INSUFICIENA HEPATIC ACUT

Tatiana Tzlvan. d.m., conferentiar universitar

INTRODUCERE Insuficiena hepatic acut (IHA) este o condiie rar asociat cu deteriorarea rapid a funciei hepatice cu alterarea strii mentale i apariia coagulopatiei la indivizii anterior sntoi. n SUA se depisteaz aproximativ 2000 cazuri de IHA anual. Cele mai frecvente cause ale IHA sunt idiosincraziile la medicamente, hepatitele virale, hepatitele autoimune, ocurile (hipoperfuzie). Aproximativ n 20% de cazuri etiologia IHA nu poate fi determinat. IHA se atest mai cu seam la indivizii tineri i are o morbiditate i mortalitate nalt. nainte de efectuarea transplantului de ficat rata supravieuirii atingea cifra de 15%, ns odat cu introducerea n practic a transplantrii supravieuirea pe termen scurt este de 65%. DEFINIIE IHA este definit ca apariia coagulopatiei (INR mai mare de 1,5) i alterarea strii psihice (encefalopatie) la un individ fr ciroz preexistent i cu o durat mai mic de 26 sptmni a suferinei hepatice. Utilizarea altor termeni de insuficien hepatic, spre exempu supraacut (durata suferinei mai mic de 7 zile), acut (durata suferinei 7-21 zile) i subacut (durata suferinei mai mare de 21 zile i mai mic de 26 sptmni) la fel ca i termenii de insuficien hepatic fulminant (apariia encefalopatiei hepatice n 8 sptmni de la debutul simptomelor la un individ fr maladii hepatice preexistente) i subfulminant (apariia encefalopatiei hepatice la 26 sptmni de la debut) nu este practic util, deoarece nu au importan n evaluarea pronosticului pacientului. Cauzele IHA sunt elucidate n tabelul N 1 Tabelul N1 Cauzele insuficienei hepatice acute Afeciuni virale Hepatite acute virale (A, B, C, D, E, G) Virusul herpes simplex Citomegalovirus Adenovirusuri Varicela Mononucleoza infecioas Febra galben

Medicamente i alte substane

Anestezice (halotan) Paracetamol Antibiotice (ampicilin-clavulanat, ciprofloxacilin, doxiciclin, eritromicin, tetraciclin, izoniazid, rifampicin) Antidepresive (amitriptilina) Antiepileptice (valproatul, fenitoina) Ciuperci otrvitoare, plante Tetraclorur de carbon Alcool Ageni imunosupresivi (ciclofosfamida, metotrexat) Antiinflamatoare nonsteroidiene Salicilaii Antivirale: fialuridine Antidiabetice: troglitazone Toxice industriale

Droguri ilicite

Extazy Cocaina

Cauze vasculare

Hepatita ischemic oc Tromboza de ven portae Tromboza de ven hepatic (Sindrom BuddChiari) Tromboza arterial hepatic

Maladii autoimune Tumori

Hepatita autoimun Tumori primare ale ficatului Tumori metastatice (cancer mamar, pulmonar, melanom, limfom, leucemie)

Cauze metabolice

Ficatul gras acut de sarcin Sindromul Reye 2

Boala Wilson Galactozemia Deficitul de -1 antitripsin

DIAGNOSIC Investigaiile de laborator sunt deosebit de importante pentru stabilirea etiologiei i severitii IHA (Tabelul N2). n afara testelor de coagulare este important determinarea

indicilor biochimici (mai cu seam nivelul glicemiei, deoarece pacienii pot prezenta hipoglicemie, ce necesit corecie prompt), gazelor sanguine, hemogramei, grupei sanguine, concentraiei de acetaminofen, efectuarea analizelor toxicologice, serologiilor virale (mai cu seam pentru hepatitele A i B), testelor pentru boala Wilson i a testului la sarcin pentru femei, identificarea autoanticorpilor (anticorpi antinucleari i aniticorpi anti-fibr muscular neted). Este deosebit de util determinarea nivelului amoniacului n sngele arterial. In caz de suspecie la hepatit autoimun, metastaze la ficat, limfom, hepatit cu virusul herpes simplex este indicat biopsia hepatic realizat prin abord transjugular, motivul fiind coagulopatia. Pe msura evalurii pacientului este foarte important deciderea internrii lui ntr-o unitate de terapie intensiv i/sau transferul lui ntr-un centru de transplant pentru evaluarea de urgen n vederea transplantului hepatic. Transplantul hepatic va fi efectuat la pacienii cu boal hepatic ireversibil, nainte ca deteriorarea pacientului s reduc ansa de success terapeutic i s creasc costul transplantului. Tabelul N2 Investigaiile de laborator n IHA Timpul de protrombin Testele de funcionalitate hepatic: transaminazele (ALT i AST), fosfataza alcalin, -glutamiltranspeptidaza, bilirubina total i fraciunile Teste de funcionalitate renal: ureea, creatinina Ionograma: sodiu, potasiu, calciu, magneziu, fosfai Glicemia Gazele arteriale Lactatul seric Hemograma Grupa sanguin Concentraia de acetaminofen

