RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

I. Asigurarea suportului vital bazal A (airway) B (breathing) C (circulation) = asigurarea libertatii cailor aeriene (prioritate n cadrul resuscitrii) = respiraie artificial (gur la gur sau cu aparat portabil) = masaj cardiac extern

II. Asigurarea suportului vital avansat D (drugs) = medicaie E (electricity) =defibrilare electric F (fluids) = perfuzii endovenoase G(gange-coatrol) = monitorizarea funciilor vitale H (hipotermie) = resuscitare cerebral III. Asigurarea suportului vital Intensive care = asigurarea tratamentului prelungit dup o resuscitare reuit A = asigurarea libertii cilor aeriene (deoarece obstrucia respiratorie precipit adesea SCR). Manevrele sunt similare cu cele din insuficiena respiratorie acut sever. Este necesar ndeprtarea scutecelor sau hainelor care ar jena respiraia i manevrele de resuscitare. Repermeabilizarea cilor aeriene superioare se obine prin deflectarea extremitii cefalice (la copil, deoarece inelul cartilaginos al traheei nu este dezvoltat nc corespunztor, nu se face hiperextensia capului pentru c exist pericol de colabare a traheei) i ascensionarea mandibulei, copilul fiind n decubit dorsal, pe un plan tare, cu capul ntors ntro parte (pentru aspirarea secreiilor i extragerea corpilor strini din orofaringe i gur). Practic, aceste manevre se execut astfel; o mn (sau un sul) ridic cu civa cm regiunea cervical posterioar a bolnavului de pe planul orizontal (contraindicat cnd se suspecteaz traumatisme ale coloanei cervicale), n timp ce mna cealalt va apsa regiunea frontal i o va deplasa posterior. meninnd extremitatea cefalic n aceast poziie, cu mna care apas fruntea, se va ridica mandibula cu indexul i mediusul celeilalte mini aplicate sub regiunea mentoniera, meninnd ns ntredeschis cavitatea bucal. Pentru a evita cderea limbii, pe lng luxaia anterioar a mandibulei, este necesar fixarea limbii cu o pens sau dac este posibil, introducerea unei pipe orofaringiene tip Guedel care permite si aspirarea secretiilor precum si oxigenoterapia. Foarte util este introducerea unei sonde endogastrice de aspiraie, cel mai uor pe cale nazal, deoarece hipoxia favorizeaz relaxarea cardiei cu risc de vrstur i pericol de aspiraie a lichidului de vrstur n cile aeriene cu ocazia ventilaiei artificiale i deci de compromitere a reanimrii. Este obligatoriu verificarea situaiei cordului: asociere sau nu cu stopul cardiac sau bradiaritmie sever = tratament conjugat cardiorespirator. Pentru verificarea circulaiei: palpare puls carotidian (n dreptul cartilagiului tiroidian), eventual femural sau radial. B. Evaluarea respiraiei: se privesc micrile toracelui, se ascult zgomotele respiratorii i se simte micarea aerului. Dac nu se percep respiraii: msuri de asigurare a libertii cilor aeriene i se reevalueaz, se aplic buzele pe gura copilului (sau pe gura i nasul acestuia la

