Manifestarile generale din anemii

SERIA ROIE

Pe termen scurt: modif compens o Cardiovasc si resp FC si DC, viteza de circ a sg, VD, tahipnee o Biochimice - 2,3 difosfoglicerat -> elib O2 la nivel tisular o Hematologice hiperplazie medulara pe seria rosie Pe termen lung: complicatii o Agravarea sdr hiperdinamic supraincarcare de volum, dilatare cardiaca o Semne clinice Modificari cutanate paloare, icter, elasticitatii, alterarea cicatrizarii Modif ale fanerelor par subtire, incaruntire precoce, koilonichie Tulb GI dureri abd, greturi, varsaturi Manif hipoxiei astenie, cefalee, vertij, lipotimie Anemii prin alterarea metabolismului fierului

Anemia feripriva Def: anemie microcitara si hipocroma cu depozite de fier epuizate Etiologie o Cresterea necesarului/utilizarii: sarcina, inflamatii cronice, neoplasme o Scaderea absorbtiei: gastrite atrofice, alimentatie bogata in fainoase o Pierderi crescute: hemoragii oculte digestive, meno-metroragii Fazele anemiei feriprive o Faza 1 scaderea progresiva a depozitelor de fier (feritinei, depoz din macrofage, nr de sideroblasti) o Faza 2 deficit latent de fier, fara anemie (depozite medulare epuizate, sideremiei, CTLF) o Faza 3 Anemie normocroma si normocitara: Hb, Ht, nr hematii, o Faza 4 Anemie microcitara si ulterior, hipocroma, o Faza 5 Anemie manifestata clinic Anemia sideroblastic Def: anemie microcitara si hipocrom cu depozite de fier suprancrcate Etiologie: alterarea ncorporrii fierului n hem Clasif: o Ereditare Forma piridoxal sensibil Blocarea primei etape n sinteza hemului Rspunde parial la tratamentul cu B6 Forma piridoxal insensibil Blocarea penultimei etape din sinteza hemului NU rspunde la trat cu B6 o Dobndite Inhibitia diferitelor enzime implicate in sinteza hemului din stri canceroase, inflamaii cornice, alcoolism, saturnism, medicamente Consecine: o Medular: apariia sideroblatilor inelari depozitare sub forma de hemosiderin hiperplazie medular => eritropoiez inefectiv o Sg periferic feritina i sideremia o Tisular Hemosideroz

Anemii prin alterarea sintezei de ADN Anemiile prin deficit de B12 (macrocitar i normocrom) Cauze: o Scaderea aportului (alimentaia vegetarian) o Tulburri de absorbie Lipsa FI (factor intrinsec) Anemie Pernicioas Biermer Afeciuni ale ileonului terminal (boala Crohn, rezecii intestinale o Creterea necesarului: sarcin, cancere, tireotoxicoz Anemia pernicioas Biermer o Etiolog: deficit de FI o Patogeneza: abs B12 datorit lipsei FI secundar alterrii mucoasei gastrice (gastrit cronic atrofic) prin mecanism autoimun o Manifestri clinice: sunt consecina: Deficitului de metilcobalamin Tulburri hematologice o Seria eritrocitar: Eritropoiez megaloblastic Anemie normocrom macrocitar + eritrocite cu fragmente nucleare -corpi Howell-Jolly si inele Cabot o Seria leucocitar: leucopenie + granulocite hipersegmentate o Seria trombocitar: trombocitopenie + trombocite cu forme bizare Tulburri digestive o Atrofia mucoasei digestive o Achilie gastric (volumului secreiei gastrice) o Inciden crescut a cancerului gastric Deficitului de adenozilcobalamin Tulburri nervoase o Leziunile cordoanelor dorsale si laterale o Leziunile nervilor periferici cu demielinizare si degenerescent axonal Anemie prin deficit de acid folic Def: anemie macrocitar si normocrom, dar cu absena tulburrilor nervoase Etiologie: o Caren alimentar: alcoolism cronic, malnutriie o Malabsorbie intestinal: sprue tropical, enteropatia glutenic o Interferarea metabolismului folatului: caren de vit C, chimioterapia o Creterea necesarului de acid folic: sarcin Anemii prin deficit medular al eritropoiezei (normocitare i normocrome) Deficit primar Anemia aplastic o Def: Hipoplazie medular sever (absena celulelor stem) i substituirea progresiv a mduvei cu esut adipos -> pancitopenie o Etiologie: Primare: 2/3 cazuri idiopatice Secundare: intoxicaii, radiaii, medicamente (citostatice, antibiotice), infecii virale, boli autoimune o Patogeneza: apariia limfocitelor T citotoxice -> distrug celulele stem Anemia mieloftizic o Def: infiltrarea mduvei hematogene cu componente celulare/tisulare anormale o Etiologie: infiltrarea poate fi cu: celule tumorale - metastaze fibroblati i colagen fibroz esut granulomatos TBC macrofage dislipidoze