Analize toxicologice Testul la sarcin (femei) Serologii virale Concentraia seric a ceruloplasminei Amoniacul seric Markerii autoimuni (anticorpi antinucleari i aniticorpii anti-fibr muscular neted) Testul HIV Amilaza i lipaza seric

TRATAMENT Managementul general Tratamentul etiotrop va fi aplicat pacienilor cu IHA survenit n urma supradozrii cu acetaminofen. N-acetilcisteina (NAC) se administreaz indiferent de doza ingerat, timpul ingerrii (se administreaz chiar i dup 48-72 ore de la ingestie) i concentraia seric a acetaminofenului. Dozele orale: doza de atac de 140 mg/ kg urmat de 70 mg/kg la 4 ore, pn la 15-20 de doze. Tratamentul poate fi oprit cnd nivelurile plasmatice ale acetaminofenului indic scderea riscului de lezare hepatic. Dac tolerana pe cale digestiv nu permite administrarea oral, se poate recurge la administrarea intravenoas: doza de atac de 150 mg/kg urmat de o infuzie cu o rat de 12,5 mg/kg/or timp de 4 ore, apoi rata infuziei se reduce la 6,25 mg/kg/or). N-acetilcisteina se va admnistra pn la ameliorarea funciei hepatice (dispariia encefalopatiei hepatice, normalizarea testelor de coagulare (INR<1,5) i scderea nivelului transaminazelor). Durata administrrii Nacetilcisteinei va fi determinat de ameliorarea clinic sau rezultat (deces sau transplant hepatic) i nu de durata infuziei sau concentraia seric a acetaminofenului (infuzia poate dura 72-96 ore i chiar mai mult). La momentul actual nu exist date suficiente pentru a recomanda tratament specific pentru pacienii cu IHA de alt etiologie (cu excepia pacientelor cu ficat gras de sarcin sau HELLP, singurul tratament eficient fiind naterea copilului, indiferent de vrsta gestaional). Totui Grupul pentru Studierea Insuficienei Hepatice Acute (SUA) recomand tratamentul etiotrop n unele cazuri de IHA datorit inofensivitii tratamentului i mortalitii nalte a pacienilor cu IHA (Tabelul N2).

Tabelul N 2 Tratamentul etiotrop n IHA Etiologie Supadozare acetamninofen Tratament Doze orale de NAC: doza de atac de 140 mg/ kg urmat de 70 4

mg/kg la 4 ore, pn la 15-20 de doze Doze i.v de NAC: doza de atac de 150 mg/kg urmat de o infuzie cu o rat de 12,5 mg/kg/or timp de 4 ore, apoi rata infuziei se reduce la 6,25 mg/kg/or Ciuperci (Amanita) Hepatita autoimun Hepatit cu virusul herpes simplex Hepatit cu virusul B Ficat gras de sarcin/ HELLP Lamivudine 100-150 mg/zi oral Naterea copilului otrvitoare Penicilin G: 1 g/kg/zi i NAC (similar supradozajului cu acetaminofen) Metilprednisolon 60 mg/zi Aciclovir 30 mg/kg/zi