sugar) i se expir de dou ori n cile respiratorii ale bolnavului apoi se apreciaz permeabilitatea cailor respiratorii, fiind posibile dou situaii: -cile aeriene permeabile: se continu respiraia artificial cu o frecven de 20-30/ min. la sugar, 20-24/min. la copilul mic i 12-18/min. la copilul mare i adolescent. -rezisten la flux: situaie n care se repoziioneaz extremitatea cefalic i mandibula i se ia n consideraie posibilitatea obstruciei prin corp strin. C. Evaluarea circulaiei = se verific pulsul la arterele mari: pulsul perceptibil indic o circulaie eficient i, prin urmare, se va efectua doar ventilaie artificial care se va continua pn la reluarea respiraiei spontane sau eventual pn ajunge la spital i este conectat la un aparat de respiraie asistat. pulsul imperceptibil indic stop cardiac i impune nceperea masajului cardiac extern dup urmtoarea tehnic: loc de elecie. la sugar: locul unde linia intermamelonar ntlnete sternul, la copilul 1-8 ani: la dou laturi de deget deasupra marginii inferioare a apendicelui xifoid; la copilul > 8 ani: la unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioar a sternului la sugar se prinde toracele ntre cele dou mini cu ultimele 4 degete aezate n regiunea laterovertebral, iar policele, unul lng altul, sau suprapuse, comprim regiunea mediosternal. la copilul ntre 1-8 ani se comprim cu podul unei palme, iar la copilul mai mare de 8 ani, cu braele ntinse i cu cele dou palme suprapuse. In cursul masajului cardiac extern toracele trebuie sa se deprime cu aproximativ 1,5 cm la nou-nscut i sugar i cu 2,5-3cm la copilul mare. Tabel. I. Ritmul respiraiei i masajului cardiac extern (Jup Orlowski) Sugar Copil Copil mare mic i adolescent Adult Frecvena respiraiei 20-30 20-24 12-18 8-12 Frecvena cardiac 120-140 100-120 80-100 60-80 Practic, la sugar, la o insuflaie se efectueaz 15 compresiuni toracice, iar la copilul mare la 2 insuflaii 15 compresiuni toracice, dac resuscitarea se efectueaz doar de ctre o singur persoan. Dac echipa de reanimare este format din dou sau mai multe persoane, una din ele va efectua respiraia artificial, a doua masajul cardiac extern (5 compresiuni la o insuflaie) i a treia (dac exist) va urmri micrile respiratorii, pulsul i starea pupilei. Reevaluarea pacientului are loc dup fiecare 20 de cicluri ventilaie/compresie (aproximativ 1 minut). Eficiena masajului cardiac extern se apreciaz prin: perceperea unui puls corespunztor la arterele mari; reducerea midriazei (nu i n cazul administrrii atropinei), mbuntirea coloraiei tegumentelor i mucoaselor (buze, extremiti) cu dispariia cianozei, reluarea strii de contient. Cauzele eecului masajului cardiac extern: intervalul de timp ntre instalarea stopului i instituirea manevrelor de resuscitare > 6 minute, manevre de resuscitare incorect aplicate,

 condiii etiologice care reclam un tratament specific: pneumotorax sufocant, tamponada cardiac, deshidratare sever, hiperpotasemie, intoxicaie medicamentoas. Protocolul de resuscitare se va parcurge n ordinea descris anterior i este necesar concomitent abordarea unei vene mari (util dar neobligatoriu este un cateter central). E. Dup obinerea unei perfuzii tisulare corespunztoare, prin masaj cardiac extern, se practic rapid EKG (masajul cardiac se oprete doar pentru a nltura artefactele de micare). In funcie de rezultatele EKG, se stabilesc indicaii terapeutice diferite: Protocol de resuscitare n asistolie asistolie - ventilaie cu FiO: 100% (dac e posibil - intubaie) - cale de abord venoas eficienta (caleter) - epinefrina 1/10.000:10 ug/kg (0.01 mg/kg) - intubaie ct mai repede posibil - evaluarea rspunsului la 2-3 min, (timp n care se continu masajul cardiac) absena rspunsului a 2-a administrare de epinefrin 20 Mg/kg IV. (0.02 mg/kg) NaHCO3 I mEq/kg n piv rapid a 3-a administrare de epinefrina chiar 40 ng/kg i.v. (dac rspunsul e nul) administrarea de calciu in prezent nu mai are indicaie n asistolie reaparitia activitatii cardiace atropin 0.01 mg/kg i.v. (la nevoie repetat la 4-5 min.) NaHCO3 1-2 mEq/kg izoproterenol eventual poate fi utilizat un pacemaker extern sau transcutanat Algoritm de tratament al Fibrilaiei ventriculare Manevrele de baz ale resuscitrii (A + B + C) + 3 defibrilri respectiv cu 2. 4, 4 j/kg 1 administrare de epinefrin -> 10 ug/kg i.v, (0,01 mg/kg) ;100 ug/kg endotraheal (ET) 1 administrare de lidocain -> 1 mg/kg i.v., ET a 4-a dehibrilare -> 4 J/kg a 2-a administrare de epinefrina - doza ca I la administrare a 2-a administrare de lidocain - 1 ug/kg iv., ET 1 administrare de bretiliuni -> 5 mg/kg a 5-a defibrilare -> 4 J/kg, a 2-a administrare de brelibium -> 10 mg/kg MEDICAMENTE UTILIZATE N RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE LA COPIL Medicamente de prim ordin