Deficit secundar Afeciunile cronice sau inflamaii o Afeciuni cronice: osteomielita, SIDA, boala Crohn, o Boli autoimune: Lupus, poliartrita reumatoid Insuficiena renal cronic (stadiul final de uremie cronic) Afeciunile hepatice cronice (hepatit cronic, ciroz) Endocrinopatii (hipotiroidism, boala Addison) Anemii hemolitice Prin defecte ale membranei eritrocitare Acantocitoza o Mecanism: exces de colesterol = rigiditii eritrocitare = hemoliz extravascular (splenic) Microsferocitoza ereditar o Mecanism: Defect primar - sintezei proteinelor citoscheletului = sferocite Defect secundar alterarea permeabilitii ionice membranare = acumulare Na i ap = hemoliz extravascular o Tratament: splenectomie Prin defecte enzimatice Defecte ale glicolizei anaerobe o Deficit de piruvatkinaz - ATP deficit de pomp Na/K eritrocite rigide hemoliz extravasc Defecte ale untului pentozofosfailor o Deficit de G-6P-D = glutationului = proteciei antioxidante = crize de hemoliz extravasc Prin defecte de sintez a Hb 1. Hemoglobinopatii calitative alterarea secvenei de AA la nivelul lanurilor globinice Hemoglobinoza S (siclemia, anemia drepanocitar) o Etiolog: substituirea ac glutamic cu valina in poziia 6 o Patogeneza: fenomenul de siclizare (forma de secer a hematiilor n sangele venos) cons: Anemie hemolitic cronic Obstrucia vaselor microcirculaiei = crize acute ocluzive dureroase cu infarcte tisulare 2. Hemoglobinopatii cantitative deficit parial sau total de sintez a lanurilor alfa sau beta globinice Alfa-talasemia o Deleia genelor ce codific sinteza lanurilor alfa-globinice (2 gene pe fiecare cr 16) o Mutaia genetic const n deleia 1 gen talasemia 2 silenioas; stare de purttor asimptomatic 2 gene talasemia 1 specific; anemie uoar 3 gene hemoglobina H instabil precipit = corpi Heinz 4 gene hemoglobina Bart deces n utero Beta talasemia o Deleia genelor ce codific sinteza lanurilor beta-globinice (1 gen pe fiecare cr 11) o Mutaia genetic poate fi Beta-talasemia minor (defect heterozigot) anemie uoar asimptomatic Beta-talasemia major sau anemia Cooley (defect homozigot) cu Anemie sever, hipocrom i microcitar Eritropoiez inefectiv + hiperplazie medular pe seria roie =suprancrcarea cu fier la nivelul ficatului, cordului, gl. Endocrine Anemii imunohemolitice Cu Ac la cald (Ac reacioneaz la temp corpului) o IgG se fixeaz pe mb eritrocitelor prin fragmentul Fab = transformare sferocitar = hemoliz extravascular

Cu Ac la rece (Ac reacioneaz la 4 grade Celsius) o IgM = aglutinarea eritrocitelor + activarea complementului = hemoliza intravascular

Anemii induse medicamentos Alfa metildopa: induce a. Hemolitica cu Ac la cald Penicilina: reacie de hipersensibilitate de tip II Chinina, fenacetina: induc sinteza de IgG sau IgM = reacie de hipersensibilitate de tip III Policitemiile Definiie i clasificare Def: o Creterea nr eritrocitelor i hematocritului o Consecine ale Ht: vscozitii sangvine = accidente tromboembolice Perfuziei tisulare = hipoxie tisular Activitii medulare = distrucia celular = ac uric = gut Clasificare: o Policitemii relative: Ht (pe fondul reducerii volemiei) Nr de eritrocite NORMAL o Policitemii absolute: Ht determinat de creterea ABSOLUT a nr de eritrocite Policitemia primar (Vera) i Policitemia secundar Policitemia Vera Def: o Proliferare de tip neoplazic cu nivelul de eritropoietin Mecanism o Afeciune monoclonal a celulei stem ce det: Proliferare medular excesiv a precursorilor seriei roii Leucocitoz i trombocitoz o ncadrat n sindromul mieloproliferativ cronic (Policitemia Vera, trombocitemia esenial, LMC, mielofibroza) Manifestri: riscului de accidente trombotice dat Ht + TA Clinic: pletora, hepato-splenomegalie, cefalee, vertij, tulburri de vedere Paraclinic: o eritropoietina o B12 o FAL Policitemia secundar Def: o Proliferare reactiv cu nivelul de eritropoietin Cauze o Creterea fiziologic a eritropoietinei ca rspuns la hipoxie det de: fumat, altitudine crescut, hemoglobine patologice o Creterea nefiziologic a eritropoietinei dat de: tumori renale, hepatice, genitale

