CARDIOLOGIE CURS III 13 martie 2013 CARDIOPATIA ISCHEMICA sau ANGINA PECTORALA

Cand vorbim despre cardiopatia ischemica ne referim la situatiile clinice in care apare o discordanta intre necesitatea de irigare a miocardului si posibilitatile arterelor coronare de a o satisface. Cauze: - boli ale arterelor coronare (ateroscleroza in proportie de 90-96%) - anomalii ale arterelor coronare; - hiperplazie fibromusculara; - boli valvulare insuficienta aortica, stenoza aortica, stenoza mitrala; - boli ale miocardului cardiomiopatia hipertrofica obstructiva (este una din cauzele mortii subite); - boli congenitale ale cordului; - boli endocrine diabet, hipertiroidism. Factori favorizanti: - hipertensiune arteriala; - sedentarismul; - obezitatea; - diabetul zaharat; - anemiile severe; - hiperlipoproteinemiile. Factori predispozanti imediati: - efortul fizic; - fumatul; - emotii; - stres; - expunerea la frig; - hemoragii; - ingestia unei mari cantitati de alimente. Factori majori de risc: - hipertensiune arteriala; - fumat; - sedentarism. Forme de angina pectorala: a. angina pectorala stabila de efort apare intotdeauna la depasirea unui prag de efort fizic;

b. angina pectorala instabila

- angina pectorala instabila de novo (nou instalata) e instalata mai recent de o luna; - angina pectorala instabila agravata in ultimele saptamani o angina stabila a devenit mai frecventa si cu dureri mai mari; - angina pectorala instabila spontana apare initial la efort, apoi si in repaus; c. angina pectorala atipica durerea este prelungita cu iradiere atipica; d. angina pectorala intricata este asociata cu spondiloza, ulcer, esofagita de reflux, hernie hiatala si periartrita scapulo-humerala.

ANGINA PECTORALA DE EFORT SAU STENOCARDIA

Durerea toracica are sediul in treimea superioara retrosternal. Caracteristicile durerii: - are caracter constrictiv; 1

sediul este aratat de pacient cu palma; are aceeasi intensitate pe toata durata crizei; are 2 tipuri de iradiere: - iradiere tipica in umarul stang, bratul stang si marginea cubitala a antebratului stang; - iradiere atipica ambii umeri, ambele brate, mandibula, maxilare, ceafa, epigastru; - nu depaseste niciodata centrura; - durata 1-5 minute, rar 15 minute; - apare la efort, frig, emotii, mereu in aceleasi conditii, dispare spontan sau la administrarea de nitroglicerina. Examenul obiectiv pune in evidenta un pacient anxios, transpirat, care are senzatia de moarte iminenta, imobil (se oprestedin activitate), localizeaza durerea cu mana. Prezinta fenomene vegetative (slabiciune, greata, eructatii, varsaturi). Biologic, nu apar modificari. Examenul electrocardiogramei (EKG) in criza arata modificari ale segmentului S-T cu supradenivelare sau subdenivelare in functie de zona cardiaca in care apare ischemia. Evolutia poate sa fie spre ameliorare, agravare, catre infarct de miocard sau moarte subita. Orice criza anginoasa trebuie tratata ca un infarct.

INFARCTUL MIOCARDIC
Infarctul miocardic este forma majora a cardiopatiei ischemice si consta in necroza ischemica a unei portiuni din miocard, cauzata de obliterarea brusca a unei artere coronare.

Tablou clinic
Durere de intensitate mai mare decat in angina pectorala (dar nu intotdeauna). Nu cedeaza la administrarea de Nitroglicerina. Cedeaza la administrarea de opiacee (Morfina, Mialgin). Bolnavul este anxios, are senzatia de moarte iminenta, este transpirat, extremitatile sunt reci, cianotice, este uneori in stare de soc (daca infarctul afecteaza o portiune mai mare din miocard). Prezinta tahicardie cu puls slab, filiform. Tensiunea arteriala este scazuta, uneori probusita (stare de soc). Zgomotele cardiace sunt asurzite. Apar ritmurile de galop datorita contractiei diferite din punct de vedere al fortei a peretelui cardiac (prognostic grav arata insuficienta a ventricolului stang). Poate sa apara cresterea temperaturii la aproximativ 2 zile si revine la normal dupa 2 saptamani. Concomitent pot sa apara emboli in alte teritorii( accidente vasculare, emboli venoase la periferie).

