Sunteți pe pagina 1din 31

RECUPERARE RESPIRATORIE

CURS 1

DEFINITIE

RR = servicii multidimensionale, continui, directionate persoanelor cu boli pulmonare si familiilor acestora, de obicei de catre echipe multidisciplinare de specialisti, cu scopul castigarii si mentinerii a nivelului maxim individual de independenta si functionalitate in comunitate.

Scopuri: - reducerea simptomelor si dizabilitatilor - cresterea participarii la activitati fizice si sociale - imbunatatirea calitatii vietii.

Mijloace: educatia pacientului si a familiei sale interventii psiho-sociale si ocupationale exercitii. RP este o problema unica si personala a fiecarui pacient, care necesita o echipa multidisciplinara de profesionisti. Programele de reabilitate includ: preventia recunoasterea si tratarea precoce a bolilor ingrijirea bolnavilor respiratori cronici atat in ambulator cat si in spital.

OMS: Boala = conditie patologica a organismului cu semne si simptome, adesea resultand o afectare ce poate conduce la deficit functional. Afectare = orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii psihice, fizice sau anatomice.

Dizabilitate = orice restrictie a abilitatii de a efectua o activitate in maniera sau pe o arie considerata normala pentru o fiinta umana. Aceasta afectare a activitatilor de zi cu zi are un impact asupra independentei individului.
Handicap = dezavantaj individual ce rezulta dintr-o dizabilitate sau afectare,care limiteaza rolul acestui individ.

APARATUL RESPIRATOR

Dezvoltat in cursul oncogenezei fetale si postnatal, pana la varsta de 8 ani 3 mari componente:
caile aeriene superioare si inferioare (bronhiile si bronhiolele): caile de patrudere si eliminare ale aerului si produselor vehiculate aerogen. lobulii si alveolele: amestecul gazelor respiratorii si schimburile de gaze intre spatiile alveolare si sangele capilarelor alveolare. teritoriile interlobulare: conductele aeriene prelobulare,caile sanguine sistemice si functionale, circulatia de intoarcere venoasa si limfatica.

Asigura schimbul gazos intre mediul extern (aer) si cel intern (sange).
Realizat prin 4 mecanisme functionale:
transportul gazos de-a lungul cailor aeriene amestecul gazos in alveole distributia sangelui in capilarele pulmonare trasferul propriu-zis, in dublu sens, al gazelor prin membrana alveolo-capilara.

STP: 1) structurile ce asigura cinetica 2) structurile ce asigura transportul gazos

3) structurile ce asigura comanda si reglarea sistemului.

1) Structurile cineticii STP:


-

miscarea executata de grupe musculare care prin contractia lor scot sistemul din starea de repaus (pozitia zero), considerata la nivelul CRF. variatia de volum a cutiei toracice se face prin variatia celor 3 diametre:
vertical, prin miscarea diafragmului. sagital (a-p) prin ridicarea sternului datorata miscarii primei coaste (efectuata de scaleni si sternocleidomastoidieni) si a coastelor 2,3,4,5 si 6 (executata de intercostali). transversal (lat-lat) prin ridicarea coastelor 2-6 in jurul unui ax si rotatia coastelor 7-10 pe o axa a-p, executata de intercostali.

Musculatura respiratorie e organizata in 4 grupe musculare: - musculatura inspirului linistit:


diafragmul - musculatura inspirului linistit; diametrul vertical al toracelui ( respiratie abdominala). intercostalii externi si interni - diametrul sagital si transversal ( respiratie toracica); 11 perechi. scalenii contractia lor postureaza toracele permitand miscarea libera diafragmatica.