SERIA ALB
Afeciuni nemaligne Tulburri cantitative 1. Leucocitoze: nr de leucocite peste 10.000/mm3 Neutrofilia (granulocitoza) o Fiziologic: sarcin, temp extreme, eliberare de catecolamine o Patologic: infecii bacteriene acute/cronice, inflamaii, afeciuni endocrine/metabolice, afeciuni mieloproliferative Eozinofilia o Afeciuni parazitare, alergice, sindroame hipereozinofilice (sdr. Loeffler), afectiuni maligne Bazofilia o Afectiunir alergice, inflamaii cronice, afeciuni maligne Monocitoza o Infecii virale (Mononucleoza infectioas), inflamaii cronice granulomatoase, afectiuni malinge Limfocitoza o Infectii virale acute: mononucleoza infecioas, hepatite virale , Infecii bacteriene cronice, Afeciuni endocrine i maligne o Mononucleoza infecioas (boala srutului) Afeciune limfo-proliferativ benign produs de infecia cu virusul Epstein-Barr, care ptrunde la nivelul esului limfoid orofaringian i determin Distrugerea limfocitelor B infectate Incorporarea virusului la nivelul genomului celular = proliferarea limf B + sinteza de Ac heterofili cu rol diagnostic Activarea limfocitelor T citotoxice si NK Virusul poate supravieui n unele limf B = infecie latent cu favorizarea Recderilor Rspndirea infeciei Favorizarea apariiei endemice a unor afeciuni maligne (limf Burkitt, carcinomul nazo-faringian) 2. Leucopeniile: nr de leucocite sub 4000/mm3 Neutropenia: totdeauna patologic o Mecanisme: Scderea productiei medulare: afeciuni ereditare (neutropenia ciclic/familial) sau dobndite (aplazia medular, a. Mieloftizic, leucemii etc) indus medicamentos (chimioterapie) deficiene nutriionale: vit B12 i acid folic Creterea distruciei periferice Infecii bacteriene severe, infecii virale, anticorpi antileucocitari (lupus, poliartrita reumatoid) Eozinopenia: dup corticosteroizi sau n stri asociate cu stress Bazopenia: dup corticosteroizi sau n hipertiroidism Monocitopenia: dup corticosteroizi, stress, leucemii acute Limfopenia (leucocite sub 1000/mm3) o Acut: IMA, septicemii, pneumonii, stress o Cronic: produciei: post-radioterapie, boli maligne distruciei: SIDA, boli autoimune

Tulburri calitative Defecte ale funciei de CHEMOTAXIE o Defecte primare: Sdr. Chediak-Higashi Sdr. Leucocitelor lenee o Defecte secundare Deficiene ale sistemului complementului Defecte ale FAGOCITOZEI i funciei BACTERICIDE o Defecte primare Granulomatoza cronic Sdr. Chediak-Higashi o Defecte secundare opsoninelor serice, deficit de enzime lizozomale Afeciuni maligne Leucemiile acute Def: proliferarea formelor celulare imature (blastice) cu blocarea diferentierii celulare Clasificare: o Leucemie mieloid acut (LMA) Incidenta crescuta la adulti Rezistenta la chimioterapie Clasificarea FAB n 8 subtipuri (M0-M7) o Leucemie limfoid acut (LLA) Predomin la copii Rspuns favorabil la chimioterapie Clasificarea FAB n 3 subtipuri (L1-L3) L1 blasti mici, limfocite B (copii, prognostic bun) L2 blasti mari, limfocite T (adulti, prognostic prost) L3 blasti uniformi, limfocite B (forma leucemic a limf. Burkitt) Etiologie o Factori genetici Incidena crescut a leucemiilor la gemenii monozigoti, rudele gr I ale pacienilor cu LMA i la pacienii cu sindr Down, Patau sau Klinefelter o Factori chimici Expunere cronic la solveni organici, ierbicide, pesticide Citostatice i imunosupresoare o Radiaii ionizante (Hiroshima, Cernobl, radiologi) o Factori virali (virusul HTLV, Epstein-Barr) Manifestri clinice o Trada clasic: anemii+hemoragii+infecii Anemia sufocarea seriei eritrocitare, eritropoiez inefectiv, distrugerea eritrocitelor prin hipersplenism Hemoragiile trombocitopenie (scderea produciei de megakariocite), CID Infecii recurente i febra leucopenie, eliberare de pirogeni endogeni o Alte manifestri: anorexie, tulburri neurologice, adenopatii, hepato-splenomegalie Leucemiile cronice Def: proliferarea i acumularea la nceput a unor celule leucemice bine difereniate, de tip matur Leucemia Mieloid Cronic (LMC) o Caract generale 30-40 ani Anomalie de proliferare 90% prezint comozomul Philadelphia Face parte din sindr. Mielo-proliferativ o Faze evolutive Faza cronic (mieloproliferativ) 2-5 ani

