CAPITOLUL XII.

REACIA ANAFILACTIC (OCUL ANAFILACTIC) DEFINIIILE: - Reacia anafilactic (anafilaxia): o reacie sever de hipersensibilitate generalizat i sistemic, amenintoare de via. Se manifest prin dezvoltarea rapid a strii de ameninare la via, legat cu dereglrile permiabilitii cilor respiratorii i/sau a respiraiei, i/sau a circulaiei, ca de obicei se asociaz cu semnele cutanate i mucoase (European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee). Reacia anafilactic (ocul anafilactic): un sindrom clinic reprezentat de o reacie alergica sever, brutal, acuta, IgE mediat sau nu, care se declaneaz de factorii etiologici multipli i apare imediat, n cteva minute dup administrarea antigenului specific. Se manifest prin mare varietate de simptome i poate pune n pericol viaa persoanei sensibilizate. ocul anafilactic se produce atunci, cnd sistemul imunitar reacioneaz violent la contactul cu un alergen. Sintetizarea de mediatori chimici n timpul anafilaxiei determin scderea brusc a tensiunii arteriale i ngustarea bronhiilor, provocnd dificulti respiratorii sau chiar pierderea constienei i moartea subit. Reacia anafilactic poate s apar n cteva secunde sau minute de la contactul cu un alergen (veninul de albin sau ingestia de arahide).

FACTORII DE RISC: - Sexul masculin. - Timpul scurt de la instalarea reaciei alergice anterioare. - Administrarea repetat de antigen. - Astmul bronic. CAUZELE: - In ocul anafilactic IgE mediat: - Antibioticele: penicilin i derivatele sale. - Alimentele, aditivele alimentare: legume, nuci, scoici, ou, lapte. - Ageniile terapeutice: extracte alergizante, relaxani mus454

j j

culari, steroizi, anestezice locale, vaccine, antiseruri (gamaglobulin antilimfocitar), streptochinaz. - Proteinele heterogene: insulin, vasopresin, parathormon, L-asparaghinaz, protamine, ACTH. - Enzimele: tripsin, chemotripsin, penicilaz, - Ser heterogen. - Venin de insecte. - Latex. - n ocul anafilactic nemediat de IgE (cauzat de complexe imunologice, complement, produse de metabolizare a acidului arahidonic, eliberare de histamin): - Substanele roentghenocontrastante, dehidrocolat de sodium. - Snge i produsele derivate din snge. - Acid salicilic, benzoate, antiinflamatoare nestreroidene. - Opiacee, anesteticele locale: procain, lidocain. - Vitaminele: tiamin, acid folie. - Curare i d-tubocurarine. - Pentamidin. - Metotrexat i alte remedii chimioterapice. - Extractele de polen: ambrozie, ierburi, pomi. - Extractele nepolenice: praf de acarieni, pr de pisic. - Anafilaxia indus de exerciii fizice, care ar putea fi sau nu asociat cu ingerarea preliminar de alimente. - Reaciile induse sau isterice - ar putea fi admisibile. - Anafilaxia idiopatic este un diagnostic de excludere. CLASIFICAREA: - n funcie de pronunarea manifestrilor clinice sunt descrise 4 grade de severitate a ocului anafilactic (dup Dr. P. Ewan): - G r a d u l I: Form uoar (modificri cutnate localizate). - G r a d u l II: Form de gravitate medie (modificri cutnate generalizate). - G r a d u l III: Form grav (modificri din partea vocii/wheezing). - G r a d u l IV: Form extrem de grav (detres respiratorie/ colaps).
.455

Variantele dup prevalena sindroamelor: - Hemodinamic. - Asfixie. - Cerebral. - Abdominal. - Tromboembolic.

CLASIFICAREA REACIILOR DE HIPERSENSIBILITATE GENERALIZAT: - Uoare (afectarea pielii i esutului subcutanat): eritem, urticarie, edem periorbital, angioedem. - M o d e r a t e ( implicarea sistemului respirator, gastrointestinal, cardiovascular): grea, vom, weezing, disconfort toracic,' durerile abdominale. Severe (grave): hipotensiunea arterial (TA< 90 mmHg), hipoxia (Sa0 2 <92%), confuzia, incontien.