A Oxigenul, trebuie considerat el nsui ca un medicament, care n stopul cardiorespirator trebuie administrat continuu, vehicularea sa facndu-se prin diferite forme de ventilaie artificial .Sursele de O: pot fi foarte diferite, ncepnd cu aerul expirat al reanimatorului (care conine O2 n concentraie 16-17%), aerul atmosferic administrat de exemplu pe masca cu bolonet autogonflabil (aerul atmosferic conine O2 n concentraie de 21%) sau diferite surse de O2 pur (100% de preferat) cum sunt reeaua de O2 a unitii de terapie intensiv sau la nevoie o butelie cu O2. Dovada oxigenrii i perfuziei adecvate: constricia pupilelor anterior midriatice, reapariia coloraiei roz a tegumentelor, revenirea ritmului sinusal n cazul unor disritmii datorate hipoxiei. Dozele mari i prelungite induc toxicitate pulmonar. B Epinefrina (Adrenalina) 1 f = 1 mg/ml; diluie 1/10 - concentraie 1/10.000 Mod de administrare: i.v., endotraheal. Administrarea intracardiac va fi folosit doar ca metod ultim, deoarece poate s produc leziuni coronariene, pneumotorax sau fibrilaie ventricular ireversibil, avnd n plus i dezavantajul c oblig la ntreruperea pentru cteva momente a masajului cardiac extern. Epinefrina crete presiunea de perfuzie n cursul masajului cardiac extern, mbuntete contracia miocardului i crete tonusului vascular periferic, crete presiunea diastolic, permite creterea fluxului coronar. Deoarece acidoza deprim aciunea catecolaminelor, aceasta trebuie corectat nainte de administrarea epinefrinei, cu bicarbonat de Na i nu concomitent, deoarece astfel bicarbonatul inactiveaz epinefrina. Dintre efectele adverse trebuie reinut c mai ales la doze mari, epinefrina poate produce vasoconstricie sistemic intens, cu compromiterea circulaiei periferice. In resuscitarea cardiac se vor folosi numai soluiile de adrenalin 1 / 10.000 n doz de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg), cu posibilitatea repetarii la 5 minute, datorit aciunii de foarte scurt durat. C Bicarbonatul de Na Soluie molar 84 %o i semimolar 42 %o = soluii hipertone. Necesit diluare 1/1 cu glucoza 5% sau apa distilata. Solutie izotona =14%=1/6molar. Mod de administrare: i.v. sau intracardiac . Doza = 1-2 mEq/kg prima doz, apoi 0,5 mEq/kg la fiecare 10 minute. Corecia acidozei metabolice secundare stopului cardiac este imperativ i imediat, ea ameliornd ntre altele contractilitatea miocardului i restabilind eficacitatea epinefrinei. Ulterior calculul dozelor se face n funcie de parametrii Astrup; mEq NaHCO3 = BE x G x 0,3. Reacii adverse: alcaloza metabolic, hipernatremia, hiperosmolaritatea (pericol de hemoragie intracranian la sugar), suprancrcarea cu Na la cei cu insuficien ventricular stng, scderea eliberrii de O2 la esuturi prin deplasarea spre stnga a curbei de disociaie a HbO. Corecia brutal a acidozei sanguine duce la creterea acidozei intracerebrale, cu depresia SNC. D Calciu: soluie 10% calciu gluconic (9% Ca++ - de preferat) i clorur de calciu soluie 10% (27% Ca). In prezent, utilizarea calciului n resuscitare este controversat deoarece, studii recente au evideniat posibilul efect nociv al acestuia asupra miocardului. Dac la nivelul miocardului normal calciul are un rol esenial n cuplarea excitaiei cu contracia, fiind un agent cu valene inotrop pozitive, n condiii de ischemie miocardic, prin alterarea pompei de calciu are loc acumularea acestuia n exces n citoplasm fibrelor musculare unde exercit un efect toxic. Acest efect a fost demonstrat de protejarea eficient a miocardului prin administrarea de blocante ale canalelor de calciu n timpul by pass-ului cardiac.

Din aceste motive, n prezent administrarea de calciu nu mai este indicat n asistolie i disociaia electromecanic, singurele indicaii (Rogers 1999) fiind: o hipocalcemia dovedit (hipoalbuminemie, alcaloz, acidoz sever corectat cu bicarbonat, oc septic, transfuzii cu produse de snge conservate cu citrat), o hiperpotasemia; o hipermagneziemia; o intoxicaia cu blocante ale canalelor de calciu. Doza necesar coreciei hipocalcemiei este 5-7 mg Ca elemental/kg (0,60-0,75 ml/kg calciu gluconic), repetat la nevoie o singur dat, dup 10 minute, sau dup dozarea calciului ionic seric. Se va administra i.v. dar lent, sub control EKG nu mai mult de 100 mg/min, datorit riscului de bradicardie sever pn la asistolie. Nu se asociaz n soluie cu bicarbonatul, deoarece precipit. E Atropin = 1 mg/l, soluie 1 %o Se administreaz i.v. sau endotraheal n doz de 0,01 mg/kg/doz (minim 0,10 mg/ doz, maxim 2 mg/doz). Norepinefrina 1f= 1 ml cu sau 2 mg 0,02-0.1 uOg/kg/min 8 mg in 50 ml glucoza 5%= 10 ug/ml Colaps vascular periferic fara vasoconstricie periferica semnificativ oc septic Aritmii ventriculare (mai ales extrasistolie) Fibrilaie ventriculari recurenta Tahicardie ventricular

