a). Recunoaqterea permite identificarea atdt a elementelor anatomice de la a relaliilor acest nivel, cdt qi o mai facil[ recunoagtere ficatului cu structurile invecinate. Astfel, latura stdng6 a hilului se afld anterior in rela{ie cu ligamentul rotund in timp ce, posterior, separd lobul caudat de lobul hepatic stdng (frg. 12.20 b). Latura dreaptd cuprinde o prelungire anterioarf,care corespundepatului veziculei biliare qi o prelungire posterioard,mai greu de pus in evidenfd.Pe linia orizontald a incizurilor de pe fala inferioard se ale hilului hepatic. vasculare identificdelementele a ficatului in lobi este Separafiaanatomo-vascularA realizatd de c6tre vena hepaticd medie, care se poate identifica pe secliuni transversaleefectuate subcostal hepaticese face (fig. 12.14.a, b). Apreciereasegmentelor chirurgicalda lui Couinaud. {in6ndcont de clasificarea

Tratat de ultrasono

Fig' 12' 20' Explorarea ecograficd a hilului n"o"r,l:;"

b. aspectul ecografic in scar[gri (sdge!i., L^"ili ji"lsductorului;

margineainferioarda ficatului' in cu flexura .cgntac-1 dreaptd a colonului' Segmenfirl vII este localDat posterior de segmentul VIII $i in conract cu diafragmul. s"g-"ohrl vI este localizatinferior de segmentul vll-gi iine in contact cupolut superior atrinichiutui (fig.t2.2| b). drept

n"*, n*""-*a;r; ";. robul stens .l*t"ut*t'iTl,unru a element de referinti' vena heDaticd dreapt6^*r"ffi imparte lobul ti.ut rtui "*" confine, de asemenea, patru segmente. intre drept in segmente anterioareqi po"t".io-i, iu, pmur"u." ^.gd u"iu-i"prai"a, 9i ceamediese afld segmentul media rece pnn vena porti dreptd imparte lobul drept in din clasificarea anatomo - vasculard. ln sistematizar segmentesuperioare 9i inferioare Lobul drept conline couinaud 'trepatice acestacorespunde -r" - r"g*irrj IV. La stdng segmentelev, vIII (segmente superioare) vt, .,renei ur 9i -"oii "riil-."e;"rtul lateral a (segmente inferioare)(fig' 12'21 a). segmentulVIIi este "rasificet aratomo-vasculare "*" "o!rind" segmentel I situat in conract cu diafragmur, i1 si{ryny
v este la rrJ"i-"*0"0,-jf ufiil;;;#il-"u cooi'uo

Aceasti clasificare ,,,.itizeazi..-r",,rr:'

erttel ptunut venei porte stdngi separi segmentul rII iri-*, -,*lorl .de segmentul r- Gliiat-posterior) (rig ilJi'.;. erat*i o" J"*i" "L.j"i" L -rrgnrului reper, este de .qir", r"pr"r ca segmentul ri "pai"" lobulu ,ri"g ul n""*r"i f ngl'i;;a;: (;#i ;. ;i

Segmentalia hepaticd - criterii ecografice I

Tabel 12. 5

i"*""t

Lobul caudat _ situat Oo.,"rio., in cu veha cavd inferioari, inapoia hilului Lobul stdng,la vdrful acestuia Lobul stdng, anterior gi medial de Unghiul format de bifu Hilul hepatic

f,ol"!ir""i

II

hepatic, inrernpererere ubd ;:*:*:j; llllll,lf,lll faF depatulveziculei biliare


VI-\/II l-otut a."pt,

x'urur nepauc

Lobul drept, segmentesuperioare

SegmentulvII esteinapoia segmentuluiVIII gi extern fa16de acesta,in contact cu diafraemul Segmentul VIII vine in contact cu diafrag-ul, .ffi cava inferioard fiind situat intem Segmentul v este anterior gi superior de segmentul vI, formdnd margineainferioard ficatului, in contact cu colonul

Ficatul

ficatului. Fig. 12.21. Aprecrerea ecograficd a segmentelor

Patologie
Bolile hepatice difuze
Bolile hepatice difuze ale ficatului se caracterrzeazd prin modificdri de form6 gi dimensiuni ale organului, respectivstructurd qi ecogenitate a parenchimului. intr-o acestormodificdri poate avea anumitdmdsur6,interpretarea un caracter subiectiv. O parte dintre modificdrile semiologice (variafii ale formei, modificdri de traiect vascular intrahepatic etc.), pot sd apard, gi in situalii normale. Diagnosticul de suferinfd hepatici difuzd, formulat numai pe baza aspectului ecografic, trebuie privit cu refinereqi impune, adesea,verificarea prin alte metode mai specifice. de diagnostic,

Semiologiaecografici a suferin{elor hepatice difuze

Modificirile de volum, dimensiuni qi forml ale ficatului. Hepatopatiile difuze evolueazd cu cregteri sau scdderiale volumului hepatic. Cregtereain volum a ficatului se poate estima prin aprecierea raportului dintre lobii ficatului (raportul lob drepVlob stAng; raportul dintre lobul stAng/lobul caudat) Atunci cAnd ficatul este crescutin volum. valoarea acesto rapoartetinde cdtre ll2 sau 1/1. Hipertrofia lobului cauda reprezintd un semn sugestiv pentru existen{a une hepatopatii.Uneori, aceastdhipertrofie poate sd fie at6t de accentuati, incAt sd "mimeze" un proces inlocuitor de spafiu retroperitoneal.Forma ficatului se modificd, acest

Tratat de ultrasono

devenind "turgescent", cu marginile rotunjite gi cu fafa anterioardconvexd. Unghiurile de la nivelul lobului st6ns depdqesc 45 de grade. Raporturile ficatului devin "mai numeroase" in cazul hepatomegaliei.Astfel, in sec(iune transversalr, lobul st6ng depigegte linia mediandgi poate sd vind in contactcu splina, in timp ce, in secfiunesagitaldpe linia medio-craviculard dreaptd', ficatul depdgegtepolul inferior al rinichiului homolateral. Toate acesteeremente sunt relativ subiective, dar pot sd fie cu ugurinld verificate prin examen crinic. Mdsurareadimensiunilor ficatului in sens cranio-caudalqi antero-posterior la nivelul fiecdrui lob constituieo modalitate precisd de apreciere a hepatomegaliei (frg. 12.22a,b,c). Scddereavolumului hepatic se apreciazd suficient de exactprin mdsurarea dimensiunilorlobilor. Modificdri ale volumului qi formei ficatului pot sd apard' in numeroasesuferinfe. Hepatomegaliase intAlnegte in hepatite acute gi cronice de diferite etiologii, ciroze hepatice, infi ltrafiahepaticddin sindroame mieloproliferative sauin boli neoplazice. Modificarea formei hepaticl, hipertrofia lobului stdng gi a lobului caudat, precum qi diminuarea lobului drept, apar frecvent in ciroza hepaticd.Ficatul este voluminos in afecfiuni cardiacecare evolueazd cuinsuficienfd de pomp6' in acest caz, forma gi raporturile dintre lobi sunt conservate.Reducerea in dimensiuni a ficatului se intdlnegte in faza avansatd a cirozeihepatice (fig. 12.23a,b). Ecostructura parenchimului hepatic pout. sd fie omogenl sauneomogend. Ecostructura neomogend aparc atunci c6nd existd modificdri histologiceconstituite,frrd.a putea precizanatura acestora (regenerativd, chisticd,inlocuitoarede spafiu etc.). Ecostructuraneomogendare ra bazd,prezen[aunor noduli care se deosebesc de restul parenchimului prin ecogenitate (crescutdsau scdzutd).Nodulii sunt, cel mai adesea, de dimensiuni mici. Se poate vorbi despre o ecostructurd hepaticd micronodulard (noduli cu dimensiunea de 4-5 mm), macronodulard (noduli cu dimensiuneade 8-10-15 mm) saude o ecostructurd mixtd (combinafiadintre acestea). Pe imagini mult mdrite se poate constataexistentaunor "amprentdri" de cdfte acegti noduli a vaselor hepatice, indeosebi a celor venoase (fig. 12.24). Formularea diagnosticului de ecostructuri neomogend este subiectivd qi depinde foarte mult de experienla examinatorului gi de cahtatea aparatului folosit. o "obiectivizare" a acestui element semiologic poate fi. realizatd, pfin corelare cu alte modificdri intAlnite la nivelul ficatului, cum ar fi cele de formd gi ecogenitate. In acest context, probabilitatea existenfei unei hepatopatii Fig. 12-22. Mdsurarea difuze estemai mare.Nu trebuieomis faptul cd ecostructura ficaturuipentruaprecierea unei hepatomegalii: a. misurarea loburui drept; b. mdsurarea neomogend loburui stang;c. mdesteun elementsemiologicnespecific.
surarea Iobului caudat.

125

de cdtre explorafionist, patologicdse apreciazd Ecogenitatea in contextul experienlei sale, prin compararea ecourilor hepaticecu cele ale organelorinvecinate.

in a' hepatomegalie alevolumuluihepatic: Fig.12. 23.Yartagri (A ascitd)' hepaticd ciroza b. atrofiein lepatita cronicd; Degi se intalneqteindeosebi in hepatopatii difuze, el poate sd fie identificat gi in metastazdrthepatice miliare, ale pr.rnrn gi in afecfiuni cum ar fi bolile granulomatoase gi septicemice stdri in piogene disemindrile hcatului, din boala chisticdhepato-renalS' microchisturile Bcogenitatea ficatului poate fi crescutd sau scdzutd, fafa de normal. prrn ecourl cu Ecogenitatea crescuta se catactetizeazd" intensitateinalt6, mult peste valorile normale. Reflectarea ultrasunetelor se face la nivelul straturilor superficiale, subcapsulare. Penetralia acestora in profunzime este diminuatS, ceea ce conduce la aparilia fenomenului de "atenuare" qi, implicit, la vizualizarca mai slabd a hepaticeprofunde (fig. L2.25 a). Acest model structurilor de imagine este subiectiv gi nu poate fi cuantificat.

(s6geli)' in citozA hepatice vaselor Fig.12.24.Dislocuirea Fenomenul de ecogenitatecrescutda ficatului poate sd "cgntrastAre"a vaSelOrhepatiCeCare Sunt mai realizezeO bine vizibile qi, uneori, dau impresiaunei dilatdri luminale. Ficatul ecogen are ca substrat anatomic cregterea "densita1ii" parenchimului ca urrnare a unui proces patologic difuz, fie prin frbrozd interlobularS, fie prin acumulare de grdsimi in hepatocite. Aceastd ultimd variantd este cel mai frecvent intalnitd in practicd (indeosebi la pacienlii consumatori de alcool), de aceea este frecvent asimilatd cu steatoza.Este mai corect sd se "ecostructurdde tip steatozic"avand in vorbeascddespreo crescutSse intalneqte qi in ecogenitatea vedere faptul c5 indeosebi de etiologie hepatice, ciroze sau hepatitecronice "ecogen" poate s5 mai apard in Ficatul toxicS. qi in dislipidemiii severe. tezaurismoze aparte de steatozd hepaticd il constituie model un prin existenla modelul "parcelar".Acesta se caractetrzeazd unor arii hipoecogene pe planurile de secfiune, bine delimitate, neincapsulate. Parenchimul hepatic din interiorul acestor arir prezintd structurd normal6. Astfel de modificari apar mai adesea la nivelul lobului st6ng 9i anterior de hilul hepatic, mimAnd o formaliune tumoral[ (fig. 12.25b). Spre deosebirede tumori, ariile hipoecogene descrisenu invadeazd qi nu dislocd vaseleintrahepatice. EcogenitateascSzutSa ficatului este un fenomen mai rar, intAlnit in suferin{ele hepatice difuze' Se prin ecouri cu intensitate similard la nivelul caracterizeazd ficatului qi rinichiului homolateral. Hipoecogenitatea hepaticd se poate identifica, uneori, in hepatita acutd precum qi in ficatul de staz6.

Tratat de ultrasono

Fig. 12.25. Hiperecogenitatea "parcelar,, paxenchimului hepatic ln steatozt: a. aspect tipic; b. aspect (asterisc). Modifictrrile de capsuli. in mod norma.l, capsula Modiliciri vasculare hepatici esle lineaxa,regulata.in afecliuni cum ar fi ciroza Hinz

benign6, malign4nodul de regener[6;;d;;;; -",;; capsulei estemai uqor de evtient,; ;;'.fi;

hepatic' apare oaeronn--e acup,urei ":^*i:^X#ftrffif;;";':T:l'i#,ruiJ#ili} i::*llt *:^1i, ;i"ii'y"* porta inspre venere hepatice. rnruncl d :::'fll"n.:,"f.i'i,:Hiffifi,t::'il#''*il1"t'ffi:3 hipertensiunea
portalapoatesa fi ::9:il-"9:'i""lllti, prelepatici" intrahepaticS posthepaticd (tabel 12.6). 9i

riirju,l,"'u" care departeaza n*"i J.p.,""r"i"..i" ii,g ,.,,t;;1..*t"3:1,# i"jr"l,"1,.i:1."# 1i.::i"":1 (tabel

Fig. 12. 26. Deformareacapsuleihepatice(sageatl) in ciroza hepaticd.

12.7) (fig. rz.2i). in cadrul hipertensiunii porta apar dilata{ii vascularein diferite teritorii, mai imponant fiind cele de la nivelul esofagului inferior care, prin rllpere, declangeazd hemoragii violente, adesea mortale Alte complicafii care pot sd apard in cadrul acestuisindrom suntascitagi splenomegalia. Explorarea ecograficd trebuie s6 apreciezeprezen{a q cauza hipertensiunii portale. Semneleecograficesugestiv pentru existenfaunei hipertensiuniportale sunt: dilatare sistemuluivenos port, reducereasau abolirea complianle respiratorii, scddereadebitului gi vitezei de flux portal evidenlierea gunturilor porto-sistemice, detectare splenomegaliei gi a ascitei. "Arterializarea ficatului,, reprezintd o rnodificare anatomo-hemodinamicd caracterizatd, prin creqtere debitului sangvin arterial. Acest fenomen poate fi consecuti vscdderi i fl uxul ui portal (care asi gur i cir ca 213 din afluxul sangvin hepatic normal). cregterea debitului arterial hepatic se insofegte de ingrogarea perefilor vascularisecundar hipertrofiei intimale. Ecografic, aspectuleste foarte asemdndtor cu cel din semnul "canalului dublu" din colestaza extrahepaticd Diferenlierea se face numai prin ecografie vascular codificatd color sau pulsat, c6nd se poate demonstr

Ficatul

t2l

"fluxului. Fenomenul de " attenalizate arterial al caracterul hepaticS"poate sd apard in ciroza hepatici, dar 9i in portald presinusoidald, prehepaticd (cum hipertensiunea este cazul cavemomuluiportal) (fi,g. 12.28). Metastazarea hepaticd difszd,sau hepatocarcinomul pot s[ induc6, de cregteriale debitului arterial hepatic. asemenea, Modificdri ale venelor hepatice. Mai pulin afectate in pot prezentamodificdri difuze, venelehepatice hepatopatiile

reale sau aparente.in steatozahepaticd,traiectele venoase sunt foarte evidente, secundar ecogenitdlii exacerbate a parenchimului din vecindtate. In ciroza hepaticd, traiectul venos este adeseadeviat, iar lumenul este colabat secundar transform6rii fibroase a parenchimului. in acest context, pot sd apard perturbdri de flux venos gi, implicit, modificdri ale spectrului de viteze, cu tendin{a la detectabileprin ecografieDoppler pulsat. aplatizare
Tabel 12. 6

portald Tipuri Si cauzede hipertensiune - intrahepaticd HTP sinusoidald - intrahepaticd HTP postsinusoidald ciroza hepatic6; tita acutdla alcoolicr. - insuficienla cardiacd ; - obstruclii ale venelor hepatice (s. Budd Chiari etc.); traumatisme policitemia vera; sarcinS; hepatocarcinom, metastaze hepatice;

boala venoocluzivi hepatic6. HTP postsinusoidalS-extrahepaticd - afecliuni cardiace(pericarditaconstrictivd); - obstacole la nivelul venei cave inferioare(tumori, com HTP presinusoida16-intrahepaticI etc.); hipercoagulare schistosomiaza; sarcoidoza;

iuni, tromboze,diaf

m).

tromboza intrahepaticd a venei porte (piletromboza; pancreatita acu6; boli neoplazice;

ftbroza hepaticbcongenitalS ; creqteri ale debitului sangvin portal (fistule arterio-venoase;metaplazie mieloidd; leucemie mieloidd cronicdetc.); hioertensiuneportald idi HTP presinusoidal6-extrahepaticd tromboza venei porte; adenopatiiale hilului hepatic; compresiuni sau invazii tumorale la nivelul sistemului port; la nivelul venei splenice; obstacole intrahepatice. fistule arterio-venoase Tabel12.7 portald. Circuite vasculare implicate in hipertensiunea Vas implicat Venagastricdstdngd Veneperiombilicale Circuit vascular de deviere Plexul venos esofagian submucos Yena azygos(la nivelul toracelui) Ligament rotund recanalizat - Venele abdominal) mezentericd Venele rectale superioare - Plexul venos rectal submucos - Venele rectale inferioard mijlocii gi inferioare - Vena iliacd Vena internd Varice rectale Consecin Varice esofagiene Teritoriu vascular final Vena cavd superioard Vena cav6 superioard(prin vena axilar[ gi vena subclavie) Vena cavd inferioard (prin vena femurald si vena iliaca Vena cavd inferioard (prin vena iliacd comund)

Circulalie colaterald abdominal5 ("cap de meduzd") periombilicald (in peretele abdominale superficiale

Tratat de ultrasono

Modificiri ecografice intilnite la nivelul altor organe colecistul cu pereli dubti. Este un serln ecogra caracterizatprin ingrogareapeste 2 mm (ajungdnd une p6n[ l a 10 - 12 mm!) a perefi l or vezi cul e i bilia Structura perelilor devine neomogend,iar caracterul l stratificatal perelilorpoatesd dispard(fig. 12.29).

Fig. 12.29. Colecist cu "perefi dubli,,.


Fig. 12. 27. Teritorii de deschiderea qunturilor porto-sistemice (l - venaportd;2 - vena splenicd;3 - vena mezenterich inferioard; 4 - venermezentericdsuperioard; 5 - vena cavd inferio afi; 6 - vena cavdsuperioard;7- vena hemiazygos; g _ venele suprahepatice; 9 - ombilicul). Anastomozele porto-cave.A - anasomozagurt.oesofagian6;B - anastomozele parieto-peritoneale gi ombiiicale); c - anastomozele porto-suprahepatice (canalul venos Aranius); D - anastomozele plexului hemoroidal.

Fig. 12. 28. "Arterializarea',ficatului (sagefi).

Lumenul colecistuluipoate fi destins,cu sediment,sa dimpotrivS, poate fi colabat. Adesea, nu se identific imagini de calculi, dar prezenla acestora complic considerabil diagnosticul diferenlial cu colecistita acut Punctul colecisticeste nedureros, insensibilla palpareac transductorul. Aspectul descrispoate sd apard in hepatita acut6viral6 in ciroza hepaticr sau in ascite de diverse etiolog extrahepatice.Substratul anatomic al acestei modificd ecografice poate s[ fie inflamafia (in colecistita acutd edemul secundarunor tulburdri vasculo-limfatice(in bo neoplazice),hipoalbuminemia,ectaziile vasculareportal (in hipertensiunea portaldcu shunturiin patul colecisiic). Modificdri peritoneale.Ascita este elementul peritonea cel mai frecventintalnit in hepatopatii.Ascita poate sd fie expresia unei hipertensiuniportale constituite (in ciroz hepaticd)sau a unei hipertensiunireversibile(in tromboz portaldbenigndsau unele hepatopatiiacutesau cronice)., prezintd" ca o structurd fanssonicd,tipic lichidiand,vizibild in zone de elecfie (spa{iul recto-vezicar, interileal,in flancuri i nterhepato-renal, perisplenicqi perihepatic). Gastro-colopatia congestivd.Este o afectare vascular apdrutd la nivelul tubului digestiv, rezultat al ectazillo venoasedin teritoriul submucos.Apare mai frecvent la nivelul stomacului,dar (mai rar) qi la nivelul colonului fiind caracterizatd, prin ?ngro$area perefilor digestivi, care

r29 iqi conservd caracterele normale (structura, peristaltica, integritateaseroasei). Aspectul hipoecogen al perelilor poate mima, uneori, procese neoplazice infiltrative (fig. 15.36 a,b;fig. 15.78a). Suferin{ele hepatice difuze Steatoza hepatici este o afecfiune caracterizatdprin de grisimi la nivelul hepatocitelor. Apare mai stocarea frecventla pacienli consumatori de alcool, dar 9i in alte afecliuni: dislipidemii de diverse etiologii, obezitate, hepatitatoxic6, alimentafie parenteralSprelungrtd,,bypass intestinal, glicogenoze, efecte ale chimioterapiei etc. Afecfiunea poate sd fie asimptomaticd sau sd induci minime acvze dispeptice sau dureroase centrate pe drept. La examenul fizic se constatdexisten{a hipocondrut izolate cu marginea inferioard rotunjitd. uneihepatomegalii Explorareaecograficdestefoarte sensibili in detectarea steatozeihepatice, insd specificitateasa este relativ joasd. Metoda nu poate aprecia etiologia procesului, nu poate formula o cuantificare a gradului de incircare grasd qi nu poate diferenlia componenta grdsoasdde cea fibroasd la nivelul parenchimului hepatic. Modificdrile ecografice sugestive pentru steatozdsunt reprezentate de cregtereain crescutd volum, in grade variabile, a ficatului, ecogenitatea in (fig. ultrasunetelor atenuarea 12.30 a), parenchimului a precumqi aparenta dilatarea vaselor, straturile subcapsulare, (fig. in principal a celor din teritoriul venos suprahepatic 12.30 b) dar, uneori qi a celor biliare (fig. 12.30 c) in dislipidemiile severe, steatozahepaticd poate imbrdca un aspect "parcelar", situalie in care imaginile pot sd mimeze formafiuni tumorale (fig. 1230 d). Diagnosticul diferenlial unei puncfii dirijate ecografic. poatenecesitaefectuarea

parenchimului qi atenuare;b. hepatici: a. hiperecogenitatea Fig. 12. 30. Steatoza c. "dilatarea" cdilor biliare; d. modelul parcelar.

"dilatarea" venelor hepatice;

Aspectul ecografic de steatozd poate sd fie uneori int6lnit in cirozd, cu etiologie alcoolici. in acest caz, diagnosticul diferenlial se face pe baza semnelor de hipertensiune portald constituitd. corelarea cu datele clinice esteintotdeaunaimportantd. O situalie particulari de "steatozd, hepaticd" este aceea intdlnitd la pacien{i cu neoplasmecu localizdri diverse care urmeaz1,un tratament chimioterapic. in aceste cazuri, ecogenitatea crescutda parenchimuluipoate s6 "mascheze" dezvoltareaunor metastazede dimensiuni mici cu aspect izoecogen. in funlie de tabloul clinic, sunt necesare reevaludri ecografice periodice precum gi efectuareaaltor investigajiiimagistice, in principalprin computer-tomografie. Dupd indepdrtarea factorului toxic, se constat[ o remisiune a modificdrilor ecografice intr-un interval de timp de ordinul lunilor. Hepatita acuti esteo afecliune de etiologievirald, dar care poate avea gi cauze toxice, metabolice, vasculare, medicamentoase etc. Simptomele pot s[ fie foarte varrate, incepAndde la lipsa totall a acuzelor qi mergAndp6nd la durere localS de tipul colicii biliare, frison, febrd, stare

generald arteratd, gi icter. La examenul fizic se consta hepato-splenomegaliemoderat[, tegumente gi muco icterice. in hepatita acutd de etiologie virald aspectul ecogr al ficatului este necaracteristic.Examinarea este util[, principal, pentru diagnosticul diferen[ial ar sindroame icterice prelungite, cdnd trebuie exclus caracterul obstructiv.Dacd nu se constatd dilatiri de cdi biliare intra extrahepatice,. se poate vorbi cu mare probabilitate des colestaza intrahepaticd posibil prin proces hepat caracterul acut al afec{iunii este sugerat de evolulia clini precum gi de cdtrebilanful funcfional biochimic ai imunolo al pacientului. Atunci cAnd apar modificdri ecografice, ele se rezu la o hepatomegalie moderatd,simetricd,cu pdstrareaform ficatului. Parenchimul are ecostructurd omogend ecogenitatenormalS sau ugor scdzutd.Se poate identifica dilatare moderat5, dar reversibila a sistemului vascu port. Splenomegalia este intalnitd frecvent. colecistul e destins gi prezintd o ingro$are accentuatda perefilor c reahzeazd, aspectul de "confur dublu" (frg. 12.31a,b).

Fig' 12' 31' Hepatitaacutd virald: a' 9i b. colecist cu pereli ingrogali - "contur dublu" (sdgeatd dubld); c. gi d. adenopalii inflamatorii la nivelul hilului hepatic (sageli) (VCI - vena cavd inferioard; Vp - urnu porra).

Ficatul

131

Aspectul ecografic poate sd simuleze o colecistitd acut6. Adesea,in lumenul colecistic existd sediment, dar nu se identific[ imagini de calculi. in explorareacodificatd color se exclude hiperirigalia partetald intdlnitd in colecistita acutd.in plus, nu existd sensibilitatedureroasSla palparea punctului colecistic (semnul lui Murphy negativ) 9i nu sunt elementehematologice de inflama{ie. Scdderea valorilor serice se insofegte de remisiuna aspectului ffansaminazelor in formele cu etiologie virald B qi C, in fazele de ecografic. replicare virald, Ia nivelul hilului hepatic se identificd adenopatiide tip inflamator. Acestea apar ca formaliuni bine delimitate, ceva mai ecogene,aflate in contact nodulare, port[ (ftg. 12.31c, d). cuvena in hepatitele acute toxice, ficatul este, de asemenea, m[rit in volum gi intens ecogen. Splina qi sistemul port au aspectecografic normal. vascular

Hepatita cronici este o afecliune catactertzatd prin infiltralie celular[ de tip inflamator la nivelul spaliilor porte, grade variabile de fibrozd qi citolizd, frrd elemente de hipertensiune portal6. Etiologia afecfiunii este divers6: viral6, toxic6, metabolici etc. Aspectul clinic este acela de hepatomegalie ferm6, uneori sensibilS, insofitd de splenomegalie. Pacientul, avdnd antecedentede hepatitd acutdsau consum de toxice, esteadeseaastenicqi subicteric. Explorarea ecograficd este pulin sensibild in evaluarea hepatitei cronice. in numeroasesitualii, aspectul ecografic al ficatului este normal. Modificdrile sugestive pentru existen{a unei hepatite cronice sunt: hepatomegalia simetricd (fig. 12.32 a), structura mai mult sau mai pufin neomogend a parenchimului (fig. 1232 b,c), discretd dilatare a sistemului vascular port, splenomegahade grade varabile (tig. 12.32d).

b. gi c. structur[ neomogend;d. splenomegalie. Fig. 12. 32. Hepatita cronicd viral6: a. hepatomegalie;

Nici unul dintre aceste semne nu orienteazd asupra etiologiei procesului hepatitic. Uneori, atunci c6nd existi o ecogenitate crescutd a parenchimului, trebuie luat in considerare factorul toxic exogen (alcool, droguri, chimioterapice etc), frrd, a exclude factorul viral concomitent. Metoda atenlioneazd, mai mult asupra existenfei unui proceshepatitic. Atunci cAnd existd un tablou clinic sugestiv, ecografia sprijind acestdiagnostic. Dacd modificdrile sunt descoperite cu ocazia unei ecografii, se impune efectuarea unor probe funcfionalbiochimice hepatice.cel mai adesea, in evaluareahepatitei cronice, ecografiaesteutil6 pentru a exclude (gi aceastacu caracterde probabilitate!) o hipertensiuneportal6. Trebuie avut in vedere faptul cd metoda nu poate excrude frbroza portald incipienti. Splenomegaliaeste hipoecogend, cu dilatafii venoase discrete la nivelul hilului. Nu apar ectazii portale in alte teritorii. in etiologia virald a hepatitei cronice, in fazele de replicare, la fel ca in hepatita acutd, la nivelul hilurui se identificd adenopatii. in etiologia toxicd, alcooricd sau medicamentoasd,domind hepatomegalia gi ecogenitatea. crescutda ficatului cu grade variabile de atenuare. Nu apar semnede ascitdsau aceasta poate sd fie in cantitatemicd gi complet reversibilS. In hepatitele granulomatoase ecostructuraparenchimului hepatic este foarte neomogendqi poate fi confundatd cu cea din cirozd sau chiar cu o metastazaremiliard. in sarcoidozd, precum qi in tuberculozd, apar modificdri concomitentede structurdla nivelul splinei gi limfonoduli la nivelul spafiului retroperitoneal qi mezenteric. Ecostructura parenchimului hepatic este foarte neomogend, cu aspect nodular (frg. 12.33a). Aceleagimodificdri pot sI apardqi in boalaWilson (fig. 12.33b) qi in tezaurismoze. Aspectul ecografic intalnit in hepatita cronicd trebuie corelat cu tabloul clinico-biologic, cu scintigrafia hepatrcd" gi cu puncfia biopsie hepaticd. in practicd, diagnosticul diferenfial cu cftoza in faza de debut este foarte greu de tranqat. in aceste condifii, este necesard o evaluare ecograficdperiodicd, la intervale de 6 - 12 luni gi, in corelaliecu celelalteinvestigalii, se pot identifica primele semnede hipertensiune portald. Ciroza hepaticl esteo afecfiunedominatd de procesele de fibroz[ interlobular[ qi restructurarenodulard inso{ite de aparilia sindromului de hipertensiune portald. Afec{iunea are o etiologie similard cu aceea a hepatitei cronice, pe care,de multe ori o urmeaz6. Clinic, ficatul poate sd fie mult mdrit in volum, asimetric, dur, cartilaginos la palpare sau dimpotrivd, poate sd fie mic, nepalpabil.Afec{iunea evolueazd. adesea cu asciti

Fig. 12.33. a. Tuberculoza hepatici;b. BoalaWilson (creqterea in volum a abdomenului,matitate declivd, her ombilicald)qi semnede circulalie colaterald(periombilic - "capul de meduz6" gi in flancuri). Starea general pacienlilor este variabil alteratd in funcfie de amploa hipertensiuniiportale qi de rezervafuncfionald pe careo parenchimul hepatic. Ciroza poate fi complet asimptoma sau, in fazele avansate ale afecfiunii, poate fr caracteriz prin diferite sindroame - icteric, ascitic, hemoragip ar e Frecvent, afecfiunease complicd cu degenerarea malign parenchimului gi aparilia carcinomului hepatocelular. Ecografia este destul de sensibild in identifica semnelor de cirozd hepaticS.Acestea sunt reprezentate modificdri la nivelul ficatului qi modificdri tip hipertensiuniiportale. a. modfficdrile de la nivelul ficatului constau d alterareaecostrucfurii, variatii de formd, volum, qi cont Ficatul poate sd fie mdrit (adesea in etiologia toxicd.;s

r33 atrofic (etiologiavira16)(fi,g. 12.23a,b). Apare dimpotrivd, o asimetrieevidentS,rezultat al reducerii in dimensiuni a lobului drept, hipertrofiei exprimate a lobului stAng qi a lobului caudat.Capsula hepaticd este neregulatd,conturul hepaticfiind deformatde cdtre nodulii de regenerare. Parenchimul este foarte neomogen, cu aspect micronodular, macronodular sau mixt. Nodulii de sunt vizibili ecografic sub forma de structuri regenerare cu dimensiuni cel mai adesea sub 10 mm. hipoecogene Acegtinoduli sunt mai evidenli in ciroza de etiologie virald 9i in ciroza biliard primitivd (fig.12.34 a). in crroza alcoolic[, nodulii de regenerare pot fi inaparenli, elementul dominant fiind reprezentat de modificarea difuzda structurii qi de hepatomegalie. Uneori existd "travee" ecogene care strdbat ficatul gi care deformeazdlobii qi scizurile. Aceste cordoanefibroase scindeazd ficatul gi conduc la aparr[ia unor mase voluminoase, macronodulare, care pot si fie foarte cu tumorile hepatice(fig. 12.3ab). asemdndtoare Venele hepatice sunt dislocate gi chiar colabate, prezentdnd un traiect sinuos (fig. 12.24, fig. 12.35 a). gi Colabareavenelor hepaticepoate sd fie foarte accentuatd sd facd imposibild identificarea 1or. in aceastdsitualie se impune diagnosticul diferenfial cu sindromul Budd Chiari. Pe imagini mdrite se poate constata "amprentarea" lumenului venos de cdtre nodulii de regenerare.Secundar fibrozSrii parenchimului care, implicit, prezintd o elasticitate mult diminuatS, apar modificdri ale spectrului de viteze determinat la nivelul venelor hepatice. Astfel, aspectul trifazic intdlnit in situalii normale poate fi inlocuit cu un flux venos bifazic sau monofazic (frg. 12.35 e). Venele portale au perefii ingroqafi, ecogeni qi sunt dilatate, indeosebi la nivelul hilului (fig. 12.35 b,c). Arterele hepatice sunt de asemenea dilatate, cu pereli ecogeni, ingrogali qi prezintd semnal vascular cu vitezd inaltd (fig. 12.35 d). Fenomenul se datorcazd"hipervolemiei arteriale compensatoriifafd de scddereadebitului portal qi este denumit "arterializare" hepaticS. Dllatarea arteriald poate imita semnul "canalului dublu" gi, in anumite hepato-celulardcu icter, condilii, cum ar fi decompensarea poate induce diagnosticul fals pozitiv de colestazd (fig. 12.28). extrahepaticd b. hipertensiuneaportald. Explorarea ecograficd nu poate sI detecteze hipertensiunea portalS in faza incipientd, dar poate sd confirme existenla acesteia in clinic. cazulin care estesuspectatd este constituit, apare in care sindromul in faza dilatareasistemului venos port (VP > 13 mm, VS > 9 mm, VMS > 9 mm) (fi5. 12.36 a). Aceastd dilatare se insofeqte de modificarea formei vaselor extrahepatice care au un un aspect traiect sinuos, neregulat. Vena splenici prezintd, Ia nivelul capului turgescent, avdnd acelaqi calibru a13,t pancreatic, cAt gi inzona cozii (fig. 12.36b). Concomitent, se constatddilatarea venei mezentericesuperioarecare se identificd pe secfiuni sagitalein axul venei cave inferioare (fig. 12.36 c). Splina estemdritd in volum, depdqind120 mm in axul bipolar, cu parenchim hipoecogen, dar omogen. Apar modificdri hemodinamice care pot fi evaluate prin ecografia Doppler. Existd o scdderea vitezei de flux sub 16 cm/sec, qi a debitului sangvin portal sub 0,7 l/min. AceastS modificare se identificd numai la pacienfii cu cirozd hepaticd severd gi se corecteazd par{ial dupd alimentalie. in explorarea Doppler color se constatd un

Fig. 12. 34. Ciroza hepatic[: a. noduli de regenerare(sdgeli); "pseudotumorali"prin travee fibroase b. macronoduli (asterisc). intrahepatice

Tratat de ultraso

aspectbicolor, suger6ndexistenla de fluxuri bidirec{ionale, susceptibilede a induce aparilia trombozei portale. Aldturi de modific[rile hemodinamice portale se mai constatd creqterea vitezelor de flux gi a debitului sangvin la nivelul artereihepatice. Un element important, atdt pentru diagnosticul hipertensiuniiportale cat gi pentru aprecierea severitdlii qi a prognosticului afecfiunii, il constituie detectarea colateralelorporto-sistemice. Cel mai frecvent gunt portosistemic, prezent la circa la circa 80-90oh dintre bolnavii cu cirozd hepaticd, este cel coronaro-gastro-esofagian. Shuntul coronaro-gastro-esofagian este sugerat ecografic afunci cand vena coronard gastricd

are un diametru mai mare de 5 mm. Acest vas este greu vizualizat in condilii normale qi mult mai ugor de pus evidenfd la pacienlii cu cirozd,, folosind sec{i sagitale in fafa venei cave inferioare qi in prelungi venei mezenterice superioare, inspre mica curburd stomacului. Explorarea codificatd color la aceqti pacien{i e dificild din cauza peristalticii gastrice. in condifii hipotonie gastricdse poate aprecia direclia de deplasar fluxului sangvin. in caz de varice de grad mare piecum in cazul iminenfei rupturii varicelor esofagiene, flux sangvin la nivelul venei gastrice stdngi are o deplas hepatofugd,inspre esofag.

s,.::

Fig. 12. 35. Ciroza hepaticd: a' dislocuireavenelorhepatice; b. disclocuirea venelorportale;c. dilatareavenelorportalela nivelul hilului hepatic; d. accelerarea vitezelor de flux in artere gi aparifiade turbulenle; e. flux monofazic la nivelul venelor hepatice.

Ficatul

135

in ciroze: a. dilatarcaveneiporte;b. dilatareavenei spleniceic dilatarcavenei mezenterice Fig. 12.36,Modiftcdi portale extrahepatice d. splenomegalia. superioarc; Explorarea regiunii eso-cardio-tuberozitare permite, adesea,in hipertensiunea portal6 severS, evidenlierea venoaseperiesofagiene.Acestea apar sub forma ectaziilor unor structuri tubulare, alungite, cu traiect sinuos, intre esofag, lobul stdng al stomacului qi pilierii localizate diafragmului(fig. 12.37 a). Examinarea Doppler pulsat evidenfiazd un flux de tip portal la nivelul acestor structuri vasculare. Atunci cdnd circulalia colateral[ este foarte abundentd aparc gastropatia congestivd hepato-portald. Aceasta se exprimd prin ingroqarea accentuati a perelilor care au un aspect hipoecogen. Lumenul gastric esteecogen,efilat, dar peristaltica este normalfl. Structura perefilor nu este modificatd, rat seroasa este intact6. in

situalii particulare, cum ar fi existenla unei ascite hemoragicela un pacient cirotic cu stare generalSaltetatd, un astfel de aspect ecografic poate mima un neoplasm gastric. Modificdri similare pot sd apardqi in alte sectoare ale tubului digestiv, cum ar colonul sau rectul. In aceste cazuri, apar probleme de diagnostic diferenfial care necesiti investigaliaendoscopic6. locahzdri ale shunturilor porto-sistemice Alte detectabileprin metoda ecograficS,sunt cele de la nivelul ligamentului rotund, patului veziculei biliare, hilului splenic,precum gi la nivelul circulaliei splenorenale. Ligamentul rotund normal apare sub forma unei structuri ecogene, care separd lobul drept de cel stdng. Recanalizarea ligamentului rotund, intAlniti in hiper-

tensiuneaportal6, se caracterizeazd, prin aparilia unei arii transsonice in centrul acestuielement anatomic.pe sec{iuni sagitale repermeabilizarea se prezintd ca un rurn-en vizibil uneori pand la nivelul peretelui abdominal sau chiar pdnd la nivelul ombilicului (fig. 12.37b). Se poate vorbi despre confirmarea ecografici a "capului de meduzd" care,uneori, in caz de edem accentuat al peretelui abdominal, poate sd fie inaparent clinic. Ecografia Doppler confirmd recanalizarea ligamenturui rotund prin demonstrarea semnaluluivascularla acestnivel. varicele de Ia nivelul patului colecistic rcalizeazd ingroqarea perefilor veziculari care prezintl, un contur dublu (frg. 12.37 c). in structuraacestorase identificd mici imagini hipoecogene, rotunde, care in explorarea codificatl color prezintd, semnalde tip venos (frg. 12.37d). Dilatarea venelor splenice la nivelul hilului, precum qi aparilia de traiecte vasculare inter-spleno-renale, turgescente, voluminoase, cu semnal color intens la

examinareaDoppler, sugereazd existenfade shunturi po sistemice cu aceastd localizare(fig.12.38a,b). La nivelul rectului, ecografia evidenfiazd,,ingro$ peretelui eare are ea gi substrat dezvoltarea varic Explorarea ecograficd Doppler detecteazdsemnal de venos portal gi permite un diagnostic diferenlial cu b hemoroidald. Ascita constituie un element sugestiv pe hipertensiunea portald decompensatd. Lipsa ascite exclude existenla unei hipertensiuni portale. in ci hepaticd ascita este transsonicd, clar6,.prezenla de ec flotante sau cu caracter de sediment apare in as veche, evacuatd frecvent prin paracentezd,. Acest as mai poate sd apard, in hemoragiile intraperiton suprainfeclia bacteriand sau ascita bacirard. Sediile elecfie ale ascitei sunt: perihepatic (fig. 12.39 subhepatic(fig.12.39 b), perisplenic (fig.12.39 c) q nivelul spafiului recto-vezical(fig. 12.39 d).

Fig' 12' 37. Shunturi porlo sistemice:a. dilatafii varicoaseperiesofagiene cu flux de tip portal bidirecfional; b. ligament rofund recanalizat; c. varice in perelii colecistului (aspectecografic in scardgri); d. varice in pirelii colecistului (aspect *d6i.ut color).

(sdgeatd). b. subcapsular perisplenicd: a. la nivelul hilului (sdgeatd); Fig. 12.38. Circulalie colaterald

Fig. 12.39. Ascita: a. perihepatic;b. subhepatic(sdge!i);c. perisplenic (asterisc);d. in spafiul recto vezical (asterisc) (LF - ligament falciform).

B olile hepatice circums cris e Semiologiaecografici a tumorilor hepatice


Diagnosticul ecografic de tumord cuprinde modificdri ale parenchimului hepatic (dimensiuni, contur, ecostructurd etc.), precum gi modificdri proprii ale formafiunii tumorale. sensibilitatea ".ogtuii"i in diagnosticul tumorilor hepatice variazd, intre 72-g5oA, performanfa metodei fiind dependentd de examinator. aparat,dimensiuneagi consistenfa tumorii. Modificiri la nivelul parenchimului hepatic Modificari de formd si dimensiuni. Ficatul tumoral este,adesea, crescutin dimensiuni. Hepatomegaliapoate sd fie globalS gi simetricd sau parfiald, asimetricd. For-u ficatului se modificd. unghiurile hepatice se rotunjesc, iar capsulahepaticd este deformatS, neregulatd. cregterea globald in dimensiuni poate sd fie rezultatul unei hepatopatii difuze preexistente (ciroza. hepatita cronicd) sau p-oatesd fie expresia unei infiltrdri a parenchimului hepatic prin procesul neoplazic. Ficatul mic qi asimetric poate sd apard' in cftoza hepaticd atroficd compliiatd cu neoplasm. Modificdrile de structurd hepaticd. Structura hepaticd normald este omogend qi izoecogendpe toate planurile de secfiune. in condiliile existenlei unei hepatopatii difuze regenerative (afecfiune care se complicd adesea cu dezvoltarea hepatocarcinomului), parenchimul hepatic devine neomogen,cu aspect "reticular" sau "micronodular". Existenfa acestui model de imagine pe toate planurile de secfiuneale ficatului pledeazdpentru o hepatopatie difuzd, dar nu poate sd excludd cu certitudine existenla unei neoplazii in forma difuzi sau chiar a unei metastazdride tip miliar. Dislocarea gi invadarea structurilor anatomice normale. Existenfa unei forma{iuni intrahepaticeduce l a apar ilia aga z i s -u l u i s i n d ro m " d e ma s d tu moral d' , care se definegte prin impingerea structurilor invecinate. Astfel, capsula hepaticd este deformatd, prezentand boselSri ce corespund formafiunilor tumorale cu o dispozi[ie superficiard.Aspectul este mai evident atunci cdnd existd ascita rur. d.ecoreazd. suprafafa.ficatului de peretele abdominal anterior qi permite o mai bund vizualizare a suprafefei organului. vasele hepatice prezintd,, in condilii normale, un traiect linear qi continuu. in cazul existenfei unei tumori, se produceo dislocarea structurilor vascularegi, uneori, o colabare a lor. in aceste condilii, identificarea fluxului

vascular prin explorare Doppler este foarte dificild, ce poate conduce la diagnosticul fals de ocl vasculard. Exista o tendinfd caracteristicd a hep carcinomului de a "sparge" perefii vaselor hepatic care le invadeazd,, realizdnd o "trombozd" de tip tumo in jazul compresiunii pe cdile biliare ap; dila rzolate ale acestora, cu dispozilie segmentard,cee conduce la aparifia semnului "dublului canal". scizu hepatice qi hilul hepatic pot fi, de asemenea,dislo fdcdnd foarte dificild recunoagterea lobilor segmentelor gi chiar identificarea patului colecistic. Modificiri proprii parenchimului tumoral.

Ecografia se bazeaza pe identificarea diferen{elo strucfurd gi de "impedanfaacusticd" dintre fumord gi re parenchimului hepatic. cu cdt sunt mai importante ac diferenfe, cu atdt formajiunea tumorald apire mai dist pe ecranul ecografului. Tumorile hepatice pot avea o consistenfasolidd lichida. Tumorile lichidiene, chistice,au aspecttranss caracteristic, insolit de efectul de amplificare acus posterioar5.Majoritatea tumorilor chistice sunt benigne aceasta categorie intrd chisturile simple, precum chisturile parczitare. Existd, insd, gi tumori *uligrr. . pot realiza aspect transsonic. in aceastd categoiie in metastazele de la chistadenocarcinoame, tumo necrozateetc. Tumorile hepaticesolide sunt cel mai ade maligne. Tofugi, unele tumori benigne cum sunt ansiom hepatic, adenomul gi hiperprazia nodulard b-en reahzeazd, un aspect tumoral de tip parenehimatosceea ridicS,adesea, problemedificile de diagnosticdiferenfia Ecostructura tumorali poate fi omogend s neomogend. Neomogenitalile intratumorale pot rezultatul unor necroze (realizand un aspect hipoeco sau transsonic) (fig. 12.40 a), a unor sAngerdri (asp ecogen in hemoragia recentd sau transsonic in hemora veche), a unor condensdride parenchim prin fibro zd" sa unor microcalcifieri (realizdnd, imaginea tipica structurdecogendcu "con de umbrd") (fig. 12.40b). Tumorile hepatice pot sd imbrace aspecte foa variate indiferent de natura gi punctul de plecare (prim sau metastatic) (fig. I2.a1 a,b,c,d). Aceste modele de imagine sunt nespecifice gi n aparlin unei anumite structuri histologice, benigne s maligne. Pentru aprecierea naturii un element diagndstic ajutdtor, ii constituie tipul de delimita tumorald. Tumorile hepatice pot sd fie incapsulate s neincapsulate.

Ficatul

139

Fig, 12.40. Ecostructuratumoral6: a. neomogenacu necrozeintratumorale(asterisc);b. neomogendcu calcifieri (sdgeata).

"in a. nodul tumoral "cu halou'!;b. imagine intilnite la tumorile hepatice: !int6"; Fig. 12.41. Modele de imagini ecografice "in ochi de bou"; d. nodul parenchimatos omogen' c. imagine

140

In prima categorie intrd chisturile hidatice, care prezintd,o delimitare ecogend corespunzdnd,chistului gi perichistului (fig. 12.42 a). Delimitareanetd, lineard, dar frrd capsuld proprie, este mai frecvent intdlnitd in cazul tumorilor parenchimatoase benigne. Angioamele hepatice sunt foarte bine delimitate fa[d d; restul parenchimului hepatic (fig. 12.42b). Delimitarea "slabd", imorecisd, reprezintd" un element sugestiv pentru existenfa unui proces care incepe sd invadeze lesuturile invecinate (fig. 12.42 c). Delimitarea cu "harou peritumoral" este mai frecvent intdlnitd in cantl metastazelor, avand ca substrat modificarea de

impedanfa acusticd a parenchimului hepatic vecindtateaformafiunii (fig. 12.42d). Modificrrile de vasculariza{ie de ra niv tumorilor hepatice sunt reprezentate de cdtre fluxuri d particular (viteze sistolice qi diastolice inalte, scdd impedanfeivasculare),caracteristice vaselorde neoform Din punct de vedere anatomic,vasele neoplazic caracterizeazd,prin existenfa de shunturi arte venoase. Atet vascularizalia intratumorald, cd raportul dintre tumord qi vasele hepatice (port arteriale gi venoasehepatice) se studiazd, prin ecogr codificatd color gi prin examinareaspectrald.

Fig' 12' 42' Delimitarea tumorilor hepatice:a. delimitare prin capsulachist hidatic (dgefi); b. delimitare neta - angiom hepatic; c' delimitareslabd- hepatom(sageli);d. delimitaie "cu halou peritumoral,i-metastazd (sdgeat6).

Ficatul

a. ecografia codificatd color. Prin aceastdtehnici se pot identifica vasele intratumorale.O tumord hepaticd este considerat[ vascularizatd dacd se detecteazdun semnal color sau Doppler pulsat in interiorul acesteia.Explorarea codificatd color (Doppler sau power) permite aprecierea modelului de vasculanzafie, stabilirea particularitdlilor de pulsatilitate ale vaselor intratumorale, evaluarea permeabilitafiivaselor hepatice gi dirijarea "recoltdrii" de din tehnicaDoppler pulsat. semnal O tumord hepaticdpoate prezentamai multe modele de vas unic in centrul formaJiunii, distinct gi vascularizafie: vase multiple in periferia tumorii care are centru constant; aparentfEri semnal; vascularrza[ie mixtd reprezentatd de structuriatAtcentrale,cAt gi periferice. b. exsminarea spectrald, este o explorare cantitativd carepermite stabilirea tipului de vas (arterial sau venos), precizareasensului de deplasare a fluxului sangvin qi mdsurareavitezelor de flux precum gi a impedanfei vasculare. Mdsuratorile vitezelor se vor face intratumoral (semnalulse "cautd" cu egantionul de volum mdrit sau cu ajutorul ecografiei codificate color), peritumoral (egantionulde volum este montat la limita de separafie dintre tumorl gi parenchimul indemn), la nivelul trunchiului arterei hepatice proprii, in hilul hepatic qi la nivelulartereihepaticecomune. Evaluareaecografici a vaselor este nespecificdin ce privegte apreciereanaturii unui proces tumoral. Totuqi, o serie de modificdri vasculareDoppler pot sd orientezespre caracterulmalign sau benign al tumorii. Astfel, in tumorile maligne, vasele au o dispozilie dezordonatd, anarhic[ (fig. 12.43 a, fig. 12.46 b). Spectrul de vrteze prin metoda Doppler pulsat este de tip arterial, cu detectat joas6. Vitezele sistolice sunt relativ inalte, in rezistenfa corelalie cu metabolismul crescutal acestorformaliuni (fig. 12.43 b). Acelagi tip de vascularizafie poate s6 fie identificat in vena portd in aaz de trombozi malignS. Concomitent, se constatd creqterea semnificativd a debitului qi vitezei in artera hepaticS. Tumorile hepatice benigne au o vascularizafie variabild. Astfel, in mod paradoxal, angiomul hepatic nu prezint[ semnal Doppler, in timp ce hiperplazia focald nodulard se caracterrzeazd prin semnal vascularcentral de tip arterial. Ecografia Doppler este uti16 pentru diagnosticul diferenfial al tumorilor hepatice maligne fald de nodulii de regenerare din ciroza hepaticS, aceqtia din urmd fiind in modnormal lipsili de semnal vascular.IJtlhzarea criteriilor de semiologieecograficd enumerategi corelareacu datele clinice permite o apreciere a naturii tumorilor hepatice (tabel 12.8).

maligne: Fig. 12.43. Vascularrzalia tumorilorhepatice a. vase anarhicd codificatd color; abundente cu dispozifie ecografie - diastolice - ecografie pulsat. Doppler sistolico crescute b. viteze Explorarea vascularrzalrei tumorale este utild ?ntr-un context clinic dat. Trebuie avut insi in vedere caracterul "artefactogen" al explordrii, indeosebi a celei codificate color. in acest tip de examinare existd multiple sursede eroare. Astfel, ecografia codificatd color furnizeazdinformafii numai in legaturd cu vitezele medii ale fluxului sangvin. Vasele de la nivelul microcircula{iei in care vrteza de flux este foarte lentd, sub 2 cm/sec,precum qi cele din interiorul tumorilor mici, nu pot fi detectate ecografic. Montarea egantionului de volum in mijlocul vasului tumoral este foarte dificilS. Dificultdli de recoltare a semnalului in tumorile profund situate. vascularpot s5 mai apard"

t42
Tratat de ultras

7ec

Exist6, de asem_enea, situa{ii care conduc la apari[ia 'care de semnale Doppler false, nu aparfin fluxului sangvin propriu-zis. in aceastdcategorie infrd semnalul realizat de cdtre structuri pursatile din vecinatatea tumorilor (marile vase sau cordul) sau de c6tre respirafia gi miscdrilepacientului. Deocamdatd, toate aceste elemente fac ca performanfeleexplorrrii vasculare a tumorilor sd nu fie foarte inalte. o modalitate de optimizar" u ".ografiei vasculare o constituie cregterealntensitdfii semnalului reflectat de cdtre fluxul sangvin cu ajutorul unui agent de contrast administrat intravenos (fig. 12.44 a). L"a circa l0 - 30 de secundedupd administrareaintravenoasd a unui

astfel de preparat (avand, cel mai frecvent, in compo -ga sa microparticule porizaharidicegi microbure de dimensiuni mici care pot traversa circulatia pulmon se obline o accentuare a vasculari zagiii arte hepatice gi din interiorul tumorii ra circa 4-5 min dupd injectare, se obline o cregtere a ecogen hepatice prin captarea substanfei de contrast la niv sistemuluireticolu-histiocitar. Aceastd accentuare dureazd pdnd la 7_10 min Prin tehnica cu contrast folosind echipamentele dotate cu sistemul armonicilor superioare, se o imagini de foarte bund caritate ale vasculariz tumorale.

Caractere ecosralice \_aractere fice Ecostructura rwvrrr uurlua Ecogenitate

criterii de diagnostic diferenliar ecogra"fic ar tumorilor hepatice Tumori maligne Tumori benigne neomosend flgomogend omogend_ neomogend scdzutdl medie transsonice- chisturile medie / crescutd- angioamele medie / scd,zutd,adenomul - chisturilehidatice incapsulate fdrd extensievasculard unrcesaumulti slab5/ absentd

Tabel 1

Delimitare - capsula Relatiacu vaselehe tice Numdr - dimensiuni Vascularizatie Do

slabd invazie vasculard multiple sau unice rezentd, abundentd

ld sau venoasd he

Fig. 12. 44. Ecografie vasculardtumorala cu agent de contrast(Levovist): a. hepatocarcinomtimpul arterial precoce; b. metastaze hepatice- faza de captarea agentului de contrastin SRH.

Ficatul

t43

Tumorile hepatice maligne


Tumorile primare Hepatocarcinomul (HCC) este o tumord malignd cu largd, mai frecvent intAlnitd Ia bdrbali decAt la rdspdndire femei (raport circa 4lI - 8/1). Apare in contextul unor factori de risc cum ar fr ciroza hepaticb de etiologie viralS (mai rar, cea etanolicd), precum qi ciroza dismetabolicd (hemocromatoza). Alli factori de risc pentru dezvoltarea HCC sunt reprezentalide hepatita cronicd virali B qi C, precum gi expunerea indelungatd la agenli carcinogeni (alfachimotripsina etc.). La copii, HCC este mai tat intdlnit. Clinic, HCC evolueazd cu hepatomegalie, durere in hipocondrul drept, sldbire in greutate 9i Hepatomegaliaeste importantS,rapid progresivd, inapetenfd. global[ sau asimetricS, realizdnd uneori deformarea rebordului costal. Auscultafia regiunii hepatice permite identificarea unui "freamdt" vascular care se datoteazd vaselor de neoformalie din interiorul tumorii. Alte simptome ce apar in evolufia HCC sunt icterul prin colestazaintra- qi/sau' extrahepaticd, precum 9i unele sindroame paraneoplazice (hipoglicemie, hipercalcemie, etc.). in circa 40-80 o/odin cazvti se intAlneqte errtrocitozd febra qi ascitd rebeld Ia tratament, secundard rnvazier venos port de cdtre tumorS. Existd forme clinice sistemului particulare de HCC care se intAlnesc adeseain explorarea ecograficda sindromului hepatomegalic tumoral. Astfel, pe fond cirotic, la adullii tineri din forma acutd, ap6rut6, prin debut brusc ai evolulie caracterrzatd Africa, este galopant6.Forma "colecistiticS" este cancterizatd prin subhepatic. Aceastd formd existenla unui bloc anatomoclinicd poate evolua cu sindrom icteric qi prin rupturd hepaticd. hemoperitoneu, Anatomic, HCC imbracd o formS encefaloidS,o formd in peste 25 nodulardmulticentricd sau o formd difLrzdL. 40% din cazuri, HCC rnvadeazd sistemul venos port (fig. 12.45). Uneori se poate extinde la nivelul venelor hepatice realizdnd sindromul Budd Chiari. Metoda ecograficdpoate sd detectezeHCC cu o sensibilitate de circa 65 - 94%. Ecografia poate sd identifice oricare dintre formele precum qi varianta de HCC incipient. descrise, anatomice Limite ale metodei ecograficein diagnosticul HCC sunt reprezentatede fumorile mici, de reguld sub 20 ffiffi, precum gi de tumorile multicentrice, a cdror apreciere metodS. numericd estedificil de efectuatprin aceastd Aspectul ecografic al hepatocarcinomuluieste variabil, salemacroscopice. in funcfie de caracterele

hepatic de cdtre vascular Fig. 12.45.Invaziasistemului (dupd Netter,modificat). hepatocarcinom Hepatocarcinomul encefaloid se prezintd Qa o consistenli parenchimatoasS, cu formaliune cu dimensiuni peste 3 - 5 cm. In peste 60Vo din cazuti, localizarea de elecjie este la nivelul lobului hepatic drept. Delimitarea tumorald poate sd fie netd, "halou" incapsulatd sau poate sd fie realizatd printr-un peritumoral. Adesea, delimitarea HCC este imprecisd, ceea ce face ca aprecierea realS a dimensiunilor tumorale sd fie dificild. Fdri a avea o valoare diagnosticd absolut6, gi atunci cAnd existl, haloul peritumoral, are doui calitd{i: sugereazd existenfa unei tumori hepaticemaligne gi trebuie evitat in cursul biopsiei hepatice, fiind alcStuit cel mhi adesea din parenchim hepatic normal. Structura HCC este, in majoritatea cazurTlor,neomogend- expresiea necrozelor a sAngerdrilor qi a hipervascularizafieiintratumorale (fig. 12.46 a,b). Nu existd o relalie intre structura ecograficd a tumorii 9i gradul de diferenfiere. Structura omogend a HCC se intAlneqte rar qi, atunci cAnd existS, poate impune diagnosticul diferenfial cu angiomul hepatic, cu metastazelehepatice precum gi cu chistul hidatic hepatic organizatsolid. in situalii mai rare, HCC encefaloid poate sd fie omogen qi izoecogen.ln acestecondilii, identificarea tumorii este dificila (fig. 12.46 c) qi trebuiesc luate in considerare elemente ecografice indirecte, in principal dislocuirile qi tnvaziile vasculare. in acelagi timp, sunt principal necesare investigalii suplimentare, in (fig. 12.46d) qi CT. scintigrafice Uneori. tumora invadeazdcdile biliare mici. In aceste condilii, se pot identifica dilatdri de cdi biliare care semnul "1evii de pugcdde vdndtoare". schifeazd

Tratat de ultrason

Fis. 12. 46.Hepatoca'"'::fijlT?,,":::1lt^":g^::y*::j]lg-T,1"j,,.g."pj, b..hipervascula.izarie ioou*El,Ji'f"o,,,*"1," (reconstmclr ro c' tumord hipoizoecogend in lobul'drept (srgeat[); o. ,.intigl'uiu"ffi1iii,?.#ffi"o'o
Hepatocarcinomul multicentric apare sub formd de noduli numeroqi, cu dimensiuni variabile, cu consistenfa parenchimatoasS.Dispersia nodulilor este neomogend, existand frecvent un nodul mai voluminos care poate constitui sursa primard tumorald. Diagnosticul diferenfial cu metastazele hepaticeeste dificil (tig. 12.47a). Elemente ecografice ajutdtoare sunt reprezentate de semnele de rnvazie a tumorii la nivelul venei porte gi de semnele sugestivede cirozd hepaticd,pe care HCC se grefeazdcel mai adesea. Explorarea vasculard codificatd color eviden[iazi semne de hiperirigafie intratumorald, ceea ce pledeazdde asemenea pentru natura primard a formafiunii. Hepatocarcinomul drfuz produce o ,nodifi.ur" accentuatd a ecostructurii hepatice, care are un aspect foarte neomogen, nodular. Nu se pot pune in evidentd

forma{iuni tumorale distincte. Hepatomegalia e exprimatd, asimetricd, cu deformarea accentuatd capsulei, iar structurile vasculare sunt dislocate, colab sau trombozate(fig. n.a1 q. Diagnosticul diferenfial cu ciroza hepaticd este greu frcut numai pe baza criteriilor ecografice. Ei-eme ajutdtoare sunt reprezentate de tabloul clinic (sta generald alteratd a pacientului fiind aproape regul precum gi de modificarea probelor funcfionale hepatice. explorarea scintigraficd se eviden[iaz| arii extinse hipocaptare, iar la computer-tomografie se const formafiuni nodulare cu densitdtidiferite. Diagnosticul diferen{ial al HCC cu metastazeles cu nodulii tumorali de altd naturd impune sumar unor modificdri ecografice (dimensiuni, rocariza

Ficatul

145

structuri, vascularizalie etc.) gi corelarea cu datele clinice qi biologice. Singurul element relativ specific, sugestivpentru natura hepatocelularSa unei tumori, il constituie invazia vaselor hepatice. Cel mai frecvent intdlnitdestetrombozasistemului venos port.

- ecografice de anatomo Fig.12.47. Altevariante in HCC vascularl b. dislocuire a. multicentric; hepatocarcinom: difuz. portald malignd este, de fapt, o formd de Tromboza Ca urmare,vaseleafectatesunt dilatate,cu invazieneoplazicd,. masa patologicd. Obliterarea luminali de lumenulocupat poate sdfie incompleti sau completd.in interiorul trombului seidentifici vasculariza[ie de tip arterial, similard cu cea de la nivelul tumorii primitive. Invazia tumoral[ poate ptezenta numeroasemodele ecografice. in majoritatea cazurilor

trombul se identificd numai la nivelul vasului situat in contact cu formafiunea. Adesea, insd, se poate constatao trombozi portald concomitentd la nivelul mai multor ramificafii vasculare. Extensiatumorald la nivelul sistemului port poate sd fie pa\iald sau totald, interesdnd chiar qi trunchiul portal extrahepaticqi afluenlii venei porte. Existi o relafie directi intre dimensiunea gi numdrul nodulilor tumorali, tipul macroscopicde HCC qi aspectulecografical trombozeiportale. Astfel, tumorile hepaticesub 5 cm, unice, rcalizeazdo rnvazie portal5 in9,8o6 din cazuri, in timp ce HCC difuz invadeazd din cazuri (ftg. 12.48a, b, c, d). vena port6 in peste64,70/o Diagnosticul diferenfial al trombozei portale maligne trebuie fbcut cu situafiile in care fluxul sangvin portal este foarte lent gi devine ecogen. Explorarea ecograficd codificatd color, indeosebi in modul power, precum qi administrarea agenlilor de contrast intravenos uqureazd diagnosticul. Tromboza portali benign6, hematicd, poate mima o invazie portald tumorald atunci cdnd este veche qi devine ecogend.Diagnosticul se poate tranqaprin puncfie aspirativddirijatd in tromb sau prin urmdrirea ecografici la intervale de 6 - 12 sdptdmdni. in caz de trombozd hematicd,aspectul ecografic se modificd de la o explorare la alta. Apar semne de recanalizare gi, tardiv, se poate constitui un cavernomportal. Invazia venelor hepatice de cdtre HCC este vizibild ecografic in sub l}Vo din cazuri. Aspectul poate fi acelade obliterare luminald completd, prin colabare datoriti unui proces extrinsec (fig. 12.49 b) sau prin ecouri intravasculare (tig. n.a9 a). Explorarea poate detectaextensiaprocesului tumoral la nivelul venei cave inferioare (fig. 12.49 c). Examinarea codificatd color ugureazS considerabil diagnosticul, prin demonstrareadispariliei semnalului din venele hepatice. in obstrucliile venoase incomplete, se constatd disparilia semnalului trifazic qi aparilia unui semnalvascularmonofazic(fi9. n.a9 il. Hepatocarcinomul incipient este definit ca un nodul malign unic, dezvoltat frecvent pe ficat cirotic, avdnd diametrul sub 2 cm. Aceastd variantd de hepatom este vindecabilS chirurgical sau prin alte tehnici terapeutice (embolizare, alcoolizare etc.). Clinic, HCC incipient este asimptomatic,iar biologic poate evolua cu valori crescute ale alfa-1-fetoproteinei gi a unor markeri tumorali fosfataza alcalina nespecifici (gamaglutamiltranspeptidaza, HCC etc.). Performanladiagnosticda ecografieiin detectarea se caracterizeazdprintr-o sensibilitate de 58,90 gi o Rata detectdriisonograficea HCC sub specificitatede 99,9o/o. atunci cdnd explorarea 3 cm poateajunge1a91,2 Vodin cazur't forma de studii screening se efectueazd sistematic, sub pe populafii cu risc. de 6 luni, efectuatela intervale

Tratat de ultrasono

Fig. 12.48. Modele ecografice de trombozdmalignda venelorportalea. trombozaintrahepaticd completa;b. trombozahilului; c trombozaperifericd;d. tromboza(obstrucfie incompletd)la nivelul trunchiului port.

Ecografic, HCC incipient se prezintl, ca o formaliune nodulardunicd,rotundS, relativ bine delimitata,hipoecogend, avdnd consisten{aparenchimatoasf, (fig.12.50 a,b). in aceasti fazd, cdnd dimensiuneanodulului este sub 2 cm, tumora este incapsulatf,gi de aeeea,invazia portald este rard. Examinareavasculard, in principal cea codificatb color, pune in eviden{dvase de neoformatiecu localizare centraldqi perifericd(fig. 1250 c). La explorareapulsatorie aceste vase prezintd un caracter arterial (fig. 12.50 d). Acest model de imagine se modificd pe mdsurd ce formaliuneacregtein dimensiuni.in interval de I - 2 ani, HCC incipient se transformd din nodul hipoecogen in

nodul isoecogen, asemdndtor cu parenchimul he indemn, dar circumscris de un halou hipoecogen acest moment, creqtereain volum a tumorii este rapidd. Forma{iuneadevine hiperecogendpentru e& final, secundar fibrozei qi necrozelor intratumoral capete o ecostructura mixtd. Rata medie de cregtere a HCC incipientestede circa I la fiecare3 luni. in aceste condilii, o tumord de I cm p ajunge la 3 cm in aproximativ4-6 luni, ceea ce face c explorareecograficdde bund calitate,efectuatdla inte de 4-6luni la un pacientcirotic si ofere Sanse reale pe detectarea unei astfel de tr-rrnori.

t47

de trombozemaligni a venelorhepatice:a. invazietumoral[ iltrahepatice (segefi);b. tomboztr malignea Fig, 12.49.Modele eaografice ln venacaveinferioari; d. spcctruvenosmonof^zic. cu prolabare c. trombozlinhahepatici veneihepaticemedii (sage$); Diagnosticuldiferenlial al HCC incipient poate fi, nodulii uneori,dificil. Astfel, in ciroza macronodulard, pot fi voluminogi, avdnd dimensiuni uneori de regenare prin pestel0 mm. Diagnosticul diferen{ial se tranqeazd puncfie biopsie hepaticd dirijatd ecografic ai prin volumului tumoral, la intervale de timp scurte,de urmf,rirea ordinul a 6-12 sdptdmdni. Metastazele hepatice unice pot, de asemenea,sd prezinte un aspect ecografic cu cel al HCC incipient. Contextul clinic Ai asemdndtor hepaticl dirijatd contribuie de cele mai multe ori biopsia diagnosticuluiafecfiunii. la elucidarea HCC ecografici a ficatului pentru detectarea Explorarea incipient poate fi inoportunati de dimensiunile mici ale ficafului (in caz de cirozd atroficd), de meteorismul intestinal, lipsa de cooperare a pacientului precum gi de localizareaperifericS a tumorii, indeosebi subdiafragmatic, in segmentulVI[. De asemenea,nu trebuie omisd existen{a nodulilor hepatici cu aspectizoecogen.Din acestemotive, screeningul tumoral la pacien{i cu ciroza hepaticd trebuie sd se facd in servicii clinice specializate, dotate cu echipamente ecograficede bund calitateqi specialiqtiexperimentafi. Explorarea trebuie sd fie minulioasd, sistematicd, competentdqi corelatd cu celelalte investigalii, in principal computer-tomografia, efectuatd prin secliuni la distanle ale alfa-1-fetoproteinei, mici gi contrasti.v. Valori crescute in lipsa unui nodul tumoral distinct, impun reducerea ce la 6- 12 sdptimdni. intervaluluidintre explordrileecografi

Tratat de ult

Fig. 12.50. Hepatocarcinomincipient: a. qi b. nodul hipoecogen;c. vasculariz{ie tumoralS(explorarepower); d. semnalvascula arterial (examinareDoppler pulsat).

