Sunteți pe pagina 1din 45

Patologia chirurgical a snului

Dezvoltarea i evoluia glandei mamare


La natere, glanda mamar are un aspect rudimentar i se gsete n acelai stadiu de dezvoltare la ambele sexe: 15-25 ducte galactofore ce se deschid la nivelul fosei mamare;
Procesul de proliferare glandular poate nregistra la nou nscut, o activitate secretorie tranzitorie, datorat probabil prolactinei din sngele matern; Glanda mamar intr ntr-o perioad de linite n care creterea este izometric. Canalele cresc proporional cu restul corpului;

Nu exist diferene histologice i funcionale ntre cele dou sexe;


Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism de retrocontrol negativ predominant la nivelul axei hipotalamohipofizo-ovariene.

Debutul dezvoltrii pubertare se face sub influena hormonilor hipotalamici gonadotropinreleasing deversai n sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar; Dezvoltarea snilor la pubertate (telarcha) se afl sub influena hormonilor: E, PRL i a IGF-I; E i P produc dezvoltarea complet, canalicular, lobular, alveolar, a esutului mamar; Dei exist o mare variaie individual n privina modificrilor fizice la pubertate, TANNER a descris 5 stadii de dezvoltare ale glandei mamare, desfurate pe o perioad medie de 5 ani.

Stadiul I: areol nepigmentat, uoar proeminen a mamelonului; Stadiul II: apariia mugurelui mamar, snul i areola proemin; Stadiul III: creterea n continuare a snului i areolei, fr ca acesta s aib un contur bine delimitat; Stadiul IV: areola i mamelonul devin elemente distincte; Stadiul V: snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu suprafaa snului, mamelonul este reliefat.

ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SNULUI


Amastia:

absena congenital, uni- sau bilateral a snului datorit lipsei de formare a crestelor mamare sau regresiei lor excesive; - asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce intereseaz esutul ectodermic, este cunoscut sub denumirea de sdr. Poland;
Amazia: mai frecvent - hipoplazia sau absena

fiind prezent.
Atelia:

ca amastia esutului mamar, mamelonul

absena mamelonului, n condiiile existenei unui esut glandular aproape normal dezvoltat.
Polimastia:

prezena de glande mamare supranumerare; -se numesc accesorii dac se formeaz pe linia crestelor mamare i ectopice, dac apar n afara acestora, pot fi sediul unor tumori maligne!
Politelia: cea mai frecvent dintre anomaliile -const n prezena mai multor mameloane Asimetria

snului

mamar: nu are o explicaie embriologic sau endocrinologic

Structura snului

Gl. mamar de tip tubulo-acinos este format din ducte ramificate i lobuli terminali secretori;
Mai muli lobuli mpreun cu esutul conjunctiv din jur, formeaz un lob mamar; Lobii mamari (15-20) sunt separai de septuri fibroase, fiecare deschizndu-se la suprafaa mamelonului printr-un duct galactofor propriu - nr. lobulilor este acelai cu nr. ductelor galactofore; Ductul galactofor este nconjurat de vase i muchi netezi ce confer mamelonului un caracter erectil; Canalele galactofore se ramific dichotomic chiar la baza mamelonului i aproape de terminarea lor prezint sinusuri galactofore.

ANATOMIA SNULUI LA FEMEIA ADULT

Forma i dimensiunile snului sunt variabile n funcie de factorii genetici, vrst, ras, alimentaie, paritate: hemisferic, conic, piriform, aplatizat. Greutatea medie: 200-500 mg. Consisten: ferm-elastic flasc; Limite: superior: coasta aII-a i a III-a; - inferior: coasta a IV-a - lateral dou linii verticale: parasternal medial i linia axilar ant. sau mijlocie. Volum: - snii aceleai femei sunt egali n volum, - snul drept poate fi mai mare.

Mamelonul
Proeminen situat dedesubtul i nafara centrului snului; frecvent la nivelul celui de al patrulea spaiu intercostal; Form conic, cilindric, sau turtit n funcie de factorii genetici, nervoi, hormonali; Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate s-i menin aspectul nfundat din perioadele timpurii ale ontogenezei, fcnd dificil alptarea; Culoarea: roz la nulipare spre nuane de maron rocat n funcie de melanizarea general a corpului.