Tratamentul specific Sistemul cardiovascular La pacienii cu IHA se produc modificri eseniale ale indicilor hemodinamicii: creterea presiunii portale, diminuarea returului venos, vasodilataie periferic, hipotensiune arterial, creterea compensatorie a debitului cardiac. Este destul de dificil de a aprecia volemia la un pacient cu IHA i hipotensiune arterial, fapt ce necesit administrarea repetat a bolusurilor de fluide (cristaloizi, coloizi). n cazul cnd tratatmentul infuzional nu restabilete tensiunea arterial i perfuzia tisular, este nceput terapia cu vasopresori pentru a atinge valori ale tensiuni arteriale medii de peste 75 mm Hg i o presiune de perfuzie cerebral de 60-80 mm Hg. Agenii de prim linie utilizai sunt dopamina sau noradrenalina deoarece cresc fluxul sanguin hepatic i debitul cardiac, ns avantajul noradrenalinei const n creterea mai semnificativ a presiunii de perfuzie cerebral i efecte secundare minime asociate de stimularea -receptorilor (tahicardie). La pacienii cu debit cardiac mic dobutamina poate crete debitul cardiac, ns se va ine cont de faptul c poate accentua vasodilataia periferic i, respectiv, hipotensiunea arterial. Nu este recomandat utilizarea adrenalinei (poate diminua fluxul sanguin hepatosplanhnic) i a vasopresinei (poate induce vasodilataie cerebral i exacerbarea hipertensiunii intracerebrale). Pacienii cu IHA care, nectnd la restabilirea volemiei, necesit vasopresori pentru meninerea tensiunii arteriale, vor fi evaluai pentru identificarea insuficienei adrenale, frecvent depistat la pacienii cu IHA i care coreleaz cu severitatea strii. Sistemul respirator Pacienii cu enceflopatie de gradul III vor fi intubai pentru securizarea cilor aeriene. Se va practica tehnica intubrii rapide cu evitarea exacerbrii hipertensiunii intracraniene sau a hipoperfuziei cerebrale. 5

O complicaie sever a IHA este detresa respiratorie acut, care se atest la aproximativ o treime din pacienii cu IHA. La efectuarea ventilaiei mecanice se recomand evitarea volumelor curente mari i a presiunii mari de inspir. Pentru ventilaia mecanic se vor utiliza volume curente mici - de 5-6 ml/kg greutate corporal prezis pentru meninerea presiunii de platou sub 30 cm ap

(calcularea masei corporale prezise se face dup urmtoarea formul: pentru brbai: 50 + 0.91 [nlimea (cm) - 152.4], iar pentru femei: 45.5 + 0.91 [nlimea (cm) - 152.4]). Hipercapnia permisiv este bine tolerat de pacieni dac este necesar pentru reducerea volumului curent i a presiunii. Recrutarea pulmonar se fa efectua prin aplicarea unui PEEP minim care asigur o oxigenare bun (niveluri crescute ale PEEP-ului la pacienii cu IHA poate accentua hipertensiunea intracranian i diminuarea fluxului sanguin hepatic). Sistemul nervos Edemul cerebral i hipertensiunea intracranian sunt cele mai importante complicaii ale IHA, care pot contribui la leziunea hipoxic i ischemic a creierului. Mecanismele edemului cerebral nu sunt elucidate complet, ipotezele fiind creterea nivelului amoniului i a glutaminei serice, fapt ce rezult n translocarea apei, pierderea capacitii de autoreglare a fluxului sanguin cerebral, aciunea mediatorilor proinflamatori, eliberarea toxinelor din ficat, hiposodemia. Incidena edemului cerebral este n funcie de gradul encefalopatiei hepatice (Tabelul N3): Tab elul N3 Tabloul clinic al encefalopatiei hepatice Gradul Gradul I Gradul II Gradul III Semne modificri de comportament cu tulburri minime ale contiinei comportament anormal, excitaie sau apatie, dezorientare temporal, posibil asterix confuzie mental marcat, cuvinte incomprehensibile, somnolen (pacientul doarme n cea mai mare parte a timpului dar poate fi trezit), dezorientare temporospaial Gradul IV Com

Edemul cerebral apare foarte rar la pacienii cu encealopatie de gr. I-II, i frecvent la pacienii cu encefalopatie de gr.III (25-35%) i gr. IV (65-75%). Tomografia compiuterizat este util pentru excluderea hemoragiilor intracraniene, infarctului cerebral, infeciilor cerebrale i hidrocefaleei. La pacienii cu encefalopatie de gr. I-II trebuie evitat sedarea i doar agitarea excesiv va fi tratat prin administrarea benzodiazepinelor cu aciune scurt sau a propofolului (reduce circulaia cerebral) i se va evita utilizarea diazepamului, deoarece are un timp de njumtire lung i nu permite evaluarea statutului neurologic.