Hepatoblastomul (HB) este o tumord hepaticdprimard int6lnitd la copii. Clinic, existd sernne de impregnare malignd (sl6birein greutate,inapetenld,, paloareaccentuatd, hepatomegalie, uneori febrd). Ecografic, la nivelul ficatului se constatdo formaliune tumorald cu dimensiuni variabile, cu consistenla solidd, avAndstructuraparenchimatoasd, neomogendqi delimitare relativ neta (fig. 12.51a), uneori cu semnede invazieportali sau venoasi hepaticd (fig. 12.51 b). Nu existd modificdri ecografice caracteristice naturii acestei tumori. Uneori. formafiunea poate prezentacalcifieri centrale sub forma de imagini ecogenecu con de umbrd. Adesea,HB se insofeqtede noduli cu aspectecografic similar gi in restul parenchimului hepatic. Hepatoblastomulse caracterizeazd, prin formarea de gunt-uri arterio-venoase mici. Acestea nu sunt vizibile

ecografic, dar prezenfalor poate fi dedusd din existe unei vascularizalii intense detectabileDoppler. Vitez sistolice gi diastolice sunt accelerate, iar impeda vasculard este scdzut6, la fel ca qi in ca hepatocarcinomului. Colangiocarcinomul (CCC) este o tumori cu punc plecare la nivelul cdilor biliare sau cu etiologie m hepato-colangio-celular6. Se dezvoltd pe ficat necirot nu secretd alfa-1-fetoproteina. Aspectul clinic estedom de sindromul icteric (colorafia galbend a tegumentelo mucoaselor, urini hipercrome, scaune decolorate, pr tegumentar),precum gi de cdtre sindromul de impregn malign6. Ecografic, formafiunea tumorald poate sd unici sau multipld, multicentricd, cu localizare in ace lob sauin ambii lobi ai ficatului.

Ficatul

t49

apar in cazul tumorilor centrale, indeosebi a tumortr Klatskin. Aceasta se insolegte de colabarea colecistului (care poate sd fie inaparent ecografic) qi de prezenfa de structuri limfoganglionarela nivelul hilului hepatic.

(s[ge!i); b' a. tumor[hipoecogen[ 12.51.Hepatoblastom: Fig. (sdgeatd). rnv aziePortald Poate avea o dispozilie perifericS, mai frecvent subcapsularl (cu precddere la nivelul lobului drept (fig. 12.52 a) sau centrald,cdnd invadeazdhilul hepatic) hepatic (tumora Klatskin) (fig. 12.52 b). Dimensiunile tumorii sunt foarte variabile, iar delimitarea este relativ net[. Haloul peritumoral este intAlnit la mai pufin de 1/3 din cazuri. Atunci cdnd are dimensiuni mici, CCC este ceea il face dificil de diferenliat de chisturile hipoecogen, in timp ce in caz de volum mare, ecogenitatea hepatice, tumorii estecrescutS. Colangiocarcinomul cu difereniiere celularb inaltd poate "sparge" perelii cdilor biliare 9i poate tealiza o tnvaziea acestora, similard hepatocarcinomului fajd de sistemulvenos port. Dilatarile de cdi biliare intrahepatice

(s6ge!i); perifericd a.localizare Fig.12.52. Colangiocarcinom: (tumora Klatskin)(dgeati). la nivelulhilului hepatic b. localizare Sarcomul hepatic esteo tumord rat6, avdndoriginea in jesutul de sus{inere al ficatului. Se dezvoltd indeosebi dupd administrarea de agenli de contrast iodali de tip Thorotrast. Aspectul ecografic este destul de necaracteristic - formaliune tumorald voluminoasd, cu

structurd neomogeni, adesea prezentdnd necrozd,centrald cu aspect hipoecogen sau transsonic. Hemangiosarcomul hepatic se caracterizeazd,prin existenfa de vase de neoformafie in interiorul tumorii care produc un semnal Doppler intens. Tumorile metastatice Ficatul reprezintd, una dintre stafiile principale de diseminarea tumorilor maligne. Existenta unor forma{iuni tumorale hepatice, Ia un pacient cu neoplasm cu alt6 localizarc cunoscutd,este dovada unei tum_ori depdgitedin punct de vedere chirurgical. pe de alta parte, in cursul examindrii ecografice de rutin5, se d,etecteazd, adesea formafiuni hepatice care,pdnd" la proba contrarie, trebuie si fie suspectate ca fiind metastaze. in general, aspectul ecografic al metastazeloreste foarte nespecific. Nu existd un model tipic pentru un anumit punct de plecare tumoral. Din acest motiv, este necesard luarea in considerare a numeroase elemente ecografice, la randul lor acestea trebuind sd fie corelate cu tabloul clinic, cu datele d.e laborator,precum qi cu informafiile oferite de alte metode de diagnostic imagistic. Adesea, se apeleazd,la metode de diagnosticmorfologic - puncfia biopsie dirijatd ecografic qi laparoscopia. Metastazelehepatice au expresie clinicd in circa 67 % din cazuri. Hepatomegalia este inconstantd. Atunci c6nd este prezentd, poate sd atingd dimensiuni considerabile, fiind fermd, cartilaginoasd, sensibild spontan gi la palpare. in circa ll3 din cazuri apare ascita, uneori insolita de coleclie pleurald, ambele avand ca substrat fie starea de denutrifie, fie diseminare tumorald la nivelul seroaselor. Icterul, apdrut de obicei in stadiile avansate,poate sd fie rezultatul compresiunii ciilor biliare mici de c6tre metastazelehepatice. Hepatomegaria tumorald se poate insofi de sindroamecaracteristice, care s6 sugerezepunctul de plecare al metastazelor.Astfel, tusea cu expectoralie hemoptoici, la un pacient fumdtor, sugereazd un neoplasm bronho-pulmonar. un sindrom abdominal subocluziv trebuie sd ia in considerareo obstrucfiedigestivd,indeosebi la nivelul intestinului sublire sau gros. vdrsdturile incoercibile sau durerile epigastrice cu iradiere in spate sugereazd o stenozdpiloricd sau un neoplasmpancreatic. Uneori, neoplasmul primar poate sd fie sugerat de sindroame paraneoplazice.Astfel, tumora carcinoidd se suspecteazd in fa{a unui sindrom astmatiform, inso{it de diaree incoercibili, crize de llush gi aritmii cardiace. Melanomul metastatic evolueazd cu urini hipercrome, melanuriegi diseminarefoarte agresivd. Metastazelehepatice pot fi depistate ecografic in mai multe circumstante. Adesea, se cunoaqte existenfa unui

neoplasmprimitiv gi se exploreazdficatul in vedereaun stadiarizdri preterapeutice. Trebuie avut in vedere fapt ed, in momenful prezentdrli la medic, inciden metastazelor hepatice este foarte mare. Aceasta ajun p6na la 60 - 65oh din eazvrr in neoplasmul de colo pancreatic ai mamar, la circa 50% in cazul neoplasmu ovarian gi la circa 40 - 4i% in cazurneoplasmuluirectal a celui gastric, uneori, pacientul se prezintd din propr iniliativd la medic pentru hepatalgii c6nd, cu oca examenului clinic ai ecografic, se descoperd formafiu nodulare hepatice. Nu rareori, este necesard o evalua ecografici periodicd, in contextul descoper intdmplStoarea unor formafiuni tumorale hepatice,care n au expresie clinicd gi funcfional - biochimica. in aces condilii se apeleazd,la alte mijloace de diagnostic scintigrafie hepaticdsau computer-tomografie. Aspectul ecografic al metastazerorpresupune anar dimensiunilor, localizdrii, structurii, delimitdrii gi gradul -avut de vasculariza\ie al unui nodul hepatic. Trebuie i vedere faptul ci metastazele se dezvortd"foarte rar p ficatul cirotic. spre deosebirede hepatocarcinom,in caz metastazelorhepatice, datoritd marii varietdfi histologic explorarea vasculard este pufin importanti. in etap actual5, caracterele vasculare nu aduc nici un fel d informalie in legaturd cu natura, gradur de diferenlier celulard sau prognosticul unei metastaze hepatic Ecografia vasculard este mult mai utild pentru aprecier invaziilor vasculare (portale sau venoase), precum q pentru stabilirea raporturilor anatomice ale tumorii c vasele hilului hepatic, in perspectiva unei intervent chirurgicale. Metastazele neoplasmului colo-rectal sunt adese multiple gi relativ voluminoase (in circa 3/4 din cazuri a dimensiuni peste 3 cm). Delimitarea tumorali prin halo este intdlniti in circa l/2 din cazuri, iar delimitarea netd apare la l/5 din cazuri. struciura metastazelorrecto-colic este in general neomogend,. fdr6 particularitd semnificativeale ecourilor returnate(fig. 12.53a). Existd o tendinfd a metastazelor inalt diferenfiate de a ajunge la dimensiuni mari gi de a dezvolta carcifieri intratumoral centrale(fig. 12.53b). Metastazele neoplasmului gastric sunt cel ma adesea multiple, relativ uniform repartizate in ambi l obi ai fi catul ui . Metastazel e de di mensi uni m ar (peste 10 cm) sunt rare. Delimitarea slabd este mai de i ntdl ni td, i ar aspectul " i n hal ou peri tumoral ', apar e l a ci rca 213 di n cazuri . S tructura omogen[ g neomogend apare aproximativ la fel de frecvent, ia ecogenitateacrescutd este preponderentd(circa 213 din cazuri) (fig. 12.53 c, d).

Ficatul

gastric' de la neoplasm c. Eid. rretastaze colonic; de la neoplasm a. 9i b. metastaze Fig.12.53.Metastazehepatice sunt foarte peritumoral". Structuratumorald qi ecogenitatea Metastuzeleneoplasmului pancreatic pot fi unice metastaze de insoiesc se Adesea necaracteristice. variabile, general in variabile, saumultiple.Dimensiunile lor sunt aspect un ptezintd care suprarenalelor, nivelul la de sunt pancreatice sub 10 cm. Adesea, metastazele (fig. 12.54b)' caracteristic d a c u s ti ci d imensi uni m ic i qi pte z i n td i m p e d a n f hepatic este adesea multicentric, cu Melanomul face le ce ceea ficatului, a aceea asemlndtoarecu "invizibile" pentru metoda ecograficfl. Relativ frecvent, dimensiuni peste 3 cm. Delimitarea fa!6 de restul Poate avea parenchimului este variabilS qi necaracteristica. delimitarea este neta, in timp ce prezenla haloului este tumorii Structura circumscris. sau difuz un aspect este tumorald Structura rat6. este mai intensitate de ecouri l1 a). cu (fig 55 neomogena frecvent iar ec ou ri l e s u n t c e l ma i fre c v e n t d e n eca ra cter is t ic d, "in medie saujoas6. intensitatejoas6. Uneori pot imbrdca un aspect Atunci cAnd este hipoecogend,poate mima tumorile (fig. 12.54a). 1intd" hepatice (fig. 12.55 b). Uneori, poate avea un chistice in sunt, Metustazeleneoplasmului bronho-pulmonar intens ecogen,bine delimitat. Se poate inso{i de caracter cu voluminoase, majoritateacazurilor, multiple, relativ la nivelul cdilor biliare sau la nivelul altor metastaze de tip acestui dimensiuni intre 3-10 cm. Delimitarea "halou orsaneabdominale. este netd sau slabd 9i prezintd mai rar un metastaze

t52

Fig. 12.54. Metastazehepatrce:a. de la neoplasmpancreatic(sdgeatd); b. de la neoplasmbronho - pulmonar.

Fr& 12.55.Melanom hepatic: a.metastaze (asterisc); hipoecogene b. metastaze (asterisc). necrozate MetastszelE neoplasmuluide veziculdbiliafi pot sd fre Metastazele neoplasmului carcittoi.d se prez mari sau de mici dimensiuni, cu dispozilie multicentricS. adesea, sub formd de tumori gigante,multiple, retitiv Haloul Peritumoraleste mai rar intalnit in acestetipuri de delimitate, solide, care se dezvolti lent, di-a lunsul metaslaze Structura tumoraldeste frecventomogeni, iar multorani. Vascularizalia acestor tumoripoatesdfll fo ecourile sunt joase, cu aspect hipoecogensau chiar bogatiL (fig. 12.57 b). transsonic. Diagnosticulde metastazare hepaticdesteugurat Metastszele unor afecyiuni msligne siste de existenJaaspectului tipic de neoplasm de veziculd (sindroame mieloprolifeiative, bolile maligne biliari la nivelul hilului hepatic(fig. 12.56a,b). sistemutuilimfaticl imbiac6 frecvent o formd nodula Metostazeleadenocarcinomului ovarinn pot dezvolta mai rar o formd infiltrativd, difuzd. Cel mai adesea un aspect chistic.Delimitarea poatesd fie netd.. Perefiiau hipoecogene,mimdnd tumorile chistice hepatice un aspect neregulat, iar tn interior pot exista septuri. abcesele hepatice. Aspectulecograficpoatesdfie foarte asemanator cu cel din Elementelediagnosticeajutdtoaresunt reprezenta chistul hidatic, de care se deosebe$te prin existenJa existenla adenopatiilorvoluminoasela nivelul hil semnaluluivascularin interiorul septelor(fig. 12-57a). hepaticSiretroperitoneal, precumgi a splenomegaliei.

Fig. 12.56. Metast azede la neoplasmde veziculd biliar6: a. neoplasmal colecistului

(sage!i);b. metastaze'

Atte metsstaze hepatice. Studiul ecografic al de la neoplasmul genital, mamar, de la un metastazelor sau din endometriozl' aratd cd metoda vaterian ampulom poate evidenfia, dar nu le poate diferenlia le sonograficd histogenetic. Acurate{ea metodei este relativ joasd. Un nodul detectat la nivelul ficatului, in contextul parenchimatos de a trebuie intotdeaunasuspectat cunoscut, neoplasm unui fi o metastazl.in acelaqi timp lipsa nodulilor hepatici la pacienfi cu neoplasm cunoscut nu exclude niciodatd o hepaticd! metastazare Tumorile hepatice benigne Aldturi de tumorile maligne, ficatul este qi sediul unui numir important de afecliuni tumorale benigne, sau dobdndite. Atunci cdnd dimensiunea congenitale dep[qeqte 10 mm gi, mai ales, atunci cAnd acestora

densitatealor tisulard este diferitd de cea a parenchimului inconjurdtor, aceste formafiuni devin vizibile ecografic' Majoritatea tumorilor hepatice benigne sunt complet asimptomaticefiind descoperiteint6mpl6tor qi incep s5 produc6 acrrzenumai in momentul in care devin foarte voluminoase. Acuzele sunt reprezentatein principal de dureri la nivelul hipocondrului drept, in timp ce starea generalS a pacientului este bund, fbrd inapetenli sau sldbire in greutate. La examenul frzic ficatul ptezintd dimensiuni normale sau crescute. Aprecierea ecograficd a caracteruluibenign al tumorii presupune utilizarea unor semne identificate in cursul explordrii, precum gi corelarea cu datele clinice qi de laborator (tabel 12.9). Adesea, ecografia nu poate face aceastd diferen{iere, fiind necesard puncfia dirijatd ecografic sau diagnosticulchirurgical.

Tratat de ultrasonoprafie c

Tabe Diagnosticul diferenlial ecografic al tumorilor hepaticebenigne Structuri lichidiand cu septe in interior variabilS medie/mare solidd solidd
foafie netd

Delimitare Netd - regulatd

Vascularizatie

. diferential alte chisturi

Asocieri

chisturi rena

absentd prezentd - central qi riferic - central prezentd, hepatom hepatom metastaze chist hidatic

TAra
IATA

incapsulatd slabd - neregulatd

TG
CAB

-"di"/.-"
mare

,o''4e
lichidiand

o"td, o"."grrlutd
netd

u*iubil

@
fdrir

p{ ezentd,in septe

Abrevieri: CHS - chist hepatic simplu; HH - hemangiom hepatic; HNFB grisoase;CAB - chistadenom biliar.

hiperplazie focah nodulard benignd; AH - adenom hepatic; TG - t

Tumorile chistice ale ficatului. Tumorile chistice ale ficatului se intalnesc relativ frecvent in practicd. cel mai adeseasunt asimptomaticefiind descoperiteintdmpldtor, cu ocazia unui consult clinic sau ecografic de rutind. Starea generalS a pacientului este bund, iar probele funcfional-biochimice sunt in limite normale. Ecografia detecteazd. cu ugurinfd acesteformafiuni datoritd diferenfei de impedanfdacusticd dintre ele gi parenchimur invecinat. Metoda poate preciza numdrul, localizarea, precum qi caracterulparazitarsau neparazitaral acestorchisturi. Chistul hepatic simplu (CHS) constituie o anomalie hepaticd int6lnitd la circa 2,5 - 7% din populafie. Are ca substratobstruclii la nivelul unor cdi biliare aberante,care se dilatd qi acumuleazd,blla.Sunt mai frecvent intdlnite la femei gi, in general, nu produc simptome. Uneori se pot insofi de acuze cum ar fi dureri la nivelul hipocondrului drept (atunci cdnd sunt voluminoase sau se complicd cu hemoragii intrachistice),icter (prin compresiuneacdilor biliare) sau reacfii peritoneale (prin ruptura in marea cavitate peritonealS).Dimensiunile cHS sunt variabile. fiind cuprinseintre 1 - 20 cm. Aspectul ecografic este acela de formafiune tumorald, bine delimitatd, aparent frrd pereli proprii, transsonicd,

realizand un efect de amplificare acusticd posterioar[.


Forma este ovalard sau rotundd. in interior prezintdsepturi subliri, nevascularrzate.in mod caracteristic, CHS nu confin vezicule fiice ceea ce permite o diferenfiere crard, fala de chisturile hidatice. Locahzarea CHS poate sd fie oriunde la nivelul ficatului. Chisturile hepatice, atdt datoriti dimensiunilor in general mici, dar gi datoriti presiunii scdzute a lichidului din interior, nu realizeazd, compresiuni sau dislocdri semnificative ale orsanelor invecinate(fig. 12.58a, b).

Fig. 12.58. Chisteheparice simple.

Ficatul

Diagnosticuldiferenlial trebuie fbcut cu chistul hidatic simplu(vanantadenumitd acefalochist),cu chistadenomul biliar, cu forme rare de hepatom qi cu metastazele cu aspect chistic (tumori primare mucosecretante) sau necrozat (colon). Puncfia dirijatd ecografic poate sd trangeze diagnosticulgi se poate insofi, eventual, de un insofitde alcoolizarea drenaj chistului. Boalapolichisticd hepaticd (BPH). Este o afecfiunecu transmisie ereditardrecesivd (sindromul Hippel Lindau), prin existenla a numeroasestructuri chistice, cancterizatd cu dimensiunivariabile, in general mici, in parenchimul hepatic. Distribufia formafiunilor lichidiene este ubicvitard qi relativ omogen6.Clinic, ficatul este foarte mult mdrit in volum,put6ndajungeuneori p?ndIa nivelul ombilicului, ceea ceproduce disconfortqi dureri la nivelul hipocondrului drept. Ecografic,chisturile au un aspect ovalar sau rotund, suntnet delimitatefald de parenchim gi nu confin vezicule fiice (fig. 12. 59 a). Atunci cdnd sunt foarte mici, reahzeazd, un aspect de ecostructurd difiiz neomogend a ficatului, in care domind caracterul transsonic al formaliunilor(fig. 12. 59 b). in circa 50o/odin cazuri se asociazd cu rinichiul polichistic gi, uneori, cu pancreas (fig. 12. 59 a). in acestecondilii, principala polichistic cauzd, de morbiditate o constituie afecfiunea renald care qi conducela insuficienldrenald. progresivd este Prezen\a unui sediment ecogen la nivelul unuia dintre chisturi, asociat cu dureri violente la nivelul hipocondrului drept, este sugestivd pentru existenla unei hemoragii (fig. 12. 60). intrachistice Hemangiomul hepatic (HH) reprezintd o anomalie in care structurile capilare se aglomereazdsub vasculard formade formafiuni inlocuitoarede spafiu. Hemangioamele hepatice sunt cel mai adeseade mici dimensiuni, avAnd diametrulcuprins intre I - 4 cm, gi prezintd o localizare preponderent la nivelul lobului drept. in timp, in interiorul acestor masese pot forma trombi qi calcefieri care induc un aspect ecografic caracteristic. Clinic, HH sunt gi adesea asimptomatice sunt detectateintAmpl[tor. Atunci cAndsunt voluminoasepot sd producddureri la nivelulhipocondruluidrept. La examenulfizic, ficatul este normal sau moderat m[rit in volum. fdrd o modificare semnifi cativ[ a consistenf ei. Aspectul ecografic este acela de formafiune nodularS, intens ecogen6, bine delimitatS, cu consistenfa parenchimatoasd (fig. 12. 6l a). Angiomul poate sd fie unic sau multiplu. Ecourile HH sunt intense, iar structura sa este neomogeni. Uneori, poate sd schileze o arie hipoecogend situatd in centru, dar nu prezintd,niciodatd (fig. 12.6l b). peritumorai halou

Fig. 12.59. Polichistoza hepaticd: a. chistehepaticeqi renale; b. chistehepaticemultiple.

Fig. 12.60. Chistehepatice voluminoase. Chist hemoragic(asterisc).

Fig. 12.61. Angiomul hepatica. aspecttipic; b. structurd neomogend (sdgeatd); c. calcificat cu con de umbrd (s6ge!i); d. imagine "in oglidd" la nivelul diafragmului (asterisc).

In mod caractgristicHH impinge vaselehepatice,dar nu le invadeazd, gi nu le trombozeazd,.De asemeneanu produce fenomene de colestazd prin dislocuirea cdilor biliare intrahepatice. Datoriti confinutului sangvin bogat, adesea,distal de HH, existd un efect de intdrire acusticd posterioari. Acest efect se modificd in momentul palpirii profunde a ficatului cu transductorul, ceeace sprijini diagnosticul de angiom hepatic. Uneori, poate prezentacalcifieri centrale (tig. 12. 61 c). Atunci cAnd se afla in contact cu o interfald intens ecogend, cum este diafragmul, poate sd inducd un efect "in oglindS"(frg. 12.61 d). Diagnosticul diferenfial trebuie frcut cu tumorile maligne primare gi metastatice precum qi cu cele benigne, parenchimatoase. Scintigrafia cu hematii

marcate, computertomografia gi rezonanta magneti nucleari constituie modalitdli alternative in tranqar diagnosticului. Explorarea ecograficd Doppler nu permi identificarea de semnal vascular, atdt din cau trombozelor din interiorul HH, c6t gi datoritd fluxului c vrtezd" foarte lenti la acestnivel (fig. 12. 62 a). Aceea lipsd de semnal vascular persistd gi in caz administrdriide agentde contrast(fig. 12.62b). Sensibilitatea explordrii ecograficein diagnostic HH depdqegte 90%. Uneori, in cazul HH foart voluminoase, cu calcifieri in interior gi cu structur de tip parenchimatos, neomogend, diagnostic diferenfial cu tumorile hepatice maligne este greu d fbcut numai prin ecografie.

t51

Fig. 12. 62. Angiom hepatic explorat in modul

"power": a. precontrast;b. postcontrast.

Aceeagiproblemi se poate ridica in cazul angioamelor hepaticemultiple, cAnd trebuie sd se ia in considerare existenfametastazelorhepatice chiar dacd simptomatologia qi tabloul funcfional - biochimic sunt in limite normale. in aceste condilii este necesard o corelare cu acuzele pacientuluiprecum qi efectuarea altor tehnici imagistice (scintigrafie,computertomografie gi mai ales rezonanla magneticdnucleard), precum gi a celioscopiei. Puncfia cu ac fin dirijata ecografic este lipsitd de valoare aspirativd practicddatoriti aspiraliei de sdnge de la nivelul tumorii, ce nu poateexclude,in principiu, o tumord malignS. ceea Hiperplazia nodular[ focali benigni (HNFB) constituie o anomalie structural[ circumscrisd, canctetizatd prin existenla de aglomerdri de celule hepatice qi normale, intr-o arhitecturd spaliald anarhicS. mezenchimale Acestecelule sunt separateprin travee conjunctivale, care septuri avasculare.in mod caracteristic,HNFB realizeazd este neincapsulatdgi prezintd in centru o zona fibroasd, cicatriceald, care conline vase arteriale 9i venoase. Hiperplazianodulard benignd apare mai frecvent la femei' indiferent de vArstd, uneori in contextul aportului de anticoncepfionaleorale. Este mai frecvent locahzatd'in lobul drept. Ecografic,hiperplazianodulard benignd se prezintd ca o masd tumorald relativ voluminoasd, neregulat qi slab delimitatd (fig. 12. 63 a). Ecourile formafiunii sunt similare sau u$or crescute fald de cele ale parenchimului hepatic inconjurdtor. Structura este neomogend. Tumora poates6 fie multicentricd (fig. 12. 63 b). Pot sd existe dislocdri vasculare. dar frrd rnvazTi sau tromboze.

Examinarea codificatd color poate sd identifice structuri "cicatricii vascularein centrul forma{iunii care corespund fibroase". Diagnosticul diferenlial se face cu tumorile hepatice maligne. Corelarea cu datele clinice este importanti. Este necesard confirmarea axului central vascular prin alte metode imagistice, mai performante (computertomografie qi mai ales rezonanla magneticd nucleard). Adesea, diagnosticul se tranqeazdprin punclie biopsie dirijatd ecografic qi, mai ales prin laparoscopie (fig. 12. 63 c) qi biopsie "la vedere" urmatdde diagnosticd (fig. 12.63 d). examenhistopatologic Adenomul hepatic (AH) reprezintd" o proliferare celulard benignd, mai frecvent intdlnitd la femei, indusd de aportul de anticonceplionale orale' Tumora este incapsulatdgi poate avea dimensiuni destul de mari. Spre deosebire de HNFB, in AH nu exist[ cicatrice evolueazd cu AH fibroasd vasculard. Clinic, hepatomegalie dureroasd, uneori exacetbatd de hemoragii intratumorale. Hemoperitoneul poate sd la pacienfii cu AH. adesea apard, Explorarea ecograficd evidenliazd o formafiune tumorald bine delimitatS, mai frecvent situatd in capsuleihepatice(fig. 12. 64 a). Ecogenitatea vecindtatea este variabild, crescutd sau scdzutd (fig. 12. 64 b). in caz de dureri gi lichid in cavitatea Structuraheterogend", peritoneald, are semnificalia de hemoragie in interiorul tumorii (fig. 12. 64 c). Vasculariza{ia adenomului este slab rcprezentatd la examinareaDoppler atdt inainte cdt gi dupd administrarea de agen{ide contrast(fig. 12.64 d).

Tratat de ultrasono

Fig. 12.63. Hiperplazie nodulard benign6: a. nodulhipoecogen; b. formafiunimultiple; c. aspect La fel ca qi in cazul hiperplaziei nodulare benigne, diagnosticul diferen[iaI al adenomului trebuie frcut cu tumorile maligne primare sau secundare. contextul clinic (aport de anticoncepfionale,femeie etc) are o valoare orientativd. Puncfia biopsie hepaticd este necesard pentru diagnostic. chiar gi in aceste condilii, avdnd in vedere riscul de eroare, dupd descoperirea for m afiunii, es te n e c e s a rd o u rmb ri re cl i ni cd, func f ional - bi o c h i m i c d (i n p ri n c i p a l marcheri tu m or ali) gi ec o g ra fi c d , l a i n te rv a l e d e ti m p i ni l i al mai s c ur t e ( 6 - 12 s d p td m An i ) 9 i a p o i l a 3 - 6 l u ni . C ea ma i m ic d t endi n { d d e c re g te re i n v o l u m i mpune sancf iunea chirurg icald. Hamartomul biliar (HB) reprezintd o tumord benignd, asimptomaticd,alcrtuitd din celule biliare, avand

laparoscopic; d. aspecthistologic

consistenla lichidianS. Este relativ frecvent tntalnit explorarea ecograficd curentd gi nu prezint| acv Dimensiunile HB sunt in general mici qi, uneo tumora este inaparentd ecografic.cel mai adesea HB prezintd,ca o forma{iune transsonicd,chisticd unicd s multipld, localizatd,subcapsular, realizdnd un efect intdrire acusticdposterioard. Hamartomul hepatic (HH) constituie o tumo benignS, alcdtuitd din elemente celulare de tip embrion cel mai frecvent asimptomaticd. Aspectul ecografic es foarte nespecific - forma{iune tumorald, parenchimatoa cu structurd neomogend, slab delimitatd, f6rd, semn vasculardetectabilecografic(fig. 12.65 a, b). Diagnosti diferenfial cu hepatomul este imposibil numai pe ba aspectului ecografic.

Fig. 12.64. Adenofihepatic: a. $i b. localizare subcapsulari(sigeati); c. adenomhemoragic; d. explorare cortast (sigeli).

"power" dulld administrarede

b. tumordmulticentricd(sagefi). Fig. 12.65. Hamartomhepatic:a. tumordunic6 (asterisc);

Tratat de ultrasono

Tumorile grisoase benigne (TGB) constituie forma{iuni inlocuitoare de spaliu bogate in fesut adipos (lipom) precum qi in alte categorii de elemente tisulare (adenolipom, adenomiolipom, angiomiolipom). pot sI fie solitare sau pot sd fie asociateangiomiolipoamelor renale, in cadrul sclerozeituberoase(sindrom Bourneville). Aspectul ecografic al lipomului hepatic este acela de formafiune tumorald foarte bine delimitatd. Structuratumorii este omogend sau discret neomogend.Ecourile sunt intense, similare cu cele din alte structuri lipomatoase (fig. 12.66 a). Nu prezintd vasculariza[iedetectabildDoppler. Formafiuni similare se identificd la nivelul.rinichiului (fig. 12. 66b).

cum ar fi hemoragii intratumorale,infeclie qi calcifiere. caracter recidivant gi prezintd tendinfa de malignizarc. La explorareaecograficd,CAB apareca o masd tumor ovalard,sau rotundS, unicd, chisticd cu sau fird septe interior. Dimensiunile tumorii sunt in generalmari. preze unor excrescente de tip polipoid pe septurile cAB treb sd ia in consideraredegenerescenta malign6. Diagnost diferenfial trebuie frcut cu chistul hidatic hepatic.

Bolile infecliouse ule Jicutului

in aceastd categorie intrd o serie de afecliuni caracterizate prin aparr[ta de germeni bacterieni, micotici sau parazitari la nivelul ficatului. Abcesul hepatic piogen (AHp). Reprezintd o leziu intrahepaticS,circumscrisi, unicd sau multipld, cel m adesea situatd in lobul hepatic drept, cauzatd de cd bacterii (Escherichia coli, stafitoaoc aureu, germ anaerobi, germeni specifici) sau fungi. Mortalitatea p AHP estevariabild, in generalmare. Abcesul hepatic piogen se dezvoltd pe organismetar (diabet zaharat, SIDA, imunodepresie medicamentoa precumqi in contextulunor factori predispozanfi (tabel 12 l0) Tabel12.
Factori predispozanli formdrii abcesului hepatic piogen

r. Afecliuni proprii parenchimului hepatic susceptibile d suprainfeclie

o Parenchim ischemic sau infarctat - chemoemboliza ischemii arteriale sau venoase; o Dilacerare de parenchim hepatic - traumatisme,manope chirurgicale; r Tumori hepatice maligne necrozate( primare, secunda saubenigne(chisturicongenitale, dobdndite); o Hematoame intrahepatice - hemofilie, traumatism manoperechirurgicale, puncfii; o Afecfiuni hepaticedifuze - ciroza, hemocrumatoza.

2. Afecyiuni ale cdilor biliare o obstruc,tii ale cdilor biliare: litiaza biliard (complicatd c angiocolita),colangita sclerozantd primitivd sau secundard. o Anomalii ale cdilor biliare - boala Caroli.

Fig. 12.66.Lipom hepatic: a. tumord hepaticd; b. tumord renald (in cadrul sindromului Bourneville). Chistadenomul biliar (CAB) este o tumord benignd rar6,, mai frecvent int6lnitd la femei. Are un caracter hamartomatos, provenind din cdi biliare sau insule de tesut colecistic cu localizare aberantd,in masa hepaticd.in mod caracteristic cAB are o consistenfd lichidiand av6nd un bogat con{inut mucinos. Simptomele apar dup[ ani de evolufie, in caz de volum mare sau in caz de complicalii

3. Diseminarepiogend vasculard . Diseminareportald - pileflebitd. 4. Diseminarepiogend din vecindtate o Ulcer gastric sau duodenalperforat. o Colecistita gangrenoasd. . Neoplasm de colon invadant in ficat. o Apendicita acutdperforatd subhepatici. 5' Cauzenecunoscute

Tabloul clinic este dominat de starea septicd (febra inalt6, frison, inapetenfd,sldbire marcatdin forle fizice qi greutate, transpiralii profuze). Existd adesea durere la nivelul hipocondrului drept. Ficatul este mdrit spontand in volum, sensibil la palpare, indeosebi in cazul in care AHP este lo:cahzat subcapsular. Splenomegalia este frecventintdlnitd. in funclie de factoruI cauzatorpot sd mai apar6: colicd biliara qi icter mecanic, distensie abdominald, ascitd,abdomendifuz sensibil, uneori peritonitic etc. in locahzdrrle subdiafragmatice, apare adesea colec{ia pleuraldde acompaniament, insoliti de un aspectradiologic gi hipomobilitatea diafragmului. ascensiunea sugestiv: Ecografia poate sd depistezeAHP numai atunci cAnd acesta are dimensiuni mai mari decAt20 de mm precum gi atunci cdnd existd o diferenla semnificativd de impedanld acusticd fa\d de parenchimul hepatic inconjurdtor. Abceselehepaticemultiple, cu aspect miliar, pot sd fie dificil sau imposibil de evidenfiat. Aspectul ecografic este variabil in funclie de stadiul de dezvoltare al abcesului hepaticprecum gi in funcfie de natura acestuia. Abcesul hepatic piogen, dezvoltat in masa parenchimuluihepatic, are un aspect diferit in funcfie de stadiulde dezvoltare. in faza ini1ia15,AHP se prezintd ca gi o "arie" de parenchim,ceva mai ecogen, slab gi neregulat delimitatd. Semnalul vascular poate sd fie exacerbat in interiorul structuriiprecum qi in vecindtateaacesteia. In faza "matur6", AHP se prezintd, ea o colecfie relativ bine delimitatl. Conlinutul este hipoecogen sau transsonic qi reahzeaz\, un efect de intdrire acusticd posterioard(fig. 12. 67 a). Poate sd confind elemente ecogenesecundare necrozer de parenchim (fig. 12. 67 b) saupoate sd confind aer. in cantitate micd, urrnare a infecjiilor cu germeni anaerobi, aerul din abces apare ca o "lamd" ecogen6, situati antedecliv, eareproduce reverberafii distale. Atunci cdnd esteabundent,aerul impiedicd oblinerea unei imagini de calitateqi uneori poate conduce la diagnosticeeronate (fig. 12. 68 a). indepdrtareaacestui artefact se poate face prin schimbarea ferestrei ecografice qi prin abordare (fig. 12. 68 b). Explorarearadiologicbpe gol intercostala (fig. 12. 68 c), precum gi computertomografiasprijind de colecfiecu aer intracavitar. diagnosticul Asociat celor descrise,existd o serie de modificdri hepaticeindirecte. In aceastd categorie intrd semnele referitoare la parenchimul hepatic, precum gi cele ce aparfin sursei primare de germeni. Ficatul este adesea mdrit, cu structura neomogenS. pot sd fie moderatscdzute in intensitate. Ecourilehepatice

Fig. 12. 67. Abces hepatic: a. conlinuttranssonic; b. conlinut ecogen. Explorarea vasculard poate pune in eviden!6 o augmentare a semnalului arterial, secundar congestiei hepatice. La nivelul hilului se pot identificaadenopatii. in caz de localizare subfrenicd, la nivelul sinusului costo-diafragmatic drept se identificd adesea lichid sub forma unei structuri transsonice cu aspect semilunar insogitdde scdderea sau abolirea mobilitalii respiratorii. Diagnosticul diferenfial al abcesului hepatic piogen trebuie frcut cu alte leziuni hepaticefocale suprainfectate. Exist[ o serie de aspecte caracteristice ale AHP in (tabel 12.lI). pe carese dezvoltdacesta funcfie de substratul in func1ie de cauzaabcesului se pot pune in evidenfd modificdri la nivelul colecistului(hidrops, perefi ingrogafi cu contur dublu, htiazd biliard), a cdilor biliare (dilatdri intrahepatice simetrice sau asimetrice, calculi biliari

Tratat de ultrasono

intrahepattci,sludge biliar gi aer flotant la acest nivel), a tubului digestiv (stomac, duoden sau colon, alipite la fa[a inferioard a ficatului, cu perefi ingrogali peste l0 mm, cu aspecthipoecogen,distensieretrogradda tubului digestiv), a sistemului venos port (ecouri intraluminale, lipsa de semnalvascular,splenomegalie cu caractercongestiv),etc.

Abcesul hepatic de etiologie micotici - AH (Candida albicans). Constituie o complica{ie care surv in evolufia pacienlilor cu depresieimund de diverse ea (chimioterapie, imunodepresie pentru evitarea rejetu organelor transplantate,SIDA, sindroame mieloprol rative etc).

Fig. 12.68. Abces hepatic cu conlinut aeric: a. abordareperpendiculard; b. examinareprin abord intercostal; radiografie abdominaldpe gol.

T a b e l1 2 . Diagnostic ecograficpozitiv si diferenlial al abcesuluihepaticpiogen Natura Primitiv Hidatic Delimitare - slabd,neregulatd - netd, lineard - incapsulatd - calcifieri - slabd - slabd,neregulatd - slabd - neomo - veziculefiice Numir - unic - unic - multiplu

renchimatos - aer, sechestre - zone de parenchimintact

Ficatul

163

Ecografic,aspectuleste dominat de hepatomegaliecare poateprezentao strucfurdneomogen6,cu aspectnodular gi o crescutS, similard cu aceeadin steatozd.In formele ecogenitate AHM apare sub forma unor noduli de mici circumscrise, circa 2 - 3 cm, dispersaliin ambii lobi ai ficatului. dimensiuni, in faza de remisiune, centrul AHM poate rcaliza con de umbrd,ceeace sugereazdfrbrozareaacestuia.Diagnosticul diferenlial trebuie fbcut cu metastazelehepatice, adesea unei puncfii dirijate ecografic. efectuarea fiind necesard Abcesul hepatic amibian (AHA) este o afecfiune letal6, provocatd de cdtre diseminareaunui adesea sever6, puazit - Entamoeba histolytica - de la nivelul tubului digestiv inspre ficat pe calea venei porte. Mecanismul patogeneticeste reprezentat de trombozarea masivd a portale, insolitd de necrozareaparenchimului qi capilarelor Abcesul amibian este mai frecvent locabzat suprainfecfie. in lobul drept al ficatului gi este unilocular. Afecfiunea, apare indeosebi la birba{i gi se caracterrzeazd prin hepatalgiispontane qi la palpare, inapetenfd, sldbire din greutate, frison, febrd qi stare generald alteratd. Ficatul este mdrit de volum qi sensibil. Paraclinic, existd sindromul inflamator insofit de leucocitozd moderati. Diagnosticulcorect al abcesului amibian este important, de in vedereprognosticul acestuiaprecum qi gansele avAnd conservativ,cu Metronidazol gi Clorochina. tratament Aspectulecografic este adeseanespecific.Cel mai adesea AHA apareca o formaliune hipoecogendsau transsonicd, delimitati de pereli subliri, cu volum variabil. In interiorul formaliunii se identificd sediment qi membrane. Imaginile intAlnite ridicd problema diagnosticului diferenlial cu abcesulhepatic piogen precum gi cu tumorile hepatice necrozategi suprainfectate. voluminoase, Elemente de diferen{iere sunt reprezentate de tabloul clinicprecumqi de examenulcito-histologicqi bacteriologic (cu insdmdnlare pe medii de culturd) din materialul extras prin punclie aspirativdcu ac fin, dirijat ecografic. Ecografia este utilS pentru detectarea AHA, in identificarea complicafiilor, precum gi in evaluarea eficien{eiterapeutice.Una dintre complicaliile apbrute in evolufiaAHA o constituie perforalia diafragmaticd constAnd din existenfa unei solufii de continuitate la acest nivel, qi a unei coleclii lichidiene voluminoasein sinusul precum drept. Colecistul cu perefi ingroqafi 9i costodiafragmatic conturdublu poate fi secundarunui proces angiocolecistitic. Dilatdrile de cii biliare intra- gi extrahepatice sugereazd drenajulmembranelor parazitarein cdile biliare. Prezenla unui lichid abundent in marea cavitate peritoneald este abcesuluirupt la acestnivel. caracteristic "cur6{ire" a Sub tratamentspecific existd o tendinld de in interiorul colecfieicare poate deveni multiloculard ecourilor

gi transsonicd.in aceste condilii diferenlierea ulterioard de chisturile hepatice congenitale este foarte dificil de efectuatexclusiv prin metoda ecograficd. Chistul hidatic hepatic este o afecfiune parazitatd provocatd de cdtre doi agenti patogeni - Echinococus granulosus Si Echinococcus multilocularis. Cele doud afecfiuni sunt diferite sub aspectul ariei de r[spdndire, a clinic, serologicqi imagistic. aspectului Echinococcus granulosus este rdspAnditin Europa de Est, Orientul Mijlociu, Africa de Sud qi Australia. Este un paruzit vehiculat de animale, in principal de cdine. La om, germenul strdbate mucoasa intestinald qi ajunge, prin intermediul fluxului sangvin portal, la nivelul ficatului unde se cantoneazd in circa 213 din cazur| Mai rar) aceastdstafie, ajung6nd in parazitul poate sd depdqeascd plam6n qi apoi in circulalia sistemicd, de unde disemineazdin creier,rinichi, splind qi extremit[fi. Anatomic, chistul hidatic se prezintd ca o formaliune tumorald, cu volum variabil, delimitatd de o membrand groasd, cantonatd Ia nivelul lobului drept hepatic. Conlinutul este lichidian ("apd de stdnc6") amestecatcu vezicule fiice, avdnd o structurd similard cu tumora-mamd, precum gi cu sediment, format din extremitalile larvelor ("scolec9i"). itt jurul chistului se formeazd o membrarrd denumitd "perichist" ce aparline ficatului qi care este rezultatul unei reac{ii de granulafie. Evolu{ia chistului hidatic este indelungatd, acesta devenind simptomatic,numai cAnddimensiunile sunt foarte mari sau cAnd se sparge in structurile invecinate (c6i pleurS,etc). Uneori evolufia se biliare, cavitateperitoneald, poate opri spontan, "moartea" chistului fiind urmatd de calcifierea perelilor gi "orgattizarea" solidd a acestuia. Adesea, este descoperit intAmplStor prin ecografie sau in uffna unui consult clinic, care pune in evidenfd o hepatomegalie izolatd,,cevamai ferm6, nedureroasd. aparela mulfi eozinofilelor peste 5o/o Biologic, creqterea pacienfi. Intradermoreacfia Casoni, utilizatd in practica clinic6, poate da reacfii fals pozitive sau fals negative. Existd o relalie directd intre aspectul ecografic al chisfului hidatic Ai stadiul sdu de dezvoltare. In faza cea "acefalochist"), este mai simpli chistul hidatic (denumit qi (peste 4 5 cm) relativ voluminos paucilocular, unic sau av6nd un confinut curat, transsonic sau un discret nisipului hidatic (ttg. 12.69 a). ce corespunde sediment in aceasta fazd elementul major de diagnostic il reprezintd dimensiunea mare (peste 4 - 5 cm) a acestuia (mai rar intAlnitb la chistul neparazitar). Pe mdsura creqterii in volum apare o reaclie de intolerantd'a gazdei fa\6 de chist, caracterizatd,prin dezvoltarea unui tesut hepaticreactiv in vecindtateachistului ("perichist").

Tratat de ultraso

Fig' 12' 69' chist hidatic hepatic necomplicat: a a.jefalochist;b. chist cu vezicule fiice; c. chist hidatic organizatsolidt d. chist hidatic vechi, calcificat.

Acest aspect poate fi sugerat de cd'"re ingrogarea perefilorformafiunii, care,uneori, pot s6 cc;n!in6calcifieri. In interiorul chistului existd numeroase:;tructuri ecosene sub forma de membrane,precum gi v ezicule fiice line delimitate,unice sau multiple. Atunci cilnd veziculelefiice sunt foarte numeroase,se poate rea,liza o "umplere" a formatiuniimamd (fig. 12.69b). in ti'.np, o parte din aceste vezicule fiice se sparg spontan qi. realize azd,, aldturi de nisipul hidatic, o magmd cu grade variabile de ecogenitate. confinutul chistului hidatic devirre foarte ecogensimuldnd o formafiunelumorald solida (f rg. 12.69 c). in acestcaz

diagnosticuldiferenfial cu hepatoamele voluminoaseest foarte greu de ficut ecografic. Moartea chistului hidatic apare spontan. Aspectu ecograficsugestiveste acela de chist hidatic "calcificat" Acestase prezintdca o formafiunetumorald, bine delimitatd rotundd,cu perelii intens ecogeni.se realize azd un intens con de umbrd posterior care, uneori, nu mai permite identificareaformafiunii chistice. in cazul in care un astfe de chist calcifiat este situat in patul veziculei biliare diagnosticul diferenfial cu colecistul de porfelan este imposibil de efecruat. (fig. 12.69 d).

Ficatul

165

prin ruperea Chistulhidatic complicat se caracterrzeazd la nivelul cdilor biliare qi/sau seroaselor(peritonealaqi prin suprainfec{ie pleuro- pericardicd), 9i prin compresiune invecinate. organelor asupra Comunica{iachistului cu cdile biliare este sugeratd de tendinfade "decolare"a membranei chistului de perichist. decolareeste variabild, put6nd sd fie minimd sau' Aceastd colabarea dimpotrivi,extrernde evidentd,ceeace reahzeazd de situalii in astfel (flg. a,b). 12.70 chistului sau;'prdbugirea" reabzdnd lichidiana masd intr-o floteazd chistului membrana un tablou ecografic caracteristic.Decolarea membranei

iminenla descdrcirii de veziculefiice chistului sugereazd qi in cdilebiliare constituieo indicalieoperatorie. Ruperea chistului in cdile biliare este rezultatul solu{iilor de continuitatedintre perichist gi cdile biliare apar dilatdri de c5i acestuia, (fig. 12. 70 c). in vecindtatea "canalului dublu". Ruperea biliare schi{6nd semnul chistului poate sI fie insidioasd sau dramaticd, rcahzdnd tabloul clinic al angiocoliteihidatice cAnd apareo dilatare importantd de cdi biliare. Coledocul qi colecistul sunt destinse gi prezintd in interior ecouri sub form[ de sediment Eiveziculefiice (12.10 d).

membrani; b. decolarecompleti de membrani; c. rupturi hidatici Fig. - 12. 70, Chist hidatic hepatic complicat: a. decolare incipiend de la nivelul cdilor biliare (sigeat6); d. vezicule frice la nivelul ciilor biliare-colecist

Tratat de ultra

Asociat acestormodificdri, se poate pune in eviden{6o ingrogare a peretelui biliar, care sugereazd intensitatea procesuluiinflamator. Ruperea chistului in sinusul costodiafragmatic, pericard sau in marea cavitate peritoneald este condilionat[ de locahzarca acestuia pe fala inferioard a ficatului sau in zona domului hepatic. cavitatea chistului este turtitd, colabatd. Apar semne ale diseminirii in vecindtate:lichid cu sediment qi vezicule fiice in cavitatea pleurald qi/sau pericardicd. Se poate identifica lichid ascitic in marea cavitate peritoneald, insolit de vezicule fiice mai adesealocalizate la nivelul gorlurui epiploic qi la nivelul fundului de sacDouglas (fig. 12.7I a,b).

InfecJia chisfului insolegte cel mai adesea rupe acestuiain cdile biliare. chistul hidatic poate s6 dev intens ecogen, mimdnd o formaliune tumorald soli Diagnosticul diferenfial cu hepatomur encefaloid sau metastaza unicd suprainfectati estedificil de efectuat. Atunci cand este voluminos, chistul hidatic dislo structurile invecinate, ceea ce ingreuneazd aprecie apartenenfei de organ. in caz de disrocarea hilului hepa se pot produce trombozdri la nivelul venei porte insolite dezvoltareade cavernomportal. compresiunea colecistu poateduce la rupereachistului la acestnivel. Dupd indepdrtarea chirurgicald a chistului hida hepatic, reniltd, o cavitate care se prezinta ca o formafiu relativ bine delimitatd, cu aspect hipoecogen s transsonic,confinAnd sediment gi aer (fig. 12.72 a).

Fig. 12. 71- chist hidatic rupt in cavitateaperitoneald:a. secfiune transversald; b. secliunelongitudinald.

Fig. 12. 72. Modificdri ecograficepostchistectomie:a. cavitate rezorbfie; b. cicatrice ca\cifiatA(sdgeti).

Ficatul

r6't preexistente dar nefuncJionale. Semnele ecografice sugestivepentru existenla unei hipertensiuni portale sunt: dilatarea sistemului venos port qi disparilia complianlei respiratorii, aparilia gunturilor porto-sistemice (ligament rotund, patul veziculei biliare, vena gastricd stdngd qi venele gastrice pericardiale, venele de la nivelul plexului ascita qi splenomegalia. splenicqi veneleinterspleno-renale), Concomitent existi unele modificdri de flux portal caracterizateprin scdderea vitezei medii, uneori sub 16 cm/sec, a debitului total de la nivelul venei porte qi inversarea intermitentd a fluxului. Ecografia poate identifica sediul obstacolului portal (intra sau extrahepatic;pre-intra qi in funclie de aspectulparenchimului hepatic postsiunsoidal) qi a organelor invecinate Qare pot sd fie implicate in etiolosia acestuisindrom.

Perefii sunt ingrogafi gi neregula{i. Remisiunea cavitSlii poate dura mai multe luni. in acestinterval posteoperatorii se reduce progresiv pdnd la disparilia de timp, cavttatea completdsau p6nd la inlocuirea cu o find lamd ecogend, renlittat al cicatrizdrli lesutului hepatic. in cazul unor chisturi hidatice voluminoase sau in cazul infecliei cavitalii posthidatice,remisiunea colecliei este mult mai lentd,iar perefii au un aspect foarte neregulat. In timp, in locul cavitdlii operatorii apare o cicatrice ecogenS, (frg. 12.72 b). calcificatd Echinococozahepaticd alveolurd - EHA (Echinococus alveolaris) este o parazitozd vehiculatd de animalele mai rdspAnditain Asia, USA qi Canada, Europa salbatice Este mai rard decAtEchinococcusgranulosusqi Centrala. prin diseminareahepaticd sub formd de se caracterizeazS, imperceptibileecografic. de mici dimensiuni,adesea vezicule Modificarile anatomiceconduc la dezvoltareaunei structuri foarte greu de deosebitde hepatom. detip pseudotumoral Ecografic aspectul este, acela de masd cu volum variabil, cu structurdneomogeni, conlindnd zone transsonice qi ecogene. Exist[ calcifieri intratumorale. Localtzarca EHA este, in principal, la nivelul hilului qi de aceea precum qi tromboza de vend portd extrahepaticd colestaza suntfrecventasociate.

Patologia vusculurizuliei h epatic e


Ecografia in scara gri, dar mai ales ecografia Doppler, poate depista anomalii de dezvoltare ale sistemului vascular port (atrezti, anomalii de irigafie, circulafie precum gi suferinle la nivelul venelor hepatice colateralS), (sindr. Budd Chiari, boala venoocluzivd hepaticd). Informaliile furnizate de ecografie sunt reprezentate de sensulde scurgereal sdngelui,viteza qi debitul fluxului sangvin precum gi cele calitative referitoarela traiectele normale qi patologice. vasculare

Patologiasistemului venos Port


de variante Anomaliile venelor portale sunt reprezentate anatomicede lumen qi traiect vascular. Nu au implicafii deosebite in patologia adultului, dar trebuie luate in considerare cel pufin pentru doud motive: a) traiectul vascular intrahepatic trebuie sd fie bine cunoscut in situaliile in care se urmdreqte implantarea unui stent (fi,g.12. 73 a, b); b) unele modificdri de lumen pot mima imagini false, chiar tumorale. in situalii speciale acestea pot constitui substratuldezvoltdrii de tromboze portale. Hipertensiunea portali este un sindrom anatomoprin devierea sdngelui clinic qi hemodinamic caracterrzat portal dinspre ficat inspre venele cave, prin cdi circulatorii

portale a. anomalii de traiect qi Fig. 12.73. Anomalii vasculare numdr; b. ectazieluminalI p seudoanevrismaticd.

Tratat de ultraso

Tromboza portali. ocluzia sistemului port poate si apard,in numeroase afecfiuni - ctoza hepaticd, infecfii intraabdominale, compresiune vascurard sau invazie tumoral5 directd, pancreatitd sau alte afecfiuni inflamatorii, traumatisme,deshidratiri severe,tulburdri de coagulare,omfalita neonatald.Tabloul clinic este dominat cel mai adeseade boala de bazd..Atunci cand obstrucfia portal5 este instalatd brusc, apar semne de hipertensiune portald (ascitdabundentd,varice esofagiene, splenomegalie) gi se pot producehemoragiidigestivesuperioare. Tromboza portald poate sd fie hematici sau parenchimald(malignd). Tromboza portald hematicd se caracterizeazd,prin dilatarea lumenului vascular, care este umplut cu ecouri (fig. 12. 74 a). Elemenrul diagnostic il constituie lipsa semnalului Doppler la nivelul vasului, atdt in modul codificat color cit qi in modul spectral. Explorarea codificatd color poate evidenfia gradul de permeabilitateal vasului(tig. 12.74b). Concomitent apare o diminuare sau abolire a complianfei respiratorii. Trombul recent este adesea inaparent ecografic fiind hipoecogen. Trombul portal

vechi esteuqor de vizualizat fiind ecogen(fig. 12. 75 a) acest caz lumenul vascular este normal sau chiar subf Prin ecografie Doppler duplex se confirmd existe trombului, se precizeazd, caracterulocluziv aI acestuiaq stabilegte sensulde deplasare a fluxului sangvin. Tromboza portald acutd se insolegte de ischem hepaticd de tip venos gi de infarctarea parcelard parenchimului hepatic. Acesta poate prezenta zo hipoecogene,anfractuosdelimitate, de-a lungul sistemu port intrahepatic (fig. 12.75 b). concomitent apare o cregterea debitului gi vitezelor nivelul arterei hepatice,fenomen care poate fi demons prin tehnica Doppler. in ecografia in scard gri, art hepaticd gi ramifica{iile sare prezintd perefi ecogeni dilatare de lumen, simuldnd semnul "canalului dublu" d colestazele extrahepatice (fig. 12.28).

12. 74. Tromboza hematicda. examinarein scar[ gri; b. examinarecodifi cat[ color (,, pow er',).

-Fig. 12.75. a.Trombozd,portaldveche b. Infarct hepatic venos (sagefi).

Ficatul

r69

in trombozaportald cronic6, la nivelul hilului hepaticse dezvoltdcavernomul portal. Acesta este echivalentul unei in care fluxul sangvin este deviat parlial circula{iicolaterale inspreteritoriul cav, direclia sa principal[ fiind totuqi cea hepatica.Imaginea ecograficd este caracteristicd- structuri multiple, cu aspect spongiform (fig. 12' 76 a). vasculare Lumenul venei porte nu apare in mod distinct, el fiind inlocuit de vase de neoformalie. ln ecografia Doppler se existenlaunui flux sangvin cu caracter venos cu constatd (fig. 12.76 b, c) a cdrui oscila{ie bidirecfionala deplasarea esteminimd sau absent6. fazicdrespiratorie Tromboza portald malignd se caracterizeazl' prin umplerea completd a lumenului vascular cu ecouri cu cele ale parenchimului hepatic. Invadarea asem[ndtoare malign[ a sistemului venos port poate sd imbrace mai "umplere" multe modele ecografice realtzdnd uneori o (tig.12.48 a,b, c, d; fig.12.49a, b, c, d). a acestuia completd Diagnosticuldiferenfial dintre tromboza malign[ qi cea benignd este dificil de efectuat gi poate necesita controale ecograficela intervale scurte de timp. Uneori, prin Doppler pulsat se identificd existenfa unui flux ecografie de tip arterial in interiorul trombului tumoral ceea vascular ce constituieun element diagnostic ajutdtor in favoarea maligne. trombozei modalitdli constituie porto-sistemice $unturi de deviere a sAngelui, dinspre sistemul venos terapeutice port inspresistemulvenos cav pe cdi create artificial, care urmdrescscddereapresiunii intravariceale esofagiene qi riscului de rupturd la acest nivel. $unturile reducerea se pot practica prin manopere chirurgicale portosistemice (anastomozarea sistemului venos port cu ramuri vasculare tributare venei cave inferioare) sau prin manopere "stenturi" metalice intrahepatic, radiologice(montarea de intrevenaportd dreaptdgi venele hepatice). $untul porto-sistemic chirurgical. Ecogtafia permite pacienlilor ce urmeazd s[ fie operali c6t qi atdt selectarea urm[rirea in timp a permeabilitilii guntului. In plus, anumiteinforma{ii (identificarea unor qunturi particulare, unor afecfiuni concomitente,etc.) pot sd fie utile detectarea pentru evitareaunor complicafii intraoperatorii. chirugului Preoperator, ecografia apreciazd permeabilitatea sistemului venos port, pe baza vizualizdtti directe a lumenului vascular, prin mdsurarea complianlei respiratorii qi prin demonstrarea semnalului Doppler pulsatgi codificat color la acest nivel. Lipsa semnalului Doppler (in condiliile in care s-au exclus factorii este echivalentdcu obstruclia luminalS qi artefactogeni!) impune o terapie conservativS. Prcctzarea sensului de a s6ngelui este importantd pentru stabilirea deplasare tipului de gunt care urmeazdsd fie efectuat.

Fig. 12.76. Cavernomportal: a. examinarein scar[ gri; b. examinareDoppler color; c. examinareDoppler pulsat.

Astfel, daci fluxul de sdnge in vena portd este hepatofug estenecesard efectuareaunei anastomozede tip porto-cav, latero-lateralsau a unui gunt de tip mezocav. Dac6 fluxul portal are orientarehepatopetd, se va practica o anastomozd spleno-renald sau porto-cavd, termino-lateralr. Alte indicalii ale ecografiei preoperatorii sunt identificarea gi stabilirea topografiei circula{iei colaterale precum qi detectarea anomaliilor vasculareintra gi extrahepatice. Postoperator, explorareaecograficd este util6 indeosebi pentru aprecierea permeabilitdlii guntului. Examinatorul trebuie sd cunoascdexact tipul de anastomozd, care a fost practicat,in funcfie de aceastafiind folosite diferite cdi de abordare. Pentru evidenlierea guntului spleno-renal pacientul va fi explorat in decubit laterar drept folosind splina aa fereastrd acusticd. se urmdregte identificarea anastomozeidintre vena splenicd qi vena renald st6ngd. Atunci cdnd quntul este permeabil existd o dilatare semnificativda venei renale stdngi qi a venei splenice.Fluxul normal este hepatofug prezent6nd adesea turubulenfe. Shuntul mezocaval qi mezo atrial sunt mai greu de pus in evidenld din cauza gazerorintestinale. shuntul porto-cav se exploreazdcu pacientul agezatin decubit rateral stdng sau dorsal,folosind ficatul gi flancul drept ca fereastrdecografici. Permeabilitatea guntului chirurgical este sugeratd de prezen[a semnalului Doppler, iar efrcienla hemodinamicd de sensul hepatofug aI fluxului. in general, la nivelul anastomozei existd turbulenfe qi viteze accelerate.peste anumite valori ale vitezelor trebuie luatd in considerare stenoza shuntului care. 'poate conduce in timp la trombozareaacestuid.Atunci cdnd shuntur nu este vizibil direct (lipsa de cooperare a pacientului, meteorism intestinal accentuatetc), existd o serie de semne indirecte care sugercazd, permeabilitateaguntului: fluxul hepatofug ?n vasul venos anastomozat, fluxul cu aspect fazic la nivelul venei porte anastomozate, flux hepatofug in vena portd (pentru anastomozele portocave gi mezocave) gi dilatarea vaselor ,din vecindtatea guntului (vena cavd inferioard gi vena mezentericdsuperioardin guntul mezocav). $untul portosistemic intrahepatic transjugular ( SpSTJ) constddintr-un tub ("stent") care,implantat pe calejugulard la nivelul ficatului, realizeazd un "scurt circuit" intre vena portd gi venahepaticd dreaptd medie (fig.12.77 a). Yintalizarea ecograficd a quntului se face pe cale intercostald,sub un unghi cAt mai ascufit, pentru oblinerea unui semnal Doppler optim. Se urmdregte: existenfa semnalului Doppler la nivelul guntului; aspectul spectrului qi viteza maximd a fluxului; aspectul culorii gi sensul de deplasarea fluxului sangvin in vena hepaticd medie qi vena portd dreaptd. Permeabilitateaguntului este sugeratd de fluxul sangvinprezentcu deplasareinspre vena hepaticd,

avdnd o fereastrdspectraldredusd gi o vitezd maximald circa 95 cm/sec. La nivelul venei coronare gastrice,flux sangvin estehepatopet,cu vitezd crescutdfa{d de normal timp ce, la nivelul venei porte, se constatd o reducer calibrului. Prezen[a acestor senme la nivelul quntu certificdpermeabilitatea (fig. 12.71b).

Fig. 12. 77a, b. guntporto-sistemic transjugular (TIpS):a. aspectul guntului cu localizare in venacavd inferioard gi vena hepaticd medie; b. aspectul fluxului sanguin ?nvenaportd (hepatopet) 9i in stent(hepatofug)

$untul portosistemic se poate tromboza, inciden acestei complicafii fiind destul de mare, indeosebi in primele 6 luni de la montare. semnele clinice sugestiv pentru trombozarea guntului sunt: reaparigiasAngerdril din varice, dezvoltareavaricelor esofagiene gi a ascite agravarca stdrii generalea pacientului. Ecografic se constatd ecouri in interiorul stent-ulu qi/sau in vena portd drenatd precum gi lipsa semnalulu Doppler (pulsat gi codificat color) la acestnivel. Lipsa d

Ficatul

Doppler poate sd fie real6 (obstacolcomplet) sau semnal fals6, atunci cdnd nu existd condilii favorabile de explorare.in acest ultim caz, explorarea inainte qi dupa administrareade agent de contrast intravenos poate confirmaobstrucliastent-ului. Stenoza STSTJ este o complicalie care poate sd preceadd ocluzia acestuia.Semnul ecografic caracteristicil scdderea semnificativd a vitezei maxime a reprezintd, la valori de 32 - 76 cnlsec. Fluxul sangvin este sdngelui turbulent, iar la nivelul stent-ului poate si nu apat6' culoare. Turbulenfa fluxului este vizibila in ecografia spectraldsub formd de viteze gi sensuri de deplasare extremde dispersate,iar in ecografia codificatd color prin artefact"in mozaic" datorat vibra{iilor peretelui vascular. La nivelul venei porte, distal de gunt, se identificd un flux hepatofug,iar proximal de acesta, apare flux sangvin vitezei maxime a fluxului sub 50 cmlsec. Scdderea hepatopet. la nivelul stentului este sugestivi pentru instalarea stenozei(sensibilitate de 1007o, specificitate de 93Vo). quntului (ex. prin terapie tromboliticd Dup[ recanalizarea sau prin dilatare radiologicd) se constatd revenirea la normala vitezelor de flux.

Patologiasistemului venos hepatic


Anomalii de traiect qi de numir. Venele hepaticepot aveatraiecte scurte sau lungi gi pot prezenta varialii ale numirului. Relativ frecvent, existd implantdri venoase intr-un la nivelul venei cave trunchicomun inainte de deschiderea (fig. 12.77 c). inferioare in insuficienfa cardi acd aparc dilatarea semnificativd.a venelorhepatice(fig. 12. 77 d), ascita qi dilatareavenei caveinferioare. Anastomozelevasculare intrahepatice cum ar fi cele se identificd prin ecografia in scara gri, in veno-portale, careseevidenliazdo vend hepaticdmult dilatatd, rar celelalte dou[ inaparentesau greu de identificat (fig. 12.78 a). in explorareacodificatd color se evidenfiazd comunicarea dintre venele portale qi cele hepatice (fig. 12. 78 b). in Doppler pulsat se poate constatatransformarea explorarea spectrului de vtteze, la nivelul venelor anastomozate (fi g. 12. 78 c ) . Sindromul Budd Chiari se referd la o varietate de afecfiuni tumorale, inflamatorii gi congenitale care se inso{escde ingustarea lumenului venos hepatic. Clinic, existd semne legate de afecliunea de bazd (impregnare maligndqi acuzede organ in caz de malignitate), precum gi unele modificdri specifice cum ar fi hepatomegaha, qi, uneori, circulafia colaterali in flancuri. edemele

c. anomali? de venelor hepatice: Fig.12. 77 c, d. Patologia in insuficienla cardiacd veneihepatice num[r; d. dilatarea in obstrucfia venoasd completd se constatd disparilia semnalului de tip venos la nivelul venelor hepatice; inversarea fluxului sangvin la nivelul unei vene qi cregtereavitezei de flux prin celelalte doui consecutiv devierii circulaliei sangvine; prezenla de shunturi intrahepatice dezvoltate spontan; turbulenle sau accelerdride flux la nivelul venelor hepaticein zonele in care existd stenoze. in obstrucfia venoasd incompletd, apare o dilatare semnificativd a unui ax venos prin comparalie cu celelalte doud(frg. 12.79 a). Spectrul de viteze devine linear, monofazic, prin disparilia componenteide reflux cardiac (ftg. 12.79 b).

le cllnrc

Fig. 12.7e. Sindrom.l;;a3".*',H ljilffi

venei hepatic b

Fig. 12.78. Fistula veno-venoasd intrahepatic5:a. vena hepaticd spectru

ilatats d ;"":TJJidr:r:f x"fii u'' ff x'#1'

Metoda ecografic[ nu poate diferenfia sindromul Bud Chiari de boala veno-ocluzivd,hepaticd. De asemenea cazul compresiunilortumorale precum qi in ciroza hepati atroficd, colabareavenelor hepatice poate mima o invaz tumoralSfrrd,ca aceasta sd existe in realitate. Boala veno-ocluziv[ hepaticl reprezintd o afectiu caractenzatdprin obstrucfia gi tromboza venelor hepatic apdrutd la pacienli cu sindrom de imunodeficien radioterapie, sindroame mieloproliferative etc. S caracterizeazd" prin lipsa semnalului vascular la nivel venelor hepatice, precum gi prin existenfa unui semn vascular inversatla nivelul veneiporte. Patologia venei cave inferioare. Obstrucfia vascula la acestnivel poate sd fie secundari unor procesetumora hepatice. Neoplasmul hepatic poate sd invadeze vene hepatice$i pe aceastdcale sd se extindd la nivelul ven cave inferioare. in suferinfe hepatice difuze, creqtereai volum a ficatului se poate asocia cu o compresiu semnificativdpe vena cavd inferioar6. Obstruc{iile de la nivelul venei cave inferioare s caracterrzeazl,prin existenta de ecouri intraluminale (i

t73

caz de trombozd) care pot sd ajungi pdnd la nivelul atriului drept precum qi prin flux venos continuu, asemdndtorcu cel de la nivelul venei porte - flux "pseudoportal" la nivelul segmentuluicav subhepatic. Patologia sistemului arterial hepatic Anomalii ale arterelor hepatice. Anomaliile de traiectpot s6 fie detectateprin tehnica color. Dilata{iile de tip anevrismatic, cum ar fi anevrismele micotice, se prezintd ca gi ectazii circumscrise ale lumenului vascular, cu flux sangvin bidireclional gi furbulenle intraluminale. Acestedilatalii pot sd fie depistate la nivelul trunchiului principal al arterei hepatice sau la nivelul ramificatiilor (fig. 12.80'a, b). intrahepatice

Ocluziile vasculare arteriale. Se exprim[ prin accelerare de flux qi turbulenld in Qaz de obstruclie pa\iald.in caz de obstacolcomplet nu exist5 semnalcolor. "Arterializarea" ficatului reptezintd o modalitate de compensarehemodinamici a iriga{iei ficatului in caz de tromboze benigne ale venei porte sau in caz de hipertensiuneportal6. Aspectul ecografic este acelade fals "canal dublu" intrahepatic,rczultat prin ingrogareaintimald gi prin dtlatareaarterelor hepatice. Concomitent apare o cregtere a vitezei de flux sangvin, Qare poate sd fie identificatd Doppler pe tot traiectul vascular de la nivelul hilului pdnd la nivel subcapsular.