Proliferare medular excesiv pe seria mieloid Modif biochimice: FAL, B12 Faza accelerat 6-18 luni Creterea distruciei celulelor mieloide dureri osoase, infecii, hiperuricemie, infiltrarea altor organe, anemie i trombocitopenie Faza terminal (criza blastic) 3 luni Acutizarea leucemiei cronice Transformarea blastic cu pierderea diferenierii elementelor leucemice Leucemia limfoid cronic (LMC) o Caract generale 50-70 ani (de 3 ori mai frecv la brbai) Anomalie de acumulare (n snge se acumuleaz limfocite mici, cu via lung dar inactive) Nr de limfocite 10.000-150.000/mm3 Afectarea predominant a limf B cu prezenta IgG sau IgM pe mb limfocitelor din LLC i incidena crescut a anemiei hemolitice autoimune cu Ac la cald o Manif Clinice Infiltrarea ggl limf/splinei Leziuni infiltrative cutanate Metaplazie medular anemie, granulocitopenie, trombocitopenie

Limfoamele Def: o proliferri neoplazice (tumori solide) ale celulelor rezidente la nivelul . Limfatice Clasif: o Limfomul Hodgkin Element histologic de dg: celula Sternberg-Reed Debut cu adenopatie izolat (laterocervical sau mediastinal) Simptomatologie sistemic: subfebriliti, transpiraii nocturne, scdere ponderal Curabil n peste 75% din cazuri o Limfoame non-Hodgkiniene Lipsa celulelor Sternberg-Reed Debut cu poliadenopatie cervical, axilar, inghinal, mezenteric Tendin de metastazare medular Simptomatologie sistemic rareori prezent Curabil n maximum 25% din cazuri Neoplasme limfo-plasmocitare Def: o proliferri maligne ale unei clone de plasmocite (gamapatii monoclonale) Clasif: o Macroglobulinemie Waldenstrom o Mielomul multiplu Plasmocitele maligne secret n sg i urn paraproteine alc din molecule ntregi de Ig sau doar componente ale Ig Manifestri: Infiltrarea i distrucia oaselor: osteoliz, fracturi pe os patologic, hipercalcemie Secreia proteinei M: o paraproteinemie cu proteina M o paraproteinurie Bence-Jones Complicaii Deficitul rspunsului imun umoral infecii recurente Insuficiena renal principala cauz de deces

Seria trombocitar
Fiziopatologia hemostazei Hemostaza primar conduce la formarea trombului alb trombocitar Rolul factorilor vasculari o VC o Endoteliul vascular: sint fact von Willebrand, prostaciclinele i factorul tisular (decl coagularea prin mecanism extrinsec) o Structurile subendoteliale (colagen, fibronectin) expuse prin lezarea stratului endotelial: iniiaz aderarea, agregarea i reacia de eliberare plachetar + activeaz factorul XII (Hageman) decl coagularea prin mecanism intrinsec Rolul factorilor trombocitari o VC o Intervin n hemostaza primar prin formarea trombului alb trombocitar i n cea secundar prin fosfolipidele plachetare (situsuri pentru factorii activatori ai coag) Hemostaza secundar conduce la formarea cheagului rou de fibrin, prin 2 etape: Formarea trombinei din protrombin (f.II) o Sub aciunea complexului format din f.X i f.V n prezena ionilor de Ca o Activarea f.X se face prin Mecanism extrinsec: cu formarea complexului: FT+FP+f.VII+Ca Mecanism intrinsec: cu participarea fact: FP, XII, XI, IX, VIII i Ca Formarea fibrinei din fibrinogen (f.I) o Sub aciunea trombinei cu formarea fibrinei monomerice i polimerice Sistemele anticoagulante Inhibitorii solubili ai factorilor coagulrii o Proteina C activat + proteina S inactiveaz f. V i VIII o Antitrombina III = inactiveaz trombina(f.II), f.X, XII, XI, IX. Sistemul fibrinolitic (fibrinoliza) o Plasmina rezult prin activarea plasminogenului sub ac Activatorilor tisulari ai plasminogenului Kalicreinei Urokinazei, streptokinazei Sindroamele hemoragice Sindroamele hemoragice vasculare (purpure vasculare) Caract gen o Afectate vasele mici o Manifestri: hemoragii mici sau medii (purpur i peteii) o TS alungit, testele de fragilitate vasacular pozitive, testele de coagulare normale Clasif o Purpure vasculare ereditare Telangiectazia hemoragic ereditar (sindr Rendu-Osler-Weber) Anomalie genetic a angiogenezei capilare Apar dilataii sacciforme delimitate de un strat endotelial subire Manifestri: epistaxis, hemoragii digestive, hematemez, hemoptizie, hemoragie meningee o Purpure vasculare dobndite

Purpura senil la vrstnici pierderea turgorului i elasticitii . Perivasculare Purpura din carena de vit C (scorbut) deficit de sintez a hidroxiprolinei = gingirovagii, hemoragii perifoliculare, peteii diseminate Purpura din sindromul Cushing sau terapia cronic cu steroizi creterea catabolismnului proteinelor; scderea sintezei colagenului Purpura infecioas det leziuni vasculare: direct sau indirect (prin CID) Purpure vasculare alergice HS de tip III. Ex: purpura anafilactoid