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE: - Istoria medical: - Alergii preexistente. - Istoricul astmului atopic. - Se instaleaz subit i manifestarea simtomelor se dezvolt rapid. - Primul simptom este senzaia de ru general pe care o ncearc pacientul. - E x a m e n u l clinic obiectiv: - Semnele a m e n i n t o a r e de via: - Caile respiratorii: edem, rgueal (disfonie), stridor. - Respiraia: tahipnee, wheezing, fatigabilitate (obosel), cianoz, Sa0 2 < 92%, stop respirator. - Circulaia: paliditate, diaforez (transpiraii), hipotensiune arterial, lipotemie/sincop, stop cardiac. - Semnele cutanate i mucoase: eritem parial sau generalizat, erupie cutanat rou, urticrie, prurit. - Status mental: agitaie, confuzie, dezorientare, senzaie de moarte iminent, somnolen/com. - Semnele gastrointestinale: dureri abdominale, grea, vom, diaree, incontinen a urinei. - Puls-oximetrie: .456

- Sa0 2 < 92%. ECG: - Aritmiile cardiace critice. - Semnele de ischemie acut global.

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV: - Reacia anafilactic la penicilin. oc anafilactic (4.03.09). - Reacia anafilactic la venin de albin. oc anafilactic (10.03.09). - Reacia anafilactic cu etiologie nedefinit (6.03.09). COMPLICAIILE: - Imediate: - Hipoxemia sever. - Stopul respirator. - Moartea subit cardiac. - ntrziate (peste 24 - 48 ore): - Glomerulonefrit. - Hepatit. - Necroz hepatic. - Miocardit. - Hemoragiile digestive severe. - Infarct - pneumon i i. - Hemipareze. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL: - Diagnosticul diferenial n reacie anafilactic se face cu: - Astm bronic, amenintoare de via, mai ales la copii. - oc septic. - Reaciile vasovagale. - Atac de panic. - Episoade de apnee la copii. - Urticrie i edem Quincke idiopatice (non-alergice). PROTOCOL DE MANAGEMENT: - Protecia personalului. - Poziia pacientului n pat: - In caz de evoluie uoar: - Poziia - decubit dorsal.
.457

n caz de insuficien respiratorie i cardiac moderat: - Poziia cu redicarea extremitii cefalice la 40 - In caz de insuficien respiratorie acut i hipotensiune sever: - Poziia - anti-Trendelenburg (ridicarea extremitii inferioare la 30 i extremitii cefalice la 40). - n caz de sincop sau pacient incontient: - Poziia lateral de siguran. - n caz de sarcin: - Poziia - semidecubit lateral stng. Protecia termic. Examenul primar. Protocol ABC. ntreruperea contactului cu alergenul, oprirea administrrii remediului medicamentos suspectat ca alergen. Fluxul de Oxigen 10 1/min (Sa02 >90%). n caz de necesetate: - Apel urgent la serviciul asistena medical de urgen sau la echipa de reanimare, Monitorizarea: TA, puls-oximetrie, ECG. T r a t a m e n t u l de s t a n d a r d : - E p i n e f r i n 500 pg/0,5 ml i.m., (0,1%; 0,18% - 1 ml de 1:1000), n caz de necesitate, se repet aceiai doz la fiecare 5 min pn la stabilizarea TA. In caz de hipotensiune critic (TA sistolic sub 80 mmHg), dup obinerea liniei venoase i n prezena echipei cu pregtire special (de ex. echipa de reanimare): - E p i n e f r i n 50 pg/0,5 ml i.v. n bolus, n caz de necesitate, rebolus 50 pg/0,5 ml peste 5 min. Dac hipotensiunea arterial persist i este necesitate de administrare a Epinefrinei intravenos: - E p i n e f r i n 1-10 pg/min n perfuzie pn la stabilizarea TA. Compensarea volemic: - Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. n perfuzie sau - C l o r u r de sodiu (Ser fiziologic) 0,9% 500-1000 ml i.v. n perfuzie. Antihistaminice: - C l o r o p i r a m i n 20 mg i.v. lent sau i.m., sau 458 1