Lidocain (xilin 1% pentru uz cardiologic) 1f= 3 ml= 50 mg

Fra insuficiena cardiac 3588 ug/kg/min Insuficien cardiac uoar 12-35 ug/kg/min Insuficiena cardiac medie i sever 5-12 ug/kg/min Aminofiiina24 6 mg/kg n mg/ml 15 min iniial, apoi 0.7-0.9 mg/kg/or

Greuri Vrsturi Letargie Dezorientare Convulsii Com Brudicardie Hipotensiune

Bronhospasm sever (stare de ru astmatic)

Hipotensiune tranzitorie Greuri, vrsturi Aritmii Fasciculaii. convulsii

Calculul rapid al administrrii catecolamineior n piv continu Pentru a nu grei calcularea dozelor pe kg/min n condiiile de stres care caracterizeaz momentele de resuscitare, a fost elaborat o formul de calcul rapid, valabil pentru toate catecolaminele administrate n piv continu. G (kg) x 6 x X = mg introduse n 100 ml soluie 1 ml/or asigur o doz de X ug/kg/min

X = 0,1 pentru adrenalin i izopropanol X = 1 pentru dopamin i dobutamin Ex. 1: copil de 10 kg; 10x6x0,1 = 0,6 mg adrenalin care introduse n 100 ml soluie vor asigura 0,1 ug/kg/min la un ritm de 1 mi/or (sau 0,5 u.g/kg/min la un ritm de 5 ml/or), Ex. 2: copil de 15 kg, 15 x 6 x 1 - 90 mg dopamin, care se vor introduce ntr-un flacon de 100 ml soluie, asigurnd 1 ug/kg/min la un ritm de 1 ml/or (sau 4 ug/kg/min la un ritm de 4 ml/or). COMPLICAIILE RESUSCITRII CARDIORESPIRATORII a) La nivelul SNC: creterea presiunii intracraniene, scderea presiunii de perfuzie cerebral. b) La nivelul gtului; deplasarea tubului de intubaie n esofag, ruptur de esofag, traumatism al osului hioid sau al cartilagiului tiroidian. c) La nivelul toracelui: fracturi costale, sternale hemopericard, contuzie ventricular ruptur de miocard, edem pulmonar. d) La nivelul abdomenului: distensie gastric, ruptur de ficat sau splin, pneumoperitoneu. e) Complicaii vasculare: embolii grsoase, embolii cu mduv osoas, CID, tromboz

Stopul respirator (apneea) reprezint absena micrilor respiratorii. Stopul cardiac presupune ncetarea funciei de pomp a inimii, oprirea circulaiei, pierderea contienei (dup 10 20 sec.), apoi apnee (la 30 sec.), precedat uneori de respiraii agonice i instalarea midriazei (dup 60 90 sec.). Moartea clinic corespunde momentului n care s a produs stopul cardiac i respirator. Dac nu se ncepe resuscitarea n 3 5 minute survin leziuni ireversibile la nivelul celulelor care marcheaz momentul morii biologice, celulare. Fiziopatologie: Stopul cardio circulator implic o reducere marcant a perfuziei tisulare i hipoxie celular urmate de moarte celular, dac nu se ntrerupe RCR n timp util. Hipoxemia determin o scdere rapid a nivelului de ATP i alterarea transportului ionic transmembranar activ de sodiu i potasiu, acumularea de ioni de calciu n celul, care activeaz o cascad de reacii biochimice ce produc leziuni celulare ireversibile. Sensibilitatea celulelor la hipoxie este variabil. Cel mai vulnerabil organ este creierul ale crui rezerve de oxigen sunt epuizate n 10 secunde, iar rezervele de ATP i glucoz n 5 minute, iar n 8 minute PH ul neuronal ajunge la 6,2 fiind incompatibil cu supravieuirea. n celula miocardic epuizarea rezervelor de ATP apare dup 20 minute. Se citeaz cazuri n care pacienii au fost resuscitai i fr leziuni cerebrale semnificative dup 20 minute de la stopul cardiac i chiar dup 40 minute n condiii de hipotermie. ansele supravieuirii cresc la 43 % dac RCR ncepe n primele 4 minute, cu aplicarea msurilor de suport vital bazal (masaj cardiac extern i ventilaie gur la gur ) i n primele 8 minute cu aplicarea suportului vital avansat. Elementul esenial este deci aplicarea prompt i corect a manevrelor de resuscitare ce asigur reluarea circulaiei spontane i a unei funcii neurologice adecvate post resuscitare.