Diferite forme ale mamelonului: A.- normal, B.- scurt, C.- invaginat, D.Ombilicat, E-retractat

Areola mamar

Zon de form circular, aprox. 5 cm. diametru, pigmentat, n jurul mamelonului; Pielea areolei - peri mari izolai la periferie i alii mai subiri spre centru; Derm, hipoderm - glande sudoripare, gl. sebacee i gl. mamare accesorii; Gl sebacee - i mresc volumul n sarcin. Secreia lor uleioas are rol protector n lactaie; n sarcin tuberculii Montgomery se hipertrofiaz; Sub pielea areolei: muchiul subareolar cu fibre circulare dense la baza mamelonului i fibre radiare n prelungirea celor din structura mamelonului

Areola mamar la nulipar i n sarcin

GLANDA MAMAR STRUCTURA LOBULAR

Lobulii sunt uniti secretorii ale glandei. Structura lor variaz n funcie de statusul funcional; La femeia adult, fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un duct alveolar; Un lobul conine 10-100 alveole; Alveolele reprezint unitatea de baz a sistemului secretor, locul secreiei laptelui.

Dezvoltarea i diferenierea esutului glandular mamar

UTDL unitatea funcional a snului STROMA

UTDL : Reprezentat de lobuli, ducte intra i extralobulare i ducte galactofore; Sistemul ducto-lobular este organizat pe 2 straturi: - intern: celule epiteliale - extern: celule mio-epiteliale

Ducte alveolare n repaus i n lactaie

Stratul intern: epiteliul ductoalveolar este format din 2 tipuri de celule specializate A i B diferite microscopic, ultrastructural, imunohistochimic i funcional

Duct interlobular conducnd spre UTDL Unitatea terminal ducto-lobular

METODE DE EVALUARE
Anamneza Examenul clinic FNA - puncia aspraie mamar Mamografia Biopsia

semiologia glandei mamare trebuie sa fie dominata de urmatoarele principii:


orice tumor a snului poate fi un cancer; nici unul din elementele clinice, izolate si uneori chiar combinate, nu sunt suficiente pentru a elimina posibilitatea unui cancer certitudinea n stabilirea unui diagnostic pentru o afeciune mamar, n special neoplazie, nu este dat dect de un examen histiopatologic care trebuie realizat de fiecare dat, fr amnare, cnd se ridic o asemenea problem

Examenul fizic al snilor se face n jurul zilei a 7-a a ciclului menstrual cnd densitatea glandular i congestia mamar regreseaz n unele cazuri dup un tratament progestativ sau de reducere a congestiei; Adevratele zone palpabile sunt n general asimetrice, distincte i caracteristice prin contur, margini, densitate, mobilitate, sensibilitate; Procesele benigne ntlnite n special la femeile tinere se pot nsoi premenstrual de adenopatii axilare; Femei sub 30 ani: glanda are structur dens Femei peste 30 ani: predomin esutul adipos

Anamneza

Vrsta pacientei - rareori tumorile sunt maligne sub vrsta de 30 ani De ct timp a fost observat formaiunea, relaia dintre aspectul ei si ciclul menstrual, modificarea dimensiunii - cresterea tumorilor benigne este lent - tumorile maligne au o crestere rapida de luni de zile - creterea brusc, rapid de la nceput evoc posibilitatea unei tumori maligne, o tumor poate avea un debut lung, lent, insidios dup care se poate instala evoluie rapid Durerea - formaiunea a fost dureroas de la nceput sau este dureroasa n prezent Ultima menstruaie - important deoarece formaiunile care apar n primele dou sptamni ale ciclului au sanse mai mari de a persista dect cele care apar imediat nainte de menstruaie relatia dimensiunii tumorii cu ciclul menstrual, variaz sau nu? Scurgerea mamelonar - a existat vreo scurgere mamelonar? ce aspect a avut? Antecedentele genitale - pubertate, apariia ciclurilor menstruale, frecvena, regularitatea i durata acestora, sarcinile si avorturile, alptarea, menopauza Antecedentele heredo-colaterale - exist rude care au avut afeciuni mamare sau intervenii chirurgicale asupra glandei mamare urmeaz pacienta vreun tratament medicamentos sau contraceptiv

Examenul clinic - inspecia

examinarea lenjeriei pentru eventuale scurgeri mamelonare-insistnd asupra debutului, periodicitii, cantitii uurinei de producere (spontan sau la presiune) inspecia snilor care trebuie facut comparativ bilateral n condiii de iluminare corespunzatoare i n pozie seznd sau n otostatism cu membrele superioare n repaus si apoi ridicate n sus pielea din regiunea pectoral este este intins prin aceast manevr evideniind retracia tegumentului sau a mamelonului de formiunea tumoral starea tegumentelor, integritatea lor dac este sau nu prezent vreo ulceraie sau o formaiune tumoral la acest nivel reeaua venoas subcutanat,l mai accentuat la snul bolnav la inspecie se observ existena pielii cu aspect de coaja de portocal expresia prezenei unui edem inflamator sau a stazei limfatice care d pielii un aspect caracteristic, cu depresiuni punctiforme la nivelul porilor lrgii deformatiile mamelonului (retractat, invaginat,ombilicat),trebuie apreciate bilateral doarece in anumite situatii constituionale ea poate fie simetric i atunci sa nu aib nici o semnificaie patologic retracia mamelonului sau modificarea sa de poziie este foarte important fiind determinat de fixitatea sa de ireductibilitatea la traciune, de accentuarea acestei retracii prin mobilizarea tumorii