D i f e n h i d r a m i n 10-20 mg i.m. sau 20-50 mg cu ser fiziologic 75-100 ml i.v. n perfuzie, sau - C l o r f e n a m i n : 10 mg i.m. sau i.v. lent. - Corticosteroizi: - Hidrocortison 100-200 mg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare 4 ore (maxim 2g/24 ore) sau - Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent, sau - Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare 6 ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore). - n caz de administrarea programat a betablocantelor, n loc de Epinefrin: - Glucagon 1-2 mg i.m. sau 5-150 pg/kg i.v. n perfuzie cu viteza 1-5 mg/or pn la stabilizarea TA. - n caz de edem laringian: - E p i n e f r i n 2 mg intratraheal, deluat cu Clorur de sodiu 0,9% - 3 ml. - n prezena bronhospasmului: - Salbutamol s p r a y 0,1 mg/l doz 1-2 pufuri, se poate de repetat la fiecare 20 minute. - Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat 0,5 mg/kg/or i.v. n perfuzie. - Sulfat de magneziu 40 mg/kg i.V., timp de 20 min (maxim
2g).

n prezena semnelor de detres vital: - Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. - n caz de bradiaritmii cardiace: - A t r o p i n 0,5-1 mg i.v. n bolus. - n caz de insuficien cardiac i tahiaritmii cardiace, n loc de Epinefrin: - D o b u t a m i n 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie. - n caz de stop cardiorespirator: - Protocol de RCRC. - Tratamentul complicaiilor. - Consultaia specialistului de profil. REMEDIILE MEDICAMENTOASE FOLOSITE N VRSTA PEDIATRIC: - E p i n e f r i n 0,1% - 1 mg/l ml de 1:1000, i.m.: .459

sub 6 luni: 150 fxg (0,15 ml), 6 luni-6 ani: 150 pg (0,15 ml), 6 ani-12 ani: 300 pg (0,3 ml), peste 12 ani: 500 pg (0,5 ml) sau 300 pg (0,3 ml), dac copilul este slab sau prepubertar. E p i n e f r i n 0,1% - 1 mg/l ml de 1:10000, i.v., n bolus: 1 pg/kg corp (maxim 50 pg). E p i n e f r i n 0,1-1 pg/kg/min i.v. n prefuzie. Hidrocortison: sub 6 luni: 25 mg i.m. sau i.v. lent, 6 luni-6 ani: 50 mg i.m. sau i.v. lent, 6 ani-12 ani: 100 mg i.m. sau i.v. lent, peste 12 ani: 200 mg i.m. sau i.v. lent, S a i b u t a m o l injectabil: o lun-5 ani: 5 pg/kg i 5-18 ani 15 pg/kg (maxim 250 pg) i.v., timp de 5 min, urmat 1-5 pg/kg/min i.v. n perfuzie (200 pg/ml soluie). Saibutamol s p r a y : sud 5 ani: 2,5 mg; 5-12 ani: 2,5-5 mg; 12-18 ani: 5 mg, se poate de repetat la fiecare 20-30 min. Teofilin 5 mg/kg i.v., timp de 20 min, urmat 1 mg/kg/or i.v. n perfuzie. Clorfenamin: sub 6 luni: 250 pg/kg i.m. sau i.v. lent, 6 luni-6 ani: 2,5 mg i.m. sau i.v. lent, 6 ani-12 ani: 5 mg i.m. sau i.v. lent, peste 12 ani: 10 mg i.m. sau i.v. lent C l o r u r de Natriu 0,9% 20 ml/kg i.v. n perfuzie, timp de 20-30 min.

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI: - Ameliorarea strii generale a bolnavului. - Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri. - Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mraHg i mai sus la hipertensivi. - Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min. - Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min. - Temperatura corporal central este n limitele normale - Diureza peste 50-70 ml/or.
.460

RECOMANDRILE PRACTICE: - Epinefrin i oxigen sunt cei mai importani ageni terapeutice n managementul a reaciei anafilactice. - Epinefrin (Adrenalina) este remediu de prima linie n efectuare a asistenei medicale de urgen n caz de reacie anafilactic. Prin efectele sale o^-adrenegice, epinefrin previne i amelioreaz edemul laringian i colapsul circulator, iar prin aciunea sa p,-adrinergic induce branhodilataie i reduce eliberarea histaminei i altor mediatori. - Epinefrin se administreaz intramuscular: partea anterolater a l a treimei de mijlociu a coapsei. n caz de necesitate a administrrii de epinefrin repetat, remediu se ntroduce n locuri diferite ale coapsei. - n caz de efectuare a terapiei intensive Epinefrin se administreaz i.v. n bolus i n perfuzie. n bolus Epinefrin se administreaz numai cu raport 1:10000, adic 1 ml de Epinefrin se dilueaz cu 10 ml de Clorur de sodiu 0,9%. - Administrarea i.v. a Epinefrinei se efectueaz numai n prezena echipelor de reanimare i terapie intensiv. - Dac nu exist calea venoas soluiile i remediile medicamentoase se administreaz intraosos. - Dup recomandrile European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee, adminisrarea epinefrinei subcutanat sau prin inhalare nu este recomandat. - Reaciile adverse la epinefrin se intelnesc n caz de administrare tardiv a remediului sau la pacienii care primesc progamat betablocante. - Administrarea de epinefrin este contraindicata: - la gravide (reduce circulaia placentar), - la vrstnici (poate induce ischemie), - la cardiaci (poate induce infarct miocardic acut). - Administrarea pipolfenului i a clorurei de calciu n caz de reacie anafilactic este contraindicat. - Dup datele ghidurilor internaionale nu este recomandat administrarea dexametazonului n caz de oc anafilactic. - Prognosticul evolutiv depinde de grad de severitate a ocului anafilactic, vrsta bolnavului, boli asociate, rapiditate i calitate a asistenei medicale de urgen.
.461

