Declarao Eu, ______, portador da carteira de identidade _______ e do CPF _____, residente e domiciliado ________(endereo completo, rua, numero,

, bairro, cidade, CEP), declaro que concordo que a curatela de meu pai, Francisco Amrico Lopes, portador da carteira de identidade MG-17,996,457 e do CPF 193280796-91 seja entregue minha me, Sra. Terezinha de Jesus Correa Lopes, portadora da Carteira de Identidade M3,850,961 e do CPF 678764476-00, que j lhe presta a devida assistncia devida.

Assinatura Local e data.