Tr aumatism ele h ep atice


Ficatul este afectat in cftca 37o din cazutrle de traumatisme abdominale majore. Leziunile hepatice pot sd fie reprezentatede secliuni ale capsulei, dilacerare de parenchim qi rupturi vasculare (sistem venos hepatic, arterial qi portal). Secundar acestor modificdri poate sd apar6 hemoperitoneu masiv, cu letalitate mare (ci rca l 0 - 207o di n cazuri ). Lezi uni hepati cemai p ot sd apard in afara traumatismelor majore, in .contextul unor manopere medicale (puncfie biopsie hepaticS, colangiografie transparietohepatic6, laparotomie etc). Semnele clinice sunt legate, in principal, de traumatismul abdominal: dureri abdominale difuze 9i la nivelul hipocondrului drept, impdstarea regiunii; stare ,de goc. Pacientul este adesea agttat 9i poate prezenta,in caz de hemoragie intern6, o coloralie palidd a tegumentelor qi mucoaselor. Elemente aare confirmd hemoragia sunt oscilafia 9i scdderea valorilor tensionale, scdderea hematocritului 9i a hemoglobinei precum qi semne care indic6 o cale de exteriotizare a s6ngerdrii(hemoperitoneu,hematurie etc). Ecografia eSte, adesea, prima metodd imagisticd uttlizat' in efectuarea bilanfului organelor la pacienlii politraumatizali. Explorarea trebuie s5 fie sistematica, cuprinzAnd evaluarea organelor parenchimatoase (ficat, colecfiei hematiceperitoneale. rinichi, splind) gi detectarea Hemoragia in pdnzd la nivelul ficatului apare sub forma unei arii ecogene,neregulat delimitatd. O astfel de modificare poate sd apard imediat dupd punclia biopsie hepaticd cu ac gros, avdnd un catacter reversibil. Diagnosticul diferenfial trebuie ficut cu steatozahepaticd focald(fig. 12.81a) . Dilacerarea parenchimului de datd recentd apate sub formd de modificdri de structurd, neregulat delimitatd, hipoecogend (fig. 12.81 b). Vascularizalia este dispirutl iar vasele din regiune in zona afectatd, (fi g. 12.81c). sunt di sl ocate

in scard a. ecografie hepatice: micotice 12.80.Anevrisme Fig. color pulsat Doppler gri;b. ecografie 9i codificatd (colecfia Prof.Dr. P. Mircea). Fistulele arterio-venoase - apdrute dupd punclia prin evidenlierea directS a hepaticd, se caracterizeazd" "mozaic" comunicdriivascularein modul color - zona de policrom la nivelul parenchimului, situatS subcapsular,in aria de punclie - precum gi prin detectareaunui semnal vascularde tip arterial, cu aplitudine variabil[ la nivelul uneiveneportale situatein vecindtate.

Tratat de ultrasonografie clini

Fig' I2' 81' Traumatismhepatic: a. hemoragie"in pdnzi";b. hematominchistat(sdge!i); c. dislocareavasculard; d. hematomhepatic subcapsular (sdgeatd).

Dilatdrile de cdi biliare pot sd sugerezerupturi de cdi biliare dacd acestea sunt localizate in amonte de zona afectatd,,sau comunicdri cu c6ile biliare, insofite de biliragie, dacd dilatdrile sunt localizate in aval qi confin sediment. Dilacerarea parechimald veche poate conduce la aparifrade imagini bine delimitate, cu aspect transsonic, lichidian sau, dimpotrivd, se poate insofi de formarea unor arii ceva mai ecogene, corespunzAndunui fesut cicatriceal.

Hematomul hepatic subcapsular apare ca o structurd alungitS, fusiformd, situatd de-a lungul fefe inferioare a ficatului. confinutul poate sd fie transsoni sau si conlind ecouri, ce corespund cheagurilor de sdnge(fi g. 12.81d). Leziunile hepaticede tip hemoragic trebuie interpretat in context clinic. Explorarea ecografici poate sd 'kcape hematoame Iocalizate subdiafragmatic, subcapsular, de aceea computertomografia este intotdeauna necesar pentru un bilant abdominal complet.

Ficatul

175

Concluzii
Diagnosticul ecografic al modificlrilor patologice pe cumulareaunor semnereferitoarela sebazeazd hepatice qi volumul ficatului, aspectul capsulei, dimensiunea aspectul ecostructurii qi ecogenitdfii precum 9i unele modificdri de dimensiuni, vttezd qi sens de deplasare la nivelul vaselorhepatice.Explorarea ficatului trebuie sd fie cu cea a splinei, colecistului 9i cdilor biliare completatS peritoneale. precumgi a seroasei in evaluareahepatopatiilor difuze, ecografia identificd modificdrile de ecostructurd ale parenchimului precum qi sistemului venos port. Ecostructurahepatici este dilatarea hepaticdqi in hepatita cronic6; textura in steatoza omogend este neomogenS,cu aspectnodular, in unele parenchimald forme de hepatitd cronicd gi in ciroza hepaticd. In limitele unor factori de eroare care trebuie cunosculi de cdtre este o mdsurda cd ecogenitatea se poate aprecra ecografist, incdrcdrii grase a parenchimului hepatic, in timp ce atenuarea este proporlionald Qu gradul de frbtoz6Hipertensiunea portalS nu constituie un diagnostic ecografic.Metoda este utild pentru aprecierea qunturilor permeabilitdfii sistemului pentru aprecierea porto-sistemice, venoase. gi colateralelor pentru port detectarea venos Ecografia poate sd detecteze tumori hepatice afunci au dimensiuni peste"l0 mm qi prezintd o cAndacestea diferenfdde impedanld acusticd suficient de mare fafd de parenchimulhepatic invecinat. Metoda poate diferenJia tumorile chistice de cele solide, poate stabili topografia unei forma{iunitumorale, caracterulvascular sau avascular gi relalia cu vasele hepatice. Tumorile hepatice benigne solideau aspectdestul de necaracteristic.Angiomul hepatic prezintd un model "tipic", in circa 90% din cazuri formaliune nodulard hiperecogen6, bine delimitati. Hiperplazia nodulard benignd este definitd ca o masd centratdde o cicatrice vasculard.Adenomul parenchimatoasd hepaticeste, de obicei, hipoecogen qi omogen. Chistul hidatic hepatic apareca o formafiune tumorald incapsulatS, confindnd vezicule fiice, sediment qi membrane. Hepatomulse prezintd ca o formaliune tumorald, de reguld intens vascularizatS,insofitd de unic6, parenchimatoasd, sunt mai frecvent multiple, portal6. Metastazele trombozd foarte variabild. ecostructurd cu slabvascularizate, Eviden(iereaunei formaliuni nodulare parenchimatoase la nivelul ficatului impune efectuarea unei baterii de grafie 9i i neinvazive (scintigr afre, computertomo investigali rezonanl| magneticl nucleard), care trebuie corelate cu tabloulclinic Ai probele funclional-biochimice. Punc{ia biopsie hepatici constituie adesea alternativa cea mai sigurd fald de potenliale erori de diagnostic in inlocuitoare de spaliu la nivelul ficatului. cazulproceselor

Bibliografie selectivl
1. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P., DUDEA S.: BazeIe ecografiei clinice. Ed. Medical6, Bucureqti,1994. 2. BADEA R.r, BADEA GH.: Ultrasound diagnosis of malignant invasion of portal vein in patients with hepatocarcinoma.Romanian Journal of Gastroenterology, 1 9 9 3 , 2 , 2 ,j u n e T l - 7 4 . 3. BOLONDI L., BASSI S L., GAIANT S., ZIRONI G., BENZI G.. SANTI V., BARBARA L.: Liver Cirrhosis: Changes of Doppler Waveform of Hepatic Veins. Radiology,1991,178:513- 516. 4. FRIEDMAN A.C. IN.: Radiology of the Liver, Biliary A.C. Friedman,A.H. Dachman.Mosby tract and Pancreas. Missouri, 1994. Louis, Year Book, St 5. GOLDBERG 8., PETTERSSON H.: The Nicer Year Book 1996 Ultrasonography, The Nicer Institute, ISIS Medical Media, 1996. 6. GOLDBERG 8.8., KURTY A.B.: Atlas of Ultrasound Year Book Medical Publishers,Inc. Chicago Measurements. - London - Boca Raton - Littleton. 1990. 7. GRIGORESCU M., PASCU 0.: Tratat de GastroenterologieClinic6, Ed. Tehnicd,Bucuregti,l997. 8. HOSOKI T., ARISAWA J., MARIKAWA T.: Portal blood flow in congestiveheart failure: pulsed duplex sonographic findings.Radiology, 1990, I14,733 - 736 9. JEFFREY R.8., RALLS PW.: The Liver. In: Sonography New York' of the Abdomen,(1995),pp.ll - ll9, RavenPress, 10. KREMKAU FW.: Diagnostic Ultrasound. Principles and 1993. Co. Philadeplphia, W.B. Saunders Instruments. 11. MITTELSTABDT C.A.: Ultrasound. Evaluation of the Billiary System. Yamada T., Alpers D.H., Owyang C., of Textbook Silverstein F.E.: D.W.. Powell Volume Two. J.B.Lippincott Company, Gastroenterology. Philadelphia,1991,2 328 - 2 332. 12. NEGOITA r.C., VLATCU R., DUMITRA$CU D.: Clinica Bucureqti,1983. MedicalS,Ed. Didacticdgi Pedagogicd, 13. PAPILIAN V.: Anatomia omului. Splahnologia.(ed. V-a revdzutd qi addugitd de I. Albu). Editura Didacticd 9i Bucuregti,1979. PedagogicS, 14. PLAINFOSSE M. CH.: Doppler hepatique.In: L' Echo Doppler Couleur en Pratique Viscerale et Peripherique. 1995,Ed. Masson,Paris,Milan, Barcelone. 15. SCHOLMERICH J.: Portal HypertensionIn: Chronic Liver I99 l, 346- 348. Disease.Hepato-Gastroenterol. of the Liver and Biliary 16. SHEILA SHERLOCK.: Diseases Oxford, London, System.Blackwell Scientific Publications. Edinburgh,Boston,Melbourne, 1992. K.J.W., BURNS P.N., WELLS P.N.T.: 17. TAYLOR Clinical Applications of Doppler Ultrasound. Second Ed., RavenPress,1995. 18. WACHSENBERG H. R, NEEDLEMAN L., WLSON JD.: Portal Vein Pulsatility in Normal and Cirrhotic Adults - 15. J. Clin. Ultrasound,1995,23,3 Without CardiacDisease.

Capitolul 1

COLECISTUL $I CAILE BILIARE


Petru A. Mircea

Ultrasonografia constituie, in prezent, o metodd indispensabild pentru explorareaarbore lui bil iar. pro gresele realizate in ultimii 20 de ani in ceea ce privegte performanlele aparaturii specifice qi acumulare a rapidd a unei experienfeconsiderabilein interpretarea imaginilor, au crescut,progresiv acuratelea metodei, propuls6nd-o, de drept, intr-o pozigie privilegiatd printre mijloacele de investigafie utilizate in patologia biliard. Astfel, ultrasonografia rcprezintl, prima explorare imagisticd indicatd in diagnosticul sindromului dureros al hipocondrului drept, in cel al \itiazei veziculare gi al complicaliilor sale sau al icterelor - in special in prezenla unor elemente clinico-biologice care sugereazd natura obstructivda acestora.Este explorareaideald in condilii de urgenfd.De asemenea, metoda este valoroasd deoarece,in cursul aceleiaqiexamindri pot fi investigateqi alte structuri sau sistemepotenfial implicate in procesul patologic biliar (ficat, pancreasetc.), cu oblinerea unor date indispensabile pentru un diagnostic pozitiv corect sau pentru elucidarea unor diagnostice diferenliale dificile. Ultrasonografra a inlocuit treptat tehnicile radiologice clasice gi, cel pulin in ceea ce privegte patologia arborelui biliar, egaleazl, performanlelecomputer-tomografiei (CT). Prin ultrasonografiemai pot fi ob{inute date privind activitatea motorie a veziculei biliare gi, indirect, a sfincterului Oddi, ceea ce confer6 metodei calitatea suplimentard de explorare morfo-funclionald complexd. in acelagi timp, este posibild ghidareaunor gesturi invazive cu scop diagnostic

qi/sauterapeutic, care fac parte din arsenalultot mai b al radiologiei intervenlionale moderne. Dacd la t acestea addugdm achiziliile recente care decurg utilizarea facilitalilor Doppler-color, a endosonog sau/gia ultrasonografieiintraoperatorii, oblinem o ima edificatoare pentru spectrul larg de aplicabilitat metodei. Astfel, este ugor de inleles de ce a deven neconceputabordareaunui pacient suspectatde a av patologie biliar6, frrd a face apel, in primul r6nd examinarea ultrasonografi c6.

Anatomia colecistului$i a clilor bilia

Arborele biliar este format din cdile biliare intrahepa cdile biliare extrahepatice qi din colecist(fig.13.1). Colecistul este un rezeryorbiliar in form6 de "pic6fu care mdsoardT - 10 cm in axul lung qi 2 - 4 cmin diame anteroposterior gi transversal. volumul colecistului extrem de variabil, in stare de distensieel putdnd ating 40-100 ml. Colecistul se afld situat in foseta cistic depresiune a felei inferioare a ficatului. locarizatd dreptul fisurii dinfre lobul hepatic drept qi st6ng. Fis interlobard constituie un reper anatomic important pe recunoagtereaveziculei biliare, indeosebi in situaliile careaceasta estegreu de identificat ecografic.Fafasuperio colecistului este extraperitoneald gi este separatd de f printr-un strat sub{ire de lesut conjunctiv lax care con vase sanguine, limfatice gi, uneori, mici ducte bilia

caile biliare

Fefele inferioarl, mediald qi laterala sunt acoperite de peritoneu.in 5Vo din cazuri, colecistul poate fi complet zat qi prezentaun mezou Scurt, ceea ce explicd peritoneali qi unele variante ale poziliei sale. mobilitatea

biliar' arborelui Fig. 13.1.Structura colul, infundibulul, anatomice: are 4 segmente Colecistul corpul qi po(iunea fundic6, ultimele doud segmentefiind completinvelite de peritoneu. Porliunea fundic[ poate fi dar colul qi corpul sunt fixe. Porliunea fundicd poate mobi16, margineainferioar[ a ficatului, venind in contact cu depdqi abdominal anterior, respectiv cu colonul transvers peretele gilruu flexura colicd dreaptd. Medial, corpul colecistului are raporturi cu duodenul, in regiunea joncliunii dintre primeledoud porfiuni ale acestuia.Colul esteingust, situat sprehilul hepatic qi se continud cu ductul cistic. La unirea dintrecol gi corp poate fi evidenliati o dilatare a lumenului in formd de diverticul (punga Hartmann), care reprezintS infundibulul vezicular. Colul este separat de infundibul printr-o incizurd qi prezintd, in interior cateva valvule (valvulele Heister), dintre aare cea proximala este mai mafe.Orientareaaxului colecistului este oblicS, anterioarfl, qi spre dreaPta. inferioard

Peretelecolecistulut arc 4 straturi: seroasa(peritoneu), subseroasa (fesut conjunctiv lax), stratul muscular 9i mucoasa.in conditii fiziologice gi in funclie de stareade plenitudine sau de contraclie a colecistului, grosimea peretelui variazdintre 1-2 mm. Ciite biliare intrahepatice se formeazd in ficat, prin unirea succesivda ductelor biliare cu calibru progresiv mai mare. Acesteainsofescramificaliile venei porte qi celelalte elemente constitutive (arteriale qi limfatice) ale tractelor portale. ln general, ductele biliare segmentafesunt situate anterior ramurii portale omonime, dar existd 9i excep{ii de la aceastd regul6. Prin confluenla ductelor biliare intrahepatice segmentare Se naSc, in final, canalele hepaticedrept gi stdng.Canalul hepatic stdng estemai lung qi are o relalie stransS cu fisura ligamentului rotund (ligamentumteres). Canalul hepatic drept estemai scurt qi se formeazdin apropiere de porta hepatis. Cele doud canale au un scurt traiect extrahepatic,dupd care conflueazd gi dau naqterecanalului hepatic comun' de calea clile biliare extrahepatice sunt reprezentate hepatic canalul din biliara principalS (cBP), formatS cistic. ductul din respectiv comun gi canalul coledoc, este CBP ale componente doud Delimitarea dintre cele cistic. ductului marcatSde nivelul abuqdrii Canalul hepatic comun (CHC) are o lungime variabild, de 4 - 7,5 cm. Este situat in ligamentul hepatoduodenal,anterior sau anterolateral fa!6 de vena porti qi lateral fala de arterahepaticd proprie. Deoarece confluentul biliar are o situalie ugor mai inalta decdt bifurca{ia venei porte, CHC are un scurt traiect anterior ramurii drepte a portei, unde poate fi, de obicei, identificat ultrasonografic. CHC are un calibru variabil, diametrul siu mediu mdsurat prin CT fiind de 2,8 mm' Grosimea perelilor CHC este de aproximativ 1 mm' Traiectul ductului este oblic, in jos 9i spre stdnga' in porliunea distalS a acestui traiect, la 85% din indivizi, artera hepaticd traverceazi intre canalul hepatic comun situat anterior gi vena portd situat[ posterior. La aproximativ l5o/o,ins6, arterahepaticd este situatd anterior fafd de CHC. Canalul coledoc se nagte din unirea dintre canalul hepatic comun qi ductul cistic. impreund cu CHC, pe care il continud, el formeazd canalul hepato-coledoc sau calea biliard principald (CBP). Coledocul are o lungime variabilS, de 6 - 8 cm (cu extreme de 5 - 15 cm) qi un calibru maxim de 6 - 7 mm. Grosimea perelilor este de aproximativ I mm, cu o limitd superioarda normalului de 1,5 firm. impreund cu vena portd qi afieta hepaticS, coledocul intrd in constitulia pediculului hepatic qi are un traiect oblic spre caudal,medial qi posterior.

Tratat de ultrasono

cgledocului i se descriu 4 segmente:supraduodenal, rnsd, examinafi in orice perioadd a zirei, iar in condilii d retroduodenal, infraduodenal (intrapancreatic) gi urgenfd, indiferent de starea x jeun sau postprandia intraduodenal.SegmentursupraduodenalLste mai lung pi Imaginile inregistratesunt, frecvent, de bund cahlate, intrd in structura ligamentului hepatoduodenal. chia Er este gi in acestesituafii particulare. situat,la fel cu cHC, anterorateral siu anterior fatd de vena Se utilizeazdhansductoricu frecvenfede 3,5-5 port5. Segmentul retroduodenal trece port.rio, MHz, d fup de preferinfd sectoriali sau convecqi, dar imagin porjiuneaI a duodenului.El se indepdrteizdtreptat de vena interpretabilepot fi obfinute gi cu transductori port', care devine mai profundd, respectiv liniari, car de aftera au un gabarit relativ mare. Transductorii cu frecvent hepaticd,ce devine strict mediald,pe mdsuraapropierii fag ^ inaltd (5 MHz) sunt recomanda{i pentru de originea sa din trunchiul celiac. .*u,'irrur.u S.g*.ndi persoanelor cu constitufieastenicdgi a copiilor sau pentr infraduodenalal coledocului trece mai intai posterior fafd vizualizarea unor leziuni relativ superficiale, de porliunea cefalicd a pancreasului, apoi oferind, in devine acelaqi timp, o rezolu{ie mai bund. in mdsuraposibilulu intrapancreatic, apropiindu-se de traiectul ducturui este de dorit utilizarea unor transdqctori pancreatic major (Wirsung). Cele doud cu focalizar cdi, biliard gi variabild, ceea ce permite ajustarea acesteia la pancreatic[,p[trund oblic descendentin pereteie duodenal profunzimea regiunii sau imaginii patologice gi, de obicei, se unesc pentru a forma un traiect de examina comun cu (de exemplu, calculi). o examinare de ca"litate lungime variabild (cer mai adesea, presupune scurt). Acest segmentse de asemenea, reglarea corectd a TGC qi deschidein lumenul intestinarpe fafa mediald a pJ4iunii a strdluciri a ecranului: o imagine prea luminoas5 in planul II-a a duodenului,prin ampula Vater. superficia face dificild vizualizareaperetelui anterior canalul (ductul) cistic face regdturadintre colecist al colecistulu gi sau poate creqte, in mod fals, ecogenitatea caleabiliara principald. Are o lungime medie de confinutului 3 cm, cu biliar, in timp ce o imagine prea str'rucitoare in valori extreme de 0,4-6,5 cm. Calibrul ductului profunzime cistic este poate sd mascheze umbra discretda unui calcul. variabll, cu extreme cuprinse intre r,9 qi 5 mm. Traiecful Pentru investigarea colecistului, pacienlii inilial este tortuos gi confine pliuri spiralate ale se mucoasei examrneazd, iniliar in decubit dorsal (pozigia de bazd) (valvule Heister). Segmentul terminal poate fi oarecum transductorul explorand intreaga regiun" u nipo.ondrului paralel cu cHC, fiind situat posterio*uu port"roraterar drept qi epigastrului (fig. 12.i1. lmagini de fafd de acesta, dupd .,tm porierior este gi rocul calitate mai abuqdrii bund pot fi ob{inute, tot prin incidenla ductuluicistic la CBp. subcostald pacientul fiind agezatin decubit lateral stAng (fig.l3.3). 'Bu Aceastd pozilie trebuie utilizatl intotdeau"u. oferd posibilitatea "etaldrii" colecistului, manevrd Metodologie de examinare prin care se poate evita confundarea unui pliu de poziqie cu o anomalie vezicurardreald gi care permite demonstrarea Explorareaultrasonograficd a pacienlilor cu patorogie mobilitdfii unor calcuri vezicurari, calitate utild pentru biliard presupune examinarea otligatorie a intregutui diagnosticul diferengialfald,de un polip colesterolotr.. in arbore biliar, a hipocondrurui drept qi a abdomenului ambele situafii, vizuarizarea colecistului gi a altor superior,in ansamblu. Arborele biliar nu trebuie anarizat structuri biliare poate fi net amelioratd prin solicitarea niciodatd rzolat, in relafie cu celeralte organe sau pacientului de a efectua o inspirafie profundd, _ci urmatd de structurivecine. F6rd respectarea acesteireguli, eiorile pot blocarea respiraliei in inspir. prin ur.u.tu, ficatul fi numeroase$i, de cele mai murte ori,-au consecinte coboard sub rebordul costal, iar colonul transvers 'imprevizibilegi de nedorit. este dislocat spre caudal, oblindndu_se, astfel, o fereastrd in general, pregdtirea prealabild a pacien{ilor nu este sonicd ideald pentru vizuarizareaveziculei biliare. necesard. Se preferd examinarea efectuatd x jeun, In unele situafii, legate indeosebi de necesitatea dimineafasau dupi un post de g _ 12 ore, eluciddrii constantei unei imagini de septare deoarece prin sau de aceasta sunt indeplinite cAteva condipii cuduri veziculard,, de cea a demonstrdrii favorabile: mobilitdlii colecistulse afld in stare de plenitudine, ceeace faciriteazd, unor mase intraluminale colecistice sau a mobilitSlii insiqi recunoagterea sa, precum qi vizuarizareamai bun6 a col eci stul ui i nsugi , paci entul va fi exami nat g i in perelilor gi a con{inutului vezicular. in plus, gazele pozi[ie qez6ndd sau in ortostatism. in 'conlinutului cazuri intestinale sunt mai pufine, iar absenfa excepfionale qi din acereagiraliuni, poate fi necesard alimentargastric sau duodenaloferd o fereastrd examinareacolecistului cu pacientul iqezat sonicd mai in procubit buni pentru examinareaarborelui biliar. pacienfii sau ?npozi[ie genu-pectorald. pot fi,

Pentru examinarea arborelui biliar, secliunile utlhzate sunt longitudinale (sagitale), transversalegi oblice. Ele trebuie sd ofere imagini care pefinit vizuahzareacolecistului in toateceletrei axe.De obicei,axul lung se obline in secliuni oblice spre um6ru1 drept, fiind obligatorie obiectivarea colului, corpului qi a regiunii fundice veziculare, cu o atenlie apafie pentru zonele cele mai declive. in secliuni ortogonale fa\d de precedenta, se obfine axul scurt al colecistului, cu posibilitatea mdsuririi diametrului transversal,a celui anteroposteriorgi a grosimii peretelui vezicular.Pentru evitarea artefactelorde imagine legate de amplificarea acusticd posterioard gi de prezen[a gazelot intestinale, grosimea peretelui vezicular se mdsoard intotdeauna la nivelul peretelui anterior. Tot in secfiuni oblice se vizualizeazd canalul hepatic drept qi stAng, regiunea confluentului biliar gi calea biliara principald Fig. 13.2.Decubit dorsal sec{iuneoblicd in hipocondrul drept. situatd anterior venei porte. Segmentul intrapancreatical CBP se poate vizualiza qi in secliuni transversale,in ' relafie intimd cu porliunea cefalicd a pancreasului. Mdsurdtorile pentru evaluareacalibrului canalelor hepatice lobare se efectueazd imediat cranial fald de confluentul biliar qi anterior ramurii drepte a portei pentru CHC, respectiv in segmentul sdu mijlociu sau/qi inferior pentru cu CBP. Mdsurarea calibrului cdilor biliare se efectueaz6' p ozilionareamarkerilor electronici "intre pere{i" . Reamintim c6, indiferent de patologia sugeratbclinic, este necesard examinareaintregului abdomen superior, explorarea asociatda ficatului qi a pancreasuluifiind strict obligatorii. Egecul vizualizdrii colecistului qi/sau a ciilor biliare extrahepatice obligd la reluarea examindrii intr-un interval scurt de timp sau necesitd recurgerea la unele artificii tehnice care pot ameliora imaginile obfinute. examenuluidupd ingestiaa 250-500 ml de Astfel, efectuarea stdng. oblicein hipocondrul secliuni Fig, 13.3. Decubitst0ng anatomice mai bune pentru stomac poate repere apd oferi in care, Indiferent de pozigiapacientului, existd situalii qi sau duoden poate contribui la vizualizarea mai bund a fie datoritdpoziliei inalte a ficatului (ascuns sub rebordul porliunii terminale a CBP gi a pancreasului. costal), fie a Iocalizdrii intrahepatice a colecistului, La fel, administrareai.v. a unui prokinetic (Metoclovizuahzarea optimd a acestuia sd necesite secliuni pramid), care cregte peristaltica duodenald gi mobrhzeazd efecfuate prin spaliile intercostale inferioare drepte. gazele din acest segmentintestinal, este in mdsurd sd ofere Abordarea intercostalS nu trebuie sd lipseascd din fereastrd sonicd amelioratd, utild pentru vizualizarea o de fereastra protocolulde examinare,deoarecebeneficiazd, por{iunii a CBP. distale oferitd de parenchimulhepatic. excelentd sonicd aparte, cu rol in evaluarea funcfiei O contribulie Caile biliare se vizualizeazL, de obicei, in aceleagi qi a sfincterului Oddi, o poate aduce motorii veziculare anterior.in mod particular,CBP condiliicu cele descrise a colecistului gi/sau a CBP, dupa examinarea. secvenliall sepoateidentifica mai ugor in secfiuni oblice spre umdrul prdnz colecistokinetic sau a unui administrarea qi in drept, pacientul fiind in decubit lateral st6ng (CCK) particulare, legate de Aspectele i.v. colecistokininei al se vede, CBP inspirafieprofundS. Segmentul inferior funclionald, vor fi biliard ultrasonografrcd" explorarea pozilre pacientul in este examinat uneori, mai bine, dacd in urmdtoare. detaliate capitolele gi sau in ortostatism. dreapta uqor rotat spre semi-gezAndd

Tratqt de ultra

In condi{ii normale, grosimeaperefilor colecistulu depdgegte l-2 mm. Se consider| cd, grosimi de peste3 m sunt patologice, cu excep{ia examindrii colecisf Anatomie ecografici contractatpostalimentar.in acest caz, pe lang6 ingroga Colecistul se vizualizeazd,practic, intotdeauna, rata de uniformi a perefilor, se poate observa un aspect insuccesfiind de numai 0,5 - lyo din pacienfii examinati stratificat, cu un strat hipoecogencentral delimitatde do ecografic.Aspectul colecistului este cel al unei formafiuni straturiliniare ecogenefine (fig.13.6 a). cel mai import piriforme cu axul mare orientat oblic spre anterior, inferior diametru vezicular este cel maxim ar axului scurl, mds qi lateral, situatdsubhepatic,intre segmentele in sens anteroposteriorsau transversal,care nu trebuie hepaticeIV-v (fig.13.4).Pentru recunoaqterea sa este utild demonstrarea depdgeascd 4 cm. Stareade contrac{ie postalimentarr po relafiei de intimitate pe eare o are colul vezicular cu fi urmatd de scdderea marcatd a acestui diame elementelevasculo-biliaredin hilul hepatic, respectiv cu modificareafiind, ?nsd, fiziologicd (fig.13.6b). imaginea liniard ecogenda por{iunii profunde a scizurii La nivelul colului vezicular, mai ares,dar qi al corpu interlobare. conlinutul veziculeibiliare estetranssonic. pot fi intalnite imagini de septare incompletd, care s In starede distensiea colecistului,perefii sunt ecogeni, reahzate, de fapt, de cudurile de pozilie ale colecistulu nestratifica{i. uneori, in spatele peretelui anterior pot fi observate ecouri cu aspectpseudoparenchimatos, produse de artefactulprin reverberatiisuperficialeqi care nu trebuie confundate cu o tumordveziculard(fig.13.5).

ECOGRAFIACOLECISTULUI

Fig. l3.4.Imagine hepato-biliard normald.Secliuneoblicd,pe axul lung al colecistului.

Fig. 13.5.Reverberaliicu aspectde masdin spatelepereterui anterior al colecistului (artefact) _ sdgeata.

Fig. 13.6.colecist contractatfiziologic postalimentar:a. Lumen redus gi pereli cu aspecttristratificat (secliunein axul lung). b. Reducer ea marcati,a diametrului axului scurt (sdgeata;.

Colecistul cdile biliare

18r se reducecu cel pu{in 50% din cel inilial. in studiile in care pentru stimularea contracfiei colecistului se utlhzeazd administrarea de CCK i.v.. se consideri normaldreducerea volumului vezicular cu cel pufin 60% fa\d de cel bazal. Yrzualizarea colecistului poate fi, uneori, imposibilS, dar aceasta survine in mai pulin de lo/odin cazuri. Cauzele cele mai frecvente care creeazd difrcultdli sunt cuprinse in tabel ul13.1.
Tabel 13.1 Cauzede non-vizualizarea colecistului Condi{ii fiziologice o Contraclia postprandiald Cauze de nonvizu alizare - colecist"mic", cu ingrogare parietald gi reducerea continutului fluid Condi{ii patologice . Absentareald agenezie, colecistectomie o Ectopia abdominald,intrahepaticd o Reducerea con{inutului biliar - boli hepaticecare evolueazdcu transsonic reducerea secrelieibiliare cisticului obstacolbiliar deasupra colecistitd acutdperforatdcu

qi caredispardacdpacientuleste examinatin pozifie de decubitlateral stdng sau in ortostatism.Canalul cistic se vede numai rareori, in vecindtatea colului vezicular sau posterior fa!6 de CBP. Pliurile spirale interioare ale cisticuluigi valvulele colului vezicular pot fi responsabile de reahzarca unei umbre acustice, care nu trebuie de un calcul 19.13.7 confundatd cu umbra realizatd, ).

produsd depliurilecoluluicolecistului Fig.13.7. UmbrS acusiicd (sdgeata). Examenul complet al colecistului presupune evaluarea urmdtoarelor aspecte: forma qi dimensiunile, pozilia gi eventualelevariante anatomice, ecogenitatea, structura qi grosimea perelilor, calitatea confinutului veziculat, iar in cazvl in care se suspecteazd o colecistitl acut6, provocarea durerii locale prin manevra lui Murphy. Uneori, poate fi necesardevaluareafuncfiei contractile prin determinareasecvenlialaa volumului a colecistului, veziculardupd ingestia unui prdnz gras sau administrarea Volumul vezicular poate fi calculat i.v. de colecistokinind. prin mai multe metode: a) metodacilindrului unic, dupa formula V=0,196L(AP+T), in care:V: volumul, L, AP qi T: diametrelemaxime qi transvers; antero-posterior longitudinal, b) metodaelipsoidului, folosind formula V-tT/6(L+AP+T); c) metodasumei de cilindri, care presupuneun calcul computerizat mai laborios. Se apreciazdc6, pentru necesitSlileclinice obignuite, primeledoud formule evalueazdsuficient de exact volumul vezicular. in condilii fiziologice, la 35 - 40 de minute de la prAnzuluicolecistokinetic,volumul vezicular administrarea
o Reducereavolumului vezicular

abcespericolecistic anastomoze saufistule colecisto-digestive colecistit[ cronicI cd (eventualasociatd scleroatrofi

litiazei) . Ocuparea lumenuluivezicular - calculi multipli saucalcul printr-un conlinut patologic solitar cu dimensiunimari sludge ("hepatizalia bilei") bil6 calcicd carcinomvezicularavansat aer (anastomoze saufistulebiliodigestive) Condi{ii tehnice particulare . Dificultili de identificare fa\d - ficat polichistic de formaliuni asemindtoare - chiste hepaticede orice natur6, corticahzate la fala inferioard a ficatului - dilatareachisticda CBP (chist o Artefacte care mascheazd imagineacolecistului coledocian) - umbra acusticda "veziculei de por!elan" - umbre date de gaze, calcifien hepatice - obezitate,pl[gi deschise, drenuri, pansamente, emfizem

o Impedimentelegatede pereteleabdominal

subcutanat . Dificultdti legatede pacient - necooperarea pacientului

Tratat de ultrasono

Patologia colecistului
in patologiacolecistului, diagnosticululffasonografic se sprijini pe evidenlierea unor modificdri morfologice proprii, ale aspectului conjinutului biliar gi/sau din vecindtatea veziculei biliare. Acestea pot fi obiectivate cu acuratete datoritdcondiliilor particularede vizualizarea colecistuluicu ajutorul ecografiei,in mareamajoritate acazunlor, excelente.

pacientului in decubit lateral stdng sau/qiin ortostatisms excepfional, dupd administrarea unui prdnz gr Diagnosticul diferenfial fald de o septare sau o duplic veziculard, real6 poate fi, uneori, dificil. Degi au importa practicd limitatd, astfel de anomalii pot constitui cauze eroare in diagnosticul calculilor sau maselor patolog veziculare,in situafia in care acesteasunt situate in "pung distaldqi scapd examindrii de rutind (fig.13.9qi fig.13.10

Semiologie
Modificdrile ultrasonografice intAlnite in patologia colecistului sunt complexe, dar ele pot fi sistematizatein cdtev a categorii,care faciliteazddescrierea leziunilor: 1. Anomalii ale conformaliei, volumului qi pozigiei colecistului. 2. Alterdri focale sau difuze ale aspectului con{inutului vezicular. 3. Alterdri focale, parcelare sau difuze ale peretelui vezicular. 4. Modificdri de vecindtate. Anomaliile formei colecistului sunt foarte frecvente,dar numai rareori au o semnificafie patologicdreald. in cele mai multe cazttri,fie cd nu este vorba de o malformalie reald, fie cd. nu aceasta este responsabild de simptomatologia pacientului. Intre anomaliile adevdrate minore, descrise in radiologia clasicd,se numdrd colecistul conformat in "bisac" qi cel in formd de "capi frigiand". Ambele sunt produseprin cuduri ale corpului, respectiv ale porliunii fundice, cu realizareaunui aspect bicompartimentat al veziculeibiliare (fig. 13.8),

Fig. 13.9.Colecist cudat medio-corporealcu imagine de calcu (sdgeata) in segmentuldistal.

Fig. 13.10. Colecist cudat distal("capd frigiand"). Fig. 13.8. Colecist cu imagine de septla nivelulcorpului (cudurd). in aceste eazrrr, imaginea ecogend de sept care subimpartelumenul colecistului este datd de insdgiperetele vezicular, la nivelul cudurii. Anomalia se afirmd numai dacd imaginea patologicd se men{ine gi la examinarea

colecistul multiseptat ofer6 o imagine caracteristicdd formatiune cu conlinut transsonic, compartimenta incomplet prin septuri ecogene multiple care traversea lumenul. Anomalia este rard qi poate favoriza htiaza, pr stazabiliard din micile compartimentereahzate de septuri Diverticulii veziculari pot avea dimensiuni variabile pot interesaorice segmental colecistului(fig.l3.ll). E

Colecistul si cdile biliare

183

trebuie diferenfiafi de imaginile reahzate de sinusurile Rokitansky-Aschoff din adenomiomatozd.. Punga trebuie examinatd cu aten{ie, deoarecepoate diverticulard constitui sediul unor calculi, uneori responsabili de procese inflamatorii acute sau cronice.

dupa administrareaunui prdnz colecistokinetic, discrepant fafa de veziculabiliard vecind.Anomaliile false, care oferd imagini aparentede septare,subcompartimentare multiplS prin inconstanla sau diverticuli, pot fi uqor diagnosticate modificdrilor ecografice in relalie cu pozilia in care se pacientulsau/gicu prdnzul colecistokinetic. examineazd, Anomaliile volumului colecistului trebuie interpretate cu prudenfd, intrucAt capacttateaveziculei biliare este extrem de variabild de la individ la individ qi fiziologic, in func{ie de starea d jeun sau postprandialS in care s-a efectuat examinarea.Dacd aceste condifii sunt eliminate, modificdrile de volum pot c6qtiga o semnificafie diagnosticd, uneori,deosebitd. Creqterea volumului colecistului se afirmd dacd 4 cm, in timp ce diametrul maxim al axului scurt depdgegte scddereavolumului vezicular are o conotafie mai mult subiectivS, care line de experienla examinatorului. in tabelul 13.2 sunt cuprinse cele mai importante cauze de modificare patologicd a volumului veziculei biliare. Tabel 13.2 volumului Condiliipatologice cqrese tnsolesc de modificarea colecistului
CreEtereavolumului colecistului o hidrocolecist (acut sau cronic) o colecistitd acutd obstruclie biliard sub nivelul abuqirii canalului cistic, dacd o cisticul estepermeabil o atonie sau hipotonie veziculard r anomaliicongenitale o stdripostoperatorii o post prelungit Sciderea volumului colecistului o colecistitd (litiazicd) scleroatroficd . adenomiomatozdveziculard o carcinomvezicular . o o o hipoplazieveziculard obstructie biliard complet6deasupra abugariiductului cistic secre{ieibiliare boli care evolueazdcu scdderea patologicd a conlinutului biliar printr-o perforalie evacuarea

mici,la nivelulperetelui Fig.13.11. Diverticul de dimensiuni (sdgeata). anterior al colecistului Duplicarea veziculard"reald. estefoarte rard (1:12000de De obicei, ecografic pot fi demonstrate colecistografii). cele doud lumenuri veziculare separate, dar nu poate fi rela{ia lor cu ductul (ductele) cistic. Uneori, obiectivatd colecistul accesoriupoate'fi ectopic, dar de cele mai multe ori, cele doud vezicule biliare sunt invecinate qi au volum aproximativ egal (fig.13.12). Diagnosticul diferenfial este dificil faldde colecistulcudat, septatsau bifid.

spontand . anastomoze chirurgicalecolecisto-digestive o colecistostomiechirurgicalSsau percutand

Fig. 13.12. Colecistdublu. Imaginease menlineqi la schimbarea secuunl1. Un criteriu util il poate constitui prezeinla litiazei in numai una dintre vezicule. care nu se contractd fizioloeic

Hidrocoleciitul se produce, de cele mai multe ori, datoritd unei obstruclii la nivelul canalului cistic (fig.13.13). Obstruclia poate fi acutd gi, in acest caz, evolueazd cu tablou clinic de colicd biliard. in timpul examindrii ecografice este important de sesizat "starea de tensiune" in care se gdseqtecolecistul. Hidrocolecistul cronic constituie o eventualitate mar rar6, produsd prin

184

Tratat de ultrasonografie clini

acelaqi mecanism obstructiv, care nu evolueazd spre constituirea unei colecistite acute. Colecistita acutd reprezintd o cauzd frecventd de creqtere a volumului vezicular, care constituie, uneori, singurul argument ecografic prin care se poate susline diagnosticul. in obstruc{iabiliard joasd, secundardunor tumori pancreatice cefalicesau ampularegi, mai rar, unor calculi coledocieni, la distensia colecistului (semnul clinic Courvoisier Terrier) se asocrazd dilatarea cdilor biliare extra- qi intrahepatice.

Pe l6ngd alte semne, scdderea volumului colecistu constituie un criteriu de diagnostic al colecistitei cron scleroatroficelitiazice (fig. 13.14).

F ig. 13.I 4. Colecistitd scleroatro fi cd, litrazicd,. Colec i st mic (sdgeata), qi imaginide calculi. cu perefiecogeni ingroqali

Fig. 13.13. la nivelulcolului Hidrocolecist. Calculobstructiv vezicular(sigeata). Atonia vezicularL, care se poate insofi de cregterea marcatd a volumului vezicular, se intAlnegtemai ales la vdrstnici. in aceste situalii, polul inferior al veziculei biliare depdqeqte mult marginea inferioard a ficatului qi poate ajunge in fosa iliacd dreaptS.Hipotonia veziculard poate fi relevatd de cregteri variabile ale volumului colecisfului gi survine, mai frecvent, la pacienfii diabetici cu neuropatievegetativd, dupd vagotomie chirurgicald sau la bolnavii aflafi sub tratament substitutiv cu octreotid (STH). Diagnosticul de hipotonie poate fi stabilit prin evidenfierea rdspunsului vezicular insuficient la administrarea unui prdnz colecistokinetic. tn atonia sau hipotonia veziculard colecistul nu este palpabil, iar examinarea ecografici nu se inso{eqte de exacerbarea durerii locale, ceea ce le diferentiazd fald de hidrocolecist sau/qi colecistita acutd. Megacolecistul mai poate fi qi rezultatul unor anomalii congenitale care sunt insolite, de obicei, de alte malformafii. Pacienlii aflafi in stare postoperatorie qi care nu se alimenteazd"per os sau pacienfii trata[r prin nutrilie parenterald,prezintd frecvent imagini de colecist destins, care dispar odatdcu reluareaalimentaliei fiziologice.

Un volum vezicular redus mai poate fi intdlnit adenomiomatoza colecisfului gi in tumorile veziculare ca ii ocupd treptat lumenul. De aceea,un colecist "mic" Litiazic, la un pacient vArstnic, trebuie investigat atenfie, pentru a se evita omisiunea unui carcino vezicular. Hipoplazia colecistului este o afec{i congenitald, rard,, cu funcfie evacuatorieveziculari pdstra frrd semnificafieclinic6. Imagini de colecist mic mai pot int6lnite la copiii qi tinerii cu fibrozd chisticd, situafie care se mai constatd,,frecvent, neregularitdli de cont trabeculafir,sludge, calculi qi funclie evacuatorie deficitar Colecistul mai poate avea dimensiuni mici qi conlin transsonic redus in bolile hepatice eare evolueazd scddereasecreliei biliare sau in cele cu obstrucfie situ deasupraconfluentului CHC cu ductul cistic. O alta cau o reprezinti perforafia peretelui veziculei biliare, de obic secundar[ unei colecistite acute grave. in aceste cazu indiferent dacd evacuarea con{inutului biliar se face vecindtate,rezultdndo colecfie pericolecisticd(fig.13.6 sau in tubul digestiv, printr-o fistuld bilio-digesti spontand,colecistul are volum scdzutgi poate fi dificil recunoscut. Aceeagi situalie poate fi creatd, anastomozelechirurgicale colecisto-digestive, respectiv montareaunei colecistostomii terapeutice chirurgicald s percutan5. Anomaliile localizirii colecistului pot consti substratul unor dificultSli pentru recunoagtereasa pr ecografie. Sunt favorizate, astfel, erorile de diagnostic fa de alte formafiuni cu aspect chistic sau fa{d de colec

lichidienehepatice,renale, suprarenalienesau peritoneale. clinic6. Cu rareexcepfii,acesteanomalii nu au semnificafie Imaginea ecograficd de colecist intrahepatic se a fosetei cel mai frecvent, depresiunii accentuate datoreqte, intrahepaticd falsi. Localizatea cisticegi este,prin urmare, reald,caz in care colecistul este complet inconjurat de parenchim hepatic, este mult mai rard. Ambele situalii pot ridica probleme majore de diagnostic diferenlial fafi de formafiunilechistice sau abceselehepatice,indeosebi dacd a survenito colecistitd acutd (fig.13.15). Colecistul mai poatefi situat superficial - prehepatic (anterior marginii 9i fefei anterioarea ficatului) sau in ligamentul falciform, lateral- interhepatodiafragmaticsau interhepatorenal,in st0ngaliniei mediane, profund posterior - in contact cu vena cavd inferioarS, cu coloana vertebrald sau chiar in transvers. mezocolonul

Modificarile aspectului confinutului vezicular se numdrd printre elementelepatologice majore care pot fi evidenliate ultrasonografic qi reprezintd, in multe situalii, cheia diagnosticului pentru suferinfele colecistului. Semnificalia patologicd fiind, de cele mai multe ori, diferitd, modificdrile separatde condiliile care focale (localizate)vor fr anahzate difuz transsonicitateaconfinutului vezicular. altercazd. Alteririle focale ale con{inutului vezicular sunt reprezentatede formaliuni sau mase intracolecistice cu ecogenitatevariabild, insolite sau nu de umbrl acustici posteri oa16. Calculii veziculari reprezintdcauza cea mai frecventda imaginilor reflectogene cu umbrd acusticd posterioard. Datd fiind prevalenla inalti a litiazei veziculare in ldrile descoperirea europene,de celemai multe ori asimptomaticS, unor imagini de calculi constituie o eventualitateobiqnuitd in cursul examindrii ecografice a abdomenului. Pentru diagnosticul httazei colecistului, ultrasonografia are o sensibilitatede 94 - 98,9 Vo,elr valori predictive pozitive qi negative de aproximativ 96 % qi o acuratele generald inaltS, de 93 - 95 o/o.Rezultatele fals pozitive sau fals negative nu depdqesc1 - 3 % din cazuri. Toate acesteaau fEcut ca, in prezent,ultrasonografiasd constituiemetoda de elecfiepentru diagnosticullitiazei veziculare. Imaginea caracteristicd de calcul este cea de masd reflectogend intraveziculard mobi16, cu dimensiuni variabile, cu suprafald convexb sau 1iniar6, insofitd de clard,net definitd (fig'.13.16). posterioard umbr[ acusticd

Fals aspectde tumord Fig. 13.15. Colecist"intrahepatic"(sdgefi). sau abceshepatic.

in cazulin care poseddun mezou lung, vezicula biliar[ colecistul poate fi mobilS(colecist"flotant"). Ca o consecin!6, poatesa-gimodifice considerabil localizarca in relafie cu pozilia in care este examinat pacientul, fiind evidenfiat strict in stAngaliniei mediane sau in pozilie abdominald joas[, in fosa iliacd dreaptd. in toate aceste situalii, insd, colului vezicular rdmAnefixd, pdstrdndu-girelalia regiunea cu hilul hepatic, ceea ce faclliteazd recunoaqterea colecistului.Mobilitatea accentuatda colecistului poate reprezenta eauzavolvulusului vezicular sau/qi a hernierii saleprin hiatusul Winslow, ambele complicalii fiind rare. Herniereacolecistului prin peretele abdominal, spontand chirurgical (de exemplu, in vecindtatea saupe o cale reabzatd excepfionale. constituieeventualitdli uneicolostomii),

decalcul tipicd veziculyj',?.Tffi];.t?Xr#. Fig.13.16. Litiazd


Ecogenitatea(reflectivitatea) calculilor este, de obicei, inaltd, deqi pot exista qi calculi adevdraji cu ecogenitate scSzutd(fig.13.17). Dacd umbra acustici este prezentd, certitudineadiagnosticuluiecografic se apropie de 1007o.

186

Trotat de ultrasonogralieclin

reglared TGC gi tehnica de examinare. pentru a putea vizualizali, calculii trebuie sd ofere o anume supraf reflectantd fala de fasciculul de ultrasunete. Se aprecr c5, folosind aparatecu rezolulie inaltd, un calcul poate depistat chiar dacd diametrul sdu este sub 2 mm. Cu toa acestea, certitudinea diagnosticuluieste oferitd de asocie umbrei, care se produce, de obicei, numai in ca calculilor cu diametrul de cel pulin 2 - 3 mm. in ca calculilor cu dimensiuni mai mici, chiar dacd sunt multip umbra acusticdpoate lipsi (fig.13.19 a). Ea poate fi, ins obfinutd prin schimbarea pozi[iei pacientului, cu aglomera calculilor ink-o masd reflectogend declivd unicd, suficien pentruproducerea artefactului posteriortipic (fig.13.19b)

Fig. 13.17. calcul vezicular cu structurlparticurard qi ecogenitate

scdzutd, fbrd umbrd. Umbra acustic[ a calculilor trebuie deosebitd de cea produsdde gaze(fig.13.18).

Fig. 13.18. umbrdacustici(sdgeata) produsd de confinutul aeric duodenal sau/gi colic. in cazul calculilor, caracterul net al umbrei este rezultatul dominant al absorbliei fasciculului incident, in timp ce pentru gaze, umbra este datd, de reflectarea completd a ultrasunetelor. Datorita fenomenului de reflectare repetatd, gazele oferd o umbrd mai flou conturatd, care poate conline ecouri axiale ("dirty shadow") sau in bandd ("ring-down artifact"). in timp, umbrele aerice sunt variabile ca aspect,intensitategi localizare, spre deosebire de cele date de calculi,care sunt constante. in cazul ritiazei, producerea umbrei acustice este dependentd de cdteva condilii: dimensiunilegi, in mai micd mdsurd,compozilia chimicd a calculilor, caracteristicile transductorului.

Fig. 13.19. Litiazd, veziculard,: a. colecist cu calculi multipli d dimensiuni mici (sdgeata), frr6, umbrd acusticd. b. colecist c calculi multipli dispugi decliv, intr-un strat compact (s6geata),cu umbri acusticdampl5.

caracteristicile transductorului influenfeazd calitate imaginilor, umbra acusticd fiind mai evidentd in canilfolosirii

i cdile biliare

cu frecvenfd inaltd. In plus, mai ales dacd se transductorilor calculi de dimensiuni mici, este esen{iali examineazd. la nivelul profunzimii imaginii transductorului focalizarea patologice.Pentru a se produce umbrd, fasciculul de ultrasunete trebuie sd fie mai ingust dec6t diametrul "in plin" pe care trebuie sd cadd calculului, 9i nu periferic. De aceea, umbra fiind un artefact definitoriu pentru diagnosticul de htiazd, este de dorit utilizarea unor cu focalizare variabild, in acestecondifii fiind transductori posibilaevidenliereagi a calculilor mici, acompaniali de discretd. umbrdacusticd Compoziliachimicd gi structura calculilor influenleazd mai pulin calitatea umbrei acustice. FafS de descrierea clasic[, calculii cu impregnare calcard accentuatdsau cei care inglobeazd aer, pot avea o umbrd care confine celei produse mai pulin definitd, asemdndtoare reverberafii, Calculii colesterolici puri, de dimensiuni intestinale, de gazele mici, pot sd nu producd umbrd sau aceasta poate fi "coadi de cometS" sau in forma inlocuitdde artefactul in "V". Acest artefact, caractettzatprintr-un scurt con literei strdlucitorcubaza in spateleunei imagini focale ecogene, produsede cristalelede colesterol reverberafiilor datoritd apare intr-o anumitSconfiguralie spafialS(fig.13.20). dispuse

perpendicular pe suprafala acestuia, ceea ce presupune folosirea unor sec{iuni variate pentru oblinerea unor imagini cu valoare diagnosticdcett6. O alti caracteristicda calculilor veziculari o constituie mobilitatea. Aceastapoate fi demonstratdprin examinarea pacienfilor in pozilii variate, inclusiv in ortostatism. Mobilitatea unei imagini reflectogene cu umbrd este inalt umbrei, caracterul specificdpentru litiazd. Chiar qi in absen{a aparline,cel mai ecogene intrabiliare structuri al unei mobil unui calcul gi il diferen{iaz6,de exemplu, falb de un adesea, polip colesterolotic. Mobilitatea poate lipsi in cazul calculilor inclavali in infundibul (fig.13.2I) sau in ductul cistic, fixafi intr-o depresiuneparietal[ sau situali intr-un diverticul. Ea poate dispdreagi in cazurile in care confinutul biliar fluid devine mai consistent (sludge, hemobilie cu coaguli sau puroi). Calculii multipli sau calculii unici cu dimensiuni mari, care ocup[ intreg lumenul colecistului; respectiv calculii conlinuli intr-o veziculS biliarS imobili. sau scleroatroficdpot fi, de asemenea, contractatd

inclav[rii datoritd imobil (sdgeata), Calculvezicular Fig. 13.21. a colecistului. infundibulo-cistic6 in regiunea Datoritd greutSlii lor specificemai mari dec6tcea a bilei veziculare, calculii sunt situafi, de obicei, decliv. De la aceastdreguli existd cdteva excepfii. Astfel, imagini de calculi flotanli pot fi oblinute dacS examinareaecograficd se efectueazddupdce s-au administrat,in prealabil, substanle de contrast iodate pentru efectuarea unei colecistografii. Substanfelede contrast cresc greutatea specificd a bilei, ceea ce poate conduce la apartliafenomenului de flotare a calculiloi, descris anterior (fig.13.22 a). ln acelaqi fel, "suspendafi" in lumenul colecistului in calculii pot fi condilii de transfoffnarepurulentd a bilei (fig.13.22 b), cAnd sunt dislocali de coaguli sau in cazul in care conlin aer. Datoritd greutdlii lor specifice mai reduse,calculii pur colesterolici cu dimensiuni mici pot fi, de asemenea,

in flotanli,cu mici artefacte Calculide colesterol Fig.13.20. "coad[decometd". Tehnicade examinarepoate influenfa imaginile oferite de calculi prin felul in care este reglat aparatul qi prin inciden(eleutilizate pentru scanare. O compensare in profunzime("gain" distal) prea inaltd poate masca umbra acusticd sau chiar calculii de dimensiuni mici. De maximS 9i umbra definitd a unui ecogenitatea asemenea, calcul se oblin atunci cdnd fasciculul incident cade

Tratat de ultras

flotanfi, ffud, ca pentru aceasta sd fie necesardalterarea proprietd{ilorfrzice ale bilei veziculare (fi g .1 3 .20).

premergdtor tratamentelor nechirurgicale pentru litia v ezictlard,(di soluf ie chimicd, litotripsie extrac orporeald ca mijloc de apreciere a rezultatelor terapeutice, ecografia nu poate fi consideratd metoda ideald pen astfelde evaludri.in acelagi scop, ultrasonografia poat folositd pentru investigarea calitSlii funcfiei evacuator colecistului, dar nu este in mdsurd sd caracterrzez funclia de concentrarea mucoasei,ceea ce aparfinenum colecistografiei radiologice.

Fig. 13.23. Calcul vezicular solitar de dimensiuni mari.

Fig. 13.22. Calculiveziculari flotan{i: a. Examinare efectuatd dupdadministrare de Razebil. b. Calculaparent flotant(ggeata), in condiliidecolecistitd acutd cu sludge. Imaginile intAlnite in litiaza veziculard,sunt extrem de polimorfe. Calculii pot fi unici sau multipli gi pot avea dimensiuni variate, de la c6{iva milimetri la 4 - 5 cm, in aceeaqi veziculdbiliari (fig.13.23 qi fig.13.24).Aprecierea ecograficda diametrului unor calculi, indeosebi cAnd sunt multipli, poate fi dificild qi se preteazd la erori. De asemenea, este hazardat sd se afirme numdrul calculilor, indeosebi. dacd se gdsescmai mult de 3 - 5 in acelaqi colecist. Existd date recente care sugereazd, posibilitatea identificdrii prin ecografie a contpozifiei calculilor pe baza analizei ecostructurii 1or, dar metoda nu a intrat incd in practicd. Acegti trei parametri - dimensiunile, numdrul gi natura colesterolicd a calculilor - trebuie cunoscu{i

Fig. 13.24. Calculiveziculari multipli,cu dimensiuni variate (sage!i).

Calculii multipli (fig.13.25) sau calculii solitari c dimensiunimari 69.13.26) pot ocupa in intregime lumen colecistulurSi pot crea, astfel, dificultdli de recunoagte acestuia. in atare situalii, elementul care permi diagnosticul corect de calcul il reprezintd evidenfier

ColecistulSi cdile biliare

in cazurile in care lumenul vezicular este umbreiacustice. aproape completocupatde calculi, se realizeazdunaspect qi anume,imaginea de "dublu arc-umbr6" sau de caracteristic "triaddWES" - shador,y) (fig.13.21). (de la wall - echogenicity

Fig. 13.27. Calculvezicular solitarcu imagine detriadd"WES" (sSgeata). Cu toate cd performanla ultrasonografiei in diagnosticul calculilor veziculari este foarte inalt6, erorile sunt totugi posibile. Astfel, pot exista erori in minus (imagini fals negative pentru calculi), respectiv, erori in plus (imagini fals pozitive pentru calculi), care recunosc cauzemultiple (tabelul 13.3). Tabelul13.3
Erori "in minus" Erori "in plus" o dificultdli sau gregeli de o dificultdli sau greqeli de recunoagtere recunoagtere a colecistului a colecistului o calculi inclavali in regiunea o umbrd acusticddatd de pliuri infundibulo- cisticd ale colului vezicular o calculi localizagi intr-un o umbrd acusticd datd, de gaze diverticul sau in segmentul (flexura colicd dreapt[, distal al colecistului duoden) o calculi de dimensiuni mici. o umbrd acusticd datd de saze in colecist frrd umbri o calculi intr-o "veziculd de o umbrd acusticd datd de porfelan" (masca{ide umbrd) agrafe chirurgicale, zone de frbrozdsau cicatrici calcifiate o erori de tehnic[ (reglarea o polip colesterolotic aparaturii,pozilii, secliuni) o calitateatransductorilor(re- o septdriale colecistului zolufie, frecvenfd, focali- o sludge balls zare) o parazi\i . conditii tehnice dificile o corpi strdini (catetere,drenuri) (pacientnecooperant)

Fig.13.25. multipli(sdgeli), Calculi caleocup[in intregime lumenul colecistului. in aceastd imagine, arcul anterior ecogen este reprezentat de peretelecolecistului, stratul transsonic intermediar, de confinutulbiliar fluid in cantitate redus6, iar arcul ecogen profund cu umbrd acusticd posterioard, de suprafala reflectogend, a calculilor. Dacd imaginea colecistului nu poatefi clar identificatd.,dar se constatdo umbrd netd care porneqte din patul vezicular, cea mai mare probabilitate esteca imagineasd aparlind unei colecistite sclero-atrofice litrazice sauveziculede porlelan (fig.13.65a, b).

Fig. 13.26.Calcul solitar cu dimensiuni mari (sdgeata), care ocupdin intregime lumenul colecistului.

Dintre cauzele de eroare "in minus", probabil cd cea mai frecventd situafie este reprezentatd de omisiunea calculilor cu pozifie fix6, ascungi fie prin inclavare in regiunea infundibulo-cistici (fig.13.28) sau intr-un

190

Tratat de altasonografre

cliaic

diverticul, fie de gazele din flexura colicd dreaptd, dac5 acestea acoperdpor{iunea fundicd a colecistului. Calculii mici, care au mobilitate accentuatd, precum qi calculii flotanfi imediat in spateleperetelui anterior al colecistului (care se confundd ugor cu un polip colesterolotic)sau/gi care nu produc umbrd, pot constitui alte surse de eroare. Umbra acusticda unor cicatrici calcifiate din parenchimul hepatic supraiacentsau cea datd de pereteleunei "vezicule poate mascacomplet imagineacolecistuluiqi, de porJelan" deci, a unor calculi. Mai rar, erorile se pot datora unor greqelide tehnicd a examinatorului, atdtin ceea ce privegte reglarea optimd a parametrilor aparaturii, cdt qi in metodologia de examinare. Insuficien{ele tehnice date de tipul constructiv, frecvenfa gi focalizarea transductorilor trebuie, pe cdt posibil, evitate. Nu in ultimul rAnd, omisiunea unor calculi poate fi condi{ionatd de necooperareapacientului, care impiedicd oblinerea celor mai bune imagini prin imposibilitatea recurgerii la toate artificiile tehnicedescriseanterior.

acutd emfrzematoasd sau in cazul anastomozelorcolecis digestive. in aceast[ ultimd eventualitate,in colecist pot evidenfiate gi imagini reflectogene date de confinu digestiv alimentar,carecomplicS,odatdin plus, diagnostic Intre cauzelerelativ frecvente de diagnostic fals pent calculi se mai inscriu imaginile oferite de polip colesterolotici, septdrile intraveziculare gi agregatele d sludge.in mod caracteristic,polipul colesteroloticesteimob gi nu prezintd umbrd posterioari, la fel cu septurile ecoge care oferd, de obicei, imagini liniare tipice. Conglomerat sedimentare in formd de minge sau bulgdre (" sludge balls sunt relativ hipoecogene, nu prezintd, umbrd gi disp frecvent, in relalie cu remisiuneacondifiei care le-a produ Unele parczitoze, cum sunt hidatidoza (secundar ruptu chistului hidatic in vezicula biliard) sau ascarizii migrali colecist,pot reprezentasubstratulunor maseintracolecis ecogene,care pot imita imagini de calculi. Mai rar, imagi false de calculi pot fi rcalizate de calcifierile cu umbri a unor cicatrici sau de granuloame intrahepatice situate vecindtatea regiunii colecistului, precum qi de agrafe chirurgicale sau drenurile de colecistostomie monta percutansau chirurgical. in fine, gi erorile de identifi aare colecistului pot sta la baza unor interpretdri gregite. intr acestea se numdrd, de exemplu, confundarea imagin oferit[ de un comprimat intr-un stomac cu continut fluid c ceaa colecistuluiin carese afld un calcul (fig.13.29).

Fig. 13.28. Calculinclavat in ductulcistic(sdgeata), GB vezicula biliard. Erorile "in plus" sunt considerate, in general,mai grave, deoarecepot sd antrenezeun diagnostic pozitiv fals de litiazd qi, ca o consecinfS, o colecistectomienejustificatd. Toate situafiile cuprinse aici fac parte, de fapt, din diagnosticul diferen{ial ecografic al calculilor veziculan. Prin secliuni variate, trebuie evitatd confundarea umbrei acusticeprodusdde pliuri ale colului sau chiar ale corpului vezicular, cu umbra acusticd a unui calcul. De asemenea, trebuie corect identificate umbrele de gaz care apar, frecvent, datoritd vecindtifii colonului transverssau/gi a duodenului gi care se pot suprapuneporjiunii celei mai declive a colecistului. La nevoie, examinarea trebuie reluatdin orele - zilele urmdtoare. Umbre de Edz, fals interpretate ca aparfin6ndunor calculi, mai pot fi prezentein colecistita

Fig. 13.29.Falsd imagine de colecist cu mic calcul flotant. in realitate,imaginea lichidiand aparline stomacului cu conlinut fluid, iar cea ecogen6,unui comprimat ingerat (sdgeata) de pacient, imediat premergitor examindrii.

Sludge-ul sau noroiul biliar reprezinti o entitate a c6ru semnificalie patogeneticd este mult discutata

Confine granule de bilirubinat de calciu qi cristale de colesterol qi poate fi evidenfiat Ia pacien{ii cu stazd veziculard de orice cauzd (post prelungit, nutrilie totalS, vagotomie), in hemolizd",respectiv, in parenterald biliara la nivelul cisticului sau a coledocului.in obstruclia mod caracteristic, sludge-tl dispare dacd condilia generatoare a fost inldturatd. Sedimentul biliar pulin abundentoferd imagini ecogene punctiforme declive, mobile,fhrd umbre (fig.13.30 a). In cazulin care estemai qi cu o consistenld semifluidS, sludge-ul are abundent aspectul unei mase hipoecogene frrd umbr6, relativ dispusddecliv (fig.13.30 b). Uneori, in masa omogen6, de sludge pot fi puse in evidenld imagini ecogene de "in coadd de comet6" microcalculi, cu artefact (fig.t:3.lOc). in general, net qi liniar de sludge-ulse separd imaginea strict transsonicb a conlinutului fluid al "fluid/fluid level") (fig.13.30b) (aqa-numitul colecistului 9i pozilia in care este examinat funcfie de mobil, in este pacientul.

(sludge) biliarin noroibiliar:a.Sediment sau Fig. 13.30. Sediment (sageata). neti qi Separare redusd b. Sludgeabundent. cantitate fala de faza fluidd a bilei ("fluid/fluid liniarda stratului sedimentar - sdgeata). careinglobeazd vezicular abundent c. Sludge 1evel" - s[geata in "coad6 de comet6" cu artefact calculicolesterolici (colecistitd acutd). La schimbareapoziliei de examinare,mobilizarea sa se face, insd, mai lent, ceea ce poate constitui un criteriu de diferenfiere fa[d de un strat de calculi multipli, cu dimensiuni mici. Uneori, noroiul biliar se dispune in cu aspectde minge sau bulgdre,modificarea conglomerate fiind mai frecventi dacd existd o condilie inflamatorie sludge")(fig. 13.3l ). locald("tumefactive

in formddebulgiri ("sludge vezicular dispus Fig. 13.31. Sludge - sdgeli). sludge" balls"sau"tumefactive Aceste imagini pot fi greu de deosebitde cele date de o tumori veziculard polipoidd sau vegetantd. Singurele criterii utile sunt mobilitateaqi variabilitateaaspectuluiin

192 timp scurt, caracteristicd pentru sludge, respectiv demonstrareaprin Doppler-color a fluxului vascular, in cazul tumorilor. De asemenea,imaginile date de noroiul biliar trebuie diferentiate de artefactele create prin reverberafii superficiale, uqor de reahzat prin schimbarea gradului de apdsare efectuat cu transductorul sau de imaginile false datorate regldrii incorecte a gain-ului distal. Sludge-ul biliar reprezintd,un risc moderat, dar demonstrat, pentru calculi gi, uneori, poate insofi litiaza. In afara noroiului biliar, mai pot oferi imagini focale ecogene frrd umbrd calculii veziculari, coagulii formafi dupd hemoragii intracolecistice, puroiul (in colecistita acutd), particulele alimentare sau con{inutul intestinal semisolid (in fistulele colecisto-digestive spontane sau chirurgicale), unii parazili (ascaris, fasciola hepatica, distomiaza, membranele, veziculele fiice (fig.13.32) sau/qi nisipul hidatic din ruptura chistului hidatic comunicantdcu colecistul).

Trutat deuttggg?lgl4:ljlj9!!

in colecistitele acute grave, poate creqte ecogenita confinutului vezicular, de multe ori cu aspect neomog gi/sau pseudoparenchimatos.

Fig. 13.33. Sludge care ocupd in intregime lumenul colecistului. Pacient aflat in stare de post alimentar prelungit.

Fig. 13.32. VeziculS hidaticd fiic[ in colecist (sdgeata), dupd ruptura intrabiliaria unui chisthidatic. Modificirile difuze ale aspectului confinutului colecistului sunt mai rare gi se traduc prin diferite grade de cregtere a ecogenitifii acestuia. Cregterea ecogenitilii conlinutului biliar poate fi omogend sau neomogeni. intre cauzelecele mai frecventeale acesteimodificiri se numdrd sludge-ul sau noroiul biliar abundent, care ocupd in intregime lumenul vezicular (fig. I 3.33). Modificarea ofer6 confinutului biliar un aspect pseudoparenchimatos, asemdndtorficatului ("hepatiza[ia bilei") qi poate crea dificultSli reale de recunoaqtere a colecistului (fig.13.34). in mod caracteristic, asociat cregterii ecogenitdlii confinutului,colecistuleste destins,deoarececondilia cea mai frecventdde realizarca ambelor alterdri este legatd de staza veziculard,. Transformareapurulentd a bilei, int6lnitd

Fig. 13.34. Hidropslitiazic cronic.Sludgecareocupdin intregime lumenul vezicular, cu aspect pseudoparenchima ("hepatiza[ia bilei" sdgefi).

Alte cauze sunt reprezentate de microcalculii frr umbr[ care ocupdintreg lumenul colecistului(fig.13.35a hemoragiaintracolecisticd masivd(hemobilie),respectivd modificarea compoziliei bilei cunoscutdsub numele de bil calcicd (fig.13.35 b). Cregterea falsd a ecogenitdfiibilei ma poate fi rezultatul regldrii incorecte a compensirii i profunzime sau/gia strdlucirii imaginii monitorului. Modificlrile imaginii peretelui colecistului su frecventintalnite in practicS.Modificdrile focale sau parcela apafiin intotdeauna unei patologii proprii, inflamatori degenerative sau neoplazice ale peretelui vezicula Modificdrile difuze pot apar{ine inflamaliei parietale acu sau cronice, dar gi unor cauzegeneraleextrem de diverse.

ingroSarea difrrd a peretelui colecistului se afirmd dacd grosimeaacestuia,mdsuratdpe un ax perpendicularfa!6 de 3 mm. Ingroqareaparietald peretele anterior, depSgeqte difuzdpoateoferi o imagine de banddomogend(fig.13.36) "dublu contur concentric". sau se poateinsofi de imagineade in aceastd ultimd eventualitate, peretele vezicular azd, trei straturi suprapuse,de la periferie spre demonstre - hipoecogen- hiperecogen(fig. 13.37). interior: hiperecogen

Fig. 13.36.Ingroqareaperetelui colecistului cu aspectecogen Ascit6. omogen (sdgeata).