- musculatura inspirului profund:


musculatura inspirului linistit este intensificata amplitudinii respiratorii. Inspiratorii accesori intra in actiune: sternocleidomastoidianul, mm supracostali, micul dintat posterosuperior, supraspinalii.

musculatura inspirului fortat:


musculatura inspirului linistit si profund principalii muschi: ridicatorul scapulei, trapezul, romboidul, pectoralul mic si mare, marele dintat

- musculatura expirului fortat:


in respiratia linistita, expirul se face fara interventie musculara (pasiv); exista un proces de franare a reculului elastic, realizat tot de musculatura expirul devine activ la subiectii normali si cei bronhopulmonari musculatura abdominala:
transversul abdominal (diafragmul expiratiei) - comprima .viscerele a-p si din lateral, impangand diafragmul in sus oblicii abdominali: tractioneaza coastele. dreptii abdominali:creaza punct fix de sprijin altor mm expiratori. patratul lombar:trage toracele spre pelvis, flectand coloana si ajutand expirul. dintatul postero-inferior: tractioneaza coastele in jos si inauntru intercostalii interni.

Tesutul interstial pulmonar = scheletul in care este prinsa reteaua bronsica si vasculara, pus in tensiune in momentul miscarii STP.
in functie de sediu: perivascular-peribronsic perialveolar subpleural exercita o presiune asupra structurilor din jur = presiune interstitiala sau tisulara, cu rol in determinarea presiunii transmurale in caile aeriene sau vase, ca si in schimbul de gaze prin interstitiu.

2) Structurile ce asigura transportul gazos caile aeriene superioare: nas, sinusuri, faringe si laringe. caile aeriene inferioare: trahee, bronhii, unitatile ventilatorii terminale (bronhiola terminala, bronhiola respiratorie, ducturile alveolare, sacii alveolari si alveolele).
Traheea: legata de laringe prin cartilajul cricoid. reg. cervicala, intratoracic pana la unghiul sternal, unde se divide in bronhiile principale. tub fibromusculocartilaginos de L=10-12 cm,D=13-22mm;20 inele cartilaginoase incomplete,sub forma de U. Bronhiile: 2 principale, dreapta (mai larga, dar mai scurta( 2-2,5 cm), in unghi de 20 grade) si stanga (mai lunga (5 cm), unghi de 45-50 de grade). bronhii segmentare si subsegmentare bronhiole terminale.

Unitatile ventilatorii terminale = unitati morfofunctionale, acini pulmonari = totalitatea structurilor cailor aeriene dispuse distal de bronhiola terminala are independenta structurala si functionala bronhiola respiratorie (epiteliu bronhiolar, cu cateva alveole deschise in pereti, 2-3 ordine) ductele alveolare (fara epiteliu,in ele se deschid sacii alveolari, fiecare avand ~20 alveole, 5 ordine) alveole (~300 milioane, suprafata de 45-100m).

Caile inferioare se impart in 3 categorii: - caile cartilaginoase (traheea, bronhii) - caile membranoase (bronhiolele) - caile schimbului gazos (acinii pulmonari).

Caile cartilaginoase: - piese cartilaginoase legate intre ele printr-un releu fibros - acoperite de epiteliu cilindric pseudostratificat(celule ciliate si caliciforme), inconjurat de un strat subtire circular de mm netezi (fibre longitudinale, oblice si transversale tonusul bronhomotor). - in submucoasa si extern de cartilaj: glande bronsice (seroase si mucoase, ce se deschid in lumenul bronsic prin conducte), circulatia nutritionala si limfaticele sub forma de arcada. Caile membranoase: = toate caile situate distal de caile cartilaginoase ( bronhiole < 1 mm, bronhiola respiratorie, ducturile alveolare). - caracteristici: - fara cartilaj - fara glande in submucoasa - prinse structural in tesutul conjunctiv pulmonar - se destind pasiv

epiteliul cilindric devine cubic spre ductele alveolare, musculatura se subtiaza, disparand spre ducte, celulele ciliate devin discontinui, cu aparitia celulor Clara, celule caliciforme scad numeric, disparand complet in bronhiola terminala.