Examen clinic - palparea

manevra clasic a lui Velpeau, dinainte napoi, n toate direciile, rotativ, aplicnd lobulii glandulari pe planul toracic palparea se efectueaz cu delicatee, cu palma ntins cu degetele reunite, att n poziie seznd ct i culcat se ncepe de preferin cu partea sntoas care d o senzaie de consisten, o anumit duritate, lobulat uor grunjoas prin palparea prin comparaie se poate aprecia mai uor prezena unei formaiuni intra sau extraglandular, unic sau multipl

forma - de ex. rotunjit, neregulat, aplatizat, etc. dimensiunile - n cm suprafaa neted, regulat sau nu lobulat marginile - conturul bine definit sau nu consistena - moale, dur, chistic mobilitatea mobil sau nu n esutul mamar i pe planurile profunde (m.pectoral) i superficiale (tegument).

Fixitatea la tegument - este demonstrata cel mai bine prin inspectie atent semnul clasic al aderenei tumorilor mamare la piele este coaja de portocal, are o valoare important dar relativ putnd fi ntlnit i n afeciuni benigne care determin staz limfatic important pentru stabilirea existentei fixitatii la tegument este capitonajul care se evideniaz prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor ntre police i index n mod normal tegumentul poate fi uor plicaturat, n cazul existenei acestei invazii manevra va produce o ncreire carcteristic a tegumentului retractat de procesul tumoral Fixitatea pe planul profund musculo-aponevrotic ( m.pectoral) manevra Tillaux studiaz mobilitatea tumorii pe planurile profunde contractura muscular se obine punnd bolnava s apropie cu putere braul de corp iar noi ne opunem acestei manevre, mobiliznd snul mpreun cu tumora n sens transversal i vertical ceea ce ne arata gradul de fixitate

dup stabilirea caracterelor tumorale ale glandei mamare, se practic cercetarea ariilor ganglionare tributare se vor descrie localizarea, numrul, mrimea, mobilitatea, consistena + sensibilitea adenopatiilor primul releu - axilar grupului mamar extern situat n partea superioar a peretelui intern al axilei i posterior marelui pectoral, n dreptul celei de a 2-a si a 3-a coaste se face cu sistemul musculo-aponevrotic axilar relaxat

Grupul brahial va fi cercetat napoia tendoanelor marelui pectoral i al coraco-brahialului Grupul scapular inferior se palpeaz uor cu mna n pronaie pe peretele axilar posterior Grupul subclavicular fiind situat foarte sus n dreptul claviculei se va palpa cu mna n supinaie, cu sprijinul minii opuse Grupul axilar central poate fi perceput n cursul explorrii grupurilor ganglionare precedente prin comprimarea uoar cu mna a esutului celular axilar pe unul din pereii explorai Se va da o atenie deosebit explorrii ganglionilor supraclaviculari i cercetrii adenopatiei ncruciate

FNA - puncia aspiraie

se prinde formaiunea ntre degetul mare i index i se aduce spre suprafa sau se imobilizeaz se inser n centrul formaiunii un ac de calibru 21 ataat unei seringi de 10 sau 20 ml la ptrunderea n formaiune se poate percepe o senzaie de rezisten dur dat de carcinom atunci cnd se ptrunde spre ex. ntr-un chist apare senzaia caracteristic de cdere n gol se aspir i apoi se injecteaz pe o lam obinnd un frotiu care va fi examinat de anatomo-patolog

Mamografia

1.

2. 3.