Sindroamele hemoragice trombocitare (purpure trombocitare) 1. Tromocitopeniile Caract: scderea nr de trombocite sub 100.000/mm3 Mecanisme o Scderea produciei medulare prin Infiltrarea mduvei hematogene (anemia aplastic, metastaze osoase) Scderea funciei medulare hematopoietice (chimioterapie, toxine, etc) Trombocitopoiez inefectiv (caren de B12/ac folic) o Creterea distruciei sau utilizrii trombocitare Mecanisme imune Boala Werlhof, lupus, LLC Mecanisme non-imune CID, purpura trombocitopenic trombotic o Tulburri de distribuie (sechestrarea trombocitelor) hipersplenism, hemangioame o Induse medicamentos de heparin: la 1-5% din pacienii tratai cu heparin Clasif o Purpura trombocitopenic idiopatic/imun (PTI/Boala Werlhof) Auto-Ac antitrombocitari din clasa IgG Forma acut (prognostic bun): Copii/aduli tineri Debut brusc la 1-2 sptmni dup o infecie viral remisiune n 1-2 luni Forma cronic (prognostic nefavorabil) Aduli (femei 20-40 ani) Debut progresiv cu purpur cutanat, epistaxis, menometroragii Tratament: corticoterapie sau splenectomie sau imunosupresoare o Purpura trombocitopenic trombotic (PTT) Sever, evoluie fulminant/letal=ocluzia generalizat a arteriolelor/capilarelor prin trombi trombocitari Forma familial: deficit de ADAMTS 13(enzim pentru f.vW) Forma non-familial: prezena AcIgG mpotriva ADAMTS 13 Tratament: plasmaferez o Sindromul hemolitic uremic Afeciune similar PTT = ocluzia vaselor mici localizate la nivel renal Apare la n.n. i copii <6 ani Tratament: dializ 2. Trombocitopatiile Alterarea funciei trombocitare cu nr normal de trombocite Mecanism o Defect de aderare trombocitar Sdr. Bernard-Soulier: deficitul glicoproteinei Ib

Boala von Willebrand: deficitul factorului von Willebrand (trat: acetat de desmopresin) Defect de agregare trombocitar Tromastenia Glanzmann: deficitul glicoproteinelor IIb-IIIa (receptori pt fibrinogen) Defect de eliberare a factorilor trombocitari Induse medicamentos: aspirina, AINS, penicilina Complicaie a uremiei

Sindroame hemoragice plasmatice (coagulopatii) 1. Coagulopatiile congenitale Hemofilia A o Transmitere recesiv X-linkat: femeile purttoare/brbai i fac boala o Cauza: deficit de factor VIII (deficitul intereseaz sinteza fragmentului VIII:C de pe subunitatea cu Gm mic) o Manifestri: Hemostaza primar este normal (fr purpur i peteii) Hemoragiile apar dup o perioad de laten de la un traumatism minor (echimoze, hematoame, hematurie spontan, hemoragii gastrointestinale, hemartroze recurente) o Diagnostic: PTT, dozarea factorului VIII, TP normal o Tratament f.VIII obinut prin inginerie genetic sau acetat de desmoresin (formele uoare) Hemofilia B o Cauza: deficit de factor IX o Transmitere i manifestri clinice identice cu hemofilia A 2. Coagulopatii dobndite Sindroamele hemoragice din carena de vit K o Vit K intervine n gama-carboxilarea resturilor de ac. Glutamic din structura factorilor de coagulare vit K dependeni (II, VII, IX i X) = ac. Gamacarboxiglutamic este nlocuit cu ac. Glutamic incapabil de a fixa factorii de mai sus = perturbarea activrii protrombin-trombin o Test Koller pozitiv Sindroamele hemoragice din afeciuni hepatice o Mecanisme: Scderea sintezei factorilor coagulrii Scderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulrii Leziuni hepatocelulare+colestaza=malabsorbia vit K Hipertensiune portal= varice esofagiene, splenomegalie Coagularea intravascular diseminat (CID) o Generarea n circulatie a unor mari cantiti de Trombin care determin Activarea primar a coagulrii (cu formarea difuz de trombi n vasele mici): PTT, TP i fibrinogenul Activarea secundar a fibrinolizei: TS i TT

Strile de hipercoagulabilitate Hipercoagulabilitatea primar inhibitorilor circulani ai factorilor coagulrii Rezistena la proteina C activat Deficiena de proteina C Deficien de protein S Deficien de antitrombin III Hiperprotrombinemia Hipercoagulabilitatea secundar/dobndit Tromboza arterial o Trombi albi plachetari + relativ puin fibrin o Etiologie: ATS, fumatul, DZ, hiper/dislipidemiile o Mecanism: lezarea endoteliului arterial, creterea aderrii plachetare o Complicaii: Tromboza pe placa de aterom: angin instabil, IM Embolizare la distan (cerebral): AIT, AVC Tromboza venoas o Trombi roii de fibrin + puine trombocite o Mecanism: staza sg, eliberarea de factori tisulari de ctre celulele tumorale o Etiologie: postintervenii chir majore, sarcina, IC, repaus prelungit, boli maligne o Complicaii: embolizare la distan (n plmn) embolie pulmonar