Alveolele : perete de 5-10 m, format dintr-un strat celular epitelial aplatizat (pneumocite de tip I (mai mari) si II (2/3 din celulele alveolare, producatoare de surfactant), asezat pe o membrana bazala. peretii alveolari contin porii Kohn si deschiderile pentru unele comunicari cu bronhiole distale. epiteliul alveolar acoperit de mucus. surfactantul alveolar (complex fosfolipidic dispus pe un strat de mucopolizaharide si proteine) genereaza tensiunea superficiala intraalveolara si are rol in mentinerea uscata a alveolelor fara extravazarea lichidelor plasmatice.

Membrana alveolocapilara = membrana de schimb gazos intre aer si sange

- cuprinde: 1. surfactantul alveolar 2. celula alveolara 3. membrana bazala alveolara 4. spatiul interstitial 5. membrana bazala a epiteliului capilar 6.celula peretului capilar 7. plasma 8. hematia

- schimbul gazos este dependent de: solubilitatea gazelor coeficientul de difuziune si de penetrabilitate al O2 in surfactant, tesutul pulmonar, plasma, azot

3) Structurile ce asigura comanda si reglarea sistemului respiratia este un act involuntar, dar determinat de muschi supusi controlului voluntar. 1. Reglarea automata a respiratiei in partea superioara a bulbului se delimiteaza 2 grupuri neuronale care pot mentine o activitate ventilatorie autonoma (grupul respirator dorsal, grupul respirator ventral,grupul neoronilor pontini,grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar). 2. Reglarea reflexa a respiratiei sistemele de feed-back care,aferentand pe o cale sau alta centrii respiratori bulbari, controleaza frecventa, durata si ritmul salvelor de impulsuri (reflexe vagale pulmonare: de destindere, de iritatie, de tuse; reflexe proprioceptive). 3. Reglarea chimica a respiratiei realizat prin influentarea chemoreceptorilor periferici si/sau centrali de catre nivelul gazelor sanguine, chemoreceptorii controland permanent activitatea centrilor bulbari.

EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE


1.

EVALUAREA CLINICA Aprecierea gradului de dispnee la efort grad I: dispnee la ucatul pantelor si scarilor (>15-20 trepte) grad II: dispnee la mersul pe plat in ritm impus de o persoana sanatoasa grad III: dispnee la mersul pe plat in ritm propriu grad IV: dispnee la activitati uzuale (spalat, imbracat, vorbit) grad V: dispnee in repaus.

2. Testul conversatiei si cititului permite aprecierea capacitatii respiratorii, a volumelor pulmonare mobilizabile, a gradului de obstructie in expir. 3. Testul televizorului se constata respiratia de repaus influentata numai de conditiile patologice, nu si de factorii psihici severitatea bolii. 4. Testul clinic de dezobstructie auscultatie initiala si dupa tuse, apoi dupa administrarea unui bronhodilatator limpezirea acustica = bronhoconstrictie. 5. Testul apneei apnee cat mai lunga dupa inspir maxim: cu cat apneea este mai scurta, cu atat disfunctia este mai severa si gazele sanguine au valori apropiate de cele patologice. 6. Testul lumanarii la o distanta oarecare de gura, se tine o lumanare aprinsa in care se sufla incercand, sa se tina aplecata flacara fara sa se stinga; cu cat distanta e mai mica, cu atat obstructia e mai severa.

Variante: testul expirului fortat - la obstructivi, CV expirata in > 6 sec testul chibritului lui Snider-nestingerea chibritului VEMS < 1000 ml.

7. Testul formarii bulelor in apa se sufla printr-un tub intr-o sticla cu apa, lent si continuu; cronometrarea duratei expirului e un test al volumelor mobilizabile si al rezistentelor la flux. 8. Perimetria toracelui se masoara circumferinta toracelui in inspir si expir maxim la baza toracelui, la mijloc si pe linia subaxilara; se urmareste evolutia acestor masuratori. 9. Pulsul si tensiunea arteriala prezenta tahicardiei, a cresterilor tensionale, atat in repaus cat si la efort.