"Hepattzalia multipli fdrd bilei": a. Microcalculi Fig.13.35. b. Bild calcicd' intreglumenulvezicular. careocupd umbr6, omogen areun conlinutslabecogen Yezicabiliard 9i se (sigeli). cu dihcultate recunoagte ingroSareafocalasauparcelard a peretelui colecistului se poate constatain colecistitele acute gi este secundar[ edemului, unor hemoragii, abcese sau necroze localizate. in formele severe de colecistitd intraparietale acutd,in afara ingroqdrii neregulate, peretele mai poate prezenta neomogenitdli hiper- sau hipoecogene, stria{ii, ulcera{iiale mucoaseiqi chiar imagini de perforafie. O altd cauzd de ingroqare parietald localizatd o reprezintd carcinomul primitiv gi metastazele veziculare. Pentru carcinom, indeosebi in formele infiltrative, ingrogarea pereteluipoate constitui prima sau singura manifestare a bolii.Alte condi{iipatologicecarepot evolua cu ingroqarea localrzatda peretelui sunt reprezentate de colesterolozd (polipul colesterolotic)gi, mai rar, polipii adenomatogi, a v eziculard. papilar sau adenomiomatoz adenomul

de "dublu peretelui cu aspect colecistului Fig. 13.37.Ingrogarea (sdgeata). conturconcentric" ingrogarea parietal[ difuzd poate fi expresia unor afecfiuni proprii ale colecistului, cum sunt colecistita acutd, in sau colecistita cronic[ gi colesteroloza, adenomiomatoza peretelui vezicular ecogenitatea situalii, ultime acestedoud fiind crescutd.in colecistita acutd, imaginea de perete gros este expresia edemului inflamator. Modificarea este, ins5, nespecificdgi poate fi int6lnitd in numeroasealte conditii

194

patologice,in care colecistul nu este,in mod direct, afectat sau/giin care inflamafia parietaldesteabsentd. Astfel, ingroqarea parietald,colecisticd drfuzd, poate surveni, prin edem pasiv, in orice situafie in care se produce stazdvenoasdhepaticdsau/gilimfaticd sau tulburdri de presiuneoncoticS. in aceste condilii patologice,peretele poate atinge grosimi considerabile,care depdgescl0 mm. Nu rareori, modificareaesteinsolitd de scdderea volumului vezicular, ceea ce factliteazd, diagnosticul fa\d de o colecistitd acutd. Sunt incluse aici insuficienfa cardiacd dreaptd sau globala (fig.13.38), metastazele hepatice, limfoamele maligne, mielomul multiplu, insuficienta renald cronicd, hipoproteinemiile de orice cauzd (malabsorbfie sever6, sindromnefrotic) (fig. 13.39).

in ciroza hepaticd complicatd cu ascitd, ingro peretelui vezicular esteobignuita(fig.13.40a), mecan implicate fiind complexe (hipoproteinemie, diferen presiune oncotic[ intre lichidul de ascitd gi p hipertensiune portal5). Este de remarcat cd.,in pre ascitei de orice cauzd,peretele poate apdreain mo ingrogat, datoritdunui artefactde imagine(fig.13.40b

Fig. 13.38. Insuficienld cardiacf,globald severfl. ingroqare marcatd, difuzd,,a peretelui colecistului (sdgefi).

Fig. 13.39.Sindrom nefrotic. ingrogare difuzitmarcatda peretelui colecistului(sigeli). in toate aceste situalii, ameliorarea suferin \ei d,e bazd este urmat[, de obicei, de remisiunea modificdrii parietare.

Fig. 13.40.Cirozdhepaticd qi ascitd: a.ingroqare difszdcu"d contur"a peretelui colecistului ingrogare b. realdaper ftageli). vezicular, dar amplificati prin artefact de imagine(sdgea ingroqareaparietalS difuzd mai poate fi eviden{ia perioadade starea hepatiteloracutevirale (fig.I3.4l a expresie a participdrii arborelui biliar Ia proc necrotico-inflamator hepatic. Modificarea pare sd coreleze cu gradul necrozei, cAgtigdnd,astfel, o oare valoare prognosticd.in hepatitelevirale, volumul vezi poate fi mult scdnrt, iar ecogetitatea bilei poate c 619.13.4I b), astfel incAt colecistul devine greu identificat. Ambele aspecte sunt reversibile qi dispa obicei, dupd 20-30 de zile de la debutul bolii.

Colecistul cdile biliare

Fig. 13.42.Hepatitd alcoolicd. Ficat ecogen(steatoz6)9i ingrogareamoderatd a peretelui colecistului (sdgeata).Volum vezicular redus.

perefilor colecistului. viral6:a. Ingrogarea acutd Hepatitd Fig.13.41. conqi scdderea colecistului, volumului pere{ilor b. ingrogarea biliar fluid (sdgeata). conlinutului ecogenitdlii cucreqterea comitent Alte condifii patologice in care se pot intdlni imagini de ingrogare difuzd a peretelui colecistului sunt teprezentate de hepatitaalcoolicd (fig.13.42), colangitele sclerozante primitive, pancreatita acutd, pielonefrita acutd, ulcerul perforat (fig.13.a3), brucelozS, schistosomiazdsau la pacienliicu SIDA (in particular, in relalie cu terapia cu interleukin6-2). Nu trebuie uitat cd ingrogarea parietali mai poate fi constatati gi in cazul examindrii postprandiale a fiind rezultatul contracliei sale fiziologice. Nu colecistului, rareori,colecistul contractat postalimentar ofer6, pe l6ngd imaginea de perete gros qi pe cea a stratificdrii parietale (fig. 13.6 qi frg.l3.44). caracteristice condilii, esteugor de inleles de ce estehazardat in aceste sd se afirme, de exemplu, o colecistitd acut6, numai pe v izualizdrii in grogdrii p arietale v ezicul are difuze. baza

marcat5, cu perforat. ingroqarea Ulcerduodenal Fig. 13.43. (sdgeata). colecistului a peretelui stratificat, aspect inainte de a-r conferi orice semnifica{ie patologicd particulard, modificarea peretelui trebuie inscrisd intr-un anumit context clinico-biologic, f6rd de care existd riscul negativeconsiderabile cu consecinle eronate, unor diagnostice pentru pacient. Modificirile de vecinitate se intdlnesc,de cele mai multe ori, in colecistitele acute severe sau in neoplazii. in primul caz, ele sunt reprezentatede colecfii pericolecistice cu dimensiuni gi locahzdn variate, secundareperforafiei parietalesau/qia peritonitei acute asociate.In neoplaziile colecistului, invazia structurilor biliare sau/gi a parenchimului hepatic invecinat constituie modalitatea comund de evolulie a formelor avansate.Alte neoplasme amprenta,disloca sau situate in regiune pot, de asemenea, invadacolecistul.

Tratat de ultrasono

Modificdrile ecografice descrise anterior pot fi evidenfiate, izolat sau asociate, in numeroase condilii patologice.Ele realizeazd,de multe ori, tablouri ecografice caracteristice, ceea ce justificd prezentarea separatd a anumitorentitdti anatomo-clinice.

Fig. 13.44.Ingrogarepostalimentar6. aperelilor colecistului (modificare fiziologicd - sdgeata).

Colecistitu acutd
Colecistita acuti constituie o urgenfd medicochirurgicali gi reprezintd aproximativ 65 - 78% din toate cauzelede durere acutd, din hipocondrul drept. in95% din cazuri, condifia primard este obstruc{ia ductului cistic, cel mai frecvent prin inclavarea unui calcul, urmatd de distensia colecistului. in patogeneza colecistitei acute, efectului mecanical distensieiveziculare i se asociazd, efectul iritativ al hidrolizei lipidelor gi reabsorbfieisirurilor biliare, acliuneaproinflamatoriea prostaglandinelorgi rolul factorului ischemic local. Suprainfeclia bacteriani este numai secundardgi, uneori, poate chiar lipsi. in 5 - l0%o din cazuri, colecistita acutd poate fi alitiazic5.Aceastd entitate se intdlneqte,cel mai frecvent, la pacienfii aflafi in stdri postoperatorii critice, politraumatizali sau cu arsuri intinse,precumgi la v6rstnicii diabeticide sex masculin.La aceqti pacienfi, complicafiile de tipul gangrenei, empiemuluisau perforafiei colecistului survin mai frecvent gi sunt grevatede o mortahtatemai mare. In condilii de urgenfi, ultrasonografia reprezintd, metoda diagnosticd de elecfie pentru colecistita acutd,, avdnd o acuratefeapropiatd de cea a scintigrafiei biliare. Sensibilitatea metodeiesteinaltd, de 85 - 95o , in timp ce specificitatea este ceva mai redusd,de 64 - 100%. Deqi imaginile nu sunt intotdeauna caracteristice, dacd sunt inscrise in contextul clinic al pacientului gi interpretatede

un examinator experimentat,ele oferd suportul pentru diagnostic pozitiv qi diferenfial rapid, indispensabilpe stabilireaconduitei terapeuticeoptime. Modificdrile ecografice cel mai frecvent constata ,colecistitaacutd sunt reprezentatede prezen{a calcul distensia colecistului, ingroqarea, neregularitdlile neomogenitdfileperetelui, creqtereaecogenit[1ii conlinutu biliar, precum gi pozitivitatea manevrei lui Murphy. complicafii, se asociazd, accentuarea neomogen confinutului, imagini de perfora\ie a peretelui qi apa unor colecfii pericolecistice sau fistule bilio-digestive.E de notat cd, intr-un caz dat, unele semne ecografice lipsi, in practicd intdlnindu-se asocieri extrem de vari care nu se coreleazdintotdeaunacu gravitatea afec{iunii Calculii veziculari sunt, de obicei, prezenli, evidenfierea lor face parte dintre criteriile de diagno pentru colecistita acutd. Calculii pot lipsi in form ahtiazice sau pot fi in mod fals infirma{i dacd s inclavafiin regiuneainfundibulo-cisticd, mascafide g sau dacd s-au eliminat printr-o fistuld bilio-digestivd. p urrnare, pentru recunoaqterea bolii, ptezen[a htia constituie un argument, dar simpla constatarea calcul nu este sinonimd cu colecistita acutd,, dupd cum abse acestora nu infirmd diagnosticul. CreSterea volumului (hidropsul) colecistului e frecventS, diametrul vezicular maxim al axului sc depdgind, de multe ori, 4 9i chiar 5 cm (fig.1i.45).

Fig' t3'45' t"".';i:'JitTililfl"ffiu;.T$* imagi cu d

Mai importantd decdt valoarea absolutd a aces diametru este constatarea pierderii profilului arungit colecisfului,care devine globulos qi, mai ales, senza[ia acesta se afld sub tensiune, neput6nd fi deprimat pr

i cdile biliare

cu transductorul.in cazul non-vizualizdrii unui apdsarea calcul inclavat in cistic sau in formele alitiazice, volumului gi stareade tensiune,apreciatdprin modificarea "palparea" cu transductorul, pot fi singurele semne ale acute. uneicolecistite Modificdrileperetelui vezicular sunt extrem de variate lor poate fi pusd in legiturd, oarecum, cu gi amploarea colecistitei. Cea mai comund imagine este cea severitatea de peretedifuz ingrogat peste 3 mm, hipoecogen sau cu tri-stratificat(fig. 13.46). caracteristic aspect

Fig. 13.47.Colecistitd acutd. Strat hipoecogenintre colecist gi ficat, datoritd edemului fesutului conjunctiv lax din patul veziculei biliare (delimitat intre s6ge!i)'

difuzl a perelilor Ingrogarea acutd. Colecistitd Fig.13.46. "Dublucontur"concentric (s6geli). parietal colecistului. Modificareapoate afecta uniform peretelevezicular sau este mai exprimatd la numai unul din segmentele impreunS cu imaginea de hidrops vezicular, colecistului. poate constitui singura alterare vizibtld in colecistitele acute catarale gi trebuie diferenliatd de alte cauze de ingrogareparietalS circumferenfial6. in formele mai severe,ingrogarea parietald poate avea aspect evident Se cuvine amintit faptul cd la imaginea de edem neregulat. parietalpoate participa qi stratul de lesut conjunctiv lax a colecistului, intre acestaqi in zonaneperrtonealizatd situat poate surveni atdt in care fafa inferioar[ a ficatului, acute. cdt qi in hepatitele colecistite, marcatd a acestui strat tisular oferd o Edemafierea imagine de band[ hipoecogend arcuatd interhepatocolecisticd(fig.13.47) qi poate fi responsabild de interpret[ri eronate. Astfel, imaginea poate fi fals ingrogare disproporfionatd, interpretatd drept o excentric[, a peretelui vezicular sau expresie a unei in patul colecistului(fig.13.48). colecfii Creqteriiin grosime a peretelui vezicular i se asocrazd, fiecvent, aparilia unor inomogenitdli parietale, care de colecistitdacutd. suspiciunea intSresc

Colecistit[acuti. Falsdimaginede ingroqare Fig. 13.48. saude al colecistului anterior a peretelui parietald asimetric[ (sdgeatd), edemului datoratd intercolecisto-hepatic[ colecfie biliare' lax din patulveziculei conjunctiv lesutului Un semn ciruia i s-a acordat o importanld diagnosticd deosebitdil reprezintd altemanfaunor striuri longitudinale hipo/hiperecogene,mai mult sau mai pufin paralele sau in prezent,se gtie cd imagineapoate neregulate(figfi.ar. fi realizataqi in alte condilii decdt cele inflamatorii acute (de exemplu, in insuficien{a cardiacd sau in sindromul nefrotic) (fig.13.50 a,b). Ea cdqtigd semnificafie diagnosticd pentru colecistita acut6, fiind caracteristicd pentru forma gangrenoas[, numai dacd existd o simptomatologieclinicd sugestivi pentru aceasta9i dacd ii sunt asociategi alte modificdri.

Tratat de ult

Fig. 13.49. Colecistitd acutd. ingrogare cu aspect striat a perelilor

Edemul inflamator localizat, focarele de nec microabceselesau hemoragiile intraparietalepot cons substratul unor zone hipoecogene care se insotesc obicei, de ingroqareaneregulatda peretelui (fig.13.5 Neomogenitatile focale pot fi gi hiperecogene,in c necrozei locahzate,hemoragiilor recente sau/qi a prez intraparietalede gaz (in colecistita acutd emfrzemato Asociat acestora, peretele iqi poate pierde carac regulat al delimitdrii periferice sau interioare. Astfel, apdrea depresiuni criptice (ulcerafii) ale contu interfefeimucoasei(fig.13.51 b) sau neregularit6fi pse polipoase hipoecogene, protruzivein lumen. Uneori, diagnosticuldiferenfialfafa de tumori estedifici atAtmai mult cu cAt cancerulprimitiv al veziculei biliare a pe fondul lrttazeiveziculareqi poate fi mascatde o colec acutd. Modificari parietale de tipul celor descrise ant apafin formelor grave de colecistitd acutd gangrenoa anunfdsauinsolesc, frecvent,complicafiile(perforafia).

Fig. 13.50.ingrogarecu aspectstriat a perelilor colecistuluiin insuficienlacardiacdglobalSseverd(fals aspectde inflamalie acutd): a. secfiune (sageatS); transversalb b. secliune (sageatd). longitudinald

Fig. 13.51. Colecistitdacutdgangrenoasd: a. peretecolecis neregulatingroqat,cu neomogenitdli hipoecogene focale(sage b. ulcerafieprofunddla nivelul pereteluianterioral colecistu (perforalie - sdgeatd)

Colecistul i citile biliare

Datoritd limitelor ecografiei standard in diagnosticul colecistiteiacutepe baza interpretdrii modifi cdrilor peretelui vezicular, s-a postulat cd sensibilitatea gi specificitatea metodei ar putea cregte prin analiza circulaliei arteriale parietale cu ajutorul US Doppler-color. Rezultatele sunt, oarecum, contradictorii, qi pot fi explicateprin metodologia diferita a autorilor. in unele studii, nu s-au putut demonstra diferenJe semnificative privind fluxul arterial parietal la pacienlii cu perete vezicular ingroqat gi colecistitd acut6, fald de cei cu ingroqare parietald Mai mult, s-a constatat cd,indicele de alte earrze. de rezistivitate (IR) constituie un parametru lipsit de gtilitate, intrucdt nu se modific[ sensibil in colecistita acut[. in alte studii, accentuareaimaginii de flux arterial parietal,indeosebi la nivelul corpului/regiunii fundice a colecistului, a permis diagnosticul diferenlial dintre perefilor aparfindnd colecistitelor acute fa{a de ingroqarea cea secundari colecistitelor cronice. O valoare mai inaltd pentru afirmarea inflamaliei acute ar apa\ine posibilitSlii vizualizdriiarterei cistice, pusd in evidenfd prin Dopplercolor, pe o lungime mai mare la pacienlii cu colecistitd acutdfa{d de martori. Recent, s-a demonstrat cd utilizarea facilitdlilor power-Doppler cregte mult specificitatea qi amehoreazd substanlialgradul de incredereal metodei,prin inaltd cu care se poate evidenjia hiperemia acuratefea inflamatorie din peretelecolecistului. in colecistitele acute severe, indeosebi in forma gi in empiemul vezicular, modificdrilor anterior gangrenoasd li se adaugd alterarea caracterului transsonic aI descrise modificdri sunt multiple: conlinutuluibiliar. Cauzeleacestei a bilei, hemoragie,prezen\a sludge,transformarepurulentd" unor detritusuritisulare flotante sau declive etc. Ecogenitatea bilei poate cregte difuz qi omogen sau pot apdrea neomogenitili evidente, unele caracteristicepentru anumite entitdti anatomo-clinice. Cea mai comund modificare o moderatd a ecogenitdlii bilei, eventual reprezintd cregterea declivS,datoritd sludge-ului sar/qi sedimentdrii cu accentuare tisulare(fig.13.52).Uneori, pe l6ngd acestea, unordetritusuri in lumenul vezicular se constatd imagini ecogeneflotante milimetrice,rcalizate de microcalculi sau de fragmente de qi puroi, in suspensie (fig.13.53). necrozate lesuturi pseudotumorale poate in conglomerate fi dispus Sludge-ul (fig.13.5a). modificare cu O sau/gipoate ingloba calculi imaginile de reprezintd inaltd semnificafie diagnosticd o intraluminale liniare apar ca ecouri flotante, care membrane prin localizatda atdt decolarea Aspectul se explicd neregulate. qi pnn (fig.13.55), realizarea unor c6t mucoasei veziculare pseudomembrane datoritd exsudatului fibrinos (fig,13.56). Imaginide acesttip pot fi eviden{iate,indeosebi,in colecistita gi in forma ahtrazicd. acut[ gangrenoasd

conlinuturu corecistitd I 3. 52. Fig. ;i#:" #ff:.?;::filiufii

Fig. 13.53. Colecistitd acutd flegmonoasd. Cregtereaecogenitdlii con{inutului vezicular cu imagini ecodenseflotante (sdgeata).

Fig. 13.54. Colecistit[ acutd. Sludge abundent care inglobeazd calculi.

Tratat de ult

Fig. 13.55. colecistitd acutd gangrenoas[.Decolarea mucoasei cu aspect de membrand flotantd (segeli).

prezen[aunor imagini ecogenepunctiforme (bule de gaz care au o migcareascendentd spre nivelul de gaz descrisi spatele peretelui anterior (fig.13.57 b). Migcarea es asemdndtoare cu cea al bulelor de gaz dintr-o cupd d gampanie. Pentru a fi surprinsS, este recomandabil a examinatorul sd aibi rabdare, intrucAt ascensiunea bulelo ecogene de gaz poate fi foarte lentd sau, dimpotrivd, s poate face, la un moment dat, extrem de rapid qi, astfe fenomenul poate trece neobservat.in mod excepfional,i colecistita acutd emfrzematoasd pot fi puse in eviden imagini intrahepaticede pneumobilie, respectiv imagini d bule de gaz in lumenul portei (pneumoportie Pneumobilia apare datoritd pasajului transcistic a gazului produs in colecist, iar pneumoportia poa surveni in orice infec{ie severi cu germeni anaerobi di teritoriul drenat de vena porti.

Fig. 13.56. Colecistitiacutd gangrenoasd. Imaginide membrane flotante datorate organiziii exsudatului inflamator fibrinos(s6gefi). Una dintre modificdrile mai rarc, dar care oferd imagini caracteristice, se intalneqtein colecistita acutaemfizematoasd, in care suprainfecfiase face cu germeni producdtori de gaz. Aceasti formd survine, mai frecvent, la diabetici sau imunodeprima{i. Gazul format intravezicular se adund antidecliv, in spatele peretelui anterior gi oferd, la acest nivel, o imagine ecogendperlatd sau in bandd, cu umbrd posterioard" aericd,vagd (fig.13.57 a). Imaginea trebuie diferenfiatl de cea oferitd de "vezicula de porfelan", cel mai uqor,prin radiografieabdominaldsimpld. Diagnosticul diferenfial al ecogenitdlilorfocale, date de gaz, se mai face fafa de calculi sau fa!6 de ecogenitd{ile intraparietale cu artefact in "coadd de cometd", care apa\in sinusurilor Rokitansky-Aschoff din adenomiomatozd,. Confinutul vezicularpoate aveaecogenitate uqor gi neomogencrescutd. In plus, examinareaatentd este in mdsurd sd evidentieze

Fig. 13.57.colecistitd acutd emfrzematoasd: a. imagini ecogene aerice in spateleperetelui vezicularanterolateral (sdgeata) b. imagini ecodense de microbule de gaz cu miqcareascendenE antideclivd(sdgeata).

i caile biliare

Un alt criteriu util pentru diagnosticul colecistitei acute "semnLtlMurphy ecografic". Prin semnul il reptezintd ecografical lui Murphy, echivalent al manevrei cu acelaqi nume din semiologia clasic6, se infelege exacerbarea dureriilocalela palpareacu transductorulaplicat in zona in colecistul. Este mai caracteristicdacd care se vizualizeazd durerease reproduce in timpul unei inspiralii profunde, transductorulafldndu-se in pozifie fixd, pe imaginea colecistului. Are o sensibilitate de 63 - 94% 9i o de pAnS la 93o/o,variabil apreciate de cdtre specificitate diverqi autori. Aceasta se explicd prin faptul cd semnul necesitdparticipareaconqtientd a pacientului, ceea ce ii conferdun caractersubiectiv. in plus, in colecistita acutd manevrapoate fi negativd, probabil datoritd gangrenoasi, nervoaseale peretelui colecistului. Cu afectdriieferen{elor inscris in contextul clinic al bolnavului qi in toateacestea, prezen\a litiazei veziculare, semnul Murphy ecografic un reper important pentru afirmarea sau excluderea constituie acute. uneicolecistite intre complicaliile colecistitelor acute severe' in cdrora ecografia ate un rol deosebit, se recunoagterea peretelui vezicular. Complicafia poate perforalia inscrie din pacienli qi este grevati de o lO% la 5 surveni avAndo gravitate inaltd la de aproximativ 25o/o, mortalitate vdrstnici.Datoritd faptului c5, prin ultrasonografie,pot fi pusein evidenld cantititi foarte reduse de lichid, metoda este extrem de performantS, chiar 9i in cazul unor modificdri minime. Perforalia peretelui se poate insofi de variante de imagine, de la evidenfierea unei numeroase colecfii locale 9i p6nd la absenfa (falsd) a imaginii Imaginea comun[ este cea a unei colecfii cu colecistului. variabile (in general,cu volum mic), localizatd dimensiuni "patul" mai frecventin regiuneaSegmentuluidistal sag/qi in (fig.13.58). Alte variante sunt reprezentatede colecisnrlui (fig.13.59)' respectiv,in de coleclieintrahepaticd imaginea de generahzate, peritonitelor cazulcoleperitoneuluisau al peritoneald. liberi in mareacavitate colecfie Colecfiile pot fi transsonice sau pot prezenta qi neomogenitate variabil6, intr-o oarecare ecogenitate relafiecu caracterullor septic. Uneori, examinarea atentd estein masurd s5 identifice discontinuitSti ale peretelui vezicular(fig.13.60) sau chiar s5 evidenlieze traiectul de dintre lumenul vezicular qi colecfie (fig.13.61). comunicare Concomitent,colecistul poate rdmdne destins sau se evacudriiconlinutului 9i devine dificil secundar ratatineazl, de recunoscut (fig.13.62). De altfel, non-vizualizatea cu punereain eviden[d a unei coleclii asociatd colecistului, poale constitui singurul indiciu al perforafiei subhepatice, biliare. in general,abcesulpericolecistic are contur veziculei neomogencrescutda conlinutului qi ecogenitate neregulat,

complicatd cu Fig. 13.58. Colecistitd acutd gangrenoas6 perforalie. Micd coleclie pericolecisticdmediald (sdgeata).

Fig'13'5e'::'"?:;':Hil::"fl .,1-"llx"l,Y;$rec!iesept
sept[ri interne, ceea ce poate fi util pentru diagnosticul diferenfial fala de micile coleclii ascitice sau de cele care pot apdreain ulcerul perforat saupancreatitaacut6. Tuturor acestor imagini li se asociaz6,de obicei, celelalte semne ecografice de afectare acutd a colecistului. Dacd perforafia a condus Ia realizareaunei fistule bilio-digestive spontane, in lumenul colecistului pot apdtea particule ecogene flotante, date de conlinutul digestiv aeric sau alimentar. Ileusul biliar secundar ocluziei intestinale printr-un calcul evacuat printr-o fistul5 bilio-digestivS poate fi recunoscut, de asemenea,prin ecografie' In alte situalii, insd, putem asista la ameliorarea spontand a interpretSriicorectede perforalie pacientului, ceeace serveqte urmatd de drenareaconlinutului cu fistul[ colecisto-digestivS, vezicular purulent in tubul digestiv.

Fig. I3-60. colecistitd acutd complicatd cu perforalia peretelui anterior al colecistului, cu rcalizareaunui abces in patui veziculei biliare (s5ge{i).

Fig. 13.61. Colecistitd acutd complicatd cu perforafie. Se vimalizeaza binediscontinuitatea peretelui veiicular(sdge!i) qi coleclia pericolecisticd (sdgeata groasl). Fdr[ ca aceasta sd constituie o reguld, prin ultrasonografie pot fi identificate relativ corect formele anatomo-clinice ale colecistitelor acute litiazice. in general, colecistita acutd catarald, oferd un minimum de modificdri (hidrops gi perete difuz ingroqat), ?n timp ce in formele severe de colecistitd gangrenoasd, numdrul qi amploarea modificirilor ecograficesunt considerabile. colecistita acutd alitiazicd este, frecvent, oligosimptomaticd gi dificil de afirmat clinic. in acelaqi timp, ins5, se caracterizeazd, printr-o evolulie rapidd spre complicafii severe, gangrena gi perfora{ia nino mai frecventedecdt?nformele litiazice.

Fig. 13.62. colecistitdacutdgangrenoasd perforatd. colecist esteratatinat (sdgeata sublire) qi sepoate recunoagte, poster fafi decoleclia pericolecisticd (s6geata groasd), nu-ui dator prezenfei uneiimaginiparietale de artefact in "coadd de come Din pdcate,modificdrile ecograficecare pot fi surprinse colecistita acutl alitiazicd sunt nespecifice gi inconstan uneori limitate la distensiecu ingrogareparietald,vezicul (fi g.13.63). Nici hidropsul, nici creqtereaecogenitdfii confinutu nu constituie argumente suficiente pentru diagnost -abse intrucdt ambele modificdri pot fi prezente, in colecistitei, la pacienfii tarafi, dupd intervenfii chirurgica abdominale mari, traumatiza[i sau cu arsuri intins cooperareacu ace$tipacienli este dificild, ceea ce sca sau anuleazd, valoareamanevrei Murphy. cu toate acest constatareaunor imagini de ingrogare parietald cu aspe striat (tig.13.64) sau de membraneintraveziculareflotanr a unei colecfii pericolecistice sau/gi absenfa contrac{ veziculare fiziologice dupd administrarea i.v. d colecistokininS, pot reprezenta criterii utile pent diagnosticul pozitiv. certitudinea ar fi datd de examenul bacteriologic a bilei recoltat6prin puncfie ecoghidatdcu ac fin, dar, recen s-a demonstrat cd, intr-un numdr insemnat de cazu culturile din aspiratrdm6n sterile. Diagnosticul precoce al colecistiteiacute reprezintd necesitate, deoarece, in prezent, majoritatea chirurgilo preferd sd operezepacientul intr-o fazd timpurie a bolii De aceea, explorarea ecograficd in condilii de urgenf precum qi monitorizarcaagresivda pacienfilor suspecta{i d a prezenta o colecistitS acutS reprezintd chei diagnosticuluipozitiv gi diferenfial corect, care se sprijind reamintim, pe interpretarea nuan{atd a tuturor datelo oferite de pacient.

caile biliare

sindrom dispeptic biliar, uneori pigmentat de colici biliare. Forma alitiazicda colecistitei cronice este qi mai dificil de afirmat, degi reprezintd o realitate. Ea se poate exprima, clinic, printr-o simptomatologie asemdndtoare cu cea descrisain prezenfalitiazei veziculare. Diagnosticul este mai de excluderea altor condilii patologice' mult un diagnostic Pentru colecistita cronicS, nu existd semne ecografice specifice. Pe ldngS calculi, se poate constataingrogarea uqoard gi/sau cregterea ecogenitdlii peretelui vezicular (fig.13.14), neregularitdli ale conturului parietal (prin perivisceritd), scddereavolumului colecistului. Persistenla unei ingroq6ri parietale difuze, mai ales dacd este asociatd cu calculi qi/sau sludge, poate teptezenta un criteriu de suspiciune.Forma litiazicd scleroatroficd se poate afirma cu un grad mai mare de credibilitate, dacd s-a exclus colecist contractat posibilitatea ^examindrii unui poate constitui o cauzdde ea timp, in acelaqi postalimentar. gros perete Fig. 13.63.Colecistitd acuI6 alitiazicd. Hidrops, $1 non-vizualizare a colecistului. in ptezenla litrazei, sedimentbiliar. intdrziereaapariliei imaginii scintigrafice a colecistului 9i non-vizualizarcasau opacifierea sa slabd la colecistografia pozitiv. oral6,pot sprijini diagnosticul Formele ahtiazice pot fi complet lipsite de modificSri ecografice sau pot fi sugerate de modificdri parietale minore qi de prezenlainexplicabilda imaginii de studge.in acesteforme, pentru stabilirea diagnosticului poate fi utilf evaluarea frac{iei de ejecfie veziculare in timpul administrdrii CCK in perfuzie lentd. intr-un studiu controlat histopatologic, scddereafracliei de ejecfie sub 600/oa avut o sensibilitate de 75% qi o specificitate de 1007opentru diagnosticul de colecistitS cronicd ahtiazicd. Metoda nu este infailibila, deoareces-au constatat cazutr de colecistitdcronicd certScu contraclieveziculardnormald la CCK, dar ar putea selectamai bine pacienlii cu rdspuns chiar favorabil la tratamentulchirurgical. Cu toate acestea, Colecistitdacutd alitiazic6.Ingtoqare marcatda Fig. 13.64. calculi qi, cu atdt mai mult, evidenliat s-au ecografic dacd perelilor,cu aspectstriat (secfiune transversald sdgefi). in absenla litiazei veziculare, diagnosticul de colecistitd cronicd trebuie afirmat cu precaufie. cronici relativ Vezicula de por{elan esteo colecistopatie topatii cr onic e Colecis rar6, fiind descoperitd in mai pufin de I% din Colecistitacronicl reprezintd o entitate controversatd, colecistectomii. Morfopatologic, se caractetizeazdprin atit din punctulde vedereal modificdrilor histopatologice nu precipitarea intraparietal[ a sSrurilor de carbonat de parietale, care sunt dovedite, cAt din perspectiva calciu, mai ales la nivelul stratului muscular' Calcifierea realede diagnosticAi a conduitei electivede posibilit[lilor peretelui poate fi difuzd sau focald multipla' Litiaza este tratament. Anatomopatologic, la pacienlii cu litiazd frecvent asociatd (95% din cazuti), iar riscul pentru veziculard se constatd, aproape invariabil, modificdri carcinom vezicular primitiv este mult crescut. Datoritd parietale sugestivepentru inflamafia cronic6, morfologice profilactic[ este obligatorie, acestuirisc, colecistectomia de biliopatie sunt absente. dac[ simptomele chiar este sau nu simptomaticS. boala dacd indiferent Astfel, colecistul poate prezenta perete ingroqat, radiologic, dar pe examenul sprijind se Diagnosticul redus volum infiltrate inflamatorii gi frbrozd parietalS, sdu, unele r6ndul la poate aduce, ultrasonografia sau epiploon. qi/sauaderenlefafa de organele invecinate afecfiunii. pentru afirmarea argumente prezenta pot sau Clinic, pacienfii pot fi asimptomatici

Astfel, in cazul calcifierii parietale accentuate gi uniforme,in regiuneafosetei cistice se poate constataun arc ecogen cu concavitate posterioard gi umbrd acusticd (fig.13.65 a). umbra posterioard intensd a peretelui impregnat calcar poate masca calculii sau o tumord veziculard.Diagnosticul diferenfial ecografic se face fald de colecistul complet ocupat de calculi sau de calculii solitari cu dimensiuni mari, respectiv fafd de formaliunile chistice complet calcifiate (chist hidatic evoluat). cofticalizate la fala inferioard a fi catului (fi g. I 3 .65 b ).

zone ecogenecu con de umbrd. Imaginile de acesttip pot fi dificil de diferen[iat fafd de adenomiomatozacu calculi intradiverticulari sau de cele intAlnite in colecistita acutd emfizematoasS. in situalii limitd, radiografia abdominald simpld oferd diagnosticul corect.

"Veziculd Fig. 13.66. depor,telan". calcifierea difuzd a pere!ilor, frrd umbrdacusticd netd(diagnostic dificil fa1[de colecistita acutd emfizematoasd). colesteroloza veziculari reprezintd cea mai frecventd colecistozd nelitiazicd. Se caractefizeazd, prin acumularea de esteri de colesterol in macrofagele din lamina propria ("celule spumoase").Forma difuzd mai este cunoscutd gi sub numele de "vezicula fragd,,. Tipul polipoid este caracterizat prin excrescenlecare conlin "celule spumoase", atagatede mucoasa veziculard printr-un pedicul epitelial sausesile.Prevalenfa sa in populajiasindtoasdestede 4-6 %. Poate fi descoperitdimpreund cu litiaza colesterolicd,dar asociereanu este obligatorie qi nici nu are o relalie patogenetic[clar demonstrati. clinic, colesterol oza poate fi asimptomaticr sau se poate exprima prin sindrom dispepticbiliar, migrendsau/qicolici biliare. colesteroloza difuzd se poate suspecta,prin ultrasonografie, pe baza modificdrilor parietale. in aceast[ formd, peretelecolecistuluieste,de obicei, hiperecogen qi poate fi u$or sau moderatingrogat,cu neregularitafifine, milimetrice, ale conturului interfefei mucoasei.Imaginile sunt, insd, cu totul nespecifice,iar aprecierea caracteruluilor, patologic sau flu, este mult influen{atd de factorul subiectiv (examinator). Spredeosebire de acestea, modificdrileparietale focale(polipul colesterolotic) oferi imagini caracteiistice. Polipul colestrolotic are aspectul unei mici formafiuni hiperecogene protruzivd in lumen, cu dimensiuni de 1-5 mm.

"veziculddeporlelan". Fig. 13.65. a. arcecogen subhepatic (sage!i), cu umbri posterioard gi ampld; intensd b. falsd imagine deveziculd deporlelan (chisthidaticcompletcalcifiat,coiicalizatlafala inferioard a ficatului_ sdgeatd) Dacd umbra posterioard a calcifierii parietale este mai pufin intensd,poate fr vizuahzat vag gi pereteleposterior al colecistului,imaginea datd de perefi fiind cea a doud suprafele ecogene arcuate, care se privesc prin concavitatea lor gi prezintdumbrd acustic[ (fig.13.66).in cazul calcifierilor focale multiple, peretele colecistului prezintd numeroase

i caile biliare

extremde rar 10 mm. Diagnosticul estesimplu dacd depdgind polipii sunt localizali la nivelul perefilor anterior sau laterali, "suspendate",care proemin[ in cdnd apar ca formafiuni lumenulvezicular(fi9.13.67a, b).

Fig. 13.68.Polip colesteroloticla nivelul pereteluiinferior al colecistului (diagnostic dificil faJade un calcul fhr6 umbr6 sdgeata).

"suspendat" a.Polipcolesterolotic Polipicolesterolotici. Fig.13.67. (sdgeata)' b. Polip al colecistului anterior la nivelulperetelui (Sgeata). lateralal colecistului la nivelulperetelui colesterolotic Spre deosebirede calculi, sunt intotdeaunaimobili 9i nu prezitdumbrS posterioard(fig.13.68)' Foarte rar' un polip de dimensiuni mari poate produce o umbrd tangenliald, dar, in aceste situalii, umbra este clar fafd de formafiune. excentricd Polipii colesteroloticisunt, frecvent,multipli (fig.13.69a, b), ceeace ii diferen[iazd de polipii adenomatoqi9i fafd de cancerul vezicular primitiv. De asemenea, ei nu i$i modificbsensibilimaginea,la examindri seriate,in timp. in afard de tumori, diagnosticul diferenlial al polipului mai trebuie sd includd qi falsele imagini date colesterolotic colecistului. depliurile sauseptele

multipli: a.La nivelul peretelui Polipi colesterolotici Fig. 13.69. anterior al colecistului (sdgeli).b. La nivelul perelilor anterior / posterior,in pozilie "klssirug"(sageli).

O altd modificare localizatd care poate fi intAlnitd in colesterolozd" este reprezentatdde imaginile intraparietale focale hiperecogene, de | - 2 mm, insolite de artefactul de refracfie in formd de rrvrt sau in "coadd de cometd" (fig,13.70). Hiperecogenitatea focald este dispusd superficialla nivelul mucoasei,pe care o poate denivela u$or. Astfel de leziuni pot fi unice sau multiple (fig. 13. 7l).

Fig. 13.70. Colesterolozd" cu artefactin "coadd de cometd" (sdgeata).

Adenomiomatoza colecistului este o colecistozd c etiologie necunoscutS, care se caracterizeazd prin hiperplazia epiteliului de suprafald gi ingroqarea marcatd stratului muscular.In stadii avansate, se produc hernieri al mucoaseiin profunzimea tunicii musculare, pdnd,lanivelu seroasei, cu formarea unor cripte sau diverticu intramurali. Leziunile criptice sunt cunoscute sub numel de sinusuri Rokitansky-Aschoff. ingroqareaparietaldpoat fi difuzd, segmentard (inelard) sau locahzatd (mai ales in regiunea fundicd) gi a fost descoperitdla aproximativ 5% din piesele de colecistectomie. in localizdrire fundice ingroqarea parietald poate fi considerabild qi rearizeaz leziuni pseudotumorale, numite, de unii, adenomioam clinic, adenomiomatozapoate fi asimptomaticd sau est acompaniatdde dispepsie sau chiar colici, indeosebi dac se asociazd,cu litiaza veziculard,. colecistografia orald reprezintd, metoda obignuitd de diagnostic,prin obiectivare opacifierii diverticulilor intramurali. colecistectomia est indicatd numai in cazurile simptomatice prin colici, de obicei secundarelitrazei veziculare asociatesau, rareori, in formele rocarizate, in care nu se poate face diagnosticu diferenfial fa[d de tumori. In adenomiomatoza difuzd, modificdrile ecograficesun reprezentate, in primul rdnd, de ingrogarea peretelu vezicular 69.13.72).

Fig. 13.71. Colesterolozd. Multiple artefacte in "coadd de (sdgeli). comet6" S-a demonstrat cd aceste imagini sunt produse de conglomerate de cristale de colesterol dispuseintr-o anumitd configurafie spaliald gi incrustate in mucoasa veziculard. Degi sunt intdlnite frecvent in colesterolozd, imaginile focale ecogenecu artefactin "coadd de cometd" mai pot fi observateqi in adenomiomatozaveziculard, in colecistita acutd emfrzematoasd sauin microlitiaza colesterolicd.

perete Fig. 13.72. Adenomiom atoza colecistului. ingroqat (sdgeat groasd). Imaginea unui mic conglomeratintraparietal de cristale de colesterol cu artefact ?n"coadide cometd" (sdgeata sublire). Diverticulii intramurali pot deveni vizibili, avdnd un aspect microchistic transsonic sau de formafiuni intraparietalehipoecogene,dacd ating dimensiuni suficient de mari gi au confinut biliar fluid. intrucAt ingrogarea parietald este prea nespecificd pentru a se putea afirma afecfiunea,punerea in evidenfd a diverticulilor reprezintd

cdile biliqre

207

criteriul major pentru diagnostic. Examinarea colecistului contractatdupd un prdnz gras poate ameliora vizualizarea diverticulilor.in multe cazuri, ins5, lumenul criptelor este ocupat de sludge, detritusuri tisulare sau calculi de mici, ceeace face ca leziunile intraparietales[ dimensiuni apafi ecogenesau chiar sd demonstrezeumbrd acusticS. Microcalculii de colesterol situali in interiorul criptelor oferd imagini intraparietale focale hiperecogene, cu "V" sau in "coadd de comet[" artefactin forma literei (ftg.13.72). Dacd imaginile sunt multiple, ele conferd "inel cu diamante". un aspectcomparat cu un colecistului Imaginilede acesttip sunt mai ugor de identificatla nivelul peretelui anterior, deoarece artefactul caracteristic se net in mediul transsonic al bilei veziculare. proiecteazd poate fi mai dificil de pus in evidenld la nivelul Fenomenul al colecistului, datoritd suprapunerilor posterior peretelui qi/sau creqterii strdlucirii imaginii, gaze intestinale de,, fenomenuluide amplifi care posterioarS. seciundar segmentard (circumferenliald) apare Adenomiomatoza ca o ingroqareparietald focal[ sau oferd colecistului o siluetd particularS, in formd de clepsidrd. Locahzatea fundicase vizualizeaz6ca o ingroqare parietala focala sau poate lua chiar aspectul unei mase parenchimatoase (adenomiom). in aceste cazuri, diagnosticul diferenlial fald poate fi extrem de dificil qi se face' infiltrative tumorile de de obicei, intraoperator sau histopatologic, pe piesa la colecistectomie. rezecatd

Tumorilecolecistului
Cancerul primitiv al veziculei biliare ocupd, din punctul de vedere al frecvenlei, locul al 5-lea intre maligne gastrointestinale.Este o neoplazie a Localizdrile vdrstnicului,avAndcea mai mare incidenld dupd 65 de ani gi esteintdlnit de 3 ori mai frecvent la femei. Asocierea litiazeiveziculareeste prezentdin 70 - 90% din cazuri. Se parecd,ceea ce conteazil,ca factor de risc pentru cancer, estedurata de evolulie a litiazei qi nu vdrsta pacientului. Se admite cd litiaza favorrzeazd iritalia cronicd a mucoasei, urmatd de repetate episoade de regenerare epiteliald cu potenlial de transformare malignd. Riscul pentru cancer vezicular primitiv este, de asemenea,mult Histopatologic, la pacienlii cu veziculSde por,telan. crescut, cel mai frecvent, tumorile maligne veziculare sunt adenocarcinoamecu punct de plecare din epiteliul mucoasei. Datoritd absen{ei submucoasei qi a barierei fragile reprezentatd de musculara proprie, depdqirea pereteluiveziculei biliare qi invazia lesutului conjunctiv perimuscular se face rapid. Cancerul colecistului direct gi precoce ficatul qi arborele biliar, fiind rnvadeazd qi invazia directS a duodenului sau a colonului. posibil[

Metastazeazd in ganglionii cistici, pericoledocieni, peripancreaticigi celiaci gi, mai rar, in ficat 9i peritoneu. Simptomatologia clinicd este nespecihcd 9i este fals atribuitd, de cele mai multe ori,litiazei veziculare, ceea ce explicd diagnosticul tardiv aI neoplaziei. Icterul, hepatomegalia, palparea fumorii sau/qi ascita teprezintd semne tardive, cu prognostic rdu gi au semnificalia de depdqirea peretelui veziculei biliare. Prognosticul infaust ar putea fi influenlat de descoperireatimpurie a tumorii, prin utllizarea mai largd a ultrasonografiei pentru orice acaze nespecificein hipocondrul drept. Semnele ultrasonografice ale cancerului primitiv al colecistului depind de tipul macroscopic al tumorii gi de a fost surprinsd. stadiul evolutiv in care aceasta locahzate, inci Tumorile maligne infiltrative neinvazive in vecindtate, produc ingroqarea parcelatL, .neregulatS,a peretelui vezicular, de obicei cu aspect hipoecogenomogen (fig.13.73). Orice ingroqareparietalS de acest tip, mai ales la pacienlii cu littazd, trebuie sd fie de cancer.in aceststadiu, modificarea este greu suspectatd de deosebit fald de ingroqdrile parietale din colecistita acutd sau cronic6, respectiv, din adenomiomatozl. in cazul localizdrii la nivelul peretelui posterior, tumora poate fi mascatd de umbra datd de calculi, ceea ce justifica utrhzarea tuturor secfiunilor qi poziliilor pacientului pentru a se obline imagini cAt mai concludente.La fel, in cazul veziculei de porfelan, umbrele acustice ale calcifierilor parietale pot masca tumora. Orice suspiciune de neoplazie veziculard obligd examinatorul sd caute cu atenlie semne de tnvazie hepaticS, biliard sau/gi metastaze ganglionare regionale, care pot constitui indicii pentru corectda modificdrii parietalecolecistice. interpretarea

Fig. 13.73.Carcinom vezicular primitiv infiltfativ. Ingrogare parietaldneregulatd,hipoecogena(sdgefi groase).Litiazd cu subgire). calculi multipli (sdgeata

Tratqt de ult

Tumorile maligne de tip polipoid sau vegetante oferd imagini de formafiune- paien.himatoasi, mai frecvent hipoecogend,protruziv{ in lumenul vezicular (fig.13.74). Pentru diagnosticul de cancer, pledeazd dimens_iunile peste 10 mm, baza rargd oe imptantare, neregularitafile conturului qi ecostructura neomogend (fig. 13. 75) . in f u n c fi e d e d i me n s i u n i , tu mori l e por ocupa,variabil, lumenul colecistului.

Fig. 13.74. carcinom vezicurar primitiv - tipul polipoid. Masd hipoecogen6 de dimensiuni mari, protruzivd in lumenul colecistului (sdgeata).

Fig. 13.75. Carcinomvezicularprimitiv invaziv_forma vegetanti(sdgefi). Toate aceste aspecte trebuie deosebite de imaginile de polipii colesterolotici sau adenomatogi. O 9l:.,fit: dificultate aparte o reprezinti diagnosticul diferential fatd, de conglomeratele de sludge("sludgeballs" sau "tumefactive sludge"), cu atat mai mult cu cdt, in aceste cazuri, litiaza v eziculard" este frecvent prezentd.Demonstrareacaracterului mobil qi variabilitateaimaginilor in timp, specifice pentru

sludge, constituie criterii importante pentru diagnostic corect. Precizarea diagnosticului prin evidenfie caracterului vascularizat sau avascular al forma{iunii pr us Doppler-color nu este intotdeaunaposibild, deoare tumorile vezicularesunt, frecvent, hipovascularizate. Tumorile avansate pot oferi imagini de ma hipoecogendcare ocupd in intregime lumenul vezicul sau inlocuieqte colecistul, conducdnd la imposibilitat vizualizdrii sale. Din pdcate, in practica clinicd aceastaeste situafia cea mai frecventd. Tumorile ma invadeazd, structurile invecinate gi se insotesc, frecven de dilatarea cdilor biliare, secundar invaziei sau/ compresiunii prin ganglionii hilari. De cele mai mult ori, in acest stadiu nu mai este posibil a se precizad,a tumora aparfine colecistului, ficatului, cdilor biliare pancreasului sau colonului. Identifi carea calculilor i interiorul masei tumorale poate constitui un indici pentru apartenenfa S&, inilial, veziculafi,. in unel situafii, pentru stabilirea diagnosticului exact poate f necesard efectuarea unei biopsii ecoghidate. Metastazele veziculare ale altor neoplazii sunt rare g aparlin, in primul rAnd, melanomului malign. Aspectu ecografic este cel de mase polipoide multiple, uneor imposibil de diferen[iat fa[6 de polipii colesteroioticisau d alte tumori veziculare primitive. De obicei, metastaze veziculare sunt asociatecu determindri metastaticecu alt localizdri. in consecinfd,in cazurdescoperirii unor imagin suspecte de metastaze colecisticela un pacient cu neoplazi primitivd cunoscutd, este obligatorie cdutarea alto determindri secundare, in special hepatice sau/g ganglionare.Este de notat cd afectarea malignd a colecistulu se poate realiza gi prin invazie direct6, indeosebi de cdtr carcinoamelecolice qi, mai rar, de cdtre cele hepatice. Tumorile benigne ale colecistului sunt repie zentate, in primul rand, de polipul adenomatossau adenomul papila o0% din toate leziunile veziculare de acest tip) gl, mult mai rar, de fibroame, leiomioame, hemangioame,.mixoam sau neurinoame. clinic, aceste tumori pot fi comple asimptomatice. impreund cu polipul coresterolotic formafiunile polipoase benigne pot atinge o prevalenfi de 6,70 , mai ?naltdla bdrbafii de vArstdmedie. fn ultimii ani, s-a demonstratcd adenoamelevezicul are ar putea avea un potenfial evolutiv malign. Din p6cate, nu existd criterii ecograficesuficient de trangantepentru a deosebiun polip adenomatos de unul colesterolotic. in general,adenoamel au aspectul unor formaliuni rotunjite, cu ecogenitatemai micd decdt cea a polipilor colesterolotici, piotruzive ?n lumen, cu bazd de implantare ingustd sau pedicurate (fig.13.76). Asemdndtor cancerylui vezicular, ggyo din aceste formafiuni sunt solitare, in timp ce polipii

colesterolotici sunt unici in numai 257o din cazurr. Diagnosticul diferen{ial aI tumorilor benigne trebuie in primul rdnd, fald de cancer. Pentru caracterul efectuat, benign al leziunii pledeaz\ diametrul sub 10 ffiffi, imaginii intre doud examindri succesive, nemodificarea aspectul pediculat qi absenfa ingroqirii peretelui vezicular. in diagnosticul diferenlial mai trebuie incluse formele pseudotumorale ale adenomiomatozei din inflamatori (adenomiomul), pseudopolipii colecistitegi imaginile pseudotumorale date de sludge (fig.l3.77). Descoperireaunui polip cu diametrul mai mare de 10 mm recomandd supraveghereaecograficd prin examindri repetate la un interval de 6 luni. in cazurrle suspecte este recomandatd colecistectomia, chiardacdpacientuleste asirnptomatic. prezentateanterior, progreseletehnice in afaraaspectelor din ultimii ani au fbcut ca ar'tade aplicabilitate spectaculpase a ultrasonografieiin patologia veziculei biliare sd se amplifice continuu. Aspectele particulare legate de aceste aplicafiisunt dezvoltatein alte capitole, astfel incdt, aici, nevom limita in a le aminti numai pe cele mai importante. Ultrasonogralia Doppler-color qi power-color pot fi hiperemiei arteriale patologice a utile pentrurecunoaqterea peretelui vezicular in colecistita acutd., demonstrarea caracteruluivascularizat al tumorilor sau eviden{ierea varicozitdlilor venoase parietale cu flux patologic, hipertensiuniiportale. caracteristice Endosonografia, mai frecvent utthzatd pentru diagnosticulafecfiunilor cdilor biliare, poate fi utila qi pentru caracterizareaunor leziuni parietale veziculare Ea se poate efectua dupd practicarea,prealabild,a discrete. sau, aga cum s-a descrisrecent, prin unei colecistostomii p[trunderea cu o sondSultrasonicd miniaturald in colecist, retrogradda papilei Vater, coledocului dup[ cateterrzarea gi a canaluluicistic. cea inclusiv intraoperatorie, Ultrasonografta laparoscopicd,poate servi diagnosticului precis al celor mai variateafecliuni ale colecistului. in mod particular, ea constituieun instrument util pentru evidenfierea invazier hepatice oculte gi a adenopatiilor a metastazelor tumorale, locahzatein zon6. De asemenea,intraoperator sau prin pot fi ecoghidate anumitegesturiinvazive cu laparoscopie, diagnosticdsau/giterapeuticS. valoare Ultrasonogroli! interven{ionald cuprinde un spectru Intre cele efectuatecu scop diagnostic se larg de manopere. num[r[ biopsia ecoghidatd a tumorilor veziculare primitive, secundare sau/qi a metastazelor hepatice sau punclia aspirativd a colecistului cu recoltare ganglionare, de bil6 pentru examen citologic qi/sau bacteriologic, a percutand. a gi colecisto-colangiografi colecistografi

Fig. 13.76. Polip adenomatosal colecistului, de dimensiuni mtct (s6geata).

unui asemdndtoare cu imagine Polipadenomatos Fig. 13.77. (examinarea in ortostatism a fostefectuatd de sludge conglomerat - sdgeata). in scop terapeutic,prin ecoghidarese poate realizadrenajul percutan al colecliilor pericolecistice qi colecistostomia percutand. Aceasta poate servi pentru drenaj (in colecistiteleacute sau in unele cazuri de obstrucfiejoasd a cdilor biliare), pentru disolulia chimicS a calculilor veziculari sau pentru extragereade calculi, care poate fi precedatdde litotripsia ultrasonrcdin situ.

Concluzii
Aqa cum am mai ardtat, ultrasonografra a devenit o metodd de investigalie indispensabildpentru diagnosticul afecfiunilor biliare. Astdzi, constituie o eroare de a nu o utiliza, ca primd explorare, in elucidarea substratului

oricSrui sindrom al.gical hipocondfdlui drept, indeosebi in situaliile clinice in care se constatdqi modifi cdri Ia palpare. Este explorarea de elecfie pentru diagnosticul \itiazei veziculare qi a complicafiilor acesteia, cu o valoare excepfionali in condilii de urgen!6. Nu poate lipsi din arsenalulinvestigaliilor utilizate in diagnosticul pozitiv gi diferenfial al patologiei abdominale inalte, in evaluarea funcfiei evacuatorii a colecistului, in caractenzarea preterapeuticd a calculilor gi monitorizarea rezultatelor Ia pacienlii litiazici trata\i prin mijloace nechirurgicale (disolufie chimicd orald, litotripsie extracorporeald), precum gi in cea postoperatorie imediatd, dupa colecistectomie. Manoperele invazive ecoghidate, endosonografiapracticatd pe cale digestivd, biliard sau laparoscopicd qi ecografia intraoperatorie, completeazd ansamblul, mereu in progres, al disponibilitdtilor diqBnosticegi intervenfionale terapeutice,de excep{ie, are ultrasonografiei.

Bibliografie selectivl
1. BADEA GH. BADEA R. VALEANU A. MIRCBA P.A. DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice. Ed. Medicald, Bucuregti1994. 2. BARR R.G. AGNESI J.N. SCHAUB C.R.: Acalculous gallbladder disease: US evaluation after slow-infusion cholecystokinin stimulation in symptomatic and asymptomaticadults. Radiology 1997; 204:I05-fiI. 3. BROOKE J.R., NINO-MURCTA M., RALLS p.W. ET AL.: Color Doppler sonography of the cystic artery: comparison of normal controls and patients with acute cholecystitis. J. Ultrasound. Med. 1995; L4:33-36. 4. COHAN R.H., MAHONY 8.S., BOWIE J.D. ET AL.: Striated intramural gallbladder lucencies in US studies: predictions of acurecholecystitis. Radiology I9g7; 164:31. 5. COLLET J.A., ALLAN R.8., CHISHOLM R.J. ET AL.: Gallbladderpolyps: prospective study. J Ultrasound Med 1998; 11:201-211.

6. COSGROVE D., MEIRE H., DEWBURY K. (EDS Abdominal and General Ultrasound. Edinburgh: Churc Livingstone 1993. 7. DURRELL C.A., VINCENT L.M., MITTELSTAED C.A.: Gallbladder ultrasonography in clinical con SeminUS, CT & MR 1984;5(4):315. 8 FRIEDMAN A.C., DACHMAN A.H.: Radiotogy of liver, biliary tract, and pancreas. St Louis: Mosby _ y Book 1994. 9. GOLDBERG B.B. (ED.): Textbook of abdom ultrasound.Baltimore:William & Wilkins i993. PAMNSALO M., SINILUOTO T., MYLLYLA V. AL.: ultrasound in acuteand chronic cholecystitis. Fort Rontgenstr1981 (1):84-87. ; L47 11. PAULSON 8.K., KLIEWER M.A., HERTZBERG B ET AL.: Diagnosis of acute cholecystitis with co Doppler sonography: significance of arterial flow thickenedgallbladderwall. AJR 1994: 162:1 105-I 10g. 12. SANDERS R.C.: Atlas of ultrasonographic artifacts a variants.Chicago:Ed. Year Book Med. publ. 19g6. 13. SCHILLER V.L., TURNER R.R., SARTI D.A.: Co Doppler imaging of the gallbladder wall in ac cholecystitis: sonographic-pathologic correlation. Abd Imaging 1996;2l :233-231 . i4. TAKADA T., YASUDA H., UCHIYAMA K. BT A Pericholecysticabscess:classification of US findings determinethe propertherapy.Radiology l9g9; 172:693_69 15. TEEFEY S.A., BARON R.L., BIGLER S.A.: Sonogra of the gallbladder: Significance of striated (layer thickening of the gallbladder wall. AJR 1991: 156:945_9 16. UGGOWITZER M., KUGLER C., SCHRAMAYER ET AL.: Sonography of acute cholecystitis: comparison color and power Doppler sonography in detecting hypervascularized gallbl adder wal l. AJR 1997 01_71 ; 1 6g:1 17. WATANABE y., GOTO H., NAITOH y. ET AL usefulness of inffaductal ultrasonography in gallblad disease. J Ultrasound. Med. 1998; l7:33-39. 18' WEILL F.s.: ultrasound diagnosis of digestive diseas 3rd rev ed. Berlin: Springer-Verlag 1990. 19. YAMADA T.: (ed). Textbookof gastroenterology,2nd Philadelphia: JB Lippincott 1996.

Colecistul i cdile biliare

ECOGRAFIA CAILOR BILIARE


Anatomie ecografici
Ciile biliare au aspectul unor structuri tubulare cu perefiecogenigi conlinut transsonic.Examenul complet al cdilor biliare presupune explorarea componentei extrahepatice,a colecistului qi a relafiilor intrahepatice, dintre acestea.Se apreciazd traiectul, calibrul, aspectul perefilorqi al confinutului biliar, precum gi raporturile cu vasculareqi visceraleinvecinate. structurile Clile biliare intrahepatice (CBIH) insolesc ramurile biliard fiind identicd segmentdrii veneiporte, segmentarea portale. CBIH sunt situate cel mai frecvent anterior ramurii portaleomonime. Uneori, pot fi retroportale gi, mai rar, Pdndnu demult, se aprecia cd ductele biliare lateroportale. au un calibru prea mic pentru a fi vtzualizate intrahepatice prin ultrasonografie.Constatarea a condus la afrmalia, devenitdclasicd, potrivit cdreia posibilitatea obiectivdrii CBIH survinenumai atunci cdnd sunt dilatate. in prezent, ins6,prin utilizarea aparatelor moderne cu rezolulie inaltd a posibilS vizualizarea CBIH cu calibru de 1-2 mm, devenit chiar gi in situaliile in care.nu existd dilatare biliard sau aceasta estenumai minimd (fig.13.78 a). Identificarea cAnd biliare din triada portald gi diferenlierealor de elementelor imaginile oferite de ramificaliile arteriale intrahepaticesunt facilitate de utilizarea US Doppler-color, prin care se poate cu certitudine componenta arterrald 9i cea recunoaqte portal[ din ramurile segmentare ale pediculului hepatic (fi e.13.78 b) . Canalele hepatice drept qi stf,ng se identificd in secliunioblice sau transversale,prin relalia lor strAnsdcu ramurileprimare omonime ale venei porte. Confluentul biliar se vizualizeazd,prin secfiuni oblice recurente sau/qi anterior bifurcaliei venei porte. Imaginile sunt sagitale, mai ugorde oblinut dacd existd o dilatare biliari secundard 9). mecanic(fig. 13.1 unuiobstacol Caleabiliari principali (CBP), formatd din canalul hepatic comun gi canalul coledoc,are aspectulunui traiect tubularliniar sau u$or sinuos, cu concavitate anterioard, situatimediat anterior sau anterolateralfald,de vena porti (fig.13.S0). in po4iunea superioarda pediculului hepatic, arterahepaticd intersecteazd oblic axul reprezentat de vena porti situatd posterior qi CBP situatd anterior, de "inel" interporto-biliar oferindo imagine caracteristicd (fig.13.81).

Fig. 13.78. Ramurd segmentarddin cdile biliare intrahepatice, componentd a triadei portale, cu dilatare minirnd: a. Imagine in scarade gri (intre s[geqi); b. Imagine Doppler-color standard cu identificarearamurii portale situad posterior (intre s6ge!i).

Fig. 13.79.Confluentul dintre canalele hepaticedrept 9i stdng. Ambele ducte sunt dilatate sigeli subliri (tumord subhepaticd groas[ -, cu obstruclia hepaticului comun); rnvazivd- sdgeata BD - ducte biliare: PV - vena portd, trombozatd.

Fig. t3.80. cateaffi1xruU:lX'h:'Z;f,;Xltd insecliune oblic6,


Mai rar, artera hepatici poate trece anterior faf[ de CBp (fig.13.82).in cazurile in care artera hepaticdare un curs mai mult paralel cu cBP, confundareacelor dou6 structuri, biliar[ gi arteriald, poatefi evitatdprin utilizareauS Doppler.

Fig. 13.82. variantd de pozilie a arterei hepatice,care este situati anterior cdii biliare principale (sdgeata). ingrogarea pereteluicBp (edem).IVC - vena cavdinferioard,LIVER - ficat, CBD - calea biliard principalddistall.

Fig. l3.SI.Imagineade inel interporto-biliar (sdgeata) ofe de arterahepaticd (artera esteposterioard fafl de CBp anterioard veneiporte). in mod obignuit, stabilirea nivelului de separaredin CHC gi coledoc nu este posibild, deoarece,in eno majoritatea cazurilor, ultrasonografianu permite identifica sediului abuqdriicanalului cistic. De aceea,esteprefer sd vorbim de CBP, inlelegdnd cd segmentul sdu cel m inalt reprezintd, CHC, iar segmentul cel mai dis reprezintdcoledocul. segmentul terminal al coledoculu poate vizualiza bine gi in secfiuni transversale, ca imagine de inel situat retro qi/sau lateropancre (fig.13.83 a, b), ce nu trebuie confundatdcu imaginea care o poate rcaliza un microchist pancreatic cefalic. asemenea,trebuie evitatd confuzia dintre cBp qi art gastroduodenal[, care trece anterior fa\d de contu anterolateralal porfiunii cefalicea pancreasului (fig.13.g4 Calibrul CHC se mdsoarl in segmentul sdu ina anterior ramurii drepte a venei porte. in cond normale, el nu trebuie sd depdqeascd 4 mm. Calib normal al cBP, mdsurat caudal de nivelul intersectdrii arterahepaticdgi/sauin segmentuldistal, estede maximu 6 - 7 mm. La pacienfii colecistectomiza\igi la ani de z dupd intervenlia chirurgicald, calibrul CBp poate cre ugor, astfel incat limita superioari a normalului se admit fi de 10 mm. La vdrstnici, chiar dacd nu au fost sup colecistectomiei, cBP poate fi mai largd.La aceqtipacie gi in absenfa obstrucfiei, ea poate atinge 7 - g m ("prezbicoledoc").CBP poate sd rdm6n6, un timp, m largd, dupd rezolvarcaunui obstacol(de exemplu, calcul d pasaj cu obstrucfie pasager[ sau extras prin sfincterotom endoscopicd),frrd,ca aceasta sd aibd semnifica1ie patologi In cazurile in care se suspect eazd., totugi, o disfuncJiesau leziune organicd oddiand, examinarea standard trebu

i cdile biliare

completatdcu explorarea funcfionald dinamicd prin administrareaunui prdnz colecistokinetic. Creqterea a calibrului coledocului cu peste 2 mm, fal6 postprandiald de valorile inregistrate bazal, reflectd posibilitatea unui obstacoloddian qi poate necesitaexplordri existentei suplimentare(colangio-grafie endoscopicd retrogradS, oddiand). manometrie

qtmat situatd antero-lateral Fig. 13.84. ArteragastroduodenalS, (sdgeata). a pancreasului cefalicd falddeporliunea superficial De asemenea, porliuni din CBP pot fi imposibil de in cazul dislocdrii, invaziei biliare prin procese recunoscut neoplazice proprii sau de vecinitate sau ocupdrii lumenului prin calculi sau/qi sludge, in colangitele care lumenul marcatda perefilor CBP,^ cu ingroqarea evolueazd biliar poate fi ingustat sau aparent absent. In unele parazitoze (ascaridozd cu migrare in cdile biliare, chist hidatic rupt in cdile biliare), lumenul poate fi ocupat de un conlinut strdin qi, astfel,imposibil de identificat.Intervenfiile o anastomozdcoledocochirurgicaleprin care se realizeazd condifie de non-vizuahzare o altd digestivd pot reprezenta de gaze, traiect suprapuneri prin multiple: efecte a CBP, biliar scurt, con{inut transsonic intrabiliar redus sau/9i colangiti cronicS. in CBP, pneumobilie, conlinut alimentar

al CBP.a. intrapancreatic segmentului Fig,13.83.Imaginea (sigeatd), W - ductWirsung COL - coledoc transversald. secliune CBD - caleabiliarddistald longitudinald, b. secliune dilatat. PV - venaportd. (sdgeatd), ryC - venacavdinferioard, in marea majoritate a cazurilor, CBP se vizualizeazd DificultSlile de oblinere a unor bineprin ultrasonografie. imagini interpretabile privesc indeosebi segmentul sdu gazelor terminalgi recunose cavze multiple: suprapunerea din flexura dreaptd a colonului sau/qi din primele doud porliuniale duodenului(fig.13.85), prezenlaunui sindrom accentuat(dupa chirurgia abdominal6),mascarea aderenfial CBPde cdtreumbra acusticda unor calculi veziculari sau a unorcalcifieri cefalice pancreatice.

por{iunea Fig. 13.85.Umbrd de gaz din duoden care mascheazd terminalda CBP (sdgeata).

Tratat de ultrqs

Canalul cistic face legdtura intre colecist qi calea biliara principald. Abugarea sa la aceasta nu poate fi vizualizatd" decdt extrem de rar. Datoritd calibrului redus qi a topografiei sale, ductul.cistic se poate pune in evidenfd, numai rareori, in vecindtateacolului vezicular sau posterior faf ade CB P ( f ig. 1 3 .8 6 ).

Fig. 13.86.Imaginea confluentuluidintre canalulhepaticcomun qi canalul cistic. Cisticul se vede ca un segmentscurt,posterior fa!6 de CBP (sdgeata). PV - vena port6, ryC - vena cavd inferioari, RRA - artera renald dreaptd.

Patologiaciilor biliare
Cdile biliare pot fi fi afectate de procese patologice proprii sau pot fi interesate in boli variate care apar[in organelor sau structurilor din vecindtate. Indiferent de caracterulprimitiv sau secundaral afectdrii cdilor biliare, de cele mai multe ori, expresia clinicd a acesteiaeste reprezentatdde icterul obstructiv. Explorarea pacientului icteric reprezintd unul dintre domeniile de patologie in care ultrasonografia are cel mai consistent aport diagnostic. in enorma majoritate a cazurrlor, datoritd acuratefei cu care poate fi evidenfiatd dilatarea cdilor biliare intra- sau/qi extrahepatice, prin ultrasonografiese poate diferenlia icterul obstructiv fafd de toate celelalte ictere. in icterul hemolitic sau hepatocelular nu exist[, in mod obiqnuit, dilatafii ale arborelui biliar. in consecinlI, printr-o singurd examinaregi intr-un interval de numai cAtevaminute, se poate separaicterul "medical" de cel "chirurgical" sau care necesitd spre rezolvare mijloace intervenlionale. De aceea, ultrasonografia trebuie sd constituie prima examinare aleasd pentru explorarea icterului, irldeosebi in prezenla unor date clinice gi biologice care sugereazd, caracterulsdu obstructiv.

asemenea, ea esteextrem de utilS pentru stabilireanivelu obstrucfiei gi, in multe situalii, a etiologiei acesteia cazurile in care etiologia obstrucfiei nu poate ft preciz prin ultrasonografie, metoda poate servi pentru recomandaefectuareaaltor explordri complementare,m performante (CT, CPRE etc.). TotodatS, ea poate se orientdrii opliunii terapeuticeqi, nu in ultimul rdnd, po contribui la evaluarea rezultatelor interven{iilor dezobstruc{ie biliarS. Pentru a stabili diagnosticul pozitiv ultrasonogr complet de icter obstructiv, trebuie sd fim in misurd ca, uffna examindrii, s5 rdspundemla trei intrebdri: A. Existd un obstacolcare impiedicd fluxul biliar ? B. Care estenivelullocalizdrii acestuiobstacol? C. Care estenatura obstacolului ? in acest scop, examinatorul trebuie sd caute gi interpretezecorect c6tevaimagini ultrasonografi ce de ba di l atarea gl obal d sau segmentard a cdi l or bilia extra- sau/gi intrahepatice, nivelul de l,a care vizualizeazd" dilatarea retrogradd a arborelui bili (eventual, asociatd cu dilatarea concomitentd a ductu Wirsung), respectiv, imagini patologice care apa\in cdi biliare, colecistului, ficatului, pancreasului,duodenu sau/givaselordin pediculul hepatic. Diagnosticul prezenfei obstrucfiei presup demonstrarea dilatdrii patologice a arborelui biliar. Dilatarea cdilor biliare intrahepatice este u$or afirmat dacd acesteasunt mult lSrgite. in astfel d,e caz cdile biliare intrahepaticeoferd imaginea caracteristicd "dublu canal" (semnul "1evii de pugcd"), in care un dintre canaleestereprezentatde ramura portd, iar al doile de componenta biliard dllatat[, (fig.13.87- 88).