Renal
Nefropatiile glomerulare Def: procese inflamatorii care afecteaza structurile glomerulare si care se nsoesc constant de proteinurie cauz frecvent de insuficien renal Patogenez: Mecanisme lezionale primare o Umorale: Formarea de complexe imune circulante (HS tip III) Formarea de anticorpi anti-MB glomerular (HS tip II) cu formarea de complexe imune locale (GN din sdr. Goodpasture) o Celulare Activarea limfocitelor T citotoxice elib de perforin i limfokine Mecanisme lezionale secundare (declanate de mecanismele primare), cu activarea: o complementului hiperpermeabilizarea endoteliului capilar = proteinurie/hematurie formarea infiltratului inflamator local = liza celular o fagocitelor: elib. Mediatorii ac. Arahidonic, enzimelor lizozomale, radicali liber de O2 o celulelor endoteliale i mezangiale: elib citokinelor i factorilor de cretere o sistemului kininelor hiperpermeabilizare capilar o coagulrii tromboz capilar, scleroz i fibroz local o Consecine Apariia leziunilor glomerulare difuze Scderea progresiv a suprafeei de filtrare a capilarelor Afeciunile glomerulare pot fi: o Proliferative o Membranoase o Sclerotice Proteinuria renal Glomerular o Det de creterea permeabilitii mb glomerulare (glomerulonefrite) o > 3g/zi o Eliminarea de prot cu mas glomerular mare o Poate fi Selectiv pierdere exclusiv de albumine Neselectiv pierdere de albumine i globuline Tubular o Det de scderea reabsorbiei la nivelul tubului proximal (tubulopatii/nefropatii tubulo interstiiale) o <2,5 g/zi o Eliminarea de prot cu mas glomerular mic Sindromul nefrotic Def: complex de simptome, cu apariie progresiv i remisiune lent, det de creterea permeabilitii capilarelor glomerulare, ce cuprinde: o Proteinurie >3,5 g/zi o Hipoalbuminemie <30 g/l o Edem o Hiperlipemie+lipidurie o Hipercoagulabilitate

Etiologie: o SN primar (idiopatic) 75% GN cu leziuni minime (nefroza lipoidic): copii, prot selectiv, corticoterapie, progn bun Nefromatii membranoase: aduli, nu rsp la corticoterapie, progn rezervat (IR) o SN secundar 25% Mech imun GN poststreptococic, din boli autoimune (LES), din afeciuni maligne, induse medicamentos, sdr. Goodpasture Mech non-imun: DZ, amiloidoz renal, sarcin Patogenez o Proteinuria: consecine (pierderea unei prot transportoare): Hipotiroidism glob transp a tiroxinei Def de vit D, hipocalcemie si hiperparatiroidism secundar 25 hidroxi-calciferol Hipercoagulabilitate i accidente trombotice AT III i heparin Anemie microcitar hipocrom transferin Manifestri toxice medicamentoase hipoalbuminemie=fracia plasm liber a med Creterea susceptibilitii la infecii IgG i complement o Hipoalbuminemia: 3 mecanisme: Pierderile de proteine (renal/intestinal) Creterea catabolismului renal al proteinelor Scderea sintezei hepatice de albumine Consecine: pres onc = compens sint de globuline = disproteinemia din SN: (hipoalbuminemie, 2 i globulinelor, gama-globulinelor) o Edemul presiunii oncotice plasmatice o Hiperlipemia+lipiduria Creterea concentraiei plasmatice a LDL i VLDL o Hipercoagulabilitatea Pierderea urinar de AT III, prot C i S Hiperfibrinogenemie

Sindromul nefritic Def: manifestarea clinic a GN acute (GN acut poststrep, GN rapid progresiv) = leziunile glomerulare apar rapid i conduc la: o Proteinurie o Hematurie macroscopic (tea or cola colored) o Edeme (periorbitale) o Oligurie o HTA o Retenie azotat (uremie) Patogenez: o Mecanisme lezionale primare imune activarea mecanismelor lezionare secundare (responsabile de simptomatologie) o Modificri glomerulare Creterea nr de celule glomerulare sau inflamatorii (proliferative) = obliterarea lumenului capilar ngroarea MB bazale (membranoase) Modificri ale componentelor noncelulare (scleroz i fibroz) o Lezarea MB i glococalixului proteinurie = edem o Lezarea endoteliului hematurie o Obstrucia capilarelor glomerulare = FG = oligurie = retenie azotat = HTA GN acut poststreptococic: etape o Infecie faringian sau cutanat streptococic o Interval liber de cteva spt

o Depunere de complexe imune (IgG i complement) la nivel glomerular o Declanarea unui rsp infl local o Rezoluie spontan la copii dup 6 spt, adulii se recupereaz mai lent o ASLO GN rapid progresiv o Evoluie accelerat spre IR o Patogenez: Proliferare celular extracapilar + depozite de Ac anti-MB i anti ANCA o Cauze: boli infecioase/sistemice, medicamente Bolile renale obstructive