Stabilirea diagnosticului de edem cerebral i a creterii presiunii intracraniene este dificil, semne ce ar putea sugera aceast complicaie sunt: deteriorarea strii de contiin, anomalii pupilare, modificarea ritmului respirator, tulburri de vedere, semne de lateralizare, cefalee, afazie, vrstur, edem papilar, posturi specifice (hemiplegie, decorticare, decerebrare), modificarea reflexelor de trunchi cerebal. Pacienii cu encefalopatie de gr.III sai IV necesit intubare pentru a proteja permeabilitatea cilor aeriene i se poziioneaz cu capul la 30 de grade fa de planul patului cu evitarea stimulrii. Se vor monitoriza cu atenie indicii hemodinamicii, diureza orar, nivelul glicemiei, electroliii serici, indicii echilibrului acido-bazic, statutul neurologic. Tratamentul edemului cerebral Lactuloza. Teoretic, administrarea lactulozei ar putea diminua presiunea intracerebral deoarece scade concentraia seric a amoniacului. ns studiile recente nu au demonstrat o ameliorare semnificativ a statutului neurologic sau creterea supravieuirii la administrrea lactulozei.

Lactuloza mai produce distensie abdominal, fapt ce ar putea produce dificulti tehnice n cursul efecturii transplantului hepatic. Manitol. Se administreaz pentru tratamentul episoadelor de hipertensiune intracranian n bolus 0,5-1 g/kg, care poate fi repetat la necesitate, urmnd ca osmolaritatea seric s nu depeasc cifrele de 320 mosm/l. Manitolul nu se va utilza profilactic i pe termen lung. Hiperventilarea. Este binecunoscut faptul, c hiperventilarea cu scderea PaCO 2 la 25-30 mm Hg induce vasospasm cu diminuarea fluxului cerebral i a presiunii intracerebrale, ns efectul este de scurt durat. Trialurile randomizate nu au demonstrat o reducere a incidenei edemului cerebral sau creterea supravieuirii la utilizarea hiperventilaiei prelungite. Vasospasmul cerebral, dimpotriv, poate induce hipoxie cerebal. In concluzie, hiperventilarea poate fi efectuat doar n cazurile, cnd msurile menionate mai sus s-au dovedit a fi ineficiente sau pentru diminuarea rapid a hipertensiunii intracerebrale i profilaxia hernierii iminente. Barbituricele (tiopentalul de sodiu sau pentobarbitalul) pot fi utilizate pentru tratamentul hipertensiunii intracerebrale refractare. Aceste medicamente pot produce hipotensiune arterial, fapt ce necesit corijare prompt cu scopul meninerii unei valori normale ale PAM. Corticosteroizii, utilizai extensiv pentru profilaxia i tratamnetul hipertensiunii intracerebrale induse de tumorile cerebrale sau infecii s-au artat a fi ineficieni n tratamentul edemului erebral sau creterea supravieuirii pacienilor cu insuficein hepatic acut. Coagulopatia