Ultr ason ografia ict erului obstru ctiv


In icterele obstructive, ultrasonografia serveqte, in primul rAnd, precizdrli prezenfei obstruc{iei biliare. De

FiS. 13.87. Dilatarea cdilor biliare intrahepatice. Ramu segmentard dtlatatd,in lobul hepatic stdng (intre sdge!i), ca ?mpreund cu ramura venoasdportald realizeazdimagineade "dublu canal"-

Colecistul si c'ailebiliare

2r5 Imagini de falsd dilatare a CBIH pot fi oferite de confuzia cu ramurile arteriale hepatice din tractul portal, indeosebi atunci cdnd componenta arterrall, are, in mod real, calibrul crescut. Aceastd modificare poate surveni in condilii de cregterea debitului arterial hepatic, cel mai frecvent in hipertensiuneaportald din cirozele hepatice,in care prin " artertahzarea" ficatului se compenseazi scSdereaafluxului venos portal. Utllizarea US Dopplercolor face posibild evitarea erorii. Alte condilii care pot imita dilatarea biliarS intrahepaticd sunt reprezentatede infiltrarea limfomatoasd ascendentd in lungul axelor biliare, care oferS imagini peritubulare hipoecogene qi, in unelecolangiteacute. eventual,de edemulpericolangitic, Imagini false de absenfd a dilatarii cdilor biliare pot fi create de colangiteleinfec{ioase, in intrahepatice care edemul parietal mascheazd dilatarea biliard, de hemoragiilesau sludge-ul intrabiliar, care ocupd lumenul respectiv, dilatat printr-un material pseudoparenchimatos, de pneumobilie, care poate masca lumenul biliar prin imagini ecogenecu umbri posterioardde gaz. Nu trebuie uitat cd, in cazul obstruc{iilor biliare de scurtd duratd sau intermitente, dilatarea cdilor biliare intrahepatice poate lipsi sau poate fi numai tranzitone, in pofida constatirii unor semneclinico-biologicede colestazd. Dilatarea cdilor biliare extrahepatice prin mecanism decdt obstructiv survine mai frecvent qi estemai accentuatd cea a CBIH, datoritd absenlei acfiunii limitante a parenchimului hepatic. in cazul dilatarii marcate a CBP, calibrul acesteiatinde sd egaleze sau chiar poate depdqi calibrul venei polte (fig.13.89-90). Imaginea este caracteristicd qi este comparatd"cu cea a unei pugti de v6ndtoare cu doud fevi suprapuse.in acelagi timp, CBP poate prezerrta (fi g. 13.89). tortuozitSli accentuate

In aceleagisitualii, cdile biliare intrahepatice se pot pdnd la periferia ficatului, de multe ori cu traiect vizualiza In apropierea hilului hepatic,se reahzeazd un aspect tortuos. "stelat", iar in ansamblu,imaginea de arbore desfrunzit. examinatorului esteaceea cd sunt "preamulte canale Senzalia marcatd. cu in ficat".Distensia a ductelorbiliare intrahepatice, confinut fluid, face ca in spatele lor sd fie evidente artefactele de amplificareposterioarda imaginii acustice.

Fig. 13.88. Dilatare a cdiibiliareprincipale "1evii - sdgeata). (semnul depuqc5" Dificult5li de recunoagtere a dilatdrii cdilor biliare intrahepatice survin cdnd dilatarea biliard este numai moderatd sau minimS. in literafura anilor '80 se aftma cd ductelebiliare intrahepatice nici nu pot fi vrzuahzate decdtatunci cAnd sunt dilatate. Cu alte cuvinte, in ecografic cazulincaremodificarea era constatatd.era sinonimd cu o condiliepatologicdinsolitd de obstruclie biliar6. Aqa cum s-a mai ardtat, ameliorarea aparaturii utlhzate qi introducereaUS Doppler-color au schimbat aceastd aserliune.in prezent, rezolujia excelentd a ecografelor moderne faceposibildvrzuahzarea cdilor biliare intrahepatice, chiarqi atunci cdnd nu sunt dilatate (fig.13.78 a) in plus, metodaDoppler permite recunoagterea ramurilor arteriale hepatice din triadaportald (fig.13.78b), evit6ndconfundarea acestora cu componentabiliard dllatatd. Datoritd ameliordrii condiliilor tehnice,a devenit necesard stabilireaaltor criterii pentru afirmarea prezen\erdilatdrii cdilor biiiare deimagine intrahepatice, indeosebi cdnd modificarea este discretd. Practic,in cele mai multe cazuri, prin examinarea cu un pot fi evidenfiateductele biliare normale aparatperformant careinsofesc ramurile portale segmentare drepte anterioardgi posterioard, respectiv ramura portald segmentard laterald stAng[. Dilatareaacestorstructuri biliare se afirmd numai dacd diametrullor depdgeqte 2 rnm sau/qi dacd reprezintd peste 40%din calibrul ramurii porlale pe care o insofesc.

Fig. 13.89.Dilatarecu aspecttortuosa cdii biliare principale

(sagefi).

2t6 In secfiuni transversale,segmentul distar dilatat al cBp poate imita o formafiune chisticd pancreaticd cefalicd (fig.13.90 a, b). Afirmarea dilatdrii cBp intdmpind unele dificultdli c6nd cregterea calibrului este minimi sau tranzitorie gi in anumite condilii particulare (la vArstnic, posr_ colecistectomie).

Fig. 13.90. Dilataremarcatd a CBP (neoplasm pancreatic cefalic). a. secliune longitudinald (s6gefi). b. secliune transversald. CBp areaspectul uneiformaliuni"chistice" situatd la nivelulpo4iunii cefalice a pancreasului (slgeata) Se pare cd cea mai inaltd semnificafie pentru afrcmarea dilatdrii o are comportarea calibrului CHC, mdsurat proximal fald de incrucigarea cu artera hepaticd, in segmentuls[u situat anterior ramurii drepte a venei porte. Limita superioarda normalului fiind stabilitd la 4 mm, valori egale sau de peste 5 mm sunt considerate net patologice.in ceea ce priveqte coledocul, opiniile sunt diferite, in funclie de nivelul la care acestaa fost m6surat, vdrstapacienlilorqi evolufiasa naturalS postcolecistectomie.

Astfel, la pacienlii necolecistectomizafi, aprecierea limite superioarea normalulur variazd de la autor la autor, fiind citatevalori de 6 - 8 mm. in general,insd, dacdmdsurdtori se efectueazd in segmentul proximal al coledocului, limita superioard de 6 - 7 mm poate fi considera rafionald. Acestor valori trebuie sd li se aplice corec{ legatd, de vdrst6, sub vArstade 2l de ani diametrul norma fiind sub 5 mm, in timp ce peste vdrsta de 60 de ani sun acceptateca normale calibre de 8 - 9 mm qi chiar l0 mm In plus, s-a demonstratrecent cregtereacu peste I mm diametrului CBP in inspiralie for\atd", in rela{ie cu miqcareade coborare a ficatului qi de reorientarea axulu CBP. De aceastdmodificare trebuie linut cont, in specia cAnd se apreciazd" varialia calibrului CBp dup administrareaoral5 a unui prdnz gras. o situatie particulard o constituie comportareacalibruru CBP la pacienfii colecistectomizali.Deqi pdrerile nu sun unanime, se admite cd, diametrul CBp cregte dup colecistectomie, ca rezultat al preludrii funcliei de rezervo a colecistului gi/sau pierderii elasticitdlii peretelu coledocian,ca urmare a unor episoadede dilatare repetate in acestecondilii, este greu de afirmat dacd dilatareaCBp este "nafural6" sau secundard unui obstacol. Est recomandabilca, inainte de a face orice interpretare,sd s evalueze nuanfat contextul clinic in care s-a constata modificarea qi, la nevoie, sd se recurgi la investiga{ suplimentare (metoda prAnzului gras, CPRE, manometri oddiand). in practicd, situafiile intdlnite pot fi inc6 mai complex gi dificil de interpretat.Astfel, CBP poate sd nu fie dilatatd in cazul in care obstrucfia biliara este tranzitone sau intermitentd, chiar dacd pot fi surprinse cregteri episodic ale enzimelor de colestazd sau ale bilirubinei. Este cazu obstrucfiei pasagere prin calculi mici de pasaj(fig. 13.91a, b) saua calculilor coledocienicu efect de supapd. Se qtie cd dilatareabiliard necesitdun anumit timp de acfiune al obstacolului, insuficient in cazul obstruc{iilo tranzitorri sau incomplete. Invers, CBp poate rdmdne dllatatd, pentru ore sau zlle, chiar in absenla oricdrui obstacol, dupd incetarea acliunii acestuia. Este cazu dilatdrilor surprinse dupd pasajul unui calcul sau dupd un spasm oddian prelungit (uneori, indus medicamentosprin opiacee sau codeind). Repetareaunor astfel de condilii obstructive poate conduce la pierderea proprietd{ilor elastice ale peretelui gi la menfinereaulterioard a dilatdri CBP pe timp nedefinit. in situaliile in care se suspecteazd, totugi, obstruclia biliari cu non-dilataresau dilatare minimd a CBp, poate fi utilS examinarea dinamicii calibrului CBp dupi administrarea unui prAnzgras.

i caile biliare

pacient. a. CBP a CBP,la acelaqi tranzitorie Dilatare Fig.13.91. (delimitatd de sigefi);b. CBPcu calibrunormal, dilatatd evident (sdgeata). precedentd la 48 deorede la examinarea Postalimentar,ca efect al colecistokininei eliberatd din duoden,colecistul se contractd, iar fluxul biliar hepatic cregtevolumul de fluid din cdile biliare. Consecutiv, creqte. in condilii fiziologice, calibrul CBP rdmdne, insd, nemodificatsau chiar scade, datoritd relaxdrii sfincterului Oddi qi evacuirii bilei in tubul digestiv. La pacienlii cu obstrucfiela nivel oddian, cregtereaaportului de bila dupd stimulareaprintr-un prdnz gras este urmatd de cregterea gi, deci, de dilatareaCBP. Inilial, s-a presiuniiintraductale sugerat cd pentru a afirma obstrucfia este suficient6 unei dilatari postprandialea CBP de cel pulin 1 constatarea mm. Aceastd valoare intrd, ins6, in limitele de eroare ale pentru a declaratestul ca fiind patologic metodei.De aceea, este necesar sd se constate creqterea postprandiald a calibrului CBP, mdsurat imediat distal de incruciqareacu hepatici, cu cel pufin 2 mm fald de valorile inregistrate arteru de 74oh,testul are acceptabil6', Astfel, la o sensibilitate bazal. obstrucliei. pentru l00%o confirmarea de o specificitate

False imagini de dilatare a cdilor biliare extrahepatice pot aparline unor erori de tehnicd sau experienlei insuficiente a examinatorului. Ele sunt reprezentate de confundarea CBP cu colul veziculei biliare sau cu canalul cistic Ai, mai rar, cu artera hepaticd dilatatd sau chiar cu vena portd. Precizarea nivelului obstacolului biliar teprezintd a doua etapd dupd stabilirea prezen[ei obstrucfiei. Pentru aceasta,trebuie interpretate,succesiv, imaginile oferite de arborelui biliar. Nivelul obstrucfieise toate componentele determind prin analiza topografiei dilatafiei biliare retrograde,respectiv prin evidenfiereadilatafiei asociatea colecistului gi/sau a ductului Wirsung. In mod caracteristic, obstrucfia biliari situati intrahepatic va conduce la dilatarea segmentard a CBIH. In aceastd situalie icterul poate lipsi, iar arborele biliar extrahepatic are aspect normal. Obstruclia unuia dintre canalele hepatice,drept sau stAng,va fi insofitd de dilatarea CBIH numai in lobul hepatic omonim. Obstruclia la nivelul hilului sau care intereseazd ambele canale hepatice, respectiv obstruclia canalului hepatic comun va dilata global CBIH, fird dilatareacolecistului qi a coledocului' Obstrucliile situate sub nivelul abugdrii canalului cistic se vor insofi de dilatareaCBIH, a CHC, a colecistului(dacd ductul cistic estepermeabil) qi a segmentuluisupraiacental coledocului. Obstrucfiile foarte joase vor fi urmate de dilatarea globala a arborelui biliar gi, asociat, a ductului pancreatic major (Wirsung). Dilatarea concomitentd a coledocului qi a canalului Wirsung estecunoscutdsub numele de "semnul binomului". in obstrucfiile joase de durat6, dilatareacolecistului este,de cele mai multe ori, insolitd de de sludge dispus decliv (tig.I3.92). imagineacaracteristicd

joas6. Colecistdestins, cu Fig. 13.92.Obstruclieextrahepaticd (s[geatagroas[). Dilatalii ale cdilor biliare sedimentabundent intrahepatice(s[ge!i subliri).

Tratat de ult

stabilirea etiorogiei obstrucfiei nu este intotdeauna posibild. Se realizeazd prin anarizaimaginilor patologice care pot apar,tine unor cauze variate, mai mult sau mai pu1i" specifice (calculi, tumori, procese inflamatorii sau/gi de flbrozd, anomalii biliare, compresiuni, parazitoze etc.;" in general,performanfa ultrasonografiei in ldentifi c,area naturii obstacoluluieste mai redusd dec6t cea cu care poate fi stabilitd prezen{a obstrucliei gi nivelur acesteia. Astfbl, acuratefea in precizarea prezenfei obstrucfiei poate atinge -91 97vo,iar cea de stabilirea sediuluiobstacolului, - 95vo din cazun.in acelagi timp, identificarea etiologiei se poate reabzain 23 - 8r% din cazuri, cu o variabilitate notabild de la autor la autor qi in funcfie de particuraritafile factorului obstructiv. cum se va vedea in capitolele urmdtoare, performanfele ultrasonografiei sunt evident mai inalte in diagnosticul obstrucfiilor tumorale maligne fafa de cele produse,de exempru, prinritiazd coledociand. Incidenfa afecfiunilor in care pot fi interesate cdile biliare estevariabild,cele mai frecventecondilii patologice fiind reprezentate delitiaza coledociand qi complicaliilesale, respectiv de tumori maligne (colangiocarcinom;. Alte afecfiuni, cum sunt colangita scleiozantd primitivd, tumorile benigne gi malforma1iile cdilor biliare, sunt mult mai rare.

premergdtorcolecistectomiei laparoscopice, mai ales da existd limite tehnice pentru efectuarea cpRE. in stu recente,s-a demonstratcd incidenfa litiazei coledociene pacienfii cu litiazd veziculard simptomaticd atinge ch valori mai mari dec6t cere menfionate anterior, de-r5-20 din cazuri. in condiliile d,ezvoltdrii chirurg laparoscopice gi a largirii accesuluila aceastd metodd,e esenfial ca htraza coledociandsd fie diagnosticatd cu ma acuratete, premergdtorcolecistectomiei. Diagnosticul ultrasonografic a litiazei cdilor biliare bazeazd pe evidenfierea intraductald a imagin reflectogene insolitd de umbrd acusticd posterioa caracteristicd pentru calcul (fig.13.93). in cel pufin 20 din cazuri, umbra acusticdpoate lipsi, ceeace poate cr dificultdfi in interpretareaimaginilor. Litiaza coledociand poate insofi de dilatarea cdilor biliare, dar, in 20 30% d cazufl, calibrul cBp r5m6ne nemodificat sau poate creg nesemnificativ.

Litiazs cdilor biliare

Litiaza cdii biliare principale - r2yo din ^survineIa 6 pacienfii supugi colecistectomiei.in studii autopsiceare o incidenfd de 4%. in funcfie de originea ror, caicurii gdsili in cdile biliare pot fi primari sau secundari. calculii primari se formeazd in cdile biliare gi sunt, de obicei, pigmentari, in timp ce calculii secundari sunt migrafi din colecist gi au compozilia chimicd, cel mai f,ecvent, colesterolicd.calculii secundari sunt, de departe, cel mai Fig. 13.93. Litiazltcoledociand. calcul coledocian adesea cu umbrd intAlnili in practica clinicd. acusticiposterioard (s6geata), asociat cu dilatarea cBp (sec{iun Litiaza coledociand este mult mai frecventd fa[6, d,e transversald). litiaza cdilor biliare intrahepatice,dar cele doud localizdri Calculii pot fi unici sau multipli (fig. 13.g4)qi pot ave se pot asocia. in litiaza colldocia nd,,localizarea calculilor dimensiuni variate. calculii de dimensiuni foarte este in 90% in segmentul distal gi in numai mari sunt I0o , totugi,mai rar observatidec6tin colecist(fig.13.95). proximald. Litiaza intrahepaticdse intdlnegtemai frecvent De multe ori, calculul care se vizualiieazd,ecografic in Asia de sud-est, asociat6 colangiteiorientale. nu este cel obstructiv, obstrucfia fiind real izatd. d,e un Clinic, litiaza CBp poate rdmdne asimptomaticd, dar, calcul mai distal, inclavat in papila gi greu de identifica cel mai frecvent, se manifestd prin colici biliare tipice, ecografic. urmate de icter cu caracter colestatic. compliiagia Calculii mici, multipli, pot ocupa intreg lumenu obignuitd este angiocolita acutd,,trddatd clinic prin triada coledoculuiterminal (fig. 13.96a) saupot fi confnuli intr-o charcot. Prccizareadiagnosticului de ritiazd,a cBp este de sludge, situa{iecunoscutdsub numele de innoroire esenfialdpentru stabilirea conduitei elective de tratament. -masa biliara. Aceastaeste,intotdeauna,chirurgicald sau interven{ionald, Mobilitatea calculilor, caracteristic6 pentru litiaza indiferent dacd litiaza este ruu nu simptomaticd. De veziculard,, este mult mai rar demonstrabild in cazul asemenea, un diagnostic de inaltd acuratefeeste necesar calculilor coledocieni(fig.13.96b, c).

catle Dlltare

solrlar (sdgeata)' calcul solitar cu calcul tsaBsata coledoctana cu Litiazd coledocian[ 13.95.Lttiazd Fig. 13.95.

i necolecistectomizali, htiaza veziculard este La pacienJi frecvent prezentl, dar asocierea nu este obligatorie' a littazei veziculare la un pacient cu diiatarea Constatare nu inseamnacd obstruclia biliara joasS este biliar arborelui calcul migrat din colecist. Invers, unui secundard in fa{a unui tablou de icter obstructiv, chiar dacd indeosebi vezicula biliard nu confine calculi, posibilitatea litiazer nu trebuieniciodati exclusd' coledociene Evidenfiereacalculilor coledocieni poate fi, uneori, extrem de dificila sau chiar imposibilf. Din punctul de vedereal particularitdlilor calculilor, sunt cunoscutec6teva condilii care pot influenfa performanfa exa-mindrii. Astfel, calcuiii situafi mai proximal se vdd intotdeauna mai bine decat cei situafi in segmentul distal al coledocului, unde raporturileanatomicecu structurile vecine, in primul rAnd cu duodenul, altereazd calitatea imaginii. Calculii frrd umbr6 posterioard se recunosc cu dificultate qi pun probleme de diagnostic diferenfial fal6 de polipi, sludge sau artefacte. papiloame,

cu calculi multipli, in parte,mobili Fig. 13.96. Littaz| coledocianS (imagini seriate,la acelaqipacient): a. ocuparea completi a b' distal al coledoculuiprin calculi (masd- sdgeata); segmentului prin (s6geata), unor calcului din masa intracoledociand diJlocarea schimbareapoziliei pacientului;c" etalareaintracoledociand a unor calculi multipli, care ocupd o mare parte din lumenul coledociandilatat (sageli).

Tratat de ultraso

Demonstarea,rard",a mobilitdfii calculilor, constituie un argumentpentru acest diagnostic, chiar in absenfaumbrei. Dacd, ins6, umbra acusticdapar,tine masei intraductale, cel mai probabil diagnostic este cel de calcul, indiferent de dimensiunile gi/sau ecogenirateaacestuia (tig.r3.97). o dificultate in plus o poate crea umbra acusticda calculilor veziculari sau/gi a gazerordin duoden, care poate mascaun calcul situat in segmentul distal al coledocului. Dimensiunile calculilor influenfeazd mult vizualizzrea acestora. Astfel, calculii de peste 1,5 cm se vbd, practic, intotdeauna, in timp ce calculii sub 1 cm se vdd numai in 50% din cazurr.calculii de c6liva milimetri, inclavati in papila(fig.13.98)chiar dacd sunt suspectali clinic, sunt, de multe ori, extrem de dificil sau imposibil de eviden{iat.

Alte condifii care influenleazd calitatea vizualizilrli litiazei sunt reprezentate de calibrul cdilor biliare, asocierea colangiteiacute sau/qia noroiului biliar. calculii se vdd mult mai ugor in cazul dilatdrii cdilor biliare, deoarecein jurul lor existd un mediu transsonic (confinut biliar), cu impedanli acusticd net diferitd. colangita acutd poate limita vizuahzarea calculilor prin ingroqarea parietald $i, mai ales, prin stramtarea lumenului cBp. creqterea ecogenitdlii conjinutului biliar prin sludge (fig.13.99), poate constitui, de asemenea. un impediment, chiar dacd dilatarea cdilor biliare esre orezentd,.

Fig. 13-97. Litiazd coledociand. calcul soritar, slab ecogen,cu aspect pseudotumoral (sdgeata).prezenfaumbrei acusticecertificd naturalitiazicd a obstacolului. Dilatare a canalului hepaticcomun.

Fig. 13.98.Microcalcul cu artefact in coadd de cometdin coledocul distal (stdnga).Hidrops vezicular cu microcarcuri qi srudge (dreapta).

Fig. 13.99. Dilatarecoledociand cu sludge. In secfiune transversald coledocul terminalocupatde sludgeoferdimaginea unei mici formaliuni rotunde, pseudotumorale (sdge ata),la nivelulporliunii cefalice a pancreasului. Nu trebuie uitat cd imagini ecogene asemdndtoare calculilor pot fi produse de numeroasealte condifii. Intre acestea,pot fi descriseimagini false cu umbrd, respectiv, fErdumbrd acusticd. Din prima categoriefac parte imaginile date de prezenta aerului sau a unor particule alimentare solide in cdile biliare, secundarunei anastomozebilio-digestive sau dupd o sfincterotomie endoscopicd largd. Umbrele de gaz gi ecogenitatea conJinutului duodenal hidroaeric pot crea impresia cd imaginile sunt produse de calculi aflafi in porliunea terminald a coledocului. in pancreatita cronicd calcard,, calcifierile pancreatice pot imita intru totul imaginea de calcul situat in segmentul intrapancreatical cBP (fig.13.100).Materialelemetalice de sururd(clip-uri chirurgicale) pot produce imagini ecogene asemdndtoare calculilor, insofite de afiefact in "coadd de comet6" (fig.13.101).

cdile biliare

Fig. 13.100.Imagine falsd de litiazd coledociand (calcifieri pancreaticecefalice in pancreatita cronicd - sdge!i).

Fig. 13.102. Imagini false de litiazd sau tumori coledociene (colangitd cronicd cu pseudopolipi inflamatori - sdge!i).

(agrafr falsdde litiazdintrahepaticd Imagine Fig. 13.10L - sSgeata). laparoscopicd post-colecistectomie chirurgicald Imagini false de calcul frrd umbrd pot fi produse de numeroase condilii normale qi patologice. Dintre structurile normale, aspecte de pseudocalculi pot oferi peretele ecogen al arterei hepatice care amprenteazdCHC sau pliurile parietale, mai ales la nivelul confluentului Colangiocarcinoamele dintre ducful cistic qi CBP. papiloamele CBP, pseudopolipiiinflamatori din polipoide, sau (fig.13.102), coagulii colangitele cronice conglomeratelede sludge pot constitui cavze rare de eroare. de parazitoze. O situalie particulari este reprezentatd, membranesau/qi de fragmentele hidatic, Astfel, nisipul printr-o rupturd biliare in cdile fiice evacuate veziculele comunicantd a unui chist hidatic hepatic, pot crea (fig.13.103 a, b). de interpretare dificultali

Chist hidatic rupt in cdile biliare. ColangitdhidaFig. 13.103. ticd. Dilatarea CBP cu conlinut patologic (membranehidatice, b. secliune longitudinald(sdgeatd); veziculefiice): a. sec{iune (sdgeatd) transversalS

Pentru diagnosticul corect al acestei complicafii a hidatidozei, este utild evidenfierea forma{iunii chistice intrahepatice cu conlinut parfial evacuat, dilatarea concomitentl,a cdilor biliare care confin structuri ecogene patologice qi, eventual, a semnelor de colangitd. Evidenlierea traiectului fistulei spontane chisto-biliare constituie semnul ecografic cu valoare patognomonicd (fig.13.104). Mult mai rar, imagini suspecte de calcul pot fircalizate de migrareaintrabiliard,aunor ascarizi.

In cazuri particulare, aceste artificii pot reprezen solufii utile. Mai mult decdt pentru alte situalii, insd procentul de succesin diagnosticul litiazei coledocien esteinfluenlat de experienfaqi rdbdareaexaminatorului. Daci toate condifiile de performanfd sunt indeplinite prin ecografia standard pot fi corect diagnosticali core pdndla 75 - 80% din calculii coledocieni. Progresul tehnic continuu oferd, in prezent, mijloac mult mai performante pentru diagnosticul ultrasonograf al litiazei CBP. Astfel, endosonografia,are o sensibilita de 100% gi o acuratele generalSde 95o/odin cazurile c calculi coledocieni, fiind mai performantd chiar dec6 CPRE. Explorarea ultrasonogrufrcd endoscopicd est indicatd la paciengli litiazici cu antecedenterecente sa indepdrtatede angiocolitd sau/gi pancreatitd acutd,icter teste de colestazi alterate qi dilatare a CBP. in acela timp, astdzi este posibil5 exploiarea ultrasonografr intraoperatorie,inclusiv cu ocazia laparoscopiei, ceea c creqte considerabil procentul de depistare a calculilor g oferd un suport cu valoare excepfionald pentru alegere celor mai adecvatesolufii de tratament.

Csrcinomul cdilor biliure (colangiocurcinomul)

Fig. 13.104. Chisthidaticrupt in cbilebiliare.Yizualizarea fistuleichisto-biliare (doud traiecte de comunicare sdge{i). Date fiind cele expuse mai sus, este de infeles cd diagnosticul pozitiv gi diferen[ial al litiazei coledociene reprezintd, un diagnostic dificil. Acuratefea sa este legatd de o multitudine de factori, subiectivi gi obiectivi. pentru a obfine imagini de calitate, ceea ce reprezintd,de multe ori, cheia diagnosticului corect, se poate recurge la anumite solulii sau artificii tehnice, care trebuie cunoscute.Astfel, in m[sura posibilului, trebuie utllizafi transductori cu frecvenld relativ inaltS, cu focalizare la nivelul profunzimii leziunii de examinat (calculului) qi suprafald micd de contactcu tegumentele. Secliunile trebuie sd fie variate, utilizdnd intotdeauna atAt secliuni oblice sau parasagrtale, cdt qi transversale, pentru vizualizarea segmentului terminal al coledocului. Este recomandabilca pacientul sd fie examinat nu numai in clinostatism,dar gi in semi-qezdndqi rotat spre dreapta sau in ortostatism.Ingerarea prealabilS de cdtre pacient a 250 - 500 ml de apl degazatd.,poate ameliora mult fereastrasonicd a stomacului sau/qi a duodenului. Gazele intestinalepot fi mobilizate prin administrarea i.v. a unui prokinetic (Metoclopramid) care cregte peristaltica duodenald qi, prin aceasta, contribuie la indepdrtarea imaginilor hidroaeric e parazite.

Colangiocarcinomul este tumora malignd primitivd caractoristicd a cdilor biliare, cu o incidenldla autopsied 0,3 - 0,5o , mai inaltd la sexul masculin. Factorii de ris cunoscuti, cu valoare variabild, sunt rectocolita ulcero hemoragicS,colangita sclerozantdprimitivd, malformafiile biliare congenitaledin familia chistului coledocian, Litiaz cdilor biliare, infestalia cu clonorchis sinensis. Locarizare cea mai frecventS,cunoscutbsub numele de tumora Klatskin estela nivelul confluentului biliar din hilul hepatic (26 - 69V din cazuri). Poate fi, insd, interesatorice segmental cdilo biliare intra- gi extrahepatice, uneori localizdrile fiind duble. Macroscopic, sunt descriseforme infiltrative focale (cele mai frecvente) sau intinse, forme polipoide, respectiv exofitice. De cele mai multe ori. tumorile sun adenocarcinoame, mai rar carcinoamecu celule scuamoas sauanaplazice. Clinic, colangiocarcinomul este dominat de sindromul icterului obstructiv, acesta lipsind numai in cazurlle in care obstrucfia biliard este segmentard.Deq ritmul de creqtere al tumorii estelent, icterul apareprecoce datoritd instaldrii rapide a obstacolului neoplazic. Icteru poate fi insoJit de semne generalede impregnaremalign[. complicaliile cele mai frecventesunt colangita, cirozabiliard secundard, abcesulhepatic,pileflebita,hipertensiunea portald Invazia tumoralS. poate cuprinde parenchimul hepatic adiacent, vena portd qi ramurile sale, ramuri arteriale colecistul,sau se poate propagain lungul arboreluibiliar.

i cdile biliare

se produce in ganglionii hilari gi celiaci, ficat Metastazarea peritoneu.Mijloacele obiqnuite de diagnostic sunt sau/gi colangiografia ultrasonografie, reprezentate de endoscopicd (CPT) retrograd[ sau percutana transhepatici gi CT, cdrora li s-a addugat, recent, endosonografra. Prognosticuleste infaust, cu supraviefuiri la 5 ani de fiind cu ceva mai favorabil in localizdrile 5o/o, aproximativ dfstalecare pot beneficia d,e rezeclia chirurgicald. in cele mbimulte cazuri,insd, tratamentulestepaleativ 9i constdin drenaj biliar chirurgical sau realizat prin metode percutanesau endoscopice. intervenfionale in prezent,ultrasonografiaeste creditatd cu performanfe inalte pentru recunoagterea tumorii, a tipului sdu a nivelului obstrucfieigi a eventualeiinvazii macroscopic, maligne,precum qi pentru diagnosticul diferenfial fald de alteafec{iuni.Semnul ecografic cel mai frecvent intAlnit il dilatareacdilor biliare in amonte fa15de tumor6, constituie prezentdin 100% din cazuri. in funclie de locaLizatea tumorii, dilatarea poate fi numai segmentarS,asimetric5, sau poate interesa intreg arborele biliar intra- sau/gi Orice dilatare bruscd a cdilor biliare, frrd' extrahepatic. imagini dehtiazd,sau de masd tumorald, trebuie suspectatd (fig.13.105). Semnul de un colangiocarcinom dea fi produsd tumorii. Colangiocarcinomul evidenlierea il constituie direct sau stenozantd poateavea aspect de masd parenchimatoasd (fig.13.105-106), de ingrogarea pereteluibiliar, obstructivd cu evenfual ecou central realizat de interfala lumenului stenozat sau de formafiune endoluminalS biliari ffud umbr[. Formele care evolueazd numai cu ingroqarea a pereteluibiliar sunt cel mai dificil de recunoscut. discretd Dificultatea diagnosticului este sporitd de faptul cd tumorilenu ating dimensiuni mari qi, de cele mai multe fa!6 de ficat (fig.13.105). ori, suntomogenegi izoecogene

confluentului situatin regiunea Fig. 13.106. Colangiocarcinom atit masa biliar (tumordKlatskin - s[geata).Se vrzuahzeazd a cdilorbiliareintrahepatice. retrogradd cat$i dilatarea tumorald, La nivelul cdilor biliare extrahepatice,tumorile localizate proximal se vizualizeazdmai uqor, cele situate distal fiind, de multe ori, mascate de gaze. Tumora Klatskin (fig.13.106) evolueazdcu dilatareanumai a c6ilor biliare intrahepatice, care constituie un element de suspiciune chiar dacd masa tumorald obstructivd nu este pusd in evidenfX. in aceleaqi condifii, un reper important il r eprezintd imp osib ili tatea v izualizdrii confl uentului dintre canalele hepatice drept qi st6ng, CBP avAnd un aspect normal. Tumorile situate distal evolueazd cu dilatarea intregului arbore biliar, inclusiv a colecistului. Invazia venei porte poate fi evidenfiatd ecografic, indeosebi prin in multe situafii, examenUS Doppler-color. De asemenea, pot fi identificate rnvazia arborelui biliar sau/9ia ficatului, hepaticesau ganglionare. precum qi metastazele Diagnosticul diferenfial depinde de nivelul localizdtii tumorii qi, in parte, de tipul sdu macroscopic. in diagnosticuldiferenfial se face, in localizdrile intrahepatice, primul rAnd, cu colangita sclerozantdprimitivd. Este un diagnostic de mare finefe, care se sprijina pe faptul cd in colangite nu existS, de obicei, dilatdri marcate, ale cdilor biliare. Tumorile din regiuneahilard pseudochistice, (Klatskin) trebuie diferenliate fafd de hepatocarcinoame sau carcinoamele primitive ale colecistului, invazive in cdile biliare. Imagini asemdndtoarepot fi reahzate de compresiunile hilare prin adenopatii metastatice sau limfomatoase. Colangiocarcinoamelesituate distal pun probleme de diagnostic diferenlial fafd de tumorile pancreatice cefalice $i fa[d de ampulomul vaterian. Indiferent de localizareatumorii, formele polipoasetrebuie diferenfiate fald de imaginile date de tumorile biliare benigne (papilom, adenom),sludge, coaguli, calculii f6rd

Fig. 13.105.Colangiocarcinomintrahepatic.Tumord omogeni, fa!6 de ficat (sagefi subliri), cu retrodilataliebruscd a izoecogend groasd). ramurii biliare intrahepatice(sdgeata

Tratat de ultrasono

umbrd sau de cele din unele parazitoze(chistul hidatic rupt in cdilebiliare,ascaridozd). in diagnosticul colangiocarcinomului, metodele imagistice - US, CPT, CPRE, CT, RMN _ sunr complementare. Ultrasonografra, chiar dacd nu atinge intotdeauna performanlele colangiografiei pentru diagnosticul pozitiv, reprezintd instrumentul ideal pentru screening. in acelaqi timp, metoda permite mdsurarea volumului tumoral, precizarea tipului sdu infiltrativ sau exofitic, aprecierea semnelor de invazie, a extinderii tumorii qi a metastazelor. Toate acesteaconstituie criterii de evaluarepreoperatoriea rczecabilitilii. prin ultrasonografie poate fr realizatS,de asemenea,ecoghidareaunei biopsii sauefectuarea primului timp al unei colangiostomiide drenaj. Endosono grafia intraductald, practicatd pe calea endoscopiei digestive superioare sau printr-o fistuld percutanS,se afl6 incd in etapa de evaluare. Metoda este spectaculoasd gi oferd imagini mult mai bune calitativ, care seryesc at6t diagnosticului, c6t gi ca o modalitate moderndde stadializarea colangiocarcinoamelor.

Colangite

Modificdrile din colangitele acute gi cronice sunt relativ stereotipe gi dificil de pus in evidenfd prin ultrasonografie.CPRE qi cpr reprezintd mijloacele de diagnostic de elecfie. cu toate acestea,datoritd faptului cd pacienlii sunt frecvent icterici, nu rareori ultrasonografia r eprezintdprima investiga{ie utilizatl. colangita sclerozanti primitivi este o afecliune cronicd, lent progresivd, caracterizatd, prin sindrom de colestazd",care evolueazd spre cirozd, gi insuficientd hepaticd terminald. Histopatologic constd intr-o fibrozd" inflamatorie obliterativd care afecteazd,pere{ii cdilor biliare intra- gi/sau extrahepatice,cu constituirea tardivd a unui tablou de cirozd, hepaticd. Boala este mai frecventd la barbafii de varstd tdndrd qi constituie un factor de risc recunoscutpentru colangiocarcinom.in 70vo din cazuri, colangita sclerozantdeste asociatdcu rectocolita ulcerohemoragicd (RCH) $i, mai rar, cu boala Crohn. Premergbtorapariliei semnelor clinice de afectare biliar6, pacienfii cu RCH gi risc de a dezvolta colangitd pot prezetta cregteri ale enzimelor de colestazd.Diagnosticul este sugerat de icter qi de modificdrile biochimice, respectiv de pozitivare:a anticorpilor pANCA, dar se Fig. 13.107. colangitdsclerozantd primitivd.ingroqare certificd prin CPRE gi/sauCpT. cu asp de dublu contura perefilor gi ingustare a lumenului cBp (int Modificarea ecograficd tipic[ este reprezentatd,de s[ge!i). ing4ogarea perelilor c[ilor biliare, uneori cu aspect de "dublu contur" (fig.13.107). Ingroqarea parietald poate colangitele (angiocololitele)acute qi cronice secunda interesa segmente limitate din c6ile biliare sau poate fi recunosc cauze multiple: traumatizareaintraoperatorie e v idenf iat d at dt i n tra - c a t g i e x tra h e p a ti c ,i n c l usi v l a cdilor biliare, litiaza cBp, infec{ia ascendentd, favoriz

nivelul colecistului.uneori, imaginile ecograficerepr modificdrile caracteristice constatate colangiografi anume,alternantadintre zonele stenoticecu perete?ng gi dilatdri biliare moderate. Fibroza parietald face dilatdrile cdilor biliare sd fie minime sau moderate qi &eeea, dificil de identificat ecografic. in lipsa dila c[ilor biliare, singura modificare poate fr rcprezenta creqtereaecogenitdlii periportale intrahepatice.Diagnost diferenlial al colangitei sclerozanteprimitive se face colangiteleinfecfioase,colangiohepatita orientald,colan din SIDA gi, rareori, cu imaginile asemdndtoare din ci biliard primitivd. Diferenlierea fald de colangiocarci este,insd, cea mai importantd, cu at6t mai mult cu c6t dour afecfiuni se pot asocia. in multe cazuri, deoseb este imposibila, imaginile fiind identice, inclusiv colangiografie sau cr. Descoperireaunor mase hilare intrahepatice,concomitent cu dilatarea marcatd,ale cd biliare, pledeazd, pentru colagiocarcinom. in aproxim r/3 din cazurire confirmate prin cpRE, modificd ecografice sunt absente. in consecinfd, ufl as ultrasonografic normal nu exclude afec{iunea. in stad avansate ale bolii sunt, de obicei, prezente qi sem cirozei hepaticecu hipertensiuneportali. cu toate limit sale, ultrasonografia este consideratd utila De screening-ulpacienfilor cu simptomatologiehepatotil nespecificd, pentru a indica necesitatea unei explo invazive gi pentru monitorizarea evolu{iei colangitei, du ce diagnosticula fost precizatprin CpRE.

Colecistul si caile biliqre

225

de obstrucfiile biliare de orice naturd sau de fistulele biliodigestive, efectul iritativ aI confinutului chistului hidatic rupt in cdile biliare sau al agen{ilor scolicizi (formol, alcool absolut, ser hiperton), histiocitoza X, pancreatitacronicd, ischemia din rejetul transplantului hepatic, tratamentul intraarterialcu fl oxuridind. Manifestdrile clinicesuntdominatede icterul obstructiv. asociat.in formele coliciibiliareqi sindromuluiinfecfios. acute, Modificdrile ecografice sunt minime sau absente. in 1 dele mai multe cazuri, singurul semn care poate fi identificat este ingroqarea peretelui, concomitent cu o relativdstrdmtarea lumenului cdilor biliare. Modificarea estemai ugorde pus in evidenld la nivelul CBP gi se poate insoli de ingroqareavariablld a peretelui colecistului. in angiocolita acutd infecfioasS, peretele biliar poate fi hipoecogen, cu aspect stratificat(fig. 13.108).

In secfiunile care surprind axul lung aI parazitului, acesta poate apdrea ea o bandd ecogend in lumenul cdilor intra/extrahepaticesau/qi in colecist. Uneori, poate fi surprinsdo imagine centraldtubulard transsonicdce apar{ine, probabil, tubului digestiv al parazitului (fig.13.109). in secfiuni ortogonale, imaginea "bul1's eye" oferitd de parazitpoate imita o tumord solid6. Asociat, pot fi prezente dilatari ale cdilor biliare qi ingrogari parietale.in infestaliile severe, prezenla mai multor ascarrzioferd imaginea unor multiple interfefe intraductale alungite gi suprapuse (semnul "spaghetti"), IJneori, examinareain timp real este in mdsurd s[ evidenlieze migcdrile parazitului. Ultrasonografia poate servi nu numai diagnosticului pozitiv de ascaridozd,brhard., dar gi evaludrii rdspunsuluila tratament.

(angiocolitd Fig.13.108. infecfioas[ ascendentd acuti), Colangitd asociatd uneipancreatite acute. ingroqare a perelilor cu aspect stratificat, dilatarea fusiformd a CBP(sageata). Colangita asociati sindromului imunodeficien{ei umane cigtigate este pusd in legdturd cu infecliile oportuniste cu Cryptosporidium, Citomegalus sau Candida. Este afectat intreg arborele biliar, inclusiv colecistul. Clinic, pe l6ngd sindromul infeclios cu colestazd, sunt prezente dureriin hipocondrul drept, grefuri, vdrsdturi,diaree. Ecografiarelevd ingrogarea neregulatd a pere{ilor cdilor biliareqi, frecvent,a colecistului qi dilatdri biliare moderate. Diagnosticul diferenlial ecografic fa[d de colangita primitivd este,de multe ori, imposibil de efectuat. sclerozantd Colangitein unele boli parazitare Colangita secundard migrdrii ascarizilor tn cdile biliare este rar6, deqi ascandoza reprezintd o parazitozd clinic, printr-un sindrom de comund.Se caracterizeazd, colestazdmoderat, asociat cu semne de angiocoliti purulent6.Imaginile ecografice sunt variate. recurenfiald

(sdgeata). Fig. 13.109. Ascaridoziintrahepatic[ Colangiohepatita orientald este o boald endemicd in Asia de sud-est.in etiologia sa, incomplet elucidatd,este incriminatd staza biliard secundard infestaliei cu Clonorchis sinensis sau Ascaris lumbricoides. cdreia i se suprapune infeclia bacteriand. Clinic, boala se manifestd prin accesede durere in hipocondrul drept, febrd, frison qi icter. Morfopatologic, este caracteristicl ingrogarea perefilor biliari asociatdcu litiazd pigmentard gi supurafie. Ecografia relevd dilatarea moderatd sau marcatd a cdilor biliare extrahepatice, dilatareaugoardsau nedilatareaductelor intrahepatice qi imagini multiple de calculi. ingroqarea parietaldbiliard nu poate fi demonstratd in toate cazurrle. Alte cauze de ingro$are ale peretelui ciilor biliare pot fi reprezentate de aceleaqicondilii patologice in care sa descris ingrogareaparietalSveziculard,difuzL, prin edem pasiv sau asociatd hepatitelor acute virusale. in aceste situalii, peretele poate apdreanu numai mai gros, dar, de hipoecogensaulgistratificat. asemenea,

Tratat de ultra

Chistul coledocian
Chistul coledocian reprezintd un grup heterogen de anomalii rare ale ciilor biliare extra- qi intrahepatice. Caracterele sale comune sunt dilatarea globala sau segmentard a arborelui biliar, incidenfa maximd la vdrsta copildriei qi la asiatici, predominanla sexului feminin gi manifestarea clinicd prin triada clasicS: durere, icter qi masd abdominald.Patogenezaeste incomplet descifratd, exist0nd argumente atAt pentru caracterul cAgtigat,c0t gi pentru cel congenitalal afecfiunii. Se acceptd cd boala este rezultatul interacfiunii mai multor factori: anomalii ale joncfiunii pancreatico-biliare, alterareaactivitdlii colinergice postganglionare(asemdn6toarebolii Hirschprung) gi factori congenitali. Ceamai cunoscutd clasificarea chistului coledocian,care includegi boalaCaroli, esteceaa lui Todani (tabel 13.4). Tabel13.4 Clasificarea chistului coledocian (dupdTodani, 1977, modificat)
Tipul I Tipul comun (50 - 85Vodin cazurt) a) dilatare chisticd a coledocului b) dilatare coledociandsegmentard c) dilatare coledociand. drfuzd, sau cilindricd Tipul II Diverticuli ai cdilor biliare extrahepatice cu orice localizare (2 - 3 7o din cazuri)

In funclie de tipul anomaliei, ultrasonografia relev modificiri variate. in tipul I, dilatarea coledocului poa fi extrem de marcat6, cu realizarea unui adevdrat aspe chi sti c sau fusi form (fi g.13.110a, b). E senl i aldpent stabilirea diagnosticului corect este evidenlier comunicdrii chistului cu ductele biliare drept sau/gistA (fig.l3.l11).

Tipul III Tipul IV

Tipul V

Coledococel - dilatarea chisticd a porliunii intraduodenale a CBP(rard,1,4- 5,602 din cazuri) a) Dilatdrichisticemultiple ale ductelorbiliare intraqi extrahepatice (18- 33%din cazuri) b) Dilatiri chisticemultiple numai la nivelul cdilor biliareextrahepatice (foarte rare) Chiste ale ductelor biliare intrahepatice, unice sau multiple- boalaCaroli(foarterar6)

Evolulia chistului coledocian este grevatd de complicafii, cele mai comune fiind colangita recurenfiald, htraza extra- gi intrahepaticd, pancreatita acutd, ciroza biliar6, abceseleintrahepatice(in boala Caroli), ruptura cu peritonitd biliard. Colangiocarcinomul qi cancerul primitiv al colecistuluisunt net mai frecvente,survenindla 2,5-28oA din pacienfii la care nu s-a efectuat rczec[ia chirurgicald a segmentului biliar malformat. Tratamentul de elecfie constd in rezeclta chistului, cu realizarea unei anastomoze bilio-digestive inalte, in hilul hepatic. Mijloacele de diagnostic sunt reprezentate de colecistografiaoral6, colangiografia i.v., ultrasonografie, CT, scintigrafia hepato-bi1iar6, CPRE, CPT, colangiografia gi ultrasonografi a intraoperatorie.

Fig. 13.110. Chist coledocian tip I A (clasificarea Todani) a.dilatare - sdgeata chisticd a coledocului (secfiune longitudinald b. dilatarea coledocului careimitdun chistpancreatic cefalic - s6geata). (secfiune transversald

Arborele biliar intrahepatic poate fi global dilatat, in concordanfd cu tabloul clinic de icter obstructiv prin stenoz[ oddian[, angiocolitd sau/gi litiazd,coledocianb.in cazurile in care se constatddilatiri segmentare sau locahza care intereseazd numai cdile biliare intrahepatic diagnosticul cel mai probabil estede boald Caroli (tipul V).

tcdile biliare

in cazulchistului coledociannecomplicat,pereJii cailor biliare extrahepatice au aspect nemodificat. Asocierea angiocoliteipoate face ca pereJii dilataliilor chistice sd sauneregulatingroqafi' aparduniform ingroqdrile focale ridicd problema diagnosticului diferenfialfala de colangiocarcinom.Confinutul chisturilor Uneori, insd, este,de obicei, strict transsonic. coledociens in lumen se constatdun material granular ecogen dispus declirvcu semnificalie de litiazd, pigmentard sau/qi de sludge (fig.13.112). La rdndul sdu, colecistul poate ingrogdri parietale, sludge sau litiaz6. De obicei, prezenta deqi fibroza congenital6 a ficatului constituie o asociere hepatice lipsesc. modificdrile parenchimatoase cunoscut5, s-audescris Caroli, bolii asociatd frbrozahepaticd rar, in Foarte de dense benzi unor datorate arii hiperecogene lesut fibros. gi alte pot fi depistate mai coledocian, chist pacienJii cu La anomalii: colecist malformat, traiect anormal al arterei inelar. (fig.13.113), rinichi polichistic,pancreas hepatice

groasd). Artera tip I C (sdgeata Chistcoledocian Fig. 13.113. - sdgeata). (anomalie CBPdilatate treceanterior hepaticd Diagnosticul diferenlial se face fald de alte mase abdominale cu conlinut lichid: dedublareaveziculei biliare, pancreatic, hidrocolecist,chisturi hepaticesimple, pseudochist chisturi mezenterice sau epiplooice, ovariene, renale etc. Anevrismele vasculare arteriale Sau venoase pot fi corect cu ajutorul US Doppler. recunoscute Ultrasonografia este extrem de util6 pentru diagnosticul chistului coledocian, chiar dacd nu permite, in toate cazurl\e, identificarea tuturor modificdrilor morfologice biliare. Ea mai serveqte pentru recunoaqterea unor complicalii, respectiv, pentru monitorizarea postoperatorie imediatd qi de durat6. Este metoda idealS pentru screening, indeosebi la copii de vArstd mic6, in cazul nu sunt recomandabile. cSroraalte investiga{iimai agresive

Obstruclia biliurd lu nivel puncreutic sau umpular


Fig. 13.11L Chist coledocian. Comunicarea dintre formafiunea "chisticd" gi canalul hepatic drept dilatat (sdgeata).

Reprezint6 una dintre cauzele cele mai frecvente de icter obstructiv intdlnite in clinicd qi poate fi produsd de se num[rd tumorile procesepatologice variate.intre acestea pseudochisturile acute, pancreatitele pancreatice cefalice, ale pseudotumorale formele pancreatice, sau abcesele pangreatitelor cronice, tumorile ampulei Vater qi oddita scleroasS. prin stenoze sau tulburiri Obstruc{ia biliari funcfionale oddiene nu poate fi recunoscutdprin semne ecografice directe, diagnosticul fiind mai mult unul de excludere. Acesta este sugerat de dilatarea moderatS a cBP, neinso{itd de dilatarea cdilor biliare intrahepatice. StrdmtareaprogresivS a lumenului segmentuluiterminal al CBP gi creqtereapatolo gicd a calibrului coledocului dupd administrarea unui prdnz gras pot constitui alte repere utile. Specificitatea semnelor ultrasonografice descriseeste,ins6, foarte scdzut6.

bilar groasS). Sediment Chist coledocian(s6geata Fig. 13.112. (sdgelisubliri)' saumicrolitiazdcoledociand

Tratat de ultrasono

Adenocarcinomul pancreatic cefalic produce dilatarea global[ a arboreluibiliar (fig.13.114).Dacd ducful cistic este permeabil,colecistul apare destins gi poate con{ine sedimentecogendispus decliv. Frecvent, ductul Wirsung este de asemenea dilatat, cu un aspect regulat gi traiect rectiliniu. Eviden{ierea dilat[rii ductului Wirsung poate constitui singurul indiciu al prezen{ei unei tumori pancreatice cefalice de dimensiuni mici. Tumorile voluminoase pot amprentagi/saudisloca structurilevecine (duoden,vena cavd inferioari, ramuri arteriale). in funcfie de stadiul tumorii, se mai pot constatagi alte modificlri: invazia tumorald a coledocului, duodenului, stomacului sau/givasculard,adenopatii regionale, metastazehepatice, ascitd(prin carcinomatozd, peritoneald sau/qi hipertensiune portald secundard rnvaziei tumorale a axului splenoportal). rnvazia tumorald viscerald, trombozelelinvaziile vasculare gi adenopatiile sunt dificil de demonstrat, necesitO.nd o examinare meticuloasd,precum gi utilizarea posibilitafilor oferite de unele artificii tehnice sau/qi de ultrasonografiaDoppler. Dificultafi particulare sunt create de tumori]e pancreatice cefalice de dimensiuni mari, invazive. In aceste situafii, nu se poate face, frecvent, diagnosticul corect al apartenenfeide organ a tumorii. in ceeace privegte stabilirea precisda stadiuluigi rezecabilitalii tumorii, endosonografia oferd o alternativdvaloroasdprin care pot fi depSgite limitele ultrasonografieiabdominalestandard.

gi eventualecalcifieri. constatareaunor pseudochisturi n reprezintd un argument pentru pancreatitd, intrucdt acest pot fi descoperiteqi in unele cazuri de adenocarcinom. D asemenea, trombozelevascularesau/qi ascita pot surve atdt in cancer,cat qi in pancreatitelecronice. in numeroa eazurr,diagnosticul diferenfial de certitudine se poate fac numai prin biopsie echoghidatd. Pancreatita acuti poate constitui un factor obstruc tranzitoriu, prin edem cefalic (fig.13.115) sau/gi pri compresiunea CBP realizat1" de un pseudochist (fig.13.116 Contextul clinic Ai urmirirea dinamicii imaginilor de la zilaalta oferd,de obicei, diagnosticulcorect.

Fig. 13.115. Pancreatitl, acutd.Dilatarea CBP secundard edemului pancreatic cefalic (sdgeata).

Fig. 13.114. Carcinom pancreatic cefalic(sdgeata groas[)cu qi dilatarea obstruc{ia retrogradd a CBp (sdgeata sublire) Diagnosticul diferenfial al tumorilor pancreatice cefalice ne permite sd trecem in revistd alte cauzede icter obstructiv prin mase localizate in regiunea segmentului terminalal coledocului. Pancreatita cronici pseudotumorall ofer6, de obicei, imagineaunei masevag conturate, cu neomogenitili ecogene

Fig. 13.116. Pseudochist pancreatic cu dimensiunimici. Dilatare CBP (sdgeata).

Abcesele gi hematoamele pancreatice cefalice constituie cauze mai rare de obstrucfie biliar6. Diagnosticul poate fi

i cdile biliare

sugeratde identificarea amplificdrii posterioare datd de confinutulpredominantfluid qi de utilizarea ultrasonografiei Dopplerpentru demonstrateacaracteruluivascularizatsau avascular al maseipatologice. Tumorile ampulei Vater sunt dificil de evidenliat prin ecografie. De obicei, ampulomul apare ca o masd hipoecogend de dimensiuni mici, rotundd sau ovalard,bine delimitatd, relativ omogend. Arborele biliar este into{deauna global dilatat, rar dilatarea concomitenti a ductlrlui Wirsung este prezenti in 45% din cazuri. Dacd dilatarea CBP este marcat6,se poate demonstracaracterul protruziv intrabiliar al tumorii qi terminarea abruptd a coledocului (fig.13.117).in alte cazuri,chiar dacd tumora se vizualizeazd" net, este imposibil de precizat dacd ea aparfine ampulei sau porfiunii cefalice a pancreasului. In astfel de situafii, poate fi util6 crearea unei ferestre sonice prin ingestie de ap6, concomitent cu realizareaunei hipotonii duodenale prin injectare de glucagon. Endosonografia duodenalS sau intraductald oferd posibilitatea de a identifica corect atdt apartenenla tumorii, cAt qi de a aprecia volumul tumoral, extinderea sa gi prezen[a metastazelor ganglionareregionale.

acutd sau/gi simptomele asemdndtoareunei colecistite acute sunt cele mai frecvente manifestdri clinice. Diagnosticul preoperatoresteimportant, deoarece in timpul laparotomiei este dificil de identificat corecr hepatocoledoculfald de ductul cistic, datoritd inflama{iei cronice gi fibrozei din ligamentul gastrohepatic. Ultrasonografic, se poate eviden{ia dilatarea retrogradd a cdilor biliare inalte qi calibrul normal al porliunii distale a CBP, concomitentcu evidenliereaunei imagini de calcul in regiunea gAtului colecistului sau a canalului cistic (fig,13.118).De obicei, calculii care produc acesrtip de obstrucfie sunt calculi mari, singura dificultate fiind aceea de a stabili corect localizarea acestora. Constatareaunei imagini de tipul triadei WES sugereazd localizarea intraveziculard a calculului compresiv. in general, ins6, modificdrile ecograficesunt nespecifice,iar diagnosticul de certitudinese precizeazd, prin colangiografie.

Fig. 13.118. Sindrom Mirizzi. Dilatarea CBP(sdgeata) este secundar[ compresiunii printr-uncalculmaresituatin colul veziculei biliare. Fistulele spontane sau anastomozele bilio-digestive chirurgicale nu evolueazd,, de obicei, cu obstrucfie. Ele pot, insd, oferi imagini ecografice caracteristice.Semnul cel mai frecvent intAlnit estepneumobilia. Prezenfaaerului in arborele biliar produce imagini ecogene liniare multiple, de cele mai multe ori insofite de umbrd posterioard cu reverberalii, situate la nivel intra- sau/qi (fig. 13.I 19). Pneumobiliamai poate apdreain extrahepatic infecliile ascendente cu gerneni anaerobi,necroza papilei Vater secundar pancreatitelor severe sau dupd sfincterotomii endoscopicelargi. Imaginile aerice din cdile biliare trebuie diferenfiate de cele oferite de calculi, cicatrici fibroase sau/qi calcifiate, granuloame cu impregnarecalcard,, agrafechirurgicale sau ascarizi.

Fig. 13.117.Ampulom vaterian protruziv in CBP (sdgeata groasd).Dilatare retrogradda CBP (sageli subliri).

Alte cauze de obstruc(ie a cdilor biliare


Sidromul Mirizzi constituie o complica{ie rard a colecistitelor cronice litiazice, in care obstruclia CBP este produs6de un calcul inclavat in ductul cistic, in colul vezicularsau in bontul cistic restant dupd colecistectomie. Obstruc{iaCBP este in parte mecanicS,prin compresiune extrinsec5,in parte datoratd reac{iei inflamatorii cronice inconjurdtoare. Icterul colestatic,episoadelede angiocolitd

Tratat de ultrasono

biliare dilatate pentru efectuarea unei colangiogra percutane transhepaticediagnostice sau pentru reahza unei colangiostomii percutane cu scopterapeutic.

Fig. 13.119. Pneumobilie. Imaginiecogene liniareintrahepatice (sdge!i). Uneori, poate fi pus in evidenfdtraiectul de comunicare dintre segmentul biliar qi cel digestiv, legate prin anastomozd (fig.13.120 a). in astfel de situalii, in lumenul biliar pot fi surprinse migcdrile bulelor de gaz sau ale particulelor solide flotante, care oferd imagini ecodense mobile, in relafie cu peristalticaintestinald(fig.13.120 b). In funclie de particularitdlile anatomice ale anastomozei, fenomenul anterior descrispoate fi mai uqor vizibit dacd pacientul ingerd lichide sau/gi peristaltica duodenald este amplificati prin administrarea unui prokinetic. Funcfionareadefectuoasda anastomozeisau restenozarea se poate traduce prin constatareaunor dilatdri ale cdilor biliare, iar asociereaangiocolitei, prin ingro$areaperefilor biliari. Alte aplicafii ale ultrasonografiei in patologia cdilor biliare sunt reprezentate de endosonografie, ecografia intraoperatorie gi cea intervenfionald. Endosonografra practicatdpe cale digestivd este extrem de performantd in identificareagi caracterizar ea proceselor patologice situate la nivel ampular sau coledocian inferior. Endosonografia intraductalS, efectuatd prin inserfia retrogradi (pe cale endoscopicd) sau anterogradi (pe calea unei fistule percutane)a unei sonde miniaturale cu frecven{d inalt6, permite explorarea de finefe a perefilor cdilor biliare. Aceeagitehnic[ poate fiutilizatd pe cale laparoscopicdsau intraoperator, cu performanfe inalte pentru diagnosticul calculilor coledocieni gi a- tumorilor care modifica pufin grosimeaperetelui biliar. intre mijloacele intervenfionale, care vor fi prezentatein alt capitol, amintim posibilitatea ecoghiddriipuncfiei exploratorii a unor forma{iuni chistice gi biopsiaecoghidatd a tumorilor biliare. in acelagi mod, se poate ghida primul gest de punc{ionare cu ac fin a cdilor

Fig. 13.120.Anastomozdbilio-digestivi chirurgicald: a. imagineazonei de anastomozd (sdgeata); b. zonade anastomoz (sdgeata), cu conlinut dominant fluid gi particule ecodense flotante

Concluzii

in patologia cdilor biliare gi, in particular, pentr diagnosticul pozitiv gi diferen\ial al icterului obstructiv ultrasonografiareprezintd expl orareacare trebuie sd urmez imediat examenului clinic al pacientului. Interrela[ia dintr tabloul clinic qi datele care pot fi obfinute prin ultrasonografie este atdt de strdnsd inc6t, mare parte din ra{ionamentul diagnostic, precum gi alegerea solufiilo terapeutice,se realizeazd"^"la patul bolnavului, in timpu examindrii ecografice. in afarc icterului obstructiv ultrasonografta mai este indicatd in diagnosticul litiazei,

i caile biliare

tumorilorgi anomaliilornonobstructivea cdilor biliare, in indirectd a funcliei sfincterului Oddi, precum explorarea gi in reahzarea unor manopere invazive ecoghidate. metodei este deosebit de inaltS, chiar dacd o Acurate{ea serie de factori care tin de particularitatile afec{iunii experienfa de aparaturd qi biliare, pacient, examinatorului pot influenfa, uneori considerabil, performanlade diagnostic. Achiziliile moderne, care grafi,a qi ecografia intraprivesc indeosebi endosono operatorie, sunt in m6surd sd ofere rezolvdri in cazurllecu diagnostic dificil. spe0taculoase

B.B. (ED.): Textbook of abdominal 6. GOLDBERG ultrasound Baltimore:William & Wilkins 1993. 7. HANN L.E., GREATREX K., BACH A.M. ET AL.: Cholangiocarcinomaat the hepatic hilus: sonographic 8. ITOH AJR 1997;168:985-989. findings. A. TSUKAMOTO, Y. NAITOH Y. ET AL.: Intraductal ultrasonographyfor the examination of duodenal papillary region. J Ultrasound Med 1994; 13:619-84. 9. KUROIWA M., TSUKAMOTO Y., NAITOH Y. ET AL.: New technique using intraductal ultrasonographyfor the diagnosisof bile duct cancer.J UltrasoundMed. 1994; 13:189-95. 10. MAJOIE CBLM., SMITS N.J. PHOA SSKS. REEDERS JWAJ. JANSEN PLM.: Primary sclerosingcholangitis: sonographicfindings. Abdom Imaging 1995; 20:109-112. of the choledochalcyst. 11. MIRCEA P.A.: Ultrasonography 12. MIRCBA 1996;5(2):115-122. Rom J Gastroenterol P.A.: Ultrasonography of the tumor-induced jaundice.Rom J Gastroenterol 1996;5(4):193-200. obstructive ET C.E., BERTOLOTTO M., PERRONE R. Staging of hilar cholangiocarcinoma with

Bibliografie selectiv[
M.N., FB., OZMEN L AKHAN O., DEMIRKAZIK ARIYUREK M. Choledochal cysts: ultrasonographic findings and correlation with other imaging modalities. Abdom Imaging 1994; T9:243-241. 2. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P.A., DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice. Ed. Medicald, Bucuregti1994. 3. COOPERBERG P.L., SCHESCKE G.A., MATHIESON J.R.: The gallbladder and bile ducts. In: Goldberg BB, Pettersson H (eds). The NICER Year Book 1996: Oslo, The NICER Institute 1996. Ultrasonography. 4. COSGROVE D., MEIRE H., DEWBURY K. (EDS.).: Abdominal and General Ultrasound. Edinbureh: Churchill 1993. Livingstone 5. FRIEDMAN A.C., DACHMAN A.H. (EDS).: Radiology of the liver, biliary tract, and pancreas.St Louis: Mosby Year Book 1994.

13. NEUMAIER

AL.: J Clin Ultrasound1995;23(3): 173-8. ultrasound. 14. PALAZZO L., LEVY P., BERNADES P.: Usefulnessof the diagnosis of endoscopic ultrasonography in Abdom Imaging 1996;2l:93-91. choledocholithiasis.

15. ROBLEDO R., MUZO A., PRIETO M.L.: Extrahepatic bile duct carcinoma: US characteristics and accuracy in of tumors.Radiology 1996; 198:869-873. demonstration 16. WEILL F,S.z Ultrasound diagnosis of digestive diseases. 1990. 3rd rev ed. Berlin: Springer-Verlag ed. 17. YAMADA T. (ED).: Textbookof gastroenterology,2nd J.B. Lippincott 1996. Philadelphia:

Capitolul 14

PANCREASUL
Radu Badeu

Explorarea imagisticd a pancreasului incepe, de cele mai multe ori, cu cea ecograficd. Indicaliile ecografiei pancreaticesunt multiple: sindrom dureros acut sau cronic al regiunii epigastrice, slibire din greutate de cauzd, necunoscut6, formafiune tumorald palpabild in etajul abdominal superior, colici biliare cu iradiere "in bard,,, sindrom icteric, splenomegalie izolatd, constipafie etc. Acuratefeaexamindrii ecografice este foarte bund in cazul persoanelorslabe sau a copiilor. in alte situalii, cum ar fi cantl pacienfilor supraponderalisau a celor cu meteorism intestinal accentuat, cicatrici abdominale, anastomoze entero-enterale(in care ansele sunt tracfionate in fa[a pancreasului),performanfa examindrii scade considerabil. Ecografia este util6 atdt in detectarea suferinfelor pancreaticec6t gi in identificarea unor factori cauzatoriai acestor suferinle (litiazd biliard, steatozd. hepaticb in etilismul cronic, dislipidemie etc.). in situalia in care ecografia esteneconcludentd, precum gi atunci cdnd sunt necesareinformafii mai exacte,pentru completareadiagnosticului trebuie sd se apeleze la alte investigafii cum ar fi colangiografia endoscopicd retrogradd (ERCP), computertomografia (CT), rezonan[a magneticd nucleard(RMN) qi angiografia.

Anatomia pancreasului
Pancreasul esteo glandd voluminoasd,cu funclie mixtd exo- qi endocrind, aflxd la nivelul spafiurui retroperitoneal.

Are o formd de echer cu axul lung orientat transversal este turtit in sensantero-posterior.Are o lungime variabi de circa 15 - 20 cm, o indlfime de 4 - 5 cm qi o grosime d circa 2 - 3 cm. Este alcdtuit din mai multe segmente:cap (situat subhepatic,?n contact cu cadrul duodenal), colu corpul qi coada. Direcfia axului mare al pancreasuluies spre postero - lateral qi spre st6nga, av6nd un traiect uqo ascendent cdtre hilul splenic (fig.\a.1). Raportur pancreasuluisunt variabile in funcfie de segmentul analizat. capul pancreatic este circumscris de cdtre potcoav duodenald. Posterior, acest segment vine in contact c ducful coledoc,vena cavd inferioard qi vaselerenale drept cu stdlpul drept al diafragmului gi peretele abdomin posterior. Aceastd rela{ie este importantd in caz neoplasmelor care, prin invazie posterioard, conduc l aparilia sindromului icteric. prima porfiune a duodenulu (Dr) este relativ mobild, fiind ancoratd de perete abdominal posterior printr-un mezou. Datorit "permisivitafii" acestuimezou, D1 poate sd coboarein fa{ capului pancreatic,impiedicand uneori buna vizualizarea acestui segment. celelalte segmenteduodenale sunt fixe fiind ataqate la capul pancreatic qi alipite impreund cu acesta la peretele abdominal posterior. Fa(a anterioard, a capului pancreatic este intersectatd de mezocolonu transversgi de rdddcinamezenterului. Acest ultim raport favonzeazd diseminareainflamaliilor (in pancreatita acutd, necrotic[) qi a celulelor tumorale (in neoplasmulpancreatic)inspre colonul transversgi jejun.

I''dncreasuL

ZJJ

Tr*

qi prinpancreasului. Poziliapancreasului Fig.14./. Anatomia (dupd Netter) la nivelul spaliuluiretroperitoneal cipalele raporturi (Ao- aorta; VP - venapofiA;TrC - tmnVCI - venacavdinferioarS; J - jejun;RD - rinichi St- stomac; S - splini;D - duoden; chiul celiac; Netter). dupd VM - qi vena)(modificat RS- rinichistdng; drept; Porfiunea inferioard a capului pancreatic se prelungegtein lungul axului vascular mezenteric printr-un segment denumit procesul uncinat. Acesta se invecineazd cu cea de-a III-a porfiune a duodenului ("genunchiul inferior"al radiologilor). O tumord cu dezvoltarela nivelul procesuluiuncinat poate infiltra duodenul reahzdnd un sindrom de "insuficienfd evacuatorie gastricd". Deoarece procesul uncinatnu vine in contactcu papila, tumorile de la nivel nu produc icter. acest Colul pancreatic este intersectat inferior de cdtre prezentdnd la acestnivel o incizurd prin care trec mezenter, Acest pachet vasculareste superioare. mezenterice vasele parlial circumscris de cdtre fa[a mediald a procesului uncinat. O tumori pancreaticd cu aceastd Iocahzare reahzeazd o infiltra{ie precoce a acestor vase, frc6nd intervenfiachirurgicalSimposibila. adesea Corpul pancreatic este incruciqat in axul lung de mezocolonuluitransvers qi rdspunde anterior, prin inserfia intermediul bursei omentale,fefei posterioarea stomacului

alecorpulut anatomo-vasculare Fig. 14,2. Raporturile burseiomentale) (dupd cu evidenjierea ridicarea stomacului Netter). dupd VB - vezicula biliard;C - colon(modificat Aceastdrelalie anatomicdeste importantL,la fel ca gi aceea a corpului pancreatic cu vena splenicd. Tumorile predominantcaudald, pancreatice saupancreatitacu lo cahzare produc adesea invazri sau tromboze la nivelul venei splenice, ceea ce se poate solda cu instalareasindromului de hipertensiune portalS segmentard(splenomegalieizolatd,, varice gastricela nivelul fornix-ului). congestivd, Pancreasul este strdb6tut de cdtre ductele excretorii, reprezentatede cdtre ductul Wirsung, cel mai important, respectiv ductul Santorini. Cele doud ducte se unesc la nivelul capului pancreatic unde se deschid, impreuni cu la nivelul papilei Vater (fig.1a.3). caleabiliara principalS,

$is.A.2).
Pe versantulpostero-superioral corpului pancreatic se afl[ venasplenicd.Fafa posterioarda pan-creasuluivine in contact cu aorta qi cu vasele hilului renal stAng,cu coloana gi cu pereteleabdominalposterior. vertebrald Coadapancreasuluieste situatd in majoritatea cazunlor in grosimealigamentului spleno-renal, venind in contact hilului splenic. direct cu vasele

gi a ductului coledoc Fig. 14.3. Dispozilia ductelorpancreatice

(modificat dupdNetter). Vascularizalia arteriald,a pancreasului este asiguratd de trunchiul celiac prin intermediul arterei hepatice 9i

Tratat de ultrasono

arterei splenice, precum gi de cdtre ramuri din artera mezenteric[superioarS. capul pancreaticeste irigat de artera gastro-duodenald (ramurd din artera hepatica) qi de artera mezentericd superioarI. corpul gi coada pancreasului sunt irigate in principal de arterasplenicS.Drenajul venos esteasiguratde vena splenicd (pentru coad6, corp qi colul pancreatic), rl venaportd qi vena mezentericdsuperioard. Drenajul limfatic al corpului gi cozii este realizat de ganglionii limfatici de la nivelul hilului hepatic ai de-a lungul vaselor mezenterice, precum gi de ganglionii retroperitoneali situafi inapoia pancreasului. Cunoagterea acestora este utild pentru examinator, in situafiile neoplasmuluipancreatic care disemineazd pe aceastd cale. colul gi porliunea anterioard, a capului pancreatic sunt drenate de stalia ganglionard celiacd gi de ganglionii subpilorici. Por{iunea inferioard,a capului pancreatic este drenatd de ganglionii de la nivelul arterei mezenterice superioare. Porliunea posterioard a pancreasului este drenatd de ganglionii limfatici retropancreatici, de cei situali in hilul hepatic ai de-a lungur arterei mezenterice superioare (tig.la.q. In condilii normale explorarea ecograficd nu vizualizeazd, aceste lanfuri ganglionare. in condilii patologice, insd, identificarea limfonodulilor este deosebit de importantd", atdt pentru stadializarea tumorilor, c6t qi pentru adoptarea unei tactici chirurgicale adecvate.