10. Examenul clinic cianoza, datele fizice pulmonare util in stabilirea diagnosticului si a evolutiei bolii auscultarea percutiei toracelui (John Guarino): se percuta usor, constant, cu indexul sau degetul mijlociu manubriul sternal in acelasi loc si se asculta cu stetoscopul simetric posterior de la apexc la baze, fara a se apasa puternic sunet egal si simetric; permite localizarea zonelor cu secretii crescute.

INVESTIGATII PARACLINICE
1. EXAMENUL RADIOLOGIC Utila in diagnosticul pozitiv si diferential, dar si in evaluarea functionala. 1.a Radioscopia - modificari de transparenta hiperinflatie pulmonara - miscarile si pozitia diafragmului - miscarile toracelui

1.b Radiografia - volumul radiologic toracic (VRT): pe 2 radiografii, una in inspir fortat, alta in expir fortat VRT in inspir si in expir, diferenta reprezentand CV.

ventilatia pulmonara: pe 3 radiografii, volumele de aer mobilizabile la sfarsitul expirului de repaus, la sfarsitul inspirului maxim, la sfarsitul expirului maxim CV, VER, CI.

1.c Procedee radiologice speciale Digrafia miscarile diafragmului/peretului toracic in inspir si expir Radiokimografia curbe inspir-expir ala diafragmului / peretului toracic. Cinedensigrafia modificari de densitate pulmonara, fiind o metoda calitativa de analiza a circulatiei pulmonare la distanta de hiluri (pulsul plamanului).

2. SPIROMETRIA

metoda de electie de inregistrare a volumului in functie de timp, cu determinarea de CV si a subdiviziunilor acesteia permite determinarea de volume si debite pulmonare valorile se raporteaza la valori standard de predictie normal: pierdere anuala la barbati de 30 ml pentru VEMS si 25 ml pentru CV pierdere anuala la femei de 25 ml pentru VEMS si CV modificari cu semnificatie patologica intre 2 spirograme la acelasi individ : * cu >8% a VEMS si CV * cu > 6% a VEMS/CV

VOLUME = masuratori anatomice, care nu evalueaza in realitate functia pulmonara, dar modificarile lor influenteaza numerosi parametri functionali pulmonari VPT - impartit in volume si capacitati, masurate prin metode diferite (spirometrie, pneumatahografie, metoda dilutiei gazelor, pletismografie) - se exprima in litri; se corecteaza BTPS

VOLUME PULMONARE CV = variatia volumului pulmonar intre pozitia inspiratorie maxima si pozitia expiratorie maxima = CI + VER = VT+VIR+VER VT = volumul de aer inspirat sau expirat in cursul unui ciclu respirator. VIR = volumul de aer ce poate fi inspirat dupa un inspir normal. VER = volumul de aer ce poate fi expulzat dupa o expiratie de repaus. CI = variatia volumului pulmonar din pozitia expiratorie de repaus in pozitia inspiratorie maxima. CRF = volumul de aer ce se gaseste in plaman la sfarsitul unei expiratii de repaus.

VR = volumul ramas in plaman la sfarsitul unei expiratii maxime CPT = volumul de aer ce se gaseste in plaman la sfarsitul unei inspiratii maxime = CRF+CI /VR+CV DEBITE = volum de aer mobilizat raportat la unitatea de timp - de repaus (in timpul miscarilor ventilatorii de repaus) si fortate (in timpul miscarilor ventilatorii fortate) - debite ventilatorii fortate - de rutina - in inspir/ expir - evalueaza performanta pompei de aer toraco-pulmonare
DEBITE VENTILATORII FORTATE VEMS = volumul de aer expirat din plamani in prima secunda a unei expiratii fortate incepute de la pozitia inspiratorie maxima a cutiei toracice; l/s; se corecteaza BTPS. VEMS/CV = indice de permeabilitate bronsica sau indice Tiffeneau.