Etiologia uropatiei obstructive

Patogeneza i manifestrile litiazei renale Patogenez o Teoria saturaiei saturarea urinii cu componentele prezente n calculi = cirstalizareaexces de ADH o Teoria deficitului inhibitorilor deficit de inhibitori ai litogenezei (citrat, Mg, nefrocalcina) o Teoria matricial mucopolizaharidele eliberate din cel epit tubulare=nidusuri pentru form calculilor Tipuri de calculi: o Calcici o Oxalai o Struvit o Acid uric o Cistin Manifestri clinice o Colica renal Calculi cu diametrul de 1-5 mm Dureri acute, intermitente, in flancuri o Durere necolicativ Calculi ce produc distensia calicelor i pelvisului renal Durere surd n flancuri Exagerat dup ingestia unor mari cantiti de lichide Consecinele uropatiilor obstructive Staza urinar = infecii, calculi Obstrucie = ischemia mucoasei presiunea retrograd = hidroureter sau hidronefroz IRA, IRC Refluxul urinar o Reflux uretro-vezical o Reflux vezico-ureteral

Infeciile urinare Mecanisme de aprare ale tractului urinar o Evacuarea urinii din vezic o Rspunsul imun local: IgA o Micrile peristaltice o Lungimea uretrei la sexul masculin o Propr antibacteriene ale lichidului prostatic Cauzele infeciilor urinare o Perturbarea mech de aprare a gazdei Reducerea estrogenilor scderea prod de mucin/alterarea florei periuretrale Hipertrofia prostatei obstrucie Hidroureter lipsa contraciilor peristaltice o Virulena germenilor patogeni Factori predispozani o Obstrucia urinar, refluxul urinar, sexul feminin, DZ, manevre instrumentale, tulburri neurologice ce afecteaz golirea vezicii Germeni ncriminai: E Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Staph, Herpes Simplex, Chlamydia Calea de ptrundere a germenilor: infecii ascendente (uretr), sanguin Manifestri clinice o Bacteriuria asimptomatic o Uretrita o Cistit o Pielonefrit Afeciunile tubulo-interstiiale Pielonefrita acut Inflamaie acut a parenchimului i pelvisului renal Germeni: E. Coli etc (vezi infecii) Dg de laborator: leucocite cu cilindrii leucocitari Obs: medulara renal este vulnerabil datorit aciditii sale crescute i a concentraiei de amoniac Pielonefrita cronic Inflamaie cronic cu scleroza interstiiului renal i atrofie tubular i deformri ale calicelui i pelvisului Patogenez: infecii bacteriene+obstrucii/reflux Manifestri o Consecinele lezrii ansei Henle i ductului colector Pierderea cap de concentrare: poliurie, nicturie Afectarea aciditii urin alcalin o Consecinele afectrii TP glicozurie, o Proteinurie o Hipertrofie sever = IR (10-20%) Nefropatiile intersti iale induse medicamentos Prin toxicitate tubular direct (efect dependent de doz) o Aminoglicozide (gentamicina), AINS, Analgezice a la long, Citostatice = necroz papilar Prin reacii imunoalergice (efect independent de doz) o Sulfamide, antibiotice, diuretice = febrp, eozinofilie, hematurie, proteinurie, erupie cutanat Acidozele tubulare i Sindromul Fanconi

Acidoza tubular proximal o Afectarea reabsorbiei HCO3 la niv TP o Consecine: pierderi urinare crescute de HCO3; reducerea HCO3 plasmatic (acidoz) o Tratament: depleia de volum (restricia de Na i administrarea de diuretice) Acidoza tubular distal o Afecteaz acidifierea urinii la niv TD o Consecine: pierderi urinare de NaHCO3; intervenia sistemului tampon osos Sindromul Fanconi o Disfuncie generalizat a TP = defecte ce intereseaz abs glocozei, AA, fosfailor, ac uric, HCO3 o Manifestri: tulburri de cretere, osteomalacie, acidoz , poliurie, polidipsie Insuficien ele renale