?B

Metodologie de examinare
Explorareaecograficdse face, in mod obiqnuit,pe cale extern6,in timp ce, in situafii speciale,se poate efectua gi pe cale endocavitarS. Ecografia externl. Explorarea ecograficd a pancreasului se efectueazd, cu transductorul convex sau linear, cu frecvenfa de 3,5 - 5 MHz. in cazul pacien{ilor excesivde supraponderali, o frecvenld mai joasd, cum ar fi cea de 2,5 MHz, este obligatorie. Nu este necesard o preg[tire speciali a pacientului. Examinareatrebuie sd fie efectuatdin timpul diminefii, cdnd secrefiile digestive sunt in cantitate mai micd, precum qi in condilii "x jeun". Explorareapancreasului se face atdt global, cu vizualizarca intregului organ, cAt qi prin evaluareaseparutd. a fiecdrui segment (tabel l4.l). Aceasta presupune o abordare complexd, prin regiunea epigastricd, prin hipocondrul drept gi stang, in condifiile in care pozifia de bazd a pacientului este cea de decubit dorsal. uneori estenecesard schimbareapozigieiin decubit lateraldrept saustdng(tabel 14. I).

Fig. 14.4. Drenajul limfatical pancreasului: a. drenaiul limfatic al fefei anterioare qi corpuluiuncinat; b. drenajul fegei posterioar (modificat dupdNetter). Cea mai utilizatd fereastrd de abord este cea epigastricd. Se folosescsecfiunitransversale sau oblice, cu transductorul orientat u$or oblic, deasupra liniei car unegte ombilicul cu hipocondrul stang. in aceast incidenfd se va obline imaginea pancreasului in axul sdu cel mai lung. Pacientuluii se solicitd sd inspire profund g sd rdmdnd in manevra valsalva (inspir profund blocat) cat mai mult timp. in acest fel, se realizeazd. o cobordre a lobului stang al ficatului anterior de pancreas, ceea ce creeazdo bund fereastrdde explorare,

Corpul pancreatic se explore azd, pe secfiunitransversale, in axul lung al venei splenice,$i pe secfiuni sagitale,in axul aortei. (fig.r4.5 a). ca fereastrdecograficbse foloseqte lobul stangal ficatului qi antrul gastric.uneori, estenecesard o fixare a transductoruluichiar la nivelul apendiceluixifoid gi o angulare postero-inferioard accentuatd a acestuia. Coadapancreasuluise exploreazd, fie pe cale subcostald, folosind sec{iuni oblice cu transductorul orientat inspre hilul splenic(fig.14.5, d) fie pe cale intercostald, folosind ca gi fereastri acusticdsplina qi corpul gastric (fig.ia.6 a). Uneori, atunci cAndcoadapancreasuluiestemai jos situatd, o formafiune tumoralS cu aceastd localizare poate fi evidenfiatd prin regiunea lombard st6ngd, cu pacientul aqezat in pozilie de decubit ventral sau lateral drept, folosindrinichiul stAng ca fereastrd de acces(fig.14.6 b). Ecografia pancreaticd poate sd fie inoportunatd de gazele de la nivelul tubului digestiv, precum gi de adipozitatea perivisceral5gi subcutanatd, exageratd. in aceste condilii este necesari "crearea" unor ferestre ecografice. Astfel, administrareade 300 - 400 ml de apd degazatd. pe cale orald gi explorareadupl circa 5 - 10 minute, permite o bund vizualizare a pancreasului la nivelul capului qi corpului. Coada pancreasului poate sd fie mai bine vizualizatd prin intermediul corpului gastric plin cu apd sau prin intermediul flexurii stdngi, in timpul efectudrii unei hidrosonografiicolonice. Ecografi a endoacavitar d. s e efectue azd, cu transductoare specializate. Acesteapot fi montatepe gastroduodenoscop, avdndfrecvenfede 7,5 - 12 MHz saupot sd fie miniaturizate, cu frecven{ede pdnd la 20 MHz, gi introduse prin canalul de biopsieal endoscopului. Microtransductoarele pot sd fie introduseinclusiv la nivelul ductului wirsung, permiland o evaluare a structurii pancreatice dinspre interior. Explorarea ecoendoscopicd este indic atd in detectareasau confirmarea tumorilor pancreaticede dimensiuni mici qi in precizarcacaracterului chistic sau solid al acestora.Aceastd tehnica mai este indicatd pentru aprecierea caracterului vascular al leziunilor pancreatice precum gi in scopul dirijdrii puncliei aspirative cu ac fin in leziuni de dimensiuni foarte mici, inaccesibile puncfiei transabdominale. Examinarea ecoendoscopici nu este o tehnicd comund. fiind utilizatd numai in servicii specializate.

Anatomie ecografici normali


Ecostructuraparenchimului pancreatic este greu de identificat in contextul numeroaselororganeretroperitoneale. Din acest motiv, pentru certitudinea vizuahzdrii pancreasului,se utilizeazd o serie de elemente anatomice de referinfd.

Fig. 14.6. Explorarea ecografrcd a coziipancreasului cu pacientul in debitlateralstAng: a. abordintercostal; b. abord translombar stAng. Capul pancreatic este circumscris de cdtre potcoav duodenald,care are un aspecttipic de organ tubulo-cavit cu peristalticd gi confinut hidro-aeric. Este delimita posterior de cdtre confluentul porto-m ezenteric, ia anterior, de cdtre regiuneaantro-piloricd. in centrul capul pancreatic se poate identifica imaginea circulard coledocului juxtapapilar qi, uneori, mici segmentede duc Wirsung (fig.l4.7 a). Capul pancreasului se poa identifica gi pe secfiuni oblice, efectuate subcostaldrep pe linia ombilico- axilard,.

Pancreasul

231

pat6nchimului cuvizualizarea a.seqiune transve$ale la nivelul capului normal al pancreasului ecografic ]7r'& 14.7.Aspectul 9icorpului: - vena cavd por6, VCI vena pancreasului cefalic.(VP oblici cu vizualizarea (sigeati);b. secJiune Wirsung panqeatic $ia ductului renalS stargd)' VRS- vena St- stomac; superioari, mezenterici inferioari,AMS - artera plan-cuaorta,are pereli subliri 9i lumenin form6 de in aceast6 incidenld, pancreasul se invecineazd acela$i "virgul6". intre marile vase retroperitoneale 9i vena posieriorcu u"nu po.tj 9i calea biliard principatd, iar sub identificd artera mezentericdsuperioara^ (fig.14.7 se b). splenicd anterior, cu anhul gastricai cu bulbul duodenal. mici. Intre de dimensiuni circulare, unei structuri forma Corpul pancreitic este identificat cu ugurin{6 inapoia axteramezenterici superioard9i aort6 se insinueazdvena lobului-sdng al ficatului ti in contact cu antrul gastric. ln ecografic. renald uneoriimperceptibild stdng6, rehopedtoneale. vasele pancreasului se identificd spatele posterior de cetre pancreasului este delimitatd Coada vena splenicd. reprezintd il vascularconstant Un element vena splenicdSi ante or, de c6tre curburamare $i pretele dreaptdmai Aceasta are formi de virgul6, cu extremitatea qi posterior al corpului gastric. Exfemitatea splenicd a confluentului spleno-mezenteric dilatati, corespunzend pancreasului este imprecis delimitate, fiind situatd cu exfemitatea stangd ingusti, asculitd. intre vena rehoperitoneal profund 9i, adesea, "mascati" de cdtre vena aorta identificb vertebrali se coloana splenicd 9i 9i Aorta este situati anterior de coloand flexura stdngi a colonului. Din acest motiv, coada cavdinferioarS. pancreasuluitrebuie explorati atdt pe cale subcostali, cu aorta are o Pe secfiuni transversale, sau1astiaga acesteia. transductorulodentat inspre hilul splenic, cdt qi pe cale qi prezintaperefi ecogeni,cu pulsalii. rotundd formd (fig.14.84b) folosindsplinadreptcalede acces in intercostald, Vena cav6 inferioar6, situatA h dreapta coloanei,

- Sgeli stranssplenic stdng;b. abord intercostal la nivelul cozri:a. abord subcostal Fig.14.8. Aspectulecograficnormal al pancreasului (S - splina).

Tratat de ultras

Semiologie ecogralicd
Conturul pancreatic este net, linear qi continuu. Pancreasul estedelimitat prin capsulaproprie qi prin fesutul grdsos peripancreatic. Aceste doud structuri nu apar distinct pe imaginea ecograficd, ele realizdnd o imagine comunS, intens ecogend, dispusd in jurul glandei. Grosimea gi structura !esutului peripancreatic este variabild in funcfie de varsta qi starea ponderald a pacientului. Astfel, la persoane supraponderale gi la vdrstnici, grdsimea peripancreaticd este foarte bine reprezentatd,, ceea ce face ca delimitarea glandei sd fie neregulatd, qtearsd (fig.14.9 a).

La persoane subponderale gi la tineri, grdsim peripancreaticdeste slab reprezentatd.. De aceea contu pancreasului este net, bine definit (fig.l4.9 b). Dincolo lesutul ecogenperipancreatic,delimitarea capului gi a fe anterioarea corpului esterealizatdde cdtre stomacgi/saud cdtre lobul hepatic stang. La acest nivel explorarea es uquratdde peristaltica digestivd gi de conlinutul lichidia Delimitarea posterioard a pancreasuruieste netd gi foar clard,gralievenei splenice. Sub planul venei splenice, delimitarea pancreat este mai gtearsd datoritd structurii asemdnitoare p care o prezintl, parenchimul glandular cu tesutul fibro grdsosretroperitoneal.

Fig' 14' 9' Parlicularitdqi ale delimitdrii pancreasuluifala de lesuturile inconjurdtoarein funclie de v6rsta, stareaponderaldqi segment anatomic:a' pacientsupraponderal; b. pacientsubponderal; c. delimitarea lanivelul capuluipancreatic; d. delimitareala nivelul cozii pancreasului (sdgegi).

Pancreasul

Extremitdlilepancreasuluisunt imprecis delimitate fagd de structurileinvecinate, secundar traiectoriei tangenliale pe care o are fasciculul de ultrasunete. in plus, capul 9i sunt "mangonate"sau "circumscrise"de pancreasului coada (duoden,ileon, flexurd colonic[ st6ngd).La digestive organe "estompat" al pancreasului poate acestenivele aspectul induceimagini fals pozitive sau fals negative,in principal de formafiunitumorale(fig.I4.9 c, d). pancreasului. volumul dimensiunileo Forma, "halterd", normal are o formd de "pigcot" sau de Pancreasul celedoudextremit6li - capul gi respectiv coada, fiind ceva mai voluminoasedecdt colul qi corpul. Colul pancreatic Dimensiunile confluentului spleno-mezenteric. corespunde sunt variabile in funcfie de vdrsta 9i starea pancreasului gi, in general,sunt mai mici decAtcele apreciate ponderald (tabel 14. 2). prin computertomografie Mdsurareadimensiunilor pancreasului se face in sens la nivelul capului qi corpului. Mdsurarea antero-posterior, cozir pe cale anterioari este aproximativb datoritd oblice pe care o prezintd'acestsegment. dispoziliei 14.2 Tabel Dimensiuni"o":;:::,:':;,:'t:;;";';:-::,**etacopiisi
V0rsti (ani) Coadl Corp cap 16m m ( 10- 1 9 ) 7 m m (4 -1 0 ) 1 2m m (8 -1 6 ) 19mm (17-20) 9 mm (6-10) 14mm (13-16) 20 mm (18-22) 10mm (7-10) 16mm (13-18)

0-6

7-r2
18 13-

estede 19-25 mm maxim acceptatd La adult,dimensiunea mm la nivelul corpului 9i 13-18la la nivelulcapului, 15-21. nivelul cozit. Bcostructura pancreasului este micronodular6, cu aspect la nivelul tuturor segmentelor pancreatice. acelagi pancreaticd este ceva mai neomogend decdt Ecostructura ceaa ficatului gi poate prezentavariafii in funclie de vArstd precum qi de starea ponderald. La tineri, precum qi la persoane slabe, structura este omogena (fig.14.10 a)' La virstnici gi la persoanele supraponderale,structura este profund neomogend cu aspect mixt, micro- 9i (fig.14.10 b). in acestesitualii, confuzia cu macronodular cronicd estefrecventd. pancreatita " Ecourile pancreatice sunt de intensitate medie, ceva mai intense decdt cele ale ficatului. Ecogenitatea pancreaticd este produsd de structurile grdsoase 9i conjunctivalecare intrS in alcdtuirea glandei. La fel ca qi ecogenitateaeste variabild cu vdrsta, fiind ecostnrctura, mai joasd la copii qi tineri (fig.1a.10 a) 9i mai inaltd la (fig.14.10b). gi la supraponderali vArstnici

pancreaticd normald: qi ecogenitatea Fig.14.10. Ecostructura supraponderal. b. la pacient normoponderal; a. la pacient Ductul Wirsung este vizibil cu aparatele moderne sub forma unei structuri tubulare cu perelii fin ecogeni, paraleli, avdnd un diametru sub 2 mm, locahzatdin centrul pancreasului(fig.14.3, I4.7 a). Ductul pancreaticnormal este vizibil pe distanfe mici, de I - 2 cm. M[surarea ecograficda dimensiunilor ductale diferd de cea ERCP. El este vizibil, cel mai adesea,la nivelul corpului, ceva mai dificil de eviden{iatla nivelul capului, unde are o orientare oblicS, inspre papild, qi foarte rar la nivelul cozit, unde lumenul este ingustat qi adesea estompat de gazele intestinale. Ecografia de rutind nu poate sd identifice sau ductul Santorini. ramifica{iile secundare

Tratat de ultrasono

Patologie
ModiJicdri ecograJiceelementure
Explorareaecograficda suferinfelor pancreaticetrebuie sd fina cont de modificdri ale conturului, formei, dimensiunilor, strucfurii parenchimului gi ductului wirsung. Adesea, avdnd in vedere numeroaselevariante ale aspectului normal, este necesardsumarea mai multor semneecograficepentru a putea formula un diagnostic. Modificiri de contur. Modificdrile conturului pancreaticapar in suferinfepancrqaticeacute gi cronice. In pancreatita acutd,, conturuil pancreatic este mai slab

delimitat, secundar edemului qi inflamafiei. Dedubla conturului pancreaticprin aparilia unei lame hipoecoge sau transsonice,interpuse intre pancreasqi stomac, ridi problemanecrozeigrdsimii peripancreatice (fig. I 4.Il in pancreatitacroniCd,conturul pancreaticestenet gi line dar are un aspectneregulat,boselat, realizdndun aspect" valuri". (fig.la.11 b). Acest aspect este mai u$or evidentiat ra nivelul fefei convexe a pancreasului. neoplasmul pancreatic, conturul este deformat qi, ades gters datorttd invaziei tumorale extracapsulare (fig.ra.l1 in chisturile gi pseudochisturile pancreatice, caps pancreaticdeste deformatS,boselatd pe distanfe variabi in funcfie de dimensiunea leziunii (fig. 1a.1l, d).

Fig' 14' 11' ModificSri ale capsuleipancreatice:a. neqozagrdsimii peripancreatice in pancreatitaacu6; b. contur pancreatic,,in valuri,,in pancreatitacronicd; c)confur pancreatic "gters"in neoplasmulpancreatic;d. capsula"basela6',in pseudochistulpancreatic.

Pancreasul

aA l L+L

Modificiri de forml, dimensiuni gi volum pancreatic. Varia{iiale formei qi volumului pancreaticsunt prezentein diferite afecfiuni. in hipogenezia pancreaticS, forma de pigcot este absent[, pancreasul putAnd avea o formd de "virguld" sau o formd "ovalar6". In tumorile pancreatice circumscrisdin dimensiuni solidesauchisticeexistdo creqtere Aceastd cregterepoate si fie minimd a lojei pancreatice. saudimpotrivS,poate sd fie foarte exprimatd, reahzdnd o a organelorinvecinate. in pancreatitacronicd poate dislocare in dimensiunia (fig.la. Q a) sau o scddere o creqtere exista glandei,pneori ficdnd foarte dificila identificarea acesteia (fig.1a.12 b). Creqterea poate sd fie circumscrisd in pancreatitacronicd pseudotumorald (frg.l4.l2 c). in pancreatic,creqtereain volum a glandei este neoplasmul gi insolitd de modificarea structurii importantd, locahzatl, careestehipoecogen(fig.14.12,d). parenchimului Modificiri de ecostructuri. in pancreatita acut6, esteneomogendqi poate sd imbrace un aspect ecostructura "in plajd". Pe tranqele de sec{iune se identificd structuri

confluente cu aspecthipoecogencare corespundunor zone de parenchim(fig.14.11a). de inflamalie,edemsaunearoz6 in pancreatita cronicd, structura nodulard este mai 1 b; ecogenit[fii(fig.14.1 de creqterea evidentdqi se insofeqte fi9.r4.12b; fig.I4.I2 c). Prezenlaunor structuri ecogenecu sau fird con de umb1d, microcalcifierile pancreatice.in bine delimitate, sugereazd, neoformativb are un pancreatice, ecostructura tumorile accentuatd scdderea domind in care compact, aspectadesea (fi g.I4.l I c; fi g.14.I2,d). a ecouri l or Modificiri de ecogenitate. Pancreatitaacutdin formd a medie sau severdpoate evolua cu scddereasemnificativd, ecourilor pancreaticesau, dimpotrivS, cu ecogenitatemult crescutdatunci cdnd existd hemoragii intraparenchimale. in pancreatita cronicS, de cele mai multe ori, apare o cregtere accentuatda ecogenitdlii parechimului secundar procesului de fibrozd (frg.l4.l2 b). Scddereaintensitdlii existen{aunui proces ecourilor la aceqtipacienli sugereazd de acutizare.

Fig.14. 12.Yarra\ii ale volumului pancreatic:a. hipertrofie globaldin pancreatitacronicS;b. hipotrofie globall in pancreatitacronicd; c. caudal(sdge!i). in pancreatitacronic6; d. creqterelocahzatAin neoplasmulpancreatic creqterelocalizatd,

Tratat de ultras

Modificiri ductale. Dilatarea ductului pancreatic este sugeratdatdtde cregterea in diametru c6t gi de vizualizarea acestuia pe distanfe mari. Amploarea dilata{iei este condifionatdde sediul qi dimensiuneaobstrucfiei.Cu c6t obstacolul se afld mai aproape de capul pancreasului, cu atdt extensia dilatafiei ductale este mai mare qi mai evidentd.Dilatarea ductald se intdlnegtein afecfiuni acute saucronice ale pancreasului. In cazul tumorilor pancreatice cu localizare cefalicd, drlatareaapareconcomitent cu eeaa cdilor biliare. perelii ductului Wirsung sunt lineari gi au un traiect paralel. in tumorile corporealegi in metastazele pancreatice,dilatarea

ductalS este moderatS, interesdnd numai segmentel amonte de tumorS. Uneori, formafiuneapoate sd fie nu "sugeratd" de o deviere a ductului Wirsung din a central al pancreasului (fig.ru.B a). in pancre cronic6, dilatafia ductalSpoate sd fie importantd, conti (fig.1a.13 b). Perefii ductului pancrearicsunr neregu deformafi, iar in lumenul ductal pot sd apard imag ecogene cu con de umbrd ce corespund calcul pancreatici(fig. 14.13 c). Dilatareapoate sd fie contin lineard sau poate sd fie segmentard. in acest din urmd, existi zone de ingustare gi de dilatare care atterne realizdnd un aspect"?nghirlandd"(fig.14.13,d).

Fig' 14' 1'?'Modificdri ale ductului Wirsung: a. dilatare segmentard; b. dilatalie ductaldextinsi in pancreatitacronicd; c. calcifiere ductald cefalicd cu minimi dilatare ductalSretrogradd;d. clilatareductald.,., urp.ri "in ghirlandi".

Pancreasul

Structuri inlocuitoare de spafiu. Tumorile chistice aIe se prezintl, ca formaliuni bine delimitate, cu pancreasului aspect transsonic, prezentdnd un efect de amplificare posterioard.Aceste formafiuni dislocd structurile acustica dar nu le invadeazS.Capsula pancreaticdeste invecinate, deformata, dar continud. Chisturile pancreatice boselatd, qi aparca formafiuni transsonice,multiple, mici, frecvent sub 20 ffiffi, cu perefi foarte subliri (fi9.14.14 a). pancreatic este in general unic, voluminos, Pseudochistul cu perefi ingrogafi, neregulali, cu conlinut curat sau dimpotrivd, neomogen, secundar sechestrelor 9i (fig. 14.I4 b). intrachistice hemoragiei

(a).Tumora la nivelullojei pancreatice Fig.14./5. Colec{ie (b). pancreaticd benignd Tumorile solide sunt cel mai adeseamaligne. Ele apar ca formaliuni nodulare, slab delimitate, cu aspect hipoecogen,imitdnd uneori chisturile, 9i avdnd o structurd (fig.14.11 c; fig.14.12:d). Capsulapancreaticd neomogend este intrerupt[ in zona afectatl.In funclie de localizarea sa, formaliunea tumoralS invadeaz[' structurile anatomice invecinate: duoden gi coledoc ilacd tumora se afl6 la nivelul capului pancreatic; stomac, vend splenicd, spafiu retroperitoneal, dacd tumora este corporeald; hil splenic, colon, perete posterior gastric dac[ tumora se afld la nivelul cozii pancreasului. Tumorile solide benigne au o structurd ceva mai omogend qi prezintS ecouri mai intense. Ele sunt bine delimitate gi pot amprenta capsula pancreaticS, dar nu la acestnivel (fig.1a.15b). realizeazdinvazie formaliunilor Aprecierea ecograficd a naturii inlocuitoare de spaliu trebuie sd lina cont de o serie de (tabel 14.3). criterii anatomo-clinice

a. chistpancreatic; pancreatice: chistice 14.14.Formaliuni Fig. b. pseudochist Pancreatic. Colecliile pancreatice apar ca structuri transsonice, imprecis delimitate, situate in afata lojei. Delimitarea precum esterealizatSde grdsimeaperipancreatic1, acestora qi de organele invecinate(fig. 14.15 a). Uneori, in situafii de suprainfecfie, necrozd sau hemoragie, pot avea o mixt6 sau chiar sd mimeze formaliuni solide. structurd

Tratat de ultrasono

Tabel 1 Criterii ecografice de diagnostic diferenlial a proceselor inlocuitoare de spaliu din loja pancreaticd

TumorI
Neoplasm

Ecostructurl
Neomogend Scdzutd

Delimitare Slaba- absentd invazie in organe invecinate

NumIr Unic

Context clinic Impregnaremalignd, icter, HDS, dureri abdominaleetc.

Chist Pseudochist Tumord solidd beni Colec!ie

Lichidiand Lichidiand Omogend Neomosend

Absentd Absentd Medie sau crescutd Scdzutdsau absent[

Netd Nereeulatd- netd NetS - incapsulatd Slabd - absentd"migrare" in spafii invecinate

Unic sau multiplu Unic Unic Unic sau multiplu

Variabil

Antecedente de pancreatitd acutdseverd Sindroameclinice susestive Pancreatitaacutd

In funclie de localizare, proceseleinlocuitoarede spafiu din loja pancreaticd pot dezvoltadiverse sindroameclinice. Colestaza extrahepaticd apare in cazul unor compresiuni la nivelul coledocului terminal. Aceste compresiuni pot sd fie realizate de citre procese neoplazice, chisturi sau procese inflamatorii cronice. Ecografic, colestaza extrahepaticd este caracterizatd" prin existenfadilatdrilor de cdi biliare intra- gi extrahepaticece reaLizeazd semnul "canalului dublu" sau sernnul "1evii de pugc6de vdndtoare", precum gi prin distensiacolecistului. incazde neoplasmde cap de pun.r.u, aceastd distensieare aspect de hidrops vezicular (echivalentul semnului courvoisier-Terrier). Hipertensiunea portald segmentard aparein cazul obstrucliei prehepaticea sistemului vascular port. in pancreatitele acute severe, aceastapoate sd fie secundard unei pileflebite insoliti de piletromboz[ qi cavernomportal. uneori, neoplasmulde coadSde pancreas poate realiza o splenomegalie importantd prin rnvazia hilului splenic.

Ano maliil e p ancr easului


Agenezia pancreatici (afecfiune incompatibild cu viafa) qi hipogenezia pancreatici pot sd fi identificate ecografic. Aspectulestecaract errzat prin "lipsa" ecostructurii de tip pancreaticinapoia lobului stdng al ficatului sau de aspectulde pancreas"incomplet" in care forma glandei este modificatd. (pancreas scurt, pancreas vizibil numai la nivelul cozii etc.). Displazia pancreatici este o afecfiune cu transmitere famil i ald,,car acterizatdprin arterare a funcf i ei secretorii a glandei precum gi prin existen{a altor anomalii.

Ecografic, pancreasulare formd qi dimensiuni norma dar ecogenitatea este mult crescutd. Substratul aces hiperecogenitdli este reprezentatde alterarea structurald acinilor pancreatici. Pancreasul ectopic este o anomalie relativ frecven caracterizatd" prin existenfa unor insule glandula pancreatice localizate in peretele tubului digest submucos, mai frecvent in stomac (antru, pilor), duod saujejun. Alte localizari alepancreasuluiectopic pot sd f ficatul, colecistul sau regiuneaombilicald. Ecografia poate descoperi, mai adeseaintAmpldtor, formafiune parenchimatoasd, omogen6, in grosim peretelui digestiv. Performanfa metodei este relativ slab explicabild prin rarrtatea afec{iunii gi prin lipsa un simptomatologii specifice. Pancreasul inelar. in aceastd afecfiune, asociatd c anomalii cardiace, esofagiene sau duodenale, existd "strangulare" a celei de-a doua porliuni a duodenul printr-un fesut pancreatic cefalic. clinic, aparesindrom de insuficienfdevacuatoriegastricd. Ecografia evidenliazd o hipertrofie accentuatd capului pancreatic, centratd de lumenul duodena Deasupra zoner patologice lumenul digestiv este foar dilatat qi prezintd miqcdri de peristaltici energicd,in tim ce in dreptul hipertrofiei pancreaticelumenul esteingusta efilat. Stomacul este destins prin conlinut lichidia abundent qi, adesea,prin resturi alimentare. peristaltic gastrici este ampl5, iar perefii sunt ingroqali, secund efortului de impingere(fig. 14. 16 a). Diagnosticuldiferen{i se face cu pancreatitacronicd hipertroficd cefalicd in care insd, apar gi alte semne evocatoare cum ar fi chisturile calcifierilegi dilata{iaductald.

1A<

Pancreasul

Pancreas divisum. Este o anomalie de dezvoltare a ptin lipsa unirii ductului ductelor pancreaticecaracterizatd, Wirsung qi Santorini la nivelul ampulei Vater. Afecliunea poate fi asimptomaticdsau poate ft cauzaunei pancreatite acutecu caracterrecurenfial' Explorarea ecograficd poate sd nu pund in evidenf6 nici un fel de modificari. uneori, indeosebi in cazul plseului acut, se poate identifica o cregtere in volum a cipului pancreatic qi la acelaqi nivel, o stmcturd hipoecogendcare poate corespundeunei zone inflamatorii localizate. Diagnosticul diferenlial cu o tumora pancreaticaeste dificil de efectuat 9i necesita investigalii suplimentare,in principal, colangiografia endoscopicS retrogradS. Anomalii ale jonc{iunii pancreatico-biliare' Se caracterizeazdprin existenla unei comunica{ii intre cdile pancreaticegi coledoc pe trasee mai lungi decdt cele normale.Afecfiunease insoleqtede chisturi ale coledocului' Aspectul ecografic este cel de dilatare a ductului Wirsung coledocului intrapancreatic.Asociat, apare o in vecindtatea 7 mm a ductuluicoiedocian,vizibild deasupra dilatarepeste capuluipancreatic. Fibroza chistici L pancreasului (mucoviscidoza). Este o afecfiune caracterizatdprin infeclii respiratorii recidivanteinso{ite de obstruclie bronqicd qi fenomene de qi malnutrilie. exocrind, steatoree insuficien!5pancreaticd in creqterea Explorareaecograficd, la copii, evidenJiazS modificare care esteecogen.AceastS volum a pancreasului arela bazd calcifieri qi microchisturi pancreatice'

Tabel14.4 CI asificarea anatomi c d Sifun cli on al d a tu moril or p an creatice (duPd Friedman modificat) 1. Tumori pancreatice non-neoplu4-: 2. Neoplasme pancreatice T um ori epit eliale n esecr etante A. Tumori cu Provenien{i ductal5: a. chistice: adenom chistic pancreatic;chistadenocarcinom; tumori carereahzeazi ectaziaductului Wirsung; b. solide: adenocarcinompancreatic; carcinoame ductalecu diversevariantehistologice' B. Tumori cu provenienfi acinari: carcinom acinar, acinar,pancreatoblastom' chistadenocarcinom C. Tumori cu origine neprecizati: carcinomcu celule tumori pancreaticemixte (exo- qi giganteosteoclaste, etc' pancreatic microadenocarcinom endocrine). Tumori secretante (endocrine): insulinom, glucagonom' carcinoid, gastrinom,etc' . . VIPom, somatostatinom, pancreatice: tumori mezenchimale, 3. Alte tumori limfoame. metastaze,

Tumori pancreatice chistice


Tumori chistice congenitale

chisturile multiple ale pancreasului pi chistul pancreatic simplu. Ambele afecliuni au caractercongenital qi sunt rezultatul persistenlei unor ducte pancreatice primitive. Sunt caracterizate prin existenfa unor forma{iuni delimitate prin epiteliu al cdror conlinut este fluid, uneori bogat in amil.aze. Pot avea un catacter multicentric (este cazu! chisturilor multiple pancreatice)9i Tumorilepancreasului pot s[ apardin contextul unei boli chistice cu determindri Tumorile pancreatice se ptezint' ca structuri multiorganice. Aproximativ 9% dintre pacienlii cu inlocuitoare de spaliu care modificd arhitectura polichisioza renalS prezintl, la autopsie qi chisturi parenchimului,deformeazdcapsula, disloca sau invadeaza pancreatice.De cele mai multe ori, aceste chisturi sunt structurileinvecinate. Au o consistenld solid6, lichidiana multiple qi de dimensiuni mici, neputdnd fi detectateprin naturaacestora, tehnicile imagistice (fig.14.16 b). Chistul pancreatic saumixtd. Ecografianu poate sd aprecieze dar poate sugeramalignitatea atunci cdnd existd semne de congenital este rar, descoperit fie intflmpl[tor, fie in qi contextul unor simptome produse prin compresiune diseminare(adenopatii qi, mai ales metastazehepatice (distensie abdominalS, vdrsdturi, constipafie)' Cel mai peritoneale). de esteidentificatla copii saula tineri. adesea Sistematizarea tumorilor pancreatice in funclie Ecografia poate s6 identifice chisturile cu mai mult6 originea acestora, dar 9i sub aspectul caracterului ugurinld la nivelul capului gi corpului qi mai greu, |a nivelul funclional sau nefuncfional al parenchimului tumoral, se cozii. Aspectul este acela de formaliune unic6 sau multipla poateface dupd cum urmeazd(tabel 14' 4)' transsonicd,bine delimitatd (frg)a.\1 a, b). Conlinutul Deoarece ecografia poate s[ evidenlieze in principal "curat", frtd ecouri in interior' chisturilor adevdrate este consistenfa gi elementele de complicafie tumorald Dimensiuneaacestoraeste mic[, de ordinul a l-2 ctn, iar (compresiuni, invazit, disemindri), cea mai practicd localizarea este variabild, fie numai intr-un segment a acestor fotmaliuni este aceea in tumori sistematizare fie cuprinzdndorganul ?n totalitate' pancreatic, sau solide' gi tumori parenchimatoase chistice

Tratat de ultrasono

Fig. 14. 16. Pancreas - lumenulduodenal inelar:a. (asterisc - lumenul dilatat; sdgeli duodenal stenozat); b. boalapancreaticd multichisticd. Tumori chistice dobAndite Adenomul pancreaticmicrochistic. este un neoplasm pancreaticce apare mai frecvent la adulgi qi vArstnici, cu preponderenfd, la femei. este o tumord benign6, av6nd un caracter multi-microchistic, detectatd intAmpldtor sau in urrna unor simptome cum ar fi epigastralgii, sldbire in greutate,masdtumorald palpabild in epigastrucare conduc pacientulla explorareaecograficd. Aspectul este acela de formafiune nodulard, cel mai adeseaunicd, de dimensiuni mici (l - 2 cm), av6nd ecostructurd de tip solid, uneori neomogend.

Fig. 14. 17. chist pancreatic congenital: a.localizare cefalicd (sageatd) corporeald (sdgeatd). ; b. localizare

Delimitarea formaliunii este netd. capsula pancreatic poate fi bombat[, deformatd,, dar nu sunt semnede extensi la nivelul spafiului retroperitoneal. Nu se identificd adenopatiiretroperitoneale sau metastazehepatice.Mai rar adenomul pancreaticpoate fi voluminos, cu aspectchistic confindnd septuri multiple gi calcifieri. Explorare ecograficd vasculard poate evidenfia vase in interioru septurilor. Diagnosticul diferenfial trebuie frcut cu limfangiomul pancreatic, neoplasmulchistic mucinos gi cu tumorile insulare nonsecretante. combinafia dintre ecografie, care eviden[iaz6, o tumord pancreaticdsolidd g computertomografie care eviden[iazd o masd hipodensd poate contribui la diagnosticul de adenom microchistic pancreatic.

Pancreasul

247

Chistul mucipar pancreatic (CMP) este o tumord relativrard,int6lnit6 indeosebila femei, dupd v6rsta de 20 30 de ani. Anatomic, formafiunea este voluminoasd. Poateavea un caractermulticentric Ai sd conlind septuri groaseqi calcifieri. Desi CMP este considerat o tumord benignd,histologia amdnunfitd evidenliazd adeseacelule maligne. Clinic, CMP evolueazd cu dureri, vdrs[turi 9i mas| tumorald palpabild in epigastru. Uneori, primul simptomestereprezentatchiar de complicalii ale tumorii rupturd intraabdominald, suprainfecfie sau hemoragie digestivd superioari din varice esofagiene qi gastrice unei tromboze de vend splenicd. secundar Aspectulecografic este acela de formaJiunetranssonici, voluminoas6, bine delimitatd, prezentAnd efect de amplificare acusticd posterioard. Perelii chistului sunt grogi.in interiorul chistului se identificd septuri 9i uneori malignS' degenerescenfa structuripolipoide care sugereazd in invazia sunt direclie Semnede certitudine in aceastd in hepatice. qi metastazele organele retroperitoneale periferiasauin centrul chistului se identific5, uneori, structuri cu con de umbrd sugerdndcalcifieri Diagnosticul ecogene diferentialtrebuie fbcut cu pseudochistul pancreatic care

poate prezenta un aspect identic. in aceastd situafie, constituie lipsa il elementul diagnostic major antecedentelorde tip pancreatitic. in pancreatita cronicd pot sd apard modificdri ecografice similare. In aceastd afecfiune,intAlnitd la pacienfii mari consumatoride alcool, existd insd dilatarea ductului Wirsupg qi ecostructura cu microcalcifieri ale parenchimului. neomogenS, Chistadenomul mucinos pi chistadenocarcinomul pancreatic sunt tumori care apar mai frecvent la femei, avAndvdrsta peste 60 de ani. Anatomic, sunt catacterizate prin dilatafia accentuati a unor ducte pancreaticeinsofitd de acumulareade secre{iemucoasdabundenti( fig.14.18a). Aspectul ecografic este acela al unei formafiuni tumorale, cel mai adeseade dimensiuni mici (fig.1a.18 b). Structura lichidiand, cu aspecthipoecogen,confin6nd estepreponderent septuri. Diferenlierea ecograficd dintre chistadenom qi este dificild. Tabloul clinic, reprezentat chistadenocarcinom rapidd in dimensiuni a de slSbirein greutateqi de cregterea zd cdtre caracterul mali gn. forma{iuni i ori entea Diagnosticul ecografic trebuie sd fie sprijinit de CT, care eviden{iazdun aspect similar, gi de ERCP, care evtdentiazd dilata{ia localizatda ductului Wirsung (frg.la.18 c).

Fig. 14. /8. Chistadenommucinos pancreatic:a. dilatafia ductului Wirsung; b. formaliune transsonicdcaudald; c. aspectERCP (colecfia dr. M. Tanfdu).

Tratat de ultrasono

Tumorile pancreatice solide


Acestetumori epitelialepot fi nesecretante sausecretante. Tumori epiteliale nesecretante Tumori pancreatice ductale Adenocarcinomul pancreatic (ACp). Reprezintl ctca 75 - 85vo din totalul tumorilor maligne ale pancreasului. Este ceva mai frecvent la bdrbafi decat la femei qi apare indeosebila pacienfii de varsta a 3-a. Factorii implicafi in aparifia adenocarcinomului pancreatic sunt fumatul, dieta hiperproteicd qi hiperlipidicd. Diabetul zaharatcu evolutie indelungatd poate de asemenea fi incriminat in etiopatogeneza ACP. Pancreatitacronicd familiald, dar nu gi cea dobdnditd, se ?nsofegte de o incidenfd crescutd a ACP. Anatomic, ACP se prezintd, ca o formaliune nodularS, fermd, cartilaginoasd, slab delimitatd, mai voluminoasi la nivelul corpului gi cozii decat la nivelul capului. in circa 25 - 40% din cazuri se insofeqtede un proces de pancreatitd peritumorald care augmenteazd volumul formaliunii gi explicd unele discordan{e de stadializare intre chirurgieqi metodeleimagistice(fig.14.lg).

Fig.14.19.Tumora pancreaticd solidd corporeal[ (dupn Netter). in faza incipientd, la dimensiuni sub 10 - 15 mm. adenocarcinomul pancreatic este asimptomatic. uneori, diabetul zaharat poate constitui singurul semn al unei tumori in aceastd fazd. Cel mai adesea. ACp este descoperit in faza avansatd, cdnd existd deja sldbire in grutategreutate,inapeten{d, paloare, vdrsdturi, tulburdri de tranzit, constipafie.in aproximativ 50 - 65% din cazu,, ACP estedescoperit In f aza de metasta zar e hepaticd. Adenocarcinomulpancreaticestelocalizatin majoritatea cazurrlor in por{iunea cefalicd. in aceastd situatie,

secundarcompresiunii coledocului terminal, apare tablo clinic sugestiv al icterului mecanic: coloralia galbend mucoaselor qi tegumentelor, prurit, scaune decolorate urini hipercrome. La examenul fizic se'constatd leziu cutanatede grataj, hepatomegaliefermd, colecist palpab in hipocondrul drept, sub tensiuneqi nedureros(semnul lu courvoisier-Terrier). Simptomatologia colestaticd nu es prezentdin neoplasmul pancreatic cu localiz are la nivelu procesului uncinat. in fala acestui tablou clinic, algoritm de diagnostic ecografic pleacd de la identificareadilatdril de cdi biliare intrahepatice(fig.1a.20 a). Acestea su importante, simetrice, uneori prezentAnd un aspect d "lacuri biliare". Existd, de asemenea, o dilatare accenfua atdt a coledocului (peste 8 mm) (frg.14.20 b), c6t qi colecistului, care are un aspect de hidrops con{indn sedimentabundent(fig.r4.20 c). Atunci cdnd tumora es mai voluminoasd,de obicei peste 20 de mm, ea se poa identifica la nivelul capului pancreatic ca o formafiun qters delimitat[ (fig.14.20, d) ovalard sau rotundd pe secliuni oblice efectua parenchimatoasS, hipoecogend. la nivelul hilului hepatic se eviden[iazd ingustare progresivda coledoculuiterminal,cu aspect"in clepsidrd secundard compresiunii tumorale. Ductul wirsung est dilatat, putdnd ajunge la dimensiuni de l0 - 12 mm sa chiar mai mult. in mod obignuit, tumora pancreatici est inconjuratd de un proces fibros peritumoral care are un aspect intensecogen. Localizarea tumorald la nivelul procesului uncinat s insofegtede invazie duodenali precoce, dar frrd dilatare ductului wirsung sau a cdilor biliare. Duodenu suprajacenteste dilatat, cu secrelie abundentd gi prezint migcdri de peristalticd energicd,ampld. rnvazia tumoral in fesuturile invecinate poate sd fie sugeratd de lipsa mobilitdlii lojei pancreatice in timpul "palpdrii" cu transductorul sau in timpul miqcdrilor respiratori profunde. Tumora pancreaticd cefalicd invad,eazd, ampula Vater, coledocul inferior, peretele duodenal, vasel mezentericesuperioaregi vena cavd inferioard. Adesea,se pot identifica adenopatii cu caractere ecografice de malignitate (rotunde, hipoecogene)ra nivelul ligamentulu hepato-duodenal. Tumorile cefalice de dimensiuni mici nu pot fi vizualizate ecografic din cauza aspectului izoecogen Distensia gazoasd a tubului digestiv reprezintd inc6 un handicapin vizualizareatumorii. Ecoendoscopiaeste mult mai performantd, putdnd decela aceste formafiuni sub formd de noduli bine delimitali, cu aspect hipoecogen parenchimatos qi vascularizafie prezentd. Acuratege detectdrii qi stadializ[rii tumorilor prin ecoendoscop ajungela circa 83,6Vo (frgJa.2I).

Pancreasul

249

Fig.14.20. Carcinom de cap de pancreas: a. dllatdri de cdi biliare intrahepatice; b. dllatarca coledocului; c. hidrops vezicular; d. tumora (asterisc).

Fig.14.21.Carcinom pancreaticmic - explorare ecoendoscopici M. (VP : vena port6; TU : tumord) (dupd RoschTh., Classen Endosonographic Staging of PancreaticCancer)

Diagnosticul diferenfial al neoplasmului pancreatic cefalic trebuie f6cut cu mai multe afecfiuni. Pancreatita cronicd cefalicd hipertroficd poate sd mimeze un neoplasm pancreatic. Pancreasul este mdrit in volum gi prezintd o structurdneomogeni. Delimitarea este netd, dar duodenul, care adeseaeste congestionat,poate schila o "gtergere" a capsuleipancreatice.Diagnosticul diferenlial este ajutat de tabloul clinic (pacientul este consumator de etanol gi prezintd, episoade de pancreatitd acutd in antecedente), precum gi de unele semne ecografice (in pancreatita microcalcifieri gi chisturi). cronicd existd dilatalie ducta16, Lipsa adenopatiilor are o valoare diagnosticSlimitatd din cauza acuratefei scdzute a ecografiei in aceastd zond anatomici. Explordri asociate, precum gi examinarea pacientului la intervale scurte de timp, sunt adeseanecesare pentru precizareadiagnosticului. Ecografia endogastricdqi intraoperatorie sunt utile pentru diagnosticul diferenfial.

Tratat de ult

computer-tomografia trebuie practicatd, intotdeauna in astfel de cazuri. Punclia aspirativd cu ac fin este neperformantr din cauza aspirdrii de cerure care prezintil. adeseaatipii chiar gi in pancreatita cronic6. in plus, in cazul neoplasmuluipancreatic existd riscul insdmdnldrii de celule tumorale a traiectului de puncfie. chistut pancreatic cefalic poate sd realizeze compresiuni pe coledocqi sd mimeze un chist-adenocarcinom pancreatic. Blocurile ganglionare retroperitoneare din diferite afecfiuni (limfoame, metastazeganglionare voluminoase) pot sd inglobeze capul pancreatic qi sd fac6 dificild aprecierea naturii tumorii pancreatice, precum gi cavza colestazei.in aceste situalii, lipsa dilataliei ductale poate constitui un semn ajutdtor. Ecografia endoscopicdqi ERCp pot ajuta la diferenfierea acestor afecfiuni. Ampulomul

vaterian si tumorile de coledoc realizeazd, un tablou clin qi ecografic identic cu cel al neoplasmului de cap pancreas. Pentru diferenliere este necesard efectua ERCP, a computer-tomografiei qi, uneori, a rezonan magneticenucleare. Adenocarcinomulpancreaticcorporeal este?ntalnitm rar. Dezvoltarea extracapsulardrapidi a tumorii indu simptomede invazieposterioard,retroperitoneald (dureri bard cu iradiere posterioard) sau anterioard, gastri Adenocarcinomul pancreatic corporeal apare ca o ma parenchimatoasdhipoecogend. conturul pancreatic es deformat, boselat. Extensia posterioard, afecteazdvase retroperitoneale,in principal vena mezentericdsuperioa qi venasplenicS (frg.14.22a), trunchiul celiac (fig. 14.22b arteramezentericdsuperioard gi aorta.

Fig' 14' 22' Carcinompancreaticcorporeal: a. invadareavenei mezentericesuperioare; b. invadareatrunchiului celiac; c. dislocarea anterioard9i invazia perelilor stomacului (asterisc);d. necrozaintratumorald isdgeli) (ST: stomac; Vp = vena portd; VMS : vena mezentericdsuperioard;vcl: vena cavd inferioard; Ao = aorta).

Pancreasul

251

Invazia arterei mezentence superioare se poate demonstra in secfiunesagitalSprin tehnica Doppler. In modul pulsat a vitezei sistolice, iar in modul codificat existdo accelerare color se constatdingustarealumenului vascular insolitd de "aliasing". Dezvoltareaanterioarda tumorii se caracterizeazL, stomacului gi prin acolarea in primul rdnd, prin disloQarea acestuiala pancreas,cele douS structuri fiind mobtlizate doar loc" la palpareacu transductorul(fi9.ta.22 c). Atunci corporealesunt voluminoase pot sd dezvolte cAn&tumorile centrald(fig.1a.22 d). zonede necroz6, Diagnosticul diferenlial al neoplasmului pancreatic se face cu alte suferinfecircumscrise.Pseudochistul corporeal pancreatic corporeal poate sd mimeze o tumord solidd atuncicdnd este hemoragic. Este o situalie rarS'care poate fi trangatd pe baza semnelor clinice (in principal

antecedente de pancreatitd acutd) 9i biochimice. Pancreatita cronicd pseudotumorald corporeal[ este rard. afecfiune,delimitareapancreaticdeste net6, frtd, in aceastd semnede extensieextracapsulard. Neoplasmul pancreatic caudal (circa 10 - l57o din cazurl) prezintd o simptomatologie caracteristicS,produsd de invadarea hilului splenic qi aparilia semnelor de hipertensiuneportald segmentard(splenomegaliecongestivi izolat6, circulalie colaterald retroperitoneald 9i varice tumorii cu aceastllocalizare esterard gastrice). Descoperirea gi de obicei in faza avansatd.Abordarea ecograficd a cozi pancreasuluitrebuie sd constituie o preocuparepermanentda medicului explorafionist. O bunS vintalizate a acestui (fig.14.23 a) segmentse poate face mai rar pe cale subcostal6 transsplenic(fig. 14.23b). qi mai frecventpe cale intercostalS,

E
l$i
lx ta
lc

ui

c. explorareahilului splenic; d. piesa Fig.14.23. Carcinompancreaticcaudal: a. explorare subcostali;b. exploraretranssplenicd; operatorie(S - splind; asterisc- tumord) (colecjia dr. C. Iancu).

i#.

lf,

ffi

In toate situaliile in care existd un sindrom de impregnare, explorarea ecografici a cozTt pancreasului trebuie sd se insofeascd de aceea a hilului splenic (fig.14.23 c). Sub aspect stadial, o tumori cu aceastd,localizare detectatd ecografic este extirpabild mai uqor decdt una localizatd" la nivelul capuluisaucorpului pancreatic (fig.14.23,d). Cel mai adesea,existd semne de invazie in artera gi vena splenicd, trunchiul celiac (ftg)a.2a a) qi semne de trombozda hilului splenic (fig. 1a 24b).

Alte structuri anatomice pe care neoplasmul pancrea caudal le poate invada sunt: pereteleposterioral stomac (porliuneaverticalS)qi loja reno-suprarenaliand stdngd. Diagnosticul diferenfial trebuie fdcut cu alte tum retroperitoneale,in primul rdnd cu tumorile supraren st6ngi. Pancreatita acutd poate prezenta o evolu predominant caudald cdnd este foarte dificil de diferen de neoplasmul pancreatic.Pancreatitacronicd hipertrof caudald este foarte rard".Aspectul este acela de ma pancreaticd cu structurd neomogend (frg)a.25 a). aceastdafecfiune aparein mod frecvent tromboza plexu venos splenic (frg.14.25 b). Aceastd entitate nu poate deosebitdde neoplasmul pancreatic numai prin ecogra ne0esit6nd investigafii complementare.

Fig. 14.24. Carcinom pancreaticcaudal cu dezvoltare extracapsularl'. a. rnvazia arterei qi venei splenice(sdgeli); b. trombozahilului splenic (sdgeatd). in cazul suspiciunii de tumord cu Iocalizare caudald este obligatorie efectuarea computer-tomografi ei care oferd relalii mai exacte in legdturi cu aceastd zond, anatomicd. Fig. 14. 25. Pancreatitacronici caudaldpseudotumorald: a. formaliune tumorald la nivelul hilului splenic;b. dilatareaqi trombozarea plexului venossplenic.

Pancreasul

253

Foarte rar, ACP poate prezenta o formd dtfuz6, glandain totalitate. cuprinzAnd Prognosticul ACP este rezervat. Supravieluirea pacienfiloreste legatd in mod direct de stadiul in care lYo tumora qi, in general, nu depdqeSte estedescoperitd la 5 ani, Stadializarea ecograficd externd a tumorilor pancreatice are un coeficient de eroare important avdnd in metodei de detectarea tumorilor mici. vedere incapacitatea Aceastdstadializare se poate face folosind criteriile TNM (tabel 14.5).
Tabel 14. 5 StadializareaTNM a neoplasmuluipancreatic Stadiu T1 \ Aspect ecografic Tumord limitatd la nivelul lojei pancreatice, fbrd semnede extensieextracapsular{ qi fErd invazie in organeinvecinate Tumord invadantd in organe invecinate (duoden, coledoc, grdsime peripancreatrcd) cu care se "in bloc" in timpul miqc[rilor respiratorii deplaseazd Tumord invadantd in organe invecinate mari (stomac,splin5, colon) sau in vasele retroperitoneale (vena cavd inferioard, aorta). Formafiunea este "fix6", fdrd mobilitate. No N1 Mo MI Fdrd adenopatiiperipancreatice peripancreatice Cu adenopatii Fdrd semne ecografice de metastazein ficat sau la nivelul peritoneului Metastazehepaticesau peritonealeprezente

T2

T3

Nx sau Nu se pot face aprecieri asupra prezenfei sau Mx absenteidetermindrilor la distanli

Staliile ganglionare afectate in ACP sunt cele de la nivelul trunchiului celiac qi de la nivelul hilului hepatic. (tig.I4.4 a, b) Metastazele hepatice, atunci cdnd sunt Uneori, ele pot prezenta necaracteristic. vizibile,au un aspect "in tintd" sub forma unor structuri ceva mai ecogene, aspectul nodulare, cu centrul hipoecogen.Alteori, sunt de dimensiuni Semneleindirecte mici, sub 10 mm qi au aspectizoecogen. existenlaunor metastazehepatice,de obicei caresugereazd foartemici, miliare, sunt structuraneomogenda ficatului qidislocarea de la ffaiectul lor normal. vaselorintrahepatice Dilatdrile cdilor biliare intrahepatice mici asociate cu prezenla unui colecist normal sau colabat sugereazd colestaza extrahepaticd prin metastaze hepatice de dimensiuni mici. Forma, dimensiunile qi structura este variabilS, iar dispersia lor este in intreg metastazelor ficatul. Un aspect ecografic normal al ficatului nu exclude niciodatdexisten{ametastazelor.

Carcinoame ductale cu aspecte histologice diverse. in aceastd categorie intrd tumori mai rare earaeterrzateprrn polimorfism celular precum gi prin grade diferite de agresivitate. Carcinomul pleomorf cu celule gigante rcprezintdcirca 2 - 7Vo dintre tumorile maligne pancreaticenesecretante. Tumora este voluminoasd qi prezint[ fiecrozein porliunea centrald. Ecografic aspectul este acela de formafiune voluminoasd, care dislocd organele invecinate. Centrul tumoral este hipoecogen, neregulat delimitat, frrd semnal vascular. Periferia tumorii poate prezenta un semnal vascular intens, sugestiv pentru existenla unei hipervasculariza[iide tip neoproliferativ. Carcinomul scuamos reprezintd circa 3% din toate qi este deosebit tumorile pancreaticemaligne nesecretante de agresiv, prognosticul de supravieluire la 5 ani fiind foarte rezervat. Tumora poate avea grade variate de den,oltare.in timp, apare necrozacentrald care are aspectul av6nd pereli neregulali. tipic de structurdhipoecogend, Adenocarcinomul mucinos (27o dintre tumorile maligne nesecretante)se caracterizeazdprrn consistenla predominant lichidiand qi prin existenla de septuri la nivelul vascularizate.Acest tip de tumord metastazeazd peritoneului sub formd de mase de tip mixomatos. Ecografic tumora este voluminoasd, prezentdndsepturi cu semnal vascular qi cavitSli confluente cu aspect hipoecogen sau transsonic, uneori conlin6nd sediment. Cavitatea peritoneald poate sd conlind lichid ascitic in cantitatemare,precum qi structuri pseudoparenchimatoase. Carcinomul anaplazic (circa 5Vo din tumorile maligne nesecretante)se prezintd, ca o formafiune nodulard cu caractereecografice similare cu adenocarcinomul:solid6, slab delimitatd, hipoecogenS, frrd semnal vascular semnificativ, invadantdin lesuturile invecinate. Tumori pancreatice acinare Carcinomul acinar pancreatlc este o tumord rard (1 - I37o din toate tumorile maligne nesecretante),cu posibild condilionare externS, apdrutd,mai frecvent la vdrstnici. Este foarte agresiv, majoritateatumorilor acinare zare hepaticd.Carcinomul in faza de metasta fi ind descoperite acinar se prezintd ca o tumord foarte voluminoasd, cu solidS,realizdnduneori necrozdcentrald. consistenla Pancreatoblastomuleste o tumord apdrutd la copii, cu in faza incapsulati qi prognostic bun, dacd este descoperitd fumora este bine Ecografic, fdrd metastaze hepatice. gi cu ecogenitate parenchimatoasi cu consistenfd delimitatd, crescutd.Uneori, poate confine zone transsonicechistice, precum qi microcalcifieri sub formd de imagini ecogenecu con de umbrd posterior.

Tratat de ultra

Tumori pancreatice cu origine neprecizatd Carcinomul cu celule gigante osteoclaste. Este o tumor[ foarte rard,, care apare Ia adulli, av6nd un prognostic ceva mai bun decAt adenocarcinomul pancreatic. Ecografic, tumora este foarte voluminoasd. prezentdnd o structurd neomogend caracterrzatd"prin alternanfa de zorle de frbrozd, hemoragii gi necroze. Diagnosticulde apartenenld de organ poate sd fie dificil din cavza contactului pe care formafiunea il realizeazd,cu numeroase viscereabdominale. Carcinomul chistic papilar. Apare mai frecvent la femei tinere, avdnd o agresivitate relativ joasd qi un prognostic bun in caz de rezecfie completd. Ecografia evidenfiazd o masi tumorald bine delimitatd, cu ecogenitate crescuti, cu consisten![ parenchimatoasb. Tumora poate prezentazone de necrozd. extinse, cu aspect hipoecogen, carepot interesaformafiuneain totalitate. Tumorile mixte (exo- Si endocrine). Sunt tumorl rare, care au un aspect ecografic necaracteristic: formafiune solidS, cu dimensiuni variabile, relativ bine delimitatd, incapsulatS.Nu existd criterii ecografice de apreciere a naturii acesteitumori sau de diferen{ierea acesteiafa16de adenocarcinom (fi1. Ia. 26 ). Microadenocarcinomul esteo tumord int6lnitd la adulli sau vdrstnici, voluminoasS, av6nd consistenla solidd gi numeroasesepturi, unele intens vascularizate, prezentdnd semnalDoppler.

Tabel14 Sindroameclinice realizate de cdtre tumori pancreatice insulare secretante

Tumori
Insulinom Carcinoid Gastrinom Glucagonom

Sindrom clinic Hipoglicemie Diaree, flush Ulcer gastric multiplu Hiperglicemie, dermatitdmigratoare

Feocromocitom Vipom

Hipertensiune arteriald paroxisticd Hipokaliemie, acidozd, diaree

Fig. 14. 26. Tumorapancreaticd mixti. Tumori epiteliale secretante (endocrine) Sunt tumori rare, a ciror simptomatologieestevariabild in funcfie de tipul de hormon secretat.Denumirea lor estelegatd de sindromul clinic, adeseacaracteristic pe care il induc (tabel14.6).

Cu excepfia insulinoamelor, tumorile pancreati secretantesunt cel mai adesea maligne, dar prezintd u grad de diferenliere inalt. Aceasta face ca dezvoltare lor sd fie lentd, iar indepirtarea chirurgicald s6 se poa face relativ ugor, ducAnd la vindecarea pacientulu Anatomic, localizarea la nivelul pancreasului es neselectivd. Totugi majoritatea gastrinoamelor q somatostatinoamelorsunt localizate ra dreapta arter mezenterice superioare in timp ce insulinoamele g glucagonoamele sunt localizate in principal la stAn acestui vas, inspre coada pancreasului. pot ave dimensiuni variabile, de cele mai multe ori fiind mic (tig.14.27 a). Atunci cAnd sunt voluminoase sau c6n existd degenerarea celulard malignd, apar necro intratumorale,hemoragii gi calcifieri. Identificarea acestortumori la nivelul pancreasuluies foarte dificild, necesitdndtehnologii imagistice sofisticat Ecografia externi este adesea limitatd, av6nd performanld variabild, intre 20 - 60% in funcfie de auto Ecografia endoscopicd are performan{e mult mai bune Intraoperator,ecografia cu inaltd rezolufie este deosebitd exactd in identificarea tumorilor endocrine, av6nd o sensibilitate de 84-100Vo. Aspectul ecografic al tumorilor pancreaticeendocrin este necaracteristic qi nu are legdturd cu structur histologicd sau cu polipeptidul secretat.Explorarea poat sd fie dificila dtn cauza aspectului adeseaizoecogen,ma frecvent intalnit la tineri. in plus, localizarea ciudard a nodulului poate sd reprezinte un factor suplimentar d dificultate. Unii pacienfi, cum sunt cei cu insulinom, sun excesiv de supraponderali. Cel mai adesea, tumor endocrind este de dimensiuni mici. in peste 75% di cazuri insulinomul are un diametru sub 15 mm. Nodulu estemai frecventovalar sau rotund, omogen,hipoecoge qi bine delimitat(fi1la.27 b). Capsula pancreaticdpoate sd fie deformatd, boselat[ Uneori, indeosebi in caz de insulinom sau de gastrinom modelul ecografic poate sd fie de tip septat gi multichistic Gastrinomul este intens vascularizat qi prezintd semna

Pqncreasul

255

Doppler puternic. Prezenla calcifierilor intratumorale malignS a tumorii. degenerescenla sugereazd pot fi mici qi inaparenteecografic hepatice Meastazele bine delimitate 9i voluminoase, foarte dimpotrivd, sau, put6nd constitui o sursdde secrefiehormonalS hiperecogene, tumorii pancreatice.Necroza gi calcifierile dupaextirparea sunt frecventein cazul tumorilor de la nivelul metastazelor inalt diferenfiate.Este o situaiie int6lnit5, mai ales, in tumoriicarcinoide(fig.12.51b). cazul

vecindtateapancreasului (neoplasm gastric sau colonic)' pancreatice Afec{iuni tumorale care mai pot r ealizametastaze sunt neoplasmulovarian, colo-rectal,hepatic,renal gi cel de prostatd.

pancreatic. Fig. 14.28.Sarcom unicd Aspectul ecograficeste acela de masd hipoecogend, sau multipld, situatd in aria pancreaticd, care deformeazd sauintrerupecapsula(fig.Ia.29 a, b, c). de Aspectul estegreu de deosebitde maseganglionare vecindtatesau de o tumord pancreaticdprimard. Formafiunea poate realiza o compresiune asupra coledocului inducdnd sau poate comprima un sindrom de colestazdextrahepaticd ductul Wirsung, realizdndo dilatare retrogradd.Metastazele pancreatice de la cancerul renal sunt hiperecogene qi in organemai unor metastaze intens vascularizate.Prczenfa rar afectate (rinichi, tegumente etc.) trebuie sd atragd atenlia asupraunui melanom generalizat(frila-z9 d). Metastazele pancreatice sunt greu de evidenfiat ecografic. Factorii de eroare care contribuie Ia nonvtzualizareametastazelorpancreatice sunt: dimensiunea in general micb a formaliunii gi lipsa simptomelor specifice care sd orienteze examinatorul cdtre o investigalie lintitd asuprapancreasului. Limfomut pancreatic apare in circa 30 - 357o din cazurile de limfom histiocitic. Aspectul este acela de masd hipoecogenS, slab delimitatd, situatd in loja pancreaticS, circumscrisd frecvent de numeroase structuri ganglionare retroperitoneale(fig.14.30 a, b)' Explorareahipocondrului stdng detecteazdsplenomegalie in grade variabile.

a. reprezentare pancreaticd secretantS: Fig.14.27,Tumora sdgeli)' ecografic (dupd b. aspect Netter); a anatomiei schematicd Alte tumori p ancreatice pot avea un caracterbenign Tumorilemezenchimale neurofibroame, (chisturi fibroame, dermoide, (sarcomul pancreatic) malign sau limfangioameetc.) (fig.1a.28).Sunt foarte rare. Au un aspect ecografic necaracteristic, prezentAnd caracterele intAlnite la tumorile maligne cu alti origine histologicd.Sarcoamele pot ajunge la dimensiuni foarte mari qi pancreatice dezvoltd necrozd centrald. pancreatice sunt rare qi pot s[ aparlind fie Metastazele uneitumori maligne care a diseminat pe cale hematogend (melanom in circa 37,5Vodin cazuri, sdn - circa 197o, pl[mAn circa 8,4oA, limfom etc.), fie unei tumori din

Tratat de ultrasono

Fig. 14. 29. Met,:staze pancreatice: a. neoplasm rectal (sagelD;b. carcinomlingual; c. melanomocular (s[ge]i); d. metastaza renali melanomocular (sigeti) - acelaqi caz at fig. 74.29 c.

Fig. 14.30. Limfom pancreatic: a. secliune transversal5; b. secliunelongitudinald.

Pancreasul

257

Ampulomulvaterian Are un prognosticceva mai bun (17 - 33%) de supravie{uire la 5 ani decAt neoplasmul pancreatic.La dimensiuni peste 2 cm este considerat incurabil. Clinic evolueazil, ceva mai lent dec6t ACP, fiind icterul intermitent gi perioadelescurte de caracteristic digestivd superioard,exteriorizate prin melen6, hemoragie sfdrgitulepisodului icteric. caremarcheazd Ecografia nu poate sd diferenlieze cu certitudine ampulomul de o tumord pancreaticd cefalicS. Ytzualizarea directd a tumorii este dificild, av6nd in vedere caracterul s5u adesea infiltrativ gi dispozilia retroperitoneal[ profundd. Uneori, ampulomul cu dezvoltareperiampular6, caracterizat prin exulcerafie, apare ca o formaJiune solid6, hipoecogend, neregulat

delimitatS, dispusd la extremitatea capului pancreatic sau pe traiectul coledocului inferior (figJa3l a). Tumora este ovalard qi rnf/rtreazd peretele duodenal, unde aspectultipic de exulceralie: imagine ecogend realizeazd, cu reverberalii, similard cu aceea din ulcerul gastroduodenal.Administrarea de 300 - 400 ml de apd degazatd' permite o mai bund vtzualizare a formaliunii tumorale, precum qi aprecierea apartenenlei la peretele duodenal. Acest aspect se poate evidenlia urmdrind peristaltica "migcarea"tumorii impreund cu duodenali gi demonstrAnd duodenul in care proeminS. Uneori, poate sd apar* o dilatare retrogradd a ductului Wirsung. in mod constant existd o dilatare a cdilor biliare intra- qi extrahepatiee (fig.1a.31b).

situatdlanivelul coledoculuiinferior;b. dilahri de cdi biliare intrahepatice; Fig.14.31. Ampulom vaterian:a. formaliunetumoralS (sdge!i)montatd endoscopic. d. proteza coledociandtransampulard c. adenopatiiperipancreatice(sdgeatd);

Tratat de ultrasono

Atunci cdnd tumora este necrozatd., ciile biliare au un calibru normal qi prezintd, aer in interior. Ecoendoscopia evidenfiazd formafiunea tumorald mai bine dec6t explorareaexternd gi precizeazd,raporhtrile anatomice cu ductul Wirsung, calea biliard principald gi cu vasele perrpancreatice. Extensia tumorali se poate stabili prin ecoendoscopie cu o acuratele de 87,5% - 100%. Chiar gi prin aceastdtehnicd foarte performantd, stadiile precoce, Tl gi T2, sunt supraevaluate datoritd procesului de inflamalie pancreaticd periampulard care este frecvent asociat. Adenopatiile peripancreatice rotunde gi hipoecogene sunt prezentein grad variabil (fig.14.31 c) . $i in acestcaz explorarea ecoendoscopicd este superioar6 ecografiei externe. Atunci cdnd sunt prezente adenopatiile, peripancreatice este indicatd protezarea endoscopicd. Eficienfa terapeuticd a protezdrii este sugeratd de vizuarizarca stent-ului la nivelul capului pancreatic, precum gi de decomprimareacdilor biliare cu prezenfi de aerla acest nivel (fig.1a.31, d). Metastazelehepatice sunt greu de evidenfiat, fiind cel mai adesea de dimensiuni mici gi av6nd un caracter izoecogen. stadializarea preoperatorie a ampulomului vateriair se face ?n conformitate cu normele TNM. Trebuie avut in vedere,insd, coeficientul de eroare destul de mare gi rata inaltd a situafiilor fals negative, indeosebi pentru ecografiaexternS. Factorii de eroare in vizualizarca ecograficd a ampulomului sunt reprezentafi de dimensiunea micd a tumorii qi de localizarea profundd a acesteia.Frecvent, ansele intestinale, in principal colonul dar gi duodenul, se interpun intre tumord gi transductor gi impiedicd o bund vizualizare a acesteia. Diagnosticul diferenfial al ampulomului vaterian trebuie frcut cu diverse afecfiuni. ulcerul duodenal penetrantin pancreaspoate'fi confundat cu un ampulom vaterian. Tabloul clinic qi prezenfa semnelor indirecte de boald ulceroas[ (hipersecrefie"6 jeun", resturi arimentare etc.) ajutd la diagnosticul diferenfial. Tumora coredociand inferioard rearizeazd, acelaqi aspect de colestazd, dar frrd, cointeresarea ductului wirsung. pancreatita cronicd cefalicd poate antrena, in forma sa hipertroficd pseudotumoral[, modificdri inflamatorii ale peretelui duodenalcare sd mimeze un ampulom vaterian. Atunci cAnd se suspecteazdecografic un ampulom vaterian este obligatorie endoscopia cu privire laterald, completatd,eventual, cu ERCP. Computer-tomografiaeste utilS pentru identificarea adenopatiilor peripancreatice qi pentru detectarea metastazelor hepaticeqi peritoneale.