Caracteristicile unei mamografii care sugereaza cancerul sunt: forma carcteristic de rac, cu alterarea structurii normale microcalcificri la nivelul formaiunii ngroarea tegumentelor suprajacente prin edem precoce

Biopsia

prin aspiraie - se realizeaz cu un ac fin cu un ac gros - n aceast tehnic se excizeaz un mic cilindru din leziune utiliznd un ac special biopsie excizional chirurgical

Examenul histologic
seciunile la parafin: - esutul este mai nti inclus n parafin i fixat iar apoi se secioneaz i se coloreaz - procesul dureaza 3-4 zile seciunile congelate esutul proaspt este congelat i secionat imediat diagnosticul histologic este disponibil in general dupa 15-20 minute calitatea acestor diagnostice este inferioara celor de la parafina

Boli inflamatorii acute ale snului


Abcesul tuberos - proces inflamator cu originea n glandele sudoripare ale areolei Abcesul premamar - aparin esutului adipos premamar Abcesul glandei mamare sau mastita acuta - cea mai frecvent form de inflamaie acut a glandei mamare - se poate intlni cel mai ades n timpul lactaiei dar i n afara acesteia

Tratamentul - incizia i drenajul

MASTOZA FIBROCHISTICA (BRODIE-RECLUS)

apare la femeia tnar reprezentnd o degenescen chistic a glandei mamare cu fibroz asociat elementul anatomo-patologic de baza este hiperplazia cnd proliferarea epitelial a acinilor este pronunat se produc caviti glandulare dilatate chistic cnd elementul fibro-conjunctiv predomin ca dezvoltare neoformaiile conjunctive intereseaz att acinii ct i spaiul interacinos, constituind varianta anatomo-patologica de fibroz Clinic - nodoziti alternnd formaiunile chistice i elementele fibroase care pot fi parcelare sau pot cuprinde ntreaga gland, adeseori dezvoltndu-se bilateral Consistena este aspectul de alice de plumb.

Dg. dif.- fibroadenom,TBC mamara, galactocel,limfangiom,hemangiom,mastita cronic, chist solitar, neoplasmul mamar
Tratamentul - conservator hormonal si chirugical cu o supravegehere atenta ulterioar

Tumorile benigne ale glandei mamare

adenom, fibrom si fibroadenom 75% din totalitatea tumorilor mamare benigne Fibroadenomul intracanaliculare, mai frecvent la femeile n vrst se caracterizeaz prin predominena esutului fibros care se proiecteaz n lumenul ductelor de la nivelul adenomului Fibroadenomul pericanalicular - insule mici rotunde de esut adenomatos nconjurate de vrtejuri de esut fibros Fibroadenomul gigant (cystosarcomul phylloides) - apare la femeia tnr, mas lobulat enorm - creterea sa este lent, dimensiunile pot fi enorme, caracterele de benignitate sunt pstrate, frecventi esutul conjunctiv tumoral se transforma parial ntr-un esut mixomatos Clinic - formaiune tumoral bine delimitat, mobil pe planurile profunde i superficiale de obicei n cadranul supero-extern afeciunea evolueaz lent cu perioade de cretere i de staionare Tratament - chirurgical

Chistul solitar

forma localizat de mastoz fibrochistic const dintr-un chist unic, mare. chistul are o individualitate anatomopatologic net: perete propriu format la exterior de esut conjunctiv dens, la interior tapetat cu epiteliu cilindric sau cubic procesul inflamator din jur puin exprimat Clinic afeciunea intereseaz femeile n preclimax - formaiune tumoral rotund bine delimitat, sensibil dureroas la palpare, far conexiune cu tegumentul sau straturile profunde din cauza secreiei progresive de lichid tumora devine dur crescnd rapid. secreia mamar i adenopatia lipsesc Tratamentul = chirurgical

Mastita cu plasmocite
afeciune rar cu etiopatogenie neclar apare la civa ani de la alptare microscopic esutul glandular i interstiial este infiltrat cu plasmocite are potenial crescut de degenerare malign

Neoplasmul de sn
etiopatogenie neoplasm hormono-dependent neoplasm estrogeno-dependent factori genetici gradul I de rudenie diagnosticat cu neoplasm mamar implic la persoanele de sex feminin un risc de 50% de a dezvolta neoplasm mamar factorii locali traumatismele

Clasificarea anatomo-patologic a neoplasmului mamar

Carcinom simplu sau infiltrativ - nodul dur, alb, pe suprafa de seciune, imprecis delimitat, cu prelungiri neregulate, infiltrativ n esutul adiacent - prin raclarea suprafeei de seciune aceasta se retract, devenind concav, particularitate care l deosebete de fibroadenomul mamar la care, dup raclare suprafaa devine convex - form a-p. cu grad mijlociu de malignitate Carcinomul schiros - apare ca o tumor de dimensiuni mici, dur, cu mamelonul retractat - datorit bogaiei de travee fibroase, sunt bine delimitate i au o evoluie de mai lung durat - malignitate redus Carcinomul medular sau encefaloid este un cancer cu dezvoltare rapid, voluminos moale pe suprafa de seciune - n masa tumoral esutul conjunctiv este slab reprezenat- are malignitate crescut Carcinomul mucipar (coloid sau secretant),forma mai rar, nodului de consistena moale, caviti umplute cu o mas solid de aspectul mucusului