Insuficien a renal acut Def: brusc i potenial reversibil a funciei renale de excreie Se manifest prin: o FG o Retenie azotat o Perturbarea metab HE i AB Clasificare o dup etiologie: IRA de cauz prerenal, IRA intrinsec, IRA postrenal o dup gradul de afectare a diurezei: IRA cu diurez pstrat, IRA oliguric, IRA anuric IRA de cauze prerenale o Caract: Nu compromite integritatea parenchimului renal Reversibil n cazul diagn precoce i refacerii hemodinamicii renale Scdere acut a debitului urinar = oligurie funcional o Cauze Hipovolemie: pierderi de lichide, sechestrri de lichide Alterarea hemodinamicii renale: stri de oc cu hTA, VC renal, alterarea autoreglrii renale, sdr. Hepato-renal IRA de cauze renale o Se mai numete i IRA renal intrinsec sau azotemie renal o Forme clinice Necroza tubular acut (NTA) NTA ischemic o Ischemie renal prelungit o Stri septice o Traumatisme i arsuri NTA nefrotoxic o Toxine endogene obstrucie intratubular (Hb, Mioglobina, acid uric) o Toxine exogene medicamente nefrotoxice (antibiotice, chimioterapice, antifungice), solventi organici, subst de contrast, Afeciunile parenchimului renal: GN, pielonefrite, limfoame, sarcoidoz Obstrucia tubular intrarenal: urai, sulfamide, oxalai, Igl (mielom multiplu) IRA de cauze postrenale o Se mai numete IRA obstructiv sau azotemie postrenal o Etiologie: Obstrucia tubular acut: intrarenal/extrarenal Compresiuni externe Fazele de evoluie: o Faza de iniiere: Perioada de expunere la agentul cauzal

Manifestri: form oliguric (<400ml/zi) de debut sau nonoliguric de debut = refacerea perfuziei renale det recuperarea complet n aceast faz Oliguria funcional vs Oliguria organic

Faza de stare Caracterizat prin oligurie sau anurie Alterate toate funciile renale Alterarea homeostaziei determin urmtoarele modificri Retenia azotat hiperhidratare global = ntoxicaie cu ap hiponatriemie hiperpotasemie acidoz metabolic hiperfosfatemie, hipocalcemie i hipomagneziemie Faza de recuperare a funciei renale Reluarea diurezei cu poliurie FG, ureea i creatinina revin la valori normale

Insuficien a renal cronic Def: scderea lent, progresiv i ireversibil a funciei renale de excreie datoritnr de nefroni funcionali = FG, concentraiei substanelor reabsorbite Etiologie: stadiul final al nefropatiilor cronice evolutive i complic afeciuni cronice o DZ, HTA, GN cronice, rinichi polichistic, pielonefrite, litiaz renal o Obs: afeciunile renale cronice=leziuni renale>3 luni, FG normal/ Patogeneza o Leziune cronic hipertrofia compensatorie a nefronilor restani = scleroz glomerular Fazele evolutive ale IRC o Scderea rezervei funcionale renale FG pn la 50% din normal Mecanisme compensatorii: diurez forat, creterea fraciunii excretate per nefron restant, diurez osmotic Simptomatologiea clinic de IRC absent o Faza compensat (retenie azotat compensat) FG ntre 50-20% din normal HTA, anemie, azotemie, poliurie cu izostenurie o Faza decompensat iniial FG sub 20% din normal Edeme, acidoz metab, hiperkaliemie = complicaii neurologice, CV, GI o Faza decompensat terminal FG sub 5% din normal dimensiunii rinichilor

Alterarea tuturor funciilor renale + inflamaie sistemic progresiv (prot C react) Acumularea toxinelor uremice Tulburri metabolice i celulare Dializa sau transplantul renal condiioneaz supravieuirea Manifestrile IRC o Apar cnd FG scade sub 25% din normal o Bilanul apei: echilibrat, dar labil o Bilanul sodiului: meninut n limite normale pn n stadiile avansate ale IRC (FG<5 -10%) datorit fraciei de Na eliminate per nefron restant o Bilanul potasiului: echilibrat pn n stadiile avansate ale IRC , prin: secreiei de K n tubii distali i colectori; eliminrii extrarenale (intestinale) de K o Bilanul fosforului i calciului: alterat n stadiul de IRC decompensat hiperfosfatemie + hipocalcemie osteopatie renal o Alterarea echilibrului acido-bazic: acidoz metabolic Tulburri metabolice asociate uremiei o Metab glucidic toleranei la glucoz cu hiperglicemie Reducerea captrii i degradrii insulinei o Metab lipidic Dislipidemie (VLDL + HDL) o Metab proteic Bilan azotat negativ Tulburri celulare asociate uremiei o Toxinele uremice inhib ATP-aza Na/K dependent = transmineralizare i hipot ermie o Complicaiile uremiei: Cardiovasculare: HTA, IC, pericardita uremic, cardiomiopatia uremic, ATS accelerat Pulmonare: plmnul uremic, alterarea regl centrilor respiratori, hiperventilaie reflex Digestive: anorexie, gastroenterita i stomatita uremic (foetor uremic), ulceraii, amilazei serice de 3x (fr semne de afectare pancreatic) Hematologice: anemie normocitar i normocrom, limfocitopenie, sindrom hemoragipar Nervoase: encefalopatia uremic, neuropatia periferic, neuromusculare, Dermatologice: teg uscate, pigmentare, prurit, dermopatie nefrogen fibrozant, chiciura uremic, Terrys nails Endocrine: afectarea inactivrii renale a hormonilor Osteo-articulare: gut, calcificri, osteopatia renal, rahitism, osteomalacie