B olile inflamatorii ale pancreasului Pancreatitaacutl

Pancreatitaacutd (PA) constituie o afecfiune adese severd, caracterizatd,prin edem, neqozd, gi hemoragi in parenchimul glandei. Deversareade secrelii bogat in enzime proteolitice se soldeazd cu extindere procesului inflamator la nivelul spa1iului retroperitonea al cavitdlii peritoneale, precum qi la nivelul seroas pleurale. Afecliunea are o evolu{ie imprevizibild Pancreatita acutd poate avea o tendin{d d reversibilitate, spontan sau sub tratament, dar, adese urmatd de recidive. in formele severe, datoritd unu fenomen de auto intrefinere enzimatic[, pA evolueazdcdtr necroza parenchimului pancreatic gi cdtre hemorag urmate de complicafii (pseudochist pancreatic, abces locale sau la distanfS, ischemii arteriale qi venoas pileflebiteetc.). Peste60Yo dintre pancreatiteleacute sunt declangate de consumul de alcool sauritrazabiliard cu colici, pancreatit acutdpoate sd fie declangatd gi de afecfiuni mai rare cum ar fi traumatisme pancreatice, fulburdri metabolice (in primul rdnd dislipidemice), infecfii, manopere medical (ERCP), carcinom pancreaticetc. Explorarea ecograficd este utild pentru sprijinirea diagnosticului clinic ai biologic de pancreatitd acutd pentru aprecierea formei anatomo-clinice, evaluare stdrii parenchimului pancreatic restant, detectare complicafiilor, precum qi pentru identificarea unor factor etio-patogenetici.Avdnd in vedere amploarea qi extensi complicafiilor din pancreatitd, explorarea ecograficr degi centratd pe regiunea epigastricd, trebuie s6 se adreseze intregului abdomen qi sinusurilor costo diafragmatice. Modificdrile ecografice din pancreatita acutd sun rcprezentate,in principal, de cregtereain volum a lojei pancreatice qi de alterarea structurald a parenchimului Metoda nu poate sd deceleze modificdrile incipiente ale procesului inflamator gi nu poate aprecia existenla lesutului neqozat. De aceea este necesard corelarea aspectului ecografic cu datele clinice, de laborator. precum gi cu cele furnrzate de alte tehnici imasistice in principal CT. in cursul exploririi se ,r-o, face aprecieri asupra dimensiunilor lojei pancreatice ecostructurii parenchimului, relafiei cu organele invecinate, stdrii acestora, precum gi asupra apariliei unor coleclii lichidiene in loja pancreaticd qi in afara acesteia.

Pancreasul

trebuie sd fie efectuatdla intervale de timp Examinarea variabile, impuse de forma anatomo-clinicd de pancreatitdacutd. in formele u$oare examinarea se va efectua la debutul bolii qi, eventual, la externarea pacientului. in formele severe, explorarea trebuie la intervale scurte de timp de ordinul a 2 -3 zile efectuatd qi,uneori,chiar zilnic. Pancreatita acuti - forma uqoari evolueazd cu epigastralgii,grefuri, vdrsSturi alimentare qi bilioase. Existd o creqtere uqoard a amilazemiei gi amTlazurrer, cu revenirerapidd la valorile normale. Starea generald a pacientului este buni gi, adesea, aceastS form6 de pancreatitd, acutd nu necesitd mdsuri terapeutice majore. Modificdrile ecografice sunt moderate sau absente i ' (fig.14.32). Pancreasul poate sd creasci in volum realizdnd o accentuare a convexitdlii anterioare 9i o moderatd dislocare a antrului gastric. Structura parenchimuluieste omogend sau discret neomogend. Ecourile pancreatice pot sd fie normale, crescute sau in grad moderat. scdzute

diagnosticul PA u$oare este dependenti de gradul de corelare cu datele clinice. Un aspect ecografic normal al pancreasuluinu exclude o pancreatitd acutd, dar permite incadrareaafec{iunii in categoriaformelor pulin severe. Pancreatita acuti - forma medie are ca substrat a edemul qi tendinla - uneori reversibila - de r.eQrozare pacientului este parenchimului. Clinic, starea generald a decdt in PA uqoar6.Durerile epigastrice mult mai alteratd, sunt intense,prelungite, qi pot avea o iradiere posterioard. Apar vdrsdturi alimentare gi bilioase, incoercibile, insofite de deshidratare. Abdomenul este destins, meteoristic, sugerdnd existenla unui grad de ileus paralitic. Acesta poate uneori sd impieteze asupra explordrii ecografice. Existd o impdstare in epigastru, secundardedemului din loja pancreaticdgi, uneori, se poate identifica matitate in flancuri insolitd de ascensionarea gi hipomobilrtatea diafragmelor. Ecografic, creqterea in volum a parenchimului este evidentd, stomacul fiind mult impins inspre peretele abdominal anterior. Delimitarea glandei este imprecisS,iar ecourile parenchimului pot avea un caracter variabil scdzute (in caz de edem) sau crescute (element de severitatesuger6nd constituirea de hemoragii qi necroze). (fig. 14. 33 a). Ecostructuraparenchimului este neomogend Pot si existe dilatafii segmentaresau globale ale ductului Wirsung, situafie in care papilotomia decompresivd endoscopicd este o urgenfd (fig. 14. 33 b). in loja nu sunt semnede colecfiesau se pot identifica pancreaticd cantitdli mici de lichid sub forrna unor lame hipoecogene alungite,in lungul glandei,cel mai adesea sau transsonice, qi stomac({rg. 14. 33 c, d) sau/gila nivelul intre pancreas hilului splenic qi interileal. Aceste coleclii pot avea un catacterfugace,reversibil sub tratament. Pancreatita acutd in forma medie poate sd regreseze sau sd evolueze cdtre forma necroticd. Elementele de evolutivitate ale afecfiunii sunt reprezentate de edemul fesutului grdsosperipancreaticAi retroperitoneal,precum qi de dilatafia intestinaldde tip paretic. Prezenla acestor modificdri impune controale la scurte de timp alterndnd cu examinSri computerintervale formduqoar6. acutd Fig.14.32. Pancreatita pentru a nu omite momenful in care apate tomografice Nu sunt semne de colecfie in loja pancreaticd sau la pancreaticd. fieeroza distanfa.Stomacul are o secre{ienormald, iar peristaltica Edemul fesutului grdsos peripancreatic se identificd esteprezentd. Palparearegiunii epigastricecu transductorul sub forma unor structuri ecogene gi hipoecogene o sensibilitate dureroasdmoderatL. Identificarea evidenfiazd in lungul vaselor mezenterice. Aceste dispuse unei hepatomegalii cu ecogenitate crescutd ortenteazd' trebuie monitorizate cu atenfie, ele putdnd modificdri etiologiaalcoolicdsau dislipidemicda pancreatitei, cdtre formdrii unor colectii care in timp substratul constitui in timp ce prezen\a de calculi la nivelul colecistului (fig. 14.34). pot suprainfecta se sugereaz[ etiologia biliar6. Performanla ecografiei in

Tratat de ultra

Fig. 14,33. Pancreatitaacutd forma medie: a. ecostructuraneomogeni la nivelul parenchimului pancreatic;b. dilatareaductului Wirsung (sdgefi);c. 9i d. edem qi colecliela nivelul lesutuluigrdsos peripancreatic (sdge{i).

Fig. 14. 34. Edem al lesutului grdsosretroperitoneal.Sec{iune sagitaldin lungul vaselor mezenterice.

Ansele intestinale cu aspect paretic sunt dilatate prezintd, un conlinut aerre abundent. peristaltica e diminuatd sau abolitd spre deosebire de cea a anse intestinale din alte etaje ale abdomenului. in timp inspirului profund se constatd o "aderentd" a aces structuri enterale la regiunea pancreaticd dator procesuluiinfl amatorperipancreatic. Pancreatita acutl necrotico-hemoragicl. in circa l5o/o din cazuri, pancreatita acutd" evolueazdcu necrozea parenchimului, iar in circa 40% apar infecfii sechestrelor tisulare. Prognosticul acestorpacienfi es mult mai rezervat, mortalitatea in PA necroticd putA ajunge pdnd la 20 - 40%. Clinic, evolufia este seve Existd o sensibilitate dureroasi epigastricd accentu spontand gi la palpare. Pacientul este agitat gi se afl6 pozilre antalgicd.. Aparilia febrei sugereazd, suprainfec fesutului necrotic. Abdomenul este meteoristic,impdstat

Pancreasul

26r parenchimului este profund neomogend, fiind Qarac' errzatd prin elemente ecogene alterndnd cu altele hipoecogene(fig.14.35 a). Substratul acestor structuri este reprezentat de alternanla dintre zofie de parenchim viabil $i, respectiv, necrozat. Modificdrile intereseazd pancreasulin totalitate. Zona de necroz6 poate fi situat[ in centrul glandei (fig. 14. 35 b), ?nspre vasele inspre regiuneacaudald(fig. 1a. 35 c, d) retroperitoneale, sau sd prezinte o tendin!6 de fuzare in afara lojei pancreatice.

epigastru, destins. Pot sd apatd semne de iritalie fazd, peritoneala . Tranzitul este adeseasuprimat. in aceastd poate exista stare de $oc, caractenzatl' prin tahicardie, transpiraliiprofuze qi oscilafii tensionale. Explorarea ecograficd este adesea dificild, atdt din eavza cooperdrii reduse cu pacientul, cdt 9i a meteorismuiui intestinal. Atunci cdnd pancreasul este vizibil se constatdo creqtere semnificativd in volum a glandei.Capsulapancreaticdeste deformatd 9i exist[ o evidentd impingere anterioard a stomacului. Structura

c. centrald; localizati la oivelulcapului9i corpului(sigeli);b. necroza pancreaticd necrotica: a. necroza acutA Fig. 14,35.pancreatita (asterisc). qi d. necroza corporeo-caudald

Tratat de ult

Structurile anatomiceinvecinate sunt greu de identificat. Trebuie avut in vedere faptul cd ecografia subevartteazd procesul de necroz6, precum gi amploarea inflamafiei. in loja pancreaticdgi in vecindtateaacesteia se identificd colecfii al cdror volum este in relafie directd cu amploarea necrozei. Acestecolecfii pot aveaun aspectneomogensau transsonic,sunt neregulat delimitate de loja pancreaticdqi fafa de structurileinvecinate(fig. ru.36 a,b, c, d). Colecfiile la nivelul seroaselorajung la un volum considerabil. Lichidul este transsonic,curat sau contine membraneecogeneqi ecouri flotante al c6ror substrat il constituie cheagurile de sdnge gi membranele de fibrin5. De asemenea,la distanfd de loja pancreaticd se

pot acumula lichide cu caracter de fuzeu pancreat (fig. 14.31). Cdutarea acestor colecfii lichidiene se va fa sistematic in bursa omentald (retrogastric - cu insinua subdiafragmaticd) (fig. 14.38 a); interileal (in fosa ilia dreapti 9i periombilical) (fig. 14. 38 b) 9i subhepa paracolic stdng; perirenal gi perisplenic;in fundul de s Douglas; la nivelul sinusurilor costo - pleurale ( principal st6ng)(ftg. A.38 c ai fig. 14.38, d). preze lichidului la nivelul acestor seroase are semnificalie gravitate a procesului pancreatitic. Ecografia poa demonstracomunicdrile dintre acestecolec{ii sub formd traiectefistuloase.

Fig' 14' 36. coleclli retroperitoneale apaxute itr pancreatita acu6 necrotica:a. in loja panqeaticd - secliurctransveNal $ipedparcreatic (sngef);b. in loja pancreatici- secliune longitudinali;c. in loja pancreaticd in regiunea caudalr- sicliune longit;dinali (sageati) d. in hipocondnrlstang(sdgefi).

Pancreasul

"fizare" a colecfiilor lichidiene in Fig. 14. 37. Directlile de pancr eatitaacutd ne croti c 5 ( I - subfrenic ; 2 -bursa omentald; 3retroperitoneal; 4 -paracolicdrept; 5-paracolicst6ng;6-interileal;7fundul de sac Douglas).

stang; d. subftenic (asterisc); c. subfrenic b. interileal; a. in bursaomentali la nivelul seroaselor: $i in Fig, 14.38.Colectiipancreatitice LP = lichid pleural; RS = rinichi sting; S = splinn). (A = ascig;PL = pleurd; steng sinusul costopleural

Tratat de ultrasonografie clin

Complicalii precoce Ei turdive tn evolulio pancreatitelor acute n ecrotic o-hemoragic e. Aceste complicalii sunt numeroaseqi foarte complexe, ecografia fiind utilS in identifiearea 1or. Nu trebuie omis, insd, faptul cd metoda subevalueazdacestecomplicalii, atdt din catrza meteorismului ce insoleqte adesea pancreatita acutd, cdt qi din eauza incapacitSlii de identificare a necrozelor tisulare. Interpretareaimaginilor trebuie fbcutd de cdtre un examinator cu experienlS.Informafiiletrebuie corelate cu tabloul clinic precum gi cu computer-tomografia. Pseudqchistulpancreatic reprezintd o arie de necrozd intrapanct'eaticd ce evolueazd inspre delimitare qi excavare. Din punct de vedere ecografic se suspecteazi existen{apseudochistuluiatunci cdnd se identificd zone cu aspect hipoecogen sau transsonic, slab qi neregulat delimitate,la nivelul lojei pancreatice.

Dacd nu sunt foarte extinse, aceste arii de fe inflamat se remit in timp, iar aspectul ecografic n o r m a lt z e a z 6 . A t u n c i c A n d z o n a h i p o e c o g e persistd mai multe zile sau cdnd aceasta dev transsonicd, formarea pseudochistului pancreatic e i mi nentd (fi g. 14. 39 a). Inifial, pseudochistul este relativ slab delimitat, contur imprecis, neregulat (fig. 14. 39 b). Este faza care peretele pseudochistului este insuficient de bi reprezentat pentru a se interveni chirurgical (fa "imaturd"). Confinutul pseudochistuluieste neomoge (fi g. 14. 39 c). A tu nci cd se datoreazdsechestrel or pseudochistul este constituit ("maturizat"), fenom intAlnit dupd cAteva sdptdmAnide la debutul afecliu delimitarea acestuia este netd. Conlinu pseudochistului se "curdfi" progresiv, deven (fig. 1a. 39, d). transsonic

"in formare";b. pseudochist pancreatic: Fig. 14.39. Pseudochist pancreatic pancreatic a. pseudochist constituitinfaza "imatud"; c, "matur". pseudochistpancreaticcu perefi ingrogali; d. pseudochist pancreatic

PancreqsuL

Voiumul pseudochistuluipoate fi variabil. Este unic, cu pereli groqi, dislocdnd organele inconjurdtoare. Ecografia volumul formafiunii prin mdsurareasa trebuiesd aprecieze in trei dimensiuni gi sa stabileascSo eventuala cale de abord pentru punclia dirijat[ ecografic sau CT' Aceast6 ultima informalie poate sd fie furntzatd in condilii optime de prin administrarea unor ferestre ecograf,rce dup[ crearea unei prin efectuarea concomitent, apd pe cale orala 9i, colonice. hidrosonografii Abcesul pancreatic se ptezintd ca o coleclie slab delimitatd,cu volum variabil, la nivelul lojei pancreatice. Conlinutul poate sd fie neomogen, caracterizat prin structuri ecogener flotante. Acestea pot s5 corespunda de y'esut necrozat, cheagurilor de sAnge 9i, sechestrelor uneori,aerului care aparein abceselecu germeni anaerobi (fig 14. 40 a). Explorarea in secliuni perpendiculare9i color ajutd la delimitareacolecfiei de organele codificatd invecinate(fig. 14. 40 b) precum qi fa[d de vasele retroperitoneale.

in evolulia pancreatiteiacute se mai pot intAlni infecfii ale colecfiilor qi fuzeelor pancreatitice. Colecliile suprainfectate reprezintd o complicalie redutabila, "pungi" purulente,izolate Sau comunicante, realizfindu-se situate intre ansele intestinale. Identificarea ecograficd a abceselorperitonealeeste dificila drn cauzameteorismului intestinal(fig. 14. 4I a, b). Diagnosticul de certitudineal abcesului pancreatic, precum gi al abceselor interileale unei punclii dirijate ecografic. necesitdefectuarea

la nivelul transversal5 a. secfiune Fig.14.40. Abcespancreatic: b. secliunelongitudinaldin planul aortei' lojei pancreatice;

acuti: a' abces dupdpancreatita Fig. 14.41. Abceseperitoneale interileal;b. abcesal fundului de sacDouglas.

Tratat de ultr

Pileflebita Si piletromboza pot fi suspectatein cazul apariliei unei splenomegalii cu caracter "galopant", in perioada in care afecfiunea se afld in plin6 evolu{ie. Ecografic, se caractefizeazd,prin creqterea volumului splinei, al cdrei ax longitudinal depdgegtei20 mm, cu o structurd omogend, dar ugor hipoecogend. Aceastd hipoecogenitate are ca substrat caracterul congestiv al splenomegaliei gi se insofeqtede dilatafii vascurare de tip portal la nivelul hilului splenic.concomitent,aparecouri la nivelul lumenului venei porte qi splenice. in tromboza venoasdrecentdecourile sunt greu de pus in evidenld prin ecografia in scara gri dar trombul poate sd fie confirmat prin lipsasemnalului Doppler qi, indeosebi,"power". Necroza duodenald gi a coledocului terminal este sugeratd de tabloul clinic sever insolit de icter qi stare toxico-septici. Stomacul are o secrelie abundentdgi este lipsit de peristalticS. Perelii stomaculuipot sd fie ingroqafi, frrd, a dep[qi 10 ffiffi, datoritd reac{iei inflamatorii de

vecindtate.Perefii duodenului sunt mult ingrogafi,cu as neregulat, cu disparilia structurii laminare. Sem vascular parietal este exacerbat.Dilatdrile de cdi bi sunt prezente.Coledocul are un calibru peste 7_g m iar colecistulestedestins,cu sedimentabundent. Ischemia hepaticd si splenicd secundardunor necroz nivelul arterelor aferente se caracteizeazd.prin aparifi "plaje" hipo- sauhiperecogene in ariile organelor respect Aceste zone ischemice pot evolua cdtre necr ceea ce duce la apafilia de coleclii intraprenchim care se pot suprainfecta (fig. 14. 42 a). prezenfaace colecfii trebuie verificatd prin computer-tomog (fig. 14. 42 b), iar existentasuprainfeclieiprin pun di ri j ataecografi c. Fistula arteriald se caractenzeazd prin existenfa u arii transsonicein zona pancreaticd.Forma{iunea est dimensiuni relativ mici, 1-3 cffi, neregulat delimi (fi g. 14. 43 a).

Fig' 14. 42.Infatct splenic dupd pancreatita acutd;a. aspect ecografic; b. aspect computertomografic.

Fig' 14' 43' Pseudoanevrism intrapancreatic dutrtd pancreatita acuti necrotica: a. aspect ecografic in scara gri; b. aspect Doppler pul cu flux de tip arterial cu rezistentd inalti.

Pancreasul

261

in interiorul acestei arii se identificd ecouri cu aspect "flotant" care, la explorarea Doppler, ptezintd semnal de tip arterial(fig. 14. 43 b). vascular Ocluzia intestinald. Apare ecografic sub forma unei distensii intestinale exprimate. Ansele intestinale confin lichid abundent,precum qi structuri ecogene,flotante, cu aspect de "ninsoare"" Peristaltica este diminuatd sau caracteruldinamic al ocluziei. abolitd,ceeace sugereazd se identificd lichid. intestinale intreansele "ruperii" canalelor pancreaticesunt rezultatul Fistulele "migrdrii" lichidului intreruperii capsulei gi pancreatice, bogat in enzime in diverse direcfii. Uneori, in cursul pancreatic e apat comuniciri intre ductul Wirsung necrozei qi cavitateaperitoneald, pleura stAngS,pericard qi chiar c[ile respiratorii.Aspectul ecografic al fistulei este greu de identificat, dar poate sd fie sugerat de existenla unei la nivelul unei seroasecare, la evacudri colecfiiabundente se refacerapid. prin toraco- sau paracentez6,, repetate Cavemomul portal secundar piletrombozei, se prin existenla unui "ghem" vascular la caractertzeazd nivelul hilului hepatic. Lumenul vascular portal este inlocuitde cdtre aceastdstructurd.La examinareaDoppler, estede tip venosportal, cuvitezd lentS(fig. 12.76). semnalul Stenozacolonicd poate sd apard la nivelul colonului transvers sau al flexurii stAngi. Are o etiologie inflamatorie gi enzimaticd,, fiind rezultatul unei migrdri pericolonice a lichidului bogat in enzime proteolitice. Se produceo ingustare a lumenului care conduce la aparr\ra unuisindromsubocluziv.Aspectul ecografic se catacterrzeazd prin ingro$areaperelilor, care iqi conservd structura, qi dilatare suprastenaticd a lumenului. Diagnosticul se face cu neoplasmul stenozantal coionului, de diferenlial poate deosebiprin evolulia clinic6, precum qi prin carese tumorald. ecograficede diseminare lipsasemnelor

in peste 907o drn cazuri, carrzapancreatitei cronice o constituie consumul exagerat gi', prelungit de bSuturi alcoolice. Al(i factori incriminaJiin patogenezapancreatitei cronice sunt anomaliile de dezvoltare ale ductului Wirsung, neoplasmul pancreatic qi frbroza chisticd. luate in Hipercalcemia qi dislipidemia sunt, de asemenea, consideraredrept cavze posibile ale acestei afecliuni. in situalii rare, pancreatrta cronicd poate ft rezultatul unei transmiteri genetice cu caracter autosomal-dominant, depistatd la fete tinere, asociatd cu aminoacidurie sau hiperparatiroidism.in 5 pdn[ la l0o/odin cazuri nu se poate cronice.Pancreatitacronicd identifica o cauzda pancreatitei idiopaticd poate sd apard atdtla tineri c6t qi la vdrstnici. Fenomenele de insuficienld pancreaticd exocrinS se instaleazd numai dupa reducerea importantd a masei de parenchim pancreatic. in evolufia pancreatitei cronice existd pusee de evolutivitate, induse in principal de consumul de alcool, dar qi prin agresiuni asupra ductului pancreatic(ERCP) sau obstruclii la acestnivel. Clinic, in faza de debut a PC nu existd acuze.Durerile atunci cdnd procesul cu localizare epigastricdse rnstaleazd inflamator depdqegte capsula sau cAnd se produce o Durerea pancreaticdnu esteritmatd de distensiea acesteia. alimentalie. Are o iradiere posterioard caracteristicS. SlSbireain greutate,cu pdstrareaapetitului, aparetardiv qi Pacientul se insolegtede scaunevoluminoase,steatoreice. cu pancreatit6 cronicb este subponderal, cu sensibilitate dureroasd la palparea in epigastru, fdrd decelarea unei forma{iuni tumorale la acest nivel (in afara situafiei cdnd pancreatic). s-a complicatcu un pseudochist afec{iunea Pancreatita cronicd este o afecfiune drfuzd, dar modificdrile anatomicepot interesa cu precddereanumite zofle ale pancreasului. In func{ie de localizarca predominantd a procesului patologic pot sd apard' sindroame clinice: icteric (pancreatita cronicd cefalicd); cronici splenomegalic, prin compresiune in hilul splinei Pancreatita (pancreatitacronicd caudald).Complicafii ce pot apdreain cronicd (PC) este o afecliune caractetrzatl, Pancreatita evolufia PC sunt diabetul zaharat, obstruc{ia duodenalS, prin distrucfia progresivd qi ireversibila a parenchimului locahzare. pseudochistulpancreaticqi abcesulcu aceastd pancreatic, secundarunor procese de inflama{ie qi fibrozd' Examinarea ecograficd constituie prima metod[ iqi modificd forma, volumul gi consistenfa' Pancreasul imagisticd la care se apeleazd" pentru diagnostic. pancreaticd este deformatd, boselatd.in interiorul Capsula in cazulpersoanelor Performanfele ecografieisuntsatisfbcdtoare parenchimului se formeazdchisturi rezultateprin stenozarea slabe.Acuratefea metodei este de circa - 60 - B0%, fiind ductuluiWirsung gi prin colmatareacu depuneri calcare qi dependentdde condiliile tehnice, starea pacientului qi a ductelor de drenaj de la nivelul acinilor. Canalul magmd experienfa examinatorului. Dificultdli in vrzualtzarea stenozeetajate. Se descrie o pancreatitd Wirsung prezintd, pancreasuluiapar in caz de meteorism intestinal accentuat mai frecvent intAlnitd la consumatorii calcifiant[, cronicd (ocluzie intenstinald, tranzit incetinit, parezd gastricd etc.), prin calcifieri masive ale ductelor de alcool, caructerizatd cicatrici abdominaleimportante, anastomozeintestinale cu qi o pancreatitdcronicd obstructivd',catacterrzatd pancreatice tracfionarea anselor in fala pancreasului (fistule bilioprin dilatareaimportantd a ductului Wirsung qi mai rar digestivechirurgicale). prin formareade calcifieri ductale.

Tratat de ult

Explorareaecograficdnu necesitdo pregdtire specialda pacientului.Uneori, adminiskareade apd pe cale orald poate sd creezeo fereastrd optimd de vintalizare a lojei pancreatice. Diagnosticulse bazeazd. pe modificdri majore (care au o specificitate inaltd) gi modificdri minore. Semnele majore de PC sunt reprezentatede chisturi, calcifieri gi dilatafie ductald. Dilatafia ductald peste 2 mm qi, indeosebi,vizualizareaductului pe distanle mai mari de 2 cm sunt elemente caracteristiceale pancreatitei cronice Gig. A.44 a). Extensia dilatafiei ductale poate constitui un element ajutdtor pentru precizarca sediului obstrucfiei. Dilatafia poate sd fie lineard sau ductul poate prezenta ectazii seriate

de-a lungul traiectului. chisturile pancreaticedin pancrea cronicd sunt frecvent multiple, cu dimensiuni sub 2 bine delimitate, prezent0nd uneori elemente ecogen interior (frg. U. 44 b). Locahzarca lor este variabild, mai adeseafiind cefalo - corporeald. Aceste chisturi realizeazd, compresiuni semnificative asupra organelor vecindtate, cu exceplia coledoculuipe care, uneori, il disloca.Calcifierile se prezintd, ca imagini ecogenecu de umbrd, avdnd dimensiuni variabile, de la c6liva mm p la 1 - 2 cm. Calcifierile pot sd fie localizate in parenc (fig. 14. 44 c), in ductul Wirsung (fig. 14. 44, d) sau ambele. Relafia lor cu ductul poate sd fie importantd pen precizarea caracteruluiobstructiv al pancreatiteicronice

Fig. 14. 44. Pancreatita cronic6: a. dilatalia ductului Wirsung; b. chist pancreaticcefalo - corporeal; c. calcefieri pancreaticein parenchim; d. calcefierepancreaticd ductald.

Pancreasul

e E *
5

fr
* *.
i

Semnele "minore" de PC sunt varialiile de volum, gi ecostructurd. Volumul pancreaticpoate si ecogenitate fie mdrit sau mult diminuat, uneori identificarea pancreaticfiind foarte dificila. Circa 1/3 din parenchimului pacienfii cu pancreatitd cronicd prezintd creqterea in volum a parenchimului la nivelul capului circumscrisd (fig. la. 45 a), corpului(fig. la. 45 b) saucozii (fig.14.25 a, b) gi modificiri de ecostructurdcare pot ridica probleme difrcilede diagnosticdiferenfial cu neoplasmulpancreatic.

tI

In acestecondilii se apeleazala ERCP qi la computertomografie. Punclia biopsie dirijatd ecografic are un coeficient de eroare mare. Adesea, numai intervenlia diagnosticul. chirurgicali gi evolulia in timp elucideazd, in formele pseudotumorale de PC, ecogenitatea pancreaticdeste cel mai adeseacrescutd fala de normal. ScddereaecogenitSfii,in contextul unei cregteria amilazelor, sugereazd existenfa unui episod de pancreatitd acutd supraaddugat.Ecostructura parenchimald in pancreatita cu aspectnodular. cronicdesteneomogend, exi stenla crise sugereazd Identifi careatuturor semnelordes unei afectdri severea parenchimului pancreatic,de cele mai rnulte ori insolitd de insuficien{dpancreaticdexocrinS. Diagnosticul ecografrc al pancreatitei cronice necesitd cumularea a c6t mai multor semne.Modificdrile prezentate mai sus, identificate in mod izolat, nu constituie expresia unei pancreatitecronice. Adenopatiile retroperitonealepot sd insoleascdPC sub forma unor structuri nodulare cu dimensiuni de 6 - 10 mm, ovalare,relativ pufine, bine delimitate,ecogene,situatela nivelul trunchiului celiac sau la nivelul hilului hepatic. Prezenla adenopatiilor constituie, ins5, o exceplie. De aceea, atunci cdnd sunt identificate adenopatii, trebuie intotdeauna luatd in considerare existen{a unui neoplasm pancreaticinaparentecografic. Complicalii futilhfte in pancreatita cronicd Insuficienla pancreaticd exocrind nu are expresie ecograficd.Deficitul pancreatic exocrin apare atunci cAnd parenchimul este afectat in mdsurd importantd (dislocat gi cu structurd neomogend).Ecografic, se constatdun confinut gazos abundent la nivelul anselor intestinale care poate ingreuna explorarea. Uneori apare o dilatalie enteralS exprimatd qi conlinut lichidian abundent insofit de tranzit intestinalaccelerat. Icterul mecanic din pancreatita cronici se inso{eqte de modificdrile caracteristice colestazei extrahepatice: semnul dublulului dilatdri de cdi biliare intra- gi extrahepatice, canal prezent, atdt la nivelul hilului c6t qi intrahepatic. Hidropsul vezicular este mai rar intAlnit, obstruclia coledociand fiind adesea incompletS. Colecistul poate prezenta ingroqare parietald prin hipoalbuminemie qi/sau secundarprocesului inflamator din vecindtate.In lumenul colecisticse poatepune in evidenfdsediment.Atunci cdnd pancreasul este bine vizibil, apar elemente ajutdtoare in diagnostic: structura neomogenda parenchimului, calcifieri contur neregulatal capsulei. cu localizarecefalo-corporeald, Nu existd semnede diseminare ganglionard sau metastaze hepatice. Nu apar semne de invazie in structurile din vecindtate,ci doar sefilnede dislocarea acestora.

cronicd hiperlroficd: a. pancreatita Fig. 14. 45. Pancreatita (sdge!i). corporeala b. pancreatita cefalicd(sdge!i);

Tratat de ultrasono

Suferinlele vaselor viscerale. La nivelul teritoriului venos port pot sd apard tromboze. Acestea se catacterrzaazd, prin existen{a de ecouri intravasculare cu aspectlaminar, stratificat insofite de diminuarea sau abolirea complianleivasculare.Vena portd dezvoltd o recanalizare a lumenuluicu aspect (fig. la. 46 a). cavernomatos

proces evolutiv pancreatitic, Secundar episoadelor acutizare,la nivelul arterelor hepaticd qi splenicd se p produce anevrisme. Acestea aparca formafiuni transson circumscrise, cu aspect pulsatil, care prezint| flu detectabil prin tehnicaDoppler. Compresiunile pe organeledin vecindtate. Cregtere volum a capului pancreaticproduce o dislocarea antru gastricAi o "efilare" a cadrului duodenal.in aceste cond se produce o ingrogare a perefilor duodenali, tranzitul es incetinit cu aspect filiform, iar la nivelul stomacului ap resturi alimentare.Compresiunea prelungitd asupraregiu antrale se insoleqte de ingroqarea perefilor, scdde ecourilor parietale gi, uneori, de aparifia de leziuni de t "ulceriform" (fig. 14.46b). Explorarea ecograficd, codifica color scoate in eviden{dcongestia mucoaseiduodenale. Abcesul pancreatic. Poate sd apard"in pancrea cronicd recurentiald,in faza de reactivarea inflama{iei. S caractenzeazd. prin existen{aunei formafiuni circumscri bine delimitati, cu aspect lichidian, la nivelul loj pancreatice. Perefii abcesului sunt moderat ingroqafi, i confinutul este neomogen.Nu se poate face deosebi intre un abces dezvoltat pe fond de pancreatitd acutd s cel ap5rutin contextul unei pancreatitecronice. Pancreatita cronicd acutizatd se caracterizeazd, print un amestecde semne descrise in pancreatita acutd, qi c cronic6: cregterea in volum a pancreasului, scdde ecourilor, dilatarea moderatd a ductului Wirsung, apari de lichid la nivelul recesurilor peritoneale gi pleural stdng

Modfficdri ecograJiceinstulate dupd tratumente chirurgicale sau endoscopice

fFig. 14.46. tg. 14. 46. Cavernom Cavernomportal portal apdrut apdrutin PC (a).Duodenita (b). congestivd Secundarobturdrii vasculare apar semne de hipertensiune portald segmentara: dilatalia venei splenice, creqterea in volum a splinei gi ingroqarea pere{ilorstomacului(> 4 mm) prin gastropatie hepato - portalS. Ascita poate sd fie expresiaunei hipertensiuniportale sau poate aparfineunui

Ecografia este o metodd utild pentru supraveghe pacienfilorla cares-aupracticatdiversemanopere terapeuti Astfel, dupa drenajul percutanat sau endoscopic pseudochistuluipancreatic, se pot face mdsurdtori a cantitdliide lichid restantqi sepoateurmdri remisiacavitdlii. La pacienlii aflali in stare postoperatorieexistd o gam largd,de modificdri ecografice.Astfel, in pancreatita acu remisiuneamodificdrilor ecografice se face complet, c revenire la aspectul normal, dar intr-o perioadd de tim relativ indelungatS,de ordinul sdptdmanilor. in pancreat cronicd, aspectul postoperator este foarte dinamic, fiin caracterizatprin disparilia colecfiilor (dacd sunt drena eficient), precum qi prin restructurdriale parenchimul Ecografia poate confirma indepdrtarea calculilor qi formaliunilor tumorale. Trebuie remarcatfaptul cd,la cdte luni postoperator, dupd pancreatectomia subtotali d necesitate, poate exista o refacerecompletda glandei, ce pufin din punct de vedereecografic.

Pancreasul

211

Endoscopia digestivdintervenfionald se poate solda cu unele incidente qi complicalii care necesiti o urmdrire ecograficdsistematicd.Pancreatita acuti secundard unor poate fi severdgi se caracterrzeazd manopere intervenfionale prin modificdri importante ale parenchimului, insofite de mai sus. O protezare toatecomplicafiileposibile prezentate clinic (remisiunea a coledocului eficientd este apreciatd, icterice, recolorareascaunului, remisiunea probelor .'&etJZllor de colestazdetc.), endoscopic (fig. 14. 47 a), dar gi ecografic.Semnele ecografice care demonstreazdo bund funcfionarea protezei sunt: vizuahzarea protezei normal

implantatela nivelul coledoculuiterminal (fig. 14. 47 b), prezen\aaerului in cdile biliare (fig.la. 47 c) gi la nivelul (fig. 14.47, d). colecistului Dupd protezarc pot sd apard complicalii de tipul pancreatitei acute cefalice, caracterizat[ prin cregtereain volum a capului pancreatic, care devine hipoecogen (fig. 14. 48 a), de tipul duodenitei, (ingrogarea perelilor duodenal i gi exacerbarea vascul ari zal rer pari etale) (fig. 14. 48 b) sau a trombozelor venoaseportale (iipsa semnal ul ui vascul ar i n ecosrafi a codi fi catd col o r ) (ti g. 14.48 c).

Fig. 14. 47. Evaluareaecograficda eficienlei protezdrii papilei: a. proteza cu localizarenormald vizualizatd endoscopic; (coleclia dr. M. Tantdu). b. proteza vizualtzatdecografic; c. aerobilie; d. aer la nivelul colecistului

272

Tntut de ultrusonogturte cli

Concluzii

Ecografia este o metodd deosebit de util6 in evalu anatomiei normale gi patologice a pancreasului. Met este dependentd de condiliile tehnice (aparat, regla acestuia,tip de transductor), starea pacientului (gravit statusponderal)qi cooperarea acestuia, experienfa medic examinatorqi gradul de corelarecu tabloul clinic, funcfion biochimic ai cu alte tehnici de diagnostic.Pentru apreci gradulqi de afectare pancreaticd se utilizeazd, 'se referitoarela conturul capsulei,ecostructuraparenchim gradul de dilatare a ductului Wirsung, prezenla u modificdri circumscrise,aspectulorganelor invecinate c pot sd fie cointeresate in suferinfele pancreatice ( biliare, splin5, frcat, tub digestiv, seroasd peritone Pancreasulprezintd, un aspect ecografic variabil in fun de vdrsta gi starea ponderald a pacientului. Pancre acutd se caracterizeaz\"prtn cregterea in volum a lo pancreaticeqi variafii ale ecogenitdlii. Ecografia poate identifice factorii patogenetici (calculi biliari) qi po detecta complicafiile pancreatitei acute (colecfii in l pancreatic[ sau Ia distanfi, pseudochisturi, tromb vasculare).in pancreatita cronicd diagnosticul se baze pe semne majore (calcifieri, chisturi, dilatafie ductald minore (variafii de volum, modificdri de ecostructur contur). Tumorile pancreaticemici, cu dimensiuni sub mm, nu pot fi identificate prin ecografie externd.Tumo pancreatice maligne sunt mai adesea hipoecogene confur gters, cu semne de invazie in organele invecin Tumorile pancreatice benigne sunt bine delimitate, c mai ecogene,fbrd extensie extracapsulard.Atunci cd este suspectatd existenla unei leziuni pancreat indeosebi neoplazicl, care nu este vizibild la examina externd, este necesard efectuarea ecoendoscopiei. cazurile in care ecografia este neconcludentd,precum pentru stadralizareaafecfiunilor tumorale sau inflamato se va apelala computer-tomografie.

Bibtiografie selectivi

Fig. 14.48. Complicalii evaluateecografic dupd manopere endoscopice efectuatela nivelul papilei Vater: a. pancreatita acutdcefalicd; b. duodenitaacutS;c. tromboza acutdde vend port[ (sSgeata).

1. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCE P., DUDEA S.: Bazele ecografiei clinice. Ed. Medica Bucuregti, 1994. 2. CALETTI G., FUSAROLI., BOCUS P.: Endosco -529. Ultrsonography. Digestion 1998;59: 509 3. COLEMAN BG., ARGER PH., ROSENBERG HK. colab.: Gray scale sonographic assessment of pancrea in children.Radiology 1983;146: 145.

Capitolul 1

TUBTJL DIGESTIV
R. Badea, Dan L. Dumitrascu

EXPLORAREA ECOGRAFICA EXTERNA $I ENDOCAVITARA A TUBULUI DIGESTIV


Explorareaecograficd efectuatdimediat dupi consultul clinic, poate sd detecteze diferite afecliuni ale tubului digestiv. Existd multiple situafii in care ultrasonografra esteutild pentru studiul patologiei gastro-intestinale: 1. confirmarea apartenenfeila tubul digestiv a unei formafiuni tumorale abdominale care se palpeazd; 2. stadializarea unui neoplasmdigestiv (volum, localizare, grad de infiltrafie parietald, invadarea organelor invecinate, identificareaeventu alelor metas taze ganglionare, peritoneale gi viscerale etc.); 3. elucidarea cavzelor unor sindroame clinice: cronic dureros, subocluziv, ascitic, anemic, infecfios, febril prelungit, de emaciereetc; 4. supravegherea postoperatorie a pacienfilor cu neoplasm digestiv, in scopul detectdrii recidivelor tumorale gi a metastazelor; 5. evaluareaunor suferinfe digestive inflamatorii, sub aspectulextensiei,complicafiilor, rispunsului la tratmentetc; 6. depistareaint6mpldtoarea unui proces patologic, la pacienfi cu simptomatologiedispepticd mai mult sau mai pufin specificd.

Toate aceste situalii constituie indicafii ale explor ecograficein patologia digestivd gi situeazd, aceastd,me in acelagi plan cu endoscopia. Degi ecografia este o metodd anatomicd gi funcfion cu foarte bund acuratete, informafiile pe care le furnrze pot uneori sd constituie surse de eroare. Interpreta incorect[ a imaginii, reglarea gregitd a modului de lucr aparafului, "forfarea" diagnosticului prin formularea un concluzii in lipsa unei vrzualizdri complete a zo explorate, sunt sifuafii care pot conduce la diagnostic fa Evitarea acestor erori este posibild numai da interpretareaimaginii se face de cdtre un examinator experienfd care, cunoscAndtehnica ecograficd, trebuie coreleze imagineacu tabloul clinic gi cu datelebiologice In funclie de aspectulecografic,se apeleazi la alte meto de diagnostic,mai specializate, dar gi mai costisitoare. U bun ecografistnu estenumai acela care identificd boala qi cel care, cunosc6nd limitele metodei, gtie sd indrum cdtre alte tehnici de explorare - in primul rdnd endosco dar gi radiologia conven{ionaldsau computer-tomografia

Metodologie de examinare

Ecografia tubului digestiv se poate efectua pe ca externdqi pe cale endocavitard. Pentru explorarea externd se utilizeazd" transducto diferenfiate in funcfie de pozilia segmentului explor

Structuriledigestive superficiale, in principal regiunea gi esofagul cervical se examineazdcu ceco-apendicular[ transductorul linear cu frecvenla de 7,5 MHz. Acest are o suprafaldrelativ mici gi poate sd fie insinuat transductor cu ugurinfdin regiuni mai greu accesibile, cum ar fi fosa sau regiuneacervicald.Structuriledigestive supraclavicularl ceva mai profunde (tubul digestiv la copii, colonul la adulfi, regiunea ano-perineald,rectul terminal) descendent se exploreazd cu transductorul convex sau linear cu de 5 MHz. frecven{a La adulfi, explorarea ecograficd de rutind a tubului digestiv necesitd utllizarea transductorului convex cu frecvenfade 3,5 MHz, iar la pacienlii supraponderalichiar d e 2 , 5M H z ( f i g . 1 5 . 1 ) . speciale necesitdechipamente Explorareaendocavitard care reprezint6,in fapt, o combinalie dintre un ecograf 9i folosite flexibil (fig. 15.2 a). Transductoarele un endoscop au o frecvenld foarte inalt6, de ordinul a in ecoendoscopie 1,5 - 20 MHz, ceea ce conduce la realizareaunei imagini cu o calitate excelentd.Aceste transductoarese pot aplica direct pe leziune. Pentru examinarea tubului digestiv superior,transductorul (care poate sd fie mecanic rotator pe extremttateadistald saulinear, electronic), se monteazd. flexibil (fig. 15.2 b). Deoarece a unui gastro-duodenoscop formafiunile tumorale au adesea o suprafaJdneregulatd, anfractuoasi,?ntre transductor qi formafiunea tumorald se se interpuneun balonagumplut cu apd. Prin ecoendoscopie

obtin informafii in scara gri gi in modul Doppler (pulsat 9i se pot efectuapuncfii aspirativecu ac color). De asemenea investigalieiexterne(fig. 15.2c, d). fin din zone neaccesibile in majoritatea cazurilor, explorarea ecograficd in scara gri este suficientd.Totuqi, investigafiavasculardpoate sd aducd contribulii importante la diagnostic in situalia leziunilor vasculareintraparietale,a celor extradigestive,precum qi in diagnosticuldiferenfial al inflamaliilor qi tumorilor.

a folositepentru explorarea ecograftcd Fig. 15.1. Transciuctoare tubului disestiv.

b. transductorul Fig. 15.2. Echipamentulecografic utilizat pentru investigareaendocavitar[a tubului digestivsuperior:a. ecoendoscop; montat pe gastroduodenoscopulflexibil; c. controlul ecografic al puncliei cu ac fin; d. vArful acului in planul de ultrasunete(prin amabilitateafirmei Olimpus).

Tratat de ultrasono

Explorarea rectului necesitd transductoare mai pufin sofisticate,mecanicesau electronice,montatepe tije rigide, cu lungime de circa 20 - 25 de cm. Ecoendoscopia inferioard esteo metodd"oarbd",introducerea transductorului efectu6ndu-sepdnd la nivelul unei leziuni detectate in prealabilprin recto-sigmoidoscopie (fig. 15.3). $i in acest caz se utllizeazd, un balonagde cauciuc umplut cu ap[, care circumscrie transductorul gi se "muleazd" pe suprafala anfractuoasd a tumorilor rectale.

Fig. 15.3.Transductor mecanic rigid folositpentru explorarea endocavitard a rectului. Spre deosebirede explorarea ecografrcd extern6, care fiind accesibilSgi neinvazivd are indicalii foarte largi, ecoendoscopia esteo explorare "!intit6" efectuatdin situafii limitate. Metoda este relativ dificil de efectuat gi este costisito are.Ecoendo scopia se efectue p entruconfirmarea azd. sau localizarea unei formafiuni tumorale depistate prin endoscopie,pentru stadializareaqi apreciereagradului de vascularizafie al acestei formaliuni, pentru evaluarea rdspunsuluiterapeuticdupd laser sau chimioterapie, precum gi pentru detectarea recidivelorpostoperatorii gi postchimioradioterapie.Alte indicafii ale explordrii ecoendoscopice sunt: precizarea raporturilor tumorii cu organele inconjuritoare; evaltJarea tumorilor extradigestive,cu sau frrd invazie in tubul digestiv; diagnosticul diferen{ial al leziunilor parietale (inflamatorii, tumorale); punc{ia cu ac fin dirijatd ecografic in scopul oblinerii de material citologic de la nivelul unor leziuni cu naturd necunoscutd. Pregitirea pacientului. Tubul digestiv estepopulat cu conlinut solid, lichidian qi cu gaze, care impiedicd oblinerea unei imagini ecografice de calitate. in consecinfd, estenecesard o "pregdtire" a pacientului. Examinareaexternd a esofagului cervical gi abdominal, precum qi explorareastomacului se efectueazd cu pacientul in condilii "d jeun", de reguld la circa 4 - 6 ore de la ultimul prdnz solid. Pentru examinarea de rutind a colonului nu este necesari o pregdtire specialS dar, atunci c6nd se intenfioneazd" efectuareaunei hidrosonografii, este utila pregdtireaprin cel pulin doud clisme, una cu 12 ore, rar cealaltd cu circa 30 de minute inaintea investigaliei. Administrareade Enemax cu circa 30 - 60 de minute inaintea explordrii accelercazd semnificativ tranzitul intestinal qi amelioreazdimaginea intestinului sublire datoritd creqterii confinufului hidric la acest nivel. Adsorbantele intestinale administratecu 2 - 3 zile inaintea examindrii pot contribui larealizareaunei explordri ecograficede calitate.

Explordrile ecoendoscopice necesitd evacua completd a tubului digestiv, orice confinut solid ataqat pereteputdnd sd "mimeze" o formafiune tumorald. Atunci c6nd peristaltica intestinald este foarte vie administrareade antispasticepoate contribui la reducer acesteia, ugurdnd explorarea ecograficd, indeosebi i situaliile in care se urmdregte o evaluare de finefe vascularizafieiparietale. Ferestre de abord. Examinareaecograficdse efectuea prin intermediul unor cdi de acces ("ferestre" ecografic care peffnit oblinerea unor imagini de calitate, inteligibile corecte, frrd artefacte. Uneori, aceste ferestre trebu "create" prin administrarea de lichide - a$a-numitatehnic hidrosonograficd - pe cale orali sau ano-rectald.in ace mod, sercahzeazd, condifii pentrutransmisiaultrasunetelor g pentru indepdrtarea gazelor de pe traiectul acesto Alteori, estenecesard abordareasegmentuluipatologic pri intermediul altor organe, in principal parenchimatoa Ferestrele ecografice difer5 in funcfie de segment digestivcareva fi explorat(tabel 15.1).

Semiologiaecograficl a tubului digesti


Semiologienormald

Peretele digestiv. Peretele digestiv normal are o grosime medie de 4 mm. Grosimea maximd acceptatl,l toate segmentele sale estede 5 mm. in timpul contracfiilo grosimeapoate sd creascdcu I - 2 mm, revenind la norma in timpul relaxirii. Structura peretelui digestiv est laminard, multistratificat6. Aspectul structurii parieta depinde de calea de abord utilizatd pentru examinare gi d frecvenla transductorului.Atdt in explorareaexternd,c6t g in cea endocavitard,se identificd mai multe inveliquri cu o dispozilie concentricd, caracterizate prin ecogenita diferit5. Acestea corespundunor structuri anatomice,dup cum urmeazd (dinspreinteriorinspre afard)(fig. 15.4a, b): - stratul I (intern) - ecogen- corespundeinterfefei dintr mucoasd gi balonagul de cauciuc care circumscri transductorul; - stratul 2 - hipoecogen- corespunde mucoasei; - stratul 3 - ecogen- corespunde submucoasei; - stratul4 - hipoecogen - corespunde muscularei; - stratul 5 (extern) - ecogen- corespundeinterfefei dintre seroasd gi musculara proprie seroasei $i, respecti grdsimiiperidigestive. Pliurile mucoaseitubului digestiv au un aspectvariabil in funcfie de segment. Ele se vdd numai atunci cAn lumenul digestivestedestins prin confinutlichidian.

Tabel. 15.1. Modalitdyi de optimizare a metodei. Ferestrede abord utilizate pentru explorarea ecograficd q tubului digestiv. timizare nt slab vizualizat Vizualizare Abord - pereteleposterior administrare de ap[ - cervical, pnn in timpul degluliei intermediul tiroidei administrarede api ecoendoscopie

Esofag

explorare

Stomac

igastric - pereteleposterlor epigastric - curbura mare hipocondru stdng - fornix intercostal stg. prin intermediul splinei - bund DIIIqiDIV hipocondru drept Duoden isastru ' - satisf6cdtoare integral periombilical Intestinsublire hipocondru qi flanc stdng fosa iliacd dreaptd valvula ileo-cecald bund fosa iliacd dreaptd ileo-cecoRegiune ndiculard satisflcdtoare - flexura hepaticd fosa iliacd dreapt[ Colon - flexura spenicd flanc drept - j oncliuneasigmoido-rectald epigastru
flanc

administrarede apd administrarede Enemax-

hidrosonosrafie endovasinal hidrosonografie ecoendoscopie

Rect- anus

- satisfEcdtoare

pereterectal - explorare endocavitar[) (i - mucoasdqi .Fig. 15.4. Structuraperetelui digestiv. a. peretegastric explorareextern6;b. 9i grdsimeaperirectal[) (St de cauciuc; 2 - -u.ourd;3 - submucoasd;4 musculara;5 interfafa dintre muscular[, seroasd balonag stomac:R - rect).

La nivelul stomacului, pliurile sunt rare, proeminente, din peretelestomaculuiin totalitate (fig. 15.5 a). fiind alcdtuite (fig. 15.5 b) qi intestinului sublire, duodenului nivelul La pliurile sunt de dimensiuni mici, avdnd aspectul unor structuriefilate, polipoide, cu baza ingustd de implantare, care floteaz| in conlinutul lichidian. Jejunul are valvule ceva mai groase qi mai numeroase,in timp ce conivente valvule conivente mai sub{iri qi mai rare are ileonul (fig. 15.5 c). La nivelul intestinului gros, haustrele se prezintd,ca structuri lineare, ecogene, relativ groase' d ispuse per pendic ular p e a x u l c o l o n i c , ma i b i n e vrzualizatela nivelul segmentului descendent decdt la (fig. 15.5d). nivelulcelui ascendent

Lumenul digestiv. in faza de relaxare,lumenul tubului digestiv se poate identifica sub forma unei cavitSli cu formS variabild (ovalar[, alungitd - pe sec]iunile efectuate paralel cu axul digestiv; rotundd - pe secliunileperpendiculare pe axul digestiv), iar in faza de contraclie, sub forma unei alungite,sinuoase. linii ecogene, qi Esofagul, la nivel cervicalqi abdominal,estecontractat sub forma unei structuri inelare apare,pesecfiunitransversale, care prezintd, centrul ecogen (lumenul) qi periferia hipoecogend(perelii) (fig. 15.17c, d). Infaza de contracfie, stomaculare un lumen neregulat,ecogen.Infaza de distensie, la nivelul corpului, lumenul gasnicare,pe secliunitransvrsale, un diametrumediude47 cm,iar la nivelul antrului,de21cm.

278

Tratat de ultrosonogrqlieclin

Fig, 15.5. Aspectulpliurilor mucoase: a. stomac;b. duoden;c. ileon; d. colon descendent.

Intestinul sublire, in faza de distensie, are un lumen de circa 1 - 2 cm. Intestinul gros este mai destins la nivelul segmentului ascendent qi contractat, la nivelul celui descendent.Din cauza confinutului solid qi aeric, lumenul colonic estein generalgreu de explorat.in faza de distensie, intestinul gros are un calibru de 2 - 4 cm. confinutul digestiv. Tubul digestiv este arareorilipsit de confinut. confinutul digestiv solid aparesub forma unor structuri ecogene, care realizeazd,con de umbrd sau reverberafii. Lichidele digestive au aspect transsonic. Confinutul tubului digestiv este variabil, in funcfie de segmentgi in raport cu perioadadigestivi. Esofagulnu are confinut detectabilecografic. Stomaculare un confinut diferit la nivelul fornixului gi al regiunii antro-pilorice.Astfel, fornixul este mai degrabd "sugerat" de prezenfa unor structuriaeriene, intens ecogene, care produc reverberafii.Acesteacorespund"bulei de gaz a stomacului" descrisdin radiologie. Corpul gastric, in

condi{ii "d jeun", este lipsit de confinut. Uneori, se poa identifica la acest nivel o cantitate moderatd de secre (fig. 15.6 a). in aceleagi condifii, la nivelul regiunii antr pilorice nu existd confinut digestiv, acest segment fiin puternic contractat.Postprandial, in faza de distensie,antr gastric confine resturi alimentarecare se prezintd,ca o mas ecogen6, relativ neomogenS, delimitatdde perelii stomaculu Intestinul subfire are un confinut mixt, mai frecve lichidian. in interiorul acestuia apar structuri ecogene,d dimensiunimici, flotante,ce corespundconfinutului alimenta Intestinul gros prezintd,lanivelul por{iunii ascendente q la nivelul segmentuluitransversun conlinut gazosqi soli abundent, ?n timp ce la nivelul colonului descende aspectul estedominat de schibale.Schibalere se prezintdc structuri ecogene,realizdndcon de umbrd distal, delimita de perefii digestivi. in caz de constipafie cronicd sau i cazur anomaliilor de volum ale colonului, schibale impiedicd,adesea, explorarea ecograficd (fig. 15.6b).

Tubul digestiv

- schibale. Fig. 15.6. Conlinutul tubului digestiv: a. stomac(fomix); b. colon descendent

Peristaltica, mobilitatea Ei caracterul fugace al imaginilor. Progresiunea conlinutului digestiv este asiguratd de activitateaperistalticd.Aceasta se caracterizeazd prin succesiunea de contraclii - in care lumenul digestiv dispare,iar perefii se ingroaqd peste 4 rnrn, frrd, a-$i modifica structura - qi de relaxdri, in care lumenul se dilatd, iar pere{ii revin la grosimea norrnald. Peristaltica vartazd sub aspectulritmicit[fii, amplitudinii qi tonicit[tii in funcliede segmentuldigestiv. Peristaltica esofagiand nu este accesibild explordrii ecografice. Administrarea de apd in timpul investigafiei permite vizualizarea progresiunii lichidului, la nivelul esofaguluicervical, sub forma unei distensii de scurtd duratd a lumenului, cu revenire rapidd la aspectulanterior. La nivelul stomacului,peristaltica estepennanenti, mai energicd la nivelul segmentului antro-piloric (segment de pulsiune)qi mai pulin energicd la nivelul segmentului corporeal(segment de prelucrare - stocare). Ritmicitatea peristalticiigastrice este de circa 4 - 6 contracfii/minut, destul de variabild in funclie de starea fiziologicd a gi momentul examindrii. pacientului La nivelul intestinului sublire, peristaltica este permanenti gi vie. Ansele intestinale sunt vizualizate pe secfiuni multiple, qi prezintd o migcare concomitent, foarte intens6, caracterrzatdprin distensie gi contraclie ritmic6. Colonul are o peristalticd lentd, discontinud, cu ritmicitatemai joasd dec6t aceeade la nivelul intestinului sublire. Peristaltica este mai evidentd la nivelul sesmentului descendent decAtla nivelul celui ascendent.

Peristalticatubului digestiv aparepe ecran ca o miqcare continud in care se identificd concomitent segmentecare se contracti gi segmente care se rcIaxeazd".Aceastd miqcare este facilitatd de existen{a lichidului abdominal fiziologic, precum qi de lipsa aderenfelor dintre anse. Aspectul ecografic este diferit de la un moment la altul al explordrii, ceeace conferd imaginii un caracterfugace. Compresibilitatea. in cursul explordrii ecografice se apeleazd, adesea,ca o "prelungire" a palpdrii din examenul clinic, la apdsarea cu transductorula diverselor regiuni ale abdomenului. Aceastd tehnic[, efectuatd in "timp real", scoate in evidenld faptul cd, structurile digestive pot sd fie "indepdrtate" unele de altele printr-o apdsareprogresivS, lentd, ferm6, a unei anumite regiuni. Acelagi fenomen este decelabil qi in timpul migcdrilor respiratorii. Prin tehnica compresiunii, se poate constata cd, in condilii normale, la nivelul abdomenului,nu existd puncte dureroase.

Modfficdri ecografice elementure tntdlnite in patologia tubului digestiv


ingroqarea parietali. Examinareaecograficdpermite identificarea unor criterii de aprecierea naturii leziunilor. Ecografia trebuie sd evidenlieze existenla ingroqdrii peretelui, sd aprecieze dacd, asociat, existd o alterare a structurii sale gi sd precizeze caracterul segmentar sau circumferenfial al leziunii (tabel 15.2). Dincolo de analiza acestor modificdri, este necesard evaluareain detaliu a fiecdrui tip de leziune (malignd sub aspecful stadiului de dezvoltare qi benignd sub aspectul complicaliilorloco-regionale).

280

Tratat de uttrasonogr4fre cti

Tabel 1 IngroSareaparietald - diagnosticul ecografic diferenlial al neoplaziilor Si inflamapiilor digestive Pereti Structura parietalS

omogend hipoecogend delimitarea parietald este slabd dar frrd extensieextraseroasd - pe distanfemq4, in axul tubului digestiv - central - absentS rezentd, dar reversibilasub tratament - prezente - loco-regional ecogene- ovalare - normald sau diminuatd

Dispozifie/ dezvoltare Lumen Aderenfa de structuri invecinate Adenopatii Peristaltica

>10mm - neomogena - mixtd - delimitare parietald lineard cu intrerup in invazie tumorald - asimetricd - relativ locahzatil excentric - prezentd, prin invazie neoplazicd prezente- loco-regional gi la distanld - hipoecogene- rotunde diminuatd sau absentd

prezentdperilezional

- absentd - prezentd, perilezional qi in marea cavita peritoneald

a. ingroSarea parietald in neoplasme. ingrogarea parietald peste 10 ffiffi, insolitS de hipoecogenitate pi alterarea structurii sugereazd,, cu mare probabilitate, existenfa unei tumori maligne. Se constatd o aderenfd crescutd a leziunii la strucfurile invecinate. Caracterul "fugace" al imaginii este diminuat sau dispIrut, aspectul ecograficfiind constantde la o explorurela alta. in examinareaexternS,pe secfiuni transversale,apare aspectulde "cocardd", in care centrul, ecogen corespunde lumenului digestiv, iar periferia hipoecogend corespunde perefiloringrogali(fig. 15.7 a). Pe secliuni sagitale, in axul lung al tumorii, apare aspectul de tip "reniform" sau "in sandwich" (fig. 15.7 b). Pe acest tip de imagine, perelii ingrogafiai tubului digestiv mimeazd,parenchimul renal, iar lumenul, care este ecogen, mimeaz6, sinusul renal. in explorarea Doppler se constatd o dezorganrzare a arhitecturii vasculare de la nivelul peretelui afectat. La nivelul vaselor mezentericese detecteazd. fluxuri sangvine cu vitezeaccelerate. Ecografia extemd este necesardpentru depistareaunor formafiuni tumorale, precum gi pentru apreciereagradului de extensieal acestora.Stadiile avansate(T3 qi T4) sunt relativ uqor de evidenliat prin aceastd tehnic6, in timp ce stadiile de debut (T1 gi T2) suntgreu sauimposibil de pus in eviden!6. Tumora digestivd in stadiul T4 se caracteizeazd prin disparilia demarcalieifafa de organeleinvecinate,hipo- sau imobilitatea segmentului digestiv in timpul miqcbrilor "in bloc" a acestor respiratoriiqi prin deplasarea organecu segmentuldigestiv aflat in suferinld in timpul palpirii sau migcdrilorrespiratorii(fig. 15.8a).

Fig. 15.7. ingrogarea pereteluidigestiv in afecliunimaligne imaginea "in cocardd";b. imaginea "in sandwich".

Tubul disestiv

281

prrn Tumora digestivd in stadiul T3 se caracterizeazd. perefilor dar fdrd invazia structurilor inveciate. ingroqarea in timpul miqcdrilor respiratorii, precum qi in timpul palpdrii,organeie abdominale pot sd fie "disociate" de formafiunea tumorald (fig. 15.8 b). Tumorile maligne in stadii inferioare (Tl gi T2) sunt greu sau imposibil de prin explorareaecograficdextern6. identificat

in ecografia endocavitar6, imaginile ob{inute in aspect circular. un secfiune transversald au Transductorul este situat in centrul imaginii, iar pereJii tubului digestiv sunt situafi la periferie. Aspectul de tumorS este sugerat de o ingroqare parietald peste 10 mm, inso{itd de alterarea structurii. Aspectul laminar multistratificat dispare, fiind inlocuit de o masa de tip parenchimatos. Caracterul invadant al tumorii este sugerat de intrerupereastraturilor peretelui digestiv qi de "spargerea" seroasei. Suprafafa tumoralS este denivelatd,cu aspect boselat, neregulat. Tumorile pot produce o ingustare excentricd sau circulard a l umenul uidi gesti v(fi g.15.9).

ecograficd Fig. 15.9. Tumordmalignd- explorare (asterisc). endocavitard


Fig. 15.8. Tumor[ malignd - explorare ecografici externd: a. stadiul T4 - tumora invadeazdorganeleinvecinate - sdgefi; b. stadiul T3 - tumora infiltreazA seroasafrrd a invada organele invecinate - sdgeata.

Ecografia endocavitardeste, in primul rdnd, o tehnicd de stadiahzare tumorald. Prin analogie cu stadializarea TNM se efectueazd o clasificare ecoendoscopicd preoperatorie denumitb UTNM (tabel 15.3). Tabel 15.3.

uTNM a tumorilor tubului digestiv Stadializareaecoendoscopica Stadiu Aspect ecografic lnterpretare

uTo uTr uTz uT: uT

- neoplasmincipient - intramucos - fdrd expresieecograficd - infiltralia primului strat ecogengi a primului strat hipoecogen - infiltralia mucoaseiqi submucoasei - infiltralia celui de-al doilea strat hipoecogenfird depdgirea acestuia - infiltrarea muscularei - infiltralia stratului ecogenextem, frrdinvazia organelorinvecinate - depSgirea seroasei,frrd invazia organelorinvecinate - dezvoltaredincolo de ultimul strat ecogen - tnvazia orsanelor invecinate

Tratat de ultraso

Tumorile digestive benigne prezintd unele caractere ecografice specifice. Astfel, aceste tumori au frecvent o localizarc intraparietald, sunt bine delimitate. adesea incapsulate, au structurd omogend, nu sunt insofite de adenopatii. Uneori, pot avea un caracter proliferativ endoluminal, ajungAnd la dimensiunifoarte mari. In mod caracteristrc,atdt in explorarea externa (fig. 15.10a) cdt gi in cea endocavitara (fig. 15.10 b), aceste tumori prezintd, un grad de elasticitate gi pot s6 fie mobilizate cu transductorul (semnul"sdmburelui de cireaqd").

efilat, cu pliurile dispdrute.procesul patorogic se intinde p distante mari gi^ are o dispozifie, cel mai frecven circumferenfialS.in vecindtateasegmentuluiafectat pot s existe mici cantitdli de lichid de reactie, cu aspe transsonic. in explorarea vasculard,semnalulcolor este exacerb fiind caracterizat prin vrteze inalte, atat sistolice c6t q diastolice, cu indici de impedanld scdzufi, expresie a vasodilatafiei locale (fig. 15.11 b). La nivelul vasel mezenterice apareo cregtereavitezerorsistolicegi diastolic

,, ].P*,'*
Fig. 15.10.Tumord benigni:a. explorare prin externd hidrosonografie (asterisc); b. explorare endocavitard (sdge!i). b. ingroSarea parietald in ffiamalii. in cazul unor inflamafii, ingrogarea perefilor tubului digestiv depdgegte rareori 10 mm. Structuraparietaldesteomogend,laminard,, cu aspect hipoecogen (fig. 15.11a). Lumenul estesituatcentral, Fig. 15.ll. rnflamafia peretelui digestiv: a. examinare in scara gri; b. examinare codificat6 color(power). c. fngrosarea parietald in alte afecliuni digestive sau extradigestive. obstacolelede la nivelul tubului digestiv se inso{esc de ingrogarea peretelui digestiv secundar efortului de

(fig. 15.12). O astfel de modificare poate sa apara evacuare la nivelul stomacului in stenoza prloricd sau la nivelul rectal. in neoplasmul colonului,

a peretelui colonic. Fig. 15.12. ingrogareasuprastenoticd

Staza vasculard qi cea limfaticd se pot insofi de peretelui digestiv, de reguld sub 10 mm, frrd ingrogarea afectareastructurii sale laminare sau a peristalticii. Ischemiamezentericd poate induce, in faza necroticd, modificdri digestive reprezentate de ingroqare a peretelui, cu modificarea arhitecturii laminare 9i peristalticii (fig.15.57 b). O afecliune tumorald disparifia sau inflamatorie compresivd asupra tubului digestiv poate induce modificdri inflamatorii reactive prin decubit (tig.Il.a2 c). Este cazul pancreatitei cronice hipertrofice cefalice, care rcahzeazd astfel de duodenal. in nivelul cadrului modificdri la portal6, din cauza circulafiei colaterale hipertensiunea intraparietale, apare adesea o ingrogare a peretelui gastric(fig.15.36 a) gi colonic care, uneori, mimeazd un procesinfiltrativ de cauzd neoplazicd. Solu{ii de continuitate la nivelul mucoasei digestive. Prczen[a unei imagini ecogene localizate in grosimea peretelui digestiv poate sugera existenfa unui proces prin solufie de continuitate la nivelul patologiccaracterizat mucoasei. a. diverticulul apareca o imagine ecogen6,fixatd in pereteleabdominal, ieqind uneori din conturul acestuia, constantd de la o examinare la alta, realizdnd reverberalii distale, fdrd comunicare evidentd cu (fig.15.13 a). Structura peretelui digestiv este lumenul.' normald, ecourile pot sd fie scdzute, dar peristaltica estenemodificatd.

Fig. 15. /3. Solulii de continuitate la nivelul mucoasei: diverticul (sdgeata); b. exulceralie(slgefi); c. ulcer (s[geata).

Tratat de ultrasono

b. exulceralia se prezintd,ca o "plajd" hiperecogend, situatd pe mucoasa tubului digestiv. Cel mai adesea, peretelesubiacenteste ingrogat, cu structura mai mult sau mai pufin afectatl, cu rigiditate variabild, uneori neparticipdnd Ia migcdrile peristaltice (fig. 15.i 3 b). Aspectul poate sd apard in afecfiuni neoplazice sau in exulceraliileextinsedin afecfiuni inflamatorii. c. ulcerul apare ca o zond, intens ecogen6, bine delimitatd, situatd pe o porliune de mucoasd. Adesea, distal de leziune existS,reverberalii secundare"captdrii" in craterul ulceros a unor resturi alimentare gi a unor structuri aerice.ulcerul poate avea extensie qi profunzime variabilS.' Peretele este ingroqat, hipoecogen. Structura peretelui este indemnd, dar peristaltica poate sd fie incetinitd datoritd procesului inflamator. in vecindtatea ulcerului pot sd apard"mici colecfii de lichid care sugereazd amploarea inflamaliei (fig. 15.13c). Modificarea lumenului digestiv. in condilii patologice, lumenul tubului digestiv poate avea un calibru variabil. Dilatarea luminali poate sd apard in cazul unei parezeintestinale sau in cazur unui obstacol intrinsec sau extrinsec. ingustarea luminald se intAlnegte in procese inflamatorii sau fumorale, precum gi in compresiuni sau invazii tumorale realizatede citre proceseextradigestive. Sindromul ganglionar. in condifii normale, explorarea ecograficd nu pune in evidenfd structuri limfonodulare in vecindtateatubului digestiv, atat din cavza dimensiunilor mici cdt qi a caracterului izoecogen al acestora. Adenopatiile loco-regionale devin vizibile in cazul proceselor inflamatorii sau tumorale. Ele se prezintd,ca structuri nodulare, cu dimensiuni variabile, rerativ bine delimitate, cu dispozilie policiclicd, av6nd dimensiuni cuprinse intre 5-10 mm, uneori chiar mai mult. Adenopatiile pot sd fie identificate in vecindtatea segmentuluipatologic sau la distanfdde acesta,atunci cand existdo diseminarein stafiile ganglionarede drenaj. Astfel, adenopatiile din fosa iliacd dreaptd pot aparfine unei suferinfe apendiculare sau ileo-cecale, adenopatiile mezenterice sugereazdun proces patologic la nivelul intestinului sublire sau gros, iar adenopatiile de la nivelul trunchiului celiac cele retrogastriceqi pericardiale apar{in, frecvent,unei suferinfegastrice. Nu existd semne ecografice certe pentru aprecierea naturii adenopatiilor.Totugi, sumareaunor sefirne,precum gi corelareacu datele clinice gi biologice poate avea o valoarein acestsens.Astfel, adenopatiileinflamatorii sunt mai adeseaecogene,omogene,ovalare qi slab delimitate (fig. 15.I4 a). Adenopatiile neoplazicedin carcinoame sunt hipoecogene, neomogene,rotunde qi net delimitate (fig. 15.14 b); cele din limfoame sunt voluminoase,

hipoecogene, rotunde. Adenopatiile bacilare s voluminoase, hipoecogene, profund neomogene, cu asp centralecogen. corespunzdnd necrozei.