Tablou biologic
hemoleucograma creste hematocritul prin hemoconcentratie. Creste numarul de leucocite pana la 15 000/ m3 si dureaza pana la 2 saptamani; - VSH creste din ziua a treia si are valoare maxima la aproximativ 7 zile; - glicemia creste; - fibrinogenul creste fiind un factor nefavorabil deoarece creste coagulabilitatea sangelui; - ureea sanguina este normala sau crescuta in infarctul de miocard cu soc; - mioglobina este un produs generat din distructia fibrei musculare cardiace. Este constanta care creste cel mai repede, atat in ser cat si in urina, cam din a treia, a patra ora de la infarct; - se mai determina niste enzime si anume: - TGO are valoare de diagnostic. Cam la 8 ore de la debut creste pana la 2 ori; - LDH (lactat de hodrogenaza) este un complex de 5 izoenzime. In mod normal valoarea este de 250 uI. Creste la mai mult de 500 uI , mai ales izoenzima I. raportul dintre izoenzima I si izoenzima II este mai mare de 1 in infarctul miocardic; - CPK (creatin-fosfo-kinaza) in mod normal are valoarea de 50 uI. Creste din primele ore dupa infarct, atingand varful la 72 de ore. Confirmarea infarctului se face pe EKG. Modificarile pe EKG au o anumita succesiune: a. stadiul I din primele minute pana la 6-8 ore de la infarct. Apare o supradenivelare S-T ce inglobeaza unda T; b. stadiul II dupa 8 pana la 12 ore. Apare unda mare monofazica numita unda Q; 2

c. stadiul III la 3-6 zile de la debut segmental S-T este supradenivelat si unda T este negativa si ascutita
simetric;

d. stadiul IV unda Q coboara in inaltime, avand cam 25% din amplitudinea complexului Q-R-S. Tratamentul
combaterea durerii; administrarea de Nitroglicerina (in angina pectorala) sau opiacee (in infarct); refacerea volumului circulant; administrarea de antianginoase (nitrite, nitrati); scaderea coagulabilitatii sanguine prin administrarea de produse cum sunt : aspirina in doze mici (75-300 mg), clopidogrel (Plavix); administrarea de anticoagulante (Acenocumarol Trombostop 2 mg, Sintrom 4 mg); administrarea de betablocante (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol); tratarea afectiunilor associate scaderea glicemiei, scaderea colesterolului (in special a colesterolului LDL sub 100 mg)

INSUFICIENTA CARDIACA
Insuficienta cardiaca este definita ca fiind totalitatea simptomelor si semnelor care exprima incapacitatea inimii de a asigura un regim circulant adecvat necesitatilor organismului. Mecanisme: - modificarea metabolismului biochimic si energetic a organismului ce duce la deteriorarea functiei contractile cardiace; - modificarea regimului circulator extracardiac din diverse motive ce duce la scaderea debitului cardiac, avand drept consecinta afectarea organelor vitale (inima, creierul, rinichiul); - aparitia de reactii generale in scop de a regla echilibrul respirator si circulator in mod reflex. Insuficienta cardiaca inseamna de fapt decompensare cardiaca. Se poate asocia cu insuficienta circulatorie. periferica ce duce la producerea unor afectiuni si anume infarct de miocard, cord pulmonar acut, miocardita acuta, pericardita.

Semne si simptome
a. in stadiul initial avem doar simptome si anume: dispnee, ameteli, palpitatii, oboseala, lipotimie si in mod obiectiv avem oligurie; b. in stadiul mai avansat apar elemente obiective hepatomegalie, edeme, staza pulmonara, ascita, jugulare turgescente; c. in stadiile foarte avansate apare astmul cardiac cu forma lui extreme de grava edemul pulmonar acut. Apar tulburari ale contractiei miocardice (ritm de gallop si puls alternant).

Insuficienta cardiaca stanga sau insuficienta ventriculara stanga . Consecinta este scaderea relativa
a debitului in sistemul arterial aortic si staza (hipervolemie si hipertensiune) in sistemul venelor pulmonare. Ca si forme clinice avem: - astmul cardiac; - edemul pulmonar acut. Elementul major in reprezinta dispneea.

Insuficienta cardiaca dreapta sau insuficienta ventriculara dreapta inseamna scaderea relative a
debitului din sistemul arterei pulmonare si staza (hipertensiune si hipervolemie) in sistemul venelor cave. Expresia clinica este data de hepatalgie si hepatomegalie de staza, cianoza, vene jugulare turgenscente, edeme, hidrotorax, staza renala in teritoriul venelor porte cerebrale.