MMEF = debitul mediu in jumatatea mijlocie a CV. FEF 25-75 = debitul mediu expirator maxim intre 25% si 75% din CV fortata. VIMS = volumul de aer inspirat in prima secunda a unei inspiratii.

TESTE FARMACODINAMICE - de bronhodilatatie : * cu salbutamol * cresterea cu 12% din valoarea prezisa sau cu 15% din valoarea initiala,adica >200ml HRB - de bronhoconstrictie : * cu histamina sau metacolina * scaderea cu 15% a VEMS HRB CONSUMUL DE OXIGEN (VO2) reprezinta cantitatea de O2 retinuta in sangele capilar din aerul ventilat intr-un minut; valoarea medie = 250 ml, dar variaza cu conditia metabolica; semnificativa valoarea la efort.

SINDROM OBSTRUCTIV: - VEMS / CV< 70% - VEMS < 80% - CV = N SINDROM RESTICTIV: - CV< 80% - VEMS / CV = N - VEMS = N SINDROM MIXT: - CV< 80% - VEMS / CV = N / - VEMS < 80%

3. PNEUMOTAHOGRAFIA - metoda uzuala de determinare a CV - reprezinta curba flux-timp, pe care se pot determina in orice moment al respiratiei debite instantanee prin integrarea tuturor debitelor instantanee dintr-o anumita faza a respiratiei se poate determina volumul de aer deplasat in acea faza, rezultand o curba flux-volum. 4. PLETISMOGRAFIA - metoda de electie pentru masurarea CRF si a rezistentelor globale la flux in caile aeriene (Raw) - bucla volum presiune, pe care se poate masura CV si subdiviziunile ei.

5. OXIMETRIA - aprecierea gazelor sanguine O2 si CO2 insuficienta respiratorie. - determinarea presiunilor partiale din sange arterial (artera brahiala sau din lobul urechii). - determinarea indirecta a saturatiei cu O2 a Hb pentru aprecierea eventualei hipoxemii. 6. FACTORUL DE TRANSFER - capacitate de difuziune =TLCO =DLCO = volumul de CO sau O2 transferat prin membrana alveolocapilara intr-un minut pentru o diferenta de presiune partiala de 1 mmHg. - da indicatii asupra 3 factori de care depinde transferul de gaz la nivelul membranei alveolo-capilare : ventilatia, difuziunea, volumul sanguin capilar. - scade in tulburari obstructive/restrictive, tilburari ale circulatiei pulmonare (vasoconstrictii, embolii), ingrosarea membranei alveolocapilare (sarcoidoza, fibroze).

7. TESTE DE EFORT aprecierea raspunsului cv la un efort evaluarea functionala cu incadrarea tipului de insuficienta respiratorie (manifesta sau latenta) 2 aspecte: a) tipul efortului: - mers in ritm rapid - urcatul/coboratul scaritei - cicloergometru - covorul rulant b) metode de masurare ale efectelor efortului asupra organismului - efecte respiratorii: frecventa respiratiei,ventilatia pe minut, VO2, VCO2 - efecte circulatorii: AV, TA, debit cardiac, EKG - efecte sanguine: paO2, paCO2, SaO2, pH

8. SCINTIGRAFIA PULMONARA - permite aprecierea ventilatiei si perfuziei pulmonare - aprecierea ventilatiei * proba statica cu Xe 133 inhalat intr-o singura respiratie distributia intrapulmonara a aerului inspirat marcat (apreciere calitativa si cantitativa) * proba dinamica - cu Xe 133 inhalat aprecieri asupra distributiei neuniforme, a volumului de inchidere, a raportului V/Q si a activitatii aparatului mucociliar - aprecierea perfuziei: * cu macromolecule de albumina marcate cu un radioizotop (I-131, Te-99m) apreciere calitativa si cantitativa a circulatiei pulmonare.