Evoluia dezvoltare local, regional limfatic i generalizare

Extensia se face prin prin contiguitate invadarea pielii i a planurilor profunde extensia pe cale nervoase extensie pe cale sanguin - embolii tumorale, neoplasmul mamar este un cancer osteofil extensia pe cale limfatic - limfangita carcinomatos - prin scleroza perilimfatic care se produce i obstruarea vasului limafatic se va dezvolta la nivelul respectiv un proces tumoral care se numete nodul de permeaie Semnificaia adenopatiei

reacie la toxinele neoplazice reticuloza ganglionar reactional ca ntr-un proces inflamator invadarea propriu-zis a ganglionilor de neoplazie

Forme anatomo-patologice microscopice

carcinoame nedifereniate cu grad mare de malignitate carcinoame difereniate cu malignitate mai redus ntr-un neoplasm mamar se pot gasi mai multe forme anatomo-patologice

Clinic
debut cu mult inainte de descoperire tumora, nodulul mamar descoperit intimpltor retracia mamelonului durere difuz scurgeri mamelonare eroziuni tegumentare sau mamelonare cretere de volum a snului adenopatia axilar

Tumorile maligne vegetante intracanaliculare


carcinom vilos intracanalicular, epiteliom dendritic intracanalicular, chist adenom papilifer. anatomo-patologic - leziunea caracteristic const dintr-un numar oarecare de chisturi de mrimi diferite, cu aspect de tumor ncapsulat tumora este format din chisturi i membrana conjunctiv care le delimiteaz de restul esutului glandular, iar coninutul chistului are aspect sanguinolent Clinic - scurgere spontana de singe sau lichid sanguinolent prin mamelon -formaiune tumoral situat central, sub mamelon, bine delimitat elastic de mrimi diferite Tratamentul - chirurgical

Forme clinice cu evoluie particular - evoluie grav

Mastita carcinomatosa Klotz-Volkmann - apare la femei n perioada de lactaie, afecteaz ambele mamele care cresc repede n volum devin dureroase cu circulaie colateral abundent, consistent dur la palpare - ganglionii sunt afectai de la nceput Neoplasmul mamar dezvoltat din timpul sarcinii, evoluie rapid, generalizare timpurie Neoplasm mamar bilateral (simultan, succesiv dup 2 ani) neoplasmul anului submamar neoplasmului cadranelor interne

TNM

T1=0-2cm

T1a=fr fixare la fascia sau muchiul pectoral T1b=cu fixare la fascia sau muchiul pectoral T2=2-5cm T2a la fel ca la T1a T2b la fel ca la T1b T3=>5cm T3a la fel ca sus T3b la fel ca sus T4 tumora cu extensie la peretele toracic (coaste, muchi intercostal, dinat anterior) T4a cu fixare la peretele toracic T4b cu edem, infiltraie sau ulceraie a pielii snului (inclusiv aspectul de coaj de portocal) T4c cu caractere comune T4a i T4b/

Categoria N

Categoria M

N0 - nu se palpeaz ggl n axil homolateral N1 - ggl axilari homolaterali palpabili, mobili N1a - cu caracter clinic care permite s se aprecieze c nu are metastaze N1b - cu caracter clinic de metastaz N2 - ggl axilari homolaterali fixati intre ei sau la formaiuni anatomice vecine i care clinic au carcater metastatic N3-ggl infra sau supraclaviculari palpabili cu caracter clinic care sugereaz metastaze

M0 fr metastaze M1 cu metastaze

Tratament
Chirurgical Radioterapie

Chimioterapie
Hormonoterapie

Tratamentul chirurgical
Lumpectomia Mastectomia parial Mastectomie simpla sau total Mastectomie radical modificat Mastectomie radical

Chimioterapia
ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF) ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF) epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel (Taxoter ) doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF

Radioterapia
Radioterapia este tratamentul cu radiaii de energie nalt administrat n scopul de a distruge sau de a inhiba dezvoltarea celulelor neoplazice Radiaiile pot fi emise de aparate externe (iradiere extern) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct n tumor (iradiere interna sau implant radioactiv) - brachiterapie

Imunoterapia
Trastuzumabul (herceptinul) se ataeaz de o protein promotoare a creterii, ca HER2/neu, care este prezent n cantiti mici pe suprafaa celulelor mamare normale i a celulelor maligne exprim masiv aceasta protein, care determin dezvoltarea i diseminarea mai rapid a cancerului Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor neoplazice, ajutnd totodata sistemul imun s atace mai eficient celulele neoplazice