n ficat sunt sintetizai practic toi factorii de coagulare, cu excepia factorului von Willebrand (fibrinogenul i factorii de coagulare II, V, VII, IX, X) i inhibitorii coagulrii (antitrombina III, proteina S, C). Datorit sintezei deficitare att a factorilor procogulani, ct i a factorilor anticoagulani, pacienii cu IHA nu prezint un risc crescut pentru apariia hemoragiilor (hemoragii importante se atest la mai puin de 10% pacieni cu insuficien hepatic acut). Trombocitopenia la pacienii cu insuficien hepatic acut este o consecin a coagulrii intravasculare diseminate sau supresiei sintezei trombopoetinei. Transfuzia de plasm proaspt congelat nu este indicat doar pentru corectarea testelor de coagulare prelungite (TP/INR, TTPA) n absena hemoragiilor. Plasma proaspt congelat va fi administrat doar pacienilor cu coagulopatii cu deficien documentat a factorilor de coagulare (creterea timpului de protrombin (INR) sau a timpului tromboplastinei parial activate) n prezena hemoragiei acive sau naintea efecturii procedurelor invazive (spre exemplu cateterizarea venoas central sau montarea cateterului pentru monitorizarea presiunii intracraniene) pentru a atinge o valoare a INR de 1,5. n absena hemoragiilor, concentratul trombocitar este indicat doar cnd nivelul trombocitelor este sub 10.000/mm3. Pentru proceduri invazive sau intervenii chirurgicale este nevoie de un nivel mai ridicat de trombocite (peste 50.000/mm3). Transfuzia componentelor sanguine nu este lipsit de riscuri, iar transfuzia plasmei proaspt congelate limiteaz utilizarea timpului de protrombin/INR n calitate de marker al disfunciei hepatice. La apariia coagulopatiei poate contribui deficitul de vitamin K deatta este recomandabil administrarea de rutin tuturor pacienilor cu IHA a vitaminei K (10 mg subcutan). Crioprecipitatul este indicat n caz de hipofibrinogenemie (concentraia fibrinogenului < 1 g/l). Agenii antifibrinolitici (acidul aminocapronic) vor fi administrai pacienilor cu hemoragii prin hiperfibrinoliz confirmat prin examene de laborator (creterea timpului de liz a cheagului). Factorul VII recombinant (40 g/kg) este indicat atunci cnd mijloacele enumerate mai sus eueaz (n cazurile cnd nu s-a reuit normalizarea indicilor de laborator (timpul de protrombin/INR) prin administrare de plasm proaspt congelat, crioprecipitat) sau n prezena semnelor de suprancrcare volemic pentru prevenirea sngerrii legate de proceduri invazive/diagnostice (biopsie hepatic, monitorizarea presiunii intracraniene). Factorul VII recombinat nu se administreaz pacienilor cu infarct miocardic i accident cerebrovascular n anamnez, angin instabil n cursul ultimelor 2 sptmni, tromboza venelor profunde, sindromul Budd-Chiari, suspecie la infiltraia malign a ficatului, femeilor nsrcinate.

Plasmafereza reprezint terapia de elecie pentru pacienii care continu s prezinte coagulopatie chiar i dup administrarea plasmei proaspt congelate i crora este contraindicat administrarea factorului VII recombinant. Hemoragiile digesive reprezint o complicaie binecunoscut a insuficienei hepatice acute. ntrun studiu prospectiv multicentric de cohort s-a artat c factorii de risc pentru apariia hemoragiilor la pacienii critici sunt ventilaia mecanic cu o durata de peste 48 ore i coagulopatiile. Studii mai mici au demonstrat c insuficiena renal i hepatic, sepsisul, ocul sunt factori suplimentari de risc pentru apariia hemoragiilor. Cu scopul profilaxiei hemoragiilor digestive se recomand utilizarea intravenoas a blocantelor receptorilor H2-histaminici (ranitidin, famotidin) sau a inhibitorilor de pomp protonic (oral, intravenos). Infeciile Pacienii cu IHA prezint un risc crescut pentru asocierea att a infeciilor bacteriene ct i a celor fungice i necesit o monitorizare atent. Cel mai frecvent afectate sunt sistemul respirator, urinar i sanguin, iar microorganisme depistate sunt cocii Gram-pozitivi (stafilococii, streptococii), enterobacteriile Gram-negative i Candida albicans. Utilizarea profilactic a antibioticelor rmne a fi controversat, deoarece studiile recente nu au demonstrat o ameliorare a rezultatelor sau o cretere a suravieuirii pacienilor, crora li s-au administrat profilactic antibiotice. Actual se recomand monitorizarea atent a pacientului (radiografia cutiei toracice, supraveghere periodic prin culturi de sput, urin, snge) pentru identifiarea microorganismului cauzal i determinarea sensibilitii la antibiotice. Depistarea semnelor precoce ale infeciilor necesit administrare prompt de antibiotice i/sau antifungice. Insuficiena renal Apare la peste 50% din pacienii cu IHA, cauzele fiind substanele nefrotoxice, sepsisul, hipovolemia (diminuarea aportului oral de ap, translocarea apei, efectul vasodilatant al toxinelor, hemoragiile digestive). Protecia renal const n urmtoarele: meninerea indicilor hemodinamicii la valori normale; evitarea medicamentelor cu aciune nefrotoxic (aminoglicozide, antiinflamatoare nonsteroidiene). Se vor utiliza cu pruden medicamentele de contrast. identificarea i tratamentul prompt al infeciilor.

Pentru tratamentul insuficienei renale este indicat hemodializa veno-venoas continu. Tulburrile metabolice i nutriia

Hipoglicemia la pacienii cu IHA apare prin depleia depozitelor de glicogen hepatic i afectarea gluconeogenezei. Alte tulburri metabolice sunt: hipopotasemia; hipofosfatemia; hipomagneziemia; alcaloza; acidoza.