Risc crescut de instalarea morii subite cardiace este n prezena: hipotensiunei arteriale severe, bradicardiei, bronhospasmului susinut, rspuns neadecvat la administrarea epinefrinei, insuficienei suprarenale, astmului bronic i cardiopatiei ischemice. In formele fulminante prognosticul ntotdeauna este nefavorabil. Cu ct mai trziu se instaleaz simptomele reaciei anafilactice cu att mai puin sever este reacia. Complicaia cu infarct miocardic acut altereaza prognoza revenirii totale. In formele severe, de gravitate medie i uoar prognosticul este favorabil la iniierea imediat a terapiei de urgen adecvate i poate fi nefavorabil cnd aceasta a ntrziat cu 30 min. Anularea reaciei anafilactice are loc pe parcursul a ctorva ore sau mai mult, bolnavul necesitnd spitalizare pentru cteva zile. Vrsta pediatric. La copii sunt descrise 5 variante de oc anafilactic: tipic, hemodinamic, varianta cu asfixie, cerebral i abdominal. Reaciile i bolile alergice la copiii de pn la un an sunt preponderent de origine alimentar i se ntlnesc la 40-60% din copii. Se consider, ca unele cazuri de moarte subit la sugari pot fi legate cu ocul anafilactic, cauzat de intolerana laptelui matern. La copiii mari, ca i la adulii tineri, cauza ocului anafilactic este administrarea de antibiotice i pe primul loc este penicilina, urmeaza sulfanilamide, vitamine, remedii antihistaminice, vaccine, y-globulin. ocul anafilactic prin alergie alimentar la aceast categorie de copii se ntlnete mai rar i mai este vorba de o intoleran a laptelui, petelui, oulor. Principiile de tratament ale ocului anafilactic la copii sunt aceleai ca i la maturi, respectnd dozele remediilor medicamentoase la kg /masa corporal /24 ore, recomandate la copii. Spre deosebire de maturi, copiii cu reacie sistemic limitat la tegument, au mai puine anse de manifestri severe, respiratorii sau vasculare. Vrsta geriatric. La pacienii vrstnici reaciile alergice se dezvolt mai rar i evolueaza cu manifestrile clinice mai slab pronunate, preponderent sub form de dermatite alergice. n tratamentul ocului anafilactic la aduli trebuie evitate reme.462

diile adrenergice, care agraveaza bolile asociate acestei vrste (cardiopatie ischemic, hipertensiune arterial, diabet zaharat, glaucom). Sarcina. La femeile gravide ocul anafilactic se poate suscita, inclusiv de remedii medicamentoase enumerate, mai ales dac acestea au patologii asociate digestive, renale, gestoze, stare de rezus-conflict. n aceste cazuri se dezvolt formele severe de oc cu prognostic nefavorabil care crete mortalitatea fetal i matern. n tratamentul ocului la gravide sunt contraindicate remediile adrenergice.

CONDIIILE DE SPITALIZARE: - Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali. - Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau n poziie anti-Trendelenburg. - Supravegherea pacientului n timpul transportrii: - Starea de contien. - Coloraia tegumentelor. - Auscultaia cardiopulmonar. - Controlul: puls, TA, frecven respiratorie. - Monitorizarea ECG. - Oxigenoterapia continu. - Perfuzia intravenoas continu. - Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO z , volumul curent, frecven, spirometrie, presiunea de insuflaie, capnometrie. - Toi bolnavii se spitalizeaz n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.