Fig. 15.14. Adenopatii in patologia digestivd: a. adenopati inflamatorii (sdgeata); b. adenopatii tumorale.

Vasculariza[ia ganglionard este, de asemen variabild, in funcfie de substratul histologic a afecliunii. in adenopatiile inflamatorii upirc vasculariza{iepredominant centrald. in adenopatii neoplazice existd o vascularizafie difizd, dezordona centrald qi perifericd. Adenopatiile necrozatenu prezin semnalDoppler. Hipersecre{ia, staza qi obstrucfia digestivl. in condi{iile excesului de conlinut digestiv, atdt peristaltic lumenul cdt qi aspectul perefilorse modificd.

La nivelul stomacului, hipersecrelia intAlnitd in boala prin existenla etc.,se caracterizeazd hipersaliva{ie ulceroasd, unei cantitd{i abundente de lichid detectatd matinal, in condilii"d jeun". Secreliagastricdestetranssonicd Ei poate sa conlindresturi alimentare sau bule de gaz sub formd de structuri ecogene, flotante. Perefii stomacului (grosime, structur[)qi peristaltica (amplitudine, ritmicitate) sunt in limite normale.In caz de obstruclie, excesulde lichid 9i de elementesolide se inso{esc de modificarea caracterului peristalticii, care este mai energicd qi mai acceleratS' lichidian gastric poate sd devind mai ecogenqi Confinutul neomogen,secundar resturilor alimentare care piutesc, "ninsoare" (fig.15.15a). In caz de un aspectde realizdnd obstructieseverd, perefii stomacului sunt ingroqa{i, in generalfrrd a depdgi 10 mm. Structura lor este normal6, iar contracfiile sunt ample. Acest model de multilaminard,

imagine apare ?n stenozele pilorice, ulcerul duodenal stenozant, stenozele duodenale maligne etc. Lipsa pedstalticii asociatd cu conlinutul lichidian abundent qi cu prezenla resturilor alimentare sedimentate in partea declivb sugereazS staza gastricd. Acest fenomen se intdlneqte Ia pacienli cu stenozd piloricd veche, "decompensatS", la pacienlii cu diabet zaharat insulinodependent gi gastroopatie secundard, dupd administrare de anticolinergice sau in caz de pancreatitd acutdsever[(fig. 15.15b). La nivelul intestinului sublire, hipersecrelia (int?lnitd in caz de gastro-enterocolite, sindroame de hipersecrefie enterald,sindroamemalabsorbtiveetc.) (fig. 15.i5 c) se prtn dilatarea lumenului, care este plin cu caracterizeazd intestinalSeste energicS,iar evacuarea Peristaltica lichid. rapid6. confinutului este

Fig. 15.15. Modificari ale conlinutului digestiv. a. obstruclie "in c. hipersecrelie gaslricdqi aspect ninsoare";b. parezdgastric[; enteralb.

286

Tratat de ultrasonogra/ie

clinica

In obstruclii, amploarea contrac{iilor este mare iar frecvenfa acestoraeste crescutS.in obstrucliile intrinseci sau extrinsect dilatarea intestinald se caractefizeazd" prin creqterea calibrului enteral, insolitb de migcdri energicede peristalticdqi de secrefieabundentd. Pareza intestinald se prrn dilatarea lumenului intestinal, al cdrui caracterizeazd conlinut este mixt, cu elemente solide care au tendinld de sedimentare,precum gi prin lipsa contracfiilor parietale. Acest tip de modificare aparein peritonite vechi de diferite etiologii, infarct intestino-mezenterrc, ocluzie dinamicd sau faza avansatd a unei ocluzii mecanice.Explorarea Doppler pulsat, cu eqantionul fixat in lumenul intestinal, permite diferenfierea dintre obstrucfie (semnal Doppler cu amplitudine inalt6, duratd lungd, repetat) qiparezd, intestinald (semnalDoppler inconstant,haotic, cu apariJie variabild). La nivelul intestinului gros, abundenla confinutului lichidian poate sd apard in caz de diaree masivd sau dupd administrareade laxative. Colonul este dilatat, haustrele sunt vizibile, iar peristaltica este vie. in caz de obstruclie colonicd, peristalticaeste foarte activS, energicd.in caz de stenozdveche apare o ingroqare a perelilor colonului. Sub zona de stenoz6,lumenul este colabat, in timp ce deasupra apareo dilatare importantd. Dilatarea colonica insolitd de secrefie abundentdgi de lipsa contracfiilor sugereazd" parcza. Un astfel de fenomen se poate intAlni in formele severe de rectocolitd precumqi in colita ischemic[. hemoragicd, Colecfiile lichidiene extradigestive. Pot sd apard in caz de procese inflamatorii sau tumorale ale tractului digestiv. Se prezintd ca imagini transsonicesau hipoecogene, dispusein contactcu tubul digestiv saula distanfdde acesta. Ascita este detectabild in fundul de sac Douglas, ganlurile paracolice, perivisceral, precum gi interileal. Aspectul lichidului variazd, in funcfie de natura procesului patologic. Astfel, ascita bogatd in elemente ecogene flotante poate sd aibi un caracter hemoragic, chilos sau purulent. in prezenfa unor membrane flotante, vizibile subdiafragmatic Ai in flancuri, se poate lua in considerareo ascitdbacilard.Ascita in care anseleintestinaleau o flotafie limitatd gi sunt retractate la peretele abdominal posterior sugereazd o carcinomatozd peritoneald. Prezen[a unor structuri aeriene (ecogene,producdnd reverberalii) situate sub peretele abdominal, antidecliv, sugereazd un pneumoperitoneu,iar elemente ecogene flotante in masa lichidului sugereazd o perforafie de organ cavitar. Lichidul "cloazonat" apare sub forma unor traiecte transsonice,dispuse in vecindtatea tubului digestiv, intre anseleintestinale,in lungul acestora.Delimitarea poate sd fte realizatdde ansele intestinale gi de gorlul epiploic. in acestcaz se suspecteazd o perfora{ie acoperitd (diverticulozd perforatd, bloc apendicular,apendicitd acutd" sau neoplasm

digestiv perforat) sau o reaclie exsudativdtfaldde un proce inflamatordigestiv(ulcer penetrant). Sindromul dureros abdominal se pune in evidenl "palparea" permanentd a abdomenului cu prin transductorul.Durerea poate sb aibd un caracterdifuz sa Iocalizat. Retragerea bruscd a transductorului, insofitd d durere vie, este echivalentul ecografic al semnulu Blomberg gi are semnificafie de reacfie peritonitica. in context clinic, explorarea ecografic[ poate contribui la diagnosticul diferenfial al unor urgenle abdominale.Astfe durereavie la palpareaprofundd a hipocondrului'dreptg regiunii epigastrice sugereazl,o patologie duodenalS(ex ulcer duodenal in crizd, de penetrafie) gi poate exclude o colecistitdacutd.Durereaputernicdla palpareafosei iliac drepte sugereazdo apendicitd acutd gi poate exclude o suferinfi anexial6dreaptdsau o colicd ureterald. Sindromul peritoneo-epiplooic. Inflamafiile tubulu digestiv se insofesc adeseade "izolarea" zonsi respectiv fald de restul cavitdlii abdominalede cdtre qorlul epiplooic $o{ul epiploic are aspectul unei mase heterogen ecogene, relativ slab delimitate, care circumscrie zon aflatd in suferin!6. Asociat acestui fenomen se produce o aglomerare de anse intestinale in regiunea patologicd, c devine abundent "poluatd" cu imagini aerice. Adesea,la nivelul zofler patologice existd o sensibilitate dureroas qi se identificd o cantitatede lichid care sprijin accentuatd suspiciunea de reaclie exudativS. Procesele inflamator cronice, cum ar fi boala Crohn, se insofesc de fibroz fesutului grdsos gi a structurilor peritoneale digestive Aspectul ecografic este cel de "inglobare" a segmentul digestivpatologicde cdtreo masdecogenS. in carcinomatoz peritoneald, gorful epiplooic este ingroqat gi mimeaz existenfaunei masetumorale voluminoasein epigastru(fig 15.16 a) care floteazl", realizdnd semnul "bulgdrelui d gheaf5". Ansele intestinale sunt stenozategi retractate la pereteleabdominal posterior (fig. 15.16 b) iar la nivelu peritoneului parietal se evidenfiazd, formafiuni tumorale cu aspect polipoid, cu bazd"de implantare ingustd sau 1ary (fie. 15.16 c qi fig. i5.16 d). Infiltrafia carcinomatoasa peritoneului esterigidS, fermd. Aderen{e inflamatorii qi invazii tumorale. Ansel intestinale prezintd", in condilii normale, o migcare liber[ continud. Aceasta se datoreazd,foige\or peritoneale, car sunt lubrefiatecu o cantitatefiziologicd de lichid peritonea "Independen{a"de migcare a intestinului este vizibild aff spontan, in timpul migcdrilor respiratorii ample cdt qi in timpul manoperelor de compresiune cu transductorul. in cazul unor procese inflamatorii acute sau cronice exist tendinfade "coagulare" a anselorintestinale,earenu se ma deplaseazd independent ci, dimpotrivd, au tendin{5 de miqcare"in bloc".

Tubul d.igestiv

Fig. ,t5.16. Carcinomatoziperitoneali: a. itrfiltlatia tumorah a epiploonului(E - epiploon);b. retactia posterioari a anselorintestinale; (sigeii). parietal pe peritoneul tumorale c. li d. depozite Aceastd"aderen{d"a anselor intestinaleeste mai uqor de pus in evidenfd in timpul migcdrilor respiratorii treptatdcu transductorul. precumqi prin apSsarea profunde, Prin aceasti tehnicd pot fi identificate rnvazile tumorale tubul dieestiv. careintereseaz6, Cea mai mare parte a esofagului este situatd la nivelul toracelui. Aceasti porfiune este inconjwatd de structurile pulmonare, ceea ce o face imposibil de explorat prin ecografiaexternd.

M etodologie de examinare. Anatomie ecogr aJicd


Esofagul cervical se exploreazdcu pacientul in decubit dorsal, cu capul intors u$or cdtre dreapta, fereastra de regiunea laterocervicalS ecograficd fiind reprezentatd" (fig. 15.17 a, b). Se utilizeazdsecfiuniperpendiculare, st6ng6. transversaleqi longifudinale, folosind tiroida ca fereastrd in timpul deglutifiei,uscatesaucu lichid, se constatd acusticS. deplasareaesofagului in raport cu cdile respiratorii qi cu tiroida aflate in vecindtategi se scoatein evidenld lumenul prin distensia intermitentd a acestuia. esofagian Esofagul cervical este situat ?napoia lobului stAng al apare ca o structurd(fig. tiroidei. in secliunetransversald, 15.17 c) in "1intd", iar in secliune longitudinald are un aspect de "sandwich" (fig. 15.11 d). Lumenul esofagian in faza de este ecogenin faza de contracfiegi transsonic, dilatare,dacdare continut lichid.

Esofagul
Anatomie
Bsofagul, aflat in continuareafaringelui, are o lungime de circa 25 de cm. incepe la nivelul vertebrei a 6-a cervicaleqi se termind la nivelul cardiei. in funclie de regiunea anatomicd strdbltutd, esofagul prezintd' trei segmente:segmentul cervical (de la nivelul vertebrei cervicaleC6, situat posterior de trahee, nervul recurent stdnggi glanda tiroidd); segmentul toracic (cuprins intre trahee, ganglionii intertraheobronqici, artera pulmonard dreaptdgi cord - locahzate anterior; coloana vertebralSqi aortatoracicd - localizate posterior); segmentul abdominal a diafragmului, corespunzitor situatintre locul de traversare a 10-atoracicdli cardie). vertebrei

288

Fig. 15' 17' Explorareaecografici a esofaguluicervical.a. qi b. pozitiapacientuluifi fereastra de abordcervical; c. esofagulin se{iun transversali(s6geata); d. esofagulin secfiune longitudinali (s6geli). Esofagul toracic, situat la nivelul mediastinului nivelul terminafiei traheei - bifurcalia traheald qi structuri posterior, este abordabil numai prin explorareendocavitarb. ganglionare subcarinare; la nivelul crosei aortice - ven Aspectul ecografic este acela al unei structuri circulare azygos gi cdrja aortei, precum gi lanfurile gangliona cu lumen transsonic (corespunzdnd balonagului folosit situatede-a lungul recurentului stdng;la nivelul mediastinu pentru distensia esofagiand). Gr5simea mediastinald se superior- vena subclaviestdngdgi arteracarotiddstAngd. prezintd, ca o structurd ecogend,care circumscrie esofagul Lanfurile ganglionaremediastinalesunt vizibile qi ap qi marile vase. Perefii esofagului nu depdqesc4 mm in sub forma unor structuri nodulare, ecogene,cu ecouri ma grosime, iar structura lor este multilaminard, caracterizatil intensela nivel central,alungite, relativ bine delimitate. prin existenfa a cinci straturi concentrice cu ecogenitdli in condilii patologice, se pot crea ferestre ecografi diferite(fig. 15.18). care perrnit abordareape cale externd a esofagului toraci Raporturile anatomice ale esofagului toracic sunt In aceastd categorie intrd hidrotoracele st6ng masi variabile, in funcfie de segmentulexplorat. Acesteasunt: la pneumectomiast6ngd cu inlocuirea fibroasd a pldmdnul nivelul diafragmului - pilierii diafragmatici, vasele mari qi gi atelectazia completd a pldmdnului stdng. Ferest venele hepatice;la nivelul treimii inferioare a esofagului ecograficd poate sd fie foarte variabild, adesea abord atriul stdng gi zona de deschiderea venelor pulmonare; la fiind efectuatprin spatesau pe linia medioaxilardst6ngd.

Fig. 15. 18. Esofagul toracic - explorare endocavitard, cu 3 - musculara; microtransductor(1 - mucoasa;2 - submucoasa; 4 - fesutul conjunctiv intermuscular; 5 - musculatura longitudinal6; 6 - adventicia) (reprodus din The NICER Year Book editorilor). 1996,cu permisiunea

intr-un numdr limitat de cazuri, in func{ie de conforma{ia toracicd, esofagul toracic superior se poate vizualiza prin abord suprasternal sau supraclavicular stAng. La copii, pe cale tran scardiacd. esofagulpoate fi evidenliat, adesea, De asemenea el poate fi abordat $i pe cale transhepaticd, folosind sec{iuni sagitale prin lobul stAng al ficatului, esofagulfiind identificat anterior qi extern fala de aort6. Esofagul abdominal se exploreazdcu pacientul agezat in decubit dorsal, la sfArqitul unei inspiralii profunde, cu transductorul orientat transversal, sagital sau oblic recurent inspre hipocondrul stdng (fig.15.19 a, b). Esofagul apare antero-externfafd de aorta abdominaid qi intern fafd de bula de gaz a stomacului. Are aspecfulunei structuri circulare, cu lumenul central ecogen gi cu perefi hipoecogeni(fig. 15.19 c). in secliune sagitald,esofagul apare ca o structurd tubulard, cu lungimea de 2 - 3 cm, gi lumenul ecogen(fig. 15.19d). avAndperelii hipoecogeni poate identifica structuraperelilor, dar La acestnivel nu se grosimeatotald nu depdqegte 3 - 4 mm. Explorarea acestei regiuni poate sd fie dificild in caz de pozilie inaltd a diafragmului sau in caz de torace deformat. Yizuahzarea structurilor vasculare este, de asemenea,dificili datoritd transmisieibdtdilor cardiaceprin intermediul diafragmului.

de abord epigastric; c. esofagulin a esofaguluiabdominal:a. gi b. pozilia pacientuluiqi fereastra Fig. 15.19.Explorareaecograficd (Ao - aorta,VCI - vena cavd inferioard, F - ficatul). (sdgeata); d. esofagul in secliunelongitudinalb (sdgeata) sectiune transversala

Tratat de ultr

Patologie
Diverticulul esofagian. Atunci cdnd este situat in zona cervicalS, apare ca o structurd inlocuitoare de spa{iu, relativ bine delimitatd, hipoecogendsau transsonicd,aflatd in contact cu esofagul. Ingestia de apd poate conduce la cregtereain dimensiuni a forma{iunii qi la aparigia de ecouri in interior) ceea ce demonstteazd. comunicarea cu lumenul esofagian. Examinarea Doppler ajutd la excluderea unei patologii vasculare locale (anevrism, ectazie vasculard).Diagnosticul diferenlial mai trebuie fdcut cu adenopatiile loco-regionale gi cu tumorile pdr{ilor moi. Varicele esofagiene. Esofagul inferior constituie Iocahzareade elecfie a shunturilor portosistemice care apar in cadrul hipertensiunii portale. Varicele esofagiene sunt detectabileprin explorareaexternd numai atunci c6nd sunt voluminoase.Aspectul este acela al unor structuri tubulare

pe secfiune sagitald sau circulare, multiple, cu cara policiclic, in secfiuni transversale (fig. 15.20 a). Varic sunt dispuse in principal pericardial, dar gi in grosi pereteluiesofagian. Examinareaecoendoscopicd evident cu uqurinfd varicele sub formi de "lacuri" transson multiple, confluente, aflate sub peretelemucos (fig. 15 b). La examinareacodificatd color qi in modul pulsa constatdexistenfaunui flux de tip venos, cel mai adese sens hepatofug. Fluxul hepatofug trebuie s6 atragd ate asupra riscului de sAngerare prin ruptura varice Modificdrile descrise se asociazd altor senmede hipertens portald,,reprezentate,in principal, de dilatalii venoas hilul splenic qi in jurul antrului gastric. Dupa sclerozareade varice sau dupd ligatura acest perelii esofagului devin ingroqafi, cu structurdneomog acest aspect putAnd sd mimeze un neoplasm esocar (fi e. I s.20 c qi d).

Fig. 15.20. Yarrceesofagiene qi pericardiale a. examinare subcostal5;b. examinare endoesofagiand; (reprodus din The NICER year Boo 1996,cu permisiunea editorilor); c. aspectulecografic al esofaguluidupd ligaturd de varice; d. aspectendoscopic(colecfia dr. M. Tan{du)

Tubul digestiv

291

Neoplasmul esofagian. Se prezintd ca o ingro$are a peretelui digestiv peste 10 ffiffi, insolitd de alterarea gi invadarea Tumora poate organelor?nvecinate. structurii cu infiltrativ (fig. 15.21a), cel mai adesea avea un caracter (fig. 15.21 b) sau proliferativ, dispozilie circumferenfial5 voluminoasS,centrat[ subformdde masdparenchimatoasd, deun lumenecogen. Ecografiaexternd este pulin valoroasi pentru studiul esofaguluicervical, din cauza ferestrei de explorare De aceea orice suspiciune de tumord nesatisfdcdtoare. trebuie sd fie urmatd de examinare endoscopicb sau (fig. 15.21 c). in plus, la nivelul esofagului radiologica nu abdominal se pot vizualiza decdt tumorile de dimensiuni mari, cel mai adeseainoperabile.Metoda este mai utild pentruprecizarca apartenen{eimaselor tumorale cervicale la diferitele structuri anatomice (esofag, tiroid6, glande pdrli moi cervicale), pentru evaluareagradului paratiroide, tumorald in structurile invecinate, precum qi de extensie ( supracl ganglionare aviculare, pentru metastazelor detectarea gi viscerale(hepatice, qi subdiafragmatice) laterocervicale

In cazul neoplasmuluiesofagianinferior suprarenaliene). se impune diagnosticuldiferenlial cu varicele esofagiene voluminoase, cu modificdrile ecografice apdrute dupd ligatura de varice, precum gi cu esofagitapepticd in care exprimatdcu aspectpseudotumoral apare,uneori, ingrogarea a perelilor. Ecografia endocavitardeste foarte util6 in diagnosticul neoplasmuluiesofagianla nivelul segmentuluitoracic,precum qi pentru evaluarea stadiului preoperator (fig. 15.21 d). in stadializareaneoplasmului Acurate{eaecoendoscopiei esofagianeste de circa 85Vo.Metoda are tendinfa de a stadiile incipiente gi de a subestimastadiile supraestima de circa Adenopatiile sunt detectate cu o acuratele avansate. 10-B5Vo.Ecoendoscopiaeste foarte utild in detectarea recidivelor tumorale in faza postoperatorie. Aceste recidive, inaccesibile endoscopiei datoritd localizdrli ca apar din punct de vedere ecoendoscopic submucoase, formafiuni hipoecogene, cu dispozilie excentricd, care deformeazdlumenul esofagian gi care se dezvoltd inspre grdsimea mediastinald.

juxtacardialstenozant: radiologic(colecliadr. transversald; b. secfiune longitudinalS; c. aspect Fig. 15.21.Neoplasm a. secfiune esofagian (sdgeli)(reprodus editorilor). din The NICER Year Book 1996,cupermisiunea ecoendoscopic cu microtransductor Gabriela Chigu);d. aspect

Tratat de ultr

Recidivele tumorale sunt vizibile ecoendoscopic in peste 90% din cazuri. Inflamafia postoperatorie sau postradioterapie poate sd inducd rezultatefals pozitive. Singura limitare a ecoendoscopiei apare in caz de neoplasm esofagian stenozant, cdnd explorarea nu este posibiladin punct de vederetehnic. Tumorile esofagienebenigne se deosebesc de cancerul esofagianprin locahzarea strictd in peretele esofagian, prin delimitarea net6, chiar incapsulatd gi prin caracterul relativ omogenal ecostructurii. Leiomiomul esofagian estehipoecogen,avdnd structura omogenS. in timpul explordrii, in momentul retragerii transductoruluiapare o tendin{a de "glisare" a tumorii care ii defineqte naturabenignd(ftg. 15.22a,b).

mai ecogend dec6t leiomiomul, situatl in contact c mucoasa,intern fa!5 de cel de-al doilea strat ecogen. Angiofibrolipomul esofagian este o tumord pedicula cu dezvoltare endoluminald, caracterizatb prin structu ceva mai neomogenagi delimitare netd. Chisturile esofagului se prezintd ca formafiuni bin delimitate,cu conlinut transsonicsau ecogen (prin sedime s6nge gi septuri intrachistice), prezentAnd un efect d amplifi care acusticdposterioard. Esofagul Barrett rcprezintd, o condifie premalign caracteizatdprin dezxoltarea de celule epiteliale metaplazi la nivelul segmentului esofagian inferior. prin ecoendosco se poate detecta aparilia tumorii qi gradul de dezvoltare? profunzime. Modificiri esofagiene in alte afecfiuni. Abces mediastinal apdrut in diferite condi{ii (ingestie de sod caustic5, perforafii incidentale ale esofagului, scleroterap etc.) se prezintl, ca o structurd transsonici, neregul delimitatS, care poate confine aer (in caz de infecfie c germeni anaerobi), cu localizare extraesofagiani.poate ave o dispozilie circularS, periesofagiand, fdrd a afec integritatea perefilor digestivi. Esofagui este dislocat,da seroasa esteintacta. Perelii esofagului sunt ingroga{idar c structura conservatd. Ecografia externd efectuatdpe ca suprasternald areo valoare diagnosticdorientativd qi trebu completati cu computer-tomografia. Ecoendoscopia es metoda de diagnostic de eleclie care poate preciz apartenenfaformaliunii gi cauza compresiunii esofagien Aceastd tehnicd poate fi utild inclusiv pentru efectuar unor manopere invazive intervenlionale, diagnostice g terapeutice. In sclerodermie se identificd ingroqarea perefil esofaguluicare devin accentuatecogeni. Structuraperetel estemodificatd (fig. 15.23).

Fig. 15.22. Leiomiom esofagian: a. aspectecoendoscopic; b. aspectendoscopicprin amabilitateafirmei Olympus). Mioblastomul cu celule granuloase ("tumora Abrikosoff') aparc ca o forma{iune tumorald foarte bine delimitatd. ceva

- explorareecoendoscopicd Fig. 15.23. Sclerodermie cu microtransductor(reprodusdin The NICER year Book 1996.cu permisiuneaeditorilor).

Stomacul
Anatomie
are formd de cArlig dispus in planul frontal. Stomacul Are o porliuneverticald - corpul gastric * care superior se dilat[ formAnd tlberozitatea gi o porliune orizontald (fig.15.24 a). antrul

,.,W
*8\

$fr
fl

ffi
a. structura stomacului; Fig. 15.24. Anatomiastomacului: (F - ficat, LHG - ligament limfatic al stomacului b. drenajul F - fornix; LHD - Iigamenthepato-duodenal; hepato-gastric; C - corp; Ep - epiploon)(dupaNetter,modiflcat).

Stomacul este delimitat prin curbura mare (aflatd la stdnga) qi curbura mici (aflatd la dreapta),respectiv prin peretele anterior qi posterior. in stare de umplere moderatd,stomaculare o lungime de 25 cm, o lalime (intre celedoudcurburi) de circa 12 cm qi o grosime(in sensanteroposterior) de 8 cm. Atunci c6nd stomacul este evacuat, salesemodificd: lungime - 18 cm, ldlime - 7 cm, dimensiunile grosime - nemdsurabild (perefii stomacului fiind alipili). Volumul normal gastricestede circa 1300 - 1500cm3. Loja gastricdeste delimitatd superior,posteriorgi lateral stAngde cdtre diafragm; anterior de cdtre pereteleabdominal; inferior, de cdtre colonul gi mezocolonul transvers;medial, are o comunicareIarg6,fbrd perete,cu loja hepaticd. impreund cu ficatul, stomacul este situat in etajul supramezocolical cavitdlii peritoneale. El este dispus ecograficd abordarea pa(ial sub pereteletoracic.De aceea, a porliunii verticale qi a fornixului se face pe sub apendicele superioarda transductorului. xifoid gi prin angularea Bursa omentalS ("diverticul" retrogastric al cavitdlii peritoneale)estesituat inapoia stomacului. Existenia sa conferd stomacului un grad de mobilitate moderat qi, de raporturile posterioareale acestuia sunt numeroase aeeea, artera gi variabile:pereteleabdominal;corpul pancreasului; gi vena splenicd; polul superior al rinichiului stAng gi suprarenala stAngd; splina; mezocolonul transvers. Un neoplasm gastric localizat pe fala posterioard poate invada oricareorgan dintre cele enumerate. in acest caz apar simptome specifice, iar ecografia severd,la poate depistaeauzaacestora.In pancreatitaacutd, acest nivel se pot acumula lichide care se cloazoneazd. un aspectecograficde tumord chisticdcare Rezultdadesea dislocd anterior stomacul qi care poate fi confundat cu pancreatic. pseudochistul qi splina se afld anteriorqi, respectiv, Colonul transvers ia stAngacurburii mari a stomacului de care sunt legate qi, respectiv,gastro-splenic. Un prin mezoul gastro-colonic neoplasmal marii curburi gastricepoate realtza comunicdri cu lumenul colonic (manifestate clinic prin vdrsdturi fecaloide)qi poatesd invadezehilul splenic(avdndca expresie e). clinic6 splenomegaha rzolatdgi varicele gastric Pancreasulvine in contact, prin intermediul corpului gi cozii, cu pereteleposterior al corpului gastric. Uneori, neoplasmul pancreatic se poate dezvolta in sens anterior, invad6nd stomacul gi mim6nd un neoplasm gastric exulcerat.Invers, un neoplasmgastricposteriorsau un ulcer cu aceastilocalizarepotrealiza o "penetrafie"in pancreas. Drenajul limfatic al stomacului se reahzeazd prin grupuri ganglionare dispuse de-a iungul micii gi marii curburi. Stafiilede drenaj sunt cele de la nivelul trunchiului (fig. 15.24b). qi retrogastrice celiac, hilului hepatic

Tratat de ultrasono

orientat in plan coronal, pe linia medioaxilard stAn (ftg. 15.25 b). Confinutul sdu esteadesea bogat in gaze, aceea, pereteleposterior estegreu de pus in evidenfi. Stomacul se examineazdfolosind fereastraepigastricd, Corpul gastric poate fr vrzualizat pe secfiuni sagitale hipocondrulst6ngqi, uneori,spafiileintercostale qi splina. transversaleefectuate la stdnga liniei mediosagitale.A Segmentul gi fornixul gastric se explore eso-cardial az6 pe aspectul unei structuri tubulare, cu lumen cel mai ades cale subxifoidianS,cu transductorulorientat oblic recurent, plin cu gaze qi cu confinut solid (fig. 15.25c). Din ac cu o metodologie similard cu aceea de vrzualizare a motiv, segmenteleoptim vtzuahzatesunt, frecvent, num esofaguluiabdominal(fig. 15.19 a, b). La acestnivel, pe peretele anterior gi mica curburS.Anterior de acestea secliunetransversalS, esofagulabdominalapare ca o imagine "in cocardS" uqor vrzuahzeazd lobul stAng al ficatului, care este folosit deformatd inspre stAnga corespunz6.nd fereastrSacusticd.Dupd administrare de apd, se identifi tuberozitdliigastrice(fig. 15.19c, d; ftg. 15.25a). Anterior se identificd lobul st6ng al ficatului, rar posterior aorta qi cu uqurinld pereteleposterior al stomacului inapoia cdru pilierul diafragmatic stdng. Pe sec{iuneasagitald efectuatd se afl5.corpul qi coada pancreasului(fig. 15.25 d).Mar la acelagi nivel se vizualizeazd numai esofagul, sub forma a curburd a corpului gastric este mai greu de pus in eviden doud lame hipoecogene(pere{ii) intre care se afld o structurd gi necesitd administrare de apd, precum gi abordare pr lineari ecogend(lumenul). Fornixul gastric se vizualizeazd" intermediul splinei. Mica curburd a stomacului gs prin abord epigastric,orientAndtransductorulinspre regiunea orientatd inspre ;ficat gi uSor de eviden{iat pe secfiu esocardiald, precumgi prin abordintercostal, cu transductorul transversale efectuatein epigastru.

Metodologie de examinare. Anatomie ecograjicd

FE 15.25.Stomacul normal:a. regiunea esocardiali; b. fomix-ul; c. corpulgastric in conddiibazale; d. corpulgashicdup6administrare deag

Antrul gastric se identifici deasupra ombilicului. in "inel", rar in plan plan sagital, antrul are formd de "sandwich". Elementele transversal are form6 de stdng lobul sunt: pentru identificarea antrului ecografice (situat posterior) gi pancreasul (situat anterior) al ficafului (fig 15.26 a). Dupd administrarea de apd, antrul se iar raporturile anatomicepot fi mai bine studiate destinde, longiline, la vArstnici, (fig. 15.26 b). Uneori, la persoanele la persoanelecagectice, precum 9i la pacienfii cu deformdriantrale sau boal6 ulceroasd veche, orientarea antrului poate sd fie oblicd (fig. 15.26 c). in aceste cazuri,confuzia cu colonul transverseste frecventd. Curbura mare a antrului privegte in jos, in timp ce

curbura mica priveqte spre ficat. Pilorul este dificil de pus in eviden!6in mod distinct. Pentru identificare se foloseqte bulbul duodenal cu care acesta se continud 9i care, in general,are un confinut aeric. Perefii stomacului au structura laminard cunoscutS, tubului digestiv. Administrarea unei cantita[t caracteristicS de 200 - 300 ml de apd sau a unui prdnz cu alimenteperfect explorareastomacului gi permite o mai omogene,ugureazS bund analtzda structurii perelilor. Aceastdmanoperdpoate qi joncliunii esocardiale pentru eviden{ierea sd fie necesarS in fiind util6 pilierilor diafragmatici, pentru identificarea diagnosticul diferenlial dintre o coleclie pleuralS stdngd gi un stomacde stazd(ex. in caz de pancreatitdacutd).

;"

:l*
s6::,+a:r.*i(

i*" "rt ,
ni I
' $R !Fq

.d,S q s

""*
i$

$ r*

$ $

s
$ p

s $.
1 ts

#
gastric dupd administrarede apd; c. variafii de pozilie ale Fig. 15.26. Stomaculnormal: a. antrul gastric in condilii bazale;b. antrul regiunii antrale(dup[ Netter, modificat).

Tratat de ult

In explorarea ecoendoscopicd, structura peretelui gastricestesimilardcu aceea a esofagului(fig. 15.27).

de ulcer sau ulcer gastric in remisie. orice identifica ecograficda unui segmentparietal ingrogatpeste4 mm q ,cu atdt mai mult, peste 10 ffio, trebuie sd ridic suspiciunea unei tumori gastrice mici gi sd conducd l efectuareaunei gastroscopii. Microadenopatiile perigastri sunt un elementde alarm6.

Fig' t 5' 2z' S tomacul, r", 1,"#?l; :i *::i Patologie Tumorile gastrice

doscopic (prin

Fis.!s.28. Neoplasm gastric infiltrativ antral infazadedebut

Adenocarcinomul gastric. Este una dintre cele mai frecvente boli neoplazice. Simptomatologia clinicd este - inapetenfd, sldbire progresivd in adeseanecaracteristicd greutate, uneori dureri, vdrsdturi alimentare. Frecvent, neoplasmulgastric estedepistatnumai in faza inoperabild. Explorarea ecograficd extemd poate vizuahza neoplasmulgastric in faza avansatd. Itleoplasmul gastric incipient nu este evidenliat in mod distinct, mai adesea fiind "sugerat" de prezenfaunei ingrogdri localizate la nivelul peretelui(fig. 15.28). Aceasti situafie se poate intAlni rar gi numai atunci cdnd existd condifii de examinare foarte favorabile (pacient cooperant qi subponderal,examinare minufioasd, tumord locahzatd, in regiuni u$or accesibile ecografiei - pe mica curburd sau pe fafa anterioar6). ingrogareaperetelui gastric poate sd apard gi in condilii normale, in timpul peristalticri, in faza de contracfie. Se mai poate intalni in gastritecronice gi in gastropatii de diverse cauze,cicatrici

Neoplasmul gastric avansat corespundemodelului de imagine cunoscut ("in cocardd" sau "in sandwich"), cu ingrogarea exprimati (> l0 mm) a peretelui, alterare ecostructurii gi deforrnarealumenului care, cel mai adese are o dispozilie excentricd.(fig. 15. 7 a, b). in zon tumoral5 suprafala mucoasei este neregulatd gi ecogen Mucoasa infiltratd produce reverberafii, care sunt ma evidente in momentul deplasdrii con{inutului alimenta Peristaltica este dificild qi lent6 ra nivelul tumorii indeosebi dacd, aceasta are caracterstenozant. in funcfie de dimensiune gi de forma anatomicd a tumorii, se poate identifica un model de neoplasm gastri infiltrativ, exulceratsauproliferativ (fig.15.2ga, b, c, d). Toate variantelemenlionate se pot insofi de ecogenitat crescutd pe versantul mucos, insofiti de reverberafi sugerdnd existenfa unei exulcerafii. spre deosebirede ulcer, exulcerafi a neoplazicdeste mai extinsd, cu suprafaf neregulatd,se dezvoltd pe un perete gastric ingroqat gi nu remite sub tratament.

I
I

- "imaginea in cocardd"; longitudinali; b. secfiunetransversald Fig. 15.29. Neoplasm gastric antral infiltrativ stenozant:a. sec,tiune (coleclia dr. Carmen Cruciat). c. aspectradiologic (colecliadr. Gabriela Chiqu); d. aspectendoscopic

Aspectul neoplasmului este acelaqi la nivelul antrului saula nivelul corpului gastric. Atunci cdnd localizareaeste antrald,aparedilatarea retrogradi a stomacului qi prezenla "ninsoare". Atunci cdnd localtzarca lichidutuicu aspectde este la nivelul fornix-ului, este caracteristicd disparilia bulei de gaz a stomacului. in acest Qaz,tumora este ugor evidenfiabild, atdt pe cale subcostalS cdt qi pe cale intercostald.Perelii stomacului sunt groqi, cu structurS iar lumenul este neregulat, anfractuos.In cazul modificatS, porliunii verticale, ecografia poate sd precizeze tumorilor qi esofagul abdominal, ceeace poate tumord dintre distanla qi poate oferi indicii terapeuticd conduita orienta prognostice.Prezenla unei imagini ecogene ce produce reverberafiidistale, aflatd in grosimea peretelui tumoral, profunde(fig. 15.30a). exulceraliei este caracteristicd

Neoplasmul gastric de bont are un aspect ecografic similar - ingroqarea excentricd,a perelilor stomacului, la dimensiuni de peste 10 mm, disparilia continuitdlii seroasei qi semne de invazie in structurile invecinate, adenopatii hepaticegi peritoneale.in perigastriceqi, uneori, metastaze aceasti situalie, cel mai adesea, tumora este depdgitd terapeutic,fiind invadantdin organeledin vecinitate. Explorarea ecograficd externd poate aduce informalii utile in legdturd cu stadiul tumoral, scofAnd in eviden!6 invazia in alte organe (lobul stAng al ficatului, flexura splenicd a colonului, corpul pancreatic), precum 9i Aspectul ecografic de invazie este adenopatiilemetastatice. sugerat de cdtre lipsa demarcaliei dintre stomac Ai aceste 1or "in bloc", ?ntimpul organe,precumqi de cdtredeplasarea protunde(fig. 15.30b) (fig. 15.30c). miqcdrilorrespiratorii

- "imaginea in cocardd"; Fig. 15.29. Neoplasm gastric antral infiltrativ stenozant:a. secfiunelongitudinald;b. secliunetransversalS c. aspectradiologic (colecfiadr. Gabriela Chigu); d. aspectendoscopic(colecliadr. Carmen Cruciat).

Aspectul neoplasmului este acelaqi la nivelul antrului saula nivelul corpului gastric. Atunci cAnd localizareaeste antrald,apare dilatarea retrogradd a stomacului qi ptezenla "ninsoare". Atunci cdnd locahzarea lichidului cu aspectde este la nivelul fornix-ului, este caracteristicd disparilia bulei de gaz a stomacului. in acest Qaz,tumora este ugor evidenfiabild, atdt pe cale subcostald cdt 9i pe cale intercostald.Perefii stomacului sunt groqi, cu structurd modificatd,iar lumenul este neregulat, anfractuos.In cazul tumorilor porliunii verticale, ecografia poate sd precrzeze dintre tumord gi esofagul abdominal, ceeace poate distan{a orienta conduita terapeuticd gi poate oferi indicii prognostice.Prezenla unei imagini ecogene ce produce reverberalii distale, aflatd in grosimea peretelui tumoral, profunde(fig. 15.30a). exulcerafiei caracteristicd este

Neoplasmul gastric de bont are un aspect ecografic similar - ingroqarea excentricd,a perelilor stomacului, la dimensiuni de peste 10 mm, disparilia continuitSlii seroasei qi semne de invazie in structurile invecinate, adenopatii qi peritoneale.in perigastricegi, uneori, metastazehepatice aceastd situalie, cel mai adesea, tumora este depdqitd terapeutic,fiind invadantdin organeledin vecindtate. Explorarea ecografici externd poate aduce informafii utile in legdturd cu stadiul tumoral, scofAnd in evidenli invazia in alte organe (lobul stAng al ficatului, flexura splenicd a colonului, corpul pancreatic), precum qi Aspectul ecografic de invazie este adenopatiilemetastatice. sugerat de cdtre lipsa demarca{iei dintre stomac Ai aceste lor "in bloc", in timpul organe,precum qi de cdtredeplasarea protunde(fig. 15.30b) (fig. 15.30c). migcdrilorrespiratorii

Tratat de ultrasono

Adenopatiilemetastatice sunt rotunde,hipoecogene qi bine deiimitate.Atunci cdnd sunt localizate in contact cu peretele gastric (mica curburd pentru neoplasmul micii curburi qi neoplasmul cardiei;nurea curburd pentru neoplasmulcorpului gi fornix-ului),ele corespund stadiuluiNl (fig. 15.30d). In stadiul N2 adenopatiile metastaticeau o localizare peripancreaticd,, Ia nivelul trunchiului celiac, in hilul splenic ai in hilul hepatic. Adenopatiile perigastrice se detecteazd, cu mai .mare ugurintd prin ecoendoscopie (acuratefe circa 68 % - 73%) decdtprin ecografiaexternd. Prezenfa de lichid in vecindtatea stomacului sau in mareacavitateperitoneald sugereazd", cu mare probabilitate, existenfa disemindrilor peritoneale. in context clinic o masdvoluminoasi, ecogen6,cu structuri neomogend,rigidd, aderentdla peretele abdominal anterior, f6r6 aspecttipic de organ, corespunde, unei infiltrafii a gorfului epiploic prin celuleneoplazice (fig. 15.16a). Ascita poatesd fie abundentd, ecogend(prin elementecelulare gi prin cheaguri de sAnge)

qi se insofegtede retrac[ia anselor la peretele poster (fig. 15.16b). Pe peritoneulparietalpot sd apard metast sub forma unor proeminenlepolipoide sau cu bazdlargd implantare, cu consistenfd solidd, avdnddimensiuni variab de la cAlivamilimetri pdnd la I - 2 cm(fig. 15. 16 c, d). Metastazeleviscerale trebuie clutate, in primul r6nd, nivelul ficatului, dar qi la nivelul splinei, pancreasului,i la femei, la nivelul ovarelor. Nu existd un aspectecogra caracteristicpentru metastazelegastrice in aceste organ Prezenta unor structuri parenchimatoase, cu asp hipoecogen la nivelul ambelor anexe, concomitent c existenla unui neoplasm gastric, este sugestivd pent tumoraKrukenberg(fig. 15.31). Explorarea ecograficd endocavitard este foar performantd in stadializarea neoplasmului gastric, fiin caracterizatd printr-o acuratetede 860/o in ceea ce priveg evaluareatumoral5 (yxezen[d", localizare,stadiu de dezvolta gi de 74Yo in ce privegtedetectarea adenopatiilormetastati

Fig' l5' 30. Modele de imagine intdlnite in neoplasmulgastric: a. exulcer{ie antral5(sdgeata);.b. infiltralia seroasei(sdgefi);c. invazia pancreasului(sdge!i);d. adenopatiiperigastricemetastatice(sdgeata).

Fig. 15.31. Tumora Krukenberg(asterisc).

Limfomul gastric constituie o degeneraremalign6 a structurilorlimfatice din peretele stomacului, reprezentdnd circa57odin toate tumorile maligne gastrice.Macroscopic, poate imbrdcao form6 infiltrativd sauproliferativd. Nu se poate face o apreciere ecograficd asupra caracteruluihistologic. al tumorii, dar existd o serie de care pot sugera natura limfomatoasS.Astfel, in elemente gastric difulz aparco ingrogareimportantd9i extinsd limfomul acestoraestemodiftcatd 9i se constatd Structura a perefilor. Seroasagastricd este adesea accentuatfl. o hipoecogenitate evidentd a perefilor, rigidizare o Existd intact6,continua. (fig. 15.32 a). absentA sau incetinitd mult fiind peristaltica sunt foarte limfomul insolesc care ganglionare Masele b) qi au o (fig. 15.32 hipoecogene rotunde, voluminoase, putdnd fi abdomenului, la nivelul generalizare de tendin{a identificateretroperitoneal, mezenteric, la nivelul hilului splenic ai hepatic.

Asociat,pot existadeterminbriin organelecu lesut limfatic bogat (splenomegalie difuz6, sau formafiuni nodulare hepatice multiple, nefromegalie etc.) in timp ce metastazele sunt mai rare. "pseudolimfomatos" pereteluigastric, cu aspect ingroqarea mai poate sd apard in hemopatii maligne (leucemie,boala Hodgkin etc.) precum qi in gastritele acute (ex. gastrita postcausticd)sau in gastropatiacongestivdhepato-portal[. de organ se face in context clinic. Diagnosticul de apartenenld este deosebitde performantdin Explorareaecoendoscopicd evaluarea penetrafiei limfomatoase a peretelui gastric ai remisiunii bolii sub chimioterapie. esteutild in aprecierea Leiomiosarcomul gastric aparc ca o masd tumorald de dimensiuni mari, relativ bine delimitatS, situatd subseros in porliunea sau intramural. Adesea,tumora se necrozeazd centrald, aspectul ecografic sugestiv fiind acela de zone transsonice. Uneori, forma{iunea infiltteazd mucoasa 9i realizeazd aspectul tipic de exulceralie. Dezvoltarea extragastricdeste frecventd qi importanta, tumora invadAnd adesea organele invecinate. Metastazele ganglionare' peritonealegi hepaticesunt frecvente.Aspectul ecografic al tumorii gastrice este necaracteristicai necesitScorelare gi histologia. cu endoscopia Metastazele gastrice sunt mult mai rare decdt tumorile primare qi pot imbrdca aspectefoarte variate. in general, imaginea ecograficS este necaracteristic[, fiind de existenlaunei formaliuni inlocuitoare de spafiu cu sugeratd extensie variabild, care altereazdstructura pere{ilor gastrici, la un pacient cu neoplasm cu altd localizare primard'. Metastazelela nivelul stomacului trebuie luate in considerare in contextul unui proces tumoral susceptibilde a disemina la acestnivel prin contiguitate (faringe, esofag,pldmAn - prin tumorale dupd tuse), pe cale sistemicd ingestiede fragmente portald(colon, pancreas). (melanom)saupe cale vasculard,

(asterisc). hipoecogene voluminoase, b. adenopatii perefilor(sdge!i); Fig. IS.j2. Limfom gastric:a. ingroqarea

Tratat de ul

Tumorile gastrice benigne au un aspect ecografic administrare de apd, se poate pune mai bine in evide destul de nespecific,modificilri similare putdnd fr realjzate leziunea gi se poate face o evaluare abazei de implanta atdt de cdtre insule de pancreas aberant in perefii precum qi a penetra{iei in profunzime a tumo stomacului, c6t qi de lipoame, mioame, adenoameetc. Ecoendoscopiaeste mult mai performantd in acest se Depistarealor este adesea intdmpldtoare,putdnd sd se fac[ Examinarea ecoendoscopicdefectuatd dupd polipectom ?n afara oricdrei simptomatologii clinice. Starea generald poate sd fie deosebit de util6 in apreciereaexisten{ei bund a pacienfilor qi biologia in limite normale sprijind fesut tumoral restant. schwanomul gastric are un asp diagnosticulde benignitate. similar cu leiomiomul - formafiune tumorald bine delimita Tumorile benigne se prezintd ca formaliuni nodulare, hipoecogend,relativ fermr la palpare, situatd in muscul rotunde, bine delimitate, localizate in grosimea peretelui proprie, uneori realizdnd exulcera{ie la nivelul mucoas gastric. Ecogenitateatumorilor benigne este variabild, cel Leiomioblastomulgastric poate avea o dezvoltaredin stra mai adeseascdzutd,iar peristaltica in vecindtateatumorii muscular extern. uneori, poate prezenta dimensiu nu este afectatd. in mod caracteristic, nu se identificd impresionante, fbcdnd dificild aprecierea ecograficd adenopatiiperigastricesau semne de invazie in structurile apartenenleila stomac. Lipomul gastric se prezintd ca invecinate. Toate aceste elemente trebuie interpretate cu formafiune cu ecogenitate variabild, cel mai ades discerndmant, obligand ecografistul ra continuarea crescutd(in abordareaexternd) sau sclzutd (in explorar investigaliilor, in primul r6nd prin endoscopie $i endocavitard). Are o localizare submucoasd.un aspe endobiopsie, dar qi prin CT, pentru excluderea unei ecografic similar are neurofibromul gastric, a cdr eventuale malignitdli. Leiomiomul gastric este cea mai consistenld estecrescutd, tumora fiind fermd qi nedeformab frecvent intdlniti tumord benignd. poate avea dimensiuni la "palparea" cu transductorul. Boala chisticd difu considerabile qi, in timp, poate d.ezvoltanecrozdcentraldcu submucoa.sd a stomacului rcprezintl o degenerescenld d aspecttranssonicai delimitare neregulat[. in general, este tip hamartomatos Ia nivelul peretelui gastric. S omogengi hipoecogen(fig. 15.33).Leiomiomul se afld in caracterizeazdprin existenfa unor multiple formafiu continuarea muscularei, in timp ce adenomul are o chistice, de dimensiuni mici, rocarizatela nivelul perete localizaresubmucoasi,fbrd a infiltra musculara. gastric,mai ugor de evidenfiatprin ecografieendogastric Explorarea ecograficd externd, chiar dacd este ugor d efectuat, are o performanld scdzutdin detectareaacest tumori, indeosebidacd dimensiunealor este micd dac Ei sunt localizatepe pereteleposterior sau pe mareacurburd porfiunii verticale.Ecoendoscopia estemult mai performan gi este indicat5, in general, in asociere cu endoscop pentru precizarea tumorilor cu localizare submucoasd. Gastropatiile difuze

Fig. 15.33.Leiomiomgasrric. Polipul adenomatosbenign este dificil de explorat in condifii bazale. Examinarea poate fi efectuatd dupd un pasaj baritat sau dupd endoscopie. Ecografic, prin

Reprezintd un grup de afecliuni caracterizare prin procese inflamatorii, qi degenerativela nivelul mucoase avand profunzimi variabile qi caractere de evolutivita diferite. Acuzele clinice pot si fie absente sau foart estompate. Adesea, se exprimd prin dureri epigastric persistente carese atenueazdin gradmoderatdupd alimentafie Explorarea ecograficd poate decela modificdri care s indice necesitatea unor investigafii suplimentare,cum ar f examinarea radiologicd baritatd in dublu contrast sa examinarea endoscopici. Elementul de diagnost ecografic il constituie ingrogarea extinsd a peretelu gastric, cel mai adesea frrd a depdqi l0 mm, structur laminard de la acest nivel fiind pdstratd. Interpretare aspectului ecografic trebuie s6 fina cont de tabloul clinic (simptome, factori declanqatori,rdspuns terapeutic). in condilii de ambulator, pe baza aspectului ecografic, un

Tubul digestiv

30r Gastrita M6n6trier se caracterrzeaz1" printr-o ingrogare panetald,care poate fi foarte exprimatS. Structura perelilor este normal6, dar ecogenitatea poate sd fie crescutd sau scdzut6. Pliurile gastrice sunt foarte proeminente.Modificdrile pot sd cuprindd intregul stomac sau numai antrul gastric. Lumenul gastric este normal. gastricdestecrescuta Uneori, secrelia (fig. 15.35b).

clinician experimentat poate tenta o terapie de scurtd duratd.In cazul ?n care acuzele nu se remit, examindrile suplimentare, in principal endoscopia,sunt obligatorii. Gastrita acutl, indeosebi cea causticdqi, uneori, cea medicamentoasS, se caracter rzeazdprin ingro$areaexprimatd a pere{ilorcare au un aspectpregnant hipoecogen.Perefii stomacului sunt foarte ingrogafi, depdqindadesea 10 mm. gastricdeste intactd. Adenopatiile pot fi prezente, Seroasa dar in numdrmic Ai cu caractereecograficede inflamalie (ovalare, ecogene,bine delimitate). in timpul explordrii, regiunea epigastricdestefoafte sensibild.Dacd gastritaeste severd,apare o reducere sau o abolire a peristalticii gastrice.Lumenul gastric este dilatat, paretic qi con{ine lichid in cantitate abundent[. Prezen[a unei colec{ii transsonicein lungul perefilor stomacului sugereazd existenfa unei perforafii acoperite(fig. 15.34). In gastritaacutd medicamentoasd, indusd indeosebi de antiiflamatoarele nesteroidiene,modificdrile descrise sunt prezente, dar de amploaremai mic6. Grosimeapere,tilornu depigegte 10 mm, iar sensibilitatearegiunii epigastricbeste difuzdqi moderatd. Peristaltica gastricd este prezentd. Se poate constata o exacerbare a secrefieigastricein condilii "d jeun".in pancreatita acutdprecum qi in pancreatita cronicd acutrzatd, poate sd apard o reacfie de tip gastritic, caracterrzatb prin ingrogarea, cel mai adesea locahzatd, a perefilor stomacului. Tabloul clinic gi aspectulecografical pancreasului (mdrit in volum, hipoecogen, cu colec{ie peritoneald ?nmicul bazin etc.)permit diagnosticul corect.

Fig. 15.35.Gastrita cronica hipertroficd: a. formacomund; b. gastrita M6n6trier. in caz de ingrogare parietald diagnosticul diferenfial trebuie fdcut cu linita plasticd gi cu limfomul gastric. Elementele care inclind in favoarea gastritei, indeosebi in cazul formei Mdn6trier, sunt integritatea seroasei, peristalticagastricdnormalS,precum qi lipsa adenopatiilor qi a metastazelorhepatice. Explorarea ecoendoscopici exclude cu certitudine infiltra[ia seroasei gi permite un diagnostic diferenlial plauzibil cu afec{iunile anterior men{ionate.

Fig. 15.34. Gastrita acutd dupdingestie de sodd causticd. Gastrita cronicl hipertroficl se caracterizeazd, prin ingroqarea in gradevariabile a perefilor stomacului.Aceastd ingroqare poate si apard inclusiv in gastrita cu aclorhidrie. Nu existdo corelafieclardintre modificareagrosimii perefilor, cantitatea qi cahtatea secre{iei gastrice sau histologia (fig. 15.35a). mucoasei

302

Tratat de ultrasonogra/ie clinic

Gastropatia congestivi hepatoportalil, intdlnitd la pacienfi cu cirozd hepatic5, se caracterizeazd,prin pere{ilor gastrici, insofitd de scddereag1oba15 ingrogarea a eco'urilor (fig. 15.36 a). Asociat, se constatd dilatdri vasculare perigastrice qi periesofagiene de tip portal, dilatareasistemuluivenosport gi splenomegalie.Caracterul venos al ectaziilor vasculare se poate demonstra prin ecografieDoppler pulsat gi se definegteprin flux continuu cu mici oscilafii fazice respiratorii. Pentru vrzuahzarea varicelor submucoase,explorarea ecoendoscopicdeste superioard ecografieiexterne(fig. 15.36b).

unor modificdri impune explorarea endoscopici care, d reguld, depisteazdvarice esofagieneqi eroziuni la nivelu mucoasei.Ecoendoscopia Doppler poate, de asemenea, s identifice ectaziile vasculare intramurale gi sd certific caracterulportal al flexului de la acestnivel. Boala ulceroasi

- portal6: Fig. 15.36.Gastropatie hepato a. aspect ecografic (sageli) (prin amabilitatea extern; b. aspect ecografic endocavitar firmei Olympus). Degi semneleclinice qi ecograficede crcozdhepaticd sunt, cel mai adesea,patente, diagnosticul diferenlial al gastropatiei hepatoportale trebuie frcut cu limfomul gastric, cu neoplasmulgastric infiltrativ gi cu forma difuzd" gastrice (ex. sAn).in aceste ametastazelor condifii, detectarea

Ulcerul gastric necomplicat. Evidenlierea directd ulcerului gastric esterelativ rard, fiind posibild atunci cAn este voluminos, insolit de modificdri de fibrozd in juru craterului, precum qi atunci c6nd are o pozilie accesibi examindrii ecografice (antru, mica curbur6, fa{a anterioa a stomacului). Elementele ajutdtoare sunt reprezentated tabloul clinic: dureri epigastrice prelungite, uneori c iradiere posterioard, ce apar postprandial precoce qi car cedeazd dupd alimente gi alcaline. Diagnosticul ulcerului gastric prin ecografie presupun un examinator eu experienld, context clinic evocato precum qi prezen[a unor semne ecografice directe g indirecte. Semnele indirecte, mai frecvent int0lnite, sun rcprezentate de secrefia gastricd abundentd decela matinal, in condilii "ir jeun", precum gi de modificdril parietale. Acestea sunt at6t dtfuze (ingrogarea perelilo stomacului cu pbstratea structurii qi peristalticii), cAt g Iocahzate (peretele pe care se afld aqezat ulcerul es ingrogat, de reguld nu mai mult de 10 mm, hipoecoge infiltrat). Semnul ecografic direct este reprezentat d ulcerul propriu-zis, ce apare ca o structurd ecogeni, car produce reverberafii qi care corespunde craterului muco (fig. 15.37 a, b). Aspectul se datorcazd intreruper continuitdlii mucoasei gi caracterului neregula anfractuos, aI leziunii. in zona de ulcer peristaltica es normal6, dar este evidentS infiltralia peretelui subiacen Relativ frecvent se pot identifica microadenopatiiovalar bine delimitate, ceva mai ecogene (fig. 15.37 c) Locahzarea ulcerului gastric la nivelul corpului, inspr cardie, trebuie sd ridice intotdeauna suspiciunea unu neoplasm gastric. Ca pentru orice altd, modificar ecograficddecelatdla nivelul peretelui gastric, suspiciune de ulcer necesitdefectuarea unei endoscopiide control car sd permitd prelevarea de material tisular in vedere efectudrii examenuluihisto-patologic. Ulcerul gastric penetrant in organele inconjurdtoa (fa[a inferroard a ficatului, pancreas)realizeazdo aderen a stomacului fald de acestea,cu care se migcd "in bloc" in timpul migcdrilor respiratorii. Explorarea ecograficd est dificild drn cauza durerii epigastrice pe care o resimt pacientul in timpul palparii (fig. 15.37 d). Uneori, in vecindtate se poate identifica o peliculd find de lichid sugerAnd existenfaunei reac{ii peritonitice locale.

F I

Tubul digestiv

gastric: perigastrice Fig, 15,37.Ulcer a. aspect ecografic; b. aspect endoscopic; c. microadenopatii inflamatorii; d.penetraie ulceroasi. Ulcerul gastric perforat poatefi suspectat ln cazul vecindtata coloanei vertebrale. Explorarea ecograficd este unuipacient,care,avdndtrecut ulceros gi acuzedureroase mai performanti la sugari gi la copii datoritd peretelui violente instalate brutal, prezintA un stomac destins, cu toraco-abdominal sublire. paretic.Ecografiaestedificild, secrefie abundenti, adesea Corpii striini intragastrici se prezintd ca qi din cauza apbrdrii de tip peritoniric. Se poate constata ,t u"turi ""og"n", situatein lumenul gastric,realiz6ndcon existentaaerului cu localizare prehepaticd, precum gi de umbrboostenor. prezenla de lichid la nivelulmiculuibazin'interileal Fitobezoar-ur are un vorumvariabir,adesea rmponart, A.ltesuferin{e gastrice qi poate sa apar6 in caz de obstruclii cronice ale regiunii antro-pilorice, in caz de gastroparezd Hernis hiataltr. Este dificil de pus in eviden{6prin sau de ecografie. Poate fi suspechtaatunci cand, in secliuni suferinfe neuropsihice. Aspectul poate si fie mascat, sagitale la nivelul regiunii esocardiale, se evidenfiazd o uneori, de aerogastria importantb.De aceeaexplorarea deplasare a esofagului abdominal deasupra diafragmului. dupd administrarea de apd este utile pentru diagnostic Asociat, se constatio inversare a curburiidiafragmului in (fig. 15.38).

Tratat de ult

Fig. 15.38. Fitobezoar (asterisc).

Duodenul
Anatomie
Duodenul, se afld in continuarea stomacului, de care este despdr{it prin sfincterul piloric; are o formd de potcoavd cu concavitateaorientatdin sus gi la stAnga.Este situat profund, retroperitoneal(cu excepfiabulbului) qi este culcat pe coloana vertebralS. Are 3 flexuri: superioard (situatd in contact cu colul vezicti biliare); inferioard (in contact cu rinichiul drept) gi duodeno-jejunal5(aflatd sub mezocolonul transvers,pe flancul stdng al celei de a II-a vertebre lombare). Aceastd ultimd porliune realizeazd continuitatea cu jejunul. Duodenul are patru por,tiuni, delimitatede flexurile descrise: (bulbul duodenal), superioard descendentd,, orrzontald, (fig. I 5.39). ascendentd Duodenul are numeroaseraporturi anatomice care au implicafii in clinicS.Astfel, bulbul duodenal se invecineazd superiorcu ficatul qi cu vezicula biliar6; posterior cu canalul hepato-coledoc, vena portd gi artera gastro-duodenald; inferior cu capul pancreasului. Un proces inflamator duodenal,in principal de tip ulceros,poate antrenamodificiri anatomice qi ecografice la o parte din aceste organe. Porliuneadescendentd a duodenuluiare urmdtoarelerelafii: medial cu capul pancreasuluigi ampula Vater; posterior cu vena cavd inferioard qi pediculul renal drept; anterior cu mezocolonultransverscareimparte duodenulintr-un segment supra- qi unul submezocolic. Relafia cu capul pancreatic este deosebit de importantd. Procesele pancreatice, atdt inflamatorii cdt qi tumorale, induc o suferinfd duodenalS asociatd, Genunchiul inferior al duodenului se Fig. 15.39.Duodenul (P - pancreas; J - jejun;pi - pilor) (dup[ Netter,modificat).

invecineazdposterior cu vena cav[ inferioari qi superior capul pancreatic ai procesul uncinat. Neoplasm pancreatic cu Iocahzare la nivelul procesului uncin rcahzeazdo stenozd duodenald, caracterizatd, prin virsdtu incoercibile, bilioase. Portiunea transversald a duodenu este cuprinsi in pensa aorto-mezentericd,fiind dispu anterior de coada pancreasului qi in vecindtateapedicu renal stAng. Duodenul se continud cu jejunul la nivelul unghiu Trcitz, care este delimitat de cdtre corpul celei de-a 2 vertebre lombare, corpul pancreatic,riddcina mezocolonu transversqi pilierul stdng al diafragmului. Duodenul mdso 25 - 30 cm in lungime gi are un diameku de 3,5 - 4 cm fazelede distensie.

Metodologie de examinare. Anatomie ecoguJic normuld

Duodenul se evidenliazd ecografic la nivel hipocondrului drept. Avdnd o formd de potcoavd,situati p extremitatea cefalicd a pancreasului, este mai ugor d eviden{iatla nivelul segmentuluipiloric, unde se contin cu stomacul gi mai greu de explorat la nivelul unghiu Treitz, unde se continud cu jejunul. Fereastrade abord este epigastricd(fig. 15.40 a) sa subcostald dreaptS, prin intermediul ficatului (fig. 15.40b). i faza de confactie, perefii duodenaliau o grosimede 2 - 3 mm iar lumenul esteinlocuit de o structurdecogen[ centrald

(fig. 15.40c). In faza de relaxare, pe versantul luminal al perelilorse identificd valvulele conivente sub forma unor itructuri ecogene, lineare, de dimensiuni mici, a cdror 1 mm (fig. 15.40d). grosime nu depdqeqte Bulbul duodenal con{ine aer, fiind ugor de identificat acestuireper. datoritd Cea de-a doua po4iune a duodenului are o orientare putAnd fi identificatd in secliuni perpendiculare sagitald, efectuateceva mai lateral de capul pancreatic. Este posterior intre vertebrele LZ - L4 gi intersecteazd cuprinsd pediculul renal drept iar anterior mezocolonul transvers careil divide intr-un segmentsupra- gi unul submezocolic. Din punct de vedere ecogralc, aceastd divizare este gre u de pus in ev iden l d . In c o n d i fi i d e s e c re !i e

abundentd, aproximativ la mijlocul sdu, pe versantul pancreatic qi in continuarea ductului Wirsung, se poate identifica papila Vater, sub forma unei proeminenle endoluminale. A treia porliune a duodenului ("genunchiul inferior") circumscrieinferior capul pancreaticqi, fiind in contact cu jejuno-ileale,estegreu de diferenfiatde acestea. ansele Posterior, acest segment incrucigeazd vsna cavd cu rdddcina inferioard gi aorta, iar anterior, se invecineazd, mezenterului, care conline vasele mezenterice. Datoritd traiectului sdu oblic ascendent,cea de-a patra porliune a duodenului poate sd fie, paraleld cu coada pancreasului, pediculul renal stAng. care incruciqeazd

b. abordaresubcostald; Fig. 15.40. Explorareaecograficdgi aspectulnormal al duodenului: a. abordareepigastricd; c. faza de contractie;d. faza de relaxare(asterisc)(VB - vezicula biliarS; VP - vena porta).

306

Ttutat de ultrasonografie clini

In explorarea externd perefii duodenului prezintd trei straturi (hipoecogenintern - mucoasa; ecogen mijlociu submucoasa; extern hipoecogen - musculara).in acelaqi timp, la exar\inarea endocavitari se identificd cinci straturi,similare cu cele de la nivelul stomacului.

Patologie
Ulcerul duodenal necomplicateste cea mai frecventd afec{iunea acesteiregiuni anatomicegi poate fi, uneori, identificat prin ecografie, Boala ulceroasd are o simptomatologie destul de - caracter sezonier, dureri epigastrice, care caracteristrcd,

cedeazd, postprandial etc. Uneori, acuzeledureroasepot yagr, situate pe arii abdominale extinse, avAnd o dur prelungitS. in aceste condifii, adesea, pacientul e indrumat inilial la examinareaecograficdprin care se poa realizaun diagnosticpozitiv qi diferenlial. Semneleecograficesugestivepentru ulcer sunt dire (imagine ecogen6,cu reverberalii posterioare) gi indirec (ingrogarea peretelui duodenal la 4 - 5 ffi hipoecogenitate accentuatS, aderenfa duodenului structurile invecinate prin procesul inflamator locahz secrefie gastricd abundentS,uneori cu resturi alimenta (fi g. 15.41 a, b, c, d).

Fig. 15.4I.Ulcer duodenal- aspectecografic(a, c, d) qi endoscopic (b) (coleqia dr. M. Tanfau).

"simulat" de Existdsitualii in care ulcerultuodenal este modificdrice pot conducela un diagnosticfals pozitiv. unele in aceastdcategorie intr6 aerul de la nivelul bulbuiui duodenal, contracfiile perefilor qi pliurile mucoase proeminente. Pentru a avea certitudinea bolii ulceroaseeste necesarca aspectul ecografic sd fie constant de la o la alta. explorare Diagnosticulecografic de ulcer, la fel ca qi in cazul ulceruluigastric, trebuie fdcut cu refinere, in corelalie clar[ cu tabloul clinic qi trebuie verificat intotdeaunaprin endoscopie. tJlcerul duodenal vechi gi ulcerul stenozant se prin ingrogarea perelilor care devin caractenzeazl" propriu-zisdeste (fig. 15.42 a). Stenoza neregulali ecogeni, dificil de pus in evidenld. Mult mai utile pentru diagnostic sunt semnele de insuficien![ evacuatorie gastrici, reprezentate de dilatareastomacului, care conline lichid qi resturialimentarein cantitate mare. Peristaltica gastricd sau, dimpotrivS, dispdrutd(in caz poate sd fie exacerbat6 gastricd). Pere{iistomaculuisuntingroqafi. dedecompensare UIceruI duodenal penetrant se catacterizeazd prin

ingroqarea accentuatd a perefilor, care au un aspect existenlaunei in jurul leziunii se poate constata hipoecogen. colecfii lichidiene in cantitate micd. Dacd penetrafia este orientat6 inspre patul biliar, colecistul poate s[ prezinte distensie qi ingrogare moderatd,a perefilor, cu schifarea unui contur dublu. in aceastdsituafie, se poate ajunge la diagnosticulfals pozitiv de colecistitdacutd ahtiazicd. Inflamafiile duodenale care apar in diferite afecfiuni erozive, boala (boala Crohn, duodenite medicamentoase, perelilorin celiacdetc.) au un aspectnespecific:ingroqarea grade variabile, uneori foarte exprimatd, hipoecogenitate globalS,conservarea structurii,peristalticavie (fig. 15.42b). Adesea, lumenul este foaTe ecogen, datoritd mucoasei hipertrofiate, proeminente. In explorarea codificatd color, "power energy" se poate constata indeosebi in tehnica existenfa unei congestii exprimate. in recurenfele din pancreatita cronicd apar frecvent modificdri secundare, caracterizateprin aspect de inflamalie duodenald. in cu hipertrofiecefalicd, compresiunea formele careevolueazd realizatdde cdtre pancreasinduce o congestieimportantd a (fig. 15.42 c). careestevizibild ecografic cadruluiduodenal,

Fig. 15. 42. Modificdri duodenale:a. ulcer vechi, stenozant;b. de acompaniac. duodenitd duodenitdseveri medicamentoasb; ment in pancreatitacronicd.

Modificdri similare pot sd apard dupdbiopsia duodenald, precum gi dupd manopere endoscopice instrumentale la nivelul papilei. in aceste situalii, ingroqareaperetelui este deosebit de importantd gi este insofitd de semnal vascular intens. Modificdri de mai micd amploare pot sd apard in pasajul recent al calculilor biliari prin ampula vater, qi legate de aparifia unei reac{ii inflamatorii duodenale Diverticulii duodenali sunt greu de pus in evidenfd. Aspectul este asemdndtorcu acela al ulcerului duodenal structurdecogendce realizeazd. reverberalii distale, situatd in grosimeaperetelui duodenal. Tumorile duodenale sunt greu de explorat prin ecografie. Yizuarrzarea acestor formafiuni, care adesea sunt de dimensiuni mici, poate fi uqurati prin administrarea

de apd concomitent cu anticolinergice,pentru diminua peristalticii duodenale. Tumorile duodenale benigne pot sd apard forma