Managementul dereglrilor echilibrului acido-bazic const n identificarea i tratamentul cauzei precipitante. Hipoglicemia va fi tratat prin infuzie intravenoas continu a glucozei cu monitorizarea orar a concentraiei serice. Obligator se va efectua corectarea hipopotasemiei, hipofosfatemiei, hipomagneziemiei. O atenie deosebit se acord nutriiei. Ea va fi iniiat pe cale oral (n majoritatea cazurilor se vor administra 60 g proteine. n cazul prezenei contraindicaiilor pentru nutriia enteral (spre ex. pancreatit), se va recurge la nutriia parenteral. Transplantul hepatic Singura metod eficient pentru tratamentul pacienilor cu insuficiein hepatic acut, care nu se refac spontan, n special pentru cei de etiologie non acetaminotoxic, este transplantul hepatic. ns aceast intervenie chirurgiacl are un cost relativ mare, pacienii trebuie s urmeze permanent tratament de imunosupresie i este limitat din cauza lipsei donatorilor de ficat, fapt ce necesit selectarea atent a pacienilor pentru efectuarea transplantului hepatic. Actual, s-au elaborat mai multe criterii, care evalueaz pronosticul pacienilor cu IHA i orienteaz clinicianul spre identificarea pacienilor candidai pentru transplant hepatic (Tabelul N4). Cele mai remarcabile sunt King,s College criteria ns nici un criteriu nu s-a dovedit a fi suficient de sensibil i specific. Tabelul N4 Criteriile pentru evaluarea severitii IHA i necesitii transplantului hepatic Indice King s College criteria
,

Cauze Intoxicaie acetaminofen

Criteriu pentru transplant hepatic cu pH arterial < 7,30 sau toate trei din urmtoarele: 1.TP>100s (INR > 6,5) 2. Creatinina seric>3,4 mg/dl 3. Encefalopatie gr. 3-4

Alte cauze de IHA

TP>100s

(INR>6,5)

sau

trei

din 10

urmtoarele: 1.Hepatit viral nonA, nonB, idiosincrazie la medicamente, hepatit halotanic 2. intervalul icter-encefalopatie > 7 zile 3.vrsta <10 ani sau > 40 ani 4. TP>50s (INR > 3,5) 5. bilirubina > 17,4 mg/dl Factor V Viral Factor V < 20% la pacienii < 30 ani sau factor V < 20% i encfalopatie gr.3-4

Factor VIII/factor V

Intoxicaie acetaminofen

cu Raportul >30

Biopsie hepatic Lactat arterial

Mixte Intoxicaie acetaminofen

Necroz >70% cu > 3,5 mmol/l

Fosfaii n sngele arterial

Intoxicaie acetaminofen

cu > 1,2 mmol/l

Amoniacul arterial Scorul APACHE II

Mixte Intoxicaie acetaminofen

> 150-200 mcmol/l cu > 15 puncte

n SUA transplantului hepatic se efectueaz aproximativ la 10% pacieni cu IHA indus de paracetamol, iar pentru pacienii cu IHA de alt etiologie acest cifr atinge cota de 30-50%. Pacienii cu IHA survenit pe fondalul intoxicaiei cu impedimente psihosociale petntru transplant hepatic. Supravieuirea pacienilor cu insuficien hepatic acut la un an dup efectuarea transplantului hepatic este mai redus (60-80%) comparativ cu supravieuirea pacienilor cu insuficien hepatic cronic supui transplantului de ficat (80-90%), fapt ce se explic att prin necesitatea efecturii urgente a transplantului, ct i prezena insuficienei poliorganice la pacienii cu IHA. Prognostic Prognosticul pacienilor cu IHA depinde de cauza insuficienei hepatice, gradul encefalopatiei hepatice i de apariia complicaiilor. Mortalitatea n intoxicaiile cu acetaminofen este de apr.30%, n hepatita viral A de apr.50%, iar n alte etiologii de 80-100%. Pacienii ce prezint encefalopatie de gradul II, III i IV au o mortalitate de 30%, 45-50% i peste 80% 11 paracetamol prezint frecvent

respectiv. Surprinztor, dar pacienii cu o evoluie mai rapid a encefalopatiei hepatice au o supravieuire mai nalt dect cei cu un interval mai mare de la apariia semnelor clinice pn la apariia encefalopatiei.

12